PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo teraputico de la demencia

. Berbel Garca, A. Ortiz Pascual y R. Aguado Ortego
Unidad de Neurologa. Programa de Neurogeriatra. bServicio de Geriatra. Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Madrid. Espaa.

Introduccin..........................................................................................................................................................
El tratamiento de la demencia deber basarse siempre, en
primer lugar, en un proceso diagnstico adecuado. A pesar
de no contar en la actualidad con un tratamiento etiolgico
eficaz y tener terapias exclusivamente sintomticas es
fundamental un perfil clnico del deterioro que nos ayude al
menos a no empeorar los sntomas cognitivos o
conductuales o a generar efectos secundarios indeseables.
Lgicamente, si tenemos una causa tratable, el primer paso
ser instaurar la terapia adecuada, si existe por ejemplo un
dficit de vitamina B12, una neuroles o un hipotiroidismo.

Las causas tratables no van ms all de un 1-2-% de los

casos, y en muchas situaciones no mejoran la situacin
clnica del paciente porque presentan un deterioro
cognitivo degenerativo subyacente sobre el que actuar. Si
pasado un tiempo razonable no conseguimos una respuesta
adecuada deberemos iniciar el tratamiento especfico.
Al aplicar el tratamiento de la demencia, se har de una
manera multimodal, ya sea farmacolgico o no
farmacolgico y encaminado a mejorar tanto los sntomas
cognitivos como los conductuales psicolgicos.

..........................................................................................................................................................................................

Tratamiento no farmacolgico1
La ausencia de un tratamiento eficaz o al menos de limitada
eficacia con los que se cuenta en la actualidad ha motivado la
bsqueda de otras estrategias que ayuden a mantener la capacidad funcional del sujeto y a disminuir su situacin de
dependencia.
Definiremos como tal aquel encaminado a realizar una
intervencin sin implicar uso de medicamentos y con objetivos orientados al control de sntomas clnicos de la demencia. En conjunto se denomina estimulacin cognitiva y fija
como objetivo mantener las capacidades cognitivas del sujeto, as como disminuir al mximo los trastornos de conducta
y la sobrecarga del cuidador.

Terapia de validacin
Comunicacin con el paciente aceptando la realidad. Grado
de recomendacin B.

Rehabilitacin y entrenamiento cognitivo

Trata de potenciar aspectos preservados y compensar los
campos deficitarios a travs de la repeticin de actividades
estandarizadas (entrenamiento) o establecer un plan de necesidades para mejorar las actividades cotidianas del paciente,
independientemente del rendimiento neuropsicolgico. Grado de recomendacin B.

Terapia de orientacin en la realidad

Estimulacin sensorial

Consiste en aportar al paciente informacin actualizada y

real del entorno familiar del paciente, as como de las posibles noticias generales y la orientacin tmporo-espacial.
Existen evidencias grado B sobre la mejora cognitiva y grado C sobre la conducta y funcionalidad.

Evita ambientes montonos, incluye el masaje y el contacto

fsico, la musicoterapia, las artes plsticas o las actividades
recreativas. Grado de recomendacin B.

Terapia de reminiscencia

Se realiza mediante el conocimiento de s mismo y de su

situacin como enfermo. Tambin se detectan aquellas situaciones que preceden a las consultas problemticas. Mejora los trastornos de conducta con un grado de recomendacin B.

Pretende evocar recuerdos del paciente para aumentar la coherencia de su pensamiento. Grado de recomendacin B
para rendimiento cognitivo, afectividad y conducta.
5178 Medicine. 2011;10(76):5178-82

Terapia cognitiva conductual

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA DEMENCIA

Enfermedades respiratorias (III)

Demencia

Causa tratable
Iniciar tratamiento
especfico

Causa no tratable

Sistemas cognitivos

Tratamiento social

Sntomas conductuales
psicolgicos

Mejora
Tratamiento no farmacolgico

No
S
Continuar

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento farmacolgico

Demencia/Parkison Lewy?

