IBV Libro Jornadas ValFunc 2010 W

V Jornadas
de VALORACIN FUNCIONAL
Valencia, 18 y 19 de noviembre de 2010
V Jornadas
de VALORACIN
FUNCIONAL
Valencia, 18 y 19 de noviembre de 2010
NDICE
Programa cientfico de las Jornadas de
Valoracin Funcional
Resmenes de las ponencias
Trabajos de investigacin que optan a
la 4 Edicin del Premio IBV de
Valoracin Funcional
Programa cientfico de las

Jornadas de Valoracin Funcional
V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL
JUEVES 18 DE NOVIEMBRE
16.0016.15
Entrega de documentacin
16.1516.30
Bienvenida y presentacin de las jornadas

Dr. Carlos Soler, Director del rea de Aplicaciones y Servicios Tecnolgicos
del IBV, Valencia.
D. Ignacio Bermejo, Responsable de mbito de Rehabilitacin y Autonoma
Personal del IBV, Valencia.
D. David Garrido, Director de la Lnea de Valoracin Biomecnica del IBV,
Valencia.
16.3017.00
Club de Usuarios: Novedades
17.0019.10
Taller demostrativo de Valoracin Biomecnica:
21.30
Servicio de Valoracin Biomecnica para la Reincorporacin al Trabajo.
Valoracin biomecnica del hombro con el sistema NedHombro/IBV.
Valoracin biomecnica del miembro inferior con el sistema

NedRodilla/IBV.
Estabilidad monopodal
Subir y bajar escaleras
Estabilidad rotacional
Cena y acto de entrega de la 4 edicin del Premio IBV.

Valoracin Funcional
Programa cientfico de las Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

8
VIERNES 19 DE NOVIEMBRE
09.00-10.30
Sesiones paralelas 1: Trabajos

biomecnica de aplicacin en
de
investigacin
en
valoracin
Opcin A: Rehabilitacin y Otorrinolaringologa

Modera: Dr. Aleixandre Corts, Mdico Rehabilitador. Hospital Arnau de
Vilanova, Valencia.
Dra. Carolina Colomer, Servicio de Dao Cerebral, Grupo Hospitalario

Nisa, Valencia.
Validacin del sistema de valoracin del equilibrio en pacientes
hemipljicos
Dr. Juan Cervera, Hospital Universitari i Politcnic La Fe, Valencia.

Relacin de resultados entre el sistema NedSVE/IBV y el cuestionario
Dizziness Handicap Inventory (DHI) en pacientes con alteraciones
vestibulares
Dr. Virgilio Fuentes, IBERMUTUAMUR, Murcia.

Validacin clnica del sistema de valoracin funcional cervical
NedCERVICAL/IBV en el esguince cervical
Dr. Alfonso Martnez, Clnica Podolgica de la Universidad de

Extremadura, Plasencia.
La influencia de la postura del pie en las presiones plantares dinmicas
Opcin B: Traumatologa y Valoracin de la Incapacidad

Modera: Dr. Jaime Prat, Director de I+D. Subdirector del IBV.
Dr. Miguel ngel Lorenzo, IBERMUTUAMUR, Madrid.

Influencia de la valoracin funcional lumbar en la evolucin de la
Incapacidad Temporal
Dra. Pilar Bel, ASEPEYO, Sant Cugat del Valls.

Patrones dolorosos en la marcha en pacientes con traumatismo de
miembros inferiores
Dr. Marc Colomer, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona.

Comparacin Clnica y funcional entre artrodesis astrgalo-escafoidea y
triple artrodesis
Dr. Vicente Sanchis, Hospital 9 de Octubre, Valencia.

Valoracin de la patologa fmoropatelar mediante la prueba funcional de
escaleras
09.00-10.30
Pausa Caf

9
11.00-12.45
Sesiones paralelas 2: Casos clnicos y experiencias novedosas en

valoracin biomecnica en
Opcin A: Rehabilitacin y Otorrinolaringologa
Modera: Dra. Francisca Peydro, Investigadora del IBV.
Dra. Almudena Crespo, Servicio de RHB del Hospital Vall dHebrn,

Barcelona.
Dra. Rosario Beseler, Servicio de RHB del Hospital La Magdalena,

Castelln.
Dr. Ricardo Garca, Hospital La Fe, Valencia.
Dr. Ramn Balaguer, Servicio de ORL del Hospital Dr. Peset Aleixandre,
Valencia.
Opcin B: Traumatologa y Valoracin de la Incapacidad

Modera: Dr. Roberto Ferrandis, Traumatlogo. Centro de especialidades
Monteolivete, Valencia.
13.00-13.05
Dra. Lydia Manuel, IBERMUTUAMUR, Valencia.
Da. Silvia Balaguer, CENSALUD, Madrid.
Da. Mnica Espeleta, PODOACTIVA, Huesca.
Dr. Fernando Hewett, Estudio y Control de Biomecnica, S.A., Mlaga.
Dr. Jos M Sanz-Pastor, ASEPEYO, Coslada.
Presentacin de la sesin
13.05-13.45
Sesin Plenaria: Modelo de implantacin de unidad de valoracin

biomecnica en el Hospital La Fe de Valencia.
13.45-14.00
14.00
D. Ignacio Bermejo, (IBV).
Dr. Enrique Viosca, Jefe de Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin del

Hospital La Fe, Valencia.
Clausura de las Jornadas
D. Fernando lvarez-Blzquez, Subdirector General del INSS.
Dr. Eugenio Laborda Calvo, Presidente de la SEVDC.
Dra. Inmaculada Garca, Presidenta de la SERMEF.
Dr. Pedro Vera, Director del IBV.
Vino de Honor
PROGRESIN DE LOS HALLAZGOS

POSTUROGRFICOS EN PACIENTES CON DAO
CEREBRAL ADQUIRIDO: VALIDEZ DEL
SISTEMA NedSVE/IBV
Dra. Carolina Colomer
Servicio de Dao Cerebral.
Grupo Hospitalario NISA
Valencia
RESUMEN
Introduccin
Las alteraciones del equilibrio y la marcha son de los sntomas ms frecuentes
y discapacitantes a nivel funcional tras un dao cerebral adquirido (DCA). Una
valoracin precisa del equilibrio es importante en el proceso de rehabilitacin
y a la hora de establecer pronsticos funcionales. Las escalas clnicas que se
emplean pueden estar condicionadas por la subjetividad del evaluador y en
ocasiones se muestran poco sensibles. El objetivo de este trabajo es estudiar
la utilidad clnica del sistema de posturografia NedSVE/IBV como herramienta
de evaluacin del equilibrio y marcha en una muestra de pacientes con dao
cerebral adquirido.
Material y Mtodos
Se incluyeron 112 pacientes afectos de DCA divididos en cinco grupos con
alteraciones de equilibrio de intensidad creciente. Todos los pacientes fueron
evaluados con escalas clnicas empleadas habitualmente en la valoracin de
equilibrio y marcha as como con un posturogrfico esttico y dinmico
mediante la plataforma dinamomtrica NedSVE/IBV. Se analiz el
funcionamiento de los sistemas somatosensorial, visual y vestibular, los
lmites y estrategias de control de estabilidad, y la marcha. Se analiz la
validez convergente de dicho sistema, as como su sensibilidad para detectar

14
cambios en 63 pacientes seguidos 186,3 49,2 das, y su reproducibilidad en

20 pacientes evaluados en dos ocasiones separadas 52,9 das.
Resultados
Todas la variables obtenidas mediante la plataforma dinamomtrica
NedSVE/IBV se correlacionaron significativamente con todas las escalas
clnicas, especificamente la valoracin global SVE (%) se correlacion con la
escala de Berg (r=0,83, p<0.01). El estudio posturogrfico mostro una
excelente reproducibilidad, y sensibilidad para detectar cambios sin apreciarse
efecto techo.
Conclusiones
La plataforma dinamomtrica NedSVE/IBV es una herramienta valida y til
para cuantificar el equilibrio y sus alteraciones en pacientes con DCA.
RELACIN DE RESULTADOS ENTRE EL

SISTEMA NedSVE/IBV Y EL CUESTIONARIO
DIZZINESS HANDICAP INVENTORY (DHI) EN
PACIENTES CON ALTERACIONES
VESTIBULARES
Dr. Juan Cervera
Hospital Universitari i Politcnic la Fe
Valencia
RESUMEN
Introduccin
En el manejo de la inestabilidad por dficit vestibular, realizamos una
valoracin posturogrfica y el cumplimento del test Dyzziness Handycap
Inventory (DHI) respectivamente.
Aunque en la mayoria de los casos se utiliza el Neurocom como posturografo,
nosotros disponemos del sistema NedSVE/IBV. Nos proponemos averiguar si
existe correlacin entre el NedSVE/IBV y el DHI.
Material y Mtodos
Cuarenta y nueve pacientes afectos de dficit vestibular, con una media de
edad 62,53 aos, siendo 25 varones y 24 mujeres. Presentando en 43 casos
un dficit vestibular unilateral, 6 casos un dficit vestibular bilateral.
Se realiza en todos ellos una exploracin posturografica con el NedSVE/IBV y
se cumplimenta el DHI al mismo tiempo.
Del NedSVE/IBV obtenemos los datos: Resultado Global, sensorialdinmico,
control
habilidad,
indices
somatosensorial,
visual,

16
vestibular, dinmico; areas de barrido de ROA, ROC, RGA y RGC;

velocidad de marcha y por ltimo los limites de estabilidad, control mediolateral y anteroposterior.
El DHI consta de 25 preguntas, cada una de ellas puntua de 0 a 4 puntos,
pudiendo obtener una puntuacin global de 0 a 100.
Resultados
Hemos correlacionado el resultado de test de DHI con cada uno de los
resultados de la posturografia del NedSVE/IBV, observando correlacin casi
significativa con Resultado Global (r=-0,29); y significativa con Resultado
Sensorial-Dinamico (r=-0,44), Indice Somatosensorial (r=-0,46), y con las
Areas de Barrido ROA (r= 0,36), ROC (r=0,32) y RGA (r= 0,41).
Discusin y Conclusiones
DHI valora discapacidad percibida por el paciente, es especfico, validado al
castellano y el ms utilizado. Aunque se ha observado, en trabajos previos,
discrepancias de correlacin entre el DHI con la posturografa, sin embargo se
ha recomendado su utilizacin. Nosotros observamos una correlacin al
realizar la posturografia con el NedSVE/IBV. Lo que nos ratifica su utilizacin
para valorar a nuestros pacientes.
VALORACIN FUNCIONAL BIOMECNICA DE

LA COLUMNA CERVICAL EN PACIENTES CON
CERVICALGIA POSTRAUMTICA TRAS
ACCIDENTE DE TRFICO POR MECANISMO DE
ALCANCE
Dr. Virgilio Fuentes
IBERMUTUAMUR
Murcia
RESUMEN
Introduccin
Estudiar las posibles alteraciones del movimiento de la columna cervical de
pacientes en edad laboral atendidos en una mutua de accidentes de trabajo y
afectos de una cervicalgia postraumtica tras sufrir un accidente de trfico por
mecanismo de alcance posterior (Whiplash grado II) en fase subaguda de
evolucin (2 a 9 semanas) mediante una nueva herramienta de anlisis
cintico desarrollada por el IBV: NedCervical/IBV y su correlacin con
diferentes variables.
Mtodos
Se ha valorado una muestra de estudio constituida por 68 pacientes (38
mujeres y 30 hombres) en su mayora en edades comprendidas entre los 30 y
39 aos (30 sujetos). A todos ellos se les pas una escala visual analogica
(EVA) del dolor, Escala del dolor y discapacidad cervical de Wheeler (NPQ),
Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg versin espaola GZEMPP, y se
recogieron datos del estudio de radiologa efectuado (Rx y RM), duracin de la
baja laboral y tiempo transcurrido hasta el estudio, correlacionndolo con los
resultados cinticos obtenidos con el sistema NedCervical/IBV separando la
muestra en tres grupos: no colaboradores (ndice de colaboracin IC menor

18
de 50 obtenido por el sistema) y colaboradores (IC 50) divididos estos

ltimos a su vez en sanos (ndice de normalidad IN 90) y patolgicos (IN
<90). El movimiento analizado fue la prueba de lmites: flexo-extensin,
flexin lateral y rotaciones libres solicitando al paciente que alcanzara el
mayor recorrido angular posible a velocidad libre, siendo las variables
cinticas analizadas: Rango, Velocidad mxima, Aceleracin mxima, Armona
(representa el control y la voluntariedad que realice el paciente sobre el
movimiento) y Repeticin intraprueba.
Resultados
Tanto en las pruebas de Flexo-Extensin como en Flexin Lateral, las
variables que ms discriminan entre normales y patolgicos son Rango y
Velocidad, por este orden. En la prueba de Rotacin solamente Rango. Para
diferenciar entre patolgicos y simuladores, influyen todas las variables
analizadas, aunque la Armona es la variable crtica que mejor discrimina. La
relacin entre la prueba de NedCervical/IBV y el NPQ y EVA indican que los
resultados de estos tests no son fiables para los pacientes NO colaboradores,
mientras que s que estn correlacionados (principalmente EVA) en los
pacientes colaboradores. Existe una falta de relacin entre la presencia de una
lesin radiolgica y una prdida de funcionalidad cervical. Existe relacin
entre una peor funcionalidad cervical y una valoracin mayor en las escalas
de Goldberg para la valoracin de la ansiedad y depresin; adems, existe
relacin entre la valoracin de la depresin mediante la escala de Goldberg y
la No Colaboracin. La falta de colaboracin est asociada con una duracin
de la baja mayor que en los pacientes colaboradores.
Conclusiones
La falta de correlacin entre los hallazgos radiolgicos y la prueba cintica
podra sugerir que el diagnstico por imagen no es un buen indicador del
estado funcional del paciente y, por tanto, establecer juicios diagnsticos a
partir de las imgenes radiolgicas podra llevar a una evaluacin incorrecta
de pacientes. Los test de valoracin subjetiva: NPQ y EVA slo son fiables en
sujetos colaboradores, mientras que existe una correlacin entre
alteraciones emocionales detectadas en la Escala de Goldberg y peor
funcionalidad cervical, sobre todo entre depresin y no colaboracin. Por
tanto, disponer de datos objetivos sobre las variables cinticas del
movimiento nos puede permitir diferenciar y comprender mejor a la poblacin
afectada por esta patologa para disear estrategias de tratamiento ms
efectivas.
FACTORES DETERMINANTES DE LA PRESIN

PLANTAR EN PIES CON HALLUX VALGUS LEVE
D. Alfonso Martnez Nova
Universidad de Extremadura. Podologa
Plasencia
RESUMEN
Introduccin
El ndice de Postura del Pie (IPP) como un mtodo sencillo y rpido para
cuantificar la postura del pie en consulta sin necesidad de irradiar al paciente.
Puesto que la baropodometra permite conocer la interaccin entre el pie y el
suelo a travs de plataformas de registro electrnico, es de esperar que las
presiones plantares y las superficies de contacto de las distintas regiones
anatmicas sean diferentes en cada grupo de pies. Por ello, el objetivo de
este estudio es valorar la capacidad del IPP de predecir las presiones
plantares dinmicas.
Material y Mtodos
Se examin el IPP en 69 sujetos, a los que tambin se les midieron las
presiones plantares dinmicas con el sistema Biofoot/IBV de plantillas
instrumentadas.
Resultados
42 pies correspondieron a un IPP neutro, 15 a pronado, 3 a altamente
pronado y 9 a supinado. Ninguno de los pies present un IPP altamente
supinado. La zona de mayor presin correspondi a la 2 y 3 CMT para todos
los tipos de pie. Slo existieron diferencias estadsticamente significativas en
la presin mxima en 5 CMT. Los pies neutros presentaron una presin de 72
9 kPa, mientras que en los pies supinados fue de 133 29 kPa (p=0,029).

20
Del mismo modo la presin en los pies pronados (42 9 kPa) fue
significativamente menor a la de los pies supinados (p=0,002).
Conclusiones
El valor del IPP un pobre predictor de las presiones plantares dinmicas y de
la superficie de apoyo.
INFLUENCIA DE LA VALORACIN FUNCIONAL

LUMBAR EN LA EVOLUCIN DE LA
INCAPACIDAD TEMPORAL
Dr. Miguel ngel Lorenzo Agudo

IBERMUTUAMUR
Madrid
RESUMEN
Introduccin
El dolor lumbar representa la patologa crnica que con ms frecuencia
produce una limitacin de la actividad en la poblacin de menos de 45 aos.
La dificultad que conlleva su manejo teraputico obliga a contar con
herramientas de fcil manejo que complementen la informacin obtenida a
travs de la historia clnica, exploracin fsica y pruebas complementarias
efectuadas, con datos objetivos que permitan cuantificar la repercusin
funcional existente y establecer la pauta a seguir.
Material y Mtodo
Se ha realizado un estudio retrospectivo en una muestra de 161 pacientes en
situacin de Incapacidad Temporal por una patologa dolorosa lumbar,
analizados en la Unidad de Valoracin Funcional de Madrid mediante la
aplicacin NedLumbar/IBV en el periodo de tiempo comprendido entre
septiembre de 2005 y junio de 2010.
Resultados
A la hora de valorar la utilidad de la valoracin funcional lumbar en la
situacin laboral final del paciente valorado, se analiz la correlacin existente

22
entre el resultado obtenido en dicha valoracin y la situacin laboral del

paciente en el momento del alta laboral, obtenindose correlaciones
favorables en el 63,5% de los casos.
Conclusiones
La valoracin funcional lumbar mediante el anlisis de movimientos que
determinan una sobrecarga mecnica sobre dicha regin constituye un
mtodo til en el seguimiento evolutivo de los pacientes con una patologa
dolorosa lumbar, al valorar de forma objetiva su situacin funcional en un
momento determinado del curso evolutivo de su proceso doloroso, y plantear
la actitud teraputica ms adecuada a seguir en funcin de las limitaciones
funcionales existentes. Sin embargo, debera mejorarse el rendimiento de
dicha valoracin funcional en los casos de larga duracin, con objeto de
establecer con mayor exactitud las limitaciones funcionales existentes y
definirlas en relacin a las tareas principalmente desempeadas durante su
actividad laboral.
PATRONES DOLOROSOS EN LA MARCHA EN

PACIENTES CON TRAUMATISMOS DE
EXTREMIDADES INFERIORES
Dra. Pilar Bel
ASEPEYO
San Cugat del Valls
RESUMEN
Introduccin
Es frecuente entre nuestros pacientes la queja de persistencia del dolor a
pesar de la finalizacin del tratamiento. De este modo, el presente trabajo es
el comienzo de un estudio que tiene como objetivo valorar si los parmetros
velocidad de marcha, tiempo de apoyo y asimetra entre los registros de la
fuerza vertical de oscilacin mantienen relacin con la presencia de dolor
durante la deambulacin en los pacientes que han sufrido un traumatismo de
la extremidad inferior. Como objetivo ltimo se pretende potenciar la
contribucin de las pruebas biomecnicas en la toma de decisiones
asistenciales en el mbito de la Mutua de Accidentes laborales.
Material y Mtodos
La muestra actual consta de 67 pacientes, categorizados en cuatro grupos
(sin dolor, dolor leve, dolor moderado y dolor severo) segn los resultados
obtenidos en la escala EVA (Escala de Valoracin Analgica). Se ha realizado
un estudio cintico de la marcha con plataforma dinamomtrica usando el
programa NedAMH/IBV.
Los resultados han sido analizados estadsticamente para comparar los
parmetros que sugieren una marcha dolorosa, la disminucin de la velocidad
de marcha y el aumento de la diferencia en el tiempo de apoyo de ambas

24
extremidades. Se han comparado los ndices de asimetra en la fuerza vertical

entre ambas extremidades entre los distintos grupos.
Resultados
Nuestra serie muestra diferencias significativas en el tiempo de apoyo de lado
lesionado entre el grupo sin dolor y los grupos con dolor suave y severo. El
parmetro velocidad muestra diferencias significativas entre el grupo de no
dolor y el resto de grupos. Tambin se ha encontrado una relacin
significativa entre el ndice de asimetra de la fuerza de oscilacin y los grupos
categorizados por los valores de EVA.
Conclusiones
Dados los resultados obtenidos hasta el momento, consideramos que la
valoracin de los ndices de asimetra en la prueba cintica de registro de
marcha, junto a las diferencias en la velocidad y los tiempos de apoyo, es un
criterio orientativo de dolor y puede contribuir a valorar la necesidad de
repetir las pruebas en situacin de sobrecarga, al progreso de tratamientos o
a la conveniencia de restricciones temporales en la reincorporacin laboral.
COMPARACIN CLNICA Y FUNCIONAL ENTRE

ARTRODESIS ASTRGALOESCAFOIDEA Y
TRIPLE ARTRODESIS
Dr. Marc Colomer
Hospital Germans Trias i Pujol
Barcelona
RESUMEN
Introduccin
La artrodesis es un procedimiento quirrgico bien establecido en el
tratamiento de la artrosis del retropie. Existen varias tcnicas, entre las que
encontramos la artrodesis astrgaloescafoidea y la triple artrodesis. El
objetivo de nuestro estudio es comparar el resultado clnico y funcional de
estas dos tcnicas.
Material y Mtodos
Estudio retrospectivo. 10 pacientes (5 hombres y 5 mujeres), a 7 de ellos se
les realiz artrodesis astrgaloescafoidea y a los otros 3 triple artrodesis. La
edad media fue de 58,9 aos. Se valor el estado clnico y funcional mediante
una escala visual analgica, el grado de satisfaccin, la escala de AOFAS y un
estudio cintico de la marcha.
Resultados
En el 85,8% de los pacientes con artrodesis astrgaloescafoidea, el grado de
satisfaccin fue bueno o excelente y la escala de AOFAS tuvo una media de
776. En el 100% de los pacientes con triple artrodesis, el grado de
satisfaccin fue bueno y la escala de AOFAS tuvo una media de 77.
Globalmente, la marcha estaba alterada en el 85,7%, respecto al 66,7% de
las triples artrodesis.

26
Se han encontrado diferencias en el anlisis cintico de la marcha entre el pie

intervenido y el contralateral, aunque stas no han sido estadsticamente
significativas en ninguno de los dos grupos.
Slo se encontraron diferencias estadsticamente significativas en la fuerza de
oscilacin del lado afecto entre ambas tcnicas.
Conclusiones
El patrn de marcha se encuentra alterado en la mayora de los pacientes a
los que se les ha realizado una artrodesis, sin encontrarse diferencias
significativas entre el pie intervenido y el contralateral. A pesar de dichas
alteraciones, el grado de satisfaccin es bueno.
KINETIC AND KINEMATIC ANALYSIS IN

EVALUATING PATIENTS WITH ANTERIOR
KNEE PAIN
Dr. Vicente Sanchis
Hospital 9 de Octubre
Valencia
RESUMEN
Most assessments of anterior knee pain treatment progression are made
using subjective measurements. Kinetic and kinematic analyses would be
appropriate to provide the physician with an objective dynamic measurement
of treatment progression. However, we must insist that the kinetic and
kinematic analysis of stair descent is not a diagnostic tool.
Our findings suggest that anterior knee pain patients use strategies to
decrease patellofemoral joint loading while going down stairs compared to a
pain-free control group. The problem is that compensatory strategies require
some time to develop and may remain even when pain disappears, which
weakens the usefulness of this measurement technique as a treatment
progression evaluation method. On the contrary, this technique helps us
understand some of the mechanisms behind the development of knee
osteoarthritis.
EVALUACIN DINANOMTRICA DE LA
MARCHA PARA LA VALORACIN DE
SOLUCIONES ORTSICAS EN EXTREMIDADES
INFERIORES
Dra. Almudena Crespo
Servicio de Rehabilitacin
Hospital Vall dHebrn
Barcelona
RESUMEN
Introduccin
Una de las partes del estudio clnico de la marcha incluye su valoracin
dinamomtrica. Podemos utilizar sus resultados para valorar la repercusin
biomecnica que representa la aplicacin de una ortesis.
Material y Mtodo
Utilizamos el aplicativo NedAMH/IBV para evaluar parmetros de la marcha
humana, y comparar los cambios que se producen con el uso de una ortesis.
Caso 1: Paciente de 28 aos, afecta de secuelas de mielomeningocele, con
marcha en equino derecho. Realizamos estudio dinamomtrico comparando
su marcha con y sin frula de Jousto. Caso 2: Paciente de 65 aos, afecto de
secuelas de mielopata cervical y radiculopata crnica L5 izquierda, que
realiza marcha con paresia del pie dcho. Realizamos el estudio con frulas de
Jousto y de Tamarack.
Resultados
En el caso 1 la exploracin dinanomtrica objetiva mejora de la fuerza de
despegue del pie derecho con frula de Jousto (87%) respecto a la realizada

30
sin ortesis (42%), as como disminucin de la fuerza durante la oscilacin del

pie contralateral, que pasa de 173% sin ortesis a 144% con frula de Jousto.
En el caso 2 objetivamos que la fuerza de frenado con el pie no patolgico se
normaliza, pasando de 194% con ortesis tipo Jousto a 100% con ortesis tipo
Tamarack, as como tambin disminuye el exceso de fuerza durante la fase de
oscilacin, que pasa de 199% a 153%.
Conclusiones
En el caso 1 objetivamos que la marcha con frula tipo Jousto es
biomecnicamente ms favorable, por mejora de la fuerza de despegue y
mejor control en la fase de oscilacin. En el caso 2 objetivamos que la frula
tipo Tamarack mejora el patrn de marcha por reduccin del exceso de fuerza
de frenado y oscilacin de la extremidad contralateral.
Los resultados del estudio de la marcha con plataforma dinamomtrica nos
facilitan la toma de decisiones teraputicas en diferentes situaciones clnicas.
VALORACIN DE LA MARCHA MEDIANTE

PLANTILLAS INSTRUMENTADAS EN
PACIENTES CON ESPASTICIDAD DE
MIEMBROS INFERIORES TRAS INFILTRACIN
CON TOXINA BOTULNICA
Dra. Rosario Beseler
Servicio de Rehabilitacin
Hospital La Magdalena
Castelln
RESUMEN
La aplicacin de toxina botilnica A (TBA) mejora los parmetros cinemticos
de la marcha en pacientes con espasticidad de miembros inferiores, pero no
hay trabajos en los que se valoren los parmetros cinticos con plantillas
instrumentadas. Por ello nos planteamos valoracin funcional de resultados
teraputicos mediante plantillas instrumentadas en pacientes con espasticidad
de miembros inferiores tras lesin enceflica o medular con indicacin de
infiltracin con TBA.
Material y Mtodo
10 Pacientes (11 extremidades inferiores) atendidos en Unidad de
Neurorrehabilitacin. Examen clnico, funcional (functional ambulation
categories, valoracin marcha del H.de Sagunto) y biomecnico (Plantillas
instrumentadas Biofoot/IBV versin 5,0) antes y tres semanas despus de la
infiltracin con TBA. Estadsticos: Prueba T para muestras relacionadas de las
variables clnicas, funcionales y biomecnicas antes y despus de la
infiltracin. Nivel de significacin inferior a 0,05. Modo cualitativo para
valorar si los cambios en las variables biomecnicas orientan a una
aproximacin a los parmetros de normalidad.

