Instituto Politcnico Nacional

Escuela Superior de Medicina

Ginecologa y Obstetricia I
Segundo Parcial
Enfermedad hipertensiva asociada al embarazo
Castro Tern Cynthia
Dra. Rachel Fiszman Amora
4-febrero-2015

ndice
Presin Arterial
Presin Arterial y Embarazo
Fisiopatologa de la Hipertensin
Hipertensin crnica
Hipertensin crnica en el embarazo
Hipertensin crnica con preeclampsia
sobreagregada
Hipertensin gestacional
Preeclampsia
Eclampsia
Sndrome de Hellp
Bibliografa

Presin Arterial:
Fuerza hidrosttica de la sangre sobre las paredes arteriales que resulta de la
funcin de bombeo del corazn, volumen sanguneo, resistencia de las arterias al
flujo y dimetro del lecho arterial.

Presin Arterial en el embarazo:

En el embarazo, el gasto cardiaco aumenta un 40% debido fundamentalmente al
incremento del volumen de inyeccin. La frecuencia cardiaca aumenta
aproximadamente 10 latidos por minuto durante el tercer trimestre. En el
segundo trimestre del embarazo, la resistencia vascular sistmica disminuye y
se acompaa tambin de una disminucin de la presin arterial.

Fisiopatologa

El gasto cardiaco y la resistencia perifrica

son factores que intervienen en la regulacin de la presin arterial, el gasto se
calcula por medio del volumen sistlico y la frecuencia cardiaca. El volumen
sistlico depende de la contractilidad del miocardio y el volumen del
compartimiento vascular. La resistencia perifrica se calcula por medio de los
cambios funcionales y anatmicos en arterias finas y arteriolas con un calibre
interior menor de 100 a 400 m.
Volumen Intravascular
Es el elemento determinante a largo plazo de la presin arterial.
El sodio es un ion extracelular y es el elemento primario que rige el volumen
extracelular, el incremento inicial de la presin arterial en reaccin a la
expansin volumtrica vascular al rebasar la capacidad del rin para excretar
sodio, aumentar el gasto cardiaco, sin embargo, con el paso del tiempo
aumenta la resistencia perifrica y el gasto cardiaco se revierte al nivel normal.
Conforme aumenta la presin arterial en respuesta a la gran cantidad de cloruro
de sodio ingerido, se incrementa la excrecin de sodio por la orina y se conserva
el balance del mineral a expensas de la presin arterial.
Sistema Nervioso Autnomo
Conserva la homeostasia cardiovascular por envo de seales de presin,
volumen y de quimiorreceptores. Los reflejos adrenrgicos modulan la presin
arterial, a corto plazo, y la funcin adrenrgica, de manera concertada con

