A sade mental das crianas e dos

adolescentes: consideraes epidemiolgicas,

assistenciais e bioticas
Helvcio Neves Feitosa
Miguel Ricou
Srgio Rego
Rui Nunes
Resumo Neste trabalho so apresentados aspectos epidemiolgicos relativos a crianas e
adolescentes com problemas de sade mental, no mundo e no Brasil; os transtornos mais comuns
nesta faixa etria; e a gnese de tais transtornos, cuja nfase recai no ambiente familiar, no qual
se constata forte associao entre a violncia domstica e a ocorrncia de tais distrbios.
discutida a crise de oferta de servios de sade para crianas e adolescentes com problemas de
transtorno mental, bem como a carncia de profissionais treinados para lidar com este grupo
especial de pacientes. Os aspectos bioticos envolvidos na assistncia tambm so discutidos, com
destaque para o estado de vulnerabilidade desses pacientes com relao ao exerccio da autonomia.
Ao final, se considera que para abarcar o princpio biotico da justia urge implantar e implementar
servios de sade mental comunitrios, especializados no atendimento a crianas e adolescentes,
principalmente em regies carentes, bem como na periferia das grandes cidades.
Palavras-chave: Sade mental. Biotica.Vulnerabilidade. Criana. Adolescente.

Helvcio Neves Feitosa

Mdico, especialista em
Ginecologia e Obstetrcia, doutor
em Obstetrcia, doutorando em
Biotica pelo Programa Lusobrasileiro de Doutorado em
Biotica da Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto-FMUP/
CFM, professor do curso de
Medicina da Universidade de
Fortaleza (Unifor), Cear, Brasil

A prevalncia estimada de transtornos psiquitricos na

infncia e adolescncia em estudos epidemiolgicos
populacionais internacionais apresenta ampla variao,
entre 1%-51% 1-5. Apesar das limitaes metodolgicas
de estudos que investigam a prevalncia desses transtornos em diferentes culturas (instrumentos, definies
de transtornos), vrias pesquisas indicam taxas entre
9% e 16% em pases desenvolvidos 2. Na Inglaterra,
por exemplo, encontrou-se 10% de prevalncia de
transtornos psiquitricos na infncia, ao se investigar
10.500 famlias 6.
Na Amrica Latina e Caribe, a reviso de literatura sobre
estudos epidemiolgicos publicados no perodo de 1980 a
1999 identificou dez trabalhos com taxas de prevalncia
desses problemas entre 15% e 21% 7,8. As diferentes classificaes diagnsticas e metodologias de aferio utilizadas
Rev. biot (Impr.) 2011; 19(1): 259 - 75

259

explicam parte dessa variao, em conjunto com possveis

diferenas sociais e culturais existentes nas diversas regies
e pases 9,10.

Miguel Ricou
Psiclogo, mestre em Biotica,
professor de Biotica e tica
Mdica da Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto, docente
do mestrado em Biotica e da
licenciatura em Educao Social da
FMUP, Porto, Portugal

Sergio Rego
Mdico, doutor em Sade
Coletiva, pesquisador titular da
Escola Nacional de Sade Pblica
Srgio Arouca da Fundao
Oswaldo Cruz, editor da Revista
Brasileira de Educao Mdica,
coordenador adjunto do Programa
de Ps-graduao em tica
aplicada, biotica e sade coletiva
da UFRJ, Fiocruz, UERJ e UFF e
presidente da Sociedade de
Biotica do Estado do Rio de
Janeiro, Brasil

Rui Nunes
Mdico, professor catedrtico de
Biotica da Faculdade de Medicina
da Universidade do Porto,
coordenador do Programa Lusobrasileiro de Doutorado em Biotica
da FMUP/CFM, Porto, Portugal

260

Os problemas mentais infantis mais comuns incluem os

transtornos de conduta, os transtornos de ateno e hiperatividade e os transtornos emocionais. Esses distrbios so
importantes na medida em que impem sofrimento aos
jovens e queles com quem convivem, e tambm porque
interferem no desenvolvimento psicossocial e educacional,
com o potencial de gerar problemas psiquitricos e de relacionamento interpessoal na vida adulta 11.
A gnese dos problemas de sade mental em crianas e
adolescentes vincula-se a vrios fatores: determinismo
gentico; desordens cerebrais, a exemplo da epilepsia; violncia; perdas de pessoas significativas; adversidades crnicas; eventos estressantes agudos; problemas no desenvolvimento; adoo; abrigamento; alm de problemas culturais
e sociais que repercutem de forma significativa no desenvolvimento infantil 12.
Associaes entre problemas de comportamento e variveis
do ambiente familiar tm sido verificadas de forma consistente. A quantidade ou qualidade de eventos negativos provenientes da famlia apontada como particularmente prejudicial ao desenvolvimento infantil, sendo fator que predispe a problemas de comportamento 13,14.
Em uma situao especfica a depresso em crianas e
adolescentes o interesse cientfico recente, pois at a
dcada de 70 acreditava-se que tal entidade mrbida fosse
rara ou at inexistente nessa faixa etria 15. Ultimamente,
vrios autores tm chamado a ateno para o fenmeno da
depresso nessa faixa etria. Em artigo de reviso sobre os
transtornos depressivos, Bahls 15 encontrou o resultado de
0,4% a 3% para depresso maior em crianas, e de 3,3% a
12,4% em adolescentes.

