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Semergen.

2014;40(2):89---96

www.elsevier.es/semergen

TRABAJANDO JUNTOS

Medicacin crnica durante el preoperatorio: suspender o no


suspender?
A. Lpez-lvarez a, , A. Romn-Fernndez a , M.B. Fernndez-Vieitez b
y S. Fossati-Puertas a
a

Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Tratamiento del Dolor, Hospital Meixoeiro de Vigo, Complejo Hospitalario
Universitario de Vigo, Servicio Galego de Sade, Vigo, Espa
na
b
Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud de Moa
na, Servicio Galego de Sade, Pontevedra, Espa
na
Recibido el 15 de mayo de 2013; aceptado el 18 de junio de 2013
Disponible en Internet el 19 de agosto de 2013

PALABRAS CLAVE
Anestesiologa;
Atencin primaria;
Procedimientos
quirrgicos;
Periodo preoperatorio

KEYWORDS
Anesthesiology;
Primary care;
Surgical procedures;
Preoperative period

Resumen Dada la creciente implicacin de diversos especialistas en la atencin preoperatoria


(debido por un lado a la realizacin de cirugas menores en el mbito de la atencin primaria
y por otro lado a la necesaria coordinacin de los mdicos de atencin primaria con los servicios quirrgicos y de anestesiologa hospitalarias para optimizar los resultados de nuestros
pacientes), creemos que es necesaria una actualizacin sobre el manejo de las medicaciones crnicas en este periodo. A continuacin intentaremos revisar la bibliografa actual sobre
las recomendaciones en cuanto a la suspensin o continuacin de los frmacos ms frecuentes.
2013 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier
Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Chronic medications in the preoperative period: Should they be stopped?


Abstract As different specialists are becoming increasingly involved in the preoperative management of our patients (for two main reasons; Primary Care doctors have to perform minor
surgical procedures, and as coordination between Primary Care and In-hospital Care is more
and more necessary in order to improve their outcomes), we believe that an update is needed
as regards the management of chronic medications in this period. We will try to review the
current literature dealing with the recommendations about withdrawing or continuing these
drugs.
2013 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Published by Elsevier
Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin

Autor para correspondencia.


Correos electrnicos: lopez.alexo@gmail.com,
alexo.lopez.alvarez@sergas.es (A. Lpez-lvarez).

A pesar de que existe una especialidad mdica dedicada


a los cuidados perioperatorios, la de anestesiologa y reanimacin, cada vez ser ms frecuente que mdicos de

1138-3593/$ see front matter 2013 Sociedad Espaola de Mdicos de Atencin Primaria (SEMERGEN). Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.semerg.2013.06.005

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Tabla 1

A. Lpez-lvarez et al
Antiagregantes

Mecanismo

Frmaco (nombre
commercial)

Va de
administracin

Pico de
accin

Duracin
del efecto

Tiempo de interrupcin

Inhibicin TXA2

AAS (Aspirina )
Triusal (Disgren )
Diltazol (Ageroplas )
AINE
Ticlopidina (Tickid )
Clopidogrel (Plavix ,
Iscover )
Prasugrel (Eent )
Ticagrelor
Dipiridamol
Dipiridamol + AAS
(Mosen , Persantin )
Cilostazol (Pletal )

Oral
Oral
Oral
Oral
Oral
Oral

30 min

7 das

3 das (2-5 das)

1-3 h
Variable
3-7 das
2-4 h

24 h
1-7 das
10 das
7 das

24 h
2 vidas medias
7 das
5 das (3-7 das)

Oral
Oral
Oral
Oral

1-2
2-3
2-3
2-4

10 das
5 das
24 h
7 das

7 das
3 das (2-5 das)
24 h
3 das (2-5 das)

