LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) (SLE)

se caracteriza por la produccin de anticuerpos que reaccionan en

contra de antgenos propios, localizados principalmente en los
ncleos celulares.

Etiopatogenia.

Resumen en la figura 1.

Multifactorial

Susceptibilidad gentica: Cromosoma 6 (brazo corto) y genes de

susceptibilidad: HLA-II (DR2 y DR3) Y HLA-III (C3 y C4)
Gemelos monocigticos :
concordancia hasta del 50%
Gemelos dicigticos : 5%
Antecedente familiar : 10 %
Hermano de lpico : RR 20

Factores hormonales:
HECHO real: Ms frecuente en las mujeres. 9:1
Niveles altos de estrgenos.
Niveles bajos de andrgenos.
Niveles altos de prolactina: relacin con autoinmunidad.

Disparadores ambientales:
Luz UV (B)
Agentes Infecciosos.
Elementos Dietticos.
Medicamentos.
Txicos de exposicin ocupacional.
Tintes para el cabello.

DISPARADORES INFECCIOSOS:
VIRUS: VHS, VHZ, VEB, CMV, retrovirus.
Todo esto provoca un CAOS INMUNOLGICO:
Factores de susceptibilidad gentica + Factores hormonales +
Factores ambientales disparadores
Crculo vicioso de AUTOINMUNIDAD

FIGURA 1.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Cualquier rgano puede ser afectado y sus manifestaciones clnicas son
muy variables con remisiones y exacerbaciones durante la enfermedad
sin embargo las guas y libros coinciden con esta tabla sobre las
manifestaciones ms comunes y frecuentes (en rojo) TABLA 1:

MANIFESTACIONES DISEMINADAS DE LES Y PREVALENCIA DURANTE SU

EVOLUCIN. TABLA 1

Manifestation

Prevalence,
%

Diseminadas: fatiga, malestar general, fiebre, anorexia, prdida de peso

95

Musculoesqueltico

95

Arthralgias/mialgias

95

Poliartritis no erosiva

60

Deforminades de las manos

10

Miositis/miopatas

25/5

Necrosis isqumica del hueso

15

Cutnea

80

Fotosensibilidad

70

Eritema malar

50

Oral ulcers

40

Alopecia

40

Manifestation

Prevalence,
%

Eritema discoide

20

Eritema vascular

20

otras (por ejemplo: urticaria, lupus cutneo subagudo)

15

Hematolgico

85

Anemia (enfermedad crnica)

70

Leukopenia (<4000/mm3)

65

Lymphopenia (<1500/mm3)

50

Thrombocytopenia (100,000/mm3)

15

Lymphadenopathy

15

Splenomegaly

15

Anemia hemoltica

10

Neurologic

60

Manifestation

Prevalence,
%

Desordenes cognoscitivos

50

Alteraciones emocionales (razonamiento y memoria)

40

Cefalea

25

Convulsiones

20

Mono-, polyneuropathy

15

Apopleja, isquemia transitoria

10

Confusin aguda o trastornos del movimiento

25

Aseptic meningitis, myelopathy

<1

Cardiopulmonary

60

Pleurisy, pericarditis, derrames

3050

Myocarditis, endocarditis

10

Neumonitis por lupus

10

Coronary artery disease

10

Manifestation

Prevalence,
%

Interstitial fibrosis

Pulmonary hypertension, ARDS (sndrome de dificultad respiratoria

aguda), hemorrhage

<5

Sndrome de encogimiento pulmonar

<5

Renal

3050

Proteinuria >500 mg (0.5gr)/24 h o mayor de 3+, cilindros celulares

eritrocitarios , de hemoglobina, granulares, tubulares o mixtos.

