HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION.
Nombre: MJG

Sexo: MASCULINO

Edad: 27 AOS.

Ocupacin: OBRERO. Estado civil: SOLTERO Religin: PENTECOSTES.

Domicilio: VILLA JUAN ALDAMA.

Fecha de Ingreso: 29 de Enero del 2013

Fuente de Informacin: POCO CONFIABLE

Grado de conciencia: CONSCIENTE
Elabor: JANNY LIZBETH ZALETA CRUZ, CARLOS MANUEL VENTURA CORDERO, EDGAR
ALBERTO LOPEZ CRUZ
ANTECEDENTES
a) Heredo Familiares.
ABUELOS:
Abuela materna: Falleci hace algunos aos, causa de muerte desconocida.
Abuelo materno: Falleci hace algunos aos, causa de muerte desconocida.
El paciente menciona no saber nada acerca de sus abuelos paternos.
PADRE:
El paciente menciona que su padre ha fallecido no se conocen las causas de muerte,
MADRE:
La madre vive no menciona edad, ocupacin o alguna enfermedad.
HERMANOS:
HERMANO: Con trastornos mentales. No se conoces su edad.

HERMANA: No presento enfermedades graves o que valgan la pena mencionar. Solo resfriados
comunes pero sin ser continuas o seguidas.
TIOS: No se sabe si cuenta con algn to cercano puesto que el paciente no lo refiere.
PRIMOS: Se desconoce ya que el paciente no aporta algn dato.
SOBRINOS: Se desconoce ya que el paciente no aporta algn dato.
a) Personales No Patolgicos
El paciente refiere vivir anteriormente en casa propia con paredes de concreto, techo de lmina,
cuenta con un bao, 3 recamaras, as mismo cuentan con los servicios de agua entubada, drenaje
para aguas negras y agua potable y luz elctrica. As mismo menciona haber sido golpeado en la
infancia por su padre lo cual no es fiable, ya que las referencias que nos da son vagas. Actualmente
menciona consumir bisteces, papa, tomate, caf caliente, agua, etc. No se conoce la cantidad, ni la
frecuencia ya que el paciente no lo refiere.
As mismo menciona que duerme muy poco por las noches, por lo general se duerme casi en la
madrugada y se despierta muy temprano.
El paciente menciona tener vida sexual activa con mltiples mujeres entre ellas prostitutas, el
paciente no menciona la edad en la cual inicio su vida sexual. Tambin menciona haber tenido
toxicomanas como tabaquismo, alcoholismo o a alguna droga (marihuana), no se conoce la edad en
la que inicio, ni los aos que duro con estas toxicomanas. De igual manera el paciente refiere haber
sido violado por amigos de su hermano mientras l se encontraba bajo afectos de la marihuana, no
se sabe la edad en la que ocurri el acto puesto que el paciente no lo refiere.
b) Personales Patolgicos.
El paciente menciona haber sufrido de varicela y rubeola en la infancia (no recuerda a qu
edad), actualmente no presenta alguna enfermedad infecciosa.
EXAMEN MENTAL
Motivo de la consulta:
El paciente refiere que golpeo a su mama.

El paciente masculina de aproximadamente 27 aos, se encuentra consciente y se refiere as

mismo con otro nombre por lapsos cortos de tiempo, presentando delirios mgico-religiosos y
pseudopercepciones de hemorragias por los sentidos de visin, olfato y odo, regresando a su
realidad, aunque esto nos da como resultado una orientacin parcial en persona, reconoce el lugar
en el que se encuentra pero hay una desorientacin en el tiempo, su atencin se encuentra dirigida a
s mismo. No presenta distraccin alguna ya que se mantuvo concentrado en el tema de
conversacin, su lenguaje es claro de buen tono, no presenta mutismo y no refiere pararrespuestas,
ni neologismos, aunque menciona algunas incoherencias; el curso de su pensamiento es levemente
taquipsiquico, con ciertos bloqueos; su contenido son ideas de referencia retrgradas y delirantes
puesto que menciona vivir en el cielo por instantes y regresar a la tierra con un nombre diferente.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS.