32
Resultados
La infiltracin con TBA mejora el tono muscular, el arco articular y la
frecuencia de espasmos (sig < 0.01). La poblacin infiltrada muestra alto
nivel de satisfaccin con la mejora de los sntomas. No hay cambios
estadsticamente significativos en trminos de habilidad para la marcha tras la
infiltracin. No hay cambios estadsticamente significativos en los parmetros
biomecnicos, aunque mejora de la cadencia de marcha. La significacin
estadstica relativamente pequea cercana a 0.1 de la presin mxima en
retropi tras la infiltracin indica la necesidad de ampliar los estudios con
plantillas instrumentadas en poblacin con alteracin severa del tono
muscular debido a lesin del sistema nervioso central.
NITROGLICERINA TRANSDRMICA EN EL
TRATAMIENTO DE LA TENDINOPATIA
AQUILEA. MEJORA CLNICA Y FUNCIONAL
CONSTATADA CON TEST DE MARCHA. A
PROPSITO DE UN CASO
Dr. Ricardo Garca
Valencia
RESUMEN
Introduccin
El tratamiento de la tendinitis aquilea es principalmente conservador,
considerando la ciruga como ltimo recurso, aunque sus resultados no son
siempre satisfactorios.
Los sistemas teraputicos transdrmicos son una va para la administracin de
frmacos tales como la nitroglicerina, que ha demostrado su eficacia en
diferentes indicaciones como tendinitis del manguito de los rotadores,
epicondilitis crnica, y tendinitis crnica de aquiles.
Caso Clnico
Mujer de 40 aos con dolor en T. Aquiles de varios meses de evolucin,
refractario a tratamiento farmacolgico y fisioterpico. La paciente fue
intervenida quirrgicamente, y posteriormente sigui un programa de
rehabilitacin similar al que se realiza tras la reparacin del tendn por rotura,
pero con una progresin ms lenta.
A los 16 meses postciruga, persista la impotencia funcional con una EVA para
el dolor de 74 mm. Se realiz un anlisis cintico de la marcha con la

34
plataforma dinamomtrica NedAMH/IBV que demostr un incremento en la

fuerza de oscilacin (FO) y una disminucin de la fuerza de despegue (FD) del
pi afecto. Se le propuso tratamiento con parche transdrmico local de Gliceril
Trinitrato.
A los dos meses de tratamiento, la paciente refera ausencia de dolor con EVA 0
mm, realizndose un segundo anlisis cintico de la marcha que objetiv una
mejora en las variables de velocidad, as como en el valor y morfologa de las
fuerzas verticales FD y FO.
Conclusiones
Hasta ahora el gliceril-trinitrato se ha utilizado en tendinopatas degenerativas
no sometidas a tratamiento quirrgico. Con nuestros resultados, quiz
tambin fuera eficaz en tendinopatas degenerativas sometidas a intervencin
en las cuales persistieran los sntomas de dolor, recomendando la objetivacin
de los resultados no solo con variables clnicas, sino con parmetros
biomecnicos de marcha.
NedSVE/IBV Y PACIENTES VESTIBULARES.

PRESENTACIN DE CASOS
Dr. Ramn Balaguer
Servicio de ORL
Hospital Dr. Peset Aleixandre
Valencia
RESUMEN
Introduccin
El sistema NedSVE/IBV es una herramienta til para el estudio del paciente
con un trastorno vestibular. Este trabajo intenta mostrar aquellos hallazgos
recogidos durante las mediciones que podran tener relacin con la patologa
que presenta el paciente.
Material y Mtodos
Se recogen casos independientes de sujetos sintomticos con enfermedades
vestibulares tales como Enfermedad de Menire, laberintoplejias, y vrtigos
recidivantes con hipoexcitabilidad laberntica. A todos ellos se les realiz un
anlisis sensorial y dinmico, anlisis del control rtmico y direccional, anlisis
sensorial con flexin cervical y anlisis del conflicto visual con gafas de
simulacin. Los pacientes, a su vez, rellenaron un cuestionario de
discapacidad por vrtigo (DHI) para conocer el impacto del vrtigo en la vida
diaria desde la perspectiva del propio enfermo.
Resultados
Se exponen los hallazgos referentes a los diversos patrones de disfuncin
sensorial y su relacin con la clnica del sujeto valorado teniendo en cuenta su
evolucin y estado actual.

36
De la muestra estudiada, resulta de inters detenerse en aquellos pacientes

que han tenido comportamientos afisiolgicos no deliberados (todos los
pacientes son colaboradores y estn cribados clnicamente). Se relacionaran
estos parmetros con la historia clnica y con la escala emocional del DHI.
Veremos ciertos patrones comunes en algunos pacientes en el anlisis
valorado de la marcha y mediciones errneas contradictorias con el estudio
de los lmites de estabilidad y del control rtmico y direccional al compararlas
con otras pruebas de equilibrio global y anlisis sensorial.
Discusin/Conclusin
La posturografa, concretamente el sistema NedSVE/IBV tiene un hueco en el
estudio del paciente vertiginoso. Este trabajo expone hallazgos en las medidas
de pacientes enfermos. Con el tiempo, se encontraran patrones comunes de
estos comportamientos que incrementaran el potencial discriminador de esta
prueba.
UTILIDAD DE LA VALORACIN BIOMECNICA

PARA LA REINCORPORACIN AL TRABAJO EN
LAS MUTUAS DE ACCIDENTES. A PROPSITO
DE UN CASO
Dra. Lydia Manuel
IBERMUTUAMUR
Valencia
RESUMEN
Introduccin
Con frecuencia, tras una baja prolongada por un accidente laboral, que afecta
al sistema musculo-esqueltico y con una lesin susceptible de dejar secuelas,
el paciente refiere que no est capacitado para volver a su puesto de trabajo,
o nos surgen dudas acerca de si las limitaciones que presenta pueden
afectarle de modo total o parcial en su trabajo. El servicio de Valoracin
Biomecnica para la reincorporacin al trabajo, junto con la exploracin clnica
y el resto de pruebas complementarias, es una herramienta til a la hora de
valorar la capacidad de reincorporacin de un paciente a su puesto de trabajo
o el grado de incapacidad que presenta.
Material y Mtodo
Se presenta el caso de un paciente de 30 aos, oficial de 2 albail,
monocapero, que sufri un accidente laboral en mayo de 2009 con resultado
de fractura aplastamiento de L1 y fractura conminuta de astrgalo izquierdo.
Agotadas las opciones teraputicas, se remiti al servicio de Valoracin
Biomecnica para la reincorporacin al trabajo del IBV en marzo de 2010.

38
Resultados
Tras la informacin del tcnico de prevencin sobre las tareas y
requerimientos del puesto de trabajo, se concluy que el requerimiento
realizar fuerza desplazndose era el requerimiento fundamental, estando
afectado segn el paciente. Otros requerimientos del puesto como realizar
fuerza estando quieto, trepar o subir o bajar peldaos o pendientes
fueron calificados como ocasionales, estando tambin afectados segn el
paciente.
Las pruebas biomecnicas que se le realizaron en condiciones basales y tras la
simulacin del puesto de trabajo fueron: valoracin del gesto levantamiento
de un peso con el sistema NedLumbar/IBV y valoracin del gesto subir y
bajar escaleras con el sistema NedRodilla/IBV.
En la valoracin del gesto levantamiento de un peso con el sistema
NedLumbar/IBV el resultado registrado est dentro de la normalidad tanto en
situacin basal como tras la simulacin del puesto de trabajo. En la valoracin
subir y bajar escaleras se objetivan unos resultados alterados en situacin
basal y tras la simulacin del puesto de trabajo, indicando una capacidad
funcional limitada de forma moderada.
Conclusiones
Tras los resultados obtenidos en la Valoracin Biomecnica para la
reincorporacin al trabajo, se considera que el paciente puede reincorporarse
a su puesto de trabajo y se le da el alta con secuelas.
TRATAMIENTO DEL EQUILIBRIO EN UN

PACIENTE AMPUTADO POR DESARTICULACIN
DE LA CADERA. CASO CLNICO
Da. Silvia Balaguer
CENSALUD
Madrid
RESUMEN
Introduccin
El equilibrio es la capacidad para mantener la estabilidad, tanto en una
posicin esttica como en movimiento. En la marcha hay dos factores que se
interrelacionan: El equilibrio y la capacidad para iniciar y mantener el paso.
Para que un paciente amputado de miembro inferior utilice una extremidad
protsica es necesario trabajar primero su equilibrio.
Objetivo
Evaluar el equilibrio de una paciente con una prtesis completa de miembro
inferior, y comprobar si el protocolo de rehabilitacin propuesto por la
aplicacin NedSVE/IBV mejora la estabilidad y el equilibrio de nuestro
paciente.
Paciente y mtodos
La paciente es una mujer de 64 aos, amputada de miembro inferior
izquierdo por desarticulacin coxo-femoral a la que se ha colocado una
prtesis. Se utiliza para la evaluacin y el tratamiento el sistema de
valoracin del equilibrio NedSVE/IBV.

40
Resultados
En la evaluacin tras el tratamiento se comprueba que la paciente ha
mejorado el equilibrio.
Conclusiones
El programa de rehabilitacin propuesto por la aplicacin ha servido para
mejorar el equilibrio de la paciente.
NedAMH/IBV COMO MTODO DE EVALUACIN

EN EL TRATAMIENTO DE ORTESIS PLANTARES
Da. Mnica Espeleta
PODOACTIVA
Huesca
RESUMEN
Introduccin
El resultado de la ortsis plantar se determina por las sensaciones obtenidas
por el paciente y la cuantificacin de los resultados funcionales. Para este
propsito la valoracin biomecnica de marcha mediante plataforma de
fuerzas, entre otros sistemas, ha supuesto una contribucin significativa.
Material y mtodos
Paciente con malformacin congnita en la tibia tras numerosas
intervenciones quirrgicas, presenta un genu valgo residual de 26.
Clnicamente presenta dolor generalizado en la rodilla y cadera de la
extremidad afectada.
Se realiz un estudio observacional y comparativo (descalzo, calzado y
calzado con plantillas) mediante una plataforma de fuerzas (NedAMH/IBV),
plataforma de presiones (Foot Work Pro), sistema de video captacin
tridimensional (STT), 3D Sport Scan Podoactiva (moldeado tridimensional
digital del pie), cinta mtrica y gonimetro.
Resultados
Se valor la marcha del sujeto con diversos sistemas.
Despus de tres meses de tratamiento con las ortsis el paciente aument la
velocidad de marcha (longitud de paso y base de sustentacin de la zancada

42
ms amplias), y adquiri una mayor estabilidad en el plano medio-lateral

(cuas estabilizadoras) y antero-posterior (mejora de la propulsin).
Adems se objetiv una correccin de la proyeccin del centro de gravedad
(reparticin de las cargas corporales ms simtrica), disminuy la sobrecarga
en la zona metatarsal y mejora de los resultados obtenidos en los test de la
exploracin (Schober, Lassegue).
Tambin mejor la movilidad articular de la rodilla y cadera, as como la
claudicacin en la marcha, tras la correccin de la dismetra con la ortsis.
Conclusiones
La funcionalidad y armona de la marcha puede verse mejorada con la ayuda
de soportes plantares que se acerquen al modelo del comportamiento
biomecnico.
Por ello, es importante realizar un anlisis pre y postratamiento para poder
evaluar de forma cuantitativa y consistente la evolucin clnica.
LUMBALGIA Y SIMULACIN. CASO CLNICO

Dr. Fernando Hewett
Estudio y Control de Biomecnica, S.A.
Mlaga
RESUMEN
Introduccin
En las lumbalgias, as como en diversas patologas, el dolor referido es el
sntoma que de forma constante se utiliza para la justificacin de una
incapacidad.
Subjetivo y difcil de valorar, es mucho ms preocupante cuando
supuestamente el tratamiento mdico y rehabilitador han fracasado,
mxime si existen pruebas diagnsticas de imagen que a priori podran
justificar dicho cuadro.
En este caso clnico el diagnstico y la sintomatologa referida, no coinciden
con el verdadero estado funcional del paciente, hecho que podemos
demostrar con las pruebas biomecnicas de valoracin funcional.
Material y mtodo
A. Con la adecuada anamnesis, exploracin y pruebas diagnsticas de
imagen, establecemos un diagnstico inicial.
B. Con las pruebas de valoracin funcional del raquis lumbar
NedLumbar/IBV, se determina el verdadero estado funcional del
paciente.

44
Resultados
Tras analizar todos los parmetros obtenidos de la prueba funcional lumbar,
se evidencia la falta de correlacin entre la historia clnico y la funcionalidad
del paciente, as como la existencia de una magnificacin manifiesta del
proceso.
Conclusiones
A pesar de los antecedentes, sintomatologa descrita y
podemos determinar el verdadero estado funcional de
pruebas de valoracin funcional, bajo un criterio
cientfico, refuerzan el concepto que la valoracin y la
la EVIDENCIA.
pruebas aportadas, s
un paciente, pues las
de rigor objetivo y
medicina se basan en
INCIDENCIA DE LOS ESTUDIOS DE

BIOMECNICA EN LAS SENTENCIAS
JUDICIALES: A PROPSITO DE UN CASO
Dr. Jos M Sanz-Pastor
ASEPEYO
Coslada
RESUMEN
Introduccin
Se trata de valorar si queda reflejada la realizacin de los estudios
biomecnicos de valoracin funcional en los que ha habido reclamacin previa
judicial de aquellos casos vistos en una Mutua que han terminado con emisin
de sentencia judicial.
Material y mtodo
Se analizan todos los casos valorados por accidente de trabajo, vistos en la
Comunidad Autnoma de Madrid, y que han sido objetos de reclamacin
judicial por algn motivo. Se presenta en la exposicin la sentencia
encontrada siendo comentada exhaustivamente.
Resultados
Se han revisado 465 casos, de los cuales un 7% incluan estudio biomecnicos
de valoracin funcional. Solo en uno de ellos aparece como prueba irrefutable
pasando en la sentencia a formar parte directamente de los fundamentos de
derecho de la misma.

46
Conclusiones
En la mayora de los casos en que exista estudio de valoracin funcional
biomecnica, esta ha sido valorada dentro del conjunto de las pruebas y
estudios mdicos realizados al paciente. Se considera que en un escaso nmero
de los casos estudiados se ha solicitado estudio biomecnico a peticin de la
Mutua o del INSS por lo que es importante una correcta difusin de estas
tcnicas y una eficaz valoracin de las conclusiones de las mismas, para
garantizar y dar fiabilidad a los resultados que estos estudios pueden aportar.
MODELO DE IMPLANTACIN DE UNIDAD DE

VALORACIN BIOMECNICA EN EL HOSPITAL
LA FE DE VALENCIA
Dr. Enrique Viosca
Jefe del Servicio de Medicina Fsica y
Rehabilitacin
Valencia
RESUMEN
Introduccin
La Evaluacin Funcional (EF) surgi de la necesidad que tena la especialidad
de Medicina Fsica y Rehabilitacin (MFR) de evaluar sus resultados (la
efectividad del tratamiento, el progreso de sus clientes y la planificacin de las
necesidades de sus servicios), tanto desde la ptica de la gestin y control de
gasto como desde la ptica clnica.
Experiencia personal en los mtodos de VF
El resultado de mi formacin terica en el mster de biomecnica del aparato
locomotor y de mis conocimientos y experiencia con estas tecnologas (tesis
doctoral, colaboracin en el IBV), junto a mi experiencia clnica como
especialista en MFR desarrollada al margen de las mismas, me situ durante
muchos aos en una posicin de observador privilegiado del problema desde
ambas orillas, situado permanentemente en la frontera del conocimiento
clnico y tecnolgico, conociendo sus ventajas pero careciendo siempre del
disfrute de su utilizacin conjunta. Estas carencias, el afn de compensarlas,
la necesidad percibida y las tensiones que me generaba, encontraron una va
de escape y pude transformarlas en oportunidad para efectuar la
transferencia de conocimientos de un lado al otro de la realidad, desarrollando

48
unos mtodos clnicos, sencillos, rpidos y tiles para posibilitar la valoracin

funcional en mi desempeo profesional (las escalas de valoracin funcional del
Hospital de Sagunto). El conjunto de esas 5 escalas se valid mediante los
desarrollos tecnolgicos biomecnicos que tan bien conoca y deseaba aplicar.
En ese proceso de transferencia de conocimientos me aprovech del mtodo
ingenieril, buscando una simplificacin del problema, desechando aspectos o
dimensiones superfluas en la medicin de la funcin. Lgicamente tambin
utilic la metodologa de abordaje del conocimiento mdico, dando preferencia
a la eleccin de los aspectos objetivos de la funcin (signos) frente a los
subjetivos (sntomas). De este modo dichas escalas se convierten en una
prolongacin de la exploracin fsica mediante la observacin de la funcin por
el mdico o el terapeuta.
Al situar dichas herramientas tecnolgicas en un contexto clnico y compararlas
con otras escalas de VF descubr que cobraban mayor sentido desde el punto
de vista prctico y que compartan caractersticas comunes respecto al nivel
funcional. As, la mayora de estos equipos empiezan a ser utilizables cuando el
individuo adquiere un mnimo nivel funcional de ejecucin, es decir que tienen
un gran efecto suelo. Sin embargo carecen de efecto techo, gozando de una
gran precisin en la medida, as como de una gran sensibilidad y capacidad de
discriminacin en los niveles funcionales ms altos, especialmente cuando los
medios exploratorios clnicos habituales son incapaces de apreciar diferencias y
se puede catalogar la funcin de normalidad.
Finalmente, a modo de conclusin respecto la estrategia seguida en mi caso,
y que es la que considero til para plantear soluciones en el terreno de la
valoracin funcional, consiste en elegir entre todas las actividades funcionales
posibles aquellas relacionadas con las capacidades fsicas del sujeto,
concretamente las relacionadas con la movilidad, simplificando y
seleccionando las que son ms representativas y que puedan medirse
objetivamente. Todas ellas estn en la base y dan soporte a las dems
funciones (psicolgicas, sociales y de desarrollo personal). Por otro lado, entre
los diferentes mtodos de VF empleados en MFR, deberamos elegir aquellos
que son especficos de una funcin concreta (deambulacin, bipedestacin,
manipulacin, etc.). La caracterizacin de estas actividades funcionales desde
la perspectiva de una unidad de valoracin funcional (UVF), como la que se
plantea, se podra constituir en una muy potente herramienta de diagnstico
funcional y valoracin de tratamientos.
Modelo de Unidad elegido
Con los antecedentes sealados, es fcil entender por qu pienso que el
modelo de implantacin elegido puede resultar el ms eficaz y productivo.
Aunque la UVF podra plantearse como un servicio central para satisfacer las
necesidades de todos los servicios mdico-quirrgicos correspondientes al
rea de neurociencias y aparato locomotor, por razones de oportunidad estar
ubicada, gestionada y dirigida por el servicio de MFR, aunque manteniendo su
vocacin a medio y largo plazo de cubrir necesidades de un amplio conjunto
de especialidades mdicas, tanto en el propio Hospital La Fe como en otros
servicios sanitarios. De este modo la UVF podr dar respuesta satisfactoria a
las necesidades de evolucin de la especialidad de MFR, la cual est dedicada

49
de lleno al estudio, evaluacin y diagnstico de la discapacidad, y cuenta

entre sus objetivos fundamentales con el logro del mayor nivel de
independencia funcional posible del individuo. Pero adems, la UVF podra
favorecer la construccin del andamiaje necesario para un aprovechamiento
de estos conocimientos en otras especialidades mdico-quirrgicas.
Respecto a la forma de utilizacin seguir un modelo horizontal, para que el
uso de la UVF sea compartido y participativo (motivador) por todas las
secciones mdicas del servicio. De esta manera pretendo que los usuarios de
la misma (facultativos especialistas) no solo la utilicen sino que contribuyan a
su desarrollo, que se coloquen en la frontera del conocimiento clnico y a las
puertas del desarrollo tecnolgico, planteando retos a los tecnlogos para que
den satisfaccin a sus necesidades clnicas, aproximando y estirando de
ambos lados para que dialoguen entre s, planteando preguntas y
posibilitando que se den respuestas a las mismas.
Respecto a la distribucin y organizacin de los recursos humanos pienso que
lo ptimo sera dedicar dos personas. As, los equipos seran manejados por
una nica persona con perfil tcnico, con conocimientos de los sistemas
implementados y capacidad para resolver los diferentes problemas de
funcionamiento. El otro componente del equipo sera rotatorio; sera un
facultativo especialista en MFR, con dedicacin de un da por semana a la UVF
pero completamente inmerso en su actividad clnica el resto del tiempo. De
este modo podra estar en disposicin de satisfacer sus necesidades clnicas,
resolver sus inquietudes profesionales o cientficas, sentar las indicaciones de
uso, identificar los parmetros ms caractersticos o patognomnicos de tales
pruebas complementarias y favorecer el desarrollo semiolgico e
interpretativo de los hallazgos encontrados.
Trabajos de investigacin que optan a la 4 Edicin del

Premio IBV de Valoracin Funcional*
*El fallo del Jurado se conocer durante las V Jornadas de Valoracin Funcional.

53
UPPER LIMB JOINT KINETICS DURING MANUAL WHEELCHAIR

PROPULSION IN PATIENTS WITH DIFFERENT LEVELS OF SPINAL CORD
INJURY
Authors: Angel Gil-Agudo* Ph D, Antonio Del Ama-Espinosa* (Engineer),

Enrique Prez-Rizo* (Technical Engineer), Soraya Prez-Nombela* (Physical
Therapist), Luis Pablo Rodrguez-Rodrguez** Ph D.
*Biomechanics and Technical Aids Unit, Physical Medicine and Rehabilitation
Department, National Hospital for Spinal Cord Injury. SESCAM, Toledo, Spain
** Physical Medicine and Rehabilitation Department, Complutense University of
Madrid, Spain.
This work was supported by Consejera de Sanidad de la Junta de Comunidades
de Castilla-La Mancha (Spain), ref: 06006-00.
Corresponding author:
Angel Gil-Agudo, Unidad de Biomecnica y Ayudas Tcnicas, Hospital Nacional
de Parapljicos, Finca la Peraleda s/n, 45071 Toledo, SPAIN
Telephone: +34925247763
Fax: +34925247745
E-mail: amgila@sescam.jccm.es
Upper limb joint kinetics during manual wheelchair propulsion

in patients with diferent levels of spinal cord injury

54
INTRODUCTION
Interest in the biomechanical analysis of manual wheelchair propulsion has
increased as earlier studies have reported an increasingly older population of
people with spinal cord injury (SCI) and a high incidence of upper limb pathology
(Sie et al., 1992; Gellman et al., 1988; Silfverskiold and Waters, 1991).
Biomechanical analysis of wheelchair propulsion yields pertinent information for
identifying the factors that predispose to upper limb injuries.
To date, researchers have investigated many aspects of manual wheelchair
propulsion, particularly in people with paraplegia (Collinger et al., 2008). Only a
few investigations focusing on the biomechanical pattern of manual wheelchair
propulsion have taken people with tetraplegia into account (Newman et al., 1996;
Newman et al., 1999; Dallmeijer et al., 1994; Dallmeijer et al., 1998; Kulig et al.,
2001; van Drongelen et al., 2005). One study has found that a greater proportion
of subjects with tetraplegia experience shoulder pain as compared with subjects
with paraplegia (Curtis et al., 1999). Specific topics, such as pushrim force
application (Dallmeijer et al., 1998) or shoulder joint kinetics (Kulig et al., 2001),
and general aspects, such as the temporal characteristics of wheelchair
propulsion (Newman et al., 1996) or upper-limb kinematics (Newman et al.,
1999), have been studied in wheelchair users with different levels of SCI,
including cervical level injuries. These studies suggest that the level of the
subjects SCI could influence the biomechanics of wheelchair propulsion.
However, little information has been reported on the global upper limb kinetics
pattern. Only one study of upper limb kinetics during wheelchair propulsion in a
group with upper limb impairment has been published (Finley et al., 2004). In a
comparison of two populations of patients with SCI (Bednarczyk and Sanderson,
1994), the authors found that children propelled their wheelchair in the same way
as adults by kinematic analysis. Information on the kinetics of manual wheelchair
propulsion in paraplegic and tetraplegic populations will increase knowledge
about how this task is performed by different groups of wheelchair users. It may
provide insight into the mechanisms underlying secondary pathologies and useful
criteria for designing ergonomic wheelchairs for different groups of users.
OBJECTIVES
The hypothesis was that differences in the upper limb kinetics during manual
wheelchair propulsion could be found between persons with different levels of
SCI. The purpose of the present investigation was to compare the forces and
moments at the shoulder, elbow and wrist joints during manual wheelchair
propulsion of persons with four different levels of SCI (two tetraplegic and two
paraplegic) on a treadmill. The findings from this study shall provide a baseline
for future comparisons with data from wheelchair users with any upper limb
impairment.
METHODS
Fifty-one persons were enrolled in this study. The inclusion criteria required that
subjects have a SCI with neurological level between C6 and L3, with severity
classified by American Spinal Injury Association as ASIA A or B (Maynard et al.,
1997), age over 18 and under 65 years, duration of the injury of at least of 6


55
months, no history of shoulder pain conditions and no regular participation in

sports activities.
Subjects were categorized into four groups according to the neurological level of
their lesion: C6 tetraplegia (G1, n=12), C7 tetraplegia (G2, n= 8), paraplegia
between D1-D10, also known as high paraplegia (G3, n=17) and paraplegia
between D11 and L3, or low paraplegia (G4, n=14). The demographic
characteristics of these patients are summarized in Table 1. All patients signed
an informed consent form before the study. The guidelines of the declaration of
Helsinki were followed in every case.
Kinematics
Kinematic right upper limb data were collected at 50 Hz with four camcorders
(Kinescan-IBV, Instituto de Biomecnica de Valencia, Valencia, Spain). Spatial
marker coordinates were smoothed out using a procedure of mobile means.
Reflective markers were positioned following ISB recommendations (Wu et al.,
2005) to define local reference systems on the hand, forearm and arm (Figure 1).
The trunk local reference system was defined using markers placed on the
seventh cervical vertebra (C7) and on the right (ACRR) and left (ACRL)
acromioclavicular joints. The axes of this reference system have been described
in detail elsewhere (Gil-Agudo et al., 2009).
Figure 1. Marker placement: external and internal epicondyles of the elbow joint, radial and ulnar
styloid process, first phalanx of fingers 2, 3 and 5. Six support markers were used, three on the
upper part of the arm and three on a support placed on the distal forearm. Two support markers
were positioned to identify the head of the humerus.
Kinetics
The wheels of the chair were replaced by two SMARTWheels (Three Rivers
Holdings, LLC, Mesa, AZ, USA). A synchronization pulse from the Kinescan-IBV
was used to trigger the start of kinetic and kinematic collection. Kinetic data were