A sade mental das crianas e dos adolescentes: consideraes epidemiolgicas, assistenciais e bioticas

Anlise sistemtica da literatura recente de

estudos empricos concluiu que a depresso
materna tem impacto negativo para a sade
mental dos filhos em idade escolar, favorecendo a ocorrncia de problemas comportamentais, psicopatologia, rebaixamento cognitivo, prejuzos no autoconceito, no desempenho social e na regulao emocional. Tais
fatores foram observados independentemente do momento de primeira exposio
depresso materna, bem como dos delineamentos dos estudos (longitudinais ou transversais), configurando-se, assim, como fator
de risco ao desenvolvimento infantil prejuzo potencializado na presena de comorbidades psiquitricas 16.
A situao no Brasil
Em nosso pas, os estudos de epidemiologia
psiquitrica na infncia e adolescncia esto
avolumando-se nos ltimos anos, mas se considera serem ainda poucos em relao s
necessidades observadas em pesquisas empricas 10. Pesquisa pioneira realizada em uma
rea da cidade de Salvador utilizou questionrio de psicopatologia infantil para crianas de
5-14 anos, encontrando prevalncia de 13% 17.
Entretanto, no foram avaliadas a confiabilidade e a validade do instrumento utilizado.
Um segundo estudo em outra rea da mesma
cidade, com 829 crianas da mesma faixa etria, evidenciou prevalncia de 10% de casos de
gravidade moderada ou severa e 13,2%, duvidosa ou leve, utilizando-se o questionrio de
morbidade psiquitrica infantil (QMPI) 18. A
taxa de prevalncia global no ano foi de
23,2%, distribudos da seguinte forma: 15,3%

de transtornos neurticos e psicossomticos;

2,6% de retardo mental; 1,6% de transtornos
de desenvolvimento e 1,2% para outros diagnsticos mais raros. Meninas apresentaram
mais distrbios neurticos e psicossomticos e
meninos, mais transtorno de desenvolvimento
e retardo mental. Crianas mais velhas evidenciaram taxas maiores nos quadros mais
graves de transtornos 19.
Os dados estatsticos de investigaes epidemiolgicas que pesquisaram problemas de
sade mental em crianas e adolescentes brasileiros, com a utilizao do questionrio de
habilidades e dificuldades (Strengths and difficulties questionaire - SQD), que apresenta cinco
subescalas hiperatividade, problemas emocionais, problemas de conduta, relacionamentos
interpessoais e comportamento pr-social ,
recaram no intervalo de 12% a 15% quando
os prprios jovens avaliaram, entre 8% e 10%
na viso dos educadores e entre 14% e 18,7%
na perspectiva dos pais 20-22. Houve diferenas
tambm em relao a variveis socioeconmicas em diferentes situaes comunitrias,
sendo verificado em um dos estudos que a prevalncia geral de problemas mentais foi de
15% entre os jovens, sendo de 22% para os
residentes em favelas e de 12% para os residentes em reas urbanas ou rurais 23.
Em estudo longitudinal Assis e colaboradores 24
acompanharam 300 crianas por um perodo
de um ano e investigaram a incidncia de problemas de sade mental diagnosticados pelos
responsveis (uso do instrumento Child
Behaviour Checklist -CBCL) e professores (uso
do Teacher Report Form TRF). Os pesquisaRev. biot (Impr.) 2011; 19(1): 259 - 75

261

dores verificaram que houve 2,7% de casos

clnicos incidentes, segundo os pais, e 4%, de
acordo com os professores. Para os problemas
internalizantes, houve ocorrncia de 3,5%
(informao dos pais) e 4,9% (professores);
para os externalizantes, 4% e 5,7% e para os
problemas relacionados ateno, 1,3% e
2,4%, respectivamente.
Outra pesquisa nacional, realizada na cidade
paulista de Taubat, constatou prevalncia de
casos clnicos/limtrofes de distrbios mentais
entre escolares (n = 454) de 35,2%. Pais/
cuidadores que acreditavam na punio fsica
como mtodo educativo agrediam fisicamente
seus filhos com maior frequncia (64,8%).
Modelos de regresso logstica revelaram que
a atitude de bater com o cinto esteve associada
a problemas de conduta e a problemas de
sade mental em geral nos escolares, na presena de outros fatores de risco: sexo da criana (masculino), pais/cuidadores com problemas de sade mental e condies socioeconmicas desfavorveis 25. Os autores concluram
que a alta prevalncia de problemas de sade
mental em escolares e sua associao com
mtodos educativos e problemas de sade
mental dos pais/cuidadores indicam a necessidade de intervenes psicoeducacionais para
reduzir o abuso fsico e os problemas de sade
mental na infncia.
Com os objetivos de estimar a prevalncia de
problemas de sade mental em crianas e adolescentes com e sem prejuzo funcional global
em uma comunidade urbana de baixa renda
(na Regio Metropolitana de So Paulo); estimar a capacidade de assistncia da rede pbli262

