INTERVENCIONES CON LA FAMILIA EN PSIQUIATRA Y PSICOTERAPIA

DEL NIO Y DEL ADOLESCENTE

Ricardo Sanz Pons
Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia Infantil, 1986
NDICE
I. INTRODUCCION
A. Nivel terico: LA EPISTEMOLOGIA SISTEMICA
Psicoanlisis y terapia familiar sistmica.
B. Nivel pragmtico: LA CLINICA SISTEMICA
el encuentro de los sistemas
el contexto
el sistema demandante: el DIAGNOSTICO
el sistema teraputico

LOS TRATAMIENTOS
-

Apoyo para tratamiento individual

Consulta teraputica incluyendo a los padres
Psicoterapias madre-nio
Psicoterapia de apoyo y/o consejos a los padres
Grupos de padres
Psicoterapias focalizadas
Psicoterapia sistmica con un solo miembro
Terapias de familia

PREVENCION EN SALUD MENTAL

CONCLUSION
1. INTRODUCCION
En Psiquiatra Infantil, tratar a un nio es tratar con, de, a, por,
para ... incluso sin (pues excluirlos ya es tenerlos en cuenta) miembros
de su familia. El nio no viene solo, ni tiene conciencia mrbida, ni paga solo...
Pero sobre todo, no se cura solo, ni enferma solo.
Toda persona que ha trabajado en un Servicio de Psiquiatra Infantil ha
constatado hechos como los siguientes:
Un nio en un tratamiento individual progresa: la familia lo saca del
tratamiento
Un nio sintomtico deja de serlo: un hermano aparece con otro sntoma

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Pese a lo adecuado tcnicamente de un tratamiento, el paciente no

cambia
El nio cura tras una terapia: su familia se ha modificado
paralelamente, an sin tratamiento
En la HISTORIA de la PSIQUIATRIA INFANTIL se podra decir que
hemos recorrido las siguientes etapas, que seran no excluyentes sino
acumulativas (segn un esquema de ACKERMANN Y Peggy PAPP, modificado
por mi)
1. NIO BIOLGICO: Es el nio como portador de un cerebro en desarrollo
en el que la patologa vendra de alteraciones groseras de ste: en la
Paidopsiquiatra pesada clsica, la de los tontlogos y los cuadros de
demencias precocsimas supuestamente ligadas a alteraciones orgnicas.
2. NIO INTRAPSQUICO: es el nio con conflictos entre las instancias de un
aparato psquico en formacin. Es el nio de la neurosis infantil, con defensas
nacientes y con sntomas o conductas inadecuadas como formaciones de
compromiso. Pero tomado como un individuo, artificialmente aislado de su
entorno. El modelo epistemolgico es el energtico de FREUD, basado en las
leyes de la termodinmica.
3. Perodo de LAS MADRES MALAS: se descubren in- fluencias
patgenas de madres cuya conducta es descrita corno hiperprotectora (LEVI,
1943) (68), esquizofrengena (FROMM- REICHMANN, 1~), rechazante
... El
nio sera vctima inocente pasiva. Hay una interesante crtica de este concepto
en el artculo de C. SAEZ (94).
4. LA DIADA MADRE-NIO: se vio que el nio influencia como estmulo y
corno respuesta, en un clsico esquema E - R las conductas de la madre. Ya
desde bebs, los infantes son diferentes: los hay hipertnicos e hipotnicos ...
La respuesta de la madre, su modo de tomarlos en brazos y de calmarlos
tendr que ser distinta y ms o menos adecuada.
5. SE DESCUBRE AL PADES: el papel de ste va cobran- do importancia
en la literatura (89) (30) y en la prctica: en los Ser- vicios de Psiquiatra Infantil
se les convoca - y vienen! -- cada vez con ms frecuencia. Desde el punto de
vista psicoanaltico, GILLIERON (42) apunta que, tras el nacimiento, la pareja
madre-hijo debe cumplir la progresiva diferenciacin que tan bien ha descrito
WINNICOTT (105) mientras que el pene del padre espera, ms a menos
paciente- mente, la conclusin de ese estado amoroso o psicosis fisiolgica.
De ese ms o menos pacientemente y de su instauracin de la LEY que
permite el acceso al orden simblico hacen depender los lacanianos el origen
de la psicosis por la forclusin del nombre del padre (30).
6. LA FAMILIA: LAS TRES GENERACIONES: Finalmente se comprende que
los padres, a su vez, han tenido padres que han dejado en los respectivos
aparatos psquicos de los hijos las huellas de sus propias estructuras
familiares. Se llega as a la teora de las 3 generaciones (BOWEN), ( hacen
falta 3 generaciones con deterioro progresivo de las funciones psquicas y de la