12-48 h

48 h

Bloqueo receptor
plaquetario P2Y

AMP cclico

h
h
h
h

Oral

otras reas se impliquen en este campo y esto es as


por diferentes motivos; por un lado existe gran variedad
de especialistas (y no solamente de ramas quirrgicas o
mdico-quirrgicas) que realizan procedimientos de ciruga menor con anestesia local de forma autnoma, sin la
necesidad de apoyo anestsico, y que necesitan una actualizacin sobre las interacciones de las diversas medicaciones
crnicas sobre el proceso quirrgico (hemostasia, cicatrizacin) o sobre la interaccin con enfermedades crnicas
estables que pueden verse descompensadas en el periodo
perioperatorio. Por otro lado, los tiempos de limitaciones
econmicas que vivimos estn llevando en ocasiones a una
obligada, y creemos que beneciosa clnicamente, coordinacin entre el mbito hospitalario y el de atencin primaria,
con la intencin de ahorrar costes pero tambin de mejorar los cuidados de nuestros pacientes, con morbilidades
crecientes, a los que se realizan procedimientos quirrgicos tambin cada vez ms complejos. En algunos pases
incluso es frecuente que mdicos generalistas o especializados en medicina interna sean los responsables de realizar
las valoraciones preoperatorias1---3 . Sin querer ser exhaustivos, y reconociendo que muchas de las recomendaciones que
ofrecemos son la mayora de las veces ms producto del consenso de nuestras sociedades que de evidencias cientcas
resultantes de estudios aleatorizados y controlados, intentaremos hacer una revisin del manejo de medicaciones
crnicas en el periodo perioperatorio, con especial nfasis
en las que afectan a la atencin primaria.

Frmacos que alteran la hemostasia


Aunque los frmacos antiagregantes y anticoagulantes tienen benecios indudables en gran nmero de pacientes, sus
efectos sobre la hemostasia limitan su continuidad en un
contexto de riesgo de sangrado en el perioperatorio que
hace necesario unas recomendaciones sobre su manejo en
este periodo (tabla 1). Para hacer estas recomendaciones
hay que hacer hincapi tanto en la importancia de la indicacin de estas medicaciones, como en el riesgo concreto
de sangrado de cada intervencin. Por otra parte, existen

algunos frmacos de nuevo desarrollo sobre los que hay


menos experiencia en su manejo, pero sobre los cuales tambin hay consejos de manejo aceptados. En cualquier caso
todos ellos deben ser administrados de nuevo en el postoperatorio tan pronto el riesgo de sangrado est controlado,
en general en las primeras 24 h tras la intervencin.

Antiagregantes
Existen unas guas recientes de la Sociedad Espa
nola de
Anestesiologa y Reanimacin4 , y de otras sociedades y
revisiones5---7 , sobre el manejo de antiagregantes en el
perioperatorio de ciruga no cardaca que son aplicables
a la intencin de esta revisin. De manera resumida, en
los pacientes con elevado riesgo trombtico (menos de 3
meses desde la implantacin de stent convencional, infarto
agudo de miocardio (IAM), ciruga de revascularizacin
coronaria, intervencionismo percutneo o ictus isqumico
o 12 meses despus de implantar stent frmaco activo) es
preferible demorar las intervenciones electivas, de manera
que la suspensin de los antiagregantes sea segura. Si la
ciruga no es diferible, es necesaria una decisin multidisciplinaria que podra incluir varias opciones: reducir dosis
altas de cido acetilsaliclico (AAS) (300 mg) a dosis bajas
(100 mg), mantener AAS y clopidogrel, mantener AAS y
suspender clopidogrel, o iniciar terapias sustitutivas con
antiagregantes de corta accin, de uso nicamente intrahospitalario. Si la intervencin tiene bajo riesgo hemorrgico
(cirugas ortopdicas menores, otorrinolaringolgicas,
ciruga perifrica, plstica, endoscpica, cmara anterior
ocular, procedimientos dentales) seguramente habr que
mantener los antiagregantes y vigilar la hemostasia y sangrado en el periodo perioperatorio. Ciertas intervenciones
tienen un riesgo inasumible de sangrado (neurociruga
intracraneal, medular, cmara posterior ocular), por lo
que casi nunca se podrn mantener los antiagregantes
a dosis plenas. Si la indicacin es prevencin primaria
por la presencia de factores de riesgo cardiovascular, los
antiagregantes pueden ser suspendidos totalmente casi
siempre sin riesgos signicativos para el paciente.

