INTRODUCTION A LA RHUMATOLOGIE

Pr N.HAJJAJ-HASSOUNI

- 2009- 2010

CLASSIFICATION ET DIAGNOSTIC DES AFFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES

OBJECTIFS
1- Reconnatre le caractre mcanique ou inflammatoire dune affection
- Analyser les caractres de la douleur par linterrogatoire
- Rechercher les signes de linflammation par linspection et lexamen physique
- Hirarchiser les examens complmentaires utiles au diagnostic
2- Classer les affections rhumatismales
- Classer une affection mcanique
- Classer une affection inflammatoire
- Identifier les signes vocateurs dune algoneurodystrophie
- Classer une arthropathie nerveuse
Objectif 1 : RECONNATRE
LE
INFLAMMATOIRE DUNE AFFECTION

CARACTERE

MECANIQUE

OU

A ANALYSER LES CARACTERES DE LA DOULEUR PAR LINTERROGATOIRE :

LA DOULEUR :
1. MECANIQUE
2. INFLAMMATOIRE
3. AUTRES TYPES DE DOULEURS :
DOULEUR ALGONEURODYSTROPHIQUE
permanente et nocturne
la mise en charge et ne samliore pas aprs un temps de drouillage
la douleur dpasse les structures articulaires
DOULEUR DES PSYCHALGIES:
Manifestations douloureuses sans substratum organique traduisant des problmes
psychologiques plus ou moins svres.
Peuvent tre trs trompeuses
Fibromyalgie
A ne retenir que si tout a t fait pour liminer un problme organique +++
4. ABSENCE DE DOULEUR SUR UNE ARTICULATION MANIFESTEMENT
PATHOLOGIQUE : Arthropathie nerveuse.

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B - RECHERCHER LES SIGNES DE LINFLAMMATION PAR LINSPECTION ET

LEXAMEN PHYSIQUE
1- INFLAMMATION AIGE : gonflement, chaleur, rougeur.
2- LE PLUS SOUVENT SIGNES NON SPECIFIQUES:
- Modrs
: non spcifiques
- Hydarthrose de larthrose : articulation gonfle et chaude
- Algoneurodystrophie
: signes variables en intensit mais peuvent tre comparables
ceux dune inflammation aige.
- Lupus (connectivites)
: arthralgies sans aucun signe physique mais avec tous les
caractres dune douleur inflammatoire.

C - IMPORTANCE DE LEXAMEN GENERAL +++

D - EXAMENS COMPLEMENTAIRES:
Hirarchiser les examens complmentaires utiles au diagnostic
SIMPLES +++
- VS
- EXAMEN DU LIQUIDE SYNOVIAL
- RADIOGRAPHIE DE LARTICULATION DOULOUREUSE
LES AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES NE SERONT DEMANDES QUEN
FONCTION DE LORIENTATION ETIOLOGIQUE

ARRIVES A CE TERME,
Objectif 2 : ON PEUT CLASSER LES AFFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES EN
QUATRE CATEGORIES : (On nenvisagera pas ici la pathologie tumorale osseuse)

1- AFFECTIONS MECANIQUES OU DEGENERATIVES

2- LES AFFECTIONS INFLAMMATOIRES
3- LES ALGONEURODYSTROPHIES
4- LES ARTHROPATHIES NERVEUSES

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A- CLASSEMENT D UNE AFFECTION MECANIQUE :

1- On recherche lorigine des douleurs sur chacun des constituants articulaires et priarticulaires : Lanatomie est la cl du diagnostic
Structure anatomique
OS
DEFILE OSTEO-FIBREUX
TENDONS
CAPSULE ARTICULAIRE
SYNOVIALE
INTRA-ARTICULAIRES
CARTILAGE

Exemples de pathologies
Ostoncrose
Syndrome canalaire ; ex : canal carpien, tarsien
Tendinites, tnosynovites
Capsulite rtractile
Chondromatose
Mnisques
Chondromalacie, Arthrose

2- La mme analyse seffectue au rachis :

OS
: tassement vertbral, fissure...
DISQUE INTERVERTEBRAL
ARTICULATIONS INTERAPOPHYSAIRES
LIGAMENTS VERTEBRAUX
3- La structure anatomique qui souffre tant reconnue, on recherchera alors ltiologie en
cause:
traumatismes, microtraumatismes
troubles statiques
troubles mtaboliques...

