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La hipertensin arterial (HA) es una afeccin con una prevalencia elevada en la poblacin
general que supera 25% (1-5). Es, adems, un factor de riesgo mayor para el desarrollo de
enfermedad cardiovascular. La elevacin de la presin arterial (PA) no suele acompaarse de
sntomas clnicos por lo que un alto porcentaje de los pacientes desconoce su condicin (1,2);
no obstante la enfermedad puede comenzar a detectarse con procedimientos que no son
complejos en una consulta a la que se concurre por otros motivos.
Un adulto padece HA cuando, por lo menos en dos visitas separadas por una semana, los
promedios de dos o ms mediciones de la PA obtenidos en cada oportunidad, son iguales o
superiores a 140 mm Hg de PA sistlica (PAS) y/o iguales o superiores a 90 mm Hg de PA
diastlica (PAD) (6). Tiene HA sistlica aislada cuando la PAD es menor de 90 y la PAS es
igual o superior a 140 mm Hg (7). La existencia de HA acelerada-maligna se define por la
presencia de edema de papila bilateral (fondo de ojos grado IV); en ocasiones en la HA
acelerada-maligna pueden existir anemia hemoltica microangioptica, rpido deterioro de la
funcin renal y/o encefalopata hipertensiva y, usualmente, la PAD supera 130 mm Hg.
OBJETIVOS DE LA EVALUACIN
Los objetivos de la evaluacin del hipertenso deben ser (8):
1. Establecer los niveles de la PA
2. Detectar causas secundarias de la enfermedad
3. Evaluar el riesgo cardiovascular global investigando la presencia de enfermedades o
condiciones clnicas asociadas, dao en los rganos blanco y otros factores de riesgo
cardiovascular.
Las herramientas que permiten alcanzar los objetivos de la evaluacin incluyen el
interrogatorio, el examen fsico, con repetidas mediciones de la PA, y los estudios
complementarios de diagnstico. Algunos de los estudios complementarios de diagnstico
deberan considerarse como de rutina en la evaluacin, otros son recomendables segn las
posibilidades y otros deben indicarse solamente cuando surgen como necesarios en el curso
de la evaluacin o de la evolucin del caso.
ANAMNESIS
Se deber indagar acerca de:
1. La antigedad del diagnstico y las cifras mximas de la PA ya que, generalmente, con
cifras ms altas y una duracin ms prolongada de la HA son esperables mayores
repercusiones y gravedad de la enfermedad.
2. Los tratamientos realizados para la HA. Consignar las drogas que utiliz, las dosis, la
respuesta, los efectos adversos y los motivos si se abandon el tratamiento.
La imposibilidad de alcanzar la meta de PA propuesta (generalmente <140/90 mm Hg), a pesar
de un tratamiento correcto, obliga a descartar especialmente:
Hipertensin arterial secundaria.
Ingesta excesiva de sodio. Ante la duda se puede medir la eliminacin de sodio en la
orina de 24 horas recordando que, si la funcin renal es normal, por cada gramo de sal
ingerido se eliminan 17 mEq de sodio.
"HA del guardapolvo blanco". Alrededor de 20% de los hipertensos leves-moderados
cuando su PA la registra el mdico en el consultorio, tienen cifras normales cuando la
medicin se efecta en el domicilio por el mismo paciente o por un familiar. Esta
"hipertensin del guardapolvo blanco" se atribuye a una respuesta simptica. Se
descarta con mediciones domiciliarias de la PA o con el monitoreo ambulatorio de la
presin arterial (MAPA) de 24 horas (9) obtenido durante condiciones habituales de vida.
Los registros domiciliarios, si se obtienen con equipos controlados y tcnica correcta,
brindan resultados comparables a los del MAPA con un costo muy inferior.
Pseudo hipertensin. Son registros falsamente elevados de la PA. Se debe sospechar
esta situacin en los ancianos que tienen HA sistlica predominante, ausencia de dao
en los rganos blanco, mala tolerancia al tratamiento y dificultad para normalizar la PA.
