Lokalansthesie

1. Theoretische Grundlagen
Welche therapeutische Wirkung haben LA?
-

Reversible Blockade der Na-Kanle an den Ranvierschen Schnrringen der Nervenendigungen, Nerven und
Spinalnervenwurzeln
Aufgrund vasokonstriktorischer Zustze: Vasokonstriktion und somit Blutungsverminderung
Verhinderung oder Verminderung von Aktionspotentialen

Wie sind Nervenzellen aufgebaut?

-

Einzelne Nervenzelle: Neuron morphologische und funktionelle Einheit des NS

Perikaryon/Soma
Dendriten: kommen an
Neuriten: senden aus, nur einer
Schwannsche Scheide
Doppellipidmembran mit Membranpotential (-70 bis 90 mV)

Wie werden Reize weitergeleitet und was geschieht hinterher?

-

Beruht auf: Depolarisation bis auf 30 bis 40 mV Na-Einstrom und K-Ausstrom

Repolarisation: Gleichgewicht wiederhergestellt Refraktrphase ohne neue Erregung
Auslser: Schwellenpotential erregt Rezeptoren
Saltatorisch: von Ranvierschem Schnrring zu RS, schneller, A, B
Direkt: langsamer, bei nicht myelinisierten Nerven, C

Wie ist der Unterschied zwischen myelenisierten und nicht myelenisierten Nerven?
-

myelinisierte: somatische, postganglionre Fasern, besitzen Myelinscheide aus Gliazellen, leiten schneller,
A, B
nicht-myelinisierte: veg. NS, C

Blockade
1
2
3
4
5

Typ
C
A Delta
B
A Beta
A Alpha

Funktion
Schmerzempfindung, Reflexe (dumpfe Qualitt)
Temperatur- und Schmerzempfindung (spitze Qualitt)
Vegetatives NS
Druck- und Berhrungsempfinden
Motorik

Markscheide
Nein
Ja
Ja
Ja
Ja

Wie erfolgt die Wirkung der LA?

-

LA diffundieren durch Membran der Nerven Lipophilie wichtig

Vasodilatation
Blockade der Na-Kanle
Verhinderung oder Verminderung der Depolarisation

Welche verschiedenen Wirkmechanismen werden postuliert?

-

Kategorie A: Substanzen, die den Kanal von auen blockieren (Tetrodoxin, Gift des Kugelfisches)
Kategorie B: Bindung an spezifischen Rezeptor blockiert Kanal von Nerveninnenseite (Lidocain)
Kategorie C: Einlagerung in Nervenmembran strt Integritt der Kanle (Benzocain)

Wie und wo kommt es zu systemischen Wirkungen der LA?

-

Durch Unterbrechung der nervalen Funktion

ZNS: Dmpfung kortikaler Zentren unkontrollierte Hyperaktivitt (Unruhe, Muskelzittern, Krmpfe,
Koma, Atemlhmung)
Herz: Erregungsleitung und Myokardkonrtaktilitt gedmpft Bradykardie, AV-Blockierung,
Blutdruckabfall, Verstrkung einer Herzinsuffizienz

Gefe: direkte arterielle Vasodilatation (bis auf Mepivacain) generelle Minderperfusion und konsekutive
Organhypoxie

Welche Prodromalreaktionen der ersten Kategorie der systemischen Wirkungen gibt es?
-

Taubes Gefhl auf Lippen und Zunge

Metallischer Geschmack
Schlfrigkeit
Schwindelgefhl
Ohrenklingen, verwaschene Sprache
Muskelzittern, Nystagmus, Sehstrungen

Welche Anforderungen stellt man an LA?

- geringe systemische Toxizitt
- lange Wirkdauer
- Gewebefreundlichkeit
- Schnelle Diffusion zum Wirkort
- Gute und ausreichende Betubung
- Injektion mglich
- Chemische Stabilitt
- Keine schdlichen Nebenwirkungen
- Gute Wasserlslichkeit
2. Geschichte der LA
Welches war das erste LA?
-

Kokain

Welche Nachteile haben Ester-LA?

-

Schneller Wirkungsverlust durch Spaltung im Blut durch unspezifische Esterasen

Paragruppenallergien

3. Prparate zur LA
Wie wird die Grenzdosis errechnet?
-

bezogen auf 70 kg schweren Patienten

Grenzdosis in mg/kg KG = toxischer Blutspiegel (mg/l) x Verteilungsvolumen (l/kg KG)
Nur als Richtwerte anzusehen: intravense Applikation mglich, Patientenkonstitution, Vorerkrankungen,
Medikation haben Einflu

Wie wird die individuelle Grenzdosis errechnet?

