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Contribuio Especial

Special contribution

Entrevista motivacional na preveno e tratamento da obesidade


Motivational interview in the prevention and treatment of obesity
Osvaldo Santos
Observatrio Nacional da Obesidade e do Controlo do Peso, Rua Freitas Gazul, Lote 34, Loja 2, 1350-149 Lisboa, Portugal

Resumo

A aco teraputica em doena crnica, incluindo a obesidade, exige ao profissional de sade diversas competncias tcnicas quanto
ao que pode trazer de novo ao doente (medicamentos, cirurgia, recomendao de comportamentos de sade especficos, etc.). Por
outro lado, exige ao doente competncias pessoais (ao nvel das
crenas, atitudes, comportamentos e emoes) necessrias adopo de comportamentos promotores do sucesso teraputico. No
caso da obesidade, fundamental que o doente adira toma de
medicao, s dietas alimentares e/ou ao programa de actividade
fsica recomendados pelos especialistas. Para que esta adeso seja
mantida a longo prazo, fundamental que o doente esteja directamente implicado nas tarefas teraputicas adequadas, que devem
ser propostas numa perspectiva de compromisso entre o que o
ideal teraputico e o que bem aceite e exequvel, na perspectiva
do doente. A entrevista motivacional (EM) aqui proposta como
ferramenta de interveno clnica promotora de adeso comportamental ao tratamento da obesidade, principalmente em doentes
resistentes mudana de estilos de vida. Neste artigo salienta-se a
necessidade de um estilo colaborativo, tpico da EM, por parte do
profissional de sade, por oposio ao estilo prescritivo e directivo.
Salientam-se os princpios orientadores da EM (reflexo emptica,
desenvolvimento da discrepncia, no argumentar, lidar com a resistncia, e promover a auto-eficcia), como forma de ultrapassar a
ambivalncia naturalmente associada aos processos de mudana
teraputica. O enquadramento conceptual da EM feito com base
em dois modelos tericos da mudana comportamental: o modelo transterico da mudana e a teoria da auto-determinao. Por
fim, apresentado um breve resumo da evidncia da efectividade
da EM na rea da reduo de peso, assumindo-se como modelo
centrado no doente mas que exige directividade ao profissional de

resoluo do problema do excesso de peso


(obesidade includa) implica a adeso dos
doentes a estilos de vida saudveis que visem, nomeadamente, a reduo ou manuteno do
peso. Assim sendo, a interveno teraputica exige,
aos profissionais de sade, no apenas conhecimentos tcnicos quanto s formas mais eficazes no tratamento deste problema, mas tambm competncias
relacionais que promovam a motivao do doente
de forma a que ele seja agente activo da resoluo

sade na construo de objectivos teraputicos consensuais com


os do doente.

Abstract

For the adequate treatment of several chronic diseases, including obesity,


the health professional needs to master several technical skills for promoting therapeutic change (including medication use, surgery possibilities,
specific health behaviors change advice, etc.). On the other hand, it is mandatory that the patient has or gains individual skills (at the level of beliefs,
attitudes, behaviors, and emotions), which are fundamental for the adoption of behaviors that promote successful treatment. In the case of obesity,
it is asked of the patient to be compliant to drug intake, to diets, and/or
to a physical activity programs. If such compliance is to last in time, the
patient needs to be intrinsically involved in the adequate therapeutic tasks.
Therefore, those tasks should be selected taking into account an optimal
compromise between the therapeutic ideal and what is well accepted and
can be done by the patient. Motivational interview (MI) is presented as a
tool of clinical intervention which promotes behavioral compliance to the
treatment of obesity, mainly in patients who show resistance to change. In
the present article, the need for a health professional collaborative style, in
opposition to a prescriptive and directive style is highlighted. With this rational, the MI is proposed as an effective relational tool to overcome the natural-occurring ambivalence in therapeutic change for obese or overweight
patients. An overview of the steps and principles of MI (emphatic reflection,
discrepancy development, avoiding argumentation, rolling with resistance,
and promoting self-efficacy) is presented. A theoretical framework of MI
is given through two well-known models of behavioral change: the transtheoretical model of change, and the self-determination theory. Finally, the
issue of effectiveness of MI, as a directive although patient-centered model
of therapeutic intervention for the treatment of obesity, is discussed.

