MANEJO HEMODINMICO DEL PACIENTE CRTICO

INTRODUCCIN
La esencia en el cuidado del paciente crticamente enfermo est sustentada en
asegurar un adecuado aporte de oxgeno y nutrientes a las clulas con el fin de
soportar un metabolismo aerobio. La presentacin de este escrito tiene como fin
proporcionar una idea global para el anestesilogo del manejo del paciente
hemodinmicamente inestable y las maniobras diagnsticas y teraputicas esenciales
para lograr esta meta.
Cuando el aporte de oxgeno hacia las clulas se encuentra limitado, la funcin
normal de las mismas se ve afectada, y la muerte de stas puede ocurrir. Por lo tanto
mantener un adecuado aporte de oxgeno (DO2) representa un invaluable objetivo
teraputico.
Para el anestesilogo no es algo nuevo que se someta a ciruga un nmero cada vez
mayor de pacientes con alto riesgo anestsico-quirrgico, lo cual representa pacientes
con cierto grado de disfuncin en uno o ms rganos de la economa, y enfermos de
edad avanzada. Gracias al avance en la biomedicina se practican procedimientos cada
vez ms complejos, y siempre existe el riesgo de desarrollar durante el perioperatorio
complicaciones mayores. Un buen nmero de estos pacientes debern ingresar a la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) donde se debe continuar el manejo integral del
paciente, en el cual muchas veces tiene que intervenir el anestesilogo. Con este fin se
presentan algunos lineamientos del cuidado de medicina crtica del paciente potencial
y/o gravemente enfermo. El objetivo es evaluar y mejorar el aporte de oxgeno a los
tejidos.
Para llevar a cabo una adecuada entrega de oxgeno frecuentemente nos
enfrentamos a grandes retos que pueden hacer formidable esta tarea: 1) grandes
dficits de volumen causados por hemorragia o prdidas a tercer espacio, 2) presencia
de disfuncin cardiaca por trauma directo o como parte del sndrome de disfuncin
orgnica mltiple (SDOM), 3) la exagerada necesidad de substratos en el paciente
convaleciente con dao multisistmico, infeccin mayor, o el sndrome de respuesta
inflamatoria sistmica (SIRIS).1 Aunado a lo anterior el paciente en estatus
postquirrgico inmediato presenta retos adicionales ya que un gran nmero de
variables se presentan que hacen la evaluacin de la funcin orgnica ms compleja
(e.g. hipotermia, posicin del paciente, dolor, ansiedad, estmulos nocivos). En general
los pacientes se presentarn con un estado hipermetablico, en el que un aporte de
oxgeno normal bien puede mostrar signos de hipoperfusin.

EL ESTADO DE CHOQUE
Podemos definir el estado de choque como aquel en que la perfusin a los tejidos con
oxgeno y nutrientes es inadecuada para soportar la funcin celular. Como lo defini
Simeone,4 el estado de choque ocurre cuando el gasto cardiaco es insuficiente para
llenar el rbol arterial con sangre con la suficiente presin para proveer a los rganos y
tejidos con un adecuado flujo sanguneo. Hay una respuesta desordenada del

organismo a un balance inapropiado entre el aporte de substratos y la demanda a nivel

celular.5
Bioqumicamente, un aporte de oxgeno deficiente genera metabolismo anaerobio y
una excesiva produccin de cido lctico.6 Clnicamente los pacientes presentan
alteracin del sensorio, oliguria, taquicardia, acidosis metablica, y finalmente
hipotensin arterial, como un signo tardo. Cada uno de estos signos pueden
manifestarse en las tres categoras mayores de hipoperfusin funcional: 1) dficit de
volumen, 2) disfuncin miocrdica, y 3) sepsis/SIRIS. Cada una de estas alteraciones
lleva a una inadecuada perfusin como va final comn al estado clnico llamado
choque (Cuadro 10).
Los pacientes que sobreviven a un episodio inicial de choque pueden desarrollar de
manera subsecuente disfuncin orgnica, que puede presentarse horas o das despus
del evento traumtico.7 La disfuncin celular que lleva a la falla orgnica puede tener
dos orgenes: 1) por aporte inadecuado de oxgeno, o bien 2) por efectos de
mediadores neurohumorales liberados por clulas blancas despus de un episodio de
choque o lesin crtica. Como la mayora de las cosas en medicina, la prevencin ms
que el tratamiento de la falla orgnica relacionada con el estado de choque es
fundamental en terapia intensiva. Por lo tanto no dejaremos de insistir que en el rea
de trauma, el tratamiento quirrgico expedito es fundamental para tratar el choque
derivado de hemorragia, neumotrax, o tamponade cardiaco.
De igual manera, una adecuada monitorizacin y anticipacin de eventos deletreos
para el paciente en el transoperatorio, sobre todo aquellos identificados como de alto
riesgo quirrgico puede ser la diferencia entre un curso indolente o el desarrollo de
SDOM. El desarrollo de sistemas como el ALTS8 (Advanced Trauma Life Support) y el
ACLS9 (Advanced Cardiac Life Support) han mejorado el manejo inicial de las vctimas,
que de otra manera estaran expuestas a periodos prolongados de choque. Ahora
muchos pacientes que moriran en trnsito al hospital o en el departamento de
urgencias, llegan a la UCI, donde se debe continuar con los esfuerzos de resucitacin
para mantener una adecuada perfusin. Las consideraciones diagnsticas y
teraputicas para lograr estos objetivos se delinean a continuacin.

PERFUSIN TISULAR
Evaluacin
El mdico intensivista, el cirujano y el anestesilogo a cargo del paciente gravemente
enfermo deben asegurar al paciente un adecuado flujo sanguneo y perfusin tisular
para soportar un metabolismo aerobio necesario para la funcin de los tejidos. Este
reto se complica por varios factores concomitantes que se deben de considerar, como:
1) desarrollo de coagulopata, 2) hipotermia, 3) hemorragia postquirrgica, 4) el
sndrome compartamental abdominal.10 La bsqueda de evidencia de hipoperfusin
debe ser ordenada y se subdivide en tareas separadas pero complementarias. stas
son: 1) evaluar signos clnicos, y, 2) medir y calcular parmetros hemodinmicos para
valorar el aporte de oxgeno.11 Para esto ltimo se requiere del uso del catter de
flotacin de la arteria pulmonar y determinaciones seriadas de gases sanguneos.
En este punto debemos enfatizar que los procesos fisiopatolgicos del paciente
crtico incluyen condiciones que reducen el aporte de oxgeno, as como condiciones

que generan un estado hipermetablico, que incrementa la demanda de oxgeno, lo

cual deriva en una tendencia a acumular un dbito o deuda de oxgeno. Un escenario
comn en el paciente crtico: manifiesta signos de hipoperfusin a pesar de un aporte
de oxgeno normal.
Cuadro 10. Parmetros hemodinmicos-estado de choque
Parmetro

Hipovolemia

Cardiognico

Sepsis/SIRIS

ndice cardiaco 2.5-5 L/min/m2

Bajo

Bajo

Alto

Resistencias vasculares sistmicas

Altas

Altas

Bajas

Baja

Alta

Bajas/Normales

800-1200 dinas-seg/cm5
Presin capilar pulmonar
5-12 mm Hg

Cuadro 11. Criterios diagnsticos y etiologa. Estado de choque

Caractersticas

Sptico

Cardiognico

Hipovolmico

Tensin arterial
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Estado mental
Gasto urinario
pH arterial
Gasto cardiaco
Circulacin acral
Llenado capilar
Temperatura

Elevado

Bajo

Bajo

Caliente, hiperemia

Fra, marmrea

Fra, marmrea

Rpido

Lento

Lento

Sitio de infeccin

++

Ausente

Ausente

Escenario clnico

Sepsis/disfuncin
orgnica

Angina, cambios ECG

Sangrado, trauma,
deshidratacin

Galope

Ausente

+++

Ausente

Crepitancias en campos

Ausentes

+++

Ausentes

pulmonares

Signos clnicos
Algunos hallazgos clnicos pueden indicar la presencia de, o bien la compensacin para,
hipoperfusin tisular. Cada signo tiene su utilidad, pero tambin limitaciones, las cuales
deben tenerse en mente (Cuadro 11).
La presencia de oliguria puede deberse a hipoperfusin, o bien, al desarrollo de
hiperaldosteronismo secundario. Aunque un adecuado volumen urinario (0.5 ml/kg/hr)
es una meta importante durante la resucitacin, muchos factores pueden ocasionar
una falsa idea de seguridad teniendo un adecuado flujo urinario en el contexto de
hipoperfusin tisular. Uno de stos se relaciona con la respuesta metablica al trauma.
Esta genera un efecto anti-insulina, en el que existe intolerancia a la glucosa y
tendencia a la hiperglucemia.12 El resultado, diuresis osmtica que enmascara una
resucitacin incompleta. De manera similar el paciente con trauma enceflico puede
presentar diuresis masivas secundarias al desarrollo de diabetes inspida. Ante el
paciente con estado de bajo flujo, y oliguria, no es infrecuente el uso de diurticos
antes de lograr una adecuada resucitacin con volumen, por lo que se debe investigar
los medicamentos aplicados y la secuencia de los mismos.
Si bien la alteracin del sensorio puede ser un signo de hipoperfusin cerebral, este
puede ser producido por diversas y mltiples causas como trauma enceflico,
intoxicaciones con drogas y/o alcohol, condiciones frecuentes en la vctima de trauma.8
La taquicardia es un indicador sensible pero no especfico de perfusin inadecuada.
El incremento en la frecuencia cardiaca es la va ms comn de aumentar el aporte de
oxgeno, ya que la frecuencia cardaca es uno de los determinantes del gasto cardiaco:
(GC= fc x VL). Desafortunadamente muchos factores pueden causar taquicardia en
presencia de una adecuada perfusin, como ansiedad, dolor, fiebre, o arritmias
cardiacas.
Especial mencion requiere la presencia de hipotensin arterial. En manuscritos
tempranos sobre estado de choque se consideraba un hallazgo hemodinmico
prominente. Actualmente se considera a ste un hallazgo tardo, cuaya ausencia no
debe asumirse como una perfusin adecuada.5,11,13 Ha sido establecido que una
deuda significativa de oxgeno est presente antes de que se observe hipotensin
arterial. No es permisible que la hipotensin sea el heraldo de hipoperfusin en el
contexto del paciente gravemente enfermo.
La presencia y desarrollo de acidosis lctica (lactato > 2 mmol/L) o dficit de base,
en el anlisis de los gases arteriales, define de una manera ms precisa la presencia de
hipoperfusin tisular (tipo A de Cohen).14 El metabolismo de la glucosa a piruvato en el
citoplasma celular es un proceso aerbico. La entrada de piruvato en el ciclo de Krebs
genera NADH y FADH, cofactores que subsecuentemente entran a la cadena de
transporte de electrones, que tambin requiere metabolismo aerobio. En condiciones
de bajo flujo, o inadecuado aporte de oxgeno, el piruvato se convierte a lactato,
generando iones H+, que utilizan buffer de bicarbonato para su neutralizacin. La
molcula de cido carbnico resultante es enzimticamente procesada por la enzima
anhidrasa carbnica, produciendo CO2 y agua. Este dixido de carbono debe ser
eliminado por los pulmones. Este proceso explica en parte la hiperventilacin
observada en los paciente con acidosis metablica.11,14

