Anlisis segn el modelo de Prochaska

El alcohol es consumido con prudencia y moderacin:

siempre durante la comida y no mientras se est
conduciendo, o en actividades de responsabilidad con uno
mismo y su entorno, valorando los efectos beneficiosos de
una sustancia que en demasa puede provocar graves
trastornos en el organismo.
Hiptesis del paso del personaje protagonista de la
conducta por todos los estadios hasta la conducta
saludable: Charlie. Los estadios representan el cundo
ocurren determinados cambios de intenciones, actitudes y
comportamientos en conductas y reflejan por tanto una
dimensin temporal, que no explica cmo se pasa de un
estadio a otro. El modelo asume que los sujetos atraviesan
5 etapas o estadios en las que cambian su
comportamiento de una forma no lineal, sino espiral,
porque normalmente se producen recadas situando al
sujeto en la fase de contemplacin otra vez, hasta que si
se consigue dejar la conducta adictiva se completa todo el
proceso de cambio de comportamiento logrando finalizarlo.
Los estadios son:
PRECONTEMPLACIN: La persona no tiene todava ni
idea de que tiene un problema, ni que va a tener que
intentar resolverlo. Segn Prochaska y DiClemente es que
sabe que tiene un problema, pero no es consciente de l.
CONTEMPLACIN: En esta etapa aparece la
consciencia. Prochaska y DiClemente sitan al sujeto en
un estado ambivalente: Considera y rechaza el cambio a la
vez, empezando a resolver dicha ambivalencia por el lado
del cambio. Se decide a hacer algo, que no es lo mismo
que hacerlo de verdad.
PREPARACIN: Los sujetos se encuentran preparados
para la actuacin y preparan, incluso una fecha de
comienzo.
ACTUACIN: Aqu ya est decidido a cambiar y da los
pasos necesarios en esa direccin. Cuando la persona
llega a la fase de se produce abiertamente la modificacin
de la conducta problemtica.
MANTENIMIENTO: Se esfuerza por no perder lo que ha
conseguido en la fase de accin. Supone un trabajo
considerable, porque la tarea fundamental es prevenir la
recada. Comienza a los seis meses de producirse el
cambio y termina cuando la conducta adictiva o de riesgo
finaliza.
Los procesos representan el cmo ocurren los cambios.
Son actividades manifiestas o encubiertas que realiza el
sujeto para abandonar su adiccin. Tejero (1997) elabor
una tabla con 10 procesos de cambio: aumento de
concienciacin (intensificacin de la informacin respecto
al problema y los beneficios de dejar la conducta adictiva),

