ANEXOS

UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

HISTORIA CLNICA IMPLANTOLOGA

I.- ANAMNESIS
1.- FILIACIN:
Nombre:
Edad:

AGUILAR

GUZMAN

Elizabeth

Sexo:

Lugar de nacimiento:

Tiempo de residencia en lima:

Fecha de nacimiento:
Domicilio:

Distrito:

Grado de instruccin:
Referencia
Telfono:

Telfono:

Profesin:
del

Religin:

familiar

Ocupacin:
ms

Estado civil:

Fecha de ingreso:
Responsable:
Alumno:

2.- ESTADO DE SALUD Y ENFERMEDAD ACTUAL

ALRGICO A:
MOTIVO DE CONSULTA :

cercano:

CONSENTIMIENTO INFORMATIVO
Yo ______________________________ de ___aos de edad identificado con DNI N
____________ domicilo :________________________________.
Estoy conciente de las posibles complicaciones que se puedan derivar de la
tcnica quirrgica a utilizar como un ejemplo dolor, inflamacin de la zona
implantada y hematomas en la cara despus de la ciruga ya que estas son
predecibles.
Lima _____________ del 2010

Firma.
Post firma.
Documento de identidad:
..

3.- ANTECEDENTES
A. GENERALES.
Alimentacin (tipo de alimentacin)
Higiene (cuantas veces al da, tiempo, tcnicas, etc.)
Vivienda (material de construccin, propia, alquilada, quinta, etc.)
Hbitos nocivos (bebe, fuma, te, caf, etc.. Frecuencia)

B. PERSONALES
FISIOLGICOS PRE-NATALES Y POST-NATALES
Edad estacional:
Tipo de parto:
Peso talla al nacer:
Lactancia y ablactancia:
Inmunizaciones:

C.- ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS

Menarqua:
Rgimen catamenial:
Vida sexual:
Fecha de ltimo parto:
Menopausia:

D.- PATOLGICOS.
Enfermedades congnitas:
Enfermedades de la niez:
Alergias y transfusiones:
Enfermedades actuales
Intervenciones quirrgicas:
Traumatismos:
Hospitalizaciones:
Hemorragias:

Tratamientos dentales:

E.- FAMILIARES.
Padres:
Hermanos:
Hijos:
Conyuge:

Madre:

4.- REVISIN ANAMNESICA DE SISTEMAS APARATOS, RAZA.

Ojos:
Oidos:
Nariz:
Gusto:
Aparato cardio-respiratorio:
Aparato locomotor:
Aparato Genito urinario:
Aparato digestivo, boca:
Sistema endocrino:
Sistema nervioso:

II EXAMEN CLINICO
A: FUNCIONES VITALES
FRECUENCIA CARDIACA
PRESION ARTERIAL
FRECUENCIA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
TALLA:
PESO:
B. EXAMEN FISICO GENERAL:
ECTOSCOPIA:
PIEL Y FANERAS
TCSC:
SISTEMA LINFATICO:

A. EXAMEN EXTRAORAL:
CRANEO:
CARA
SIMETRIA:
PIEL:
OJOS:
LABIOS:
NARIZ:
CUELLO:
ATM:
B. EXAMEN INTRAORAL:
TEJIDOS BLANDOS:
a)ENCIAS
b)MUCOSA:
CARRILLO
SURCO VESTIBULARES.
MUCOSA DE LABIOS.
MUCOSA DE PISO DE BOCA.
c)-GLANDULA SALIVARES
d).LENGUA
e).FRENILLOS
LINGUAL
LABIALES
f).PALADAR DURO
g).PALADAR BLANDO

h). OROFARINGE.
Tejidos duros:
DIENTES:
COLOR:
FORMA:
NUMERO
ABRASIONES
FRACTURA
CARIES
DOLOR ALA PERUSION
EXPOSICION PULPAR
MOVILIDAD
DIASTEMAS
EMPAQUETAMIENTO
OBTURACIONES DEFECTUOSAS
PROTESIS MAL ADAPTADAS
OCLUSION:
APERTURA BUCAL________________
OVEJET:_______________
OVERBITE:__________________
RMD:____________________
RCD
RCI:___________________

RMI:_______________
:___________________

DIMENSION VERTICAL:
a)Conservada
c) disminuida.

b) aumentada

CONTACTOS PREMATUROS:
a) CENTRICOS
b)PROTRUSIVA.
INTERFERENCIAS LATERALES
a) lado de trabajo derecho__________________
izquierdo___________________
b) lado de trabajo izquierdo__________________
derecho____________________

no trabajo
no

rabajo

REFLEJO NAUSEOSO:
a)Normal
c)Disminuido

b)Aumentado

ODONTOGRAMA

EXAMEN PERIODONTAL
I

HISTORIA PERIODONTAL PREVIA

 Se cepilla los dientes? SI NO Con

que
frecuencia?........veces al da
Tcnica de cepillado:
Vertical.. Horizontal.. Circular.
Tipo de cepillo:
Duro..
Mediano..
Blando.
Manual. Elctrico.
Ha recibido instruccin sobre cepillado:
SI.
NO.
Otros elementos de higiene:
Hilo dental. Enjuagatorios.
Otros
A tenido tratamiento de las encas:
SI.
NO.
Ha perdido los dientes que se movan:
SI.
NO.
Se hace profilaxis peridicamente:
SI.
NO.
Tiene algn aparato protsico:
SI.
NO.
Ha tenido tratamiento ortodntico:
SI.
NO.
II
1

EXAMEN CLINICO ESPECIALIZADO

De las encas:
Color
: rojo.
Rosado. Azul.
Tamao
: bulbosa. delgada.
Contorno
: regular. Irregular.
Textura
: lisa.
puntillada.
Consistencia: dura.
Fluctuante.
Firme.
Del sangrado:
Intensidad: leve.

