OMS - Técnicas y Materiales Alternativos para Cesárea

5/3/2015
OMS|Tcnicasymaterialesalternativosparacesrea
AydenosamejorarBSRcompleteestabreveencuesta
Tcnicasymaterialesalternativospara
cesrea
Noexistenpruebasclarasparasugerirquelareparacin
extraabdominaldelaincisinuterinaessuperioralprocedimiento
intraabdominal.Debidoaqueexisteciertaevidenciaindirectaque
sugierequeelhechodenosuturarelperitoneopuederesultar
beneficioso,puedeconsiderarseunapolticadenocierredelperitoneo.
Enloquerespectaalcierreversuselnocierredeltejidosubcutneo,
noexisteevidenciasuficientequejustifiqueuncambioenlaprctica.
ComentariodelaBSRporAbalosE
1.INTRODUCCIN
Lacesreaeslacirugamayormsfrecuentequeserealizaenlos
EstadosUnidos(1).Enestepas,latasadecesreasaumentde
alrededordel5%en1970al24%aproximadamenteen2001(2,3).
Desdejuniode1997hastamayode1999,enunreaurbanadelaIndia,
latasatotaldecesreasenconsultoriosdelossectorespblico,
privadoydecaridadfuerondel20%,38%y47%respectivamente(4).
EnAmricaLatina,Brasilinformunatasadecesreasdel32%en
1986(5),quealcanzmsdel70%enalgunoscentrosdesalud(6 9).
Entre2004y2005,serealizlaEncuestaGlobalenSaludMaternay
PerinataldelaOMS(WHOGlobalSurveyonMaternalandPerinatal
Health)en24regionesdeochopasesdeAmricaLatina.Enla
encuestaseobtuvierondatosdetodaslasmujeresqueingresaronpara
tenerelpartoen120institucionesseleccionadasalazar(10).La
medianadelatasadepartosporcesreafuedel33%ylatasams
altadepartosporcesreaobservadaenhospitalesprivadosfuedel
51%.
Muchosfactorescontribuyeronalaumentoglobaldelastasasde
cesreas,entreellos,mejorestcnicasanestsicasyquirrgicas,
menorriesgodecomplicacionespostoperatoriasacortoplazo,factores
demogrficosynutricionales,ylapercepcindelaseguridaddel
procedimientoporpartedelosprestadoresylaspacientes.En
particular,esteltimoesunfactorqueinfluyeenelaumentodela
cantidaddemujeresdetodoelmundoqueoptanporunacesrea
electivasinindicacinmdica(11).Sinembargo,losresultados
obtenidosenlaEncuestaGlobaldeSaludMaternayPerinataldela
OMSindicanqueelaumentodelastasasdecesreasserelacionacon
unmayorriesgodetratamientoantibiticopuerperalymortalidady
morbilidadmaternasevera.Elaumentoenlatasadenacimientopor
cesreaesttambinasociadoconunaumentoenlastasasde
mortalidadfetalyenlacantidadderecinnacidosqueingresanala
unidaddecuidadosintensivosdurantesietedas(10).Dadoquela
operacinserealizacontantafrecuencia,esprobablequecualquier
http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/CD004663_abalose_com/es/
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intentoparareducirlosriesgosasociadosaella,inclusocon
alteracionesrelativamentepequeasenelprocedimientoquirrgicopara
unresultadoenparticular,arrojebeneficiossignificativosencuantoa
costosybeneficiosenlasaludparalasmujeres.
EstecomentarioabarcatresrevisionesCochrane:Reparacin
extraabdominalversusreparacinintraabdominaldelaincisinuterina
enlacesrea(12)Elcierreversuselnocierredelperitoneoenla
cesrea(13)yTcnicasymaterialesparaelcierredelapared
abdominalenlacesrea(14).
