Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 36-983-C-10

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Mediastinitis
JL Trouillet

Resumen. Las infecciones del mediastino corresponden a dos entidades distintas, la mediastinitis secundaria a una esternotoma y la mediastinitis secundaria a una infeccin orofarngea o
a una perforacin esofgica. La mediastinitis postesternotoma es una infeccin nosocomial, originada por contaminacin intraoperatoria o postoperatoria, que se desarrolla en el mediastino
anterior. Su incidencia oscila entre el 1 y el 2 % aproximadamente. Se han identificado numerosos factores de riesgo. Se deben principalmente a estafilococos. Los signos locales aparecen
entre 10 y 20 das despus de la operacin acompaados de fiebre. La puncin percutnea
puede permitir establecer un diagnstico precoz; en cambio, las tcnicas de diagnstico por
imgenes son de poca utilidad. El tratamiento consiste en una antibioticoterapia prolongada y
un drenaje quirrgico. El mediastino puede dejarse abierto, lo que exige realizar varias curaciones diarias pero, en la mayora de los casos, se cierra de manera simple dejando un sistema de
drenes multiperforados (dren de Redon). Con menor frecuencia se realiza un sistema de irrigacin y drenaje o se hace de entrada una plastia con colgajos de recubrimiento de msculo o epipln. La segunda entidad corresponde a las mediastinitis secundarias a una infeccin dental u
otorrinolaringolgica o a una perforacin del esfago, instrumental o espontnea. Estas infecciones se desarrollan, la mayora de las veces, en el mediastino posterior. La microflora es mixta,
aerobia y anaerobia. La tomografa computadorizada puede aportar elementos diagnsticos y
precisar la extensin de las lesiones. Es necesario realizar un desbridamiento y una limpieza por
va cervical o torcica. El drenaje puede acompaarse de diversas maniobras quirrgicas. La
antibioticoterapia debe ser eficaz contra los grmenes aerobios y anaerobios. Estas infecciones
son infrecuentes pero graves y suelen hacer necesario el ingreso del paciente en la unidad de
vigilancia intensiva. Su mortalidad permanece alta (del 20 al 40 %).
2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: mediastinitis, infeccin nosocomial, ciruga cardaca, estafilococo, aspiracindrenaje, perforacin esofgica, infeccin dental u orofarngea, microflora aero-anaerobia.

Introduccin
El trmino mediastinitis designa habitualmente una infeccin del mediastino, regin medial del trax situada entre
los dos sacos pleurales y dividida, de manera arbitraria, en
cuatro partes (mediastino superior, posterior, anterior y
medio). Este trmino designa principalmente dos tipos de
entidades muy distintas: por un lado, las mediastinitis que
sobrevienen despus de una intervencin de ciruga cardiovascular por esternotoma, infecciones nosocomiales localizadas en el mediastino anterior y, por otro, las mediastinitis
secundarias a una infeccin otorrinolaringolgica (ORL) o
dental o a una perforacin esofgica, que se desarrollan preferentemente en el mediastino posterior. En el cuadro I se
resumen las causas de mediastinitis aguda. En este artculo
se tratarn principalmente las mediastinitis postoperatorias
de ciruga cardaca. No se tratarn la mediastinitis infecciosa granulomatosa ni la mediastinitis crnica fibrosante.

Jean-Louis Trouillet : Praticien hospitalier, service de ranimation mdicale, hpital Bichat-Claude-Bernard, 46, rue Henri-Huchard, 75018 Paris, France.

Mediastinitis aguda secundaria

a una intervencin
de ciruga cardaca
DEFINICIN

Se define como una infeccin del mediastino anterior, con o

sin afectacin del esternn o el pericardio. Es preciso diferenciarla de una infeccin superficial, limitada a los planos
cutneo y subcutneo, cuyo tratamiento y pronstico son
diferentes. A efectos de vigilancia epidemiolgica de las
infecciones nosocomiales, los Centers for Disease Control and
Prevention (CDC, EE.UU.) proponen una definicin general
de las infecciones del sitio operatorio, con una definicin
particular para las infecciones posteriores a una esternotoma (cuadro II) [23]. El trmino infeccin profunda del sitio
operatorio tiende a reemplazar el vocablo mediastinitis
en las publicaciones internacionales. En la prctica, el diagnstico se confirma mediante el hallazgo, en la reintervencin, de pus y tejidos necrticos en el mediastino anterior.
Las muestras bacteriolgicas permiten identificar el (o los)
microorganismo(s) responsable(s).

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Cuadro I. Causas de mediastinitis aguda.