56
recorded at a frequency of 240 Hz and filtered using a Butterworth, fourth-order,

low-pass filter with a cutoff frequency of 20Hz and a zero phase lag. Spatial
marker coordinates were interpolated by cubic spline to synchronize with the
kinetic data. All subjects were right-hand dominant. The data recorded with the
right wheel were used for the kinetic analysis. The left wheel also was replaced to
balance the inertial characteristics of both axes and thus ensure symmetrical
propulsion.
Data Compilation
A standard adjustable wheelchair, the Action3 Invacare (Invacare Corp, Elyria
OH, USA), was properly fitted for each subject and placed on a treadmill (Bonte
Zwolle B.V., BO Systems, Netherlands). Power output was determined in the
form of a drag test in which the drag force of the wheelchair-user system was
measured (van de Woude et al., 1986) with a force transducer (Revere ALC 0,5.
Vishay Revere Transducers BV. Breda, The Netherlands). After a two-minute
adaptation period, participants propelled the wheelchair at 3 km/h during one
minute. We used a digital slope meter (Solatronic EN 17, Fisco Tools Limited.
Brook Road, Rayleigh, Essex, UK) to verify that the treadmill surface remained
parallel to the floor at all times. Propulsion trials on the treadmill were conducted
with a safety system. A spotter at the front of the treadmill controlled the safety
tether.
Data Analysis
Biomechanical model
We used an inverse dynamic model described in an earlier publication (Gil-Agudo
et al., 2009). The model was used to compute net joint forces and moments from
segment kinematics, the forces acting on the pushrim, and subject
anthropometrics (Clauser et al., 1969).
Net joint forces and moments were calculated on the global reference system
and then expressed on the proximal reference system of the joint (Mercer et al.,
2006; Cooper et al., 1999). For the shoulder joint complex, the analysis was
focused on the glenohumeral joint; the movements of the scapula, clavicle and
thoracic spine were not considered.
The forces reported constituted the reaction forces on the joint, expressed on the
proximal reference system of the joint. Moments were reported as the action
moments and also expressed on the proximal reference system of the joint. For
the hand segment, it was assumed that the force was applied on the third
metacarpal as the point of hand contact (Cooper et al., 1997). However, in the
case of the subjects with tetraplegia, the point of contact with the pushrim was
assumed to be the proximal part of the palmar face of the hand, due to the
weaker grip of these subjects.
Data simplification
Data were collected in the middle 20-second interval to avoid the effect of
acceleration and braking. Five consecutive cycles were selected from the 20second data recording. The cycles were normalized from 0% to 100% since the


57
time spent in each cycle varied across individuals and across cycles. The push
phase started/finished at the instant at which the propulsive moment exerted by
the user during hand contact with the pushrim was higher/lower than 1 Nm
(Figure 2). The peaks were determined for each stroke individually, and then
averaged over 5 cycles. The output variables of the biomechanical model were
the time-varying 3D joint net forces and moments. We used the following sign
convention:
Forces:
Fx: + anterior, - posterior.
Fy: + superior , - inferior.
Fz: + lateral, - medial.
Moments
Mx: + adduction, - abduction (+ cubital deviation, - radial deviation for

wrist).
My : + supination, - pronation (+ internal rotation, - external rotation for

shoulder)
Mz: + flexion, - extension.
All the necessary equations and calculations were processed with Mathlab (The
Mathworks Inc., Natick, MA, USA).
Figure 2. Description of the variables Contact Angle, Release Angle and Propulsion Angle.
Statistical Analysis
Descriptive analyses were made of joint variables (mean standard deviation).
Due to the small size sample, we used the Kruskal-Wallis test to check
differences between groups. When differences where detected, we performed a
Mann-Whitney test with the Bonferroni correction. As a non-parametric test was
made, no hypothesis on the normal distribution of the variables was needed. A p
value of less than 0.05 was considered statistically significant. Analyses were
made with SPSS 12.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).


58
We certify that all applicable institutional and government regulations concerning

the ethical use of human volunteers were followed during the course of this
research.
RESULTS
The external power output yielded by the treadmill during the drag test is reported
in Table 1. Differences were found in the relative push/recovery ratio, which was
higher in both tetraplegic groups (p<0.05) (Table 2).
TABLE 1. Subject demographics (Mean SD, if applicable).
n
Sex
51
11 Women, 40 Men
Age (Years)
35.5 (13.5)
Height (m)
1.7 (0.1)
Weight (kg)
68.8 (12.4)
Time since injury
68.2 (93.4)
G1 (C6)
12 subjects
G2 (C7)
8 subjects
G3 (T1-T9)
17 subjects
G4 (T10-L3)
14 subjects
Power output (W)
18.3 (2.7)
TABLE 2
Temporospatial variables (mean standard deviation)

Push time
Recovery time (s) Push/recovery
(s)
0.53 (0.30)
0.50 (0.12)
G1
1.26 (0.48) a. b
0.49 (0.11)
0.45 (0.08)
G2
1.09 (0.35) a. b
0.41 (0.15)
0.49 (0.22)
0.83 (0.17)
G3
0.39 (0.10)
0.48 (0.16)
0.80 (0.16)
G4
Average
Release angle
stroke
Contact angle ()
()
distance (m)
110.37 (19.93)
51.07 (13.60)
G1
0.64 (0.21) b
0.65 (0.46)
111.29 (20.58)
52.21 (16.11)
G2
0.76 (0.32)
115.69 (17.52)
54.03 (16.44)
G3
0.70 (0.21)
112.40 (17.36)
46.01 (13.83)
G4
a
Difference vs. G3, p<0.05
b
Cadence
(cycles/min)
0.95 (0.30)
1.05 (0.31)
1.10 (0.40)
1.20 (0.30)
Propulsion
angle ()
64.66 (15.22)
58.55 (29.02)
64.48 (21.07)
59.43 (12.64)


59
Shoulder:
In the case of G1 and G2, the peak force was upward, whereas in G3 and G4 it
was downward (p<0.001 for G1 and G2 vs. G3, p<0.01 for G1 and G2 vs. G4)
(Table 3). The maximum value of the moment acting on the x axis was in
adduction direction in every case. Significant differences were found in G1 vs. G3
(p<0.001), G1 vs. G4 (p>0.01), and in G2 vs. G3 and G2 vs. G4 (both p<0.05)
(Table 3).
TABLE 3
Peak forces and moments acting on shoulder joint (Mean SD)

Group
Fx (N)
Max
Fy (N)
Min
26.93
-36.41
(23.58)
(16.86)
-35.12
29.16
G2
a
(22.10)
(9.00)
39.20
-27.08
G3
(14.03)
(23.49)
36.35
-30.13
G4
(19.22)
(13.57)
a
b
c
G1
Group
Mx (N.m)
Max
Min
7.23
-3.95
(4.87)a.b
(1.93)c
-4.39
4.95
G2
(2.63)
(4.11)c.d
0.30
-5.77
G3
(3.96)
(2.59)
0.06
-4.62
G4
(2.91)
(2.03)
a
b
c
d
e
f
G1
Fz (N)
Max
Min
Max
Min
8.41
(24.02)b.c
10.21
(17.43)b.c
-14.96
(13.56)
-12.57
(11.02)
-34.47
(16.86)a
-36.46
(12.59)a
-46.94
(8.55)
-40.96
(17.80)
10.20
(25.58)
11.78
(12.10)
10.81
(6.57)
8.95
(3.95)
-9.43
(10.15)
-9.95
(8.08)
-8.29
(1.90)
-9.98
(8.50)
My (N.m)
Mz (N.m)
Max
Min
Max
Min
1.13
(2.83)
2.27
(2.14)
3.17
(2.57)
3.49
(2.48)
-2.36
(2.47)a.e
-1.79
(2.40)f.b
-0.30
(0.60)
-0.72
(0.90)
10.85
(4.28)
8.04
(3.21)
7.66
(4.75)
6.55
(4.73)
-4.17
(2.59)
-4.77
(2.27)
-6.88
(2.48)
-4.80
(2.52)
Elbow:
Differences in the peak values of all the components of the forces on the elbow
were found between G1 and both paraplegic groups (G3 and G4), except in peak
Fx, which only differed in G1 vs. G3. On the x axis, the peak value was anterior


60
and of lower magnitude in G1 vs. G3 (p<0.05). The minimum value differed

significantly only in comparisons with G4 (p<0.05). On the y axis, the peak
value was upward in every case, and of greater magnitude in G1 than in either
G3 (p<0.001) or G4 (p<0.05) (Table 4).
TABLE 4
Peak forces and moments acting on elbow joint (Mean S.D.)

Group
Fx (N)
Max
Fy (N)
Min
-51.54
11.07
(18.48)b
(2.55)a
13.78
-47.33
G2
(3.74)
(15.66)
18.51
-35.66
G3
(7.69)
(20.56)
15.01
-37.32
G4
(6.38)
(13.78)
a
b
c
d
e
G1
Group
Mx (N.m)
Max
Min
-1.21
1.24
(2.53)
(2.00)a.b
-1.60
1.28
G2
(1.75)
(0.82)c.d
0.28
-1.12
G3
(0.56)
(1.26)
0.50
-1.53
G4
(0.50)
(1.67)
a
b
c
d
e
G1
Fz (N)
Max
Min
Max
Min
19.33
(15.32)c.b
14.48
(14.61)
4.81
(7.57)
10.81
(4.93)
-13.43
(11.74)a
-15.03
(8.34)
-20.95
(7.13)
-16.50
(7.32)
10.03
(9.74)c.d
6.79
(9.53)d.e
1.05
(4.03)
0.51
(4.72)
-9.92
(11.99)
-14.66
(12.64)
-15.81
(11.55)
-16.55
(10.36)
My (N.m)
Mz (N.m)
Max
Min
Max
Min
1.87
(2.09)a.b
1.79
(2.40)c.d
0.30
(0.60)
0.72
(0.90)
-2.26
(3.82)
-2.27
(2.14)
-3.17
(2.57)
-3.49
(2.48)
4.58
(4.19)
4.92
(2.43)
6.02
(1.72)
4.55
(1.90)
-1.57
(1.39)c.e
-0.91
(0.98)
-0.53
(0.91)
-0.69
(0.98)
Differences were found between the peak moments on the x and y axes. The
peak moment was greater in the tetraplegic groups (G1 vs. G3 and G1 vs. G4,
both p<0.001) than in the paraplegic groups (G2 vs. G3 and G2 vs. G4, p<0.01)
(Table 4).
Wrist:
On the y axis the superior component of the peak value of Fy was greater in G1
than in G4 (p<0.01). The minimum values on the y axis were inferior and of


61
lower magnitude in G1 than in the two paraplegic groups (p<0.001) and in G2 vs.
G3 (p<0.05) (Table 5).
Significant differences were found in the peak moments of force on all three axes
in all of the comparisons between the two tetraplegic and the two paraplegic
groups. The peak moments of force were lower in both G1 and G2 compared to
G3 and G4 (p<0.001 for all comparisons) (Table 5).
TABLE 5
Peak forces and moments acting on wrist joint (Mean S.D.)

Group
Fx (N)
Max
Fy (N)
Min
9.10
-13.24
(15.30)
(11.96)a.b
9.76
-9.65
G2
(7.47)
(9.71)c.d
17.84
-4.34
G3
(13.55)
(4.82)
16.70
-5.25
G4
(10.53)
(5.42)
a
b
c
d
e
G1
Group
Mx (N.m)
Max
Min
0.02
-0.10
(0.03)a.b
(0.11)a.b
0.03
-0.15
G2
(0.08)b.c
(0.14)a.b
0.17
-0.94
G3
(0.27)
(0.56)
0.32
-0.70
G4
(0.33)
(0.68)
a
b
c
G1
Fz (N)
Max
Min
Max
61.70
(22.44)d
53.10
(15.76)
39.94
(26.65)
41.08
(15.95)
-1.68
(3.05)b.e
-2.66
(4.46)c
-6.75
(3.19)
-6.84
(3.06)
5.14
(7.00)
5.39
(4.08)
2.42
(4.05)
2.98
(4.01)
My (N.m)
Min
-22.51
-19.03
-19.47
-17.13
Mz (N.m)
Max
Min
Max
Min
0.02
(0.03)a.b
0.03
(0.02)a.b
0.58
(0.28)
0.31
(0.36)
-0.01
(0.02)a.b
-0.01
(0.02)a.b
-0.09
(0.13)
-0.11
(0.11)
0.00
(0.02)a.b
-0.02
(0.04)a.b
0.64
(0.42)
0.50
(0.62)
-0.12
(0.10)b.c
-0.18
(0.17)
-0.40
(0.79)
-0.38
(0.59)
The evolution of the vertical forces during the propulsion cycle in all four groups is
illustrated in Figure 3 (A, B and C). The moments acting on the shoulder in the
frontal plane are shown in Figure 4.


62
A)
B)
C)
Figure 3. Illustration of the mean cycle of the vertical forces in the shoulder (3A), elbow (3B) and
wrist (3C) throughout the cycle, in both the push phase and the recovery phase for each group of
patients. Data are the means obtained from all the subjects. Vertical lines represent the division
between push and recovery phases for each group.


63
Figure 4. The mean cycle of the shoulder joint moments in the frontal plane throughout the cycle in
both the push phase and the recovery phase. Data are the means obtained from all the subjects.
Vertical lines represent the division between push and recovery phases for each group.
DISCUSSION
In this comprehensive analysis of the upper limb kinetics during manual
wheelchair propulsion of persons with levels of SCI from C6 tetraplegia to low
paraplegia, our working hypothesis was confirmed: differences were found
between persons with paraplegia and tetraplegia. Most of the differences were
found in vertical axe and were related to wrist kinetics. They could be attributed to
absence of intrinsic hand musculature in persons with tetraplegia.
The presence or absence of abdominal musculature in our two paraplegic groups
did not alter any of the kinetics recorded in the upper limb, as previously reported
in kinematic upper limb analysis (Newman et al., 1999). Two different manual
wheelchair propulsion patterns of upper limb kinetics in persons with upper limb
impairment have been proposed. In an earlier study, individuals with altered
upper limb strength generated increased medial forces on the pushrim to provide
the necessary friction to maintain grip (Dalmeijer et al., 1998). The other
wheelchair propulsion pattern described involves the reduction of joint excursion
and contact time with the pushrim, which constrains the user-wheelchair interface
and may allow a larger percentage of tangential force to be applied (Finley et al.,
2004). However, medial forces on the pushrim were not increased and hand
contact time was not reduced in our current study.
The most noteworthy findings in our tetraplegic population were increased
upward joint forces in the shoulder, elbow and wrist and an increased adduction
moment in the shoulder.
Comparisons between studies are often difficult because of different testing
procedures, units of measurement, equipment employed and characteristics of
the sample studied (Finley et al., 2004). In this study, propulsion analysis was
carried out using a wheelchair placed on a treadmill, which other authors have
characterized as the ideal mechanical situation (Richter et al. 2007). Other


64
investigators have used dynamometers (Kulig et al., 1998; Newman et al., 1999;
DiGiovine 2001) or ergometers (Niessing et al., 1990). Another differential aspect
between studies is the testing velocity. Most studies report that net forces and
moments depend strongly on the propulsion speed (Koontz et al., 2002; Veeger
et al., 2002; van Drongelen et al., 2005; Collinger et al., 2008). A uniform velocity
(3 km/h) for all subjects was chosen in this study to optimize test performance in
the tetraplegic group and to provide a control within the testing protocol. This
allowed group differences to be determined (Finley et al., 2004) and ensured a
submaximal exercise level for all subjects (van Drongelen et al., 2005). The
characteristics of our four SCI groups were the same as in studies by other
investigators (Kulig et al., 2001; Newman et al., 1996; Newman et al., 1999).
Due to their limited physical capacity, subjects with tetraplegia applied force to
the pushrim ineffectively. They propelled the wheelchair with an increased
push/recovery time, but achieved less distance with each stroke. The
predominance of the adductor moments of the shoulder forces during the push
phase is due to similar mechanisms as the increased lateromedial forces on the
pushrim reported in other studies (Djalmeijer et al., 1998). Both mechanisms
allow people incapable of actively extending the elbow and with impaired hand
strength to bring the upper limb closer to the pushrim.
The upper limb joint kinetics pattern identified in the present study provides some
insight into why people with SCI have a high prevalence of shoulder and wrist
pain (Sie et al., 1992; Gellman et al., 1988; Subbarao et al., 1995), especially in
the case of tetraplegia (Curtis et al., 1999). The predominant force in people with
tetraplegia is applied to the pushrim abruptly and downward on the vertical axis.
This force of action on contact with the pushrim elicits an opposite force of
reaction that is transmitted to all the upper limb joints, so that there is a clear
predominance of upward vertical forces during the push phase in every joint. This
situation predisposes to the compression of structures like the median nerve in
the carpal tunnel or the rotator cuff in the subacromial space due to elevation of
the humeral head. In an earlier study no increase in the articular compression
forces was found in people with upper limb impairment, probably because the
propulsion conditions were not uniform for all the groups (Finley et al., 2004). The
net joint moments of the glenohumeral joint correlate closely with the
glenohumeral joint compression forces (Praagman et al., 2000, Mercer et al.,
2006) and pushrim forces have been related to carpal tunnel syndrome (Gellman
et al., 1998; Boninger et al., 1999).
Most kinetic differences between people with tetraplegia and paraplegia can be
attributed to the point of force application of the hand on the pushrim, which
influences the calculation of hand torque (Linden et al., 1996). In the case of
people with paraplegia, the point of application of force is located at the head of
the third metacarpal. However, people with tetraplegia lack full hand muscle
function and it is more difficult for them to grasp the pushrim. Consequently, the
point of application of the force is shifted to the proximal part of the hand. This
involves a change in the model with backward displacement of the point of
application of force, which originates relevant differences in the moments of force
on the carpus. In the tetraplegic groups, the articular moments remained
practically constant throughout the cycle. The value of the articular moments
depends on inertia and muscular action. Since the muscular action is practically
nonexistent in people with tetraplegia, the final result depends on inertia alone,
which in turn depends mainly on weight, making it an almost constant value.


65
Figure 5. The mean cycle of the wrist joint moments in radial-cubital deviation movement
throughout the cycle in both the push phase and the recovery phase. Data are the means obtained
from all the subjects. Vertical lines represent the division between push and recovery phases for
each group.
CONCLUSION
Patients with tetraplegia have upper limb impairment but they can successfully
complete the task of manual wheelchair propulsion with relevant adaptations in
the kinetic pattern. There were no differences in kinetic pattern between the two
paraplegic groups, so subjects with dorsal and lumbar lesions can be included in
a single group for future research. The most noteworthy findings in our tetraplegic
population were increased upward vertical forces in the shoulder, elbow and wrist
and an increased adduction moment in the shoulder. These patterns increase the
risk of developing upper limb overuse injuries in this population. Further study is
needed to pinpoint the kinetic joint data related to pathology.


66
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69
Factores determinantes de la presin plantar en pies con Hallux Valgus

leve.
Martnez-Nova, Alfonso *; Snchez-Rodrguez, Raquel *; Prez-Soriano, Pedro,
Llana-Belloch **, Salvador; Leal-Muro **, Alejo; Pedrera-Zamoramo, Juan
Diego *
* Departamento de Enfermera. Universidad de Extremadura. ** Departamento de Educacin
Fsica y Deportiva. Universidad de Valencia. *** Clnica Alejo-Leal (Cceres)
Direccin: Alfonso Martnez Nova. Centro Universitario de Plasencia. Avda. Virgen del Puerto 2.
10600 Plasencia (Cceres). Espaa; TELF: 927 427 000 (52316). E-mail: podoalf@unex.es
Factores determinantes de la presin

plantar en pies con Hallux Valgus leve

70
RESUMEN
Antecedentes
Las tcnicas de baropodometra han sido aplicadas al estudio de las presiones
en el Hallux Valgus, sin embargo no son bien conocidos los determinantes
clnicos y radiolgicos que influyen en estos valores baropodomtricos. El
objetivo de este estudio es determinar el patrn de presin plantar en
participantes con HV leve, comparndolo con un grupo control, as como sus
determinantes clnicos y antropomtricos.
Material y Mtodos
79 participantes con HV leve fueron evaluadas con el sistema Biofoot/IBV de
plantillas instrumentadas. Se realizaron mediciones computerizadas, sobre
radiografas dorso-plantares, del primer ngulo intermetatarsal (1er AIM) y del
ngulo de hallux abductus (AHA). La evaluacin clnica se realiz mediante la
escala AOFAS. Las variables baropodomtricas dependientes y las
independientes clnicas y antropomtricas fueron sometidas a un anlisis de
regresin mltiple.
Resultados
La 2 CMT present el valor ms alto de presin en ambos grupos. La presin
media bajo el Hallux fue significativamente mayor en el grupo HV (controles,
146.5 92.5 kPa; HV, 328.5 113.2 kPa; p < 0.001). Un 18.6% de la presin
media en la 1 cabeza metatarsal se atribuy al dolor, la alineacin del primer
radio y a la escala clnica AOFAS score. El 26.8% de la presin media del Hallux
se atribuy a la variacin del AHA.
Conclusiones
Las mujeres con HV leve presentan una hiperpresin patolgica bajo el 1er dedo
lo que est causado por la alteracin del alineamiento del primer radio. El dolor y
el resultado clnico estuvieron asociados a la presin bajo la 1 cabeza
metatarsal, mientras que el resto de variables son slo moderadas predictoras
de las presiones plantares dinmicas.


71
INTRODUCCIN
Las tcnicas de baropodometra han sido aplicadas al estudio de las presiones
en el Hallux Valgus (HV), con resultados dispares. Comnmente se ha asociado
al HV un aumento de las presiones plantares en las cabezas metatarsales
centrales (1), o laterales (2). De todos modos, en estas investigaciones no fue
realizada la distincin entre los diferentes grados de la patologa, y puesto que
es una patologa progresiva, un HV leve no tiene la misma reparticin de cargas
que uno moderado o severo (3). Sin embargo, no es bien conocido que variables
se muestran asociadas a los patrones especficos de presin plantar en antepis
con HV. Debido al carcter progresivo de la deformidad, consideramos de gran
inters estudiar el inicio de la deformidad. As, el objetivo de este estudio es
determinar el patrn y los valores de presin plantar en antepis de participantes
con HV leve, as como sus determinantes clnicos y antropomtricos.
MATERIAL Y MTODOS
Participantes
La muestra se compuso de 79 participantes con HV leve, todas ellas mujeres.
Los criterios de inclusin para el estudio fueron: a) HV doloroso y de grado leve,
(b) 1er AIM 13, (c) 15 < AHA 30; (d) sin evidencia de osteoartritis ni
osteoporosis y e) sin deformidad de los dedos menores.
Grupo control
El grupo control se compuso de 98 mujeres de edad y peso similares que fueron
examinadas fsicamente para descartar anomalas en la forma del pie y en la
marcha. Ninguna de ellas present patologas en el pie durante los 12 meses
precedentes al estudio.
Con la aprobacin del comit de Biotica de la Universidad (Id: 102) se obtuvo
consentimiento informado de todas las participantes y controles.
Examen Clnico y Radiolgico

Se realiz una valoracin funcional y del dolor mediante la escala AOFAS score
(American Orthopaedic Foot and Ankle Society). Los tems evaluados fueron los
siguientes, localizacin y duracin del dolor (40 puntos), capacidad funcional (45
puntos y alineacin del primer radio (15 puntos). Se realizaron radiografas
dorso-plantares en carga, segn tcnica estndar. Sobre ellas, se midieron el
primer ngulo intermetatarsal (1er AIM) y el ngulo de Hallux Abductus (AHA)
con el programa AutoCAD 2004 (AutoCAD 2006; Autodesk Inc, San Rafael,
California).
Equipo baropodomtrico y procedimiento

El equipo empleado en el presente estudio fue el sistema Biofoot/IBV (IBV,
Valencia, Spain) de plantillas instrumentadas, que ha demostrado su fiabilidad
(4). Para evitar diferencias en las mediciones causadas por el calzado personal
de cada sujeto, todos fueron medidos con el mismo modelo de calzado. Para
analizar la distribucin de las presiones plantares el antepi fue dividido en 7
zonas; de 1 a 5 cabeza metatarsal, primer dedo y dedos menores (Fig. 1). Las


72
plantillas fueron reseteadas, segn instrucciones del fabricante lo que calibr el

sistema.
Figura 1. Representacin de las presiones plantares en el grupo control y el

grupo Hallux Valgus en las 7 zonas del antepi.
Mtodos estadsticos
El AHA, 1er IMA, tiempo de contacto, peso, ndice de masa corporal, cadencia,
edad, escala AOFAS global y los tems individuales de la escala fueron
introducidas como variables independientes en un anlisis de regresin mltiple
para predecir la presin media en las cinco cabezas metatarsales, hallux y dedos
menores, que fueron empleados como variables dependientes. Las tres variables
fueron introducidas en el software informtico y se realiz una regresin mltiple,
mtodo eliminacin hacia atrs. Los datos se analizaron con el programa
informtico SPSS v.15.0 (SPSS, Chicago, IL) para Windows (licencia campus
UEX). El nivel de significacin se fij en el 5% (p<0.05).
RESULTADOS
Grupo control
La mxima presin media se localiz bajo la 2 cabeza metatarsal (403.8 217.4
kPa), seguida de la 3 y de la 1. El primer dedo soport una presin de 146.5
92.5 kPa (Tabla I).
Grupo Hallux Valgus

El Hallux present una presin media de 328.5 kPa, que fue significativamente
mayor (p=0,001) que en el grupo control (Tabla I). La presin bajo la 1 cabeza
metatarsal fue significativamente mayor en el grupo HV (Tabla I). La Figura 1
resume el promedio de presin y las diferencias entre el grupo control y el grupo HV.