2.MTODOS
Engeneral,lastressonrevisionesexhaustivas.Incluyentodoslos
estudiosclnicoscontroladosdemaneraadecuadaquepudieron
identificarse.Losrespectivosautoresdelasrevisionessepusieronen
contactoconlosautoresderesmenespublicados,datossinpublicary
estudiosencursoparaobtenerdetallessobrelametodologaolos
resultados.Adems,evaluaronlacalidadmetodolgicadelosestudios
clnicosascomolaconvenienciadesuinclusin,ygeneralmente
emplearonmtodosslidosalrealizarlasrevisiones.Losdetallesdelas
dificultadesespecficasdelasrevisionesindividualesseanalizanenla
seccin4.1acontinuacin.
3.RESULTADOS
3.1.Reparacinextraabdominalversusreparacin
intraabdominaldelaincisinuterinaenlacesrea
Estarevisintenaelpropsitodeevaluarlosefectosdela
exteriorizacindelteroversuslareparacinintraabdominaldela
cicatrizuterinadespusdelpartoyelalumbramiento.Incluyeseis
estudiosclnicosenlosqueparticiparon1221mujeresaquienesseles
practiclacesreacomounprocedimientodeemergenciaocomouno
electivo.Lasmedidasderesultadoprimariasfueronlaprdidadesangre
(medidasdelaboratoriopreypostoperatorias)ysepticemia
postoperatoria(conformealadefinicindelosautoresdelosestudios
clnicos).Entrelosresultadossecundariosseincluyeronunadiversidad
devariablesquemidenlascomplicacionesrelacionadasconla
infeccin(pirexiapostoperatoria,infeccindelaherida),hemorragia
(transfusindesangre,prdidadesangreintraoperatoria),
complicacionesquirrgicas,satisfaccindelasmujeresylos
prestadoresdesaludconelprocedimiento,ycostos.
Nilaprdidadesangrenilasepticemiapostoperatoriademostraron
diferenciassignificativasenlosgruposdereparacinexternao
intraabdominal.Endosestudiosclnicosqueincluan324mujeresse
evalueldescensodelhematocritopostoperatorio.Ladiferenciade
mediasponderadas(DMP)fuede0,47elintervalodeconfianza(IC)
del95%varide1,48a0,54.Otrosdosestudiosclnicos,enlosque
participaron482mujeres,midieroneldescensoenlosnivelesde
hemoglobinapostoperatorios.Seobtuvieronresultadossimilares(DMP:
0,02IC95%:0,62a0,65).Unestudioclnico,enelqueparticiparon
308mujeres,informsobresepticemiapostoperatoria(riesgorelativo
[RR]:0,94IC95%:0,19a4,17).
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Unodelosestudiosclnicosexcluymsdel20%delasmujeres
despusdelaaleatorizacindebidoalanecesidadderealizar
manipulacionesquirrgicasdurantelaciruga.Elusodeantibiticosno
seinformenformasistemticaenlosestudiosclnicosysoloun
terciodelaspacientesrecibiantibiticosprofilcticosdurantela
ciruga.
losrevisoresagregaronLosanlisisdesubgrupoporposthoc,ellos
tuvieronencuentasilaplacentaeraextradaenformamanualo
expulsadaespontneamente,yaquetresdelosestudiosincluidos
habanespecificadodichossubgrupospreviamente.
3.2.Elcierreversuselnocierredelperitoneoenlacesrea
Estarevisin,queabarca14estudiosclnicoscon2908pacientes,
plantealassiguientescomparaciones:(a)nocierredelperitoneoparietal
yvisceralversuscierredeambascapas(b)nocierredelperitoneo
visceralnicamenteversuscierredelperitoneoparietalyvisceraly(c),
nocierredelperitoneoparietalnicamenteversuscierredelperitoneo
parietalyvisceral.Lasmedidasprincipalesderesultadofuerontiempo
quirrgico,requerimientodeanalgesia,fiebrepostoperatoria,
endometritis,duracindelahospitalizacin,infeccindelaherida,
dehiscenciadelaheridayadherenciasenlacirugaposterior.Nose
proporcionandatosparaevaluarlosltimosdosresultados.