Mediastinitis secundaria a una intervencin de ciruga cardiovascular

por esternotoma
Yatrgenas
Endoscopia
Dilatacin esofgica
Escleroterapia de vrices esofgicas
Sonda nasogstrica
Sonda de Blakemore
Ecocardiografa transesofgica
Intubacin endotraqueal
Ciruga esofgica y paraesofgica
Cuerpos extraos
Huesos, monedas, cpsulas metlicas, hojas de afeitar, preservativos llenos de droga, etc.
Traumticas
Penetrante (herida por arma blanca o arma de fuego) o cerrada (volante,
cinturn de seguridad, masaje cardaco, barotraumatismo, etc.)
Espontneas u otras
Vmitos
Presin del cartlago cricoides durante la induccin anestsica
Levantamiento de un peso
Defecacin, parto
Cncer
Mediastinitis secundarias
a una perforacin esofgica
a una infeccin contigua
infeccin dental
angina de Ludwig
faringitis, amigdalitis, parotiditis
epiglotitis
a una infeccin iniciada en otro sitio
neumona
empiema
absceso subfrnico
pancreatitis
celulitis de la pared torcica
ostetis esternal, costal clavicular o vertebral
hematgena a partir de un foco distante

INCIDENCIA

Est comprendida entre el 0,23 y el 3,4 % [9, 12, 41, 66]. Diversas
causas pueden explicar las diferencias entre las distintas
series publicadas: divergencias en la definicin utilizada,
variabilidad en el tiempo, heterogeneidad de las poblaciones
de pacientes operados (por ejemplo, el riesgo es muy diferente si se comparan pacientes operados por derivacin aortocoronaria simple con pacientes sometidos a una intervencin compleja de urgencia), nmero de operaciones realizadas o calidad de la recoleccin de datos (recoleccin prospectiva o retrospectiva, mayor o menor rigor para contabilizar los pacientes que abandonan el servicio de ciruga, etc.).
En algunos pases de Europa, como Francia, la incidencia
actual se sita probablemente entre el 1 y el 2 %. Si bien
actualmente se conocen mejor los factores de riesgo y se instaura sistemticamente una antibioticoterapia, esta tasa per-

Anestesia

manece relativamente estable desde hace unos 15 aos, debido probablemente a un aumento de la gravedad del estado
de los pacientes operados.
FACTORES DE RIESGO

Los factores de riesgo de mediastinitis pueden clasificarse en

pre, intra y postoperatorios (cuadro III).
Los factores preoperatorios se relacionan esencialmente con
el terreno: edad, sexo masculino, diabetes, broncopata crnica, obesidad, etc. [3, 5, 7, 10, 20, 41, 50, 51, 52, 55, 59, 66, 74]. Un solo estudio ha
puesto en evidencia un efecto de la duracin de la estancia
hospitalaria preoperatoria; sin embargo, la explicacin no es
unvoca, dado que esta hospitalizacin previa puede haber
respondido a un terreno debilitado o puede haber favorecido la contaminacin por bacterias hospitalarias [52]. En lo relativo a la preparacin de la piel se debe proscribir el rasurado
manual 24 horas antes de la operacin y realizar en cambio
un rasurado con mquina elctrica o una depilacin en el
preoperatorio inmediato [34].
Los factores intraoperatorios tambin son numerosos y se relacionan con la profilaxis, el tipo de intervencin quirrgica y las
tcnicas de abertura y de cierre. As, el riesgo de mediastinitis
es ms alto en el postoperatorio de la ciruga coronaria que en
el de la ciruga valvular [66]. La utilizacin de las dos arterias
mamarias aparece como un factor favorecedor cuando se efecta un anlisis estadstico multivariado [26, 43, 66]. De manera ms
inconstante, se encuentran tambin la diseccin agresiva con
bistur elctrico y el tiempo operatorio prolongado.
Por ltimo, el principal factor de riesgo postoperatorio es la
reintervencin precoz, especialmente por complicacin
hemorrgica [52, 66].
El efecto de los dems factores citados en el cuadro I es menos
claro, por ejemplo, la estancia prolongada en la unidad de
vigilancia intensiva con o sin empleo de tcnicas supletorias
(ventilacin mecnica, frmacos intropos, baln de contrapulsacin artico, etc.). Cabe sealar que en los diversos
estudios no se encuentran los mismos factores de riesgo y se
obtienen a veces resultados contradictorios. Esto ocurre, por
ejemplo, con el sexo: si bien varios estudios han caracterizado el sexo masculino como un factor independiente (la
explicacin es probablemente el mayor desarrollo del sistema piloso preesternal), un estudio ha encontrado el sexo
femenino entre los factores de riesgo. Asimismo, la utilizacin de las arterias mamarias es un factor controvertido, en
particular cuando se diseca una sola arteria, ms an cuando, en trminos de relacin beneficio/riesgo la calidad de
estos injertos es muy superior a la de los injertos venosos.
Las variables consideradas, la recoleccin de datos de manera retrospectiva o prospectiva, el carcter uni o multicntrico del estudio, la poblacin estudiada y el tipo de anlisis
estadstico, uni o multivariado, pueden explicar, entre otros
factores, dichas discordancias. En la prctica, una puntuacin establecida por expertos norteamericanos a partir de los
principales factores de riesgo mencionados permite estimar
el riesgo de infeccin secundaria a una intervencin de ciruga coronaria (cuadro IV) [15].

