** Enfermedades gastrointestinales **

GASTRITIS

1. Gastritis erosiva y hemorrgica

2. gastritis no erosiva
3. tipo especficos

** GASTRITIS EROSIVA Y HEMORRAGICA

BASES PARA EL DIAGNOSTICO.
- alcohlicos, AINES. Pacientes crticos , hipertensin portal.
- Asintomtico / epigastralgia / nauseas / vmitos
- Hematemesis
GENERALIDADES:
- Dx. Endoscopico (pero el Dx. Definitivo es histopatolgico)
ASPECTOS ENDOSCOPICOS:
- Hemorragia sub-epitelial
- Petequias
- Erosiones superficiales
ASPECTO HISTOLOGICO:
- De ordinario no inflamacin significativa.
SIGNOS Y SNTOMAS:
- anorexia
- nausea
- epigastralgia
- vomito
- poca correlacin entre con los sntomas y los hallazgos endoscopicos
- hemorragia (manifestacin clnica mas comn)
DX.
- descenso de hemoglobina y hematocrito.
-

? Endoscopia (de eleccin)

DX. DIFERENCIAL:
- Ulcera Pptica
- ERGE
- Ca gstrico

Colecistitis
pancreatitis

? Causa mas frecuente de gastritis erosiva

= alcoholismo y AINES
1

******** GASTRITIS POR ESTRES

CARACTERSTICAS:
- Paciente Crticamente enfermo
Trauma
Sepsis
Quemaduras
CID
TCE
Con respirador
- Dentro de las primeras 18 horas
- Hemorragia franca (6%)
- Profilaxis bloqueador H2 o sucralfato

IRF
Insuficiencia heptica

TX.
Bloqueador H2 + sucralfato

******** GASTRITIS POR AINES

-

50% tienen gastritis (endoscopicamente)

los sntomas son muy poco frecuentes
endoscopia muy comnmente normal

TX.
- Sucralfato 1 gr. Cada 6 hrs.
- Bloqueador H2 cada 12 hrs.
- IBP (inhibidor de la bomba de protones) c/ 24 hrs.
(omeprazol es ligeramente mejor que la ranitidina pero es mas costoso)

******** GASTRITIS ALCOHOLICA

-

Hemorragia gastrointestinal 50%

Leves (80%)
Responden a la suspensin del alcohol.

Tx. Inhibidor H2 o sucralfato 2 a 4 semanas

No alcohol

? Desgarro esfago-gstrico posterior a los esfuerzos del vomito

(arcadas) = desgarro de Mallory- weiss
******* GASTRITIS HIPERTENSIVA PORTAL
Presin de la vena porta normal = 6-8 mmHg

Hipertensin portal ------ congestin mucosa y submucosa------- hemorragia

Frecuencia: 25% de los casos
Presentacin: Hematemesis sbita (por varices esofgicas)
Anemia ferropenica
Tx.
-

Propanolol, o nadolol
Isosorbide

------ si en un caso clnico de un paciente con hematemesis se dan mas datos como ascitis,
hemorroides, hepatomegalia, etc, pensar en sangrado por varices esofgicas como causa.

*** GASTRITIS INESPECFICA NO EROSIVA

DX.
Histopatolgico
La endoscopia es normal
TIPOS:
-

Helicobacter pylori
Anemia perniciosa
Gastritis linfocitica

****** Gastritis por Helicobacter pylori

HABITAT.
Mucosa gstrica adyacente a las clulas epiteliales
PATOGENIA:
Inflamacin de la mucosa gstrica
PREVALENCIA:
Directamente proporcional con la edad
TRANSMISIN :
- de persona a persona
- se cree adquirida en la infancia ?
FORMAS:
Aguda : nausea, dolor abdominal
Crnica: inflamacin y cicatrizacin e infiltrado de PMN y linfocitos.
Infeccin crnica:

la mayora asintomtico
ulcera pptica 15%

RELACION CON CA:

- adenocarcinoma (4 a 6 veces mas frecuente)
- linfoma gstrico de clulas BLABORATORIO:
- prueba de la ureasa en aliento
(enfermedad activa mas de 200)
- endoscopia/ biopsia
- cultivos (poco usados)
- anticuerpos Ig G x ELISA (sens. Y especificidad 90%)

? Neoplasia relacionada a H. Pylori

= linfoma no hodking de bajo grado de malignidad maltoma ***** Gastritis por anemia perniciosa
PATOGENIA:

AUTOINMUNITARIO
MECANISMO:
Hay anticuerpos contra las clulas parietales, que ocasiona una disminucin del factor
intrnseco, y aclorhidria. Y Dado que el factor intrnseco se une a la Vitamina B12 para que
esta pueda ser absorbida en ileon terminal, hay una mala absorcin de dicha vitamina.
Ocasionando una anemia por falta de produccin. La B12 es transportada por la
cianocobalamina 2 .
RESULTADO:
Aclorhiria / mala absorcin vit.B12
HISTOLOGIA: Atrofia glandular
COMPLICACIONES: riesgo de >3 veces de adenocarcinoma
IMPORTANTE:................ Puede haber otras anemias por deficiencia de vitamina B12,
ejemplo por carencia de la dieta, en cuyo caso recibe el nombre de anemia megaloblastica
por deficiencia de B12 (especificar la deficiencia vitamnica pues ya que tambin puede
haber anemia megaloblastica por deficiencia de folato), y no es lo mismo la deficiencia de
Vit. B12 cuando la causa es inmunitaria para cuyo caso se reserva la nominacin de
anemia perniciosa. Es decir no es lo mismo una anemia megaloblastica por deficiencia de
B12 (diversas causas). que la anemia perniciosa (etiologa autoinmune).

? Requerimientos de Vit. B12 por da

= 5 microgramos por dia.
? Causa de la anemia perniciosa
= autoinmunitario (anticuerpos contra las clulas parietales)

**** Gastritis tipos inespecficos

INFECCIOSAS:
- Gastritis flegmonosa o necrosante.- se ve mas en diabticos, enfermedad
grave, Dx. generalmente post mortem
- CMV
- Candida
- Anisakis marina
GRANULOMATOSAS:
- TB
- Sfilis
- Hongos
- Sarcoide
- Crohn

***** Gstritis eosinofilica

-

el antro infiltrado por eosinofilos

mucosa, muscular y serosa
eosinofilia perifrica
anemia por perdidas, dolor abdominal, vmitos.
Dx. Biopsia
Tx. Corticoesteroides

***** gastritis linfocitica

-

idiopatico
biopsia: gastritis linfocitica difusa
endoscopia: mucosa similar a pstulas (como la varicela). Aspecto
virilifome (palabra clave)
No hay Tx. Especifico

****** GASTROPATIA HIPERTROFICA

ENFERMEDAD DE MENETRIER
ETIOLOGA: Idiopatica
CARACTERSTICA: engrosamiento gigantesco pliegues gstricos hipertrficos.
CLNICAMENTE: anasarca, desnutricin, nauseas, epigastralgia, diarrea.
TX. Reseccin gstrica
Relacionada a H. Pylori.

? Caracterstica de la enfermedad de Menetrier

= pliegues gstricos hipertrficos
ULCERA PEPTICA
CLAVES DIAGNOSTICAS:
- Epigastralgia 80-90%
- Relacin variable con las comidas :

? aumenta el dolor con el alimento?? ---- ulcera gstrica

? alivia el dolor con el alimento??----- ulcera duodenal
--- se menciona as bibliogrficamente pero en la realidad dicha relacin no es regla
general.
- Ritmicidad, periodicidad
- AINES. 30-50% asintomtico
Dx.
Biopsia antral / H. Pylori
Biopsia: la nica forma de excluir malignidad es mediante la biopsia.
PATOGENIA:
Alteracin de factores defensivos gstricos, y aumento de cido y pepsina.
Tamao: mas de 5 mm de dimetro
Extensin: a travs de mucosa, muscular.
LOCALIZACION y GENERALIDADES :
- 5 veces mas frecuente en duodeno, y a nivel duodenal 95% localizadas en
el bulbo.
- En Estomago: las localizadas en antro y curvatura menor generalmente son
benignas (no es regla ) y las localizadas en curvatura mayor tienen mayor
posibilidad de malignidad.
- Grupo sanguneo A . mayor riesgo de Cncer gstrico
- Sexo: un poco > frecuente Masculino 1.3-1
- Edad: duodenales: 30-55 aos (jvenes)
Gstricas: 55-90 aos (ancianos)

Paciente masculino, que llega por perdida de peso, anemia, con

epigastralgia, grupo sanguneo A, se le hace endoscopia que reporta una
ulcera en curvatura mayor?.cual es el Pronostico mas probable de dicho
paciente y en que se basa ?? = pbe. pronostico adverso, en base a que las
ulceras en curvatura mayor son mas probables de ser malignas, aunado al
grupo sanguneo A que es un factor de riesgo para cncer gstrico.

Ulcera pptica------FACTORES DE RIESGO-------Tabaquismo

AINES
Alcohol, dieta (aunque no tan implicados como en el caso de gastritis)
Estrs ?
Ulcera sptica------ ETILOGIA--------- AINES
- Infeccin crnica por H. Pylori
- Estados hipersecretores (gastrinoma- Zollinger Ellison)

? Joven con enfermedad cido pptica rebelde a Tx. En endoscopia se

aprecia mltiples pequeas ulceras en el antro gstrico?
Dx mas probable? Gastrinoma (Zollinger Ellison)
En que se basa para dicho Dx? En la rebelda a Tx. Y la localizacin de las
ulceras (antro gstrico)
Maniobra o procedimiento a realizar? Solicitar niveles de gastrina
Localizacin mas frecuente de dicho Dx? Pncreas
****** Ulcera por Helicobacter Pylori
-

La gastritis por H. Pylori potencia las ulceras duodenales.

90-95% ulcera duodenal tienen gastritis por H. Pylori
si se descarta AINES, la sospecha de H. Pylori resulta muy alta
La recurrencia post Tx. Es muy comn (70-85%) en plazo de 1 ao

PATOGENIA:
No es clara, pero su implicacin en el desarrollo de ulcera es inegable.

******** Ulcera por AINES

INCIDENCIA: gstricas 10-20%
Duodenales 2-5%
- Usuarios de AINES es 3 veces mas probable hemorragia y peroracin que el no
usuario.
- AINE mas ulcerogeno: Aspirina (tiene mucho que ver la dosis)
- FACTORES DE RIESGO: Edad / dosis/ primeros 3 meses / historia previa/ Tx
concomitante corticoides
- Factores no relacionados: H. Pylori
DATOS CLINICOS:
- epigastralgia 80-90%
7

AINES (50% suelen ser asintomtico)

Dolor: similar al hambre

RITMICIDAD:
- Flucta en intensidad dia / noche ( suele ser mas intenso en la madrugada x
ulcera duodenal)
- Alivio del dolor con alimento ----duodenal
- Exacerbacin con alimento------- gstrica
- RECURRENCIA: 2-4 Hrs. Despus
PERIODICIDAD:
Periodos asintomtico . semanas/ meses
LABORATORIO:
BH. .... anemia normo-normo
Leucocitosis ........ penetracin (es que toma otro organo). o perforacin
Amilasa ....... penetracin
Gastrina...... Zollinger Ellison
Dx.
endoscopia (de eleccin)
pruebas para descartar H. Pylori. Ureasa positiva, ELISA IgG vs.H. pylori.

? Complicaciones de la ulcera pptica

= penetracin y perforacin
*** AGENTES FARMACOLGICOS
1.
2.
3.

antisecretores de cido
citoprotectores
terapia de erradicacin H. pylori

* INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES:

MECANISMO DE ACCION: Inactivacin de la bomba de protones permanentemente se
inhibe la secrecin cida hasta 90% / 24 hrs.
Ej. Omeprazol
Lanzoprazol
30 minutos antes de la comida (desayuno) x 4-8 semanas
* ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES H2
mecanismo: Inhiben Por competicin la fijacin de la histamina a los receptores H2
- combinados con IBP mejor respuesta
- duracin de Tx. 6-8 semanas
- ejemplos_
8

cimetidina: 800 mgs 1 vez antes de acostarse. Uso menos frecuente por sus efectos
indeseables sobre todo en hombre que son: genecomastia, galactorrea, impotencia.
Ranitidina 300 mgs. (vida media prolongada, ampolletas de 50 mgs. Tabs. 150 y
300 mgs), el mas usado
Famotidina 40 mgs
Nizatidina 300 mgs.

* CITOPROTECTORES
(Agentes que aumentan las defensas de la mucosa )
1. SUCRALFATO. (aluminio-sulfato).
Accion: estimula la secrecion de moco y bicarbonato
Efecto adverso; estreimiento
Dosis: 1 gr. Cada 6 hrs.
2. BISMUTO
- Estimula bicarbonato y produccin de prostaglandinas
- Utilidad antibacteriana para H. Pylori
3.
-

PROSTAGLANDINAS ( Misoprostol )
Estimulan la secrecin de moco y bicarbonato
Inhiben poco la secrecin de cido clorhdrico
Uso:; profilctico de ulcera /AINES
Efectos adversos e indesables: diarrea / aborto
Contraindicado: mujeres con posibilidad de embarazo, vida sexual activa.

? Efecto mas frecuente del misoprostol

= diarrea
? Efecto menos indeseable del misoprostol
= aborto
* ANTIACIDOS
- Estimulan las defensas de la mucosa gstrica
- No son de primera linea
- Se usan complementariamente para alivio de los sntomas
- Ej. Hidroxido de aluminio

Tratamiento de erradicacin para H. Pylori

- CLARITROMICINA (de 1era. Eleccin, rpida resistencia por
ello no se da sola siempre debe combinarse con otro antibitico)
- Amoxicilina
- Metronidazol
- Tetraciclina
- Inhibidor de la bomba de protones (IBP) Omeprazol

Bismuto

Duracin: 1 a 2 semanas

2 antibiticos + IBP (de 1era. Eleccin)

2 antibiticos + bismuto
2 antibiticos + IBP + Bismuto (algunos hacer terapia con 4 frmacos)

Uno de los antibiticos siempre tiene que ser la claritromicina, mas

otro antibitico (el cual suele ser amoxicilina)- pero puede ser
tetraciclina, metronizadol. Y el IBP usado generalmente es el
omeprazol.

? Tratamiento para erradicar al Elicobacter pylori

= claritromicina + amoxicilina + IBP (omeprazol) por 1 a 2 semanas.
Hay un preparado comercial que contiene estos 3 medicamentos en 1 sola
tableta llamado pylobac. (ojo en el examen nacional contestar este
esquema, pues en otro inciso vendr claritromicina + metronizadol +
omeprazol, el cual tambin es correcto pero no de 1era. eleccin).