Elnocierredeambascapas(10estudiosclnicos,1521mujeresDMP:
6,05minutosIC95%:6,74a5,37),delacapavisceralnicamente
(unestudioclnico,544mujeresDMP:6,30minutosIC95%9,22a
3,38minutos)odelacapaparietalnicamente(unestudioclnico,
248mujeresDMP:5,10minutosIC95%:8,71a1,49minutos)
redujeronaparentementeeltiempoquirrgico.Sinembargo,este
hallazgonoessorprendenteyaqueenelgrupodeintervencinse
evitaronuno(odos)pasosdelprocedimientoestndarrealizadoenel
grupocontrol.Lafiebrepostoperatoriafuesignificativamenteinferior
(14,2%enelgrupodeintervencinversus15,4%enelgrupocontrol)
cuandoningunadelasdoscapassesutur(sieteestudios,
1263participantes).Sinembargo,losresultadosdebeninterpretarsecon
cautelayaqueseobservheterogeneidadentrelosestudiosclnicos,
conincidenciasquevariaronentreel0%yel23%enlarama
experimentalyentreel0%yel30%enelgrupocontrol.Cuandonose
suturelperitoneovisceralnielparietal,elresultadofueuntiempoms
cortodehospitalizacin(seisestudiosclnicos,974participantes).
nicamentedosestudiosclnicosqueincluyeron393mujeresevaluaron
elusodeanalgsicosaunquenoseobservarondiferenciasentrelos
grupos.Seevaluaronotrosresultadosclnicamenterelevantescomo
endometritiseinfeccindelaheridaensolodosytresestudios
clnicos,respectivamente,peronosedetectarondiferencias
estadsticamentesignificativas.
3.3.Tcnicasymaterialesparaelcierredelapared
abdominalenlacesrea
Estarevisinfuediseadaparaevaluarlosefectosdelastcnicasy
losmaterialesalternativosparaelcierredelavainadelmsculorecto
delabdomenyeltejidoadipososubcutneodurantelacesreaenla
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morbilidadylautilizacinderecursosparalaatencindelasalud.Los
autoresdefinieronlosresultadosacortoplazo(morbilidadinfecciosay
hemorrgica,dolor,complicacionesyduracindelaciruga)aligualque
losresultadosalargoplazo(problemasdefertilidadocomplicaciones
enlosembarazosfuturos).Tambinseevaluelusodelosservicios
desalud(duracindelahospitalizacinoreingresoalhospital).
Seisestudiosqueincluyeron1853mujeresevaluaronlosefectosdel
cierreversuselnocierredelostejidossubcutneos.Adems,un
estudioclnicocon203mujeresevalulosefectosdelasagujasromas
versuslasagujasafiladasparaelcierredetodaslascapasenla
cesrea.Noseidentificaronestudiosclnicosqueevaluarandiferentes
tcnicasomaterialesparaelcierredelavainadelmsculorectodel
abdomen.
Alasmujeresreclutadasenlosestudiosclnicosselesrealizabala
primeracesreaounacesrearepetida,yaseaelectivaointraparto.La
revisinincluymujeresconincisinverticalotransversal.Eldrenaje
subcutneofueunaramadecomparacinenunodelosestudios,pero
noenlosotrosdos.Enlosdosestudiosrestantes,nosemencion
especficamentesieldrenajesubcutneoeraonopartedel
procedimientoquirrgico.Noseproporcioninformacinenloque
respectaalaprofilaxisconantibiticos.