73
La media del 1er AIM fue de 11,8 0,5 y la del AHA de 24,1 3,7. La media
de la escala AOFAS fue de 68,5 10,6 puntos. Se hallaron correlaciones
negativas entre el 1er AIM y la escala AOFAS (r=-0,204, p=0,0042), AOFASAHA (r=-0,370, p<0,001) y AOFAS- presin media en 1er dedo (r=-0.222,
p=0.026).
Los resultados del anlisis de regresin multivariado (Tabla II) muestran que el
26.8% de la presin media del Hallux se atribua a la variacin del AHA
prequirrgico (r2=0.268; p<0.001). El dolor, alineamiento y el AOFAS score
estuvieron relacionados con la presin media bajo la 1 CMT (r2=0.186;
p=0.003). La cadencia y el peso explicaron el 19,6% de la presin media en la
5 CMT (r2=0.196; p<0.001), mientras que el IMC y el peso contribuyeron un
13.3% en los dedos menores (r2=0.133; p<0.001), para el modelo global en
ambos casos. As, el 1er AIM fue el nico factor asociado a la presin media en
la 2 CMT.
Tabla I. Valores Antropomtricos y baropodomtricos en el grupo
HV y comparacin con el grupo control.
Media DS
Media DS
p
n=98
n=79
HV Leve
Controles
Edad (aos)
54.7 12.5
52.3 11.8
n/s
Peso (kg.)
65.9. 9.4
64.1. 9.1
n/s
IMC (kg/m)
25.1 3.2
24.7 3
n/s
Cadencia (pasos/min.)
103.7 5.3
102.2 4.7
n/s
Tiempo de Contacto (s)
0.82 0.6
0.81 0.6
n/s
ZONA
kPa
kPa
1 CMT
375.8 207.2
348.2 186.1
0.019 *
2 CMT
421.4 287.6
403.8 217.4
n/s
3 CMT
380.6 263.8
394.1 197.7
n/s
4 CMT
251.5 195.9
273.6 122.5
n/s
5 CMT
139.1 119.3
148.4 118.3
n/s
1er Dedo
328.5 113.2
146.5 92.5
0.001 *
Dedos Menores
106.6 69.1
105.3 74.3
n/s
Abreviaturas: IMC, ndice de masa corporal; DS, Desviacin Standard; CMT,

Cabeza Metatarsal; n/s no significativo. t test.


74
Tabla II. Regresin multivariada para la presin media en el antepi
Variable Dependiente
Variable
Independiente
Coeficiente
r2
n=79
Presin
Media
Dolor
-330,808
1 CMT
Alineamiento
-171,598
0.432
0.186
0.003
2 CMT
3 CMT
4 CMT
AOFAS score
1er AIM
IMC
Peso
-14,346
-123.891
24.817
8.947
5.281
0.212
0.305
0.397
0.045
0.093
0.157
0.034
0.002
<0.001
0.442
0.196
<0.001
0.517
0.268
<0.001
0.364
0.133
<0.001
5 CMT
1er Dedo
Dedos
Menores
Peso
Cadencia
5.799
AHA
14.688
Peso
4.711
IMC
-8.312
IMC; ndice de masa corporal; CMT, Cabeza Metatarsal; 1er AIM, Primer ngulo
Intermetatarsal; AHA, ngulo de Hallux Abductus.
DISCUSIN
La comparacin entre los pies normales y los pies con HV leve muestra que los
pies con HV leve presentan una alteracin en el patrn de presiones plantares
en el primer segmento radio, sobretodo bajo el primer dedo. En mujeres con HV
leve, la mayor desviacin angular estuvo asociada a un peor resultado clnico.
Adems, presentaron una presin plantar significativamente mayor que el grupo
control. La correlacin negativa entre la presin media del 1er dedo y la escala
clnica AOFAS (r = -0.222, p=0.026) aunque es dbil, muestra que las
participantes con una mayor presin en esta zona tenan peores resultados
clnicos. Esto nos permite conferir al exceso de presin en el 1er dedo un status
de patolgico. Los pies con HV leve tambin presentan una presin ligera, pero
significativamente mayor bajo la 1 CMT, lo que tuvo un efecto negativo en la
escala clnica del primer radio y tambin en la calidad de vida.
El HAA prequirrgico (Tabla II) emerge como una variable independiente
predictiva del valor de presin media en el Hallux, con un porcentaje de
participacin de un 26.8% (el ms alto de todos), lo que est de acuerdo con otros
estudios, mostrando que las presiones en el Hallux no dependen del peso (5).
Plank (1) encontr que en pies con HV exista una correlacin dbil pero no
significativa entre los picos de presin en el AHA y la 1, 2 y 3 CMTs. Bryant et
al. (6) hallaron una pobre correlacin prequirrgica entre el 1st IMA y la presin


75
en la 1 CMT, mientras que el HAA estaba moderadamente y negativamente

correlacionado con el pico de presin en el primer dedo (r=-0,509, p<0,001). La
correlacin negativa del HAA y la presin en el primer dedo sugerida en este
estudio, contrasta con la correlacin positiva de nuestros resultados, lo que
puede estar ocasionado por la mayor alteracin angular de los casos
intervenidos por estos investigadores. Por el contrario, Ferrari y Watkinson (7) no
identificaron una correlacin significativa entre el AHA y la presin bajo el Hallux
(r=0.210).
En nuestro estudio el peso emerge como una variable independiente predictiva
para los valores de presin media en la 4 y 5 CMTs y para los dedos menores,
pero no para la 1 y 2 CMTs y el primer dedo (Tabla II). Sin embargo, la
variabilidad explicada por el peso es baja, apuntndose solo un 13-20% de la
presin media en estas zonas. Esto esta de acuerdo con Menz y Morris (8), que
encontraron una baja o nula correlacin entre el peso y las presiones plantares.
Limitaciones del estudio

La fiabilidad del proceso de divisin de zonas con el sistema Biofoot/IBV de
plantillas instrumentadas no ha sido todava demostrada. Durante esta divisin,
la fiabilidad intra-observador puede considerarse como aceptable, pero la interobservador es generalmente pobre (9). En este estudio, la divisin en zonas fue
manualmente creada por un podlogo experimentado, lo que puede incrementar
la fiabilidad de estas mediciones (10).
CONCLUSIONES
Las mujeres con HV leve presentan una hiperpresin patolgica bajo el 1er dedo
lo que est causado por la desviacin angular del primer radio. El dolor y la
escala clnica AOFAS estuvieron relacionadas con la presin bajo la 1 CMT. El
resto de variables clnicas, radiolgicas y baropodomtricas influyen de manera
moderada en el patrn y valores de presin plantar.


76
BIBLIOGRAFA
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intra-observer reliability of masking in plantar pressure measurement
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77
INFLUENCIA DE LA VALORACIN FUNCIONAL LUMBAR

EN LA EVOLUCIN DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL
Dr. Miguel Angel Lorenzo Agudo Jefe del Departamento de Biomecnica de
IBERMUTUAMUR
Dr. Pedro Santos Garca Director Mdico de Contingencias Profesionales de
IBERMUTUAMUR
Da. Dolores Snchez Belizn Auxiliar de la Unidad de Valoracin Funcional
de Madrid (Dpto. de Biomecnica de IBERMUTUAMUR)
Inluencia de la valoracin funcional lumbar

en la evolucin de la incapacidad temporal

78
INTRODUCCIN
El dolor de espalda constituye un autntico desastre para la Medicina del siglo
XXI. A pesar de los conocimientos, los recursos disponibles y los esfuerzos
llevados a cabo, el problema no se ha solucionado, e incluso existe la sospecha
de que las cosas se podran haber hecho mejor de lo que hasta ahora se han
hecho. De esta manera tan pesimista, Waddell aporta su opinin personal al
respecto del problema del dolor lumbar en el prefacio del libro Manual de
Rehabilitacin de la columna vertebral (1).
Es cierto que existen numerosos tratamientos y estudios de investigacin
clnica capaces de tratar de una forma eficaz determinadas enfermedades
vertebrales severas y problemas neurolgicos mayores. Sin embargo, el
principal problema surge con el llamado dolor lumbar inespecfico, un sntoma
que puede afectar a la mayor parte de la poblacin en algn momento de su
vida adulta, estimndose en diferentes estudios realizados (2-4) que entre el
80% y el 90% de la poblacin desarrollada, experimentar, al menos una vez a
lo largo de su vida, un dolor de espalda de intensidad suficiente como para
precisar una atencin mdica del tipo que sea, incluyendo un tratamiento
farmacolgico, una visita al servicio de urgencias, la realizacin de algn tipo
de prueba diagnstica o una consulta especializada.
Existe la conviccin de que el problema del dolor lumbar no ha sido manejado
correctamente hasta el momento. El programa teraputico habitual para esta
dolencia se ha basado en el reposo absoluto y prolongado en cama,
aconsejndose que hasta la completa desaparicin de la sintomatologa referida,
el paciente no se levantara de sta. Actualmente hay escasa evidencia cientfica
que pruebe la efectividad del reposo prolongado en cama como tratamiento del
dolor lumbar, y desde un punto de vista epidemiolgico y biomecnico, parece
que esta prescripcin ha constituido un autntico fracaso teraputico,
contribuyendo negativamente, tanto a una mayor limitacin funcional del
paciente como a una mayor duracin de estos procesos, los cuales
habitualmente tienen un curso evolutivo favorable en la gran mayora de los
casos (5, 6). Este abordaje teraputico inicial, unido a la utilizacin excesiva de
tcnicas avanzadas de imagen y a la indicacin, no siempre acertada, de
determinados procedimientos teraputicos invasivos, ha disparado los costes
directamente relacionados con la patologa lumbar hasta lmites insospechados y
ha hecho que los diferentes gobiernos recapaciten sobre las consecuencias de
este problema y promuevan la creacin de guas especficas de tratamiento para
el dolor lumbar (7, 8).
Con estos antecedentes, resulta fundamental familiarizarse con la historia clnica
con la que habitualmente cursa la patologa dolorosa lumbar, ya que permitir
determinar la actitud teraputica ms idnea en cada momento evolutivo del
proceso doloroso, incluyendo las recomendaciones especficas dirigidas a
acortar su duracin y evitar o prevenir la aparicin de nuevos episodios
dolorosos. Igualmente, es importante conocer las causas ms frecuentemente
implicadas en el desarrollo de la patologa dolorosa lumbar, as como los
denominados signos de alarma cuya presencia obligara a modificar la pauta
teraputica habitual de actuacin mdica, como consecuencia de su diferente
Influencia de la valoracin funcional lumbar


79
curso clnico evolutivo y la necesidad de llevar a cabo un tratamiento ms

especializado que permita mejorar su pronstico final.
Es necesario establecer una forma protocolizada y homognea de explorar
clnica y fsicamente al paciente con una sintomatologa dolorosa lumbar, que
ayude al mdico responsable de su control evolutivo a confirmar la sospecha
diagnstica inicial derivada de la historia clnica efectuada, y descartar otros
procesos, habitualmente menos frecuentes, que precisen un abordaje
teraputico diferente (9).
Por otro lado, el elevado gasto asociado a la patologa dolorosa lumbar obliga a
modificar la pauta de actuacin en relacin con la utilizacin y la solicitud de las
numerosas pruebas diagnsticas disponibles para estudiar el origen o la
etiologa del dolor lumbar, siendo preciso conocer cules son las mejores
indicaciones de cada una de ellas. Adems, la existencia de mltiples
tratamientos, conservadores y quirrgicos, tanto con una eficacia demostrada
como sin una base cientfica que justifique su prescripcin, hace an ms
complicado el abordaje teraputico del paciente con dolor lumbar, e impide en un
elevado porcentaje de casos una evolucin favorable del proceso. Asimismo, la
participacin de diferentes especialistas en el curso clnico evolutivo del paciente
con dolor lumbar, con frecuencia sin unos criterios unificados de actuacin,
influye con cierta asiduidad en la desconfianza del paciente hacia su proceso
doloroso tericamente benigno, dificultando la adopcin por su parte de un
comportamiento adecuado a su grado de dolor.
Desde un punto de vista estrictamente laboral, el dolor lumbar ocupa el segundo
lugar como causa de absentismo laboral, constituye el trastorno msculoesqueltico ms frecuente (10) y determina una importante incapacidad que ha
ido en aumento desde la dcada de los 90 (11), representando la patologa
crnica que con ms frecuencia produce una limitacin de la actividad en la
poblacin de menos de 45 aos (12). La patologa lumbar directamente
relacionada con la actividad laboral, incluyendo tanto el dolor lumbar aislado
como las diferentes lesiones que pueden asentar en esta regin anatmica,
constituye un problema de dimensiones crecientes en los pases desarrollados.
Aunque la gran mayora de los trabajadores tienden a recuperarse de una forma
prcticamente completa tras sufrir un episodio de dolor lumbar en un plazo
relativamente breve de tiempo - de hecho, entre un 60-70% se recuperan en las
seis primeras semanas y un 70-90% lo harn en el plazo de diez a doce
semanas -, no debe olvidarse la gran cantidad de das de trabajo perdidos que
dicha situacin lleva asociada. Adems, entre el 5% y el 15% de los afectados
no responden al tratamiento habitual inicialmente pautado, pudiendo permanecer
con un dolor de mayor o menor intensidad, que tiende a prolongarse en el tiempo
y que determina un riesgo elevado de cronificarse y terminar en una incapacidad.
Este bajo porcentaje de pacientes que en el plazo de 3 meses no se ha
recuperado del episodio doloroso inicial, es considerado como el principal
responsable del 75-90% del total de los gastos relacionados con la patologa
dolorosa lumbar. La mayora de estos costes, aproximadamente un 60% del
total, se atribuyen a gastos por indemnizacin, mientras que slo el 40% de los
mismos estaran directamente relacionados con el manejo diagnstico y
teraputico llevado a cabo (13).


80
Aunque esta patologa puede observarse en cualquier tipo de trabajo o

profesin, se ha demostrado en diferentes estudios que los trastornos dolorosos
lumbares son ms frecuentes en determinados tipos de actividades
empresariales y en ciertas ocupaciones laborales, siendo particularmente
elevada la prevalencia encontrada en agricultores, trabajadores de la
construccin, carpinteros, conductores, enfermero/as, auxiliares de enfermera y
personal de la limpieza. A la hora de comparar las ocupaciones laborales con un
mayor riesgo de presentar una patologa dolorosa lumbar en funcin del sexo del
trabajador, los datos derivados del National Health Interview Survey establecen
que en el sexo masculino las ocupaciones con un mayor riesgo eran las
relacionadas con la construccin, carpinteros, camioneros y mecnicos de
maquinaria pesada. Entre las mujeres, las ocupaciones con un mayor riesgo
fueron las correspondientes a enfermeras, auxiliares de clnica, asistentas
domiciliarias y personal de limpieza (14).
En los pases industrializados se produce un nmero elevado de procesos
lumbares dolorosos, tanto en pacientes con actividades que impliquen el manejo
o transporte de cargas pesadas, como en individuos con trabajos sedentarios, lo
que pondra de manifiesto que es un problema que puede producirse en
cualquier tipo de paciente, independientemente de la actividad laboral que ste
realice de forma habitual. Esto se observa con ms claridad en el estudio a diez
aos que Rowe llev a cabo en una poblacin industrial, objetivando que el 35%
de los trabajadores sedentarios y el 45% de los que manejaban cargas pesadas,
acudan habitualmente al Servicio Mdico con dolor lumbar como motivo de
consulta, traduciendo por tanto la importante repercusin laboral del problema
doloroso lumbar (15).
En otras investigaciones desarrolladas en el mbito laboral (16), se observ que
cuanto ms prolongado era el periodo de baja laboral del paciente afectado por
dolor lumbar, mayor era la probabilidad de que ste permaneciera incapacitado y
que nunca volviera a realizar un trabajo productivo, al menos un trabajo similar al
previo. En el estudio de McGill, se puso de manifiesto que el absentismo laboral
superior a 6 meses como consecuencia de un problema doloroso lumbar,
reduca a un 50% la probabilidad de volver a trabajar. Cuando la incapacidad se
prolongaba por encima de un ao, la posibilidad de retornar al trabajo se reduca
a un 25%, mientras que tras 2 aos de ausencia, la probabilidad de volver a
trabajar en el mismo puesto de trabajo era prcticamente despreciable (17).
El diagnstico etiolgico slo es posible en un pequeo porcentaje de casos,
motivando que la mayor parte de los procesos dolorosos lumbares queden
engloblados dentro del grupo de los llamados dolores lumbares mecnicos
inespecficos (18). Para alcanzar un diagnstico clnico acertado, es preciso
seguir una adecuada sistemtica basada inicialmente en una minuciosa historia
clnica, seguido de una exploracin fsica exhaustiva y finalizando con unas
pruebas complementarias correctamente indicadas (19).
La dificultad que conlleva el estudio y tratamiento de la patologa dolorosa
lumbar, derivada de la influencia de numerosos factores en su evolucin clnica,
obliga necesariamente a contar con herramientas de fcil manejo que
complementen la informacin obtenida a travs de la historia clnica, la
exploracin fsica y las pruebas complementarias efectuadas, con datos
objetivos que permitan cuantificar con la mayor exactitud posible la repercusin


81
que dicha patologa y/o sintomatologa determina en su capacidad funcional y

plantear la idoneidad de prescribir un determinado tratamiento o dar por
concluido el proceso patolgico.
OBJETIVOS
Los objetivos que han conducido a la realizacin del siguiente estudio son: a)
Estudiar la repercusin que determina la patologa dolorosa lumbar en una
poblacin laboral, considerando el manejo teraputico habitual de dicha
patologa en IBERMUTUAMUR (Mutua de Accidentes de Trabajo y
Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social); b) Determinar los costes
asociados a la patologa dolorosa lumbar, derivados de los medios diagnsticos
y teraputicos empleados a lo largo del curso clnico evolutivo del proceso
doloroso lumbar, de la prdida de productividad laboral generada por la dolencia
lumbar que cursa con una incapacidad temporal y finalmente, de las secuelas
que en ltimo lugar se produzcan; y c) Analizar la utilidad de la valoracin
funcional lumbar durante el curso clnico evolutivo del proceso doloroso lumbar a
la hora de definir la pauta ms adecuada de actuacin desde un punto de vista
teraputico y laboral.
MATERIAL Y MTODOS
Se ha realizado un estudio prospectivo en una muestra de 161 pacientes en
situacin de incapacidad temporal como consecuencia de una patologa dolorosa
lumbar, analizados en la Unidad de Valoracin Funcional de Madrid en el periodo
de tiempo comprendido entre septiembre de 2005 y junio de 2010, para valorar
la influencia de la valoracin funcional de la regin lumbar en la situacin laboral
final del paciente analizado.
De todos los pacientes remitidos durante el periodo de estudio, nicamente se
seleccionaron aquellos que cumplan los siguientes criterios de inclusin: 1)
encontrarse en situacin de incapacidad temporal por accidente de trabajo; 2)
presentar una patologa dolorosa lumbar como responsable nica de su situacin
de incapacidad temporal; y 3) no presentar ninguna limitacin relevante que
pudiera influir en una mayor duracin de su proceso actual, en la respuesta a los
tratamientos aplicados o en las secuelas finalmente establecidas.
Cada paciente analizado fue remitido a la Unidad de Valoracin Funcional de
Madrid por el mdico encargado del control clnico evolutivo de su proceso,
mediante una solicitud en la que se incluan sus datos personales, el diagnstico
clnico de baja, la fecha de baja, el tratamiento realizado y la finalidad del
estudio. La valoracin funcional lumbar se realizaba tras la llegada del paciente a
la Unidad y explicarle la mecnica del anlisis que se iba a realizar, con un
especial hincapi en la finalidad del mismo, con objeto de conseguir el mayor
grado de colaboracin y esfuerzo por su parte. Tras ese primer estudio, se
estableca la posibilidad de efectuar una nueva valoracin funcional lumbar en
funcin del resultado alcanzado y las perspectivas teraputicas y pronsticas
derivadas del mismo.


82
Con la intencin de obtener la mayor informacin posible de cada uno de los

pacientes analizados se registraron los siguientes datos: nmero total de casos,
nmero de casos por sexo, edad promedio (aos), ocupacin laboral,
diagnstico clnico de la baja, tratamiento efectuado (ortopdico o quirrgico),
fecha de la baja laboral, fecha del estudio, fecha del alta laboral, situacin laboral
final, das transcurridos entre la baja laboral y la fecha del estudio, das
transcurridos entre la fecha del estudio y la fecha del alta laboral, das de baja
laboral, resultado del estudio, correlacin entre resultado y situacin laboral final
(favorable o desfavorable), pruebas complementarias efectuadas durante el
curso clnico del proceso doloroso, y gastos totales derivados del proceso
patolgico (directos pruebas complementarias y tratamientos efectuados e
indirectos prestacin por incapacidad temporal e incapacidad permanente -).
Para llevar a cabo este estudio se utiliz la aplicacin NedLumbar/IBV, sistema
de anlisis funcional basado en el uso combinado de tcnicas de registro
biomecnico como son las plataformas de fuerza y un anlisis tridimensional del
movimiento para analizar fuerzas, amplitud de movimiento y desplazamiento de
segmentos del raquis vertebral lumbar durante la realizacin de ciertos
movimientos definidos, en este caso, la accin de levantarse de una silla sin la
ayuda de reposabrazos y la accin de levantar frontalmente desde el suelo
diferentes pesos para colocarlos encima de una mesa colocada al lado, con la
finalidad de proporcionar una prueba complementaria objetiva, fiable y de fcil
interpretacin, con capacidad para valorar de forma precisa el dao existente en
la regin lumbar de el/la paciente analizado y su repercusin funcional.
La prueba realizada emplea un protocolo (VDC_IT_B12) cuyo fin es estandarizar
las medidas, de forma que stas sean comparables intra- e intersujetos. A la vez,
se emplean 2 plataformas dinamomtricas para medir fuerzas verticales y
horizontales en ambas extremidades inferiores mientras el/la paciente se levanta
de la silla. Adems, se maneja un sistema de fotogrametra o vdeo con 3
cmaras sincronizadas que recogen la imagen de el/la paciente y analizan el
movimiento desarrollado durante la realizacin del gesto determinado. Para ello,
se sitan marcadores reflectantes sobre determinados puntos anatmicos de la
espalda previamente definidos, determinando su desplazamiento en el espacio
calibrado, encontrndose todos los equipos perfectamente sincronizados. Una
vez instrumentado/a adecuadamente el/la paciente y colocado/a sobre las
plataformas dinamomtricas, se le pide que realice 5 movimientos consecutivos
de sentarse y levantarse de una silla sin la ayuda de reposabrazos, mientras se
registran diferentes datos que se analizarn con posterioridad. Al final, se realiza
una valoracin biomecnica del gesto de levantar una caja del suelo con pesos
de diferentes calibres para colocarla sobre una mesa, siguiendo el protocolo
VDC_IT_B11.
El sistema utilizado incorpora un mtodo estadstico basado en regresin
logstica, capaz de diferenciar con una elevada sensibilidad y especificidad entre
pacientes normales y patolgicos, y entre pacientes colaboradores y no
colaboradores en la valoracin efectuada, con un alto porcentaje de aciertos, en
torno al 95%.
En la valoracin final se expresan los resultados obtenidos en 2 ndices: el
primero de ellos es el ndice de normalidad, que define el anlisis realizado en
movimiento normal o patolgico, y el segundo, el ndice de colaboracin, que


83
pone de manifiesto la consistencia, coherencia y repetibilidad de los resultados

alcanzados en la valoracin funcional lumbar, comparando los resultados con los
de un grupo de pacientes, simuladores o exageradores de un dolor lumbar. El
resultado de este segundo ndice traduce la fiabilidad con la que el/la paciente
colabora en la prueba funcional realizada.
Para llevar a cabo el anlisis estadstico, se realiz en los parmetros
correspondientes a la edad, das de baja, das transcurridos entre la baja laboral
y la fecha del estudio, das transcurridos entre la fecha del estudio y la fecha del
alta laboral y gastos totales derivados del proceso doloroso lumbar el clculo de
la media aritmtica (junto con la desviacin estndar en el caso de la edad). En
lo que respecta al anlisis de la correlacin existente entre el resultado obtenido
en la valoracin funcional lumbar y la situacin laboral final de el/la paciente
analizado/a, se calcul el porcentaje de correlaciones favorables y desfavorables
en funcin del sexo y la existencia o no de secuelas.
RESULTADOS
De los 367 pacientes valorados en la Unidad de Valoracin Funcional de Madrid
desde su puesta en marcha en septiembre de 2005 con un proceso patolgico
doloroso lumbar, se excluyeron de este estudio 206 pacientes porque en ellos su
proceso lumbar derivaba de una enfermedad comn o un accidente no laboral.
De los 161 pacientes en situacin de incapacidad temporal por accidente de
trabajo con un diagnstico clnico de patologa dolorosa lumbar en sus diferentes
formas de presentacin mecnica, traumtica y quirrgica -, 127 eran varones
(78,88% del total de casos analizados, con una edad media de 42,70 9,62
aos) mientras que 34 casos pertenecan al sexo femenino (21,12% de la
muestra, con una edad media de 42,47 10,12 aos). A 25 de estos 161
pacientes que componen la muestra de estudio (15,5%) se realizaron 2
valoraciones funcionales lumbares a lo largo del curso evolutivo de su proceso
doloroso, mientras que al resto de los casos (136 casos 84,5%) nicamente se
les efectu una valoracin funcional de la regin vertebral lumbar.
Considerando la actividad laboral desempeada por cada uno de los casos de la
muestra de estudio, dentro del sexo masculino predominaban por encima del
resto las actividades directamente relacionadas con la construccin, con un total
de 41 casos (32,28%), seguida por la ocupacin de conductor con 11 casos
(8,66%) y la de montador, tambin con 11 casos (8,66%). Entre los casos del
sexo femenino, destacaba la ocupacin de mozo de almacn con 8 casos
(23,52%), seguida por las de administrativo y limpieza con 6 casos cada una de
ellas (17,64%).
A la hora de valorar el diagnstico clnico de baja de los casos que constituan la
muestra de estudio, dentro del sexo masculino el 56,7% de los casos estaban
diagnosticados de lumbocitica (72 casos), el 29,1% de lumbalgia mecnica (37
casos) y el 14,2% restante de fractura vertebral lumbar (18 casos). En el sexo
femenino, el 50% de los casos estaba diagnosticado de lumbalgia mecnica (17
casos), el 26,4% de fractura vertebral lumbar (9 casos) y el 23,6% restante de
lumbocitica (8 casos).


