CIRUGIA CTO

ANASTOMOSIS
Deben de estar bien vascularizada
No deben de tener tensin
Estomas cuando anastomosis no es segura
ABDOMEN AGUDO
Inicio repentino
Cuando dolor precede vomito, suelen ser patologas quirrgicas
Muy distendido habla de obstruccin
Signos
Abdomen en tabla
Blumberg (descompresin positiva)
Defensa localizada
Murphy
Dolor visceral es difuso
Dolor parietal es somatico
Intenso lansinante en epigastrio
Ulcus perforado
Aneurisma
Infarto
Pancreatitis
HD
Vesicula
Via biliar
Hgado
FID
Apndice
Patologa gine
Ileon terminal
Mesogastrio
Intesino delgado
Y dolores somticos iniciales
Patologa isqumica vascular
FII

Colon

PERITONITIS
PRIMARIA
Transmisin hematgena
En pxs cirrticos
No es quirrgica
SECUNDARIA
Complicacin de un foco
Flora mixta sobretodo anaerobios
TERCIARIA
Ya ha sufrido una secundaria y a pesar de los txs requiere ms
lavados y tx
TX
Soporte hemodinmico fluidos y antibiticos (metronidazol +
cefalosporina) o amino con genta
Eliminar el foco por cx urgente
Riesgo de abscesos residuales, infeccon de herida, eventracin de
lnea media
ABSCESO
Secundaria a sobreinfeccin de vertidos intrabdominales
Zonas ms declives
Fiebre en picos dolor abdominal distensin
Leucocitosis
DX TAC ES EL D ELECCION
TX drenaje percutneo
ABSCESO HEPATIO PIOGENO
Via ascendente
Contiguedad
Via portal
CLINICA: dolor fiebre y signos de sepsis (leucocitocisos acido
lctico elevado )
DX por tac
,manejo antibiticos fluidos drenaje transcutaneo o quirrgico
ABSCESO AMEBIANOS

Antecedente de disentera
Masa iliaca + abceso = amebota (ameboma)
Tac de eleccin,

gammagrafa capta el alrededor el centor no

Se trata con metronidazol no hay que drenar , el percutneo no se

usa de manera sistematica
APENDICITIS AGUDA
Siempre se originan de origen obstructivo en el 100% de los casos
Dx clnico en el 80%
Dudodso se realiza USG (de eleccin) seguido de TAC
Ocupan profilaxis antibitico cefoxitina
Nios
Peritonitis ms precose
Evolucin ms rpido
Se perforamn my rpido
Ancianos
Dolor ms silente
Peor respuesta
Embarazadas
Muy urgentes en embarazadas
Laparoscopia no se recomienda en 1er trimestre
COMPLICACIONES
Perforacin dolor y fiebre
Abceso apendicular cuando se perfora
Pileflebitis es rara que se ve en tardas hay trombofleitis venoso
portal y causa la infeccin heptica
USG
Engrosamiento de lapared del apndice
Fondo de saco ciego
TUMORES APENDICULARES
Hallazgos
Benignos mucocle
Menos dd 2 cms y que el corte esta libre se hace
apendicecomia
Maligno carcinoide
Laparoscopia en mujer joven edad frtil y en obesos

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS GENERALES

RIESGO QX
Posibilidad de que un px tenga complicaciones graves o muerte
Caractersticas del px
Tipo de cx
CLASIFICACION DE ASA ES DEL RIESGO QX
Asa 1 joven q se somete a cx progamada
Asa 2 la gan mayora enfermedad sistmica leve controlada
Asa 3 grave pero no incapacitante
Asa 4 grave descompensada
Asa 5 moribundo
RIESGO DE IINFECCION
Profilaxis antibitica prevenir infecion del sitio qx , se da en
induccin anestsica
Indicada en limpia contaminada y contaminada
Limpia contaminada
Se abren cavidades bajo control
Contaminada
Salida inadvertida o inesperada de contenid
FIEBRE POSTOPERATORIA
Posoperatoria
Infeccin intraoperatoria
Rx transfusional
Manejo de cavidades purulentas
Primeras 24
Atelecasia, la MS FRECUENTE
infeccin DE HERIDA
2ndo dia
flebitis sptica superficial o neumonas
pasado 3 dias
IVU
En el 5to dia hay que considerar infeccin de herida qx
no matan

de las que

5to dia fiebre y dolor son dehisencia

10 dia PO fistulas desapersividas que causan un abseso
del catter

, sepsis

perine tracto inferior son gram neg y anaerobios

siempre que hay intestino o bilis infecado es gram neg y negativos
TX de infeccin de herida qx es tx local
FASCITIS NECROTIZANTE se manifeista en primeras 24 hrs es
infrecuente, tiene que tener comorbilidades
Beta hemoltico es el causante
FISTULA ANSATOMOTICA
La que ms riesgo tiene es el esfago
iz y luego colon derecho

luego las del recto , colon

Las ms seguras son intestino delgado con intestino delgado

Cuadndo se hace la anastomosis da una mediastinitis
Tx conservador
Dieta antibiticos parenteral drenaje
INFECCION DE VENOSO CATETER CENTRAL
Da bacteremia
Inicia con fiebre hemocultivo con >15 UFC o 1000 ml
SEROMA
Coleccin si es pequeo no se hace nada
Ciruga DE LA EII
COLITIS ULCEROSA
Inmune afectacionc ontinua exclusivamente del colon
Sntomas de colitis: diarrea, sangrado, moco con heces,
haber malestar general
Dx colonoscopia con biopsia
MICROABSCESOS CON PMN
Indicaciones QX
Urgencia
o
Programada por fallo de tx medico

puede

o Perforacin
o Las que no responden al tx
Colitis toxica
Megacolon toxico
Hemorragia masiva cuando no se puede curar
con endoscopia
Megacolon toxic: 5% de los pacientes , se pierde la barrera
protectora y pasan patgenos al torrente sanguneo
Se ocupa que haya colitis grave y que haya algo que distienda las
paredes del colon
Sntomas distensin comienza a tener signos de irritacin
peritoneal fiebre taquicardia potasepsis DESHIDRATADO por tercer
espacio
DX Rx simple (dilatacin ms de 6 cm )
TX