Hepatopatia relacionada con la

ingesta de etanol (HRIE)

DEFIICION: alteracin Crnica e irreversible del parnquima heptico que consiste en

fibrosis extensa asociada a la formacin de ndulos de regeneracin.
Debido a: necrosis de hepatocitos, colapso de la red de soporte (reticulina)
Consecuencias:
- acumulo de tejido conectivo
- distorsin de lecho vascular (lo que ocasiona hipertensin portal)
- regeneracin nodular
CLASIFICACION DE LA CIRROSIS:
- Alcohlica
- Biliar
- Criptogenica
- Cardiaca

Metablica
Diversas.

SNDROME DE VANTI:
- hipersplenismo relacionada a hipertensin porra, + leucopenia + trmbocitopenia.

10

? CIRROSIS BILIAR PRIMARIA (CBP)

-

Fondo autoinmune
mas frecuente en mujeres, edad : jvenes .
Hipercolesterolemia
Lesiones dermatolgicas peculiares = xantomas y xantelasmas (ocasionadas por
deposito anormal de lpidos.
Prurito
DX. Anticuerpos antimitocondriales (IgG contra las mitocondrias de los
hepacocitos. E IgM)
Tx. Para el prurito: colestiramina (resina de intercambio inico)

CIRROSIS CARDIACA:
- Congestin heptica crnica por una insuficiencia cardiaca grave. Tx. Para la IC.
CIRROSIS METABLICA:
- ENFERMEDAD DE WILSON:
(Tambin llamada degeneracin hepato lenticular)
- ocurre por deficiencia de cerulopasmina (enzima que se encarga de quelar el cobre),
ocasionando un deposito de cobre en diversos tejidos como por ejemplo en los
ganglios bsales, en el ojo (rea limbo-esclero-corneal : anillo de Kayser Fleysher).
Tx. D-penicilamina (que es un agente quelante del cobre)
- DEFICIENCIA DE ALFA 1 ANTITRIPSINA
La deficiencia de esta enzima se manifiesta principalmente a nivel pulmonar y heptico
siendo la causa de:
- enfisema panacinar
- cirrosis
OTRO EJEMPLOS DE CIRROSIS METABLICA: hemocromatosis (deposito de hierro),
enfermedad de Gaucher, enfermedad de Pompe (deposito de colgeno)
-

CIRROSIS CAUSAS DIVERSAS

Ejemplo por medicamentos alfa metildopa, isoniacida. Etc.

HEPATOPATIA RELACIONADA CON LA INGESTA DE ALCOHOL:

* CLAVES PARA EL DIAGNOSTICO:
HIGADO GRASO: Hepatomegalia, PFH normales o minimamente alteradas
HEPATITIS ALCOHOLICA: hepatomegalia, hepatalgia, ictericia, fiebre, ascitis
con el antecedente de que la persona ha estado bebiendo intensamente.
CIRROSIS ALCOHOLICA: complicacin de seguir bebiendo, taza de
supervivencia a los 5 aos <50%.

11

EVOLUCION:
- Cantidad / duracin .
80 grs/dia x 10 aos. ( 80 grs. Equivale aprox. A 8 cervezas, 1 litro de vino, coac
- velocidad del metabolismo del alcohol (determinado genticamente )
- malnutricin
- sexo femenino ( porque hay menor concentracin de la enzima alcohol
deshidrogenasa en el estomago de las mujeres)
- hepatitis previa.
ANATOMIA PATOLGICA
---- hgado graso:
- hgado aumentado de tamao
- color amarillo
- consistencia firme
- aspecto grasiento
trastorno en la
oxidacin
de
cidos grasos

aumento de su
captacin
y
esterificacion

formacin
triglicridos

de

disminucin de
biosntesis
de
lipoprotenas

----- hepatitis alcohlica

- degeneracin
- necrosis de hepatocitos
- celulas hinchas
- infiltrado de PMN y Linfocitos
- cuerpos de Mallory (patognomnicos de la hepatitis alcohlica)
recordar patognomnicos en :
cuerpo de mallory----- hepatitis alcohlica
Clulas Reed Stenberg------ Linfoma Hodking
Anticuerpo comn----- Leucemia linfocitica Aguda
------ cirrosis:
- Fibroblastos en el sitio de la lesin
- Formacin de colgena
- Tabiques de tejido conectivo periportal
- Nodular
- Acumulo de hepatocitos envueltos por tejido conectivo
- Destruccin de hepatocitos
- Aumento de tamao.

12

SNDROME HEPATO PULMONAR

-

Por una enfermedad heptica avanzada

Dilataciones pulmonares
Aumento gradiente arterio-alveolar

Mecanismo:
- Incapacidad del hgado para depurar vasodilatadores pulmonares circulantes
Sntomas:
- disnea (desaturacin en posicin erecta, mejoran en decbito. Esto al contrario de lo
que ocurre en la Insuficiencia cardiaca que mejoran cuando se sientan, los pacientes
con Sx. hepato renal empeoran si estn sentados.
Dx.
-

Ecocardiografa detecta las derivaciones intrapulmonares.

Rastreo por perfusin pulmonar mas sensible y especifico.

FNT (factor de necrosis tumoral)

FNT y progresin de esteatohepatitis a cirrosis
Virus, toxinas, trauma
quirrgico

Lesin heptica

Los compuestos de la
matriz extracelular son
balanceados (resorcin y
deposito

No acumulo de material
fibroso

Clulas
inflamatorias

Factores de crecimiento

FNT y CIRROSIS
Activacin Clula
estrellada

Expresin del gen de la

matriz

Remodelacin
matriz

de

la

Factores ambientales y celulares

Ingesta crnica alcohol

respuesta anormal
clula estrellada heptica
FNT
Promueve

Remodelacin de
La matriz normal

promueve

fibrosis

deposito de colgeno

CIRROSIS

13

estimulan la expresin de

CIRROSIS

FNT

Continua la produccin

ENZIMAS

CITOCINAS INLAMATORIAS

Anormal idees hemodinmicas de la cirrosis

molculas vasoactivas

Sndrome hepatorrenal
(SyS:Hiperaldosteronismo sec. )

Shunt portosistemico
PGE 2... efecto vasodilatador

Esteatosis
composicin dela matriz
Hepatitis alcohlica

sntesis y degradacin de la matriz

Flujo venoso portal

fibrosis

Ingesta crnica de etanol y vulnerabilidad del hepatocito.

- mitocondrias del hepatocito: alteraciones estructurales
- edema y disrupcin de la capa interna de la membrana
inhibicin respiracin
mitocondrial

muerte celular

degeneracin
antioxidantes
mitocondriales
apoptosis

deplecin de glutation
mitocondrial

delecion mltiple y DNA mitocondrial

CONCLUSIN DE LOS DIAGRAMAS DE FLUJO:

ENDOTOXINA ------FNT------CITOCINAS---------------- DAO HEPATOCELULAR
- por l o tanto toda accin dirigida vs, la accin del FNT y citosinas podra tener gran
utilidad en el Tx. De la enfermedad heptica por etanol .
ejemplo:
objetivo :
Antibiticos
Prevenir endotoxemias derivadas del intestino
(quinolonas)
Anticuerpos contra FNT Inhibir la actividad del FNT
Glucocorticoides
Inhibir la inflamacin
Antioxidantes (Vit. E, Disminuir la produccin de especies de 02 (radicales libres)
propiltiuracilo)
reactivos
gemfibrozil
Disminuir lpidos hepticos
14

colchisina
Disminuir formacin de fibrosis
- por lo tanto el tratamiento para hepatopatia alcohlica debe incluir: metilprednisolona,
Vit. K, antioxidantes.
Cuadro clnico:
- Ictericia progresiva
- Hematemesis / melenas
- Ascitis
- Encefalopata
- Anorexia, astenia, adinamia
- Disminucin de peso
- Debilidad
-

Esplenomegalia
Eritema palmar
Dismucion vello corporal
Ginecomastia
Atrofia testicular
Hipertrofia parotidas
Contractura de Dupuytren

CAUSAS MAS COMUNES DE MUERTE:

? 1era.

Hemorragia (es la mas comn, por varices esofgicas, por

hipertensin portal)
2da. Encefalopata

3era.
infeccin (de las infecciones la mas comn es la peritonitis
bacteriana espontnea, PBE, cuyos agentes causales son principalmente E. Colli y
Streptococo neumoniae. SyS: ascitis, fiebre, dolor abdominal. Dx. Paracentesis : leucos
>500 (con mas del 50% de neutrofilos o mas de 200). Tx. Cefotazima
4a.
Sndrome hepatorrenal
COMPLICACIONES:
- hemorragia por varices esofgicas
- gastropata por hipertensin portal
- esplenomegalia (que causara trombocitopenia por secuestro)
- PBE
- Ascitis
- Sndrome hepatorreanl
- Encefalopata heptica.
ESTADIOS CLINICOS ENCEFALOPATIA HEPTICA
ESTADIO ESTADO MENTAL
ASTERIXIS EEG
I
Euforia, depresin, confusin, trastornos del sueo.
+/Normal
II
Letargo / confusin moderada
+
Anormal
III
Confusin intensa, incoherencias, dormido, pero se
+
Anormal
puede despertar
IV
Coma
Anormal
(no valorable)

15

TRATAMIENTO:
- Prohibir el alcohol
- Vigilancia medica prolongada
- Hepatitis grave ( prednisona/ prednisolona, Propitltiuracilo)
- Colchisina.
- Protenas 1 gr/Kg (aminocidos ramificados)
- CALORAS: 2100 Kcal
- Tiamina (para prevenir encefalopata de Wernick
- Espirinolactona
- Neomicina
- B12, cido flico, hierro.
ENCEFALOPATIA DE WERNICK KORSACOF
- Ocurre por deficiencia de Tiamina
- Consiste en:
- Oftalmoplejia (nistagmo horizontal por debilidad de los msculos extraoculares)
- Ataxia cerebelosa (Marcha ataxica)
- Alteracin mental (Psicosis)
- Tx. Administracin de Tiamina en solucin salina. (ojo, empeora con soluciones
glucosadas, por tanto no administrarlas junto con la tiamina ni antes de esta. )
NALTREXONA:
- til en el tratamiento de dependencia al alcohol, pero con resultados inciertos.
- Antagonista de los opiodes.
Dosis: 50 mgs/ dia por 12 meses.
Varices esofgicas y HRIE:
10 30% HTDA
25-35% (varices esofgicas)
80-90% sangran
70% recurren
ESCALA DE CHILD
ENCEFALOPATIA
ASCITIS
BILIRRUBINA
ALBMINA
TP en base al testigo
CHILD CLASE A
CHILD CLASE B
CHILD CLASE C

1 PUNTO
2 PUNTOS
3 PUNTOS
ausente
moderada
Severa o coma
ausente
moderada
Importante
<2
2-3
>3
> 3.5
2.8 3.5
< 2.8
> 1 a 4 respecto al testigo > 4 a 6 respecto al testigo > 6 respecto al testigo
5 a 6 puntos Pronostico. Bueno con rehabilitacin
7 a 9 puntos
>10 puntos Pronostico malo, requiere transplante

16

Cirrosis y alto riesgo de varices esofgicas

Chil A o B

Child C

Propanolol o nadolol con o sin nitratos

evaluar para transplante heptico

Si hay contraindicacin (ej hipotensin)

Considere ligadura

considerar ligar varices esofgicas

terapia medica o ambos

Varices esofgicas sangrantes

Octreotido IV o Terlipresin
Urgente terapia endoscopica (ligadura, grapa)
Continuar octreotide IV (1 a 2 dias)
No mas sangrado
Instituir prevencin
Ej. Propanolol
Considerar shunt portosistmico
TIPS (shunt transyugular)
Shunt espleno-renal

recurrencia
repetir terapia endoscopica

Taponamiento con doble baln

recurrencia

TERLIPRISIN.- anlogo sinttico de la vasopresina, bajos efectos indeseable y mayor

vida media.
OCTREOTIDE.- anlogo sinttico de somatostatina, til 80% en defender las varices
esofgicas (baja la presin portal)
NUEVO ENFOQUE: Octreotide + terapia endoscopica (escleroterapia o ligadura).

17

PARASENTESIS
- Cantidad : 4 a 6 litros
- Restringir sodio y agua
- Diurtico , espirinolactona (primera eleccin) , puede producir mastalgia como
efecto adverso, en ese caso cambiar a amilorida.
- Si no hubo respuesta: repertir paracentesis diagnostica y teraputica
- Si hubo buena respuesta se da de alta
- Si no hubo buena respuesta considerar shunt (ttransyugular, portosistmico,
peritoneo venosos).
- Valorar transplante heptico.
- Por cada Litro de agua extrado administra 1 gr. De albmina

? INDICACIONES DE LA PARASENTESIS:
-

ascitis a tensin
dificultad respiratoria grave
ascitis refractaria..

ALBMINA:
- administrarla IV, en PBE 1 gr., por cada litro de liquido extrado en la paracentesis.
- La albumina mejora el flujo renal
- Debe aplicarse pues si no se aplica :
Sepsis > vasodilatacin perifrica > vasoconstriccin renal = IRA

? Tipo histolgico de cirrosis mas relacionada con la ingesta de alcohol

= cirrosis micronodular es la mas frecuente, ndulos menores de 3 mm ;
aunque tambin pueden apreciarse macronodulos.

? En donde es mas comn el patrn de cirrosis macronodular

= es mas comn en afecciones virales (hepatitis B, hepatitic C), enfermedad
de Wilson, hemocromatosis, deficiencia de alfa 1 antitripsina,

? Cuerpos de Mallory
=patognomnicos de hepatitis alcohlica.

? Causa mas comn de muerte en el cirrtico

= hemorragia (varices esofgicas sec. A hipertensin portal)

? Dx y Tx. de peritonitis bacteriana espontnea

= SyS: ascitis, fiebre, dolor abdominal. Dx. Paracentesis : leucos >500 (con
mas del 50% de neutrofilos o mas de 200). Tx. Cefotazima

? Agente etiolgico mas comn en PBE

18

E. Colli y Streptococo neumoniae

? Encefalopata de Wernick
= por deficiencia de tiamina, . (oftalmoplejia nistagmo horizontal, ataxia
cererelosa -marcha ataxica, alteracin mental- psicosis). Tx. administracin
de tiamina en solucin salina, nunca administrar solucin glucosada antes de
la tiamina porque empeoran

? Tx. para disminuir hipertensin portal, usado para varices esofgicas.

=propanolol
? Tx. de paciente que llega con varices esofgicas y esta hipotenso
= ligadura de varices.

? Indicaciones de la parasentesis
= ascitis a tensin, dificultad respiratoria grave. ascitis refractaria..