Grenzdosis (mg/kg) x Gewicht (kg)n / Konzentration der Lsung x 10
1 Handelsname, 2 Wirkungsstrke/Toxizitt, 3 Metabolismus, 4 Grenzdosis (mg/kg KG), 5 Spezif.
Nebenwirkungen, 6 Klinik
Articain
1 Ultracain, Ubistesin
25
1,5
3 Amidtyp: in der Leber hydrolysiert, weiter abgebaut, renale Ausscheidung, 10 % nicht metabolisiert im Urin
4 ohne V: 3, mit V: 7
5 kardiodepressorisch
6 Thilophenring starke Knochenpenetration, hohe Plasmaproteinbindung Schwangere, kurze
Eliminationshalbwertszeit, keine Oberflchenansthesie
Bupivacain

1 Bupivacain, Carbostesin
2 16
8
3 Amidtyp: in Leber durch Amidasen metabolisiert, renale Ausscheidung, 16 % nicht metabolisiert
4 mit und ohne V:1
5 hohe Toxizitt maligne Herzrhythmusstrungen, lokalansthesiebedingte Herzstillstnde
6 nicht in Zylinderampullen, bei langanhaltenden Behandlungen, Schmerztherapie, gute postoperative Analgesie,
lang anhaltende Weichteilansthesie
Butanilicain
1 Hostacain
24
1
3 Nirvanin-Reihe, Amidtyp: in Leber metabolisiert
4 ohne V: 1,5
5 als LA in ZM nicht mehr eingesetzt
6 bei pulpitischen Beschwerden apikal appliziert, vasodilatorisch und bakteriostatisch
Chlorprocain
1 Nesacain
22
0,5
3 Estertyp: im Gefsystem durch Plasmapseudocholinesterasen hydrolysiert
4 ohne V: 8
5 allergische Reaktionen
6 geringste Toxizitt, nicht mehr gebruchlich
Etidocain
1 Dur-Anest, Duranest
2 16
8
3 Amidtyp: hepatisch abgebaut, weniger als 1 % unverndert ausgeschieden
4 ohne und mit V: 4
5 stark vasodilatorisch
6 lang wirkend, lange postoperative Analgesie, Applikation nur sinnvoll mit Vasokonstriktur, keine Vorteile
gegenber anderen Prparaten, nicht in Ampullen
Lidocain
1 Anaesthesol, Lidocain, Lidocaton, Xylanest, Xylestesin, Xylocain, Xylonor
2 2-4 2
3 Amidtyp: mikrosomale Oxidation in der Leber, renale Ausscheidung, 10 % unverndert ausgeschieden
4 ohne V: 3, mit V: 7
5 Sedierung des Patienten
6 weltweit weiteste Verbreitung, ohne V nur kurze Wirkdauer wegen starker Vasodilatation, langsame
Oberflchenansthesie, klassisches Antiarrhythmetikum bei ventrikulren Extrasystolen
Mepivacain
1 Meaverin, Mepivastesin, Scandicain, Scandonest
24
2
3 Amidtyp: in Leber durch mikrobielle Oxidasen metabolisiert, renale Ausscheidung, 16 % unverndert
ausgeschieden
4 ohne V: 3, mit V: 7
56 eigene vasokonstriktorische Wirkung, lngste Wirkung vasokonstriktorfreier Prparate, bei Kontraindikation
fr Vasokonstriktoren, allergischen Diathesen fr Asthmatiker (ohne Konservierungsstoffe)
Prilocain
1 Xylonest

24
1,8
3 Amidtyp: in Leber und in Lunge metabolisiert, Orthotoluidin als Abbauprodukt (Methmoglobinbildner),
Ausscheidung ber Niere
4 ohne V: 6, mit V: 8
5 bildet Methmoglobin Zyanose, erst 3-4 h nach Behandlung, Kontraindikation idiopathische und
kongenitale Methmoglobinmie, Anmie, Glukose-6-Phosphatdehydrogenasemangel, manifeste kardiale und
pulmonale Strungen
6 niedrige Toxizitt bei rumlich ausgedehnten Eingriffen
Procain
1 Novanaest, Novocain, Procain, Syntocain
21
1
3 Estertyp: schnell durch Plasmapseusocholinesterase hydrolysiert
4 ohne V: 8, mit V: 15
5 strkster Vasodilatator, nur mit Vasokonstriktor, allergische Reaktionen
6 selten
Tetracain
1 Gingicain M, Sprhcaine
2
3 Estertyp: durch Plasmacholinesterase in Plasma und Leber hydrolisiert, langsamer als Procain
4 ohne V: 0,29, mit V: 1,5
5 sehr toxisch
6 nur als Oberflchenansthetikum
Welche Vorteile und Nachteile liefern Vasokonstriktoren?
-

Wirken Vasodilatation durch LA entgegen

lngere Verweildauer im Gewebe geringere Toxizitt
Geringere Blutung im Behandlungsgebiet
Wirken an beta-Rezeptoren im ganzen Krper

Welche Vasokonstriktoren werden verwendet?