Nosehallarondiferenciasenlaincidenciadeinfeccindelaherida
cuandoeltejidosubcutneo(tejidoadiposoofasciadeCamper)fue
suturadoono(cincoestudiosclnicos,1348mujeresRR:1,02IC95%:
0,69a1,50).Losautoresdelarevisinconsideraronelhematomayel
seromadelaheridacomounresultadonico,quefueestadsticay
significativamenteinferiorenelgrupoconsutura(RR:0,52IC95%:
0,33a0,82).Sinembargo,sepuedecuestionarsiesadecuado
combinarestosresultados,dadoquesusimplicacionesclnicas(como
lanecesidaddeconsultasadicionalesalsistemadeatencindesalud,
elreingresoalhospital,eldrenajequirrgicouotrosprocedimientos)
puedendiferir.Adems,elseroma(lacomplicacinmsfrecuente
segnlosautores)esundiagnsticosubjetivoquepuedeestar
influenciadoporelconocimientodelgrupoasignado.
4.Discusin
4.1.Aplicabilidaddelosresultados
Enelcasodelaprimerarevisin(12),todoslosestudiosclnicosse
llevaronacaboenpasesdesarrollados,unoenladcadade1970yel
restoenladcadade1990.Sibienlosautoresdelarevisinsugieren
unareduccinmarginalperosignificativaenlamorbilidadfebrilenel
grupoconexteriorizacinuterina,estosresultadosdebenser
interpretadosconcautela,yaqueprovienendeunnicoestudioclnico
publicadoen1978,enelcualmsdel20%delasmujereseran
excluidasdespusdelaaleatorizacin,probablementedebidoa
complicacionesquirrgicasdurantelacesrea.Adems,esteresultado
fuemodificadoposthocamorbilidadfebrildurantemsde3das,
aunqueenlaseccindetipodemedidasderesultadofuedescritocomo
pirexiapostoperatoria.Seinformacercademorbilidadfebril(segnla
definicindelprotocolo)enalmenosotrosdosestudiosclnicos(15,
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16),quenoseincluyenenelmetanlisisdeestarevisin.
Lamayoradelosestudiosclnicosenlasegundarevisin(13)se
realizaronenpasesdesarrollados.Losresultadosdeestarevisin
sugierenque,cuandonosesuturelperitoneovisceralnielparietal,el
resultadofuetiempodehospitalizacinmscorto.Sinembargo,es
necesarioquelosmdicosprcticosevalenlarelevanciadeesta
reduccin(de9horas,quevarientrelas6ylas12horas)deacuerdo
conladisponibilidaddecamasensuspropioscentros.Serecomienda
precaucinyaqueeltiempodehospitalizacinpostoperatoriaenlos
distintosestudiosclnicosvarientre2,9dasy8,3dasenelgrupo
experimental,yentre2,8dasy9dasenelgrupocontrol.Estas
variacionespodranestarasociadasconlasdiferenciasenlos
protocolosdeloshospitalesparalaatencinpostquirrgicaendistintos
lugares,oconunaincidenciadiferentedecomplicaciones
postoperatoriasenestoshospitales.
Todoslosestudiosclnicosdelatercerarevisin(14),menosuno,se
realizaronenpasesdesarrolladosentre1991y2001.Sibienlos
autoresdelarevisinllegaronalaconclusindequelametodologade
lossieteestudiosclnicosaparentementeerasatisfactoriaengeneral,
existeunaaltaprobabilidaddesesgodeseleccin,desercino
deteccin.Unodelosestudiosclnicos(164mujeres)posiblementeno
ocultlasecuenciadeasignacin(fuealeatorizadoconunalistaenel
quirfano).Enelrestodelosestudiosclnicosseintentocultarla
asignacinmedianteelusodesobresopacoscerrados.Sinembargo,
losestudiosclnicosnomencionaronsilossobreseranconsecutivosy
numerados.Porlotanto,esimposibledeterminarsiseexcluyuna
mujerdespusdeabrirunsobre.Laevaluacinenelseguimientofue
cegadaendosestudiosclnicos,nofuecegadaenotrosdosynofue
registradaenelresto.Unodelosestudiosclnicosexcluycasiel40%
porcientodelasmujeresdespusdelaaleatorizacin,dadoque
posteriormenteseaplicunodeloscriteriosdeinclusin/exclusin.