Cuadro II. Definicin de mediastinitis posterior a una intervencin de ciruga cardaca segn los criterios de los Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, EE.UU.).
Se establece el diagnstico de mediastinitis cuando se cumple por lo menos uno de los siguientes criterios*:
Criterio 1. Cultivo positivo de tejido o exudado mediastnico obtenido en la reintervencin o por aspiracin con aguja.
Criterio 2. Prueba histopatolgica a partir de material obtenido en la reintervencin.
Criterio 3. Asociacin, en ausencia de otra causa, de fiebre (temperatura superior a 38 C), dolor esternal o inestabilidad esternal con por lo menos uno de
los siguientes elementos: supuracin local, cultivo positivo de la supuracin local o septicemia, ensanchamiento del mediastino en la radiografa de trax.
Criterio 4. Si el paciente tiene 1 ao o menos, se modifica el criterio 3. No se tiene en cuenta el elemento relativo al dolor esternal y se agregan los siguientes
elementos: hipotermia (temperatura inferior a 37 C), apnea y bradicardia; los dems elementos no varan.
* En caso de ostetis esternal asociada, es preferible plantear el diagnstico de mediastinitis que el de ostetis.

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Cuadro III. Factores de riesgo de mediastinitis posterior a una intervencin de ciruga cardaca.
Preoperatorios
Sexo masculino
Sexo femenino
Edad avanzada
Obesidad
Diabetes
EPOC
Tabaquismo
Insuficiencia cardaca
Corticoterapia
Inmunosupresin
Antecedente de ciruga cardaca
Antecedente de endocarditis
Operacin de urgencia
Desnutricin
Concentracin plasmtica de albmina baja
Hospitalizacin superior a 5 das
Ventilacin mecnica
Administracin de agonistas 2
Aumento de la concentracin plasmtica
de protena C
Presencia de estafilococos dorados en las cavidades
nasales

Operatorios
Ausencia de profilaxis
Profilaxis incorrecta
Rasurado manual
Abertura paramediana del esternn
Duracin de la intervencin
Duracin de la circulacin extracorprea
Duracin del pinzamiento
Utilizacin del bistur elctrico
Tipo de ciruga
Utilizacin de una arteria mamaria
Utilizacin de las dos arterias mamarias
Modo de cierre del esternn
Utilizacin de cera
Hemorragia intraoperatoria
Irrigacin de antibiticos
Insuficiencia ventricular

Postoperatorios
Reintervencin por hemorragia
Transfusin
Bajo gasto cardaco
Necesidad de frmacos vasoactivos
Contrapulsacin artica
Ventilacin mecnica prolongada
Traqueotoma
Duracin de la estancia en la unidad de vigilancia
intensiva
Utilizacin prolongada de electrodos epicrdicos
Insuficiencia renal
Neumona
Fallo multiorgnico
Fiebre despus del tercer da
Mal control de la glucemia

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Cuadro IV. Puntuacin y riesgo estimado de mediastinitis posterior a una intervencin de ciruga coronaria.
Puntuacin
Fraccin de eyeccin inferior al 40 %

Riesgo en funcin de la puntuacin

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Puntuacin

Riesgo (en %)

Ciruga de salvamento

1,5

0,4

Ciruga urgente

3,5

0,5

Diabetes

1,5

0,6

Dilisis o creatininemia 20 mg/ml

2,5

0,7

EPOC

3,5

1,1

Obesidad (31 < IMC < 36)

2,5

1,5

Obesidad excesiva (IMC 37)

3,5

1,9

3,0

3,5

5,8

10

6,5

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; IMC: ndice de masa corporal.