De nuevo debemos considerar que existen otras posibles causas de hiperlactatemia

(tipo B de Cohen)14 o dficit de base. stas incluyen, cetoacidosis diabtica, fallo renal
previo, ingestin aguda de alcohol, drogas (aspirina, fenformin) o errores innatos del
metabolismo. Puede existir un dficit de base normal en presencia de niveles altos de
lactato, cuando la carga de lactato no ha saturado los amortiguadores orgnicos o en
presencia de un exceso de base preexistente, como en pacientes retenedores crnicos
de CO2.11
En condiciones experimentales fisiolgicas y patolgicas, el dbito total de oxgeno
correlaciona con los niveles sricos de lactato, y ha sido relacionado con el desenlace
en choque hemorrgico. En pacientes spticos y no spticos Ronco et al.6 han
mostrado que cuando el aporte de oxgeno cae a niveles crticos, los niveles de lactato
comienzan a elevarse. En pacientes spticos los flujos regionales de lactato han
mostrado que el pulmn, msculo esqueltico y el intestino contribuyen al aumento de
lactato.11,16 El aumento en los niveles de lactato durante la sepsis no est
completamente relacionado con la presencia o persistencia de hipoxia tisular, sin
embargo la monitorizacin de los niveles sricos es an til en este contexto. En
ocasiones el aumento de lactato es indicativo de dao pulmonar agudo.16 Una
disminucin de los niveles durante las primeras 24 horas del choque sptico se
relaciona con un desenlace favorable. Los paciente con falla heptico pueden tener
niveles de lactato elevados por la imposibilidad para metabolizarlo.5
Una sola determinacin de lactato puede no ser til clnicamente; sin embargo su
monitorizacin secuencial en relacin al curso del paciente y a diferentes maniobras
teraputicas puede ser un indicador de empeoramiento o mejora en la perfusin
tisular o el aporte de oxgeno. Para algunos la normalizacin de los niveles de lactato es
una gua importante para evaluar el proceso de resucitacin.
Otra posibilidad para medir el grado de hipoxia tisular es la determinacin del pHi
(pH intramucoso) mediante un tonmetro gastrointestinal.7,18 Se ha considerado al
tubo digestivo como el rgano centinela de hipoxia tisular y gatillo para el desarrollo de
SDOM. Asumimos que el PCO2 intramucoso iguala al PCO2 medido en el tonmetro, y
el pHi puede ser calculado utilizando la equacin de Henderson-Hasselbalch en donde
el HCO3 intramucoso equivale al HCO3 arterial. Niveles bajos de pHi correlacionan con
hipoxia tisular. Clnicamente, se ha relacionado el pHi con el desarrollo de disfuncin
orgnica en el paciente crtico; sin embargo, en el momento actual la tonometra
gstrica no est lista para la prctica clnica rutinaria.19
La prueba de reto al intentar incrementar el consumo de oxgeno (VO2) mediante
un aumento rpido del DO2 mediante la infusin de dobutamina (5 g/kg/min) es un
mtodo alternativo de medir el grado de hipoxia tisular. Este reto del VO2 debe de ser
por un periodo limitado de tiempo (20 a 30 min) y bajo condiciones que mantengan
constante la demanda de oxgeno del organismo, esto es sin cambios en temperatura
corporal, actividad del paciente, o cambios en el grado de parlisis muscular o
sedacin.7,11,20 Durante este corto lapso de tiempo se asume una Hb y una PaO2
estables, por lo que slo se toman en cuenta los cambios en el ndice cardiaco y la
saturacin venosa de oxgeno (SvO2). La relacin entre el ndice cardiaco y la
extraccin de oxgeno representa un mtodo atractivo para descartar hipoperfusin en
el paciente gravemente enfermo.

TRASPORTE DE OXGENO

Parmetros
Con la descripcin de algunos signos y medidas del grado de hipoperfusin,
consideraremos a continuacin otro de los aspectos importantes para evaluar perfusin
tisular, los llamados parmetros para determinar el transporte de oxgeno (Cuadro 12).
Este se considera del entendimiento del intensivista, sin embargo los parmetros
necesarios para determinar la capacidad de transporte de oxgeno, el DO2, el VO2 y la
extraccin de oxgeno son determinados por mediciones fundamentales de cuatro
herramientas clnicas bsicas: 1) catter de flotacin pulmonar, 2) concentracin de
Hb, 3) gases sanguneos, y 4) saturacin venosa de oxgeno (sangre extrada del puerto
de la arteria pulmonar).5 En el paciente grave, crticamente enfermo, con mltiples
lesiones o alteracin de varios rganos y sistemas este tipo de monitorizacin se hace
necesaria debido a la gran complejidad de su estado patolgico.
Es comn la interaccin de varios procesos en el mismo caso, por lo que un paciente
catalogado por clnica con un problema sptico, y que que no responde al tratamiento,
al llevar a cabo una monitorizacin avanzada se descubre un problema cardiaco
agregado, o un componente de hipovolemia grave que mediante medidas
convencionales hubiera quedado oculto. Los alcances de cada esfuerzo diagnstico y la
utilidad de las herramientas que se presentan a continuacin siempre deben de
colocarse en la balanza del riesgo - beneficio y la experiencia en su manejo. Ninguna
medicin en particular es productiva, ni mejora el desenlace del paciente sin una
adecuada interpretacin.
El catter de flotacin de la arteria pulmonar permite medir el gasto cardiaco (GC) de
manera intermitente o continua, la presin capilar pulmonar (PCP) y la presin venosa
central (PVC). Conociendo el valor de la presin arterial media (PAM) y de la PVC se
pueden calcular las resistencias vasculares sistmicas (RVS= [PAM - PVC x 80] / IC). En
el cuadro 10 se presentan los perfiles hemodinmicos en diferentes tipos de choque.
El entendimiento del transporte de oxgeno se consigue al considerar seis
parmetros que se explican a continuacin:
1.
Contenido arterial de oxgeno (CaO2).
2.
Contenido venoso mezclado de oxgeno (CvO2).
3.
Diferencia arterio - venosa de oxgeno (CavO2D).
4.
Aporte de oxgeno (DO2).
5.
Consumo de oxgeno (VO2).
6.
Porcentaje de extraccin de oxgeno (%).
Los primeros tres parmetros traducen la capacidad de acarrear oxgeno por la
sangre, y los ltimos tres tienen que ver con el aporte de oxgeno a la clula en el
tiempo y la utilizacin del mismo de manera global.
Contenido de oxgeno
La capacidad de transportar oxgeno por la sangre est determinada por la
concentracin de Hb y el grado de union de sta al oxgeno. Una insignificante porcin
de oxgeno est disuelta en plasma. La ecuacin para su clculo es como sigue: CaO2
= [Hb (g/100ml) x 1.34 (ml O2/g)] x % sat art + (PaO2 x 0.0031) = ml O2/100ml sangre
1.34: mililitros de oxgeno transportados por cada gramo de Hb
0.0031: coeficiente de difusin del oxgeno en plasma.

En el paciente con una adecuada oxigenacin la capacidad de transporte de oxgeno

est esencialmente determinada por la concentracin de Hb; la contribucin del
oxgeno disuelto en plasma en mnima y generalmente se ignora.
Contenido venoso mezclado de oxgeno
Esta medicin se lleva a cabo con sangre derivada de la arteria pulmonar; la ecuacin
para su clculo es idntica que la anterior: CvO2 = Hb x 1.34 x % saturacin venosa
La saturacin venosa normal es entre 70 y 75%.
Diferencia arterio-venosa de O2
La diferencia que existe entre el contenido arterial y venoso mezclado de oxgeno
representa una forma de valorar y hacer conclusiones acerca de la extraccin celular
de oxgeno. Esto es que tanto oxgeno del que se aporta es usado por las clulas de
manera global. Este es un ejercicio simple de substraccin:
CavO2D = CaO2 - CvO2 = ml O2 extrados por 100 ml de sangre.
Su valor est entre 4-5 ml/dl. Las condiciones en que se encuentra una diferencia
avO2 amplia incluye problemas de choque hemorrgico o cardiognico, en donde el
organismo est hambriento de oxgeno por defecto de perfusin.1,2,7,21 Este tipo de
choque se caracteriza por una adecuada extraccin de oxgeno, y los niveles de lactato
comienzan a elevarse cuando el GC es muy bajo.
Al contrario, en pacientes spticos, con estado hiperdinmico la diferencia avO2 tiende
a disminuir, una de las grandes paradojas de este sndrome.17,20,21 A pesar de que
hay una demanda metablica exagerada, hay un defecto en la capacidad de extraccin
y utilizacin de la tan necesitada molcula. Alteraciones en el tono vascular regional,
prdida de volumen, obstruccin microvascular y formacin de edema perifrico
resultan en redistribucin del flujo, alteracin para extraer oxgeno y un desequilibrio
entre la demanda regional de oxgeno y el aporte de oxgeno. Tanto los mediadores de
la sepsis (interleucinas, factor de necrosis tumoral) como el xido ntrico se han
considerado responsables de las alteraciones del tono vascular y la profunda
vasodilatacin en este tipo de choque.
Aporte y consumo de oxgeno
El aporte de oxgeno (DO2) puede entenderse de una manera sencilla si la discusin
precedente sobre el transporte de oxgeno se plantea en conjunto con una bomba
cardiaca que est latiendo y generando un GC de varios litros por minuto. Para
determinar el GC utilizamos el catter de flotacin pulmonar (para comparar datos
entre pacientes se utiliza el ndice cardiaco (IC) en lugar del gasto cardiaco). DO2 = IC
(l/min/m2) x CaO2 (ml/dl) x 10 = ml O2 aportados/min/m2
10 es el factor de conversin para convertir ml O2/100ml de sangre a ml O2 por litro.
De manera similar para calcular el consumo de oxgeno (VO2) debemos pensar en la
diferencia avO2 en el contexto de un corazn latiendo.
VO2 = IC x CavDO2 x 10 = mlO2/min/m2 (ecuacin de Fick)
Porcentaje de extraccin de oxgeno

De manera gruesa aproximadamente un 25% del oxgeno aportado es extrado y

utilizado por las clulas en condiciones normales.
La diferencia que existe entre el contenido arterial y venoso mezclado de oxgeno
representa una forma de valorar y hacer conclusiones acerca de la extraccin celular
de oxgeno.
Aproximadamente un 25% del oxgeno aportado es extrado y utilizado por las clulas
en condiciones normales.

