EL PROCESO DE ENFERMERA

Definiciones:
Marriner 1983: Es la aplicacin de la resolucin cientfica de problemas,
a los cuidados de enfermera.
Griffit 1986: Es un instrumento para evaluar la eficacia de la
intervencin y demostrar el inters del enfermero.
Iyer 1987: Implica la existencia de una relacin con interacciones entre
el paciente y el enfermero, en donde el objetivo es el paciente.
Alfaro 1988: Un mtodo sistemtico y organizado para administrar
cuidados de enfermera.

Carpenito 1989: Es el instrumento empleado para realizar la interaccin

mutua entre el enfermero, el cliente y la familia y para identificar los
objetivos de salud.

EL PROCESO DE ENFERMERA
CINCO ETAPAS:
1.- Valoracin
2.- Diagnstico
3.- Planificacin
4.- Ejecucin
5.- Evaluacin

FASE DE VALORACIN
Se trata de recoger informacin sobre el estado de la
persona, desde una visin del cuidado supone averiguar
cuales son sus respuestas a las necesidades cotidianas.

Comprende 4 acciones:
Recogida de datos
Validacin y verificacin.

Organizacin de los datos.

Registro de los datos.

FASE DE VALORACIN
Recogida de datos
Valoracin inicial
Valoracin focalizada
REQUISITOS PREVIOS:
Convicciones profesionales.
Conocimientos profesionales.
Habilidades.
Comunicacin eficaz.
Observacin sistemtica.
Diferenciacin entre signos e inferencias.

FASE DE VALORACIN

Recogida de datos

FUENTES

El propio individuo
Su entorno

Otros profesionales
Historia de salud y dems registros

FASE DE VALORACIN

Recogida de datos
Tipos de datos a recoger:
Datos subjetivos (sntomas)
Datos objetivos (signos)
Para ello utilizaremos :

La observacin: que es la utilizacin de los sentidos.

La entrevista: que es la utilizacin de la comunicacin.

La exploracin : la inspeccin, la palpacin, la

percusin, la auscultacin

LA OBSERVACIN

Es la utilizacin de los sentidos para la obtencin de

informacin.
-Se debe realizar desde el momento que el individuo entra por
la puerta hasta que se marcha y nos permite una visin
general de su aspecto y estado de salud biolgico, psquico y
social.
-La diferencia con la INSPECCIN es que esta ltima fija su
atencin en aspectos muy concretos.
-Es necesario ser muy objetivo al plasmar los datos recogidos
y no dejarnos influenciar por experiencias previas.

CMO OBSERVAR

Use los sentidos.

Fjese en el aspecto general
Observe el lenguaje corporal
Fjese en los patrones de interaccin.

LA ENTREVISTA
- OBJETIVOS: Obtener informacin para elaborar el diagnstico
y el plan de cuidados, facilitar la relacin profesional y fomentar
la participacin del individuo.

-ACTITUDES Y HABILIDADES: Empata y comunicacin:

Saber or (escucha activa) saber interrumpir, saber interrogar.
(asertividad)
-FACTORES DE INFLUENCIA: Ambientales, comodidad,
igualdad, intimidad.

La adecuada combinacin de las tcnicas de comunicacin tanto

verbal como no verbal favorece la obtencin de informacin.
Preguntas abiertas, cerradas, intencionadas, de reflexin,
silencios, escucha activa.

LA ENTREVISTA
FASES DE LA ENTREVISTA:

- PREPARACIN: Expectativas, calcular el tiempo, valorar los

factores de influencia,
-INICIO: Explicar el objetivo, personalizar la entrevista, contacto
visual, aproximacin, no manifestar prisas.
CUERPO: Terminologa compartida por ambos, aplazar
preguntas no pertinentes, comprobar el feed-back.

CIERRE: Aclarar significados, resumir y citar para nueva

consulta.

COMO ESTABLECER UNA RELACIN DE CONFIANZA

Antes de iniciar la entrevista:
Organcese, No se fe de la memoria, Dedique el tiempo
suficiente, Asegure la intimidad, Mantenga centrada su
atencin, Visualcese como segura, clida y atenta.
Cuando empiece la entrevista:
Presntese con su nombre y cargo, Verifique el nombre de la
persona, Explique brevemente el propsito.
Durante la entrevista:
Dedique a la persona toda su atencin, no tenga prisa,
sintese.

COMO ESCUCHAR

Sea un oyente emptico.

Use frases cortas complementarias.
Est atenta a los sentimientos.
Cuando vea conflicto entre el lenguaje verbal y el
corporal, dgaselo.
Deje que la persona acabe las frases.
Sea paciente si la persona tiene un bloqueo de la
memoria.
Evite el impulso de interrumpir.
Permita que hayan pausas en la conversacin

CMO FORMULAR PREGUNTAS

Pregunte en primer lugar sobre el principal problema de

la persona.
Enfoque sus preguntas para obtener informacin
especfica sobre los signos y sntomas.
No use preguntas dirigidas.
Use formulaciones exploratorias: dgame.., Describa..,
Explique
Evite las preguntas cerradas.

CMO ACABAR LA ENTREVISTA

Pida a la persona que le resuma sus principales

preocupaciones.
Pregunte si hay algo que le preocupe y que no hayan
comentado.
Ofrzcase a s misma como recurso y responda a
cualquier pregunta que surja.
Explique los cuidados habituales y proporcione
informacin sobre quin es responsable de las
decisiones sobre cuidados enfermeros.
Acabe con una nota positiva.

LA EXPLORACIN
Se realizar sobre aquellos aspectos que nos interesen para
concretar el diagnstico enfermero.
Tcnicas de exploracin fsica:

- Palpacin: Utilizacin del tacto.

- Percusin: Dar golpes sobre determinadas zonas para
obtener ruidos que identifiquen tamao, densidad, localizacin.
- Auscultacin. Escuchar sonidos producidos por los
rganos del cuerpo, se suele utilizar el fonendoscopio, con l se
capta la frecuencia, duracin y calidad de los sonidos.