-

Adrenalin/Epinephrin: Mittel der Wahl, Katecholamin

Noradrenalin/Norepinephrin: heute nicht mehr, starke Nebenwirkungen, Katecholamin
Felypressin: synthetisch, wirkt vor allem vens, Vasopressin

Lokalisation und Wirkung der Adrenorezeptoren an den einzelnen Organen

Organ
Rezeptortyp
Effekt bei Stimulation
Beta
1
Tachykardie
Herz Sinusknoten
Beta 1
Zunahme der Kontraktilitt und Leitungsgeschwindigkeit
Vorhfe
Zunahme der Leitungsgeschwindigkeit
AV-Knoten, Leitungssystem Beta 1
Beta 1
Zunahme der Kontraktilitt, Leitungsgeschwindigkeit und
Ventrikel
Automatizitt
Gefe Koronar-, Skelettm. Alpha, Beta 1 Konstriktion, Dilatation
Alpha
Vasokonstriktion
Hautgefe
Beta
2
Relaxation
Lunge Bronchialmuskeln
Alpha
Kontraktion
Haut Pilomotoren
Alpha
Sekretion (adrenerges Schwitzen)
Schweidrsen
Alpha
Kontraktion (Mydriasis)
Auge radiale Irismuskulatur
Beta 2
Relaxation (keine Nahsicht)
Ziliare Muskeln
Vasokonstriktoren
Prparat
Adrenalin

Angriffsort
Alpha, Beta

Systemisch
Blutdruckanstieg,

Komplikation
berschieende

Abbau
1. Spaltung

Max
0,25 mg

Tachykardie, erhhtes
Schlagvol., Anstieg
des myokardialen
Sauerstoffverbrauchs
Noradrenalin

Alpha

Felypressin

Direkte
Stimulation
der glatten
Muskulatur

Blutdruckanstieg,
reflektorische
Bradykardie,
Erhhung des
peripheren
Widerstandes,
Erhhung des
myokardialen
Sauerstoffverbrauches
Blutdruckanstieg

Blutdrucksteigerungen,
Arrhythmien, Anginapectoris-Anflle,
2.
Myokardinfarkt,
subjektive
Miempfindungen
Exzessive
1.
Blutdruckanstiege,
Arrhytmien,
Myokardischmien,
qulende, langdauernde
Kopfschmerzen,
2.
intrazerebrale Blutungen
Uteruskonzentration,
verzgerter Wirkeinsatz

durch COMT
und MAO
Aufnahme in
adrenerge
Nervenendigu
ngen
Wiederaufnah
me in die
terminalen
Nervenendigu
ngen
Spaltung
durch mAO
und COMT

Metabolisierung

0,34 mg

0,3 I.E.

Welche Zustze knnen LA enthalten? Warum?

-

Konservierungsstoffe bei greren Klinikpackungen: Methylparaben

Stabilisierungsstoffe fr den Vasokonstriktorzusatz: Natriumsulfit
Enzym zur Verbesserung der Penetration in den Knochen: Hyaluronidase

Wirkstoff
Articain
Bupivacain

Butanilicain
Chloroprocain

Etidocain
Lidocain

Produkt
Ubistesin/Ultracain D-S
Ubistesin forte/Ultracain
D-S forte
Carbostesin 0,25 %/B.Woelm 0,25 %
Carbostesin 0,5 %/B.-W.
0,5 %
Carbostesin mit Adrenalin/
B.-W. mit A.0,25 %
Carbostesin mit A./B.-W.
mit A. 0,5 %
Hostacain
Nesacain 1 %
Nesacain 2 %
Nesacain MPF 2 %
Nesacain MPF 3 %
Dur-Anest
Xylocain
Xylocain spezial
Lidocain 1 %
Lidocain 2 %
Neo-NOVUTOX
Neo-NOVUTOX mit A.
Xylestesin
Xylestesin A
Xylestesin cento
Xylestesin F
Xylestesin S
Anaesthol
Nor-Anaesthol
Lidocaton
Lidocaton
Neo-Lidocaton

Wirkstoffanteil in %
4
4

Vasokonstriktor
1:200 000 E
1:100 000 E

0,25

0,5

0,25

1:200 000 E

0,5

1:200 000 E

3
1
2
2
3
1
2
2
1
2
1
1
2
2
2
3
2
2
2
2
2
2

1:100 000 E
1:50 000 E
1:100 000 E
1:25 000 NE
1:80 000 E
1:100 000 E
1:25 000 NE
1:50 000 E + 1:50 000 NE
1:50 000 E + 1:50 000 NE
1:25 000 NE
1:80 000 E
1:50 000 E
1:50 000 E + 0,25 I.E.

