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ACCIDENTE DE TRANSITO

Presentado por:

LAURA MORALES CONTRERAS.

LUZ ESTHER RAMOS SANTANA
ADRIANA PATRICIA GOMEZ TORRES
ROBERTO ROMERO BANDERA

DOCENTE:
MAURICIO LEURO

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA
FACULTAD DE ECONOMIA
ESPACIALIZACION DE GESTION DE CALIDAD Y AUDITORIA EN SALUD
CARTAGENA - COLOMBIA
2015

1.

Tabla de contenido

Introduccin ................................................................................................................................. 3
1.

Accidente de Transito ................................................................................................4

1.1. Definicin.............................................................................................................................. 5
1.2. Caractersticas que regulan Accidentes de Transito 4
1.3 Generalidades4
2.

Atencin Inicial de Urgencias

2.1 Responsabilidades de la entidad que haya prestado la Atencin Inicial de Urgencias

2.2

Alternativas una vez prestado el servicio obligatorio de atencin inicial de urgencias, la

entidad de salud podr optar por lo siguiente

2.3 Responsabilidades de la entidad que haya prestado la atencin inicial de urgencias

3. Normatividad

4. Cubrimiento del Seguro Obligatorio

5.

13

Soportes y Tarifas 1
4

6.

aspectos formales que deben tenerse en cuenta en la documentacin aportada para la

revisin de reclamaciones

15

7. Tarifas15
7.1 Trmino para presentar las reclamaciones
16
7.2. Indemnizacin

17

8.

ms

Causales

frecuentes

soat..18
9. Sentencias

19

10. Conclusiones

21

11. Referencias Bibliogrficas

22

de

glosas

en

la

facturacin

de

un

servicio

INTRODUCCION

Este trabajo investigativo, contiene una revisin completa de los proceso de atencin que
se le brinda a los pacientes vctimas de los accidentes de trnsito, que va desde la atencin
inicial de urgencias , hospitalizacin, procedimientos quirrgicos, prtesis, indemnizaciones,
hasta la facturacin, recobros y reclamaciones a las cuales puede tener derecho la persona que
resulte lesionada o muerta en un accidente de trnsito; para este estudio se revis una extensa
bibliografa basada en la normatividad colombiana, que incluye como principal base el decreto
056 de 2015 que es la norma reciente y actualizada sobre el tema, tambin fueron revisadas
otras normas complementarias, procesos internos que emanan las Aseguradoras SOAT, con el
fin de crear una herramienta eficaz para nuestro futuro desempeo como auditores en salud.

1.1

ACCIDENTE DE TRANSITO

DEFINICIN

Se entiende por accidente de trnsito el suceso ocasionado o en el que haya intervenido al

menos un vehculo automotor en movimiento, en una va pblica o privada con acceso al pblico,
destinada al trnsito de vehculos, personas y/o animales, y que como consecuencia de su
circulacin o trnsito, o que por violacin de un precepto legal o reglamentario de trnsito, cause
dao en la integridad fsica de las personas.
No se entiende como accidente de trnsito aquel producido por la participacin del vehculo
en actividades o competencias deportivas, por lo cual los daos causados a las personas en
tales eventos sern asegurados y cubiertos por una pliza independiente. 1
Segn el Decreto 056 de 2015 el accidente de trnsito, es un Suceso ocurrido dentro del
territorio nacional, en el que se cause dao en la integridad fsica o mental de una o varias
personas, como consecuencia del uso de la va por al menos un vehculo automotor. No se
entender como accidente de trnsito para los efectos de este decreto, aquel producido por la
participacin del vehculo automotor en espectculos o actividades deportivas. 2
1.2

CARACTERSTICAS QUE REGULAN ACCIDENTE DE TRANSITO

Que sea causado por un vehculo automotor, que se mueva por la energa de su propio
motor.
Que sea causado en una va pblica o una va privada con acceso al pblico.
Que sea consecuencia de su movilizacin o trasgregacion de una norma de transito
Que haya producido lesiones personales

GENERALIDADES

Todos los establecimientos hospitalarios o clnicos y las entidades de seguridad y

previsin social de los subsectores oficial y privado del sector salud estn obligados a
prestar atencin a las vctimas de accidentes de trnsito, sin poderles exigir prueba de
capacidad de pago o cualquier otro requisito.
Aquellos casos en los que la persona no es afiliada o beneficiaria del Sistema de Salud,
las disposiciones legales que regulan el acceso a los servicios mdicos en casos de
accidentes de trnsito, prevn que las entidades mdicas son responsables de la
atencin requerida por el paciente, derecho que debe ser protegido especialmente
cuando su titular de este es una nia o un nio.
Los accidentes de trnsito estn cubiertos, incluso si se trata de vehculos automotores
no asegurados o no identificados aquellos casos en los que la persona no es afiliada o
beneficiaria del Sistema de Salud,
La atencin mdica que los hospitales y clnicas estn obligados a prestar a los
lesionados en accidentes de trnsito debe ser integral, es decir, debe comprender desde
la atencin inicial de urgencias hasta la rehabilitacin final del paciente.
La institucin mdica slo podr remitir al accidentado a otro centro de atencin si no
cuenta con la capacidad o los recursos para atender la complejidad del caso. Sin
embargo, siempre debe indicarle en cul centro asistencial le puede ser suministrado el
servicio y su responsabilidad sobre el paciente no termina sino hasta el momento en que
ste ingresa a la entidad receptora y se garantiza la atencin.