Cuadro 12. Valores de gases sanguneos e intercambio gaseoso

Saturacin arterial de oxgeno (SaO2)

96 - 100% (.96 a 1.0)

Saturacin venosa de oxgeno (SvO 2)

70 - 75% (.7 a .75)

pH

7.34- 7.45

PaCO2

35-45 mm Hg

PaO2

75-100 mm Hg

Contenido arterial de oxgeno (CaO2)

18-21 ml O2/dL

Diferencia alvolo-arterial de O2
(A-aDO2) con FiO2=21%
con FiO2=100%

5-25 mm Hg
< 150 mm Hg

Porcentaje de shunt (Qs/Qt)

3-8%

Transporte de oxgeno (DO2)

12-16 ml/kg/min

Consumo de oxgeno (VO2)

3-4 ml/kg/min

Volumen corriente (VT)

6-8 ml/kg

Frecuencia respiratoria (fr)

8-20 min

Distensibilidad esttica sist. resp. (Cst, rs)

70-100 ml/cm H2O

Resistencia al flujo sist. resp. (Rrs)

< 3 cmH2O/L/seg

ste es el resultado global de diferentes capacidades de extraer oxgeno en diferentes

partes del cuerpo; no extrae la misma cantidad de oxgeno el cerebro y el intestino. El
radio de extraccin de oxgeno se utiliza para valorar los incrementos compensatorios
en la extraccin en hipovolemia o falla cardiaca. En sepsis se observa una capacidad de
extraccin anormal. El radio de extraccin de oxgeno se puede expresar en varias
formas:
O2ER = VO2/DO2, o CavO2D/CaO2, o % sat(arterio - venosa) / % sat (arterial)
En condiciones normales el VO2 es independiente del DO2 e iguala a la demanda de
oxgeno. Cuando hay una disminucin en el DO2, los tejidos como mecanismo
compensador aumentan el O2ER, manteniendo un VO2 relativamente estable sobre un
rango amplio de variaciones en el DO2.
El reclutamiento capilar y la vasodilatacin son los mecanismos implicados en este
fenmeno. En este punto se centra una de las grandes controversias en cuanto a la
optimizacin del aporte de oxgeno a los tejidos en el paciente crtico.7,11,17,20,21

La definicin de optimizacin podra ser: el intento de aumentar el aporte de oxgeno

hasta el punto en que la teraputica fallara para mejorar el aporte, o la mejora en el
aporte no se acompae de una mejora en el consumo de oxgeno. Es en este punto
que el consumo de oxgeno no sera dependiente del aporte de oxgeno, o no flujo
dependiente.
La controversia en cuanto al beneficio teraputico de que rutinariamente se optimiza
el aporte de oxgeno en el paciente crtico tiene dos propuestas. La primera asume un
consumo de oxgeno flujo dependiente como manifestacin de hipoxia tisular y deuda
de oxgeno. Existen varios estudios clnicos en que se logra mejora en la sobrevida de
los pacientes al lograr valores supranormales de DO2 y VO2. Este abordaje enfatiza la
importancia de infundir volumen, transfundir al paciente y de ser necesario, el uso de
agentes inotrpicos (dobutamina, dopexamina) aunque no estn presentes signos
clnicos de hipoperfusin evidentes. Los objetivos hemodinmicos seran: PCP > 15, IC
> 4.5, DO2 > 600, y VO2 > 160.7
Los oponentes a este tipo de manipulaciones refieren que la presencia del fenmeno
de flujo - dependencia es causada de manera artificial; la relacin entre DO2/VO2
est matemticamente acoplada por el uso de un componente comn en ambas
variables derivadas (en este caso el GC en comn para el clculo del aporte y
consumo). El hecho de que mltiples intervenciones en el paciente crtico afectan el
consumo de oxgeno (e.g. fiebre, ventilacin mecnica, uso de inotrpicos,
vasopresores, sedacin, parlisis) hace muy difcil una interpretacin de los cambios en
estos parmetros.
Dentro de la posible controversia de las dos filosofas arriba presentadas existe una
rea de consenso en el sentido que al considerar los valores clnicos y hemodinmicos
de cada paciente debemos estar convencidos que los esfuerzos dirigidos para resucitar
al paciente son esenciales al tratar el estado de choque y no la optimizacin de ciertos
valores. El concepto de oro es prevenir hipoxia tisular en todo momento durante el
evento crtico. De poco valdrn todos los esfuerzos por mejorar perfusin hacia las
clulas moribundas. Trabajos adicionales en animales de experimentacin han
mostrado que cuando se usan lquidos y sangre para aumentar el DO2, no se observa
una relacin artificial entre el DO2/VO2.21 Adecuadas cargas de volumen y
transfusiones son relativamente poco controversiales en el manejo del paciente crtico.
Siempre se debe tener una juiciosa interpretacin de parmetros clnicos y
hemodinmicos, de los niveles de lactato o dficit de base. En aquellos pacientes que
manifiestan deterioro de su funcin con incrementos rpidos de lactato o del dficit de
base, con alteraciones renales o hepticas, est justificada la supranormalizacin del
aporte de oxgeno.11,17

CMO MEJORAR EL APORTE DE OXGENO. TRATAMIENTO

El paciente en estado de choque requiere tratamiento organizado e inmediato, con el
fin de mejorar el aporte de oxgeno a los tejidos. Qu opciones teraputicas tenemos
para lograr este objetivo?
1.
Aumento del gasto cardiaco (GC) con infusin de volumen, teniendo en mente las
curvas de funcin ventricular basadas en las relaciones de Frank - Starling, longitud de
la fibra miocrdica (precarga) y trabajo cardiaco.

2.
Mejorando GC mediante el uso de inotrpicos. Cuando existe una contractilidad
muy deprimida (insuficiencia cardiaca), incrementos en la precarga ventricular
producen mnimos aumentos en el trabajo y pueden resultar de distensin ventricular y
falla cardiaca sin lograr un adecuado volumen latido.
3.
Mejorando la capacidad de transportar oxgeno mediante transfusin de
hemates. Tratando de mantener concentraciones de Hb superiores a 10 g/dl.
Ya que el potencial global para una perfusin tisular est representado por el gasto
cardiaco analizaremos los factores que podemos manipular para mejorar el rendimiento
ventricular.
Factores que determinan el GC:
1.
Frecuencia cardiaca.
2.
Ritmo cardiaco.
3.
Contractilidad (funcin sistlica y diastlica).
4.
Precarga ventricular (volumen diastlico final).
5.
Postcarga ventricular (resistencia vascular).
Frecuencia cardiaca (fc):
1.
Puede haber una cada del GC si disminuye la fc, sobre todo en paciente con
estenosis mitral o cardiomiopatas.
2.
Una fc por arriba de 150/min se asocia con disminucin de la precarga al limitar
el tiempo de llenado diastlico, y afecta el balance miocrdico de oxgeno; aumento de
la demanda, disminucin de aporte= isquemia que disminuye el desarrollo ventricular
(funcin sistlica, diastlica).
Ritmo cardiaco:
1.
La prdida del latido auricular (fibrilacin o flutter auricular) disminuye la
precarga ventricular y el volumen latido. Este factor puede ser muy importante en
paciente con funcin cardiaca comprometida previamente.
2.
La incoordinacin en el ciclo cardiaco reduce el volumen latido y el GC; esto
provoca hipotensin arterial, la cual lleva a un crculo vicioso con desarrollo de
isquemia y disminucin global del rendimiento cardiaco. El resultado, menor
contractilidad, mayores arritmias.
Contractilidad ventricular y precarga:
1.
La contractilidad se define en trminos de curvas de funcin ventricular.
2.
Un mtodo valioso para valorar funcin ventricular y valvular, el volumen
diastlico final, el volumen sistlico y la fraccin de expulsin es el eco bidimensional y
el eco transesofgico. Adems se estudian y valoran alteraciones de movilidad regional
del miocardio y la funcin diastlica del ventrculo.22 Esta tcnica de evaluacin y
monitorizacin tiene la ventaja de ser no invasiva al compararla con el uso del catter
de flotacin de la arteria pulmonar.
3.
Mediante el catter de flotacin de la arteria pulmonar se evala la funcin
cardiaca de manera global e indirecta. Se obtienen presiones de llenado (PVC y PCP),
combinado con determinaciones de GC del ventrculo derecho. Sin embargo este
abordaje tiene limitaciones que se deben tomar en cuenta:23-25
A.
La distensibilidad ventricular determina la relacin entre
A.
presin y volumen, y la distensibilidad es alterada por muchos factores en el
paciente crtico (isquemia, ventilacin mecnica).
B.
Las alteraciones miocrdicas regionales (discinecia, acinesia) muchas veces no
son evidentes mediante determinaciones globales de funcin cardiaca (e.g. GC).

C.
La informacin obtenida mediante presiones de llenado, GC y SvO2 de manera
continua deben de ser verificadas en caso de duda mediante evaluacin funcional con
eco bidimensional. Son mtodos de monitorizacin complementarios. En cada individuo
deben de definirse las presiones ptimas de llenado. La PCP en un pobre reflejo de la
precarga ventricular izquierda y por lo tanto de GC. Clnicamente la relacin entre PCP
e IC debe ser usada para optimizar las presiones de llenado en el paciente individual.
23,24
D.
Una determinacin aislada de PVC, PCP y GC es de poca utilidad; el seguimiento
de estos parmetros en relacin a maniobras teraputicas y la condicin global del
enfermo es de suma importancia. Ahora existen en el mercado catteres de flotacin
con la posibilidad de determinar el GC y la SVO2 de manera continua y en tiempo real.
Monitorizacin especialmente til en el paciente con choque hemorrgico o falla
cardiaca.
E.
La cateterizacin de la arteria pulmonar en los ltimos aos ha provocado una
discusin considerable y mucha incertidumbre en relacin a su efectividad.25 Un punto
a considerar es la importancia de un entrenamiento dirigido en su instalacin y manejo,
una adecuada indicacin de esta herramienta diagnstico-teraputica y la correcta
interpretacin de los datos que se generan. Hasta el momento no hay ensayos clnicos
prospectivos y controlados que den una respuesta a la utilidad del catter en diferentes
escenarios clnicos.
F.
Existen pacientes, circunstancias clnicas y procesos patolgicos en donde la
monitorizacin avanzada mediante catter de flotacin, eco transesofgico o tcnicas
de dilucin transpulmonar dan informacin que no es posible obtener mediante el uso
de monitorizacin bsica. Con la monitorizacin avanzada se podra mejorar y guiar el
tratamiento. Estas condiciones donde la monitorizacin avanzada puede ser til
incluyen:
a.
Choque sptico severo bajo tratamiento vasopresor.
b.
Disfuncin respiratoria severa.
c.
Disfuncin cardiaca severa.
d.
Ciruga mayor en pacientes con infarto agudo del miocardio reciente o funcin
cardiovascular limitada.
e.
Manejo de azotemia prerrenal en pacientes que no responden a medidas guiadas
clnicamente (volumen).
Postcarga ventricular:
1.
Se refiere a elementos que conforman las resistencias vasculares perifricas; al
manipularse stas pueden afectar el GC.
2.
Los dos variables ms importantes en relacin a resistencias perifricas son el
tono vascular y la viscosidad de la sangre (temperatura y Hto). Si disminuye la
viscosidad (e.g. anemia, hemodilucin) disminuyen las resistencias vasculares y puede
aumentar el GC.
De acuerdo a lo antes mencionado podemos hacer las consideraciones sealadas en
los cuadros 13 y 14 para tener en mente al evaluar a un paciente con un estado de
bajo flujo (hipoperfusin tisular).
Teniendo en mente los determinantes del aporte y consumo de oxgeno en el
organismo uno de los grandes retos al tratar al paciente con estado de bajo flujo es
identificar cual o cuales son los objetivos del proceso de resucitacin. Una estrategia
bsica en el paciente crtico es optimizar parmetros hemodinmicos en las primeras
12 horas del evento traumtico.7,11 Esta adecuacin de parmetros debe ser en el

rango empricamente definido en pacientes postoperados de alto riesgo (TAM 80-110

mmHg, SaO2 > 90%, Hb >12 g/dl, gasto urinario > 0.5 ml/kg/hr, IC > 4.5 l/m2, PCP 15
cmH2O, DO2> 600 ml/min/m2, y VO2 >160 ml/min/m2).
Una vez logrado esto se puede probar de una manera gradual una estrategia
teraputica para alcanzar un segundo objetivo, en el cual se incremente el DO2 hasta
el punto en que no aumente el consumo de oxgeno (VO2 es independiente del flujo) o
bien disminuyan los niveles sricos de lactato (< 1.5 mmol/l). En este punto tres
conclusiones pueden derivarse: 1) el dficit de oxgeno ha sido corregido, 2) existe un
defecto en la microcirculacin irreversible, o bien, 3) no es corregible con el tratamiento
y dosis utilizadas.26 El objetivo de este abordaje es minimizar el grado y duracin de la
hipoxia tisular.
Lquidos y transfusin
En el paciente crtico en estado postoperatorio la hipovolemia es la causa ms comn
de bajo flujo; en pacientes de alto riesgo un aporte de volumen adecuado y vigoroso es
la primera y ms importante lnea de tratamiento. Si existe monitorizacin de PCP sta
debe aproximarse a valores entre 15 y 20 mm Hg.
La preferencia sobre el uso de coloides o cristaloides es extremadamente
controvertida, aunque en el paciente gravemente enfermo puede ser preferible el uso
de coloides (almidones, gelatinas). stos mejoran la presin de perfusin, el flujo y el
transporte de oxgeno de una manera ms constante al compararlos con soluciones
cristaloides (Ringer lactato).27

Cuadro 13. Causas de bajo flujo (bajo GC)

Precarga
a. Hipovolemia
b. retorno venoso (presin positiva en ventilacin mecnica)
c.

