REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE.

2009; VOL 4 (3): 189-194

ARTCULO

Patologa mamaria e imgenes

Karen Junemann U.

I. MAMOGRAFA
La mamografa es el mtodo de tamizaje (screening)
para deteccin precoz del cncer de mama, que ha
demostrado mayor utilidad. Diversos estudios sealan que ha logrando disminuir la mortalidad hasta en
30%. Sin embargo en Chile no existe tamizaje
mamario y slo se utiliza la mamografa como
mtodo diagnstico.
Son indicaciones de mamografa:
Paciente mayor de cuarenta aos de edad, asintomtica: mamografa anual.
Paciente sintomtica mayor de 25 aos, como
primer examen de la mama (eventualmente se
complementar con ecotomografa mamaria).
Paciente con antecedentes familiares de cncer
mamario, desde 10 aos antes de la edad del
familiar que tuvo cncer.
Ginecomastia.
Ciruga plstica: examen preoperatorio y control
postoperatorio.
La mamografa es un examen radiolgico, que
tiene que ser realizado con estndares de calidad
(tcnicos y humanos) con el fin de obtener una
imagen que permita emitir un diagnstico adecuado. La mama se evala en dos proyecciones, crneo

caudal (CC) y medio oblicua lateral (MLO). Pueden

ser necesarias proyecciones adicionales con el
objeto de comprimir una imagen dudosa, o bien
magnificarla.
Elementos a detectar en un estudio imagenolgico mamario (Figura 1):
Ndulos: evaluar tamao, forma, mrgenes y
calcificaciones asociadas.
Microcalcificaciones: identificar densidad, forma y
su distribucin.
Distorsin de la arquitectura glandular: es una
alteracin del tejido glandular con la produccin
de radiaciones finas, espiculadas que no se
encuentran asociadas con una masa.

Masa bien definida

Deformidad
parenquimatosa
Lesin estrellada

Masa mal definida

Distorsin de
la arquitectura

Masa espiculada
Microcalcificaciones

Figura 1. Alteraciones mamogrficas.

Mdico. Especialista en Obstetricia y Ginecologa. Unidad de

Patologa Mamaria. Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Luis Tisn Brousse.
E mail: kjunemann@yahoo.com

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Asimetra de densidad: es la presencia de tejido

glandular en una parte de la mama que no
presenta una localizacin similar en la mama
contralateral, puede estar asociada a microcalcificaciones.
Otras anormalidades: retraccin de la piel y el
pezn, engrosamiento de la piel, engrosamiento
trabecular, lesiones de la piel y linfadenopata
axilares entre otras.
En el informe de la mamografa se utiliza la
clasificacin BIRADS (Breast Imaging Report and Database System), del Colegio Americano de Radiologa:
BIRADS 1: Examen normal.
BIRADS 2: Hallazgos benignos.
BIRADS 3: Hallazgos muy probablemente benignos, pero que requieren control en un
intervalo corto, a los seis meses. Posibilidad de malignidad de 5%.
BIRADS 4: Hallazgos que hacen sospechar al radilogo la posibilidad de un cncer, por lo
cual es necesario una biopsia. Posibilidad
de malignidad entre 20% a 25%.
BIRADS 5: Hallazgo altamente sugerente de cncer.
Biopsia indispensable. Posibilidad de
malignidad mayor a 95%.
BIRADS 6: Paciente con cncer de mama diagnosticado y que se controla entre tratamientos
previo a la ciruga. Ejemplo: quimioterapia neoadyuvante.
BIRADS 0: Estudio incompleto, son necesarias proyecciones adicionales y/o ecotomografa.

Figura 2. Ndulo benigno, flecha marca halo de

seguridad.

Ndulos
Los ndulos benignos suelen tener bordes bien
definidos, pueden presentar halo de seguridad, y en
ocasiones, calcificaciones gruesas en su periferia que
aumentan con el tiempo. Tambin son imgenes
benignas los galactoceles que son de aspecto tpico.
En las Figuras 2 a 4, se muestran ejemplos de
diferentes ndulos benignos.
Los ndulos malignos son aquellos de bordes mal
definidos o espiculados, pueden asociarse a microcalcificaciones y a veces presentan extensin intraductal,
que se denomina cola de cometa (Figuras 5 y 6).
En estos casos se puede complementar el estudio
con ultrasonografa, que permite caracterizarlos mejor.

Figura 3. Ndulo benigno, calcificado.

Microcalcificaciones
El principal valor de encontrar microcalcificaciones
en la mamografa es diagnosticar cncer ductal in
situ (CDIS).

