GUIA DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

LOXOSCELISMO

El loxoscelismo es un cuadro txico accidental producido por el veneno que inyectan

araas del gnero Loxosceles en el momento de la mordedura, ha sido registrado en la mayora de
los pases americanos. Dicho cuadro txico puede presentarse bajo dos formas bien definidas:
Loxoscelismo cutneo y Loxoscelismo cutneo-visceral o sistmico.
La mordedura de araa es slo en defensa propia. Puede ocurrir durante todo el ao, pero
es ms frecuente en primavera y verano. Generalmente ocurre al comprimirla contra la piel
durante la noche cuando la persona duerme o al vestirse con ropa colgada por largo tiempo en la
muralla o en armarios.
La mordedura es frecuente en cara y extremidades. En Mxico se conocen 18 especies de
este gnero. Tambin se les conoce como araa violinista, reclusa caf o viuda caf. Las ms
conocidas son las especies Loxosceles laeta y Loxosceles reclusa por las complicaciones
gangrenosas que causan.
La incidencia de este problema en nuestro pas se desconoce, hay escasos reportes y como
el que aqu se informa, slo reportes de casos clnicos.

1. MECANISMO DE ACCIN DEL VENENO.

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Es en parte proteico y termolbil.

Tiene propiedad necrotizante, hemoltica, vascultica y coagulante.

En la piel provoca graves alteraciones vasculares, con reas de vasoconstriccin y

otras de hemorragia, que llevan rpidamente a la isquemia local y a la constitucin
de una placa gangrenosa.

Si el veneno alcanza la circulacin sistmica, ya sea por inoculacin directa en un

capilar o por alteracin en la permeabilidad, ejerce el gran poder hemoltico, que
es el aspecto central en el loxoscelismo cutneo-visceral.

El veneno produce alteraciones de las mucosas gstrica e intestinal.

En el veneno de L. reclusa destacan la hialuronidasa, desoxirribonucleasa,

ribonucleasa, fosfatasa alcalina y esfingomielinasa-D; esta ltima es responsable
de la citotoxicidad del veneno, reaccionando contra la esfingomielina de las
membranas celulares, induciendo agregacin plaquetaria calcio dependiente y la
liberacin de serotonina.

La intensa respuesta inflamatoria mediada por el cido araquidnico,

prostaglandinas y la infiltracin quimiotctica de los neutrfilos en reas
perivasculares, que es amplificada por la va del complemento, se acompaan de
hemorragia y edema, progresando la lesin a la formacin de trombos
intravasculares, dao endotelial y subsecuente necrosis de vasos sanguneos.

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2. MANIFESTACIONES CLNICAS
Condiciona dos cuadros clnicos: Segn efectos en el organismo.
A. Efectos locales: Loxoscelismo: edema, necrosis y ulceracin local con grado variable de
frecuencia.

Loxoscelismo cutneo simple tambin llamado aracnoidismo necrtico.

El cuadro clnico inicia, durante las primeras 6 a 12 horas de evolucin se

desarrolla una mcula violcea equimtica, rodeada por un rea plida isqumica,
la que a su vez termina en un halo eritemato-violceo mal delimitado.

Esta lesin con 3 reas bien diferenciadas es conocida como placa livedoide (de
lvido: rojizo o amoratado) o mancha marmrea, que ocurre en aproximadamente
un 75% de los casos.

A las 24 a 48 horas de ocurrida la mordedura, la placa se encuentra claramente

constituida, es de coloracin y de contornos irregulares, y alcanza una extensin
muy variable, entre 3 Mm. y 35 cm.

En la superficie suelen observarse una o mas ampollas de contenido liquido o

hemorrgico.

Posteriormente esta placa evoluciona, en la mayora de los casos, a la formacin

de una costra o escara necrtica, con lo que se pierde la sensibilidad dolorosa y
trmica en esta zona, mientras que en la periferia se mantiene la hiperestesia o de
mas dolor.

La escara se desprende al cabo de 3 a 6 semanas, dependiendo de su extensin y

profundidad, cediendo el dolor.

La lcera que se produce al desprenderse la escara cicatriza en plazos variables.

Menos frecuente es la evolucin hacia la curacin con descamacin, sin producirse

una escara.

Slo en raras ocasiones existe una adenopata regional, la que es ms frecuente

cuando existe infeccin pigena secundaria.

En otros casos se produce un extenso edema, sin eritema ni necrosis,

especialmente cuando hay compromiso de la cara. El edema es duro, elstico y
doloroso, que puede llegar a ser de gran tamao.

Todas las formas de loxoscelismo cutneo son, en general, muy dolorosas a la

palpacin.

B. Efectos sistmicos: Loxoscelismo: Entre los principales sntomas tenemos: nausea, vomito,
distensin abdominal, cefalea, fiebre, dificultad respiratoria, mialgias y artralgias,
hepatitis, pancreatitis, hemolisis, coagulopatia mediada por consumo, sepsis, fascitis
necrotizante, disfuncin miocardica, edema pulmonar, insuficiencia renal y shock.

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Loxoscelismo cutneo-visceral se caracteriza porque adems de las

manifestaciones locales descritas, que en este caso pueden llegar a ser mayores
que la forma cutnea pura, aparecen en las primeras 24 horas intensos sntomas y
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signos sistmicos.

El paciente puede presentar fiebre alta y sostenida, calofros, decaimiento,

cefalea, nuseas, vmitos, mialgias, y un exantema morbiliforme.

