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Hauptkolleg Innere Medizin

Osteoporose - Nebenschilddrse
Univ. Prof. Dr. med. Jochen Seufert, FRCPE
Innere Medizin II
Abteilung Endokrinologie und Diabetologie

Osteoporose

Definition der Osteoporose


Osteoporose ist eine systemische Skeletterkrankung, die durch eine
unzureichende Knochenfestigkeit und eine Verschlechterung der
Mikroarchitektur des Knochengewebes charakterisiert ist, welche zu einer
erhhten Knochenbrchigkeit fhrt.

Normaler Knochen

Osteoporotischer Knochen

Genant HK al. Interim report and recommendations of the World Health Organization Task-Force for Osteoporosis. Osteoporos Int. 1999;10:259-264.

Epidemiologie der Osteoporose in Deutschland


Im Jahre 2009 lebten 6,3 Mio. Menschen mit Osteoporose in
Deutschland; davon waren 5,2 Mio. Frauen und 1,1 Mio. Mnner.
Jede 4. Frau sowie jeder 17. Mann lter als 50 Jahre ist an Osteoporose
erkrankt.
Insgesamt gibt es 885 000 Neuerkrankungen pro Jahr.
ber die Hlfte der Betroffenen erleidet innerhalb von vier Jahren
mindestens eine Fraktur.

Hadji P, et al., Dtsch Arztebl Int 2013; 110(4): 527. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0052

Pathophysiologie und tiologie der Osteoporose

Bone-Remodelling
OsteoklastenVorlufer

Osteoklast

Mononuklere
Zellen

OsteoblastenVorlufer

Osteoblasten

LC
ZL
ruhender
Resorption
Knochen
Aktivierung

ca. 2 Wochen

Umkehrphase

OS
Knochenbildung

ca. 3 Monate

LC = Lining Cells ZL = Zement Linie OS = Osteoid

Mineralisation

Spongiosastruktur bei Osteoporose

Knochenmasse baut sich in jungen Jahren auf


(peak bone mass)
Max. Knochenmasse

Knochenmasse

Wechseljahre

10

20

30 40 50
Alter (Jahre)

60

70

80

tiologie Primre Osteoporose


70-80% aller Osteoporoseflle
Typ 1 (high turnover)
Postmenopausal
Idiopathisch juvenil

Typ 2 (low turnover)


Senil

beim Mann:
Idiopathisch, Typ 2

tiologie und DD Sekundre Osteoporose


20 30% aller Osteoporoseflle

1. Medikamentse Ursachen
Glukokortikoidtherapie
Immunsuppression nach Organ-TX
Aromatasehemmer
Antiepileptika
Antikoagulantien (Heparin, Marcumar)
Protonenpumpenhemmer
Glitazone
Hyperthyreosis factitia
2. Endokrine Ursachen
Hypogonadismus
Hyperparathyreoidismus
Hyperthyreose
M. Cushing/Hypercortisolismus
Diabetes mellitus Typ 1
Wachstumshormonmangel

3. Gastrointestinale Ursachen
Laktoseintoleranz
Malabsorptionssyndrome
(M. Crohn, Colitis ulcerosa, Sprue)
4. Hmatologische Ursachen
Plasmozytom, Mastozytose, Lymphome
5. Andere begnstigende Ursachen
Anorexia nervosa
Vitamin D-Mangelzustnde
Immobilisation
Alkoholkrankheit
Rheumatoide Arthritis
Genetische Komponente (z.B. Formen der
Osteogenesis imperfecta, MarfanSyndrom)

Differenzialdiagnose
(streng von der Osteoporose zu trennen)
Osteomalazie bei Vit-D-Mangel

Klinik der Osteoporose

73 j. Patientin, 158cm (frher max. 169cm), 61 kg


Diagnosen:
Klinisch manifeste postmenopausale Osteoporose
- frhe Menopause mit 41 Jahren, keine
Hormonsubstitution
- Langjhrige Raucherin
- Mutter hatte schwere Osteoporose, verstorben im Verlauf einer
OSH-Fraktur
- Intermittierende Steroidtherapie bei COPD
- Multiple Wirbelkrperfrakturen
- OSH-Fraktur links (10/2007)
- AKTUELL: Stechender Schmerz in der LWS beim
Treppensteigen