Todoslosestudiosclnicosrealizaronseguimientoalasmujereshasta
elaltahospitalaria.Despusdelalta,endosestudiossealentalas
mujeresavolveralhospitalsolositenanalgnproblema.Enotro
estudio,lasmujeresrecibieronseguimientomediantelarevisin
retrospectivadegrficos.Losestudiosclnicosquesistemticay
prospectivamenteintentaronrealizarelseguimientodelasmujeresno
pudieronencontraramsdel20%deellas.Unodelosestudios
(451mujeres)noinformresultadossegnintencindetratar.Los
autoresdelarevisinestablecieronquealgunosdelosinformesdelos
estudiosclnicosnoeranclarosenloquerespectaalnmerode
mujeresevaluadasparacadaresultadoyquelassuposicionesse
realizaronenelmomentodelarevisin.Nosepudoestableceruna
conclusinencuantoalusodeagujasromasversusagujasafiladas
paraelcierredelaparedabdominal.Elnicoestudioclnicoincluidoen
larevisinfuedemasiadopequeoparabrindaralgunaestimacin
confiable.
Enconclusin,laaplicabilidaduniversaldelaintervencionesestudiadas
enlastresrevisionesenmbitosdeatencinsecundariaesdiscutible.
Adems,lasrevisionesdisponendepocainformacinsobrela
capacidadylahabilidaddelosmdicosquerealizanlascirugas,sobre
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siloshospitalespertenecanalsectorpblico,privadoosisetratabade
hospitalesdocente.Enmuchosdeestosestudiosclnicos,nose
proporcionainformacinacercadelusoconcomitantedeantibiticos
profilcticosduranteelprocedimiento,loquepodratenerimplicancias
paralasreduccionesenlastasasdefiebrepostoperatoria.
Enfuncindelosresultadosdelasrevisiones,esdifcilespecificarlos
resultadosprincipalesyaqueenlosestudiosclnicosincluidosenlas
tresrevisionesseutilizarondiferentestcnicasyprocedimientosparael
partoporcesrea.Lamorbilidadfebril,losporcentajesdeinfeccin
postoperatoria,elusodeantibiticos,lascomplicacionesdelaherida,
lahemorragia,eldolor,lanecesidaddeanalgesiayladuracindela
hospitalizacinreflejanlamorbilidadmaternaacortoplazo.No
obstante,elresultadoqueseregistraconmayorfrecuenciaenlos
estudiosclnicosqueevalanelcierreversuselnocierredelperitoneo
enlacesreaesladuracindelaoperacin,unamedidasustitutade
morbilidadmaterna.Yaquesetratadeunresultadodefcilmediciny
seexpresacomounavariablecontinua,senecesitauntamao
muestralmspequeodelosestudios,parademostrarunadiferencia
estadsticamentesignificativadeterminada.Sinembargo,elusode
resultadossustitutospuedenosiempreresultaradecuadoporque
suponeunacorrelacinentrelamorbilidadmaternayelresultado
medido.Estarelacinpuedeinduciraerror.Untiempoquirrgicoms
prolongadopuedenoestarnecesariamenteasociadoconlamorbilidad
maternapostoperatoriaencasodeque,porejemplo,latcnicaquese
utilizaprovoquemenordaotisularointroduzcaunamenorcantidadde
materiaextraaenlaherida,loquereducelaprobabilidadde
complicacionesmrbidas.Esdifcilevaluarlosresultadosdela
morbilidadalargoplazoenelcontextodeestudiosclnicos
aleatorizadoscontrolados.Lasadherenciaspuedenserasintomticas
enlamayoradeloscasosyesnecesarioevaluarunnmeromayorde
mujeresparamostrarunadiferenciaentrelossntomas(dolor,
dispareunia)uotramorbilidad(comoesterilidadsecundaria).Enestos
estudiosclnicosnoseevaluaronloscostosdirectoseindirectostanto
paraelsistemadesaludcomoparalasusuarias.
