Papel da vitamina D

no risco cardiovascular
Introduo
A preveno da doena cardiovascular (DCV) uma
prioridade global de sade pblica. A DCV a principal
causa de morte a nvel mundial, representando cerca de
um tero do total de mortes (29 %). De acordo com os
dados da Organizao Mundial de Sade (OMS) do total de
17,1 milhes de mortes por DCV: 12,9 milhes so causadas por doena coronria; 7,2 milhes por doena cerebrovascular e 5,7 milhes por doena aterosclertica (1). Em
Portugal as doenas do aparelho circulatrio representaram 32, 2 % do total de bitos registados em 2009 (2).
A vitamina D tem sido classicamente associada sade
ssea, estando bem estabelecido que a carncia de vitamina D provoca raquitismo na idade peditrica e, osteomalacia e osteoporose na idade adulta (3). Contudo, hoje sabemos que nveis adequados de vitamina D so essenciais ao
bom funcionamento de vrios tecidos e rgos do nosso
organismo, incluindo o sistema cardiovascular (4). Os receptores da vitamina D (VDRs) esto presentes em mltiplos
tipos celulares, incluindo micitos, cardiomicitos, clulas
beta-pancreticas, clulas endoteliais vasculares, neurnios,
clulas do sistema imunolgico e osteoblastos (3). Num
estudo de avaliao da Ingesto de nutrimentos numa
populao estudantil universitria, envolvendo 210 estudantes, cerca de 80 % dos indivduos tinham nveis de
ingesto de vitamina D inferiores ao recomendado pelas
Dietary Reference Intakes (DRIs) (5). A deficincia ou insuficincia de vitamina D afecta quase todos os segmentos da
populao norte-americana, incluindo crianas e adultos (3).
Esta deficincia comum em todo mundo, tendo contudo
maior prevalncia nas latitudes elevadas e climas frios (6)

Alejandro Santos
Faculdade de Cincias da Nutrio e Alimentao da
Universidade do Porto FCNAUP
alejandrosantos@fcna.up.pt

Tabela I
Factores de risco para carncia de vitamina D
Ser idoso
Ter pele escura
Ser doente institucionalizado
Residncia a maior distncia do equador
Perodo de outono-inverno
Poluio atmosfrica
Ser fumador
Ser obeso
Sndromes de malabsoro
Doena heptica e ou renal
Farmacoterapia: anticonvulsivantes, glicocorticides,
imunossupressores, antiretrovirais.

Texto baseado na apresentao feita no 3. Workshop:

Micronutrientes ou outras substncias sem valor
nutritivo no risco cardiovascular, durante a 3. Reunio
Conjunta do GERCV/NNC da Sociedade Portuguesa de
Cardiologia em Lisboa, 18 de Junho de 2010.

Adaptado de: Lee et al. Vitamin D deficiency an important, common, and

easily treatable cardiovascular risk factor? J Am Coll Cardiol. 2008 Dec
9;52(24):1949-56.

18

Recebido para publicao: Junho de 2011

Aceite para publicao: Junho de 2011

Revista Factores de Risco, N23 OUT-DEZ 2011 Pg. 18-23

(ver outras causas na Tabela 1). Actualmente esta pandemia mundial no devidamente reconhecida e tratada.
Dados recentes suportam que a deficincia de vitamina D
desempenha um papel de relevo na gnese de factores de
risco de doena coronria e doena cardiovascular em geral.
A deficincia em vitamina D parece predispor para a hipertenso, diabetes, sndrome metablica, hipertrofia ventricular esquerda, insuficincia cardaca congestiva e inflamao
vascular crnica (3-4). Como esta deficincia facilmente
identificvel e revertvel, o estabelecimento de uma relao
causal com o risco cardiovascular teria um enorme impacto
na prtica clnica. Assim, esta reviso centrar-se- em dados
recentes sobre o metabolismo da vitamina D, a sua associao a vrios factores de risco cardiovascular e, o seu eventual papel na preveno da patologia cardiovascular.