Ver figura 2

Arritmia/sncope

GDS 3/4

Enfermedad
de Alzheimer

GDS 6-7

Vascular/insomnio

Inhibidores Achasa

GDS 5

Rivastigmina

Asma/EPOC

Asoc

Galantamina
Denepezilo

Efectos
secundarios/ineficacia

Demencia vascular

Tratar los factores

de riesgo vascular
Antiagregacin?
Anticoagulacin?

Memantina
Retirada/cambio

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo teraputico de la demencia. Sntomas cognitivos.

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica.

Por otro lado se estimula la independencia del paciente
mediante el aprendizaje de habilidades para las actividades
de la vida diaria. Mejora la capacidad funcional del paciente
y reduce la carga del cuidador con un nivel de evidencia B.

Tratamiento farmacolgico de los

sntomas cognitivos2 (fig. 1)
Enfermedad de Alzheimer
Inhibidores de la acetilcolinesterasa
Los inhibidores de la acetilcolinesterasa (IACE) estn indicados en aquellos pacientes en los que existe una demencia leve
o moderadamente grave (GDS 3-5). Ninguno de ellos ha demostrado eficacia en el descenso de conversin de deterioro
cognitivo ligero a demencia, por lo que no estn indicados.

La tacrina fue el primer frmaco de esta clase comercializado, pero apenas se usa por su hepatotoxicidad. El donepezilo se iniciar con dosis de 5 mg al da y en un mes se
incrementar a 10 mg al da.
No est autorizado para otras fases de la enfermedad de
Alzheimer ni para otras demencias, a pesar de contar con
evidencias de nivel I en vascular y II en Lewy.
No se aconseja en pacientes con arritmias o cuadros sincopales.
La rivastigmina ha demostrado eficacia con niveles de
evidencia I o II en fases graves, Lewy y subcortical, pero solo
est aprobada para la enfermedad de Alzheimer y la demencia asociada a Parkinson.
No es aconsejable en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) o asma.
La galantamina est indicada fundamentalmente en
aquellas pacientes que tienen un componente vascular asociado o insomnio.
Medicine. 2011;10(76):5178-82 5179

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

Antagonista NMDA: memantina

Se iniciar en aquellos pacientes en los que la enfermedad
est en fase moderada y grave (GDS 5-7).
Se aprob por su efecto en la funcionalidad, cognicin y
estado global del paciente ambulatorio.
Combinacin de inhibidores de la acetilcolinesterasa
y memantina
Est indicada en pacientes con forma moderada GDS 5.
Existe nivel de evidencia I, fundamentalmente en asociacin
con donepezilo.
Precauciones
Debern utilizarse con especial cuidado en aquellos pacientes que presenten alteraciones de la conduccin cardaca,
problemas gstricos, patologa pulmonar obstructiva, trastornos urinarios, epilepsia y administracin de anestesia por
sus efectos colinomimticos.
Se suspender en caso de prdida de eficacia por empeoramiento clnico del paciente o por efectos secundarios intolerables. En estos casos puede ser recomendable cambiarlo
por algn otro frmaco.

Enfermedad por cuerpos de Lewy/demencia

asociada a enfermedad de Parkinson
El nico medicamento aceptado para la demencia asociada a
enfermedad de Parkinson es la rivastigmina, con las mismas
precisiones que en la enfermedad de Alzheimer. Grado de
recomendacin A.

Demencia fronto-temporal
Dado que no hay un dficit colinrgico, no existe evidencia
de la eficacia de los IACE en la demencia fronto-temporal, y en ciertos casos puede empeorar la situacin conductual.