HEMORRAGIA DIGESTIVA

CONSECUENCIAS DE LA HEMORRAGIA:
- No alteracin hemodinmica 10-15%, sbita (clase I)
- Hipotensin. Por mayor perdida. Tambin influye velocidad y respuesta del
paciente.
- Hb y Hto. Poco confiables. Porque el balance tarda 24-48 hrs.
- El ndice BUN: (relacin urea : creatinina), Por cada 1 de creatinina lo
normal 36 de urea. Esta relacin se pierde en hemorragia digestiva. Y entre
mayor sea la relacin mas probable que sea por HTDA. 36:1 HTDA, 20:1
HTDB
- Hiperazoemia.desaparece 48-72 hrs. Post resolucin.
- Necrosis tubular aguda: consecuencia de la hipotension. Hay dos causas
muy importantes de dao tubular renal una es la necrosis tubular aguda (Por
hivolemia), y otra son el uso de algunos frmacos.
HTD------ Etiologa y epidemiologa------- Gastritis, AINES, alcohol.
- La ulcera duodenal sangra 4 veces mas que la gstrica.
- Hemorragia masiva en ulcera pptica 10-15%
- La mortalidad aumenta directamente proporcional con la edad. Mayores de
60 aos 20-25%.. y personas jvenes 4%
- HTDA. Abarca tracto digestivo hasta el Angulo de Treitz.
- HTDB: despus del ngulo de Treitz hasta el recto
- Neoplasia gstrica duodenal: grupos sanguneo A, sensacin de plenitud
postpandrial, disminucin de peso importante, ganglio de Virchow.
19

HTDA--------CAUSAS---------

epistaxis . (algunos autores la consideran causa de HTDA, pero no lo es en

general)
- varices 50-75% con cirrosis----hipertensin portal
- Mallory-Weiss: 5 a 10% despus de las arcadas intensas.
- Hernia hiatal poco comn.
- Esofagitis por reflujo. Hemorragia oculta.
- Gastritis 30% (y cuando es crnica se asocia mas frecuentemente a H.
Pylori.
HTDA:
- ulcera duodenal 24%
- Esofagitis 6%
- gastritis erosiva 23%
- Duodenitis erosiva 5%
- ulcera gstrica 21%
- Neoplasias 5%
- varices 10%
- Ulcera esofgica 2%
- Mallory Weiss 7%
- Otras: 7%

HTD--- ULCERA POR ESTRS-------- Estado de choque

- Sepsis
- Ciruga
- Trauma severo
- Quemaduras

Ulcera de curling (en

quemados)
Trastornos o neurociruga
(ulcera Cushing)

----- Estos son los pacientes a quien se les debe dejar un bloqueador H2
ranitidina --- profilcticamente.
Fisiopatologa:
Dao por reflujo biliar de la mucosa gstrica asociado a dficit de flujo sanguneo y
citocinas.
HTDA --------TRATAMIENTO -------- Lnea IV (gran calibre) / catter venoso central a valoracin clnica.
- Transfusin
- Soluciones cristaloides
- SNG (a todos los pacientes ). As como lavado gstrico a todos los pacientes.
- Sonda Sengstaken-Blakemore
Pasos para colocacin de sonda Sengstaken-Blakemore.
1. se insunfla el baln gstrico 50-100 ml de solucin
2. se toma radiografia para cerciorarse que el baln este chocado bien en estomago.
3. se pasan entonces 300 ml de solucin que es con lo que se insunfla el balon
gstrico.
4. se hace traccin de la sonda de aprox. 1 Kg. (se tracciona o jala con una solucin de
1 litro para hacer traccin)
5. se infla el baln esofgico a 40 mmHg (con el esfigmomanmetro)
20

TIPS. Derivaciones portosistmica intraheptica transyugular. Sobre todo en

candidatos a transplante.

HTDA---------TRATAMIENTO------- Bloqueadores H2 + Inhibidores bomba de protones

Bloqueadores H2 disminuyen en un 20% intervencin quirrgica de urgencia y 30% de
muerte.
- Somatostina y ocreotido. No ha sido demostrada su utilidad en HTD.
La somatostatina disminuye la secrecin cida. Flujo esplnico y portal . ha probado
eficacia solo en el uso por varices esofgicas.
- Mejor papel.. ulcera pptica recurrente relacionada H. Pylori.
- Sucralfato y prostaglandinas. Uso incierto pero tal vez utilidad semejante a
bloqueadores H2
-

lavado gstrico con solucin salina fra ( se ha visto que el uso de la solucin fra
tiene la ventaja de hacer mas lento el flujo sanguneo y tiene la desventaja de afectar
a factores de la coagulacin)-

- trmico.
Terapia lser, electrocoagulacin, multipolar, coagulacin plasma argn
-

No trmico
Esclerosis con alcohol, epinefrina, o solucin salina.

ENDOSCOPIA.
- mtodo de eleccin para diagnostico.
- Ademas predice probabilidad de recurrencia
- Practicarla 12-24 hrs.
- Ulceras pequeas con base limpia ------ alta temprana. < 10% sangran
- Hemorragia continua---------- terapia endoscopica
Adrenalina 1:10,000 o etanol .xito de hemostasis 90%. Recurrencia 40%
** si la hemorragia requiere 4 unidades de sangre en las primeras 24 hrs. Y no cede esta
indicada la ciruga.

HTDB (Hemorragia tubo digestivo bajo)

Intestino delgado / intestino grueso/ recto hemorroides, fisuras.

HTDB -------INTESTINO DELGADO----- Poco frecuente 10 - 15%

- Dx. Dificil.

HTDB---INTESTINO DELGADO-------CAUSAS-----

21

Divertculo de Meckel ( enfermedad mas frecuente en nios y/o ancianos,

mucosa gstrica dentro del divertculo, Dx. Gamagrafia con tecnecio. )
enfermedad de crohn. (sinnimo : ileitis terminal, diarrea crnica, raza
judia)
intususcepcin (dolor crnico intermitente, obstruccin parcial, heces en
jalea de rosella, mas comun en lactantes, Dx. Enema de bario y este mtodo
muchas de las veces tambien resulta teraputico.
neoplasias
malformacin vascular.
Trombosis mesenterica.
Infecciones entericas (ej. En la fiebre tifoidea hay mas afectacin al
intestino delgado por las placas de peyer).
Plipos (aunque son mas comunes en el intestino grueso)

HTDB------ COLON --------CAUSAS

- aguda: disentera bacilar, angiodisplasia, diverticulosis, CUCI.
- Crnica: plipos, neoplasias, divertculos (raro), angiodisplasia.
- Neoplasias hemicolon derecho. Diarrea, anemia, no obstructivas, prueba de
Guayaco +, perdida de peso.
- Respecto las neoplasias de colon en general, aunque no es regla:
Hemicolon
Hemicolon izquierdo.
derecho
Sangran mas
Mas obstruccin intestinal
Mas anemia
Mas cambios en el habito defecatorio
Mas diarrea
-

Angiodisplasia.- lesiones vasculares pequeas, localizadas en el ciego y en

el hemicolon derecho. Son lesiones degenerativas, no neoplsicas. Mayores
de edad. < 5 mm dimetro. Dx. Angiografa.. Tx. ciruga
- CMV (frecuente en inmunodeprimidos)
HTDB: causas---Lactantes y nios
Adolescentes
y Adultos <60 aos
> 60 aos.
jvenes
Divertculo meckel
Divertculo de
diverticulosis
Diverticulosis
meckel
Polipos
CUCI
CUCI
Neoplasias malignas
CUCI (cuestion
Polipos
Polipos
Polipos.
geografica)
Amibas o enf.
Neoplasias
Parasitarias (en
nuestro medio)

ULCERA PETICA------ COMPLICACIONES-------

22

PERFORACIN:
- 5% pared anterior del estomago o duodeno.
- Aumento uso de AINES, / cocana / Zollinger-Ellison
- Causa una Peritonitis qumica
- Dolor abdominal intenso, sbito, generalizado.
- Leucocitosis, hiperamilasemia, Rx. Establece el diagnostico.
- Tx. ciruga de urgencia parche de epiplon
- Taza mortalidad 5%
ZOLLINGER-ELLISON:
Mas frecuente en hombres, jvenes. Gastrinoma: Son tumores productores de gastrina que
estimulan al antro gstrico . ulcera rebelde al tratamiento. localizacin mas frecuente:
pncreas. Endoscopia: ulcera pequeas.
* Algunas causas de hiperamilasemia:
- trombosis mesentrica
- ulcera perforada
- pancreatitis
- peritonitis, etc.
PENETRACIN:
Invasin a otro rgano. Ocurre porque en una localizacin existi una perforacin y por eso
el jugo gstrico va a ocasionar un efecto importante en otro rgano invade , de los cuales
el mas afectado es el pncreas (pancreatitis crnica).
- Pared posterior: duodeno, estomago, pncreas, hgado, rbol biliar,
- Dolor muy intenso y constante
- No responde a anticidos
- Dx. Endoscopia.

? Lugar (intestinal) mas frecuente de un tumor carcinoide

= apndice

? Maniobra o procedimiento a realizar para el Dx y o tratamiento de

una Intususcepcin
= enema de bario

Es la enfermedad cido pptica que sangra mas comnmente y

tambin la causa mas frecuente de HTDA?
= ULCERA DUODENAL.

? Ulcera pptica mas frecuente

= ulcera duodenal 50-60%

? Ulcera de cushing
= en pacientes trastornos neurolgicos o neuroquirurgicos

? Ulceras de curling
= en pacientes quemados.

23

? En la sonda de Sengtaken- Blakemore a cuanto se insunfla el baln

gstrico. = 300 ml de solucion

? En la sonda de Sengtaken- Blakemore a cuanto se insunfla el baln

esofgico= 40 mmHg.

? Indicaciones de colocacin para un Shunt

= personas que estn en espera de transplante heptico, ya que estos tienen
complicaciones de hasta 40% ej. Trombos,

Colecistitis aguda

- componentes principales de la bilis:

colesterol, lecitina, sales biliares, principalmente.
- contenido de colesterol de los clculos 71%
- clculos puros de colesterol: son raros, son grandes, de superficie lisa,
solitarios.
- clculos pigmento de bilirrubinas: raros, lisos, verdes brillosos.
- Calculo de pigmento exclusivo de bilis puros (se ven en ictericia x
hemolisis- esferocitosis, talasemia., deficiencia de glucosa 6 fosfato
deshidrogenasa, por vlvula cardiaca).
* Esferocitosis. Deficiencia de espectrina
* Drepanocitosis.- intercambio de acido glutmico por valina
* Talasemia.- defecto en la sntesis de globina,
- clculos de bilirrubinato de calcio . prevalecen en Asia, 30-40% clculos.
COLECISTITIS:
-formacin de clculos / nucleasion. } es el proceso mediante el cual se forman
y agregan cristales de colesterol,por ejemplo.
FACTORES
BILIS:
-

ASOCIADOS A LA PRECIPITACIN DE LO SCOMPONENETES DE LA

Estasis biliar.- (lodo biliar)
Constitucin de la bilis (desequilibrio entre sus componentes)
Bacterias / hongos (enterobacteria, E.,colli, proteus,
Reflujo intestinal / pancretico
Hormonas

FACTOR SOLUBILIDAD:
OBJETIVO.- Evitar formar calculos en sujetos con riesgo,
Disolver los ya formados.
cido quenodesoxicolico y cido urdodesoxicolico : se han usado para el tratamiento, pero
los resultados son inciertos, pues invariablemente el tratamiento es quirrgico. Mecanismo

24

de accion: disminuyen la sntesis y secrecin de colesterol. Metil ter-butil-eter es potente

solvente colesterol

CALCULOS ASINTOMTICO:
- Uso liberal de ECO-----DX. INCIDENTAL
- 50% en algn momento presentaran sntomas
- 20% complicaciones graves
- en relacin a Ca: ausencia. Las crnicas es mas frecuente que se malignicen.
- colecistectomia: indicada en ancianos , diabticos, carentes de atencin
medica por tiempo prolongados ranchos. Para evitar complicaciones.

***** COLECISTITIS AGUDA:

Obstruccin del cuello de la vescula biliar o cistico causado por impactacion de un calculo
en la bolsa de Hartman.
- isquemia
- necrosis
- ulceracin
- edema
- deficiencia en el retorno venoso

aumento de la inflamacin
perforacin
fistulizacion: peritonitis biliar

- tiene que ve mucho el umbral al dolor del paciente.- cultivo positivo : 60% (e.colli, klebsiella, estreptococos, anaerobios, salmonella,
enterobacter. Por tanto el Tx. antibitico deber cubrir enterobacterias y anaerobios.
- Otros: enfermedad dela colgena (vasculitis), trombosis de la arteria cistica principal,
sepsis, impactacion del calculo (paciente hospitalizado)
CUADRO CLINICO:
- > frecuente en cuarta dcada
- femenino
- obesidad
- asociado a colecistoquineticos
- dolor moderado o intenso (en punto de Murphy, +) y epigastrio
- dolor escapular o interescapular
- puede haber o no fiebre
- vmitos, intensos en ocasiones.,
- Murphy +, masa palpable
- Ictericia
DX. DIFERENCIAL
- perforacin o penetracin de ulcera pptica
- apendicitis

25

pancreatitis (suele complicarse por alcohol > hombres, o por litos)

IAM
Neumona
Herpes intercostal

LABORATORIO:
- leucocitosis (desviacin a la izquierda)
- hiperbilirrubinemia (mas por obstruccin = coledocolitiasis)
- hiperamilasemia,
- lipasa elevada
- EKG
- Rx trax.------excluir neumona
- Rx. Abdomen-------- radioopacos (<20%)
- ECOSONOGRAMA : Dx. de eleccin.
- Radionucleosidos disida/pipida . eleccin
TRATAMIENTO:
- opiniones contradictorias respecto a cuando esta indicada la ciruga,
- operacin temprana < 72 hrs.
- Intermedia: 72 hrs. Y cese de los sntomas.
- Electiva 6 semanas a 3 meses. ( es actualmente la mas favorecida, taza de
mortalidad 0-5%
***** COLECISTITIS ENFISEMATOSA:
- Colecistitis aguda acompaada de gas intravesical (y rea pericolecistica).
- De evolucin fatal
- Sexo; masculino 75%
- > 50% son diabticos
- posibilidad de perforacin: 40-60%
- PATOGENIA:
Inflamacin aguda asptica----- infeccin secundaria, sptica------bacilos formadores de gas
Vescula biliar
-

conductos biliares

Tx: ciruga de urgencia + antibiticos

Antibiticos: vs coliformes y clostridios, ej-- imipenem, carbapenem, ya que
penetran bien vesicular biliar.
Pronostico: reservado, alta mortalidad

******* COLECISTITIS AGUDA ACALCULOSA:

- COMPLICACIONES DE: quemaduras, sepsis, falla orgnica mltiple,
enfermedad cardiovascular, diabetes, enfermedades prolongadas, ciruga
mayor. -----pacientes hospitalizados.
- Dx. Dificil de establecer. Causa de
fiebre nosocomial de difcil
reconocimiento,
- Tx. colecistectomia ; si la enfermedad de base lo permite.
26

*******COLECISTITIS CRNICA
- La inflamacin crnica se acompaa comnmente de colelitiasis, asociada a
fibrosis de la pared e infiltracin de clulas esofgicas.
- En la profundidad de la mucosa se pueden observar criptas enterradas :
senos de Rokitanski Aschoff
- La obstruccin por el calculo en el cuello vesical pude producir
MUCOCELE (hidropesa)
- La bilis con el tiempo puede infectarse coliformes, clostridios, y salmonella.
COMPLICACIONES:
- colangitis
- perforacin
- fstula colecisto-entericas
- peritonitis biliar (abdomen agudo por perforacin de la vescula)
- pancreatitis.
CUADRO CLINICO:
- Dolor abdominal intermitente
- Dolor escapular o interescapular
- Colecistoquineticos
- Nauseas/ vmitos
- Murphy ocasional.
DX. Ecosonograma
Tx: quirrgico.