84
Respecto a la finalidad con la que los diferentes casos fueron remitidos a la

Unidad de Valoracin Funcional, dentro del sexo masculino el 77,1% de los casos
fueron remitidos con la finalidad de valorar funcionalmente la situacin clnica del
paciente con objeto de plantear la actitud a seguir (98 casos), en el 16,5% de los
casos la finalidad del estudio era valorar un posible alta laboral (21 casos) y en el
6,4% restante de los casos, la finalidad fue establecer las secuelas existentes para
su presentacin en el Equipo de Valoracin de Incapacidades de la Mutua (8
casos). Dentro del sexo femenino, en el 61,7% de los casos la finalidad del estudio
era valorar funcionalmente la situacin clnica de la paciente con objeto de
plantear la actitud ms adecuada a seguir (21 casos), en el 32,4% la finalidad era
valorar un posible alta laboral (11 casos) y en el 5,9% restante la finalidad era
definir las secuelas existentes para su presentacin en el Equipo de Valoracin de
Incapacidades de la Mutua (2 casos).
Analizando globalmente la muestra de estudio con objeto de cuantificar el nmero
de pruebas complementarias efectuadas a lo largo del curso clnico evolutivo de
su proceso patolgico, y consecuentemente el gasto derivado de las mismas, se
obtuvieron los siguientes datos: en el 78,2% de los casos se efectuaron al menos
una Resonancia Magntica Nuclear de la regin lumbar (31% - 1 RMN -, 23% - 2
RMN -, 18,6% - 3 RMN y 5,6% - 4 RMN -); en el 53,4% de los casos se
efectuaron al menos un estudio electromiogrfico de las extremidades inferiores
(37,8% - 1 EMG -, 8,7% - 2 EMG y 6,8% - 3 EMG -); en el 23,6% de los casos de
la muestra de estudio se efectuaron al menos una Tomografa Axial
Computarizada de la regin lumbar (16,1% - 1 TAC -, 6,2% - 2 TAC y 1,2% - 3
TAC -) y en el 8% de los casos se realiz una gammagrafa sea.
Considerando el tratamiento efectuado a cada uno de los casos que componen
la muestra de estudio, todos los casos recibieron tratamiento especfico de
Rehabilitacin a lo largo del curso evolutivo de su proceso, precisando por
trmino medio 22 sesiones de tratamiento hasta ser dados de alta del gimnasio.
Dentro del sexo masculino, el 77,1% de los casos fue tratado de forma
conservadora (98 casos), incluyendo en dicho grupo teraputico la discolisis con
ozono segn el protocolo interno establecido (26 casos), cifoplastia (2 casos) e
infiltraciones epidurales / facetaras (2 casos). El 22,9% restante fue tratado de
forma quirrgica (29 casos), realizndose una discectoma en 20 casos y una
artrodesis vertebral en 9 casos. Dentro del sexo femenino, el 79,4% de los casos
fue tratado de forma conservadora (27 casos) incluyendo como tal la discolisis
con ozono en 4 casos, mientras que el 20,6% restante fue tratado de forma
quirrgica (7 casos), realizndose una discectoma en 2 casos y una artrodesis
vertebral en los 5 casos restantes.
A la hora de analizar la situacin laboral final de los casos que componen la
muestra de estudio diferencindolo por sexo, se obtuvieron los siguientes datos:
dentro del sexo masculino, en el momento de finalizar este estudio 118 casos
estaban en situacin de alta laboral (92,9%) mientras que 9 casos estaban an
en tratamiento o pendientes de resolucin del INSS. Los casos dados de alta
laboral consumieron por trmino medio 345,89 das de incapacidad temporal en
el momento del alta. 70 casos fueron dados de alta sin secuelas (edad media de
43,12 9,46 aos), consumiendo por trmino medio 241,44 das de incapacidad
temporal en el momento del alta. El tiempo medio transcurrido de incapacidad
temporal hasta la realizacin de la 1 valoracin funcional lumbar fue de 173,02
das, mientras que el tiempo medio transcurrido entre la fecha de la ltima


85
valoracin funcional lumbar y la fecha del alta laboral fue de 70,64 das.
Finalmente, dentro de este grupo de varones que fueron dados de alta sin
secuelas, el coste medio de su proceso patolgico considerando las diferentes
partidas que constituyen dicho parmetro (prestacin econmica por incapacidad
temporal, pruebas complementarias, tratamientos efectuados, gastos de
desplazamiento, recetas y productos farmacuticos e interconsultas con
especialistas ajenos) fue de 14.113,51 euros. 48 casos fueron dados de alta con
algn tipo de secuela (Lesiones permanentes no invalidantes (BAREMO) 8
casos -, Incapacidad Permanente Parcial (IPP) 3 casos -, Incapacidad
Permanente Total (IPT) 35 casos -, e Incapacidad Permanente Absoluta (IPA)
2 casos -), - edad media de 42,16 10,30 aos), consumiendo por trmino
medio 498,23 das de incapacidad temporal en el momento de la finalizacin de
su proceso y la correspondiente resolucin del INSS. El tiempo medio
transcurrido de incapacidad temporal hasta la realizacin de la 1 valoracin
funcional lumbar fue de 283,43 das, mientras que el tiempo medio transcurrido
entre la fecha de la ltima valoracin funcional lumbar y la fecha del alta laboral
fue de 224,13 das. Finalmente, dentro de este grupo de varones que fueron
dados de alta con secuelas, el coste medio de su proceso patolgico
considerando las diferentes partidas que constituyen dicho parmetro (prestacin
econmica por incapacidad temporal, pruebas complementarias, tratamientos
efectuados, gastos de desplazamiento, recetas y productos farmacuticos e
interconsultas con especialistas ajenos) fue de 159.343,32 euros.
En los casos pertenecientes al sexo femenino, en el momento de finalizar este
estudio 28 casos estaban en situacin de alta laboral (82,3%) mientras que 6
casos estaban an en tratamiento o pendientes de resolucin del INSS. Los
casos dados de alta laboral consumieron por trmino medio 279,14 das de
incapacidad temporal en el momento del alta. 22 casos fueron dados de alta sin
secuelas (edad media de 42,31 10,77 aos), consumiendo por trmino medio
242,70 das de incapacidad temporal en el momento del alta. El tiempo medio
transcurrido de incapacidad temporal hasta la realizacin de la 1 valoracin
funcional lumbar fue de 170,42 das, mientras que el tiempo medio transcurrido
entre la fecha de la ltima valoracin funcional lumbar y la fecha del alta laboral
fue de 87,20 das. Finalmente, dentro de este grupo de mujeres que fueron
dadas de alta sin secuelas, el coste medio de su proceso patolgico
considerando las diferentes partidas que constituyen dicho parmetro (prestacin
econmica por incapacidad temporal, pruebas complementarias, tratamientos
efectuados, gastos de desplazamiento, recetas y productos farmacuticos e
interconsultas con especialistas ajenos) fue de 12.221,02 euros. 6 casos fueron
dados de alta con algn tipo de secuela (Lesiones permanentes no invalidantes
(BAREMO) 2 casos -, Incapacidad Permanente Parcial (IPP) 2 casos -, e
Incapacidad Permanente Total (IPT) 2 casos -), - edad media de 39,16 5,19
aos), consumiendo por trmino medio 406,66 das de incapacidad temporal en
el momento de la finalizacin de su proceso y la correspondiente resolucin del
INSS. El tiempo medio transcurrido de incapacidad temporal hasta la realizacin
de la 1 valoracin funcional lumbar fue de 242,33 das, mientras que el tiempo
medio transcurrido entre la fecha de la ltima valoracin funcional lumbar y la
fecha del alta laboral fue de 164,33 das. Finalmente, dentro de este grupo de
mujeres que fueron dadas de alta con secuelas, el coste medio de su proceso
patolgico considerando las diferentes partidas que constituyen dicho parmetro
(prestacin econmica por incapacidad temporal, pruebas complementarias,


86
tratamientos efectuados, gastos de desplazamiento, recetas y productos

farmacuticos e interconsultas con especialistas ajenos) fue de 53.856,23 euros.
Finalmente, con objeto de valorar la utilidad real de la valoracin funcional
lumbar en la situacin laboral final de el/la paciente valorado/a, se analiz la
correlacin existente entre el resultado obtenido en la ltima valoracin funcional
lumbar patolgico y no patolgico y la situacin laboral de el/la paciente en el
momento del alta alta sin secuelas y alta con secuelas -, obtenindose en
funcin del sexo, los resultados recogidos en las TABLAS 1 y 2:
TABLA 1. Correlaciones existentes entre el resultado de la ltima valoracin funcional lumbar
realizada y la situacin laboral final del paciente valorado sexo masculino -
RESULTADO
SITUACIN
LABORAL FINAL
NO
PATOLGICO
PATOLGICO
ALTA SIN
SECUELAS
67,15%
32,85%
ALTA CON
SECUELAS
41,60%
58,40%
TABLA 2. Correlaciones existentes entre el resultado de la ltima valoracin funcional lumbar

realizada y la situacin laboral final de la paciente valorada sexo femenino -
RESULTADO
SITUACIN
LABORAL FINAL
NO
PATOLGICO
PATOLGICO
ALTA SIN
SECUELAS
45,45%
54,55%
ALTA CON
SECUELAS
16,66%
83,34%
En el grupo de varones analizados, se obtuvieron correlaciones favorables en el

67,15% de los casos que fueron dados de alta sin secuelas y en el 58,40% de
los casos que fueron dados de alta con algn tipo de secuela. En el grupo de
mujeres valoradas funcionalmente, se obtuvieron correlaciones favorables en el
45,45% de los casos que fueron dados de alta sin secuelas y en el 83,34% de
los casos que cursaron alta con algn tipo de secuela.
DISCUSIN
A pesar del descenso en la accidentabilidad laboral registrada en los ltimos
aos como consecuencia bsicamente de la crisis econmica que afecta a


87
nuestro pas (descenso del 39,3% en el 2009 respecto a las cifras manejadas en
los aos 2007 y 2008), el nmero de accidentes laborales englobados dentro de
la categora diagnstica de patologa dolorosa lumbar entre nuestros
trabajadores mutualistas ha aumentado un 20%, con un incremento del 13% en
el nmero total de bajas laborales por esta patologa respecto a las cifras
registradas los aos 2007 y 2008. Estos datos ponen de manifiesto, al menos
entre nuestras empresas mutualistas, que la patologa dolorosa lumbar sigue
aumentando a pesar del descenso generalizado en la accidentabilidad laboral y
las medidas preventivas que tanto las empresas como las mutuas laborales
llevan a cabo cada ao.
Los datos obtenidos en la literatura cientfica indican que la patologa dolorosa
lumbar ocupa el 2 lugar como causa de absentismo laboral, constituyendo la
enfermedad ms costosa entre los adultos en edad laboral en Estados Unidos y
una de las quejas ms frecuentes utilizadas por los pacientes que solicitan una
asistencia mdica (20). Su mayor prevalencia tiene lugar entre los 55 y los 64
aos (21), mientras que el dolor lumbar incapacitante es ms comn entre los 35
y los 54 aos de edad (22). Tiende a afectar por igual a varones y mujeres (23,
24), aunque entre los varones, los episodios incapacitantes de dolor lumbar son
ms frecuentes que en el grupo de mujeres (22). En nuestra muestra de estudio,
la incidencia de casos es claramente superior en el sexo masculino, mientras
que los casos ms incapacitantes son ms frecuentes en el sexo masculino (el
40% de los casos valorados acabaron con algn tipo de secuela, en
comparacin con el 21,4% de los casos valorados que acabaron con algn tipo
de secuela en el grupo femenino). En ambos sexos, la edad media de los casos
valorados estaba en torno a los 42 aos de edad, encontrndose por tanto en el
rango de edad establecido en la literatura revisada. Sin embargo, la edad media
de los casos que finalizaron con algn tipo de secuela es menor en ambos sexos
que la edad media de los casos valorados que finalizaron su proceso patolgico
sin ningn tipo de secuela.
La gran mayora de los individuos afectados por una patologa dolorosa lumbar se
recuperan en un plazo aproximado de seis a doce semanas, mientras que el 5%15% restante no responde al tratamiento proporcionado, permaneciendo con una
sintomatologa dolorosa que tiende a cronificarse y que con cierta frecuencia se
traduce en incapacidad (25). Este bajo porcentaje de pacientes que en el plazo de
3 meses no se ha recuperado de su cuadro doloroso, es considerado como el
responsable del 75-90% del total de los gastos relacionados con esta patologa (8,
26). La mayora de estos gastos, por encima del 75%, son atribuidos a los
llamados gastos indirectos - indemnizacin, prestaciones econmicas, bajas
laborales, secuelas -, mientras que menos del 25% de los mismos estaran
directamente relacionados con el manejo teraputico llevado a cabo, incluyendo
pruebas diagnsticas y tratamientos aplicados gastos directos -. En nuestra
muestra de estudio, todos los casos valorados corresponden a procesos dolorosos
crnicos - duracin superior a 3 meses -, consumiendo por trmino medio 331,18
das de incapacidad temporal hasta el momento de la finalizacin de su proceso
patolgico, constituyendo un factor predictivo de incapacidad permanente segn lo
recogido en la literatura revisada (13), donde se indica que los procesos con una
duracin de la incapacidad temporal superior a 11 meses tienen 6,7 veces ms
probabilidad de obtener una incapacidad permanente en comparacin a los que
llevan menos de 6 meses de baja laboral.


88
Desde un punto de vista biomecnico, son numerosos los estudios que han
intentado relacionar determinados gestos, posturas y actividades ocupacionales
con el posible riesgo de desarrollar una patologa dolorosa lumbar. As, ciertas
exposiciones fsicas laborales incrementaran el riesgo de provocar una
sintomatologa dolorosa lumbar dentro de una poblacin laboral, como por
ejemplo el levantamiento de cargas, el giro del tronco, el levantamiento de
objetos con giro asociado del tronco, la sedestacin prolongada, la bipedestacin
mantenida, conducir, arrastrar o trasportar objetos, empujar objetos pesados,
agacharse, inclinar el tronco hacia delante y la adopcin de posturas forzadas
para intentar alcanzar objetos alejados. Otras situaciones que podran llegar a
considerarse como responsables del desarrollo de un cuadro doloroso lumbar
seran el trabajo manual pesado o las actividades que conllevan una excesiva
demanda fsica, los trabajos fsicos estresantes, las actividades laborales
repetitivas y aquellas actividades que implican que el trabajador permanezca en
una determinada posicin durante largos periodos de tiempo. A la hora de
establecer las ocupaciones laborales con un mayor riesgo de presentar una
patologa dolorosa lumbar en funcin del sexo del trabajador, los datos obtenidos
de la revisin efectuada indican que en el sexo masculino las ocupaciones con
un mayor riesgo eran las relacionadas con la construccin, carpinteros,
camioneros y mecnicos de maquinaria pesada. Entre las mujeres, las
ocupaciones con un mayor riesgo fueron las correspondientes a enfermeras,
auxiliares de clnica, asistentas domiciliarias y personal de limpieza (14). En
nuestra muestra de estudio, los datos obtenidos se correlacionan directamente
con lo registrado en la literatura cientfica, objetivndose un mayor nmero de
casos dentro de actividades directamente relacionadas con la construccin en el
sexo masculino y en actividades de esfuerzo fsico, limpieza y tareas sedentarias
- administrativas en el sexo femenino.
El dolor lumbar constituye sin duda alguna, la causa ms importante de
desembolso compensatorio econmico, bien sea por entidades pblicas como la
Seguridad Social o similares, o por entidades aseguradoras laborales, cifrndose
entre los distintos pases entre el 19% y el 25% de los gastos por incapacidad
laboral (27). En nuestra muestra de estudio, el gasto medio derivado de las
pruebas complementarias efectuadas durante el curso clnico evolutivo del
proceso doloroso lumbar fue de 224,7 euros por caso valorado; el gasto medio
derivado del tratamiento de rehabilitacin fue de 264 euros por paciente; el gasto
medio derivado del tratamiento especializado proporcionado discolisis con
ozono, infiltraciones epidurales / facetaras y tratamiento quirrgico fue de
2.326,4 euros por paciente que precis dicho tratamiento; finalmente, el gasto
medio en cada uno de los casos que componen la muestra de estudio y que
fueron estudiados en la Unidad de Valoracin Funcional de Madrid, derivado de
las diferentes partidas analizadas recetas mdicas, gastos de desplazamiento,
pruebas complementarias, tratamientos efectuados, interconsultas con
especialistas ajenos, prestacin por incapacidad temporal y prestacin por
incapacidad permanente fue de 59.883,52 euros. Los datos obtenidos traducen
fielmente la importante repercusin econmica que esta patologa determina en
el mbito laboral.
El anlisis de la utilidad de la valoracin funcional lumbar en nuestra muestra de
estudio pone de manifiesto los siguientes datos: a) un tiempo medio de
incapacidad temporal muy prolongado hasta la realizacin de la 1 valoracin
funcional lumbar, siendo claramente inferior en los casos que finalizaron sin


89
secuelas 171,72 das - en comparacin con los procesos que finalizaron con
secuelas 262,88 das -; b) un tiempo medio de incapacidad temporal muy
prolongado desde la fecha de la ltima valoracin funcional lumbar hasta la
fecha del alta en los casos que finalizaron con secuelas 194,23 das -,
situacin similar en ambos sexos, aunque bastante mayor en el grupo masculino
224,13 das por 164,33 das de media en el sexo femenino -; c) un tiempo
medio de incapacidad temporal moderado desde la fecha de la ltima valoracin
funcional lumbar hasta la fecha del alta en los casos que finalizaron sin secuelas
78,92 das siendo superior en el grupo femenino 87,20 das por 70,64 das
de media en el sexo masculino -; d) un 32,85% de correlaciones desfavorables
en el grupo de varones que finalizaron su proceso sin secuelas y un 41,60% de
correlaciones desfavorables en el grupo de varones que finalizaron su proceso
con algn tipo de secuela; e) un 67,15% de correlaciones favorables en el grupo
de varones que finalizaron su proceso sin secuelas y un 58,40% de
correlaciones favorables en el grupo de varones que finalizaron su proceso con
secuelas; f) un 54,55% de correlaciones desfavorables en el grupo de mujeres
que finalizaron su proceso sin secuelas y un 16,60% de correlaciones
desfavorables en el grupo de mujeres que finalizaron su proceso con algn tipo
de secuela; y g) un 45,45% de correlaciones favorables en el grupo de mujeres
que finalizaron su proceso sin secuelas y un 83,40% de correlaciones favorables
en el grupo de mujeres que finalizaron su proceso con algn tipo de secuela.
Llama la atencin la demora registrada en la realizacin de la 1 valoracin
funcional lumbar de los pacientes que constituyen la muestra de estudio, demora
que en el caso de los procesos que acabaron con secuelas pueden estar en
parte justificada por la necesidad de precisar un tratamiento ms especializado
acorde a la mayor gravedad clnica del proceso o a una peor respuesta al
tratamiento conservador habitualmente proporcionado. Asimismo, cabe destacar
el excesivo tiempo medio transcurrido entre la ltima valoracin funcional lumbar
realizada y la fecha del alta definitivo, especialmente en los casos que acabaron
con secuelas, demora que en cierto caso podra estar influenciada por los
retrasos que llevan asociados los diferentes trmites administrativos que implica
un proceso patolgico con secuelas agotamiento de los tratamientos,
elaboracin de informe de secuelas, anlisis del caso en el Equipo de Valoracin
de Incapacidades de la Mutua, envo del expediente al INSS para su valoracin,
resolucin del INSS y notificacin de la misma a la Mutua y al trabajador -.
El tiempo medio transcurrido entre la ltima valoracin funcional lumbar realizada
y la fecha del alta laboral en los casos que finalizaron sin secuelas se antoja
igualmente prolongado 78,92 das -, ms an cuando slo en un 43,4% de
estos casos el tiempo medio transcurrido entre ambas fecha fue inferior a 30
das, periodo de tiempo que desde nuestro punto de vista puede ser considerado
como verdaderamente influyente en la decisin mdica tomada y
consiguientemente en la situacin laboral final de el/la paciente analizado/a.
Finalmente, el porcentaje de correlaciones desfavorables superiores al 30%
obtenido en los grupos de varones con y sin secuelas (41,60% y 32,85%
respectivamente) y en el grupo de mujeres sin secuelas (54,55%) puede
considerarse elevado, por lo que debera valorarse la influencia en el resultado
final de una modificacin en el momento de llevar a cabo dicho estudio, la
idoneidad de realizar ms de una valoracin funcional lumbar a lo largo del curso
clnico evolutivo, as como la posibilidad de adaptar la valoracin funcional lumbar


90
realizada a la ocupacin laboral habitualmente desempeada por el/la paciente

analizado/a, con objeto de ajustar la interpretacin del resultado obtenido a las
tareas principalmente desarrolladas durante su actividad laboral habitual.
CONCLUSIONES
La patologa dolorosa lumbar se presenta en una proporcin elevada de casos
tanto en el medio laboral como en los mbitos social, familiar y deportivo,
provocando por tanto consecuencias de gran repercusin en los diferentes
apartados de la vida del individuo que la sufre. Alcanza una importante
incidencia en la poblacin laboral joven, con una repercusin funcional
proporcionalmente mayor a medida que aumenta la edad de el/la paciente que la
presenta, conllevando en la mayor parte de los casos una excesiva utilizacin de
pruebas complementarias, el empleo de tratamientos invasivos, costosos y no
siempre con una base cientfica que justifique su prescripcin, y finalmente unos
elevados costes directos e indirectos asociados directamente a su curso
clnico evolutivo. Esta situacin hace que sea prioritario contar con las
herramientas adecuadas diagnsticas, teraputicas y evaluadoras que
permitan definir con la mayor precisin y objetividad posible, la verdadera
repercusin que esta frecuente patologa puede determinar en la capacidad
funcional de un/una trabajador/a.
La valoracin funcional de la regin vertebral lumbar mediante el anlisis de
ciertos movimientos definidos que determinan una sobrecarga funcional sobre la
regin lumbar constituye un mtodo de utilidad en el control y seguimiento
evolutivo de los pacientes que presentan una patologa dolorosa lumbar de larga
duracin, ya que ofrece la posibilidad de valorar de una forma objetiva la situacin
funcional de un/una paciente en un momento determinado del curso evolutivo de
su proceso doloroso, as como plantear la actitud teraputica ms adecuada a
seguir en funcin de las limitaciones funcionales que pudieran existir.
Sin embargo, dada la gran repercusin socio-econmica y laboral que esta
patologa lleva asociada, se antoja necesario valorar la posibilidad de mejorar el
rendimiento de dicha valoracin funcional en aquellos casos de larga duracin en
que los tratamientos se consideren agotados, con objeto de establecer con una
mayor exactitud las limitaciones funcionales definitivas que presenta el/la
paciente y definirlas en relacin a las tareas principales habitualmente
desempeadas durante su actividad laboral, lo que sin duda alguna facilitara la
calificacin final de la situacin clnica, funcional y laboral de el/la paciente.
Igualmente es importante establecer el momento ms oportuno para la
realizacin de una valoracin funcional lumbar en una poblacin laboral con una
patologa dolorosa lumbar de larga duracin, en un intento por acortar en la
medida de lo posible la prolongada duracin de la incapacidad temporal que esta
patologa lleva asociada y tomar una decisin teraputica y laboral con la mayor
precocidad posible. Son necesarios por tanto nuevos estudios que confirmen los
resultados obtenidos y permitan obtener respuestas a las dudas generadas en
este trabajo.


91
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93
NORDIC WALKING
DISTRIBUTION
PRACTICE
MIGHT
IMPROVE
PLANTAR
PRESSURE
P. Prez-Soriano*; S. Llana-Belloch*; A. Martnez-Nova**.