2. ATENCIN INICIAL DE URGENCIAS

Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud debern establecer un protocolo para la
atencin de urgencias mdicas, encaminado a fijar prioridades as como a exigir efectividad,
calidad y rapidez en la atencin de sus usuarios en especial a los nios, nias y adolescentes.
Para estos efectos debern instruir a todo su personal administrativo y mdico. (Inciso
adicionado
en la Circular Externa 052 de 2008). El Decreto 412 de 1992 por el cual se reglamentan
parcialmente los servicios de urgencias adopta las siguientes definiciones:
1. URGENCIA: Es la alteracin de la integridad fsica y/o mental de una persona, causada por
un trauma o por una enfermedad de cualquier etiologa que genere una demanda de atencin
mdica inmediata y efectiva, tendiente a disminuir los riesgos de invalidez y muerte.
2. ATENCIN INICIAL DE URGENCIA: Denominase como tal a todas las acciones realizadas
a una persona con patologa de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales,
realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel
de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia, al
tener de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del
personal de salud.
3. ATENCIN DE URGENCIA. Es el conjunto de acciones realizadas por un equipo de salud
debidamente capacitado y con los recursos materiales necesarios para satisfacer la demanda de
atencin generada por las urgencias. 4

2.1 RESPONSABILIDADES DE LA ENTIDAD QUE HAYA PRESTADO LA ATENCIN INICIAL

DE URGENCIAS

Tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que lo d de alta si no ha

sido objeto de remisin.
Si el paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en que el
mismo ingrese a la entidad receptora.
Esta responsabilidad est enmarcada por los servicios que preste, el nivel de atencin y
grado de complejidad de cada entidad, al tenor de los principios ticos y las normas que
determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.
Si la entidad que recibe en primera instancia al paciente, no cuenta con la capacidad
tcnico cientfica para atenderlo, y debe remitirlo, la entidad receptora tambin est
obligada a prestar la atencin inicial de urgencias hasta alcanzar la estabilizacin del
paciente en sus signos vitales
En lo que respecta a la atencin inicial de urgencias, debe ser prestada en forma
obligatoria por todas las entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud a
todas las personas, independiente de su capacidad de pago. Su prestacin no requiere
contrato ni orden previa. El costo de estos servicios ser pagado por el Fondo de
Solidaridad y Garanta o por la entidad promotora de salud al cual se est afiliado
(artculo 168 ley 100 de 1993).4.

2.2 ALTERNATIVAS UNA VEZ PRESTADO EL SERVICIO OBLIGATORIO DE ATENCIN

INICIAL DE URGENCIAS, LA ENTIDAD DE SALUD PODR OPTAR POR LO SIGUIENTE:

Continuar con la atencin al paciente si obtiene la autorizacin o si tiene contrato con la

entidad a la cual est afiliado el usuario, o si ste cubre los gastos del tratamiento
siguiente, cuando se trate de una persona con capacidad de pago no afiliada al Sistema.
Continuar con la atencin al paciente si es una entidad pblica o privada que tenga
contrato con el Estado para el efecto y si se trata de un usuario vinculado al Sistema.
Remitir el paciente a la institucin que le seale la entidad a la cual est afiliado.
Remitir el paciente a una institucin pblica cuando sea un participante vinculado.
Remitir el paciente a una institucin que l o su familia indique cuando sea un usuario que
no est afiliado, ni vinculado al Sistema.4.