CLAVES Y FORMULACIN DE INFERENCIAS

Inferir = Sospechar

Claves

Inferencias

Tengo dificultad para defecar.

Puede sufrir estreimiento
No quiere hablar, tristeza
Puede estar deprimido.
Presin arterial 60/50
La persona est en shock.
No puedo aguantar ms este dolor. La persona sufre de dolor

VALIDACIN (VERIFICAR LOS DATOS)

Los datos que pueden medirse exactamente pueden aceptarse
como ciertos.
Los datos que observa otra persona pueden ser ciertos o no..
ORGANIZACIN (AGRUPACIN) DE LOS DATOS
Agrupar los datos segn una perspectiva enfermera, ayuda a
identificar diagnsticos y problemas enfermeros.
NECESIDADES HUMANAS, PATRONES FUNCIONALES
Agrupar los datos segn los sistemas corporales, ayuda a
identificar datos que pueden indicar problemas mdicos.
SISTEMAS CORPORALES

FASE DE VALORACIN
Los patrones funcionales de Gordon.
1.

Patrn de conocimiento y manejo de la salud

2. Patrn de nutricin / metabolismo

3. Patrn de eliminacin.
4. Patrn de actividad / ejercicio
5. Patrn de sueo / descanso.
6. Patrn cognitivo / perceptivo.
7. Patrn de autopercepcin / autoconcepto.
8. Patrn de rol / relaciones.
9. Patrn de sexualidad / reproduccin.
10. Patrn de adaptacin / tolerancia al stres..

11. Patrn de valores / creencias

PATRN DE CONOCIMIENTO Y MANEJO DE LA SALUD

Descripcin de su estado de salud ( excelente, bueno,
normal, malo.
Antecedentes personales ( problemas de salud anriores y
actuales, cuidados necesarios, conocimiento y conducta ante
ellos)
Rgimen teraputico y consumo de frmacos ( tratamiento
prescrito, dosis, duracin, cumplimiento, automedicacin)
Alergias conocidas
Vacunacin segn edad y estado de salud ( gripe, ttanos,
hep.B,..)
Higiene personal ( piel, boca, cabello, pies, uas,..)
Consumo de tabaco, alcohol, drogas,..) ejemplos

PATRN DE CONOCIMIENTO Y MANEJO DE LA SALUD

Recomendacin de datos a obtener:
Cmo percibe el cliente su estado de salud? Se considera "sano",
"enfermo"?
Falt frecuentemente a sus responsabilidades laborales o de estudio por
alteraciones en su salud (catarros frecuentes, molestias inespecficas,
etc.) en los ltimos tiempos?
Tiene prcticas perjudiciales para su salud: fuma, bebe alcohol en
exceso, consume drogas?
Realiza acciones preventivas apropiadas para su edad o sexo: se vacuna,
realiza autoexploraciones mamarias, etc.?
Ha sufrido accidentes, tanto caseros, laborales o de trfico?
Sigue correctamente los tratamientos indicados por los profesionales
sanitarios?
Es alrgico a alguna sustancia?
Ha tenido ingresos hospitalarios?
Ha recibido transfusiones de productos sanguneos?
Ha estado o est expuesto a prcticas potencialmente infectivas?

PATRN DE NUTRICIN / METABOLISMO

Lugar donde realiza las comidas y nmero de comidas al da.

Caractersticas de su dieta ( consumo de los distintos
nutrientes, preferencias, alimentos restringidos, suplementos
vitamnicos o proteicos, intolerancias,..). Ingesta de liquidos.
Apetito: Normal, aumentado o disminuido.
Dificultad para comer, alimentarse solo o en la digestin.
Estado de la denticin y la cavidad oral.
Estado de la piel , cicatrizacin.

Vestido personal

PATRON NUTRICIN/ METABOLISMO

Recomendacin de datos a obtener:
Cul es la ingesta tpica de alimentos diaria? Variedad y cantidad.
Nmero de ingestas/da y distribucin.
Necesita suplementos nutricionales por su enfermedad?
Cul es la ingesta tpica de lquidos diaria?
Cmo es el apetito: disminuido, aumentado?
Tiene problemas con la masticacin, deglucin o digestin de
alimentos? Tiene prtesis dentarias? Hay vmitos, nauseas o
regurgitaciones?
Hay prdida o ganancia de peso? Hay variaciones en la estatura (en
nios)?
Cul es el estado de la piel y mucosas? Qu caractersticas de
elasticidad, hidratacin y color tienen? Existen lesiones en ellas? Si las
hubiera cules son las caractersticas de las mismas?
Qu temperatura corporal tiene?

PATRN DE ELIMINACION
Intestinal :
Describir frecuencia, consistencia, color,..
Incontinencia fecal
Problemas asociados (estreimiento, hemorroides, dolor,
colostoma, fisuras,...)
Uso de medidas auxiliares (laxantes, enemas)
Urinaria :
Frecuencia, color, cantidad, olor,..
Problemas de periodicidad, urgencia, disuria, incontinencia,
poliuria, nicturia, goteo,..
Medidas auxiliares ( sondaje, paales, colectores, urostoma)

PATRN DE ELIMINACION
Cutnea :
Hidratacin
Sudoracin excesiva
Problemas de olor
Respiracin :
Patrn habitual : frecuencias y tipo de respiracin

Coloracin de la piel, mucosas y partes acras.

PATRN DE ELIMINACIN
Recomendacin de datos a obtener:
Cmo son las deposiciones en lo relativo a las caractersticas
organolpticas y a su frecuencia?
Existen molestias? Utiliza medidas auxiliares para su
produccin? Hay problemas con su control?
Cul es la frecuencia de la eliminacin urinaria? Hay
dificultades para su emisin? Hay incontinencia?
Cmo es la sudoracin: excesiva, con fuerte olor?
Es el cliente portador de ostoma, drenaje o sonda?

PATRN DE ACTIVIDAD / EJERCICIO

Actividades de ocio y ejercicio fsico ( tipo y frecuencia)

Situacin laboral actual : profesin, horarios, riesgo laboral.