Prdida de contraccin atrial (fibrilacin, flutter)

d. Fallo ventricular derecho ( precarga del VI)

Contractilidad, global o regional
a. Isquemia, infarto
b. Hipotensin aguda
c.

Depresores miocrdicos (gases anestsicos, hipnticos)

d. Disfuncin valvular

e. Sobredistensin ventricular

Postcarga
a. Hipertensin descontrolada
b. Obstruccin vascular (embolismo)
c.

Aumento de presin en va area (incrementa postcarga en VD, interdependencia ventricular)

d. Dolor
Disrritmias
a. Taquicardia (dolor, hipovolemia)
b. Bradiarritmias
c.

Flutter, fibrilacin

d. Disociacin A - V

e. Taquicardia o fibrilacin ventricular

Cuadro 14. Causas de hipotensin

Resistencias vasculares sistmicas
a. Drogas vasodilatadoras (gases anestsicos, hipnticos)
b. Acidosis, hipertermia, hipercarbia
c.

Anafilaxia

d. Sepsis/SIRIS
e.

viscosidad sangunea

En relacin a la necesidad de transfusin es recomendable mantener en el paciente

crtico niveles de Hto entre 34 y 36%, o si se requiere un valor superior para lograr un
adecuado aporte de oxgeno. En general se recomienda el uso de sangre con menos de
cinco das de extraccin.5,7,11,27 Si se cuenta con monitorizacin de PCP la regla de 73 puede ser til para guiar el tratamiento con cargas de volumen (Cuadro 15).
El principio es valorar cambios en presin (PCP), en respuesta al volumen (lquidos).
En ventrculos poco distensibles (isquemia) pueden aparecer grandes cambios de
presin con pequeos incrementos de volumen.

Inotrpicos, vasodilatadores y vasopresores28

Los agentes inotrpicos pueden ser utilizados despus de lograr el mximo efecto
mediante fluidoterapia. La dobutamina es dosificada para alcanzar parmetros
hemodinmicos preestablecidos. La dosis de inicio generalmente es de 5 g/kg/min y
se incrementa la dosis de acuerdo a la respuesta clnica y hemodinmica. De manera
alternativa pueden usarse los inhibidores de fosfodiesterasa, amrinoma y milrinona
para mejorar el aporte de oxgeno. Sin embargo estos agentes son difciles de dosificar
y pueden causar vasodilatacin excesiva y baja en la presin de perfusin.
Los vasodilatadores como nitroglicerina, nitroprusiato o hidralacina pueden usarse en
el paciente con PCP elevada y falla para conseguir una adecuada perfusin (falla
cardiaca). Con el uso de estos agentes es menester asegurar una adecuada hidratacin
y presiones arteriales medias antes de su inicio.
La dopamina, norepinefrina, epinefrina y fenilefrina frecuentemente se usan en caso
de estado de choque refractario al tratamiento inicial. De nuevo si se decide el uso de
estos agentes se deben monitorizar cuidadosamente los parmetros hemodinmicos,
ya que el restaurar una tensin arterial a valores normales puede aumentar la
resistencia vascular perifrica, disminuir el GC y por ende el aporte de oxgeno a los
tejidos. Aunque la dopamina tiene efectos relacionados a la dosis en el paciente sptico
stas pueden ser muy variables. Aun con dosis menores de 4 g/kg/min se puede
obtener un efecto inotrpico sustancial; adems se ha evidenciado que dosis dopa
pueden incrementar las resistencias vasculares y disminuir el gasto cardiaco; por lo
tanto es de nuevo imprescindible la monitorizacin del efecto de cada maniobra
teraputica.
Los vasodilatadores como nitroglicerina, nitroprusiato o hidralacina pueden usarse en el
paciente con PCP elevada y falla para conseguir una adecuada perfusin (falla
cardiaca).
Cuadro 15. Regla de 7-3
PCP inicial (mm Hg)

Lquidos

< 10

200 ml en 10

10-15

100 ml en 10

> 15

50 ml en 10

Respuesta

Tratamiento

PCP aumenta > 7

Detener aporte

PCP aumenta de 3 a 7

Esperar 10

An > 3

Detenerse

PCP aumenta < 3

Continuar aporte

Cuadro 16. Efectos hemodinmicos de frmacos cardiovasculares

Inotrpicos
Catecolamnicos

Frecuencia
cardiaca

Variables hemodinmicas
Gasto cardiaco

Tensin arterial

Presin arteria
pulmonar

Resistencias
vasculares
sistmicas

Isoproterenol
Dobutamina

Dopamina
Epinefrina
Norepinefrina

No
catecolamnicos
Efedrina
Digoxina

Amrinona

La relacin dosis - respuesta de cada droga vara con cambios en la condicin del
paciente (Cuadro 16).
Una consideracin de importancia capital es que la erradicacin del foco sptico, el
apropiado uso de antibiticos, la inmovilizacin y estabilizacin de fracturas, el control
del sangrado, la correccin de la coagulopata, el tamponade, el neumotrax o la
oclusin coronaria no se logran corregir con el uso de agentes inotrpicos o
vasoactivos. Una adecuada exploracin y vigilancia constante del paciente son
condiciones indispensables para mejorar las posibilidades de supervivencia.

CONCLUSIONES
El llevar a cabo una correcta valoracin del paciente con estado de choque, plantear
diagnsticos presuncionales, instituir un tratamiento oportuno, proactivo y definitivo es
indispensable para lograr un desenlace favorable del paciente. La aplicacin de
tcnicas tempranas y continuas para prevenir y advertir eventos adversos es
indispensable. La evaluacin repetitiva de aspectos clnicos, hemodinmicos y
laboratoriales del paciente es lo que frecuentemente llamamos monitorizacin. La
exploracin fsica es el medio de monitorizacin ms efectivo. Tambin es necesario
conocer y analizar de una manera realista los beneficios, costos y riesgos de llevar o no
a cabo ciertas maniobras diagnstico - teraputicas. Las controversias para elegir el
mtodo de monitorizacin y las tcnicas de soporte vital se disipan al evaluar cada
paciente en particular as como las circunstancias (particulares) en cada caso. Mucho
del juicio se basa en la experiencia personal. La caracterstica distintiva en el cuidado
del paciente gravemente enfermo debe ser la de asegurar una adecuada perfusin

celular, oxgeno y nutrientes. La deuda de oxgeno y la hipoxia tisular deben corregirse

de manera temprana; de no hacerlo el estado de choque ser refractario (Cuadro 17).
El llevar a cabo una correcta valoracin del paciente con estado de choque, plantear
diagnsticos presuncionales, instituir un tratamiento oportuno, proactivo y definitivo es
indispensable para lograr un desenlace favorable del paciente.

MANEJO ANESTSICO DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO

El pretender abordar un tema tan amplio y complicado, requiere hacer una sntesis
cuidadosa de todo aquel paciente poseedor de una situacin crtica. Por tanto, lo
primero ser definir qu es un paciente en estado crtico? Es aquel que presenta
alteraciones vitales de uno o ms rganos que ponen en peligro su vida y que requiere
ser intervenido quirrgicamente para mejorar su condicin y en muchos casos curar la
causa que dio origen al mencionado estado. Es pues evidente, que un paciente de
estas caractersticas, representa un reto de enormes proporciones para un
anestesilogo que rena los conocimientos y destrezas que puedan paso a paso y a
travs de un monitoreo cuidadoso, mantener sus constantes vitales, valorar y corregir
su funcin y permitir la agresin quirrgica sumada al estado ya de por si complicado
del paciente en cuestin. Las determinantes que configuran el paciente en estado

crtico son aquellas alteraciones potenciales o reales de los sistemas fisiolgicos

mayores que se pueden resumir en los siguientes puntos:
1.
Insuficiencia o inestabilidad de uno o ms sistemas fisiolgicos mayores, vgr.
insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal aguda,
hipovolemia, etc.
2.
Alto riesgo. Sistemas fisiolgicos mayores con su estabilidad en peligro, vgr:
arritmias potencialmente letales, paciente isqumico coronario, con infarto reciente,
edad avanzada con patologas crnicas.
Con lo anterior asentado y tratndose el tema de pacientes que pueden ser de
cualquier disciplina y deben obligadamente ser sometidos a un procedimiento
anestsico/quirrgico categorizar en diferentes reas los pacientes que finalmente
deberemos atender.

MANEJO PREOPERATORIO DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO

Preparacin preoperatoria
La preparacin preoperatoria del paciente en estado crtico puede influir en forma
significativa en la evolucin postquirrgica. Esta preparacin requiere de: 1. Evaluacin
fsica completa, 2. Intervenciones teraputicas adecuadas y 3. Mantener la seguridad
del paciente durante el transporte al quirfano.
Los mejores mtodos de vigilancia y apoyo para los pacientes graves han
aumentado el nmero de candidatos a ciruga que tienen alteraciones orgnicas
mltiples e importantes. A pesar de los riesgos asociados al procedimiento
anestsico/quirrgico de estos pacientes, la evaluacin cuidadosa por sistemas, con
medidas especficas para mejorar la funcin de cada uno de ellos, puede optimizar la
relacin riesgo-beneficio. Sin embargo, las circunstancias de alto riesgo obligan a
determinar en forma muy cuidadosa cual es la posibilidad de mejora preoperatoria de
los sistemas del paciente, el beneficio del procedimiento programado y la influencia
sobre la evolucin si la ciruga es retrasada por las intervenciones teraputicas
preoperatorias. Los criterios para sopesar los riesgos y beneficios de la ciruga
inmediata o tarda en los pacientes en estado crtico incluyen la necesidad que tiene el
paciente de la intervencin y el tiempo disponible. Con base en estas consideraciones
se pueden establecer tres niveles de urgencia:
1.
La operacin es indispensable para la supervivencia del paciente, por ejemplo,
cohibir una hemorragia activa secundaria a traumatismo o ruptura de un aneurisma
artico.
2.
La ciruga es necesaria para la supervivencia pero existe tiempo para realizar una
evaluacin y preparacin preoperatoria. En estas circunstancias menos urgentes, la
decisin debe hacerse programando la ciruga para cuando permita la mxima
reduccin del riesgo (una hora de preparacin preoperatoria puede reducir en forma
franca la morbi-mortalidad de estos pacientes).
3.
La ciruga es electiva, o no crtica para la sobrevida del paciente.
En esta temtica se hace nfasis en la preparacin preoperatoria del paciente grave
de alto riesgo con alteracin en uno o ms sistemas orgnicos (Cuadro 18). El primer
paso siempre debe consistir en una buena historia clnica y un examen fsico cuidadoso.
La institucin de medidas teraputicas preoperatorias adecuadas mejora la funcin

orgnica, disminuyendo as los riesgos, permitiendo realizar la ciruga en el momento

ptimo. El juicio clnico es indispensable. Por ejemplo, la correccin de la hipoxemia o
hipovolemia antes de una ciruga por sepsis abdominal es una medida prudente. Es de
vital importancia tambin considerar los riesgos del transporte del paciente hacia el
quirfano y confirmar que el personal del quirfano est preparado para recibir al
paciente para continuar sus cuidados intensivos sin interrupcin.