? Componentes de la bilis
= colesterol, lecitina, y sales biliares principalmente.

ICTERICIA

Consideraciones etiolgicas:
- hiperbilirrubinemia conjugada
- hiperbilirrubinemia no conjugada
MECANISMO:
1. Sobreproduccion : hemolisis/ sepsis
2. Captacin heptica reducida ------Sindrome de Gilbert
3. conjugacin heptica recudida---- Sndrome Crigler Najar. (I Y II)
4. excrecin heptica reducida------- Sinrdrome Rotor y Sndrome Dubin-Johnson
haptoglobinas: pequeas protenas sintetizadas por el hgado, prueba de oro para
hemlisis.

27

SNDROME DE GILBERT:
Se debe a la captacin heptica reducida, por ausencia de ligandinas Y y Z, podra decirse
que es una ictericia fisiolgica, pero no lo es. Esta favorecida por periodos de estrs,
ayuno, es transitoria. Y el aumento de la bilirrubina es a expensas de la indirecta. (BI)
SINROME DE CRIGLER NAJAR
Consiste en una conjugacin heptica reducida . aumenta la BI. 2 tipos:
CRIGLER NAJAR TIPO I:
- Es por ausencia total de glucoroniltransferasa. Muerte temprana por su
complicacin mas frecuente que es : kernicterus
CRIGLER NAJAR TIPO II:
- es una ausencia relativa (o parcial) de glucoroniltransferasa.

SNDROME DUBIN-JONHSON Y ROTOR

Ambos son por una excrecin heptica reducida, los dos presentan trastorno en la excrecin
de bromosulfalcina, en ambos hay hepatomegalia, y aumento de la bilirrubina directa. La
nica diferencia es que en el Dubin Jonson el higado tiene un aspecto pardo, y en el de
Rotor el aspecto es normal.

ICTERICIA:
Aparece a partir de una elevacin de le bilirrubina total 2-2.5 mg/dL
Bilirrubina normal = 0.3 a 1.0 mgs/Dl
> 90% plasma no conjugada (liposoluble o Bilirrubina indirecta)
el otro 10% conjugada (hidrosoluble, o bilirrubina directa, es la que puede excretarse en la
orina.
globina
Destruccin eritrocitos seniles 90%
Eritroppoyesis ineficaz 25%
Urobilinogeno

hemoglobina

hem

hem oxigenesa

biliverdina

biliverdin reductasa

glucuronido de bilirrubina =BD

bilirrubina

Gluconoril transferasa

Extercobilinogeno (excrecin fecal)

Cromosoma 16 ...........sntesis de cadenas de globina alfa

Cromosoma 11------- sntesis de cadenas beta
Ciclo de Krebs ........ 32 moleculas de ATP. + succinilcoenzima A
La succinilcoenzima A + glicina = pirrol
4 pirroles = protoporfirina 9
protoporfirina 9 + hierro = porcin Hem
28

---- ANEMIA SIDEROBLASTICA: el problema en la anemia sideroblastica consiste en

que la protoperfirina 9 no se puede unir al hierro, por alguna circunstancia-, ejemplo uso de
isoniacida.
----- la bilirrubina no conjugada es captada por las ligandinas Y y Z , y trasladada al retculo
endoplasmico donde se transformara en bilirrubina directa al unirse con 2 molculas de
cido ialuronico., para excretarse al canaliculo biliar.
METABOLISMO HEPTICO DE LA BILIRRUBINA
Captacin heptica -------- conjugacin----------- excrecin (lesionhepatorrenal)
Captacin:; (patologa: sndrome de Gilbert)
BI unida a albmina------- hepatocito------- disociacin del complejo---- bilirrubina no polar
Captacin de bilirrubina (ligandinas)

Clula heptica

Conjugacin: (Crigler Najar I y II)

BI liposoluble--------- acido glucuronico --------- conjugacin a hidrosoluble por accin de
Enzima Glucoronil transfersa
Excrecin:
Es un proceso dependiente de energa limitada de la membrana canalicular
Fase intestinal

orina. Heces.

Excrecin bilis--------conductos biliares------duodeno------urobilinogeno---- reabsorcin

Excrecin renal
Bilis

Circulacin portal

captada nuevamente por hgado

Aumento BI --liposoluble--Berrera hemato encefalica-----ganglios basales--------kernictrus

ICTERTICIA CON PREDOMINIO DE

BILIRRUBINA DIRECTA
BILIRRUBINA DIRECTA = BILIRRUBINA CONJUGADA = HIDROSOLUBLE
- Excrecin heptica alterada (ejemplo, hepatitis)
- Obstruccin biliar intra o extrahepatica
EVALUACIN DE LA ICTERICIA:
- Hemolisis no conjugada
29

Enfermedad hepatobiliar

CONJUGADA:
- Historia clinica / exploracin fsica
- Pruebas de laboratorio
- Radiodiagnstico hepatobiliar
Prueba de bromosulfaleina .- es la prueba utilizada para sndrome Rotor y Sndrome Jubin
Jonson
Dubin Jonson
Sndrome Rotor
Bilirrubina directa elevada
Bilirrubina directa elevada
hepatomegalila
Hepatomegalia
Trastorno en la excrecin de bromosulfaleina Trastorno en la excrecin de bromosulfaleina
Hgado de aspecto pardo (nica diferencia Hgado de aspecto normal
con Rotor).
HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA (resumen)
CAUSA
CONSIDERACIN PERTINENTE
Hemlisis sobreproduccin
Reticulocitosis, anemia, prueba de Coombs
positiva, disminucin de las haptoglobinas,
aumento hemosiderina urinaria.
Extravasacin de sangre sobreproduccion Datos de traumatismo y
periodo
ej,, caput neonatal
posoperatorio
Eritropoyesis anormal sobreproduccion.
Resultados anormales de la prueba de
Shilling (prueba para valorar anemia
perniciosa)
Sndrome Gilbert (disminucin capatacion) Aumento de bilirrubinas con ayuno o estrs
y antecedente familiar
Sndrome Crigler Najar tipo I (ausencia total Kernicterus y muerte prematura.
de glucoroniltransferasa)
Sndrome Crigler Najar tipo II (ausencia Disminucin de la bilirrubina con el
parcial de glucoroniltransferasa)
fenobarbital
Insuficiencia cardiaca congestiva grave Ej. Cirrosis cardiaca
(disminucin del transporte de bilirrubina al
higado)
Derivacion portocava, escape por vasos
colaterales
Cirrosis (escape por vasos colaterales)
Hiperesplenismo o hipertensin portal

30

Antecedentes y sntomas relevantes

Antecedentes familiares
Medicamentos actuales

Antecedentes de viajes
Contacto sexual
Abuso de etanol
drogas
Antecedentes laborales.
Toxinas ambientales
Exposicin
derivados
Dolor

Prurito
Fiebre
Heces acolicas

sangre

Enfermedad de Wilson, deficiencia de alfa 1 antitripsina,

hemocromatosis, colestasis familiar.
Colestasis frmaco inducida (clorpromazina)
Hepatitis (isoniacida y tambin anemia sideroblastica)
Sndrome de Budd-Chiari (estrgenos, y planta gordolobo )
es una trombosis de las suprahepaticas con falla heptica
fulminante.
Colelitiasis (estrgenos)
Hepatitis viral, absceso heptico amebiano, equinococosis
Hepatitis B
Hepatopatia alcohlica
Hepatitis viral (mas la hepatitis C)
Absceso piogeno
Hepatitis viral
Biriliosis
Cloruro de vinilo (angiosarcoma)
y Hepatitis viral
Colico (colelitiasis)
Sordo (hepatitis viral)
Epigastrico o dorsal constante (Ca pancretico)
Cirrosis Biliar Primaria
obstruccin crnica de conductos biliares
Colangitis / hepatitis alcoholica / absceso
Obstruccin conductos biliares
Estrechez por Ca pncreas, colestasis farmacoinducida

Para fines de sntesis del eritrocito porcin de la hemoglobina mas til

= porcin hem

? En que consiste y cual es el defecto en el Sx.

Gilbert
consiste en una captacin heptica reducida, por deficiencia de ligandinas Y y
Z, .. Se ve en personas jvenes. En situaciones de estrs, ayuno prolongado,
transitoria, B. Indirecta elevada.

? En que consiste y cual es el defecto en el Sx.

Dubin Jonson
en una excrecin heptica reducida, presenta trastorno en la excrecin de
bromosulfalcina, hay hepatomegalia, y aumento de la bilirrubina directa el
hgado tiene un aspecto pardo

? Medicamento usado en Crigler Najar tipo II para favorecer la sntesis

de glucoronil transferasa= fenobarbital
31

? Tipo de hepatitis viral mas relacionada con el contacto sexual

= hepatitis B

? Tipo de hepatitis viral mas relacionada con el uso de drogas IV

= hepatitis C

? anemia de Zieve
= anemia hemoltica en los alcohlicos

Prueba para Dx. De problemas en la excrecin heptica

= pruebas de bromosulfaleina

Enfermedad inflamatoria intestinal

CROHN y CUCI

ETIOLOGA: Desconocida
- Geneticos :; presentacin familiar: CUCI 20%, CROHN 40%
- infeccin :- micobacterias (?) Principalmente Crohn pero se desconoce.
- Inmunolgico: anticuerpos y clulas T frente a clulas epiteliales del colon. (es la
teora mas probable)
- Psicolgico. Se sabe que el stress las agrava.
DEFINICIN:
Es un termino que se aplica a un grupo de enfermedades inflamatorias crnicas de etiologa
desconocida que afectan al tubo digestivo.
GRUPOS:
- CROHN (tambin llamada ileitis terminal, las lesiones se pueden encontrar en
cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, pero la localizacin
,as frecuentemente vista es la ileitis terminal)
- CUCI, (Colitis ulcerosa crnica inespecfica),afecta solo al colon, segmentos
homogneos, puede causar pancolitis, no puede causar fstulas porque no es
transmural).
EPIDEMIOLOGIA:
- mas frecuente ; raza blanca y judos
- sexo: igual
- Incidencia: Crohn: 2 / 100, 000 habitantes
CUCI 6-8/ 100,000 habitantes
o sea es mas frecuente el CUCI que el Crohn
- Edad : cualquiera pero con mas frecuencia de los 15-35 aos
- Prevalencia: Crohn 20-40 /100,000 habitantes
CUCI 17-50/ 100,000 habitantes

32

CUCI--- CUADRO CLINICO--------Signos

- anemia
- deshidratacin
- distensin abdominal
- megacolon
- artritis asptica
- leucocitosis (graves)

sntomas
- diarrea sanguinolenta
- dolor abdominal
- fiebre
- clicos intensos

CUCI---- ANATOMIA PATOLGICA----- Inflamacin difusa sin reas salteadas (continuo)

- Superficial (mucosa- submucosa)., por lo tanto no es transmural, y no fistuliza
- Sitio de afeccin : el mas frecuente es el recto, pero puede afectarse cualquier
segmento del colon, pero limitado nicamente colon.
- Microabscesos
- Megacolon toxico (complicacin de CUCI)
CROHN ---- CUADRO CLINICO----- Fiebre
- Dolor abdominal
- Diarrea con sangre (pero menos importante que en el CUCIC)
- Fatiga
- Perdida de peso
- Fstula, fisura y abscesos
- Masa en fosa iliaca derecha
- Obstruccin 20-30%
CROHN---- ANATOMIA PATOLGICA ----- Afecta a todas las capas del intestino ( es transmural)
- Afectacin discontinua (salteado)
- Se puede afectar cualquier sitio del aparato digestivo desde boca hasta ano, pero
el sitio de afeccin mas frecuente es el ileon terminal.
- Mucosa: aspecto de empedrado o adoquinado
- Infiltrado de neutrofilos, linfocitos,macrofagos.
CUCI / CROHN ------ MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES --------- Articulares. (25%). Espondilitis, sacroileitis
- Cutneas: (15%) : ectima gangrenoso (lesin que semeja un nopal, mas en Crohn),
eritema nodoso, eritema multiforme
- Oculares (5%)--- iridosiclitis (Tx. iridosiclitis corticoides)
- Hepticas ------ colangitis esclerosante
DIAGNOSTICO :
- Trastornos hidroelectroliticos
- Anemia por deficiencia de Vitamina B12 (mas vista por Crohn por la ileitis terminal
que es donde se absorbe la vitamina B12)
33

Hipocalcemia
Hipoalbuminemia
Sigmoidoscopia (mayor utilidad en CUCI)
Colon por enema (mayor utilidad en Crohn, dado que se puede valorar tambien
intestino delgado)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
- Neoplasias de colon
- Mycobacteriosis intestinal
- Enteropatia (HIV/SIDA)
- Amebiasis
- Disenteria basilar (campilobacter)
- Colitis pseudomembranosa (relacionada al uso de frmacos, uno de los mas
relacionados la clindamicina. Son lesiones muy friables. Tx. vancomicina y
metronidazol, la vancomicina debe darse via oral no intravenosa. La razn por la
que se da mas metronidazol es para no provocar resistencia a la vancomicina. Esta
afeccin podra ser nosocomial por el uso de termmetro va rectal
COMPLICACIONES:
- perforacin
- nutricionales
- msculo esquelticas
- hepatobiliar
- piel y mucosas.
TRATAMIENTO:
PARA AMBOS ES: AZULFIDINA, (que es un antiinflmatorio)
CUCI
- antiinflamatorios
CROHN
- sulfazalacina (azulfidina)
- salfazalacina
- corticoides
- metronidazol
- mesalamina (via enema)
- glucocorticoides
- azatriopina
- 6 mercapto purina
- parches de nicotina

Lugar de afectacin mas frecuente de enfermedad de Crohn

= el mas frecuente es ileon terminal (de ah su sinonimia con ileitis terminal).
Pero puede afectar cualquier parte del tracto digestivo, desde boca hasta ano.