Tabela 2
Percentagem da ingesto diria recomendada (IDR) em
vitamina D presente em alimentos comuns.
Alimento
(100 g)

Conceitos bsicos sobre Vitamina D

A vitamina D encontra-se sob duas formas: a vitamina
D2 (ergocalciferol) e a vitamina D3 (colecalciferol). A vitamina D2, encontra-se nas plantas e o produto da irradiao da ergosterol pelos raios ultravioleta B (UV-B) ( 290
a 315 nm), habitualmente consumida sob a forma de
suplemento ou em alimentos fortificados. A vitamina D3,
o produto da irradiao do 7-dehidrocolesterol pelos
raios UV-B, sendo sintetizada na epiderme humana ou
consumida sob a forma de peixes gordos, alimentos fortificados (ver Tabela 2) ou como suplemento. A exposio
solar prolongada no causa toxicidade pela vitamina D,
uma vez que os prprios UV-B convertem o excesso de
vitamina D3 a ismeros biologicamente inertes(3). A radiao UV-B a principal fonte de vitamina D para o ser
humano, sendo que a dieta considerada como uma fonte
secundria(4). A ingesto excessiva de vitamina D pode
causar toxicidade, contudo esta situao ocorre raramente
e com doses muito elevadas(7). A vitamina D convertida
no fgado a 25(OH)D (calcidiol), sendo este o principal
metabolito circulante da vitamina D. A nvel renal, o calcidiol convertido pela 1--hidroxlase sua forma activa
1,25-dihidroxivitamina D (1,25(OH)2D ou calcitriol). O cal-

Vitamina D
(g)

% do IDR por
poro RA

Sardinha gorda
grelhada

23

25 g 5.75 g
115 % da IDR

Salmo grelhado

9.2

25 g 2.3 g
46 % da IDR

Truta arco-ris
grelhada

22

25 g 5.5 g
110 % da IDR

Flocos de milho tipo

Corn Flakes

2.8

35 g 0.98 g
19.6 % da IDR

Leite Vaca UHT

meio gordo (fortificado
valores fabricante)

0.75

250 ml -1,9 g
39% da IDR

Ovo (de galinha)

estrelado com azeite

1.8

55 g 0.99 g
20 % da IDR

Fonte: Tabela da Composio de Alimentos do Instituto Nacional de Sade Dr.

Ricardo Jorge, I.P. (INSA, I.P.)

citriol uma hormona, uma vez que sintetizado essencialmente num rgo (o rim) e entrando em circulao,
exerce os seus mltiplos efeitos no organismo. O VDR est
presente na maioria dos tecidos incluindo o endotlio,
msculo liso vascular e miocrdio(4). Adicionalmente, o
msculo liso vascular e as clulas endoteliais podem ter a
capacidade de converter o calcidiol a calcitriol(8). O calcitriol
circulante atravessa a membrana celular e o citoplasma
atingindo o ncleo, a liga-se ao receptor VDR. O complexo
VDR-calcitriol por sua vez liga-se ao receptor X dos retinides formando complexos heteromricos. Estes, reconhecem locais especficos no ADN, designados como elementos respondedores vitamina D, podendo conduzir a
transcrio de 3% de todo o genoma (9). A lista de genes-

As caractersticas anti-hipertensoras da vitamina D incluem

a supresso do sistema renina-angiotensina-aldosterona,
regulao do metabolismo do clcio pela preveno do
hiperparatiroidismo secundrio, renoproteco e efeitos directos
nas clulas vasculares incluindo as clulas endoteliais,
clulas musculares lisas vasculares e macrfagos.

19

Papel da vitamina D no risco cardiovascular

alvo inclui o eixo renina-angiotensina-aldosterona, insulina e mltiplas citocinas, sendo a sua transcrio coordenada de fora especfica em cada tipo celular (10). Pensa-se
que os nveis de vitamina D devem ser avaliados pela
determinao das concentraes sricas de calcidiol por
vrias razes: estas reflectem tanto a ingesto alimentar
como a sntese endgena de vitamina D (3); tem uma semivida mais longa que o calcitriol (3 semanas versus 8 horas)(11);
a concentrao srica de calcidiol 1000 vezes superior
do calcitriol (ng/ml versus pg/ml)(12); e a produo de calcitriol fortemente dependente da paratormona (PTH),
responsvel pela regulao das concentraes sricas de
clcio. Assim, de forma a manter a normocalcemia, os
nveis de calcitriol podem apresentar-se elevados em indivduos com carncia de vitamina D (13). No entanto, h
autores que consideram a determinao do calcitriol srico
como o ensaio ideal para alteraes do sistema endcrino
da vitamina D; e a determinao do calcidiol como o
ensaio ideal para avaliar fontes exgenas de vitamina D.
Estes autores referem ainda que o calcitriol melhor preditor de mortalidade a 1 ano do que o calcidiol em doentes com insuficincia cardaca terminal (14).