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comunicacin para hacer un esquizofrnico) y al enfoque familiar de los

problemas.
7. EL NIO ECOLOGICO o el nio en su contexto bio-socio-econmico,
confirmacin desde diversas ciencias (Etologia, Gentica, Psicologa ... ) del
"yo soy yo y mi circunstancia" orteguiano: Sistema psicosomtico abierto a la
interaccin con su medio en diversos planos (intercambio de materia, de
energa y de informacin) y estructurado concentricamente (ver grfico).
Medio ambiente

Fsico
Socioeconmico

FAMILIA
Individuo
Somatopsquico

En los servicios de Paidopsiquiatra era bastante clsico que el nio

fuera visto y/o tratado por el psiquiatra mientras que la Asistente Social del
mismo equipo se ocupaba de la madre. Mltiples complicaciones surgan del
hecho de, por ejemplo, las transferencias cruzadas (la madre que echa una
miradita de reojo al despacho donde su hijo cuenta los secretos al psiquiatra; el
nio que se escapa de la sesin para controlar con quin y de qu est hablando su madre ... ) y las contratransferencias a veces competitivas o fbicas (se
ha dicho que muchos paidopsiquiatras tenan un autntico comportamiento
fbico respecto a los padres de los nios en tratamiento con ellos).
Es evidente que en la infancia, los sntomas que llevan al psiquiatra
dependen mucho menos del sufrimiento del paciente que de la tolerancia
familiar. Son los padres, la familia, quien decide quin est enfermo y quin no,
segn patrones culturales o familiares de salud mental. Esto explicara el
curioso hecho de que en casi todas las consultas de paidopsiquiatra del
mundo la proporcin de consultantes nios/nias es de 3 a 1, mientras que el
quebrado se invierte en psiquiatra de adultos, 3 mujeres por cada hombre. El
xito escolar del varoncito es ms apreciado que el de la muchacha y los
padres suelen estar ms atentos a cualquier sntoma de aquel.
Tambin se observa que, en general, los comportamientos en los que
predomina la inhibicin, aunque sea manifestacin de un trastorno mental
grave, son mucho mejor tolerados que los comportamientos expansivos,
agresivos, de oposicin o rebelda. Ello motiva que por ciertas psicosis
infantiles se consulte tarde, mientras que abundan consultas por

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desobediencia que se nos aparece a veces como la respuesta ms fisiolgica

a un ambiente dado.
Adems, la mayora de los nios son trados a la consulta en un
momento particular y decisivo... de la evolucin de la neurosis del carcter,
asintomtico, de los padres. Es siempre interesante preguntar a los padres por
qu consultan ahora, hoy, no un mes antes ni una semana despus... Podemos
entonces ver que aun- que el padre o la madre dicen que ellos estaran
perfectamente bien y felices si no fuera por lo del nio, han decidido
consultar por una enuresis de 3 aos de evolucin, justo cuando est a punto
de fallecer la madre de ella, por ejemplo. El destino de un nio estara, pues,
marcado por las estructuras psquicas de sus padres?
El nio existe ya en el inconsciente de sus padres (o si se quiere, por
utilizar un lenguaje menos psicoanaltico, en su imaginacin), desde antes de
venir al mundo. las fantasas de la madre durante el embarazo, la eleccin de
nombre, la expectativa de sexo ... son datos que no pueden faltar en una
anamnesis interaccional.
A. Nivel terico: LA EPISTEMOLOGIA SISTEMICA
Muy resumidamente recordar que se basa en la teora general de los
sistemas (Von BERTALANFFY) (14) (19) (104) y la teora de la comunicacin
(100) (101) (102) (103) (13) (86) ... de las que solo enunciar:
- Los 7 axiomas bsicos de la comunicacin:
1.
2.
3.
4.

No se puede no comunicar.
la comunicacin tiene dos niveles: el contenido y la relacin.
Existen 2 modos de lenguaje: digital y analgico.
la relacin entre, interlocutores depende de la puntuacin de las
secuencias.
5. la interaccin entre 2 comunicantes puede ser complementaria o simtrica.
6. Yo comunico algo a alguien aqu y ahora
7. En la comunicacin humana es posible la comunicacin sobre la
comunicacin, o sea, la metacomunicacin.
- Las caractersticas de los sistemas abiertos aplicables a la familia:
Totalidad
Circularidad o retroaccin
Homeostasis-morfognesis
Equifinalidad
Por falta de tiempo doy por conocidos estos conceptos y su aplicacin
clnica. Podremos explicitar algunos si surge en la discusin.
Tambin tendr que pasar rpidamente sobre un terna de moda y
apasionante: las relaciones entre teora de sistemas y psicoanlisis (37) (38)
(43) (44) (46) (47) (67) (77) (78) (80) (85) (86). Solo puedo constatar, despus