Klinik der Osteoporose

Frakturen nach inadquatem Trauma

Wirbelsule

Kyphose

Fortschreitende Osteoporose

Frakturen nach inadquatem Trauma

Hfte

Aber auch (seltener):


Beckenring, Kreuzbein
Lange Rhrenknochen

Diagnostik und Erkennung der Osteoporose

Osteoporose: Vom Screening ber die Diagnose zur


Therapie
Diagnose und Therapie Entscheidungsstrategie basiert auf 10-JahresFrakturrisiko fr Wirbelkrper und Hftfrakturen
Anamnese
klinischer
Risikofaktoren

Risiko
>20%

Basisdiagnostik

Risiko
>30%

T-Score <
-2

Therapie

Osteoporose: Risikofaktoren fr Frakturen


Risikofaktoren Allgemein

Krankheiten

Risikofaktoren Medikamente

Singulre Wirbelkrperfraktur 1*
mit Deckplattenimpression

Cushing Syndrom
Subklinischer Hypercortisolismus (S)

Singulre nichtvertebrale Fraktur


nach dem 50. Lebensjahr

Primrer Hyperparathyreoidismus (SS)

Antiepileptika (S)
Antiandrogene Therapie
Aromatasehemmer
Glukokortikoide oral
Glukokortikoide inhalativ
Glitazone (S)
Sturzbegnstigende Medikamente
Protonenpumpeninhibitoren
Dopaminerge Medikamente
Schleifendiuretika

Zwei nicht-vertebrale Frakturen


nach dem 50. Lebensjahr (SS)
Proximale Femurfraktur bei Vater
oder Mutter
Multiple intrinsische Strze (SS)
Immobilitt (S)
Untergewicht
hs CRP erhht
Hyponatrimie

Wachstumshormonmangel (S)
Subklinische oder manifeste
Hyperthyreose (S)
Diabetes mellitus Typ 1 < 70 Jahre (S)
Rheumatoide Arthritis
Spondylitis ankylosans
B-II Resektion, Gastrektomie (SS)
Herzinsuffizienz (S)
Zliakie
Rauchen und/oder COPD

Moderate Risikofaktoren 1,5


(S)=schwere Risikofaktoren 3,0
(SS)= sehr starke klinische Risikofaktoren
6,0

Basisdiagnostik
Ausfhrliche Anamnese
Medikamentenanamnese
Sturzanamnese, Frakturanamnese
Anamnese fr sekundre Osteoporose
Verhaltens- und Risikoanamnese

Klinische Untersuchung
Gre, Gewicht
Frakturen, Rundrcken etc.
Sekundre Osteoporosen
Sturzrisiken, Koordination, Tests (Chair-rising)

DXA-Messung
Routine-Labor
Rntgen nach Indikation

Messverfahren der Knochendichte


DXA (Dual-energy X-ray Absorptiometrie)
Goldstandard der Knochendichtemessung
Q-CT (Quantitative Computertomographie)

pQCT (periphere quantitative CT)

QUS (Quantitative Ultraschallmessung)

Knochendichtemessung (DXA)

Wann ist eine Osteoporose medikaments


behandlungsbedrftig?
Ein 30%iges Risiko fr Frakturen in den nchsten 10 Jahren besteht lt. DVO-Leitlinie im Mittel
ab folgenden DXA-Messwerten:

Alter (Jahre)
(ohne WK-Fraktur)

T-Wert der DXA-Messung


ohne zustzliche
Risikofaktoren

bei Vorliegen von


Risikofaktoren

Frau

Mann

50-60

60-70

< -4,0

< -3,0

60-65

70-75

< -3,5

< -2,5

65-70

75-80

< -3,0

< -2,0

70-75

80-85

< -2,5

< -2,0

> 75

> 85

< -2,0

< -2,0

mit WK-Fraktur
< -2,0
< -2,0
Rasche Therapie wichtig, da hohes Risiko fr Folgefrakturen!
Pfeilschifter et al., Evidenzbasierte Konsensusleitlinie des DVO zur Osteoporose (2009)

Prvention und Therapie der Osteoporose

Was ist das Ziel der Osteoporose-Behandlung?