VENTILACIN (Cuadro 19)

Los antecedentes de tabaquismo, asma, bronquitis o ciruga pulmonar previa obliga
realizar evaluacin de la reserva pulmonar del paciente. Sin embargo aun en ausencia
de alteraciones de la reserva pulmonar, puede presentarse insuficiencia respiratoria
secundaria a estado de choque, sepsis, trauma u otros padecimientos graves.
En el examen fsico debe considerarse frecuencia y patrn respiratorio del paciente:
1.
Las respiraciones superficiales y rpidas combinadas con ansiedad o alteracin
del estado de conciencia, son con frecuencia los primeros signos de insuficiencia
respiratoria y preceden al desarrollo de la hipoxemia.
2.
Las secreciones purulentas asociadas a fiebre obligan a realizar un examen y
cultivo en busca de microorganismos.
3.
La desviacin de la trquea, la presencia de estertores localizados o la
disminucin de los ruidos respiratorios son indicacin de radiografa de trax
preoperatoria, que tambin puede usarse para confirmar la posicin de la sonda
endotraqueal, catter venoso central y arterial pulmonar en su caso.
Los mejores mtodos de vigilancia y apoyo para los pacientes graves han aumentado
el nmero de candidatos a ciruga que tienen alteraciones orgnicas mltiples e
importantes.
Los antecedentes de tabaquismo, asma, bronquitis o ciruga pulmonar previa obliga
realizar evaluacin de la reserva pulmonar del paciente.

Cuadro 19. Diagnstico y tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Evitar
Signos:

la

Historia de tabaquismo, asma o reseccin pulmonar

Hipoxemia (PaO2 < 60 mm Hg)

Hipercapnia (PaCO2 > 50 mm Hg)

Taquipnea (> 24 respiraciones/min)

insuficiencia

respiratoria

Secreciones purulentas y fiebre, desviacin de la trquea, estertores, disminucin de los ruidos respiratorios,
alteracin en las pruebas de funcin respiratoria

Pruebas: medicin de los gases en sangre arterial, examen y cultivo del material de expectoracin purulento,
radiografia de trax, pruebas de funcin respiratoria
Tratamiento:

oxgeno

suplementario,

ventilacin

mecnica,

intubacin

endotraqueal,

fisioterapia

pulmonar,

broncodilatacin, broncoscopia, toracotoma, antibiticos sistmicos para la infeccin pulmonar

Si existe un neumotrax, ste debe ser tratado de inmediato con aguja en segundo
espacio o con un tubo de toracotoma antes de comenzar la ventilacin con presin
positiva y evitar la progresin de un neumotrax a tensin. En el caso de un
tamponade cardiaco es imperativo puncionar con aguja el pericardio a la brevedad.
Si el tiempo lo permite se puede pensar en los pacientes de mayor riesgo hacerles
pruebas de funcin pulmonar buscando obstruccin o restriccin.10 La enfermedad
obstructiva de las vas areas aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares a pesar
de que la PaCO2 en reposo sea normal. La retencin del bixido de carbono aumenta
con mucho este riesgo.43 La enfermedad pulmonar restrictiva que se caracteriza por
disminucin de la capacidad pulmonar total, puede complicar muchos casos en el
postoperatorio. La disminucin en la fuerza de los msculos respiratorios que se refleja
en la reduccin de la capacidad vital forzada (CVF) y de la fuerza inspiratoria mxima
(FIM), dificultan la separacin del ventilador del paciente de la ventilacin mecnica.
La valoracin de los pacientes con insuficiencia respiratoria que reciben ventilacin
mecnica debe incluir la determinacin de gases en sangre, considerndose la fraccin
inspirada de oxgeno (FiO2) pudiendo estar con presin positiva al final de la espiracin
(PEEP), frecuencia respiratoria, volumen corriente, presin inspiratoria mxima y
frecuencia y patrn de flujo inspiratorio. La informacin respecto al modo de ventilacin
empleado tambin es importante para poder determinar requerimientos y limitaciones
que afectan el cuidado continuo del paciente durante su transporte y en el quirfano.
Medidas teraputicas
Si se preveen alteraciones en la ventilacin, debe insertarse un catter arterial para la
medicin frecuente de gases en sangre y pH. La hipoxemia se corrige con oxgeno
suplementario. Si el tratamiento con una cnula nasal o mascarilla es insuficiente est
indicado intubar al paciente e iniciar ventilacin mecnica. Tambin puede requerirse la
intubacin para control de la va area en pacientes con riesgo de aspiracin pulmonar.
Durante el periodo perioperatorio, la FiO2 debe mantenerse tan alta como sea
necesario para revertir la hipoxemia. En este tipo de pacientes debe iniciarse la PEEP
aumentndola en forma gradual para mejorar la oxigenacin.49 Las presiones muy
altas pueden ocasionar neumotrax o disminucin del gasto cardiaco.19
Deber realizarse fisioterapia pulmonar pre y postoperatoria sobre todo para abrir
zonas de atelectasia y para eliminar secreciones. En pacientes intubados se pueden
eliminar tapones de moco por broncoscopia, restableciendo as la permeabilidad de la
va area y el volumen pulmonar. Se pueden usar broncodilatadores. Si se sospecha o
demuestra infeccin pulmonar debern emplearse antibiticos.

CIRCULACIN
En el paciente grave la combinacin de la induccin anestsica, hipotensin o
hipertensin y prdida transoperatoria de sangre o lquidos puede precipitar el colapso
circulatorio. Para prevenirlo, la evaluacin hemodinmica preoperatoria debe incluir la
valoracin de: 1. Volumen intravascular, 2. Funcin del miocardio y 3. Tono vasomotor
(Cuadro 20).
La medicin de la presin arterial es el punto clave de la vigilancia hemodinmica. La
hipotensin (presin sistlica menor de 90 mm Hg) con alteracin de la perfusin
tisular, debe ser tratada en forma agresiva remplazando el volumen en forma
apropiada, mejorando la funcin cardiaca, o con ambas maniobras. Todo paciente en
quien se diagnostique o sospeche enfermedad coronaria debe contar con un
electrocardiograma basal, que tambin ser til para el diagnstico de isquemia o
arritmias.
Cuadro 20. Signos de inestabilidad cardiovascular. Diagnstico y tratamiento
Evitar el colapso circulatorio, infarto al miocardio y arritmias
Signos: historia de infarto al miocardio, hipotensin (presin sistlica < 90 mm Hg), alteracin en la perfusin tisular,
oliguria (diuresis < 0.5 ml/kg/hr), taquicardia, ECG anormal (isquemia o arritmia), presiones de llenado anormales, gasto
cardiaco inadecuado
Pruebas: vigilancia de la presin arterial, ECG, vigilancia cruenta arterial (catter venoso central y arterial pulmonar)
Tratamiento: reposicin de volumen con soluciones balanceadas de electrolitos, transfusin de sangre o derivados de
la misma, apoyo farmacolgico (agentes inotrpicos, cronotrpicos o vasoactivos)

La funcin miocrdica y el aporte de oxgeno deben ser optimizados durante el periodo

preoperatorio hasta donde el tiempo lo permita. La perfusin tisular puede ser
evaluada investigando su estado mental, coloracin y turgencia de la piel, temperatura
corporal, presin arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. La evaluacin deber repetirse
durante todo el periodo perioperatorio valorando cualquier cambio que sugiera la
presencia de alteracin cardiovascular. Una diuresis de por lo menos de 0.5 ml/kg/hr
indica que la perfusin orgnica es adecuada siempre y cuando no exista enfermedad o
alteraciones concomitantes. La hipotensin y oliguria evidentes son signos obvios de
compromiso hemodinmico. Si se sospecha sepsis en un paciente con oliguria, se
necesitarn estudios de laboratorio para distinguir entre las causas prerrenales e
intrnsecas de oliguria.5 En un paciente sin historia de insuficiencia cardiaca y sin datos
clnicos de edema pulmonar una carga rpida de 0.5 a 1.0 l de una solucin electroltica
balanceada es diagnstica y teraputica. La oliguria o hipotensin sostenida sugiere
compromiso cardiaco o del tono vascular (Cuadro 21).
En presencia de enfermedad renal intrnseca o de signos de insuficiencia cardiaca
obliga a un monitoreo y vigilancia intensa para evaluar la necesidad de reposicin de
volumen intravascular. Las mediciones de la presin venosa central reflejan el retorno
venoso al corazn derecho. Si la funcin del corazn es normal, una presin venosa
central baja indica que las presiones de llenado son bajas y la necesidad de reponer
volumen. En pacientes con patologa cardiopulmonar previa es necesario aplicar un
catter en la arteria pulmonar porque en ellos la PVC resulta poco confiable.39 La
presin pulmonar y la cua nos permiten adems conocer el gasto cardiaco y calcular

resistencias vasculares perifricas.42 De esta forma se har un manejo adecuado y

rpido de las alteraciones que se puedan presentar tanto en el pre como en trans y
postoperatorio.34
Medidas teraputicas
La evaluacin del aporte de oxgeno proporcionar las bases para el tratamiento.
Siempre que sea posible deber evitarse la induccin anestsica en pacientes
hipovolmicos, infundiendo antes lquido suficiente para repletar el volumen
intravascular. Las soluciones electrolticas balanceadas constituyen la primera opcin
para remplazo. La transfusin de sangre se har en caso de anemia o coagulopatas. Es
necesario monitorizar adecuadamente para evitar la sobrecarga que puede llegar a la
congestin pulmonar en pacientes con padecimientos miocrdicos o valvulares. Un
anestesilogo experimentado debe continuar el tratamiento hemodinmico y
farmacolgico durante el transoperatorio (Cuadro 22).
Los factores de riesgo cardiaco que se asocian con infarto del miocardio o muerte en
pacientes que se someten a cirugas no cardiacas son en orden de importancia:11
1.
Tercer ruido cardiaco o distensin yugular.
2.
Infarto del miocardio durante los seis meses previos.
3.
Extrasstoles frecuentes (mas de 5 por minuto).
4.
Extrasstoles auriculares o ritmo no sinusal.