deste problema de sade. O objectivo teraputico


no consiste apenas em conseguir deixar de (comer
em excesso, ser sedentrio) mas sim em manter-se
a comer sem excesso e em actividade de forma duradoura.
As mudanas comportamentais promotoras da
perda continuada de peso no so difceis de conseguir apenas entre adultos. Alguns estudos mostram
que a maioria dos pediatras tem pouca confiana na
sua capacidade de interveno junto de crianas e

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Preveno e tratamento da obesidade

adolescentes com excesso de peso1,2 e que 80% se


sentem frustados com o tratamento da obesidade
peditrica.3 Estes dados so de especial relevncia,
atendendo a que a mudana de estilos de vida tendencialmente mais fcil de conseguir na infncia e
na adolescncia do que na vida adulta. E esta dificuldade comum a outras reas de interveno. Por
exemplo, apesar de a evidncia cientfica mostrar
que, de uma forma geral, a psicoterapia eficaz (no
fim do processo teraputico, quem faz psicoterapia
encontra-se significativamente melhor do que cerca de 80% dos doentes no submetidos a interveno)4, sabido que os seus resultados no so igualmente optimistas em todas as reas de interveno,
nomeadamente no que se refere aos comportamentos aditivos, s perturbaes alimentares e a alguns
tipos de depresso, com resultados positivos a variar
entre 45% e 95% dos casos, consoante os estudos
publicados.4
No contexto da preveno e do tratamento da
obesidade, por tradio da interveno biomdica,
a promoo de comportamentos saudveis (nomeadamente, dietas e exerccio fsico), frequentemente realizada num estilo teraputico directivo, em que
a autoridade epistemolgica centrada no terapeuta. O profissional de sade elucida o doente quanto
ao que est errado no seu estilo de vida (ou seja, o
que tem conduzido ao aumento do peso) e quanto
ao que desejvel fazer para evitar este problema,
procurando, desta forma, orient-lo para a adopo
dos comportamentos que visam a reduo ou manuteno do peso. Face a este tipo de interveno,
comum o doente adoptar muitas vezes uma atitude
passiva e/ou resistente, o que por si s preditor do
insucesso teraputico.5
Na realidade, a mudana comportamental um
fenmeno complexo, com mltiplos determinantes,
incluindo variveis motivacionais e, na maior parte
das vezes, gerador de stress associado a processos
ambivalentes, expressos no dilema entre manter o
estado actual e o avanar para formas de estar diferentes. A ttulo de exemplo, dizer s pessoas que, ao
manterem um determinado comportamento, esto
a aumentar o risco de contrarem uma doena raramente suficiente para a mudana comportamental;
as pessoas mudam quando acreditam que a mudana realmente eficaz e que conseguem implementar essa mesma mudana. 6,7 No entanto, a literatura
110 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade

mostra que estas duas condies so necessrias


mas no suficientes para a mudana. Sabe-se por
exemplo, que estilos confrontativos do profissional
de sade esto associados a elevados nveis de resistncia teraputica por parte do doente8 e que, por
outro lado, se o terapeuta promover uma linguagem
de mudana por parte do prprio doente (em vez
de impor a mudana), a possibilidade de o doente
ultrapassar a ambivalncia/resistncia inerentes
mudana maximizada.9
Ao tentar-se perceber o que que realmente
funciona como motor da mudana emocional, cognitiva e comportamental, verificou-se que cerca de
30% da varincia das intervenes psicoteraputicas pode ser atribuda a factores comuns a todas
as orientaes tericas.10,11 Estes factores esto bem
identificados, com destaque para (a) a qualidade da
aliana teraputica, (b) para a capacidade do terapeuta em dar explicaes alternativas sobre a perturbao e (c) para a capacidade do terapeuta em
proporcionar experincias emocionais correctivas.
Destes elementos, o principal preditor do resultado
teraputico a qualidade da aliana teraputica, independentemente de orientao terica. O bom terapeuta: (a) cuida adequadamente da aliana no que
diz respeito s rupturas desta nas suas vertentes de
lao, acordo relativamente a objectivos e a tarefas12,13
e acordo relativo representao do problema;14
(b) sensvel s diferenas individuais dos doentes para alm do mero diagnstico nosolgico;15,16
(c) auxilia o doente a identificar os seus padres
interpessoais, cognitivos e afectivos;17 (d) auxilia a
bloquear padres no-adaptativos;17 (e) fomenta a
responsabilidade e a vontade de mudar do doente;17
(f) promove experincias de aprendizagem de novos padres interpessoais, cognitivos e afectivos;17
(g) consolida as mudanas, ajuda a atribui-las aos
esforos do doente e antecipa dificuldades futuras; e
(h) respeita uma sequncia temporal de objectivos
estratgicos.18
Resumindo, tanto importa compreender como
ocorre a mudana comportamental associada ao
objectivo de perda de peso como conhecer os seus
processos (cognitivos, comportamentais, emocionais) e etapas. Importa ainda manter presente que
a interveno teraputica na reduo e no controlo
do peso depende da capacidade de mobilizao, da
motivao do doente com excesso de peso em adop-