3050

Nephrotic sndrome

25

Enfermedad renal terminal

510

Gastrointestinal

40

Nonspecific (nausea, dolor leve, diarrhea)

30

Enzimas hepticas anormales

40

Manifestation

Prevalence,
%

Vasculitis

Thrombosis

15

Venous

10

Arterial

Ocular

15

Sndrome Sjorgen

15

Conjunctivitis, episcleritis

10

Vasculitis

Con base en los fisiopatogenia y en las manifestaciones clnicas ms frecuentes

aprenderse el siguiente algoritmo es esencial: Es decir, se sospecha de
paciente con LES, por algn familiar con LES por ejemplo, o fatiga, eritema
malar, ulceras orales, alteraciones en el razonamiento, etc, revisar y confirmar
si cumple 4 de los 11 criterios para lupus (TABLA 2) y/o solicitar ANA, si no es
positivo realizar de nuevo en unos meses, si es positivo confirmar con antidsDNA, anti-sm (especficos) TABLA 3, si se confirma LUPUS ver si el paciente
tiene una evolucin de la enfermedad potencialmente letal o no y pasar a
algoritmo de tratamiento ALGORITMO 2

Malar eritema

Eritema fijo, plano o en relieve, sobre las eminencias malares

Discoid eritema

Placas circulares eritematosas en relieve con descamacin queratsica

adherente y tapones foliculares; en ocasiones conlleva cicatrices
atrficas

Photosensitivity

La exposicin a la luz ultravioleta provoca un eritema

Oral ulcers

Comprende las lceras bucales y nasofarngeas que observa el mdico

Arthritis

Artritis no erosiva de dos o ms articulaciones perifricas con

hipersensibilidad, edema o derrame

Serositis

Pleuritis o pericarditis demostradas por medio de ECG o frote o signos

de derrame

Trastornos Renal

Proteinuria >0.5 g/da o >3+, o cilindros celulares

Neurologic
trastornos

Convulsiones o psicosis sin ms causas

Hematologic
trastornos

Anemia hemoltca o leucopenia (<4 000/pl) o linfopenia (<1 500/pl) o

trombocitopenia (< 100 000/pl) en ausencia de frmacos agresores

Immunologic
trastornos

Anti-dsDNA, anti-Sm, and/or anti-phospholipid

Antinuclear
trastornos

Concentracin anormal de ANA por inmunofluorescencia o un anlisis

similar en cualquier momento en ausencia de frmacos que inducen la
formacin de ANA

TABLA 2 CRITERIOS DE LUPUS

La presencia >4 criterios demostrados, en cualquier momento de la vida del paciente,
probablemente indica que se trata de SLE. Su especificidad es de aproximadamente 95%
y su sensibilidad es de casi 75 por ciento. Nota: ECG, electrocardiograma; dsDNA, DNA de doble hebra; ANA,
anticuerpos antinucleares

Autoanticuerpos en Systemic Lupus Erythematosus (SLE) TABLA 3

Anticuerpo

Prevalencia, Antigeno
%
Reconocido

Utilidad clnica

ANA

98

Multiple nuclear

Es el mejor estudio de deteccin;

los resultados negativos reducen la
probabilidad de SLE

Anti-dsDNA

70

DNA (DOBLE
HEBRA)

La concentracin alta es
especfica de SLE y en algunos
pacientes se correlaciona con la
actividad de la enfermedad, la
nefritis y la Vasculitis

Anti-Sm

25

Protena formando
un complejo con 6
especies de U1
RNA nuclear

Especfica para SLE; no tiene

una correlacin clnica definida; la
mayora de los pacientes posee
tambin anti-RNP

Anti-RNP

40

Protein complexed No es especfico de SLE; su

to U1 RNA
concentracin alta se correlaciona
con ciertos sndromes que tienen

Anticuerpo

Prevalencia, Antigeno
%
Reconocido

Utilidad clnica

caractersticas similares a las de

los sndromes reumticos, incluido
el SLE; ms frecuente en
estadounidenses de ascendencia
africana que en caucsicos

Anti-Ro (SS-A)

30

Protena formando
un complejo con el
hY RNA,
principalmente de
60 y 52 kDa

No es especfico para SLE;

correlacin con sndrome de
Sjogren, lupus cutneo subagudo y
lupus neonatal con bloqueo
cardiaco congnito; menor riesgo
de padecer nefritis

Anti-La (SS-B)