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Figura 4. Ndulo benigno, galactocele.

PATOLOGA

MAMARIA E IMGENES

Figura 5. Ndulo sospechoso, bordes mal definidos,

BIRADS 4.

Figura 6. Densidad espiculada asociada a microcalcificaciones, BIRADS 5.

Las calcificaciones se pueden disponer de diferentes formas y tamaos segn su ubicacin y

fisiopatologa, es decir, pueden ubicarse aisladamente en la mama o agrupadas. Las microcalcificaciones se producen mayoritariamente por procesos
benignos; cuando stas estn agrupadas requieren
evaluacin (magnificacin), sin embargo, slo el
20% de las agrupadas representan enfermedad
maligna.
El anlisis morfolgico cuantitativo y cualitativo de las calcificaciones ha sido utilizado para
predecir la estirpe histolgica del tejido que las
contiene:
Las calcificaciones cutneas son en general de
baja densidad y a menudo poseen un centro
radio-lcido parecido al glbulo rojo.
Las calcificaciones vasculares son fcilmente
reconocibles como lneas paralelas entrecortadas con un patrn tubular. En ocasiones, si
slo una pared de una arteria se encuentra
calcificada, puede ser ms difcil su caracterizacin.
Groseras calcificaciones, con forma de palomitas
de maz (popcornlike), se asocian a fibroadenomas en involucin.
Largas calcificaciones en vara (rodlike) son caractersticas de enfermedad secretora, tambin conocida como mastitis a clulas plasmticas. stas
surgen en patrn ductal hacia el pezn.
Son comunes las calcificaciones de suturas en
mamas operadas y luego irradiadas (es posible
ver incluso los nudos).

Clsicamente se define como microcalcificacin a

toda aquella que mide en su dimetro mximo hasta
un milmetro.
Las calcificaciones redondas pueden variar en su
tamao, cuando son muy pequeas, <0,5 mm con
mrgenes bien definidos, son llamadas puntiformes.
Las calcificaciones mayores con un centro ms
lcido, pueden corresponder a calcificaciones de las
paredes de un quiste; si el grosor del borde es mayor
pueden en general corresponder a necrosis grasa.
Las calcificaciones asociadas con patologa maligna pueden aparecer como hallazgo nico o asociadas a distorsin del parnquima o a una masa.
La mayora de los autores clasifican el grado de
sospecha de las microcalcificaciones segn su morfologa y forma de agruparse, siendo de mayor grado
de sospecha las lineales o ramificadas que las
puntiformes y las agrupadas que las dispersas.
De la Fontan evalu 400 casos de microcalcificaciones agrupadas que tuvieron como mnimo cinco
calcificaciones, encontrando ocho caractersticas que
resultaron estadsticamente significativas para sospecha de carcinoma:
1. Nmero de microcalcificaciones por cm2.
2. El dimetro medio de las microcalcificaciones.
3. Nmero total de microcalcificaciones.
4. Irregularidad en la densidad de las microcalcificaciones.
5. Irregularidad en los tamaos.
6. Formas lineales o ramificadas.
7. Alta densidad.
8. Calcificaciones vermiculares.

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Segn su morfologa y distribucin a las microcalcificaciones se les asigna una categora de riesgo y
probable etiologa. Se consideran BIRADS 2 las
tpicamente benignas, ilustradas en el siguiente esquema, BIRADS 3 las intermedias y BIRADS 4 y 5 las
sospechosas (Figura 7).
Ejemplos de mamografas con microcalcificaciones (Figuras 8, 9, 10).

Figura 7. Microcalficaciones BIRADS 2.

Figura 9. Microcalcificaciones benignas, puntiformes,

BIRADS 3.

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En general la conducta frente a la presencia de

las microcalcificaciones va a depender de sus caractersticas y, por lo tanto, del BIRADS:
Cabe sealar, que en Chile por ley GES todo
caso de microcalcificaciones y/o ndulos y/o densidades asimtricas BIRADS 4 5 implican estudio
histolgico, ya sea por biopsia percutnea o excisional.

Figura 8. Microcalcificaciones,
vasculares, BIRADS 2.

Figura 10. Microcalcificaciones agrupadas sospechosas,

heterogneas, heterodensas. BIRADS 4.