Demencia vascular
En la actualidad, no existe ningn tratamiento IACE ni del
receptor NMDA aprobado para su uso en la demencia vascular, no obstante, existe evidencia grado I de su eficacia en
sntomas cognitivos y conductuales incluso funcionales para
cada uno de ellos.
La galantamina tiene un grado de recomendacin A para
aquellos sujetos con enfermedad de Alzheimer y patologa
vascular asociada.
Entra dentro de lo razonable el tratar todos aquellos factores de riesgo vascular demostrados como prevencin secundaria (incluso primaria) que puedan favorecer la aparicin de un nuevo evento isqumico y el consiguiente
deterioro cognitivo, as como la antiagregacin o anticoagulacin si presenta indicacin para ello3.
5180 Medicine. 2011;10(76):5178-82

Protocolo TERAPUTICO DE LA DEMENCIA

Tratamiento farmacolgico
de los sntomas psicolgicoconductuales2,4,5 (fig. 2)
En primer lugar, y dado que se trata de pacientes ancianos
posiblemente polimedicados, se debe reevaluar el tratamiento
y eliminar o reducir a dosis mnimamente eficaz aquellos frmacos con una indicacin clnica poco clara o que tengan una
especial incidencia sobre el sistema nervioso central, como antidepresivos, anticolinrgicos, benzodiacepinas e inhibidores
de COMT o IMAO-B en pacientes parkinsonianos.
Por otro lado, se deber descartar la coexistencia de patologas que puedan desestabilizar a pacientes con deterioro
cognitivo como pueden ser infecciones o procesos febriles,
alteraciones inicas, impactaciones fecales, dolor de cualquier origen, etc.
En caso de que el paciente no haya iniciado un tratamiento con IACE, deberamos comenzar, pues pueden ser
eficaces en el control de alguno de ellos como apata, ansiedad, disforia, etc. Aunque lo haya demostrado en la enfermedad de Lewy y la enfermedad vascular, debemos recordar que
solo est aprobada su indicacin en la enfermedad de Alzheimer o en el complejo Parkinson-Demencia.
Las alteraciones clnicas que se pueden presentar son
muy variadas y conviene diferenciarlas, pues cada una debe
tener un abordaje teraputico diferente. Entre ellas estn:
apata, depresin, ansiedad, delirios y alucinaciones, euforia
o mana, agitacin, vagabundeo, trastornos del sueo, apetito
y conducta sexual.
Entre el arsenal teraputico podremos utilizar antidepresivos, ansiolticos, antipsicticos, estabilizadores del nimo,
antiepilpticos, terapia hormonal, etc.
El uso de antipsicticos se ha asociado a un aumento de
riesgo de patologa cerebro-vascular, por lo que se utilizarn
solo en el caso de que los sntomas sean graves y generen un
importante disconfort en la familia o en el propio sujeto. Debern utilizarse con especial vigilancia en aquellos sujetos
con factores de riesgo vascular o eventos isqumicos previos6.
Hemos de recordar que el nico antipsictico aprobado para los
trastornos de conducta asociados a la demencia es la risperidona. El
resto debern utilizarse bajo uso compasivo. La clozapina es
la que tiene un mayor grado de evidencia en los trastornos de
conducta asociados a enfermedad de Parkinson, pero tiene
un riesgo importante de agranulocitosis, por lo que requiere
una monitorizacin estrecha. La quetiapina podra estar indicada en procesos maniformes.
En cuanto a los antidepresivos, debern evitarse los de
efecto anticolinrgico, pues empeorarn el estado cognitivo.
En general, estn recomendados los ISRS, aunque presentan
algunos efectos diferenciales que pueden ajustarse al perfil de
cada paciente. As, la trazodona puede mejorar el insomnio y
la ansiedad, la fluoxetina tiene un efecto anorexgeno, la fluvoxamina es capaz de controlar los ataques de impulsividad,
la mirtazapina est indicada para el insomnio o la prdida de
apetito, etc.
En cuanto a la terapia hormonal, puede aadirse acetato
de megestrol para el tratamiento de la anorexia o acetato de
ciproterona en los trastornos de la conducta sexual.