91

dosis)
dosis)
dosis)
dosis)
dosis)
dosis)
dosis)

Anticoagulantes

3-5 das antes (INR < 1,5)


2 das antes (no administrar
3 das antes (no administrar
2 das antes (no administrar
2 das antes (no administrar
3 das antes (no administrar
2 das antes (no administrar
3 das antes (no administrar
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
ltima
ltima
ltima
ltima
ltima
ltima
ltima
ltima
Apixabn (Eliquis , 5 mg
2 veces al da)

Sin inuencia
Aclaramiento > 50
Aclaramiento 30-50
Aclaramiento > 50
Aclaramiento 30-50
Aclaramiento 15-29,9
Aclaramiento > 50
Aclaramiento 30-50
Acenocumarol (Sintrom )
Dabigatrn (Pradaxa ,
150 mg, 2 veces al da)
Rivaroxabn (Xarelto ,
20 mg al da)

Cx de bajo riesgo de sangrado


Funcin renal (ml/min)
Anticoagulantes

Frmaco (nombre comercial,


posologa)

Diurticos
Producen deplecin hidroelectroltica y por lo tanto pueden
desencadenar hipotensin arterial e hipopotasemia durante
el perioperatorio. Deber evitarse su utilizacin el da de la

Tabla 2

Antihipertensivos

2
4
1
1
3
2
4

De manera anloga a lo recomendado con los antiagregantes, el ajuste de la anticoagulacin oral (ACO) en el
perioperatorio estar condicionado por la fortaleza de la
indicacin10 y por el riesgo de sangrado de cada intervencin
(tabla 2). Las enfermedades con mayor riesgo tromboemblico, como vlvulas protsicas mitrales mecnicas, vlvulas
articas o mitrales de bola enjaulada o disco basculante,
menos de 3 meses desde accidente isqumico transitorio
(AIT) o infarto cerebral, enfermedad valvular reumtica,
brilacin auricular con puntuacin CHADS2 de 5-6, y enfermedades con alto riesgo de enfermedad tromboemblica
venosa (trombosis venosa profunda [TVP] de menos de
3 meses, trombolia severa, dcit de protena C o S o
sndrome antifosfolpido), ante la necesidad de cirugas de
riesgo alto de sangrado, precisarn terapias puente con
heparinas de bajo peso molecular para evitar en lo posible que el paciente est expuesto a periodos prolongados
sin tratamiento, y a la vez sin exponerlo a un riesgo exagerado de sangrado11 . En caso de que se considere inasumible
la suspensin de la ACO, existe la opcin de sustituirla por
perfusin intravenosa continua de heparina sdica y suspenderla 4-6 h antes de la intervencin. Si la intervencin tiene
bajo riesgo de sangrado puede optarse por no suspenderlos
y utilizar agentes hemostticos locales (enjuagues bucales
con antibrinolticos para procedimientos odontolgicos).
Exponemos en una tabla los intervalos en los que estos
frmacos pueden ser suspendidos en funcin de su vida
media y mecanismo de accin, incluyendo los nuevos anticoagulantes, como el dabigatrn y el rivaroxabn.

Frmacos cardiovasculares

dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis
dosis

Cx de alto riesgo de sangrado

Incluyen medicaciones con mucho peso en las prescripciones en atencin primaria, entre otros motivos por la
prevalencia de enfermedad osteoarticular crnica y por
el creciente envejecimiento de nuestra poblacin. Existen
diversas recomendaciones sobre su manejo en el contexto
perioperatorio8,9 , que estn basadas en la vida media y duracin de estos frmacos, de manera que como recomendacin
global se deben suspender 2 vidas medias antes de la intervencin. As, los AINE de corta duracin, como ibuprofeno,
ketorolaco, indometacina y diclofenaco pueden administrarse hasta el da previo a la intervencin, mientras que
los de larga duracin precisan suspensiones ms precoces:
rofecoxib y celecoxib se debe valorar suspenderlos 48-72
antes, el naproxeno 72-96 h y alguno como el piroxicam se
debera suspender hasta 10 das antes en caso de que el procedimiento tenga un riesgo signicativo de sangrado y este
pueda tener relevancia clnica.

ltima
ltima
ltima
ltima
ltima
ltima
ltima
ltima

Antiinamatorios no esteroideos

3-5 das antes (INR < 1,5)


3 das antes (no administrar 4 dosis)
4-5 das antes (no administrar 6-8 dosis)
3 das antes (no administrar 2 dosis)
3 das antes (no administrar 2 dosis)
4 das antes (no administrar 3 dosis)
3 das antes (no administrar 4 dosis)
4 das antes (no administrar 6 dosis)

Medicacin crnica durante el preoperatorio: suspender o no suspender?