4.2.Implementacindelaintervencin
Reparacinextraabdominalversusreparacinintraabdominaldela
incisinuterinaenlacesrea.Noexisteevidenciaslidaquerespalde
lasuperioridaddeunodelosdostiposdereparacindelaincisin
uterina.Esnecesarioquelosmdicosevalenlasposiblesventajasde
exteriorizareltero(mejoraccesibilidadalngulouterino,mejor
hemostasia)ylosriesgosposibles(exposicindelastrompasde
Falopioatraumatismo,nuseasovmitos,complicacionesconlas
venasteroovricas).
Elcierreversuselnocierredelperitoneoenlacesrea.Existecierta
evidenciaquesugierequeelhechodenosuturarelperitoneopuede
resultarbeneficiosoparalapaciente.Loscentrosquecuentancon
personalcorrectamentecapacitadopuedenconsiderarunapolticadeno
cierredelperitoneojuntoconlaimplementacindeotrasmedidas
preventivas,porejemplo,laadministracindeantibiticosprofilcticos
parareducirlamorbilidadacortoplazoyloscostoshospitalarios.Los
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centrosdeatencindelasaludqueanalizanuncambioenlaprctica,
debeninstruirycapacitaralpersonaldelasalud(verelvdeosobre
cesrea)conelfindeasegurarquelostrabajadoresdelasalud
desarrollenlasdestrezasparaidentificarlascomplicaciones
intraoperatorias,comoelsangradoanormaldelperitoneoparietaly
visceral.Siseplaneauncambioenlapoltica,serecomienda
conservaradecuadamentelosregistrosyrealizarelseguimiento
correspondientealasmujeresparaladeteccindecomplicaciones
clnicamenterelevantestantoacortocomoalargoplazo.
Elcierreversuselnocierredeltejidosubcutneo.Nosedisponede
evidenciasuficienteenestarevisinparajustificaruncambioenla
prcticarelacionadoconesteaspectodelacesreaenelentorno
hospitalario.
4.3.Implicacionesparalainvestigacin
Esnecesarioprogramarunainvestigacinparaevaluarloscostosdela
operacinylasopinionesdelasmujeresenrelacinconlasmolestias
postoperatoriasasociadasparticularmenteconlastcnicasquirrgicas.
Sedebenevaluar,enestudiosclnicosaleatorizadoscontrolados
grandes,losbeneficiosolascomplicacionesclnicamenterelevantesa
cortoyalargoplazodelosprocedimientosmencionadosanteriormente.
Elcierreversuselnocierredelperitoneofueunadelasintervenciones
queseevaluen3031mujeresreclutadasparaelestudioCAESAR,un
estudioclnicocontroladoaleatorizadomulticntricoydediseo
factorialqueserealizen47hospitalesdetodoelReinoUnidoeItalia
(17).Seesperaquelosresultadossepubliquenenel2009.Otroestudio
clnicocontroladoaleatorizadofraccionadoydiseofactorialseest
llevandoacabointernacionalmenteen20hospitalesdeArgentina,
Chile,Ghana,India,Kenia,PakistnySudn(18).Laexteriorizacindel
teroversuslareparacinintraabdominalyelcierreversuselnocierre
delperitoneo(plvicoyparietal)sondosdeloscincoparesde
intervencionesqueseestncomparando.Elestudioclnicotienecomo
objetivoreclutar15000mujeresdetodoelmundoyseesperaqueel
reclutamientotermineafinesdel2010.
Fuentesdefinanciamiento:CentroRosarinodeEstudiosPerinatales,
Rosario,Argentina.
Agradecimientos:ninguno.
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Tcnicaquirrgicabasadaenla
evidenciaparalacesrea
[11:34]
Acercadelautor
AbalosE
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