Mepivacain

Prilocain
Procain

Lidocain Rwe
Xylonor 2 %
Xylonor 3 %
Xylonor Spezial
Xyloneural forte
Scandicain
Scandicain N3
Mepivastesin
Mepivastesin forte
Meaverin Woelm
Meaverin A Woelm
Meaverin N3 Woelm
Meaverin N Woelm
Scandonest
Scandonest nora.
Scandonest spezial
Xylonest
Procain
Novocain 1 %
Novocain 2 %
Procain Rwo 0,5 %
Procain Rwo 1 %
Procain Rwo 2 %

0,5
2
3
2
2
3
3
3
3
3
2
3
2
3
2
2
3
1
1
2
0,5
1
2

Lypressin
1:25 000 NE
1:25 000 NE
1:50 000 E
1:25 000 NE
1:100 000 E
1:66 666 E
1:40 000 NE
1:25 000 NE
1:100 000 NE
1:100 000 E
0,03 I.E. Felypressin
-

4. Auswahl des geeigneten LA

Welche Entscheidungskriterien gelten hierbei?
-

Vorerkrankungen des Patienten

Dauer und Art des geplanten Eingriffs
Erfahrungen des Behandlers mit dem jeweiligen LA

Wie knnen LA nach der Wirkdauer eingeteilt werden?

-

kurze Wirkdauer (weniger als 30 Min): Lidocain ohne V, Mepivacain ohne V, Prilocain ohne V
mittlere Wirkdauer (30-90 Min): Mepivacain mit V, Lidocain mit V, Articain mit V (normal oder forte)
lngere Wirkdauer (ber 90 Min): Bupivacain ohne V, Etidocain mit V

Was tut man, wenn eine Leitungsansthesie unzureichend wirkt?

-

mglichst wenig nachspritzen Nervschdigungen knnen nicht bemerkt werden

additive LA, z.B. intraligamentre Ansthesie

Welche Kontraindikationen fr eine LA gibt es?

-

absolute: Herzinfarkt, lokale Entzndung, Allergie, Ablehnung durch den Patienten, Gerinnungsstrungen,
kardiale Dekompensation
relative: hhergradige AV-Blockbilder, Schwangerschaft, KHK, geistliche Behinderung

Herzinsuffizienz
-

LA: kann durch inotrope und negativ chronotrope Wirkung verstrkt werden
Vasokonstriktor: peripher bedingte Vasokosntriktion erfordert erhhte Herzleistung pltzliches
Herzversagen
Langsame und mengenmig begrenzte Injektion
auf Vasokonstriktor verzichten
kurze Behandlung, da auch nur kurzwirkendes LA
Monitoring
Mepicavain ohne V

Herzrhythmusstrungen
-

Vasokonstriktor: knnen Herrhythmusstrungen auslsen oder verstrken

Auf Vasokonstriktor verzichten
Lidocain: Antiarrhythmikum

Endokarditis
-

Endokarditisprophylaxe bei: Herzklappenerkrankungen, Herzfehlern

vorherige Gabe von Amoxillin oder Clindamycin bei Allergie
bei migem Risiko 1 h vor Eingriff, bei hohem Risiko zustzlich alle 6 h nach dem Eingriff fr 2 Tage

Welche Punkte sind zur Vasokonstriktorapplikation zu beachten?

-

Doppelte Aspiration in zwei Ebenen zur Vermeidung der intravasalen Applikation

Adrenalin 1:100 000, max. 0,25 mg pro Behandlung
Bei Risikopatienten eingeschrnkte Adrenalindosis und Monitoring
Kontraindikation zu Adrenalin: trizyklische Antidepressiva, Monoaminoxidase-Hemmstoffe
Grenzdosis nicht berschreiten
Kein Noradrenalin
Felypressin: verspteter Wirkungseintritt, venser Angriff

Lungenerkrankungen
-

kein Methmoglobin-verursachendes LA: Prilocain

Erkrankungen: Anmie, Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, Idiopathische Methmoglobinmie,
manifeste Herzinsuffizienz, respiratorische Globalinsuffizienz
Asthma: keine LA mit Natriumsulfit

Allergien
-

gegen Zustze (Methylparaben, Natriumsulfit) oder Ester Paragruppenallergie

LA vom Amidtyp ohne Zustze
Allergiepa

Diabetes mellitus
-

Adrenalin erhht Serum-Glukose-Spiegel

evtl. auf Adrenalin verzichten, Alternative: Mepivacain ohne V oder Felypressin als Vasokonstriktor
Nahrungsaufnahme kontrollieren