Moderado.

Plido.

Profuso.

Localizacin

3 De la supuracin:
Intensidad: leve.

Moderado.

Profuso

Tamao:

5 CLASIFICACION
SEIBERT
CLASEI ( )
CLASE III( )

DEL

REBORDE

DESDENTADO

SEGN

CLASE II ( )

INDICE HIGIEN ORAL

NSt x 100

X=

NST=NUMERO SUPERFICIE TOTALES observadas

_____________

NST

NSt= numero superficies teidas

EXAMENES AUXILIARES

A. DOCUMENTACION FOTOGRAFICA

FOTOS EXTRAORALES
FRENTE (DESCRIPCION)
PERFIL( DESCRIPCION)
FOTOS INTRAORALES
MAXILAR SUPERIOR (descripcin)
MAXILAR INFERIOR
EN OCLUSION DE FRENTE (descripcin)
EN OCLUSION LATERALIDAD DERECHA (descripcin)
EN OCLUSION LATERALIDAD IZQUIERDA descripcin)
FOTOGRAFIA DL ESPACIO DESDENTADO.
ARCO DENTARIO SUPERIOR E INFERIOR

B. ANALISIS MODELOS DE ESTUDIO(FOTOGRAFIAS)

TIPO DE ARCADA
MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR

NUMERO DE PIEZAS DENTARIA PRESENTES

MAXILAR SUPERIOR
MAXILAR INFERIOR
PRESENCIA DE FACETAS DE DESGASTE
PRESENCIA DE GIROVERSIONES
PRESENCIA DE DIASTEMAS

ANALISIS EN RELACION CENTRICA:

PRESENCIA DE PUNTOS DE CONTACTOPREMATUTO

PROTRUSIVA
LATERALIDAD
NO TRABAJO

DERECHA

TRABAJO

LATERALIDAD
NO TRABAJO

IZQUIERDA

TRABAJO

ANALISIS DE ESPACIO DESDENTADO

DISTANCIA MESIO DISTAL ___________________
DISTANCIA BUCO LINGUAL___________________
DISTANCIA VERTICAL______________________
DISTANCIA
(ANTAGONISTA)__________________

C. ANALISIS RADIOGRAFICOS

INTEROCLUSAL

RADIOGRAFIA
INTERPRETACION)

PANORAMICA

RADIOGRAFIA
INTERPRETACION)

PERFIL

RADIOGRAFIA
INTERPRETACION)

PERIAPICAL

(GUIA

(CASO

RADIOGRAFICAE

SECTOR

GUIA

ANTERIOR

RADIOGRFICA

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA (GUIA RADIOGRAFICA)

D. EXAMENES DE LABORATORIO

EXAMENES DE SANGRE:

HEMOGRAMA COMPLETO:
GRUPO FACTOR RH
PRUEBA DE HEMOSTASIA
TIEMPO DE COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA

PRUEBAS INMUNOLOGICAS:

HIV METODO DE ELISA

SEROLOGIA VDRL
HEPATITISB HB sAg

PRUEBAS BIOQUIMICAS

GLUCOSA:
UREA
CREATININA
CALCIO SERICO
FOSFATASA ALCALINA

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

EXAMEN DE COLESTEROL
TRIGLICERIDOS

DIAGNOSTICO:

PRONOSTICO

PLAN DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRABAJO:
MONTAJE MODELSO AARTICULADOR ASA
ENCERADO DIAGNOSTICO
CONFECION GUIA QUIRURGICA
INTERCONSULTA OTRAS ESPECIALIDADES
DISEO ANATOMICO
PRACTICA CIRUGIA IN VITRO
CIRUGIA PROPIAMANTE DICHA

U N I V E R S I D AD A LAS P E R U AN AS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Estomatologa

CENTRO QUIRRGICO

AUTORIZACIN PARA INTERVENCIN QUIRRGICA IMPLANTOLGICA

Paciente H.C.
Domicilio en.DNI..
Diagnostico
El
que
suscribe
(paciente
familiar)

Habiendo sido informado sobre el tratamiento quirrgico y sus complicaciones que

se puede derivar de los implantes.
Autorizo y doy mi consentimiento, mediante el presente documento, y al equipo de
ciruga del centro quirrgico de la universidad alas peruanas, para que realice la
siguiente intervencin quirrgica.

Por lo que acepto los riesgos, complicaciones y/o secuelas las cuales puedan
originarse y declaro que ya he sido informado de lo cual doy fe con mi familia.

..

Firma del paciente o familiar

ndice derecho

Firma del profesor

U N I V E R S I D AD A LAS P E R U AN AS
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

Escuela Profesional de Estomatologa

CENTRO QUIRRGICO

INFORME OPERATORIO
Nombre. H.C.Fecha.
Diagnostico pre-quirrgico.
.
.
.
Diagnostico post-quirrgico...
.
.
Operador. Asistente..
1 ayudante.2 ayudante.
Anestesia (tipo y cantidad c.c.)
..

Hora de inicio hora termino.

Nombre de la intervencin practicada.

..

Descripcin de la intervencin quirrgica

..

..

Firma del operador

Firma del profesor