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de lo ledo, experimentando en mi prctica y reflexionando, que son 2

epistemologas distintas, en cuanto a su objeto, a la va de conocimiento y al
contexto 0 encuadre para la observacin. Con todo, tienen un rea comn y
unas posibles bisagras o puntos de articulacin que podran ser:
1. LA EXTERNALIZACION, que es un modo de defensa del Yo, a colocar entre
los otros mecanismos de defensa compilados por Anna FREUD: represin,
desplazamiento, negacin, transformacin en su contrario, etc., pero muy
particular por- que es lo que LAING ha llamado defensas transpersonales, para
diferenciarlas de las otras, que seran intrapsquicas. Es el intento de actuar
sobre la experiencia de otras personas para preservar el propio mundo interno
regulando el del otro. Por ejemplo actuar dificultando la maduracin y
autonoma de los hijos para preservar el estatismo y anular en la fantasa la
aproximacin a la muerte, por parte de los padres.
2. Los trabajos sobre el fantasma y su relacin con los mitos y los secretas:
GILLIERON (42) (43) (65); FERREIRA (32), AUSLOOS (10) (11). Partiendo del
artculo clave de LA- PLANCHE et PONTALIS (65) sobre fantasmas originarios,
GILLIERON (42) se pregunta por el origen familiar de los fantasmas
intrapsquicos y enlaza con las investigaciones de FERREIRA (33) sobre los
mitos familiares. GILLIERON (43) postula que es la estructura de la familia la
que es generadora de los fantasmas originarios intrapsquicos. Les recuerdo
que fantasmas originarios son, en psicoanlisis, el Edipo, la castracin, el
nacimiento, la escena primitiva, la seduccin. Los fantasmas originarios son
escenas, argumentos, que describen estructuras relacionases. El nio, en
su desarrollo psquico, introyecta no (o no solo) imagos parentales sino
relaciones con y entre stas. Estas escenas pueden ser, en un momento
dado de la evolucin psicogentica del nio, sea interiorizadas, en forma de
fantasmas, sea actuadas, por los padres y por el nio, de tal manera que el
funcionamiento familiar en su conjunto puede impedir la estructuracin de
fantasmas intrapsquicos en el nio. Esto equivale a decir esquemticamente,
que por ejemplo, una nia autnticamente seducida por su padre no podra
hacer un fantasma de seduccin; la escena primitiva no puede funcionar en el
universo metafrico para alguien que la ha visto y odo diariamente durante
aos de infancia y adolescencia. 0 tambin, Edipo, el Rey, el de Sfocles, no
tuvo un verdadero complejo de Edipo neurtico.
3. El intento de J. FRAMO (23) de aplicar la teora de las relaciones objetases
de FAIRBAIRN a las interacciones familiares, sobre la base del dilema
relacional simbitico.
4. los estudios de LIBERMAN (69) (70) (71) y de los LIENDO (38) (39) (40) y de
otros psicoanalistas argentinos (6) (15) (16) (80) partiendo de la lingstica, deL
estructuralismo pero tambin de su experiencia clnica con parejas y familias.
En numerosos artculos recientes (43) (44) (46) (47) (67) (77) (97) hay
intentos de cotejo, comparacin y diferenciacin de ambas epistemologas.
Muy resumidamente podramos recordar, con LEBOVICI (66) que no se
pueden aplicar conceptos metapsicolgicos sacados del encuadre de la cura a
otras teorizaciones. 0, como reconoce MIERMONT 174): Psicoanalistas

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ortodoxos y sistmicos puros parecen de acuerdo, al menos, en esto: hay que

evitar las trampas de las aleaciones poco fiables
Pero en la prctica, como dicen los LIENDO en su ltimo libro: tal
integracin no solo est plenamente justificada sino que es ya imprescindible
para profundizar el estudio de los mensajes psicopatognicos y
psicoteraputicos, as como el de las situaciones en las cuales dichos
mensajes son emitidos y de las caractersticas semiolgicas, comunicacionales
y psicosociales que hacen que dichos mensajes puedan llegar a adquirir tales
efectos enfermantes o curativos(38). Y LEBOVICI, quien ha hecho cierta
evolucin, tras una postura reticente en su artculo de 1969 (66), declara en
1981 (76): es necesario reconocer la aportacin inmensa de los sistmicos
en relacin a las tentativas, (adems inhbiles porque cercanas de la prctica
llamada salvaje) de algunos psicoanalistas que se contentan explicando las
relaciones entre los fantasmas inconscientes de la madre y los trastornos
mentales del hijo. Y tambin LEBOVICI en el Seminario de Perfeccionamiento
de la Fondation Valle (1983): la teora freudiana debe ser revisada a la luz de
una teora ciberntica.
En cuanto a la prctica, salindonos ya de la exigencia de pureza
epistemolgica, podramos concluir con MIERMONT: junto al oro de la cura
psicoanaltica, al plomo de la prctica corriente y al platino de la sistemia,
existen otros metales, aleaciones y materiales ms o menos adaptados a las
realidades clnicas que encontramos (74), sin olvidar la constatacin
(advertencia?) de CRAMER, PALACIO y otros (27): La epistemologa del
clnico se polariza, ante todo, por su intencionalidad teraputica. Nos parece
que son los datos emanados de los tratamientos los que van a in(formar) su
pre-contra-transferencia respecto a un sntoma particular y a guiar su
implicacin en toda situacin diagnstica y teraputica.
B. Nivel pragmtico: LA CLINICA SISTEMICA
Sd + Sr Sd+t Sd + St
Toda actuacin asistencial (diagnstico, terapia, prevencin) en
psiquiatra Infantil se puede considerar como una relacin y por tanto supone,
un obligado intercambio (de informacin o/y energa) entre dos sistemas
abiertos:
el Sd: el sistema demandante, familia, individuo, institucin ... pero
siempre vistos ecolgicamente, formando parte de un sistema
el St: el sistema teraputico o ms ampliamente asistencial, que se
define en relacin mayormente complementaria con el Sd (aunque hay
tambin elementos simtricos) del tipo: quiero ayudar - quiero ser
ayudado.
Al tomar contacto, se constituye un nuevo sistema, durante un cierto
tiempo inestable, con pasos sucesivos por diferentes estadios (S d.t, Sd.t )
y, si todo va bien, este neosistema se escinde, al final del proceso, en dos