10

47-kDa protein
complexed to hY
RNA

Usually associated with anti-Ro;

associated with decreased risk for
nephritis

Antihistona

70

Histones associated Ms frecuente en el lupus

with DNA (in
medicamentoso que en el SLE
nucleosome,
chromatin)

Antiphospholipid

50

Phospholipids,
2

Antierythrocyte

60

Three tests availableELISAs for

cardiolipin and
2G1,

glycoprotein 1
cofactor,
prothrombin

sensitive prothrombin time

(DRVVT); predisposes to clotting,
fetal loss, thrombocytopenia

Erythrocyte
membrane

Measured as direct Coombs' test; a

small proportion develops overt

Anticuerpo

Prevalencia, Antigeno
%
Reconocido

Utilidad clnica

hemolysis

Antiplatelet

30

Surface and altered

cytoplasmic
antigens on
platelets

Associated with thrombocytopenia

but sensitivity and specificity are
not good; this is not a useful
clinical test

Antineuronal
60
(includes antiglutamate receptor)

Neuronal and
In some series a positive test in
lymphocyte surface CSF correlates with active CNS
antigens
lupus.

Antiribosomal P

Protein in
ribosomes

20

In some series a positive test in

serum correlates with depression
or psychosis due to CNS lupus

Manifestaciones renales. La nefritis suele ser la manifestacin ms grave del

lupus, puesto que sta y las infecciones constituyen las principales causas de
mortalidad durante los primeros 10 aos de evolucin.
Los pacientes con un dao glomerular proliferativo y peligroso (ISN III y IV) casi siempre presentan hematuria
y proteinuria (>500 mg/24 h); casi 50% desarrollan sndrome nefrtico y la mayora padecen hipertensin.

CLASIFICACIN DE LA NEFRITIS LPICA (International Society of Nephrology

and Renal Pathology Society)
Clase I : NEFRITIS LPICA CON AFECCIN MNIMA DEL MESANGIO
Glomrulos normales en el examen con microscopio de luz, pero depsitos inmunitarios
en el mesangio en el examen con inmunofluorescencia
Class II: NEFRTIS LPICA CON PROLIFERACIN DEL MESANGIO.
Hipercelularidad nicamente del mesangio de cualquier grado o expansin de la matriz del
mesangio en el examen con microscopio de luz, con depsitos inmunitarios en el
mesangio. Algunos depsitos subepiteliales o subendoteliales aislados son visibles

mediante inmunofluorescencia o con el examen con microscopio electrnico, pero no en el

examen con microscopio de luz.
Class III: NEFRTIS LPICA FOCAL
Glomerulonefritis focal, segmentaria o global endocapilar o extracapilar, activa o inactiva,
que afecta <50% de todos los glomrulos, tpicamente con depsitos inmunitarios
circunscritos en el subendotelio, con o sin alteraciones del mesangio:
Clase lll(A): lesiones activas, nefritis lpica proliferativa focal
Clase lll(A/C): lesiones activas y crnicas, proliferacin focal y nefritis lpica
esclerosante
Clase lll(C): lesiones inactivas crnicas con cicatrices glomerulares, nefritis lpica
esclerosante circunscrita
Class IV: NEFRTIS LPICA DIFUSA.
Glomerulonefritis endocapilar o extracapilar activa o inactiva, difusa, segmentaria o
global, que afecta 50% de todos los glomrulos, tpicamente con depsitos inmunitarios
difusos en el subendotelio, con o sin alteraciones en el mesangio. Esta clase se divide en
nefritis lpica segmentaria difusa (IV-S) cuando 50% de los glomrulos afectados tienen
lesiones segmentarias, y nefritis lpica difusa global (IV-G) cuando 50% de los
glomrulos afectados tienen lesiones globales. Segmentario se define como una lesin
glomerular que afecta menos de la mitad del penacho glomerular. Esta clase incluye casos
con depsitos difusos en asa de alambre pero con proliferacin glomerular escasa o nula.
Clase IV-S (A): lesiones activas, nefritis lpica proliferativa segmentaria difusa
Clase IV-G (A): lesiones activas, nefritis lpica proliferativa global difusa
Clase IV-S (A/C): lesiones activas y crnicas, nefritis lpica proliferativa y
esclerosante segmentaria difusa
Clase IV-G (A/C): lesiones activas y crnicas, nefritis lpica proliferativa global
difusa y esclerosante
Clase IV-S (C): lesiones inactivas crnicas con cicatrices, nefritis lpica
esclerosante segmentaria difusa
Clase IV-G (C): lesiones crnicas inactivas con cicatrices, nefritis lpica
esclerosante global
Class V: NEFRTIS LPICA MEMBRANOSA
Depsitos inmunitarios subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfolgicas
en el examen microscpico de luz o en el examen de inmunofluorescencia o con
microscopio electrnico, con o sin alteraciones en el mesangio. La nefritis lpica clase V
puede presentarse en combinacin con clase III o IV, en cuyo caso ambas se
diagnosticarn. La nefritis lpica clase V mostrar esclerosis avanzada.
Class VI: NEFRTIS LPICA ESCLORTICA AVANZADA
>90% de glomrulos globalmente esclerosados sin actividad residual