Medico intesnivo
o Fluidos + corticoides+ ciclosporina
o Antibiticos x translocacin bacteriana
Qx
o Colectomia total
con una ileostoma terminal de
Brooke
No incluye la extirpacin del recto
o En 2ndo tiempo es proctectomia y se anastomosa ileo
con ano con reservorio

Indicaciones
Complicaciones del tx medico
Carcinoma colorrectal
Manifestacin extraintestninla refractaria
Complicacin extrainestinal de difcil control
Efectos indesables de la medicacin
Retraso del crecimiento en los nios
CX DE ELECCION DE LA COLITIS ULCEROSA NO URGENTE
Panproctocolectomia total
o SE QUITA TODO
se deja el reservorio y la ileostoma
de proteccin
Complicaciones
o Sepsis plvica
o Dehisencia
o Reservorio infuncional
o Fistulaes reservorio

o LA MS PREOCUPANTE ES LA POUCHITIS es que el

mismo proceso de la enfermedad debase pero sobre la
mucosa del reservorio (no tiene nada que ver con el
colon
Reproduce enfermedad de base
Tx cipro y metro
Si no responde se deja ileostoma de porvida
CONTRAINDICACIONES
1. Crohn
2. Ca recto bajo q infiltra sfinter
3. Incontinencua previa
COLITIS ULCEROSA aumenta riesgo tumoral
Duracin prolongada de la enfermedad
Colonoscopia con bx cada 10 cm
Los que tienen pancolitis hacerlo 8-10 desde el inicio de la
enfermedad
Colitis izq a partir de 15 aos
Prctitis no ocupan segumiento de colonoscopia pero si de
rectoscopia
Controles bi anuales
Cuando hay displasia de alto grado hay que realizar el tx de la cx
programada
Bajo grado vigilar
Adenomas se xtirpan endoscpicamente
ENFERMEDAD DE CROHN
Afecta todo el intestino delgado, parcheada
La cx no cura el Crohn es paliativa
70% necesitan ciruga incluso ms de una
sxs caracteristicos
Ileon terminarl en forma de estenosis dando clnica de
obstruccin
Perdida de peso
Patrn fistuloso
Enfermeda dperianal fistulas y abscesos
DX
Colonoscopia y biopsia aspecto empedrado d ela mucosa y ulceras
aftoides
Tx qx
Urgencia

Hemorragia masiva
o Si falla la colonoscopia y la arteriografa se hace QX
Perforacin
Cx programada
Resistencia o refracteridad al tx medico
Efecto secundario
Manifestacin extraintestinal no contrlolable
En obstruccin
Patrn estenosante
o Tto inicial medico sng dieta absolita y tto de base
o Si ya hay fibrosis tto qx
Las fistulas
o Enterocentrica solo cx en pxs sintomticos
o Enterourologicas tto qx programado
Recurrencias
Proximales
Patrn fistuloso
Tabaco
El enema tb es muy til y se ve el signo de la cuerda
DIVERTICULOSIS
Sintomtica no complicada
Dolor crnico diarrea con sangre
Evitar complicaciones
Dietas ricas en fibra vegetal
Baja en gras y carne roja
Tx del dolor
Rifixamina
COMPLICACIONES
Diverticulitis , se perfora
no siempre se hace peritonitis difusa
Ms frecuente en sigma y descendente
Sntomas
Abdomen agudo
o Inicio insedioso
o Pgogresivo
o Nausea vomito
o Fiebre o febrcula
o Puede haber estreiminto y diarrea
o DIVERTICULITIS NO TIENEN RECTORRAGIA
o

complicaciones
o perforacin mayor y se forme peritonitis fecaloidea
difusa
o que se perfore pero no tanto y que se vaya formando
un absceso
o fistula la ms fecuente es entero vesical ( causa ms
frecuente)

dx
SIEMPRE CON TAC con triple contraste , pq da dx y escala
1. grado 0 es flemn alrededor de divertculo perforado
a. tx solo con antibiticos (cipro + metro)
2. grado 1 absceso pericolico pequeo menor de 3 cm
a. atb iv
3. grado 2 diverticulitis y abceso mayor de 3 cm
a. drenaje guiado y atb
4. gr3 diverticulitis purulenta
a. cx reseccin anastomosis primaria es d eleccin
b. lavado y drenaje laparoscpico en pxs estables con
pus alrededor
5. diverticulitis 4 macroperforacion y peritonitis fecaloidea
difusa
a. cx inestable muy malo con peritonitis fealoidea TX
HARTMAN colostoma terminal
SEGUIMIENTO
Tras episodio aguido hacer colonoscopia descartar carcinoma y
complicaciones
DIVERTICULIS DERECHA
Es divertculo completo de las 3 capas, suelen ser grandes
Si el dx es intraoperatorio es hemicolectomia
Si es preoperatorio el tx es antibiticos
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja en >60 aos
Ms frecuente en colon derecho
Estable colonoscopia dx y tto
Inestable arteriografa + embolizacion o cx urgente
DIVERTICULO DE MECKEL
Frecuente que tenga tejido gstrico ectpico y por eso sangre
La causa ms frecuente en menores de 40 es el Meckel
Diverticulitis clnica idntica de la apendicitis
Hernia del Meckel es la de LITTRE

