Dra. G.

Snchez
H. Dr. Moliner
8 de Marzo 2011

1. Qu es? Cul es la repercusin

clnica?
2. Mtodos de exploracin clnica e
instrumental
3. Impacto social y psicolgico
4. Cuando, cmo y porqu se trata?

DEFINICIN
Desorden motor caracterizado por un aumento de los
reflejos de estiramiento velocidad-dependiente y
aumento de los ROT, como componente del S de
motoneurona superior.
(Lance JW. The control of muscle tone, reflexes, and movement. Neurology
1980; 30(12): 1303-1313.)

La espasticidad es una alteracin del sistema sensitivo y

motor, que resulta de una lesin de motoneurona
superior, presentando una activacin muscular
involuntaria sostenida o intermitente.
(Pandyan A et al. Spasticity, clinical perceptions and neurological realities and
meaningful measurement. Disabil Rehabil 2005. 27:2-6)

Va de las Motoneuronas

S. DE MOTONEURONA SUPERIOR
Sintomatologa negativa
Paresia
Falta de destreza
Fatigabilidad

Sintomatologa positiva
Hiperactividad de R
cutneos y autonmicos
ESPASTICIDAD
Espasmos
Clonus
Distona
Patrones disinrgicos
Reacciones asociadas

Podemos encontrar diferente

distribucin:

CLNICA DE LA ESPASTICIDAD
La presentacin clnica difiere en cierto grado
dependiendo de la localizacin de la lesin
(cortical/espinal)
L cerebrales: predomina la espasticidad
extensora en MMII.
LM completas: espasmos flexores (abolicin del
control supraespinal). Con ms variabilidad
clnica.
LM incompletas: posturas en extensin

Patrones comunes de espasticidad Extremidades superiores

Se ven frecuentemente en PC,

ACV, TCE
Rotacin interna del hombro
Flexin del codo y la
mueca
Flexion de los dedos

Patrones comunes en espasticidad Extremidades

inferiores
Patrones flexores vistos
frecuentemente en PC, ACV, EM
Flexin de la cadera
Flexin de la rodilla
Pie equinovaro
Patrones extensores vistos
frecuentemente en TCE
Pie equino
Dorsiflexion del hallux
Extensin de la rodilla

HALLAZGOS EN LA EXPLORACIN
Resistencia en navaja de muelle
Espasticidad directamente
proporcional a la velocidad
Hiperreflexia y clonus
Reflejos de liberacin piramidal y/o
automatismo medular
Predominio de msculos
antigravitatorios

EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD
Fenmeno duradero, dinmico y cambiante, con
muchos factores que influyen, y que hay que tener en
cuenta en el tratamiento.
Su evolucin natural es hacia la cronicidad,
acompaada de alteraciones en los tejidos blandos
Componente neurgeno (por la hiperactividad de los
reflejos de estiramiento tnicos)
Componente mecnico (secundario a cambios en
tejidos blandos)
El tratamiento debe enfocarse a cada componente

EVOLUCIN DE LA ESPASTICIDAD

MTODOS DE EXPLORACIN
CLNICA E INSTRUMENTAL
Factores que dificultan la valoracin:
Rigidez
Propiedades mecnicas del msculo
Capacidad de relajacin del paciente
Posicin del msculo (estirado/acortado)
Si se realizan estiramientos repetidos

Evaluacin de la espasticidad con

escalas clnicas
Valoracin del tono muscular
Escala Ashworth
Ashworth modificado
Escala de Tardieu

Frecuencia de los espasmos

Escala de espasmos
Otras herramientas estandarizadas

ESCALAS EN LA PRCTICA CLNICA

ESCALA DE ASHWORTH
0

No aumento de tono

Ligero aumento de tono

Aumento moderado de tono. Se completa el arco de

movimiento

Incremento marcado de tono. Difcil completar el arco.

Contractura permanente con fijacin en flexin o extensin.

ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA

0

No aumento de tono

Ligero aumento de tono al final del movimiento

1+

Ligero aumento. Resistencia en menos de la mitad del

rango de movimiento

Aumento moderado de tono. Se completa el arco de

movimiento

Aumento marcado. Difcil completar el arco

Contractura permanente con fijacin en flexin o extensin

(Escalas)
Estas escalas miden la resistencia a un
movimiento pasivo.
La resistencia al movimiento pasivo es una
medida
compleja,
influenciada
por
diferentes factores, de los cuales uno es la
espasticidad.
Deben estandarizarse otros mtodos de
aplicacin en la prctica clnica
Pandyan AD et al. A review of the properties and limitations of the
Asworth and modified Asworth Scales as measures of spasticity. Clin
Rehabil 1999; 13(5): 373-83.

Escala de Tardieu
V velocidad de
estiramiento

V1 velocidad lenta
V2 velocidad intermedia
V3 velocidad rpida

X
Calidad de la
reaccin muscular

0: sin resistencia al movimiento pasivo

1: discreto aumento de la resistencia
2: resorte franco distinguible de un ngulo
determinado
3: clonus agotable (<10s) en un ngulo preciso.
4: clonus inagotable (>10s) en un ngulo preciso.

Y
Rango dinmico

R2: rango de movimiento pasivo lento.

Angulo de la reaccin muscular.
R1: velocidad de movimiento en todo el rango.

Ms apropiada para medir clnicamente la espasticidad.

Es ms sensible que otras medidas a los cambios postinfiltracin con toxina botulnica.
Faltan estudios para valorar la fiabilidad y validez.

Mtodo biomecnico
Dinamometra isocintica
Mide la resistencia al movimiento pasivo.

Mtodos Neurofisiolgicos
EMG de superficie es til para distinguir la espasticidad
de la rigidez y de otras condiciones con tono aumentado
La estimulacin mgnetica es una herramienta til para
detectar lesiones del tracto corticoespinal (EM
trancraneal)
El uso del H-reflex, T-reflex y el R de estiramiento
Se recomienda una valoracin combinada
neurofisiolgica-biomecnica de la espasticidad,
durante el movimiento activo y funcional.
Voerman GE, et al. Neurophysiological methods for the assessment of spasticity: the hoffmann
reflex, the tendon reflex, and the stretch reflex. Disabil Rehabil 2005; 27(1-2): 33-68.

COSTES DE ASISTENCIA EN
ESPASTICIDAD SEVERA
La espasticidad no tratada afecta tanto al paciente
como al cuidador, aumentando los costes de los
cuidados mdicos.

Aumenta la necesidad de hospitalizacin

Rehabilitacin
Otros tratamientos (toxina botulnica, bomba
baclofen,.)
Ciruga

Impacto social y psicolgico

Impacto modificado por: el msculo afectado, rea del
cuerpo y el grado de independencia del paciente.
La espasticidad ocasiona problemas importantes en el
paciente y en el cuidador, como: trastornos del
desarrollo en la infancia, posturas anormales
dolorosas. Puede contribuir en dificultar la marcha, las
transferencias, las AVD, dificultar la higiene y
alteraciones en el estado de nimo.
Con todo ello afecta a la calidad de vida, aumentando la
DISCAPACIDAD.

 A TENER EN CUENTA PARA EL

MANEJO DE LA ESPASTICIDAD!
NO SIEMPRE SE DEBE TRATAR!
Aunque la espasticidad parece contribuir a la
discapacidad post-AVC, el porcentaje de
discapacitados severos es similar .
Centrarse en la espasticidad no debe ser el
objetivo clnico de la RHB.
La evaluacin clnica continua debe establecer la
causa de la discapacidad del paciente y centrar el
enfoque del tratamiento.

Cundo tratar?

Mejorar la funcionalidad
La calidad de vida del paciente y el confort.
Disminuir la carga del cuidador y facilitar
cuidados
Prevenir y tratar las complicaciones
musculo-esquelticas.
Valorar el impacto en el sistema sanitario
(coste por tratar/coste de las complicaciones
de la espasticidad)
Gua del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007;45(6):365-375.