la enfermedad de clases III y IV, lo mismo que la de clase V acompaada de

enfermedad de clase III o IV, habrn de tratarse mediante inmunosupresin intensiva
de ser posible, ya que hay un riesgo elevado de nefropata en etapa terminal (end-stage
renal disease, ESRD) si los pacientes no se atienden o se tratan de manera inadecuada.
SNC
La manifestacin ms frecuente del lupus difuso del SNC es la disfuncin cognoscitiva, en particular
problemas de la memoria y el razonamiento. Tambin son frecuentes las cefalalgias; cuando son muy
intensas indican una exacerbacin de lupus y cuando son leves son difciles de distinguir de la migraa y
la cefalalgia tensional. El lupus puede suscitar convulsiones de cualquier tipo

MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LES

MEDICAMENTO

AINE

INTERVALO DE
DOSIFICACIN

Suelen requerir
dosis en el lmite
superior del rango
recomendado para
cada AINE

INTERACCION EFECTOS
ENTRE
ADVERSOS
MEDICAMENTO IMPORTANTES
O COMUNES

ARA2, IECA,
glucocorticoids,
fluconazole,
methotrexate,
thiazides

mayor frecuencia de
meningitis asptica,
transaminitis,
dsfuncin renal,
vasculitis de piel; toda la
clase, sobre todo
inhibidores especficos de
la COX-2, pueden
aumentar el
riesgo de infarto
miocrdico.
Salicilatos; ototoxicidad,
acfenos.
Ambos: complicaciones y
sntomas
gastrointestinales,
reacciones alrgicas,
dermatitis, mareos,
insuficiencia renal aguda,
edema, hipertensin

Glucocorticoides tpicos

De potencia media
para la cara y
potencia leve a
otras zonas.

Protectors solares tpicos. SPF 15 por lo

menos; mayor de
30 de preferencia.

Hidroxicloroquina (se
puede aadir quinacrina)

200400 mg
c/24hrs (100 mg
c/24

ninguna

Atrofia cutanea,
dermatitis por
contacto, foliculitis,
hipopigmentacion,
infecciones

None known

Contact dermatitis

None known

Lesin retiniana,
agranulocitosis, anemia
aplsica, ataxia,
miocardiopata, mareos,
miopata, ototoxicidad,
neuropata
perifrica, pigmentacin
de la piel, convulsiones,
trombocitopenia
La quinacrina por lo
general produce una
coloracin amarilla difusa
de la piel

MEDICAMENTO

INTERVALO DE
DOSIFICACIN

INTERACCION EFECTOS
ENTRE
ADVERSOS
MEDICAMENTO IMPORTANTES
O COMUNES

DHEA
200 mg c/24
(deshidroepiandrosterona)

Methotrexate (para
dermatitis, arthritis)