Nivel de independencia para las actividades de la vida diaria
(escala de Barthel, ndice de Katz o similares)

PATRN DE ACTIVIDAD / EJERCICIO

Recomendacin de datos a obtener:
Tiene fuerza, energa, suficiente para afrontar las actividades
de la vida diaria?
Realiza algn tipo de ejercicio: regularidad?
Qu grado de independencia tiene para el autocuidado en:
alimentacin, bao, aseo y acicalamiento, retrete, vestido,
movilidad en cama y movilidad general?
Realiza actividades de ocio?
Cmo es su presin arterial? Y su respiracin?
Es portador de escayolas?

PATRN DE DESCANSO / SUEO

Patrones de sueo.
Periodos de descanso y relajacin.
Cantidad y calidad de estos

PATRN DE DESCANSO / SUEO

Recomendacin de datos a obtener:

Cuntas horas duerme diariamente?

Concilia bien el sueo? Se despierta con frecuencia a lo largo
de la noche?
Cuando se levanta lo hace descansado y con la energa suficiente para
iniciar el da? Es reparador su sueo?
Tiene pesadillas?
Toma alguna sustancia para dormir?
Tiene periodos de descanso-relax a lo largo del da?
Utiliza alguna tcnica para lograrlo?
El medio ambiente inmediato es el adecuado para lograr descanso
y conciliar el sueo?

PATRN COGNITIVO / PERCEPTIVO

Nivel de instruccin, capacidad para leer y escribir,

dificultad de aprendizaje ( test de Pfeiffer u otros)
Orientacin temporo-espacial.
Visin : sin problemas, dficit, lentes, ltima revisin.
Audicin : sin problemas, dficit, audfono, tapones.
Olfato y tacto: sin problemas, dficit,..
Dolor: descripcin, localizacin, mtodos de control..

PATRN COGNITIVO PERCEPTIVO

Recomendacin de datos a obtener:
Tiene dificultades para or o ver correctamente?
Utiliza audfono o gafas?
Tiene alteraciones en los sentidos del gusto, el olfato
o en las sensaciones tctiles?
Le es difcil centrar la memoria? Le es difcil
concentrarse?
Le es fcil tomar decisiones?
Existen problemas con el aprendizaje o con el lenguaje?
Siente dolor o malestar fsico? cmo lo combate?

PATRN DE AUTOPERCEPCIN / AUTOCONCEPTO

Imagen corporal y grado de satisfaccin

Opinin que cree que tienen los dems.

Aspectos ms relevantes de su forma de ser.

Preocupaciones principales.
Cambios o perdidas en el ltimo ao

PATRN AUTOPERCEPCIN / AUTOCONCEPTO

Recomendacin de datos a obtener:

Cmo se ve a s mismo? Est conforme consigo mismo?

Se han producido cambios en su cuerpo? Si es as
Cmo los ha asumido?
Se enfada frecuentemente? Suele estar aburrido o con miedo?
Suele estar con ansiedad o depresivo?
Tiene periodos de desesperanza?

PATRN ROL / RELACIONES

Con quin vive y a quin pide ayuda en caso de necesidad.

Quin depende de l o ella.

Relaciones con las personas de su entorno.

Satisfaccin familiar y laboral.
Valoracin de situacin de riesgo en ancianos, nios,...

PATRN DE ROL / RELACIONES

Recomendacin de datos a obtener:
Vive solo o en familia? Cuntos miembros componen el ncleo
familiar y quines son?
Depende del cliente la familia para algunas cosas importantes?
Existen problemas en las relaciones familiares: con la pareja, con los
hijos, con los padres?
Cmo se vive en el seno familiar la enfermedad actual?
Hay problemas de relacin en el trabajo o en el lugar de estudios? Hay
satisfaccin con lo que se realiza en los mismos?
Pertenece a algn grupo social?
Tiene amigos? Cmo se relaciona con ellos?
Se siente parte de la comunidad a la que pertenece?

PATRN DE SEXUALIDAD / REPRODUCCIN

Mujer: menarquia, ciclo menstrual, exmenes ginecolgicos,

menopausia, mtodos anticonceptivos,..

Hombre: Exmenes urolgicos

Pareja: inicio de relaciones coitales, riesgo de E.T.S.,

satisfaccin, conocimientos sobre sexualidad, dificultad en la
reproduccin,...

PATRN DE SEXUALIDAD / REPRODUCCIN

Recomendacin de datos a obtener:
A qu edad apareci la menrquia o la menopausia (segn
corresponda)?
Cmo es el periodo menstrual?
Ha habido embarazos? Ha habido abortos?
Algn problema relacionado con la reproduccin?
Utiliza mtodos anticonceptivos?
Hay problemas o cambios en las relaciones sexuales?

PATRN DE ADAPTACIN / TOLERANCIA AL ESTRES

Situaciones que le producen mayor estrs y actuacin ante

ellas.

Toma de decisiones.
Forma de abordar cambios vitales. Ayuda profesional o
grupos de apoyo.

PATRN ADAPTACIN / TOLERANCIA AL ESTRS

Recomendacin de datos a obtener:
Ha habido algn cambio importante en su vida ltimamente y
lo ha vivido como crisis?
Cuando tiene problemas, en vez de afrontarlos, se escuda en
el uso de medicamentos, alcohol, drogas u otras sustancias,
para escapar de ellos?
Tiene alguien cercano al que poder contar sus problemas con
confianza? Lo hace cuando es necesario?
Cmo afronta los problemas cuando se presentan?

PATRN DE VALORES Y CREENCIAS

Creencias religiosas y culturales, e importancia en su vida.

Prcticas religiosas
Conflictos entre creencias y necesidades de salud.
Recientes cambios en valores.

PATRN DE VALORES Y CREENCIAS

Recomendacin de datos a obtener:
La religin es importante en su vida? Le ayuda cuando
surgen dificultades?
Su estado de salud actual, le interfiere alguna prctica
religiosa que deseara realizar?
Tiene algn tipo de creencia, religiosa o cultural, que influya
en la prctica sanitaria habitual o en el curso de su salud en
general?
Qu opina de la enfermedad y de la muerte?

