CASO CLINICO

DE
TOXICOLOGIA
Carolina Bayas

ANAMNESIS
DATOS DE FILIACIN
Paciente NN, 4 aos de edad, sexo femenino, raza mestiza; nacida y
residente en la parroquia Picaihua, Cantn Ambato, Provincia de
Tungurahua. Instruccin educacin inicial; catlica, grupo sanguneo
desconoce.
MOTIVO DE CONSULTA
Vmito
Somnolencia
ENFERMEDAD ACTUAL
Madre refiere que hace aproximadamente 2 horas paciente ingiere 19
comprimidos de analgilasa (paracetamol 400 mg. fosfato de codena
5 mg. y cafena 30 mg.). Por descuido de sus hermanos quienes
estaban a cargo del cuidado de su hermana, refiere que paciente
presenta nusea que llega al vmito en gran cantidad que se
acompaa de dolor en epigastrio de moderada intensidad y
somnolencia progresiva razn por la cual acude al servicio de
emergencia del HPDA para valoracin y diagnstico.
(La dosis total de paracetamol fue de 7,6 g. lo que corresponde a
490,3 mg/ kg.)
REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS

Revicion Actual de Parcitos y Sistemas

General
- Dolor: Epigastrio
- Fiebre: (-)
- Astenia: (-)
- Anorexia: (-)
-Peso: (-)

Aparato Resiratorio
- Disnea: (-)
- Cianosis: (-)
- Tos: (-)
- Espectoracion: (-)
- Hemoptisis: (-)

Aparato Circulatorio
- Palpitaciones: (-)
- Edema / Ascitis: (-)
- Sincopes y lipotimias: (-)
- Paliedes o rubicundez: (-)
- Dolor de esfuerzo en
piernas: (-)

Revicion Actual de Parcitos y Sistemas

Sistema Nervioso
- Disestesias: (-)
- Convulciones: (-)
- Paresias: (-)
Trastornos de le
conciencia: (-)
- Sueo: (-)
- Memoria: (-)
- Cambios de caracter: (-)

Aparato Locomotor
- Tumefaccion articular:
(-)
- Motilidad articular: (-)
- Ruidos articulares: (-)

Organos de los Sentidos

Ocular
- Acuidad visual: (-)
- Escotomas: (-)
- Vision de colores: (-)
- Nictalopia: (-)
Faringe
- Ardor: (-)
- Respiracion bucal: (-)
Laringe
- Cambios de vos: (-)
- Carraspeo: (-)
- Obstruccion: (-)
- Secreciones: (-)
- Epistaxis: (-)
- Olfacion: (-)
Auditivo
- Secreciones: (-)
- Audicion: (-)
- Acufenos: (-)
- Vertigo: (-)

ANTECEDENTES
NO PATOLGICOS PERSONALES
Hbitos
Alimentario 3 v/d
s
Miccin
3-4 v/d, 2 v/noche
Defecatorio 1 v/d
Alcohol
No refiere
Tabaco
No refiere
Drogas
No refiere
Alergias
No refiere
Medicamen No refiere
tos
Sueo
7 horas
Trasfusione No refiere

s
PATOLGICOS PERSONALES

No refiere

QUIRRGICOS

No refiere

PATOLGICOS FAMILIARES

Abuela paterna con Diabetes Mellitus tipo II

SOCIOECONMICOS
Paciente femenino, de 4 aos de edad, que vive con sus padres, en
casa propia de cemento armado, el mismo que cuenta con los
servicios bsicos de agua potable, luz elctrica y alcantarillado. No
tiene animales intradomiciliarios; refiere tener regulares relaciones
familiares; la economa del hogar es sustentada por sus padres.
Fuente de informacin: Indirecta, madre del paciente.

EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES

Antropometra

FC

80 x

Peso

15,5 Kg

FR

30 x

Talla

99 cm

TA

90/60 mmHg

T0
(bucal)

36,5 C

APARIENCIA GENERAL
Paciente femenina cuya edad real concuerda con la edad aparente,
que descansa en decbito dorsal, somnolienta, afebril, pasiva,
orientada en lugar, tiempo y espacio. Biotipo normosmico, facies de
angustia, lenguaje coherente; sus movimientos espontneos,
actividad motora son adecuados, en regular estado general y
nutricional, colaboradora, se encuentra al momento hospitalizada en
esta institucin Presenta estado estuporoso, responde a estmulos
dolorosos, hipotona generalizada hiporreflexia tendinosa, pupilas
isocricas y normorreactivas
EXAMEN FSICO REGIONAL
Piel y tegumentos
Palidez generalizada, fra, normoelstica e hidratada
Cabeza