Preveno e tratamento da obesidade

tar, a longo termo, um estilo de vida que permita


atingir os objectivos estabelecidos. Motivao essa
que o combustvel de todo o processo de mudana. O terapeuta tem um papel importante neste processo motivacional e, com base em algumas tcnicas
facilitadoras, pode facilitar os processos de perda
de peso dos seus doentes. Uma das propostas mais
sustentadas pela literatura como efectiva em termos
motivacionais para a cessao de comportamentos
patognicos e/ou adopo de comportamentos salutognicos a entrevista motivacional.
Principais caractersticas da entrevista
motivacional
A entrevista motivacional foi inicialmente descrita
por Miller19, tendo evoludo de forma emprica no
contexto de tratamento de problemas relacionados
com o consumo de lcool. Em si mesma, uma interveno teraputica aterica, embora baseada em
constructos da psicologia social experimental como,
por exemplo, a atribuio causal, a dissonncia cognitiva e a auto-eficcia19. Trata-se de um conjunto
de estratgias relacionais que, em contexto de interveno teraputica, tem revelado ser eficaz e efectiva para a promoo e adopo de comportamentos
de sade.
Miller e Rollnick20 descrevem a entrevista motivacional como sendo um modelo de interveno
constitudo por duas fases: na primeira, a nfase
posta na promoo de motivao intrnseca e, na segunda, a tnica colocada no compromisso com a
mudana. Pretende-se que seja o doente a entender
como relevante, para si mesmo, a mudana em causa. Os princpios desta interveno so (a) reflexo
emptica, (b) desenvolvimento de discrepncia, (c)
acompanhamento da (em vez de combate ) resistncia, e (d) promoo de auto-eficcia.20
A entrevista motivacional integra os princpios
da terapia centrada no doente21 com outras estratgias de interveno mais directivas (nomeadamente, dos modelos cognitivo-comportamentais), utilizadas em funo do estdio de mudana em que
se encontra o doente.22 Embora quer a terapia rogeriana quer a entrevista motivacional considerem
que a mudana pertena do doente, a entrevista
motivacional mais directiva e orientada para o objectivo de mudana, dando maior nfase resoluo
de discrepncias e promoo de motivao para a