Necesidades humanas bsicas

Oxigenacin.
Nutricin e hidratacin.
Eliminacin de los productos de desecho del organismo.
Moverse y mantener una posicin adecuada.
Sueo y descanso.
Usar prendas de vestir adecuadas
Termorregulacin
Mantener la higiene.
Evitar los peligros del entorno.
Comunicarse con otras personas.
Vivir segn sus valores y creencias.
Trabajar y sentirse realizado.
Participar en actividades recreativas.
Aprender, descubrir y satisfacer la curiosidad.

SISTEMAS ESPECFICOS DE VALORACIN

MEDIDAS DE INCAPACIDAD FUNCIONAL:

INDICE DE KATZ
ESCALA DE LAWTON Y BRODY

ESCALA GERIATRICA DE PLUTCHIK

MEDIDA DE LA INDEPENDENCIA FUNCIONAL
INDICE DE ACTIVIDAD DE DUKE
CUESTIONARIO DE BARBER
INDICE DE BHARTEL

ESCALA E.V.A.A.

ESCALAS DE VALORACION
Indice de Katz e Indice de Barthel: Miden el nivel de
independencia o dependencia funcional en las Actividades
Bsicas de la Vida Diaria
(ABVD): bao, vestido, acudir al servicio, desplazamientos,
continencia y alimentacin.
Escala de Lawton y Brody: Analiza la independencia o
dependencia respecto de las Actividades Instrumentales de la
Vida Diaria (AIVD): uso del telfono, realizacin de compras,
preparacin de comidas, realizacin de tareas domsticas,
lavado de ropa, uso de transporte, toma de medicamentos,
manejo de dinero.

ndice de Katz :
Valora 6 tems: baarse, vestirse, usar el retrete,
movilidad, continencia y alimentacin. Se valora cada
tem con 1 punto si la persona realiza la tarea de forma
independiente o con poca ayuda, 0 puntos si no lo hace
sola o precisa mucha ayuda. En funcin de la
puntuacin obtenida se clasifica al usuario desde la
mxima independencia ( grupo A) a la mxima
dependencia ( grupo G). Es una escala de aplicacin
fcil, rpida y sencilla y muy extendida para la
valoracin de personas que son atendidas en el
domicilio.

Escala de Barthel:
Es la ms utilizada internacionalmente. Evala 10
tipos de actividades (comer, lavarse, vestirse,
arreglarse, deposicin, miccin, usar el WC., traslado
al silln o cama, deambulacin y subir y bajar
escaleras) y clasifica cinco grupos de dependencia. Se
punta de 0 a 100, y en funcin de los resultados se
clasifica en Dependencia total ( puntuacin menor de
20), dependencia grave ( de 20 a 35), dependencia
moderada ( de 40 a 55) y dependencia leve ( igual o
mayor de 60).

ESCALA
PLUTCHIK

INDICE DE
ACTIVIDAD DE
DUKE

SISTEMAS ESPECFICOS DE VALORACIN

MEDIDAS DE BIENESTAR PSICOLGICO :

CUESTIONARIO DE PFEIFFER
ESCALA DE DEPRESIN DE YESAVAGE

INDICE DE BIENESTAR PSICOLGICO

ESCALA DE HAMILTON

ESCALA DE
HAMILTON

SISTEMAS ESPECFICOS DE VALORACIN

MEDIDAS GENERICAS DE CALIDAD DE VIDA

CUESTIONARIO OARS

INDICE DE CALIDAD DE VIDA DE SPITZER

PERFIL DE SALUD DE NOTTINGHAM

CUESTIONARIO O.A.R.S.
Se levanta despejado y descansado casi todas las maanas?
Est llena su vida habitual de cosas que le mantienen el
inters?
Alguna vez ha estado deseando irse de casa?
Le da la impresin de que nadie le entiende?
Ha pasado por temporadas, das o meses en los que le
fuera imposible "ponerse en marcha"?
Duerme moviendose mucho y con interrupciones?
Es usted feliz la mayor parte del tiempo?
Nota que se est tramando algo contra usted?
Durante los ltimos aos, se ha encontrado bien casi siempre?
Se siente dbil la mayor parte del tiempo?
Sufre dolores de cabeza?
Ha tenido dificultades para amntener el equilibrio al andar?
Le molestan los latidos de su corazn y la sensacin de falta
de aire?
Incluso cuando est con gente, se siente slo la mayor parte
del tiempo?
Se siente intil a veces?

CALIDAD
DE VIDA
DE
SPITZER

PERFIL DE SALUD DE
NOTTINGHAM

INFORME Y ANOTACIN DE LOS DATOS

Anotar los datos promueve: LA CONTINUIDAD
LA EXACTITUD
ELPENSAMIENTO CRTICO
Informe de todo lo que sospeche que puede ser anormal.
Siga fielmente las polticas y procedimientos.
Escriba con letra legible
Complete los datos bsicos lo antes que le sea posible.
No emita juicios de valor.
Evite trminos con connotaciones negativas.
Mantenga la confidencialidad de la informacin.
Sea breve
Si hace una inferencia, apyela en la evidencia.
Si comete un error, corrjalo sin tapar las palabras originales.
Si el paciente no quiere responder, anote prefiere no responder

ETAPA DE DIAGNSTICO
EL DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

Describe los problemas o las respuestas

humanas a situaciones cotidianas o
potenciales

N.A.N.D.A.

DIAGNOSTICO ENFERMERO

-Se fundamenta en el anlisis, razonamiento e

interpretacin de los datos obtenidos.
-Es una conclusin que se deduce tras haber
encontrado un conjunto de signos, sntomas y
caractersticas que lo fundamentan.

-Define y desarrolla la contribucin especfica de la

enfermera .
-Puede utilizarse dentro de cualquier esquema
conceptual.