* Department of Sport and Physical Education (University of Valencia, Spain).
** Nursing Department Podiatry (University of Extremadura, Spain).
ABSTRACT:
Nordic walking (NW), which is characterized by the use of two walking poles, is
becoming increasingly popular. Twenty experienced and 30 beginner Nordic walkers
were studied. Plantar pressures from nine foot zones were measured during trials
performed at two walking speeds (preferred and 20% faster), and under two walking
conditions (NW vs normal walking). In comparison to normal walking, experience in
NW led to a significant (p<.05) pressure reduction on the central metatarsals of about
50%. No significant increases were detected in other foot regions. The differences
between experienced and beginners during normal walking, including a 40% pressure
reduction on the metatarsal area, suggest that regular NW practice might also alter the
pressure pattern in a beneficial way when walking without poles.
KEY WORDS:
Gait; poles; experience; speed.
ACEPTADO PARA PUBLICAR EN REVISTA:

RESEARCH QUATERLY FOR EXERCISE AND SPORT
(2009_ Impact factor: 1.103)
Nordic walking practice might improve

plantar pressure distribution

94
INTRODUCCTION
Walking is a rhythmic, dynamic and aerobic activity with numerous benefits for
the musculoskeletal system and almost no negative effects (Morris & Hardman,
1997). It is a popular, inexpensive activity, has a low risk of injury, and is often
referred to as a highly practical form of exercise. In recent years, a new walking
modality termed Nordic walking (NW) has become one of the most commonly
practised physical and recreational activities. It is characterized by the use of two
walking poles. The effect of the poles on propulsion during walking is still not
clear (Schiffer, Knicker, Dannohl, & Struder, 2009), but certain changes in the
physiological response have been shown in comparisons of walking with and
without poles. Some of these changes are: higher heart rate and oxygen uptake,
greater respiratory exchange ratio, and increased caloric expenditure (Church,
Earnest, & Morss, 2002; Perrey & Fabre, 2008; Porcari, Hendrickson, Walter,
Terry, & Walsko, 1997; Schiffer ., 2006; Schiffer et al., 2009; Willson, Torry,
Decker, Kernozek, & Steadman, 2001).
As to the mechanical benefits of NW, its habitual practice might improve plantar
pressure distributions, and indeed there have been claims in the popular
literature that it leads to similar or decreased loads on the lower limbs in land
training (Hansen, Henriksen, Larsen, & Alkjaer, 2008). However, other authors
(Hansen et al., 2008; Schiffer, Knicker, Hoffman, Harwig, Hollmann, & Struder,
2006; Schiffer et al., 2009; Schwameder, Roithner, Muller, Niessen, & Raschner,
1999; Stief, Kleindienst, Wiemeyer, Wedel, Campe, & Krabbe, 2008; Willson et
al., 2001). However, other authors have called attention to the lack of studies on
changes in the mechanics of walking with poles or on the potential benefits of
reduced loads on the lower limbs. The hypothetical preventive or therapeutic use
of such practices on special populations also requires more attention (Van
Eijkeren, Reijmers, Kleinveld, Minten, Bruggen, & Bloem, 2008).
One of the main factors affecting plantar pressures is walking speed. Increasing
walking speed in a range from 0.75 to 2 m/s leads to increased plantar pressures
(Burnfield, Few, Mohamed, & Perry, 2004; Morag & Cavanagh, 1999; Zhu,
Wertsch, Harris, & Alba, 1995), especially on the heel and forefoot regions
(Rosenbaum, Hautman, Gold, & Claes, 1994; Segal, Rohr, Orendurff, Shofer,
O'Brien, & Sangeorzan, 2004). Also, even slight changes in the gait pattern have
the potential to increase or reduce plantar pressures (Mueller et al., 2003;
Mueller, Zou, & Lott, 2005).
It is well known that excessive plantar pressures are a risk factor for the
development of plantar ulcers of neuropathic feet (Menz & Morris, 2006; Singh,
Armstrong, & Lipsky, 2005; Van Shie & Boulton, 2006), and strategies to reduce
plantar pressures (soft shoes, insoles) are commonly applied for at-risk patients.
The patient may even be recommended to reduce activity (Howard, 2009).
However reducing activity can potentially start a degenerative spiral, and can also
directly promote some of the systemic causes of feet frailty such as metabolic
syndrome in diabetic patients (Pataky & Vischer, 2007). Frail feet are of course
not only a problem in diabetic patients, and many people suffering from frail feet
could benefit from achieving reduced plantar loads without having to also reduce
their level of activity.
Plantar pressure analysis is useful in identifying the magnitudes that affect
different anatomical regions of the foot, and in assessing or even preventing the
risk of plantar ulceration in diabetic patients (Mueller et al., 2003; Mueller et al.,


95
2005), stress fractures, plantar fasciitis, spurs, metatarsalgia, sesamoiditis, and

peripheral neuropathies which are a consequence of overloading the foot (Hennig
& Milani, 1995; Van Shie & Boulton, 2006). As well as gait, various factors
account for differences in plantar pressure patterns, such as age (Burnfield et al.,
2004; Hessert, Vyas, Leach, Hu, Lipsitz, & Novak, 2005), footwear (Hennig &
Milani, 1995), and walking speed (Morag & Cavanagh, 1999; Rosenbaum et al.,
1994; Segal et al., 2004; Zhu et al., 1995).
OBJECTIVES
The purpose of this study was to investigate the potential suitability of Nordic
walking practice for the frail feet population. We therefore examined the effect of:
(a) Nordic walking versus normal walking on plantar pressure, and (b) experience
in Nordic walking on the differences in plantar pressure patterns in both
modalities. Specifically, we hypothesized that Nordic walking experience would
influence the plantar pressure pattern and foot loading in a manner that could be
beneficial for special populations.
METHODS
Participants: 50 healthy individuals (25 women and 25 men) participated in the
study on a voluntary basis (mean age = 25.90 4.54 years, mean weight = 69.36
6.48 kg, mean height = 173.25 5.26 cm). They were divided into two groups
according to their NW experience: (i) 30 beginners (15 women and 15 men),
college-aged adults; and (ii) 20 experienced Nordic walkers (10 women and 10
men), who were NW instructors with an average of 6.4 2.65 years experience. All
participants were informed about the experimental nature of the study, and signed
an informed consent document prior to participating. Preceding the laboratory
trials, they all received three practical classes (approximately one hour per class) to
acquaint them with the technical aspects of walking with poles. All participants
warmed up ad libitum for 10 to 15 minutes prior to the experimental session.
Conditions: For the experimental trials the participants walked along a 12m long
2m wide walkway. Nordic walking and normal walking trials were performed in
randomized order, at the subject's preferred speed and at a fast speed (20%
faster than the preferred value). A maximum deviation of 5% was allowed for both
speeds. Trials deviating more than 5% from the target speed were repeated.
Each trial lasted 5 minutes. The first 2 minutes were devoted to accommodation
and selection of their individually preferred speed. The actual experimental trials
for data logging were considered to be the remaining 3 minutes. Each subject
performed 5 valid attempts for each speed, totaling 10 attempts per condition,
with a two-minute break taken between the two conditions. All participants wore
Adidas-Walkaday shoes during the tests.
Instruments: Two photocells placed 2m and 7m from the beginning of the
walkway were connected to an electronic chronometer (Chronomaster ,
Sportmetrics 2008, Valencia, Spain; with a precision of 0.001s) to determine
walking speed. Inside the right shoe, participants wore an insole with 60 to 70
ceramic piezoelectric sensors, depending on shoe size, connected to a
datalogger worn at the waist (Biofoot/IBV device, Valencia, Spain). Plantar
pressures were recorded at 750 Hz. For details of the device see Martnez-Nova
et al., (2007). Three steps per trial were selected for analysis. These steps
needed to be between the photocells to ensure that the measured speed


96
corresponded to the mean speed at which the steps were performed. In selecting
the steps, the experimenter started the pressure measurement, counted the
steps, and noted the first and last step taken between the photocells. Trials that
were outside the 5% allowance faster or slower than the target speed were
discarded, and had to be repeated.
Figure 1 shows the nine anatomical plantar zones used for data analysis (Hessert
et al., 2005): H: hallux; T: toes; MM: medial metatarsal (1st metatarsal head);
CM: central metatarsal (2nd and 3rd metatarsal heads); LM: lateral metatarsal
(4th and 5th metatarsals); MA: medial arch; LA: lateral arch; MC: medial
calcaneus; and LC: lateral calcaneus. The average maximum pressure on each
zone was defined as the mean of the maximum values logged from the sensors
of that zone.
Figure 1. Distribution of the nine zones of the foot distinguished in the analysis.
Statistical analysis: The SPSS.15 statistical package was used for the
statistical analyses. First, normality of the data was verified using the
Kolmogorov-Smirnov test, homoskedasticity by the Levene test, and sphericity by
the Mauchly test, with gender and experience as factors, and average maximum
pressure for each zone as dependent variable. Walking condition and speed
were pooled. Then, a repeated measures ANOVA was used to investigate
potential differences in the plantar pressure pattern between walking conditions
and between speeds, with speed and walking condition as the respective factors,
and the average maximum pressure for each zone as dependent variable. This
time, gender and experience were pooled. The significance level was set at
=.05.
RESULTS
First, normality of the data was verified using the Kolmogorov-Smirnov test (p =
.45), homoskedasticity by the Levene test (p = .21), and sphericity by the
Mauchly test (p = .38).The experienced NW group chose faster preferred walking
speeds than the beginners, and for both groups the preferred Nordic walking
speeds were faster than for normal walking (see Table 1).


97
Table 1. Mean speeds (SD) in m/s of normal walking and Nordic walking.
MEN
NORMAL
WALKING
NORDIC
WALKING
WOMEN
Experienced
Beginner
Experienced
Beginner
Speed (m/s)
Mean (SD)
Mean (SD)
Mean (SD)
Mean (SD)
Preferred
1.62 (0.15)
1.61 (0.14)
1.82 (0.18)
1.50 (0.09)
Fast
1.94 (0.17)
1.92 (0.13)
2.14 (0.21)
1.79 (0.16)
Preferred
1.85 (0.18)
1.78 (0.17)
2.00 (0.08)
1.60 (0.11)
Fast
2.17 (0.22)
2.06 (0.12)
2.28 (0.09)
1.88 (0.13)
The ANOVA revealed no differences by gender (p>.05) for any of the foot zones.
Therefore, for the subsequent analyses (influence of walking condition and of
speed), the data by gender was pooled. Experience and speed influenced plantar
pressures on certain foot zones (see Table 2).
Table 2. Average maximum pressures (kPa) by zone mean (SD), N = 50 according to
experience (Experienced vs Beginner), condition (normal walking vs Nordic walking), and speed
(Preferred walking vs Preferred Nordic walking, and Fast walking vs Fast Nordic walking).
NORMAL WALKING
Preferred (SD)
Average
maximum
pressures (kPa)
Preferred (SD)
Average
maximum
pressures (kPa)
Fast (SD)
Average maximum
pressures (kPa)
Zone of the
foot
Experience
LC
Beginner
451.70 (168.98)
554.45 (201.06)
471.71 (198.97)
*551.46 (223.69)
Experienced
501.38 (172.00)
637.94 (260.39)
602.43 (224.97)
724.36 (266.72)
Beginner
474.41 (168.06)
579.39 (197.49)
*493.91 (159.24)
*587.56 (206.79)
Experienced
573.19 (157.41)
675.61 (193.59)
662.74 (182.10)
765.12 (224.88)
Beginner
63.92 (49.21)
76.96 (68.88)
70.55 (64.30)
70.55 (86.43)
Experienced
51.58 (30.91)
53.04 (32.06)
55.89 (32.96)
61.95 (70.55)
Beginner
63.16 (43.01)
64.92 (55.25)
64.20 (51.40)
68.01 (66.53)
Experienced
69.55 (35.78)
68.09 (33.83)
74.87 (38.99)
68.66 (43.27)
Beginner
*133.75 (88.83)
95.09 (66.49)
*108.04 (70.39)
*87.39 (58.27)
Experienced
86.57 (39.62)
70.37 (47.20)
85.41 (33.84)
60.47 (24.39)
Beginner
*194.62 (77.94)
*153.36 (79.22)
153.36 (79.22)
*119.73 (73.53)
MC
MA
LA
LM
CM
Average
maximum
pressures (kPa)
Fast (SD)
NORDIC WALKING


98
NORMAL WALKING
Preferred (SD)
Zone of the
foot
MM
Experience
Average
maximum
pressures (kPa)
Fast (SD)
Average
maximum
pressures (kPa)
NORDIC WALKING
Preferred (SD)
Average
maximum
pressures (kPa)
Fast (SD)
Average maximum
pressures (kPa)
Experienced
131.04 (46.56)
92.68 (39.88)
92.68 (39.88)
50.83 (21.71)
Beginner
146.34 (99.36)
*184.69 (121.77)
155.73 (106.95)
*186.04 (125.36)
Experienced
101.81 (80.60)
101.89 (80.33)
119.60 (98.25)
93.90 (70.65)
Beginner
116.40 (64.65)
115.44 (65.06)
115.44 (65.06)
103.15 (58.38)
Experienced
113.70 (91.69)
118.59 (110.35)
118.59 (110.35)
127.86 (122.38)
Beginner
256.05 (174.74)
285.97 (163.99)
285.97 (163.99)
*285.97 (163.99)
Experienced
365.74 (280.32)
332.16 (221.48)
332.16 (221.48)
332.16 (221.48)
During normal walking, experienced Nordic walkers showed lower plantar

pressure values in the metatarsal area than beginners. For the preferred speed,
the plantar pressures were 35% lower at LM and 33% lower at CM. For the fast
speed, they were 40% lower at CM and 45% lower at MM. During NW, the
experienced group had greater pressures at the heel and the hallux than
beginners. In particular, they were 25% higher at MC for the preferred speed, and
24%, 23%, and 14% higher at LC, MC, and H, respectively, for the fast speed. As
was the case in normal walking, the experienced group had lower pressures in
the metatarsal area than the beginners. In particular, the pressures were 35%
and 40% lower at LM and CM for the preferred speed, and 58% and 51% lower
at CM and MM for the fast speed.
A repeated measures ANOVA found plantar pressure differences (p<.05)
between the two walking conditions at both speeds and for both the beginners
and the experienced walkers. In particular, one observes in Figure 2 that NW
significantly reduced pressures for beginners at the preferred speed in the LM
and CM zones (21% and 32%), and at the fast speed in the CM and T zones
(25% and 12%). For the experienced Nordic walkers, the equivalent reductions
corresponded to the CM zone at both speeds: 37% at the preferred speed, and
50% at the fast speed.


99
Figure 2. Plantar pressure distribution in beginners and experienced walkers under two walking
speed conditions (* difference significant at the p<.05 level).
DISCUSSION
During the past decade, Nordic walking has been used in rehabilitation to
maintain fitness, and there has also been a considerable increase in the number
of people practising it (Hansen et al., 2008; Oakley, Zwierska, Tew, Beard, &
Saxton, 2008; Turk, Vidensek, & Micetic Turk, 2007; van Eijkeren et al., 2008).
One of the main differences between Nordic walking and normal walking is the
former's higher exercise intensity, since both the muscle mass involved and the
walking speed are greater (Willson et al., 2001).
This marked rise in the practice of NW, together with its potential benefits, has
led to increasing research interest in this walking modality (Perrey & Fabre, 2008;
Stief et al., 2008; van Eijkeren et al., 2008; Willson et al., 2001).. A result has
been the identification of some false claims made in the popular literature and the
media about the advantages of NW with respect to reductions (~ 30%) in the
loading of skeletal muscle due to the use of the trekking poles (Hansen et al.,
2008; Stief et al., 2008).
The present study has analyzed the effect of NW experience on plantar
pressures during NW and normal walking. The forefoot area showed the greatest
significant differences when compared to normal walking without poles. The level


100
of experience in a regularly practised physical activity or sport influences the

pattern and magnitude of plantar pressures, so that using experienced and
inexperienced participants makes it possible to determine whether a difference in
response could be attributed to practice (Sanderson, Hennig, & Black, 2000). In
the present case, the findings showed that NW experience significantly modifies
the plantar pressure pattern not only during NW, reducing the load on the 2nd
and 3rd metatarsals by ~ 50%, but also during normal walking with load
reductions of 45% on the 1st metatarsal head, and 40% on the 2nd and 3rd
metatarsal heads.
Another important factor affecting plantar pressures is walking speed (Burnfield et
al., 2004; Drerup, Szczepaniak, & Wetz, 2008; Kernozek, LaMott, & Dancisak,
1996; Morag & Cavanagh, 1999; Segal et al., 2004; Zhu et al., 1995). In
particular, the pressure on the heel and the first toe increases with walking speed
(Burnfield et al., 2004; Drerup et al., 2008; Rosenbaum et al., 1994; Segal et al.,
2004). Therefore, when comparing the two walking conditions it should be borne
in mind that the speeds were always greater in NW (for all participants, Table 1).
The fact that, in spite of the greater speeds in NW, there were no significant
increases in pressures in those regions which are known to be subject to
increasing pressures with increasing speeds for a given modality of walking lends
further support to the protective potential of NW.
Furthermore, and also despite the greater speed, there were significant pressure
reductions of 20-30% in beginners and 35-50% in the experienced group in the
metatarsal zone (2nd and 3rd metatarsals). This reduction could be due to: (a)
the function of the pole as an additional point of support (Kanade, van Deursen,
Harding, & Price, 2006; Kwon & Mueller, 2001), and (b) the increased speed at
which the foot proceeds from heel-strike to toe-off, reducing the time that weight
is placed on the forefoot region, and hence resulting in greater forces only at the
hallux during toe-off (Segal et al., 2004; Zhu et al., 1995). Pressure on the central
metatarsal zones was reduced regardless of NW experience and walking speed.
However, this reduction was considerably greater for the experienced NW
walkers (Table 2).
All these findings support the idea that NW could be beneficial for populations
whose training is based on walking, e.g., patients with chronic metabolic
disorders, i.e. obesity (Poirier & Eckel, 2002) or diabetes (Gregg, Gerzoff,
Caspersen, Williamson, & Narayan, 2003), and especially in individuals with frail
feet (Hughes, Clark, & Klenerman, 1990). It could be especially interesting for
individuals with frail feet, such as the diabetic neuropathic foot which is prone to
develop ulcers, and behaves differently from the normal foot when adapting to
faster walking speeds, causing abnormally increased pressures on the forefoot
region (Mueller et al., 2005; Van Shie & Boulton, 2006).
Although the use of orthopdic insoles and/or therapeutic footwear is common
practice aimed at reducing plantar pressures, other alternatives, such as altering
the gait pattern, have also been applied (Mueller et al., 2003; Zhu et al., 1995). In
this sense, and based on our findings, NW-related physical activities could be
beneficial for diabetes patients with vascular disorders, who are likely to develop
ulcers in areas subject to high pressure (Singh et al., 2005; Van Shie & Boulton,
2006). During the practice of NW, plantar pressure is significantly lower in the
metatarsal region. As more experience is gained, the pressure pattern during
walking without poles is also modified, with pressure on the metatarsals being
reduced by 3050%.


101
It has to be acknowledged that plantar pressures are not direct indicators of

tissue load, and therefore of risk of tissue injury. We could only measure
pressures normal to the surface of the sole of the foot, so that shear forces,
which are possibly an important factor in the risk of ulcer development, remain
unknown. However there is general consensus in that reducing plantar pressures
is one of the therapeutic and preventive measures to aim for in the population at
risk. The fact that the preferred speeds during NW were faster than in normal
walking makes it somewhat difficult to compare the two modalities. But allowing
the participants to choose their own preferred speed is closer to reality, as this is
what they would probably also do in real life outside the laboratory setting.
Nevertheless, since the results were in favor of NW (significantly lower plantar
pressures) in spite of these faster speeds, if the same speeds had been used for
both modalities, the results would probably have been even more favorable.
Finally, the study has certain limitations. The number of steps recorded (three per
trial) was relatively small due to the length of the available walkway. However,
this is comparable to other studies analyzing gait and plantar pressures (Burnfield
et al., 2004, Kanade et al. 2006). Furthermore, it is likely that increasing the
number of steps measured would stabilize the means, and thereby lead to clearer
differences. This would support our results even more strongly rather than the
converse. Selection of steps from the middle portion of the walkway minimized
inconsistencies that may accompany gait initiation and termination. Foot shape
(high vs flat arch) was not assessed, and the measuring system did not have the
capability of measuring shear forces which are probably important parameters for
determining risk of injury, especially in the frail feet population.
CONCLUSION
Nordic walking can be considered an easy and accessible physical activity for
any population. It is a walking modality in which the use of walking poles leads to
reduced plantar pressures on the central metatarsals, without any significant
pressure increases in other zones. Furthermore, the habitual practice of NW also
modifies the plantar pressure pattern of normal gait, with a reduction of the
average maximum pressure in the metatarsal region. Consequently, in as far as
loads on the plantar aspect of the foot are concerned, NW is at least as low risk
as walking. That NW practice can reduce plantar loads on some zones of the foot
supports our initial hypothesis that one would expect NW to have a prophylactic
effect for some of the frail feet population.


102
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105
NITROGLICERINA TRANSDERMICA EN EL TRATAMIENTO DE LA

TENDINOPATIA AQUILEA. MEJORA CLNICA Y FUNCIONAL
CONSTATADA CON TEST DE MARCHA. A PROPSITO DE UN CASO.
R. Garca a , J. Cervera a , I. Martnez b y A. Pina b
a
Servicio de Medicina Fsica y Rehabilitacin, Hospital La Fe, Valencia, Espaa.

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa, Hospital La Fe, Valencia,
Espaa.
Resumen:
La mayora de los pacientes con lesiones del tendn de Aquiles mejoran con
tratamiento conservador, reservando la ciruga para aquellos casos que no
responden, a pesar de que los sntomas pueden persistir tras la ciruga. Tal es el
caso que nos ocupa, el de una paciente de 41 aos sometida a tratamiento
conservador y quirrgico, y que a pesar de todo persistan las molestias.
Propusimos la instauracin de parches transdrmicos de Nitroglicerina,
objetivando mejora tanto en la clnica como en el test de marcha.
Palabras clave: Nitroglicerina Transdrmica; Tendinopata Aqulea; Test de
marcha.
TRANSDERMAL NITROGLYCERIN IN THE TREATMENT OF THE ACHILLES

TENDINOPATHY. FUNCTIONAL AND CLINICAL IMPROVEMENTES
CONFIRMED TO WALK TEST. A CASE REPORT.
Abstract :
Most patients with Achilles tendon injury improve with conservative treatment,
reserving surgery for cases that do not respond, although the symptoms may
persist after surgery. Such is the case, a 41 year-old patient subject of
conservative and surgical treatment, which persisted despite of all the discomfort.
We proposed the introduction of transdermal nitroglycerin patches, aiming at the
improvement in the clinical and the walk test.
Key Words: Transdermal Nitroglycerin; Achilles Tendinopathy; Walk Test.
Nitroglicerina transdrmica en el tratamiento de la tendinopatia aquilea.

Mejora clnica y funcional constatada con test de marcha

106
INTRODUCCIN
El tratamiento de la tendinopata crnica de Aquiles es principalmente
conservador, mediante reposo de la actividad, fro local, antiinflamatorios no
esteroides, cambios en la actividad de entrenamiento y programas de
rehabilitacin especficos.
La ciruga de la tendinopata de Aquiles tiene su indicacin cuando fracasa el
tratamiento conservador, pero los resultados no son siempre excelentes y en
ocasiones pueden persistir los sntomas, no siendo raras las complicaciones 1.
Los sistemas teraputicos transdrmicos son una va teraputica que ofrece claras
ventajas para la administracin de frmacos, entre los cuales la nitroglicerina ha
demostrado eficacia antiinflamatoria y analgsica en diferentes indicaciones como
tendinitis del manguito de los rotadores2, epicondilitis crnica3, tendinitis crnica de
Aquiles4.
Presentamos el caso de una paciente con tendinopata crnica del Aquiles que
tras ciruga, ante la persistencia de los sntomas dolorosos, tratamos con gliceriltrinitrato administrado va transdrmica.
CASO CLNICO
Mujer de 41 aos que presentaba dolor a nivel del tendn Aquiles derecho de
meses de evolucin, que a pesar de tratamiento con AINE va oral, corticoides
va parenteral, calzado adecuado, ortesis y fisioterapia (estiramientos, ejercicios
excntricos, ultrasonidos y lser) persista clnica de dolor e impotencia funcional
a la marcha.
Se le realiz un estudio de imagen del tobillo con Resonancia Magntica Nuclear
(RMN), observndose signos de peritendinitis crnica, tendinosis aqulea con
engrosamiento, y cambios de seal intratendinoso sobre todo a nivel tercio distal.
La paciente fue intervenida mediante un abordaje longitudinal para- aquleo
medial, llevndose a cabo exostosectoma postero- superior del calcneo,
exresis del peritenon patolgico y bursa pre-aqulea, peinaje del tendn de
Aquiles y plastia de refuerzo con el tendn delgado plantar. Finalmente se
rellen la zona intervenida con una matriz autloga de fibrina rica en factores de
crecimiento plaquetario.
Tras la intervencin se inmoviliz con frula posterior 6 semanas sin permitir la
carga, y seguidamente se sustituy la misma por una ortesis Cam Walker en 30
de flexin plantar, que fue progresivamente corregida hasta llegar al ngulo recto
al final de la 8 semana.
En este momento se inici un programa de rehabilitacin similar al que se realiza
tras la reparacin del tendn por rotura, pero con una progresin ms lenta5: tras
la ya mencionada fase de inmovilizacin, que permite la curacin de los tejidos,
le sigue una fase de movilizacin para restaurar el rango de movimiento
funcional completo y lograr una normalizacin de la marcha. Por ltimo, se inicia


107
un perodo de fortalecimiento y reeducacin del equilibrio, intentando

posteriormente la incorporacin laboral y deportiva6.
Tras 8 meses de tratamiento, y ante la persistencia del dolor, se solicit una
nueva RMN del tobillo, observndose cambios postquirrgicos a nivel de
calcneo, con discreta trabeculacin y edema en rea grasa preaqulea, con
persistencia del engrosamiento del tendn y cambios de seal en la zona de
insercin sea.
A los 16 meses postciruga, la paciente presentaba una movilidad articular del
tobillo entre 45/10 para la flexin plantar y dorsal, una EVA para el dolor de 74
mm y una puntuacin de la AOFAS Ankle-Hindfoot Scale7 de 65 puntos. Se
realiz adems, un anlisis cintico de la marcha en la plataforma dinamomtrica
NedAMH/IBV (Instituto de Biomecnica de Valencia, Espaa), recogiendo las
variables de velocidad y morfologa de la fuerzas verticales, como son: los
registros de fuerza de oscilacin (FO) y de la fuerza de despegue (FD)
normalizados por la masa del sujeto, y la diferencia entre FD -FO como
parmetro que refleja la contribucin del trceps sural a la generacin del par de
fuerzas durante la fase media y final del apoyo del pie8.
En la Figura 1 se observa la grfica de registro de las fuerzas de reaccin del pi
contra el suelo en sentido vertical, antero-posterior y medio-lateral.
FO
FD
FIGURA 1: Pre-tratamiento. Registro de las fuerzas de reaccin de ambos pis contra el suelo.
FO: fuerza oscilacin; FD: fuerza de despegue.
Ante esta situacin se le propuso tratamiento con un de parche transdrmico

local de 5 mg /24 horas de Gliceril -Trinitrato, el cual liberar 1,25 mgr en 24
horas.
Al mes de tratamiento la paciente refera una mejora parcial con una EVA de 24
mm y una puntuacin de la AOFAS Ankle-Hindfoot Scale de 77 puntos, el rango
articular no vari. A los dos meses de tratamiento, la paciente refera ausencia
de dolor con EVA 0 mm, la AOFAS Ankle-Hindfoot Scale era de 100 puntos y se


108
mantena la misma movilidad. Se realiz un segundo anlisis cintico de la

marcha (Figura 2).
FIGURA 2: Pos-tratamiento. Registro de las fuerzas de reaccin de ambos pis contra el suelo.
Los resultados ms representativos del anlisis cintico pre y postratamiento se

pueden observar en la Tabla 1.
TABLA 1: Resultados fuerzas cinticas en el pie afecto.
Velocidad
Marcha
(m/s)
pretratamiento 0,74
postratamiento 0,95
Fuerza
Fuerza
Fuerza
frenado* propulsin* despegue*
(FD)
0,09
0,14
1,01
0,13
0,17
1,07
Fuerza
FD-FO
oscilacin*
(FO)
0,95
0,06
0,89
0,18
* Valores en Newton y normalizados por el peso
Ante la evolucin satisfactoria del caso se procedi a suspender el tratamiento.