METABOLISMO (Cuadro 23)

Buscar en la historia y examen fsico alteraciones metablicas. Por ejemplo, las
alteraciones cido-base se presentan ms en pacientes con alteraciones de la funcin
respiratoria o circulatoria y con prdida de lquidos como vmito o succin
nasogstrica. Las alteraciones de electrolitos se presentan en diferentes circunstancias
que son frecuentes en el paciente crtico.
En presencia de enfermedad renal intrnseca o de signos de insuficiencia cardiaca
obliga a un monitoreo y vigilancia intensa para evaluar la necesidad de reposicin de
volumen intravascular.
Las alteraciones cido-base se presentan ms en pacientes con alteraciones de la
funcin respiratoria o circulatoria y con prdida de lquidos como vmito o succin
nasogstrica.
Cuadro 21. Sistema del ndice de riesgo cardiaco (SIRC)

Antecedentes

Examen fsico

Factores

Puntos

Edad mayor de 70 aos

Infarto del miocardio en los 6 meses previos
Estenosis artica

5
10
3

Galope S3, ingurgitacin yugular o

insuficiencia cardiaca congestiva

11

ECG

Informacin
general

Ciruga

Cualquier otro ritmo que no sea el sinusal

Ms de 5 extrasstoles ventriculares/minuto

7
7

PO2 < 60 mm Hg
PCO2 > 50 mm Hg
K+ < 3 mEq/L
BUN > 50 mg/dl
Creatinina >3 mg/dl
Paciente encamado

3
3
3
3
3
3

Urgencia
Intratorcica
Intraabdominal

4
3
3

Riesgo de complicaciones segn la clase del SIRC:

Clase I (0-5 puntos): 1%
Clase II (6-12 puntos): 5%
Clase III (13-25 puntos): 11%
Clase IV ( 26 puntos): 22%

Puede suponerse que existen alteraciones ante el antecedente de diabetes,

tratamiento esteroideo o problemas de tiroides. Muchas alteraciones metablicas se
presentan como signos fsicos. Ejemplo de ello son la depresin de la conciencia por
hiponatremia, arritmias cardiacas en hipocalemia, fatiga cuando existe hipotiroidismo y
desgaste muscular en desnutricin.
Los estudios diagnsticos preoperatorios de laboratorio de rutina deben de incluir la
determinacin de gases en sangre, electrolitos sricos, urea y creatinina, al igual que
calcio, fsforo y magnesio.
Medidas teraputicas

Alteraciones cido-base
Cualquiera de los cuatro tipos de alteracin puede y debe ser identificado en el
preoperatorio de un paciente de alto riesgo, corrigiendo alteraciones con pH menores
de 7.30 y mayores de 7.50.41
Acidosis metablica
Es una alteracin frecuente en la que existe alteracin en la perfusin tisular con
acmulo de cido lctico y debe ser corregida hasta donde sea posible antes de la
ciruga. Otras causas como la cetoacidosis o falla renal se tratan en forma especfica.

Cuadro 22. Frmacos inotrpicos y sus efectos

Inotrpico

F.C.

P.A.

Dobutamina

R.V.S.

R.V.P.

G.C.

Dopamina
Epinefrina
(adrenalina)
Norepinefrina

Efedrina
Amrinona
Abreviaturas: F.C.=frecuencia cardaca; P.A.=presin arterial; R.V.S.=resistencias
vasculares sistmicas; R.V.P.=resistencias vasculares pulmonares; G.C.=gasto cardiaco;
= incremento moderado;
= Incremento importante; = respuesta variable; = sin
efecto

Cuadro 23. Alteraciones metablicas y endocrinas. Diagnstico y tratamiento

Evitar alteraciones metablicas y endocrinas graves
Signos:

Acidosis metablica (pH < 7.35, HCO3 < 20 mEq/L, PaCO2 < 35 mm Hg)

Alcalosis metablica (pH > 7.45, HCO3 > 25 mEq/L, PaCO2 > 40 mm Hg)

Acidosis respiratoria (pH < 7.35, HCO3 > 25 mEq/L, PaCO2 > 45 mm Hg)

Alcalosis respiratoria (pH > 7.47, HCO3 < 24 mEq/L, PaCO2 < 35 mm Hg)

Concentraciones anormales de electrolitos

Insuficiencia suprarrenal, hiperglucemia

Hipo o hipertiroidismo

Alteraciones en la temperatura corporal

Desnutricin

Pruebas: medicin de los gases en sangre arterial, pH, electrolitos sricos, NUS, creatinina, glucosa, hormona tiroidea
Tratamiento

Hiponatremia: corregir las alteraciones cido-base, restringir el agua libre

Hipernatremia: administrar solucin cristaloide hipotnica a < 2 mOsm/hr

Hipercalemia: suspender el K+ exgeno, administrar fijadores intestinales de K+

Hipocalemia: administrar K+ I.V., 40 mEq/hr

Insuficiencia suprarrenal, tratamiento previo con esteroides: administrar hidrocortisona, 100 mg 3 4 veces al
da

Diabetes mellitus: administrar insulina

Tormenta tiroidea: administrar propranolol y propiltiouracilo

Hipotiroidismo: administrar levotiroxina

Proporcionar apoyo nutricional postoperatorio

Hipotermia: mantener el control de la temperatura (elevar la temperatura ambiental, calentar las soluciones a
infundir y el aire a inspirar, calentar al paciente)

Fiebre muy alta: administrar acetaminofn

Alcalosis metablica
Se asocia comnmente a factores predisponentes, incluyendo: 1. hipersecrecin de
aldosterona secundaria a disminucin en la perfusin renal, con retencin de HCO3, 2.
aspiracin nasogstrica de cido gstrico y 3. administracin de grandes dosis de
anticidos. El tratamiento consiste en aumentar al mximo la perfusin tisular, usar los
bloqueadores de receptores H2, para el tratamiento de acidez gstrica y aumentar la
infusin intravenosa de cloruro de potasio.
Acidosis respiratoria
El tratamiento se encaminar a mejorar la ventilacin alveolar, disminuyendo la
sedacin, eliminando secreciones bronquiales, intubando al paciente o ventilacin
mecnica.
Alcalosis respiratoria
Causada por hiperventilacin. Si la hipoxemia es la causa debe resolverse. Si es por
inquietud la sedacin puede ser til. Se puede usar una mascarilla cerrada o aumentar
el espacio muerto.
Alteraciones en la concentracin de sodio
La concentracin de sodio refleja por lo general, la tonicidad de otros lquidos
corporales. Los cambios en su concentracin casi siempre preceden a las
manifestaciones clnicas, excepto cuando el cambio es muy grave o rpido. Al tratar la
hipo o hipernatremia, el principal objetivo debe ser la correccin de su causa.41 En el
caso de hiponatremia debe calcularse el exceso de agua, restringiendo el agua libre.
Rara vez est indicado administrar solucin salina hipertnica, a menos que el paciente
tenga signos neurolgicos (convulsiones, coma) que obliguen a aumentar en forma
rpida la osmolaridad srica. Cuando existe hipernatremia, la replecin de la deficiencia
de agua (con o sin deficiencia de sodio) se logra con la infusin de soluciones
cristaloides hipotnicas a una velocidad que no sea mayor de 2 mOsm/hr, para prevenir
el edema cerebral.

Alteraciones en la concentracin de potasio

El 98% del potasio corporal total est contenido dentro del espacio intracelular. La
distribucin del potasio en los compartimientos lquidos cambia en forma rpida, y es
influenciada por la presencia de lesiones, acidosis o estados catablicos. La correccin
excesiva puede ser peligrosa.41 La hipercalemia requiere de la eliminacin del potasio
exgeno. Pueden usarse fijadores intestinales de potasio para disminuir las
concentraciones de este ion con mayor rapidez, cuando se presentan ondas T
acuminadas u otros cambios en el ECG. Rara vez est indicado aplicar otras medidas
para disminuir en forma temporal la concentracin srica de potasio, estimulando la
captacin hacia el interior de las clulas o contrarrestando sus efectos sobre las clulas
miocrdicas. La hipocalemia casi siempre es secundaria a una excrecin excesiva. El
potasio perdido puede reponerse con facilidad por medio de soluciones intravenosas;
sin embargo, no deben infundirse mas de 40 mEq/hr de este ion.41
Insuficiencia renal
En un paciente quirrgico grave con insuficiencia renal se requiere de vigilancia
cuidadosa para reponer lquidos en forma adecuada y lograr que la circulacin sea la
ptima antes y durante la ciruga. Deben reponerse los lquidos perdidos del espacio
vascular por aumento en la permeabilidad capilar en caso de sepsis, por evaporacin
transoperatoria, o por prdidas gastrointestinales. Debern tambin revisarse las dosis
de todos los medicamentos, realizando los ajustes necesarios.

ENFERMEDAD ENDOCRINA
Insuficiencia suprarrenal
Los datos de la exploracin fsica pueden sugerir insuficiencia suprarrenal (Addison),
pero una manifestacin mas comn de este problema es la respuesta inadecuada al
estrs secundaria a tratamiento previo o actual con esteroides. Los pacientes en
quienes se sospecha insuficiencia suprarrenal o que tengan antecedentes de
tratamiento con esteroides, deben recibir dosis de hidrocortisona durante el periodo
perioperatorio (100 mg tres o cuatro veces al da). Esta dosis se disminuye y suspende
en forma rpida.

Diabetes mellitus
Es frecuente que los pacientes diabticos desarrollen problemas graves que requieran
de ciruga, y en estos casos pueden presentarse complicaciones secundarias a la
hiperglucemia exagerada, que es inducida por una mayor gluconeognesis,
reciclamiento de la glucosa o por la resistencia a la accin de la insulina en ciertos
tejidos (msculo).

Los principios de tratamiento en estos pacientes incluyen la vigilancia de la glucosa

plasmtica y de la concentracin de electrolitos, evitar la deshidratacin hiperosmolar,
limitar la ingesta de glucosa a 150 g/da y proporcionar una dosis adecuada de insulina.
Debe evitarse tanto la hipoglucemia como la hiperglucemia. La hiperglucemia ocasiona
glucosuria, diuresis osmtica y si es sostenida hasta coma hiperosmolar. Adems causa
glucosilacin de las protenas plasmticas, lo que altera su funcin;2,47 las protenas
inmunolgicas pueden contarse entre las que se afectan.14 El ajuste de la infusin
intravenosa continua de insulina es la manera ms eficaz para controlar las variaciones
de la glucemia que pueden ocurrir en los pacientes graves que se preparan para
ciruga.
Enfermedad tiroidea
El diagnstico de hiper o hipotiroidismo debe de ser de tipo clnico puesto que no se
realizan estudios de funcin tiroidea de rutina. Muchos sntomas de hipertiroidismo
(taquicardia en reposo, nerviosismo y fatiga) pueden coexistir en pacientes graves,
mientras que otros como el sudor en las palmas o la ptosis palpebral son caractersticas
del paciente hipertiroideo. Las crisis de tirotoxicosis (tormenta tiroidea) requieren de
control inmediato antes de la ciruga, administrando tratamiento sistmico de sostn,
que consiste en bloquear la toxicidad a rganos blanco por medio de propranolol y
bloquear la sntesis de hormona tiroidea con propiltiouracilo. El cabello seco y
quebradizo, edema periorbitario y bradicardia sinusal son datos caractersticos de la
deficiencia de hormona tiroidea. El tratamiento del hipotiroidismo debe incluir
tratamiento de sostn con levotiroxina. Si se presenta coma mixedematoso est
indicado administrar levotiroxina por va intravenosa.15

DESNUTRICIN
Es frecuente en pacientes graves en especial si se ha realizado alguna ciruga y no
puede administrarse nutricin por va oral. Dado que la correccin no se puede hacer
en forma rpida y dura das la ciruga urgente no debe retrasarse. La deplecin de
magnesio es especialmente frecuente entre los pacientes graves y est indicada su
administracin agresiva.48 El tratamiento vitamnico incluyendo la vitamina K, se
administra en forma emprica. Si el paciente est recibiendo nutricin parenteral con
glucosa la velocidad de infusin deber disminuirse a la mitad antes de la ciruga para
reducir la posibilidad de que se presente hiperglucemia excesiva durante el
transoperatorio.32 Al concluir el procedimiento se deber continuar la nutricin total.

ALTERACIONES EN LA TEMPERATURA CORPORAL

Hipotermia

La hipotermia que es frecuente en paciente graves de alto riesgo puede agravarse

durante el transoperatorio. Por ello deben tomarse medidas enrgicas. La hipotermia se
asocia durante la induccin anestsica con mayor irritabilidad ventricular, con
disminucin de la contractilidad miocrdica y alteracin en la hemostasia. Para
controlar la temperatura debe elevarse la temperatura ambiente, calentarlo por medios
fsicos y soluciones intravenosas calientes.
Hipertermia
Comn en los pacientes graves con sepsis durante el periodo preoperatorio, pero solo
la hipertermia extrema mayor a 40C requiere su control por medios fsicos y
farmacolgicos.18 El acetaminofn puede disminuir la fiebre sin los efectos adversos en
la funcin plaquetaria que tiene la aspirina.