7
2.3 RESPONSABILIDADES ADICIONALES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SALUD
La atencin del paciente deber ser integral para el caso de las vctimas de accidente de
trnsito, y la remisin a que se refieren los puntos anteriores slo podr hacerse si la entidad no
cuenta con la capacidad o los recursos para la complejidad del caso. Identificar la causa de la
urgencia y cuando se trate de accidente de trabajo o enfermedad profesional; accidente de
trnsito; acciones terroristas; catstrofes naturales, a fin de garantizar los soportes necesarios
para los respectivos reembolsos.
Identificar si quien recibe la atencin se trata de un paciente afiliado al rgimen
contributivo, al rgimen subsidiado, o se trata de una persona vinculada, as como el
municipio y departamento habitual de residencia, a fin de conocer la entidad responsable
del pago de los servicios prestados.
Calificar en primera instancia el origen del accidente de trabajo o enfermedad profesional
del paciente que atienda en urgencias, en los trminos establecidos por el artculo 12 del
Decreto 1295 de 1994.
La institucin prestadora de servicios de salud que atienda una urgencia por accidente de
trabajo o enfermedad profesional, deber informar dentro de los dos das hbiles
siguientes a la ocurrencia del accidente de trabajo o a la primera calificacin de la
enfermedad profesional a la Entidad Promotora de Salud y a la Entidad Administradora de
Riesgos profesionales a las cuales se encuentra afiliado el paciente (inciso 4 art. 6
Decreto 1295 de 1994).
Informar, dentro de las 24 horas hbiles siguientes a la solicitud del servicio, a la
respectiva Direccin de Salud el ingreso de pacientes vinculados, y de pacientes con
capacidad de pago que no se encuentren afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Informar a la respectivos Municipios los casos de atencin inicial de urgencias y atencin
de urgencias de personas vinculadas, a efectos de que ste las afilie al Rgimen
Subsidiado. 4.

3. NORMATIVIDAD

LEY 33 DE 1986
Cre el seguro obligatorio de daos corporales causados a las personas en accidentes de
trnsito. En sus artculos 115 y 116 se establece la obligatoriedad de contratar dicho seguro y
consagra la expedicin obligatoria por parte de las compaas de seguros autorizadas por la
Superintendencia Bancaria para operar el ramo de automviles.
DECRETO 1032 DE 1991

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Incorporado en el Estatuto Orgnico del Sistema Financiero a partir del artculo 192. Este regula
integralmente el seguro obligatorio de daos corporales causados a las personas en accidentes
de trnsito.

DECRETO 2878 DE 1991

Reglamenta el Decreto 1032 de 1991. Confiere facultades a la Superintendencia Nacional de
Salud para investigar y sancionar con multas a los representantes legales, administradores,
funcionarios, empleador y en general a los responsables del incumplimiento en la atencin
obligatoria de vctimas en los establecimientos hospitalarios o clnicos. Seala el procedimiento
para atender las quejas presentadas ante la Superintendencia Nacional de Salud. Establece las
reglas de las coberturas del transporte y movilizacin de vctimas y as mismo, el procedimiento
para el pago de las indemnizaciones por parte de las entidades aseguradoras y el FONSAT. Fija
la metodologa para calcular los excedentes que deben transferir las entidades aseguradoras en
forma anual para el cumplimiento de los objetivos del FONSAT.

CIRCULAR EXTERNA 042 Y 047 1991

Superintendencia Bancaria: Mediante las cuales se actualizaron las condiciones generales de la
pliza. Con base en las facultades atribuidas a esta Superintendencia se modificaron las tarifas
del seguro.
RESOLUCIN 13049 DE 1991
Define normas, procedimientos, modelos de reclamacin para el reconocimiento y pago por la
prestacin de servicios de salud correspondientes al Seguro Obligatorio de Accidentes de
Trnsito (Formularios FUSOAT 01 y 02).

DECRETO 412 DE 1992

Determina que las responsabilidades institucionales derivadas de la prestacin de
atencin inicial de urgencia estarn enmarcadas por los servicios que se presten, acorde
con el nivel de atencin y grado de complejidad que a cada entidad le determine el
Ministerio de Salud.
RESOLUCIN 0003 DE 1992

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Define normas, procedimientos, modelos de reclamacin para el reconocimiento y pago por la
prestacin de servicios de salud a personas naturales, correspondientes al Seguro Obligatorio de
Accidentes de Trnsito, formulario de instituciones para el cobro de gastos de transporte y
movilizacin de vctimas (FUSOAT 03 y Formato Anexo del Formulario de Instituciones para
traslado de vctimas).

LEY 100 1993

La Ley 100 de 1.993 cre el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA para garantizar la
compensacin entre las personas de diferentes ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y cubrir los riesgos catastrficos y los accidentes de
trnsito.
En el Artculo 219 la citada ley defini la Estructura del FOSYGA en subcuentas independientes,
as:
De Compensacin Interna del Rgimen Contributivo
De solidaridad del rgimen de subsidios en salud
De promocin de la salud
Del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito, segn el artculo 167 de esta
Ley.
Por su parte el articulo 167 defini el concepto de: " Riesgos Catastrficos Y Accidentes De
Transito" y estableci que en los casos de urgencias generadas en accidentes de transito, en
acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catstrofes naturales u
otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
los afiliados al sistema General de Seguridad Social en Salud tendrn derecho al cubrimiento de
los mdico - quirrgicos, indemnizacin por incapacidad permanente y por muerte, gastos
funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.
Para la atencin de los eventos previstos, la ley le asign al Fondo de Solidaridad y Garanta
FOSYGA la responsabilidad de reconocer a las instituciones Hospitalarias los correspondientes
servicios a las tarifas fijadas de acuerdo con los criterios establecidos por el CNSSS.
De otra parte, la ley defini las responsabilidades en la operacin de la Subcuenta ECAT de
acuerdo con los siguientes lineamientos:

En los casos de accidentes de trnsito, el cubrimiento de los servicios mdicoquirrgicos

y dems prestaciones continuar a cargo de las aseguradoras autorizadas para
administrar los recursos del Seguro Obligatorio de Accidentes de transito con las
modificaciones de esta ley.
b. Los dems riesgos aqu previstos sern atendidos con cargo a la Subcuenta del Fondo
de Solidaridad y Garanta, de acuerdo con la reglamentacin que establezca el Gobierno
Nacional.