FISIOPATOLOGA

BACTERIOLOGA

La contaminacin es fundamentalmente intraoperatoria,

incluso si en la literatura mdica se encuentran con mayor
frecuencia descripciones de casos de contaminacin postoperatoria a partir del entorno del paciente (catteres, circuito de ventilacin, etc.) o de otros focos infecciosos [17, 44].
El desarrollo de la infeccin depende de la magnitud del
inculo bacteriano y de las defensas inmunitarias del paciente. No obstante, existen otros elementos que pueden favorecer
la infeccin, como por ejemplo, una isquemia local debida al
estado de choque o la desvascularizacin del esternn debido
a la utilizacin de las dos arterias mamarias [19]. La inestabilidad esternal tambin parece ser un factor favorecedor. Por
ltimo, algunos autores sostienen que la circulacin extracorprea modifica la respuesta inmunitaria e inflamatoria.
La infeccin sea se limita inicialmente a los bordes esternales; slo afecta al hueso esternal e incluso a los cartlagos en
caso de recada o de infeccin subaguda o crnica.
Los agentes patgenos son bacterias, encontrndose en primer lugar el estafilococo dorado. Las infecciones por otros
tipos de microorganismo (hongos y micobacterias) son
excepcionales.

Segn la experiencia de los autores, la bacteria responsable

de mediastinitis ms frecuente en Francia es el estafilococo
dorado (aproximadamente el 70 % de los casos) seguido de
los estafilococos coagulasa-negativos (del 15 al 20 %), los
bacilos gramnegativos (15 %) y los estreptococos (menos
del 4 %) (fig. 1). En el 10 al 15 % de los casos, la infeccin
es polimicrobiana y en el 2 al 3 % de los casos, el cultivo es
negativo. Si se excluyen los episodios epidmicos, los
datos provenientes de otros pases son comparables, con la
nica diferencia de que se encuentra una mayor proporcin de estafilococos coagulasa-negativos [10, 64]. Los resultados negativos de ciertos cultivos pueden deberse al
empleo de muestras tomadas despus de instaurar una
antibioticoterapia eficaz o a la presencia de grmenes patgenos inhabituales, cuya deteccin exige condiciones de
cultivo particulares (Mycoplasma hominis, Legionella pneumophila, Mycobacterium fortuitum, Rhodococcus bronchialis,
Candida, etc.) [44, 48, 57].
El porcentaje de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina depende de la prevalencia local de esta bacteria. En
Francia, donde la prevalencia es alta, esta proporcin puede
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190 mediastinitis agudas tratadas con drenaje por aspiracin

(dren de Redon), 1994-1998, Hospital Bichat (Pars, Francia)

Estreptococos
(3,7%)

Otros
(2,6%)

SCN RM
(6,8%)

Cultivo
negativo
(2,6%)
SASM
(45,3%)

SCN SM
(6,8%)

SARM
(16,8%)

BGN
(15,3%)

SASM: estafilococos aureus sensibles a la meticilina

SARM: estafilococos aureus resistentes a la meticilina
SCN SM: estafilococos coagulasa-negativos sensibles a la meticilina
SCN RM: estafilococos coagulasa-negativos resistentes a la meticilina
BGN : bacilos gramnegativos

1 Microbiologa de las mediastinitis secundarias a intervenciones de ciruga cardaca: 190 mediastinitis agudas tratadas con drenaje por aspiracin
(dren de Redon), 1994-1998, Hospital Bichat (Pars, Francia).
representar entre un cuarto y un tercio de las cepas. El porcentaje es an mayor para los estafilococos coagulasa-negativos (hasta un 50 %).
DIAGNSTICO