92
ciruga salvo que existan datos de insuciencia cardaca o
sobrecarga de volumen.

Inhibidores de la enzima conversora de la


angiotensina y antagonistas de los receptores
de la angiotensina II
Los frmacos inhibidores de la enzima conversora de la
angiotensina (IECA) y los antagonistas de los receptores
de la angiotensina (ARA-II) se usan ampliamente para
la hipertensin arterial y el fallo cardaco. Reducen la
mortalidad y tienen efectos cardioprotectores en pacientes
tras IAM. Sin embargo, estos agentes pueden intensicar
la hipotensin arterial12 tras la induccin anestsica y, por
otro lado, en caso de suspenderlos preoperatoriamente el
riesgo de hipertensin de rebote y de brilacin auricular
aumenta. As, su mantenimiento o retirada durante el
perioperatorio ha sido objeto de debate de muchos estudios
pero todas estas recomendaciones estn basadas en un bajo
nivel de evidencia. En la actualidad se acepta que en caso
de que la indicacin sea hipertensin arterial (con PAS por
ejemplo > 160 mmHg) deben mantenerse hasta el da antes
de la intervencin. Si la indicacin es fallo cardaco o la
presin arterial es baja se suspender13 el frmaco 12-24 h
(vida media corta: quinapril, captopril) o 24-48 h (resto de
IECA y ARA-II) antes de la ciruga. Si el principal motivo de la
indicacin es la disfuncin ventricular izquierda, debern
continuarse en la ciruga de alto riesgo.

Antiarrtmicos
Pueden presentar interacciones con frmacos anestsicos
pero en general deben mantenerse, en especial si se utilizan
para tratar arritmias graves. En el caso de la amiodarona, su
vida media larga (100 das) hace prcticamente imposible
su supresin preoperatoria. Dado que la digoxina tiene un
rango teraputico estrecho y una semivida larga (36-48 h
con funcin renal normal) deben solicitarse niveles antes
y despus de la intervencin14 . Debe mantenerse tanto si
se usa como antiarrtmico como para ICC con disfuncin
ventricular.

Betabloqueantes
Estudios observacionales han demostrado un riesgo incrementado de infarto perioperatorio y muerte en pacientes
con enfermedad vascular en los que se interrumpi el
tratamiento con betabloqueantes. Su administracin perioperatoria en ciruga no cardaca a pacientes con riesgo
cardiovascular, que no toman betabloqueantes, es un tema
de controversia desde hace a
nos. En algunos estudios se
ha ha demostrado una reduccin de la morbimortalidad a
los 6 meses y al a
no15 si se inician preoperatoriamente.
En una revisin sistemtica reciente16 se concluye que los
betabloqueantes protegen contra las complicaciones cardiovasculares, sobre todo en las personas con mayor riesgo.
Sin embargo, es preciso valorar bien al paciente si existe
anemia o hipotensin, pues en este caso pueden ser perjudiciales. As, el tratamiento con betabloqueantes no debe
interrumpirse perioperatoriamente y deber valorarse su

A. Lpez-lvarez et al
instauracin en aquellos pacientes con factores de riesgo
cardiovascular17 que no tengan contraindicacin, siempre
con una cuidadosa dosicacin. Segn las guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa18 deben
iniciarse 30 das o, por lo menos, una semana antes de la
intervencin, con una frecuencia cardaca objetivo de 6070 latidos por minuto, y no se administrarn si la PAS es
menor de 100 mmHg.

Hipolipidemiantes
Estatinas
Deben continuarse durante el perioperatorio. Poseen mecanismos de estabilizacin de placa, reduccin inamatoria y
disminucin de trombognesis. Si se suspenden puede precipitarse un estado protrombtico. En ciruga vascular, el
tratamiento con estatinas durante el perioperatorio mejora
el pronstico de los pacientes ya que estas normalizan la
funcin endotelial y estabilizan la placa ateromatosa. En un
paciente no tratado previamente con estatinas y con riesgo
coronario debe valorarse la instauracin de tratamiento con
estos frmacos12 .
Niacina, bratos, colestiramina y colestipol
Existe un riesgo terico de rabdomilisis y miositis sin que
haya evidencia en la literatura mdica de que tengan benecios cardiovasculares. Por ello, deben suspenderse 24 h
antes de la ciruga.