Leberinsuffizienz
-

LA verwenden, die nicht primr in der Leber abgebaut werden

Plasmabindungskapazitt nicht reduziert: keine erhhte Toxizitt
Einmalige schmerzfreie Injektion
Keine Nachinjektion

Hypoproteinmie
-

Erkrankungen: Alkoholkrankheit, chronische Fehlernhrung, exsudative Enteropathie, Leberzirrhose,

nephrotisches Syndrom, Malabsorptionssyndrom
LA knnen sich nicht an Proteine binden
Nur gering toxische LA verwenden
Einzel- und Gesamtdosis deutlich reduziert

Pseudocholinesterasemangel
-

keine LA vom Estertyp

evtl. in Anamnese feststellbar

Schwangerschaft
-

mglichst LA mit hoher Proteinbindung: Articain

evtl. auf Adrenalin verzichten oder niedrig dosiert
kein Felypressin
Linksseitenlage wegen V. cava

Wie knnen Patienten in Risikogruppen eingeteilt werden?

- 1 gesunder Patient ohne Risiko
- 2 Patient mit leichter Allgemeinerkrankungen ohne Leistungseinschrnkung
- 3 Patient mit schweren Allgemeinerkrankungen mit Leistungseinschrnkung
- 4 Patient mit schweren Allgemeinerkrankungen, lebensbedrohlich
- 5 Moribunder Patient
Patient ohne Vorerkrankung
Behandlungstyp
Lidocain mit A.
Kurze Behandlung
Articain mit A. oder Lidocain mit A. Routinebehandlung
Articain mit A.

Langandauernde Behandlung

Articain mit A.

Rumlich ausgedehnte Behandlung

Patient mit Risikofaktoren

Mepivacain ohne V
Mepivacain ohne V, Articain mit A.
(normal)
Articain mit A.(normal), Bupivacain
ohne V
Lidocain mit V, Articain mit A.
(normal)

5. Technik der LA
Oberflchenansthesie
-

Reduktion des Injektionsschmerzes schmerzfreie Behandlung, bei Kindern, Angstpatienten

Manchmal ausreichend
Lidocain oder Tetracain
Unbedingt in individuelle Grenzdosis miteinberechnen

Welche allgemeinen Empfehlungen zum Setzen einer Inflitrations- oder Leitungsansthesie gibt es?
-

Auswahl des geeignete Ansthetikums

Anatomische Kenntnisse
Erfahrung des Behandlers
Zielgerichteter und prziser Einstich: Aspiration in 2 Ebenen
Kleines Depot nach kurzer Wartezeit Hauptmenge applizieren
Langsames Spritzen der erforderlichen Dosis
Beim Patienten bleiben

Infiltrationsansthesie
-

zur Betubung eines Zahnes oder zweier benachbarter Zhne

bei zu vielen Zhnen: Leitungsansthesie vorzuziehen
nur im OK, weil Knochen dnner Wirkstoff mu durch spongisen Knochen an Wirkort diffundieren
bei Kinder evtl. auch im UK
45-Winkel zu Zahnachse Richtung Wurzelspitze

Leitungsansthesie
-

Betubung eines ganzen Nerven von intraoral oder extraoral

Relativ geringe Mengen des LA
Exakte Positionierung notwendig

Nerv
Nervus infraorbitalis

Ausbreitungsgebiet
Alveolarfortsatz und Zhne im
Frontzahnbereich, Vestibulum,
Oberlippe, seitliche Nase, vordere

Applikationsstelle
Foramen infraorbitale, 3-10 mm
unterhalb des Infraorbitalrandes in
Sutura zygomatica-maxillaris

Nervus nasopalatinus

Nervus palatinus major

Nervi alveolares superiores
posteriores
Nervus alveolaris inferior

Nervus buccalis
Nervus lingualis
Nervus mentalis

Wange
Gaumenschleimhaut im Bereich der Am Austritt des Nervens aus dem
Schneidezhne
Canalis nasopalatinus, unter Papilla
incisiva am Foramen incisivum oder
transnasale Injektion
Halbseitige Ansthesie der
Am Foramen palatinum majus, 1 cm
Gaumenschleimhaut bis zur
medial des ersten Molaren
Eckzahnregion
OK-Knochen und vestibulre
An der posterioren Flche des OK
Gingiva im Bereich der Molaren
im Tuberbereich, schrge 45Richtung zur Kauflche des 12Jahres-Molaren nach dorsokranial
Zhne und Schleimhaut der
Am Sulcus coli mandibulae
jeweiligen UK-Hlfte mit
oberhalb des Foramen mandibulae,
Ausnahme der bukkalen
ca. 1 cm ber Kauebene
vestibulren Schleimhaut im
Molarenbereich
Bukkale und vestibulre
An Vorderkante des aufsteigenden
Schleimhaut der Molaren UK, M.
Astes des UK auf Hhe der
buccinator
Kauflchen der oberen Molaren
Zunge, Mundbodenschleimhaut,
Bei Nervus alveolaris inf.
orale Gingiva
Mitbetubt, bei Hinausziehen
kleines Depot
Vestibulre Schleimhaut im Bereich ber Austrittsstelle des Nerven aus
der FZ, Unterlippe
dem Canalis mentalis

