Estenosis artica del adulto

Enciclopedia Prctica de Medicina

2-0295 / 2.103

2-0295

R Choussat

ebido al envejecimiento de la poblacin, la estenosis artica constituye actualmente la valvulopata ms

frecuente. La complicacin ms temible es la muerte sbita, pero raramente es la primera manifestacin
de la enfermedad. Hoy en da, el diagnstico se establece con facilidad. El tratamiento quirrgico correctamente
establecido permite intervenir a pacientes de edad avanzada.

2001, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Definicin

Etiologa

La estenosis artica origina una resistencia a la

salida de la sangre procedente del ventrculo
izquierdo (VI), con el consiguiente desarrollo de
un gradiente de presin sistlica entre ste y la
aorta. La obstruccin de grado crtico se produce
cuando la superficie valvular se reduce hasta 0,7
o 0,5 cm2/m2 de superficie corporal. Representa el
25 % de las valvulopatas del adulto y afecta de
manera selectiva a individuos mayores de 70
aos, con franco predominio del sexo masculino.

Existen tres causas principales:

la estenosis artica degenerativa, o enfermedad de Mnckeberg: es la forma ms comn,
su proporcin aumenta con la edad y es responsable del 60 % de los casos despus de los 70
aos;
la vlvula artica bicspide congnita: es la
segunda entidad en frecuencia global pero la ms
frecuentemente identificada entre los 30 y los 70
aos de edad. A pesar de que esta malformacin
prevalece en el 1 al 2 % de la poblacin general,
slo un nmero limitado de pacientes progresan
hacia la fibrosis y las calcificaciones valvulares
que conducen a la estenosis artica;
la fiebre reumtica: menos frecuente, es
actualmente responsable del 10 al 15 % de los
casos y su incidencia disminuye.

descubren estenosis coronarias significativas en

el 20 % de los casos.

Sncopes de esfuerzo o equivalentes menores

Fisiopatologa
El obstculo valvular provoca una sobrecarga
baromtrica sistlica que, a su vez, genera una
hipertrofia miocrdica concntrica. Inicialmente,
el volumen de eyeccin en cada sstole y el gasto
cardaco se mantienen gracias al aumento de
presin en el interior del VI. El incremento de la
masa de dicho ventrculo, as como de la rigidez
de su pared, es responsable del desarrollo de
alteraciones en la funcin diastlica. La irregularidad en la distribucin del flujo coronario y la
hipertrofia miocrdica suscitan verdaderos fenmenos de isquemia miocrdica, aparte de la
eventual patologa coronaria arterioesclertica.
As, los primeros signos hemodinmicos traducen una disfuncin diastlica del VI, con elevacin de su presin telediastlica, que precede a la
aparicin ms tarda de una disfuncin sistlica,
con disminucin de la fraccin de eyeccin y
dilatacin de la cavidad ventricular izquierda.

Diagnstico

Signos funcionales

Aparecen tras una larga fase de latencia

correspondiente al agravamiento paulatino de la
estenosis y a la adaptacin del VI a la sobrecarga sistlica. Angina de pecho, sncope y disnea
son los tres sntomas cardinales.

Angina de pecho
Observada en dos tercios de los casos, habitualmente durante un esfuerzo, constituye el sntoma inicial en uno de cada tres pacientes. Se

Resultan reveladores en el 15 % de los casos,

de causas no unvocas, en relacin con arritmia
ventricular, sbito fracaso ventricular izquierdo
durante el esfuerzo o una vasodilatacin arterial
perifrica inadecuada.

Disnea de esfuerzo
Constituye el sntoma revelador en un tercio
de los casos. Es precoz y de intensidad gradualmente creciente con el paso de los aos. Es
secundaria a la alteracin de la funcin diastlica y, ms tardamente, tambin de la sistlica.
Puede manifestarse como una disnea paroxstica
nocturna o un edema pulmonar.

Exploracin fsica

La tensin arterial suele ser baja y la diferencial est generalmente pinzada, pero puede coexistir una verdadera hipertensin arterial con
una estenosis artica.
La palpacin de la pared torcica permite percibir algunas veces un frmito sistlico, manifestacin tctil de un soplo de gran intensidad.
La auscultacin cardaca, momento esencial,
se efecta primero en decbito supino y a continuacin, con el paciente sentado e inclinado
hacia delante, siempre al final de la espiracin.
Se aprecia un soplo sistlico eyectivo, que se inicia inmediatamente despus del primer ruido, es
mximo en la fase mesosistlica y finaliza antes
del segundo ruido. Es tanto ms prolongado y su
cspide tanto ms tarda cuanto ms grave es la
estenosis. El soplo, con epicentro a la altura del
segundo espacio intercostal derecho e irradia-

2.103

2-0295 - Estenosis artica del adulto

cin a la cartida, posee un timbre spero y

rudo. Son frecuentes las variantes: el soplo
puede predominar a lo largo del borde esternal
izquierdo o ser bifocal, basal y apical, con una
zona de silencio entre ambas localizaciones o,
por el contrario, mantener la misma intensidad
entre la base y la punta, en bandolera. Un
soplo intenso y con frmito refleja generalmente una estenosis grave, pero a la inversa, el
soplo puede ser de baja intensidad cuando el
gasto cardaco es bajo.