En estos pacientes la maniobra de Osler es positiva, es decir que contina palpndose la
arteria radial luego que el manguito del esfigmomanmetro inflado interrumpe la onda del
pulso.
HA resistente idioptica. Incluye a los individuos cuya PA no est controlada con tres
frmacos (uno un diurtico) en un paciente que est cumpliendo con la medicacin y con
los cambios saludables del estilo de vida y que tiene en el MAPA ms de 130/85 mm Hg.
3. Paroxismos de HA con taquicardia, sudoracin y palpitaciones. Su presencia sugiere una
HA secundaria provocada por feocromocitoma.
4. Ingestin de medicamentos que pueden elevar la PA o interferir la accin de los
antihipertensivos. Las principales son:
Antiinflamatorios no esteroides (10).
Anticonceptivos orales. Elevan la PA y un porcentaje desarrolla HA; en la mayora la PA
se normaliza al interrumpir la medicacin.
Descongestivos nasales. Las gotas nasales con simpaticomimticos pueden elevar la
PA.
Esteroides, anorexgenos (sibutramina), IMAO y antidepresivos tricclicos. Elevan la PA y
por lo tanto debe limitarse su uso.
Alcohol
Cocana
5. La presencia de astenia, adinamia y calambres musculares harn pensar en
hiperaldosteronismo primario.
6. Manifestaciones que sugieran sndrome de apnea obstructiva del sueo: obesidad +
ronquidos + somnolencia diurna.
7. Manifestaciones que sugieran repercusin cardiovascular: angina de pecho, disnea,
palpitaciones, fatiga, claudicacin intermitente.
8. Manifestaciones de compromiso del SNC: ACV, AIT, trastornos cognitivos, etc.
9. Antecedentes personales de: enfermedades renales previas, alteraciones de los lpidos,
diabetes mellitus, hiperuricemia, consumos de grasa de origen animal y de sal,
tabaquismo, alcoholismo, sedentarismo, impotencia, disfuncin sexual, HA durante el
embarazo.
10. Antecedentes familiares: Deben investigarse los antecedentes de HA, diabetes,
dislipidemia, enfermedad coronaria prematura, ACV, enfermedad arterial perifrica y
enfermedad renal. La presencia de cardiopata isqumica, o de ACV, en los padres o
hermanos de un hipertenso aumenta el riesgo de que le ocurran complicaciones similares.
Asimismo, los antecedentes familiares de HA abonan a favor del origen esencial de la HA.
EXAMEN CLNICO
No difiere del examen clnico que debe realizarse a cualquier paciente que concurre a la
consulta. Es necesario, sin embargo, prestar especial atencin a los siguientes aspectos:
Medicin de la PA (8,11). Debido a la gran variabilidad de la PA el diagnstico de HA slo
debe formularse en base a mltiples mediciones hechas en ocasiones separadas a lo largo del
tiempo. Este lapso variar segn la magnitud de las cifras halladas, las repercusiones de la
enfermedad y el riesgo global. En la primera ocasin se medir por lo menos dos veces, con un
intervalo de por lo menos 1 minuto, en ambos brazos y en posicin de sentado. Si la diferencia
entre las mediciones supera 5 mm de Hg deben realizarse una o dos mediciones adicionales y
promediarlas a todas para definir la PA del sujeto. Si el promedio resultara elevado debe
tambin registrarse de pie y, nuevamente, en el brazo con los valores ms altos al final de la
entrevista. Se deben utilizar preferentemente los esfigmomanmetros de escala de mercurio o,
en su defecto, equipos semiautomticos validados y peridicamente controlados. La cmara
del brazalete debe cubrir, al menos, dos tercios de la longitud del brazo y 80% de su
circunferencia. En la tabla 1 se muestran los tamaos de la cmara recomendados segn la
circunferencia del brazo. Numerosos factores relacionados con el paciente pueden afectar la
PA incluyendo la temperatura del consultorio, ejercicio, consumo de alcohol o nicotina, posicin
del brazo, tensin muscular, distensin de la vejiga, hablar, ambiente ruidoso. El paciente
deber abstenerse de fumar, de tomar caf y bebidas alcohlicas y de realizar ejercicios en los
30 minutos previos. Estar cmodamente sentado, sin cruzar las piernas y con el miembro
Circunferencia del
Tamao de la cmara
brazo (cm)
22 a 26
12 x 22
27 a 34
16 x 30
35 a 44
16 x 36
45 a 52
16 x 42
estas
Las
mediciones
realizarse
con
domiciliarias
equipos
condiciones,
las
pueden
manuales
mediciones
Equipo inadecuado
brazo
Manmetro inexacto
Lectura inexacta
adicional (8).