El intervalo entre la intervencin de ciruga cardaca y la

aparicin de una mediastinitis est comprendido entre 10 y
20 das. Si bien la contaminacin masiva puede provocar una
infeccin precoz en los das siguientes a la operacin, esto
ocurre raramente; por lo tanto, la aparicin de un sndrome
general de aspecto sptico muy precoz, sin signos locales,
debe conducir a investigar otra causa. A la inversa, pueden
observarse formas tardas despus del primer mes postoperatorio, sobre todo cuando el paciente recibi una antibioticoterapia por otra infeccin, confirmada o con mayor frecuencia simplemente sospechada.
Sea lo que fuere, debe sospecharse el diagnstico de esta
urgencia infecciosa en todo paciente con signos locales (cicatriz inflamatoria, dolorosa de manera espontnea o al hacer
presin sobre los bordes esternales, dehiscencia cutnea
supurante y dehiscencia esternal) acompaados de sndrome
sptico general. No obstante, ninguno de los signos es constante y en el cuadro puede predominar un sndrome general,
con fiebre alta, y un sndrome de fallo multiorgnico, con signos locales escasos o ausentes, al menos al principio. A la
inversa, el cuadro puede limitarse a signos locales aislados.
Las exploraciones habituales (hemograma y radiografa de
trax) proporcionan poca informacin: la leucocitosis no es
constante; la prdida de alineacin de los hilos metlicos es
un signo raramente observado e inespecfico.
Los hemocultivos son positivos en la mitad de los casos pero
la aparicin de bacteriemia en el postoperatorio de una intervencin cardaca debe sugerir otros diagnsticos: infeccin
por catter, neumona nosocomial si el paciente est ventilado artificialmente o endocarditis precoz en caso de operacin por implantacin de una prtesis valvular.
Las tcnicas de diagnstico por imgenes no tienen valor
diagnstico ante un cuadro clnicamente evidente.
La tomografa computadorizada (TC) de trax con inyeccin
de producto de contraste ha sido el objeto de numerosas
publicaciones recientes [6]. Los signos descritos no son ni sensibles ni especficos, en particular durante los 15 a 20 das
siguientes a la intervencin cardaca, durante los cuales el
remodelado esternal hace prcticamente imposible el diagnstico de ostetis incipiente; ni siquiera la presencia de una
coleccin permite precisar el carcter sptico. En las mejores
condiciones, la TC puede orientar la puncin con aguja en
caso de duda clnica. Por ltimo, cabe sealar que esta
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Anestesia

regin anatmica puede tardar mucho tiempo (varios

meses) en recobrar un aspecto normal tras una esternotoma,
cuya evolucin es totalmente favorable.
Las exploraciones isotpicas no son idneas en las situaciones de urgencia. Adems, la gammagrafa convencional con
tecnecio o galio no proporciona imgenes especficas de la
infeccin. La utilizacin de anticuerpos monoclonales antigranulocticos radiactivos o de ciprofloxacina marcada pertenece todava al mbito de la investigacin [8]. Segn la
experiencia de los autores, la gammagrafa con leucocitos
del paciente marcados con tecnecio puede ser un examen
til para confirmar o descartar la presencia de un foco de
ostetis residual.
En la prctica, los nicos exmenes complementarios interesantes son aquellos que aportan la prueba bacteriolgica de la
infeccin local. La puncin percutnea con una aguja fina, lo
suficientemente larga como para alcanzar el mediastino
pasando a travs de los bordes esternales, forma parte actualmente de la prctica habitual de los equipos que atienden a
este tipo de pacientes [25]. Cuando se respetan todas las normas
de asepsia (desinfeccin cutnea, puncin a algunos milmetros de la cicatriz, en una zona de piel sana, etc.), esta puncin
permite confirmar el diagnstico si se extrae pus o se hallan
bacterias en el examen directo. Cuando la puncin es hecha
con prudencia por un cirujano experimentado, las complicaciones (hemorragias) son excepcionales. Si los electrodos epicrdicos estn todava colocados en el momento en que se sospecha una mediastinitis y ya no resultan indispensables para
el paciente, se pueden retirar y poner en cultivo, lo que evita
la puncin mediastnica. En cambio, el cultivo sistemtico de
estos electrodos parece carecer de valor pronstico [46].
TRATAMIENTO

Comprende un tratamiento quirrgico local y una antibioticoterapia por va sistmica.

El tratamiento local consiste en un desbridamiento y una limpieza lo ms rpido posible, para evacuar el pus y los tejidos
infectados y necrticos. El diagnstico precoz de mediastinitis
permite adoptar, en la mayora de los casos, una actitud conservadora en relacin con los bordes esternales, preservndose as las posibilidades de reconstruccin simple.
Tras esta limpieza mediastnica, existen tres soluciones quirrgicas posibles.
La primera solucin es el denominado mtodo abierto, en
el que no se cierra la esternotonoma. A continuacin, se limpia la herida (ablacin de los tejidos necrticos y los depsitos fibrinosos) por lo menos dos veces al da, lo que exige
respetar una asepsia quirrgica e instaurar un tratamiento
analgsico. La cavidad se rellena con compresas impregnadas de antisptico, crema con povidona yodada o incluso
azcar granulado [68]. Esta tcnica permite controlar el estado
sptico local; pero debe acompaarse de la administracin
repetida de sedantes, es psicolgicamente traumatizante
para el paciente, representa una sobrecarga considerable
para el personal sanitario y conlleva un riesgo de hemorragias sumamente graves por ruptura de las derivaciones de
grandes vasos o de las cavidades cardacas. En caso de evolucin favorable, se forma progresivamente un tejido de granulacin, que llena la cavidad al cabo de varias semanas o
varios meses. Hoy en da, este mtodo slo se aplica cuando
es imposible proceder al cierre cutneo, por ejemplo, despus de fracasos repetidos de las otras tcnicas. En los dems
casos, despus de algunos das de detersin local y estabilizacin del estado del paciente, se suele practicar una tcnica
de reconstruccin [53].
Las otras dos soluciones son mtodos cerrados. La primera consiste en cerrar la cavidad torcica dejando un sistema
de lavado continuo mediante drenes y la segunda, en realizar de entrada o muy rpidamente una plastia.