El evento ms importante es la hemlisis intravascular masiva, que comienza a

hacerse evidente a partir de 6 a 12 horas de ocurrida la mordedura.

Se produce anemia aguda, ictericia o color amarillo , palidez, cianosis, hipotensin,

hemoglobinuria y hematuria, y compromiso de conciencia de grado variable,
desde la obnubilacin hasta el coma.

Los pacientes con hemlisis masiva pueden desarrollar una necrosis tubular aguda
manifestada por insuficiencia renal, con oliguria o anuria.

Lo que sucede es que el veneno acta de forma sistmica.

Los glbulos rojos son destruidos por la toxina y por un dao endotelial.

La hemoglobina, que se libera producto de esta destruccin, se filtra por los

riones y eso, con el tiempo, causa la falla renal.

Pueden aparecer signos de insuficiencia cardiaca, con congestin y edema

pulmonar y hepatomegalia.

Lo que va a determinar que un paciente haga un cuadro cutneo o visceral, tiene

que ver con la susceptibilidad individual de cada persona a este estimulo
determinado, lo que al fin y al cabo estara dado por la gentica del sistema
inmunitario de cada persona.

Lo que s est claro es que el cuadro es ms grave en nios.

No necesariamente existe relacin entre el tamao, localizacin y tipo de la lesin

cutnea con la incidencia y magnitud del compromiso visceral. No se ha observado
que los pacientes que sufren mordeduras en reas de piel ms fina y vascularizada
desarrollen con mayor frecuencia compromiso visceral.

3. DIAGNSTICO.

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Historia clnica detallada

Antecedente de la mordedura

Manifestaciones clnicas

Estudios de laboratorio que apoyen el diagnostico, encontrando:

Anemia de tipo hemoltico. Disminucin del hematocrito. Leucocitosis con

neutrofilia.

aumento de los reticulocitos y plaquetopenia. VSG aumentado.

Hiperbilirrubinemia con predomino de la bilirrubina indirecta, elevacin de las
transaminasas.

En caso de insuficiencia renal aumento de la urea y creatinina.

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Los niveles de creatinquinasa (CK) pueden estar elevados debido a la extensin del
rea de lesin. Suele haber hipoglucemia.

En el sedimento de orina se puede observar hemoglobinuria, hematuria y

cilindruria.

4. TRATAMIENTO.
Iniciar el A B C de la reanimacin inicial.
4.1. Manejo del paciente:
A. Domiciliario: Historia de mordedura de ms de 24 horas, sin evidencias de hemlisis, y
con herida en condiciones de ser manejada en forma ambulatoria.
B. Hospitalizado: Historia de mordedura de menos de 24 horas Pacientes con evidencia
de hemlisis, efectos sistmicos a complicaciones de la herida.
4.2. Tratamiento de la lesin cutnea:
A. Cuidado local: Aplicacin de fro local, ya que la esfingomielinasa D es ms activa a
altas temperaturas. Inmovilizacin y elevacin de la zona afectada.
Prurito: Difenhidramina 5 MG/Kg./da va oral, mximo 25-50 MG c/6 horas.
B. Infeccin: Antibiticos profilcticos especficos para estafilococos si resultan presentes
en cultivos de lcera.
C. Dolor: Antiinflamatorios no esteroidales o narcticos, dependiendo de la intensidad
del dolor. El fro local tambin ayuda a disminuir el dolor.
4.3. Inhibidores de los leucocitos polimorfonucleares:
A. Dapsona: 50 MG c/ 12 horas. Mximo 200 MG/da.
B. Colchicina: 1,2 MG va oral, seguido de 0,6 MG c/2 horas por 2 das y luego 0,6 MG c/4
horas por dos das ms.

Estos dos ltimos en duda su efecto

Pueden ser efectivas en detener la rpida progresin de la necrosis

cutnea.

Pueden usarse aun despus de 48 horas desde la mordedura.

4.4. Esteroides:

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Han sido utilizados, pero su eficacia no ha sido comprobada.

Usualmente se utiliza dexametasona 4 MG c/6 horas i.m. en la fase aguda. Luego

se disminuyen las dosis.
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4.5. Oxigeno hiperbrico

4.6. Terapia antidotal, no disponible en Mxico
4.7. Escisin quirrgica:
Es el tratamiento de eleccin para las ulceras luego de algunas semanas. En este momento
puede intentarse el cierre directo o injertos para lesiones muy grandes.
Una vez hecho el diagnstico de hemlisis intravascular deben implementarse
inmediatamente medidas generales de apoyo como oxigenoterapia, hidratacin, y transfusiones
de sangre. El recambio sanguneo, tiene como efecto una rpida recuperacin de los niveles de
hematocrito, una cada brusca de la hemoglobinuria, y una recuperacin de los parmetros
bioqumicos.

5. PRONSTICOS DE LA ENFERMEDAD
El pronstico vital del loxoscelismo cutneo es bueno. Las formas eritematosa y
edematosa se resuelven sin dejar cicatriz, a diferencia de la placa livedoide que en algunos casos
puede evolucionar hacia la formacin de una escara, lcera y eventualmente cicatrizacin
quelodea, a veces retrctil, dejando secuelas deformantes que requieren correccin quirrgica

CENTRO DE INFORMACION TOXICOLOGICA DE VERACRUZ

DRA. CAROLINA ALEMAN ORTEGA / DR. ERNESTO CARRASCO SANCHEZ

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