ca de servios do municpio; e relacionar a

capacidade de assistncia necessidade de tratamento em sade mental da infncia/adolescncia, Paula, Duarte e Bordin 26 observaram
a seguinte prevalncia de problemas de sade
mental: 24,6% ao desconsiderar prejuzo
funcional global e 7,3% com prejuzo funcional global (casos que necessitam de tratamento). A capacidade anual de assistncia aos
casos com prejuzo funcional global foi de
14% da demanda encontrada, fazendo-se
necessrio cerca de sete anos para que todos
possam ser tratados. As autoras concluram
que os problemas de sade mental so frequentes na comunidade estudada e a infraestrutura atual da rede pblica de servios do
municpio no est preparada para atender em
tempo hbil os casos que necessitam tratamento.
Associao entre violncia e
problemas de sade mental
A associao entre vivenciar violncias e vir a
apresentar problemas de sade mental ao
longo do ciclo de crescimento e desenvolvimento tem sido apontada em estudos internacionais e nacionais. Pesquisa realizada com
crianas de 6 a 10 anos numa vizinhana
pobre e violenta em Washington, nos Estados
Unidos (EUA), indicou que a exposio a esse
tipo de fenmeno (ser vitimado ou ser testemunha) est associada com sintomas de sofrimento mental, tais como ansiedade, depresso, distrbios de sono e pensamentos intrusivos 27. Em outro estudo, verificou-se a associao entre violncia familiar e comunitria
com problemas de comportamento internali-

A sade mental das crianas e dos adolescentes: consideraes epidemiolgicas, assistenciais e bioticas

zantes e externalizantes, a apontar que a forte

relao entre violncia comunitria e o funcionamento mental da criana acontece porque o seu senso de segurana ameaado,
com repercusso negativa em seu crescimento
e desenvolvimento 28. Em outras publicaes,
verificou-se associao entre vitimizao por
violncia com problemas fsicos, falta de concentrao na escola, distrbios do sono e
hipervigilncia 29-31.
No Brasil, diversos autores tm constatado a
relao entre violncia e problemas de sade
mental em crianas e adolescentes 8,23-25,32-35.
Observou-se maior ocorrncia de transtornos
de conduta e desordens psiquitricas entre
crianas e adolescentes que testemunharam
violncia entre os pais e que so educados
mediante rgida disciplina, que inclui atos
como bater com o cinto 23,25. Crianas e adolescentes cujas mes gritam excessivamente,
batem, espancam ou punem severamente,
dentre outras reaes inadequadas, tm o
dobro de chance de apresentar problemas de
sade mental com relao aos no expostos a
essas prticas 33. A falta de monitoria positiva
aliada a prticas educativas negativas, como
negligncias, punio inconsistente e abuso
fsico, so indicadores de problemas de comportamento 34. Em uma das pesquisas, adolescentes expostos violncia intrafamiliar e
urbana mostraram ter duas vezes mais problemas de sade mental. Os que foram expostos
violncia familiar mostraram-se trs vezes
mais propensos a apresentar problemas do que
os expostos violncia urbana, a corroborar a
importncia das relaes familiares para uma
boa condio de sade mental 35.

A crise de oferta de servios para

crianas com problemas de sade
mental no Brasil
A ateno s crianas brasileiras na rea da
sade mental infantil constitui necessidade
imperativa e com demanda crescente. A falta
de servios e especialistas nesta rea preocupante, fato que contribui para que os profissionais de sade, de maneira geral, tenham
grande dificuldade para encaminhar crianas
com algum tipo de dificuldade emocional. Os
poucos servios existentes possuem longas
filas de espera e nem sempre as crianas recebem assistncia adequada 36.
Para exemplificar a dimenso do problema
assistencial nesta rea especfica, realizou-se
pesquisa em uma unidade bsica de sade
(UBS) situada na Zona Oeste da cidade de
So Paulo, na qual foram sujeitos da pesquisa
os pais e responsveis por crianas com idade
entre 5 anos e 11 anos e 11 meses, alm dos
pediatras do servio 9. Os autores utilizaram
mtodos quantitativos e qualitativos de pesquisa, com a aplicao de escalas de rastreamento de queixas e problemas de comportamento, visitas domiciliares, anlise de pronturios e aplicao de questionrios dirigidos
aos pais sobre as preocupaes relativas s
dificuldades dos filhos e de descrio de comportamentos da criana, alm de entrevistas
semiestruturadas com os pediatras da UBS.
Ao analisar a atuao dos profissionais e do
sistema de sade ante os problemas de sade
mental de crianas, a partir da literatura cientfica da rea, os autores apontam que as pesRev. biot (Impr.) 2011; 19(1): 259 - 75

263

quisas, polticas e prticas de ateno sade

mental so mais voltadas para a populao
adulta e para o movimento de luta antimanicomial, enquanto aquelas dirigidas para crianas e adolescentes continuam escassas. O
papel dos pediatras e de outros profissionais
da ateno bsica foi analisado, sendo apontadas inmeras deficincias nesta atuao, tais
como: dificuldade de identificao precoce dos
problemas de sade mental em crianas; pouca
valorizao desse tipo de problema e deficincias na formao para a deteco de transtornos mentais.
Ao avaliar a sensibilidade e especificidade da
capacidade de deteco de problemas de sade
mental em crianas por parte do pediatra, os
pesquisadores verificaram a baixa sensibilidade de deteco pelo referido profissional.
Enfatizaram que muitos pais no costumam
informar queixas na rea da sade mental aos
pediatras, o que tambm pode decorrer da
falta de busca ativa dos mesmos quanto a esse
tipo de problema. Sinalizaram a importncia
de criar um ambiente propcio para o reconhecimento dos agravos emocionais de crianas.
A pesquisa tambm constatou que os pediatras, muitas vezes, desconhecem possibilidades
de interveno em crianas que apresentam
algum tipo de problema emocional e que certos atos, como ouvir mais a famlia, conversar
com a criana, entre outros, so considerados
no cientficos, remetidos ao senso comum.
Os pediatras revelaram certo descrdito quanto aos servios de sade mental, por serem
pouco numerosos e apresentarem nmero
insuficiente de vagas, alm de pouco conheci264