Intraligamentre Ansthesie
-

umstritten, relativ neu

spezielle Spritzensysteme
Ligament eines einzelnen Zahnes betubt, teilweise auch Pulpa
Parallel zur Wurzelachse in den Sulcus einfhren
Nicht mit zu hohem Druck applizieren

Vorteile der Intraligamentren Ansthesie

-

nur ein Zahn betubt

Vermeidung von thermischen Schden oder Biverletzungen
Kurze Ansthesiedauer
wenig LA ntig
krzere Ausschlagszeit als nach Infiltrations- oder Leitungsansthesie
selektive Schmerzdiagnostik

Nachteile der Intraligamentren Ansthesie

-

Auslsung einer Bakterimie bei Endokarditisgefhrdung kontraindiziert

Nicht geeignet fr Behandlungen, die ber Bereich hinausgehen
Ansthesieversager hufig
Viel LA ins Gefsystem
Problematisch bei lngeren Behandlungen (ber 30 Min)
Schden am Periodont mglich
Periodontitis mglich
Rckflu in Mund unangenehm
Bei zu hohem Druck: Platzen der Zylinderampulle

6. Ausrstung
Wie sind Zylinderampullensysteme aufgebaut?
-

wiederverwendbarer Zylinderampullenhalter
Systeme mit Scharnierffnung oder mit seitlicher Ladung

Einmal-Zylinderampullen und Kanlen

Griff: mit Daumenring Aspiration
Sterilisation der Halter nach jeder Anwendung

Welche Nachteile haben Kunststoffspritzen?

-

Sehr hygienisch, aber Lokalansthetikum mu extra aufgezogen werden

Aspirationstest schwieriger zweite Hand notwendig
Zustzlicher Arbeitsgang: ffnen der Ampulle, Aufziehen der Lsung, Wechseln der Nadel

Welche Voraussetzungen mssen Spritzen fr Intraligamentre Ansthesie erfllen?

-

Zylinderampulle in Metallkartusche eingelegt

Druck auf Griff ber Stempel auf Ampulle aufgebaut
Begrenzung der Injektionskraft auf 90 N
Schutzrhrchen aus Kunststoff zum Einlegen in den Ampullenhalter

Welche Empfehlungen werden zum fachgerechten Einsatz von Kanlen gegeben?

-

Adquate Kanlenlnge und dicke

Sterile Einmal-Kanlen
Fr jeden Patienten neue Kanle
Erst unmittelbar vor Injektion Schutzhlle entfernt
Niemals gegen ossren Widerstand vorschieben
Nicht mehr als 3 Schleimhautpenetrationen pro Patient
Kanle mglichst schnell in entsprechenden Behltern entsorgen
Nicht offen liegen lassen
Achtung: Nadelstichverletzungen!
Gerade einstechen, nicht fchern

Welche Hygienischen Aspekte sind zu beachten?

-

Einmal-Kanlen
Zylinderampullen relativ hygienisch
Bei jedem Patienten neuen Zylinder
Klinikflaschen, aus denen aufgezogen wird: unhygienisch, mten jeden Tag weggeworfen werden
Oberflchenansthesie zur Keimreduktion
Handschuhe
Spezielle Entsorgungsbehlter fr spitze Gegenstnde

7. Nebenwirkungen der LA
lokale
Schleimhautnekrosen
-

Ursachen: zu hoher Injektionsdruck von einer zu hohen Dosis an Vasokonstriktor, vor allem am harten
Gaumen
Folgen: groflchige Schleimhautnekrosen
Vermeidung: Injektion von 0,2-0,3 ml
Therapie: Pinselung mit Gentiana-Violett- oder Methylen-Blau.Lsung, Sauberkeit nach Demarkation und
Abstoung der Schleimhaut, Gaumenplatte als Schutz

Hmatome
-

Ursache: akzidentelle Gefpunktion lokale Blutungen, v.a. Tuber- und Mandibularisansthesien:

Blutaustritt in retromaxillren Raum bzw. Spatium pterygomandibulare oder Musculus pterygoideus
medialis
Folgen: Hmatome, Kieferklemme
Kann sich nach einiger Zeit von allein zurckbilden
Kann aber auch zur Entzndung fhren Logenabsze