Vlvulas sigmoideas
articas calcificadas

VI
AI

VI

Electrocardiograma

Se observa una hipertrofia sistlica del VI,

acompaada de trastornos de la repolarizacin.
Pueden verse bloqueos de conduccin intraventriculares y auriculoventriculares, pero son poco
frecuentes (5 % de los casos). La fibrilacin auricular aparece tardamente.

indicada en pacientes mayores de 40 aos, en

caso de angina de pecho o en presencia de
varios factores de riesgo coronario.

Ecocardiografa-Doppler

Es el examen clave que permite cuantificar la

estenosis artica.
La ecocardiografa permite visualizar el engrosamiento de las paredes del VI junto con la
reduccin de la apertura sistlica de las valvas
sigmoideas articas. Hace posible la estimacin
de la masa ventricular. El examen mediante
Doppler permite valorar el gradiente sistlico
transvalvular mximo y medio, y calcular la
superficie del orificio artico, aplicando la ecuacin de conservacin de los flujos.
Este examen tambin permite descubrir eventuales valvulopatas asociadas, medir las presiones pulmonares y evaluar la funcin sistlica y
diastlica del VI.
La ecocardiografa realizada por va transesofgica no es indispensable para establecer el
diagnstico, pero puede ser necesaria si se sospecha una endocarditis infecciosa o una valvulopata mltiple, o cuando la ecogenicidad por va
transtorcica es insuficiente para apreciar con
fiabilidad la estenosis artica.

1 Estenosis artica calcificada de un paciente anciano en un ecocardiograma

en proyeccin paraesternal
longitudinal.
Ao: aorta; AI: aurcula izquierda; VI: ventrculo izquierdo.

Radiografa de trax

La silueta cardaca permanece normal durante

mucho tiempo. Se observa una dilatacin de la
aorta ascendente proximal (dilatacin postestentica). Las calcificaciones valvulares articas
son prcticamente constantes despus de los 40
aos de edad y a menudo, visibles en las radiografas de trax de perfil.

AI

Exploracin hemodinmica
y angiogrfica

Esta tcnica invasiva discutida durante una

evaluacin preoperatoria, no es sistemtica. La
tendencia actual es proponer las indicaciones
teraputicas a partir exclusivamente de datos
ecocardiogrficos de buena calidad. Sin embargo, la exploracin hemodinmica es indispensable en caso de discordancia entre la informacin
clnica y la ecocardiogrfica, imposibilidad para
cuantificar de manera inequvoca la estenosis
por medio de ultrasonidos o ante una valvulopata mltiple.
Este examen comprende la medicin de las
presiones de llenado y del gasto cardaco, una
angiografa ventricular izquierda y suprasigmoidea, y una coronariografa.
La coronariografa puede justificar por s sola
el empleo de un procedimiento invasivo y est

2.103

Historia natural y evolucin

La estenosis artica puede permanecer asintomtica durante varias dcadas gracias a una
serie de mecanismos compensadores.

Diagnstico de la estenosis artica

Diagnstico diferencial

Se basa en la historia clnica y la constatacin

de un soplo sistlico eyectivo, con disminucin o
abolicin del segundo ruido e hipertrofia ventricular izquierda electrocardiogrfica; pero para
cuantificar de manera fiable la estenosis artica,
es preciso recurrir a la ecocardiografa-Doppler.

Se ha simplificado considerablemente gracias

a la exploracin cardaca mediante ultrasonidos.

Evolucin

Es variable. El pronstico se ve agravado cuando aparecen sntomas, con una supervivencia

inferior a:
5 aos en caso de angina de pecho;
3 aos tras un sncope;
2 aos en caso de insuficiencia ventricular
izquierda;
6 meses a 1 ao en caso de insuficiencia
cardaca global.
El seguimiento ecocardiogrfico hace posible
definir los perfiles evolutivos (fig. 1). La superficie
artica disminuye, en promedio, entre 0,03 y
0,05 cm2 por ao.

Estrategia diagnstica

Complicaciones de la estenosis artica

Insuficiencia ventricular izquierda, seguida

de insuficiencia cardaca global.
Trastornos del ritmo auricular.
Trastornos de la conduccin intraventricular
y bloqueos auriculoventriculares.
Angina de pecho.
Embolismo sistmico calcreo (raro).
Hiperexcitabilidad ventricular (rara).
Endocarditis infecciosa (rara).
Muerte sbita: el 20 % de los fallecimientos
en pacientes con estenosis artica son muertes
sbitas; ocurren fundamentalmente en individuos sintomticos.