10

c. El Gobierno Nacional reglamentar los procedimientos de cobro y pago de estos

servicios.
d. EL Sistema General de Seguridad Social en Salud podr establecer un sistema de
reaseguros para el cubrimiento de los riesgos catastrficos".
e. La atencin inicial de urgencias debe ser prestada en forma obligatoria por todas las
entidades pblicas y privadas que presten servicios de salud, a todas las personas,
independientemente de la capacidad de pago.

Su prestacin no requiere contrato ni orden previa. El costo de estos servicios ser pagado
por el Fondo de Solidaridad y Garanta o por la Entidad Promotora de Salud al cual est afiliado,
en cualquier otro evento.
Finalmente la misma Ley 100 DE 1993 en el artculo 223 incorpor a la Subcuenta ECAT los
recursos del FONSAT. El Decreto 1896 de agosto 3 de 1994, fue el que reglament inicialmente
el FOSYGA, definiendo su naturaleza y estructura y caractersticas de cada una de las
subcuentas que lo conforman. (Este decreto fue derogado por el Decreto 1283/96)

Introdujo varias modificaciones al SOAT.

Se cre un fondo para la realizacin conjunta de campaas de prevencin vial nacional.

dicho Fondo es administrado por las compaas de seguros que administran el ramo y el
origen de sus recursos proviene del 3.0% de las primas que recaudan anualmente.

Se establece como prueba de la ocurrencia del accidente la certificacin que expida el

mdico que atendi inicialmente la urgencia en el centro hospitalario.

Se otorgan facultades al Gobierno Nacional para establecer las sanciones de carcter

pecuniario aplicables a las aseguradoras que incurran en conductas tendientes a dilatar
injustificadamente el pago de la indemnizacin. Faculta al Gobierno Nacional para
reglamentar el porcentaje que deben las aseguradoras como anticipo imputable a la
indemnizacin, cuando stas encuentren serios motivos para objetar la reclamacin.

Se modific la destinacin de los recursos del FONSAT. Se modific igualmente el

trmino con que contaban las aseguradoras para transferir trimestralmente el 20% del valor
de las primas emitidas al FONSAT. As mismo, dispuso que la determinacin del resultado del
periodo anual se efectuara dentro de los dos (2) meses siguientes al corte correspondiente y
la transferencia anual de excedentes debe realizarse dentro de los 15 primeros das hbiles
del respectivo mes.

Se modific igualmente el trmino con que contaban las aseguradoras para transferir
trimestralmente el 20% del valor de las primas emitidas al FONSAT. As mismo, dispuso que la
determinacin del resultado del periodo anual se efectuara dentro de los dos (2) meses
siguientes al corte correspondiente y la transferencia anual de excedentes debe realizarse
dentro de los 15 primeros das hbiles del respectivo mes.

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RESOLUCIN 4746 DE 1995
Define el formato del certificado de atencin mdica para vctimas de accidentes de trnsito.
DECRETO 1283 DE JULIO 23 1996
Por el cual se definen y se reglamentan los riesgos catastrficos y los accidentes de trnsito
dentro del sistema general de seguridad social en salud
El artculo 30 del citado Decreto estableci que el objeto de la Subcuenta de Seguro de Riesgos
Catastrficos y Accidentes de Trnsito es garantizar la atencin integral a las vctimas que han
sufrido dao en su integridad fsica como consecuencia directa de accidentes de trnsito,
eventos terroristas y catastrficos,
Reglament el funcionamiento del FOSYGA FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTA DEL
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. . Este fondo en su estructura tiene
cuatro subcuentas:

De compensacin interna del rgimen contributivo.

De solidaridad del rgimen subsidiado en salud.

De promocin de la salud.

De
seguro
de
riesgos
catastrficos
y
accidentes
de
trnsito.
La subcuenta de seguro de riesgos catastrficos y accidentes de trnsito tiene como objetivo
garantizar la atencin de las vctimas que han sufrido daos en su integridad fsica como
consecuencias de eventos terroristas, catastrficos y accidentes de trnsito.
Los recursos del FOSYGA se destinan a:

El pago de las indemnizaciones a que haya lugar de acuerdo con los amparos
establecidos en el Decreto 1032 de 1991, cuando se originen en accidentes de trnsito que
involucren vehculos no identificados o no asegurados.