CMO TRATARLA?
Tratamiento multidisciplinar, individualizado,
dinmico, y se deben consensuar los objetivos
con el paciente y/o cuidador, con unas
expectativas reales.

Guia del tratamiento integral de la espasticidad. Rev Neurol 2007;45(6):365-375.

OPCIONES TERAPETICAS
FISIOTERAPIA Y TERAPIA
OCUPACIONAL
FRULAS Y ORTESIS
FRMACOS
TOXINA BOTULNICA
NEUROLISIS QUMICA
BOMBA DE BACLOFEN INTRATECAL
CIRUGIA ORTOPDICA

FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL

Forma parte indispensable del
tratamiento, y asociado a otras terapias.
Ninguna tcnica superior a otra.
Iniciarse precozmente.
Tratamiento postural, cinesiterapia
(movilizaciones, estiramientos, tcnicas
de facilitacin neuromuscular),
crioterapia, electroestimulacin,
entrenamiento repetitivo de tareas,
biofeedback, reeducacin de las AVD,
adaptaciones a domicilio,.

(FISIOTERAPIA Y TERAPIA OCUPACIONAL)

La evidencia disponible no permite concluir sobre
los beneficios clnicos de los estiramientos a largo
plazo.
El entrenamiento en tareas de repeticin produce
mejora en la funcin, de forma discreta en EEII y
mayor en las EESS, suficiente para mejorar las
AVD.
Repetitive task training for improving functional ability after stroke. Cochrane Database
Syst Rev 2007.

La utilizacin de ES mejora algn aspecto de la

discapacidad motora comparada con placebo y con
fisioterapia convencional.
Pomeroy VM et al. Electrostimulacion for promoting recovery of movement or functional
ability after stroke.

FERULAS Y ORTESIS
Como terapia adyuvante para
mantener la posicin y el
estiramiento.
Recomendacin grado C
para disminuir la espasticidad
en adultos con TCE
Recomendacin grado B
para mejorar el BA en adultos
con TCE.
Utilizacin de yesos seriados.
Mortenson PA et al. The use of casts in the management of joint mobillity and hipertonia a
systematic following brain injury in adults review. Phys Ther 2003:83:648-58.

FRMACOS
Cuidado con la utilizacin de frmacos en
pacientes con dao cerebral, puede interferir en
la recuperacin neurolgica en las fases
iniciales y agravar los trastornos cognitivos.
Iniciar con dosis bajas e ir aumentando,
evitando la suspensin brusca.
Siempre valorar el beneficio en relacin a los
efectos adversos.

(FRMACOS)
BACLOFENO: de eleccin en lesiones espinales.
Puede mejorar el control vesical y disminuir la
contraccin del esfnter uretral externo. Disminuye
los espasmos flexores dolorosos en EM y LM.
Cuidado en DC y sobre todo en ancianos con ictus.
DIACEPAN: Efectivo en LM y EM. Se puede asociar
a baclofeno. No utilizar en TCE ni ictus por sus
efectos sobre atencin y memoria.
TIZANIDINA: disminuye la espasticidad en TCE y
en Ictus. Se requieren dosis altas, con mala
tolerancia. Efectos secundarios de somnolencia,
hipotensin, sequedad de boca,..

(FARMACOS)
CLONIDINA: estar contraindicado en DC por
interferir en la recuperacin motora.
DANTROLENO SDICO: ms efectivo en DC.
Efectos secundarios con debilidad, en 1,8%
toxicidad heptica (en algn caso irreversible).
CANNABIS Y DERIVADOS: se estn usando
cada vez ms en EM.
Evidencia limitada de la efectividad de: baclofen,
tizanidina, diacepan y dantroleno.

TOXINA BOLULNICA
TRATAMIENTO DE ELECCIN EN ESPASTICIDAD
FOCAL y puede ser beneficiosa en la MULTIFOCAL.
Nivel de evidencia A en adultos y nios.
Ms eficaces y mejor tolerada que el tratamiento oral.
Toxina tipo A y tipo B (neurotoxinas) disponibles
para el uso clnico.
Actan bloqueando el proceso de exocitosis de las
vesculas presinpticas que contienen acetilcolina en
la placa motora (neurona motora alfa).
Efecto central (sistema gamma).
Efecto en el sistema nociceptivo (bloqueo de la
liberacin de la sustancia P y otros neuropptidos).