alivio por dramatizacin, reevaluacin ambiental y

autorreevaluacin, que son los procesos de cambio para
pasar de la precontemplacin a la contemplacin y el
terapeuta ha de incidir en ellos si el sujeto est en este
estadio.
Los pasos hacia la actuacin conllevan el uso de los
procesos de cambio cognitivos, afectivos y de evaluacin,
la liberacin social, la autoliberacin (autoconfianza en sus
habilidades, autoeficacia), el contracondicionamiento, el
control de estmulos y control de contingencias son
fundamentales, adems de contar con relaciones de ayuda
para llegar a la fase de mantenimiento de conducta de no
beber. Como por ejemplo, demostraciones de su ambiente
de amigos y de su propia evaluacin acerca de su
conducta bajo los efectos de esta droga, y/o la
reevaluacin cuando Charlie consigue tener autodominio y
confianza en la conducta de salud de beber con
moderacin.
Los niveles de cambio se refieren al qu hay que cambiar
para que cese la conducta adicitiva. Son 5 y estn
organizados
jerrquicamente:
sntomas/situacin,
cogniciones
desadaptativas,
conflictos
actuales
interpersonales, conflictos de familia/sistemas, conflictos
intrapersonales.
En el enfoque transterico se suele intervenir en el primer
nivel de cambio, as habr ms posibilidades de que
suceda el cambio de dejar la conducta adictiva; este nivel
adems suele ser el principal motivo de consulta del
adicto, exige menor inferencia porque es el nivel ms
consciente; y por otro lado, al ser interdependientes si se
modifica uno de los niveles, los otros tambin cambiarn.
En nuestro caso hipottico Charlie ha actuado en el primer
nivel y segundo nivel, como se ver ms adelante.
Resumiendo, se consigue un modelo de intervencin
teraputica jerrquica y sistemtica con este enfoque de
tratamiento global a travs de la aplicacin diferencial de
los procesos de cambio en cada uno de los 5 estadios
dependiendo del nivel del problema de la adiccin tratada;
de esta forma se obtienen 3 tipos de estrategias de
intervencin: la de cambio de niveles, basada en los
sntomas del adicto y en las situaciones que los
mantienen, si los procesos se pueden aplicar y el sujeto
progresa bien hacia los siguientes estadios del cambio la
terapia podr completarse sin necesitar un nivel ms
complejo de anlisis.
La del nivel clave se utilizar cuando exista causalidad en
la adquisicin o mantenimiento de la adiccin, Charlie
(ansiedad ante sus inhabilidades sociales se compromete)
con su pareja, sus amigos y con su terapeuta a trabajar
este nivel para conseguir superarlo. Finalmente la del
impacto mximo que se utiliza en casos complicados de
adiccin, donde es evidente la implicacin de mltiples

niveles como causa, efecto o mantenimiento de la

conducta de adictiva; en este caso las intervenciones
sern variadas con el fin de conseguir el mximo impacto,
y se aplica de forma sinrgica en lugar de secuencial.
Imaginemos que Charlie tuvo problemas con la adiccin al
alcohol hace 7 aos. A partir de esta hiptesis, segn esta
teora los pasos desde su conducta de riesgo hasta su
conducta de salud seran:
Precontemplacin: En aquel momento Charlie no asuma
tener una conducta de riesgo con su salud y no tena
intencin de cambiar su comportamiento adictivo al
alcohol, cuya ingesta estaba en 1/4 litro de vino diario en
las comidas y 1 2 copas de alcohol de alto grado (40)
desde el atardecer hasta que se iba a dormir; por tanto, no
ve riesgo ni problemas para su salud. Ignora los beneficios
de no continuar con esta conducta de riesgo, teniendo una
mayor percepcin sobre las barreras prcticas, sintindose
desmoralizado frente a su capacidad de cambiar y no
quiere pensar en ello.
Cuando sus amigos Mathew, Phoebe, y su pareja Mnica
le sealan que su ingesta es excesiva, puede que se vaya
instalando en Charlie un cuestionamiento al respecto; es a
travs de estas relaciones personales de ayuda cuando se
produce la motivacin para el cambio o toma de
decisiones. As se va introduciendo un proceso de cambio
a travs de un aumento de concienciacin de manera que
se incremente su capacidad de percepcin de los aspectos
negativos sobre su salud y sobre el impacto (evaluacin)
en sus relaciones interpersonales. No obstante, no
podemos an mantiene una actitud donde no cree que
dejar de tomar alcohol sea favorable para su vida.
Contemplacin: Charlie empieza a prestar atencin a la
informacin que antes le pasaba desapercibida, como por
ejemplo los datos estadsticos que arrojan los noticiarios
de TV, se detiene a mirar cunto y cmo beben las
personas de su mbito de trabajo y sus amistades. As
toma conciencia auto-reevaluacin de su problema de
adiccin e idea de cambiar su comportamiento. Charlie
siente an ms fuerte la percepcin de barreras para la
prctica, comienza a debatir en su interior los beneficios y
costes de abandonar esta conducta adictiva. Para Charlie,
el alcohol forma parte de muchas actividades sociales que
le proporcionan buena comida, buen ambientepero
comienza a visualizar sus conductas emocionales un tanto
patticas bajo los efectos de esas copas nocturnas y las
consecuencias matutinas de lo que ya empieza a valorar
como exceso o conducta de riesgo. Por tanto, comienza a
pensar en el cambio de actitud y est ms abierto a todas
las sugerencias y puntualizaciones que tanto su novia
Mnica, y sus amigos Mathew, Phoebe le han venido
haciendo en los ltimos tiempos. Sobre todo en la
informacin que Mathew debate con los compaeros de
piso en presencia de Charlie mtodos y formas de calidad