ISQUEMIA MESENTERICA AGUDA

Defecto brusco del riego intestinal, producido por obstrucion arterial
o fenmeno no oclusivo que son en pxs durante varias horas hay
bajo gasto vasoconstriccin
La oclusiva la caus amas frecuente es un embolo seria un px mayor
con FA
3er causa es la isqu crnica que se reagudiza con un trombo
generalmente no se afectan al colon se afecta el intestino delgado
se caracteriza por dolor abdominal intenso y es discordante con
EF distensin abdominal por el ileo, abdomen blando
lo primero q hay q hacer es BH hay tb mucha acidosis metabolica
antes d estar perforado pro las interleucinas haciendo un fenmeno
de acidosis metabolica grave
amilasa y LDH elevadas
PRUEBA DE ELECCION es la arteriografa
TX EMBOLECTOMIA subir gasto cardiaco

by pass

ISQUEMIA MESENTERICA CRONICA

FENMOENO DE ATEROSCLEROSIS PERIFERICA CRONICA
Hipertenso fumador anciano claudicacin intermitente de piernas
Se tienen que obstruir varias arterias

MS, Tronco Celiaco

Suele ser DOLOR POSTRPANDIAL angina intestinal

PRUEBA DE ELECCION ARTERIOGRAFIA
COLITIS ISQUEMICA
Se asocia a microangiopatia (DM IR) punto angulo splenico y
unin sigma recto
Puede haber dolor abdominal que debuta bruscamente o parecerse
a diverticulitis agudo, dolor subagudo en flanco izq
Febrcula leucocitosis al hacer tacto rectal

rectorragia

NO SE VE EN ARTERIOGRAFIA
Enema opaco se ve una impresin digital mucosa aazul solo se
debe de hacer al no haber peritonitis difusa

La prueba de eleccin es la COLONOSCOPIA

TUMORES MALIGNOS DE INTESTINO GRUESO
Segunda causa de CA digestivo
A partir de lso 50 aos ES UN RIESGO DEL CA DE COLON
Origen multifactorial
ambientales, dieta rica en grasas saturadas
ASOCIADA
colitis ulcerosa y Crohn
asociacin a bacteriemia por S. Bovis
uretero sigmoidestomia
AHF
10% ca colon agregacin familiar
PAF 1% y CCRNAP (sd de Lynch)
Poblaciones de riesgo
Bajo
o >de 50 aos sin antecedentes o sntomas
o hacer una sangre oculta en heces si es positiva hacer
colonoscopia
intermedio
o sintomtica
o colonoscopia
o enema opaco c 5 aos
riesgos familiares
o colonoscopia a edades tempranas c 5 aos
LOCALIZACION Y SINTOMAS
75% sigma y recto
sntomas
anemia no explicable
dependen de la localizacin
o derecho : MS FRECUENTE anemia mcrositica sin
sntoma digestivo
o angulo splenico: sntomas digsteivos, diarrea con
sangre, alteraciones ritmo intestinal
o 25-30% debutan ya con complicacin
PRUEBA DE ELECCION DE CIRBADO ES LA SANGRE OCULTA EN
HECES (<50 AOS ASINTOMATICOS SIN FR)
Prueba de eleccin dx es la COLONOSCOPIA CON TOMA DE BIOPSIA
COLONOSCOPIA VIRTAUL ES LA DE ELECCION SI HAY ESTENOSIS

ESTUDIO DE EXTENSION
TAC toracoabdominal
en cancer de recto USG rectal y RMN plvica son las que mejor
permiten ver que de grande
CLASIFICACION ASTLRR
A superficial mucosa y sub
B metstasis
C ganglios
D ganglios neg
B1-3 profundidad no tienen ganglios
TX
Cx es la base de tx
Curativo
Quitar ganglios de drenaje linftico con mrgenes de al
menos 2 cm
ADYUVANCIA
Disminuye el riesgo de muerte por metstasis complmenetnado a
la ciruga
Oxiplatino florpiridinas 5 fu y levamisol
Todo px con ganglios positivos al igual q metstasis se
benefician de quimio
3b (t4)
tumores que no sobrepasan mucosa y submucosa NO OCUPAN
QUIMIOTERAPIA
2B O T3 Q SOBREPASAN MUSCULAR PROPIA Y GANGLIOS
NEGATIVOS solo se da QT a aquellos que tengan factores de mal
pronostico
RECOMENDACIN
En estadio 1 y 0 (T1, T2, N0 operacin y seguimiento sin quimio
En estadio 2 (T3 Y N0) no existe consenso de que hacer por eso
se da quimio valorando los Fde mal pronostico
Estadio 3 t4 , n+

la quimio aumenta la superviciencia

NO HAY QUE DAR RT

CANCER DE RECTO
LA ESTADIFICACION CAMBIAN LA ACTITUD PRE E INTRAOPERATORIA
Hay que realizar USG rectal y RNM para tener el TNM
Extensin tac toraco abdominal
TX
En funcin d estadios y en funcin si es recto alto medio o bajo
RECTO SUPERIOR
10-12 cm del ano
los ganglios estn en el mesorecto
hay que hacer una reseccin anterior de recto , escisin
mesorrectal hasta 5 cm por debajo del tumor
despue se hace anastomosis colorrectal baja
RECTO MEDIO
Que este entre 6 y 12 cm del ano
Hay que quitar tumor primario
Quitar toda la grasa perirectal
Se hace anastomosis colorrectal baja o coloanal
RECTO INFERIOR
Menos de 6 (5 cm)
Si es tequinicamente y no hay infiltracin en esfnteres (resecccion
anterior ultrabaja) con escicion mesorectal total y se hace
anastomosis coloanal , aqu esta indicada la ileostoma lateral
proteccin
CUANDO HAY UN TUMOR 5 CM DEL ANO que ya infilra el sfinter del
ano hay que realizar que la AMPUTACION ABDOMINO PERINEAL
intervencin de miles que es quitar esfnteres, ano y mesorecto