Normoceflica, cabello de implantacin normal de acuerdo a edad

y sexo, rizado, largo, negro; no desprendible a la traccin, no se
palpan masas.
Ojos
Simtricos, pupilas isocricas, normoreactivas a la luz y a la
acomodacin, movimientos oculares conservados, conjuntivas
rosadas, escleras anictricas, agudeza visual conservada. No
edema palpebral.
Nariz
Pirmide nasal de forma, tamao e implantacin normal, fosas
nasales permeables, no dolorosa a la digito-presin en senos
paranasales.
Boca
Mucosas orales secas, labios eritematosos, no se observa lesiones,
orofaringe Normal
Odos
Pabelln auricular de forma, tamao e implantacin normal,
conductos auditivos externos permeables; audicin conservada.
Cuello
Simtrico, corto, movimientos pasivos y activos conservados,
tiroides grado OA; no se palpan adenopatas, no se observa
ingurgitacin yugular.
Trax
Inspeccin
Normosmico, coloracin guarda relacin con el resto del
cuerpo. Movimientos respiratorios rtmicos con una frecuencia
de 30 respiraciones por minuto.
Palpacin
Frmito y expansibilidad pulmonar conservados.
Percusin
Claro.
Auscultacin
Murmullo vesicular conservado, no se auscultan estertores en
campos pulmonares.
Corazn
Ruidos cardacos rtmicos, frecuencia cardaca de 80 latidos por
minuto, no se auscultan ruidos patolgicos.
Abdomen
Suave, depresible, doloroso a la palpacin superficial y profunda
en epigastrio, timpnico, RHA presentes, no se palpan
visceromegalias.
Extremidades
Miembros superiores
Simtricos, tono y fuerza muscular conservada, movilidad
activa y pasiva conservada, no se evidencia edema o
deformidad articular; pulsos perifricos presentes y palpables.
Miembros inferiores
Simtricos, tono y fuerza muscular conservada, movilidad
activa y pasiva conservada; sensibilidad conservada, pulsos
pedios presentes y palpables, no se evidencia edemas.

LISTA DE PROBLEMAS
Sntomas
Nusea
Dolor epigstrico

Signos
Vmito
Somnolencia
Hiporreflexia

FACTORES DE RIESGO
PROBLEMA
Edad
aos)

(4

Ingesta de
analgilasa

(paracetam
ol 400 mg.
fosfato de
codena 5
mg.
y
cafena 30
mg.)
Dolor
epigstrico

ACTIV
O
X

PASIV
O

FECHA
DE INICIO
X

12/01/201
4

12/01/201
4

Nusea

FECHA DE
RESOLUCIN

Pcte no diferencia los

frmacos existentes en
su casa
Pcte
se
encontraba
jugando entre las cosas
de su mama y se
encontr
con
estos
comprimidos los cuales
pens
que
eran
caramelos

Regin dolorosa a la
palpacin superficial y
profunda
Pcte refiere no
presentar nuseas
No hay vmitos

12/01/201
12/01/2014
4
Vmito
X
12/01/201
12/01/2014
4
Antecedente de ingesta de analgilasa (paracetamol 400 mg.
fosfato de codena 5 mg. y cafena 30 mg.)

EVOLUCIN

APARATO AFECTADO

Gastrointestinal

DIAGNSTICOS PRESUNTIVOS

Intoxicacin por paracetamol

INTOXICACIN POR PARACETAMOL

APARATO AFECTADO GASTROINTESTINAL
AGENTE
analgilasa (paracetamol 400 mg. fosfato
de codena 5 mg. y cafena 30 mg.)
DEFINICIN
Intoxicacin por paracetamol
SINTOMATOLOGA
Nusea
X
Vmito
X
Anorexia
X
Problema
Sntomas
Fisiopatologa
Resolucin
Concepto
Ingesta de Se d por fases
El paracetamol se
Paciente al
analgilasa Fase N1.- Nusea, metaboliza por
momento