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sistemas: S' d, y S'.t que en algo han salido cambiados respecto a los
iniciales(Sd y St). El Sd habr ganado algo que ha podido aumentar el grado de
su complejidad orqanizativa y pemitido adaptarse a algunos cambios internos o
externos al sistema. Pero tambin el St, sale modificado, con nueva
experiencia y nuevas vivencias. Basta recordar lo cansado y vaco que
puede acabar uno, tras una sesin. Este esquema vale tanto para un largo
proceso de tratamiento como para una sola entrevista.
Adems este encuentro se desarrolla dentro de un contexto.
Sobre cada uno de estos elementos y su aplicacin a las diversas
situaciones clnicas (diagnstico, tratamientos, prevencin) me extender en
las prximas pginas.
La relacin corno encuentro y como neosisterna en un contexto
El Sd que acude es un sistema que ve comprometida, en ese momento, su
homeostasis y quiere recuperarla. Tomndolo como un sistema abierto,
necesita para superar la crisis, absorber:
- Materia
- Informacin
- Energa
para luchar contra la tendencia a la entropa que su excesiva rigidificacin
(repeticin siempre de las mismas leyes) comporta El encuentro con el St,
aumentara la neguentropa, ofreciendo informacin con valor reorqanizativo
o/y energa (libido en diversas formas con una cierta fusin de agresividad a su
servicio
La familia tiene en si tendencias homeostticas y tendencias
morfogenticas (una curiosa cita de FREUD que parece acoplar con esto: ...
junto a las pulsiones conservadoras, que compelen a la repeticin, hay otras
que esfuerzan en el sentido de la creacin y del progreso; (ms adelante las
incorporaremos a nuestras reflexiones) (35).
As, el demandante, cuando acude
contrapuestos:

al encuentro, tiene dos proyectos

- que algo cambie

- que nada cambie
En lo manifiesto, demanda lo 1 y espera que la fuerza del St vaya en el
mismo sentido y se adicione a su motivacin (aparente). Pero esa adicin con
frecuencia es insuficiente (y muchos fracasos lo prueban) para luchar contra la
resistencia homeosttica de la familia que se puede dirigir a neutralizar los
esfuerzos curativos del terapeuta. Se entra as en la escalada simtrica del
ciego: Slo quiero ayudarte, Slo te pido que me ayudes, sin que nada
cambie y aumentando la frustracin mutua.

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Ya ANZIEU (9) refirindose a un encuadre psicoanaltico, deca que hay

dos tipos de pacientes: los que quieren dejar de sufrir sin cambiar y los que
quieren cambiar sin sufrir.
El modelo de intervencin (8) en estos casos en los que el motivo de la
demanda est rigidamente anclado en la homeostasis de sistema, lo tendr en
cuenta, eligiendo estratgicamente el no cambio, acentuando los peligros del
menor cambio, negando las mejoras y remarcando siempre la propia
impotencia (jugar down).

SD
1 F. de expectativas
2 F. de confrontacin

H
H

ST
M

3 F. de descalificacin
estratgica de la mejora

4 F. de verificacin de
la nueva estructura

5 F. de escisin del Sd / t
H = Homeostasis del SD
H = Idem del ST
M = Morfognesis del SD
M = Idem del ST

SD = Sistema demandante
ST = Sistema teraputico

Contexto
El encuadre o contexto es importantsimo (41): el St, debe no slo
conocerlo y analizarlo sino definirlo y mantenerlo, por medio de reglas
implcitas y explcitas, que se dan desde el primer con- tacto (por ejemplo,
telefnica) y en los primeros minutos de entrevista (98). Y es que ese encuadre
puede ser atacado por el Sf, (retrasos, maniobra defensiva del miembro
ausente, comunicaciones estra-sesin ... ) e incluso, inconscientemente, por el
propio St en la medida en que queda englobado por la leyes (homeostticas)
de funcionamiento familiar.
Citando a GILLIERON (45): ... me parece errneo oponer el modelo
sistmico al modelo psicoanaltico... Si observamos el pro- ceso desde un
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punto de vista sistmico: examinando influencia de contexto a setting y

