Medicina 2007

ENADE COMENTADO 2007
Medicina
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EDIPUCRS
Jernimo Carlos Santos Braga Diretor
Jorge Campos da Costa Editor-chefe
Maria Helena Itaqui Lopes

Caroline de Cssia Monteiro
(Organizadoras)
ENADE COMENTADO 2007

Medicina
Porto Alegre
2010
EDIPUCRS, 2010
CAPA Rodrigo Valls
REVISO DE TEXTO Rafael Saraiva
EDITORAO ELETRNICA Gabriela Viale Pereira
Questes retiradas da prova do ENADE 2007 da Medicina
EDIPUCRS Editora Universitria da PUCRS

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

E56 ENADE comentado 2007 : medicina [recurso eletrnico] /
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro
(organizadoras). Dados eletrnicos. Porto Alegre
: EDIPUCRS, 2010.
75 p.
Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader

Modo de acesso:
<http://www.pucrs.br/orgaos/edipucrs/>
ISBN 978-85-397-0037-0
1. Ensino Superior - Brasil. 2. Exame Nacional de

Desempenho de Estudantes. 3. Medicina Estudo e
Ensino. I. Lopes, Maria Helena. II. Monteiro, Caroline.
CDD 378.81
Ficha Catalogrfica elaborada pelo Setor de Tratamento da Informao da BC-PUCRS.
SUMRIO
APRESENTAO ..................................................................................................... 6
COMPONENTE ESPECFICO - QUESTES OBJETIVAS
QUESTO 11 ............................................................................................................. 8
QUESTO 12 ............................................................................................................. 9
QUESTO 13 ........................................................................................................... 11
QUESTO 14 ........................................................................................................... 13
QUESTO 15 ........................................................................................................... 14
QUESTO 16 ........................................................................................................... 18
QUESTO 17 ........................................................................................................... 20
QUESTO 18 ........................................................................................................... 21
QUESTO 19 ........................................................................................................... 22
QUESTO 20 ........................................................................................................... 23
QUESTO 21 ........................................................................................................... 24
QUESTO 22 ........................................................................................................... 26
QUESTO 23 ........................................................................................................... 28
QUESTO 24 ........................................................................................................... 30
QUESTO 25 ........................................................................................................... 34
QUESTO 26 ........................................................................................................... 36
QUESTO 27 ........................................................................................................... 38
QUESTO 28 ........................................................................................................... 40
QUESTO 29 ........................................................................................................... 43
QUESTO 30 ........................................................................................................... 46
QUESTO 31 ........................................................................................................... 48
QUESTO 32 ........................................................................................................... 50
QUESTO 33 ........................................................................................................... 52
QUESTO 34 ........................................................................................................... 55
QUESTO 35 ........................................................................................................... 58
QUESTO 36 ........................................................................................................... 60
COMPONENTE ESPECFICO - QUESTES DISCURSIVAS
QUESTO 37 ........................................................................................................... 64
QUESTO 38 ........................................................................................................... 66
QUESTO 39 ........................................................................................................... 69
QUESTO 40 ........................................................................................................... 71
PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAO DAS RESPOSTAS . 74
APRESENTAO
A construo do conhecimento tarefa multivariada. Aos professores cabe a
seleo de materiais de aprendizagem adequados e estmulos apropriados para que
os alunos possam buscar o seu prprio desenvolvimento ativamente. dessa forma
que o material ora disponibilizado para estudo foi concebido. Trata-se de questes
que foram apresentadas nos exames ENADE, nas duas verses do mesmo, em
2004 e 2007. As questes foram em parte respondidas por alunos da Faculdade de
Medicina, que esto concluindo o curso, neste ano de 2010, e tambm por
professores das respectivas reas abordadas, incluindo-se comentrios com
referncias para busca da complementao de leitura e estudo.
O resultado desse movimento coletivo, no qual se buscou a qualidade para
auxiliar o estudo dos alunos torna-se agora, com muita satisfao, disponvel atravs
deste e-book.
Agradecemos muito a todos os colaboradores que tornaram possvel esse
empreendimento.
Direo da FAMED e Membros da Comisso ENADE
Diretor: Ivan Carlos Antonello
Vice-Diretora e Coordenadora da Comisso ENADE: Maria Helena Itaqui Lopes
Membros da Comisso ENADE: Alfredo Cataldo Neto
Carlos Kupski
Hamilton Petry de Souza
Mariangela Badalotti
Margareth Salerno
Vinicius Duval da Silva
Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)
COMPONENTE ESPECFICO
QUESTES OBJETIVAS
QUESTO 11
O mdico da Unidade Bsica de Sade acionado pela enfermeira, por solicitao
dos pais, para averiguar uma possvel reao ps-vacinal num lactente de 2 meses,
do sexo masculino. A me relata que, 4 horas aps receber as vacinas
programadas, a criana passou a apresentar crise de choro inconsolvel que j
perdurava por 3 horas. Diante do quadro, o mdico, acertadamente, notificou o caso
como sendo uma provvel reao devido vacina contra
(A)
ttano.
(B)
poliomielite.
(C) difteria.
(D) coqueluche.
(E)
Haemophilus influenzae.
Gabarito: D
Comentrios:
A)Ttano Pode provocar reaes locais, como dor, eritema, edema ou
indurao local por at dez dias.
B) Poliomielite O principal risco associado (vacina oral) a paralisia infantil
associada vacina. O risco dessa eventualidade de um para 2,4 milhes de doses
oferecidas crianas saudveis. O risco muito maior em imunodeprimidos (cerca
de 3 mil vezes maior).
C) Difteria Apenas dor e eritema no local da aplicao.
D) Coqueluche o componente da vacina DPT que mais frequentemente
causa efeitos colaterais. Dentre eles o choro persistente por mais de 3 horas, pode
ocorrer de 380 a 550 para 100.000 doses oferecidas da vacina de clulas inteiras
(DPT) e cai para 26 a 100 para a vacina acelular (DpaT).
E) Haemophilus inflenzae As reaes adversas locais (dor, eritema,
indurao) e gerais (febre, irritabilidade, sonolncia) so raras e de baixa
intensidade. Em mais de 90% dos casos, os sintomas se limitam as primeiras 24
horas aps a aplicao.
Referncia
1. MINISTRIO DA SADE. Calendrio Bsico de vacinao da criana.
Disponvel em: http:portal.saude.gov.br Acessado em: 15/6/2010.
QUESTO 12
Um menino com 1 ms de vida, raa negra, morador de rea urbana, com condies
de vida adequadas, levado Unidade Bsica de Sade para atendimento de rotina
e vacinao, pelos pais, que no tm queixas. No oferecem nenhum medicamento
ao seu filho, que recebe aleitamento materno exclusivo. O mdico avalia a criana,
que tem exame fsico normal, com ganho de 40 g/dia desde o nascimento. Pergunta
se oferecem vitamina D ao filho e a me diz que, apesar de ter sido prescrita pelo
mdico
da
maternidade,
ela
no
considera
necessria,
que
oferece
exclusivamente o seio. O mdico dever conversar com os pais e propor uma

conduta. Considera-se correto que o mdico
(A)
admita que a suplementao pode ser dispensada enquanto a criana estiver

em aleitamento materno exclusivo, mas dever ser iniciada assim que for
introduzido outro alimento ou frmula lctea.
(B)
esclarea que morar em rea urbana e ser de raa negra so considerados

fatores de risco para raquitismo e que a oferta de vitamina D segura e evita o
aparecimento desta doena.
(C) admita que a suplementao facultativa, desde que programem a coleta de

clcio e fsforo no sexto ms de vida da criana.
(D) concorde com a me acerca do real efeito protetor do leite materno, mas
aponte que a conduta, por ser universal, no pode ser individualizada,
independentemente de no haver risco, como neste caso.
(E) advirta a me sobre o atraso no incio da oferta da vitamina D e esclarea que
seu filho tem risco de desenvolver raquitismo, que pode levar a deformidades
sseas e predispor ao desenvolvimento de cretinismo.
Gabarito: B
Comentrio:
A preveno do raquitismo atravs da exposio solar est na dependncia
do tempo de exposio ao sol, local de moradia (zona rural ou urbana), cor da pele,
entre outros, sendo que a pele de cor mais escura diminui a absoro, assim como
morar em rea urbana. Devido a todas essas variveis, a Academia Americana de
Pediatria recomenda a administrao de 200UI de vitamina D por dia para todas as
crianas, mesmo as amamentadas exclusivamente ao seio materno, devendo ser
iniciada nos primeiros 2 meses de vida. Assim, a assertiva correta o item (B).
A quantidade de vitamina D do leite humano insuficiente, pois tem
habitualmente uma concentrao de 25 UI/L, portanto a assertiva (A) no correta.
ENADE Comentado 2007: Medicina
No h indicao de aferio de nveis sricos de clcio e fsforo, como

afirma o item C, assim como a administrao no facultativa, conforme a
recomendao acima descrita.
Crianas negras so especialmente suscetveis ao raquitismo, sendo este um
fator de aumento de risco, estando, portanto, incorreta a assertiva (D).
O Cretinismo uma deficincia mental causada pelo hipotireoidismo
congnito, e no tem correlao com deficincia de vitamina D, como afirma a
assertiva (E).
Referncia
1. Prevention of Rickets and Vitamin D Deficiency: new guidelines for vitamin D
intake: Pediatrics, vol.111, n 4, p. 908-910, 2003.
10
QUESTO 13
Um menino, com 3 anos e meio de idade, morador de zona rural, levado ao mdico
pelos pais, que se queixam que a criana est branquinha e se cansa fcil. Nascida
em hospital distante 30 km do domiclio, os pais puderam lev-la ao mdico apenas 4
vezes, uma vez no primeiro ano de vida. Aleitamento materno exclusivo at 8 meses
de vida. Aps o exame fsico (peso e altura no percentil 50), o mdico observa palidez
intensa e solicita exames, abaixo descritos (entre parnteses, valores normais).
Hemograma: Hb: 7,5 g/dL (11-14,5); Ht: 25% (33-43); VCM: 62 fL (74-89); HCM: 21
p. (24-32); CHCM: 26 g/dL (32-37);
RDW (variao do volume eritrocitrio): 21% (12-14).
Leuccitos: 7.500/mm3 (diferencial dentro dos limites da normalidade).
Plaquetas: 475.000/mm3 (150.000-400.000 /mm3).
Capacidade total de ligao do ferro: 655 g/dL (250-425 g/dL).
Ferro srico e Ferritina: em anlise.

Pode-se afirmar que:
(A) a principal hiptese de anemia ferropriva, uma vez que, alm da microcitose e
hipocromia, observa-se elevada variao do volume eritrocitrio.
(B) a presena de microcitose e hipocromia em criana bem nutrida impe a talassemia como principal diagnstico.
(C) o diagnstico de -talassemia (trao) o mais provvel, uma vez que h
grande variao do volume eritrocitrio e a criana bem nutrida, alm de ser a
hemoglobinopatia mais freqentemente diagnosticada nesta faixa etria.
(D) o diagnstico de anemia falciforme deve ser excludo com a realizao da
prova de falcizao, uma vez que a alta capacidade de ligao do ferro e a
acentuada anemia caracterizam este diagnstico nesta idade.
(E) a deficincia da atividade da G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) nas
hemcias a principal hiptese diagnstica, pois trata-se de um caso de
anemia intensa, certamente aguda (criana com peso normal), em criana do
sexo masculino.
Gabarito: A
Comentrio:
A) alternativa correta: anemia ferropriva apresenta-se com microcitose,
hipocromia e aumento do elevada RDW (variao do volume eritrocitrio).
11
B) errada: criana bem nutrida no significa aporte de ferro adequado.

C) errada: na -talassemia (trao) a variao do volume eritrocitrio menor
ou normal e no trao talassmico em geral a anemia leve.
D) errada: anemia falciforme no tem alta capacidade de ligao do ferro.
E) errada: deficincia da atividade da G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase)
uma anemia hemoltica, com VCM normal ou elevado.
Referncia
1. Braunwald E., et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed.
McGraw-Hill, 2006, p. 586-610.
12
QUESTO 14
Um lactente de 2 meses admitido em uma enfermaria peditrica com quadro de
vmitos repetidos e desidratao. Os pais negam febre ou outros sintomas, mas
referem que o filho tem vmitos ps-alimentares h 1 ms. Ao exame fsico, a
criana apresenta-se desidratada de algum grau, hipoativa e possvel perceber
pequena tumorao palpao abdominal do epigstrio. Diante deste quadro, a
hiptese diagnstica mais provvel, o exame complementar mais adequado e o
tratamento so respectivamente:
(A) estenose hipertrfica do piloro; endoscopia; jejum e descompresso gstrica.
(B) pncreas anular; colangiopancreatografia; jejum e descompresso gstrica.
(C) estenose hipertrfica do piloro; ultra-sonografia de abdome; tratamento
cirrgico.
(D) estenose hipertrfica do piloro; pHmetria; jejum e descompresso gstrica.
(E) pncreas anular; pHmetria e tratamento cirrgico.
Gabarito: C
Comentrio:
Essa questo apresenta um tema relevante em Pediatria Clnica e Cirrgica,
assunto de discusses clnicas no mbito das especialidades citadas. A resposta
correta a assertiva (C): apresenta um quadro clnico clssico de Estenose
Hipertrfica de Piloro, patologia prevalente (2 a 3:1.000 nascimentos vivos) e,
raramente, o surgimento dos sintomas ocorre ao nascimento, bem como aps os 5
meses de idade. Com relao a investigao diagnstica, considera-se a
ultrassonografia abdominal altamente sensvel e, por permitir a visualizao direta da
musculatura pilrica, tem sido aclamada como mtodo de escolha para diagnstico
e/ou excluso de EHP. Com relao ao tratamento indicado: sempre cirrgico, no
havendo indicao cirrgica de urgncia, pois deve haver cuidados pr-operatrios
importantes, tais como correo dos distrbios eletrolticos previamente cirurgia; e o
procedimento preconizado a Piloromiotomia clssica de Fredet-Ramsted somente.
Referncias
1. Ketzer de Souza J.C. Estenose Hipertrfica de Piloro. Cirurgia Peditrica Teoria e Prtica. 1 ed.So Paulo: Roca Ltda, 2008, p.345-350.
2. Haller JO, Cohen HL. Hypertrophic pyloric stenosis: diagnosis using US.
Radiology 1986;161:335 9.
13
QUESTO 15
Me leva o seu filho de 5 anos a consulta ambulatorial na Unidade Bsica de Sade,
queixando-se que o mesmo estaria muito baixo. Refere que o menino o menor
entre os amiguinhos. A criana no apresenta antecedentes mrbidos significativos.
Ao exame fsico, observa-se que o menor clinicamente normal e encontra-se no
percentil 10 para a idade. O pai e a me tm estaturas de 1,72 m e 1,60 m,
respectivamente. A melhor conduta a ser adotada neste momento
(A) encaminhar o caso para um endocrinologista peditrico, para avaliao e
seguimento.
(B) iniciar a investigao de baixa estatura com a realizao de dosagem de
hormnio de crescimento (GH) basal.
(C) realizar prova teraputica com GH por um perodo de 3 meses e reavaliar a
curva de crescimento.
(D) realizar exame de idade ssea, para descartar hipopituitarismo.
(E) tranquilizar a me, pois a criana encontra-se nos limites de normalidade.
Gabarito: E
Comentrio:
O Ministrio da Sade e a Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) adotam
os seguintes parmetros para avaliao do estado nutricional de crianas (menores
de 10 anos): peso por idade, estatura por idade, peso por estatura e IMC por idade.
Os pontos de corte para avaliao do estado nutricional da criana utilizados so
listados a seguir.
Pontos de corte de peso para idade para crianas menores de 10 anos
< Percentil 0,1 Peso muito baixo para idade
do Percentil 0,1 e < Percentil 3 Peso baixo para a idade
Percentil 3 e < Percentil 97 Peso adequado ou eutrfico
Percentil 97 Peso elevado para a idade
Pontos de corte de estatura para idade para crianas menores de 10 anos
< Percentil 3 Baixa estatura para a idade
Percentil 3 Estatura adequada para a idade
14
Pontos de corte de peso por estatura para crianas menores de 10 anos