.Aparato digestivo:
Niega pirosis, halitosis, disfagia, meteorismo, nauseas, vmitos,
hematemesis. Refiere tener estreimiento, no se conoce de cuando
inicio este y ni su duracin, ya que el paciente no da referencia de esto.

Aparato respiratorio:
En el interrogatorio el paciente afirma sufrir de secreciones nasales, epixtasis, hemoptisis y
ardor o picor. No se demuestra que realmente sea cierto puesto menciona sangra por los sentidos
de la visin, olfato y odo. Dando referencia a sus ideas de delirio.
Sistema cardiovascular:
Niega angina de pecho, pulso regular con perceptible filiforme ritmo
normal, no hay presencia de cianosis, sin hipertensin arterial, edemas, niega
lipotimias, sincopes.

Aparato urogenital:
El paciente niega en el interrogatorio disuria, nicturia, hematuria. Menciona no tener picor ni
ardor en la zona genital.
Sistema msculoesqueltico:

Paciente que no muestra deformidades, atrofia muscular o fasciculaciones. No presenta

cambios de coloracin, sin alteraciones de la piel. Muestra movimientos de flexin, extensin,
abduccin, aduccin y rotacin interna y externa normales. Con movimientos de muecas y manos
normales. No muestra alteraciones ni deformidades de los dedos. Con movimientos de cadera,
piernas y pies, normales y sin alteraciones.
Piel:
El paciente niega en el interrogatorio ninguna afeccin en la piel como edema, picor, ardor o
descamaciones. Pero si hace mencin de sus cicatrices, las cuales las observaremos en trax y
cabeza.

EXPLORACIN FSICA.
1. Rasgos Fsicos
Paciente masculino, de edad aparente igual a la referida como cronolgica, de piel spera con
deshidratacin leve, y voz grave, boca no delineada, con labios delgados, ojos grandes, orejas
medianas y nariz pequea y ancha, cejas abundantes, pestaas pequeas, abundantes y
quebradas, frente amplia, presenta pelo abundante de color castao, est consciente, orientado
parcialmente en persona y espacio, pero con desorientacin en el tiempo. En bajo estado de
hidratacin, aunque adecuada coloracin de piel y tegumentos.

2. Signos vitales.

Peso: 70 Kg

FC: 84 lpm

Talla: 1.65 metros

FR: 16 rpm

TA: 110/70

Temp: 36.8

Piel.
Paciente masculino que presenta piel clara, con una temperatura de 36.8 C. Muestra una leve
deshidratacin, con una textura lisa pero spera.
Presenta pelo abundante delgado de color castao, en las extremidades superiores e inferiores
y trax observamos escasos bellos de color castao. Muestra uas de color rosa plido, gruesas,
cortas y duras; y que no muestran ninguna alteracin, sin callos en las manos y pie, inodoros y de
una tonalidad rosa, labios delgados con poca hidratacin.

Exploracin por regiones

1. Cabeza
Paciente con crneo normocfalico, cabello

distribuido de coloracin castaa, delgado y

abundante, sin caspa, descamaciones o lesiones. Cejas grandes, abundantes simtricas y bien
implantadas, ojos simtricos, reflejos fotomotor y consensual presentes y normales, pestaas
abundantes pequeas y quebradas. Nariz pequea y ancha con fosas nasales permeables y mucosa
nasal, sin desvi de tabique o lesiones, ni alteracin en el sentido de olfaccin. Cavidad bucal con
mucosas pobremente hidratadas, sin caries, lengua larga y ancha, labios delgados pocos hidratados,
con excesiva salivacin, el paciente percibe los sabores sin ningn problema distinguiendo entre
acido, salado, dulce y amargo. Odos con pabellones auriculares simtricos y bien implantados, se
observa membrana timpnica ntegra en ambos lados, con muy buena audicin. Se observa una
cicatriz que se extiendes desde la articulacin temporomandibular hasta la comisura de los labios,
con bordes regulares y una coloracin igual a su piel. Tambin presenta una ppula eritematosa en
la regin izquierda del labio inferior con bordes irregulares.