considerando el conjunto paciente- terapeuta como un todo en interaccin
dinmica. Se trata de estudiar, por un lado, la influencia sobre el proceso en
curso de en- cuadre ecolgico (cara a cara, divn-silln) y temporal
(limitado, atemporal) y, por otro lado, las intervenciones del terapeuta en
particular -en el caso de tratamientos analticos - las interpretaciones.
El SD: el sistema demandante y la demanda
La visin sistmica cuestiona aqu, en primer lugar, la demanda y, con
ella, el concepto mismo de enfermedad. En el modelo biolgico clsico la
enfermedad es una desviacin de la norma de las variables biolgicas
mensurables. Su causa (etiologa) es lineal, histrica y de relacin unvoca: los
mismos grmenes producen las mismas enfermedades a travs de una misma
patogenia. Si incluimos en este pensamiento etiolgico y -anatomoclnico la
enfermedad mental y las alteraciones del comportamiento, deberemos buscar
una causa nica, biolgica y que cumpla las leyes de la llama- (la ciencia
experimental: Todo lo que sucede tiene una causa definida y produce un
efecto determinado (NEWTON).
En la ptica sistmica, el sntoma se inscribe con causalidad circular en
un sistema de relaciones interpersonales. Nos preguntaremos por la funcin del
sntoma y el rol del paciente designado en esa familia concreta. A quin est
ayudando el enfermo? Quin podra enfermar o agravarse si ste mejora?
Cul es el riesgo para la morfostasis familiar que est, a la vez, ocultando y
denunciando el sntoma?
(WHITACKER entr a una entrevista con una familia de toxicmano, de
la que ignoraba todo, con una jeringuilla de picarse, preguntando: A quin
ayuda el paciente con esto?.)
El Sd como todo sistema abierto tiene una historia o un ciclo vital al que
en esta concepcin sistmica se le presta mucha importancia. Por qu
demandan ahora? Qu significa el sntoma en la crisis evolutiva actual? Crisis
es etimolgicamente decisin y en nuestra cultura, ruptura de equilibrio o
necesidad de cambio en la homeostasis del sistema (como recuerdan los
FRENCK, en chino crisis es wei-ji, compuesto de los ideogramas: peligro +
ocasin) (34).
Los momentos de crisis en el ciclo vital humano: adolescencia,
constitucin de la pareja, primer hijo, escolarizacin, separacin de los hijos,
nido vaco, viudez son otros tantos momentos de negociacin, definicin y
cambio de reglas del sistema. Para ese cambio en general, el sistema necesita
absorber ms informacin o energa del medio. Los Sd (o familias) normales
se apaan adquiriendo eso de su medio ecolgico natural. Si no les es
suficiente, llegan a la red asistencial, en sus diversos eslabones.
Si consideramos el S, como sistema familiar, los conceptos de normalidad y
patologa van a ser sustituidos por los de familias funcionales y familias

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disfuncionales. Aunque es imposible definir una familia normal, podemos decir

que para que una familia funciones, necesita:
Unos lmites claros, intra e intersistmicos.
-

Una comunicacin correcta, sin doubles binds excesivos, coherente,

permitiendo la definicin de la relacin ...
Unas reglas claramente definidas, flexibles y coherentes entre s.
Unos roles y unas identidades de cada miembro adaptadas al momento y a
las necesidades.

Una jerarqua que se deduce de los anteriores y que se sita a dos niveles:
-

jerarqua en los roles

jerarqua en el conjunto de reglas.

La familia disfunciona cuando fallan esas condiciones. Segn qu

autores y escuelas pondrn ms el acento en unos aspectos u otros:
La comunicacin en el presente: SATIR, WATZLAWICK.
La comunicacin transgeneracional: secretos, mitos, deudas, lealtades
(BOSZORMENY-NAGY, FERREIRA).
La jerarqua actual: la estructura (MINUCHIN)
Las reglas y su influencia en mortostasis-rnorfognesis (WATZLAWICK,
SELVINI).
El Diagnstico
Actualmente, an los servicios y los paidopsiquiatras que ofrecen
bsicamente terapias analticas, estn de acuerdo en que hay que ver el nio
con su familia para poder observar y luego hipotetizar relaciones
interpersonales que ayuden y concreten un diagnstico pluridimensional.
No da la misma informacin el dibujo (aunque grficamente idntico) de
una familia, hecho por un nio en la relacin dual con el examinador que el
hecho en el contexto de su propia familia, que puede comentarlo (o no),
despertar a su vez otras retroacciones del nio, etctera.
AJURIAGUERRA (7), hablando de la observacin corno me todo de
estudio de la Paidopsiquiatra, defiende este punto de vista: la observacin
de la familia merece ser considerada. Demasiado frecuentemente nos
contentamos con descripciones hechas por el entorno, incluso por tono solo de
los padres. La observacin naturalista es ms prxima de la realidad: estudia
el nio en su me dio natural y aborda al mismo tiempo las interrelaciones
padre nio ... .