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Mediastinitis

Los drenes del sistema de lavado pueden ser de gran calibre.

Para la irrigacin y el drenaje se emplea una solucin antisptica (por ejemplo, polividona yodada al 10 %, diluida 1:10
con solucin salina isotnica). Esta tcnica puede permitir
un tratamiento rpido (10 das); pero el porcentaje de fracasos es alto (hasta el 50 % de los casos), con riesgo de taponamiento cardaco si el sistema se tapa y no se controla correctamente [30, 54].
Otra posibilidad consiste en colocar, en la cavidad mediastnica y los espacios subcutneos, varios catteres multiperforados de pequeo calibre conectados con frascos que mantienen un alto grado de vaco (dren de Redon) [13, 14]. El esternn
se estabiliza con hilos metlicos y muy a menudo se hacen
lazos para reforzar el montaje. La piel se sutura con sumo cuidado, para obtener una perfecta hermeticidad. En algunos
casos, puede ser til asociar una plastia, relativamente simple
de realizar, que consiste en transponer los pectorales a la
posicin preesternal [18]. Los catteres se mantienen durante
10 das, al cabo de los cuales se retiran paulatinamente por
segmentos de algunos centmetros, si los cultivos del exudado obtenido son negativos y se recogen menos de 20 ml/da.
Segn la experiencia reciente de los autores, esta tcnica de
cierre simple dejando drenes de Redon puede aplicarse en el
99 % de los casos de mediastinitis aguda. El porcentaje de
casos de fracaso local, en los que fue necesario realizar una
reintervencin con colocacin de nuevos drenes de Redon o
un desbridamiento y una limpieza con el trax abierto, fue
del 13 % [13]. La necesidad de reintervencin puede manifestarse de manera precoz, a causa de un problema de hermeticidad, o despus del 10 da, debido a la persistencia de una
infeccin evidenciada por la presencia de signos locales y los
resultados positivos de las muestras bacteriolgicas.
La tercera solucin consiste en realizar de entrada o de manera muy precoz (dentro de las 48 horas siguientes a la reintervencin) una plastia, con colgajos de msculo (pectoral
mayor, recto mayor o dorsal ancho) o de epipln [16, 29, 36, 49, 63, 73].
Estas tcnicas de ciruga plstica han sido el objeto de numerosas publicaciones en la literatura anglosajona. No obstante, esta intervencin relativamente compleja, exige la actuacin de un cirujano experimentado y, adems, parece exponer a los pacientes inestables a un riesgo mayor que el asociado a la operacin de cierre simple dejando drenes de
Redon, para resultados equivalentes. Los autores slo realizan este tipo de plastia en los pacientes que necesitan de
entrada un desbridamiento y una limpieza con el trax
abierto o despus del fracaso de un mtodo cerrado.
El tratamiento farmacolgico se basa en la instauracin
inmediata de una antibioticoterapia por va intravenosa que
asocie dentro de lo posible al menos dos antibiticos [67]. En
ausencia de orientacin proveniente del examen directo del
exudado obtenido mediante una puncin con aguja o del
cultivo de los electrodos epicrdicos, la antibioticoterapia
debe dirigirse contra los estafilococos y comenzar en el preoperatorio. As, el tratamiento inicial, mientras se espera el
resultado de los cultivos, puede asociar vancomicina, gentamicina y una cefalosporina de segunda generacin (cefamandol) o cefotaxima. Si el examen directo de las muestras
tomadas durante la operacin pone en evidencia la presencia de cocos grampositivos, se mantiene la misma asociacin, pero se puede reemplazar la cefalosporina por oxacilina. En cambio, si se encuentran bacilos gramnegativos debe
administrarse una asociacin de imipenem y un aminoglucsido. A continuacin, hay que ajustar el tratamiento antibitico en funcin de los resultados del antibiograma. Sea
como fuere, hay que mantener la administracin del betalactmico o el glucopptido por va intravenosa durante 3
semanas; en cambio, el aminoglucsido se interrumpe despus de 3 a 5 das y se reemplaza por un antibitico que
difunda bien en el hueso, como las fluoroquinolonas o la
rifampicina, siempre en funcin del antibiograma. Adems,