CRONOGRAFA
1953 formular un diagnstico enfermero (Vera Fry)
1973 St. Louis Conferencia clasificacin DE (Gebbie y Lavin)
1977 III Conferencia Inicio de una taxonoma ( Callista Roy)
1982 V Conferencia. Constitucin de la NANDA (North
American Nursing Diagnosis Association).
1986 VII Conferencia se aprueba la taxonoma I de la NANDA.
Hasta hoy cada 2 aos se publican actualizaciones de la
taxonoma.
2001 aparece la denominada NANDA II
2007 NANDA international recoge 188 diagnsticos.
Se estructuran a travs de DOMINIOS y CLASES, asi como con
cdigos de 5 dgitos. Desde 00001.
2009 -2011, la ltima publicada consta de 214 Diagnsticos
2012 2014, por publicar: aade 14 nuevos diagnsticos y
elimina 10.

DIAGNOSTICOS AADIDOS:
00215 Dficit de salud de la comunidad. Dom 1 CL 2
00216 Leche materna insuficiente. Dom 2 CL 1
00217 Riesgo de respuesta alrgica. Dom 11 CL 5
00218 Riesgo de reaccin alrgica a los medios de contraste yodados.
Dom 11 CL 5
00219 Riesgo de ojo seco. Dom 11 CL 2
00220 Riesgo de lesin trmica. Dom 11 CL 2
00221 Proceso de maternidad ineficaz Dom 8 CL 3
00222 Control ineficaz de los impulsos. Dom 5 CL 4
00223 Relacin ineficaz. Dom 7 CL 3
00224 Riesgo de baja autoestima crnica. Dom 6 CL 2
00225 Riesgo de trastorno de la identidad personal. Dom 6 CL 1
00226 Riesgo de planificacin ineficaz de las actividades. Dom9 CL2
00227 Riesgo de proceso de maternidad ineficaz. Dom 8 CL 4
00228 Riesgo de perfusin tisular perifrica ineficaz. Dom 4 CL 4
00229 Riesgo de relacin ineficaz. Dom 7 CL 3
00230 Riesgo de ictericia neonatal. Dom 2 CL 4

Diagnsticos retirados o no utilizados

00021--> Incontinencia urinaria total
00024--> Perfusin tisular inefectiva
00070--> Deterioro de la adaptacin
00081--> Manejo inefectivo del rgimen teraputico de la comunidad
00082--> Manejo efectivo del rgimen teraputico
00084--> Conductas generadoras de salud
00122--> Trastorno de la percepcin sensorial
00130--> Trastorno de los procesos del pensamiento
00143--> Sndrome traumtico de la violacin: reaccin compuesta
00144--> Sndrome traumtico de la violacin: reaccin silente
00189--> No utilizado
00190--> No utilizado
00191--> No utilizado
00192--> No utilizado

ESTRUCTURA DE LA TAXONOMA
DOMINIOS: son 13 patrones de salud
1. Promocin de la salud.
2. Nutricin.
3. Eliminacin.
4. Actividad/reposo.
5. Percepcin/cognicin.
6. Autopercepcin.
7. Rol/relaciones.
8. Sexualidad.
9. Afrontamiento/tolerancia al estrs.
10 Principios vitales.
11 Seguridad/proteccin.
12 Confort.
13Crecimiento/desarrollo

47 CLASES
Promocin de la salud:
Toma de conciencia de la salud.
Manejo de la salud.
Nutricin:
Ingestin.
Digestin.
Absorcin.
Metabolismo.
Hidratacin.
Eliminacin:
Sistema urinario.
Sistema gastrointestinal.
Sistema tegumentario.
Funcin respiratoria.
Actividad/reposo:
Reposo/sueo.
Actividad/ejercicio.
Equilibrio de la energa.
Respuestas
cardiovasculares/respiratorias.
Autocuidado.

Percepcin/cognicin:
Atencin.
Orientacin.
Sensacin/percepcin.
Cognicin.
Comunicacin.
Autopercepcin:
Autoconcepto.
Autoestima.
Imagen corporal.
Rol/relaciones:
Roles del cuidador.
Relaciones familiares.
Desempeo del rol.
Sexualidad:
Identidad sexual.
Funcin sexual.
Reproduccin.
Afrontamiento/tolerancia al estrs:
Respuesta postraumtica.
Respuestas de afrontamiento.
Estrs neurocomportamental.

Principios vitales:
Valores.
Creencias.
Congruencia de las acciones con los valores/creencias.
Seguridad/proteccin:
Infeccin.
Lesin fsica.
Violencia.
Peligros ambientales.
Procesos defensivos.
Termorregulacin.
Confort:
Confort fsico.
Confort ambiental.
Confort social.
Crecimiento/desarrollo:
Crecimiento.
Desarrollo. Dominios de Enfermera para diagnsticos

NANDA.doc

CONSTRUCCIN DE UN D.E. (LOS EJES)

Los ejes permiten un sistema de ordenacin de los diagnsticos
que facilita su estudio, su investigacin y su informatizacin.
Los ejes propuestos son siete: concepto diagnstico, tiempo,
unidad de cuidados, etapa de desarrollo, potencialidad, descriptor
y topologa.

Eje 1.- Concepto diagnstico: Es el elemento fundamental que

le da el significado al diagnstico y puede estar formado por uno
o varios trminos. manejo del rgimen teraputico.
Eje 2.- Tiempo: Agudo: presencia inferior a seis meses.
Crnico: si la permanencia es superior a seis meses.
Intermitente: si el diagnstico se inicia y cesa a intervalos
cclicos. Continuo: cuando se produce de manera ininterrumpida
durante un determinado periodo de tiempo.
Eje 3.- Unidad de cuidados: se refiere a la poblacin a la que
corresponde el diagnstico.
Individuo Familia Grupo Comunidad
Eje 4.- Etapa de desarrollo: se refiere a la edad .feto, neonato,
lactante, nio pequeo, preescolar, escolar, adolescente, adulto
joven, adulto maduro, adulto, anciano joven, anciano, gran
anciano.

Eje 5.- Potencialidad :

Bienestar: se refiere a los diagnsticos que identifican un

estado de salud que puede mejorarse y para el que la persona o el
grupo presentan una disposicin positiva.
conductas generadoras de salud.
Riesgo: se entiende como la posible vulnerabilidad por la
existencia de factores que propician la posibilidad de que se
produzca un problema o un diagnstico.
cansancio del rol de cuidador.
Real: cuando existen manifestaciones que evidencian la
presencia del problema.
desequilibrio nutricional por exceso.

