1.

Requisitos
para que la determinacin de las concentraciones plasmticas de
frmacos sea til
1.1. Que sea necesaria
La necesidad de controlar las concentraciones plasmticas de un frmaco
depende de la enfermedad y del frmaco. Por parte de la enfermedad se
necesita monitorizar los niveles en aquellas situaciones en las que: a) es
importante asegurar la eficacia y prevenir la toxicidad; b) es difcil valorar
clnicamente la eficacia o la toxicidad, y c) es importante asegurar el
cumplimiento teraputico. Por parte del frmaco se necesita controlar las
concentraciones de los frmacos que tienen:
a) un ndice teraputico pequeo y b) cuando resulta difcil ajustar la dosis
(tabla 6-3).
a) Necesidad de asegurar la eficacia. Cuando el xito o el fracaso de un
tratamiento es vital (infecciones graves, arritmias, etc.), no es posible
aumentar la dosis de acuerdo con la respuesta clnica. Por ejemplo, en un
paciente inmunodeprimido con una infeccin grave no se puede administrar
una dosis baja de un antibitico para aumentarla posteriormente si no es
suficiente y, en el caso de un trasplante, lo que se pretende es prevenir su
rechazo.
b) Necesidad de prevenir la toxicidad. En general, no parece razonable tener
que llegar a producir efectos txicos para saber que se ha alcanzado el techo
teraputico de un frmaco, pero debe evitarse especialmente cuando la
toxicidad puede ser grave (arritmias por procainamida, mielosupresin por
metotrexato) o irreversible (ototoxicidad por aminoglucsidos).
c) Dificultad para valorar clnicamente la eficacia. Un ejemplo de esta dificultad
es la utilizacin profilctica de los frmacos, como sucede con los
antiarrtmicos en la prevencin de arritmias graves, o del litio en la profilaxis de
la enfermedad manaco-depresiva. Otras veces, la valoracin clnica es
excesivamente lenta (p. ej., una epilepsia con pocas crisis al ao) o compleja
(como la valoracin de muchos cuadros psicticos). Por ltimo, hay frmacos
que a dosis altas pueden empeorar el estado del paciente (fig. 6-21 C) (como
sucede con la nortriptilina en la depresin o la clorpromazina en la psicosis; a
dosis altas, la procainamida, que puede producir extrasstoles y taquicardia
ventricular, la fenitona o el clonazepam, que provocan crisis epilpticas, y la
digoxina, que es responsable de arritmias), por lo que resulta difcil saber si se
debe aumentar o reducir la dosis.

d) Dificultad para valorar clnicamente la toxicidad. Hay signos y sntomas que

pueden deberse a la enfermedad o a la toxicidad de los frmacos. Por ejemplo,
el nerviosismo y la excitacin en un paciente con infarto de miocardio pueden
ser psicolgicos o deberse a una intoxicacin por lidocana; la
hiperexcitabilidad de un asmtico puede estar causada por hipoxia o por
intoxicacin por teofilina; las nuseas y los vmitos pueden deberse a una
gastritis o a intoxicacin por digoxina o teofilina, y los efectos secundarios por
antidepresivos pueden ser sntomas de depresin. Otras veces, los efectos
txicos pueden pasar desapercibidos; por ejemplo, la personalidad epilptica
atribuida a la epilepsia suele ser un efecto txico de los antiepilpticos; la
encefalopata por fenitona se ha atribuido con frecuencia a causas orgnicas y
algunos nios con rendimiento escolar bajo mejoran al reducir la dosis de
fenobarbital.
e) Necesidad de asegurar el cumplimiento. El incumplimiento teraputico
produce el fracaso del tratamiento. Esto puede ser especialmente grave en el
caso de frmacos antineoplsicos y de los frmacos inmunosupresores que se
utilizan para evitar el trasplante, pero tambin es importante en tratamientos
con otros frmacos, como digoxina o antiepilpticos.
f) Frmacos con un ndice teraputico pequeo. En estos frmacos es frecuente
que la dosis habitual pueda producir intoxicaciones (fig. 6-21 B),
especialmente en presencia de factores que reducen la eliminacin, como
sucede con la teofilina en los enfermos con insuficiencia cardaca y heptica, o
con los aminoglucsidos en los enfermos renales. El miedo a provocar efectos
txicos graves determina que en la prctica se establezca un techo que no
suele superarse (p. ej., 1.000 mg/da de aminofilina, 5 mg/kg de fenitona o 3
g/da de procainamida en el adulto), aunque estas dosis puedan ser
insuficientes (hay pacientes que necesitan ms de 2.000 mg/da de aminofilina,
7 mg/kg de fenitona o 5 g/da de procainamida). En estos casos, la
determinacin de las concentraciones plasmticas demuestra que los niveles
son insuficientes y da seguridad para aumentar la dosis cuando la respuesta no
es buena.
g) Dificultad para ajustar la dosis. En los frmacos con cintica no lineal es
difcil ajustar la dosis, ya que, como se ha comentado, pequeos aumentos de
sta pueden provocar grandes aumentos del nivel, pasando de una dosis
ineficaz a una txica (v. apartado I,6). La fenitona, los salicilatos (a dosis altas)
y los anticoagulantes orales presentan esta dificultad en el ajuste de la dosis.
Adems, hay factores cuya influencia es irregular, cambiante o difcilmente
valorable (como la influencia de la enfermedad renal sobre la eliminacin de
los frmacos o las interacciones de los antiepilpticos).
En estos casos no es posible predecir con qu intensidad, y en ocasiones ni
siquiera en qu sentido, se ejerce esta influencia. Por ejemplo, aunque en la

insuficiencia renal pueden utilizarse nomogramas basados en el aclaramiento

de creatinina para ajustar la dosis de los aminoglucsidos, el 50% de los
pacientes queda fuera delos intervalos ptimos.