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como estos frmacos se absorben completamente en el tubo

digestivo, pueden administrarse por va oral en cuanto el
estado del paciente lo permite. El tratamiento antibitico
debe ser prolongado debido al riesgo de ostetis; diversos
expertos aconsejan una duracin total de 45 das.
Los dems cuidados no son especficos y dependen del estado del paciente y de la cardiopata subyacente: tratamiento de
un estado de choque sptico, de un sndrome de dificultad
respiratoria aguda o de un fallo multiorgnico. La mortalidad
de los pacientes con mediastinitis permanece alta, de aproximadamente el 20 %, debido sobre todo a las complicaciones
sistmicas del estado sptico grave [13, 36]. Cuando el estado sptico se controla, el estado cardaco es aceptable y el paciente
pudo ser desintubado dentro de las 48 horas siguientes a la
reintervencin, la mortalidad es inferior al 4 %. En cambio, la
asociacin de endocarditis en caso de colocacin de prtesis
valvular empeora considerablemente el pronstico.
PROFILAXIS

La gravedad de esta infeccin nosocomial justifica que se

tomen todas las medidas necesarias para disminuir su incidencia. La estancia hospitalaria preoperatoria debe ser lo
ms corta posible [52]. Para la preparacin de la piel es preciso establecer y respetar un protocolo escrito, en particular en
lo relativo al afeitado o la depilacin y la desinfeccin cutnea preoperatoria [34, 45]. La profilaxis antibitica debe seguir
las pautas establecidas desde hace ya muchos aos: cefamandol en el momento de la induccin anestsica y eventual
dosis suplementaria si la intervencin dura ms de 3 horas.
En cualquier caso, esta profilaxis no debe durar ms de 48
horas [28, 37]. La erradicacin de S. aureus en las cavidades nasales de los portadores sanos no parece confirmar las esperanzas que haban suscitado algunos estudios [27, 33]. En cambio,
el control estricto de la glucemia, mediante un protocolo
muy rigurosos de insulinoterapia intravenosa, disminuye de
manera significativa la incidencia de la mediastinitis entre
los pacientes diabticos operados [21].

Mediastinitis de origen esofgico

u orofarngeo
MEDIASTINITIS DE ORIGEN ESOFGICO

La mayora de las mediastinitis posteriores se deben a una

perforacin o una ruptura esofgica espontnea; pero no
todas las perforaciones conducen a una mediastinitis [1, 32, 39, 56,
65, 72]
. La perforacin puede ser yatrgena o deberse a un traumatismo o a un cuerpo extrao (cuadro I). La mayor parte de
las perforaciones yatrgenas son secundarias a una endoscopia digestiva, sobre todo en caso de dilatacin.
La ruptura esofgica espontnea (sndrome de Boerhaave) se
produce despus de una ingestin alimentaria copiosa
seguida de esfuerzo de vmito [11, 40, 42].
MEDIASTINITIS DE ORIGEN
OTORRINOLARINGOLGICO O DENTAL

[22, 31, 62]

Las infecciones dentales se propagan en el espacio submaxilar (especialmente el flemn del piso de la boca o angina de
Ludwig), difunden a lo largo de la vaina visceral del cuello
y alcanzan el mediastino anterior. Los abscesos periamigdalinos difunden primero en el espacio perifarngeo y luego,
hacia el mediastino superior. Las perforaciones farngeas y
los abscesos retrofarngeos originan infecciones del mediastino posterior.
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Mediastinitis

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Anestesia

Puntos importantes
Las infecciones mediastnicas son infrecuentes pero graves; su mortalidad es alta.
Actualmente, la principal causa es la intervencin de ciruga cardaca por esternotoma.
La mediastinitis tras ciruga cardaca es una infeccin nosocomial que se desarrolla en el mediastino anterior,
debida esencialmente a estafilococos.
Se han encontrado numerosos factores de riesgo, algunos de los cuales pueden limitarse mediante medidas profilcticas.
En caso de sospecha, el examen diagnstico debe consistir en una puncin aspirativa con aguja del mediastino,
por va percutnea.
El tratamiento es mdico y quirrgico, comprende una antibioticoterapia prolongada (45 das) y un desbridamiento
y una limpieza de urgencia, con cierre de la cavidad torcica en el mismo tiempo, si es posible, dejando un sistema de drenaje
por aspiracin (drenes de Redon).
En caso de lesiones extensas o de fracaso, debe realizarse, lo ms rpidamente posible, una plastia con colgajo
de recubrimiento de msculo o epipln.
Las mediastinitis tambin pueden deberse a focos infecciosos dentales u orofarngeos, o a perforaciones esofgicas,
instrumentales o espontneas.
Estas infecciones se caracterizan por la presencia de una microflora mixta, aerobia y anaerobia; es preciso tener en cuenta
este hecho al instaurar la antibioticoterapia inicial emprica que debe iniciarse inmediatamente despus de establecer
el diagnstico.
La tomografa computadorizada cervicotorcica puede confirmar el diagnstico y precisar la extensin de las lesiones.
El desbridamiento con drenaje del mediastino puede asociarse a otras maniobras quirrgicas (drenaje cervical,
esofagectoma, exclusin esofgica, traqueotoma, drenaje pleural, etc.).