T1 o t0
cuya posibilidad de recidiva y de metstasis es pequea para evitar
la amputacin o reseccin anterior ultrabaja se propone
transanal oncolgica
pequeos 3-4 cm
que no estn por ms de 10 cm del margen anal
se puede hacer el TEM (microscopia anal)
NEOADYUVANCIA
Diminuye la tasa de recidiva local
Hace posble tx qx en tmores no resecables de entrada

Se da
rt + qt
rt hace que se puedan reducir
rt posoperatoria B2 y C dismiuye recidiva
pero no aumenta
la supervivencia
LA QUIMIO AUMENTA LA SUPERVIVENCIA POSTERIOR A CX
Tumores grandes t3,t4 o ganglios positivos
TUMORES GRANDES YA SEA ANTES O DESPUES D LA CX HAY QUE
DARLE RADIO si no se le ha dado
Tumores t 3 o m+ es cuando se da radioquimio previa a la cx

POLIPOSIS COLONICA FAMILIAR

Es la ms frecuente
AD mutacion del gen APC en cr 5
El 100% van a desarrollar cncer
Se Dx con colonoscopia
EXTRACOLONICAS
Malignas
duodeno, panceras, tiroides, meduloblastoma
NO MALIGNAS GARDNER
alteracione soseas, epitelio retiniano, mesenterio
TX
CIRUGIA PROFILACTICA ANTES DE LOS 25 AOS
Quitar todo colon y recto que es la Panprococolectomia con
resevorio
AINES Y COX 2 reducen el numero y el tamao aun asi el tx es qx
SD DE LINCH
Alteracin en el gen de reparacin de DNA inestabilidad de
microsatelites
El tipo 2 produce tumores en sistema digestivo , urolgico y
ginecolgico
Los CRITERIOS DE AMSTERDAM

Tipo 1 y tipo 2
CRIBADO
No se recomienda cx profilctica
Solocx a los que ya han desarrolado cncer
Colonoscopia a familiares afectos a partir de los 20-25 aos
En el linch suele ser ms frecuente en el colon
TX CCR COMPLICADO Y OBSTRUCCION
COLON DERECHO
hemicolectomia derecha
derecha ampliada y anastomosis ileotransversa
IZQUIERDO
cuando se obstruye se puedne hacer 4 posibilidades
o endoprotesis y cx programada
o reseccin de Hartmann
o reseccin primaria con lavado y anastomosis
o cuando hay tumor estenosante con valvula estenosante
y el tumor va a reventar o ulceraciones lo que se
hace . se quita el colon y se hace anastomosis entre
ileon y el resto de colon que queda
PERFORACION
Colon derecho pero no habla de inestabilidad , se puede hacer una
anastomosis primaria
Izquierdo intervencin harmann
Metstasis hepticas
50% de los pxs la producen
lo nico que aumenta la superviencia es la cx
SEGUIMIENTO
CEA
Colonoscopia al primer ao de la intervencin
TAC c 6 meses x 2 aos en recto
ECO en colon
Ileo
La primer causa son bridas segudna causa es hernia
Prueba inicial es la radiologa
No suele haber mucha leucocitosis
provoque el ileo

amenso de que la infecion

OBSTRUCCION ID
bridas el 90% se resuelven solas
o sng
o dieta
o reposo
o buena hidratacin
o esperar
o prueba de protocolo de gastrografin
darle contraste hidrosoluble , si avanza se
resuelve sola
si no avanza es para ciruga
hernia
o siempre es quirrgica
PSEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL
SIGNOS y sntomas sin lesin obstructiva
SD OGILVIE
Tx conservador
VOLVULO
Causa de obstruccin de sigma el lugar ms frecuente
Hay una obstruccin en asa cerrada
FR

colon largo redundante

meso de sigma sea largo

causa mas frecuente grave de colon en embarazadas

Clinica
obstruccin intestinal pq es BRUSCA
instauracin sbita no es proresiva
puede haber fiebre (precoz)
puede sangrar si evoluciona a isquemia y/o necrosis
PRUEBA INICIAL ES LA RADIOGRAFIA
Si hay dudas de compromiso isqumico se hace u TAC

TX
De inicio es descomprimir el vlvulo
La manera menos agresiva es meter una sonda e introducir aire
Sino con colonoscopia metiendo muy poco aire
Colonoscopia solo en fases iniciales

Cando hay recidivas se usa Qx

RX
GRANO DE CAF

PATOLOGIA PERIANAL
Anatoma mide mximo entre 12-15
Esfnter anal interno liso e involuntario tono determinado para que
este cerrdo
Anal externo estriado y control voluntario
Conducto anal qx inferior esta lleno de criptas y formaciones
mucosas, y forman lubricacin
En este origen hay fenmenos inflamatorio s e infecciosos q son los
abcesos perianales que es la maifestacion aguda de una
enfermedad crnica que es la FISTULA
En el mecanismo del esfnter enal hay otra ayuda que es el
PUBORECTAL y este tira el recto al pubis par que la continencia
sea mas eficaz
Arterial
hemorroidal superior mesentrica inferior
media de ileaca interna
inferior de la pudena
EMORROIDES
Se produce patologa cuando se rompen los mecanismos que las
sujetan
Son externas e internas
Sntoma fundamenteal es el sangrado
No suelen producir dolor importante , cuando se prolapsa completa
y se trombosa es el dolor
Prolapso hemorroidal completo y trombosado es la indicacin qx
Clnica