Nervschdigungen
-

Ursachen: mechanische Verletzung eines Nerven durch die Kanle, direkte endoneurale Injektion, v.a. bei
Nachinjektionen
Folgen: weiterhin bestehende Ansthesie, Hypsthesie, Parsthesie, neuralgiforme Beschwerden,
zeitweiliger Gefhlsverlust, Einschrnkung der Motorik
Verschwindet hinterher von allein

Fazialisparese
-

Ursachen: fehlerhafte Applikationstechnik versehentliche retromandibulre Ansthesie

Folgen: zeitweilige Fazialisparese, hngender Mundwinkel, Lidschlu nicht mglich
Regeneriert sich normalerweise nach einiger Zeit, aber Austrocknen des Auges vermeiden
Unter Beobachtung lassen Nachuntersuchungstermin

Lokale Ischmie
-

Ursachen: schnelle Injektion, viel LA

Folgen: lokaler Durchblutungsmangel, Blsse der Haut
Normalisiert sich von allein

Technische Komplikationen
-

Kanlenbruch: heute nicht mehr mu vollstndig entfernt werden und dokumentiert werden, evtl. Chirurg
Aspiration einer Kanle

systemische
Lokalansthesie-Intoxikationen
-

Ursachen: absolute berdosierung (Miachten und berschreiten der Grenzdosis) oder relative
berdosierung (Injektion in ein Gef oder erhhte Resorption durch schnelle Injektion bzw. Injektion in
entzndetes Gebiet) Grenzdosen beachten
Dokumentation

Phase
Prodromalphase
Erregungsphase

Depressionsphase

Symptome ZNS
Schwindel, Zittern,
Ohrensausen, Zittern der
Gesichtsmuskeln
Unruhe, Brechreiz,
Zittern, Krmpfe,
Atemfrequenzanstieg

Symptome HK
Meist keine

Spezielle Therapie
Beenden der Injektion,
Sauerstoffgabe

Puls- und
Blutdruckanstieg,
Hautrtung

Atemfrequenzabfall bis
Atemstillstand,
Bewutlosigkeit, Koma

Puls- und Blutdruckabfall

bis Herz-KreislaufStillstand

Schutz des Patienten vor

Verletzungen, vensen
Zugang legen, Valium,
Notarzt
Freimachen und halten
der Atemwege, Beatmung,
Akkrinor, Atropin,
Wiederbelebung

Anaphylaktoide Reaktionen
- Allergie gegen Ester, Natriumsulfif oder Methylparaben
Schweregrad/Symptome
I: Hautrtung, Urtikaria, Unruhe, Juckreiz,
Anschwellen der Schleimhute
II: Herzfrequenzanstieg, Blutdruckabfall, Atemnot,
belkeit, Erbrechen
III: Manifester anaphylaktischer Schock,
Bronchialspasmus
IV: Herz-Kreislauf-Stillstand

Spezielle Therapie
Beenden der Injektion, Sauerstoffgabe, venser
Zugang, Fenistil
Sterofundin, Fenistil, Tagament, Volon, Notarzt
Suprarenin, Herfrequenz- und Blutdruckkontrolle,
Volon
Wiederbelebungsmanahmen

Prophylaxe von Zwischenfllen durch LA

-

sorgfltige Anamnese
Alter, Gre, Gewicht, Allgemeinzustand des Patienten bercksichtigen
Geringe LA-Dosen
Grenzdosen beachten
Mehrfache Aspiration in 2 Ebenen
Kontakt mit Patienten nicht unterbrechen
Patient unter Aufsicht lassen
Bei berschreiten der Grenzdosis von 25 % vensen Zugang legen und Sauerstoff bereithalten
Endokarditisprophylaxe
Beruhigend auf Patienten einreden aufklren
Gute Terminwahl
Richtiges LA
Evtl. Prmedikation durch Analgetica (Dormicum, Valium)

8. Monotoring
Welche Blutdruckmonitore gibt es?
-

Gerte, die den Blutdruck nach der Methode nach Korotkow bestimmen
Monitore nach dem oszillometrischen Prinzip
Kriterien: keine Gefahr fr Patienten, zuverlssige, schnelle und genaue Ermittlung von Blutdruck und Puls,
Keine Strungen durch Erschtterungen, Lrm oder Patientenbewegungen, Variierbarkeit von
Meintervallen, -modus, -grenzen

EKG
-

Elektrische Aktionsstrme gemessen

bei gefhrdeten Patienten anzustreben
Helferin speziell ausbilden und zur Beobachtung whrend der Behandlung abstellen

Pulsoximetrie
-

Ermittelt arterielle Sauerstoffversorgung des Blutes durch Oximetrie und Photoplethysmographie

bei gefhrdeten Patienten anzustreben
Helferin speziell ausbilden und zur Beobachtunge whrend der Behandlung abstellen

9. Systemische Begleitmedikation
Was ist Prmedikation?
-

Medikation, die in gewissem Abstand vor der Behandlung durchgefhrt wird

Per os, intramuskulr, selten rektal
Erweitert: auch bestehende Patientenmedikation

Was ist Analgosedierung?