El pago de los excedentes que resulten de la atencin de las vctimas de accidentes de

trnsito.

El pago integral de los gastos que demande la atencin integral de las vctimas de los
eventos catastrficos y terroristas.

Una vez atendidas las anteriores erogaciones, del saldo existente a 31 de diciembre de
cada ao y de los recursos pendientes de asignacin en cada vigencia, se destinar el 50% a
la financiacin de programas institucionales de prevencin y atencin de accidentes de

12
trnsito, de eventos catastrficos y terroristas y de aquellos destinados al tratamiento y
rehabilitacin de sus vctimas, previa distribucin y asignacin por parte del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud.

DECRETO 806 DE 1998

El artculo 16 del Decreto 806 de 1998 establece que los costos de la atencin inicial de
urgencias en el Sistema de Seguridad Social en Salud, sern asumidos por la entidad promotora
de salud o la administradora del rgimen subsidiado a la que la persona se encuentre afiliada.
Establece que el usuario podr elegir libremente si hace uso del POS o el Plan Adicional en el
momento de requerir servicios y que las entidades no podrn condicionar su acceso a la previa
utilizacin del otro plan.

CIRCULAR EXTERNA 048 2002

Modific las tarifas mximas que las aseguradoras podan cobrar por la expedicin de este
seguro, por considerar que se encontraban desactualizadas y no reflejaban el ndice de
siniestralidad por tipo de vehculo automotor.
LEY 795 2003.
Mediante el artculo 44 traslad al Ministerio de Hacienda y Crdito Pblico la facultad de
sealar el carcter uniforme de las condiciones generales de la pliza, las tarifas mximas que
pueden cobrarse por el mismo, as como el valor de la contribucin al FOSYGA. El mismo
artculo encarg a la Superintendencia Bancaria de revisar peridicamente las condiciones
tcnicas y financieras de la operacin de este seguro.

DECRETO 3990 DEL 2007

Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes del
Trnsito del Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, se establecen las condiciones de
operacin del aseguramiento de los riesgos derivados de daos corporales causados a las
personas en accidentes de trnsito, eventos catastrficos y terroristas, las condiciones generales
del seguro de daos corporales causados a las personas en accidentes de trnsito, SOAT, y se
dictan otras disposiciones

RESOLUCIN NMERO 01915 DE 2008

Por la cual se adoptan los formularios para reclamar las indemnizaciones derivadas de los
amparos de que trata el Decreto 3990 de 2007 y se dictan otras disposiciones

13

MODIFICACIN CIRCULAR EXTERNA NO. 049 DE 2008

Atencion Inicial de Urgencias. Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
debern establecer un protocolo para la atencin de urgencias mdicas, encaminado a
fijar prioridades as como a exigir efectividad, calidad y rapidez en la atencin de sus
usuarios en especial a los nios, nias y adolescentes. Para estos efectos debern
instruir a todo su personal administrativo y mdico. (Inciso adicionado por la Circular
Externa 052 de 2008).

DECRETO 056 de ENERO 15 DEL 2015

Decreto nmero 056 de 2015, por el cual se establecen las reglas para el funcionamiento de la
Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastrficos y Accidentes de Trnsito (ECAT), y las
condiciones de cobertura, reconocimiento y pago de los servicios de salud, indemnizaciones y
gastos derivados de accidentes de trnsito, eventos catastrficos de origen natural, eventos
terroristas o los dems eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su
calidad de Consejo de Administracin del Fosyga, por parte de la Subcuenta ECAT del Fosyga y
de las entidades aseguradoras autorizadas para operar el SOAT.

4. CUBRIMIENTO DEL SEGURO OBLIGATORIO

Cobertura

Cuanta

Gastos de transporte y movilizacin de las

vctimas

10 SMLDV

Gastos mdicos, quirrgicos, farmacuticos y

hospitalarios

Hasta 800 SMLDV

Incapacidad Total Permanente

Hasta 180 SMLDV

Indemnizacin por Muerte y Funerarios

750 SMLDV

14

En el caso de accidentes de trnsito la compaa de seguros, reconocer una indemnizacin