Knochenmasse
Knochenbruchschwelle

Vermeidung von
Knochenbrchen
10 20

30 40 50 60 70 Jahre

Multifaktorielle Osteoporose-Therapie

1. Bewegung und
krperliche Aktivitt

2. Ernhrung und
Lebensstil

3. Medikamentse
Therapie

Verbesserung der
Koordination
Erhhung der
Muskelleistung
Vermeidung von Strzen

Versorgung mit
Calcium und Vit. D
Ausgewogene Ernhrung
Sonnenlichtexposition
Rauchverzicht

Osteoporose-spezifische
Therapie (incl. Calcium und
Vitamin D)
Schmerztherapie

Alle drei Sulen der Therapie mssen gleichwertig ineinander


greifen!

1. Wichtige Sule der Therapie:


Bewegung und krperliche Aktivitt
Das Sturzrisiko verringern
80% der Strze sind auf verminderte Muskelleistung und
Koordination zurckzufhren!
Empfehlung:
Regelmige Bewegung
Krafttraining unter Anleitung zur Strkung der Muskulatur
bungen zur Verbesserung der Balance und Koordination
Sturzfrdernde Risiken verringern
Brille anpassen
Haushalt von Stolperfallen befreien; ausreichende Beleuchtung
Geeignetes Schuhwerk
Restriktive Einnahme von Antihypertonika, Sedativa, Hypnotika, Neuroleptika,
Antidepressiva
Rollator, Stock benutzen

2. Wichtige Sule der Behandlung:


Ernhrung und Lebensstil
Ausreichende und ausgewogene Ernhrung

Untergewicht ist ein Risikofaktor fr Knochenbrche!


Calciumreiche Ernhrung, Vit-D, Vit-K, Folsure
Evtl. Einnahme von Calcium und Vitamin D

Vit. D 800-2000 IE tgl., (Calcium 1000-1500 mg tgl.)


Regelmige Sonnenlichtexposition
Rauchverzicht
Alkoholkonsum reduzieren

3. Wichtige Sule der Therapie: Medikamentse Therapie


Osteoporose-spezifische medikamentse Therapie
Senkung des Frakturrisikos

Schmerztherapie (symptomorientiert)

Spezifische medikamentse Therapie bei Osteoporose


berblick
Osteoporose-spezifische Behandlung
Denosumab

Bisphosphonate

SERM

Hemmung Knochenabbau

Strontium

Stimulation Knochenaufbau

Die Basisbehandlung umfasst immer:


400 - 1200 I.E. Vitamin D tglich, Calciumsupplementation bei Bedarf

Minimale Behandlungsdauer 3-5 Jahre

Parathormon

Schmerztherapie, supportive Therapie und


Prvention weiterer Frakturen

Schmerztherapie, untersttzende Behandlung und Vorbeugung


weiterer Frakturen
Medikamentse Schmerztherapie
Bei akuten Knochenbrchen
Bei chronischen Osteoporoseschmerzen
NSAR (z.B. Voltaren) oder Coxib (z.B. Arcoxia)
Coxibe fr Patienten mit gastrointestinalem Risiko
NSAR/Coxib + schwaches bzw. starkes Opioid

Schnellstmgliche Mobilisierung
Ambulante / stationre Rehabilitation
ggf. Korsett, Hftprotektoren
Physiotherapie und Funktionstraining
ggf. operative Verfahren (Vertebroplastie/Kyphoplastie)

Nebenschilddrsen

Schildknorpel
Schilddrse
Schilddrse

Nebenschilddrsen

Trachea
frontal

dorsal

Calcium Phosphat - Stoffwechsel


Stellgre
Serum

[Ca2+]

Leber

[Ca2+]-Sensing

Nebenschilddrsen

Spiegel

Parathormon
(PTH)