SEPSIS (Cuadro 24)

Es la causa ms frecuente de muerte entre los pacientes quirrgicos graves y de alto
riesgo y el control de sta es una de las indicaciones ms comunes de cirugas
urgentes en este tipo de pacientes. El paciente en estado crtico tiene especial riesgo
de desarrollar infecciones nosocomiales. Es frecuente que tengan cierto grado de
inmunosupresin, ya sea por el estrs del padecimiento y/o por el bloqueo del sistema
reticuloendotelial secundario a la presencia de gran cantidad de detritus celulares
provenientes de tejidos lesionados.
Evaluacin
Deben buscarse indicadores de infeccin sistmica. La fiebre es comn, pero no
indispensable, de hecho, algunos pacientes pueden estar hipotrmicos. Es frecuente se
presente taquicardia, taquipnea y ansiedad. Se necesita una mayor velocidad de
infusin de soluciones para mantener el volumen vascular y la perfusin, debido al
aumento en la permeabilidad capilar.
Al progresar la infeccin se presentan alteraciones orgnicas mltiples. La cuenta de
leucocitos casi siempre se desplaza hacia la izquierda, aun cuando no exista
leucocitosis. Sin embargo si la sepsis es grave la cuenta de leucocitos puede estar
disminuida. Otros datos de laboratorio son intolerancia a la glucosa, trombocitopenia e
hiperbilirrubinemia. Los pacientes con sepsis avanzada e inestabilidad hemodinmica
requieren la instalacin de un catter en la arteria pulmonar para detectar la
disminucin de las resistencias vasculares perifricas que obliga a infundir cantidades
masivas de lquidos (Cuadro 25).
Debe realizarse hemocultivo, de lquidos corporales, orina y expectoracin, todo esto
para encontrar el foco de origen de la sepsis.23 La exploracin fsica cuidadosa y los
exmenes apropiados nos llevarn al diagnstico y la ms pronta teraputica.
En los pacientes con enfermedades inmunosupresoras como el SIDA, leucemia o
pacientes que toman esteroides el diagnstico de los padecimientos infecciosos puede
ser difcil porque estos pacientes no siempre presentan las respuestas clsicas a la
infeccin.

Medidas teraputicas
La prevencin de las infecciones nosocomiales es de vital importancia, pero difcil de
lograr en los pacientes graves. El drenaje de abscesos y debridaciones deben de
hacerse en el quirfano. Los antibiticos estn indicados en la mayor parte de los
pacientes quirrgicos graves: si la infeccin est presente desde el periodo
preoperatorio, la administracin de antibiticos debe iniciarse de inmediato y
continuarse segn est indicado.24 Los criterios para seleccionar el antibitico los da el
laboratorio en sus cultivos y antibiogramas. En general est indicado administrar de
amplio espectro en el periodo perioperatorio de los pacientes septicos.8

CONSIDERACIONES HEMATOLGICAS (Cuadro 26)

La evaluacin preoperatoria del paciente grave de alto riesgo debe tambin incluir una
citologa hemtica completa, con plaquetas y tiempos de coagulacin. La historia
clnica y el examen fsico son de suma importancia para detectar evidencias de
coagulacin intravascular diseminada u otras coagulopatas. Los eritrocitos y los
factores deficientes deben remplazarse antes de la ciruga siempre y cuando las
circunstancias lo permitan. Es necesario contar siempre con sangre, plasma fresco
congelado y factores de la coagulacin durante el transoperatorio, mismos que deben
de solicitarse antes de la ciruga.
Debe realizarse hemocultivo, de lquidos corporales, orina y expectoracin, todo esto
para encontrar el foco de origen de la sepsis.
La evaluacin preoperatoria del paciente grave de alto riesgo debe tambin incluir una
citologa hemtica completa, con plaquetas y tiempos de coagulacin.
Cuadro 24. Complicaciones infecciosas. Diagnstico y tratamiento
Evitar

complicaciones

infecciosas

Signos sistmicos: fiebre, taquicardia, taquipnea, intolerancia a la glucosa, hiperbilirrubinemia, prdida de volumen
vascular, alteraciones orgnicas mltiples, aumento en la cuenta total de leucocitos, trombocitopenia, inmunosupresin
Pruebas: hemocultivos seriados y cultivos de otros lquidos corporales y de las lneas intravenosas, estudios
radiogrficos,
de
ultrasonido
y
gammagrficos,
segn
sean
necesarios
Tratamiento: atencin de la herida (drenaje y debridacin), antibiticos sistmicos profilcticos o teraputicos

Cuadro 25. Definiciones del paciente severamente infectado

Sndrome de respuesta inflamatoria
sistmica

1. Temperatura: > 38 <36 C

2. FC > 90/min
3. FR > 20/min y PaCO2

Sepsis severa

Hipotensin inducida
por sepsis

Sepsis asociada a disfuncin

orgnica, hipotensin o hipoperfusin
(esto ltimo puede incluir acidosis
lctica, oliguria o alteracin del estado
de conciencia)

Tensin arterial sistlica por debajo

de 80 mm Hg o TA global 20% menor
a la basal, que responde al manejo
con vasoconstrictores o lquidos
Choque sptico
Hipotensin inducida por sepsis que
persiste a pesar de replecin hdrica y

empleo de vasoconstrictores
< 32 mm Hg
4. Leucocitos: 12000
4000/mm3; 10% de bandas

Masa eritrocitaria
Debido a la prdida oculta de sangre y la menor hematopoyesis muchos pacientes
crticos estn anmicos.46 El papel de las transfusiones preoperatorias para corregir la
anemia no es claro. Es raro que se disponga de sangre autloga en pacientes graves
por lo que el riesgo de exposicin a enfermedades infecciosas o inmunosupresin
inducida por transfusin puede ser mayor que el beneficio que proporciona el aumento
en la masa eritrocitaria.40 La prdida transoperatoria de sangre es un factor de
prediccin ms importante y s justifica la necesidad de transfusin.35 La decisin a
favor o en contra de las transfusiones preoperatorias debe basarse, por lo tanto, en la
necesidad de mejorar las variables circulatorias (transporte de oxgeno) y en el grado
de prdida transoperatoria que se prevea, ms que en la concentracin preoperatoria
de hemoglobina.22,51
Alteraciones de la coagulacin
Las alteraciones de la coagulacin que se encuentran con mayor frecuencia en el rea
quirrgica son: la coagulacin intravascular diseminada, las coagulopatas asociadas a
transfusiones masivas o anticoagulantes circulantes (incluyendo medicamentos), y la
menor sntesis heptica de factores de la coagulacin. En los pacientes
trombocitopnicos, las transfusiones de reemplazo pueden no ser necesarias a menos
que la trombocitopenia sea grave (menor de 50000/mm3), el tiempo de sangrado est
prolongado, u ocurra una hemorragia transoperatoria difusa.3 El remplazo de factores
en los pacientes antes de una ciruga suele ser inespecfico y consiste en la
administracin de plasma fresco congelado. El TP y TPT guan el tratamiento. Para la
deficiencia severa de factores de la coagulacin puede ser necesario administrar varias
unidades de plasma fresco congelado.
Supresin de la mdula sea
La leucopenia con concentraciones de granulocitos de menos de 1000/mm3, casi
siempre es secundaria a supresin farmacolgica de la mdula sea. Si existe
trombocitopenia con cifras de plaquetas menores de 100000/mm3 est indicado
realizar una evaluacin del tiempo de sangrado. Si ste es mayor de 15 minutos,
deber hacerse una evaluacin ms completa. Est indicado trasfundir plaquetas a los
pacientes con trombocitopenia y hemorragia sintomtica. La trombocitopenia o
granulocitopenia tienen mayor riesgo de infeccin y hemorragias perioperatorias. La
estasis venosa, la hipercoagulabilidad y el dao endotelial aumentan el riesgo de los
pacientes graves a presentar procesos tromboemblicos. Alrededor del uno por ciento
de los pacientes quirrgicos muere cada ao por embolia pulmonar.38

Entre los factores de riesgo que contribuyen a las tromboembolias se encuentran la

edad avanzada, el cncer, la insuficiencia venosa, antecedente de trombosis venosa
profunda, insuficiencia cardiaca congestiva, reposo en cama por tiempo prolongado y la
obesidad. Ciertos tipos de ciruga tambin constituyen un mayor riesgo para el
paciente, por ejemplo: los procedimientos intrabdominales, intratorcicos, de cadera, y
las prostatectomas transvesicales. La hipercoagulabilidad familiar se asocia con una
mayor incidencia de trombosis, por lo que si existen antecedentes familiares positivos
deber administrarse heparina.
Se ha estudiado en un trabajo internacional de tipo multicntrico, la utilidad de la
profilaxis subcutnea con heparina para las trombosis venosas profundas. En este
estudio la incidencia de embolias pulmonares fatales se redujo de 0.8% en los sujetos
controles a 0.2%. Las recomendaciones ms recientes sugieren utilizar profilaxis
rutinaria con dosis bajas de heparina por va subcutnea cada 8 a 12 horas en los
pacientes quirrgicos con alto riesgo que sean mayores de 40 aos y para los enfermos
con obesidad, cncer o antecedente de trombosis venosa profunda o embolia
pulmonar.33
Cuadro 26. Complicaciones hematolgicas. Diagnstico y tratamiento
Evitar
Signos:

complicaciones

Anemia (hematocrito < 30%)

Granulocitopenia (cuenta de granulocitos < 1000/mm3)

Trombocitopenia (cuenta de plaquetas < 100000/mm 3), coagulopata

Trombosis venosas profundas

hematolgicas

Pruebas: Citologa hemtica completa, frotis para evaluar plaquetas, TP y TPT, aspiracin o biopsia de mdula sea,
gammagrama
con
fibringeno
marcado
con
125
l,
venografa
Tratamiento para la anemia: considerar la transfusin de sangre, dependiendo del estado de la circulacin y el grado de
prdida
hemtica
quirrgica
que
se
prevea
Tratamiento para la tendencia hemorragpara: transfundir eritrocitos u otros derivados de la sangre, administrar
plaquetas,
vitamina
K
y
otros
factores
de
la
coagulacin
Profilaxis de la trombosis: administrar heparina, warfarina, dextrn o aspirina; o usar equipos de compresin neumtica
intermitente.

En el paciente con riesgo especialmente alto de embolia pulmonar (por historia de

trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) la infusin intravenosa continua de
heparina (1000 U/hr, ajustndola para prolongar el TP en forma leve) proporciona una
mayor proteccin que 10000 a 15000 U/da por va subcutnea con un riesgo aceptable
de complicaciones hemorrgicas.17
Se han utilizado otras medidas profilcticas como la compresin neumtica
intermitente de las extremidades inferiores, maniobra de rutina en el paciente grave; la
compresin simple es menos eficaz y se asocia con mayor riesgo de dao isqumico a

la piel. Los dextranos y la aspirina han sido usados como profilaxis contra la trombosis
venosa, sin embargo resultan menos eficaces que los mtodos ya descritos.

COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES (Cuadro 27)

Las complicaciones gastrointestinales en los pacientes quirrgicos de alto riesgo
pueden poner en peligro la vida. Entre las ms frecuentes se incluyen la necrosis o
perforacin por isquemia. Las lceras por estrs con hemorragia o perforacin y la
infeccin. Estas complicaciones pueden ocurrir an en pacientes graves cuyos
problemas primarios no son de tipo gastrointestinal.
Evaluacin
En los pacientes con estas complicaciones el examen preoperatorio demuestra dolor a
la palpacin o distensin abdominal. Los rayos X nos pueden demostrar una
perforacin. La diarrea que es frecuente en los pacientes graves, puede complicar el
manejo de lquidos e incluso provocar una infeccin diseminada. Es frecuente que se
detecte sangre oculta en el material de aspiracin gstrica. por trauma al aplicar la
sonda y eso no requiere de una evaluacin especfica. La hemorragia gastrointestinal si
es indicacin para realizar, si el tiempo lo permite, una endoscopia diagnstica.
Medidas teraputicas
La mayora de los pacientes quirrgicos en estado crtico requieren de descompresin
naso u orogstrica durante el periodo preoperatorio para prevenir la atona gstrica, la
cual puede conducir a una broncoaspiracin durante la induccin anestsica. Es
indispensable mantener un pH gstrico por arriba de 4 para prevenir las ulceras de
estrs.20

ALTERACIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (Cuadro 28)

Evaluacin
El deterioro de la funcin cerebral es frecuente en pacientes con enfermedades graves.
La llamada encefalopata metablica es la explicacin habitual que se da a la presencia
de estas alteraciones. Todos los pacientes deben ser sometidos a un examen del estado
mental.
Cualquier hallazgo que sugiere un proceso localizado o edema cerebral importante
obliga a realizar una evaluacin ms detallada por medio de una tomografa de crneo
(TAC) o puncin lumbar. Es necesario recordar que pueden existir alteraciones en la
presin intracraneal que requieren tratamiento especfico sobre todo si se trata de un
traumatismo craneoenceflico.

Medidas teraputicas
Es necesario optimizar la atencin general del paciente, resolviendo las alteraciones
metablicas que pudieran causar encefalopata.

Cuadro 27. Complicaciones gastrointestinales

Evitar
Signos:

complicaciones
dolor

la

palpacin

abdominal

gastrointestinales
o

distensin,

diarrea,

hemorragia

Pruebas: radiografa de abdomen, con o sin medio de contraste, examen y cultivo del excremento, sigmoidoscopa,
endoscopa
y
control
del
pH
gstrico
Tratamiento: realizar descompresin nasogstrica, mantener el pH gstrico en > 4, ajustar la dosis de anticidos para
prevenir la diarrea, administrar metronidazol o vancomicina para la infeccin por Clostridium difficile, realizar una
endoscopia teraputica

Cuadro 28. Complicaciones del sistema nervioso central. Valoracin y tratamiento.

Evitar

complicaciones

del

SNC

Signos: deterioro de las funciones mentales, signos que sugieren un proceso localizado o edema cerebral importante
Pruebas: examen del estado mental, examen neurolgico, TAC de crneo, puncin lumbar slo cuando est indicada
Tratamiento: resolver las alteraciones metablicas, proporcionar apoyo psicolgico

En caso de trauma hacer una ptima ventilacin y mantener la hemodinamia para que
el cerebro mantenga un flujo sanguneo cerebral adecuado 50 ml/100g/min y una
presin intracraneal menor de 20 mm Hg que permita una presin de perfusin
cerebral ptima y de esta manera la autorregulacin de la circulacin cerebral.

PREPARACIN EN EL QUIRFANO
Los monitores debern estar listos en el quirfano, al igual que la mquina de gasto
cardiaco a travs de el catter de la arteria pulmonar. Deben de haber bombas de
infusin. El paciente deber de ser transportado al quirfano,21 con vigilancia y/o
apoyo de la funcin respiratoria por medio de una fuente de oxgeno y dependiendo del
caso un oxmetro de pulso de bateras para conocer la saturacin de la Hb. Desde el
punto de vista cardiaco, un cardioscopio tambin de bateras y un equipo para tomar la
presin en forma no invasiva.52 Si el paciente est bajo tratamiento con inotrpicos,
vasodilatadores o cualquier otro frmaco se debe de mantener el goteo intravenoso
con exactitud y seguridad.
La desaturacin arterial de oxgeno puede causar arritmias, hipotensin e incluso
paro cardiaco, para lo cual se debe de estar preparado en los pacientes en estado
crtico muy graves.

CONSIDERACIONES ANESTSICAS
El cuidado de los pacientes en estado crtico durante la ciruga representa diversos
retos para el Anestesilogo, incluyendo: 1. Posibles cambios en el rea cardiovascular y
respiratoria antes, durante y despus del procedimiento anestsico; 2. Los problemas

potenciales relacionados con la seleccin de los agentes anestsicos y drogas

adyuvantes.
Funcin respiratoria y cardiovascular
A pesar del ptimo cuidado, el estado respiratorio y cardiovascular suele deteriorarse
en los pacientes durante su transporte. Este deterioro se exacerba por los movimientos
del paciente al transferirse de una cama a la mesa de operaciones. Al llegar al
quirfano el paciente debe de conectarse rpidamente a todos los sistemas de
monitoreo, al igual que si llega intubado y con ventilacin controlada aplicarle el
ventilador a la brevedad, realizando de nuevo una evaluacin completa de ambas
funciones. Como siempre el inicio de cualquier procedimiento anestsico representa la
fase ms crtica pues el paciente en estado crtico como se ha visto a travs del
presente capitulo tiene labilidad en uno o varios sistemas y se le debe aplicar la tcnica
que con buena planeacin se adapte en particular a cada paciente. El monitoreo que en
estos pacientes debe ser suficiente e invasivo se complementar con la puncin
arterial, al igual que un catter en la arteria pulmonar para medir gasto cardiaco, cua
y saturacin venosa. La oximetra y capnografa debern sistemticamente acompaar
este perfil. Una vez estabilizado y con el monitoreo intenso se posicionar al paciente
para la ciruga siendo menester recordar que los cambios de posicin por si mismos
pueden alterar la funcin cardiovascular y respiratoria. Durante el transanestsico la
observacin deber ser muy estrecha y se determinarn gases en sangre arterial y/o
venosa dependiendo del caso, al igual que determinaciones seriadas (horarias) de
glucemia por dextrometra y Ht capilar que pueden darnos la pauta para ajustes
transanestsicos de gran importancia. La diuresis y el clculo estricto del sangrado y
prdidas hdricas enmarcarn el control de lquidos normado por los ingresos con
cristaloides y en su caso la reposicin sangunea si amerita. En algunos casos se
emplearn coloides o sintticos como expansores de plasma, hipertnicos y gelatinas o
almidones.
Dado que todos los agentes anestsicos pueden deprimir la funcin cardiovascular el
anestesilogo debe de estar preparado para ajustar o iniciar tratamiento de sostn con
inotrpicos y/o vasodilatadores. Puede ser necesario mantener un control estrecho de
la presin de perfusin coronaria y frecuencia cardiaca en enfermos isqumicos
coronarios para optimizar la relacin aporte-demanda de oxgeno al miocardio. Debe
corregirse tambin la reduccin de las resistencias vasculares sistmicas con la
administracin de anestsicos. Por otro lado debe de contarse con una infusin de
nitroglicerina en pacientes con cambios electrocardiogrficos o hemodinmicos
causados por isquemia.28 Es por supuesto que dependiendo de cada caso se insistir
en una u otra medida ya que el panorama del paciente gravemente enfermo y en
estado crtico cuenta con una multiplicidad de alteraciones que condicionar nuestro
criterio y procedimiento a seguir.

AGENTES ANESTSICOS
Como se puede advertir por lo complejo y mltiple de los padecimientos no tendramos
espacio en este texto para dar un perfil de los frmacos y tcnicas en cada caso
particular, por tanto solamente se harn algunas consideraciones sobre los agentes y

ciertos criterios que pueden ser de mucha utilidad en el manejo del paciente en estado
crtico.
El objetivo del anestesilogo debe ser el proporcionar anestesia con la menor alteracin
posible de las funciones cardiovascular y pulmonar. Los agentes opioides como el
fentanil y alfentanil a altas dosis pueden proporcionar las condiciones ms estables en
pacientes con mala funcin cardiovascular, 1 solo teniendo en cuenta que se requerir
en la mayora de los casos ventilacin mecnica postoperatoria hasta que se elimine la
depresin respiratoria causada por los mismos. Este modo de ventilacin tiene ventajas
en pacientes inestables. Por su parte los anestsicos inhalados (halotano, enflurano,
isoflurano, sevoflurano, desflurano y xido nitroso) se asocian con depresin de la
respuesta inmunolgica y tambin dependiendo de su concentracin producen efecto
inotrpico negativo en el corazn y vasoplejia sistmica que condiciona hipotensin, lo
cual debe ser considerado al igual que muchos otros efectos colaterales. El xido
nitroso est contraindicado en pacientes con barotrauma pulmonar, fracturas
penetrantes de crneo u obstruccin intestinal, porque difunde en forma lenta a los
espacios gaseosos cerrados aumentando el tamao de las burbujas del gas. Debe
evitarse cuando se planean anastomosis del intestino porque el aumento de la
distensin intestinal puede complicar la ciruga. Los estudios en animales indican que
los inhalados pueden empeorar los cortocircuitos intrapulmonares por inhibicin de la
vasoconstccin pulmonar hipxica, pero los resultados de estos estudios pueden no
aplicarse a humanos en condiciones clnicas. Lo que resulta totalmente demostrado es
que los inhalados deben ser usados en estos pacientes a concentraciones bajas como
suplemento de la anestesia opioide a dosis altas, encontrando en estas tcnicas
llamadas balanceadas una muy buena opcin en este tipo de pacientes. Es real que los
nuevos anestsicos se metabolizan menos (vgr. sevoflurano 0.2%, desflurano 0.02%) lo
que los hace ms accesibles en su uso pues prcticamente se eliminan del organismo
por la va area sin sufrir
biodegradacin lo cual resulta como una mucho mejor opcin y quita riesgos como el
del halotano de producir hepatitis txica por su alto metabolismo. En esta panormica
el isoflurano (anestsico de eleccin en neuroanestesia), sevoflurano y desflurano con o
sin xido nitroso representan los inhalados que pueden tener un uso seguro en
pacientes de gran riesgo, especialmente como ya se mencion en tcnicas
balanceadas
con
citrato
de
fentanil.
En relacin a relajantes musculares debe mencionarse que la succinilcolina que
mucho se sigue empleando debera evitarse en el paciente de alto riesgo por sus
mltiples efectos colaterales incluyendo hipertermia maligna. Lo anterior puede ser
sustentado porque en el momento actual contamos con cinco productos ms del tipo
no despolarizante como son: pancuronio, atracurio, vecuronio, mivacurio y rocuronio
que al igual que los anestsicos cada nuevo producto tiene mejores caractersticas
como inicio rpido (posibilidad de intubar sin emplear succinilcolina), duracin
intermedia y corta y no acumulables, lo cual los hace de eleccin en muchos casos de
alto riesgo. Vale la pena comentar por separado que si se requiere intubacin rpida
(60 seg) se cuenta con rocuronio; si se busca accin breve se cuenta con mivacurio; si
estabilidad hemodinmica, vecuronio; si toxicidad heptica, mivacurio que se
biodegrada por colinesterasas plasmticas y atracurio con eliminacin de Hoffman.
Para concluir slo resta decir que el paciente en estado crtico requiere un muy buen
anestesilogo que armonice toda la temtica al respecto y que le permita al paciente
contar con la vigilancia adecuada y una tcnica anestsica propia para cada caso. La
relacin que debe existir entre todos los miembros de los diferentes servicios que

atienden pacientes en estado crtico debe ser excelente y se deben tener los protocolos
y el rigor acadmico - cientfico que le de un sello al manejo de todos los casos que son
de tan alto riesgo.