sangrado crnico continuo

caen gotas
hemorragia PERIODICA

DX
Clnico
Grado 1 solo sobresale hacia fuera del ano con maniobras muy
intensas
Grado 2 prolapsan con valsva pero se reduen solas
Grado 3 prolapsan con valsalva y se tienen que reudcir manual
Grado 4 completo no se reducen
Px mayores de 50 aos hacer colonoscopia
Tx cuando se trombosan obligan a hemorroidectomia
Trombectomia solo en las externas
No complicadas tto medico
Grados
1. conservador
2. ligadura con bandas esclerosis
3. ciruga o ligadura depende del px , la ligadura tiene ms
riesgo de recidiva
4. hemorroidectomia
ENFERMEDAD FISTULOSA
Simples o complejas en funcin d q sean para resolverlas
Cuando la fistula atraviesa los sfinteres del ano se producen
incontinencia por lo q se hacen complejas
Clasificacin PARKS
En su base a localizacin
Absceso perianal
Isquiorectal
cerca del glteo
Submucoso entre mucsa y esfnter intero
Supraesfinterianos esta arriba de pelvis
DX
Clnica y EF
Pba de eleccin es el USG ENDORECTAL
Cuando no hay usg se puede usar RMN
Crohn TAC
TX

Si es posible que no tiene Crohn es curar fistula sin producir

incontinencia
Si es simple fistulectomia
Si es compleja pobres resultados
Si hay compleja con Crohn se usa el Seton o Seton de corte
COMPLICACION DE FISTULA
INCONTINENCIA
ABSCESO
Dolor, infeccin, inflamacin
Originados sonre infeccin de cripta anal
Gram negativos
DX
Clnica
FISURA ANAL
Herida desgarro en la piel del anodermo ES EL MS DOLOROSO
Cuando son crnicas asocian a colgajo de piel enciama y es la
hemorroide centinela
El 100% estn a las 6 hrs o a las 12
Se desencadena despus d ela desposicion ese dolor se pone una
hiperteonia en el EAI eso genera que llegue mala irrigacin a la
herida
Aines, dar baos de aciento,

diltiazem en pomada

Contraindicacin absoluta de CX es la INCONTINENCIA

QUEMADURAS

TERMICAS
o Calor

o Llama : siempre pesnar a sindrome de aspiracion

o Radiacin
QUIMICAS
ELECTRICAS
Flash elctrico
Paso de corriente
o Son muy graves
o Resistencia de lso tejidos la piel mojada pierde el poder
aislante
o Corriente vertical aumenta riesgo de lesin cardiaca
Lo ms frecuente es por llama y escaldaduras
Ms frecuentes en nios y ancianos
Varones
Miembros superiores
FACTORES DE GRAVEDAD
A partir de segundo grado y 3 grado que afectan a ms del 10%
en < de 10 o >50 grados
20% en otras edades
inhalacin de humo, cabeza manos o genitales
QUMICAS se consideran tb graves
Pxs politrauma
ndice de gravedad
Sexo del paciente
Profunidad
Aumenta la mortalidad px que aaden inhalacin de humo

Profunidad
Epidermis superficial
Dermis papilar superficial 2ndo
Dermis reticular 2ndo profundo
Ampollas son apartir de 2ndo grado
Cuando hay piel inelstica anestsica que no duele son de 3 grado
Cuando piel es negra acartonad son de 4to grado
TRATAMIENTO
Se maneja igual que el ABCDE
El primer manejo es la via area
Sospechar via rea

Quemadura facial narinas y cuello

Esputo carbonaceo
Alteracin de conciencia

REPOSICION HIDROELECTROLITICA
Coenzar antes d elas 2 h d la quemadura
Mantener diuresis >30 ml/h en adultos
Primeras 24 hrs ringer lactato
En las 2ndas 24 se ocupan coloides (plasma)
FORMULAS
Parkland 3-4 ml/kg/%scq en pacientes adultos

+ 1.50-1800

OTRAS MEDIDAS
Profilaxis gstrica
Analgesia
Requieren profilaxis antitetnica
NO ANTIBIOTICOS SITEMICOS
Solo las de alto voltaje cuando requieren desbirdamiento o
sndrome de inhalacin d ehumos
Cuidados locales
Desbridamiento solo en muy profundas
MENORES DE 18 AOS
Mismo tx
Cuando se hace el calculo se usa otra tabla
Ulcera de marjolin que es un CA q surge sobre una queamadura

MORDEDURA DE VIBORAS
Coralillo ausa neuroafeccion
paralisis uscular

ESOFAGO
Disfagia lusoria

Arteria subclavia derecha aberrante que nace de lado izq del

aro artico
El dx de sospecha se realiza con esofagograma
Estenosis esofgica congnita
Ms en varones
Difcil de dilatacin
Acalasia
Mala o ausencia de relajacin del esfnter esofgico inferiro
No se relaja cuando debe
Produce algo de disfagia tanto solidos como liquidos, inicialmente es
solidos
Pba de imagen es el contraste con bario Pico de pjaro
Manometra PRUEBA DE ELECCION
Hacer endoscopia para descartar patologa maligna
TX
Paliativo no se cura lesin primaria pq es lesin nerviosa lo nico
que se hace es relajar el EEI
4 tx
o con baln
o Qx
Es el ms definitivo
No se rompe por completo el EEI
Inidcacion
Jvenes
Sx recurrentes
Alto riesgo de dilatacin
Cx de eleccin
Miotomia de hller
o Se corta parte anterior del EEI
o Se asocia tcnica antirge toupet o el
Dor
o Complicacion ms grave es
perforacin y la precoz es la
neumona
Reeccion esofgica
o No es la de eleccin
o Solamente se elige en pxs q ya hay
mega esfago
o farmacolgico
o inyeccin de botox

