Oncologa

111

Guas Diagns,cas

6
2013

Cncer de

Estmago

Versin 1.2013

Oncologa

Cncer

de Estmago

Guas Diagns8cas 2013

Incidencia % Lugar

% Lugar

Globocan Mundial

640,031 9.7

463,930

11

3 PD/PnD

348,571 5

273,489

IF

0.7

Total 988,602 7

737,419

1,598,440 (5.5%)

Incidencia % Lugar

% Lugar

Globocan Mxico

4,327

3,641

3 PD/PnD

3,532

3,110

IF

0.6

Total 7,859

6,751

13,088 (4%)

Epidemiologa

u Mundial


El Cncer Gstrico (CG) ocupa el 4to lugar en incidencia y el 2do en
mortalidad a nivel mundial.1 Segn el SEER2 (E.U.) la tasa de
incidencia es de 7.6/100,000, con una edad media de aparicin de 70
aos. El 31% de los pacientes Tene enfermedad localmente
avanzado y 34% metastsica al diagnsTco.
u Mxico
El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 7,859 casos (6%) y
una mortalidad 6,751 casos (8%) Cuadro 1. El RHNM 20033 report
una incidencia de 3,464 casos y una mortalidad de 5,136 casos. El
INEGI4 report 74,685 muertes por cncer en 2010 (13% muertes en
Mxico) de las cuales 5,599 (8.6%) son por CG. Los estados con una
tasa ms alta de mortalidad con el DF, Oaxaca, Chiapas y Campeche.

Factores de Riesgo

Factores demogrcos/ambientales

Edad avanzada.
Gnero masculino.
Alimentacin pobre en frutas y verduras.
Alimentacin alta en sal o comidas ahumadas o en conserva.
Tabaquismo.

Factores Biolgicos
Infeccin por helicobacter pylori.
Metaplasia intesTnal/GastriTs atrca crnica.
Anemia perniciosa.
Plipos adenomatosos gstricos.

Factores Hereditarios
Antecedentes familiares de cncer de estmago.
Enfermedad de Mntrier (gastriTs hipertrca gigante).
Poliposis adenomatosa familiar.
Mutacin CDH1.

Patognesis

El 95% del total CG son adenocarcinomas. Generalmente es una
sinonimia hablar de cncer gstrico y adenocarcinoma gstrico.
Otras esTrpes son los carcinoides, linfomas y tumores del estroma
gastrointesTnal.6

El Helicobacter pylori probablemente sea la infeccin bacteriana
crnica de mayor prevalencia en el mundo (50% de la poblacin)
con tasas de hasta 70% en pases desarrollados. La colonizacin
gstrica por este bacilo gram negaTvo es usualmente asintomTca
y alrededor del 20% progresar a algn cambio preneoplsico
descrito en el Modelo de Correa, el modelo clsico de la
carcinognesis gstrica. La lesin preneoplsica conocida es la
gastriTs atrca. Sin embargo, del total de casos infectados
solamente el 2% desarrollar CG.78 Otros dos conceptos ms se
unen a la patognesis gstrica: la parTcipacin de la mdula sea y
las clulas madres CG CD44+.6

A nivel molecular, la mutacin del gen CDH1 est presente de
manera autosmica dominante en alrededor del 13%,
condicionando el Cncer Gstrico Difuso Hereditario. La alteracin
espordica ms frecuente es la prdida del alelo de p53 (60%). La
expresin de HER2neu es predominante en los tumores de la UEG
(25%) que en el resto de estmago (12%).5

Historia Natural

La diseminacin del CG es por extensin local, atravs de los
plexos linfTcos de su pared. Los rganos afectados son el omento,
bazo, diafragma, hgado, pncreas y colon. El involucro duodenal
es raro (0.5%). Se ha reportado que 6090% de los tumores
penetran la serosa o invaden rganos adyacentes y que por lo
menos 50% son N+. Desde las lesiones que involucran la muscular
de la serosa el riesgo de tener N+ es de 18% y para las T2 60%,
demostrando el alto nmero de pacientes con enfermedad
avanzada. 6

La distrubucin del CG es: Fondo y Unin GE 35%, antro 40%,
cuerpo 25%, liniTs plsTca 10%. Puede presentar tumores
sincrnicos del 510%. Los siTos ms frecuentes de metstasis a
distancia son: Hgado 54%, pulmn 22%, pncreas 19%,
suprarrenal 15% y hueso 11%. 9