mxima de ochocientos (800) salarios mnimos legales diarios vigentes en el momento de la
ocurrencia del accidente.
Tales servicios que deben ofrecer las Entidades Prestadoras de Servicio de salud a las Victimas
de accidente de trnsito
a) Atencin inicial de urgencias
b) Atencin Ambulatoria
c) Atencin por Internacin
d) Suministro de Dispositivos Mdicos, material mdico-quirrgico, osteosntesis, rtesis y
prtesis
e) Suministro de medicamentos;
f) Tratamientos y procedimientos quirrgicos;
g) Traslado Asistencial
h) Servicio de Apoyo Diagnostico y Teraputico
i) Rehabilitacin fsica y mental
5. SOPORTES Y TARIFAS
Gastos Mdicos
Documentos Anexar
Observacin
FURIPS - Formulario nico de Reclamacin
por parte de las Instituciones Prestadoras de
Quienes cuenten con accin para
Servicios de Salud FURPEN - Formulario nico reclamar debern presentar la reclamacin
de reclamacin de indemnizaciones por parte de en los formularios establecidos para el
las Personas Naturales Vctimas de Accidente de efecto.
Trnsito o sus Beneficiarios.
Original o copia del certificado de
atencin mdica de acuerdo con el formato
que para tal efecto, que debe incluir cuando
menos los nombres y documento de
identificacin tanto de la vctima como del
mdico tratante, fecha de nacimiento de la
Original o copia del certificado de atencin
vctima, fecha y hora de atencin, y
mdica descripcin de los hallazgos clnicos por
medio de los cuales el mdico que atendi
la urgencia dedujo que la causa de los
daos sufridos por la persona fue un
accidente de trnsito, un evento catastrfico
o terrorista

15
Para la prueba del accidente de trnsito
ante la aseguradora del SOAT, ser
suficiente la declaracin del mdico de
urgencias sobre este hecho, en el formato
Prueba de accidente de trnsito-Epicrisis
que se establezca para el efecto, sin
perjuicio de la intervencin de la autoridad
de trnsito y de la posibilidad de que la
aseguradora del SOAT realice auditoras
posteriores
Copia original de la denuncia penal de
Denuncia de ocurrencia del accidente de ocurrencia del accidente de trnsito
trnsito <Opcional>.
presentada por cualquier persona ante
autoridad competente.
Original de la factura emitida por la IPS
en la que consten los servicios prestados,
en la cual obren discriminados los
conceptos
cobrados
y
la
tarifa
correspondiente de conformidad con la
prevista en el Decreto 2423 de 1996 o
normas que lo sustituyan o modifiquen, la
Original de la factura emitida por la IPS con
factura incluir aquellos servicios prestados
todos los requisitos exigidos por la DIAN
por otra IPS, en virtud de la utilizacin de
los esquemas de referencia y contra
referencia, los cuales se soportarn con la
constancia de pago de los mismos por parte
de la IPS que est facturando a la
aseguradora o a la subcuenta ECAT de
Fosyga

6. ASPECTOS FORMALES QUE DEBEN TENERSE EN CUENTA EN LA DOCUMENTACIN

APORTADA PARA LA REVISIN DE RECLAMACIONES

De acuerdo a la Resolucin 1915 de 2008 para la reclamacin de los amparos de que trata el
Decreto 3990 de 2007 se adoptan los siguientes formularios:
1. Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud, en atencin a los servicios prestados a vctimas de accidentes de trnsito y eventos
terroristas o catastrficos FURIPS-.

16
2. Formulario nico de Reclamacin por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud con ocasin a los servicios prestados de rehabilitacin y suministro de prtesis
FURPRO3. Formulario nico de reclamacin de indemnizaciones por parte de las Personas Naturales
Victimas de Accidente de Trnsito y Eventos Terroristas o Catastrficos o sus Beneficiarios para
la Reclamacin de Indemnizaciones por Gastos Funerarios o muerte de la Vctima. FURPEN-.
4. Formulario nico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de Victimas
FURTRAN
5. Formulario nico de certificacin para el censo de victimas Eventos Terroristas o
Catastrficas FURCEN-.
7. TARIFAS
Los servicios de salud prestados a las vctimas de accidentes de trnsito, de eventos
catastrficos de origen natural, de eventos terroristas o los dems eventos aprobados por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de Administracin del Fosyga,
se aplicarn las tarifas establecidas en el Decreto 2423 de 1996, ( MANUAL TARIFARIO SOAT)
modificado por el Decreto 887 de 2001 y dems normas que lo modifiquen, adicionen o
sustituyan.

En caso de medicamentos suministrados por el prestador de servicios de salud e incorporados

por la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Mdicos al rgimen de
control directo de precios, se pagarn conforme al precio indicado por dicha entidad o quien haga
sus veces.
Cuando un prestador de servicios de salud suministre una tecnologa en salud que no tenga
asignada una tarifa en el Decreto 2423 de 1996, modificado por el Decreto 887 de 2001, o en la
regulacin que expida la Comisin Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos
Mdicos, o quien asuma sus competencias, el valor a reconocer ser el de la tarifa que tenga
definida la Institucin Prestadora de Servicios de Salud, previa la comprobacin de la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud de que dicho procedimiento no se encuentra relacionado en el
mencionado decreto bajo otra denominacin
7.1. Trmino para presentar las reclamaciones.
Los Prestadores de Servicios de Salud debern presentar las reclamaciones por servicios de
salud, en el siguiente trmino:
a) Ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social, o quien este designe, dentro del ao siguiente
a la fecha en la que se prest el servicio o a la del egreso de la vctima de la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, con ocasin de la atencin mdica que se le haya prestado;