filtrao atmosfrica da radiao UV-B resultante do

ngulo mais oblquo dos raios solares nas altas latitudes
no outono e inverno. A importncia da radiao solar UVB nos nveis de vitamina D no humano suportada por
mltipla evidncia: primeiro, os nveis sricos de calcidiol
tm variao sazonal relevante na Europa e Amrica do
Norte, surgindo os valores mais baixos no inverno (21), de
facto, a radiao UV-B no suficiente para a sntese cutnea de vitamina D de Novembro a Fevereiro numa latitude de 40 N e de Outubro a Abril numa latitude 50 N(22),
( de salientar que sensivelmente metade do territrio de
Portugal continental est acima duma latitude de 40 N);
segundo, os norte-americanos de pele escura tm nveis
mais baixos de calcidiol que os norte-americanos caucasianos (23); terceiro, as mulheres que evitam completamente a exposio solar tm concentraes sricas de vitamina D indicadoras de carncia(24); quarto, no mesmo pas
os nveis sricos de calcidiol so mais baixos nas zonas
desse pas com menor radiao solar UV-B em comparao
com as zonas de maior radiao solar UV-B(25); quinto, os
trabalhadores de interior que esto apenas 25 minutos por
dia no exterior tem concentraes sricas de vitamina D
indicadoras de carncia(26); sexto, um protector solar com
factor de proteco 15 bloqueia em cerca de 99 % a produo cutnea de vitamina D(27).
A obesidade est tambm associada carncia de
vitamina D(28), uma causa provvel reside na menor biodisponibilidade da vitamina D sequestrada na gordura dos
indivduos com tecido adiposo em excesso. Como exemplo, aps uma exposio equivalente a radiao UV-B ou a
uma dose nica de ergocalciferol, os indivduos obesos
tinham metade das concentraes plasmticas de colecalciferol e ergocalciferol do que as observadas em indivduos no obesos(29).
Outro factor a considerar a menor sntese cutnea de
vitamina D na idade avanada. Aps exposio a doses
equivalentes de radiao solar UV-B, um indivduo de 70
anos de idade produz 75 % menos vitamina D do que um
indivduo com 20 anos(30).
O processo de urbanizao tambm um importante
factor de risco para carncia de vitamina D. A urbanizao
est associada a menos actividades ao ar livre, assim como,
ao ar poludo de muitas cidades que limita a radiao UV-B(31).
A exposio luz solar UV-A atravs de janelas (o vidro
bloqueia a radiao UV-B) leva a uma degradao da vitamina D no sangue, o que pode contribuir para um risco
mais elevado de carncia desta vitamina(32).

Carncia de vitamina D: definio e prevalncia

ainda muito controverso qual o nvel srico de vitamina D ideal para uma sade ptima, assim como, qual a
quantidade necessria para atingir esse nvel. As actuais
recomendaes de ingesto variam entre 200 a 1000 U.I.
(5 a 25 g, 1 g vit. D = 40 U.I.) de vitamina D. As definies de carncia variam de acordo com a entidade patolgica em anlise, sendo propostos nveis sricos de calcidiol
acima de 25 nmol/l para a preveno do raquitismo e
osteomalacia, acima de 50 nmol/l para preveno da
osteoporose e, de acordo com estudos observacionais
valores acima de 75 nmol/l parecem ser necessrios para
obter nveis ptimos de sade (15). Na tentativa de definio de nveis sricos ptimos de vitamina D, os estudos do
metabolismo sseo mostravam benefcios mais consistentes quando os nveis sricos variavam entre 75-110 nmol/l
(30-44 ng/ml) em doentes suplementados com 18004000 UI/dia (45-100 g/dia) (16). A toxicidade da vitamina
D no observvel quando as concentraes sricas so
inferiores a 500 nmol/l (200 ng/ml) (17). Para elevar as
concentraes sricas de calcidiol de 30 nmol/l para mais
de 75 nmol/l e manter esse nvel, so necessrios 100g
de calcidiol/dia. E, para elevar as concentraes sricas de
calcidiol de 50 nmol/l para mais de 75 nmol/l e manter
esse nvel so necessrios 75g/dia (18). Uma dose diria
de 250g de calcidiol considerada segura (19), sendo equivalente dose sintetizada numa exposio de corpo
inteiro aos UV-B durante um dia (por ex: um dia de praia)(20).
A prevalncia da carncia de vitamina D aumenta em
proporo distncia ao equador do local de residncia
das populaes. Este fenmeno provocado pela maior

Vitamina D e risco cardiovascular evidncia

epidemiolgica
O aumento de mortalidade no inverno um fenmeno global bem conhecido. A amplitude das flutuaes
sazonais no ritmo da mortalidade atinge o seu pico no
intervalo de latitude 30 a 50 norte ou sul, sendo reduzida
20

