HISTORIA CLNICA

I.- DATOS GENERALES

1. Nombres y Apellido del paciente: Rony Gerardo Lazo Lpez
2. Nmero de Expediente: 269-5672
3. Raza: Mestizo
4. Edad: 42 aos
5. Sexo: Masculino
6. Religin:
7. Estado Civil: Soltero
8. Escolaridad: Primaria Completo
9. Ocupacin: Carpintero
10.Lugar y Fecha de Nacimiento: 27 de Noviembre 1972
11.Direccin Exacta: Col. Cerro Grande, Casa 23, Bloque 27, Zona 2.
12.Informante: Paciente
13.Confiabilidad: confiable
14.Fecha y hora de la Historia: 29 de Septiembre 2014 , 1:30 pm
II.- MOTIVO DE CONSULTA
Vomito con Sangre
III.- SINTOMA PRINCIPAL
Hematemesis

IV.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente Masculino que presenta ingesta aguda de alcohol (Agua Ardiente) de 4
das de evolucin desde el da 19 de octubre hasta el da 22, posteriormente
presento vomito en pozo de caf (hematemesis) , sin restos alimentarios, de
dos das de evolucin, no cuantificados, aproximadamente 6 episodios sin
predominio de horario, que se exacerba con la ingesta de alcohol, el cuadro
cede espontneamente, paciente no deja de consumir alcohol, lunes 22
presenta un nuevo episodio de Hematemesis acompaado de mareos por lo
que decide asistir a Hospital Escuela Universitario, Afirma que hace 10 aos le
diagnosticaron gastritis crnica Erosiva, la cual es tratada con Ranitidina
(desconoce la dosis), Lanzoprazol 20 mg al dia.

V.- FUNCIONES ORGANICAS GENERALES

FUNCION
1. Sueo
2. Sed
3. Hambre
4. Miccin
5. Defecacin

ANTES
8 horas
Disminuido
Aumentado
2 a 3 Veces al
Da
1 vez en la
maana

DURANTE
8 horas
Aumentado
Aumentado
4 veces al da
1 Vez
maana

en

RELACION
Igual
Aumento
Igual
Aumentado
la

Igual

VI.- INTERROGATORIO POR ORGANOS, APARATOS Y SISTEMAS

R.O.A.S:
SNC: Niega: mareos, Tics, Depresin, convulsiones, vrtigo, temblor, parlisis,
parestesia, Alopecia,
Cabeza: Niega: alopecia, ectoparsitos, Masas, Traumas.
Afirma: Cefalea
Ojos: Niega: dolor lagrimeo, fotofobia, diplopa, cataratas, Epifora, Edema, Uso
de lentes, secrecin, prurito, Fosfenos, Ojo Rojo, ptosis palpebral, glaucoma e
infecciones.
Odos: Afirma: Tinnitus, niega trauma, otalgia, alteraciones en la audicin,
vrtigo, otorragia, otorrea, trauma, Hipoacusia, Otitis, Acufenos.
Nariz: Niega trauma, epistaxis taponamiento nasal, rinorrea, Anosmia, prurito.
Boca y Garganta: Niega el uso de prtesis dental, niega gingivorragia,
faringitis, disfona, amigdalitis, queilitis, queilosis, odinofagia, Halitosis,
Disfagia, lengua llagada, gingivitis.
Cuello: niega masas, dolor, fstulas, adenopatas, tortcolis, quistes.
Respiratorio: niega tos, expectoracin, disnea, hemoptisis.
Afirma: vmitos.
Cardiovascular: Niega soplos, HTA, cianosis, colapso, fiebre reumtica,
lipotimia, hipotensin, Edema, palpitaciones, ortopnea, disnea, dolor, Cianosis.

Digestivo: niega la presencia nauseas, distensin abdominal, meteorismo,

dolor abdominal de
pirosis, disfagia, hematemesis, melena, diarrea,
estreimiento, rectorragia, Ascitis, Anorexia, Tenesmo, Nauseas, Eructos
Excesivos, otros.
Afirma: Vmitos
Genitourinario: Niega: Disuria, poliuria, nicturia, disuria, poliaquiuria,
hematuria, anuria, urgencia urinaria, goteo terminal, traumas, oliguria, piuria,
infecciones, ITS, clculos Renales, incontinencia, secreciones, otros.
Osteomuscular: Niega parestesias, artralgias, mialgias rigidez, cambios
inflamatorios, fracturas, artritis, lumbalgia, alteraciones de tono, fuerza
muscular, claudicacin intermitente.
Hematolgico: niega anemia, hemorragias, transfusiones, palidez, cianosis,
hematomas, petequias.
Linfticos: niega adenopatas, dolor.
Endocrino: niega exoftalmos, sudoracin, temblor, nerviosidad, intolerancia al
fri, al calor, cambios de voz, poliuria, polidipsia, polifagia, obesidad.
Piel y faneras: niega prurito, cianosis, ulcera, petequias, alopecia, cicatrices,
alteraciones en las uas.