Erge

Sntomas tpicos: pirosis y regurgitacin

Atpicos: respiratorios

ENDOSCOPIA
Descartar patologa tumoral
Indicacion QX
tx eleccin: FUNDUPLICATURA NISSEN
obtiene mejor control y duradero del RGE
o sintomatologa persistente
o larga evolucin que reaparecen cuando se suspende
medicacin
o pacientes jvenes
valoracin preoperatoria
EGD
presencia de esfago corto
tamao de hernia
funcin del vaciamiento del esfago y estomago
Endoscopia
imprescindible a todos los que se vayan a operar
conveniente en ERGE y sntomas de alarma
pHmetria
PRUEBA DE ELECCION
Recomendada en reflujos extraos que no cuadran sintomas
tpicos
Manometria
Disfagia
OPCIONES QX
Funduplicatura
Parciales si hay disfagia asociada
Belsey mark IV
o se hace por toracotoma en pxs que tienen multiples cx
abdominales, hernia hiatal grande
COMPLICACIONES QX
Muy floja: recidiva
Muy apretados: disfagia
Complicacin del ERGE
Estenosis pptica
causa ulceracin fibrosis y etenosis
no se modifican con los IBPs
tx de eleccin DILATACION ENDOSCOPICA

BARRET
Metaplasia
Precursor de adenocarcinoma esofgico
QX
cuando las complicaciones de reflujo acompalen al esfago
de barret o haya sntomas que no se controlan con tx medico

HERNIA DE HIATO
PERFORACION ESOFAGICA
TX SI EST AESTABLE ES CONSERVADOR
ESOFAGO CERVICAL

CONSERVADOR: ATB AMPLIO ESPECTRO + NPT SI ESTA

LIMITADA LA CONTAMINACION
QX: DRENAJE DEL MEDIASTINO SUPERIOR NPT Y ATB SI
EXISTE diseccion de planos aponeuroticos signos
inflamatorios y de supuracin
TORACICO
CONSERVADOR: estable perforacin reciente contenido
iatrogenia sepsis
o Drenake radiolgico percutneo
o Posibilidad de colocacin de protesos endoscpica
QX
o Cierre primario lo ideal si es posible
o Fistulizacin
MEMBRANAS Y ANILLOS
Sd de plummer vinson o paterson
Anemia ferropenica y glositis
Precursor de CA esofgico
Se diagnostica por EGD
TX CON DISFAGIA
Schatzki tipoB
Membrana parte distal del esfago , son asintomticos, si hay
clnica es dilatacin
El tipo A
Si es verdadero pq si hay muscular puede producir disfagia
intermitente
Se trata con dilataciones
DIVERTICULO DE ZENKER
Todas las capas esofgicas
Discordinacion motora
Colocacin de SNG puede perforar
Cursan con halitosis
TX

Endoscpico
Qx
Ablacin endoscpica

para divertculos pequeos

Pequeos es miotomia cricofaringea

Medianos miotomia y suspensin
Grandes miotomia y diverticulectomia

SD DE MALLORY WEISS
Alcoholicos de intensos vomitos y accesos de tos
CUERPOS EXTRAOS
Por debajo de EES
Alrededor de arco artico
Superior al EEI
EL TX ES ENDOSCOPICO
TUMORES
Leiomioma es el benigno ms frecuente
EPIDERMOIDE
Maligno ms frecuente
Tercio medio es ms frecuente luego el distal
FR
Acalasia
Plummer vinson
Ingeta de custicos
Enfermedad celiaca
Clnica es disfagia progresiva inicia para liquidos y luego para
solidos al revez d la acalasia
Hipercalcemia por PTH
Alcalosis hipopotasemica por ACTH
Dx

Extensin con el tac

Endoscopia toma de biopsia
En tercio superior y medio hacer broncoscopia pq si infiltra
carina es irresecable

Tx por estadios
1 (t1,n0) y IIa t2 y 3 cirugia
2b t23n1 quimioradio neodyuvante
si no responden no se opera
t3t4n1 solo candidatos a cx si no nada

ADENOCARCINOMA
Aparece sobre el esfago de barret
En general tienen menos disfagia
Se suelen diagnosticar en estadios tardos , se usa endoscopia con
biopsia tac

TRASTORNOS QX DEL ESTOMAGO

VAGOTOMIA SUPRASELECTIVA
Se corta los nervios vagos que impide la secrecin acida
Se respeta el nervio de la tarjet que es del vao q llva info al
antropilorico
Menos morbimortalidad tiene
Ms tasa de recidiva tiene
De eleccin en ulcera duodenal CUANDO ESTA PROGRAMADA (casi
nunca)
VAGOTOMIA TRONCULAR Y PILOROPLASTIA
Se corta anterior y posterior en el tronco principal
Menor recidiva
Siempre se asocia mecanismo de piloroplastia
Se emplea en situaciones de urgencia cuando no han respondido a
tx de conservador
VAGOTOMIA TRONCULAR Y ANTRECTOMIA
Se seccionan vagos desde su origen, se quita parte del estomgo
donde se secreta acido osea el antro
Bilrrot 1 y 2 o y de roux
Ulcera gstrica
Cuando no cicatriza puede albergar una tumoracin
Tipo 1
Asocia a hipocloridia
Ms comn
es hiposecretor
gastrectoma distal + B1 o B2
NO SE HACE VAGOTOMIA
tipo 2
2 lesiones ulcerosas en antro
hipersecretor
se hace vagotomia y antrectomia
ipo 3
1 sola lesio en el antro
antrectomia + vagectomia
tipo 4
hiposecretor
no se hace vagotomia
INDICACIONES
Urgentes

hemorragia
o inestabilidad
o resangrado tras 2 intentos
o h masiva
o carencia endoscopia
o ulceras 2 cm
perforacin
estenosis