17
b) Ante la compaa aseguradora que corresponda, en los trminos del artculo 1081 del
Cdigo de Comercio.
7.2 Indemnizacin
Indemnizacin por incapacidad permanente. Es el valor a reconocer, por una nica vez, a
la vctima de un accidente de trnsito, de un evento catastrfico de origen natural, de un evento
terrorista o de los que sean aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su
calidad de Consejo de Administracin del Fosyga, cuando como consecuencia de tales
acontecimientos se produzca en ella la prdida de su capacidad para desempearse
laboralmente.
Beneficiario y legitimado para reclamar. Se considerar beneficiario y legitimado para
reclamar la indemnizacin por incapacidad permanente ante la Subcuenta ECAT del Fosyga o
ante la entidad aseguradora autorizada para expedir el SOAT, segn corresponda, la vctima de
un accidente de trnsito, de un evento terrorista, de un evento catastrfico de origen natural o de
otro evento aprobado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de
Administracin del Fosyga, cuando por causa de dichos eventos, hubiere perdido la capacidad
laboral en alguno de los porcentajes establecidos en la tabla contenida en el artculo 14 del
presente decreto, prdida que deber ser calificada por la autoridad competente.
Responsable del pago y valor a reconocer. La indemnizacin por incapacidad permanente
ser cubierta por:
a) La compaa de seguros cuando se trate de un accidente de trnsito en el que el vehculo
involucrado est amparado por una pliza de SOAT;
b) La Subcuenta ECAT del Fosyga cuando se trate de un accidente de trnsito ocasionado por
un vehculo no identificado, un vehculo sin pliza de SOAT, un evento catastrfico de origen
natural, un evento terrorista u otro evento aprobado por el Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
El valor de la indemnizacin por incapacidad permanente se regir en todos los casos por la
tabla, del decreto 056 capitulo II articulo 14

La solicitud de indemnizacin por incapacidad permanente deber presentarse en el

siguiente trmino:
a) Ante el Ministerio de Salud y Proteccin Social, o quien este designe, de acuerdo a lo
establecido en el artculo 111 del Decreto-ley 019 de 2012, dentro del ao siguiente a la fecha en
la que adquiri firmeza el dictamen de prdida de capacidad laboral;
b) Ante la compaa aseguradora que corresponda, en los trminos del artculo 1081 del Cdigo
de Comercio.
En cualquiera de los dos casos, siempre y cuando entre la fecha de ocurrencia del evento y la
solicitud de calificacin de la invalidez no haya pasado ms de dieciocho (18) meses calendario

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Incapacidades Temporales

Las incapacidades temporales que se generen como consecuencia de un accidente de

trnsito, un evento catastrfico de origen natural, un evento terrorista y los dems eventos
aprobados por el Ministerio de Salud y Proteccin Social en su calidad de Consejo de
Administracin del Fosyga, sern cubiertas por la Entidad Promotora de Salud del
Rgimen Contributivo a la que estuviere afiliada la vctima.

Si el accidente fuere de origen comn, o por la Administradora de Riesgos Laborales si

este fuere calificado como accidente de trabajo.

Indemnizacin Por Muerte Y Gastos Funerarios.

Es el valor a reconocer a los beneficiarios de la vctima que haya fallecido como consecuencia de
un accidente de trnsito, de un evento terrorista, de un evento catastrfico de origen natural u
otro evento aprobado.

8. CAUSALES MS FRECUENTES DE GLOSAS EN LA FACTURACION DE UN SERVICIO

SOAT:

- La factura excede cubrimiento total de la pliza

- Furips mal diligenciados y con tachaduras
- Furips sin firma del Representante Legal
- Falta denuncia del Accidente
- Falta soporte del Croquis del Accidente
- Pliza vencida en la fecha del siniestro
- Factura no cumple con los requisitos de Ley

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- Factura Registra decimales
- Fechas y hora del Accidente no coincide con los Formatos anexos
- Servicio cobrado no corresponde a un Accidente de transito
- Falta soporte de Factura de compra casa ortopdica
- Rips sin validar

9. SENTENCIAS.

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Sentencia T-111 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.

SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRANSITO-Alcance/DERECHO A LA
SALUD-Proteccin
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Falta de medios no exime del cubrimiento de
obligaciones
En los casos en que la entidad no cuente con los elementos necesarios para la realizacin de
terapias de rehabilitacin, le corresponde disponer lo necesario en materia de traslados a otra
clnica u hospital vinculada con esa E.P.S e, inclusive, si de esta terapia depende la vida o la
integridad personal del paciente, destinar los recursos presupuestales necesarios para la
adquisicin de los instrumentos de terapia. Frente a las necesidades de salud que estn
estrictamente ligadas con la vida digna de la persona, la actuacin de la E.P.S. debe ser pronta y
diligente buscando ms que excusas soluciones.