[Ca2+]-[PO4]Mobilisierung
Knochen

[Ca2+]Resorption

[PO4]Ausscheidung

Vitamin D3

25-OH-VitD3

[Ca2+]-[PO4]Einbau

Niere

1,25-OH2-VitD3
[Ca2+]- [PO4]Resorption

Nettoeffekte:
Serum [Ca2+] PTH Serum [Ca2+] , [PO4]
Serum [Ca2+] PTH Serum [Ca2+] , [PO4]

Dnndarm

Nebenschilddrsenerkrankungen
Hypoparathyreoidismus
- nach (Schilddrsen)-operation, Radiatio
- idiopathisch

Hyperparathyreoidismus (HPT)
- primr (pHPT)
- sekundr (sHPT) bei Niereninsuffizienz, Vitamin D-Mangel

Fallvorstellung
72j. Patientin zur Osteoporoseabklrung
anamnestisch ausgeheilte Hepatitis A, B und C
keine sonstigen Beschwerden, keine Frakturen
Knochendichte: T-Wert LWS 3,4; Oberschenkel 2,5
Labor:
Calcium

2,82 mmol/l
2,90 mg/dl
84 pg/ml
102 ml/min

Phosphat
Parathormon
GFR
Crosslinks erhht
briges Labor unauffllig

Norm: 2,15 2,55


Norm: 2,7 4,5
Norm: 15 65

Diagnose: primrer Hyperparathyreoidismus

Primrer Hyperparathyreoidismus (pHPT)


Hufigste Ursache fr Hypercalcmie im ambulanten Bereich
Prvalenz:

In der Gesamtbevlkerung:
Bei Frauen im Alter von 55-75 Jahren:

0,3%
2,1%

Inzidenz: 25 pro 100 000 Einwohner

Mnner : Frauen:
1:3
Mnner : Frauen > 55 Jahre: 1:5

Maximale Inzidenz im Alter von 5060 Jahren


Inzidenz seit den 70er Jahren aufgrund routinemiger
Calciummessungen zunehmend (5-fach)

Primrer Hyperparathyreoidismus (pHPT)


Autonome Mehrsekretion von Parathormon (PTH) mit der Folge Hyperkalzmie
Adenom der
Nebenschilddrse

85%

Multiple Adenome bzw.


Hyperplasie der
Nebenschilddrsen

15%

oft MEN 1 oder 2a


Endokrinologe

Karzinom der
Nebenschilddrse

< 1%

Primrer Hyperparathyreoidismus (pHPT) Klinik


Organspezifische Manifestationen des pHPT
Organ

Morphologischer Befund

Symptome

Niere

Nephrolithiasis
Nephrokalzinose
Nierenversagen

Koliken
Polyurie, Polydipsie
Dehydratation bis zur Anurie

Osteodystrophia fibrosa cystica


Pathologische Fraktur
Osteopenie/Osteoporose

Rcken- und Gelenkschmerzen

Pankreatitis
Cholezystolithiasis
Magen-, Duodenalulzera

Obstipation
belkeit, Erbrechen, Gewichtsabnahme
Schmerzen, Gastrointestinale Blutung

SteinKnochen
BeinMagen-Darm-Trakt
Magenpein

Primrer Hyperparathyreoidismus (pHPT) Therapie


Ziel: Normalisierung des Calcium-Spiegels und
Korrektur jeglicher pHPT- Symptome
Kausale Therapie des pHPT ist die Operation
(Parathyreoidektomie)
Symptomatische Therapie mit Cinnacalcet (Mimpara)

Properative Lokalisationsdiagnostik - Sesta-Mibi-Szintigramm

Nebenschilddrsenadenom kann in 2/3 der Flle lokalisiert werden


zusammen mit Sonographie Sensitivitt der properativen
Lokalisationsdiagnostik > 90%

Cinacalcet (Mimpara)
Cinacalcet erhht die Sensitivitt des CaSR
gegenber extrazellulrem Calcium

Aktivierung von second messengers


Verringerte PTH Sekretion

Serum-PTH (% des Maximums)

Cinacalcet bindet
an den CaSR3

100

Kontrolle
Cinacalcet

80
60
40
20
0
0

0,5

1,0

1,5

Extrazellulres Calcium (mM)

2,0

Vielen Dank!

jochen.seufert@uniklinik-freiburg.de