Caractersticas histopatolgicas de enfermedad de Crohn

= aspecto empedrado, o adoquinado, afeccin transmural (todas las capas),
afeccin discontinua o salteada.

lugar de afectacin mas frecuente de CUCI

34

= el mas frecuente es recto. Pero puede afectar cualquier segmento del colon,
pero solo se afecta colon, no otras partes del tracto digestivo.

Caractersticas histopatolgicas de CUCI

= Solo afecta mucosa y submucosa, inflamacin difusa, la afeccin es
continua. Microabscesos.

Complicacin grave relacionada a CUCI

= megacolon toxico

Tratamiento de eleccin en enfermedad inflamatoria intestinal (tanto

crohn como CUCI)
= sulfazalacina o azulfidina (es un antiinflamatorio)

Frmaco mas relacionado a colitis pseudomembranosa

=clindamicina

Tratamiento de eleccin para colitis pseudomembranosa

= metronizadol. o vancomicina (debe ser via oral la vancomicina)

Pancreatitis aguda

Claves diagnosticas:
- Dolor abrupto en epigastrio
- Irradiacin en cinturn, o hacia la espalda
- Nausea, vomitos, sudores, debilidad
- Fiebre
- Distensin abdominal
- Leucocitosis,
- Hiperamilasemia
- Clculos biliares / ingesta de etanol
- Criterios de Ranson
PATOGENIA:
Escape de enzimas pancreticas que activan al tejido circundante.
RELACION- CAUSAS :
- clculos biliares (la mas frecuente relacin causal en general.,- 90%. asi
como tambin es la causa mas frecuente tratndose del sexo femenino).
Ej: del mecanismo patogenico:
Calculo biliar ------ obstruccin y edema ampolla de Vater --------- reflujo de
bilis a conductos pancreticos ------ lesin directa a clulas acinosas.

35

Ingesta etanol ( la segunda causa en general, pero la causa mas frecuente

tratndose del sexo masculino. Considerar: episodio de exceso de alcohol,
promedio 100-150 gr/Dia, comn en alcohlico crnico, mas comn en los
varones, disminucin de peso. Puede haber tambin datos de diabetes y
esteatorrea por dao pancretico
Hipercalcemia./ hiperparatoroidismo. (la hipercalcemia puede causar una
pancreatitis, pero la pancreatitis puede originar una hipocalcemia, dado que
a nivel pancretico se consumir calcio mediante el mecanismo de
saponificacin grasa, cabiendo mencionar que la hipocalcemia es uno de los
criterios de Ranson.

Ej:
Precipitacin intraductal de los clculos de calcio
Hipercalcemia
Dao tisular
Pancreatitis
Permeabilidad de los conductos pancreticos

escape de enzimas

Hiperlipidemia: puede causar pancreatitis mediante el siguiente mecanismo:

la liberacin por la lipasa de grandes cantidades de cidos grasos en la
circulacin pancretica. (importante : hay cuatro tipos de hiperlipidemias.
Las relacionadas con pancreatitis son la tipo I y la tipo IV.
Algunas otras causas aunque menos frecuentes (segn libro Tierney ):
- Traumatismo abdominal
- Frmacos: sulfonamidas, tiacidas, estrgenos, azatriopina.
- Vasculitis: prpura Henoch Schoenlein.LES, panarteritis nodosa.
- Virus, parotiditis, cocsakie, mycplasma.
- Post CPRE (colangio pancreatografia retrograda endoscopica).
- Oclusin por ascaris lumbricoides
DX. DIFERENCIAL DE HIPERAMILASEMIA
-Isoenzima de origen pancretico:
- amilasa tipo P
- amilasa tipo S
mtodo: anlisis electroforetico del suero.
- lipasa serica : mas especifica que la amilasa para Dx. De pancreatritis, dado
que el pncreas es la principal fuente de lipasa en el organismo.- tripsina, elastasa ... marcadores de pancreatitis.
PANCREATITIS ------- Hallazgos radiogrficos y estudios de imagen ------ Radiografa de abdomen
-anormalidades inespecficas.

36

dilatacin asas de intestino delgado o colon transverso. imagen asa

centinela
- imagen colon cortado; o colon interrumpido, el colon transverso derecho
dilatado se corta sbitamente a nivel del colon transverso izquierdo . se debe
a un espasmo colonico cerca del pncreas inflamado.
- Imagen en vidrio despulido, dada por el liquido libre en cavidad
peritoneal.
- Calcificacin pancretica ... puede haber en pancreatitis crnica
serie esfago gastro duodenal.
- ampolla de Vater tumefacta.
Radiografa de Trax
En una radiografa de trax en un paciente con pancreatitis podramos encontrar
- Derrame Pleural izquierdo (aunque tambin puede ser derrame derecho,
sin embargo lo mas comn es que sea izquierdo, el liquido pleural obtenido
mediante una toracocentesis tendr caractersticas de un exudado, con nivel
alto de amilasa. hiperamilasemia en liquido pleural
- Puede haber atelectasia
SONOGRAMA
bastante til, principalmente cuando
- pncreas edematoso,
- seudoquistes
TAC dinmica o contrastada. Es el estudio diagnostico de eleccin. Y
principalmente en sospechas de complicaciones, o duracin de sntomas mas de 3
das sin mejora. O hacerla cuando haya mas de 3 criterios de Ranson. Si se
apreciara una imagen de burbujas intrapancreaticas la TAC es muy proable que
se trate de infeccin por enterobacterias y anaerobios
SIGNOS PRONOSTICOS:
proteina C reactiva .- Sirve para diferenciar entre una pancreatitis edematosa de la
pancreatitis necrotizante encontrndose mas elevada cuando se trata de esta ultima.
Macroglobulina alfa 2 : se encuntra disminuida en la pancreatitis necrotizante
Criterios de Ranson
APACHE II
TAC contrastada (hacerla cuando haya mas de 3 criterios de Ranson)
Nota: la hiperamilasemia no es un criterios pronostico, (no incluida ni en criterios
de Ranson ni en criterios de Glasgow) y los niveles de amilasa no guardan una
relacin directa con la evolucin ni con la gravedad de la enfermedad, solo tiene
utilidad diagnostica, no pronostica.

37

CRITERIOS DE RANSON
Edad > 55 aos
* Al ingreso

* En
primeras
horas

Leucocitos > 16,000

Glucosa > 200
DHL > 350
AST > 250

Hematocrito > 10%

BUN >5mgs/100 ml
las Calcio < de 8 mg/100 ml
48 PO 2 < 60
Dficit de base > 4 mEq/L
Dficit de liquido > 6 litros.

> 3 criterios pancreatitis moderada o

complicada. > 4 alta mortalidad.
No. criterios tasa de mortalidad
0 a 2 ------ 1%
3 a 4 ----- 16%
5 a 6 ------40%
7 a 8 -----100%

CRITERIOS DE GLASGOW (ojo para pancreatitis no para TCE)

Edad > 55 aos
Albmina <3.2
Glucosa > 180
Calcio < 8
DHL >600
PO 2 < 60
Nota: bastante similar a los de Ranson, ninguno son mejores que otros, segn
BUN >45
la escuela del medico es la que utiliza. Aunque los mas conocidos son los de
Leucocitos > 15,000
Ranson

PANCREATIS ------ Y CAMBIOS EN LA FUNCION CARDIOVASCULAR ------ depresin miocrdica

- disminucin de resistencias vasculares perifricas
- disminucin de riesgo sanguneo tisular
- cambios en el ST y Onta T
- no se produce Q anormal
ojo: muy importante este dato, para efecto de Dx. Diferencial con un IAM, en el examen
nacional, ejemplo: si el caso menciona que es un seor obeso, que comi una comida
copiosa y que inicia con dolor epigstrico , que la radiografa muestra un derrame pleural
izquierdo, y el EKG muestra un superdesnivel del ST. Importante; sino se hiciera mencin
de otros factores de riesgo; DM, HAS, tabaquismo, y sobre todo el hallazgo
electrocardiogrfico, en este caso el supradesnivel del ST, no se diera la localizacin o
derivaciones especificas pensar mas en pancreatitis que en un IAM. Pues para IAM
independientemente si se mencionan o no esos factores de riesgo aunque que
generalmente si los mencionanlo que si tendra que darse es la derivacin localizacin
especifica del hallazgo electrocardiografico en el EKG. Ej. Superdesnivel del ST en V1,

38

V2, V3 y V4. En pocas palabras: tener presente que en la pancreatitis aguda puede haber
cambios en segmento ST y onda T pero sin localizacin especifica y no hay Q patolgica.
- PANCREATITIS AGUDA ---- Y CIRUGA
La ciruga no esta indicada ante una pancreatitis.- se realiza solo cuando existe:
- duda en el diagnostico
- pancreatitis biliar
- calculo enclavado en ampolla de Vater (y no se contara con una CPRE)
- necrosis pancretica infectada.
- Drenaje de absceso.
PANCREATITIS -------SIGNOS Y SNTOMAS ------- nauseas
- hipotensin
- vmitos
- puede haber ictericia
- leo paraltico
- dolor epigstrico en cinturn se
- taquicardia
alivia en posicin en gatillo
- signo de cullen: (equimosis violacia periumbilical). Pancreatitis hemorrgica
- Signo Grey Turner : (equimosis violacia en flancos).
- Estos signos pueden encontrarse en otros problemas abdominales hemorrgicos, no
son especficos de pancreatitis.
PANCRETATIS --------LABORATORIO--------- BH: leucocitosis
- EGO: puede haber proteinuria, cilindros, glucosuria
- Hiperglucemia
- Bilirrubinemia
- BUN Y fosfatasa alcalina elevadas
- Hipocalcemia
- ALT alterada sugiere origen biliar
PANCREATITIS------ COMPLICACIONES ------ Deshidratacin
- IRA (pre renal)
- absceso pancretico
- necrosis pancretica infectada (el Tx. para esta debe ser : cefotaxima +
metronidazol. O imipenem.). o necrosis pancretica esteril 20% de los casos
- estado de choque
- SIRPA
- Absceso pancretico ( 2-3 semanas), puede tener resolucin espontnea. Por ello si
hay fiebre sbita al inicio de los sntomas no debe uno pensar que es debido a un
absceso pancretico, asi pues la fiebre temprana se explica mejor por la liberacin
de citocinas
- Pseudo quistes (mas de 6 cms)
- Ascitis pancretica
TRATAMIENTO:
39

liquidos IV (hasta libre dolor, o presencia de ruidos peristlticos)

colocacin de SNG (definitivamente y en todos los pacientes)
control del dolor (meperidina)
NPT (nutricin parenteral) en pancreatitis grave
Somatostatina. Su uso no esta bien definido en pancreatitis, probablemente
disminuye la produccin de sustancias pancreticas)
Gluconato de calcio (por la hipocalcemia )
Antibiticos : no en uso profilctico., darlos ante sospecha de infeccin o dato
tomografico, (burbujas intrapancreaticas).

TRATAMIENTO DE COMPLICACIONES
- si fue la causa calculo biliar: colecistectomia
- coledocolitisis ----- esfinterectomia endoscopica
- necrosis pancretica --------ciruga agresiva
- absceso pancretico --- drenaje subcutneo.

Causa mas frecuente de pancreatitis aguda

= calculo biliar

Causa mas frecuente de pancreatitis aguda en el hombre

= ingesta de etanol

Causa mas frecuente de pancreatitis aguda en la mujer

= calculo biliar

? Prpura de Henoch Schonlein

=afectacin articular, nefritis (por vasculitis), dolor abdominal.

Consideraciones para diferenciar los hallazgos electrocardiogrficos

en la pancreatitis de un IAM
= en la pancreatitis puede haber cambios en el segmento ST y la onda T pero
no con una localizacin especifica, o sea pueden aparecer en cualquier
derivacin. En pancreatitis no hay onda Q patolgica. En cambio en el IAM
los hallazgos tienen localizacin especifica, presencia de q patolgica aunque
hay infartos no Q-. Y la menciona de factores de riesgo importantes para IAM:
DM, HAS, Tabaquismo.

Cncer de colon

Epidemiologa:
- es la segunda causa mas frecuente de cncer a nivel mundial, y tambin la
segunda causa mas frecuente en USA. ., (la primera causa tanto a nivel
mundial como en USA es el cncer pulmonar)

40

SEXO: AMBOS
EDAD: > 50 AOS
Saber y diferencia lo siguiente:
El tipo histolgico mas frecuente de cncer de colon es el adenocarcinoma
el tipo histolgico de cncer mas frecuente de recto es el epidermoide
el tipo histolgico de cncer mas frecuente en la apendice ileocecal es el
carcinoide

------- TUMOR CARCINOIDE:

- es el tipo histolgico de cncer mas frecuente mas frecuente en el apndice
ileocecal.
- Pero no es su nica localizacin, tambin puede haber tumor carcinoide
intestino delgado.
- El tumor tiene caractersticas peculiares: produce histamina, serotonina
Por lo tanto puede haber
- rubicundez facial
- broncoespasmo severo
- episodios de diarrea (peridica con urgencias de evacuar)
- palpitaciones
- puede dar un cuadro clnico de apendicitis. Que conduce a la
apendicectomia, que podra ser el tratamiento definitivo y resolverse con la
misma. Lo malo es que haya dado metstasis como por ejemplo a hgado
cuyo tratamiento es reseccion y un pronostico desfavorable,
DIAGNOSTICO: metabolitos en orina
- cido 5 hidroxi indol acetico en orina de 24 horas.

? TOPOGRAFA:
(muy importante saber la topografa en cncer de colon , tanto para sntomas como para
frecuencia)
- 50% Recto
- 20% colon sigmoides
- 10% colon transverso y Angulo esplnico
- 5% colon descendente
CUADRO CLINICO (varia dependiendo la topografa)
EN RECTO
- Dolor
- Cambio en el habito
- Tenesmo
intestinal
- Rectorragia
- Tumor rectal palpable (de ah la importancia del tacto rectal pues constituye
la mitad de los casos y el dx..presuntivo esta al alcance el dedo).

EN SIGMOIDES
- Cambios en el habito
defecatorio

Heces delgadas
Sntomas de Obstruccin
41

Rectorragia
causas de obstruccin el en adulto:
- adherencias
- hernias
- ascaris (pero mas en nios)
- tumores
- parsitos

HEMICOLON DERECHO
- Hemorragia oculta
- Anemia ferropenica
- Heces liquidas (diarrea)
- Ojo no hay constipacin: porque a este nivel las heces no estn formadas.