Sentencia T-1196/03 M.P. Jaime Crdoba Trivio

ACCION DE TUTELA-Hecho superado por realizacin de examen a menor accidentado
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Deber de prestar directamente los servicios
requeridos u orientar acerca de las gestiones pertinentes
La Sala advierte que efectivamente el Hospital accionado no posea los medios tcnicos para
llevar a cabo la radiografa prescrita a la menor. No obstante, la falta de medios necesarios para
brindar el tratamiento mdico no exima a la entidad de cumplir con su obligacin de prestar de
manera integral el servicio de salud. Esta tena el deber de disponer lo necesario para que a la
paciente se le practicara de manera efectiva el examen ordenado, mucho ms cuando se
encontraba de por medio la salud de una nia. Le corresponda realizar todas las diligencias
tendientes a que ello se llevara a cabo, tales como traslados a otro hospital o clnica, y estaba en
la obligacin de informar en debida forma a la madre o familiares sobre el trmite o diligencias a
seguir en los casos en que, como este, la institucin est imposibilitada para realizar algunos
procedimientos. Tanto el personal administrativo como el mdico y paramdico de los centros
asistenciales deben estar prestos a guiar y orientar a los pacientes sobre las gestiones que les
corresponde adelantar no slo ante la entidad hospitalaria sino fuera de ella, en caso de que
fsicamente no se cuente con la infraestructura necesaria para la atencin integral en salud. En
este ltimo evento deben instruirlos sobre las otras instituciones a las cuales puedan acudir, con
el fin de que el paciente no quede a la deriva, desinformado y sin la posibilidad de acceder al
tratamiento u obtener la rehabilitacin requerida.

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SENTENCIA T-684/10
ACCION DE TUTELA EN MATERIA LABORAL-Procedencia excepcional para ordenar pago
de incapacidades laborales
ACCION DE TUTELA-Orden de continuar pago de incapacidades hasta que medie concepto
favorable o nueva calificacin de invalidez.
Se promovi accin de tutela, contra la empresa Citi Colfondos, Pensiones y Cesantas,
aduciendo vulneracin del derecho a la remuneracin mnima vital, por los hechos que a
continuacin son resumidos.
Diego Fernando Borrero Meja sufri un accidente de trnsito, en donde sufri fractura de su
pierna izquierda, por un camin cargado de productos de bavaria, como consecuencia de esto se
produjo una osteomielitis crnica. Motivo por el cual decide interponer una tutela, con el que
pide se le contine efectuando el pago de las incapacidades, de igual forma pide se le otorgue la
pensin de invalidez, a la cual considera tener derecho, al creer que en este momento se
encuentra en un porcentaje superior al calificado inicialmente por la Junta de Invalidez, lo cual lo
hara beneficiario del reconocimiento pensional.
La entidad accionada seal que el accionante no tiene derecho al pago del subsidio por
incapacidad, pues este ya le fue pagado en cumplimiento a una orden judicial y la norma solo
obliga al pago del mismo a la AFP como lo es Citi Colfondos solo desde el da 181 y hasta por
un trmino mximo de 360 das adicionales que ya se cancelaron, cumplindose el pago
mximo a cargo del sistema de seguridad social, pues se pag hasta el da 540.
Por lo cual se resuelve en el Juzgado Sptimo Penal Municipal, Funciones de Conocimiento
de Cali, como exequible, para que, si no lo ha realizado, haga cumplir la decisin que tom al
tutelar los derechos fundamentales al mnimo vital y al trabajo del seor Diego Fernando Borrero
Meja, de manera que se contine el cubrimiento de sus incapacidades, hasta que medie un
concepto favorable de recuperacin o se pueda llevar a cabo una nueva calificacin de invalidez
por parte de la entidad competente para ello, verificando de igual forma la obligacin del
empleador de mantener el vnculo laboral con el seor Diego Fernando Borrero Meja, con todas
sus consecuencias.

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10. CONCLUSIONES.

1. La atencin inicial de urgencias para los pacientes vctimas de accidentes de trnsito est
plenamente establecida en los trminos segn trata en el decreto 412 de 1992.
2. El decreto 056 de 2015 es la norma base en la atencin y recobros de los pacientes
beneficiarios de la pliza Soat.
3. La documentacin completa y ajustada a la normatividad es esencial en el recobro de
estos servicios.
4. Las principales causales de glosas son por: facturacin, tarifas y soportes

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11. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. QVE Seguros recuperado de http: http://www.qbe.com.co/

2. DECRETO
056
DE
2015
recuperado
de
http://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Bolet%C3%ADn%20Jur%C3%ADdico
%20No.%201%20de%202015.pdf
3. http://www.alcaldiabogota.gov.co/sisjur/normas/Norma1.jsp?i=5246
4. http://www.supersalud.gov.co/supersalud/LinkClick.aspx?fileticket=FHBh9/06GVI=&
tabid=10
5. Sentencia T-641/06http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2006/T-641-06.htm
6. http://www.renovacionmagisterial.org/inicio/docs/mar2008/001.pdf