Cuadro Clnico

EL CG se caracteriza por sntomas no especcos por lo que
generalmente se diagnosTca en etapas avanzadas. Alrededor del
25% cuenta con historia de dispepsia. La duracin de los sntomas
es <3 meses en 40% de los pacientes y >1 ao solo en 20%. Los
sntomas ms comunes son: prdida ponderal 2261% y anorexia
540%. Otros son dolor abdominal, plenitud prandial temprana,
faTga, nusea/vmito, y hasta 17% asintomTcos. Del 1015%
presenta STDA y 112% anemia. 40% presentar sntomas de
diseminacin peritoneal (distensin, asciTs). A la exploracin isica
ser posiTva en aquellos casos de enfermedad avanzada: tumor
abdominal (primario metstasis hepTca y/o ovrica), metstasis
ganglionares a distancia (supraclavicular, periumbilical axilar).

HGM

Diagns<co

El estudio estndar de oro para el diagnsTco de las lesiones

gstricas es la endoscopia con toma de biopsia, con una ecacia del
95%. La clasicacin morfolgica ms usada para describir las
lesiones endoscpicas es a travs de la Clasicacin de Borrmann.

Los estudios que recomienda la NCCN son: exmenes de ruTna,
endoscopia, CT torax/abdomen con doble contraste, dejando la CT
plvica solo en caso de sospecha de diseminacin as como el US
endoscpico con toma de biopsia de las N sospechosas. En caso de
evidencia de metstasis se solicitar PET/CT y evaluacin del HER2
neu.5

De acuerdo a los hallazgos prequirrgicos, se uTliza la Clasicacin
de la AJCC para describir al carcinoma localizado (T1a), localmente
avanzado (M0) metastsico (M1).

Etapicacin (TNM 2010)

Tumor Primario
T1a. Invasin Lamina propia muscularis mucosae.
T1b. Invasin de Submucosa.
T2.
Invasin de Muscular propia.
T3.
Invasin Tejido subseroso.
T4a. Invasin de peritoneo visceral.
T4b. Invasin de rganos vecinos.

Ganglios Regionales
N0.
Sin metstasis ganglionares.
N1.
N+ 12.
N2.
N+ 36.
N3a.

N+ 715.
N3b. N+ >16.

Metstasis a distancia
M0.
Sin metstasis a distancia.
M1. Metstasis a distancia.

Estadios AJCC Cncer Gstrico

Estadio

TNM

IA

T1N0M0

IB

T2N0M0, T1N1M0

IIA

T3N0M0, T2N1M0, T1N2M0

IIB

T4aN0M0, T3N1M0, T2N2M0, T1N3M0

IIIA

T4aN1M0, T3N2M0, T2N3M0

IIIB

T4bN0M0, T4bN1M0, T4aN2M0, T3N3M0

IIIC

T4bN2M0, T4bN3M0, T4aN3M0

IV

M1

Cncer Gstrico


Distribucin de la frecuencia y supervivencia a cinco aos de
acuerdo a la EC

Supervivencia 5
EC
Distribucin (%)

(%)

I
24
60
II
10
32

III
21
9

IV
24
4



Tratamiento

u Tratamiento Quirrgico
La ciruga es el tratamiento inicial para el CG temprano. La
reseccin R0 con mrgenes adecuados (4cm. o ms) es
considerado el objeTvo ideal, sin embargo, solamente el 50%
alcanzar esta meta. Mientras que el Tpo de reseccin
(gastrectoma subtotal vs. total) junto con el Tpo de
linfadenectoma conTnua siendo materia de controversia. La
recomendacin de la NCCN se deber realizar una linfadenectoma
D2, es decir, que incluya tanto los ganglios perigstricos y celiacos
para un mnimo de 15 ganglios. Para los casos T4b se debe
considerar una reseccin en bloque preferentemente terapia
neoadyuvante. Hurscher et al. favorece la va laparoscpica como
mtodo diagnsTco y terapuTco, ya que disminuye a la mitad la
tasa de complicaciones y mortalidad operatoria con similar
supervivencia y periodo libre de enfermedad que la ciruga abierta.
10

Son considerados irresecables aquellos con evidencia de
carcinomatosis peritoneal metstasis a distancia. La reseccin
gstrica paliaTva est reservada para aquellos casos de
obstruccin o sangrado.5

u Terapia NeoAdyuvante
Para los tumores que invaden la muscular propia (T2) en adelante
es Categora 1 el empleo de quimioterapia perioperatoria. El
estudio ms importante en este rubro es el desarrollado por
Cunningham et al. en 2006 (MAGIC) el cual compar el Grupo 1
Ciruga sola vs. Grupo 2 a base de 3 ciclos prequirrgicos y 3
postquirrgicos de ECF (epirrubicina, cisplaTno y 5FU). El Grupo 2
obtuvo una mayor sobrevida global (HR 0.75) y PLE (0.66).11 Otra
alternaTva es lo reportado por Lowy et al. con quimioradiacin
concomitante y RT de consolidacin, obteniendo 63% de respuesta
patolgica y 11% de respuesta patolgica completa.12

u Tratamiento en enfermedad Irresecable

Para aquellos pacientes con enfermedad localmente avanzada
irresecable se recomienda quimioradiacin radical a base de
ouropirimidinas o taxanos.5

u Tratamiento en enfermedad metastsica recurrente

La enfermedad metastsica se presenta en un tercio de los
pacientes al diagnsTco inicial. Wagner et al. realiz un meta
analisis demostrando un benecio con quimioterapia paliaTva vs.
terapia de soporte (4 vs. 11 meses). Es importante que el paciente
tenga un score de Karnofsky >60%. Estos pacientes se benecian
del uso de terapias blanco, por lo que hay que realizar HER2neu.13

HGM

Cncer
Cervicouterino

BibliograHa

Seguimiento

Se debe tener un seguimiento estrecho con citas entre 3 a 6 meses,
solicitando estudios de acuerdo a la sintomatologia. La enfermedad
recurrente se puede presentar hasta en 50% de los pacientes en el
primer ao, la cual se maneja con los mismos esquemas de la
enfermedad metastsica.

Prons<co

Existen diversos factores que predicen el comportamiento del cncer
gstrico, como es la presencia y nmero de ganglios posiTvos,
clasicacin de Lauren, el tumor primario y la profundidad de
invasin. De acuerdo a esto, Kauan et al. desarrollaron un modelo
estadsTco predicTvo validado, el cual Tene una ecacia pronsTca
mejor que la AJCC. 14

A la fecha, las terapias paliaTvas no Tenen un impacto en el periodo
libre de progresin y sobrevida global.

1. Globocan 2008. Organizacin Mundial de la Salud.

2. Survilliance Epidemiology & End Results (SEER). NaTonal Cancer InsTtute.
3. Registro Histopatolgico de Neoplasias. Mxico, 2003.
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daos. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371379.
5. Gastric Cancer. Version 1.2013. NaTonal Comprehensive Cancer Network
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6. DeVita. Cancer: principles & pracTce of oncology. 9th EdiTon.
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gastric lymphoma. Cancer Leuers 2011; 305:228238.
8. Marshall B. RelaTon between H pylori & gastric adenocarcinoma. Med
Clin N Am 2005; 89:313344.
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10. Huscher CGS. Laparoscopic vs open subtotal gastrectomy for distal
cancer. Ann Surg 2005; 241:232237.
11. Cunningham D. PerioperaTve QT versus surgery alone in GC. NEJM
2006:355(1):1120.
12. Lowy AM. A pilot study of preoperaTve chemoradiotherapy for
resectable gastric cancer. Ann Surg Oncol 2001;8:519-524.
13. Wagner. Chemotherapy for advanced cancer. cochrane Database Syst
Rev 2010.
14. Kauan MW. PostoperaTve nomogram for disease specic survival ayer
R0 resecTon. JCO 2003; 21:3647.

T1a

Reseccin
endoscpica Ciruga

Dx CG
Exmenes de ruTna, endoscopia,
CT/USe, ACE.
PET/CT si sospecha de M1.
B i o p s i a d e e n f e r m e d a d
metastsica.
HER2neu en M1.

T1b

Qx

Recurrencia

M0
T2 +

Qx QTneoady
QT/RT neoady
QT/RT radical

M1

QT paliaTva (K>60%)
Soporte

Edicin: Dr. Manuel Acua Tovar

Supervisor: Dr. Edgar Romn Bassaure

HGM