Eje 6.- Descriptores: especifican las respuestas observadas.

Anticipado: hecho de antemano, previsto.

Aumentado: mayor en tamao, en cantidad o en grado.
Bajo: contiene menos de lo normal.
Comprometido: vulnerable a una amenaza.
Defensivo: usado o tratado de usar como proteccin ante una
amenaza percibida.
Deficiente: inadecuado en cantidad, en calidad o en grado; no
suficiente, incompleto.
Deplecionado: vaco total o parcialmente, exhausto.
Desequilibrado: desestabilizado, descompensado.
Desorganizado: que destruye la disposicin sistemtica.
Desproporcionado: incoherente con un estndar.
Deteriorado: empeorado, debilitado, lesionado, reducido.
Disfuncional: de funcionamiento anormal, incompleto.
Disminuido: reducido, menor en nmero, en cantidad o en grado

Disposicin para mejorar (sobre los diagnsticos de salud): aumentar

en cantidad o en calidad, lograr lo ms deseado.
Efectivo: que produce el efecto deseado.
Equilibrio: estabilidad, compensacin.
Excesivo: se caracteriza por una cantidad mayor que la necesaria, la
deseable o la til.
Funcional: de funcionamiento normal y completo.
Habilidad: capacidad para hacer o para actuar.
Incapacidad: falta de habilidad para hacer o para actuar.
Incapacitante: que lo hace impracticable o incapaz, que incapacita.
Ineficaz: que no produce el efecto deseado.
Interrumpido: que altera la continuidad o la uniformidad.
Organizado: que forma una disposicin sistemtica.
Percibido: conciencia a travs de los sentidos; significados.
Retrasado: pospuesto, impedido, retardado.
Situacional: relacionado con las circunstancias particulares.
Total: completo, con su mxima extensin o grado.
Trastornado: agitado o interrumpido, que interfiere.

Eje 7.- Topologa: partes corporales a las que pudiera referirse

el diagnstico.
Auditivo.
Cardiopulmonar.
Cerebral.
Cutneo.
Gastrointestinal.
Gustativo.
Intracraneal.
Membranas mucosas.
Neurovascular perifrico.
Olfatorio.
Oral.
Renal.
Tctil.
Urinario.
Vascular perifrico.
Visual.

EJEMPLO
Riesgo de deterioro del vnculo entre los hijos y el anciano
Eje 1. Concepto diagnstico --------- Vnculacin
Eje 2. Tiempo -------------------------- No consta
Eje 3. Unidad de cuidados ------------ familia/hijos
Eje 3. Edad ------------------------------- Gran anciano
Eje 4. Estado de salud ------------------ Riesgo
Eje 5. Descriptor ------------------------- Deteriorado
Eje 6. Topologa -------------------------- No consta

FORMULACIN

-Las partes que lo componen son las respuestas humanas , los

factores relacionados y las caractersticas definitorias.
-La respuesta humana es la primera parte del enunciado, e
indica la forma de responder del individuo a su estado de salud
y nos expresa lo que debe modificar para la recuperacin:
desequilibrio, alteracin, disminucin, deterioro, exceso,
defecto, etc.
-Los factores relacionados son factores etiolgicos o
contribuyentes a la aparicin y mantenimiento de esta respuesta
humana. Indican generalmente la finalidad de los cuidados
enfermeros, es la segunda parte del enunciado.
-Ambas partes se unirn con el trmino relacionado con R/C

CARACTERSTICAS DEFINITORIAS.

Son un conjunto de signos y sntomas que indican

la presencia de una etiqueta diagnostica concreta.

En caso de los diagnsticos de enfermera reales

las caractersticas definitorias son los signos y

sntomas del paciente.

Se unen al diagnstico con M/P manifestado por.

ESTRUCTURA DE LOS DIAGNSTICOS

Los Dde se estructuran en base al formatos PES: (Gordon)
Problema de salud, Etiologa, Signos y sntomas.
Problema
salud.

Etiologa

de Respuesta de la persona.

Deterioro de la eliminacin
urinaria

Relacionado con...

Relacionado con.

Factores contribuyentes.

Infeccin del tracto urinario

Manifestado por...

Manifestado por.

Signos y sntomas Manifestaciones ms

frecuentes.

Disuria, Dolor, fiebre, etc.

CLASIFICACIN DE LOS DIAGNSTICOS

REALES
RIESGO O POTENCIALES.
POSIBLES.
DE BIENESTAR O SALUD
SINDROMES

Diagnstico Real
denominado as, ya que las caractersticas definitorias
principales en este tipo de diagnstico han sido validadas
mediante la identificacin.
Se estructura en cuatro elementos: el enunciado, la definicin,
las caractersticas que lo definen y los factores relacionados.
Para Gordon (1990) el enunciado debe ser descriptivo de la
definicin del Diagnstico y las caractersticas que lo
definen. En la formulacin del diagnstico no se nombrar el
trmino real.

Este tipo de diagnsticos se redactan en tres

partes, formato PES:
problema (P)
+etiologa (E) factores causales o
contribuyentes
+ signos/sntomas (S).
Estos ltimos son los que validan el
Diagnstico.
Limpieza ineficaz de las vas areas
relacionado con secreciones abundantes y
espesas y manifestado por dificultad
respiratoria.

Diagnstico de Riesgo:
Se refiere a problemas que pueden aparecer si se
mantienen los factores de riego, estos son
quienes validan el diagnstico, tambin llamado
potencial. S apareciesen signos y/o sntomas el
diagnstico se convertira en real.
En su formulacin la palabra riesgo precede al
Problema de salud (P) + etiologa/factores
contribuyentes (E), por lo tanto consta de dos
partes (formato PE).
Riesgo de infeccin relacionado con
puncin venosa

Diagnstico Posible:
son referidos a problemas de salud que se
sospechan y para los que no se disponen datos
todava que lo comprueben, ni signos, ni sntomas,
ni factores relacionados o de riesgo;
Su formulacin consta solamente de una Parte;
simplemente se nombra el problema precedido
de la palabra posible.
Posible afrontamiento inefectivo.