< Percentil 3 Peso baixo para estatura
Percentil 3 e < Percentil 97 Peso adequado ou eutrfico
Percentil 97 Peso elevado para a estatura
Pontos de corte de IMC por idade para menores de 20 anos
< Percentil 3 Baixo IMC para idade
Percentil 3 e < Percentil 85 IMC adequado ou eutrfico
Percentil 85 e < Percentil 97 Sobrepeso
Percentil 97 Obesidade
O registro peridico do peso e estatura da criana na caderneta de sade da
criana considerado o melhor mtodo de acompanhamento do crescimento infantil.
Atualmente, a Organizao Mundial de Sade (OMS) e o Ministrio da Sade
recomendam a utilizao dos valores de referncia para o acompanhamento do
crescimento e ganho de peso das Curvas da OMS de 2006 (crianas menores de 5
anos) e 2007 (faixa etria dos 5 aos 19 anos). Embora no se trate de um caso de
baixa estatura, so feitas algumas consideraes a respeito dessa condio.
Quando a criana est abaixo do percentil 3 apresenta baixa estatura. Nesse
caso, tambm deve-se obter a altura de ambos os pais porque o clculo do alvo
parental indica o canal de crescimento da criana. A determinao da estatura-alvo
do paciente feita utilizando-se as frmulas a seguir:
Meninas = [altura da me + (altura do pai 13 cm) / 2] 9
Meninos = [altura do pai + (altura da me +13 cm) / 2] 10
De modo geral, o paciente deve ser revisto trs meses depois, para o clculo
da velocidade de crescimento. Na nova consulta tambm se avalia a idade ssea.
Apresenta-se a seguir um algoritmo de deciso com respeito ao diagnstico
de baixa estatura.
15
Apesar de existirem patologias determinantes de baixa estatura, as causas

mais frequentes de baixa estatura na infncia so variaes extremas da
normalidade, casos em que a velocidade de crescimento normal. Em relao
baixa estatura sem causas patolgicas, os dois grupos mais citados so descritos a
seguir:
Baixa estatura familiar (gentica)
Crianas que crescem abaixo do percentil 3 com velocidade de crescimento
normal, cuja trajetria de crescimento vai ao encontro do canal familiar. Os pais so
baixos (um ou ambos) e uma parte varivel do canal familiar vai estar abaixo do
percentil 3; portanto, essas crianas podem permanecer com baixa estatura na vida
adulta. No h atraso da idade ssea, e a puberdade e o estiro puberal ocorrem na
idade cronolgica usual.
16
Baixa estatura constitucional

tambm chamada de atraso constitucional do crescimento e maturao.
Essas crianas nascem com tamanho normal, apresentam uma desacelerao do
crescimento no primeiro ou segundo ano de vida, mantendo-se abaixo do percentil
3, com velocidade normal durante toda a infncia. Apresentam um atraso
significativo da idade ssea e o incio da puberdade, o desenvolvimento dos
caracteres sexuais secundrios e o estiro tambm atrasam. Os pais no so baixos
e o canal familiar encontra-se acima do percentil 3, com potencial normal para
estatura final. Frequentemente h uma histria de atraso puberal na famlia.
Referncias
1. Aerts DR, Giugliani ER. Vigilncia do estado nutricional da criana. In: Duncan B,
Schmidt MI, Giugliani ER, editores. Medicina ambulatorial: condutas clnicas em
ateno primria. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2004: 180- 189.
2. Brasil. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE POLTICAS DE SADE.
SADE DA CRIANA. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
infantil. Braslia (DF): O Ministrio, 2002. (Srie Cadernos de Ateno Bsica,
11. Srie A: Normas e manuais tcnicos, p.173).
3. Brasil. MINISTRIO DA SADE. GRUPO HOSPITALAR CONCEIO.
GERNCIA DE SADE COMUNITRIA. Ateno sade da criana de 0 a 12
anos. Maria Lucia Medeiros Lenz, Rui Flores (org.). Porto Alegre. Hospital Nossa
Senhora
da
Conceio,
2009.
Disponvel
em:
http://www2.ghc.com.br/GepNet/publicacoes/livroatencaoacrianca.pdf.
Acesso
em 10/7/2010
4. Brasil. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE ATENO SADE.
DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA. COORDENAO GERAL DA POLTICA
DE ALIMENTAO E NUTRIO. Incorporao das curvas de crescimento da
Organizao Mundial da Sade de 2006 e 2007 no SISVAN. Disponvel em:
http://dtr2004.saude.gov.br/nutricao/documentos/curvas_oms_2006_2007.pdf. Acesso
em 10/7/2010.
5. Brasil. MINISTRIO DA SADE. SECRETARIA DE ATENO SADE.
DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA. COORDENAO GERAL DA
POLTICA DE ALIMENTAO E NUTRIO. Vigilncia Alimentar e
Nutricional
(SISVAN).
Disponvel
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/orientacoes_basicas_sisvan.pdf.
Acesso em 10/7/2010.
6. Zeferino AMB, Barros Filho AA, Bettiol H, Barbieri MA. Acompanhamento do
crescimento. Jornal de Pediatria. Rio de Janeiro, 2003; 79 (Supl.1): S23-S32.
17
QUESTO 16
Uma menina saudvel, com 9 anos de idade, levada ao pronto-socorro do
hospital de referncia de seu domiclio, com queixa de dor e inchao em
articulao de joelho direito h 1 dia e febre hoje. Os pais referiam queda de
bicicleta e trauma fechado em perna esquerda h 10 dias, que evoluiu bem aps
formao de hematoma no local. Ao exame, a criana estava em bom estado,
corada, hidratada e no havia envolvimento de outras articulaes. O joelho
direito apresentava edema, calor e hiperemia e a criana queixava-se de muita
dor. O pediatra solicitou a avaliao do ortopedista, que indicou a puno da
articulao, aps a avaliao fsica e do Rx, que demonstrava edema de partes
moles adjacentes e discreto alargamento da cpsula articular. Os mdicos
conversaram com os pais acerca da hiptese de artrite sptica e da necessidade
de internao para a puno, exames de sangue e tratamento. Os pais da criana
solicitam a realizao de ultrassonografia antes da puno, disponvel em um
hospital a 250 km de distncia, em uma situao de difcil locomoo. Os
mdicos devem
(A) explicar aos pais que no h vantagem em se realizar a ultra-sonografia e que
as informaes obtidas com o Rx so as mesmas que podem ser extradas da
ultra-sonografia e que no poderiam autorizar a sada para outro hospital,
exceto com a alta a pedido.
(B) transferir a criana para internao em outro hospital, ainda que distante, pois
exames de ultra-sonografia ou tomografia realmente se impem nesta
circunstncia.
(C) solicitar aos pais a assinatura de um termo de responsabilidade e liber-los
para procurarem um hospital que possa oferecer todos os recursos, uma vez
que a puno s pode ser realizada sob a viso da ultra-sonografia.
(D) tranqilizar os pais acerca da segurana do procedimento para a anlise do
lquido, especialmente a bacteriologia, e da importncia de se iniciar
precocemente o tratamento intravenoso com oxacilina.
(E) administrar antiinflamatrio intravenoso e encaminhar de ambulncia para a
realizao da ultra-sonografia e retorno, para ento realizar a puno e iniciar o
tratamento com vancomicina, uma vez que a artrite ocorreu aps trauma
fechado.
Gabarito: D
18
Comentrio:
Resposta A:
As informaes obtidas com a ecografia complementam as informaes
radiolgicas, especialmente quanto presena de derrame articular e sua
consistncia (fluido, grumoso). No entanto, em articulaes superficiais, a presena
de derrame articular de qualquer origem detectvel clinicamente e facilmente
verificado por puno articular sob anestesia local. Adicionalmente sob o ponto de
vista tico e legal, a alta a pedido em menores de idade no praticvel, sendo
necessria comunicao ao conselho tutelar ou autoridade policial, quando tal
atitude gerar risco para o menor. Qualquer transferncia deve ser precedida de
contato mdico a mdico para garantir a vaga e o atendimento e repassar as
informaes relevantes por relatrio mdico.
Resposta B:
O padro ouro para diagnstico da patologia a puno articular seguida de
exame bacteriolgico, o que pode ser feito com anestesia local, mesmo em um
ambulatrio, no sendo imprescindveis os exames sofisticados de imagem.
Resposta C:
A puno de articulaes superficiais dispensa o uso de mtodos de imagem
para orientao. A exceo a articulao do quadril (profunda) que feita sob
orientao de um intensificador de imagens, com anestesia geral. O termo de
responsabilidade j foi comentado.
Resposta D:
A puno realmente o padro ouro no diagnstico. A maior parte das
infeces em crianas acima dos 4 anos causada por Staphylococcus aureus,
sendo indicada a administrao de oxacilina por via intravenosa associada ou no a
drenagem cirrgica conforme as condies especficas do caso.
Resposta E:
A ecografia dispensvel no caso, sendo imperativa a puno articular. A
Vancomicina reservada para o caso de germes resistentes, o que no frequente
em infeces comunitrias.
Referncia
1. Academia Americana de Cirurgies Ortopdicos. Atualizao em conhecimentos
ortopdicos Pediatria. B. Stephens Richards MD (editor). So Paulo: Livraria
Atheneu, 2002. p. 39-49.
19
QUESTO 17
Uma adolescente de 16 anos completos, saudvel, estudante do ensino mdio,
procura atendimento na Unidade Bsica de Sade, sem acompanhante. Refere
que j iniciou a vida sexual e gostaria de fazer uso da plula anticoncepcional,
apesar de utilizar o preservativo. O mdico que a atende diz que s pode
prescrever o mtodo pedido aps falar com um de seus pais ou responsvel legal.
A conduta do mdico est
(A) errada. Tal atitude pode ser considerada infrao tica, pois, mesmo sendo
menor de idade, a paciente mostra-se capaz de tomar decises relativas sua
sade e no h necessidade de comunicar aos responsveis legais assuntos
de sua vida sexual.
(B) correta. A paciente menor de idade, portanto, legalmente incapaz.
importante que seus pais ou o responsvel legal saibam que ela tem vida
sexual. Com a anuncia deles, a plula pode ser prescrita.
(C) errada. Ele poderia prescrever a plula anticoncepcional, desde que reforasse
a necessidade de continuar usando o preservativo e convocasse os pais ou o
responsvel legal para deix-los cientes da situao.
(D) errada. No h obrigao em informar os pais ou o responsvel, mas ele no
pode prescrever mtodo anticoncepcional para adolescente, devendo
encaminh-la a servio especializado em adolescncia para orientao
multiprofissional.
(E) correta. Ele deve exigir a presena dos pais ou do responsvel, mesmo porque
a plula anticoncepcional est contra-indicada para adolescente, pelo risco de
abandono do uso do preservativo.
Gabarito: A
Comentrio:
A paciente, embora menor, tem o direito a manter o contedo do seu contato
mdico protegido pelo princpio da confidencialidade. No existe nenhuma obrigao
pela parte dos mdicos em comunicar aos pais da paciente qualquer orientao com
relao orientao sexual a ela dada, incluindo prescrio de contraceptivos orais.
No h obrigatoriedade de encaminh-la a servio especializado: servios de
atendimento primrio tm como prerrogativa prescrio de frmacos a critrio de seu
juzo clnico. No existe contraindicao para uso de AO em adolescentes.
Referncia
1. Francisconi C. F., Goldim J.R. Aspectos Bioticos da Confidencialidade e
Privacidade; Introduo Biotica. Conselho Federal de Medicina, 1998, p. 269-284.
20
QUESTO 18
Mulher de 25 anos, primigesta, vai para a primeira consulta de acompanhamento prnatal na Unidade Bsica de Sade (UBS). Sua idade gestacional, pela menstruao,
de 10 semanas. Refere enjos, por vezes com vmitos, perdeu um pouco de peso
desde que soube estar grvida. Tem tido sonolncia e tonturas com escurecimento
visual com relativa freqncia, melhorando ao se deitar por alguns instantes. No toma
caf da manh, pois est sempre atrasada para o trabalho, fazendo apenas duas
refeies: almoo e jantar. Apesar de a gestao ser desejada, ela e o marido tm tido
discusses freqentes e ela acha que em parte por culpa dela, pois est com pouca
pacincia com o marido, chorando por qualquer motivo, mesmo insignificante. Est com
medo de seu casamento acabar em separao. Ao exame fsico, peso =61 kg, altura
=1,64 m, PA = 110 x70 mmHg, pulso =80 bpm. O mdico explicar paciente que
(A) os enjos so comuns, mas como ela tem vmitos, com perda de peso e
tonturas, ser necessria internao por alguns dias para hidratao e
medicaes intravenosas. No hospital, um nutricionista orientar a dieta.
(B) esses sintomas so prprios da gravidez e a orientar quanto dieta correta e
fracionada. Se for necessrio, ser encaminhada para um nutricionista. As
alteraes emocionais so comuns na gravidez. Se no houver melhora,
necessitar de uma avaliao psicolgica.
(C) perder peso na gravidez no normal. Por isso, ela dever tomar vitaminas e
procurar um nutricionista. Concomitantemente, dever procurar orientao
psicolgica para salvar seu casamento.
(D) os sintomas apresentados podem ser considerados prprios da gestao,
exceto as tonturas e sonolncia freqentes. Por isso, a encaminhar a um
especialista. Solicitar orientao nutricional e psicolgica, se esses servios
forem oferecidos na UBS.
(E) os sintomas apresentados so comuns na gravidez, por causa da queda dos
nveis de progesterona que ocorre aps a implantao embrionria, o que
tambm leva a alteraes emocionais.
Gabarito: B
Comentrio:
A
resposta
autoexplicativa,
no
requer
comentrio
nenhum
complementar. O nico comentrio pertinente, seria a questo E que fala da reduo

dos nveis de progesterona, que na verdade ocorre exatamente o contrrio.
Referncia
1. Rezende J. Obstetrcia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 2005. 10 ed.
cap. 8, p. 143-173.
21
QUESTO 19
Paciente de 25 anos procura ambulatrio para primeira rotina ginecolgica de sua
vida. Refere incio da vida sexual por volta dos 15 anos e diz que j teve vrios
parceiros sexuais. Utiliza a plula anticoncepcional, indicada por uma amiga, pois
muitas vezes se esquece do preservativo. Ao exame ginecolgico, encontrada
hiperemia no colo uterino e algumas micropapilas no intrito vaginal. Submetida a
colposcopia, encontrou-se epitlio acetobranco, que, bipsia, mostrou tratar-se de
neoplasia intraepitelial cervical grau I (NIC I), com positividade para o papilomavrus
humano (HPV). Nesse caso, correto
(A) suspender a plula anticoncepcional, que fator de risco para NIC I, e retornar
em um ano para a colpocitologia oncolgica.
(B) tratar a paciente e seu parceiro com medicao antiviral, por ser elevada a
concomitncia de positividade no parceiro sexual.
(C) explicar paciente que ela tem um cncer em fase inicial e encaminh-la para
tratamento especializado, comunicando-se previamente com o colega que ir
atend-la.
(D) fazer apenas controle anual e recomendar que o parceiro faa uma avaliao.
(E) explicar que ela tem uma leso que pode progredir para um cncer de colo
uterino e deve submeter-se a tratamento da infeco pelo HPV.
Gabarito: E
Comentrio:
A paciente com leso intraepitelial de baixo grau tem indicao de avaliao
citolgica e colposcpica no perodo que no exceda seis meses, observando sua
regresso, a priori, de 58% no primeiro ano. O tratamento com agentes
medicamentosos s ocorre em pesquisas clnicas at o presente momento.
A resposta que mais se aproxima seria a alternativa E, considerando que a
chance de evoluo ao cncer de apenas 1% nessas leses de baixo grau e que o
tratamento conservador.
Referncia
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A. 14 Ed. Cap. 17, p. 417-448.
22
QUESTO 20
Mulher de 37 anos, um parto h 4 anos com nascimento de criana normal, procura
atendimento em pronto-socorro com queixa de sangramento vaginal h cerca de
uma hora. ltima menstruao normal h 8 semanas, referindo teste de gravidez de
urina positivo h 2 semanas. Ao exame fsico, paciente afebril, observando-se
sangramento vaginal em moderada quantidade, sem se notarem restos ovulares. Ao
toque, colo amolecido com dilatao de cerca de 1 cm, tero de volume aumentado,
compatvel com o tempo de atraso menstrual. Os dados clnicos permitem afirmar:
(A) Trata-se de um abortamento completo, em vista de ter ocorrido na fase inicial
da gravidez.
(B) As chances de ser abortamento por aneuploidia do concepto so pequenas,
considerando-se que a gestao anterior foi normal.
(C) Trata-se, provavelmente, de abortamento inevitvel, pois h dilatao cervical e
sangramento.
(D) O quadro clnico caracteriza ameaa de aborto, podendo a paciente retornar
para casa, necessitando apenas de repouso.
(E) Ausncia de restos ovulares na vagina, durante o exame ginecolgico, descarta
abortamento incompleto.
Gabarito: C
Comentrio:
No abortamento completo o colo est fechado. A aneuploidia (gestao com
defeito gentico) no afastada por haver uma gestao normal anterior. Na
ameaa de aborto o colo tambm est fechado e o sangramento costuma ser leve e
a ausncia de restos ovulares no exame vaginal no descartam abortamento
incompleto. Portanto, caso tpico de abortamento inevitvel, ou seja, o tero ainda
contm o material ovular, eventualmente embrio vivo, mas a dilatao cervical
denota essa probabilidade clnica.
Referncia
1. Rezende J. Obstetrcia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A. 2005. 10 ed.
cap. 23, p. 749-775.
23
QUESTO 21
Mulher de 23 anos procura pronto-socorro com queixa de dor em todo o abdome
inferior, que iniciou h uma semana e vem piorando progressivamente. ltima
menstruao, h 10 dias. Nega febre, nuseas ou vmitos e refere hbito intestinal e
mices normais. Relata ainda que vinha apresentando corrimento vaginal h 2
meses e estava para marcar consulta ginecolgica, quando o quadro atual se
iniciou. Como mtodo anticoncepcional, refere tabelinha e, eventualmente,
preservativo. Ao exame fsico, temperatura de 37,8 C, abdome levemente
distendido, com rudos presentes. Dor palpao de abdome inferior, pouco mais
doloroso descompresso brusca. Ao exame ginecolgico, presena de secreo
purulenta no colo uterino, que se encontra hiperemiado. Ao toque vaginal, tero de
tamanho normal, dor palpao plvica, inclusive em regies anexiais e
mobilizao cervical. correto afirmar:
(A) um quadro infeccioso genital alto, provavelmente decorrente de uma vaginite
prvia, recomendando-se cultura de secreo vaginal e tratamento com
antibitico aps antibiograma.
(B) Trata-se de abdome agudo infeccioso com sinais de irritao peritoneal,
recomendando-se a realizao de laparotomia exploradora.
(C) Deve-se realizar, inicialmente, hemograma e radiografia de abdome e, havendo
leucocitose ou leucopenia e sinais de leo paraltico, indicar laparotomia de
urgncia.
(D) Trata-se de infeco genital superior polimicrobiana por contaminao
ascendente, com provvel participao inicial de clamdia ou gonococo. Deve
ser iniciado tratamento com esquema antibitico de amplo espectro.
(E) O diagnstico doena inflamatria plvica grave com irritao peritoneal. A
melhor abordagem teraputica a antibioticoterapia de amplo espectro
seguida, em 12 horas, pela explorao cirrgica.
Gabarito: D
Comentrio:
Trata-se de uma infeco genital ascendente de muito provvel contaminao
sexual (90% dos casos) por Chlamydia trachomatis (CT) ou Neisseria gonorrhoeae
(NG), pois as relaes sexuais no so seguramente protegidas e os sinais e
sintomas so bastante evidentes, com quadro de pelve-peritonite lgica leve,
febrcula, cervicite purulenta e toque vaginal doloroso. O risco de comprometimento
das trompas de Falpio significativo em infeces clinicamente evidentes, tanto
24
por CT quanto por NG. No caso, ateno deve ser dispensada a idade da paciente e
a, provvel, prole no estabelecida.
Nesse momento, a apresentao clnica no justifica uma interveno
cirrgica e o tratamento com antibiticos deve ser imediato, independente da
pesquisa etiolgica. A doena tende a ser polimicrobiana (no caso, reforado pela
queixa da paciente de corrimento vaginal) o que justifica o uso de antimicrobianos de
amplo espectro que abranja CT, NG, anaerbios, gram-negativos e Streptococcus.
Embora no haja nuseas e vmitos para uso de terapia oral, o quadro geral
suscita o uso da via parenteral inicial. Um esquema que pode ser adotado a
Cefoxitina 2g a cada 6h, associada a Doxiciclina 100mg VO ou EV de 12/12h. Outra
opo a Clindamicina 900mg EV 8/8h associado Gentamicina com dose de
ataque de 2mg/kg e manuteno de 1,5mg/kg a cada 8h (cuidado deve ser
dispensado com a funo renal).
Nesse caso, recomendvel, alm do hemograma completo, uma
ultrassonografia transvaginal para avaliar a possibilidade de abscesso tubo-ovariano,
que justificaria a associao com Metronidazol ou Clindamicina. No esquecer o
diagnstico diferencial com gravidez ectpica, apendicite, infeces do trato urinrio,
toro ou ruptura de cistos ovarianos e litase ureteral.
Referncia
Koogan S.A. 14 Ed. Cap. 16, p. 404-416.
25
QUESTO 22
Mulher de 58 anos procura servio mdico ambulatorial queixando-se de urgncia
miccional com perdas urinrias e noctria, com piora progressiva h alguns anos.
Questionada, refere alguma perda urinria desencadeada com o ato de tossir ou
espirrar. Menopausa aos 51 anos, sem teraputica hormonal. Refere 4 gestaes,
com 3 partos vaginais hospitalares e 1 abortamento espontneo. Durante o exame
ginecolgico, observou-se cistocele leve, sem perda de urina manobra de
Valsalva. A melhor opo de exame subsidirio e provvel tratamento so:
(A) ultra-sonografia perineal e frmaco parassimpatomimtico.
(B) teste urodinmico e frmaco anticolinrgico.
(C) teste do cotonete e tratamento cirrgico.
(D) teste urodinmico e frmaco bloqueador alfa-adrenrgico.
(E) ultra-sonografia perineal e tratamento cirrgico.
Gabarito: B
Comentrio:
Essa paciente tem incontinncia urinria de esforo ou de estresse e,
segundo o consenso, urodinmica no seria critrio necessrio para diagnstico de
incontinncia urinria desse tipo. A realizao desse exame deveria ser considerada
em casos complexos, quando a histria e exame fsico no fossem suficientemente
elucidativos ou em que existisse suspeita de condio oculta (neurolgica
subclnica). No entanto, de acordo com a Sociedade Internacional de Continncia
(ICS), atravs de seu subcomit de normatizao e terminologia, na tentativa de
uniformizar as definies das disfunes do trato urinrio inferior (LUTD), desde
2002 adotou como norma que toda disfuno fosse definida por sinais, sintomas e
achados urodinmicos, devendo ser aplicada para todas as idades. Portanto, a
resposta certa deve iniciar por teste urodinmico (B ou D).
Quanto ao tratamento est baseado na inibio da acetilcolina, efeito
parassimpaticoltico como o da atropina. Fisiopatologicamente a disfuno deriva do
estmulo adicional da acetilcolina que liberada nas terminaes colinrgicas do
detrusor, promovendo sua contrao. Os anticolinrgicos melhoram a acomodao
vesical do msculo detrusor e medida que o volume vesical aumenta, essa
medicao reduz a hiperatividade, permite alvio da urgncia, oferece maior
26
capacidade de armazenamento e retardo do primeiro desejo miccional. Assim, a

resposta para o tratamento dessa situao deve ser o uso de frmaco
anticolinrgico (B).
Se, como j foi dito, para definir a disfuno do trato urinrio inferior
necessria a urodinmica, qualquer resposta que no envolva esse exame no
presente
caso
incorreta.
Ao
se
discutir
frmacos
ao
definirmos
parassimpaticolticos como escolha, est incorreto o uso de drogas com efeitos

contrrios, ou seja, parassimpaticomimticos ou bloqueadores adrenrgicos. A
cirurgia s estaria indicada em casos refratrios aos antagonistas colinrgicos ou de
intolerncia aos seus para-efeitos.
Referncias
1. Guidelines for the surgical management of Female Stress Urinary Incontinence:
Uptodate, 2009.
2. Jarvis GJ, Stamps S. An assessment of urodynamic examination in
incontinent women. Br. J Obst Gyn, 1980; 87: 893-896.
27
QUESTO 23
Mulher de 66 anos, do lar, procura atendimento ambulatorial para acompanhamento
mdico de rotina. Foi submetida recentemente a cirurgia por fratura no fmur direito,
aps queda por escorregamento em casa. Relata menopausa aos 51 anos e diz que
nunca fez uso da teraputica hormonal da ps-menopausa, apesar das fortes ondas
de calor na poca. Atualmente ainda sente alguns calores. Queixa-se de desnimo
para as atividades dirias e no tem vontade de sair de casa, por vezes sentindo-se
triste sem motivo aparente, acreditando que isso seja devido sada do filho de
casa, porque se casou, embora o veja quase diariamente. Refere que era muito
alegre e disposta antes da menopausa.
Nega problemas no relacionamento conjugal, mas o desejo sexual est muito
diminudo. Nesse caso
(A) esperado que o hormnio folculo estimulante (FSH) esteja baixo,
estimulando pouco o ovrio. Assim, h menor produo de andrognios,
levando a reduo da libido.
(B) se a paciente tivesse feito uso da teraputica hormonal da ps-menopausa, a
chance de fratura seria similar, j que ela teve uma fratura do tipo traumtico.
(C) os calores que a paciente sente agora no tm relao com a deficincia
estrognica, pois a menopausa ocorreu h 15 anos. Assim, a teraputica
hormonal no a aliviaria.
(D) o estado depressivo da paciente decorre do desequilbrio entre o hormnio
folculo estimulante (FSH) e o luteinizante (LH), que altera os nveis de
serotonina.
(E) a fratura deve ter sido decorrente de osteoporose, possivelmente conseqente
ao hipoestrogenismo prolongado.
Gabarito: E
Comentrio:
a) A secreo de FSH est sob controle (por feedback negativo), majoritariamente
pelos nveis de inibina e secundariamente pelos nveis de estrognio. Tanto a
inibina quanto o estrognio esto diminudos na ps-menopausa, o que leva
elevao dos nveis de FSH. A produo de andrognios estimulada pelo LH,
que tambm est aumentado na ps-menopausa. Reduo na produo
andrognica pode levar diminuio da libido.
28
b) Em torno de 50% das fraturas na ps-menopausa so secundrias ao

hipoestrogenismo (osteoporose ps-menopusica). O osso mais atingido pela
osteoporose
por
hipoestrogenismo
trabecular,
presente
predominantemente nas vrtebras e nas epfises dos ossos longos (como o

fmur), por ter metabolismo mais ativo. O uso de terapia hormonal reduz
significativamente a perda de massa ssea e o risco das fraturas secundrias
ao hipoestrogenismo.
c) Os fogachos em 75% das pacientes se mantm por menos de cinco anos.
Entretanto, 5 a 10% tero fogachos indefinidamente. A teraputica hormonal
(TH) teria grande chance de reduzir os fogachos dessa paciente, mas no
deve ser indicada, pois a mesma est h mais de dez anos em
hipoestrogenismo e, nesse caso, a TH aumentaria o risco de eventos
cardiovasculares.
d) O hipoestrogenismo o fator envolvido na depresso, e no o equilbrio
entre FSH e LH, ambos aumentados nessa fase.
Na fraturas de fmur, a questo do envelhecimento per se no pode ser
esquecida como causa, mas, certamente, o hipoestrogenismo levando
osteoporose tem papel fundamental.
Referncia
1. Berek J. Berek & Novak: tratado de ginecologia. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan S.A. 14 ed. cap. 32, p. 974-988.
29
QUESTO 24
Uma mulher de 60 anos, diabtica, hipertensa grave de longa data, portadora de
angina estvel, procura o pronto-socorro com nusea e intensa dor precordial, com
irradiao para o brao esquerdo, h 1 hora. Ela afirma que costuma ter dor
semelhante, de menor intensidade, provocada por esforos fsicos, que cede com o
uso de nitrato sublingual e repouso, em 15 a 20 minutos. Estava repousando aps o
almoo, quando se iniciou a dor atual. Est calma, plida, hemodinamicamente
estvel,
pulso
rtmico,
com
ausculta
cardaca
pulmonar
normais.
eletrocardiograma mostra:
O hospital no dispe de Servio de Hemodinmica e no h vaga na unidade de

tratamento intensivo. O diagnstico mais provvel e as medidas que devem ser
implementadas na sala de emergncia, aps acesso venoso, repouso e
monitorizao cardaca e de presso, so:
(A) angina instvel; iniciar analgesia com morfina ou nitroglicerina, aspirina,
clopidogrel e betabloqueador e anticoagulao profiltica com heparina de
baixo peso molecular.
(B) angina prolongada em paciente j portadora de insuficincia coronria crnica;
iniciar analgesia com nitroglicerina, oxignio por cateter, aspirina e
betabloqueador.
(C) angina instvel ou infarto agudo do miocrdio sem elevao de ST; iniciar
analgesia com morfina ou nitroglicerina, oxignio por cateter, aspirina e
betabloqueador e anticoagulao plena com heparina; iniciar coleta seriada de
enzimas cardacas.
(D) angina instvel ou infarto agudo do miocrdio sem elevao de ST; iniciar
analgesia com morfina, oxignio por cateter e fibrinlise, com estreptoquinase
ou alteplase, seguida de aspirina e betabloqueador e anticoagulao plena com
heparina; iniciar coleta de enzimas somente depois de 2 horas do incio dos
sintomas.
(E) infarto agudo do miocrdio sem elevao de ST; iniciar fibrinlise com
estreptoquinase ou alteplase, analgesia com nitroglicerina, betabloqueador e
anticoagulao plena com heparina; iniciar coleta seriada de enzimas cardacas.
30
Gabarito: C
Comentrio:
Manejo clnico no atendimento dos pacientes com angina instvel / infarto
agudo do miocrdio sem elevao do segmento ST.
As Sndromes Isqumicas Agudas sem supra do segmento ST englobam
pacientes com angina instvel (AI) ou com infarto agudo do miocrdio sem supra do
ST (IAMSST). Ela caracterizada por uma desproporo entre a oferta e a demanda
de 02 pelo miocrdio e, geralmente, associa-se ruptura de placa aterosclertica
acompanhada de estreitamento da artria coronria devido a um trombo no
oclusivo e tambm a risco aumentado de morte cardaca.
Todos os pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI devem realizar
eletrocardiograma (ECG). Idealmente, o ECG deve ser realizado em at 10 minutos
aps a chegada do paciente ao hospital. O ECG deve ser repetido nos casos no
diagnsticos, pelo menos uma vez, em at 6 horas. Na presena de
eletrocardiograma prvio, o mesmo deve ser utilizado para comparao. Qualquer
alterao nova ou presumidamente nova do segmento ST ou onda T est associada
com maior chance de doena coronria.
Em pacientes que se apresentam com quadro sugestivo de SCA, nos
quais o diagnstico de infarto do miocrdio no est estabelecido, os
marcadores bioqumicos so teis para confirmar o diagnstico de infarto. Os
marcadores devem ser medidos na admisso e repetidos pelo menos uma vez,
6-9 horas aps (preferencialmente 9-12 horas aps o incio dos sintomas), caso
a primeira dosagem seja normal ou discretamente elevada. A CK-MB e
troponinas so os marcadores bioqumicos de escolha. Para pacientes que
chegam precocemente emergncia (antes de 6 horas do incio dos sintomas),
mioglobina e subformas de CKMB podem ser consideradas em adio a um
marcador mais tardio (CK-MB ou troponina).
O manejo clnico dos pacientes com SIMI ou suspeita de SIMI de risco
intermedirio ou alto deve ser realizado da seguinte forma:
A Internao: Todos os pacientes com SIMI de risco intermedirio e alto
devem ser internados em Unidade Coronria (UCO), sempre que possvel.
31
B Oxigenoterapia: Geralmente a suplementao de oxignio mantida por

at 4 horas aps o desaparecimento da dor. A administrao desnecessria de
oxignio por tempo prolongado pode causar vasoconstrio sistmica e ser
prejudicial quando desnecessria.
C Analgesia e sedao: Recomenda-se a utilizao de analgsicos potentes
a pacientes com dor isqumica, refratrios teraputica antianginosa. O sulfato de
morfina considerado o analgsico de eleio, sendo administrado quando a dor
no for aliviada com o uso de nitratos sublingual, ou nos casos de recorrncia da dor
apesar da adequada teraputica anti-isqumica.
D Nitratos: O tratamento iniciado administrando-se o nitrato por via
sublingual (nitroglicerina, mononitrato ou dinitrato de isossorbida). Caso no haja
alvio rpido da dor, esses pacientes podem se beneficiar com a administrao
intravenosa. Os nitratos esto contraindicados na presena de hipotenso arterial
importante (presso arterial sistlica PAS< 100 mmHg) ou uso prvio de sildenafil
nas ltimas 24h.
E Betabloqueadores: Seus benefcios esto relacionados diminuio da
frequncia cardaca, presso arterial e contratilidade miocrdica, provocando uma
reduo do consumo de oxignio pelo miocrdio. Recomenda-se o uso rotineiro de
beta-bloqueador oral nos pacientes sem contraindicao, devendo-se iniciar sua
utilizao com o paciente estvel.
G- cido Acetil-Saliclico: Deve ser utilizado em todo paciente com suspeita
de Sndrome Coronariana Aguda. A dose recomendada de 200 mg/dia e a dose de
manuteno a longo prazo de 100 mg/dia. contraindicado apenas nos pacientes
que apresentam hipersensibilidade ao frmaco ou sangramento digestivo ativo,
sendo ento prescrito Clopidogrel.
H Heparina No Fracionada (HNF): Forma um complexo com a
antitrombina III e acelera, de forma marcante, a inibio da trombina. A
consequncia imediata a reduo dos fenmenos trombticos, pela formao
reduzida de fibrina e menor ativao plaquetria. A dose recomendada 5.000 UI
em "bolus", seguida de 1.000 UI/h, por via intravenosa. O TTPA deve permanecer
entre duas e trs vezes do valor controle.
32
Consideraes:
melhor utilizar a expresso sindrome coronariana aguda com supra de st (
scacsst) ou sem supra de st (scassst). No havendo elevao dos marcadores
angina instvel.
Quanto ao tratamento, a utilizao de antitrombtico inclui no s o aas como
tambm clopidogrel.
Referncias
1. Braunwalds heart disease 8 ed. 2007, cap. 51 e 53.
2. Condutas prticas em cardiologia.Editora manole, 2010: Hurst the heart. 12 ed.
3. Hurst the heart. 12 ed. cap. 59 e 60.
33
QUESTO 25
Uma senhora de 56 anos, com peso de cerca de 60 kg, foi atropelada. levada pelo
SAMU (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia) ao pronto-socorro, onde chega
1 hora depois do atropelamento. Est consciente, embora queixosa e agitada. Tem
fratura exposta de perna esquerda, com extensa lacerao de partes moles. O
sangramento foi controlado com um torniquete, aplicado logo acima do joelho. O
socorrista que atendeu a vtima no local explica que o sangramento era,
inicialmente, muito intenso e difuso. Tentou control-lo com enfaixamento
compressivo, mas no conseguiu. Optou ento por usar o torniquete, aplicado h
cerca de 30 minutos. No h outras leses aparentes. Sinais vitais: pulso: 120
batimentos por minuto, regular; freqncia respiratria: 32 ventilaes por minuto,
sendo a expanso torcica simtrica e superficial; presso arterial: 80 x 60 mmHg. O
tratamento do choque desta paciente
(A) deve ser feito com a administrao precoce de drogas vasoativas, alm da
reposio volmica adequada. O objetivo garantir a normalizao da presso
arterial, para manter a perfuso cerebral.
(B) deveria ter sido iniciado j no local do atropelamento, antes do transporte, com
a administrao rpida de 2 litros de Ringer lactato ou de soro fisiolgico, para
normalizar a presso arterial.
(C) fica muito prejudicado pelo uso do torniquete, que piora a perfuso distal da
perna. Sua retirada pode levar s complicaes da sndrome de reperfuso. O
socorrista deve ser orientado a no adotar mais tal estratgia para controlar a
hemorragia.
(D) deve ser feito pelo controle da hemorragia, em centro cirrgico, e pela
reposio de volume (soluo salina e sangue). O controle da adequao da
reanimao volmica feito pelo dbito urinrio, que deve ser de, pelo menos,
30 mL/hora.
(E) deve ser iniciado logo depois de excluda leso cerebral e abdominal, de
preferncia por tomografia computadorizada. O tratamento de tais leses pode
ser mais urgente.
Gabarito: D
Comentrio:
(A) Segundo o Colgio Americano de Cirurgies, o uso de drogas
vasopressoras esto contraindicados no choque hipovolmico, uma vez
que nessa patologia, a resposta fisiolgica ao choque inicia com aumento
do dbito cardaco seguido de vasoconstrico perifrica ocasionada pela
34
ao de catecolaminas endgenas (adrenalina, dopamina) e outros

hormnios com ao vasoativos (bradicinina, histamina, beta-endorfinas).
Sendo assim, o efeito adicional de drogas vasoativas seria nfimo.
(B) Como houve dificuldade em parar o sangramento com medidas simples no
local do acidente, h a necessidade rpida do deslocamento da vtima a
um centro de atendimento a pacientes politraumatizados, com centro
cirrgico para tratar o caso.
(C) O torniquete foi necessrio para parar o sangramento, pois no foi
possvel com o enfaixamento compressivo, porm a vtima tem que ser
deslocada rapidamente a um centro cirrgico para controle adequado do
sangramento e choque.
(D) CORRETA
(E) O controle do choque prioridade frente a esses problemas apontados na
alternativa E, apenas as vias areas (Airway) e a ventilao (Breathing)
teriam prioridade ante ao choque, abordado no item circulao.
Referncia
1. GOLDMAN L., Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23 edio, 2008.
cap.107 , p. 742-749.
35
QUESTO 26
Um homem de 40 anos, assintomtico, procura o ambulatrio mdico para controle
de hepatite B. Afirma que h 6 meses procurou a Unidade Bsica de Sade de sua
cidade com nusea e vmitos. Na ocasio, o mdico solicitou exames, confirmou o
diagnstico de hepatite B e encaminhou-o para seguimento ambulatorial. Como
mudou de cidade, s agora est procurando seguimento mdico. Quer saber se
pode retomar o uso de bebidas alcolicas e deixar de usar preservativo nas relaes
sexuais com sua esposa. No trouxe os exames iniciais. O exame fsico normal e
os exames laboratoriais mostram: ALT = 90 U/L, AST = 70 U/L, bilirrubinas normais,
HBsAg: (+),anti-HBc: (+), anti-HBs: (-), HBeAg: (-), anti-HBe: (+), anti-HCV: (-) e antiHAV IgG: (+). A orientao correta
(A) explicar que o uso de preservativo no ser determinado pelo risco de
transmisso de hepatite A ou B e a restrio ao lcool deve ser mantida at a
normalizao das transaminases; solicitar sorologia de vrus B para a esposa e
os filhos.
(B) manter o uso de preservativo, no liberar lcool e solicitar sorologia de vrus B
para a esposa e para os contactantes domiciliares.
(C) manter a restrio alcolica; o uso de preservativo segue a mesma orientao
da populao em geral; a esposa e os filhos devem receber imunizao passiva
para hepatite A e B.
(D) dizer que o uso de preservativo e a restrio ao lcool seguem a mesma
orientao da populao em geral; a esposa e os filhos devem receber
imunizao ativa para hepatite B.
(E) manter o uso de preservativo e a restrio ao lcool at a normalizao das
transaminases; indicar imunizao ativa para a esposa e contactantes
domiciliares.
Gabarito: B
Comentrio:
Esse paciente portador do vrus da hepatite B e, apesar de ser
assintomtico, com exame fsico normal, pouco aumento de transaminases e
marcador de replicao do vrus da hepatite B negativo (isto , HBeAg negativo),
h constante risco de transmisso parenteral, sexual e vertical (caso fosse
mulher) do vrus B. Portanto, nesse caso, deve manter uso de preservativo com o
contato sexual.
36
Como o lcool tambm hepatotxico, devemos sempre orientar a absteno

total de ingesta alcolica em qualquer indivduo portador de doena heptica crnica
ativa ou inativa, independente do nvel de transaminases.
Quanto aos contactantes domiciliares, esposa e filhos, devemos solicitar
sorologias para sabermos seno so tambm portadores do HBV e conforme
resultado, indicar imunizao ativa contra o vrus hepatite a fim de adquirirem
imunidade, confirmada com o anti-HBs positivo.
Em relao ao vrus da hepatite A, esse indivduo apresenta um anti-HVA IgG
positivo, resultado que representa imunidade contra vrus da hepatite A, que pode
ser adquirida por contato prvio (geralmente de forma assintomtica na infncia) ou
atravs de imunizao ativa.
Referncia
1. Goldman L., Ausiello D. Cecil Medicine. 23 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier:
2008. p.1.101-1.116.
37
QUESTO 27
Un hombre de 52 aos procura la emergencia de un hospital, quejndose de orina
oscura hace dos das y de dolor intenso en la regin lombar derecha, con irradiacin
para el vientre, hace una hora. No tiene histrico mdico relevante. Dice que el dolor
en la espalda es muy fuerte y no hay posicin que le mejore. Ha tomado 2 pastillas de
paracetamol, pero no ha mejorado. Esta muy mareado, pero no ha vomitado. Se
sospecha de clico nefrtico, siendo el paciente medicado por via intravenosa, con
mejora de todos los sintomas. El examen de orina revela hematuria (> 1.000.000
hemacias/mL) y la ultrasonografa muestra un clculo de 0,4 cm en el urter derecho,
a 1,5 cm de la yunccin ureterovesical, con ureterohidronefrosis muy discreta. Para
dar seguimiento al tratamiento de este paciente, debe considerarse que
(A) la mayor parte de los clculos ureterales con menos de 0,5 cm de dimetro es
eliminada espontneamente.
(B) el riesgo de infeccin y de prdida de la funcin renal es muy grande, porque el
clculo es obstructivo.
(C) lo ideal es que el paciente sea sometido tan pronto sea posible a la retirada o la
fragmentacin del clculo, para evitar nuevas crisis de dolor.
(D) aunque muy frecuentemente recomendada, la ingestin de grandes cantidades
de lquido no disminuye el riesgo de formacin de nuevos clculos.
(E) diurticos tiazdicos deben ser evitados, porque aumentan la calciuria; debe
prescribirse vitamina D, para prevenir la formacin de nuevos clculos de
oxalato de calcio.
Gabarito: A
Comentrio:
O principal determinante da eliminao espontnea de um clculo ureteral o
seu tamanho e, com menos importncia, a sua localizao. Segundo as estatsticas,
a metade dos pacientes com clculos entre 4 e 6 mm, vo necessitar de interveno
para a sua retirada. Nos casos de eliminao espontnea, esta ocorre, em mdia,
aps 22 dias, sendo que, em 40 dias, aproximadamente, 95% dos pacientes
eliminam os clculos (ver referncias abaixo).
Comentrios sobre as outras opes:
A opo B no correta porque no existem evidncias de infeco no caso
descrito, e a hidronefrose, alm de discreta, desaparecer com a eliminao
espontnea do clculo.
38
A opo C no correta porque existe efetivamente uma boa probabilidade

de que o clculo saia espontaneamente, sem necessidade de manipulao da via
urinria, o que aumentaria o risco de complicaes. Como no caso no h indcios
de infeco, pode-se aguardar a eliminao espontnea do clculo.
A afirmao da opo D no correta, pois ao contrrio, a ingesto de grande
quantidade de lquido aumentar a chance de eliminao espontnea do clculo.
A opo E no correta porque os tiazdicos diminuem a calciria, a vitamina
D aumenta a calcemia, aumentando a chance de desenvolvimento de urolitase.
Referncias
1. Miller OF. Time of Stone passage for observed ureteral calculi: a guide for
patient education. Journal Urol 1999; 162:688.
2. Parekatil SJ. External validation of outcome
ureteral/renal calculi. J Urol 2006; 175:575.
prediction
model
for
39
QUESTO 28
Num planto noturno de pronto-socorro, so admitidos trs pacientes com quadro
sbito de diminuio da conscincia.
- Paciente 1: homem de 65 anos, hipertenso com tratamento irregular. A famlia
relata quadro agudo de cefalia, nusea, vmito e provavelmente um episdio de
convulso tnico-clnica. Est comatoso, com hemiplegia esquerda e presso
arterial de 190 X160 mmHg.
- Paciente 2: mulher de 30 anos, sem antecedentes mrbidos, com quadro sbito de
cefalia holocraniana de forte intensidade, acompanhada de nusea. Est
sonolenta, sem dficit motor, com sinais de irritao menngea e presso arterial de
140 X 90 mmHg.
- Paciente 3: homem de 50 anos, diabtico, tabagista, com antecedente de febre
reumtica e com fibrilao atrial h pelo menos 12 meses. Est sonolento, com
hemiparesia esquerda e presso arterial de 150 X100 mmHg.
So realizadas tomografias computadorizadas dos 3 pacientes, expostas abaixo:
mais provvel que as imagens I, II e III correspondam, respectivamente, aos

pacientes
(A) 3, 2 e 1
(B) 3, 1 e 2
(C) 2, 3 e 1
(D) 2, 1 e 3
(E) 1, 2 e 3
Gabarito: B
40
Comentrio:
So apresentadas 3 Tomografias Computadorizadas do Encfalo, sem uso de
contraste iodado, para correlao com 3 quadros clnicos neurolgicos, cuja
caractersticas so compatveis com Acidente Vascular Cerebral Enceflico ( AVE ).
Para responder essa pergunta o aluno dever ter conhecimentos de imagem,
que permitam o diagnstico diferencial entre os quadros isqumicos e os
hemorrgicos, correlacionando os dados tomogrficos com os casos clnicos. Em
primeiro lugar, analisaremos as histrias clnicas desses supostos pacientes.
No paciente 1 estamos diante de uma histria tpica de AVE hemorrgico,pela
apresentao abrupta, presena de fatores de risco para hemorragia cerebral
(hipertenso mal controlado) e sinais neurolgicos compatveis com Sndrome de
Hipertenso Intracraniana (cefaleia, nusea, vmitos e deteriorao do sensrio)
associados leso piramidal manifesta por dficit motor e convulses. Tais
pacientes apresentam, via de regra, extensos hematomas cerebrais profundos,
denominados para-capsulares (da o dficit motor).
Na paciente 2, mulher, jovem (30 anos ), sem histria pregressa de doena
neurolgica quadro de instalao sbita com cefaleia intensa, nuseas e sndrome
menngea. Trata-se de uma apresentao clssica de hemorragia subaracnoidea
em vista da ausncia de dficit motor, associado a sinais clnicos de irritao
menngea, alm do grupo etrio, tpico dos pacientes que apresentam ruptura de
aneurismas cerebrais.
No paciente 3, um homem com 50 anos de idade, encontramos vrias causas
de doena vascular isqumica agravadas pela presena de fibrilao atrial que
certamente responsvel por um processo emblico envolvendo a artria cartida
direita, num evento que explicaria o quadro abrupto de sonolncia, hemiplegia
esquerda e HAS.
Em relao s imagens apresentadas, os alunos devem saber que a
presena de sangue fora dos vasos cerebrais, produz uma imagem de alta
densidade,
branca,
semelhante
ao
clcio
da
calota
ssea,
configurando
extravasamento de sangue em direo ao parnquima cerebral ou espao

subaracnoideo. Nos quadros isqumicos, por outro lado, observa-se no parnquima
cerebral reas escuras, que representam o acmulo de gua extravascular,
41
indicando a presena de edema secundrio a isquemia. Sendo assim, podemos

afirmar com segurana que a TC I pertence a um paciente com isquemia hemisfrica
direita, a TC II indica um extenso hematoma cerebral profundo para-capsular e a TC
III uma hemorragia subaracnoidea pela definio, atravs do sangue extravasado,
das cisternas do espao subaracnoideo.
Correlacionando, agora, os quadros clnicos com as imagens, no resta
dvida que a resposta certa para questo a B.
Quero salientar, que essa questo me parece muito bem elaborada,
abordando uma patologia muito prevalente (AVE) e que representa a tendncia atual
do ensino da patologia neurolgica correlacionando quadro clnico X imagem.
Referncia
1. Mark S. Greenberg. Handbook of Neurosurgery. p. 737, 738,745,754,755, 756.
42
QUESTO 29
Uma mulher de 24 anos, portadora de anemia falciforme, levada Unidade Bsica
de Sade (UBS) por apresentar febre e tosse h 8 horas. A me diz que trouxe a
filha, porque constatou temperatura de 40 graus, h 2 horas. A jovem est sonolenta
o que a me atribui dipirona que tomou sem dor, com T = 38,8 C, presso
arterial = 112 74 mmHg, pulso = 126 bat/min e freqncia respiratria = 32
mov/min; h estertores subcrepitantes em base pulmonar esquerda e sopro sistlico
3+/6+ em rea mitral, sem irradiao. O mdico suspeita de pneumonia e sugere
remov-la para um hospital onde possa fazer avaliao radiolgica e laboratorial e,
provavelmente, permanecer internada. A me reluta em aceitar. A enfermeira da
UBS argumenta que conhece bem a paciente e os familiares e que concorda que a
jovem poderia tentar fazer tratamento domiciliar sob observao do agente de
sade. O mdico deve
(A) insistir na remoo, porque se sabe que as infeces pulmonares em
portadores de anemia falciforme tm como principal agente etiolgico
Pseudomonas sp, necessitando antibioticoterapia intravenosa.
(B) concordar com o tratamento domiciliar, desde que haja acompanhamento dirio
do agente de sade, e iniciar tratamento com levofloxacina ou claritromicina por
via oral.
(C) insistir na remoo, porque os dados de que dispe, pela anamnese e exame
da paciente, indicam uma infeco com repercusso clnica de moderada a
grave.
(D) insistir na remoo, porque esta paciente necessita de transfuso de glbulos
vermelhos para aumentar o transporte de oxignio.
(E) concordar com o tratamento domiciliar, desde que seja possvel trazer a
paciente diariamente UBS para avaliao mdica, e iniciar levofloxacina ou
ciprofloxacina por via oral.
Gabarito: C
Comentrio:
Portadores
de
anemia
falciforme
apresentam
defeito
do
sistema
imunolgico que exige assistncia meticulosa e nas circunstncias descritas no

caso precisam contar com recursos diagnsticos e teraputicos reservados ao
ambiente hospitalar.
Febre de incio recente com taquipneia e sinais de repercusso
hemodinmica so dados preocupantes que indicam uma emergncia mdica.
43
Alm disso, o quadro de sonolncia precisa ser esclarecido. Pode estar

relacionado a baixa saturao de oxignio por infeco respiratria, mas tambm
preciso afastar possibilidade de meningite. Nesse caso, conhecer bem a paciente e
seus familiares no garantem a assistncia necessria para evitar o risco de o
quadro evoluir de forma negativa.
(A) insistir na remoo, porque se sabe que as infeces pulmonares em
portadores de anemia falciforme tm como principal agente etiolgico Pseudomonas
sp, necessitando antibioticoterapia intravenosa.
Comentrio: Principal agente etiolgico o streptococus pneumoniae que vai
requerer uso de antibioticoterapia inicialmente emprica (penicilina ou derivados) em
nvel hospitalar por se tratar de uma portadora de anemia falciforme.
(B)
concordar
com
tratamento
domiciliar,
desde
que
haja
acompanhamento dirio do agente de sade, e iniciar tratamento com

levofloxacina ou claritromicina por via oral.
Comentrio: por se tratar de uma portadora de anemia falciforme que a deixa
mais suscetvel a contrair infeces (asplenia funcional), visita da ACS e
antibioticoterapia via oral seriam medidas inadequadas.
(C) insistir na remoo, porque os dados de que dispe, pela anamnese e
exame da paciente, indicam uma infeco com repercusso clnica de moderada
a grave.
(D) insistir na remoo, porque esta paciente necessita de transfuso de
glbulos vermelhos para aumentar o transporte de oxignio.
Comentrio: por se tratar de uma portadora de anemia falciforme que a deixa
mais suscetvel a contrair infeces (asplenia funcional), essa paciente ir requerer
investigao e tratamento em nvel hospitalar que no se limita a manejar
desaturao de oxignio.
44
(E) concordar com o tratamento domiciliar, desde que seja possvel trazer a
paciente diariamente UBS para avaliao mdica, e iniciar levofloxacina ou
ciprofloxacina por via oral.
Comentrio: pelos motivos j expostos, o tratamento proposto nessa
alternativa no est indicado.
Referncias
1. Angulo IL. Sickle cell crisis. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 427-430, apr./dec. 2003.
2. Benz Jr., E. in Harrison. Principles of Internal Medicine. Editora McGraw Hill,
ch. 98, p.635-638, 2008.
3. The Management of Sickle Cell Disease. NIH Publication N. 02-2117, june
2002. Disponvel em www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood/sickle/index.htm.
45
QUESTO 30
Um homem de 75 anos, com quadro demencial avanado e cncer de prstata com
metstases vertebrais, trazido ao ambulatrio mdico. Os familiares relatam que
h 5 dias diminuiu muito a ingesta alimentar, tem apresentado febre e notaram urina
turva e de odor ftido. Foi orquiectomizado h 6 anos, recebe analgsicos comuns
eventualmente, alm de medicao anti-hipertensiva e haloperidol quando tem
agitao. Dosagens recentes de PSA e clcio so normais. O exame mostra um
paciente que no contactua nem reconhece as pessoas, est emagrecido e
levemente edemaciado, desidratado, taquicrdico, febril, com presso arterial de 89
x 60 mmHg. Os familiares queixam-se das dificuldades que tm para mant-lo bem
cuidado e solicitam internao definitiva em um hospital de cuidados paliativos. No
h previso de vaga nesse tipo de hospital. A conduta mdica mais adequada
(A) explicar que se trata de uma intercorrncia infecciosa, mas que, diante do
quadro demencial avanado, no h sentido em iniciar antibitico; indicar uma
internao rpida apenas para hidratao parenteral e, em seguida,
encaminhar o paciente para casa.
(B) concordar com a internao definitiva, esclarecer que, diante do quadro
neoplsico avanado, no h sentido em introduzir qualquer cuidado adicional
e encaminh-lo para espera da vaga hospitalar em casa.
(C) concordar com a internao definitiva, providenciar sonda nasoenteral para
hidratao e alimentao e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em
casa.
(D) concordar com a internao definitiva, providenciar sonda nasoenteral para
hidratao, alimentao e administrao de antibitico e deixar o paciente
aguardar a vaga hospitalar em casa.
(E) explicar que se trata de uma intercorrncia infecciosa de gravidade relativa que
requer internao, provavelmente breve, para hidratao e antibioticoterapia
parenterais, e que, aps esse perodo, dever voltar para casa com os
cuidados habituais.
Gabarito: E
Comentrio:
(A) explicar que se trata de uma intercorrncia infecciosa, mas que, diante do
quadro demencial avanado, no h sentido em iniciar antibitico; indicar uma
internao rpida apenas para hidratao parenteral e, em seguida, encaminhar o
paciente para casa.
46
Essa opo no se justifica, pois a complicao que o paciente apresenta

potencialmente reversvel. No administrar tratamento com antibiticos adequados
para a intercorrncia infecciosa inadequado. O fato de o paciente ter um quadro
demencial no deve interferir nessa deciso.
(B) concordar com a internao definitiva, esclarecer que, diante do quadro
neoplsico avanado, no h sentido em introduzir qualquer cuidado adicional e
encaminh-lo para espera da vaga hospitalar em casa.
Essa opo tambm julga que um tratamento como antibioticoterapia para
uma infeco potencialmente reversvel, no deve ser utilizado em vistas a uma
neoplasia avanada. A evoluo de uma neoplasia de prstata avanada com
metstases sseas, embora incurvel, pode ser de muitos meses e eventualmente
de anos.
(C) concordar com a internao definitiva, providenciar sonda nasoenteral para
hidratao e alimentao e deixar o paciente aguardar a vaga hospitalar em casa.
Essa opo tambm no contempla tratar o motivo reversvel de
desestabilizao do paciente.
(D) concordar com a internao definitiva, providenciar sonda nasoenteral
para hidratao, alimentao e administrao de antibitico e deixar o paciente
aguardar a vaga hospitalar em casa.O paciente apresenta um quadro de infeco
com repercusso hemodinmica. No adequado enviar o paciente para casa.
(E) explicar que se trata de uma intercorrncia infecciosa de gravidade
relativa
que
requer
internao,
provavelmente
breve,
para
hidratao
antibioticoterapia parenterais, e que, aps esse perodo, dever voltar para casa
com os cuidados habituais.
Tratar a intercorrncia e enviar o paciente para casa, permitindo a evoluo
espontnea do seu quadro clnico (crnico), a alternativa mais apropriada das
apresentadas.
Referncia
1. GOLDMAN L., Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna, 23 ed. 2008. cap.
211 , p. 1.516-1.519.
47
QUESTO 31
Homem de 55 anos est em acompanhamento no Programa de Sade da Famlia.
diabtico h vrios anos e como viveu em diversas cidades fez at agora tratamento
irregular. Nega etilismo e tabagismo sedentrio e tem 2 irmos diabticos. Tem
antecedentes de cirurgia de catarata e revascularizao miocrdica. Interconsultas
recentes com neurologista e oftalmologista revelaram neuropatia perifrica em bota
e luva e microaneurismas retinianos. O exame fsico mostra ndice de massa
corprea de 33 kg/m2, PA de 160 x 100 mmHg, circunferncia abdominal de 110 cm
e diminuio de pulsos pediosos. Laboratorialmente, detecta-se glicemia de jejum de
155 mg/dL, hemoglobina glicada de 8,5%, triglicrides de 320 mg/dL e
microalbuminria de 200 mg/dia. Ao discutir o caso com alunos de graduao de
uma faculdade de medicina que tm estgio didtico nesta unidade, o mdico
explicou que na fisiopatologia das inmeras complicaes apresentadas por este
paciente provvel o encontro de HDL-colesterol (em mg/dL)
(A) superior a 40 e apoptose de clulas beta do pncreas.
(B) inferior a 40 e aumento da converso de sorbitol em glicose.
(C) inferior a 40 e resistncia ao da insulina nos tecidos muscular, adiposo e
heptico.
(D) superior a 40 e aumento do nvel srico de insulina.
(E) inferior a 40 e bloqueio da via de aldose redutase.
Gabarito: C
Comentrio:
Trata-se de paciente diabtico tipo 2, em tratamento irregular, portador de
complicaes microvasculares (retinopatia, nefropatia incipiente [microalbuminria
entre 30 e 300 mg/24h] e neuropatia perifrica), macrovasculares (cardiopatia
isqumica, aterosclerose obliterante perifrica) e catarata. Como costuma acontecer
na maior parte dos pacientes portadores de DM 2, esse paciente apresenta
caractersticas tpicas de um paciente portador de sndrome metablica, a saber:
DM, HAS, triglicrides > 150 mg/dL e obesidade centrpeta (circunferncia
abdominal > 102 cm para pacientes do sexo masculino). Nessa situao, o
colesterol HDL costuma tambm estar diminudo (< 40 mg/dL em homens e < 50
mg/dL em mulheres).
48
O diagnstico de sndrome metablica, segundo os critrios do NCEP/ATP III

(um dos mais utilizados na prtica clnica) requer a presena trs ou mais dos
seguintes critrios:
Obesidade abdominal (circunferncia > 102 cm em homens e > 88 cm em
mulheres);
Triglicerdeos > 150 mg/dL;
HDL-colesterol < 40 mg/dL em homens e < 50 mg/dL em mulheres;
PA 130/85 mmHg
Glicemia de jejum 100 mg/dL
Na fisiopatologia do DM 2, a resistncia insulina (habilidade diminuda da
insulina em agir efetivamente nos rgos-alvo: fgado, tecido adiposo e msculo
estriado) um dos aspectos proeminentes, e resulta de uma combinao de
suscetibilidade gentica, estilo de vida inadequado (obesidade e sedentarismo) e
envelhecimento. Alm da resistncia insulnica, necessria a presena de
disfuno de clula beta pancretica (diminuio da secreo de insulina) e, aceita-se hoje, a disfuno da clula alfa pancretica (aumento da secreo de glucagon).
Esses dois ltimos elementos devem-se tambm a uma diminuio da secreo de
hormnios gastrointestinais (incretinas), especialmente o GLP-1 (Glucagon-Like
Peptide Type 1).
Dessa maneira, a resposta correta a letra (C), que combina o nvel
apropriado de HDL-colesterol para o diagnstico de sndrome metablica com um
dos elementos principais da fisiopatologia do DM 2.
Referncia
1. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition (2008) p. 1.509-1.513,
p. 2.280-2.282.
49
QUESTO 32
Um homem de 74 anos, com ndice de massa corporal de 27,8 kg/m2,
acompanhado na Unidade da Sade da Famlia para tratamento de hipertenso
arterial com enalapril, 10 mg por dia. Estava bem controlado h anos, mas passou a
apresentar PA = 160 x 90 mmHg repetidas vezes. O mdico solicita acompanhamento
com nutricionista e ateno do agente de sade, visando diminuio do peso e de sal
na dieta. No perodo de 60 dias, perdeu 2 quilos e houve necessidade de aumento
progressivo da medicao. Est tomando enalapril 20 mg, hidroclorotiazida 25 mg e
atenolol 50 mg, com pulso de 54 bpm e PA = 168 x 94 mmHg. A avaliao laboratorial
de rotina normal. O mdico deve
(A) dosar catecolaminas e metanefrinas urinrias.
(B) dosar renina plasmtica.
(C) manter a mesma orientao, a menos que a presso sistlica atinja 180 mmHg
ou a diastlica 100 mmHg.
(D) solicitar Doppler de artrias renais.
(E) aumentar a dose de atenolol.
Gabarito: D
Comentrio:
- Trata-se, provavelmente, de hipertenso secundria: incio abrupto de
elevao da PA (aps perodo de controle estvel), no resposta adequada mesmo
aps elevao/associao de drogas e otimizao do controle diettico, em
paciente idoso;
- Quadro clnico no sugere feocromocitoma (ao menos em sua
apresentao clssica);
- As dosagens de catecolaminas e/ou renina no teriam resultados confiveis
(a menos que houvesse preparo prvio, incluindo suspenso de drogas j em uso);
- O aumento do Atenolol no seria benfico, especialmente num paciente
j bradicrdico;
- Os exames iniciais (potssio srico? creatinina?) estariam normais, com
pouca possibilidade para o diagnstico de hiperaldosteronismo;
50
- Assim: a resposta D ainda a "melhor", considerando-se que as causas

renais so as mais prevalentes quando pensamos na possibilidade de
hipertenso secundria.
Referncias
2. 1.Goldman L, Ausiello D. Cecil: textbook of medicine. 22th edition (2004).
3. Lcio V. Endocrinologia Clnica. 4 edio (2009).
51
QUESTO 33
A 70 year old man has diabetes, cardiopathy and Parkinsons disease and has been
treated with enalapril, metformin, aspirin, amiodarone, and levodopa. Due to
symptoms of malaise, cognitive impairment, and depression, he seeks the advice of
a family physician. Blood tests revealed his TSH levels were over 40 mU/mL. At this
point, medical management of this patient should include the withdrawal of a
medication the patient has been taking, a blood test for an antibody and the
prescription of a new drug. The drug that should be withdrawn, the antibody that he
should be tested for and the new drug that should be prescribed are, respectively
(A) amiodarone, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and levothyroxine.
(B) levodopa, antithyrotrophin receptor (TRAb) and liothyronine.
(C) amiodarone, antithyrotrophin receptor (TRAb) and levothyroxine.
(D) levodopa, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and levothyroxine.
(E) amiodarone, antithyroid peroxidase (anti-TPO) and liothyronine.
Gabarito: A
Comentrio:
Hipotireoidismo provocado por amiodarona
A induo de hipofuno tireoideana pela amiodarona pode ser mediada
pelo seu contedo em iodeto. A grande quantidade desse on liberado pelo
metabolismo da droga inibe a biossntese e a liberao dos hormnios tireoideanos
(efeito Wolff-Chaikoff). Em condies normais, ocorre um escape a esse efeito,
mesmo em presena de nveis plasmticos elevados de iodeto. A persistncia de
hipofuno
tireoideana
em
pacientes
com
hipotireoidismo
induzido
pela
amiodarona (ou por outros produtos iodados) atribuda em parte a uma falha no
escape do efeito Wolff-Chaikoff.
O papel da autoimunidade tireoideana tem sido ressaltado como importante
no desenvolvimento de hipotireoidismo induzido pela amiodarona, sendo assim
pacientes com tireoidite de Hashimoto apresentam uma maior incidncia dessa
disfuno. Esses dados sugerem que a doena tireoideana autoimune de base torne
a glndula mais suscetvel aos efeitos inibitrios do iodeto, com exteriorizao de
eventual anormalidade tireoideana subclnica. Entretanto, outros estudos no
52
relacionaram o desenvolvimento de hipotireoidismo induzido pela amiodarona

presena de anticorpos antitireoide.
A estratgia teraputica do hipotireoidismo induzido pela amiodarona deve ser
dirigida a cada situao. Se a droga puder ser retirada e substituda por outro
antiarrtmico, deve-se monitorizar o retorno ao eutireoidismo, frequentemente lento,
em funo da meia-vida prolongada do medicamento. Quando o uso da amiodarona
se impe, pode-se tentar reduzir sua dose ou, mais comumente, iniciar teraputica
de reposio com levotiroxina (L-T4). O objetivo do tratamento de substituio
hormonal, do ponto de vista laboratorial, levar os nveis sricos de T4 para valores
normais altos ou at ligeiramente supranormais, como visto em pacientes
eutireoideanos em uso de amiodarona. Deve-se ter o cuidado de no reduzir
excessivamente os nveis de TSH, pelo risco de levar os pacientes ao
hipertireoidismo subclnico. Como se sabe, parte dos efeitos antiarrtmicos da
amiodarona devido ao estado de hipotireoidismo intracelular miocrdico induzido
por metablito da droga. Dessa forma, a reposio com L-T4 deve ser iniciada com
doses baixas (12,5 a 50 g/dia) e aumentada em intervalos de quatro a seis
semanas, dependendo da idade, do grau de hipotireoidismo e da gravidade da
arritmia do paciente. Os nveis de T4 estabilizam-se antes dos de TSH, e devem
servir como primeira orientao para a deciso da dose ideal de reposio.
Referncias
1. Bogazzi F, Bartalena L, Gasperi M, Braverman LE, Martino E. The various
effects of amiodarone on thyroid function. Thyroid 2001; 11: 511-519.
2. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone
on the thyroid. Endocr Rev 2001; 22: 240-254.
Complementao de Resposta
Paciente idoso, portador de diversas comorbidades, est apresentando
manifestaes clnicas tpicas de hipotireoidismo, bem como TSH extremamente
elevado, em vigncia de uso de amiodarona. O diagnstico de um hipotireoidismo
primrio induzido por amiodarona. Nessa situao, deve-se retirar a droga (se for
possvel), solicitar a pesquisa de anticorpos antitireoperoxidase (anti-TPO) para
avaliar a possibilidade de o paciente apresentar uma tireoidite crnica linfoctica
53
(tireoidite de Hashimoto) no diagnosticada previamente e tratar o paciente com

doses progressivas de levotiroxina (L-T4) j que esse idoso, cardiopata e portador
de arritmia cardaca.
A pesquisa de anticorpo antirreceptor de TSH (TRAb) solicitada, muito
raramente, na prtica clnica diria, para o diagnstico diferencial das tireotoxicoses,
com a finalidade de identificar um paciente portador de doena de Basedow-Graves.
A liotironina (L-T3) no utilizada para tratamento do hipotireoidismo por ter
uma ao muito intensa e de pouca durao, o que pode ser deletrio num
paciente portador de cardiopatia isqumica. Alm disso, no disponvel
comercialmente no Brasil.
Dessa maneira, a resposta correta a letra (A).
54
QUESTO 34
Mulher de 53 anos procura Unidade de Sade da Famlia. Vem acompanhada por
uma vizinha, j que viva sem filhos e mora sozinha. Relatou ao clnico que a
atendeu que, h cerca de um ano, apresenta quase todos os dias sensao de
tristeza e melancolia, perda de apetite, com emagrecimento de 5 kg, e insnia. O
mdico solicitou avaliao da psicloga da unidade, que detectou que a paciente j
teve ataques de pnico e, nos ltimos 6 meses, surgiu falta de interesse em realizar
suas atividades habituais, alm de fadiga, dficit de concentrao e sentimento de
menos-valia. A vizinha relatou confidencialmente que a paciente abusa do consumo
de lcool, atualmente fala frases como: "viver assim melhor morrer", eu no
agento mais e teve um irmo que cometeu suicdio. O exame fsico e os testes
laboratoriais (hemograma, glicemia e TSH) foram normais. O mdico deve
considerar, nessa paciente, como fatores de risco de suicdio,
(A) o sexo feminino e a histria de alcoolismo e perguntar abertamente paciente
sobre a inteno e os meios de se matar.
(B) a histria de alcoolismo e a viuvez sem filhos e explicar-lhe que a ideao de
terminar com a vida manifestao da depresso e no uma aberrao.
(C) a idade inferior a 55 anos e o antecedente de ataques de pnico e indicar
eletroconvulsoterapia.
(D) viuvez sem filhos e a idade inferior a 55 anos e indicar farmacoterapia e
psicoterapia.
(E) o antecedente familiar de suicdio e o fato de morar sozinha e no conversar
abertamente sobre a ideao de morte.
Gabarito: B
Comentrio:
A pergunta no enunciado : O mdico deve considerar, nessa paciente, como
fatores de risco de suicdio:
(i)
A resposta (A) est errada, pois implica em uma resposta parcial a

essa pergunta, uma vez que mulheres em si, no representam um
risco maior para cometerem suicdio, mas somente pensam mais em
suicdio, em relao aos homens, que pensam menos, mas quando
tentam, so mais efetivos em consumar o ato autodestrutivo.
55
(ii)
A resposta correta a (B), no entanto, na segunda parte da resposta h

um conselho: explicar-lhe que a ideao de terminar com a vida
manifestao da depresso e no uma aberrao e o enunciado sobre
quais fatores de risco devemos considerar em relao ao risco de suicdio
e no qual conselho ser teraputico (a questo sobre o processo de
anamnese e exames complementares para fins diagnsticos. Algum
aluno poder considerar essa resposta como parcialmente errada.
(iii)
A resposta (C) est errada, a idade inferior a 55 anos e o antecedente

de ataques de pnico e indicar eletroconvulsoterapia so trs variveis
no relacionadas a Fatores de Risco para suicdio (a pergunta do
enunciado no poderia ser respondida dessa forma dissociada, sem
fundamentao cientfica. Alm do mais, no se indica ECT nessas
condies clnico-psiquitricas (este est indicado em T. Depressivo
Maior no responsivo aos antidepressivos previamente prescritos, em
tempo e doses adequados, ou quando o paciente apresenta sintomas
psicticos, e essa paciente no tentou nenhum antidepressivo at ento
e nem est psictica, isto , no perdeu o contato com a realidade, no
apresenta alucinaes , nem delrios ( ver bibliografia: Kaplan, Benjamin
J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clnica. 2
edio. ARTMED- ABP. 2008. Transtorno do Humor p. 195-223; e,
ECT Indicaes: p. 546. Tambm o fato de ter apresentado
antecedente de pnico no se relaciona com aumento de risco para
suicdio e nem com indicao de ECT.
(iv)
A resposta (D) est errada, pois no responde ao enunciado, uma vez

que a viuvez sem filhos e a idade inferior a 55 anos (o risco de
suicdio aumenta com a idade e, portanto, idade inferior a 55 anos no
forte indicador de risco aumentado para suicdio. E indicar
farmacoterapia e psicoterapia tambm no responde ao enunciado
SOBRE FATORES DE RISCOS DE SUICDIO, ainda que possa ser
uma indicao correta em se tratando de depresso (Kaplan, Benjamin
J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clnica. 2
edio. ARTMED- ABP. 2008. Suicdio p.423).
56
(v)
A resposta (E): o antecedente familiar de suicdio e o fato de morar

sozinha (de fato so indicadores que reforam o risco aumentado para
suicdio (Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso
de Psiquiatria Clnica. 2 edio. ARTMED- ABP. 2008. Suicdio p.
423). No entanto, a segunda parte da resposta est errada: no
conversar abertamente sobre a ideao de morte, uma vez que essa
paciente at fala, conversa, abertamente sobre suicdio: "viver assim
melhor morrer", eu no agento mais...
(vi)
Por outro lado: ser do sexo feminino e apresentar a histria de abuso

de lcool so variveis que na depresso, agravam o seu prognstico.
Mulheres so mais propensas depresso, como na vinheta, onde
surgem clssicos sintomas depressivos: sensao de tristeza e
melancolia, perda de apetite, com emagrecimento de 5 kg, e insnia;
tambm pensam mais em suicdio do que os homens (como foi citado
anteriormente),
homens
cometem
quatro
vezes
mais
suicdio.
(referncia bibiogrfica: Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A.

Manual Conciso de Psiquiatria Clnica. 2 edio. ARTMED- ABP.
2008. Transtorno do Humor p. 195-223) e (Kaplan, Benjamin J. &
Sadock, Virginia A. Manual Conciso de Psiquiatria Clnica. 2 edio.
ARTMED- ABP. 2008. Suicdio p. 423).
(vii)
o alcoolismo fragiliza-a mais, principalmente na meia idade (climatrio)

e na condio de ser uma paciente solitria, sem sustentao familiar
(Kaplan, Benjamin J. & Sadock, Virginia A. Manual Conciso de
Psiquiatria Clnica. 2 edio. ARTMED- ABP. 2008. p. 97-106.
Transtornos Relacionados ao lcool).
Referncia
1. Kaplan BJ. & Sadock VA. Manual Conciso de Psiquiatria Clnica. 2 edio.
ARTMED- ABP. 2008. p. 97- 106.
57
QUESTO 35
Uma cidade de mdio porte sofre uma epidemia de dengue. O mdico chefe de uma
Unidade Bsica de Sade (UBS) rene os profissionais da unidade e lderes da
comunidade com o propsito de implementar o enfrentamento da epidemia.
So definidas duas reas de atuao: uma dirigida coletividade e outra junto aos
mdicos. Alm de divulgar entre a clientela da UBS a necessidade de evitar gua
parada nas residncias, onde esto mais de 90% dos focos do mosquito
transmissor, e a facilitao da visita dos agentes da Vigilncia Sanitria para
identificar esses focos, deve-se tambm
(A) orientar os mdicos a iniciar o tratamento emprico com aciclovir nos casos
suspeitos e a encaminhar aos hospitais os mais graves ou impossibilitados de
receber medicao por via oral.
(B) divulgar a necessidade da vacinao contra a doena, principalmente para
aqueles que a tenham adquirido uma vez.
(C) instruir os agentes de sade a encaminhar UBS todos os casos suspeitos,
com exceo daqueles mais graves, que devem ser encaminhados diretamente
aos hospitais.
(D) orientar os mdicos para encaminhar aos hospitais todos os casos que
apresentem sinais de gravidade, tais como febre alta, cefalia intensa ou
refratria, e todos que j tenham contrado a doena uma vez.
(E) orientar os mdicos para encaminhar aos hospitais os casos suspeitos que
apresentem sinais de gravidade, tais como manifestaes gastrointestinais
intensas, derrame pleural ou ascite.
Gabarito: E
Comentrio:
Tratamento emprico com aciclovir para dengue um absurdo, descarta-se a
alternativa A. Infelizmente no existe vacina para dengue, o que torna a alternativa B
outro absurdo. A letra C parte de uma ideia correta (casos mais graves devem ter
cobertura hospitalar), mas no papel do agente comunitrio de sade decidir isso,
pois h critrios diagnsticos envolvidos, que devem ser determinados por um
mdico. Todos os pacientes devem ser vistos por um mdico que dever definir a
conduta teraputica mais adequada conforme os algoritmos do Ministrio da Sade.
Lembrando, o papel do agente comunitrio de sade de educao e busca ativa
na comunidade de casos faltosos em programas de sade, por exemplo.
58
A letra D contm uma frase enganadora: os pacientes com sinais de

gravidade devem ser encaminhados para internao (s vezes at CTI), mas febre
alta, cefaleia intensa ou refratria so parte da lista de sinais sugestivos de quadro
viral e no so representativas de gravidade. Relembrando: todo o paciente deve ser
considerado suspeito de dengue com quadro por at sete dias e vindo de rea
endmica ou que tenha viajado para rea endmica e que apresente mialgia,
artralgia, febre, cefaleia, dor retro-orbitria, prostrao e exantema. Diarreia,
nuseas e vmitos podem ocorrer em alguns casos. Pacientes que j contraram a
doena uma vez podem adoecer novamente, pois a dengue tem quatro sorotipos
virais, e no h imunidade para quem sofreu com um sorotipo viral e contrai outro.
A letra E contm a resposta correta: os mdicos devem encaminhar para
atendimento hospitalar os casos que apresentarem sinais de gravidade (ou alerta), tais
como: manifestaes gastrointestinais intensas, derrame pleural ou ascite. Alm desses
citados pela resposta, tem-se como sinal de gravidade: hipotenso postural, hipotenso
arterial, hemorragias importantes, cianose, extremidades frias, pulso rpido e fraco,
diminuio da diurese, agitao e/ou letargia, aumento sbito do hematcrito (deve ser
monitorado de 2/2 horas em casos graves), diminuio da temperatura corporal.
Importante: qualquer sinal de choque requer teraputica intensiva. Entre os sinais e
sintomas gastrointestinais destacam-se: dor abdominal intensa e contnua, vmitos
persistentes, hepatomegalia dolorosa, hematmese e hematoquezia. Deve-se sempre
ter em mente tais sinais ao avaliar um paciente com suspeita de dengue, pois a forma
hemorrgica pode ser letal, e o mecanismo fisiopatolgico se d por perda sangunea e
de lquidos para o terceiro espao, por isso o tratamento deve ser com hidratao
venosa agressiva, moda do tratamento para clera (a comparao facilita a
memorizao). Tanto casos brandos como complicados devem ser notificados.
Referncias
1. Brasil. Cadernos de Ateno Bsica. v. 21. Ministrio da Sade, Braslia, 2008.
p. 21-47. Recomenda-se fortemente a leitura dessa publicao que trata do
assunto de forma abrangente: apresentao clnica, teraputica (com algoritmos
e fluxogramas), medidas na comunidade e papis das equipes no atendimento
de
epidemias
e
casos
individuais.
Disponvel
em:
http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/abcad21.pdf Acesso em 1/6/2010.
2. Duncan B, Schmidt, MI, Giugliani ERJ. Medicina Ambulatorial. 3 ed. Porto
Alegre: Artes Mdicas, 2004. p. 1.494-1.499.
59
QUESTO 36
Mulher de 74 anos procura assistncia em Unidade de Sade da Famlia. Vem
acompanhada da filha, de 50 anos, que responde grande parte da anamnese,
devido ao dficit auditivo da me. H o relato de duas quedas nos ltimos 6 meses,
sem perda da conscincia ou trauma craniano. A paciente sofre de insuficincia
cardaca, osteoartrose, depresso leve e insnia, fazendo uso de fluoxetina,
furosemida, captopril, atenolol e diazepam. Seus problemas crnicos parecem
estveis. Usa culos bifocais e fez avaliao oftalmolgica recente que mostrou
catarata bilateral. A assistente social realiza um questionrio sobre as caractersticas
do sobrado onde mora. Ao examin-la, nota-se dificuldade em sentar e levantar da
cadeira sem usar os braos. O exame neurolgico no mostra sinais focais. A
presso arterial deitada de 130 80 mmHg e em p de 108 70 mmHg e o pulso
de 60 bpm. Eletrocardiograma, hemograma, glicemia e creatinina so normais e a
densitometria ssea mostra osteoporose. Das alternativas abaixo, assinale a que
contm apenas medidas corretas para prevenir futuras quedas.
(A) Fisioterapia para melhorar fora muscular, diminuio da dose dos antihipertensivos e dosar eletrlitos e TSH.
(B) Diminuir gradualmente o antidepressivo e o benzodiazepnico, indicar meia
elstica e realizar ressonncia magntica de crnio.
(C) Operar a catarata, instalar corrimo no banheiro e realizar eletroencefalograma.
(D) Evitar culos bifocais enquanto caminha, levantar sempre lentamente e realizar
ecodopplercardiograma.
(E) Tomar clcio e alendronato, retirar tapetes dos cmodos da casa e realizar
Doppler das cartidas.
Gabarito: A
Comentrio:
Contexto
A preveno do risco de queda pelo idoso pode ser diminuda.
Conforme as pessoas envelhecem, elas podem cair com mais frequncia
por uma variedade de razes, incluindo problemas com o equilbrio, a dficit de
viso e demncia.
A taxa anual de queda pode ser de at 30%. Apesar de uma em cada cinco
quedas podem necessitar de cuidados mdicos, menos de uma em dez resultados
em uma fratura.
60
O medo de cair pode resultar em nveis de atividade autolimitada. Pode no

ser possvel para evitar quedas completamente, mas as pessoas que tendem a cair
com frequncia podem ser treinadas a cair menos vezes.
Hipotenso ortosttica
Quando a presso arterial medida corretamente, hipotenso ortosttica

definida como uma diminuio na presso sistlica de pelo menos 20 mm Hg ou
presso arterial diastlica de pelo menos 10 mm Hg dentro de trs minutos de p. A
hipotenso ortosttica inferida como um fator de risco evidente para quedas.
A Idade e o Risco de queda para pacientes com idade de 65 a 74 anos, a
probabilidade de queda foi de 31% para 32%, para aqueles com 70 a 74 anos, 22%
a 33%, para aqueles com 75 a 79 anos, 25% para 36%, para aqueles com 80 anos
ou mais, 34% para 37%.
TSH
O hormnio da tireoide afeta diretamente o corao e o sistema vascular
perifrico. O hormnio pode aumentar o inotropismo do miocrdio e da frequncia
cardaca e dilatam as artrias perifricas para aumentar o dbito cardaco. Uma
deficincia excessiva de hormnios da tireoide pode causar a doena cardiovascular
e agravar muitas condies pr-existentes.
A preveno
Os programas de exerccio fsico podem ter meta fora, equilbrio, flexibilidade
e resistncia. Os programas que contenham dois ou mais desses componentes
podem reduzir a taxa de quedas e o nmero de pessoas acometidas. Exerccios em
grupos de superviso, participando de Tai Chi, e realizao de programas de
exerccios prescritos individualmente em casa so todos eficazes.
Referncias
1. Gillespie LD, Robertson MC, Gillespie WJ, Lamb SE, Gates S, Cumming RG,
Rowe BH. Interventions for preventing falls in older people living in the
community. Cochrane Database Syst Rev. 2009, Apr 15; (2):CD007146.
2. David A. Ganz, MD, MPH; Yeran Bao, MD; Paul G. Shekelle, MD, PhD; Laurence
Z. Rubenstein, MD, MPH Will My Patient Fall? JAMA: 2007; 297:77-86.
3. Mardi Gomberg-Maitland, William H.F. Thyroid hormone and cardiovascular
disease. American Heart Journal. Volume 135, Issue 2, February 1998, p.
187-196.
61
COMPONENTE ESPECFICO
QUESTES DISCURSIVAS
As questes 37, 38, 39 e 40, do COMPONENTE ESPECFICO, so itens

abertos, ou seja, demandam respostas discursivas. A propsito dessas, o INEP
apresentou, junto com o gabarito dos itens objetivos, o Padro de resposta
esperado para cada questo. Por essa razo, reproduzimos as questes e os
respectivos padres de resposta fornecidos pelo INEP, para que o leitor possa ter
disposio a prova referente ao componente especfico em sua totalidade.
63
QUESTO 37
Homem de 70 anos, com seqela motora de acidente vascular cerebral
isqumico, desenvolve cncer de pulmo associado a tabagismo crnico. O
estadiamento revela metstases sseas e, aps vrias sesses de quimioterapia
e radioterapia, os oncologistas definem que a neoplasia est fora de possibilidade
de cura e que a sobrevida estimada inferior a 6 meses. O paciente retorna
sua residncia e a equipe multiprofissional da qual voc o clnico geral
conduzir o caso. O paciente apresenta dor ssea e dispnia, mesmo com
saturao de O2 de 91% em ar ambiente.
Apresenta perodos de anorexia com dificuldade de engolir alguns tipos de alimento,
chegando a engasgar e piorar a dispnia.
a)
O filho do paciente pergunta a voc:
Doutor, no h nada mais que se possa fazer? Qual sua resposta

(valor: 2,0 pontos)
b)
Que profissional da sua equipe pode definir com preciso o tipo de
alimento que o paciente pode deglutir?
(valor: 2,0 pontos)
c)
Foi decidido jejum por via oral e contra-indicada sonda nasoenteral devido
ocorrncia de sinusites durante seu uso no perodo hospitalar. O doente apresenta
veias perifricas de difcil acesso. Qual a sua proposta mais racional?
(valor: 2,0 pontos)
d) O paciente apresenta dor de intensidade 9 numa escala de 0 a 10, em uso de
paracetamol, diclofenaco e codena.
Qual sua proposta?
(valor: 2,0 pontos)
e) Depois de 5 meses, o paciente falece em casa. Qual a conduta a ser tomada

em relao ao atestado de bito?
(valor: 2,0 pontos)
64
Padro de resposta:
a) Pode-se cuidar: aliviar o sofrimento (ansiedade, depresso, dor e falta de ar),
oferecer apoio psicolgico, social e espiritual buscando melhora da qualidade de
vida, oferecendo cuidado paliativo.
b) Fonoaudilogo, mdico ou nutricionista.
c) Gastrostomia endoscpica.
d) Opiceo, associado ou no a antiinflamatrios no hormonais e adjuvantes.
e) O atestado de bito deve ser emitido pelo mdico assistente ou substituto, em
domiclio. (causa de bito bem definida).
Comentrios:
a) Sempre h algo que se possa fazer pelo paciente perto do fim de sua vida.
Pode-se cuidar no sentido de aliviar o sofrimento (ansiedade, depresso, dor e falta
de ar), oferecer apoio psicolgico, social e espiritual, buscando melhoria de sua
qualidade de vida, oferecer cuidados paliativos eficientes.
b) Fonoaudilogo, mdico ou nutricionista.
c) Gastrostomia endoscpica.
d) Opiceo, associado ou no a anti-inflamatrios no hormonais e
adjuvantes.
e) O atestado de bito deve ser emitido pelo mdico assistente ou substituto,
em domiclio. (causa bsica do bito bem definida).
Referncias
1. Cdigo de tica Mdica - Conselho Federal de Medicina, 2010.
2. Goldman L., Aausiello D. Cecil Medicine. 23 ed. Philadelphia: Saunders Elsevier:
2008. p.3-22.
3. http://www.bioetica.ufrgs.br/ Acesso em 15/8/2010.
65
QUESTO 38
Um adolescente com 14 anos de idade realiza seguimento irregular para controle de
asma, diagnstico que tem desde os 2 anos e meio de idade. Estava bem at h 3
anos, quando voltou a freqentar o pronto-socorro, devido ao aumento na freqncia
dos sintomas. Fazia inalao e tomava corticoesteride por via oral, durante 3 ou 4
dias, com melhora.
Procura o mdico para saber o que pode ser feito, uma vez que, nos ltimos meses,
tem perdido aulas com freqncia e passado vrias noites dormindo muito mal,
devido exacerbao dos sintomas. O mdico solicita provas de funo pulmonar e,
com a histria e os exames, classifica o quadro como persistente leve. Pergunta-se:
a)
Qual o medicamento de escolha para o controle da asma neste paciente?
Defina a via de administrao e o perodo.
(valor: 4,0 pontos)
b)
Cite duas comorbidades que devem ser investigadas e tratadas e que, alm
de mimetizarem, pioram a sintomatologia da asma.
(valor: 4,0 pontos)
c)
Alm dos cuidados ambientais, que medida profiltica deve ser indicada para
este adolescente?
(valor: 4,0 pontos)
Padro de resposta:
a) Corticide. Via inalatria. Perodo: de semanas a meses, reduzindo 25% a cada 2
meses at um bom controle da asma. Utilizar o menor nmero possvel de doses ao
dia (melhor aderncia) e a menor dose diria total.
b) Rinite, sinusite, rinossinutite e refluxo gastroesofgico.
c) Vacinao anual contra influenza. Indicao de corticide.
Comentrios:
- Corticoide inalatrio (CI) na asma: trata-se do principal medicamento utilizado no
tratamento profiltico anti-inflamatrio, tanto em adultos como em crianas. Grande
parte dos pacientes com asma persistente leve obtm o controle com doses baixas,
enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O tratamento de
66
manuteno com CI reduz a frequncia e gravidade das exacerbaes, o nmero de

hospitalizaes e de atendimentos nos servios de emergncia, melhorando a
qualidade de vida, a funo pulmonar e a hiperresponsividade brnquica, e
reduzindo a broncoconstrio induzida pelo exerccio.
O controle dos sintomas e a melhora da funo pulmonar podem ocorrer aps
uma
ou
duas
semanas
de
tratamento,
enquanto
que
reverso
da
hiperresponsividade brnquica pode levar um perodo mais prolongado de