Frmacos empleados en enfermedades


sistmicas
Las recomendaciones en cuanto a su manejo varan mucho
en funcin del procedimiento quirrgico planeado y cul es
la enfermedad por la que estn indicados, probablemente
por la diferente relevancia clnica del eventual empeoramiento del trastorno de base. Casi todos estos frmacos
tienen un efecto deletreo sobre la cicatrizacin y pueden aumentar el riesgo de infecciones postoperatorias por
sus efectos antiinamatorios. En el caso de las enfermedades inamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad
de Crohn principalmente, a los que habitualmente se les
han practicado intervenciones abdominales), se puede valorar la suspensin de los aminosalicilatos 24 h antes de la
intervencin si existen antecedentes de disfuncin renal o
riesgo de presentarla, cardiopata y, en general, grados de
ASA IV (clasicacin preoperatoria de la American Society
of Anesthesiologists), y del metotrexato una semana antes
si el paciente tuvo previamente problemas de cicatrizacin
o procesos spticos graves19 . En cuanto a la artritis reumatoide, en la que la informacin procede sobre todo de
intervenciones del rea traumatolgica, se recomienda suspender los tratamientos biolgicos 2 vidas medias antes de
la intervencin; por ejemplo el iniximab 18 das, el etanercept 6-11 das y el anakinra 12 h, aunque encontramos
consejos muy variables en la bibliografa y en general poca
evidencia que los sustente20---22 . En el caso de la psoriasis
pueden suspenderse los aminosalicilatos 24 h, el metotrexato una semana si existe enfermedad cardaca, renal,
diabetes o tratamiento concomitante con corticoides; el

Medicacin crnica durante el preoperatorio: suspender o no suspender?


tacrolimus se retira 10 das antes, el micofenolato una
semana y la leunomida 2 semanas9 .

Antidiabticos orales e insulina

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tromboemblica28 . Se permite el mantenimiento de la


terapia si la ciruga no es de alto riesgo y la prolaxis es
apropiada26 . El estudio HERS29 del a
no 2000 indica que debemos suspender el tratamiento 4 semanas antes de la ciruga,
sin embargo este estudio solo inclua mujeres con enfermedad coronaria, por lo que en el resto de cirugas mayores
no cardacas su suspensin es controvertida30 . En el estudio
de casos y controles de Hurbanck et al.31 no se encontr
asociacin entre la utilizacin perioperatoria de terapia hormonal sustitutiva y enfermedad tromboemblica
postoperatoria.

El manejo de la glucemia se centra en evitar cifras extremas,


considerando que la hipoglucemia puede afectar al ritmo
cardaco y al estado de conciencia, difcil de detectar en el
paciente sedado/anestesiado; y que la hiperglucemia puede
conducir a cetoacidosis, retrasar la cicatrizacin y favorecer
las infecciones e incrementar la mortalidad en pacientes
crticos23 . Debern suspenderse los hipoglucemiantes orales
el da de la intervencin y durante la hospitalizacin
por la posibilidad de efectos adversos. La insulina es el
frmaco de eleccin del tratamiento de la hiperglucemia
durante el perioperatorio y la hospitalizacin, puesto que
permite adems una mejor adaptacin a los requerimientos
cambiantes segn el estado clnico del paciente24 .
La cetoacidosis lctica asociada a metformina es una
complicacin muy rara y casi siempre asociada a otros factores de riesgo concurrentes25 , muy frecuentes en el paciente
perioperatorio (hipoxia tisular, estados de hiperglucemia
grave, insuciencia renal, etc.), por lo que debe suspenderse 24-48 h antes de la intervencin, y tambin antes de
la realizacin de exploraciones radiolgicas con contraste
intravenoso.