Vmito, anorexia,
sulfoconjugacin y se
ingresada al
(paraceta
malestar general,
elimina por el rion,
servicio de
mol 400
diaforesis
aproximadamente el
pediatra luego de
mg.
FaseN2.2% se metaboliza por
haber realizado el
fosfato de alteracin de las
el sistema de oxidacin manejo adecuado
codena 5
transaminasas,
del citocromo P450
en el servicio de
mg. y
bilirrubinas, TP,
generando N-acetil-Pemergencias del
cafena 30 dolor en cuadrante benzoquinoniemina
HPDA Se realiz
mg.)
superior derecho,
NAPQ1, cuando existen lavado gstrico a
PARACETA hepatomegalia,
niveles altos se
la llegada no
MOL
deshidratacin
depletan los depsitos
obtenindose en
Fase N3.- Necrosis
de glutatin reducido
el mismo restos
heptica,
acumulndose el
visibles del
proteinuria,
NAPQ1 responsable de frmaco.
glucosuria,
la toxicidad al lesionar
hematuria, piuria,
la membrana lipidica
Fase 4.- Falla
de los hepatocitos
heptica

EXMENES COMPLEMENTARIOS
BIOMETRA HEMTICA

 Normal, obtenindose Los niveles de paracetamol en sangre fueron

de 101 y 73,9 Ilg/ml a las 12 y 15 horas de la ingestin
desapareciendo a las 24 horas.
QUMICA SANGUNEA
Normal

DIAGNSTICO DEFINITIVO
Intoxicacin por paracetamol

PLAN DE TRATAMIENTO POR EMERGENCIA

Lavado gastrico
Valoracin con resultado
Consulta externa con pediatra
Hidratacin

Medicamentos
Se inicia tratamiento a las 12 horas de la ingesta con Nacetilcistena por va intravenosa a dosis de 150 mg/Kg en 15
minutos
FISIOPATOLGIA DE LA INTOXICACIN POR PARACETAMOL

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4
S
b
k
p

DIAGNOSTICO

Iniciar el A B C de la reanimacin inicial.

Iniciar medidas de descontaminacin con lavado

gstrico. Descenso medio del 39% de la
concentracin TRATAMIENTO
de paracetamol en plasma.
Colocar sonda nasogstrica y aspirar el contenido
gstrico.
Posteriormente realizar el lavado con solucin salina
isotnica, con solucin de bicarbonato de sodio al 5%
o agua corriente limpia.
En los nios la cantidad de lquido a utilizar va a
depender de la edad. Se recomienda administrar en
cada irrigacin la cantidad de 15 ml/Kg en el nio.

TRATAMIENTO
Carbn activado
Reduce una media de 52% la curva de concentracin de
paracetamol, siempre que se administre dentro de la primera hora
post-ingesta.
Si el paciente est consciente administrar carbn activado a la
siguiente dosis:
0,5g/Kg de peso corporal diluidos en 100ml de agua.
Sulfato de sodio
Menores de 12 aos: 250mg/Kg de peso corporal disuelto en
200ml de agua (catrtico).
Manitol
Est indicado en caso de administrar dosis mltiples de carbn
activado.
Ayuda a la eliminacin del txico; se sugiere la siguiente dosis:
Manitol 3-4ml/Kg de peso corporal (catrtico).
En nios pueden administrarse 3ml de leche de magnesia por cada
10 kilos de peso (catrtico).
Carbn activado vs/con NAC
ANTDOTO
N acetil cistena
Efecto: posibilidad de regeneracin del glutatin.
La indicacin de NAC se debe hacer lo ms precoz posible,
existiendo una disminucin de la capacidad teraputica a medida
que la indicacin se retrasa.
Los mecanismos de accin de la NAC incluyen tras su
administracin la replecin primaria mitocondrial y citoslica de
los niveles de glutatin deplecionados.
Puede reparar la lesin oxidativa causada por NAPBQ.
Puede proteger de la lesin heptica por su accin sobre los
neutrfilos y por restaurar el flujo de la microcirculacin.

 Esto sugiere que la NAC es una droga con propiedades inotrpicas

y un potente vasodilatador.
Existen varias pautas de tratamiento con NAC, oral e intravenosa:

Va oral: la dosis recomendada es una carga inicial de 140mg/Kg

seguida de 17 dosis de 70mg/Kg cada 4 horas.
Va intravenosa: dosis inicial de 140mg/Kg en una hora. Cuatro
horas despus se inician 12 dosis de mantenimiento de
70mg/Kg cada 4 horas . En total 980mg/Kg en 48 horas.