VII.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

1. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:
Niega: Rubeola, tosferina, Escarlatina,
parotiditis y difteria
Afirma: Varicela

sarampin,

poliomielitis,

2. ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ
Gastritis diagnosticada en clnica privada a travs de endoscopia, desde
hace 10 aos tratada con Ranitidina y Lansoprazol 1 diaria 2omg.

VIII.-ANTECEDENTES HOSPITALARIOS, TRAUMATICOS Y QUIRURGICOS

HOSPITALARIOS
Hace 2 aos, en Hospital Escuela Universitario, por sangrado digestivo alto,
refiere estuvo por dos das, asegura le indicaron no ingerir alcohol sin embargo
no lo ha hecho.

Hace 10 aos, en Hospital Escuela Universitario, por ciruga de Ligamento

menisco Rotuliano.
TRAUMATICOS : Ninguno
QUIRURGICOS : Detallado en antecedentes Hospitalarios

IX.- ANTECEDENTES INMUNOLOGICOS Y ALERGICOS

a) Vacunas ( esquema de PAI completo ) BCG, DPT, SRP etc.
b) Niega Alergias Medicamentos, Comidas, otros alrgenos.
X.- ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDADES DE TRASMISION VERTICAL
a) Hipertensin Arterial: Hermano mayor hace 1 mes
b) Cncer: Ninguno
c) Obesidad: Hermano mayor hace 1 mes
d) Diabetes: Ninguno
e) Cardiopatas: Ninguno
F) Artritis Reumatoide: su madre hace 2 aos

ENFERMEDADES DE TRANSMISION HORIZONTAL

a) Hepatitis: Ningn Familiar
b) Tuberculosis: Ningn Familiar
c) Malaria: Ningn Familiar
d) Dengue: Hermana
e) Fiebre Tifoidea: Ningn Familiar

MUERTE DE UN FAMILIAR
Su padre falleci hace aos, por suicidio debido a depresin.

XI.-ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

CONDICIONES PRENATALES
a) Amenaza de aborto: Niega
b) Exposicin a txicos: Niega
c) Consumo de Drogas : Niega
d) Enfermedades Maternas durante el embarazo: Niega

CONDICIONES DEL NACIMIENTO

a)
b)
c)
d)
e)

Parto intra Hospitalario

Atencin del parto: Mdico.
Producto nico
Espontaneo
A trmino.

DESARROLLO FSICO Y MENTAL

AJUSTE SEXUAL

Edad de la primera relacin sexual: 15 aos Aproximadamente

Preferencia Sexual : Heterosexual
Numero de Compaeros sexuales: 10
Prctica Sexual: regular
Trastornos de la Actividad Sexual: Ninguno

AJUSTE MARITAL

Tiempo de Vida Conyugal: 3 aos pero se separo de su esposa hace 6

meses.
Relacin con los hijos y dems parientes: no tiene ninguna relacin con
sus 2 hijos que tiene fuera del matrimonio.
Problemas familiares: Ninguno

VIDA LABORAL

Ocupacin actual y previa: Carpintero

Relacin con jefes y compaeros: Muy buena
Problemas laborales: Ninguno
Riesgos laborales: Ninguno

HBITOS Y TXICOS

Consumo de Drogas: Niega

Consumo de Alcohol:
Tabaquismo Niega
Prctica Deportiva
Dieta frecuencia por semana (carne 3 veces al da todos los das de la
semana si es posible, verduras 3 veces a la semana, lcteos en raras
ocasiones , carbohidratos 7 veces a la semana, huevos 7 veces a la
semana)

XI. ANTECEDENTES AMBIENTALES

Caractersticas de la Vivienda

Ubicacin urbana
Tipo de construccin: mosaico
Nmero de habitaciones: 2 , personas: 4
Servicios Bsicos: sanitario, Tren de Aseo
Presencia de Aguas potable
Presencia de animales domsticos: un perico

Sistema de eliminacin de basura : tren de Aseo

EXAMEN FSICO
APARIENCIA GENERAL
Paciente Masculino en la quinta dcada de la vida cuya edad real, concuerda
con la aparente, biotipo corporal endomorfico, buen estado general y
nutricional con sobre peso, viste con rompa intrahospitalaria, limpia, adecuada
para la ocasin, se realiza entrevista en el hospital escuela universitario, 6to
piso, Medicina interna, Sala A de hombres, se muestra colaborador a la
entrevista.