Revista Factores de Risco, N23 OUT-DEZ 2011 Pg. 18-23

Uma recente reviso sistemtica da limitada evidncia disponvel,

sugere que a suplementao com vitamina D em doses moderadas
a elevadas pode reduzir o risco cardiovascular, enquanto os
suplementos de clcio parecem ter impacto cardiovascular reduzido

dade dos estudos transversais nesta rea resulta do potencial efeito confundidor da doena; qualquer processo patolgico cardiovascular pode potencialmente reduzir a actividade fsica e consequentemente a exposio solar.
Assim, a doena poderia ser causa dos baixos nveis de
vitamina D e no consequncia(46).
Vrios estudos de grande dimenso de publicao
recente, no randomizados, sobre mortalidade e morbilidade cardiovascular, contriburam para a melhor compreenso da relao da vitamina D com a patologia cardiovascular. No Framingham Offspring Study, que envolveu
1739 participantes, o risco ajustado para enfarte agudo do
miocrdio e insuficincia cardaca foi 62 % mais elevado no
grupo com a concentrao srica de calcidiol 37,5 nmol/l
relativamente ao grupo com calcidiol srico superior a
esse valor(47). Num estudo caso-controlo nested no Health
Professionals Follow-up Study, envolvendo 18.225 homens
e aps ajustamento para outros factores de risco e do estilo
de vida, o risco de enfarte do miocrdio foi 109% mais elevado nos indivduos com calcidiol 37.5 nmol/l, do que
naqueles com concentraes sricas de calcidiol consideradas suficientes (75 nmol/l)(48). O estudo LURIC (Ludwigshafen risk and Cardiovascular Health) investigou uma
coorte de 3258 doentes consecutivos, de ambos os gneros, inscritos para angiografia coronria. Nesta coorte o
risco de AVC fatal no follow-up, de morte sbita (cardaca)
e de morte por insuficincia cardaca, apresentou uma correlao inversa e independente com os nveis basais de
calcidiol e calcitriol (49-50). A anlise transversal dos dados do
estudo NHANES 2001-2004 revelou, aps ajustamento,
que em crianas e adolescentes dos EUA quando a concentrao srica de calcidiol era 37,5 nmol/l aumentava o
risco de hipertenso arterial, sndrome metablica, hiperglicemia em jejum, HDL baixo, quando comparado com o
grupo com calcidiol acima de 65-75 nmol/l(51-52). Um outro
trabalho demonstrou que uma concentrao srica de calcidiol 17,8 ng/ml se correlacionava de forma independente com todas as causas de morte na populao em
geral (53).
As caractersticas anti-hipertensoras da vitamina D incluem a supresso do sistema renina-angiotensina-aldosterona(54), regulao do metabolismo do clcio pela pre-

ou ausente no equador e regies subpolares (33). Nos climas

temperados a amplitude do ritmo de mortalidade anual
de 20%. Esta sazonalidade da mortalidade largamente
atribuda ao agravamento da patologia cardiovascular e
respiratria no inverno. H vrias hipteses de explicao
biolgica e ambiental para esta oscilao sazonal, nomeadamente as mudanas na temperatura ambiente (34). No
entanto, as diferenas climatricas e a temperatura invernal no so explicao suficiente para o excesso de mortalidade desta estao. Tem-se assumido que as variaes
na radiao solar UV-B e a carncia de vitamina D no inverno podem contribuir para a sazonalidade da insuficincia cardaca e mortalidade cardiovascular em geral(31, 35-36).
As relativamente baixas taxas de mortalidade por doena
cardaca coronria observadas em Portugal, Espanha, Grcia e em menor extenso em Frana, tm sido atribudas
em mltiplos trabalhos ao consumo da dieta mediterrnica. No entanto, est descrito um gradiente latitudinal
entre a mortalidade por doena cardaca coronria e a
incidncia da radiao solar. Pelo que a maior sntese cutnea de vitamina D3 nos pases mediterrneos poder
ser um confundidor na anlise dos efeitos benficos para
a sade da dieta mediterrnea (37). Vrios estudos epidemiolgicos revelam que alm da doena cardaca coronria, a incidncia de diabetes e hipertenso acompanham a
carncia de vitamina D medida que aumenta a distncia
ao equador (38). Outro dado interessante que os valores
de presso arterial medidos no inverno so mais elevados
do que no vero (39). Est tambm bem documentada a
carncia de calcidiol em doentes com enfarte de miocrdio(40), acidente vascular cerebral (AVC)(41), insuficincia cardaca(4), DCV no diabtico(42) e doena arterial perifrica(43).
A relao entre os factores de risco cardiovascular e os
nveis de calcidiol foi investigada nos 15 088 participantes
da coorte NHANES III. Neste estudo transversal, os nveis
de calcidiol revelaram uma associao inversa com a
hipertenso, diabetes mellitus, hipertriacilgliceridemia e
obesidade(44). Num grupo de 283 doentes de alto risco com
patologia das artrias coronrias, observou-se uma correlao entre os baixos nveis sricos de vitamina D e o
aumento da calcificao das artrias coronrias avaliada
atravs de tomografia axial computorizada(45). A fragili21