B- CLASSEMENT DES AFFECTIONS INFLAMMATOIRES :

Trois grands groupes:
les infections osto-articulaires
les inflammations micro-cristallines
les affections inflammatoires striles

1- ELIMINER D ABORD LES AFFECTIONS URGENTES OU POUR LESQUELLES

LE DIAGNOSTIC PEUT ETRE RAPIDE :
-Arthrites et polyarthrites infectieuses: pronostic local / pronostic vital

. Germes non spcifiques: septiques : staphylocoque, streptocoque, gonocoque

. Germes spcifiques: tuberculose, brucellose...
. Particulires: RAA, arthrites de la maladie d OSLER, arthrites ractionnelles
- Arthrites micro-cristallines:
. Accs de goutte
. Chondrocalcinose articulaire

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IMPORTANCE DE :

. L ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE

- mise en vidence de germes par :
. examen direct
. culture
: sur milieux ordinaires, sur milieux spciaux ( BK : milieu
de LOWENSTEIN ; gonocoque : milieux spcifiques (glose
chocolat ou de Thayer-Martin au sang cuit)
- mise en vidence de micro-cristaux : a. urique, pyrophosphate de calcium ...
. RECHERCHE DUNE PORTE DENTREE ET DE GERMES A SON NIVEAU
. HEMOCULTURES
........

2- LES AFFECTIONS DALLURE INFLAMMATOIRE SE PRESENTANT SOUS LE

MASQUE
DUNE
ARTHRITE
RHUMATISMALE
(MONO,
OLIGO
OU
POLYARTHRITE )
PENSER EN PRIORITE AUX ARTHRITES OU POLYARTHRITES DONT LE RETARD AU
DIAGNOSTIC EST PREJUDICIABLE AU MALADE ET QUI NECESSITENT UN TRAITEMENT
SPECIFIQUE
Arthrites infectieuses : prcdent

Arthrites rhumatismales ncessitant un diagnostic urgent:

Connectivites majeures en pousse: Lupus Erythmateux Aigu Dissmin (LEAD)

Affection qui nest pas une arthrite mais qui peut en simuler les symptmes :
Algoneurodystrophie en phase dmateuse

3 - AFFECTIONS DE DIAGNOSTIC DURGENCE PLUS RELATIVE :

LES RHUMATISMES TOUCHANT DE FAON PREFERENTIELLE:

LES ARTICULATIONS PERIPHERIQUES: La Polyarthrite Rhumatode

LAXE PELVI-RACHIDIEN : Les Spondylarthropathies

LES CEINTURES : La Pseudo-Polyarthrite Rhizomlique

Relation avec la maladie de Horton

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4- ON PRECISERA DAVANTAGE LE DIAGNOSTIC EN RECHERCHANT D AUTRES

SIGNES CLINIQUES, QUI PEUVENT CONSTITUER DE VERITABLES CLES
DENTREE :

I- POLYARTHRITE FEBRILE OU AVEC UNE ALTERATION DE LETAT

GENERAL :
Infections :
- Polyarthrite germes banals (staphylocoque,
gonocoque+++)
- Polyarthrite de la maladie dOsler
- Polyarthrite de la brucellose

Arthrites ractionnelles :
- Syndrome de FIESSENGER-LEROYREITER
- Arthrites post-chlamydiennes
Maladie de Still (surtout chez lenfant)

Rhumatisme streptococciques (RAA) et poststreptococciques

Connectivites :
- lupus rythmateux aig dissmin
- Priartrite noueuse
- Maladie de Wegener

La maladie priodique
Rare forme dbut fbrile :
- du rhumatisme psoriasique
- de la spondylarthrite ankylosante
- de la polyarthrite rhumatode
- de la pseudo-polyarthrite rhizomlique

II- ARTHRITE OU POLYARTHRITE AVEC ATTEINTE CUTANEE :

Un syndrome de Raynaud :
- Sclrodermie
- Lupus
- Connectivite mixte
- Cryoglobulinmie
Un hippocratisme digital :
Ostoarthropathie hypertrophiante pneumique
Un rythme fugace ruboliforme ou
rosoliforme :
- Arthrite de la rubole
- Arthrite de la syphilis secondaire
- Maladie de Still
- Erythme margin : RAA
- Syndrome de Kawasaki

Des rythmes plus durables :

- En aile de papillon sur les faces des rgions
dcouvertes : LEAD
- Priorbitaire liliac : Dermatomyosite
- Vermillon des paumes des mains :
Polyarthrite rhumatode
- Dermatose aigue fbrile neutrophiles :
Syndrome de Sweet
Un rythme et gonflement dune oreille, du
nez :
Polychondrite chronique atrophiante
Un erythema chronicum migrans :
Arthrite tiques (maladie de Lyme)
Un erythema elevatum diutinum

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Des lsions rythmato-squameuses :

