AVISO DE SINISTRO POR MORTE

Dados Cadastrais / Declaraes do Segurado / Estipulante / Beneficirio

Aplice/Certicado

Estipulante/Empresa
Nome do Segurado

CPF

Data de Nascimento

Idade

Data de Admisso

Aposentado?
[ ] No

Profisso

Telefone

Tipo de Aposentadoria

[ ] Sim

Desde:

[ ] Idade

[ ] Tempo de Servio

[ ] Invalidez

Mencione outras Seguradoras com as quais possui seguros

Dados do Sinistrado
Nome do Sinistrado

CPF

Logradouro (rua, av., etc.)

UF
Complemento

Bairro

CEP

Telefone

Cidade
e-mail
Recado

Descrio do Evento
Data do
falecimento

Hora do
falecimento

0 evento foi registrado por Autoridade

Policial?
[ ] No

Local

Causa Mortis

Foi feita autpsia? (em caso positivo anexar cpia

do laudo)
[ ] No
[ ] Sim

Distrito Policial

[ ] Sim

Descrio do evento

Relatro Mdico
1) Esta declarao dever ser preenchida e assinada pelo mdico que tratou do falecido na sua ltima enfermidade.
2) Para facilitar o pagamento do seguro, o mdico declarante deve responder completamente todos os quesitos.
3) Evitar o uso de termos vagos, como leso do corao, debilidade geral e semelhantes, exceto se seguidos de explicao
detalhada.
4) Caso os espaos destinados s respostas no for suficiente, utilizar a parte destinada s observaes adicionais.
Desde quando foi seu mdico? Qual motivo?
Doena ou estado mrbido que causou diretamente a Morte d o Segurado (mencionar C.I.D.)
Inicio dos sintomas

Quais?

Inicio do tratamento

Quais?

H quanto tempo na sua opinio, o falecido sofria da molstia que o vitimou?

Quais exames foram realizados para esclarecimentos do diagnstico? Mencionar datas e resultados.
Tinha o paciente conhecimento da doena? [

] No

[ ] Sim Desde quando?

Tinham os familiares do paciente conhecimento da doena? [

Em caso positivo, quem?

] No

] Sim
Desde quando?

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AVISO DE SINISTRO POR MORTE

Houve internao
hospitalar?

Perodo(s)

Hospital(is)

Foi o paciente submetido a cirurgia, inclusive bipsia? Qual o diagnstico?

Era o paciente portador de alguma outra doena? Qual(is)?
Houve atendimento mdico antes do
evento?

Datas

Nome dos mdicos responsveis

Identificao do Mdico Assistente
Nome do Mdico
Endereo
e-mail

DDD e Telefone

Cidade/Estado

CRM

Especialidade
Observaes-

Espao destinado ao reconhecimento de firma (em

cartrio)
Local e Data ___________________

Assinatura e Carimbo

Dados dos Beneficirios

Nome do Beneficirio (1)

CPF

Logradouro (rua, av., etc.)

UF
Complemento

Bairro

CEP

Telefone

Cidade
e-mail
Recado

Nome do Beneficirio (2)

CPF

Logradouro (rua, av., etc.)

UF
Complemento

Bairro

CEP

Telefone

Cidade
e-mail

Nome do Beneficirio (3)

Recado
CPF

Logradouro (rua, av., etc.)

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UF
Complemento

Bairro

CEP

Telefone

Cidade
e-mail
Recado

Nome do Beneficirio (4)

CPF

Logradouro (rua, av., etc.)

UF
Complemento

Bairro

CEP

Telefone

Cidade
e-mail
Recado

Nome do Beneficirio (5)

CPF

Logradouro (rua, av., etc.)

UF
Complemento

Bairro

CEP

Telefone

Cidade
e-mail
Recado

Central de Atendimento Santander 4004-3535 (Capitais e Regies Metropolitanas) e 0800-702-3535 (Demais

localidades) - Servio de Apoio ao Consumidor - SAC - 0800-762-7777* - Ouvidoria 0800-726-0322* (*Atende tambm
Deficientes Auditivos e de Fala).

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