de vida y conducta de salud. Produciendose en este ltimo

una reevaluacin ambiental no solo a nivel cognitivo sino
afectivo, pues est pensando en cmo le veran a l sus
amigos sin una copa en la mano. Lo que ocurre es que
Charlie todava piensa en la capacidad de desinhibicin
que le proporciona una pequea copa para las
actividades sociales fuera de este entorno y sobre todo en
el mbito laboral durante las comidas de negocio.
Esta fase suele durar varios meses (6) e incluso un ao
(con el alcohol), aunque hay personas que permanecen
aos en este periodo, incluso hay contempladores
crnicos, que sustituyen la actuacin por la accin de
pensar.
Preparacin: El sujeto inicia un esfuerzo preparando
planes de cambio, con intencin de dejarlo en las prximas
semanas. No obstante ya ha podido comprobar que
cuando se cita en la cafetera Central Perk con sus amigos
ha ido sustituyendo su copa por otras bebidas sin alcohol
sin que tenga repercusiones que no pueda afrontar.
Aunque todava no ha permanecido 24 horas sin tomar
alcohol control de estmulos. Est pues dando algunos
pasos hacia la actuacin y el contracondicionamiento,
intentando tomar algo de control.
Charlie puede ya dar pasos hacia el cambio. Acciones e
ideas aparecen juntas por primera vez y a partir de este
momento se concede a la autoeficacia un alto valor
predictivo como variable de cambio. Charlie empieza ya a
valorar que ser capaz de dejarlo incluso comunica a sus
amigos (los cuales apoyan con entusiasmo sus cambios
Relaciones de ayuda-) sus planes, pues ha consultado a
un especialista y le ha sometido a una serie de test
(CAGE) para valorar su grado de adiccin. Este proceso
tambin se llama de Autoliberacin pues el sujeto siente su
capacidad para decidir y elegir (percibe que tiene
capacidad de eleccin y de implementacin del cambio).
-Accin o actuacin: Suspensin del hbito, momento de
la modificacin del comportamiento. Normalmente se
valora as cuando han pasado 4 das a una semana sin
beber y se suele prolongarse a 6 meses. Aqu el individuo
puede recibir retroalimentacin de su capacidad de
autocontrol para mantener el comportamiento de no beber,
incluso en situaciones de riesgo; y como Bandura, adems
de Prochaska considera que las creencias en la propia
capacidad de dominio favorecen el mantenimiento del
cambio, el afrontamiento de situaciones de riesgo y la
evitacin de recadas. En esta fase, Charlie se manifiesta
confiado en las escenas en que durante su tiempo de
estancia en la cafetera o con sus amigos a los que gasta
pequeas bromas sobre pedir una copita alguna que otra
vez- siendo capaz de vencer la tentacin y sintindose
ms
eficaz.
En esta etapa puede ocurrir, que a pesar de que estas
personas estn realizando eficazmente sus cambios de