El riesgo de TVP y tromboembolia pulmonar puede estar


aumentado de 2 a 5 veces en comparacin con las mujeres que no los toman32 . En caso de ciruga de alto riesgo
de tromboembolia deben suspenderse entre 4 y 6 semanas antes de la intervencin. En caso de ciruga de bajo
y moderado riesgo podran mantenerse, hacindose prolaxis tromboemblica. En caso de que se suspendan debe
recomendarse el empleo de sistemas anticonceptivos no hormonales y realizar una prueba de embarazo antes de la
intervencin. Para reiniciarlos posteriormente se debe esperar 15 das despus de la deambulacin completa y reiniciar
en la siguiente menstruacin26,28 .

Terapia hormonal

Plantas medicinales

Moduladores selectivos de los receptores


de estrgenos y antiestrgenos

Se podra considerar el consumo de plantas medicinales


como una prctica creciente en la poblacin general,
pues al uso con nes teraputicos de los tofrmacos,
bajo supervisin mdica y de dispensacin en ocinas
de farmacias, se a
nade un creciente autoconsumo de
productos totradicionales. Esta terapia alternativa dista
de ser inocua por la aparicin de reacciones adversas que
ha hecho necesaria la elaboracin de una lista de plantas
(197 especies) cuya venta al pblico ha quedado restringida
o prohibida por razn de su toxicidad. Adems hay constancia de la variabilidad de los productos de un fabricante a otro
e incluso de contaminacin en el proceso de fabricacin por
agentes perjudiciales (pesticidas, metales pesados, etc.).
Dado que estos productos tienen una ecacia controvertida y durante el perodo perioperatorio el paciente se
encuentra en situacin de mayor vulnerabilidad, debemos
tener un bajo umbral para su suspensin, con la intencin de disminuir la morbimortalidad en este periodo33,34
(tabla 3).
En un estudio hospitalario35 sobre el consumo de plantas
medicinales en la consulta preanestsica se concluy que
el mayor consumo se daba en mujeres de 60-69 a
nos, sin
estudios o con estudios bsicos, y la mayora de los casos su
consumo ni se mencionaba ni guraba en la historia clnica
por no considerar ni mdicos ni pacientes que tuviesen efectos farmacolgicos. Las ms consumidas eran la manzanilla,
valeriana, poleo, t y tila, y dentro de las plantas potencialmente txicas en el perodo perioperatorio, valeriana,
cscara sagrada, regaliz, ginseng y equincea (g. 1).
Entre las hierbas con mayores efectos adversos en el
perodo perioperatorio se podran citar valeriana, efedra
(Ma huang), equincea, hiprico (hierba de San Juan), ajo,

Incrementan el riesgo tromboemblico por lo que debemos


hacer distincin si el frmaco se emplea para el tratamiento de la osteoporosis o del cncer de mama. En el
primer caso, para cirugas de bajo riesgo (ciruga menor
en pacientes de < 40 a
nos sin factores de riesgo adicionales: edad avanzada, cncer, enfermedad tromboemblica,
obesidad, insuciencia cardaca, estado de hipercoagulabilidad), puede continuarse el tratamiento. En el
caso de cirugas de moderado (ciruga menor con algn
factor de riesgo adicional o ciruga en pacientes de 40
a 60 a
nos sin factor de riesgo), alto (ciruga en pacientes > 60 a
nos o ciruga en pacientes de 40 a 60 a
nos con
algn factor de riesgo) y muy alto riesgo (ciruga en pacientes > 40 a
nos con varios factores de riesgo, artroplastia de
rodilla/cadera, fractura de cadera, traumatismo mayor o
lesin medular) es recomendable suspenderlos por lo menos
4 semanas antes26 . Algunas revisiones arman respecto al
raloxifeno que es necesario suspenderlo por lo menos 7 das
antes de la ciruga27 . Para el tratamiento del cncer de
mama (tamoxifeno) debe valorarse el riesgo-benecio del
paciente, consultando el caso con el onclogo28 .