ULCERA DUODENAL
el tratamiento duodenal que presnta caractersticas urgentes de
hemorragia es resolver el motivo suturar la ulcera que sangra a
diferencia de estomago
PROGRAMADA 1 OPCION ES VSS
Urgente
hemorragia 1 opcion sutura simple y tto medico
o 2 opcion vt + pp solos i alto R recidiva
cara post bulbo
>2 cm
shock al ingreso

perforacin 1 opcion sutura simple y tto medico

2 opcion VT+ pp solo si alto r recidiva
ulcus ya traado
aines crnicos
estenosis 1 opcion VT + antrectomia

prueba dx de eleccin es el TC

ESTENOSIS
Antrectomia si se asocia a una ulcera duodenal que cursa con
estado hipersectretor es antrectomia + VT
COMPLICACIONES
Fistulas
Complicaciones tardas
sndrome de asa aferente
o BILLROTH 2
o obstruccin del asa que sube que lleva bilis
o asa demasiado larga
o LOS VOMITOS ALIVIAN EL DOLOR

o dolor epigstrico posprandial seguido de nauseas

vomitos biliares sin restos alimentarios
asa eferente
o el asa se dilata se distiende
o los vomitos no alivian el dolor pq siguen estando
obstruida distalmente
TX PARA RESOLVER ESTOS SINTOMAS reconstruir con una Y de
ROUX
Recidiva ulcerosa
Despus de una reseccin gstrica y anastomosis de billroth 2
ocurre calsicamente en el lado yeyunal
ciruga inadecuada
o vagotomia incompleta
zollinger elliso
DX
Endoscopia
Se debe de medir la gastrina srica
Aumentada en el gastrinoma y en la vagotomia
La secretina solo auemta la secrecin de gastirna solo en el
GASTRINOMA
SD DEL ANTRO RETENIDO
Ulcera recurrente tras cx en un pequeo de grupo de Billroth 2 en
los q permanece una parte de antro en contacto con el yeyuno
La gastrina estar elevada pq el antro produce constantemente
gastrina
Pero si se esitmula cn secretina aumenta mucho en gastrinoma o
se queda igual o disminuye en sndrome de antro retenido
SD DUMPING
Precoz es el ms frecuente
Se vacia rpido el estomago pro disfucnion antropilorica
Tardo 2 y 4 hrs tardo no hay sntomas mas que vasomotores
Se tratan de manera medica octreotido
GASTRITIS POR REFLUJO BILIAR
Billroth 2
Causa ms freucente de reintervencion de esta ciruga
Suele haber anemia
TX reconvertir en Y de roux

Bezoar 2nda causa de obstruccin postqx primero bridas en

estomago

SD ZOLLINGER ELLISON
Tumor en duodeno o pncreas que produce constantemente
gastrina, estado hipersecretor con muchas ulceras no responden a
medicacin
Suele ser espordico se puede asociar al MEN tipo 1
Ms frecuente en hombres jvenes
Sntoma ms comn son pxs ulcerosos
La diarrea es muy frecuente y precede a ulceracin
Diarrea + hipersecreccion pensar en zollinger
Pruebas d eleccin TAC RMN y GM con ocreotido
Tx medico es paliativo
Qx para quitar tumor
Gastrectoma total puede ser paliativo

en personas jvenes

TUMORES GASTRICOS
El leiomioma ms frecuente
Ms frecuente en hombre que en mujer
Multifactorial
Se asoca al Lynch tipo 2
Mutacion de cadherina E
Tabaco aumenta el riesgo el alcohol no se ha relacionado
Se asocia a metaplasia intestinal
INTESTINAL
GLANDULIFORMES QUE RECUERDAN CA DE COLON
TUMOR DIFERNECIADO
METAPLASIA INTESTINAL

el que mas seta disminuyendo a nive mundial

difuso
peor pronostico

barret esfago distal estomago proximal

DIAGNOSTICO
Ensayo teraputico en pxs sin antecedentes
Px antecedentes realizar endoscopia
Diseminacin
Extensin directa a rganos
Via linfativa a ganglios intraabdominales y supraclavicular
Ovrica es el de krukenberg
Adenopata periumbilical mariajose
ESTADIFICACION
El TAC es la mejor prueba para etapificar
Diseminacin carcinomatosa peqea que nos e ven en el tac
El grado de invasin tumoral es el determinante ms importante del
pronostico
Cncer in situ se puede quitar por endoscopia
Cncer precoz no sobrepasa la submucosa como crece
diseminadamente tiene gran tendenca a multicentricidad
hay
que hacer gastrectoma total . alta probabilidad de ser curado, poco
pbe de que cause metasasis linftica
Los que so excavados se recomienda ganglio centinela
TODO LO QUE SOBREPASA LA SUBMUCOSA YA SE CONSIDERA
AVANADO

TX
CANCER GASTRICO AVANZADO
Cx
T2 n0 y m 0 Localizado ciruga con intencin curativa
o Reseccin RO es decir mrgenes macroscpicos lbres
con lavado peritoneal linfadenectomia
Localmente avanzado t3-4 n+ m0
QUIMIOneoadyuvante
+/- cx con intencin curtiva
Localmente avanzado irresecable pq infiltran rganos q nos
e resecan se da quimio y luego vemos si son qx o no
Metastasico no se cura tx paliativo
Reseccion curativa
Quitar ganlios linfticos epipln
La amplia se llama D1 las que estn alrededor del estomago