SIGNOS VITALES
La Temperatura: 37C

La frecuencia cardiaca: 90
El pulso: 90
La presin arterial: 110/70
La frecuencia respiratoria: 17 respiraciones/minut

Cabeza:
Crneo simtrico normocfalo, cabello abundante de buena implantacin de
color negro con textura fina y buena distribucin con adecuada higiene, no hay
cicatrices, zonas de sensibilidad o dolor, no hay ectoparsitos ni caspa.
Ojos:
Ojos simtricos, movimientos oculares normales, cejas abundantes y simtricas
de buena implantacin, parpados normales sin alteracin de la glndula
lacrimal, esclera color blanco sin alteraciones, iris color caf, pupilas isocrica.
Reflejo fotomotor, consensual y de acomodacin presentes, campo visual por
confrontacin normal.
Fondo de ojo: retina integra, de color naranja homogneo vasos retinianos
ntegros, relacin arteria vena 2/3.
Oidos:
De buena implantacin, pabellones auriculares sin deformidades masas o
tumores, membrana timpnica sin exudados hemorragias o abombamientos,
gris perla, membrana integra sin abombamientos.
Nariz:
Simtrica, sin desviaciones ni deformidades, mucosa sonrosada permeable,
cornetes sin secreciones, sin hemorragias o exudados, senos frontales y
maxilares sin dolor a la palpacin ni alteracin en la transiluminacin.
Boca:
Labios simtricos, hidratados, no hay queilitis o queilosis, no usa prtesis,
encas sin gingivitis o gingivorragia, lengua saburral, movimientos
conservados, vula central, no hay exudados.
Cuello:
Simtrico sin presencia de adenopatas, no presenta zonas de dolor o
sensibilidad, trquea central.
Trax y Pulmones:

Simtrico, sin presencia de lesiones, ni cicatrices araas vasculares, ni uso de

msculos accesorios. Sin zonas de sensibilidad, sin frmitos o adenopatas o
edema, expansin torcica y vibraciones vocales normales. Choque de punta
no visible palpable 5to espacio intercostal. Sin presencia de matidez ni
hipersonoridad. R1 y R2 de buen ritmo e intensidad. No presenta soplos en
ningn foco de auscultacin, sin pectoriloquia ni ruidos patolgicos agregados.
Abdomen:
Simtrico forma globosa, blando depresible y no doloroso a la palpacin
superficial y profunda. No circulacin colateral, cicatriz umbilical central.
Hgado: sin hepatomegalia ni dolor a la palpacin.
Bazo: no palpable
Rin: puo percusin negativa
Extremidades:
Simtricas, sin presencia de zonas de sensibilidad o dolor, edema. No hay
presencia de fracturas o deformaciones, pulsos palpables.
Piel y Faneras:
Uas de extremidades superiores e inferiores sin alteraciones, piel hidratada,
sin presencia de ulceras o cicatrices.

EXAMEN NEUROLOGICO
1. Conciencia y Funciones Cerebrales
Conciencia: Alerta
Escala de Glasgow: 15/15
2. Pares Craneales
Pares Craneales:
I
Nervio olfatorio: sin alteracin, percibe olores
II
Nervio ptico: pupilas simtricas de forma circular de 3mm de
dimetro, buena
respuesta pupilar, reflejo consensual,
acomodacin, fotomotor sin alteracin, presencia de todos los
movimientos oculares; al fondo de ojo papilas con bordes definidos
relacin arteria vena 2:3.
III
Nervio motor ocular comn, pattico, motor ocular externo: sin
alteracin
IV
Nervio trigmino: sensibilidad simtrica sin alteracin, reflejos sin
alteracin
V
Nervio facial: Sin alteracin
VI
Nervio Vestbulo ocular: prueba de rinne, weber, y schwabach
VII
Nervio Glosofarngeo: sin alteraciones
VIII
Nervio Vago: Sin alteracin
IX
Nervio Espinal: fuerza de hombros es simetrica

Nervio hipogloso: movimientos de la lengua conservados.

3. Motilidad

a Marcha: sin alteraciones

b Tono muscular: sin alteracin
C) FUERZA (0-5):
Reflejos:
Osteotendinoso: sin alteraciones se evaluaron los reflejos tricipitales,
bicipitales, aquilianos, rotulianos.
Cutneos: sin alteracin

4 FuncionCerebelosa: Sin alteracin, se le pidi al paciente que toque con su

ndice repetidas veces la punta de la nariz y despus el dedo del
explorador realizado con xito.
Tono Muscular: Sin alteracin, motilidad activa voluntaria y motilidad activa
involuntaria.

Fuerza Muscular
Reflejo

Sensibilidad