mudana.23
Um conceito central deste modelo de interveno a ambivalncia (que pode ser entendida
como relutncia mudana), encarada como uma
experincia humana normal e no como uma patologia ou como resistncia teraputica (esta ltima
designando uma atitude defensiva e/ou desafiante
perante as tentativas de apoio do terapeuta mudana). Entende-se que essencial trabalhar a ambivalncia associada ao processo de mudana para
conseguir a mudana desejada (por ambos doente
e terapeuta).24 Na entrevista motivacional, o conceito de resistncia entendido como um processo
interpessoal/relacional que surge no contexto da
relao teraputica e que implica necessariamente
uma atitude pr-activa por parte do terapeuta no
sentido de resolver o impasse. Verbalizaes como
tento fazer tudo como me tem dito mas no estou a
emagrecer... o dr. tem de encontrar outra soluo para
o meu problema ou ainda no fiz a dieta como me
props porque esta semana tive uma srie de jantares de
trabalho, mais do que ilustrativos das dificuldades
em mudar no dia-a-dia, mostram ambivalncia em
aderir verdadeiramente a comportamentos promotores do cumprimento dos objectivos teraputicos.
Nestas circunstncias, e na perspectiva da entrevista
motivacional, qualquer interveno de reduo ou
controlo de peso s resulta se houver um investimento teraputico no sentido de ultrapassar a ambivalncia.
O modelo atribui tambm especial importncia
ao conceito de auto-eficcia7, tido como essencial
para a motivao autnoma e como principal preditor do resultado teraputico.
Aplicabilidade da entrevista motivacional
na prtica clnica de tratamento da obesidade
Um dos principais desafios na utilizao da entrevista motivacional em contexto mdico ou de consulta
em unidades de sade passa pelo tempo de consulta. A este propsito, importa salientar que Miller
e Rollnick20 descrevem a entrevista motivacional
como sendo um modelo de interveno breve, podendo ser utilizada em diversos contextos clnicos e
em formato individual ou de grupo.
Ainda segundo Miller e Rollnick25, a entrevista
motivacional tem como objectivo explorar e resolver
a ambivalncia relativa mudana de hbitos e estiVol. 3 | N 3 | MAI/JUN 2009 111

Preveno e tratamento da obesidade

los de vida, e especialmente til nos casos em que


a dade terapeuta-doente est a ter dificuldade em
atingir os objectivos definidos em comum. Embora
seja apresentada por estes autores como uma tcnica de interveno clnica, talvez seja mais heurstico
considerar a entrevista motivacional como um estilo de interveno teraputico (directivo, embora
centrado no doente). O profissional de sade que
adopte este estilo, assume uma postura igualitria,
emptica, tendo por principal objectivo ajudar a lidar com a ambivalncia e a ultrapass-la. Assume-se
que a mudana comportamental melhor promovida pela motivao autnoma (do doente) do que
pela transmisso de informao1 ou pela persuaso
ou directividade associveis autoridade epistemolgica do profissional de sade.
Passar de um estilo directivo para um estilo
orientador requer aos profissionais de sade uma
mudana de atitude acerca de quem responsvel
pela resoluo do problema de sade e sobre o modo
como o tempo de consulta utilizado. O estilo de interveno orientador implica a supresso do instinto
para dar respostas ao doente atravs de perguntas e/
ou conselhos. De uma forma geral, as ferramentas
relacionais que se utilizam em qualquer dos estilos
so as mesmas: informar, questionar e escutar atentamente o que o doente afirma. o modo como estas
ferramentas so utilizadas que difere, com especial
nfase das primeiras duas (informar e questionar) no
estilo directivo e especial nfase da ltima no estilo
orientador (escutar).9 A motivao autnoma especialmente promovida quando o profissional de sade
facilita ao doente uma reflexo aprofundada, materializada por verbalizaes do prprio doente, acerca
das suas necessidades de compreenso e de informao, fornecendo-lhe, ento, informao seguida de
novas deixas para que o doente verbalize a utilidade
e possibilidade de utilizao da mesma, numa estrutura de interaco tpica da entrevista motivacional
(elicitao-informao-elicitao).1 Isto porque um
dos princpios nucleares da entrevista motivacional
o de que as pessoas tm maior propenso para aceitar
e agir em funo de opinies e planos que elas prprias verbalizem.26
De qualquer modo, importa ter presente que a
entrevista motivacional no uma panaceia. Na realidade, a entrevista motivacional especialmente
eficaz em doentes com elevado nvel de ambivaln112 Endocrinologia, Diabetes & Obesidade