Papel da vitamina D no risco cardiovascular

Concluso

veno do hiperparatiroidismo secundrio, renoproteco

e efeitos directos nas clulas vasculares incluindo as clulas endoteliais, clulas musculares lisas vasculares e
macrfagos. Todas estas clulas expressam receptores VDR
e a 1--hidroxilase (3, 55-56). Vrios estudos clnicos suportam
a ideia que a suplementao com vitamina D promove a
reduo da presso arterial, apesar de alguma inconsistncia nos resultados apresentados. Esta reduo mais
marcada nos hipertensos com carncia de vitamina D (57).

Apesar da existncia de evidncia clnica e experimental sobre a ligao da carncia de vitamina D e o aumento
do risco cardiovascular, no sabemos se h nesta associao uma relao causal. este ponto que necessita ser
esclarecido em futuros trabalhos prospectivos. S esses
dados permitiro implementar a suplementao de vitamina D como teraputica de rotina para a preveno primria e secundria da doena cardiovascular. No entanto,
sabemos que a carncia de vitamina D frequente, sobretudo no perodo de inverno. Assim, tratar a carncia de
vitamina D alm de necessrio, fcil, seguro e barato.
importante salientar que 1 g de vitamina D da dieta
aumenta em 1 nmol/l os nveis sricos de calcidiol (60).
Devemos assim assegurar o seu fornecimento regular
atravs de fontes alimentares (ver Tabela 2), suplementos
e nveis seguros de exposio radiao UV-B.

Vitamina D e risco cardiovascular - ensaios clnicos

randomizados
ainda reduzido o nmero e dimenso dos ensaios
prospectivos sobre o papel da vitamina D e o risco cardiovascular. Num ensaio duplamento cego, com grupos paralelos, controlado com placebo, foi administrada uma dose
nica de 100 000 UI de vitamina D2 (equivalente a 45 g
D2/dia) ou placebo no inverno, a 88 doentes com diabetes tipo 2. Os doentes foram includos no estudo se os seus
nveis sricos de calcidiol fossem inferiores a 50 nmol/l. A
concentrao de calcidiol s aumentou 15,3 nmol/l em
relao ao placebo. No entanto, oito semanas aps a administrao da vitamina D2 a presso arterial sistlica diminuiu 14 mmHg em relao ao placebo e, a vasodilatao
mediada pelo fluxo da artria braquial melhorou 2,3%(58).
No estudo randomizado e controlado Womens Health
Initiative (WHI), que envolveu 36 282 mulheres ps-menopusicas, com 50 a 79 anos de idade, de 40 centros clnicos, suplementadas com 1000 mg de clcio e 10 g de
vitamina D, no se observou qualquer alterao no risco
de AVC ou de eventos coronrios(59). No entanto, agora
claro que a dose de vitamina D administrada neste estudo
foi demasiado baixa para permitir aumentos apreciveis
dos nveis sricos de calcidiol(60). Por outro lado, a suplementao com 1000 mg de clcio aumenta o risco de
eventos cardiovasculares em mulheres idosas saudveis(61).
Assim a suplementao com clcio usada, associada a
uma baixa dose de vitamina D, poder ter anulado os efeitos benficos desta ltima no estudo WHI.
Uma recente reviso sistemtica da limitada evidncia
disponvel, sugere que a suplementao com vitamina D
em doses moderadas a elevadas pode reduzir o risco cardiovascular, enquanto os suplementos de clcio parecem
ter impacto cardiovascular reduzido(62).
O estudo STATIN-D envolvendo 134 doentes hiperlipidmicos, tratados com rosuvastatina (10 mg/dia) ou fluvastatina (80 mg/dia), demonstrou que a rosuvastatina
aumentava as concentraes sricas da calcidiol aps 8
semanas de tratamento (63). So necessrios dados adicionais para perceber o impacto das estatinas no metabolismo da vitamina D, mas plausvel que esta possa ser
uma hiptese adicional para explicar os efeitos pleiotrpicos da rosuvastatina.

Alejandro Santos

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