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La lista de interacciones, tipologas familiares, etc. que se pueden

encontrar seria interminable. Desde las clsicas descripciones de madres
abusivas (POROT) (88) o patgenas (64): madre flica, madre nrcisstica...
o los padres patgenos: padre ausente. Padre rgido, padre cruel, padrecalzonazos... hasta una lista de ti pos de hijos (o mejor de sus roles en la
interaccin): el hijo-enano, el hijo-marioneta, el hijo-salvaje, el hijo-dolo. Ms
clsico y frecuente ha sido or hablar de hijo rechazado (SYMONDS), del hijo
sobreprotegido (OSTERRIETH) (82). Pero como recuerda AJURIA GUERRA
(7): estos tipos de descripciones son tiles pero no siempre suficientes...
debernos analizar ms profundamente la organizacin de conjunto de
microgrupo que representa la familia y no slo en relacin a los padres ... .
As en esta fase diagnostica, la HISTORIA de la FAMILIA, es parte
obligada de la anamnesis, no forzosamente centrada en el nio problema,
empezando por la fase de formacin de la pareja (Cmo se conocieron?
quin eligi a quin? Reacciones de las familias de origen?...) y, si se quiere
tambin utilizando (soIo como referencia optativa) alguna tipologa: parejas
complementarias (y dentro de stas: tipo madre-hijo, tipo amo-esclava, tipo
hija-madre, tipo pigmalin), parejas simtricas y remontndose a las
familias de origen y a los posibles roles jugados en ellas por los futuros
cnyuges. La influencia actual de los abuelos sobre todos y cada uno de los
miembros de la familia nuclear, debe tambin ser evaluada.
Ms importantes an que estas observaciones y descripciones a nivel
individual o didico son las de las tradas (108) y su historia a travs de la
evolucin de la familia: Desde la concepcin del futuro nio se crea el tringulo
primordial y las fantasas y eventos, desde la eleccin del nombre (y pronto la
del sexo) hasta los menores percances, van a ir configurando esa trada.
Pero sobre todo, observaremos el conjunto de la familia como sistema:
Sus aspectos:
comunicacionales (WATZLAWICK, SATIR): mensajes embrollados,
doubles binds contradictorios, uno habla por otro, indefinicin de la
relacin...
estructurales (MINUCHIN): mapas, lmites, jerarquas ...
transgeneracionales
(BORSZORMENY-NAGY):
mitos,
secretos,
lealtades, deudas
de reglas y de su mantenimiento o cambios (SELVINI, WATZLAWICK)
homeostasis-morfognesis
sobre la base de los conocimientos que nos han aportado fundamentalmente la
teora de la comunicacin y la teora de sistemas (von BERTALANFFY,
BATESON, JACKSON, WATZLAWICK, etc.) (13) (14) (19) (53) (100).
El ST: el sistema teraputico 0 asistencial
Tambin la reflexin sobre el mismo nos es til para evaluar y actuar en
la dinmica de ese encuentro: Sd + St. Por supuesto que esa reflexin sobre el
terapeuta mismo hace aos que la venimos practicando en el psicoanlisis bajo

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la forma de anlisis de la contratransferencia. Pero aqu acentuar ms los

aspectos en que la teora o la prctica de TFS ha aportado algo.
Por ejemplo: Una reflexin sobre en qu contexto se sita la ayuda, el
quehacer profesional y ello a diversos niveles:
1) La ideologa mdica
Desde los modelos anatomoclnico y fisiopatolgico, pasando por la
patologa celular de WIRCHOW se desemboca en una biologa molecular cada
vez ms troceante y ultramicroscpica. Se hacen, por otra parte, esfuerzos
hacia una medicina holstica globalizante, el hombre como unidad bio-psicosocio-econmica en un contexto (visin ecolgica). El ST o el Th. es miembro
de varios sistemas:
una familia.
un equipo asistencial.
un colectivo profesional.
un grupo poltico (eventualmente).
una comunidad de ciudadanos.
que se interinfluencian mutuamente.
2) El ST en su contexto: instituciones y redes
Cualquier actividad psicoterpica se inserta, hoy da en un contexto ms
amplio, en una red asistencial. Que se trabaje en privado o institucin, uno (el
ST) tiene relaciones con otros colegas, que han visto antes o casi
simultneamente al pacientito, con otros intervinientes (jueces, asistentes
sociales ... ) que pueden tener una decisin sobre l, con el gineclogo de la
madre, el patrn del padre o la escuela de todos los hermanos.
La actitud que el ST adopte respecto a stos (contactarlos, ignorarlos,
jugar down, jugar cup) puede condicionar el futuro de la terapia. En los
mejores casos, la sistemia concibe la creacin de una red de intervinientes que
logren una buena comunicacin y una estructura bien definida en pro a evitar
las maniobras de enfrentamiento del SD) (el Dr. X me ha dicho de Vd. que ...
) y llegar a decisiones asumidas conjuntamente.
Los Tratamientos
R. HENNY es tajante (53): (en Psiquiatra Infantil) ... la radicacin del
tratamiento de los padres es universal. En la tradicin psicoanaltica no son
nuevos los tratamientos que implican a los padres. Por ejemplo en el clsico
mosaico de psicoterapia infantil que es el libro de Gerd BIERMAN (20):
tratamiento de madre y nio (Kata LEVI)
tratamiento del nio pequeo mediante el asesoramiento
a la madre (Erna FURMAN)
tratamiento que tiene en cuenta la actitud de la madre (BURLINGHAM)