cia; e algumas pessoas preferem um estilo de interveno mais directivo e educacional27, pelo que
o seu uso deve ser equacionado em funo das necessidades, preferncias e variveis culturais de cada
doente.
A entrevista motivacional luz do modelo
transterico da mudana e da teoria
da auto-determinao
Um aspecto central da entrevista motivacional a
prontido para a mudana. Neste sentido, o modelo transterico da mudana22 tem sido utilizado
como enquadramento conceptual dos processos
teraputicos baseados em entrevista teraputica,
por fornecer um quadro de referncia para avaliao
do estdio de mudana, bem como dos processos
subjacentes a este estdio, momento a momento de
interveno.
Quer o modelo transterico da mudana quer
a entrevista motivacional enfatizam a necessidade
de adoptar estratgias de interveno adequadas ao
estdio de mudana (e prontido para a mudana)
do doente. A efectividade da interveno passa por
utilizar as tcnicas teraputicas adequadas no momento certo. Contudo, importa salientar que, na entrevista motivacional, a motivaco para a mudana
assume maior dinamismo do que no modelo transterico da mudana (que pressupe que os estdios
so mais estveis no tempo). De facto, na perspectiva da entrevista motivacional, a prontido para a
mudana pode flutuar (em qualquer das direces)
ao longo de uma sesso, em funo dos contedos
que vo emergindo (quer por parte do terapeuta
quer por parte do doente), cabendo ao terapeuta
facilitar a progresso para estdios mais propensos
mudana.
Se o modelo de Prochaska e DiClemente um
quadro conceptual muito til para a execuo da entrevista motivacional, a efectividade deste modelo
de interveno mais facilmente explicvel atravs
da teoria da auto-determinao28, actualmente o
modelo que mais consensualmente explica as determinantes motivacionais subjacentes ao comportamento de mudana e de manuteno de novos
hbitos.29
De acordo com a teoria da auto-determinao,
a predio da mudana passa pela compreenso da
forma como as pessoas interiorizam e integram mo-

Preveno e tratamento da obesidade

tivaes extrnsecas (i.e., motivaes promovidas


pelo ambiente fsico, social, relacional e afectivo que
envolve a pessoa) e pela forma como auto-regulam e
se implicam de forma autnoma em novos comportamentos (adquirindo novos hbitos).28 A regulao
autnoma dos comportamentos entendida como
sendo mais estvel e prolongada no tempo (do que
a regulao heternoma de regulao externa, no
outro extremo), tendo efeitos mais positivos no que
se refere ao bem-estar, satisfao com a vida e
qualidade de vida.30
Quer a entrevista motivacional quer a teoria
da auto-determinao do especial relevncia ao
pressuposto de que os seres humanos tm uma tendncia inata para o crescimento pessoal atravs da
integrao psicolgica e da resoluo da inconsistncia psicolgica.30,31 O nfase dado pela teoria da
auto-determinao interiorizao da mudana teraputica e satisfao das necessidades em tudo
compatvel com os princpios e estratgias clnicas
da entrevista motivacional.32
semelhana do proposto por Miller e Rollnick21 para a entrevista motivacional, o modelo da
auto-determinao tem implcita a noo de que o
processo de integrao de novos comportamentos
pode ser facilitado ou dificultado pelo ambiente social e afectivo da pessoa. Um ambiente que frustre
a satisfao das necessidades atravs do controlo,
desafio excessivo, ou rejeio das necessidades, dificulta ou mesmo impede a interiorizao e a automotivao, resultando frequentemente em comportamentos defensivos e resistncia mudana.28
De forma similar, tem sido proposto que um dos
factores de efectividade da entrevista motivacional
na adopo de novos comportamentos passa pela
promoo (por este tipo de interveno) de um
conjunto de factores scio-ambientais facilitadores
(tidos como necessrios, luz da teoria da autodeterminao) para a expresso da tendncia inata
para o crescimento pessoal.29
Ainda outro aspecto conceptual da teoria da
auto-determinao que encontra eco na entrevista
motivacional tem a ver com o pressuposto de existncia de trs necessidades psicolgicas fundamentais como base da auto-motivao e da integrao
da personalidade30: a necessidade de competncia
(conceito equivalente, no modelo da entrevista
motivacional, auto-eficcia), a necessidade de au-