RECOMENDACIONES PARA DIAGNOSTICO

- Sangre Oculta en heces (SOH)
Mayores de 40 aos SOH cada 6 meses si hay antecedente hereditario
importante... sino cada ao.
Falsos positivos: se evitan con una dieta sin carne por 3 das previos, evitar ASA
y anticoagulantes previos a la realizacin del SOH
Falsos negativos: podran ser debido a que la persona toma dosis altas de
vitamina C
RECOMENDACIONES PARA SU BSQUEDA:
Si existe SOH
1. tacto rectal
2. proctosigmoidoscopia
3. enema baritado
COLONOSCOPIA, SI (la colonoscopia es el estudio de eleccin para Dx).
1. si No se ha establecido el Diagnostico.
2. si la radiografa con vario no permite visualizar todo el colon
INVESTIGACIN DE METASTASIS:
- Radiografa de trax
- Gamagrama heptico esplnico
- Urograma
- ACE (antgeno carcinoembrionario)
* el sitio mas frecuente de metstasis del cncer de colon son los ganglios regionales
retrocolicos, y el rgano mas frecuente a donde metastatiza es a hgado, de ah la
importancia de la realizacin del gamagrama heptico para la bsqueda de metstasis.

el antigeno carcinoembrionario se encuentra en el 40% de los pacientes con Ca

colon, por eso es el marcador tumoral en Ca de colon, su importancia radica como
marcador pronostico no como marcador diagnostico, ya que la determinacin de sus
42

niveles pre y post quirrgicos . ya que hasta en el 90% de los que mantienen los
niveles elevados despus de la ciruga hay metastasis. O sea los niveles deben
descender posterior a la reseccion quirrgica para un mejor pronostico.
***FACTORES DE RIESGO:
POLIPOS ADENOMATOSOS:
- Se consideran pre cancerosos
- Son lesiones pediculadas pequeas
- La posibilidad de cncer aumenta directamente proporcional con el tamao
del plipo (entre mas grande el plipo mayor la posibilidad de malignizarse)
ADENOMA VELLOSO
- lesin sesil, observada en recto/sigmoides
- cancerizacion: 40 50%
- maniobra o procedimiento a realizar: extirpacin de adenoma y cada 6
meses hacer estudio histopatolgico en el sitio de la lesin.
CUCI
- sobre todo las que cursan con pancolitis con mas de 10 aos tienen un riesgo muy
grande de cncer.
CROHN
- factor de riesgo para Ca colorectal
DIVERTICULITIS
- puede existir un Ca de colon pero no se conoce alguna relacin.
OTROS:
- Dieta de poco residuo, rica en grasas
- Constipacin crnica
- Gran proporcin de flora anaerobia

---- CA COLON ------SINDROMES RELACIONADOS

? sndrome de Turcot

- poliposis adenomatosa hereditaria mas :

- tumor en SNC : (ependinoma/ glioblastoma multiforme/medulobastoma)
importante:; no es por metstasis sino por una relacin gentica entre ellos.

? Sndrome de Cronkhite Canada

-

poliposis difusa
hiperpigmentacion cutnea (uas)
alopecia

43

? Sndrome de Cowden
-

distrofia ungueal
autosomico dominante
poliposis intestinal
papilomas bucales
queratosis en manos y pies

? Sndrome de Gardner
-

consiste en : una neoplasia intestinal (habitualmente adenocarcinoma)

relacionada con un osteoma mandibular

Sndrome de Peutz- Jeguers

- Plipos intestinales mltiples asociados a manchas caf con leche (en regin peribucal
principalmente). Se relaciona escasamente con cncer porque no son plipos
adenomatosos.

CLASIFICACION DE CANCER DE COLON

CLASIFICACION CLASIFICACION DESCRIPCION
DE DUKE
DE ASTUSOOD
COLLER
A
A
Ganglios negativos.
Lesin limitada a
mucosa.
B
B1
Ganglios negativos.
Lesion igual a A pero
aun dentro de pared
C
C1
Ganglios negativos.
Toda
la
pared
intestinal
C2
Ganglios positivos.
Toda
la
pared
intestinal incluyendo
serosa.
D
Metstasis inoperable Metstasis distante

SOBREVIDA
90-100%
75-90%
40-70%
40-70%

15-30%

TRATAMIENTO:
Terapia de eleccin------- ciruga
Terapia quirrgica: Duke A, B, B2, C y C2
En estadio D la ciruga solo para tratar complicaciones como obstruccin o hemorragia (es
decir solo es paliativa).
TIPO DE CIRUGA:
- reseccion segmentaria amplia con anastomosis intestinal
- en recto: abdomino perineal con colostomia.

44

QUIMIOTERAPIA:
- Es de poca utilidad
- 5 fluoracilo. En el 20% ndice de respuesta transitoria
- se usa sobre todo en Metstasis. (en metstasis heptica disminuye el dolor).
- No en cncer rectal
- Otros agentes: levimazol. Iridotecan
RADIOTERAPIA:
- no es de mucha utilidad
- comparada con la ciruga no siempre prolonga la vida
- proporciona cierto alivio de dolor plvico.
- Puede disminuir la frecuencia de ganglios locales positivos
- A nivel heptico puede mitigar el dolor de metstasis (al igual como la
quimioterapia).
CLASIFICACION TNM PARA CANCER DE COLON (nota: es mas usada la
clasificacin de Duke)
ESTADIO
T
N
M
DUKE
Estadio O
In situ
Tis
NO
MO
Estadio 1
Submucosa
T1
N0
M0
DUKE A
Muscularis
T2
N0
M0
DUKE B1
Estadio II
Subserosa
T3
NO
MO DUKE B1
Perforacin
T4
NO
MO DUKE B2
Peritoneo visceral
Invade otras estructuras
Estadio III
METS a ganglio
1 a 3 ganglios pericolicos Cualquier
N1
MO DUKE C1
T
> 4 ganglios
Cualquier
N2
MO DUKE C2
T
Mets ganglionar a traves
Cualquier
de tronco vascular
T
Estadio IV
Mets a distancia
Cualquier Cualqui M1
DUKE D
T
er N

Causa mas frecuente de cncer a nivel mundial

= cncer pulmonar

Segunda Causa mas frecuente de cncer a nivel mundial

= cncer de colon

Causa mas frecuente de cncer en la mujer en Estados Unidos

= Cncer de mama
45

Causa mas frecuente de cncer en la mujer en Mxico

= cncer cervicouterino

Sitio de metstasis mas frecuente del cncer de colon y rgano mas

frecuente de metstasis.
= ganglios regionales es el sitio mas frecuente, y respecto a rgano es el
hgado.

Clasificacin de Dukes para cncer de Colon

A. Ganglios negativos limitado a mucosa.. 90-100% sobrevida
B. Ganglios negativos lesin aun dentro de la pared. 75-90%
sobrevida.
C. C1. Ganglios negativos toda a pared intestinal. 40 70%
C2. ganglios positivos, toda la pared intestinal incluye serosa.4070 %
D. Metstasis . 15-30%

? Quimioterapia para Ca colon

= 5 fluoracilo

H E P A T I T I S

?
* La hepatitis B es la que mas se transmite por contacto sexual.
* La que mas se transmite por uso de drogas intravenosas es la hepatitis C
* la mas relacionada con cncer heptico = hepatitis C
* la que se aprecia una evolucin satisfactoria cuando coexiste con VIH---hepatitis G

***** Hepatitis B
algunas definiciones :
* HBsAg : antigeno B de superficie de hepatitis
* PORTADOR DEL VIRUS ASINTOMATICO: aquella persona que tienen mas de 6
meses con HBsAg
* ANTICUERPO CONTRA EL HBsAG : significa que la persona esta respondiendo
inmunologicamente ante la hepatitis.
* Mientras tenga El HBsAg positivo es crnico, el problema es que puede evolucionar a
cirrosis.

46

Epidemiologa:
- De los 22,000 infantes nacidos de madres portadoras de HBsAg , >98% reciben
gammaglobulina anti BB y la vacuna contra la hepatitis 98 . se redujo en un 98% el
riesgo de infeccin (resultado significativo)
* Infecciones HVB en pases subdesarrollados:
- actividad sexual (muy relacionado a la hepatitis B)
- uso de drogas IV (factor mas relacionado con hepatitis C)
- Ocupacional
REGLA DE LOS 3
Posibilidad de transmisin. Ocupacional por un piquete de aguja:
30% hepatitis B
3% hepatitis C
0.3% VIH
TRANSMISIN MATERNO FETAL:
Principalmente:
- en tercer trimestre
- primeros 2 meses post parto
- lactancia materna
CARACTERSTICAS DEL VIRUS DE LA HEPATITIS B:
- pertenece a la familia hepadnavirus
- DNA (= bicatenario)
- Caracterstica principal: hepatotropismo. (se desconoce el motivo probablemente en
el hgado exista algn factor promotor que satisfaga al virus, o recepto, etc. )
- GENOMA:
Gen S........ superficie
Gen C ....... Core
Gen X.... genes X
Gen P...... polimerasa
Protena E...... se cree que esta en el centro tambin
- Virus envuelto
- El virion tiene 3 formas:
1. esfrica pequea
2. esfrica grande. (Partcula Dane) mide 42 nanomicras.
3. tubular redonda. Mide 22 nm
- La partcula Dane (42 nanomicras), es la forma infectante del virus.
- parte externa (superficie)
- parte interna (genoma) ... genes C,S, P. Protena E, y algunas ocasiones Gen X.
-

el Gen C es el que va a codificar para el core de los virus

el Gen S sintetiza lpidos y protenas para la formacin de la superficie del DNA del
virion.
Protena E: se cree que esta en el centro tambin
47

Gen X. (evolucin desfavorable). No esta presente en todas las personas infectadas.

Se sabe que las personas que tienen el VHB y este virus tiene el gen X van a
desarrollar cirrosis y hepatocarcinoma. Por lo tanto sino existe este gen la persona
tiene muchas posibilidades de no desarrollar hepatocarcinoma.

Por lo tanto:
Hay tres antigenos:_
1. antigeno C (del core)
2. antigeno E (de la proteina E)
3. antigeno B de superficie (HBsAg)
por lo tanto al haber 3 antigenos, el sistema inmune como respuesta podra elaborar 3
anticuerpos:
1. Anticuerpo contra HBsAg
2. anticuerpo contra el core
3. anticuerpo contra el antigeno E.
el antigeno E .- denota mxima replicacin viral y por lo tanto mxima infectividad.
Ejemplo: si una madre embarazada tiene el AgE positivo y tambin tiene anticuerpos
contra AgE positivos, esto es bueno ya que habla de un a respuesta del sistema inmune
de la madre adecuada pues ya hay anticuerpos. En cambio sin solo tiene el AgE positivo
y aun no tienen anticuerpos contra AgE, indudablemente el Recin nacido tendr que
vacunarse con la vacuna contra la hepatitis y tendr que drsele inmunoglobulina anti
B.
Nota: importante: no se pude determinar el Antigeno core laboratorialmente (porque
este se queda en el hepatocito promoviendo la replicacin viral, lo que puede solicitarse
laboratorialmente es IgM contra el antigeno core (al mes), e Ig G contra el antigeno
core (despus de 2 meses)
Al adquirirse la infeccin, hay una etapa asintomtica aproximadamente por 1 mes.
Despus del mes.... cambios clnicos (ictericia).
.... cambios bioqumicos (elevacin de transaminasas, AST)
..... cambios inmunolgicos ( HBsAg, antiHBcIgM)
significado clnico, si laboratorialmente se reportar la presencia de:
HBsAg : tienen hepatitis B
HBsAg + HbeAg : significa que tiene hepatitis y que esta periodo de mxima
contagiosidad
HBsAg + HbeAg + antiHBcIgM ....hepatitis B contagiosa Aguda
Anti HBcIgG.... util solicitarlo para determinar un periodo de ventana (donde otras
serologias saldra negativa, SINDO realmente un falso negativo pues podra encontrase
en dicho periodo de ventana), alrededor de la semana 25,26. aprox.

48

Ejemplo que pensara y/o que le explicara a un paciente que le presentara las siguiente
serologias:
HBsAg (+), HeAg (-), Ac contra AEG (+), Antigeno core IgM (-), Anticuerpo core
IgM (+) ::::::::::::::: Dx: hepatitis B, crnica, no contagiosa. Puede laborar no esta en
una fase infecciosa.
HBsAg (-) , HbeAg (-), Anticuerpo contra HBsAg (+):::::::: Dx. No tiene hepatitis,
solo que hay positividad de anticuerpo contra en antigeno de superficie y esto es debido
a que esta vacunado contra la hepatitis.(si la persona se ha vacunado). O que tuvo la
enfermedad y su sistema inmune lo resolvi sin problema.
HISTORIA NATURAL DE LA HEPATITIS B
Ictericia
Aumento ALT

Anti HBe
HBeAg, DNA plimerasa

Anti HBs

AntiHBcIgG

AntiHBcIgM
HBsAg
antiHBsAg
Infeccion
I
I
0
4

I
8

I
12

I
16

I
20

I
24

I
28

I
32

I
I
I
I
I
36 ..............52.............100

semanas despus de la exposicin

ANTIGENO CORE (HBcAg)

- Es el nucleocapside que contiene el DNA viral
- Crucial en el dao hepatocelular (respuesta inmune) (por eso es que no
puede determinarse en sangre, pues se queda enclavado en el hepatocito
produciendo la enfermedad y favoreciendo la replicacin viral). Lo que se
puede determinar son las inmunoglobulinas IgM (mas aguda), IgG (despus
de 2 meses) contra dicho antigeno. ( HBcIgG e HbcIgM)

49

ANTIGENO E (HBeAg)
- pptido derivado del gen core
- sirve como marcador de replicacin viral por lo tanto de infecto
contagiosidad.
- Su presencia en la sangre se asocia a respuesta inmune disminuida.
- Presente en la sangre al mismo tiempo que HVB DNA polimerasa significa
todava aun mayor replicacin viral..
DNA polimerasa + HBeAg = mxima replicacin viral

DNA polimeraa
- su presencia en el suero es el mejor indicador de replicacin viral
- til para predecir la respuesta teraputica (mtodo; RCP y mtodo de
hibridacin).
Ej: si quiere uno valorar la respuesta del paciente al Tx. Con interfern, se le solicita RCP y
DNA polimerasa (carga viral). La carga viral debe estar disminuida ante una respuesta
teraputica satisfactoria.
Por lo tanto la utilidad de determinar la carga viral es:;
1. util para valorar la respuesta teraputica
2. y para evitar transfusiones de sangre contaminada.

Anti HBsAg
- Respuesta inmune al antigeno envuelto.
- Inmunidad protectora
- Recuperados de la infeccin / vacunados
- Puede ser indetectable, aun en recuperados de la infeccin.

Anti HBcAg
- virtualmente en todos aquello expuestos al VHB
- anti HBcIgM : enfermedad aguda
- anti HBcIgG: desaparece de 4 a 8 meses.