- Rhumatisme psoriasique
- Palmo-plantaire : arthrite ractionnelle
Des nouures dermo-pidermiques ; Erythme
noueux :
- Rhumatisme des entrocolopathies
- Infection Yersinia enterocolitica
- Sarcodose
- Erythme noueux tuberculeux
- Erythme noueux streptococcique
- Pseudo-rythme noueux de la maladie de
Behcet (phlbite superficielle)
Nodules et nodosits :
- Nodosit de Meynet : RAA
- Nodules rhumatodes : Polyarthrite
rhumatode
- Priartrite noueuse
- Maladie priodique
- Rticulohistiocytose multicentrique
- Tophus : Goutte
- Nodules calcaires : Sclrodermie
- Xanthomes tendineux : Rhumatisme de
lhypercholestrolmie familiale
Des aphtes cutans et muqueux :
syndrome de Behcet

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Purpura :
- Purpura rhumatode
- Priartrite noueuse
- Purpura vasculaire de la polyarthrite
rhumatode
- Maladie de Takayashu
Des ncroses cutanes :
- Rhumatisme des vascularites, PAN, PR,
syndrome de Wegener, Polychondrite
atrophiante
Une urticaire :
- Arthrite de lhpatite
- Lupus rythmateux aigu dissmin
- Syndrome pseudolupique avec
hypocomplmentmie
- Rhumatisme de lurticaire retard la
pression
- Syndrome de Muckle-Wells
Une acn ncrotique :
- Rhumatisme de lacn conglobata
- Pseudo-folliculite du Behcet
Une sclrose cutane :
- Sclrodermie
- Fasciite osinophiles

III- ARTHRITES OU POLYARTHRITES ASSOCIEES A DES SIGNES DIGESTIFS :

Diarrhe rcente :
- Arthrite ractionnelle

Diarrhe chronique :
- Rectocolite hmorragique
- Maladie de Crohn
- Maladie de Whipple
- Courts circuits intestinaux
Douleurs abdominales :
- Maladie priodique

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IV- ARTHRITES ET POLYARTHRITES ASSOCIEES A DES SIGNES OCULAIRES :

Conjonctivite rcente :
Arthrite ractionnelle
Uvite antrieure :
Toutes les spondylarthropathies
Uvite antrieure et postrieure :
Maladie de Behcet

Scheresse oculaire : Syndrome de

Sjogren isol ou associ
Episclrite : PR, polychondrite
chronique atrophiante

V- ARTHRITES OU POLYARTHRITES ASSOCIEES A DES SIGNES AXIAUX :

Spondylarthrite ankylosante dans sa

forme priphrique
Arthrite ractionnelle

Rhumatisme psoriasique
Rhumatisme des entrocolopathies
Rhumatisme de lacn conglobata

VI- ARTHRITES OU POLYARTHRITES INFLAMMATOIRES ENTRAINANT DES

DESTRUCTIONS ARTICULAIRES :
Polyarthrite rhumatode
Rhumatisme psoriasique

Rticulohistiocytose multicentrique
Arthrite de la lpre
Formes frontires PR-Lupus, PR-PAN

VII- ARTHRITES ET POLYARTHRITES ASSOCIEES A UNE PROTEINURIE :

Complication iatrogne (Or, Dpnicillamine)

Lupus rythmateux aigu dissmin

Priartrite noueuse
Amylose compliquant la PR
Maladie priodique

VIII- ARTHRITES NENTRAINANT AUCUNE DESTRUCTION ARTICULAIRE

MEME APRES DES ANNEES DEVOLUTION :

Hydarthrose intermittente
Rhumatisme palindromique
Rhumatisme allergique streptococcique

Maladie de Takayashu
Arthrite lympho monocytaire
Arthrite osinophiles

REMARQUES :
La quasi-totalit des lments cls dentre est clinique (interrogatoire, examen
clinique articulaire, examen gnral) +++
Certaines affections font partie de plusieurs classifications en raison de leur caractre
multisystmique +++
10% environ des rhumatismes inflammatoires sont encore aujourdhui de classification
difficile.

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C- ALGONEURODYSTROPHIE :
DISCORDANCE entre :

L INTENSITE DE LA SYMPTOMATOLOGIE CLINIQUE

voquant une affection inflammatoire

LA NORMALITE DES PARAMETRES BIOLOGIQUES DE L INFLAMMATION

(en particulier la VS est normale)

D- CLASSEMENT D UNE ARTHROPATHIE NERVEUSE :

LA TOPOGRAPHIE SERT DE GUIDE POUR L ORIENTATION ETIOLOGIQUE :
ex :

MEMBRES INFERIEURS (genou, rachis),

MEMBRES SUPERIEURS (paule)
EXTREMITES (lsions de mutilations)
MEDIO-PIED (ncrose du scaphode tarsien)
AVANT-PIEDS (ostolyse)

TABES
SYRINGOMYELIE
LEPRE
DIABETE
ACROPATHIE ULCERO-MUTILANTE

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