Seis meses despus persista la ausencia de clnica.
DISCUSIN
Tras la ciruga en la tendinopata crnica de Aquiles, pueden presentarse
complicaciones como roturas, reroturas, formacin de queloides y granulomas,
dao de nervios (sobre todo el nervio sural), mala cicatrizacin, infecciones,
hemorragias y formacin de hematoma, dehiscencia de la herida, trombosis
venosa profunda y prdida de funcin.
El gliceril-trinitrato, indicado en la angina de pecho, recientemente se ha utilizado
para tratamiento de las tendinopatas. Su mecanismo de accin sobre el tendn
se desconoce, existiendo varias hiptesis: puede modular la remodelacin del
tendn aumentando la produccin de colgeno fibroblstico9; aumentar el riego


109
sanguneo regional debido a la vasodilatacin local, con un aumento del

aclaramiento de mediadores de la inflamacin local o la modulacin de la ruta
apopttica10; y por ltimo, existe la posibilidad de tener un efecto sobre las
estructuras neuronales que modulan el dolor 4. En nuestro caso, cualquiera de
las hiptesis podra explicar la mejora clnica de la paciente.
Y dicha mejora no solo la objetivamos mediante la medicin de parmetros
clnicos, sino tambin por el registro de la velocidad de la marcha, as como por
el anlisis de fuerzas de reaccin del suelo. En sujetos sanos la velocidad es
mayor que si presentan alguna patologa. En la marcha normal, las fuerzas
verticales (fuerza de frenado vertical, fuerza de oscilacin y fuerza de despegue)
presentan una morfologa en forma de M que en caso de que exista patologa
se aplana. Y las fuerzas antero-posteriores (fuerza de frenado antero-posterior y
propulsin) presentan dos picos de fuerza de similar magnitud.
As, en nuestro caso, la velocidad de marcha y todas las fuerzas cinticas de
reaccin mostraron una mejora a los 2 meses de tratamiento, tanto en valor en
Newtons, como en su morfologa, observando como la diferencia entre FD y FO
aumentaba tras el tratamiento. Y aunque McComis P. et al.8 no encuentran
significativa esta diferencia en pacientes con ruptura de Aquiles tratados con
ortesis, previamente Kitaoka et al11 en un estudio sobre fracturas de calcneo, s
encontraban que cuanto ms grandes eran las diferencias entre FD y FO
mejores resultados clnicos obtenan.
La mayora de estudios coinciden en que el beneficio del tratamiento del gliceriltrinitrato transdrmico se obtendra al cabo de 12-24 semanas de tratamiento12 ;
en nuestro caso fue antes estando asintomtica a las 8 semanas, y
prolongndose en el tiempo, lo cual ya se ha observado en la literatura mdica13.
Hasta ahora el gliceril-trinitrato se ha utilizado en tendinopatas degenerativas no
sometidas a tratamiento quirrgico. Con los resultados observados en este caso,
quiz tambin fuera eficaz en tendinopatas degenerativas sometidas a
intervencin en las cuales persistieran los sntomas de dolor. Estudios para
confirmar esta hiptesis seran necesarios en un futuro, recomendando la
objetivacin de los resultados no solo con variables clnicas, sino con parmetros
biomecnicos de marcha.


110
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111
PACIENTES SIMULADORES EN LA
VALORACIN DE EPICONDILITIS
Catalina Piqueras*, M Pilar Mur*, Victor M. Snchez*, Nuria Martnez**,

Mnica Bonilla***, Esther Martn***, Santiago. Delgado***, Nstor Prez****
*BAASYS Barcelona
**BAASYS Valencia
***BAASYS Madrid
****Universidad Pontificia Comillas
Pacientes simuladores en
la valoracin de epicondilitis

112
INTRODUCCIN
La epicondilitis (codo de tenista) es un cuadro inflamatorio de la insercin comn
proximal de la musculatura extensora-supinadora del antebrazo (1). Es una
patologa laboral muy comn, considerada en nuestro sistema de salud como
enfermedad profesional si cumple unos determinados criterios (2).
Afecta al 5.2% de la poblacin y su incidencia es principalmente en personas de
mediana edad, 30-50 aos (3).
Los factores de riesgo son el tipo de trabajo, la carga fsica y el aspecto
psicosocial del trabajo. Trabajo con movimientos repetitivos de ms de 2h /da,
manipular herramientas que pesan ms de 1kg o levantar pesos de ms de
20kg. Los aspectos psicosociales son menor control del trabajo realizado y
menor soporte social (4).
La musculatura extensora de la mueca sufre repetidos microtraumas, que
acaban produciendo lesin en su insercin epicondlea, causando dolor e
impotencia funcional.
Las bajas laborales suponen un coste, que ha sido aceptado por el Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales de 5000 millones de euros en gastos directos y
13000 millones de euros en gastos indirectos en Espaa (5).
Recientemente se ha postulado que un anlisis de un solo criterio de la funcin
muscular (por ejemplo, relaciones de fuerza ejercida) es insuficiente para
identificar un riesgo de sobrecarga o lesin traumtica o una lesin nueva. Se
establece una combinacin de parmetros de resistencia, incluyndose
flexibilidad muscular, as como aspectos sensoriomotores y de funcin (por
ejemplo, la actividad electromiogrfica), para cuantificar este riesgo (6).
BAASYS ha creado un protocolo para la valoracin funcional de esta patologa,
realizando diferentes anlisis en codo, mueca y mano, combinando
fotogrametra, electromiografa dinmica de superficie y dinamometrapinzometra.
La fotogrametra, es decir, la capacidad de analizar el movimiento humano, es
una herramienta esencial para el anlisis biomecnico, tanto en aplicaciones
clnicas como para el deporte.Por ejemplo, se ha demostrado que la cinemtica
en tres dimensiones (3D) de la extremidad inferior durante diferentes actividades
puede ser predictiva en patologa en el ligamento cruzado anterior (LCA).
La valoracin no es invasiva y no requiere mucho tiempo. El sistema es de alta
precisin y muestra una asociacin significativa en los tres planos del registro de
movimiento (7).
La electromiografa dinmica de superficie mide la actividad muscular, y se
puede estimar la fuerza que desarrolla el msculo (8). Los dos parmetros (9)
que influyen en esto ltimo es la frecuencia de disparo (despolarizacin) de las
motoneuronas y la capacidad de reclutamiento. La existencia de una relacin
lineal entre la actividad muscular y la fuerza depende (10) de la capacidad de
reclutamiento y del tipo de fibra muscular (rpida, lenta). Tambin es importante

113
destacar que se va a ver influenciado por cmo se realiza el registro de actividad

muscular, Esta relacin de linealidad la podramos obtener si el registro lo
hiciramos con un electromigrafo multicanal monopolar
Cuando realizamos un registro de electromiografa de superficie, lo ms
extendido en la literatura es la relacin no lineal entre la fuerza y la actividad
muscular. (11, 12, 13, 14, 15, 16, 17). Es lo que sucede cuando utilizamos un
electromigrafo convencional bipolar.
Se ha investigado la relacin entre fuerzas empuadura y se han normalizado
con losresultados obtenidos de en la EMG de la m. flexor superficial de los dedos
para varias posiciones de la mueca (flexin-extensin) con un mtodo de
calibracin esttica. El uso de varios anlisis de regresin no lineales, han
puesto de manifiesto un coeficiente de correlacin entre el predicho y el
observado en las fuerzas de 0,90 (18). Se han demostrado coeficientes de
correlacin entre 0,91 a 0,99 bajo cargas estticas y de 0,78 a 0,99 en virtud de
las cargas dinmicas, en la relacin entre la fuerza de agarre y la EMG de los
msculos flexores si se utiliza una curva de anlisis de regresin. Por lo tanto,
EMG del m. flexor superficial de los dedos puede ser til para predecir la fuerza
de apriete (19).
La dinamometra y pinzometra computerizada realiza una valoracin de fuerza
de agarre y de fuerza de pinza en los dedos, los datos obtenidos son objetivos y
tiles para valorar y cuantificar los tratamientos efectuados en ortopedia y
traumatologa (20).
Muchos investigadores comparan los valores obtenidos, con la extremidad
contralateral. Sin embargo, cuando el lado contralateral tambin se ve afectada
por la enfermedad subyacente o su tratamiento, es necesario otros puntos de
referencia, como valores esperados de fuerza (21).
OBJETIVO
El objetivo de nuestro estudio es valorar qu grado de colaboracin (si realizan
un esfuerzo mximo o fingen) representan los pacientes remitidos para
valoracin de prueba biomecnica diagnosticados de epicondilitis.
MATERIAL Y MTODOS
Pacientes remitidos desde diciembre 2005 hasta junio 2010 diagnosticados de
epicondilitis para la realizacin de una prueba biomecnica en nuestros
laboratorios. Fueron un total de 184 pacientes, para la valoracin de su estado
funcional de codo, mueca y mano, 80 mujeres (23-59 aos) y 104 hombres (2161 aos). 71 registros fueron considerados el grupo control, pertenecientes a los
pacientes que haban sido remitidos a valoracin, aplicando el mismo protocolo
en la extremidad no afectada, siendo el criterio de inclusin no haber tenido
historia previa de cualquier tipo de afeccin en el antebrazo, mueca y mano.

114
A todos ellos se les realiz el mismo protocolo de valoracin funcional. BAASYS

utiliza para ello tres sistemas: anlisis de movimiento en 3D, electromiografa
dinmica de superficie y dinamometra-pinzometra.
La valoracin de la amplitud articular utiliza un sistema de fotogrametra en 3D,
donde solicitamos al paciente que realice los movimientos de flexoextensin con
y sin carga de la articulacin del codo y de la mueca, adems de los
movimientos de pronosupinacin de la articulacin radiocubital. Los marcadores
reflectantes son colocados en regiones anatmicas ya protocolizadas por el
modelo de captura establecido (22). Se realizan capturas de mnimo 5 ciclos de
movimiento y con un tiempo mnimo de 30 segundos (23).
La actividad muscular fue registrada con el sistema de electromiografa dinmica
de superficie MEGA ME6000 8 canales (ancho de banda 3-500Hz), frecuencia
de muestreo de 1000Hz y aplicacin de los filtros altos y pasabaja. Electrodos:
pre-gel EMG Ag/AgCl con una distancia mxima de 2 cm de centro a centro de
electrodo. (Kendall- Meditrace 100). Se solicita al paciente que realice la mxima
contraccin voluntaria en un ejercicio isomtrico (24). Se evaluaron los
siguientes msculos: flexores mueca, extensores mueca, flexores dedos,
extensores dedos, todos ellos de manera bilateral
Se ha considerado que existen diferencias significativas entre una extremidad y
la contralateral cuando la diferencia de la actividad muscular registrada es
microvoltios en superior al 20% (25).
La dinamometra y pinzometra consisti en la valoracin de la fuerza de agarre en
mano y de la fuerza realizada con los dedos en diferentes pinzas (llave, dedodedo, dedo-2 dedos), segn protocolo. Se realiz la prueba explicndole al
paciente el ejercicio, con un periodo de familiarizacin. La mxima fuerza realizada
durante las tres contracciones fue la que se tom como referencia. El paciente
estaba sentado, con rodillas y caderas flexionadas a 90, hombro aducido y en
rotacin neutra, codo flexionado a 90 grados, en posicin neutra (26).
Diferencias menores al 10% en las comparaciones de dos datos de la valoracin
se consideran como no significativas y cuando difieren ms del 20% son
altamente significativas, considerndose que existe una causa que produce
dicha diferencia. Esta regla es aplicable a las comparaciones bilaterales y a las
secuenciales en una misma articulacin (27).
RESULTADOS
Resultados normales 74 pacientes, 57 patolgicos y 53 simuladores. stos
ltimos fueron considerados que no realizaban el mximo esfuerzo cuando
simulaban un dficit de movilidad, actividad muscular y/o fuerza.
En la tabla 1 se muestran los resultados obtenidos de la dinamometra y de la
pinza laterodigital en hombres y en la tabla 2 se muestran los resultados
obtenidos por las mujeres.

115
Tabla 1: Hombres.
HOMBRES
edad
n
pacientes
Dimamometra Kg.
n
pacientes
pinza
laterodigital kg
Simulador
21-57
22
7,8
22
2,71
Patolgico
27-61
40
22,14
40
7,08
Normal
26-61
42
29,5
42
8,6
Grupo control
27-61
47
35,7
47
8,85
Tabla 2: Mujeres.
MUJERES
n
edad pacientes Dimamometra Kg.
n
pacientes
pinza
laterodigital kg
Simuladores
23-59
31
6,29
31
2,71
Patolgicos
30-57
17
12,64
17
4,95
Normal
27-57
32
18,6
32
5,06
Grupo control
30-57
24
22,1
24
6,3
Figura 1.- movilidad muy irregular, simulacin.
Figura 2.- contraccin muscular irregular, simulacin .

116
Figura 3.- dinamometra, fuerza de agarre, simulacin (grfico azl).

Los pacientes simuladores realizaron una media de fuerza de agarre de 7.8 kg
en hombres y de 6.24 kg en mujeres en la dinamometra. Supone una diferencia
de 78% con respecto al grupo control en los hombres y de 71% respecto del
grupo control de las mujeres. En la pinzometra, los hombres obtuvieron 2.71 kg
de media y las mujeres 2.71kg. Supone una diferencia de 70% con respecto al
grupo control en los hombres y de un 57% con respecto a las mujeres.
Los pacientes patolgicos realizaron una media de fuerza de agarre de 22.14kg en
hombres y de 12.64 kg en mujeres en la dinamometra. Supone una diferencia de
38% con respecto al grupo control en los hombres y de 42% respecto del grupo
control de las mujeres. En la pinzometra, los hombres obtuvieron 7.08kg de media
y las mujeres 4.95kg. Supone una diferencia de 20% con respecto al grupo control
en los hombres y de un 21% con respecto a las mujeres.
Los pacientes que haban sido diagnosticados de epicondilitis pero que en la
actualidad no refieren sntomas realizaron una media de fuerza de agarre de
29.5 kg en hombres y de 18.6 kg en mujeres en la dinamometra. Supone una
diferencia de 17% con respecto al grupo control en los hombres y de 16%
respecto del grupo control de las mujeres. En la pinzometra, los hombres
obtuvieron 8.6 kg de media y las mujeres 5.06 kg. Supone una diferencia de
17.4% con respecto al grupo control en los hombres y de un 19% con respecto a
las mujeres.
DISCUSIN
La electromiografa junto con la dinamometra son herramientas tiles para
discriminar un comportamiento mximo de uno submximo (28, 29).
La seal de actividad muscular que se obtiene en los pacientes que fingen es
diferente a la de los pacientes que realizan un esfuerzo mximo, siendo
irregulares, con muy diversa amplitud en los picos e importante desviacin
estndar con respecto a la media (28).
En la dinamometra, el pico mximo de fuerza alcanzado por el paciente, es
menor que en el lado afecto siendo la diferencia mayor del 50% con respecto a

117
ste. El tiempo en alcanzarlo es mucho mayor, pues su comportamiento es ms

lento. Existe un patrn diferente en las mediciones segn las diferentes
posiciones de registro (29).
Nuestro protocolo de valoracin incluye movilidad, actividad muscular y
realizacin de fuerza, para poder objetivar de manera ms completa el estado
funcional del paciente, que adems de ser til para la deteccin de simuladores,
podra ser de gran ayuda para indicar cundo el paciente puede reincorporarse a
su vida laboral (30).
Adems, a parte de los datos obtenido se simulacin, tambin hemos
encontrado que comparando pacientes afectos de epicondilitis con aquellos que
la sufrieron pero que en la actualidad no tienen sntomas son similares los
encontrados en otros estudios publicados, diferencias entre ambos grupos de
fuerza entre 15-17% (31).
A pesar de tener un nmero importante de pacientes, se debera aumentar el
tamao muestral para ver si realmente las diferencias existentes entre los
diferentes grupos son estadsticamente significativas.
CONCLUSIONES
La biomecnica es una herramienta til para la valoracin del estado funcional
del paciente como para la deteccin de simuladores.
Es necesario integrar varios sistemas para poder emitir una valoracin completa
sobre el estado funcional de la articulacin/es a explorar.
La colaboracin del paciente es necesaria para la realizacin de la prueba
biomecnica, al tratarse sta de una valoracin funcional, y debido a ello, la falta
de colaboracin nos debe hacer pensar que puede existir un intento de
magnificacin de su estado funcional.
Es necesario seguir buscando ms parmetros y realizando ms estudios para
poder obtener ms criterios para la deteccin de pacientes magnificadores y
simuladores.

118
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121
Progresin de los hallazgos posturogrficos en pacientes con dao

cerebral adquirido: Validez del sistema NedSVE/IBV
N. Navaln, C. Colomer, E. No
Servicio de Dao Cerebral de Hospitales NISA.

Direccin para correspondencia:
Dr. Enrique Noe
Servicio de Dao Cerebral de los Hospitales NISA (www.serviciodc.com)
Hospital Valencia al Mar
C/ Ro Tajo n1
46011 Valencia
Telfono: (34) 963.352.500; Fax: (34) 963.352.501; e-mail: enoe@comv.es
Progresin de los hallazgos posturogrficos en pacientes con

dao cerebral adquirido: Validez del sistema NedSVE/IBV

122
INTRODUCCIN
Las alteraciones del equilibrio y las dificultades, o la imposibilidad para volver a
caminar son dos de los sntomas motores que con mayor frecuencia presentan
los pacientes que han sufrido un dao cerebral adquirido (DCA) [1]. La
recuperacin de estas aptitudes constituye una parte esencial dentro del proceso
de rehabilitacin dado el grado de autonoma funcional que la recuperacin de
las mismas conlleva [2]. En el mbito clnico, tradicionalmente la evaluacin y el
seguimiento de estos dficits se realiza con escalas clnicas de medida que
estn condicionadas a la subjetividad del evaluador y que en algunos casos,
fundamentalmente en pacientes con alto nivel de movilidad, pueden resultar
poco sensibles [3-5]. Con el fin de subsanar estas limitaciones, y gracias a los
avances tecnolgicos, recientemente se est generalizando el empleo de
sistemas computerizados de medicin del equilibrio y marcha basados en
plataformas dinamomtricas, conocidos como posturografias computerizadas
(PC) [6]. Estos sistemas, si bien resultan ms costosos en tiempo, nos permiten
registrar de forma precisa y objetiva la esttica y marcha del individuo, as como
evaluar la eficacia de determinadas intervenciones terapeticas, dado que son
capaces de evaluar de forma prospectiva los cambios que en estas funciones se
producen durante el tratamiento rehabilitador [7].
Las dificultades en el manejo de la informacin sensorial, son junto a las
alteraciones mecnicas y del tono muscular, y a los dficits cognitivos de tipo
preferentemente atencional-disejecutivo, las principales causas de alteracin del
control postural que suele aparecer despus de un dao cerebral. En este
sentido la PC tiene adems la ventaja de permitirnos cuantificar la contribucin
de las aferencias sensoriales de tipo visual, vestibular y propioceptivo que
intervienen en el control del equilibrio. Adems, los equipos de PC actuales
permiten medir la capacidad de adaptacin del sujeto ante perturbaciones
posturales, e incluso alguno de estos sistemas posee software especfico dirigido
a la rehabilitacin de los deficits detectados en la fase de evaluacin [7, 8].
Los escasos estudios posturogrficos realizados hasta la fecha en pacientes
con DCA han demostrado su especial sensibilidad para detectar alteraciones del
equilibrio lo suficientemente sutiles como para que puedan pasar desapercibidas
en la exploracin clnica rutinaria pero lo suficientemente graves como para
dificultar los procesos de reinsercin socio-laboral de estos pacientes [4, 5, 9-11].
La aparicin de sistemas tecnolgicamente ms avanzados como el NeuroCom
Smart Balance Master (NeuroCom International, Inc; Clackamas, Oregon), con
el que se han realizado la mayora de los estudios publicados hasta la fecha,
han corroborado estos datos y adems han permitido demostrar la marcada
dependencia de la informacin visual y somatosensorial de estos pacientes para
mantener su equilibrio [3]. Lamentablemente, la mayora de estos estudios
incluyen muestras pequeas, con una larga cronicidad, y escaso seguimiento
longitudinal, con lo que la visin de estos problemas, sobre todo en muestras
sometidas a programas de rehabilitacin prolongados en el tiempo es limitada.
Este estudio pretende aportar informacin sobre el comportamiento
posturogrfico de una muestra de pacientes que ha sufrido un dao cerebral, en
diferentes fases a lo largo de la evolucin de la enfermedad y con una muestra
lo suficientemente amplia, como para estudiar el equilibrio y marcha de estos
pacientes en todo el espectro de intensidad de afectacin. Nuestro estudio
pretende adems validar el sistema de medida NedSVE/IBV como herramienta


123
til para el estudio y seguimiento de estas dificultades en esta poblacin. Nuestro

nimo es que el estudio de la relacin entre los resultados de datos clnicos y
posturogrficos nos permita alcanzar una mayor comprensin de los problemas
de equilibrio y marcha que presentan estos pacientes.
PACIENTES Y MTODO
Pacientes
Todos los pacientes ingresados de forma consecutiva desde agosto 2004 hasta
diciembre 2008 en un Servicio de rehabilitacin especializado integrado en un
Hospital secundario y que cumplieran los criterios de inclusin expuestos a
continuacin fueron candidatos para participar en el presente estudio. Dada la
complejidad del estudio posturogrfico, todos los pacientes incluidos deban
mostrar un adecuado grado de colaboracin que permitiera la correcta ejecucin
de las pruebas. Se excluyeron todos los pacientes admitidos con bajo nivel de
conciencia y aquellos pacientes que habiendo sufrido un traumatismo
craneoenceflico (TCE) estuvieran en amnesia postraumtica, determinado
mediante una puntuacin en el test de orientacin y amnesia de Galveston <75,
o habiendo sufrido una lesin cerebral de etiologa no traumtica presentaran un
deterioro cognitivo objetivable por una puntuacin ajustada <23 en el Mini-Mental
State Examination.
Un total de 112 pacientes, 36 mujeres (32,1%) y 76 hombres (67.9%), con una
cronicidad de 387.8 356.8 das (rango: 16-2683) y con una edad media de
41,26 15,8 (rango: 16-66), fueron finalmente incluidos en el presente estudio.
Cincuenta y siete pacientes (50,9%) presentaban una hemiparesia derecha, 43
pacientes (38,4%) tenan una hemiparesia izquierda, 6 pacientes (5,4%)
presentaban una afectacin bilateral y 6 pacientes (5,4%) restante no
presentaban ningn dficit motor en la exploracin clnica rutinaria. La causa
principal de la lesin cerebral de nuestra muestra fue un ictus isqumico o
hemorrgico en 54 pacientes (48%), un TCE en 46 pacientes (41%), patologa
tumoral en cuatro pacientes (4%), un paciente con anoxia (1%), y otras
patologas en 7 pacientes (6%).
Para el anlisis de los resultados del estudio clnico y posturogrfico la muestra
total se dividi en cinco grupos con alteraciones de equilibrio de intensidad
creciente segn la escala de equilibrio de Berg [12] y de acuerdo a lo publicado
en estudios clnicos previos [13, 14]. Grupo 1) Inicio bipedestacin (BERG 3339), Grupo 2) Inicio marcha (Berg 40-44), Grupo 3) Marcha con/sin ayudas
tcnicas (Berg 45-49), Grupo 4) Marcha independiente (BERG 50-54), Grupo 5)
Marcha funcional (BERG 55-56). Los puntos de corte para participar en el
estudio posturogrfico de equilibrio y de marcha fueron de una puntuacin en la
escala de Berg 33 para el equilibrio y 40 para el estudio de marcha.
Protocolo de valoracin
Todos los pacientes fueron valorados clnica y neurolgicamente durante la
misma semana con un protocolo que inclua escalas de valoracin funcional as
como mediante un estudio posturogrfico con la plataforma dinamomtrica
NedSVE/IBV. La valoracin clnica inclua escalas cuya validez y fiabilidad han


124
sido demostradas en pacientes con DCA. El protocolo clnico inclua escalas de

equilibrio (Berg Balance Scale [12], Tinetti Balance Assessment [13]), escalas de
marcha (Tinetti Gait Assessment [15], Functional Ambulation Categories [16],
Hauser Ambulation Index [17]), y escalas de movilidad global (Clinical Outcome
Variable Scale [18], Internacional Cooperative Ataxia Rating Scale [19],
Rivermead Mobility Index [20]).
Estudio posturogrfico
El estudio posturogrfico se realiz mediante la plataforma dinamomtrica
NedSVE/IBV del Instituto de Biomecnica de Valencia (IBV) [21]. La aplicacin
combina pruebas de valoracin de posturografa esttica con pruebas dinmicas,
proporcionando un ndice global sobre la valoracin del equilibrio de un paciente
[22]. El equipo de medida utilizado, es una plataforma dinamomtrica con cuatro
captadores extensomtricos, que permite analizar las fuerzas de accin-reaccin
que se ejercen sobre ella, transformndolas en seales elctricas. Las variables
posturogrficas que se recogieron fueron:
1) Test de Romberg con ojos abiertos y cerrados sobre superficie lisa (ROA y
ROC, respectivamente), y sobre gomaespuma (RGA y RGC, respectivamente)
(Fig.1). En base a los resultados de estas pruebas el sistema calcula cuatro
ndices o estimadores de la contribucin de los sistemas somatosensoriales
(SOM), vestibular (VEST), visual (VIS) y dinmico (DIN). Estos ndices son el
cociente de las pruebas de ROC, RGA, RGC y MARCHA respectivamente
comparado con el obtenido en las pruebas de ROA. El sistema promedia los
cuatro ndices anteriores para obtener un ndice de valoracin sensorial-dinmico
(SENS-DIN).
FIGURA 1. NedSVE/IBV: colocacin del paciente sobre la plataforma.