Estenosis artica subvalvular en diafragma

Se trata de una malformacin congnita rara,
que ocasiona una enfermedad artica sin clic
protosistlico ni calcificacin valvular y con conservacin del segundo ruido artico. La ecocardiografa permite establecer el diagnstico, al
visualizar el espoln subartico. El orificio intersigmoideo es normal.

Miocardiopata hipertrfica obstructiva

La semiologa clnica se asemeja a la de la
estenosis artica. El terreno, la edad ms joven
de los pacientes y el electrocardiograma permiten a menudo orientar el diagnstico. Existen
casos difciles, como cuando la miocardiopata
hipertrfica obstructiva aparece en pacientes de
edad avanzada, con o sin hipertensin arterial, y
sobre todo, cuando coexisten la estenosis artica
y la miocardiopata obstructiva. La ecocardiografa permite por lo general precisar el diagnstico,
al poner en evidencia un gradiente dinmico en
el interior del VI.

Soplo sistlico en bandolera

Se trata de un signo frecuentemente observado en pacientes de edad. El electrocardiograma
no muestra signos de hipertrofia ventricular
izquierda, excepto en caso de hipertensin arterial crnica. De hecho, slo el examen ultrasonogrfico del corazn puede descartar formalmente una estenosis artica.

Estenosis artica del adulto - 2-0295

2 Espectro de velocidades
a travs del orificio artico
determinado con Doppler
continuo. Las velocidades
son muy altas debido a la
existencia del obstculo y
alcanzan un mximo de
4,62 m/s. La evaluacin de
las velocidades permite calcular el gradiente entre el
ventrculo izquierdo y la
aorta, cuyo valor en este
caso es de 57 mmHg para
el gradiente intermedio y
85 mmHg para el gradiente
mximo.

cateterismo slo se discute una vez que se ha

decidido la intervencin quirrgica.

Clnica
Signos funcionales relacionados con el esfuerzo: angina de pecho, sncope e insuficiencia
ventricular izquierda.
Mxima intensidad del soplo sistlico tarda
y abolicin del segundo ruido en el foco artico.
Presencia del tercer ruido.

Electrocardiograma
Hipertrofia ventricular izquierda.
Trastornos de la conduccin.

Radiografa de trax
ndice cardiotorcico aumentado.
Dilatacin de la raz artica.

3 Imagen de ecocardiografa transesofgica (proyeccin transversal y longitudinal) de una vlvula artica

bicspide, responsable de
una estenosis artica. Se
observa una dilatacin de la
aorta ascendente asociada.

Ecocardiografa-Doppler
Grado de hipertrofia ventricular izquierda.
Incremento de la masa ventricular izquierda.
Dilatacin de la aurcula izquierda.
Superficie artica inferior a 0,7 cm2 o 0,5
cm2/m2 de superficie corporal si la estenosis artica es grave.
Gradiente medio transvalvular entre el VI y
la aorta superior a 50 mmHg si la estenosis es
grave, pero debe calcularse siempre la superficie,
debido a la posibilidad de que exista estenosis
grave con gradientes VI-aorta bajos, como consecuencia de un gasto cardaco bajo.
La ecocardiografa-Doppler puede ser realizada tras la administracin de dobutamina cuando
la estenosis artica se asocia a una disfuncin
contrctil del VI, lo que permite distinguir entre la
naturaleza orgnica o funcional del trastorno.

Cateterismo cardaco (en preoperatorio)

Presin telediastlica del VI superior a 20
mmHg.
Gradiente de pico a pico transvalvular a 50
mmHg en ausencia de fallo cardaco.
Superficie artica inferior a 0,7 cm2, segn
la frmula de Gorlin.
Tambin es importante buscar eventuales valvulopatas asociadas y focos infecciosos.

Prolapso de la vlvula mitral

El problema diagnstico se plantea principalmente en los ancianos. La asociacin con calcificaciones del anillo mitral es frecuente. La ecocardiografa establece el diagnstico.

Estenosis pulmonar
Su diagnstico se realiza mediante la ecocardiografa.

Evaluacin preteraputica

Valoracin del grado

de estenosis (fig. 2 y 3)

En la actualidad se realiza fundamentalmente

a partir de los datos clnicos y los datos provenientes de la ecocardiografa con Doppler. El

Otras exploraciones de utilidad

Ecocardiografa-Doppler arterial cervical:

cuenta con mltiples indicaciones.
Ecografa-Doppler arterial de las extremidades inferiores y de la aorta abdominal: est
indicada en caso de sintomatologa sugestiva de
arteriopata obliterante o bien, ante la presencia
de un soplo femoral o abdominal.
Endoscopia digestiva: est indicada en caso
de antecedentes de lcera gastroduodenal o sintomatologa evocadora.
Pruebas funcionales respiratorias: al trmino de un examen no invasivo es posible
plantear las indicaciones teraputicas adecuadas para cada paciente. El empleo de tcnicas
por ultrasonidos y la exploracin fsica general
suelen bastar para plantear una indicacin quirrgica.