factores hormonales y de volumen la regulacin a largo plazo de la presin

arterial.
Las catecolaminas endgenas involucradas son noradrenalina, adrenalina y
dopamina. La noradrenalina y dopamina son almacenadas en vesiculas
presinapticas, al ser estimulada la stas son liberadas para llegar a los tejidos
efectores. La adrenalina es sintetizada en la mdula suprarrenal y es liberada a
la circulacin con la estimulacin de suprarrenales.
La noradrenalina y la adrenalina son agonistas de todos los subtipos de
receptores adrenrgicos alfa (mayor avidez a noradrenalina) y beta (mayor
avidez a adrenalina). Los alfa 1 estn situados en msculo de fibra lisa y
desencadenan vasoconstriccin; Los alfa 2 actan como controladores de
retroalimentacin negativa; Los beta 1 estimula la rapidez y potencia de la
contraccin cardiaca, aumentando el gasto cardiaco y los beta 2 relajan el
msculo de fibra lisa ocasionando vasodilatacin.
Algunos reflejos modulan la presin arterial de un minuto a otro, como los
barorreceptores en el cayado artico y los senos carotdeos, los cuales son
sensibles a la distencin y activados al aumentar la presin arterial, actuando
sobre el flujo simptico y disminuyendo la tensin arterial y la frecuencia
cardiaca.
Renina Angiotensina Aldosterona
Contribuye a la regulacin de la presin arterial por medio de las propiedades
vasoconstrictoras de la angiotensina II y la capacidad de retencin de sodio de la
aldosterona.
La prorrenina es un precursor enzimtico inactivo de la renina, secretada
directamente en la circulacin o es activada en las clulas secretorias y liberada
en forma de renina activa. La mayor parte de la renina es sintetizada en el
segmento de la arteriola aferente renal y la mcula densa. Se conocen tres
estmulos para la secrecin de renina: el menor transporte de cloruro de sodio,
Disminucin de la presin arterial o el estiramiento dentro de la arteria aferente
renal y estimulacin de los adrenorreceptores beta 1; tambin puede ser
modulada por la angiotensina II, la cual inhibe de manera directa la secrecin de
renina por parte de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las clulas
yuxtaglomerulares.
La renina activa, una vez liberada, desdobla el angiotensingeno para formar la
angiotensina I, y, una enzima convertidora situada en la circulacin pulmonar
convierte la angiotensina I en angiotensina II as como la bradicinina y otros
pptidos que la inactivan.
La angiotensina II acta sobre la membrana celular en los receptores de
angiotensina II de tipo 1 como sustancia presora potente en la secrecin de
aldosterona y como un potente mitgeno que estimula la proliferacin de clulas
de msculo de fibra lisa y miocitos en vasos. El receptor de angiotensina II de
tipo 2 induce la vasodilatacin, la excrecin de sodio y la inhibicin de la
proliferacin celular y formacin de matriz.
La aldosterona secretada en la zona glomerular de la corteza suprarrenal,
depende del potasio y la secrecin de ACTH para su regulacin, es un potente

mineralcorticoide que aumenta la resorcin de sodio por los conductos de sodio

de epitelio.
La neutralidad elctrica se conserva al intercambiar potasio y iones de
hidrgeno, por sodio.

Mecanismos Vasculares
La resistencia al flujo vara en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y, en
consecuencia, cualquier disminucin pequea en el calibre interior incrementa la
resistencia en grado significativo.
Pueden existir cambios hipertrficos(mayor nmero de clulas), o
eutrficos(menor calibre). Los vasos con una mayor elasticidad pueden
acomodar un volumen mayor con cambios relativamente pequeos de presin,
un sistema vascular semirrgido hace que cualquier incremento volumtrico,
induzca un incremento relativamente grande de la presin.
El transporte de iones puede contribuir a las anormalidades del tono y
proliferacin en vasos, en la hipertensin aumenta la actividad del
intercambiador del Na y H, con lo cual puede aumentar el tono vascular, por dos
mecanismos. En primer lugar, la mayor penetracin de sodio puede hacer que
aumente el tono vascular al activar el intercambio Na-Ca y con ello hacer que
aumente el calcio intracelular, en segundo lugar al aumentar el pH se intensifica
la sensibilidad del aparato contrctil al calcio, lo cual intensifica la contractilidad.
Otra funcin del endotelio es que tambin modula el tono del vaso ya que
sintetiza y libera diversas sustancias vasoactivas que incluyen el xido ntrico, un
vasodilatador muy potente. La distensibilidad vascular y la dilatacin que
depende de endotelio pueden mejorar con ejercicios aerbicos, prdida ponderal
y antihipertensivos.

HIPERTENSIN CRNICA
Hipertensin arterial sistmica.
Se define como la presin arterial mayor de 140/90 mmHg medida en dos
determinaciones distintas y en ausencia de enfermedad cardiovascular, renal o
diabetes. En caso de presentar enfermedad cardiovascular o diabetes > 130/80
mmHg y en caso de tener proteinuria mayor de 1.0 gr. e insuficiencia renal >
125/75 mmHg.
El nivel de presin arterial en que el tratamiento que se emprenda disminuye la
morbilidad y la mortalidad de origen tensional.

Hipertensin esencial o primaria.

La padece el 95% de los sujetos con hipertensin, es idioptica y posiblemente
sea una consecuencia de una interaccin de factores ambientales y genticos
tales como la raza, la obesidad, el incremento ponderal, la ingesta de cloruro de
sodio con los alimentos, el consumo de alcohol y tabaquismo, el estrs
psicosocial, los bajos niveles de actividad fsica y el aumento por el
envejecimiento, entre otros.
Clasificacin de la presin arterial:
CLASIFICACIN DE LA
T/A
PTIMA
NORMAL
FRONTERIZA
HIPERTENSIN EN
ETAPA 1
HIPERTENSIN EN
ETAPA 2
HIPERTENSIN EN
ETAPA 3
HIPERTENSIN
SISTLICA AISLADA

SISTLICA, mmHg

DIASTLICA, mmHg

120
120-129
130-139
140-159

80
80-84
85-90
90-99

160-169

100-109

180

110

140

90

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572 Y LA MODIFICACIN DE LA NOM 030

El riesgo de enfermedad cardiovascular se dobla por cada aumento de 20/10

mmHg, empezando a los 115/75 mmHg.
Estudio de la paciente
Interrogatorio: anamnesis para identificar los factores de riesgo y los sntomas
referidos, identificar otras enfermedades asociadas y sus consecuencias o
complicaciones, as como valorar el modo de vida vinculado con la presin
arterial.
Cuadro Clnico: Cefalea predominante en regin occipital y de aparicin
matutina, mareos, palpitaciones, fatiga fcil e impotencia.
Medicin de la presin arterial.

NORMA 030. Apndice Normativo F.

La medicin se efectuar despus de por lo menos, cinco minutos en reposo.
El paciente se abstendr de fumar, tomar caf, productos cafeinados y refrescos
de cola, por lo menos 30 minutos antes de la medicin. No deber tener
necesidad de orinar o defecar. Estar tranquilo y en un ambiente apropiado.
La PA se registrar en posicin de sentado con un buen soporte para la espalda y
con el brazo descubierto y flexionado a la altura del corazn. En la revisin
clnica ms detallada y en la primera evaluacin del paciente con HAS, la PA
debe ser medida en ambos brazos y, ocasionalmente, en el muslo. La toma se le
har en posicin sentado, supina o de pie con la intencin de identificar cambios
posturales significativos.
El ancho del brazalete deber cubrir alrededor del 40% de la longitud del brazo y
la cmara de aire del interior del brazalete deber tener una longitud que
permita abarcar por lo menos 80% de la circunferencia del mismo. Para la mayor
parte de los adultos el ancho del brazalete ser entre 13 y 15 cm y, el largo, de
24 cm.
TCNICA:
El observador se sita de modo que su vista quede a nivel del cero. Se colocar
el brazalete situando el manguito sobre la arteria humeral y colocando el borde
inferior del mismo 2 cm por encima del pliegue del codo. Mientras se palpa la
arteria humeral, se inflar rpidamente el manguito hasta que el pulso
desaparezca, a fin de determinar por palpacin el nivel de la presin sistlica. Se
desinflar nuevamente el manguito y se colocar la cpsula del estetoscopio
sobre la arteria humeral. Se inflar rpidamente el manguito hasta 30 o 40
mmHg por arriba del nivel palpatorio de la presin sistlica y se desinflar a una
velocidad de aproximadamente 2 mmHg/seg. La aparicin del primer ruido de
Korotkoff marca el nivel de la presin sistlica y, el quinto, la presin diastlica.
Los valores se expresarn en nmeros pares. Si las dos lecturas difieren por ms
de cinco mmHg, se realizarn otras dos mediciones y se obtendr su promedio.