Diagnstico de bienestar o salud:

identifica un estado de salud concreto de la
persona, de un grupo o de la comunidad en
relacin a su disposicin por mejorar su salud.
Para ello se debe expresar el deseo de un nivel
mayor de bienestar.
Su formulacin consta solamente de una parte;
usando disposicin para mejorar previamente a
las palabras que describen lo que se quiere
mejorar.
Disposicin para mejorar el rol parental.

Sndromes Diagnsticos:
El sndrome diagnstico se usa cuando el diagnstico
est asociado con un grupo de otros diagnsticos
reales o potenciales. Por ejemplo, Sndrome de
desuso, Sndrome postraumtico, o Sndrome
de estrs por traslado . La etiologa o factores
concurrentes son los propios de cada diagnstico
contenidos en el sndrome.
Los Diagnsticos de Enfermera de Sndrome son
enunciados de una sola parte, simplemente se nombra
el sndrome.

Sndrome de desuso

Deterioro de la movilidad fsica.

Riesgo de estreimiento.
Riesgo de deterioro del patrn respiratorio.
Riesgo de infeccin.
Riesgo de intolerancia a la actividad.
Riesgo de lesin.
Riesgo de impotencia.
Riesgo de deterioro de la integridad tisular
listado nanda 2009.pdf

COMPLICACIONES POTENCIALES
Son problemas derivados de diagnsticos o tratamientos
mdicos. Tambin llamados Problemas de colaboracin.

TERPIA INTRAVENOSA : Extravasacin, Formacin de

trombos, flebitis, sobrecarga de lquidos.
CONTUSIN: Inflamacin cerebral, Hemorragia,
IAM : Arritmias, Hipotensin, Shock, edema pulmonar, paro
cardiaco, embolo,
ASPIRACIN NASOGTRICA: Desequilibrio electroltico,
Distensin abdominal, Sangrado, desalojo del tubo.

ETAPA DE PLANIFICACIN
Los objetivos del plan son:
Impedir que los problemas potenciales se
conviertan en reales.

Resolver los problemas reales.

Aliviar y ayudar a afrontar los que no puedan ser
resueltos.

El plan contendr : la fijacin de objetivos, la fecha

de consecucin, la actuacin de enfermera, la
actividad que la persona realice por s misma.

LA PLANIFICACIN (planes de cuidados)

Segn Carpenito y su modelo bifocal, las enfermeras

actuamos con problemas interdependientes y con

problemas independientes.

Consta de tres fases secuenciales:

Determinacin de prioridades:
- Mediante modelo jerrquico de Maslow
- Mediante modelo general:
-Problemas que afectan a los procesos vitales
-Problemas ms importantes para el individuo
-Problemas ms importantes para la enfermera.

PLANES DE CUIDADOS
Definicin de objetivos esperados: (NOC)
-Es el resultado que esperamos conseguir en el individuo y deben estar
centrados en la persona, ser breves, claros y concisos, se deben poder
comprobar y medir, tener un plazo de cumplimiento, ajustarse a la
realidad, pactar con el cliente.
Determinar las intervenciones enfermeras. (NIC)
Independientes, interdependientes, dependientes. Iyer

Pueden ser:
Individuales.
Estandarizados. (protocolo especfico de cuidados). Mayers.

N.O.C. Nursing output Clasification

C.R.E. Clasificacin de Resultados Enfermeros
Fueron desarrollados para medir los efectos
de las intervenciones de cuidados.
La cuarta edicin de la CRE contiene 385
resultados, cada uno de ellos incluye un
nombre de identificacin (etiqueta), una
definicin y un grupo de indicadores que
describen el estado especfico del paciente,
cuidador principal o sociedad, en relacin
con el resultado esperado. Una escala de
likert de 5 puntos determina el estado
actual y el esperado, y la bibliografa

Actualmente se utilizan 11 escalas diferentes

Identificadas alfabticamente.

La taxonoma NOC dispone de 3 niveles.

Nivel 1.- 7 Dominios

Saludfuncional
Saludsiolgica
Saludpsicosocial
Conocimientoyconductadesalud
Saludpercibida
Saludfamiliar
Saludcomunitaria

Nivel 2 : CLASES DE LA NOC

Se determinan 31 clases que se codifican con un cdigo
alfabtico de un dgito de la A a la Z continuando con
letras minsculas de la a a la z
Dominio I: SALUD FUNCIONAL
Clases: A Mantenimiento de la energa.
B Crecimiento y desarrollo.
C Movilidad.
D Autocuidado
Dominio II: SALUD FISIOLGICA
Clases: E Cardiopulmonar.
F Eliminacin
G Lquidos y electrolitos
H Respuesta inmune
etc..

Nivel 3 : RESULTADOS DE LA NOC

Actualmente 385 resultados, clasificados numricamente con 4
cifras.
Dominio I: SALUD FUNCIONAL
Clases: A Mantenimiento de la energa.
Resultados: 0002 Conservacin de la energa
0003 Descanso
0006 Energa psicomotora
0001 Resistencia
0004 Sueo
0005 Tolerancia a la actividad

Situacin del paciente: Encamado por bronquitis con una gran

cantidad de secreciones bronquiales.
Diagnstico Enfermero: Limpieza ineficaz de las vas areas.
Posibles Resultados NOC para este diagnstico:
0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vas respiratorias.
0403 Estado respiratorio: ventilacin.
0402 Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

Estado respiratorio: permeabilidad de la vas respiratorias.

Indicadores:
- 041009 Facilidad respiratoria
- 041010 Elimina obstculos de la va area
Escala a: 1.- GC, 2.- SC, 3.- MC, 4.- LC, 5.- NC

Situacin del paciente: Urgencias por convulsiones.