Frecuencia
ruidos
la PA de la SEH-SEC (7,8)
Sistlica
Diastlica
ptima
<120
<80
Normal
<130
<85
Normal alta
130-139
Estadio 1
depender
de
la
simpaticomimticos
hipertiroidismo
85-89
hipertensivas
del
140-159
90-99
hiperactividad
del
160-179
100-109
180
110
(leve)
(moderada)
Estadio 3
taquicardia
Estadio 2
La
Categora
cardaca.
ingesta
de
de
cocana,
acompaar
las
de
crisis
feocromocitoma.
simptico
La
aumenta
el
(severa)
del
izquierda
hematocrito
(HVI).
disminuido
hipertrofia
El
la
HVI
tono
ventricular
parasimptico
pueden
favorecer
estadios 1, 2 y 3.
<80
Prehipertensin
120-139
80-89
Hipertensin Estadio 1
140-159
90-99
Hipertensin Estadio 2
160
100
Nivel definitorio
Hombres
>102 cm
Mujeres
>88 cm
150 mg/dl
Triglicridos
HDL c
Hombres
<40 mg/dl
Mujeres
<50 mg/dl
Presin arterial
130 / 85 mm Hg
Glucemia en ayunas
100 mg/dl
*El sobrepeso y la obesidad se asocian con resistencia a la insulina y con el sndrome metablico. Sin embargo la
obesidad abdominal se correlaciona ms estrechamente, que el ndice de masa corporal, con los FR metablicos. Por
lo tanto se recomienda medir el permetro de la cintura para identificar el componente del peso corporal del sndrome
metablico.
#
Algunos varones pueden desarrollar mltiples FR metablico con permetros de la cintura slo marginalmente
aumentados (por ejemplo 94-102 cm). Estos individuos pueden tener una fuerte carga gentica para resistencia a la
insulina y deben beneficiarse con cambios saludables en el estilo de vida igual que los que poseen categricos
aumentos de la cintura.
Reloj, aprobada recientemente y muy simple. En este ltimo hay que pedir al paciente que
dibuje un reloj y que lo haga en las siguientes fases:
"Dibuje primero la esfera, redonda y grande"
"Ahora coloque dentro de ella los nmeros correspondientes a las horas del reloj, cada uno en
su sitio"
"Dibuje ahora las manecillas del reloj marcando, por ejemplo, las once y diez"
La puntuacin puede llevarse a cabo con tcnicas de complejidad mayor o menor pero a los
fines de una evaluacin inicial en el consultorio puede aceptarse:
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
1 punto
bordes netos. Los exudados se deben a una anormal permeabilidad de los vasos y al pasaje a
la retina de plasma rico en lpidos.
Las hemorragias y los exudados se observan slo en las formas severas de HA e indican un
riesgo cardiovascular aumentado.
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS INICIALES
Laboratorio.
Los estudios de laboratorio mnimos a solicitar durante la evaluacin de un hipertenso son
motivo de controversia aunque las recomendaciones (6,8) sugieren: hemograma, glucemia,
creatininemia, kalemia, uricemia, colesterol total, colesterol HDL, triglicridos, orina (sedimento,
proteinuria).