tonomia nas aces (expresso no primado da entrevista motivacional em ser o doente a fazer as suas
prprias escolhas, bem como a gerir os tempos e
formas de mudana, com o apoio e orientao do
terapeuta), e a necessidade de estar em relao
(amplamente defendido pelos autores da entrevista
motivacional, nomeadamente no que toca relao
doente-terapeuta, atravs da aposta na relao teraputica centrada no doente).
Resumindo, a entrevista motivacional pode facilitar a mudana comportamental auto-motivada
e autnoma (logo, mais prolongada) ao promover
a interiorizao e integrao da regulao dos novos comportamentos, e ao garantir que estes novos
comportamentos sejam sintnicos com os objectivos e valores do doente.
Efectividade da entrevista motivacional no
tratamento de excesso de peso e obesidade
Como j referido, a entrevista motivacional foi originalmente delineada para o tratamento de comportamentos aditivos19,33-35, com eficcia clnica
comprovada em vrios ensaios clnicos randomizados36,37. Contudo, nos ltimos dez anos a entrevista
motivacional tem sido utilizada como ferramenta
clnica de interveno em vrios tipos de doena
crnica1, nomeadamente na mudana e adopo
de estilos de vida mais salutognicos (incluindo
alimentao saudvel e prtica de actividade fsica).
Importa salientar que, uma vez que a obesidade no
um comportamento, a interveno motivacional
nesta rea clnica implica antes de mais a identificao dos comportamentos que contribuem para o
ganho ponderal. Por outro lado, apesar de a entrevista motivacional ser til para ajudar a ultrapassar a
ambivalncia e a clarificar os aspectos motivacionais
subjacentes mudana (ou no mudana) no indivduo com excesso de peso ou obesidade, necessrio ter em conta a possibilidade (bastante frequente
no doente obeso) de psicopatologia (nomeadamente do humor), o que implica o recurso a estratgias
psicoteraputicas complementares (e compatveis
com o estilo da entrevista motivacional), como, por
exemplo, a terapia cognitivo-comportamental ou a
terapia interpessoal.1,38
Vrios estudos de meta-anlise36,39 e de reviso
sistemtica37,40,41 evidenciaram a efectividade da
entrevista motivacional (ou de componentes deste
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Preveno e tratamento da obesidade

tipo de interveno) no tratamento de problemas


em casos de alcoolismo, de abuso de outras substncias, de hipertenso, diabetes, bulimia e (com
melhores resultados, embora com menor grau de
evidncia devido ao ainda reduzido nmero de estudos nestas reas de interveno) na promoo de
comportamentos de sade relacionados com dietas
e exerccio fsico40,42. Os estudos tm tambm mostrado que a entrevista motivacional (ou modelos
adaptados da entrevista motivacional) mais efectiva do que a no interveno e to efectiva como
abordagens teraputicas mais intensivas36. Sabe-se
tambm que a efectividade da entrevista motivacional quando utilizada de forma isolada no difere da
sua efectividade quando utilizada como estratgia
adjuvante de outros modelos de interveno (por
exemplo, em conjunto com terapias cognitivo-comportamentais36. De salientar, ainda, que este modelo de interveno especialmente efectivo quando
aplicado em doentes com baixa prontido para a
mudana.21,23
Vrios estudos tambm demonstraram a eficcia
e a efectividade da entrevista motivacional no tratamento da obesidade, quer em crianas43 quer em
adultos44-46, nomeadamente atravs do aumento do
consumo de frutas e vegetais e da actividade fsica.47
Uma meta-anlise36 revelou que os resultados obtidos com a entrevista motivacional mantm-se no
tempo (atravs de follow-ups de quatro anos) e que o
tratamento tem impacto positivo numa srie de dimenses relacionais dos doentes (impacto social).
De qualquer modo, so necessrios mais estudos
de avaliao da efectividade da entrevista motivacional em que o peso seja uma das variveis dependentes em estudo e com desenho experimental que
inclua um ou mais grupos de controlo e intervenes estruturadas e normalizadas atravs de manuais pr-definidos1. Outro aspecto que precisa de ser
melhor estudado tem que ver com a idade em que
a entrevista motivacional traz mais benefcios no
tratamento da obesidade em crianas (bem como
em que fase do processo mais vantajoso integrar
os pais).48
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Correspondncia
Osvaldo Santos
email: osvaldorsantos@sapo.pt

Vol. 3 | N 3 | MAI/JUN 2009 115