Glucocorticoides orales

metilprednisolona IV
(aprovado por la FDA para
nefritis lupica

ciclofosfamida IV

1025 mg por
semana, VO o SC,
con cido flico;
disminuir se la CrCl
<60 mL/min
Prednisona, prednisolona:
0.5-1
mg/kg por da en el LES
grave
0.07-0.3 mg/kg por da o
cada
tercer da en enfermedad
ms leve

Para la enfermedad
grave, 1 g IV cada 24 h
durante 3 das

725 mg/kg cada

mes x 6 meses;
considerar usar
mesna con la dosis

Acne,
irregularidades
menstruales,
incremento en las
concentraciones
sricas de
testosterona
Acitretina, leflunomida,
NSAID
y salicilatos, penicilinas,
probenecid, sulfonamdas,
trimetoprim

Anemia, supresin de la
mdula sea, leucopenia,
trombocitopenia,
hepatotoxicidad,
nefrotoxicidad,
infecciones,
neurotoxicidad, fibrosis
pulmonar, neumonitis,
dermatitis grave,
convulsiones

IECA, ARA2,
antiarrtmicos clase III,
beta 2, ciclosporina,
AINE y salicilatos,
fenotiazinas,
difenilhidantona,
quinolonas, rifampicina,
risperidona,
tiazidas, sulfonilureas,
warfarina

Infeccin, infeccin por

virus varicela zoster,
hipertensin,
hiperglucemia,
hipopotasiemia, acn,
reacciones alrgicas,
ansiedad, necrosis
asptica de hueso,
cambios cushingoides,
insuficiencia
cardiaca congestiva, piel
frgil, insomnio,
irregularidades
menstruales, fluctuaciones
del talante, osteoporosis,
psicosis

Igual que los orales Igual que los orales

Alopurinol, supresores
de
la mdula sea, factores
estimulantes de colonia,
doxorrubicina,
rituximab,

Infeccin, infeccin por

Virus de varicela zoster,
supresin de la mdula
sea,
leucopenia, anemia,
trombocitopenia, cistitis
hemorrgica

MEDICAMENTO

Micofenolato de mofetilo o
acido micofelonico

INTERVALO DE
DOSIFICACIN

MMF: 23 g/dia VO;

max 1 g c/12hrs si
CrCl <25
mL/min.MPA: 360
1080 mg c/12.
Precaucion si CrCl
<25 mL/min

INTERACCION EFECTOS
ENTRE
ADVERSOS
MEDICAMENTO IMPORTANTES
O COMUNES
succinlcolina,
zidovudina

(menos con
administracin IV),
carcinoma de la vejiga,
alopecia, nusea, diarrea,
malestar, cncer,
insuficiencia ovrica y
testicular

Alopurinol, supresores de
la mdula sea, factores
estimulantes de colonia,
doxorrubicina, rituximab,
succinlcolina, zidovudina

Infeccin, infeccin
por virus varicela
zoster, supresin de
la mdula sea,
leucopenia, anemia,
trombocitopenia,
cistitis hemorrgica
(menos con
administracin IV),
carcinoma de la
vejiga,
alopecia, nusea,
diarrea, malestar,
cncer, insuficiencia
ovrica y testicular

IECA, alopurinol,
supresores de mdula sea,
interferones, micofenolato
de mofetilo, rituximab,
warfarina, zidovudina

Infecciones, infeccin
porVZV, supresin de la
mdula
sea, leucopenia, anemia,
trombocitopenia,
pancreatitis,
hepatotoxicidad, cncer,
alopecia, fiebre,
enfermedad seudogripal,
sntomas
gastrointestinales

azatioprina

23 mg/kg al dia
VO; disminuir la
frecuencia de la
dosis si la CrCl <50
mL/min

Belimumab

10 mg/kg i.v.
semana 0,2,4 y
luego
mensualmente

Infecciones y
reacciones
alergicas.

Rituximab (para los

pacientes resistentes a las
terapias anteriores)

375 mg/m2
IVIg
c/semana x 4 o 1 g
cada 2 semanas x 2

Infeccion,
reacciones alergicas
y cefalea.