Hemograma. Debe ser normal en un hipertenso esencial sin enfermedades coexistentes. La
presencia de anemia es usual si existe enfermedad renal crnica con deterioro del filtrado. Un
incremento del hematocrito puede observarse en la HA que acompaa a las policitemias y en
la hipertensin renovascular.
Glucemia. En ayunas es normal debajo de 100 mg/dl. Por encima de este umbral es uno de
los criterios para el diagnstico del sndrome metablico. Tanto la prediabetes como la diabetes
mellitus se asocian con incrementos del riesgo cardiovascular. El trmino prediabetes incluye
glucemia alterada en ayunas (GAA) (100-125 mg/dl) y tolerancia alterada a la glucosa (TAG)
(glucemia 140-200 mg a las 2 hs de una prueba de tolerancia oral con 75 g de glucosa). El
diagnstico de diabetes requiere 2 glucemias en ayunas 126 mg/dl, o sntomas clnicos
(poliuria, polidipsia, polifagia) + una glucemia casual 200 mg/dl, o 2 pruebas de TOG con
valores de glucemia a las dos horas > 200 mg/dl.
Creatininemia. La creatinina srica es un indicador especfico de enfermedad renal crnica
pero poco sensible del filtrado de los glomrulos renales (FGR). Tambin deben considerarse
de rutina en el hipertenso las determinaciones de la depuracin de creatinina (ClCr), con la
ecuacin de Cockcroft-Gault (la ms utilizada), y la del FGR con la frmula modificada del
estudio MDRD.
Cockcroft-Gault:
ClCr (ml/min) = (140-edad) x peso
72 x Cr srica
En las mujeres el resultado debe multiplicarse por 0,85.
MDRD:
FGR (ml/min/1,73m2) = 1,86 (Cr)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si es mujer) x (1,210 en
raza negra).
Como se reconoce hoy la enfermedad renal crnica es, adems de una causa y una
consecuencia de la HA, un factor de riesgo cardiovascular. Recientemente ha sido clasificada
como muestra la tabla 7.
10
Estadio
0- En riesgo
89-60
59-30
29-15
< 15 o dilisis
11
12
13
riesgo bajo, 10-20% para los de riesgo mediano, 20-30% para los de riesgo alto y >30% para
los de riesgo muy alto (7).
Tabla 8. Factores que influencian el pronstico (8)
Factores de riesgo
Niveles de PAS y PAD
Magnitud de la PA diferencial (en ancianos) HVI en ECO (IMVI >125 g/m2 en H y >110 en M)
Edad:Hombres (H) >55 aos; Mujeres (M)
>65 aos.
placa
Tabaquismo
Dislipidemia
m/s
H 1,3-1,5 mg/dl
<46 mg/dl en M o,
M 1,2-1,4 mg/dl
albmina/creatinina en H 22 y en M 31 mg/g
cm)
creatinina
en mediciones repetidas o,
hemorrgico, AIT
14
Microalbuminuria o proteinuria
Normal
Normal
HA grado
HA grado
HA grado
dao en OB
(PAS 120-
alta (PAS
1 (PAS
2 (PAS
3 (PAS
129 o PAD
130-139 o
140-159 o
160-179 o
180 o
enfermedad
80-84)
PAD 85-
PAD 90-
PAD 100-
PAD
89)
99)
109)
110)
Riesgo
Riesgo
Bajo
Moderado
Alto
promedio
promedio
riesgo
riesgo
riesgo
agregado
agregado
agregado
Sin otro FR
1-2 FR
Bajo
Bajo
Moderado
Moderado
Muy alto
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
agregado
agregado
agregado
agregado
agregado
3 FR, SM,
Moderado
Alto
Alto
Alto
Muy alto
DM o dao
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
en OB
agregado
agregado
agregado
agregado
agregado
Enfermedad
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
Muy alto
renal o CV
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
riesgo
establecida
agregado
agregado
agregado
agregado
agregado
FR: factor de riesgo; SM: sndrome metablico; DM: diabetes mellitus; OB: rgano blanco; CV: cardiovascular
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REFERENCIAS
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