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Antecedentes personales
Embarazo
Deseado o no deseado:
Vmitos:
Tensin:
Mareos:
Enfermedades:
Edemas en la piel, varices:
Medicamentos:
Control del embarazo desde:
Aumento total del peso:
Complicaciones:
Parto
Espontneo o provocado:
A trmino o prematuro:
Instrumentacin utilizada (frceps):
Cesrea:
De urgencia:
Anestesia general (superficial-profunda) o anestesia local:
Posicin:
Recin nacido
Peso:
Talla:
1
Llanto:
Succin:
Color:
Dificultad respiratoria:
Incubadora:
Alta para casa:
Primer ao
Lactancia:
Comida:
Sueo:
Gateo:
Anduvo a los:
Control de esfnteres diurno y nocturno:
Plante algn tipo de problema a destacar:
Juegos (prestaba atencin a los juguetes?):
Estimulacin:
Lenguaje:
Comprenda si se le peda algo que tuviera en las manos:
Lenguaje
18 meses
Utilizaba palabras familiares para designar juguetes, comida, ropa:
Se entendan las palabras que utilizaba:
2 aos
Le gustaba que le contaran historias:
Saba juntar dos palabras:
Peda ir al cuarto de bao:
3 aos
Le poda entender cualquiera o solo usted:
Si le mandaba buscar algn objeto, uno o dos, se acuerda de traerlos:
Utiliza frases sencillas:
Antecedentes patolgicos
Problemas digestivos (diarreas, anorexia, bajo peso, sobre peso):
Problemas respiratorios (bronquitis, asma, anginas, vegetaciones):
Varicela:
Sarampin:
Meningitis:
Otras (especificar):
Ha sido operado de algo (especificar y edad a la que fue operado):
Ha estado o est medicado:
Tratamiento actual:
Antecedentes familiares
Epilepsia:
Retraso intelectual:
Diabetes:
Malformaciones:
Retrasos del lenguaje:
Tartamudez:
Zurdos:
Otras enfermedades a destacar:
Entorno socio-cultural
Vivienda
Personas que habitan en el domicilio:
Personas que estn en el domicilio ms habitualmente con el nio:
Personas que suelen frecuentar el domicilio en la vida cotidiana:
Veces que ha cambiado el nio de vivienda:
Barreras arquitectnicas:
Tipo de zona de vivienda (incomunicada, marginal, urbana, cntrica):
Interaccin con otros nios en la misma zona:
Situaciones laborales
Situacin laboral de miembros que componen la unidad familiar:
Estudios de miembros que componen la unidad familiar:
Ingresos econmicos de los miembros que componen la unidad familiar (suficientes,
insuficientes):
Vida cotidiana
Relaciones sociales de la familia con vecinos, conocidos o frecuencia con la que tienen
reuniones sociales:
Familiares cercanos:
Personas con las que cuentan para dejar al nio en algn caso puntual necesario:
Vida familiar en el da a da:
Vida familiar en fin de semanas y fiestas:
Relaciones entre madre/padre e hijos (cercana, protectora, autoritaria, despreocupada,
equilibrada, cercana):
Relaciones entre los hermanos (en caso de que los haya):
Transcurso del da a da para el nio:
Problemas que se hayan podido detectar en la dinmica familiar:
Autonoma
Comida:
Vestido:
Bao-aseo:
Sueo (ligero o profundo):
Pesadillas:
Insomnio:
Juego
Preferidos por el nio:
Juega en casa, en la calle o tiende aislarse:
Se relaciones con nios mayores:
Se relaciona con nios menores:
Suele ser el lder del grupo:
Es sociable o tmido:
5
Normas educativas
Cosas que ms le gustan del comportamiento del nio:
Cosas que menos le gustan:
Castigos que emplean:
Quin consigue ms de l:
Reaccin ante los logros:
Tipos de recompensa (actividad, sociales, materiales):
Colegio
Tipo y nmero de alumnos:
Curso:
Fecha de ingreso:
Centros anteriores:
Periodos sin ir al colegio:
Acude con gusto:
Recibe clases fuera del colegio:
Actitud de los padres hacia las notas:
Las notas al nio le estimulan, desaniman, le dejan indiferente:
Alguna dificultad especial en el colegio:
Relaciones con otros compaeros:
Relacin de los padres con el colegio (acude a citas normalmente, confa del trato que
recibe su hijo):
Conductas emocionales
Es un nio triste, alegre, retrado, aburrido:
Roba:
Miente en exceso:
Se escapa en algunas situaciones:
Es agresivo:
Se acobarda (cundo):
Se deja pegar:
Presenta una inquietud exagerada:
Tiene alguna mana, tics:
Acepta bien a miembros nuevos en la familia:
Conciencia del peligro:
Miedos:
Llantos, y a causa de qu:
Tiene rabietas frecuentes:
A quin se parece ms en cuanto al carcter:
Recibe el nio un tratamiento especial en casa y por parte de quien:
Reaccin de la familia ante el problema:
Qu esperan de su hijo o qu les agradara que hiciera su hijo ms adelante?:
Recursos disponibles en el entorno familiar:
Respuestas a las necesidades del nio:
Sentimiento de culpabilidad por parte de alguien cercano: