1.

2
Nio
Nombre del nio: _____________________________________Fecha de
hoy: ___________
Fecha de nacimiento: _____________________________ Edad_________
Sexo_______
Direccin__________________________________________________________
________
Escuela_____________________________________
Maestro_______________________
Persona(s) que llena(n) este
cuestionario________________________________________
Nombre de la madre___________________________
Edad_______________
Educacin_______________________ Ocupacin_____________
Telfono____________
Nombre del padre___________________________ Edad_______________
Educacin_______________________ Ocupacin_____________
Telfono____________
Estado civil de los padres__________________________________
Motivo de consulta:

Sntomas:
1.3
Nio
Embarazo
La madre presento problemas durante el embarazo? SI____ No_____ No
s_____
En caso de ser as de qu tipo?
Qu edad tena la madre cuando se embarazo? _________ Era el primer
embarazo si__ no__
En caso de no ser as Cuntos embarazos previos tuvo la madre?
______________________
La madre fumo durante el embarazo si__ no__ no s__
En caso de ser as Cuntos cigarrillos al da?
_______________________________________
La madre ingiri bebidas alcohlicas durante el embarazo si__ no__ no s__

En caso de responder si, qu beba?

_____________________________________________
Aproximadamente cuanto alcohol consuma al
da__________________________________
Durante cual parte del embarazo Primero, segundo o tercer trimestre
consumi alcohol?________________
Hubo ocasiones en que consumi cinco o ms bebidas? si__ no__ no s__
En caso de ser as, de qu tipo?_______________________________________________
La madre utilizo frmacos durante el embarazo (Incluyendo por receta, por
venta libre o recreativos)? Si___ no ____ no s____
En caso de ser as, de qu tipo?
_______________________________________________
La madre estuvo expuesta a rayos x o sustancias qumicas? S___ No___ No
s___
En caso de ser as, de qu tipo?
______________________________________________
La madre estuvo expuesta a alguna enfermedad infecciosa durante el
embarazo? S__ No__ No s__
En caso de ser as, Cul enfermedad?
_____________________________________________
La madre recibi atencin prenatal durante el embarazo? S ___ No ___ No
s ___
Se indujo al parto? S__ No ___ No s ___
Cunto duro el trabajo de parto? ________________________ Se utilizaron
frceps?____
Se llev a cabo una cesrea? S ___ No ___ No s ___
En caso de ser as, Por qu razn?
_______________________________________________
Hubo una complicacin asociada al parto? S ___ No___ No s___
En caso de ser as, De qu tipo?
______________________________________________

El nio fue prematuro? S___ No ___ No s___

En caso de ser as, Por cuantas semanas?
______________________________________
Se requiri cuidado neonatal? Si___ No ___ No s ___
En caso de ser as, Qu tipo de cuidado y durante cunto tiempo se
requiri? ________

Lactancia
Cul fue el peso del nio al nacer? ______ Hubo algn defecto o
complicaciones del nacimiento? S ___ No ___ No s ___
En caso de ser as, por favor descrbalo
_______________________________________
Hubo algn problema de alimentacin? S ___ No ____
En caso de ser as, por favor
describa_________________________________________
Existe algn tipo de problemas de sueo? S___ No ____
En caso de ser as, por favor
describa_________________________________________
Cundo era lactante el nio era tranquilo? S____ No ____
Cundo era lactante le gustaba que lo cargaran? S ____ No ____
Cundo era lactante el nio estaba alerta? S___ No ____
Cundo era lactante creci normalmente? S___ No____
En caso de no ser as por favor
describa_______________________________________
Cundo era lactante el nio era diferente en algn sentido respecto a sus
hermanos o hermanas? S ___ No ____ No aplica ____
En caso de ser as, por favor describa
_________________________________________
Hubo algn algn problema en el crecimiento o desarrollo del nio durante
los primeros aos? S ___ No ____

En caso de ser as, por favor describa:

___________________________________________
3. Antecedentes familiares / Historia Familiar
Mencione si algn familiar ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o
padecimiento, en caso de ser afirmativo especifique la relacin del miembro de
la familia con usted (o el nio si es el caso).

Problemas acadmicos
Alcoholismo
Cncer
Depresin
Problemas del desarrollo
Diabetes
Farmacodependencia
Problema emocional
Epilepsia
Cardiopata
Padecimientos neurolgicos
Intento de suicidio
Otros problemas

Relacin del miembro de la familia con

usted

a) Padre:

Cmo ha sido su relacin con l?

Cmo es actualmente su relacin con l?

Existe alguna situacin molesta con respecto a l? (preguntar al nio):

Describa la personalidad de su pap y sus actitudes hacia l (preguntar al nio):

Vive? Si ( ) No ( ) Qu edad tena el nio cuando muri?

Causa del deceso:
Edad del padre:
Ocupacin actual:
Estado de salud:

b) Madre:

Vive? Si ( ) No ( ) Qu edad tena el nio cuando muri?

Causa del deceso:
Edad de la madre:
Ocupacin actual:
Estado de salud:

Cmo ha sido su relacin con ella?

Cmo es actualmente su relacin con ella?

Existe alguna situacin molesta con respecto a ella? (preguntar al nio):

Describa la personalidad de su mam y sus actitudes hacia ella (preguntar al nio)

c) Hermanos:

Nmero de hermanos:
Posicin entre los hermanos:

Cmo es su relacin con sus hermanos?

Alguno de ellos muri? Si ( ) No ( )
Causa y fecha de muerte:

Existe alguna situacin molesta con alguno de ellos? Si ( ) No ( )

Cul?

Describa la personalidad de sus hermanos y sus actitudes hacia ellos:

Cmo es castigado por sus paps?

Descripcin de la atmsfera de su casa (preguntar al nio):

Cree que sus padres lo comprenden? (preguntar al nio):

Cree que existe amor y respeto entre sus padres y l? (preguntar al nio):

Si tiene madrastra o padrastro:

Cul era la edad del nio cuando volvi a casarse?
Cmo es su relacin con l/ella?

Rasgos de personalidad
- Cmo describira el carcter de su hijo?______________________________________
________________________________________________________________________
- Cmo era de pequeo?___________________________________________________
________________________________________________________________________
- Cul considera que es el mejor atributo de su hijo?_____________________________
________________________________________________________________________
Qu tan fcil es para su hijo adaptarse a situaciones nuevas? (P. ejemplo, cambio de escuela o
de casa)_________________________________________________________
________________________________________________________________________
6. Amigos
Tienes amigos?__________________________________________________________

(En caso de ser as ir a la siguiente pregunta, de lo contrario saltarse hasta la ltima pregunta)
Hblame de tus amigos
__________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(Si aplica) Qu te agrada hacer con tus amigos?
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(si aplica) Pasas tanto tiempo con tus amigos ahora como lo hacas antes?
_________________________________________________________________________________________________
(si aplica) cuando estas con tus amigos cmo te sientes?
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
(si aplica) Cmo te estn tratando tus amigos?
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Quin es tu mejor amigo(a)?
_________________________________________________________________________________________________
Hblame sobre el (ella)
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Qu les gusta hacer cuando estn juntos?
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Cuntos de tus amigos conocen a tus padres?
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Hblame sobre el hecho de que no tengas amigos
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

7. Actividades del nio

Cules son las actividades favorita<s del nio?
1___________________________________________ 2________________________________________________
3___________________________________________ 4________________________________________________
En qu actividades le gustara a usted que participara el nio con ms frecuencia?

1____________________________

2____________________________ 3______________________________

Cules actividades le gustan menos al nio?

1____________________________ 2_____________________________ 3_______________________________
Qu tareas domsticas hace el nio en casa? __________________________________________
Ha habido algn cambio reciente en su capacidad para realizar estas tareas domsticas? S
No
En caso de ser as describa por favor el cambio: _________________________________________
En qu horario por lo general se va a dormir el nio durante la semana? _____________
En fines de semana?__________________
8. Aspectos educativos
Coloque una marca junto a cualquier problema educativo que el nio manifieste actualmente.
Tiene dificultades de lenguaje _____
Tiene dificultades con aritmtica ___
Tiene dificultades con ortografa ___
Tiene dificultades con caligrafa ____
Tiene dificultades con otras materias ___
Tiene dificultades para prestar atencin a la clase ___
Tiene dificultades para permanecer quieto en clase ___
Tiene dificultades para esperar su turno en la escuela___
Tiene dificultades para tomar notas en clase___
Tiene dificultades para respetar los derechos de los dems___
Tiene dificultades para recordar las cosas___
Olvida la tarea___
Tiene dificultades para llevarse bien con el maestro ___
Tiene dificultades para llevarse bien con otros nios___
Le desagrada la escuela___
Se resiste a ir a la escuela___
Se niega a hacer la tarea ___
El nio asisti a preescolar? S ___ No ___
En caso de ser as, Cuntos aos?______________________________

Con cuanta frecuencia asisti a clases? _________________________

A qu edad comenz el jardn de nios? ________________________
Cul es el grado escolar en el que se encuentra ahora? ____________
El nio se encuentra en educacin especial? ____________________
En caso de ser as. De qu tipo?_______________________________
El nio ha tenido que repetir el ao escolar? S ____ No ____
En caso de ser as, Cul grado y por qu? ________________________________________
El nio ha recibido tutora especial o terapia en la escuela? S ____ No ____
En caso de ser as, por favor describa: ____________________________________________
El nio ha faltado mucho a clases?
En caso de ser as, por favor indique las razones: ___________________________________
Hbitos Generales
Para el adolescente
Tus padres consumen alcohol? ____________________________________________________________
(En caso de ser as) Hblame sobre su consumo de alcohol.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
(Si aplica) Cunto beben? Con qu frecuencia beben? Dnde beben?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
Tus amigos consumen alcohol?______________________________________________
_______________________________________________________
(En caso de ser as) Cuntame acerca de su consumo de alcohol. ___________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

Ha habido alguna ocasin en que hayas bebido demasiado?______________________

__________________________________________________________________________________________________
__________________
(En caso de ser as) Cuntame acerca de esa ocasin/ocasiones en que bebiste demasiado.

__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Alguna vez en tu familia, un amigo, un mdico o alguien ms te han dicho alguna vez que
bebes demasiado?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
(En caso de ser as) Hblame al respecto.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
El alcohol te ha provocado problemas alguna vez?______________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
(En caso de ser as) Hblame al respecto.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
Tus padres utilizan drogas?_________________________________________________
________________________________________________________________________
(En caso de ser as) Hblame sobre eso.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
T consumes drogas?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
(En caso de ser as) Hblame sobre las drogas que utilizas.
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
12.Hbitos alimenticios.
Voy a hacerte algunas preguntas sobre tus hbitos alimenticios.
Consideras que tienes hbitos alimenticios saludables?_____________________Por qu?

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
Dime, dnde tomas por lo regular tus alimentos?_______________________________
________________________________________________________________________
Dime en general, cundo tomas tus alimentos?_________________________________
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
Alguna vez has tenido atracones de comida, es decir, has comido una cantidad anormalmente
grande de comida en un corto periodo?
________________________________________________________________
(En caso de ser as) Cuntame acerca de esos atracones de
comida:_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Alguna vez te han criticado por ser demasiado delgado o por perder demasiado peso?
__________________________________________________________________________________________
(En caso de ser as) Hblame al
respecto_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
En el nio:
Cuntas veces come al da?
________________________________________________________________________
Tiene una dieta balanceada?
_______________________________________________________________________
Sufre de sobrepeso:
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Sufre de bajo peso:
_________________________________________________________________________________________________
Suele vomitar con frecuencia?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________

Se rehsa a comer:
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Siente aversin por algn tipo de comida? Cul?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Come entre comidas
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Suele comer comida chatarra?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Come demasiados dulces?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Toma poca agua?
_________________________________________________________________________________________________
Hbitos de sueo
Tiene pesadillas con frecuencia?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Sufre de enuresis?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Duerme demasiado?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Despierta asustado o nervioso?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Duerme en su cama o cuna?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Duerme con un objeto en particular? Cul?

__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Se levanta por las noches?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Cuntas horas duerme al da?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Duerme en el da?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Duerme solo? S?, no?, con quin?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Duerme con la luz prendida:
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Hbitos de higiene
En el nio:
El nio por s solo:
Se cepilla los dientes
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Se acuesta
________________________________________________________________________
Se lava las manos
________________________________________________________________________
Come
________________________________________________________________________
Se peina
________________________________________________________________________
Se baa

________________________________________________________________________
Va al bao
________________________________________________________________________
Se amarra las agujetas
________________________________________________________________________
Se viste
________________________________________________________________________
Usa y pone la pijama.
________________________________________________________________________
Tendencias antisociales
El nio con frecuencia:
Grita cuando est enojado?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Llora incontrolablemente o demasiado? (cuando est enojado)
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Tiene conductas autodestructivas?, cules?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Le pega a sus parientes?, a quin?
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Le pega a otros nios?, a quines?
__________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Rompe cosas?, qu cosas?en qu situaciones?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
Suele prender fuego o jugar con cosas peligrosas?, cules?

__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Ha vivido alguna de estas circunstancias o ha sido testigo de ellas:
Intentos de suicidio ( )
Engao grave ( )
Robo ( )
Arrestos ( )
Homicidio ( )
Agresividad ( )
Violencia intrafamiliar ( )
Abuso sexual ( )
Escenas de sexo en T.V. o en vivo ( )
Otro:

En caso de marcar alguna de las anteriores, describa brevemente este evento:

__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Motivos o razones por las que sucedi:
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Cmo reaccion ante esta situacin?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Qu papel juega dentro de su vida este evento?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Ha vuelto a pasar?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

15. Historia sexual

Para pap o mam: Siente alguna inquietud sobre el desarrollo sexual del nio. (Poner ejemplos)
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Practica la masturbacin?
__________________________________________________________________________________________________
______________________________________________
Tiene alguna experiencia de ansiedad?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
Actitudes paternales hacia el sexo:
Cuando y como obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo, si es que lo tiene?
__________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
____________________
DIAGNOSTICO INICIAL
Nota: Se puede profundizar an ms en el mismo mediante las guias multimodales de segundo
orden
Eje I (Trastorno identificado: por ejemplo depresin, anorexia nerviosa..etc)
Eje II (Rasgos o tratornos de la personalidad. Caracter. Por ejemplo: obsesivo,histrinico, etc)
Eje III (Trastornos somticos identificados. Por ejemplo: hernia discal)
Eje IV (Estres situacional agudo o crnico. Por ejemplo: Graves problemas de relacinconyugal y
situacin de despido laboral vivida depresivamente)
Eje V (Grado de adaptacin psicosocial. Por ejemplo: Bien adaptado socialmente con amigos y
presencia de problemas con compaeros de trabajo)

Peso al nacer

Permetro ceflico

Tipo de lactancia y duracin de la misma

Edad a la que logr el sostn ceflico

Edad a la que logr el control de la espalda (sentado sin apoyos)

Edad de inicio del gateo

Edad de inicio de la marcha autnoma (sin ayudas)

Edad de inicio de la denticin

Edad de inicio del lenguaje (primeras palabras)

Present problemas de lenguaje (indicar cules)

Present problemas motores como inquietud psicomotora o torpeza motriz?

Mano utilizada para escribir o para actividades de uso preferente

b.Enfermedades
Intervenciones quirrgicas

Enfermedades padecidas

Vacunas y posibles complicaciones

Ingresos en urgencias hospitalarias

Tratamientos mdicos que ha recibido

Otros tratamientos (psicolgicos, logopdicos)

Alergias conocidas

Medicaciones, prtesis u otras medidas teraputicas utilizadas

c.Exploracin neurovegetativa

Edad de control de esfnteres, vesical y anal

Regulacin del sueo