dos e pouco confiveis, em relao ao trabalho

oferecido. Os autores apontaram a necessidade de mudana na formao do profissional
mdico, com vistas melhoria do diagnstico
precoce e aos encaminhamentos adequados.
Ao se tomar como base as queixas apresentadas e os diagnsticos realizados nos servios
de sade mental da rede pblica, percebe-se
que a grande maioria se refere a problemas de
aprendizagem ou escolares, comprometimentos esses que no necessariamente exigem
interveno de um profissional de sade mental 37. Na opinio de Boarini, alm de no
existir suficiente oferta para atender as crianas que necessitam de ateno especializada
em sade mental, a maior parte do tempo do
profissional absorvida em atendimentos,
muitas vezes, dispensveis. Por esse ngulo,
podemos inferir que o profissional de sade
mental, ao se ocupar com casos que dispensariam sua interveno, acaba contribuindo
para que haja um dficit ainda maior em relao demanda infantil que realmente necessita de assistncia psicolgica. Ao atender as
dificuldades escolares no mbito dos servios de
sade mental, tal profissional reedita questes
que so a prova mais contundente da ineficcia da medicalizao/psicologizao de dificuldades escolares 38. A despeito do anteriormente afirmado, devemos considerar que no se
deve relativizar a necessidade de atendimento
especializado para problemas de aprendizagem. Em muitas circunstncias, tais problemas so apenas a ponta do iceberg de outras
manifestaes de grande densidade e relevncia clnica, a exigir, realmente, a assistncia do
profissional especializado em sade mental.

A sade mental das crianas e dos adolescentes: consideraes epidemiolgicas, assistenciais e bioticas

Vale destacar outro aspecto que dificulta a

assistncia criana com problemas de sade
mental. Por uma questo cultural, entre
outras, o encaminhamento da criana ao servio de sade mental traz em si o preconceito
ou estigmatizao, tanto por parte de pais e
professores como tambm muitas vezes
por parte do prprio profissional de sade
mental. Ou seja, a criana encaminhada ao
servio de sade mental porque supostamente
tem um problema, mas no momento em que
atendida podem surgir novos problemas,
decorrentes do prprio preconceito que ainda
ronda os servios 37.
Abordagem biotica
Ao abordar os aspectos bioticos da sade
mental em crianas e adolescentes, achamos
oportuno, preliminarmente, delimitar alguns
marcos conceituais. O conceito de adolescncia, hoje amplamente adotado, definido
pela Organizao Mundial da Sade (OMS)
na Reunio sobre a gravidez e aborto na adolescncia, realizada em 1974, estabelece que a
adolescncia corresponde a um perodo em
que: a) o indivduo progride a partir de um
ponto do aparecimento inicial dos caracteres
sexuais secundrios para a maturidade sexual;
b) os processos psicolgicos do indivduo e os
modelos de identificao progridem da fase
infantil para a adulta; c) feita a transio do
estado de total dependncia socioeconmica
para um estado de relativa independncia. De
acordo com a OMS, limites especficos de
idade no devem ser impostos para delimitar a
adolescncia; sendo esta uma classificao
social, varia tanto em sua composio como em

suas implicaes. Considera, entretanto, o

perodo de 10 a 20 anos como englobando a
maioria das mudanas retropropostas, embora se saiba grande o grau de variao inter e
intracultural das mesmas 39.
Embora largamente utilizado, o conceito de
adolescncia estabelecido pela OMS, distinguindo-a da fase infantil (ou criana), no
unnime. As Naes Unidas (ONU), no
documento Convention on the Rights of the
Child 40, estabelece em seu art. 1: Para os propsitos da presente Conveno, uma criana
significa qualquer ser humano com idade abaixo
de dezoito anos, a menos que sob Lei aplicada
criana, a maioridade seja atingida antes. No
Brasil, o Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA 41 estabelece em seu art. 2: Considera-se criana, para os efeitos desta Lei, a pessoa at doze anos de idade incompletos, e adolescente aquela entre doze e dezoito anos.
Uma das questes fulcrais no atendimento a
crianas e adolescentes com transtornos mentais diz respeito capacidade do exerccio da
autonomia por parte dessas pessoas. De antemo, tem-se a percepo de que o exerccio
deste princpio biotico basilar encontra-se
duplamente comprometido: quer pela idade
quer pelo estado mental. O que se coloca em
discusso, portanto, a maneira mais efetiva de
se proteger tais pessoas que, por se encontrarem em posio de hipossuficincia por incapacidades pessoais, no possuem plenamente seus
direitos de escolha, ou seja, no gozam da capacidade plena de autogoverno, de livre arbtrio
quanto regncia do prprio destino, conquista
essa concedida pouco a pouco, por parmetros
Rev. biot (Impr.) 2011; 19(1): 259 - 75

265

biolgicos e de convvio social. Tal princpio

envolve a proteo da privacidade, da confiabilidade e da procura de aes que se baseiam em
um consentimento informado, a opor-se a
qualquer manifestao coercitiva, mesmo que
justificada por quaisquer benefcios sociais 42,43.
No ordenamento jurdico ptrio, o atual Cdigo Civil dispe que, em regra, toda pessoa
capaz de direitos e deveres na ordem civil. Em
paralelo, ficam absolutamente impedidos de
exercer, pessoalmente, tais atos os que, por
enfermidade ou deficincia mental no tiverem o
necessrio discernimento e relativamente cerceados quanto maneira ou espcie de atos
que podem praticar (...) os que, por deficincia
mental, tenham o discernimento reduzido e os
excepcionais, sem discernimento completo 44. De
acordo com Cohen e Salgado 43, em tal situao, de ausncia ou perda (total ou parcial) da
plena capacidade psquica e de autogoverno,
entram em atuao os profissionais da sade
mental (psiquiatras, psiclogos jurdicos e assistentes sociais, por exemplo) com o fim maior de
fazer com que o paciente readquira autoconscincia, autonomia, liberdade, alm do respeito por si
prprio e pelos outros. Essa atuao exige profissionais competentes, no apenas do ponto
de vista tcnico, mas, sobretudo, ricos em
compreenso humana, prudncia, coragem,
compaixo e sensibilidade tica.
A questo da autonomia dos pacientes no
constitui ponto pacfico no Brasil, particularmente quando se trata de crianas e adolescentes. No caso das crianas, achamos prudente trabalhar com dois graus de competncia: as muito novas, ainda sem possibilidade
266

de compreender adequadamente as informaes e, portanto, absolutamente incapazes de

participar na tomada de decises. Com essas
crianas, somos de opinio que os profissionais e pais devem interagir informando, explicando o que vai acontecer, mesmo que se acredite que nada ser compreendido. Estamos
falando de crianas efetivamente em idade
muito tenra. Com outras, com maior grau de
maturidade, deve-se buscar sua compreenso
dos fatos e conhecimentos. Devemos despender um esforo significativo para delas obter a
compreenso do que est acontecendo e
mesmo seu assentimento. Em termos legais,
bvio que em ambas as situaes so os pais
ou responsveis que do a palavra final (ou o
de acordo), mas do ponto de vista tico somos
de opinio que o exerccio da autonomia deve
acompanhar pari passo o crescimento e amadurecimento biopsquico da criana.
A questo do respeito autonomia de uma
criana ou adolescente s faz sentido se conduzida a partir do conhecimento da evoluo
de suas competncias nas diferentes idades.
Sabe-se que a criana passa por um processo
de desenvolvimento progressivo que a leva a
alcanar a completa independncia na maturidade, o que, nas sociedades modernas, se situa
por volta dos 20 anos de idade. A compreenso da construo do conceito da autonomia,
luz do momento de desenvolvimento em que
determinada criana ou adolescente se encontra, deve considerar diversas caractersticas 45:
constitui-se processo que evolui continuamente, pois medida que habilidades se aperfeioam, novas capacidades so adquiridas,
novas vivncias so acumuladas e integradas,

A sade mental das crianas e dos adolescentes: consideraes epidemiolgicas, assistenciais e bioticas

passveis de mudanas extremas no tempo; a

aquisio de competncias progressiva, sem
saltos, seguindo uma ordem preestabelecida,
com razovel previsibilidade; os tempos e o
ritmo em que o desenvolvimento se processa
so individualizados, o que faz com que dois
indivduos de mesma idade possam estar em
fases diferentes de desenvolvimento; ao se
considerar a inteligncia, o desenvolvimento
torna-se extremamente influencivel por fatores extrnsecos ao indivduo, tais como as
experincias, os estmulos, o ambiente, a educao, a cultura e outros, o que refora sua
evoluo extremamente individualizada.
As investigaes de Jean Piaget sobre como se
processa o desenvolvimento cognitivo, como
evoluem o pensamento e o conhecimento,
permitiu a identificao de estgios universais
pelos quais evolui o pensamento, numa sequncia invariante. Esses estgios so o sensrio-motor, o pr-operacional, o de operaes
concretas e o de operaes formais 46. O terceiro estgio citado, que ocorre aproximadamente dos sete aos 12 anos, marca o incio do
pensamento lgico, se bem que ainda no nvel
concreto, estendendo-o compreenso do
outro e s possveis consequncias de boa parte
de seus atos. A criana capaz de raciocinar
logicamente se tiver o apoio de objetos concretos. Adquire a noo de conservao e os
rudimentos da lgica. O estgio de operaes
formais, que ocorre a partir da adolescncia,
caracteriza-se pela capacidade de abstrao e
do teste de hipteses, tornando vivel o raciocnio cientfico. A evoluo do julgamento
moral tem por base a dimenso heteronmiaautonomia, ou seja, a criana passa de uma

moral de autoridade imposta de fora, por

outros, para uma moral autnoma, da prpria
conscincia individual.
Portanto, o processo de compreenso das consequncias de seus atos inicia-se por volta dos
seis a sete anos e amadurece at o final da
adolescncia. Assim sendo, do ponto de vista
assistencial, o menor tem direito a fazer
opes sobre procedimentos diagnsticos ou
teraputicos mas em situaes de risco e
frente realizao de procedimentos de alguma complexidade, tornam-se sempre necessrios, alm do assentimento do menor, a participao e o consentimento dos seus responsveis legais. A criana ou o adolescente que se
recusa a dar o seu assentimento deve ser ouvida, em especial quando os resultados esperados so incertos 47.
O assentimento da criana, com ou sem
transtornos mentais, para fins de pesquisa,
diagnstico ou tratamento tema complexo e
sem consenso na literatura. As controvrsias
incluem a definio do que vem a ser assentimento, a idade a partir da qual os investigadores deveriam obt-lo das crianas, quem deveria estar envolvido no processo da obteno,
como resolver as disputas entre as crianas e
os seus pais, que quantidade e qualidade das
informaes devem ser disponibilizadas para
as crianas e seus familiares, o quanto de e
quais informaes as crianas desejam e necessitam saber, a metodologia empregada para
promover o entendimento pela criana das
informaes disponibilizadas, e o que constitui um modelo de tomada de decises que seja
efetivo, prtico e realista 48.
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267

De acordo com Unguru, Coppes e Kamani 48,

nos EUA, a Comisso Nacional para a Proteo de Sujeitos Humanos de Pesquisa Biomdica e de Comportamento, em 1977, com
base na concepo do respeito s crianas
como indivduos, chamou a ateno para a
necessidade de reconhecer e respeitar a vontade das mesmas, considerando o seu desenvolvimento cognitivo e maturidade. A Comisso
sugeriu que o assentimento deve ser solicitado
para todos os potenciais sujeitos de pesquisa a
partir dos sete anos de idade. Os autores supracitados fazem uma diferenciao entre assentimento e consentimento. Esclarecem que ver o
primeiro como corolrio do segundo seria
superestimar a importncia do entendimento,
pela criana, dos riscos e benefcios, que so
aspectos-chave do consentimento direcionado
aos adultos. Igualar assentimento a consentimento seria incluir as crianas num modelo
injusto, com o potencial de limitar sua capacidade de participao em pesquisa. As crianas
no necessitam avaliar todos os componentes
de um consentimento. Sua capacidade de
tomar decises requer que suas escolhas sejam
voluntrias, razoveis e racionais. E especialmente importante: a criana deve entender a
informao relevante para a sua escolha. Do
ponto de vista legal, o termo assentimento
aqui empregado para diferenci-lo do consentimento, que fornecido por pessoas adultas e
totalmente capazes (na forma da lei Cdigo
Civil brasileiro) para tomar decises.
Assim, antes de solicitar o assentimento de
uma criana, crucial que o investigador estabelea seu nvel de compreenso. Alm da
informao de que a criana necessita tomar
268

conhecimento, um segundo aspecto relevante

a ser considerado o que ela desejaria saber,
um ponto nem sempre levado em conta nas
pesquisas envolvendo crianas. Em virtude de
sua compreenso ser o elemento central no
processo de assentimento, torna-se imperativo
melhorar os mtodos de facilitao do entendimento por parte das crianas, quando da
realizao de pesquisas. Uma maneira de realizar isso conversando com elas e levando-as
a srio. Determinar o que precisam saber o
resultado lgico do dilogo com elas.
Nesse mesmo sentido, no considerando diferenciao terminolgica entre assentimento e
consentimento, o Simpsio Internacional
sobre Biotica e os Direitos da Criana (ou
Declarao de Mnaco) 49, ocorrido no ano
2000, estatuiu que: A ateno sade da
criana deve incluir devida considerao pelo
esclarecimento, pelo consentimento e, conforme o
caso, pela recusa do consentimento por parte da
criana, conforme seu grau crescente de autonomia. Estabeleceu ainda que: Esse princpio
deve ser reforado, em especial, em relao a exames e/ou tomada de espcimes realizados na
criana, os quais s devem visar a interesse
imperativo de sade da criana que no possa
ser atendido de outra maneira.
No atendimento clnico de pacientes com
transtornos mentais ou neuropsiquitricos, o
posicionamento atual, de contar com atitude
ativa e responsvel do paciente (exerccio da
autonomia), bem menos enftico, dadas as
condies especficas dos mesmos, no que
concerne vulnerabilidade emocional e cognitiva 50. A imaturidade biopsquica e emocional

A sade mental das crianas e dos adolescentes: consideraes epidemiolgicas, assistenciais e bioticas

das crianas e adolescentes potencializa tal

estado de vulnerabilidade. Nesta situao em
particular, a qualificao de pessoas como vulnerveis, no apenas na esfera da pesquisa
biomdica, mas tambm na seara dos cuidados da sade, impe a obrigatoriedade tica da
defesa e proteo para que no sejam maltratadas, abusadas, feridas.
As Diretrizes ticas Internacionais para Pesquisa Biomdica em Seres Humanos do Conselho
de Organizaes Internacionais de Cincias
Mdicas (Cioms) definem indivduos vulnerveis como aqueles com capacidade ou liberdade
diminuda para consentir ou abster-se de consentir 51. Incluem-se dentre estes as crianas
(Diretriz 14) e as pessoas que, em decorrncia
de transtornos mentais ou de comportamento,
sejam incapazes de dar o adequado consentimento informado (Diretriz 15). A Resoluo
196/96 52 do Conselho Nacional de Sade
(CNS), que estabelece as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo
seres humanos no Brasil, conceitua vulnerabilidade como o estado de pessoas ou grupos que,
por quaisquer razes ou motivos, tenham sua
capacidade de autodeterminao reduzida, sobretudo no que se refere ao consentimento livre e
esclarecido. Em paralelo, consoante mesma
resoluo, incapacidade refere-se ao possvel
sujeito da pesquisa que no tenha capacidade
civil para dar o seu consentimento livre e esclarecido, devendo ser assistido ou representado, de
acordo com a legislao brasileira vigente.
Quando h grave transtorno psquico, o estigma da doena acarreta, com muita frequncia,
a perda da autonomia para o seu portador, o

que faz com que as suas aes e discurso sejam

percebidos apenas como sintomas da doena
da qual vitimado. O profissional de sade
mental torna-se, a partir da, quase sempre o
nico intrprete credenciado de seus pacientes, capaz de decidir, com aval dos familiares,
sobre o futuro dessas pessoas; a exercer, muitas vezes, poder absoluto sobre elas, que vai
desde a liberdade de locomoo at a forma de
tratamento que devem receber 43. Deve-se ressaltar, entretanto, que o simples fato de o indivduo ser portador de uma doena mental no
o torna sem autonomia. Reconhece-se, em
geral, que apenas as crises so capazes de, temporariamente, restringi-la de forma absoluta.
O respeito ao princpio da autonomia, em tais
situaes, no extensivo a ponto de permitir
liberdade absoluta nem ao paciente nem ao
profissional mdico que o trata. O que se
busca uma relao baseada na confiana,
competncia e confidencialidade, em que as
partes interagem sempre de modo desigual 53.
No caso especfico das crianas e adolescentes
com transtorno mental, o exerccio da autonomia aspirao de conquista improvvel na
maioria das circunstncias, pois no h como
fugir da tutela do responsvel legal.
A delegao da autonomia a um terceiro
algo complexo, pois os interesses desse nem
sempre coincidiro com os melhores interesses do representado. Enfatize-se que, no caso
das crianas, sua limitada capacidade de autodeterminao ainda mais reduzida, no
sendo o mesmo verdadeiro para os adolescentes de maneira geral. Nesse mesmo horizonte,
a citada Declarao de Mnaco 49 enfatiza que
Rev. biot (Impr.) 2011; 19(1): 259 - 75

269

a proteo dos direitos deve ser reforada no caso

de crianas portadoras de incapacidade. O progresso cientfico e suas aplicaes, em especial
quanto preveno e tratamentos, deve beneficiar as crianas portadoras de incapacidade e
nunca levar sua excluso ou marginalizao.
Em se tratando de pesquisa, a Resoluo CNS
196/96, anteriormente referida, estabelece
que nos casos em que haja qualquer restrio
liberdade ou ao esclarecimento necessrio
para o adequado consentimento deve-se ainda
observar: em pesquisas envolvendo crianas e
adolescentes, portadores de perturbao ou doena mental e sujeitos em situao de substancial
diminuio em suas capacidades de consentimento, dever haver justificao clara para a
escolha dos sujeitos da pesquisa, especificada no
protocolo, aprovada pelo Comit de tica em
Pesquisa, e cumprir as exigncias do consentimento livre e esclarecido, atravs dos representantes legais dos referidos sujeitos, sem suspenso do direito de informao do indivduo, no
limite de sua capacidade.
Consideraes finais
A gravidade das repercusses dos transtornos
mentais na infncia e adolescncia, bem como
a alta prevalncia de tais transtornos, principalmente em regies mais carentes, indicam a
necessidade e a importncia da implantao e
implementao de servios de sade mental
comunitrios para crianas e adolescentes. Esses
servios devem, prioritariamente, concentrar-se
nas reas de nvel socioeconmico mais baixo,
onde as taxas de transtornos mentais so mais
elevadas, em consonncia com o princpio bio270

tico da justia. Devem tambm priorizar os

transtornos tratveis mais comuns, oferecer
avaliao diagnstica e tratamentos padronizados e testados, com o menor custo possvel 11.
No Brasil, Fleitlich e Goodman23 opinam:
para que os servios comunitrios de sade mental infantil tenham melhor relao custo-benefcio, devem-se modificar os tratamentos padronizados adotados por outras culturas ou adaptlos, para que esses tratamentos tambm sejam
efetivos nos diferentes contextos socioculturais
brasileiros, como reas rurais e favelas.
importante formar profissionais especializados em sade mental, de preferncia captados
na comunidade assistida, para que possam
oferecer tratamentos simples e efetivos, com
baixo custo 11. Enfatize-se que a existncia de
servios comunitrios para os transtornos
mentais mais comuns no elimina a necessidade de servios hospitalares especializados
para um grupo menor de jovens portadores de
distrbios mentais graves e mais resistentes ao
tratamento (por exemplo, adolescentes com
transtorno psictico ou anorexia nervosa).
Para a melhoria da qualidade da assistncia
prestada, ainda em nvel pr-hospitalar, uma
proposta coerente seria a construo de centros de referncia em nvel secundrio para
esse grupo de pacientes, com equipe assistencial multidisciplinar, com participao de
pediatras, psiquiatras, psiclogos e assistentes
sociais, que poderiam se constituir em centros
de treinamento relacionados aos programas de
residncia mdica em sade mental e em
pediatria, alm de treinamento na formao
profissional das outras reas envolvidas.

A sade mental das crianas e dos adolescentes: consideraes epidemiolgicas, assistenciais e bioticas

A preveno e o tratamento de transtornos

mentais na infncia e na adolescncia tm
impacto concreto no futuro dos jovens, que
favorece a diminuio da criminalidade, do
abuso de substncias, do fracasso e do abandono escolar, do desenvolvimento de transtornos de personalidade e de transtornos mentais
na vida adulta, alm de propiciar que se desenvolvam com maior capacidade de atuar como
futuros pais e cidados. Esta preveno deve
ser feita em todos os nveis, principalmente na
famlia e na escola, ante o conhecimento da
inquestionvel associao entre a violncia
familiar e urbana com os distrbios mentais
na infncia e adolescncia.
Mesmo em crianas e adolescentes com transtornos mentais deve-se ter a preocupao de
propiciar o exerccio do princpio biotico da
autonomia, na medida da maturidade e do
nvel de seu entendimento, bem como do grau
de controle da doena mental. Em crianas
maiores ou adolescentes h espao para a conquista da autonomia plena, sendo esta a regra
para os adolescentes, desde que considere a
mencionada restrio.
Para que seja possvel a participao das crianas e adolescentes nas decises sobre sua
sade (bem como a participao dos responsveis legais), h a necessidade de esclarecimentos sobre a enfermidade, o prognstico e
os procedimentos diagnsticos e teraputicos

a serem adotados, com os riscos, os benefcios (resultados esperados) e os custos associados a cada uma das alternativas envolvidas.
Essas informaes devem ser abrangentes e
numa linguagem que possa ser entendida
pelos pacientes e respectivas famlias. Somente aps assegurar que todas as questes relativas ao diagnstico e tratamento da doena
foram esclarecidas e compreendidas, torna-se
possvel a tomada de decises em conjunto.
Sendo os responsveis legais, em geral os
genitores, em tese os defensores dos interesses do menor, so eles, a princpio, que decidem, mas o assentimento das crianas e adolescentes deve sempre ser buscado, desde que
o menor seja identificado pela equipe assistencial como capaz de entender e avaliar seu
problema.
Quando houver divergncias entre o princpio da beneficncia, defendida pela equipe de
sade, e o da autonomia da famlia, na ausncia de risco iminente de morte, deve-se
ampliar o dilogo, envolvendo outros membros da equipe multiprofissional e da famlia
ampliada (avs, tios e outros). A exceo fica
por conta das situaes em que h risco iminente de morte, nas quais o assentimento
pelo menor e o consentimento pelos responsveis legais podem ser considerados presumidos, o que universalmente aceito e atende a
dispositivos legais e ao Cdigo de tica Mdica em vigor.

Trabalho apresentado em disciplina do Programa Luso-brasileiro de Doutorado em Biotica da FMUP/CFM.

Rev. biot (Impr.) 2011; 19(1): 259 - 75

271

Resumen
La salud mental de los nios y adolescentes: consideraciones epidemiolgicas,
de asistencia y bioticas
En este trabajo son presentados aspectos epidemiolgicos relativos a los nios y adolescentes con
problemas de salud mental en el mundo y en Brasil, los trastornos ms comunes en este franja
de edad, y la etiologa de tales trastornos, con nfasis en el entorno familiar, en el cual se
encuentra una fuerte asociacin entre la violencia domstica y la ocurrencia de tales perturbaciones.
Se hace una discusin de la crisis en el suministro de servicios de salud para nios y adolescentes
con trastornos mentales en nuestro pas y la escasez de profesionales preparados para trabajar
con este grupo de pacientes. Se discuten tambin los aspectos bioticos involucrados en la
asistencia para expresarse, con nfasis en la vulnerabilidad de estos pacientes con relacin el
ejercicio de la autonoma. Finalmente se considera que para abarcar el principio biotico de la
justicia, es urgente implantar e implementar servicios comunitarios de salud mental especializados
en el atendimiento a los nios y adolescentes, especialmente en las regiones carentes de nuestro
pas y la periferia de las grandes ciudades.
Palabras-clave: Salud mental. Biotica. Vulnerabilidad. Nio. Adolescente.
Abstract
Mental health of children and teens: epidemiological, assistance and bioethical
considerations
This paper examines the Epidemiological aspects of children and adolescents with mental health
problems in the world and in Brazil, this age range most common disorders , the etiology of such
disorders, with emphasis on family environment, finding a strong association between domestic
violence and the occurrence of such disturbances. It addressed the crisis in health services supply
for children and adolescents with mental disorders in Brazil, and the lack of professionals trained
to deal with this group of patients. Bioethics aspects involved in assistance are discussed also,
with emphasis on these patients vulnerability in exercising their autonomy. It finishes by
considering that to encompass the bioethic principle of justice, it is imperious to establish and to
implement community mental health services, specialized in assisting children and adolescents,
particularly in poor regions as well as at the periphery of large cities.
Key words: Mental health. Bioethics. Vulnerability. Child. Adolescent.

272

A sade mental das crianas e dos adolescentes: consideraes epidemiolgicas, assistenciais e bioticas

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Recebido: 21.4.10

Aprovado: 21.2.11

Aprovao final: 6.3.11

Contatos
Helvcio Neves Feitosa - helvecionf@uol.com.br
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60411-280. Fortaleza/CE, Brasil.
Participao dos autores no trabalho
Helvcio Feitosa elaborou o artigo e os demais autores participaram com sugestes e reviso.

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