PATOLOGA

DENSIDAD

ASIMTRICA

En el caso de encontrarnos con una densidad en la

mamografa debemos ver, si sta es igual, menor o
mayor que el tejido circundante, si existe o no la
presencia de contenido graso, ya sea en parte o en la
totalidad de la lesin (Figura 11).
Se debe pedir en estos casos exmenes complementarios como una compresin focalizada de la
zona de la densidad asimtrica y/o una ecografa
mamaria para hacer el diagnstico diferencial entre
una alteracin real o la presencia de un acmulo de
tejido que puede simular una densidad asimtrica.

MAMARIA E IMGENES

II. ECOGRAFA

Es el hallazgo mamogrfico ms difcil de identificar, se asocia a carcinoma lobulillar y cicatriz

radiada. Requiere estudio complementario con proyecciones adicionales (compresin focalizada) que
evidencian ms la desestructuracin del parnquima. La ultrasonografa tambin puede ser de utilidad. (Figura 12).

El ultrasonido mamario ha tenido un gran desarrollo

en los ltimos aos. Permite caracterizar imgenes
visualizadas a la mamografa y discriminar entre
ndulos slidos y qusticos.
Ndulo slido es aquel hipoecognico en el que
se aprecia una sombra acstica tras el paso del
sonido (Figura 13a). Por su parte los quistes, son ms
hipoecognicos y producen un refuerzo del sonido
(refuerzo blanco) tras la amplificacin del sonido al
atravesar el medio lquido (Figura 13b).
La ecografa permite tambin detectar imgenes
slidas intraqusticas como los papilomas intraductales y
evaluar vascularizacin de los ndulos a la seal doppler.
Stavros y cols. en 1995, estudiaron el aspecto ecogrfico de las lesiones slidas y definieron caractersticas
morfolgicas que por su frecuente asociacin con cncer,
permitieron clasificar los ndulos mamarios slidos en
tres grupos, segn su riesgo relativo de cncer de mama:
Ndulo probablemente benigno.
Ndulo probablemente maligno.
Ndulo indeterminado.

Figura 11. Densidad asimtrica.

Figura 12. Distorsin de la arquitectura.

Figura 13a. Ndulo slido benigno.

Figura 13b. Quiste simple.

Distorsin de la arquitectura

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Figura 14. Ndulo sospechoso.

Ndulos sospechosos vascularizados, BIRADS 5.

Figura 15. Captacin bifocal en mama izquierda.

Criterios de benignidad segn Stavros
Las caractersticas de benignidad:
Iso o hiperecogenicidad.
Lobulaciones (3 o menos).
Forma elipsoide y presencia.
De cpsula delgada.
Para que una lesin fuera clasificada benigna no
debe poseer ningn criterio de malignidad y tener
alguna de las siguientes combinaciones: hiperecognica, con forma elipsoide y cpsula ecognica
o con 2 3 lobulaciones y cpsula ecognica.
Criterios de malignidad segn Stavros
Los

hallazgos considerados malignos:

Espiculaciones.
Mrgenes angulares.
Marcada hipoecogenicidad.
Sombra acstica posterior.
Presencia de calcificaciones.
Extensin ductal.
Microlobulacin.

Las lesiones se clasifican como indeterminadas si no

cumplen con los criterios de benignidad o malignidad.

LECTURAS

RECOMENDADAS

PREZ SNCHEZ A. Enfermedades Benignas de la

Mama 2003; 46: 818-36.
PREZ SNCHEZ A. Cncer de Mama. 2003; 47: 836-73.

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Curva con patrn neoplsico.

En la Figura 14, se muestran ejemplos de ndulos

sospechosos.

III. RESONANCIA

MAGNTICA

Se basa en la captacin exagerada de Gadolinio por

las clulas neoplsicas que experimentan angiognesis. Su uso ha aumentado en forma exponencial a
pesar de ser un examen muy costoso. Se solicita
cuando se sospecha pudiera cambiar la conducta
quirrgica. Su uso ha producido un aumento en las
mastectomas, sin que esto haya significado un
aumento en la sobrevida.
Son indicaciones:
Evaluacin de extensin.
Monitorizacin quimioterapia neoadyuvante.
Evaluar bilateralidad.
Prtesis complicadas.
Cncer de mama familiar (tamizaje).
Cncer de mama oculto.
En la Figura 15, se muestra resonancia magntica
mamaria, con captacin anormal izquierda y curva
patolgica representativa de neoplasia.

ALBARRACN A. Microcalcificaciones mamarias: Evaluacin y Manejo. 2005.

Fotos gentileza Dr. Sandoval G, Radilogo
Unidad de Patologa Mamaria CRS Cordillera
Oriente.