TOXINA BOTULNICA
Efectos adversos: debilidad muscular en
funcin de la dosis. Suelen ser leves y
transitorios. Fatiga, fiebre, cuadro pseudogripal,
Efectos locales en el punto de inyeccin.
Disfagia, sntomas
autonmicos,..Efectos
adversos graves son raros, como bloques
cardiacos, S botulismo-like.

Dosis:

Va a depender del grado de

espasticidad, nmero y volumen de los
msculos, cronicidad, ndice de masa corporal,
edad, respuesta previa a tratamiento con toxina
y otros tratamientos complementarios.

(TOXINA BOTULNICA)
Punto de inyeccin y localizacin: Sobre
todo en msculos profundos. Guiado por
EMG, estimulacin elctrica, ecografia,..

NEUROLISIS QUMICA
Utilizacin de agentes neurolticos como el
fenol y el alcohol para proporcionar una
relajacin muscular durante un tiempo
determinado.
Actan sobre el tejido neuronal
Se usa en espasticidad focal
Los efectos adversos: dolor quemante,
disestesias,..

BACLOFEN INTRATECAL

GABA (cido cido - ammino-butrico)

Modo de accin del baclofen

Estructuralmente relacionado con el neurotransmisor GABA (gamma-amino butyric acid)

Acta como un agonista GABA unindose a
sus receptores a nivel de las neuronas
aferentes del asta posterior de la mdula
espinal
Esta accin inhibe los reflejos de estiramiento
y reduce el tono muscular, reduciendo la
espasticidad.
GABA interneuron acts
on afferent nerve ending
to inhibit stretch
response
Baclofen is a GABA
analogue which acts
directly on the
interneuron to inhibit
stretch response

SELECCIN DE PACIENTES
Espasticidad severa, generalizada, de origen
medular o cerebral, que causa incapacidad
funcional
Resistente a otros tratamientos
Ausencia de contraindicaciones
Valorar la capacidad funcional
Cumplimiento de cuidados
Compromiso a largo plazo
Expectativas realistas

Objetivos del Baclofen intratecal

DISMINUIR LA ESPASTICIDAD
Disminuir o eliminar el dolor asociado
Mejorar la participacin en las AVD
Reducir el coste (disminuir complicaciones)
Reducir la incidencia de deformidades
Mejorar la higiene
Mejorar la carga al cuidador
Puede mejorar el funcionamiento vesical.
MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA

Ventajas de la terapia ITB

La eficacia puede medirse
antes de la implantacin
mediante un procedimiento
completamente reversible.
Es una tcnica
mnimamente invasiva.
Puede ser complementada
con otras terapias (ej. BTX,
ciruga ortopdica,
rehabilitacin)

Test de prueba de Baclofeno

El test de prueba consiste:
Una inyeccin a dosis de prueba de baclofen en el espacio
intratecal mediante una puncin lumbar
Evaluacin de la respuesta del paciente

Preparacin:
Una sala con monitor de la funcin cardiovascular y respiratoria
Equipo de reanimacin
Fisostigmina intravenosa por si se produce sobre-dosis

Procedimiento
Mnimamente invasivo
Conlleva una puncin lumbar e insercin de una catter
Se necesita una pequea incisin para introducir la el
dispositivo en el bolsillo de la bomba.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Recurrimos cuando el tratamiento conservador

ha fracasado.
Se requiere una valoracin funcional
multidisciplinar, e integrada en el proceso
rehabilitador.
Osteotomias, alargamientos, transferencias
tendinosas.
Tcnicas neuroquirrgicas, an poco utilizadas.
Indicaciones: contracturas fijas, luxacin articular,
dolor asociado, problemas de higiene, dificultad
para calzado,..

FIN