La ampliada D2 cola de pncreas y bazo

QT en tumores grandes aumenta la supervivencia
T3-t4
RT no se da de manera sistematica
puede garantizarse una reseccin

se reserva solo en los que no

TX paliativo
Depnde del esdo fucnional del paciente
Se da QT paliativa para disminuir los sintoms
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
Cada 4 y 6 meses
Hacer endoscopia alta el primer ao
Tac y usg cada 6 meses

electivas
persistentes tras 8 12 semanas
intolerancia
sospecha de cncer
riesgo de complicaciones
o aines
o transplantados
o gigantes
o falta de cicatrizacin

ULCERA DUODENAL PROGRAMADA ES VAGOTOMIA

SUPRASELECTIVA cuando no cicatriza cn tx medico correcto la
gran mayora si cicatriza
Ciruga proedumed
QUEMADURAS
Primer causa de muerte en escolares, segunda en preescolares
Mortalidad aumentada en menores de 3 aos
Etiologa ms frecuente es liquidos calientes
Tipos
Elctricas
Radiacin
Qumica
Inhalacin
Se altera la inmunidad humoral y celular disminuyen los Ls
cooperadores y aumentan los citotoxicos asi como las Igs
Elctricas
bajo voltaje menor de 100
o las ms frecuentes
o producen lesiones pequeas y lesiones de salida
distales
alto voltaje
o muchs lesiones
evaluacin de profundidad
el llenado capilar y pulso determinan la profundidad
administrar 3 -4 ml x kg
valoracin hospitalaria
si hay sospecha de dao a la via rea realizar tb valores de
carboxiemoglobina
tele de torax broncoscopia laringoscopia indirecta

reanimacin con liquidos

en las primeras 24 hrs si el nii pesa menos de 10 kg iniciar cn
ringer lactato
Parkland: 2 - 4 mL/kg por SCT quemada + 1500-1800 ml/m2 SCT para las
necesidades de mantenimiento.

Profilaxis gastro
Ranitidina y omeprazol
Sng si hay nausea o vomito
Quemadura elctrica
Mantener diuresis> 100 ML/HR
Si la CPKM arriba de 100 diuresis de 100 ml /hr manitol y alcalinizar
orina
Dar antibiticos peniclina y tobramicina
TRAUMAABDOMINAL
Heridas
Realizacin de ciruga en:
inestabilidad hemodinmica
irritacin peritoneal
evisceracin
hematemesis y rectorragia
LPD
Indicaciones
hipotensin o taquicardia
pruebas dudosas

PATOLOGIA DE VESICULA BILIAR

COLECISTITIS Y COLELITIASIS
Aumenta ms el riesgo a partir de los 40 aos alrededor del 20%
En embarazadas se puede producir barro biliar y suele desaparecer
despus del parto
FR

edad
mujer
ACO sobretodo estrgenos
Cefrtria bezafibrato
Antecedes familiares
Obesidad

Imagen

TX

Usg sensibilidad del 98%

o Murphy ecogrfico
o Engrosamiento ms de 5 mm
Cuando no es concluyente el USG se hace gamagrafia con
HADA
o Sensibilidad del 97%
o Signo del rim aumento de radioactividad alrededor de
fosa vesicular
o Se alarga la vesicula 8 d largo x 4 de ancho

Medico
o Ursodesoxicolico
o Quenodesoxicolico
o Se utilizan por 1 ao segn el CTO
Menores de 15 mm de dimetro
Vesicula funcionante
o Las GPC dicen q los q no quieren cx o alto riesgo qx
o Inconvenitente
Recidiva en plazo breve
Baja adhesin por efectos adversos
Una vez iniciado el colico biliar dar Diclofenaco
Litotripsia
o Indicaciones
Clculos de 20 a 30 mm
No calcificados
Calculo nico
o Contraindicacines
Pancreatits
Coagulopatia
Quiste o aneurismas
Tipos de colecistitis
Grado 1 es leve
G2
o Leucos arriba de 18 mil
o Vesicula palpable
o Cuadro clnico mayor a 72 hrs
G 3 o grave
o Acompaada de disfuncin organica
Antibiticos segn grados
1
o 1 solo antibiitoc
quinolona
cefalos orales
penicilinas de amplio espectro

o 2 2 antibioticos
peni de amplio espectro
cefalo de segunda
o 3 2 antibioticos
cefalo de 3 y 4ta
o
COLECISTISIS COMPLICADA
Fiebre
Escalofros
Inestabilidad hemdoinamica

COLANGITIS
EN el vih se han visto infecciones por citomegalovirus y
criptosporidium entada por via portal
El anaerobio ms comn es el bacteroides fragillis
Pentada de Reye igual qua ld escharcto pero se agrega shock y
obnibulacion
TUMORES HEPATICOS
Adenoma
Si es mayor de 6 cm puede malignizar
Se relaciona con AO
Tb se relaciona con Galactosemia y Glocuenosis tipo 1
Dx por USG TAC O RMN
Hiperplasia nodular focal
Es un crecimiento debido a respuesta celular regenerativa a
arterias distroficas aberrantes
Arteriografa cielo estrellado
No requiere TX
Hemangioma
Neoplasia benigna ms comn del hgado
Prueba de eleccin rnm
TUMORES DE LA VIA BILIAR
QUISTE COLEDOCO
5 tipos
el tipo 1 es el ms frecuente
se presenta como colangitis
DX colangiofrafia
20% puede desarrollar adeno

ENFERMEDAD DE CAROLI
Dilatacin de la via biliar intrahepatica
Hay estasis, litiasis, fibrosis , nefroespongiosi
Puede producir
Insuf heptica
Amiloidisis
Colangiocarcinomas
TUMORES MALIGNOS
Angiosarcoma
Asociado al thorotrast