conductas, que estos cambios no sean tan reales y

definitivos. El terapeuta en este caso apoyar y entrenar
a los pacientes con procedimientos conductuales
(contracondicionamiento y control de estmulos) como
incrementar la probabilidad de que cierto comportamiento
relacionado con el cambio de hbito suceda (manejo de
contingencias). En el caso del alcoholismo se requiere
terapia grupal e individual tanto para la accin como para
el mantenimiento apuntalando las estrategias de
prevencin de recadas. Esta etapa es muy estresante y el
apoyo que est teniendo Charlie con su entorno es muy
favorable, como por ejemplo el que Mnica, su pareja,
procure no tener alcohol en casa o que ella no lo tome en
su presencia.
Mantenimiento: Conservacin de la accin de no beber
durante 6 meses, y resistencia a caer en la tentacin en
todas las situaciones problema. Culmina con la finalizacin
del proceso cuando el sujeto no necesita ya procesos de
cambio para evitar la recada, pero en el caso de alcohol
este lmite no est claro se dice que alcohlico lo es toda
la vida- . En esta etapa el sujeto se somete a la exposicin
real con sus propios recursos y toda la ayuda externa (la
de sus amigos y pareja) deber ir en disminucin.
El proceso bsico de esta etapa y de la anterior es el
manejo de contingencias (ya mencionado) y el cambio de
niveles que se consigue con la sensacin de haber
conseguido un estado de mxima autoeficacia o de
confianza y que las tentaciones sean mnimas (anexo I).
El estado de mantenimiento tiene una duracin entre 6
meses y 5 aos, posteriores al inicio de la Actuacin.
Hasta aqu he ido hipotetizando el caso de Charlie que, en
algn captulo de la Serie Friends, se trataba su problema
con el alcohol. Pero la conducta elegida fue el consumo
moderado de esta sustancia como conducta de salud y es
evidente que en los captulos elegidos Matew, Phoebe,
Charlie, y todos los componentes de la serie responde de
forma favorable a la ingesta de alcohol moderada
siguiendo la predisposicin de sus efectos positivos segn
lo aprendido.
Por tanto, estos personajes estn ubicados en la de
Mantenimiento: Conservacin de la accin donde Charlie
no necesita procesos de cambio para evitar el abuso del
consumo de alcohol, como hemos podido comprobar a
travs de toda la serie y a travs del comportamiento de
los personajes, pero s necesite Charlie (como alcohlico)
evitar recadas. Tampoco el resto de los personajes
precisan de procesos de cambio. Como hemos visto, todas
las escenas en relacin con el alcohol estn dirigidas a
conductas de salud.
El paso de los estadios de precontemplacin y
contemplacin han sido inducidos por procesos cognitivos
y de toma de decisiones provocados por la concienciacin,

educacin y el sentimiento de eficacia, adems del

inestimable ambiente emocional favorable de Charlie con
su pareja y amigos relaciones interpersonales de ayuda -.
No hay referencia del ambiente familiar, pero Charlie est
en esa edad indefinida de los 40 aos donde algunas
personas se empiezan a cuestionar en que fase de su vida
estn y quiz esto ha influido para impulsar su decisin y
el paso de la etapa de Preparacin a la etapa de
Actuacin.
Segn Prochaska y DiClemente para los estadios de
precontemplacin
y
contemplacin
los
enfoques
teraputicos ms efectivos sueles ser la psicodinmica,
experimental y cognitiva. Y para las fases de preparacin y
accin la terapia de comportamiento o existencial.
En la intervencin teraputica es fundamental detectar en
que estadio se encuentra el paciente y poder aplicar los
procesos adecuados para ayudarle: Charlie acude al
especialista en la etapa de preparacin dnde el terapeuta
tendr un papel que mejorar la motivacin y aclarar
dudas; en la preparacin valorar la dependencia y grado
motivacin con los tests adecuados, se har un historial de
intentos previos para dejar la adiccin, valorando el
mtodo usado, y 3 ms intentos correlacionan con
mejores tasas de xito, se har un informe sobre los 3
tipos de dependencia, se le darn consejos para preparar
el da de cese (estrategias para reducir el sndrome de
abstinencia, lista con los contras de la adiccin); en la
actuacin el casi exadicto ya sabe qu le induce a
consumir (En el caso de Charlie su inhabilidad para las
relaciones sociales) y qu estrategias utiliza para controlar
esos estmulos: Nivel de estrategia clave, donde el
paciente y el terapeuta trabajan casi exclusivamente
ayudndole a prevenir recadas con apoyo. El
mantenimiento el exadicto identifica los riesgos de recada
y ya dispone de soluciones de afrontamiento.
Intervenciones conductuales
Se ha encontrado que muchos tratamientos de
modificacin de la conducta son eficaces para tratar la
adiccin a la cocana, tanto en ambientes residenciales
como ambulatorios. De hecho, las terapias conductuales a
menudo son el nico tratamiento eficaz disponible para
muchos de los problemas relacionados con las drogas,
incluyendo las adicciones a estimulantes. Sin embargo, el
enfoque ms eficaz para tratar la adiccin parece ser la
integracin
del
tratamiento
conductual
con
el
farmacolgico.
Una forma de terapia conductual que est dando
resultados positivos en la poblacin de cocainmanos es
el manejo de contingencias o incentivos para realzar la
motivacin. Los incentivos para realzar la motivacin
pueden ser particularmente tiles para ayudar a los
pacientes a lograr la abstinencia inicial del consumo de