2.103

2-0295 - Estenosis artica del adulto

Tratamiento
El nico tratamiento satisfactorio de la estenosis artica consiste en el recambio valvular bajo
circulacin extracorprea. En 1986 se propuso
una alternativa al tratamiento quirrgico: la valvuloplastia artica percutnea, cuyas indicaciones son actualmente excepcionales en los pases
desarrollados, dados los mediocres resultados
obtenidos a corto y mediano plazo.
Insuficiencia ventricular izquierda. Los diurticos deben ser administrados con prudencia.
Los nitratos pueden provocar sncopes. Los digitlicos slo se utilizan en caso de fibrilacin auricular y de manera temporal.
Actividad fsica. Debe ser limitada cuando el
grado de estenosis oscila entre moderada y grave,
especialmente el ejercicio isomtrico. Por el contrario, se aconseja al paciente que camine. Los ejercicios violentos y sostenidos estn contraindicados.
Fibrilacin auricular. Muchas veces se tolera mal desde el punto de vista hemodinmico. Es
preciso hacer todo lo posible para disminuirla.
Profilaxis antibitica. Es obligatoria antes
de cualquier acto que pueda provocar una bacteriemia y en caso de recambio valvular.

Valvuloplastia artica percutnea

La tcnica consiste en un cateterismo femoral

retrgrado con colocacin de un baln a la altura del orificio artico.
Las eventuales complicaciones son la diseccin arterial, la formacin de un hematoma de
gran tamao y la embolia arterial perifrica.
La mortalidad inherente al procedimiento es
del 3 al 5 %, y la mortalidad intrahospitalaria, del
10 %. Las complicaciones generales son la insuficiencia artica masiva, la embolia calcrea perifrica, el infarto de miocardio y la reestenosis
precoz.
Los resultados consisten en un aumento de la
superficie artica de 0,3 o 0,4 cm2, con una proporcin de reestenosis del 70 % a los 6 meses y
una mortalidad tarda al ao del 40 %.
Las indicaciones muy infrecuentes son: la estenosis grave y sintomtica en pacientes ancianos
con contraindicaciones absolutas para la ciruga
cardaca, la disfuncin ventricular izquierda
avanzada con una insuficiencia cardaca de clase
IV de la NYHA (New York Heart Association) incontrolable mediante tratamiento mdico en un
paciente rechazado por los cirujanos y una esperanza de vida limitada como consecuencia de la
asociacin de una enfermedad grave.

Tratamiento quirrgico

Constituye el nico tratamiento curativo de la

estenosis artica grave.
En los pacientes ms jvenes se prefiere utilizar prtesis mecnicas, a pesar de la necesidad
de mantener el tratamiento anticoagulante de
por vida, debido a su buen funcionamiento a
largo plazo y al interesante perfil hemodinmico
que ofrecen. El empleo de homoinjertos articos
tambin es factible, con excelentes resultados a
mediano y largo plazo.
Cuando los pacientes superan los 80 aos se
prefieren las bioprtesis, ya que no requieren tratamiento anticoagulante.
Los resultados y la evolucin postoperatorios
conllevan una mortalidad intrahospitalaria del 2
al 6 %. A largo plazo, la supervivencia actuarial
es del 65 % a los 10 aos.
Las complicaciones precoces o tardas inherentes a la prtesis incluyen la regurgitacin protsica (intraprotsica o periprotsica) y la dehiscencia protsica, la endocarditis sobre prtesis valvular los accidentes tromboemblicos, que afectan anualmente al 2 o 3 % de los pacientes
(trombosis protsica y embolia perifrica) y la
hemlisis con anemia.

Rmi Choussat : Chef de clinique-assistant,

service de cardiologie du Pr Thomas, groupe hospitalier Piti-Salptrire, 47-83, boulevard de lHpital, 75651 Paris cedex 13, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: R Choussat. Rtrcissement aortique orificiel de ladulte.
Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), AKOS Encyclopdie Pratique de Mdecine, 2-0295, 2000, 4 p

Bibliografa
[1] Braunwald E. Heart disease. Philadelphia : WB Saunders, 1997 : 1035-1042

[3] Luxereau PH, Vahanian A. Rtrcissement aortique orificiel de ladulte. In :

Acar J d. Cardiopathies valvulaires acquises. Paris : Flammarion MdecineSciences, 1985 : 332-353

[2] Cohen A. Cardiologie et pathologie vasculaire. Paris : dition ESTEM, 1997

2.103