Terapia hormonal sustitutiva


Aumentan el riesgo tromboemblico y dado que su
suspensin temporal solo condiciona la recurrencia de
sntomas menopusicos, se recomienda hacerlo de 4 a
6 semanas antes de la ciruga, adems de hacer prolaxis

Anticonceptivos orales

94

A. Lpez-lvarez et al

Tabla 3

Plantas medicinales

Planta comn

Efectos e interacciones farmacolgicas en el perioperatorio

Interrupcin
preoperatoria

Ajo

Inhibicin de la agregacin plaquetaria. Potenciacin


del riesgo de sangrado. Prolongacin INRa
Incremento del efecto antihipertensivo (lisinopril)
Hipopotasemia. Posible toxicidad por digoxina
Accin simpticomimtica. Riesgo de isquemia miocrdica.
Inestabilidad hemodinmica.
Disminucin del efecto hipoglucemiante de la insulina
Activacin de la inmunidad celular. Disminucin de la accin
de inmunosupresores. Reacciones alrgicas
Posible sinergismo con digitlicos
Inhibicin de la agregacin plaquetaria. Incremento del riesgo
de sangrado. Incremento INR. Casos aislados de hemorragia
solo con ginkgo, especialmente en el sistema nervioso central.
Disminucin del umbral convulsivo
Inhibicin de la agregacin plaquetaria. Riesgo de sangrado.
Interaccin con warfarina (disminucin INR). Incremento
de los niveles de digoxina.
Potenciacin de insulina y antidiabticos orales
Efecto antiplaquetario in vitro. Incremento de riesgo
de inestabilidad intraoperatoria
Efecto sedante. Potenciacin de depresores del sistema
nervioso central. Sedacin prolongada
Inhibicin de la agregacin plaquetaria. Disminucin
del efecto de anticoagulantes (warfarina). Induccin del
citocromo P450: interaccin con los antagonistas del calcio;
reduccin de los niveles de ciclosporina (rechazo de rganos
trasplantados), e inhibicin del metabolismo de las
benzodiacepinas. Disminucin de los niveles de digoxina.
Disminucin de la concentracin de macrlidos
Dcit de 11 hidroxilasa. Puede provocar hipertensin,
hipopotasemia y edemas
Incrementa la sedacin inducida por anestsicos

Al menos 7 das

Cscara sagrada
Efedra

Equincea
Espino blanco
Ginkgo biloba

Ginseng (americano, asitico,


siberiano)

Jengibre
Kava
Hiprico, hierba de San Juan

Regaliz
Valeriana

2-3 semanasa
Al menos 24 h

2-3 semanasa
2-3 semanasa
Al menos 36 h

Al menos 7 das

2-3 semanasa
Al menos 24 h
Al menos 5 das

2-3 semanasa
2-3 semanasa

La ASA establece la recomendacin general de suspender las plantas medicinales entre 2 y 3 semanas antes de una intervencin
programada en ausencia de una evidencia ms precisa.

I
n
Heparina
(Profilaxis)

t
e
r

Anticonceptivos
orales

Clopidogrel

AAS
Acenocumarol
Naproxeno

Metformina
COXIBs
Cilostazol

Piroxicam
IMAOi

Heparina
(Tratamiento)
IECA
ARA-II
IMAOr
Indometacina
Diclofenaco
Ibuprofeno

v
e
n
c
i

1 mes 14 das 10 das

Figura 1

7 das

72 h

48 h

24 h

12 h

Cronograma. Periodos en los que se puede valorar la suspensin de frmacos ms frecuentes en el preoperatorio.

Medicacin crnica durante el preoperatorio: suspender o no suspender?


ginkgo biloba, ginseng, jengibre, cscara sagrada, regaliz,
aloe, kava-kava y espino blanco.
La ASA recoge en su gua de manejo del paciente preoperatorio la recomendacin del cese del consumo de todo
tipo de plantas medicinales al menos 2-3 semanas previas a
la ciruga33 .

Psicofrmacos
Litio
El litio es un frmaco con una estrecha ventana teraputica.
Se elimina exclusivamente por excrecin renal, con una vida
media de 20-27 h despus de una sola dosis y 36 h con uso
crnico. Se ltra a nivel glomerular y el 80% es reabsorbido
en el tbulo proximal pero esta reabsorcin se relaciona con
el equilibrio del sodio de manera que cuando la concentracin plasmtica de sodio es baja o cuando el paciente
est deshidratado, el aclaramiento de litio cae, y los
niveles en sangre aumentan. Su toxicidad se relaciona con
niveles plasmticos superiores a 1,5 mmol/l. Esta toxicidad
tambin se puede incrementar por frmacos que reducen la
excrecin de litio o aumentan su reabsorcin en el ri
nn
(AINE, IECA, tiazidas, metronidazol)36 . Una recomendacin
general sera mantenerlo27 hasta el da de la ciruga. En funcin del tipo de intervencin (mayor o de alto riesgo) debera
solicitarse litemia pre y postoperatoria, vigilarse estrechamente el equilibrio hidroelectroltico, la funcin renal y
monitorizar el bloqueo neuromuscular. De todas maneras,
dada su larga vida media, podra suspenderse 24 h antes si
es oportuno.

Inhibidores de la monoaminooxidasa
Los Inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO) inhiben
la enzima MAO, encargada de degradar la serotonina, la
dopamina y la noradrenalina37 , incrementando sus niveles
sinpticos. La tranilcipromina y la fenelcina inhiben irreversiblemente la MAO, y se tarda de 1 a 4 semanas en
recuperar su actividad tras su interrupcin. Por el contrario, la moclobemida es un inhibidor reversible, con una
vida media de eliminacin de 1 a 3 h. Conocer la duracin
de accin de estos frmacos es imprescindible para evitar
interacciones peligrosas con frmacos anestsicos, que se
han descrito tanto para los IMAO irreversibles como para
los reversibles. Estas interacciones pueden producir efectos
deletreos sobre la presin arterial y en el SNC. En el primer
caso, producen interacciones con agentes simpaticomimticos indirectos (efedrina), dando lugar a crisis hipertensivas.
Los agentes simpaticomimticos directos (noradrenalina,
adrenalina) son considerados ms seguros. La reaccin en
el sistema nervioso central tiene 2 mecanismos: una reaccin tipo i, que es una forma excitatoria atribuible a un
centro de hiperactividad serotoninrgica (sndrome serotoninrgico). Por lo tanto, en estos pacientes habr que
evitar administrar frmacos que potencien el desarrollo de
este sndrome (meperidina, tramadol, dextrometorfano). La
reaccin tipo ii es una forma depresiva, y se supone que
debe estar relacionada con la inhibicin de las enzimas
microsomales hepticas, lo que lleva a la acumulacin de
derivados opioides. Sin embargo, los IMAO se reservan para
la depresin resistente, por lo que el riesgo psiquitrico de

95

suspenderlos con suciente antelacin (15 das) es alto. As,


se recomienda mantenerlos en caso de que la ciruga no sea
de riesgo, utilizando una tcnica anestsica IMAO segura38
para evitar los dos mecanismos de interaccin potencialmente fatales. Si es necesario retirarlos, pueden sustituirse
por moclobemida39 que presenta un menor riesgo de interacciones y puede ser suspendida la vspera de la intervencin
para mayor seguridad. En cualquier caso, es aconsejable
comentar el caso con el psiquiatra para valorar el riesgobenecio de suspenderlos o no.

Inhibidores selectivos de la recaptacin


de serotonina
La suspensin durante 2-4 das de los inhibidores selectivos
de la recaptacin de serotonina (ISRS) puede dar lugar a un
sndrome de retirada, que tiene una incidencia menor en
aquellos de vida media larga (sertralina y uoxetina 1,5%
frente a paroxetina y uvoxamina 17%). Durante el intraoperatorio, combinados con meperidina o tramadol, pueden
producir un sndrome serotoninrgico40 , por lo que deben
evitarse en pacientes tratados con estos frmacos. En general no se recomienda su suspensin.

Antidepresivos tricclicos
Los antidepresivos tricclicos (ADT) inhiben la captacin de
noradrenalina y serotonina y pueden potenciar la accin
de los simpaticomimticos41 . Dada su vida media larga
habra que suspenderlos con 2 semanas de antelacin a la
intervencin, lo que podra desencadenar un sndrome de
retirada. En general, la recomendacin es continuarlos hasta
el da de la ciruga, especialmente en aquellos pacientes
tratados con dosis altas.

Anticonvulsivantes, antiparkinsonianos
y antiepilpticos
En trminos generales se consideran frmacos cuya suspensin genera un riesgo no asumible de empeoramiento de la
enfermedad de base por lo que deben continuarse hasta el
da de la intervencin, incluido. Deben conocerse bien sus
posibles interacciones con frmacos anestsicos.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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