Anti HBeAg
- Aparece una vez que no existe replicacin viral y el HBsAg ha sido
aclarado.

TRATAMIENTO: interfern alfa + rivabirina

INTERFERON ALFA
Mecanismo de accin: es un modulador de la respuesta inmune ,lo que
ocasionara una disminucin de ligandinas, citosinas y perforinas, por lo tanto
disminucin de la apoptosis y as no habr tanto dao hepatocelular.
RIVABIRINA
Mecanismo de accin: va a disminuir la replicacin viral porque inhibe la
sntesis del DNA viral.
LAMIVUDINA (3 TC)
50

(3 TC). Se empieza a mencionar actualmente su uso aunado al interfern alfa.

INMUNOPATOGENIA:.---------

El ataque del sistema inmune contra el virus de la hepatitis B es la causa de la lesin

heptica.

HCB (HBcAg) en la superficie

del hepatocito

sistema inmune

replicacin viral inhibida

respuesta celular
CD 8 (HLA I)
CD 4 (HLA II)
Reconoce fragmentos del virus
Presentado a los macrfagos

lesin hepatocelular

apoptosis

Ligandinas,
Citosinas,
perforinas

TRATAMIENTO EN BASE A LA EVOLUCION NATURAL

DE LA ENFERMEDAD EN EL SER HUMANO. (ETAPAS)
1. TOLERANCIA INMUNE (periodo de incubacin)
- 2 a 4 semanas
- replicacin viral
- nivel aminotransfersa normal o minimamente elevadas.
- En esta etapa no tiene utilidad el uso del interfern, pues ni siquiera se ha desatado
la respuesta inmune.
- En esta etapa tendra mayor utilidad el uso de la rivabirina. Y/o lamivudina -3TC.
- til la inmunoglobulina anti BB y la vacuna vs. Hepatitis B
2. DESARROLLO DE RESPUESTA INMUNE
- duracin de 3 a 4 semanas
- estimulacin de citocinas
- lisis celular directa
- proceso inflamatorio
- VHB-DNA
- en esta etapa tal vez tendra algo de utilidad el interfern pero uno se reservara su uso
para despus dado su costo y principalmente porque hasta en un 60% delas veces la
persona resolver el problema con su propio sistema inmune, (su propio interfern) . y
producir anti HBsAg
3.- FIN DE LA REPLICACIN VIRAL

51

El HbeAg no esta presente y aparece anti HbeAg. Marcando el descenso del DNA
viral y la aminotransferasa a valor normal. HBsAg permanece positivo.
til uso del interfern. Pues hasta un 40% (los que no lograron autodefenderse) se
van a convertir en hepatitis crnica.
La enfermedad crnica dura 10 o mas aos conduciendo a cirrosis.

4.HUSPED INMUNE
- HBs Ag negativo
- Anti HbsAg positivo
- DNA indetectable.
------HEPATITIS B y EMBARAZO---------- El parto vaginal no aumenta el riesgo de infeccin por lo tanto no es indicacin de
cesrea dicha patologa (por si sola)
* La cesrea esta indicada en :
- en caso de que aumente la actividad del virus (por ejemplo si la madre tuviera
presente en antigeno E sin tener aun positivos el anticuerpo contra el antigeno E y el
antigeno de superficie. Es decir porque el virus esta en su mxima replicacin, y por
tanto en su mximo riesgo de contagio.
- no parece haber contraindicacin de la lactancia
- del 8 al 10% riesgo de transmisin in tero, y de este porcentaje, hasta un 90%
ocurre en el tercer trimestre. Tx: para el recin nacido: baarlo bien, ponerle la
inmunoglobulina y la vacuna vs.la hepatitis B
ALGORITMO : Madre HBsAg (+) y embarazo:

Madre HBsAg +
HBeAg +

HBeAg

> pbe.

< pbe-

HBsAg bebe

HBsAg bebe

Positivo
Gammaglobulina
Vacuna vs VHB

negativo

positivo
3 meses
Positivo

Negativo

gammaglobulina y vacuna
negativo
Excluir infeccin

52

? Que le hara a un RN hijo de una madre portadora de HBsAg

= Darle gammaglobulina anti B y vacunarlo contra hepatitis B

? Tx, de hepatitis B
Interfern Alfa + ribavirina (o lamivudina 3TC)

***** Hepatitis C
EPIDEMIOLOGIA:
Segn algunas referencias:
- el virus puede ser recuperado de la saliva (modo ineficiente)
transmisin por:
- nosocomial
- colonoscopio
- dilisis
- cirujano y post transfusin
- (1 en 130,000 unidades transfundidas)
- menos de 12 semanas de infeccin : RCP > 3 semanas
- Riesgo de HIV : 1 en 493,000
- Posibilidad de infeccin por Lesion con aguja: (regla de los 3): 30% hepatitis B, 3%
para hepatitis C. Y 0.3% para VIH.
- Alta posibilidad de evolucionar a cirrosis (60% segn libro Robins)
- No ha vacuna contra la hepatitis C
Patogenia:
- El virus pertenece a la familia flavivirus
(cabe mencionar otros virus pertenecientes a dicha familia son: el de l afiebre amarilla,
el del dengue y virus G de la hepatitis, recordar que el virus de la hepatitis GG produce
una hepatitis leve, no tan grave y antagoniza la evolucin el SIDA)
- infecta hepatocitos y posiblemente linfocitos BB
- replicacin: 10 trillones de partculas por da
- estructura: Core y 2 protenas de envoltura (alto promedio de mutacin)
TRATAMIENTO:
- Interfern + ribavirina (PG interfern contiene ya dicha combinacin)
Mejor respuesta: 50% de xito
-

infeccin aguda .- en estudios preliminares recientes de Tx.

profilaxis post transfusin : solo se recomienda monitoreo.
Infeccin crnica: Todos son candidatos de tratamiento pero especialmente:
(aquellos con aumento de ALT, Niveles detectables de RNA viral, biopsia: fibrosis,
inflamacin.

53

ALT es la prueba de funcin heptica mas especifica para detectar dao

hepatocelular
El tratamiento se da de 6 meses a 1 ao.
PG interfern o interfern pegilado se da 1 vez a la semana .

HEPATITIS C ------TRANSMISION ---------Transmisin Mas eficiente

Transfusin
Drogas IV
Transplante de rganos

transmisin menos eficiente

perinatal
sexual
contacto en casa
Ocupacional

HEPATITIS Y TRASMISIN PERINTAL

EPIDEMIOLOGIA:
- Situacin poco frecuente
- RIESGO PROMEDIO 6%
- Prevalencia HVC en Mxico (Guadalajara) de 244 embarazadas 2% . semejante a
lo reportado en literatura 0.1 2.4%
- Solo ocurre cuando la madre es RNA- HVC positiva. Al momento del parto (ojo es
carga viral no anticuerpo contra el VHC)
- A mayor carga viral mayor riesgo de contagio
- No existe Tx, til para evitar la transmisin madre-hijo por toxicidad de los
frmacos, (lamivudina y ribavirina son muy txicos para el RN).
- No hay vacuna
- No hay ninguna indicacin para inducir el aborto
- Comparativo cesrea / parto vaginal 10% vs. 8.4%
- Leche materna no evidencia de infeccin (siempre y cuando el pezn este intacto y
enfermedad heptica no exacerbada)
* transmisin in tero 10% (de los cuales :
- periparto: 90%
- primer trimestre 0%
- segundo trimestre 6%
- tercer trimestre 67%
MADRE
% Posibilidad
Anti HVC + / HIV 6%
Anti HVC + / HIV +
17%
Anti HVC + / SIDA (<200 CD4)
36%
Anti HVC+ / HIV + / HBsAg+
aun mayor
Riesgo de contagio vertical y viremia en la madre:
- mujeres HVC RNA (+) riesgo de transmisin 11%
- mujeres con > 10 a la sexta copias del virus..riesgo 36%
54

mujeres con <10 a la sexta copias ........no existi transmisin

mujeres con HVC-RNA negativo ------ no hubo transmisin
HVC +
RCP carga viral

<106 copia de RNA-HVC

>106 copia de RNA-HVC

poca posibilidad 11%

alta posibilidad 36%

en el RN: RCP RNA-HVC

en el RN: RCP RNA-HVC

SEGUIMIENTO 12 MESES

TRATAMIETO:
- Al nio: interfern (aunque no esta muy bien estudiado su uso).
No dar ribavirina ni 3TC porque son txicos.
Interfern alfa til sobre todo en la forma crnica, tal vez responden menor que los
adultos.

55

*Antibiticos*

PENICILINAS
-

Derivadas del 6 cido amino penicilanico

Mecanismo de accin: acta a nivel de la pared celular, interfiriendo en la
fase S3 (fase de sntesis), del los peptidoglucanos.
Son bactericidas ya que actan a nivel de la pared celular
Estructura:
Anillo beta lactamico
Anillo tiazolidina

Nombre genrico
PG sodica
PG procainica
P. benzatinica

N. comercial
Pangesod
perizodina
Penprocilina
Benzetacil
Benzetacil simple
lentopenil

Preparados
1, 5 Y 10 MILLONES DE U
400,000 U , 800,000 U
600,000
U.
1 Y
MILLONES

PENICILINA G SODICA CRISTALINA

- Uso exclusivo intravenoso. Iv
- Lo mas ideal es su administracin cada 4 horas pues esa es su vida media
- La mas natural de las penicilina

PENICILINA G PROCAINICA
- Se forma a partir de que se le agrega procana a la PG sodica con la finalidad
de aumentar su vida media. Por lo tanto tienen la misma utilidad pero de
mayor vida media que la PG sodica.
- Uso exclusivo Intramuscular. IM
- Su administracin IV podra producir reacciones anafilcticas severas.

PENICILINA BENZATINICA
- es la de vida media mayor (22 das o mas)
- uso exclusivo Intramuscular. IM

PENICILINA POTASICA
- penvi K, nombre comercial
- penicilina de uso oral.

56

Casi no ofrece buen resultado dado que el jugo gstrico no favorece su

absorcin.
ACTIVIDAD ANTRIBACTERIANA DE LAS PENICILINAS por patgeno:
-

Estreptococo pyogenes. :::::: son de primera eleccin

Estreptococo pneumonia (=neumococo) :::::son de primera eleccin
* Si es resistente ser entonces la ceftiaxona.
Neisseria ::: antiguamente eran la primera eleccin
* Actualmente el de 1era. eleccin es ceftriaxona
Corynebacterium Diptheriae :::::: son de 2 o 3 eleccin
* de 1era. eleccin: eritromicina
Bacilos Anthracis ::::: son de primera eleccin
* ahora con el ntrax (bioterrorismo), lo que se uso fue cipfoloxacina.
Clostridium (tetanic y C.perfingens) :::::: son de primera eleccin
Actinomyces Israelli ::::: son de primera eleccin
* este patgeno es un bacilo, no un hongo. Se usa PG sodica a dosis altas.
Pasterella multicida :::::: primera eleccin
* relacionar a este patgeno con mordidas, por ejemplo de perro.
Lysteria monocitogenes ::::: 2 o 3 era. eleccin.
* el de primera eleccin es la AMPICILINA.
* Es el agente causal de una Infeccin de tejidos blandos en mandbula con
fstulas principalmente en diabticos. Se aprecia material seroso, amarillento
con grnulos de azufre.
* relacionarlo con personas ancianas, transplantados, Recin nacidos.
* puede causar bacteriemias, endocarditis, meningitis.
Leptospira::::.son de primera eleccin
Treponemas ::::: primera eleccin
Borrelllia Burdogferi :::::: son de primera eleccin (solo tratndose de
enfermedad de Lyme en SNC)
* Si es artritis de Lyme el de primera eleccin es la doxiciclina. (las
tetraciclinas no atraviesan la barrera hematoencefalica)
* si es meningitis de Lyme o endocarditis de Lyme ::: penicilina o
ceftriaxona.

PENICILINAS PENICILINASA RESISTENTES

EJEMPLOS:
-

Dicloxacilina
oxacilina
nafcilina
meticilina

* la meticilina ya esta fuera del mercado porque era el frmaco principal

causante de necrosis tubular renal, nicamente es til en laboratorio para

57

determinar sensibilidad o resistencia del patgeno, y por tanto importante

indicador si puede darse o no. (meticilino sensible o meticilino resistente)
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA :
* siempre y cuando sean meticilino sensibles:
- Stafilococo Aureus .
- Stafilococo epidermidis
* cuando se especifique es que germen aislado es meticilino resistente el
tratamiento de eleccin ser: la vancomicina (efectos adversos: flebitis y cuello
rojo). O la teicoplamina (en caso de intolerancia a la vancomicina).

AMINOPENICILINAS
-

EJEMPLOS:
ACTIVIDAD
-

Se formaron a partir de la adicin de un grupo amino a la penicilina clsica

para alcanzar un mayor espectro.
Actividad para algunos gram negativos como E. colli
Ampicilina
Amoxicilina
Etacilina
Vacampicilina
ANTIMICROBIANA:
Meningococo :::::: son de 2 o 3 opcin
Lysteria Monocitogenes ::::: son de primera eleccin. (AMPICILINA)
Haemophilus Influenzae. ::: ampicilina primera eleccin:
* OJO pero no son de primera eleccin tratndose de H. Influenzae tipo B,
para este caso en de primera eleccin es la ceftriaxona. o un inhibidor
de beta lactamasa. (amoxicilina + cido clavulanico)
E, colli ::: son de primera eleccin.
* importante tambin las quinolonas compiten por la primera eleccin.
Salmonella :::: son de 3 opcin.
* primera eleccin: es la ceftriaxona o la cifrofloxacina
shigella ::::. 2 opcin.
* la primera eleccin es la ciprofloxacina

CEFALOSPORINAS
-

IMPORTANTE: Son tambin penicilinas (pero mnodificadas), por lo tanto

no pueden darse a un alrgico a penicilina.
Mecanismo de accin: actan a nivel de la pared celular.

58

Se divide en generaciones, esto de acuerdo al tiempo en que se han ido

introduciendo al mercado, conforme avanza la generacin van aumentado su
espectro.

CEFALOSPORINAS:
Generacin Actividad contra
1era.
Gram. +, algunos
Gram. negativos y
algunos anaerobios
(excepto enterococos)
2da.
Mayor actividad contra
Gram. negativos.
Anaerobios (bacteroides
fragilis),
3era
Poca actividad contra
Gram. +, mucho muy
activos contra bacilos
Gram. negativos

comentarios
ejemplos
Casi no atraviesan
Cefalozina
la barrera
Cefalotina (keflin)
hematoencefalica no Cefalexina (keflex )
tiles en Inf. SNC
Cefadroxil (cefamox)
no incluye
enterococos
Cefaclor
cefuroxima (zinat)
Hay con actividad
y sin actividad
antipseudomona

el moxalactam no
pertenece a este
grupo, pero tiene
actividad contra
pseudomona
Espectro muy amplio y Atraviesan BHE.
resistencia a la hidrlisis tiles En
por beta lactamasas
infecciones graves;
sepsis, CID, etc.