tratamento. A suspenso do tratamento com CI pode levar piora clnica. Dessa
forma, a adeso ao tratamento essencial e um dos maiores desafios clnicos no
manejo da doena.
Os efeitos colaterais dos CI so habitualmente observados com utilizao de
doses elevadas e por tempo prolongado. Perda de massa ssea, inibio do eixo
hipotlamo-hipfise-adrenal e dficit de crescimento, sem alterao da maturao da
cartilagem de crescimento, so os efeitos colaterais mais comuns nessas situaes.
Candidase oral, disfonia e tosse crnica por irritao das vias areas superiores
podem ser observadas com qualquer dose e so reduzidas se a recomendao de
higiene oral aps o uso for seguida. O Quadro 1 mostra a equivalncia de doses dos
CI utilizados no Brasil.
Quadro 1 - Equivalncia de dose dos corticoides inalatrios utilizados no Brasil.
Adultos
Frmaco
Dose baixa (mcg)
Dose mdia (mcg)
Dose elevada
(mcg)
Beclometasona
200-500
500-1.000
> 1.000
Budesonida
200-400
400-800
> 800
Ciclesonida
80-160
160-320
> 320
Fluticasona
100-250
250-500
> 500
Beclometasona
100-400
400-800
> 800
Budesonida
100-200
200-400
> 400
Fluticasona
100-200
200-500
> 500
Ciclesonida*
Crianas
67
Comorbidades: a rinite alrgica uma doena altamente prevalente e fortemente

associada a asma. A ausncia de diagnstico e consequente tratamento pode
resultar em sintomas respiratrios frequentes e piora do controle da asma.
A sinusite bacteriana uma complicao, frequentemente secundria a rinite
alrgica no controlada ou infeces respiratrias virais. Da mesma forma que a
rinite alrgica, resulta em sintomas respiratrios e pode exacerbar sintomas de
asma. Seu diagnstico precoce e tratamento adequado importante no manejo de
pacientes asmticos.
Vacinao contra influenza: pacientes com asma persistente devem ser
aconselhados a fazer a vacina anual para influenza. A vacinao anual, no entanto,
no parece proteger contra exacerbaes ou para um melhor controle da asma. Sua
prioridade deve ser para aqueles com asma moderada a grave.
Referncias
1. IV Diretrizes brasileiras para o manejo da asma da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia.
2. Global Initiative for Asthma (GINA).
68
QUESTO 39
Mulher de 66 anos, enfermeira aposentada, com menopausa aos 55 anos, fazendo
uso da teraputica de reposio hormonal da ps-menopausa desde ento, procura
ambulatrio mdico por ter detectado ndulo na mama esquerda durante autoexame. Demonstra bastante preocupao, pois uma amiga faleceu recentemente
por cncer mamrio, mesmo aps cirurgia de retirada da mama, realizada anos
antes. Refere menarca aos 10 anos e diz que seus ciclos menstruais sempre foram
relativamente regulares, teve uma nica gestao que culminou com um parto
normal h 30 anos, sem amamentao. Ao exame clnico das mamas, notou-se
ndulo de aproximadamente 2 cm de dimetro no quadrante spero-lateral da mama
esquerda, mvel, bem delimitado, de consistncia fibroelstica e indolor. Alm disso,
o tecido glandular mostrou-se bastante denso para a idade. Tambm foram notados
linfonodos mveis, de consistncia fibroelstica, em ambas as axilas.
a) Quais so os fatores de risco para cncer de mama que esta paciente
apresenta?
(valor: 5,0 pontos)
b) Segundo diretrizes internacionais, qual o exame mais apropriado para
rastreamento do cncer mamrio?
(valor: 2,0 pontos)
c)
Um outro mdico recomendara interromper imediatamente a teraputica
hormonal, por ser grande a chance de o ndulo ser um cncer, e quis fazer bipsia
por agulha fina durante o exame fsico, antes de qualquer outro exame, mas ela se
recusou. Qual sua opinio sobre a conduta desse mdico? Explique sucintamente.
(valor: 3,0 pontos)
Padro de Resposta:
a) Menopausa tardia; menarca precoce (longo perodo de exposio aos
estrognios endgenos); teraputica de reposio hormonal por mais de 5 anos;
primeiro parto tardio (aps os 30 anos); falta de aleitamento materno; baixo nmero
de gestaes a termo; sexo feminino; idade.
b) Mamografia.
69
c) Conduta inadequada, pois clinicamente o ndulo tem caractersticas

benignas. Por isso, no se recomendaria a interrupo imediata da teraputica de
reposio hormonal que possivelmente causaria sintomas menopausais. Alm disso,
o mdico poderia estar causando grandes preocupaes desnecessrias na
paciente. Recomenda-se sempre a avaliao do ndulo por mtodo de imagem,
antes de fazer uma anlise citopatolgica ou histopatolgica.
Comentrios:
a) J bem respondida pela aluna (anexar).
b) A mamografia ainda o exame mais apropriado porque o nico que
demonstrou em estudos randomizados a capacidade de reduzir mortalidade quando
empregado como rastreamento (pacientes assintomticas).
c) est parcialmente correta a resposta. No necessrio a parada abrupta
de TRH antes de avaliao adequada. A segunda parte da resposta discutvel.
Pode-se sim realizar uma PAFF como 1 exame, ainda mais nesse caso em que a
possibilidade de cisto (em virtude da TRH) pode ser levantada (a descrio do
exame tpica de fibroadenoma, porm muito mais comum um cisto ps-TRH do
que o crescimento de uma FAD que a paciente desconhecia possuir). Alguns
autores sugerem que antes de punes devemos obter exames de imagem para no
"mascarar" as margens da leso em caso de hematoma. Porm, caso ocorra algum
acidente de puno, s fazer compresso por alguns minutos que o hematoma
no se forma. Se fosse um cisto e ele fosse esvaziado aps a PAAF, a
paciente poderia
tranquilamente
realizar
seus
exames
de
maneira
menos
intempestiva. Alm disso, em servio pblico, a PAAF muito mais acessvel do que
os exames de imagem, que s vezes demoram meses. Se a PAAF vier suspeita
podemos chamar a paciente e realizar os outros exames mais rapidamente. A
avaliao histopatolgica que no fazemos de costume sem exames de imagem,
pois o risco de um hematoma maior pelo calibre da agulha.
Referncias
Koogan S.A. 14 Ed. Cap. 38, p. 1.177-1.198.
2. Cadernos de Educao Bsica. Ministrio da Sade. 2006, n 13. acesso em
5/10/2010.
70
QUESTO 40
P.J.B., um homem de 62 anos, pedreiro, procura o pronto-socorro com queixa de dor
abdominal h 2 dias. Diz que a dor "no meio da barriga" e vem aumentando. No
comeo, melhorou com analgsico que a esposa lhe deu, mas agora no passa e di "a
barriga toda". Vomitou duas vezes ontem e trs hoje. Evacuou muito pouco hoje cedo.
Diz que no elimina gases desde o incio da dor. Passou no pronto-socorro perto de sua
casa, onde fez a radiografia mostrada a seguir, tomou medicao na veia, que aliviou
um pouco a dor e as nuseas, e foi orientado a procurar um hospital maior, se a dor
voltasse. Est sem fome, embora sinta muita sede. Diz que desde ontem "no pra
nada no estmago". O exame fsico revela que o paciente est em bom estado geral,
mas bastante desidratado. O abdome globoso, est bastante distendido e
difusamente doloroso. Na regio inguinal direita, nota-se um abaulamento de cerca de 5
cm de dimetro. doloroso e tenso. No est hiperemiado. O paciente diz que no se
queixou "desse caroo", porque faz mais de 2 anos que ele "aparece e recolhe" e s di
quando palpado. H 2 dias apareceu e no saiu mais.
Tendo em mente o diagnstico e o tratamento deste paciente, responda:

a)
Qual o diagnstico sindrmico? E o diagnstico etiolgico?

(valor: 3,0 pontos)
b) Indique 2 informaes que no esto muito claras na histria clnica e que, se

adequadamente pesquisadas, ajudariam a suspeitar mais precocemente do
diagnstico sindrmico e, mesmo, do diagnstico etiolgico.
(valor: 3,0 pontos)
71
c)
No exame deste paciente, como esperado que sejam os rudos hidroareos?

(valor: 1,0 ponto)
d)
Qual deve ser o plano de tratamento deste paciente nas prximas duas horas?
(valor: 3,0 pontos)
Padro de Resposta:
a) Diagnstico sindrmico: abdome agudo obstrutivo. Etiologia: hrnia inguinal
encarcerada.
b) Caractersticas da dor abdominal, antecedentes de cirurgia abdominal e hbito
intestinal.
c) Presentes e aumentados; eventualmente, de timbre metlico.
d) Acesso venoso. Passagem de sondanasogstrica. Reposio de volume.
Analgesia. Exames gerais pr-operatrios, com correo de possveis distrbios de
eletrlitos. Cirurgia para correo da hrnia inguinal. No aceitvel: reduzir a
hrnia e dispensar o paciente.
Comentrios:
Questo muita bem elaborada, apresentando um quadro clssico de abdome
agudo obstrutivo. As imagens, apesar de no muito ntidas, demonstram claramente
radiografias sugestivas de um quadro de obstruo intestinal no intestino delgado.
Respostas especficas:
a) Toda a sintomatologia do paciente (dor e desconforto abdominal, seguidos
de vmitos e parada da eliminao de fezes e flatos) sugestiva de um quadro de
abdome agudo obstrutivo. A ausncia de sinais de irritao peritoneal descarta a
possibilidade de abdome agudo inflamatrio. Dentre as causas de obstruo
intestinal no intestino delgado, as mais frequentes so: aderncias intestinais devido
a cirurgias prvias, tumores e encarceramento de hrnias da parede abdominal. A
histria de abaulamento na regio inguinal faz supor que a etiologia do quadro
devido a hrnia inguinal encarcerada.
b) Caractersticas da dor abdominal sucedida por vmitos (deveriam ser mais
bem caracterizados cor, odor, quantidade). Hbito intestinal prvio para descartar
etiologia por neoplasia obstrutiva de clon e antecedentes de cirurgia abdominal
para verificar a possibilidade de aderncias intestinais. No descrito o toque retal,
fundamental na avaliao de paciente com quadro de abdome agudo obstrutivo
72
c) Na fase inicial do quadro espera-se que os rudos hidroareos estejam

aumentados; eventualmente, de timbre metlico. Em situaes extremas possvel
a visualizao dos movimentos peristlticos das alas na parede abdominal no
exame fsico.
d) Nos quadros de obstruo intestinal causador por hrnia inguinal h 2 dias
como nesse paciente, o tratamento cirrgico pelo risco de sofrimento vascular na
estrutura encarcerada. Contudo, como o paciente encontra-se desidratado e sem
sinais de peritonite, podem ser realizadas manobras com intuito de melhorar as
condies do paciente. A obteno de um acesso venoso perifrico calibroso para
reposio de volume e correo de possveis distrbios de eletrlitos normalmente
a primeira medida. Passagem de sonda nasogstrica deve ser realizada para aliviar
os vmitos e diminuir o risco de aspirao e diminuir a distenso das alas
intestinais no momento da operao. Aps estabilizao do paciente deve ser
indicada cirurgia para correo da hrnia inguinal.
Referncia
1. Doherty G.M. Current Surgical. Diagnosis & Treatment.12a ed. New York: Lange
Medical Publications. p. 662-667.
73
PROFESSORES COLABORADORES PARA ELABORAO DAS RESPOSTAS

Alexandre Losekann
Alfredo Cataldo Neto
Ana Medeiros
Andr Palmini
Antnio Marrone
Braslia Ach
Cndida Neves
Carlos Alberto Musse
Carlos Cevenini
Carlos Fernando Francesconi
Carlos Henrique Barrios
Carlos Kupski
Carmen Daudt
Cludia Piccoli
Daniella Machado
Felipe Zerwes
Gianfranco Lardi
Guilherme Dantas
Gustavo Franco Carvalhal
Hamilton Petry de Souza
Ivan Carlos Antonello
Joo Carlos Guaragna
Joo Cyrus Bastos
Joo Michelon
Joo Steibel
Jos M. Chatkin
74
Jos Vicente Spolidoro

Leonardo Pinto
Luciano Diogo
Lcio Fillmann
Luiz C. Bodanese
Manoel Afonso
Marcelino Poli
Marcelo Toneto
Marcos Fridman
Margareth Salerno
Maria Helena Itaqui Lopes
Maria Jos Zanella
Mariangela Badalotti
Mrio Srgio
Mrio Wagner
Mariza Schaan
Natan Estivalet
Ney Arthur Azambuja
Patrcia Lichtenfels
Paulo Mrcio Condessa Pitrez
Pedro Ferreira
Ricardo Breigeiron
Rosngela Panta
Srgio Lerias de Almeida
Vincius Duval da Silva
Virglio Tonietto

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ENADE COMENTADO 2007

Maria Helena Itaqui Lopes

ENADE COMENTADO 2007

Questes retiradas da prova do ENADE 2007 da Medicina

EDIPUCRS Editora Universitria da PUCRS

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Sistema requerido: Adobe Acrobat Reader

1. Ensino Superior - Brasil. 2. Exame Nacional de

Ficha Catalogrfica elaborada pelo Setor de Tratamento da Informao da BC-PUCRS.

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

exclusivamente o seio. O mdico dever conversar com os pais e propor uma

admita que a suplementao pode ser dispensada enquanto a criana estiver

esclarea que morar em rea urbana e ser de raa negra so considerados

(C) admita que a suplementao facultativa, desde que programem a coleta de

No h indicao de aferio de nveis sricos de clcio e fsforo, como

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

Ferro srico e Ferritina: em anlise.

B) errada: criana bem nutrida no significa aporte de ferro adequado.

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

Pontos de corte de peso por estatura para crianas menores de 10 anos

ENADE Comentado 2007: Medicina

Apesar de existirem patologias determinantes de baixa estatura, as causas

Maria Helena Lopes, Caroline Monteiro (Orgs.)

Baixa estatura constitucional

ENADE Comentado 2007: Medicina

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complementar. O nico comentrio pertinente, seria a questo E que fala da reduo

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capacidade de armazenamento e retardo do primeiro desejo miccional. Assim, a

parassimpaticolticos como escolha, est incorreto o uso de drogas com efeitos

ENADE Comentado 2007: Medicina

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b) Em torno de 50% das fraturas na ps-menopausa so secundrias ao

predominantemente nas vrtebras e nas epfises dos ossos longos (como o

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O hospital no dispe de Servio de Hemodinmica e no h vaga na unidade de

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B Oxigenoterapia: Geralmente a suplementao de oxignio mantida por

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ao de catecolaminas endgenas (adrenalina, dopamina) e outros

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Como o lcool tambm hepatotxico, devemos sempre orientar a absteno

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A opo C no correta porque existe efetivamente uma boa probabilidade

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mais provvel que as imagens I, II e III correspondam, respectivamente, aos

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extravasamento de sangue em direo ao parnquima cerebral ou espao

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indicando a presena de edema secundrio a isquemia. Sendo assim, podemos

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imunolgico que exige assistncia meticulosa e nas circunstncias descritas no

Alm disso, o quadro de sonolncia precisa ser esclarecido. Pode estar