PROTOCOLO TERAPUTICO DE LA DEMENCIA

Demencia de causa no tratable

Sntomas conductuales
psicolgicos

Tratamiento social

Orientacin familiar

Tratamiento no farmacolgico

Recursos sociales
Descartar procesos intercurrentes
Frmacos
Incapacitacin
Tratamiento farmacolgico
Apata

Inhibidores Achasa

Depresin
Ansiolticos
Ansiedad
Delirios

Antidepresivos

Alucinaciones
Antipsicticos
Euforia-mana
Vagabundeo

Estabilizadores del nimo

Trastornos alimentarios
Terapia hormonal
Trastornos del sueo
Trastornos de la
conducta sexual

Bloqueadores beta

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 2.

Tratamiento de los sntomas psicolgico-conductuales. Enfoque social.

Tratamiento social7
El diagnstico establecido de demencia conlleva una serie de
connotaciones familiares, sociales y legales, de las cuales no
nos podemos mantener al margen.
En primer lugar, deberemos orientar a la familia sobre los
posibles recursos sociales a los que tendr acceso segn el paciente vaya deteriorndose en sus actividades fsicas e intelectuales. En este sentido, podr utilizar la ayuda a domicilio, los centros de da o el ingreso en residencias temporales o definitivas.
Tambin orientarle en la adecuacin del domicilio a la
nueva situacin para evitar, en lo posible, accidentes domsticos, salida inadecuada del domicilio, desorientacin fuera
del mismo, etc.
Y finalmente informarle de la posibilidad, o en su caso
necesidad, de determinar las capacidades o actitudes que per-

manecen o se han deteriorado con vistas a una incapacitacin

legal para la toma de diferentes decisiones en cuanto a su
propia persona, a sus posesiones o a sus ltimas voluntades o
quin va a ser el tutor-cuidador del individuo.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa
1. Amer Ferrer G, Torrealba Fernndez E. Tratamiento no farmacolgico.

En: Molinuevo JL, Pea-Casanova J, editores. Gua oficial para la prctica clnica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones 2009.
Barcelona: Prous Science 2009. p. 399-416.
Medicine. 2011;10(76):5178-82 5181

Enfermedades DEL SISTEMA NERVIOSO

2. Lpez Pousa S, Jimnez Caballero PE, Bueno Perdomo HJ. Tratamiento

farmacolgico de los sntomas cognitivos, conductuales y psicolgicos.

En: Molinuevo JL, Pea-Casanova J, editores. Gua oficial para la prctica clnica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones 2009.
Barcelona: Prous Science; 2009. p. 417-49.
3. Goi Imizcoz M, Garca Morales V. Qu tratamiento podemos ofrecer a
un paciente con demencia vascular. En: Prez Martnez DA, Berbel Garca A, editores. 60 cuestiones prcticas en Neurogeriatra. Madrid: Saned;
2008. p. 65-68.
4. Alberca R. Enfermedad de Alzheimer. En: Molinuevo JL, Pea-Casanova J,
editores. Gua oficial para la prctica clnica en demencias: conceptos, criterios y recomendaciones 2009. Barcelona: Prous Science; 2009. p. 61-85.

5182 Medicine. 2011;10(76):5178-82

5. Berbel A, Bermejo C, Magarios M, Tornero O. Antispicticos y demen

cia. Boletn de la Comisin de Farmacia y Teraputica. Hospital Cruz
Roja. 2009;5(1):1-4.

6. Keys MA. Clinical perspective on choice of atypical antipsychotics in el

derly patients with dementia, Part II. Clinical Care and Aging. 2005;
13(3):30-8.

7. Berbel Garca A, Blanco Callejo A, Gmez Torrego C. Cundo debemos

valorar la incapacidad de un paciente anciano con demencia y qu reper-

cusiones legales pueden existir? En: Prez Martnez DA, Berbel Garca A,
editores. 60 cuestiones prcticas en Neurogeriatra. Madrid. Saned; 2008.
p. 47-54.