cocana y para posteriormente permanecer en tratamiento.

Los programas usan un sistema basado en bonos o
premios que recompensan a los pacientes que se
abstienen del consumo de la cocana y otras drogas.
Basndose en las pruebas de orina que salgan libres de
drogas, los pacientes se ganan puntos o fichas que
pueden canjear por artculos que fomentan una vida
saludable, tales como la inscripcin a un gimnasio o salir a
ver una pelcula o a cenar. Este enfoque recientemente ha
demostrado ser prctico y eficaz en los programas de
tratamiento comunitarios.
La terapia cognitiva-conductual es un enfoque eficaz
para prevenir las recadas. Esta terapia se centra en
ayudar a las personas adictas a la cocana a abstenerse y
a mantenerse abstinente del consumo de cocana y otras
sustancias. La hiptesis subyacente es que los procesos
de aprendizaje desempean un papel importante en el
desarrollo y la continuacin del abuso y la adiccin a la
cocana. Se pueden aprovechar estos mismos procesos
de aprendizaje para ayudar a reducir el consumo de
drogas y prevenir las recadas. Este enfoque trata de
ayudar a los pacientes a reconocer, evitar y enfrentar el
consumo de drogas. Es decir, se les ensea a reconocer la
situaciones en las que tienen ms probabilidad de
consumir cocana, a evitarlas cuando sea posible y a
enfrentar de manera ms eficaz una serie de problemas y
comportamientos asociados con el abuso de drogas. Esta
terapia tambin es notable debido a que es compatible con

una gran variedad de otros tratamientos que los pacientes

pueden recibir, incluyendo la farmacoterapia.
Las comunidades teraputicas o programas residenciales
ofrecen otra alternativa a los que necesitan de tratamiento
para la adiccin a la cocana. Estas comunidades
teraputicas requieren por lo general una estada de 6 a
12 meses y usan a la comunidad entera del programa
como un componente activo del tratamiento. Pueden
incluir rehabilitacin vocacional dentro de la misma
comunidad as como otros servicios de apoyo, y se
concentran en la reinsercin exitosa del paciente en la
sociedad.
Los grupos de recuperacin con base comunitaria, como
los de Cocana Annimos, que utilizan un programa de 12
pasos, tambin pueden ser tiles para las personas que
tratan de mantenerse en abstinencia. Los participantes
pueden beneficiarse de un grupo de personas que los
apoyen y con quienes puedan compartir problemas y
asuntos comunes.
Es importante que los pacientes reciban servicios que
traten todas sus necesidades. Por ejemplo, si un paciente
est desempleado, puede ser til ofrecerle rehabilitacin
vocacional o consejera laboral a la par del tratamiento
para la adiccin. De igual manera, si un paciente tiene
problemas matrimoniales, puede ser importante ofrecerle
consejera de parejas.