4ta.

Con act. antipseudomona

Ceftazidime
Cefoperazona
Sin act. antipseudomona
Ceftriaxona
Cefotaxima
ceftizoxima
Cefepime
cefpirome

------ la carbenicilina y la ticarcilina, son derivados de la penicilina que tambin tienen

actividad antipseudomona pero su uso es cada vez menos frecuente, remplazndose por el
de ceftacidime, la cefoperazona y el moxalactam.

INHIBIDORES DE BETA LACTAMASAS

EJEMPLOS:
- ampicilina + Sulbactam
- amoxicilina + cido clavulanico
- ticarcilina + cido clavulanico
-

NOTA: en realidad los nicos inhibidores de beta lactamasas como tal, son
el sulbactam y el acido clavulanico, estos se combinan con otro antibitico,
ya en preparados comerciales, para obtener un mayor efecto y beneficio,
como la ampicilina, la amoxicilina, la ticarcilina.

AMINOGLUCOSIDOS
59

- Actan a nivel de la subunidad 30 S ribosomal.

- Siendo su mecanismo de accin inhibir dicha subunidad (30 S ribosomal)
Nota: las bacterias tienen subunidades 30 S y 50 S ribosomales. Y las clulas del
humano tienen la subunidad 40S ribosomal.
EJEMPLOS:
- Estreptomicina
(uso comn como antifimico, totalmente contraindicado en embarazo)
-

Neomicina (es el nico amninoglucosido que se administra va oral, til en

pacientes con encefalopata heptica ya que barre con la flora intestinal en
dichos pacientes se puede dar va oral o en enema, tambin tiene utilidad
para preparacin del colon prequirrgica.

Kanamicina (ya casi no se usa)

Gentamicina
(usado mucho sobre todo para hacer sinergismo con otros antibiticos con un
mecanismo de accin diferente ej. Ampicilina + gentamicina ).
Dosis:; 5 a 8 mg/Kg de peso en 24 horas.
Nefrotoxico, modificar de acuerdo a funcin renal.
penetra bien a vlvulas cardiacas.
Vida media aprox. 8 horas.
- Amikacina
Vida media 10-12 hrs.
Dosis: 15 ,g/Kg d epeso
Modificar dosis de acuerdo a funcin renal.
Se da tambien generalmente para hacer sinergismo
Menos ototoxicidad y nefrotoxicidad que la gentamicina
- Netilmicina
Dosis: 2-3 mg/Kg de peso
Menos nefrotoxica y ototoxica que la amikacina.

OTROS BETA LACTAMICOS

-

NOTA: as es el nombre del grupo.

Actan a nivel de la pared celular
Este grupo no se usa de primera intencin terapeutica, para evitar resistencia
Este grupo cubre infecciones ggraves

EJEMPLOS:
- Imipenem + cilastatina
60

Meropenem
Cerbepenem

La cilastatina le confiere mayor vida media al imipenem, ya que si se usa

solo su eliminacin renal es rapida.

El carbapenem no requiere de otra sustancia para alargar su vida media.,

ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA:
- Estreptococos / aeorobios / anaeorobios (incluso Bacteroides Fragilis)
- Enterococo (excepto fascium)
- Stafilococo
- Lysteria
- Enterobacterias
- Psuedomona y acinetobacter

QUINOLONAS
-

medicamentos fluorados (fluoroquinolonas)

mecanismo de accin: Inhiben la accin de la enzima DNA girasa de la
bacteria.
Hay cuatro generaciones hasta el momento.
Las de tercera y cuarta generacin penetran bien BHE, hueso,

Primera generacin: Acido nalidixico

Segunda generacin: Norfloxacina
Ofloxacina
Tercera generacin: ciprofloxacina
Cuarta generacin: levofloxacina (tavanic), la diferencia con la ciprofloxacina podrir ser
nicamente, su mayor vida media
ACTIVIDAD ANTIMICROBIANA:
- E. Colli :::::: ya casi son de primera eleccin
- Pseudomona ::::: algo de utilidad pero solo las de 3 y 4 a. Generacin
- Shigellla :::: ciprofloxacina es la primera eleccin
- Enterobacter::::::.utiles la 2, 3 y 4 ta. Generacin
- Campylobacter:::::: es la primera eleccin
- Neisseria::::::. No son de primera eleccin
- Neumococo ::::..no son de primera eleccin
- Staphilococo::::: no son de primera eleccin
- Clamydia::::. No son de primera eleccin
- Legyonella::::no son de primera eleccin
- Micoplasma::::: no son de primera eleccin
61

Brucella:: el de eleccin es la doxiciclina, y en el caso de la brucelosis

crnica la ciprofloxacina se esta convirtiendo en el medicamento de
eleccin.
Mycobacterium:::::.no es de primera eleccin. Utilidad para mycobacterias
ticas o resistentes.

* GLUCOPEPTIDOS
-

CARACTERSTICA DEL GRUPO: nica y exclusivamente tiles para

Gram. positivos
- Actan a nivel de la pared celular
Recordar: que el astreonam
- Son bactericidas
es el exclusivo para Gram.
EJEMPLOS:
negativos.(astreonam no es un
- VANCOMICINA
glucopeptido) Y la
- TEICOPLANINA
vancomicina /teicoplanina
son exclusivo para Gram.
- til para estafilococo
- Uso reservado, (evitar resistencia)
- DE PRIMERA ELECCIN: Stafilococo meticilino resistente
ACTIVIDAD ANTIBACTERIANA.
- Stafilococo aureus ::::::primera eleccin (siempre y cuando sea S.Aureus
Meticilino resistente).
- Stafilococ epidermidis
- Streptococo pneumonia::: la penicilina es la primera eleccin.
- Enterococo
- Streptococo viridans
- Clostridium difficile. (el C. Difficile produce una potente toxina
ocasionando diarrea cuya etiologa esta asociada al uso de frmacos como la
clindamicina. Causando la colitis pseudomembranosa . Tx de eleccin:
vancomicina va oral (IV no sirve). Y Tx. de eleccin metronidazol . en
algunos libros dice que el metronizadol es el de primera eleccin por varias
razones; 1) la vancomicina es mas costosa, 2) la vancomicina VO tiene
sabor desagradable, 3) evitar resistencia a la vancomicina. Pero no hay un
consenso realmente.
TEICOPLAMINA:
til en aquellas personas que por alguna razn no toleraron la vancomicina.
VANCOMICINA:
- Efectos adversos:; Flebitis y signo de cuello rojo. (tras su administracin IV
algunas personas se hipotensan, dasaturan y presentan cuello rojo, incluso
algunos se enrojecen todo el cuerpo no solo el cuello).

62

TRIMETROPIM/ SULFAMETOXASOL
-

CLORANFENICOL
-

MECANISMO DE ACCION DE LAS SULFAS: inhiben el mecanismo de

accin del PABA
MECANISMO DE ACCION DEL TRIMETROPIM: inhiben la conversin
de tetrahidrofolato reductasa a dihidrofolato reductasa .
Por lo tanto el TMP/SMX inhibe al cido flico (por 2 mecanismos
diferentes). Y el cido flico es un elemento esencial para la sntesis del
DNA bacteriano.
Dosis: relacin 5:1 (sulfas/TMP)
Dosis estndar: TMP 80mg / sulfas 400mg
TMP/SMX F presentacin F , es la de accin prolongada , se prescribe
cada 12 horas, contiene el doble de la dosis estndar. TMP 160mg/SMX
800Mg.
Trimetropim + rifampicina (Rifaprim).- util esta combinacin cuando se
desea mucha penetracin a hueso y/o a prstata.
TMP/SMX es la droga de primera eleccin para pneumocistis carinni.
Efecto colateral muy relacionado: Sndrome de Steven Jonson

Acta a nivel de la subunidad 50 S ribosomal

Efectos adversos:; Sndrome del nio gris e hipoplasia medular
Cada vez esta siendo desplazado
Bacteriosttico, por su mecanismo de accin., pero a dosis altas bactericida
Ya no es la primera eleccin para ,H. Influenzae
Ya no es primera eleccin para Salmonella Typhi (ahora el de eleccin es la
ceftriaxona y la ciprofloxacina)
Fue una medicina til para anaerobios
Ya no es bueno para shigella (ahora el de eleccin es la ciprofloxacina)
Ya no til para ricketzias (ahora el de eleccin son las tetraciclinas)..
En pocas palabras: esta cayendo en desuso

METRONIDAZOL
-

se desconoce su mecanismo de accin, se cree que acta a nivel del DNA

atraviesa bien barrera hemato enceflica
til en absceso pulmonar
til en absceso heptico amebiano
til en sepsis intrabadominal (combinndolo con otro)
junto con bebidas alcohlicas: produce palpitaciones, diaforesis,
hipotensin,
no en embarazo
63

su primer uso y aun con utilidad ; tricomoniasis

TETRACICLINAS
-

Actan a nivel de la subunidad 30 S robosomal

No atraviesan Barrera hemato enceflica, no til en meningitis
No atraviesan barrera hemato sea, no til en osteomielitis,
Contraindicaciones : embarazo y edad peditrica.
Inhiben su actividad con el consumo de leche.
Se clasifican en base a su vida media

Vida media corta

Tetraciclina (tetrex)

Vida media intermedia

Oxitetraciclina (6 hrs)

Vida media larga

doxiciclina
Minoxiclina

- Minoxiclina:
Utilidad en dermatologa
DOXICILINA:
FARAMACO DE PRIMERA ELECCIN PARA:
- Clamydia (tanto cytasi como trachomatis)
- Brucellla
- Artritis de Lyme (borrelia burgdorferi)
- Vibrio cholerae (colera), ojo ; pero no lo es en el embarazo ni en la infancia.
- Ureaplasma
Segunda eleccin en:
- Micoplasma (la eritromicina es la primera eleccin)
- Legyonella
Otros usos:
- utilidad para algunas micobacterias atpicas
- til para plasmodium
- til para propionibacterium acne (agente causal del acne)

MACROLIDOS
- Actan a nivel de la subunidad 50 S ribosomal
- Bacteriosttico
- Utilidad en alrgicos a peniclina
- Efecto adverso; diarrea, colestasis intrahepatica.
EJEMPLOS:
- claritromicina,
- Eritromicina (estimula a a motilinina produciendo diarrea).
PRIMERA ELECCIN PARA:
- legyonella
64

LINCOMICINA
-

corinebacterium dipftherae

derivado de la eritromicina
til para Stafilococo aureus
acta a nivel de la subunidad 50 S

CLINDAMICINA
-

acta a nivel de la subunidad 50 S ribosomal

buena accin contra cocos Gram. positivos y anaerobios
hay una presentacin tpica; para TX. acne
hay una presentacin UV: para enfermedades de transmisin sexual
utilidad para osteomielitis porque penetra bien a hueso
til para anaerobios
uno de los frmacos mas asociados a colitis pseudomembanosa
no atraviesa bien la BHE pero cuando esta muy inflamada puede penetrar
este frmaco...
til para Tx. toxopplasma (aunque no de eleccin),pues el de eleccin es la
pirimetamina , + doxicilina + clindamicina
bueno para actinomices israelli.

? Tx. de primera eleccin para Corynebacterium Diphtheriae

= ERITROMICINA

? Tx. de primera eleccin para neisseria

= ACTUALMENTE LA CEFTRIAXONA. (ANTES ERA LA PENICILINA)

? Tx. de primera eleccin para Lysteria Monocitogenes

= AMPICILINA
? Tx. de primera eleccin para Clostridium perfingens o C, Tetanic
= PENICILINA
? Tx. de primera eleccin para borrelia burgdorferi
= DEPENDE: SI ES ARTRITIS DE LYME EL DE ELECCIN ES

LA
DOXICICLINA , SI ES ENDOCARDITIS DE LYME O MENINGITIS DE
LYME ES A PENICILINA O LA CEFTRIAXONA.

? Tx. de primera eleccin para Haemophilus influenzae Tipo B

= CEFTRIAXONA . O UN INHIBIDOR DE BETA LACTAMASA EJ.
(AMOXI/CLAV )

65

? Tx. de primera eleccin para Haemophilus influenzae

= AMPICILINA

? Tx. de primera eleccin para salmonella

= CEFTRIAXONA O CIPROFLOXACINA

? Tx. de primera eleccin para shigella

= CIPROFLOXACINA

? Tx. de primera eleccin para E. Colli

= AMIONOPENICILINAS (AMPICILINA, AMOXICILINA)
Y QUINOLONAS (CIPROFLOXACINA)

? Cefalosporinas de tercera generacin con actividad antipseudomona

= CEFTACIDIME, CEFOPERAZONA.
EL MOXALACTAM TAMBIEN TIENE ACTIVIDAD
PSEUDOMONA PERO NO ES UNA CEFALOSPORINA.

CONTRA

? Cefalosporinas de tercera generacin sin actividad antipseudomona

= CEFTRIAXONA, CEFOTAXIMA, CEFTIZOXIMA

? Tx. de primera eleccin para stafilococo meticilino sensible

= DICLOXACILINA, OXACILINA ( penicilinas penicilinasa resistentes)

? Tx. de primera eleccin para stafilococo meticilino resistente

= VANCOMICINA

? Medicamento que produce signo del cuello rojo y flebitis como efecto
adverso
= VANCOMICINA

? Tx. de primera eleccin para colitis pseudomembranosa (clostridium

difficile)
= VANCOMICINA Y-O METRONIDAZOL

? Frmaco de uso / utilidad exclusiva para Gram. positivos

=GLUCOPEPTIDOS (VANCOMICINA, TEICOPLANINA)

? Frmaco de uso / utilidad

exclusiva para Gram. negativos

= ASTREONAM

? Medicamento antagonista del acido folico

= Metrotexate (inhibe el acido folico de las celulas humanas)
TMP/SMX (inhibe el acido folico de las celulas bacterianas)

? Frmaco de eleccin para neumona por pneumocistis carinni.

= TMP/SMX
66

Sndrome de
Steven Jonson a que frmaco se relaciona
principalmente
= sulfas (EJ. TMP/SMX)

? Efectos adversos del cloranfenicol

= SNDROME DEL NIO GRIS E HIPLASIA MEDULAR
? La doxiciclina es el frmaco de eleccin para:
= CLAMYDIA (C. TRACHOMATIS Y C. CYTACI),
BORRELLIA BURDORFERI (SOLO EN CASO DE ARTRITIS DE LYME),
BRUCELLA,
PARA VIBRIO CHOLLERAE,
Y UREAPLASMA

? Contraindicaciones de las tratraciclinas

= EMBARAZO Y NIEZ

67