Diagnstico Enfermero: Riesgo de lesin .
Posibles Resultados NOC para este diagnstico:
1912 Cadas.
1909 Conducta de prevencin de cadas.
1620 Control de las convulsiones.
1902 Control del riesgo.
1818 Conocimiento: prevencin de cadas.
Control del riesgo
Indicadores:
Reconoce factores de riesgo
Supervisa los factores de riesgo medioambientales.
Utiliza los sistemas de apoyo personal para controlar el riesgo
Reconoce los cambios en el estado de salud.
Escala: 1.-Nunca demostrado, 2.- RD, 3.- AV, 4.- FD, 5.- SD

N.I.C.
C.I.E.

Nursing Intervention Clasification

Clasificacin de intervenciones Enfermeras

La clasificacin incluye intervenciones

realizadas por los profesionales de
enfermera en funcin de los clientes,
intervenciones tanto independientes
como en colaboracin, y cuidados tanto
directos como indirectos
En la cuarta edicin hay 514
intervenciones y ms de 12.000
actividades

Cada intervencin tiene un nombre, una

definicin, una serie de actividades, y
bibliografa.
En la praxis, cada diagnstico de enfermera
cuenta con un conjunto de intervenciones:
principales,
sugeridas
y
opcionales,
debiendo el profesional elegir las ms
adecuadas. Estas intervenciones a su vez
cuentan con una serie de actividades a
realizar.
El CIE por su parte impulsa el proyecto
CIPE, un lenguaje comn para todas las
enfermeras del mundo. En Espaa est en
marcha el proyecto NIPE (Normalizacin de
las intervenciones
para la prctica
enfermera.

Limpieza ineficaz de las vas areas

Estado respiratorio: permeabilidad de la vas respiratorias
Intervenciones principales:
3160 Aspiracin de la vas areas.
3140 Manejo de las vas areas.
3210 Manejo del asma.
3250 Manejo de la tos.
Intervenciones sugeridas:
0840 Cambio de posicin.
3390 Ayuda a la ventilacin
2300 Administracin de medicacin: inhalacin.
5820 Disminucin de la ansiedad.
3230 Fisioterpia respiratoria
Intervenciones opcionales:
6200 Cuidados en la emergencia
6680 Monitorizacin de los signos vitales

Riesgo de lesin
Control del riesgo
Intervenciones principales:
6610 Identificacin de riesgos
5510 Educacin sanitaria
Intervenciones sugeridas:
4420 Acuerdo con el paciente
5440 Aumentar los sistemas de apoyo
6480 Manejo ambiental
6489 Manejo ambiental: seguridad del trabajador.
5520 Facilitar el aprendizaje
Intervenciones opcionales:
2920 Precauciones quirrgicas
3210 Manejo del asma.
4010 Precauciones con hemorragias

Estructura de la Taxonoma NIC

La taxonoma NIC tiene 3 niveles:
Campos.
Clases.
Intervenciones.
Actualmente (2009-2011) NIC tiene: 7 campos, 30 clases, 542
intervenciones y ms de 12.000 actividades.
Para codificar los campos se han utilizado nmeros del 1 al 7.

Las clases se han codificado siguiendo las letras del alfabeto

en mayscula y en minscula.
Las intervenciones con un nmero de 4 dgitos.
Las actividades no estn codificadas.

CAMPOS NIC:
Campo 1: Fisiolgico Bsico. Cuidados que apoyan
el funcionamiento fsico.
Campo 2: Fisiolgico Complejo: Cuidados que
apoyan la regulacin homeosttica.
Campo 3 Conductual: Cuidados que apoyan el
funcionamiento psicosocial y facilitan los cambios de
estilo de vida.
Campo 4 Seguridad: Cuidados que apoyan la
proteccin contra peligros.
Campo 5 Familia: Cuidados que apoyan a la
unidad familiar.
Campo 6 Sistema sanitario: Cuidados que apoyan
el uso eficaz del sistema de prestacin de asistencia
sanitaria.
Campo 7 Comunidad: Cuidados que apoyan la
salud de la comunidad.

INTERRELACION NANDA NIC NOC

IMPOTENCIA
Objetivos (NOC):

Intervenciones (NIC)

1.- Autocontrol de la depresin: Control del humor, Potenciacin

de la autoestima, restructuracin
cognitiva.
2.- Autonoma personal:

Apoyo en la toma de decisiones,

facilitar la autorresponsabilidad.

3.- Creencias sobre la salud:

clarificacin de valores, EPS

4.-Esperanza:

apoyo emocional, dar esperanza,

aumentar el afrontamiento

Desequilibrio de la nutricin por exceso

NOC

NIC

1.- Control del peso

Ayuda para controlar el peso,

modificacin de la conducta.

2.-Estado nutricional

Manejo de la nutricin,
asesoramiento nutricional.

3.- Ingestin de lquidos

Asesoramiento nutricional,
Modificacin de la conducta.

4.- Ingestin de nutrientes

Monitorizacin nutricional
Manejo de la nutricin.

http://www.taxonomiaenfermera.co
m/pag/practica_noc.html

ETAPA DE EJECUCIN
Es la etapa del Hacer
En esta fase se escucha, se observa, se habla,
se hacen preguntas, se calcula, se facilita, se
ensea, se prepara, se controla, se administran
cuidados, se realiza una amplia gama de
actividades y tareas.

Deben anotarse diariamente todas las actuaciones,

cuando se realizaron y por quin.

ETAPA DE EJECUCIN

Consiste en la puesta en prctica de los cuidados enfermeros descritos

en el plan de cuidados.
La actividad la efecta la enfermera o aquellos en quin delegue.
Para definir el modo es apropiado utilizar los mtodos de ayuda,
individuales o combinados:
- Realizar la actividad
- Ayudar a realizarla

- Supervisar su realizacin
- Ensear su realizacin
- Controlar su realizacin
- Crear ambiente favorable para su realizacin

ETAPA DE EVALUACIN
Es la etapa de medicin de resultados
Se debe contrastar el plan de cuidados con los
resultados obtenidos.
hemos variado a mejor las escalas de medicin
de los resultados NOC?
Se deben reformular aquellos objetivos no
conseguidos y volver a la fase de planificacin.
Todas las etapas estn interrelacionadas no
siendo posible reevaluar sin planificar de nuevo o
valor ciertas situaciones.