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1. Apoyo para permitir un tratamiento individual

La definicin de encuadre con los padres cuando se va a iniciar un
tratamiento
individual
(psicoterapia
analtica,
logopedia,
apoyo
psicopedaggica...) se sabe, desde siempre, necesaria. Pero tener en cuenta
las reglas de la familia como sistema y de neosistema S,,,, puede evitarnos
conflictos y fracasos. No podemos modelizar el tipo de intervenciones pero se
tratar de tener en cuenta siempre que junto a las resistencias intrapsquicas
de nio y de los padres existe una homeostasis o resistencia del sistema.
2. Consulta teraputica incluyendo a los padres
La consulta teraputica es un concepto desarrollado a partir de
WINNICOTT (106), quien lo practic, con sus famosos squiggles, a nivel
individual. El mismo apunta: los cambios producidos en el comportamiento de
nio podrn ser utilizados por los! padres; pero tambin (hablando de las
limitaciones): si el nio: vuelve a encontrarse en una familia o en una situacin
social anormal, estas consultas no aportan ningn beneficios.
Por ello, tendemos a incluir en estas intervenciones muy breves, a los
padres y a toda la familia, buscando, en los casos ms favorables, desbloquear
el punto nodal que estaba trabando el normal desarrollo evolutivo del nio y el
ciclo vital de la familia, por causas interaccionales o/y intrapsquicas pero que
tienen una repercusin transindividual. La intervencin puede ser: una
interpretacin (dada quiz a un miembro pero para que la oigan los otros),
una explicitacin de la dinmica familiar, un contener y aceptar la depositacin
de cierta angustia, una prescripcin out o in... etc. Pero en todos los casos
es la introduccin de informacin (o/y energa) en el sistema, de forma breve
pero que se supone suficiente, para que ste cambie.
3. Psicoterapias madre-nio, psicoterapia vincular, psicoterapia bifocal
No me detendr en las diversas modalidades de terapia madre hijo ya
clsicas que sus autores explicarn mejor que yo en la bibliografa a la que me
remito (2) (20) (52) (72).
4. Psicoterapia de apoyo y/o consejos a los padres
No pretende modificar el equilibrio neurtico o psictico familiar o
individual sino slo un descenso de la tensin intrafamiliar o/y tina modificacin
de ciertas conductas y actitudes que pueden oponerse y sabotear un
tratamiento individual. Se trata sobre todo de: desculpabilizar, aceptar la
ambivalencia (respecto al nio y respecto al terapeuta) para evitar que esta se
acte, canalizar las esperanzas, ofrecerse de pantalla de proteccin pero sin
interpretar ni intentar cambiar nada.
Respecto a los consejos, de antiguo la experiencia nos haba enseado
que son bastante intiles cuando no contraproducentes, tanto ms cuanto ms
solicitados o exigidos son por las familias. Hoy sabernos ms claramente

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porqu: en el sistema Homeostasis- Morfognesis de la familia (ver captulo