MICROBIOLOGA

La ecologa de las bacterias responsables de mediastinitis de

origen esofgico u orofarngeo es muy diferente de la de los
grmenes que producen mediastinitis secundarias a intervenciones de ciruga cardaca. Se caracteriza por la presencia de
una flora polimicrobiana mixta, aerobia y anaerobia. La asociacin de grmenes anaerobios (Peptostreptococcus, Lactobacillus, Veillonella, Bacteroides, Prevotella, etc.) y bacilos gramnegativos (enterobacterias) o cocos grampositivos (estreptococos y estafilococos) tiene un efecto sinrgico. Resulta imposible precisar la frecuencia relativa con la que se aslan estos
microorganismos. Asimismo, se han descrito infecciones por
Candida, especialmente en caso de perforacin esofgica.
SIGNOS CLNICOS Y DIAGNSTICO

Ante un cuadro de sndrome sptico y dolores torcicos, el

dolor y el edema a la altura de un foco infeccioso ORL o dental permiten orientar el diagnstico. En cambio, la perforacin esofgica puede ser al principio inaparente. La anamnesis es entonces muy importante. Sea como fuere, a medida
que progresa la infeccin, aumentan los dolores torcicos de
localizacin variable, la dificultad respiratoria y la disfagia.
Las complicaciones pleurales son frecuentes. Los signos
abdominales (dolor, defensa abdominal localizada en los
hipocondrios) no deben desorientar el diagnstico.
La radiografa simple de trax puede mostrar, adems de un
cuerpo extrao, un enfisema subcutneo o mediastnico,
ensanchamiento del mediastino, niveles hidroareos o derrames pleurales. La extensin de las lesiones se determina
mediante TC, eventualmente con contraste hidrosoluble, en
caso de sospecha de perforacin esofgica [71].
TRATAMIENTO

La va de acceso quirrgico es cervicomediastnica o cervical

y torcica, en funcin de la extensin de las lesiones sospechadas, segn el origen de la mediastinitis y los datos del

diagnstico por imgenes [35, 47]. Tambin es posible realizar

drenajes por toracoscopia [38, 58]. La limpieza inicial se completa mediante drenaje por aspiracin o irrigaciones. Asimismo,
puede efectuarse una traqueotoma. En caso de perforacin
esofgica, se sutura, con o sin colgajo; algunos autores han
propuesto hacer una exclusin esofgica, uni o bipolar, e
incluso una esofagectoma [2, 60, 61].
El tratamiento antibitico inicial debe instaurarse teniendo
en cuenta la frecuencia de los grmenes anaerobios resistentes a la penicilina G (Prevotella y Bacteroides). Por lo tanto,
debe incluir metronidazol, clindamicina o imipenem, en asociacin, si es necesario, con otro antibitico eficaz contra los
grmenes aerobios que tambin suelen estar presentes en
este tipo de infeccin mediastnica. A continuacin, se adapta la antibioticoterapia a los resultados del antibiograma. No
obstante, se debe mantener la administracin de antibiticos
activos contra los grmenes anaerobios de la orofaringe,
dado que estos microorganismos son difciles de cultivar.
COMPLICACIONES

Son numerosas. Sin insistir en la gravedad del estado de choque con fallo multiorgnico, cabe mencionar la lesin de
grandes vasos, las neumopatas, la pleuresa y la pericarditis
purulentas, la fstula esofagopleural o traqueal, la tromboflebitis supurada, la estenosis, etc. La mortalidad es alta, del
orden del 25 al 40 %.

Conclusin
La mediastinitis, ya sea nosocomial, despus de una intervencin de ciruga cardaca, yatrgena, por perforacin instrumental del esfago, o espontnea, secundaria a una infeccin
ORL o dental, es una infeccin infrecuente pero grave. La precocidad del diagnstico es un factor esencial para el pronstico.
Esta urgencia infecciosa justifica una atencin multidisciplinaria, en una institucin medicoquirrgica especializada.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Trouillet JL. Mdiastinites. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Anesthsie-Ranimation, 36-983-C-10, 2002, 8 p.

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Bibliografa