125
2) Lmites de estabilidad (LIMIT): en esta prueba el paciente ve reflejado su

centro de gravedad representado por el cursor, en una pantalla situada frente a
l, y debe desplazarlo hacia las ocho dianas situadas en el lmite de estabilidad
terico (Fig.2). Este parmetro cuantifica el permetro ms ajustado de las
distintas posiciones del centro de gravedad (media de deplazamientos).
B
FIGURA 2: NedSVE/IBV: Anlisis de los lmites de estabilidad.
3) Control rtmico y direccional (CRD): en esta prueba el paciente debe realizar

desplazamientos rtmicos que desplacen la proyeccin de su centro de gravedad
sobre una diana mvil que se va desplazando en sentido medio-lateral (CRDML) y antero-posterior (CRD-AP) a diferentes velocidades (Fig.3). El parmetro
cuantifica la habilidad y eficacia del paciente de realizar desplazamientos
rtmicos de su centro de gravedad.
FIGURA 3: NedSVE/IBV: Control rtmico direccional: medio-lateral y antero-posterior.
4) Anlisis cintico de la marcha (MARCHA): en esta prueba se mide la magnitud

y direccin de las fuerzas externa que actan sobre la pierna durante las
distintas fases de marcha.
Al final de cada valoracin, se dispone de un ndice global de equilibrio
(GLOBAL) basado en todas las pruebas realizadas al paciente. Mediante este


126
ndice se obtiene informacin sobre el estado funcional del paciente en su

capacidad de control postural en bipedestacin, tanto en condiciones estticas
como dinmicas (Fig 4). Todos los ndices se muestran en porcentaje (%), de
forma que resultados distintos al 100% reflejan discrepancias respecto a los
valores de normalidad obtenidos por un grupo normativo ajustado a la edad y
altura del paciente. De acuerdo con las especificaciones del sistema se permite
un discrepancia del 5% respecto a los valores del grupo normativo como valor
lmite de la normalidad para los ROA, ROC, RGA, SOM, VISUAL, VEST; del
10% para SENS-DIN, MARCHA y GLOBAL y del 15% para RGC, LIMIT, y CRD,
de forma que cuanto menor sea el valor de los distintos ndices obtenidos mayor
ser el grado de afectacin. En todos los casos el estudio del equilibrio se realiz
sin ningn tipo de ayuda, a excepcin de aquellas deformidades estructuradas
del pie que dificultan al paciente mantener la bipedestacin. Para el estudio de la
marcha, se realiz tanto con ayuda ortopdica como sin ella.
FIGURA 4: NedSVE/IBV: Pantalla del software de la plataforma.
Anlisis estadstico
Se empleo estadstica descriptiva para describir las caractersticas clnicas y
posturogrficas tanto de la muestra global (n=112) como de los diferentes
subgrupos establecidos. Se analiz la validez convergente entre las escalas
clnicas y la variables del estudio posturogrfico mediante una correlacin lineal
utilizando el coeficiente de Pearson. El estudio de validez se realiz sobre un
total de 214 valoraciones que incluan tantos las valoraciones iniciales como los
datos de 63 y 39 pacientes que fueron seguidos durante aproximadamente seis
(186.349.2 das) y doce (375.478.2 das) meses, respectivamente. Los
resultados clnicos y posturogrficos de los sesenta y tres pacientes que fueron
seguidos longitudinalmente durante seis meses se emplearon para determinar la
capacidad para detectar cambios clnicos significativos a lo largo del tiempo


127
mediante el Standardized Effect Size (SES) y el Standardized Reponse Mean

(SRM). La validez intraobservador (Pearson e ICC) del estudio posturogrfico se
analiz en una muestra de veinte pacientes evaluados en dos ocasiones
separadas una media de 52,9 das (rango: 2-7 das). El nivel de significacin
estadstico se estableci en p<0.01.
RESULTADOS
Estudio descriptivo
La Tabla 1 muestra las medias y desviaciones estndar de la puntuaciones de
las escalas clnicas y del estudio posturogrfico obtenidas por nuestra. Una de
las ventajas de la Plataforma NEDS/IBV frente a las escalas clnicas, es que no
presenta el efecto techo que muestran el resto de escalas clnicas Tabla 2. El
anlisis intergrupos mostr puntuaciones de 0 en las aferencias vestibulares de
todos los pacientes del grupo inicio de marcha (Grupo 1), ya que no eran
capaces de realizar la prueba RGC. El anlisis intragrupo mostr dos patrones
diferentes, por un lado, aquellos pacientes que mantenan el equilibrio utilizando
slo las aferencias somatosensoriales (n=9), y por otro aquellos pacientes que
mantienen el equilibrio a expensas del sistema somtico y visual (n=14). Dos de
los pacientes que solo emplearon las aferencias somatosensoriales obtuvieron la
puntuacin mnima establecida en la Escala de Berg para participar en el estudio
y los siete restantes presentaban un componente atxico importante. Los catorce
pacientes que si puntuaban en el sistema visual lo hacan con una media y
desviacin tpica dentro de la normalidad (>95%) y e incluso con puntuaciones
mayores que en el sistema somtico (sistema visual=982,935 versus sistema
somtico=93,745,86).
Tabla 1. Valores posturogrficos y clnicos.
TOTAL
Grupo1
Grupo2
Grupo3
Grupo4
Grupo5
(n=23)
(n=24)
(n=32)
(n=61)
(n=70)
GLOBAL (n=214)
83.011.2
63,18,2
75,76,7
78,77,0
85,67,2
92,44,2
LIMIT (n=214)
83,310,1
72,110,0
76,512,6
80,68,8
85,56,8
89,45,7
CRD-ML (n=214)
89,411,5
78,712,3
87,210,8
86,411,8
90,79,7
94,68,8
CRD-AP (n=214)
87,112,4
78,014,9
86,912,9
84,914,3
87,211,7
91,78,1
Berg (n= 210)
49.76,5
36,22,5
42,61,4
47,21,6
51,91,5
55,80,4
Hauser (n= 213)
2,11,9
5,11,6
3,71,4
3,11,1
1,91,2
0,40,7
Rivermead (n= 213) 12,33,0
7,11,5
9,32,3
10,92,0
13,31,6
14,80,5
COVS (n= 206)
81,09,9
66,99,5
71,37,4
75,96,9
84,25,7
88,64,8
Tinetti-E (n= 213)
14,72,0
11,22,5
13,81,6
14,61,3
15,50,9
15,71,2
Tinetti- M (n= 213)
10,32,1
7,32,1
8,62,3
9,71,8
10,91,3
11,70,6
FAC (n= 187)
4,11,0
2,61,1
3,40,6
3,90,7
4,40,7
4,80,6
ICARS (n= 206)
7,26,8
14,87,8
11,46,6
10,08,0
6,24,2
2,83,5


128
GLOBAL (puntuacin final obtenida mediante la plataforma); CRD-ML (control rtmico y direccional
medio-lateral); CRD-AP (control rtmico y direccional antero-posterior); Escala de Equilibrio de
Berg; Indice de Deambulacin de Hauser; Indice de Deambulacin de Rivermead; Clinical
Outcome Variable Scale (COVS); Functional Ambulation categories (FAC); International
Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS).
Tabla 2. Efecto techo.
TINETTI- E
n= 113 (53%)
TINETTI-M
n=89 (41,6%)
FAC
n= 82 (38,3%)
RIVERMEAD
n= 73 (34,1%)
HAUSER
n= 61 (28,5%)
BERG
n= 56 ( 27%)
COVS
n= 36 (16,8)
GLOBAL
n=0
Tinetti Equilibrio; Tinetti Marcha; Functional Ambulation categories (FAC); Indice de Deambulacin
de Rivermead; Indice de Deambulacin de Hauser; Escala de Equilibrio de Berg; Clinical Outcome
Variable Scale (COVS); GLOBAL (puntuacin final obtenida mediante la plataforma).
El mismo patrn de disfuncin vestibular persista en el grupo de inicio de

marcha (Grupo 2), con un total de 22 pacientes (68,8%) que obtuvieron un 0 en
la prueba de RGC, y en el grupo de marcha con/sin ayudas tcnicas (Grupo 3)
con un total de 20 pacientes (83,3%) que obtuvieron un 0 en la prueba de RGC.
Respecto al resto de sistemas sensoriales, las medias del sistema visual
continuaban siendo ms altas respecto a la del sistema somtico tanto en el
Grupo 2 (sistema visual= 97,93,2 versus sistema somtico= 95,44,0) como en
el Grupo 3 (sistema visual= 97,73,2 versus sistema somtico= 94,75,0).
Los grupos de marcha ms avanzada seguan presentando una afectacin
predominante vestibular con 23 pacientes (el 37,7% de la muestra) que no
pudieron completar la prueba de RGC en el grupo de marcha independiente
(Grupo 4), y 4 pacientes (5.7%) con similares resultados en el Grupo 5.
Caractersticamente el 41,4% de pacientes de este Grupo 5 consiguieron
puntuaciones de 100 en el RGC. Tanto el Grupo 4 como el 5 obtuvieron
parmetros dentro de la normalidad en los sistemas somticos y visual siendo el
sistema visual el que presentaba una media ms alta (98,13,3 versus 97,43,
en el Grupo 4 y 99,12,1 versus 97,82,4 en el Grupo 5).
Lgicamente tanto los lmites de estabilidad como las estrategias de control
rtmico y direccional mostraron valores significativamente crecientes desde el
Grupo 1 al 5. Los lmites de estabilidad de los pacientes hemiparticos mostraron
una reduccin a expensas del lado partico tanto en las106 posturografas
realizadas en pacientes con una hemiparesia derecha (84,45% en los puntos
situados en el lado partico frente a 85,38% en los puntos situados en el lado
sano) como en las 85 posturografas realizadas en hemiparticos izquierdos
(82,45% en los puntos situados en el lado partico y un 83,99% en los puntos
situados en el lado sano). Caractersticamente, las pruebas de control rtmico y
direccional, mostraron un mayor control de la estrategia mediolateral, frente a la


129
estrategia anteroposterior. Ambas estrategias eran claramente deficitarias en el

Grupo I, mostraron valores limtrofes a la normalidad en los Grupos II y III para
normalizarse de forma creciente y con el mismo patrn de predominio de las
estrategias mediolaterales en los Grupos 4 y 5. La tabla 3 muestra el anlisis
descriptivo de las variables de la aplicacin NedSVE/IBV.
Tabla 3. Estudio posturogrfico: anlisis descriptivo (medias y desviacin tpica).
Grupo1
(n=23)
Grupo 2
(n=24)
Grupo 3
(n=32)
Grupo 4
(n=61)
Grupo 5
(n=70)
SOM
93,7 5,9
94,7 5,0
95,4 4,0
97,43,1
97,8 2,4
VIS
59,6 48,9
97,7 3,2
97,9 3,2
98,13,3
99,1 2,1
VEST
16,6 38,0
29,9 45,2
57,9 46,0
87,9 23,3
DIN
21,7 33,1
52,3 13,3
58,2 15,1
73,4 14,5
87,6 9,5
SENS-DIN
51,7 10,4
70,9 8,8
75,1 10,2
84,48 10,3
94,0 5,2
ROA
93,3 6,9
97,6 2,5
98,1 3,3
98,57 1,9
98,9 2,1
ROC
88,0 9,8
93,1 6,3
94,2 5,9
96,7 3,7
97,4 3,5
RGA
57,0 47,0
96,0 4,5
96,4 5,6
97,1 4,2
98,3 3,3
RGC
16,7 38,1
29,9 45,1
57,7 45,9
88,2 23,4
LIMIT
72,1 10,0
76,5 12,6
80,6 8,8
85,5 6,8
89,4 5,7
CRD-ML
78,7 12,3
87,2 10,8
86,4 11,8
90,79,7
94,6 8,8
CRD-AP
78,014,9
86,9 12,9
84,9 14,4
87,2 11,7
91,7 8,1
GLOBAL
63,1 8,2
75,7 6,7
78,7 7,0
85,67,2
92,4 4,2
ROA (Romberg Ojos Abiertos); ROC (Romberg Ojos Cerrados); RGA (Romberg Gomaespuma Ojos
Abiertos); RGC (Romberg Gomaespuma Ojos Cerrados); CRD-ML (control rtmico y direccional mediolateral); CRD-AP (control rtmico y direccional antero-posterior); LIMIT (limites de estabilidad).
Validez convergente
La Tabla 4 muestra la matriz de correlaciones entre escalas clnicas y
posturogrficas. La valoracin GLOBAL mostr una intensa correlacin no solo
con escalas clsicas de equilibrio como la escala de Berg (r=0.83 p<0.01), sino
con otras escalas de movilidad global como el ndice de Hauser (r=0.72, p<0.01) o
el ndice de Rivermead (r=0.7 p<0.01) reflejando su valor como medida de
equilibrio esttico y dinmico. La intensidad de la correlacin fue mayor entre los
valores globales del sistema NedSVE/IBV que entre valores especficos como los
valores de LIMIT y CRD, pero en todos los casos resultaron significativas. Los
valores de la matriz de correlacin apenas mostraron diferencias entre los dos
principales grupos de pacientes incluidos en nuestro estudio (ej.: r=0,82; p<0.01,
en la correlacin Berg-GLOBAL en aquellos pacientes que haban sufrido un ictus
y r=0,86; p<0.01, en aquellos pacientes que haban sufrido un TCE).


130
Tabla 4: Correlacin entre las distintas escalas clnicas y posturogrficas.
BERG
N= 210
HAUSER
N= 213
RIVERMEAD
N= 213
TINETTI EQUILIBRIO
N= 213
TINETTI MARCHA
N= 213
FAC
N= 187
ICARS
N= 206
COVS
N= 206
GLOBAL
LIMIT
CRD -ML
CRD-AP
,833**
,610**
,446**
,325**
-,717**
-,511**
-,390**
-,285**
,699**
,436**
,331**
,241**
,670**
,537**
,504**
,411**
,644**
,445**
,309**
,230**
,644**
,506**
,330**
,222**
-,614**
-,424**
-,408**
-,351**
,604**
,427**
,276**
,149**
**La correlacin es significativa al nivel 0,01 (bilateral).

Escala de Equilibrio de Berg; Indice de Deambulacin de Hauser; Indice de Movilidad de
Rivermead; Tinetti Equilibrio; Tinetti Marcha; Functional Ambulation Categories (FAC); International
Cooperative Ataxia Rating Scale (ICARS); Clinical Outcome variable Scale (COVS).
Sensibilidad al cambio
La Tabla 5 muestra la sensibilidad de las escalas clnicas y la posturografa para
detectar cambios a partir de los datos obtenidos del estudio longitudinal en 63
pacientes seguidos a una media de 186.3 49.2 das. El anlisis de los datos
posturogrficos muestra que los datos globales son ms sensibles para detectar
tales cambios (GLOBAL: ES=0.7 y ERM=0.1) frente a los datos de pruebas
aisladas o pruebas prximas a su valor techo en la valoracin inicial.
Tabla 5. Sensibilidad al cambio (n=63). Intervalo inicial-final: 186,3 49,2 das.
INICIAL
FINAL
Cambio
SES
SRM
GLOBAL
78,4 11,8
86,7 9
8,5 8,2
0,7
BERG
46,3 7,3
52 4,5
5,7 6
0,8
0,9
HAUSER
2,8 1,9
1,5 1,5
1,3 1,6
0,7
0,8
RIVERMEAD
11 3,2
13,2 2,2
2,2 2,6
0,7
0,8
COVS
76,5 10,8
84,8 6,8
8,2 9,4
0,8
0,9
ICARS
9,3 6,3
5,3 5
4 5,5
0,6
0,7
FAC
3,6 1,1
4,5 0,7
0,8 1,1
0,8
0,7
TINETTI-E
14 2,4
15,5 0,9
1,4 2,1
0,6
0,7
TINETTIM
9,6 2,1
11 1,5
1,4 1,6
0,7
0,9
SENS-DIN
75,8 16,2
85,1 13,5
9,3 11
0,6
0,8
SOM
95,5 4,5
97,8 2,6
2,2 3,6
0,5
0,6
VIS
93,2 21,7
97,1 13
3,9 17,4
0,2
0,2
VEST
40,2 46,5
61,1 45,6
20,9 38,1
0,5
0,5
DIN
59,6 30,2
72,8 21,5
13,1 19,2
0,4
0,7


131
INICIAL
FINAL
Cambio
SES
SRM
ROA
96,7 5,1
98,8 1,7
2,1 4,7
0,4
0,4
ROC
93,1 7,6
97,3 3,5
4,1 6
0,5
0.7
RGA
91 21,6
96,3 13,1
5,3 16,9
0,2
0,3
RGC
40,1 46,6
61 45,6
20,8 37,7
0,4
0,5
LIMIT
78,5 11,3
86,6 7
8,1 7,9
0,7
CRD-ML
86,1 12,4
93,8 8,4
7,6 11,5
0,6
0,7
CRD- AP
83,5 13,8
88,9 11,2
5,4 11
0,4
0,5
SES: Standardized effect size. SRM: Standardized reponse mean.
Reproducibilidad
La Tabla 6 muestra la excelente reproducibilidad de la posturografa con valores
de correlacin test-retest superiores a 0.8 en todas las pruebas.
Tabla 6: TEST-RETEST (n=20). Intervalo: 52,9 das.
INICIAL
FINAL
PEARSON
ICC
GLOBAL
82 12,7
82,7 12,3
1**
1**
LIMITES
82,3 10,2
83,5 10,1
1**
0,9**
CONTROL ML
91,1 9
92,1 8,6
1**
0,8**
CONTROL AP
88,7 9,2
89,5 8,8
1**
0,8**
SOM
97,1 2,8
96,9 2,8
0,6**
0,8**
VIS
93,6 22
93,9 22,1
1**
VEST
57,8 48,9
57,7 48,8
1**
DIN
52,2 41,4
53 42,2
1**
1**
SENS-DIN
78,9 19,1
79 18,7
1**
1**
MARCHA
51,3 40,7
51,9 41,2
1**
1**
Control habilidad
85,2 8,3
86,4 7,8
1**
0,9**
ROA
98,2 3,1
98,3 3
,9**
0,9**
ROC
95,8 5,2
96 4,9
,9*
0,9**
RGA
92,8 22,1
92,8 22,2
1**
1**
RGC
57 48,2
56,6 47,9
1**
1**
DISCUSIN
Nuestro trabajo confirma la alta prevalencia de alteraciones del equilibrio descrita
previamente en pacientes que han sufrido un DCA y aporta adems la
informacin derivada de un nuevo sistema de posturografa computerizada
mediante la plataforma NedSVE/IBV. Clnicamente un alto porcentaje de estos
pacientes presentan un claro desequilibrio en el control postural que puede pasar
desapercibido por el efecto techo de alguna de las escalas empleadas
habitualmente en la prctica clnica diaria (Tabla 2). Posturogrficamente estos
pacientes presentan una reduccin de los lmites de estabilidad de predominio
en el hemicuerpo partico y una reduccin de la informacin proporcionada por


132
las aferencias vestibulares a expensas de un creciente peso sobre las aferencias

visuales (Tabla 3).
Nuestros resultados coinciden con lo publicado previamente en muestras ms
pequeas de sujetos con DCA, con sntomas de desequilibrio ms leve y mayor
cronicidad [3, 5]. Tales limitaciones muestrales, han impedido hasta la fecha
dilucidar si este patrn de manejo de aferencias sensoriales es consecuencia
directa de la lesin cerebral o de los procesos compensatorios que se ponen en
marcha a largo plazo. En este sentido, el amplio nmero de registros
posturogrficos y la particular distribucin por grupos con sntomas de intensidad
creciente que presenta este trabajo permite estudiar como estos pacientes
manejan las distintas aferencias sensoriales desde los primeros intentos de
puesta en bipedestacin. Nuestros datos confirman lo deficitario de las
aferencias vestibulares y la clara dominancia de las aferencias visuales en el
mantenimiento del equilibrio ya desde las fases iniciales de la bipedestacin, lo
que sugiere un mecanismo comn y contino de afectacin y recuperacin de
las aferencias sensoriales encargadas del equilibrio [23-25]. La particular
dependencia visual de estos pacientes se ha asociado a una mayor dificultad
para integrar o para seleccionar la aferencia sensorial adecuada o simplemente
a una estrategia de compensacin ante la prdida o distorsin de otras
aferencias sensoriales. Hasta la fecha no est claro si la particular sensibilidad
del sistema vestibular para sufrir los efectos de una lesin cerebral se debe a un
efecto central por una disrupcin de la modulacin corticobulbar de los centros
del equilibrio del tronco cerebral o, especialmente en los casos de dao cerebral
traumtico, a un efecto lesivo a nivel vestibular perifrico [26, 27].
La importancia teraputica de estos hallazgos ha quedado reflejada en estudios
que han demostrado el beneficio en entrenamiento con deprivacin visual a
travs de una mejora en la integracin de las aferencias somatosensoriales y
vestibulares [28]. Aunque el protocolo de tratamiento de nuestros pacientes no
incluy especificamente un entrenamiento de deprivacin visual, es posible tal y
como muestra la mejora progresiva de nuestra muestra en el manejo de
informacin vestibular que dicho tratamiento active o potencia vas de control del
equilibrio que o bien existan pero que estaban funcionalmente inactivas o
estaban siendo compensada por otros sistemas.
Nuestros resultados empleando el sistema NedSVE/IBV coinciden con los ya
publicados con otros sistemas de PC, y muestran una adecuada correlacionan
con las escalas clnicas de uso habitual dirigidas a valorar equilibrio. A su vez
nuestros datos muestran la fiabilidad de este sistema en la evaluacin test-retest
y su sensibilidad para detectar cambios a lo largo del tiempo. Como ventaja
respecto a estudios previos que han cuestionado la validad ecolgica de las PC
estticas dada la complejidad del control postural en actividades dinmicas de la
vida diaria, el sistema NedSVE/IBV combina pruebas de valoracin de
posturografa esttica con pruebas dinmicas. En este sentido los ndices
globales de nuestro estudio han mostrado una adecuada correlacin no solo con
escalas de equilibrio sino con otras escalas de movilidad global en las que el
equilibrio juega un papel determinante (Tabla 4).
Respecto a las pruebas de equilibrio dinmicas, nuestros pacientes mostraron
una clara asimetra de la base de sustentacin y del desplazamiento del centro
de gravedad, alcanzando solo valores prximos a la normalidad en los grupos
que incluan pacientes con marcha funcional, independiente y sin supervisin. De
hecho, este tipo de pruebas se consideran uno de los parmetros ms


133
importante para determinar el riesgo de sufrir cadas, ya que en ellas se mide la

capacidad que tiene el paciente de transferir el peso a puntos situados en sus
lmites de estabilidad. La reduccin de los limites de estabilidad de nuestros
pacientes a expensas del lado partico refleja la asimetra en la distribucin del
peso en favor de la pierna no partica lo que unido al incremento de balanceo
postural espontneo son dos de las caractersticas ms frecuentes de una
recuperacin incompleta de una hemiparesia [29-31]. Obviamente, la mejora en
la simetra de distribucin de peso se considera una objetivo teraputico
prioritario y se ha asociado a un mejor funcionamiento motor y a una mayor
independencia funcional [25].
En lo que se refiere a las pruebas de control rtmico y direccional, nuestra muestra
mostr una reduccin global respecto al grupo normativo con una caracterstica
predominancia de la estrategia mediolateral. Este dato contrasta con la mayora de
los estudios posturogrficos realizados en sujetos sanos los cuales han
demostrado que las oscilaciones anteroposteriores, facilitada por la disposicin de
la articulacin del tobillo, suelen predominar a la hora de corregir pequeas
desviaciones del centro de presiones que pueden ocurrir como resultado de
pequeas alteraciones en terreno abierto [32]. De hecho, solo en caso de
desequilibrios bruscos o intensos fundamentalmente sobre un espacio limitado
tienden a predominar las oscilaciones medio-latearles facilitadas por la cadera
[33]. En consonancia con nuestros resultados, otros autores han demostrado que
durante la marcha, los sujetos con TCE reducen el rango y la velocidad de los
desplazamientos del centro de masas en su plano anteroposterior para mantener
el equilibrio a expensas de un incremento en el rango y velocidad en los
desplazamientos mediolaterales sugestivos de un mal control del equilibrio en el
plano frontal [5]. Nuestros datos sugieren que este predominio de estrategias
mediolaterales persiste desde las fases ms precoces despus de una lesin
cerebral y abre el campo a futuras intervenciones teraputicas sobre todo teniendo
en cuenta que la alteracin en el control rtmico y direccional anteroposterior est
relacionado con un mayor riesgo de cadas [34].
Dado que uno de los objetivos del presente estudio era la validacin del sistema
posturogrfico NedSVE/IBV, el criterio de inclusin de los pacientes fue su
situacin clnica y neurolgica independientemente de la etiologa o el tiempo
transcurrido desde que aconteci la lesin. Aunque la muestra global parece
comportarse de forma similar a efectos posturograficos, no podemos descartar
diferencias individuales que pueden reflejar mecanismos fisiopatolgicos
diferentes en funcin de la etiologa inicial que causo el dao. Estudios
posteriores analizando el comportamiento de diferentes subgrupos de la muestra
aqu aportada podrn ayudar a responder estas cuestiones.
CONCLUSIN
En conclusin la plataforma dinamomtrica NedSVE/IBV parece, una
herramienta valida y til para cuantificar el equilibrio esttico y dinmico en
pacientes con dao cerebral adquirido. Nuestros resultados ofrecen un perfil
posturogrfico uniforme y de intensidad creciente marcado por 1) una afectacin
predominante de las aferencias vestibulares, 2) una reduccin de los lmites de
estabilidad de predominio en el lado partico y 3) una afectacin predominante
de las estrategias anteroposteriores. Estas caractersticas parecen abarcar un
amplio espectro del perfil clnico al que nos enfrentamos diariamente en la
rehabilitacin de pacientes que han sufrido un dao cerebral adquirido.


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Taller demostrativo de Valoracin Biomecnica:

Servicio de Valoracin Biomecnica para la Reincorporacin al Trabajo.

Valoracin biomecnica del hombro con el sistema NedHombro/IBV.

Valoracin biomecnica del miembro inferior con el sistema

Subir y bajar escaleras

Cena y acto de entrega de la 4 edicin del Premio IBV.

Programa cientfico de las Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

Sesiones paralelas 1: Trabajos

Opcin A: Rehabilitacin y Otorrinolaringologa

Dra. Carolina Colomer, Servicio de Dao Cerebral, Grupo Hospitalario

Dr. Juan Cervera, Hospital Universitari i Politcnic La Fe, Valencia.

Dr. Virgilio Fuentes, IBERMUTUAMUR, Murcia.

Dr. Alfonso Martnez, Clnica Podolgica de la Universidad de

Opcin B: Traumatologa y Valoracin de la Incapacidad

Dr. Miguel ngel Lorenzo, IBERMUTUAMUR, Madrid.

Dra. Pilar Bel, ASEPEYO, Sant Cugat del Valls.

Dr. Marc Colomer, Hospital Germans Trias i Pujol, Barcelona.

Dr. Vicente Sanchis, Hospital 9 de Octubre, Valencia.

Programa cientfico de las Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

Sesiones paralelas 2: Casos clnicos y experiencias novedosas en

Dra. Almudena Crespo, Servicio de RHB del Hospital Vall dHebrn,

Dra. Rosario Beseler, Servicio de RHB del Hospital La Magdalena,

Dr. Ricardo Garca, Hospital La Fe, Valencia.

Opcin B: Traumatologa y Valoracin de la Incapacidad

Dra. Lydia Manuel, IBERMUTUAMUR, Valencia.

Da. Silvia Balaguer, CENSALUD, Madrid.

Da. Mnica Espeleta, PODOACTIVA, Huesca.

Dr. Fernando Hewett, Estudio y Control de Biomecnica, S.A., Mlaga.

Dr. Jos M Sanz-Pastor, ASEPEYO, Coslada.

Sesin Plenaria: Modelo de implantacin de unidad de valoracin

D. Ignacio Bermejo, (IBV).

Dr. Enrique Viosca, Jefe de Servicio Medicina Fsica y Rehabilitacin del

Clausura de las Jornadas

D. Fernando lvarez-Blzquez, Subdirector General del INSS.

Dr. Eugenio Laborda Calvo, Presidente de la SEVDC.

Dra. Inmaculada Garca, Presidenta de la SERMEF.

Dr. Pedro Vera, Director del IBV.

Programa cientfico de las Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

Resmenes de las ponencias

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

PROGRESIN DE LOS HALLAZGOS

Resmenes de las ponencias

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

cambios en 63 pacientes seguidos 186,3 49,2 das, y su reproducibilidad en

Resmenes de las ponencias

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

RELACIN DE RESULTADOS ENTRE EL

Resmenes de las ponencias

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

vestibular, dinmico; areas de barrido de ROA, ROC, RGA y RGC;

Resmenes de las ponencias

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

VALORACIN FUNCIONAL BIOMECNICA DE

Resmenes de las ponencias

V Jornadas de VALORACIN FUNCIONAL

de 50 obtenido por el sistema) y colaboradores (IC 50) divididos estos