correspondiente) esta es una informacin (o pseudoinformacin) muy
fcilmente reducible en su potencialidad de cambio.
Slo las formalizaciones tcnicas y estratgicas muy definidas
(prescripciones, paradojas) podrn evitar esa reduccin, precisamente en la
medida en que se dan en un contexto o encuadre formalizado y definido por el
St de manera a evitar todo intento de descalificacin a la que el Sd, por su
propia naturaleza, tiende.
Pero en el contexto que ahora estarnos (de apoyo) esta prctica no es
recomendable. Aqu nos limitarnos a las alianzas ms aparentes, a un manejo
superficial de la transferencia positiva, a un desarrollo de las identificaciones
(de los padres con el terapeuta, del terapeuta con los padres, de los padres con
el nio a travs de Ia recuperacin de sus propios recuerdos de infancia...).
5. Grupos de padres
En sus diversas modalidades: de madres solas, de padres solos, de
ambos padres ... con hijos en tratamientos paralelos, sin tratamiento de los
hijos, etc ... De larga tradicin y abundantsima bibliografa (2) (26) (79) a la que
remito.
6. Intervenciones teraputicas breves padres-hijos
Estando en este congreso CRAMER, MANZANO y PALACIO que han
practicado y publicado tanto sobre este tipo de intervencin, actualmente con
indicaciones bien precisadas y tcnica perfilada aunque flexible, dejo que ellos
o sus escritos nos ilustren.
7. Psicoterapia sistmica con un solo miembro
Cuando no es posible o no es conveniente reunir a toda la familia pero
se quiere trabajar fundamentalmente los aspectos interaccionales ms que los
intrapsquicos, las intervenciones del terapeuta pueden ir desde
interpretaciones de la dinmica familiar y del rol que ocupa el paciente
designado hasta prescripciones paradjicas para realizar con la familia o
prescripciones directas de reenvi a contactar las familias de origen
(STIERLIN), etctera.
8. Terapias de familia
El abanico (de escuelas, teoras y tcnicas) es tan amplio como
muestran estas diapositivas (ver grfico) en las que he intentado una
clasificacin, esquemtica y discutible de las mismas. Slo coinciden en la
exigencia de ver a toda la familia y de considerarla, a la vez, como un todo
compuesto por miembros que tienen derechos individuales. La causalidad
tiende a ser entendida circularmente y la familia se considera, a la vez como
factor patgeno y como posible factor teraputico. En todo lo dems, las
diversas escuelas pueden diferir mucho, por sus bases epistemolgicas

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distintas, aun- que en el uso de las tcnicas pueden mezclar influencias de

otras teoras, como intento expresar por este ltimo cuadro (ver grfico).
Prevencin de salud mental
La aplicacin en este campo de una ptica familiar y sistmica es de lo
ms consecuente y prometedor. Si para evitar las epidemias hizo ms la
construccin de una red de alcantarillado que todos los antibiticos, tambin en
salud mental hemos de ir habitundonos a no calcar la prevencin de una red
asistencial que slo puede actuar en prevencin secundaria y terciaria y sobre
muy escasas poblaciones.
As, la clsica divisin en prevencin primaria, secundaria y terciaria
tiene menos importancia y deja paso, en los programas (81) (92) a los
conceptos de:
a) actuaciones en poblaciones de alto riesgo, por ejemplo (98):
1. hijos de padres psicticos.
2. hijos de padres carenciados en su propia infancia (riesgo de malos tratos o
graves descuidos).
3. hijos de embarazos no deseados y que llevan al rechazo.
4. falta de proteccin psico-socio-econmica mnima como en:
madres abandonadas o excluyentes del padre.
madres menores de 18 aos que huyen
pseudoadultez.
prdida precoz de uno de los padres.
padres sustitutivos o naturales de mucha edad.
divorcios, sin resolver el conflicto conyugal.

hacia

la

5. familias con subnormales fsicos, psquicas a sensoriales.

6. psicosis puerperales (tambin del padre).
7 familias muy aisladas socialmente.
8. nios de padres en amputacin de sus familias de origen.
b) Intervenciones sobre los sistemas en crisis
El concepto de crisis de CAPLAN y sus 4 fases se adeca muy bien al
modelo sistmico en el que la crisis es un aumento de tensin y luego una
ruptura del equilibrio anterior (homeostasis) con movilizacin de esfuerzos y
recursos (absorcin de energa), con salidas hacia la desintegracin y el caos
(entropa) o hacia una neoestructura (morfognesis).
Las ya clsicas crisis evolutivas y crisis accidentales de ERICKSON
de nivel individual, se traducen en los periodos sensibles o de cambio en los
ciclos vitales de las familias (1 hijo, escolarizacin, adolescencia, nido
vaco, viudez... ). Son periodos de mayor riesgo que requieren una especial
atencin preventiva porque suponen un cambio de reglas que implica a la vez
morfostasis y morfognesis y van a absorber energa del medio.

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CONCLUSION
En la psicoterapia infantil, hoy no podernos ignorar ni a nivel terico
(epistemologa sistmica o metapsicologa analtica) ni a nivel pragmtico
(diagnstico, tratamiento, prevencin) todo lo que se est investigando,
escribiendo y haciendo, en todo el mundo, respecto a lo familiar, sobre la base
de un hecho de siempre sabido por los paidopsiquiatras: el nio vive y enferma
con una familia.
El modelo sistmico nos parece til para un enfoque pluridimensional del
trabajo en psiquiatra infantil. Aunque no se pueden mezclar sin peligro 2
teoras o 2 tcnicas con bases distintas, el mejor conocimiento de la sistemia
enriquecer sin duda nuestra actividad de terapeutas.
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