-

Sedierung durch Analgetica unmittelbar vor der Behandlung

Intravens, selten rektal, intramuskulr oder durch Inhalation

Was sind Ziele der systemischen Begleitmedikation?

-

Optimale Voraussetzungen fr den Erfolg der Behandlung schaffen: kooperative, ruhige und entspannte
Patienten
Reduktion der applizierten LA-Mengen
Durchfhrung auch lngerer Eingriffe in LA
Stabile Kreislaufverhltnisse
Vermeidung streindudierter Komplikationen
Dmpfung, aber nicht Aufhebung der Schluck- und Wrgereflexe

Vermeidung von Zwischenfllen

Was sind Indikationen fr systemische Begleitmedikationen?

-

Angstpatienten
Unruhige Patienten
Umfangreiche, langandauernde Behandlungen
Eingriffe mit begrenzter LA-Wirkung
Patienten mit kardialen, pulmonalen oder endokrinen Vorerkrankungen, bei denen Behandlungsstre
vermieden werden soll
Patienten mit leichter krperlicher/geistiger Behinderung
Patienten mit bestehenden Anfallsleiden

Was sind Kontraindikationen fr systemische Begleitmedikationen?

-

Unzureichende personelle und technische Ausstattung

Medikamenten- und Drogenabhngige Patienten
Personalunion von Behandler und Durchfhrer der Analgosedierung
Schwangerschaft
Medikamentenallergie
Ablehnung durch den Patienten
Aktive Teilnahme am Straenverkehr im Anschlu an die Behandlung

Benzodiazepine
-

Sedierung des Patienten: anxiolytisch, sedativ, hypnotisch, muskelrelaxierend

Evtl. sogar Amnesie
Per os, intramuskulr, intravens, rektal
Z.B. Midazolam (Dormicum)

Opioide
-

Additive Schmerzausschaltung
In Kombination mit Benzodiazepinen: atemdepressorischer Effekt
Monitoring gefordert

Peripher wirkende Analgetika

-

bei Prmedikation und Analgosedierung keine Rolle

bei Schmerzzustnden vor und nach Behandlung
Parazetamol, ASS, Ibuprofen, Tetoprofen, Diclofenac

10. Sicherheit bei der LA

Welche chemische Struktur haben LA?
-

Aminogruppe Hydrophilie
Aromatische Gruppe (Benzolring) Lipophilie
Zwischenkette
Verbindung zwischen Kette und Benzolring: Amid- oder Estertyp

Welche Faktoren bestimmen die lokale Wirkung von LA?

-

Physiko-chemische Eigenschaften der lokalansthetischen Substanz

Dosis
Struktur und Aktivittszustand der Nervenfaser
Gre der Diffusionsstrecke zwischen Applikationsort und Wirkort
Vaskularisations- und Durchblutungsrate am Applikationsort
Gewebe-pH (Enzndung im Gebiet sauer)
Intravasale Applikation
Vasokonstriktorzusatz

Art der LA (physikalisch-chemische Eigenschaften)

Was beeinflut die Dauer der Ansthesie und die Geschwindigkeit des Eintritts?
-

Menge
Art des LA
Applikationsgeschwindigkeit
Vasonkonstriktorzusatz

Was ist die Proteinbindung?

-

Teil des LA bindet sich an krpereigene Proteine

Anderer Teil verbleibt frei im Blut
Bindung bedeutet geringere Toxizitt
Von LA abhngig sehr unterschiedlich

Was ist die Verteilung?

-

nicht proteingebundener Anteil diffundiert aus Blut und wird von einzelnen Geweben perfusionslimitiert
aufgenommen
durch Verteilung und Gewebebindung sinkt Blutkonzentration und systemische Toxizitt

Welche Faktoren beeinflussen die systemische Toxizitt bei i.v.-Applikation?

-

pulmonale first-pass-Extraktion: bei Passage des Blutes durch Lunge wird LA in Blut reduziert Lunge
wirkt als Ionenfalle
Serumproteinbindungsaffinitt der Substanzen: initiale Verteilung wird moduliert bis
Proteinbindungskapazitt berschritten ist
Sure-Basen-Status des Patienten: je hher Kohlendioxid-Druck und je niedriger arterieller pH-Wert, desto
kleiner ZNS-toxische Schwellenkonzentration Sauerstoffgabe kann helfen