2. Cuello
Cuello simtrico a la cabeza, sin anomalas de ningn tipo, con movimientos normales sin rigidez
o dolor al movimiento, sin ronchas alteraciones o lesiones en la piel. A la palpacin no se encuentra
anomala en la tiroides, su cartlago cricoides y traque integros.
3. Trax
Paciente que presenta trax normolneo, con respiraciones de 16 rpm, con ampliacin
normales, sin presencia de dolor a la palpacin. Con Campos pulmonares libres bien ventilados sin
ruidos agregados, con sonido mate predominante. No se observa choque de la punta. Con ruidos
cardiacos rtmicos y que no muestran alteraciones en los focos de auscultacin como soplos etc. No
presenta fracturas, verrugas, manchas, estras, etc. Pero si hay en una cicatriz en el 3er espacio
intercostal, as mismo en su

pezn derecho se observa una pequea laceracin causada

posiblemente por un aruo.

En la regin posterior del trax, a nivel escapular presenta 3 cicatrices con bordes regulares de
aproximadamente entre 8 a 12 cm, con bordes regulares y bien delimitadas de coloracin igual al
resto de la piel. Y en la zona del deltoides una cicatriz de aproximadamente entre 5 a 7 cm con
bordes regulares y una coloracin igual a la del resto de su piel.

4. Abdomen
Paciente que presenta abdomen blando y globoso, con pelo escaso y delgado, de color castao,
piel de color normal clara de acuerdo al resto del cuerpo, sin marcas de cirugas, verrugas, manchas,
estras, etc. A la palpacin no refiere ningn dolor aparente, a la auscultacin tiene ruidos
peristlticos normales. La cicatriz umbilical limpia e integra, sin heridas de ningn tipo.
5. Pelvis
Paciente que presenta marcha normal, con ritmo suave y continuo. Muestra simetra de crestas
y espinas iliacas, sin dolor al ser palpadas, con simetra en miembros inferiores, con talones a la
misma altura. Con presencia de movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin

externa e interna normales, no presenta estras, verrugas, o lesiones por cirugas en la piel. Se
observ una pequea mancha a nivel de la cresta ilaca derecha anterior.
6. Columna vertebral y extremidades.
Paciente que presenta hombros uniformes y simtricos en sus movimientos. No muestra
alteraciones ni fracturas. Muestra pelo abundante de color castao delgado. Presenta movimientos
de flexin, extensin, abduccin, aduccin, rotacin interna y rotacin externa, normales. Presenta
miembros inferiores simtricos, sin alteraciones y con presencia de movimientos de flexin,
extensin, abduccin, aduccin, rotacin externa e interna normales; se observan cicatrices en zona
rotuliana causadas por traumatismo en el lugar de trabajo y una vescula de color rosa con centro de
color blanco ubicada en el muslo izquierdo posterior.
7. Sistema nervioso central y perifrico.
El paciente muestra fuerza de movilidad d, con sensibilidad normal en dermatomas, con
movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin interna y externa normales, con
reflejos presentes y normales en miembros superiores. Muestra fuerza de movilidad, con sensibilidad
normal en dermatomas, con movimientos de flexin, extensin, abduccin, aduccin y rotacin
interna y externa normales, y con reflejos presentes y normales, en extremidades inferiores. No
muestra alteraciones en la sensibilidad ni en arco reflejo.

Diagnstico: Esquizofrenia paranoide

Tratamiento:

Haloperidol 5mg (1-0-2)

Levomepromazina 23mg (0-0-1)
Biperiden 2mg (1-0-0)
Carbamazepina 200mg (1-0-1)

Administracin: Va Oral