PRUEBAS DE LABORATORIO Y PROCEDIMIENTOS RECOMENDADOS

PARA EL ESTUDIO DE LA HTA
Anlisis de orina
Hemograma completo
Electrolitos
Creatinina y BUN
Glucemia en ayuno
Perfil lipdico con HDL y LDL ms trigliceridos
Electrocardiograma de 12 derivaciones
Biometra Hemtica y Qumica Sangunea
Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572.

Tratamiento
Modificaciones en el modo de vida:

Disminucin ponderal
Disminucin de cloruro de sodio
en alimentos
Adaptacin de un plan alimentario
de tipo DASH (Dietary Approaches
to Stop Hypertension)

Moderacin en el consumo de
alcohol
Actividad Fsica

Alcanzar y conservar un IMC 25

kg/m2
Menos de 6g al da
Dieta abundante en frutas,
verduras y consumo de productos
lcteos con poca grasa con un
menor contenido de grasas
saturadas y totales
Dos copas o menos al da
Actividad aerbica durante 30
min/da

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572.

Farmacoterapia:
Objetivo es disminuir la presin sistlica 10 a 12 mmHg y la diastlica 5 a 6
mmHg para disminuir la morbilidad, hasta llegar a la mxima proteccin con
presiones menores a 135-140 mmHg en sistlica y 80-85 mmHg en diastlica.
Clase
Diurticos
tiazdicos

Diurticos de
Asa de Henle

Inhibidores de
Enzima
Convertidora de
Angiotensina
(IECA) y
antagonistas de
angiotensina II

Antagonista de
aldosterona
Bloqueadores
beta

Mecanismo
Inhiben bomba de
sodio y cloruro,
por lo que
incrementa la
extraccin de
sodio.
Modifica el
cotransportador
de Na, K y Cl, por
lo que se
incrementa la
extraccin de
sodio.
Disminuyen la
produccin de
angiotensina II,
aumentan los
niveles de
bradicinina y
aminoran la
actividad del
sistema nervioso
simptico.
Disminuyen los
niveles de
aldosterona.
Aminoran el gasto
cardiaco, al
lentificar la

Ejemplo
Hidroclorotiazida
Clortalidona

Dosis
6.25-50mg
25-50mg

Furosemida

40-80mg

Captoprilo

25-200mg

Losartn

25-100mg

Espironolactona
Amilorida

25-100mg
5-10mg

Metoprolol
Propanolol

25-100mg
40-160mg

Bloqueador
adrenrgico
alfa

Simpaticolticos
2

Bloqueadores
de calcio

Vasodilatadores
Directos

frecuencia
cardiaca y
disminuir la
contractilidad del
corazn.
Disminuyen la
presin arterial al
aminorar la
resistencia
vascular
periferica.
Disminuyen la
resistencia
perifrica al
inhibir la corriente
simptica de
salida.
Disminuyen la
resistencia
vascular por
medio del
bloqueo de los Lconductos, lo que
aminora el calcio
intracelular y
aplaca la
vasoconstriccin.
Disminuyen la
resistencia
perifrica y
activan otros
mecanismos
compensadores.

Prazosina

2-20mg

Clonidina

0.1-0.6mg

Nifedipino
Verapamilo

30-60mg
120-360mg

Hidralazina

25-100mg

Adaptado de The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure (JNC VII). JAMA 2003;289:2560-2572.

HIPERTENSIN CRNICA EN EMBARAZO

Sndrome hipertensivo que se presenta antes de las 20 semanas de gestacin.

Usualmente se presenta en multparas mayores de 30 aos, con historia de
hipertensin en embarazos previos.
Los riesgos mayores en embarazadas con hipertensin crnica son:
Preeclampsia sobreagregada.
Crecimiento fetal retardado.
Abruptio placentae.
Muerte fetal.
El control prenatal de estas mujeres debe hacerse en centros de atencin
secundarios o terciarios.
MEDIDAS GENERALES
1. El reposo en cama, aumentado en forma gradual, iniciado en la semana 20,
puede ser beneficioso. El crecimiento fetal debe seguirse con ecografia seriada
cada cuatro semanas.
2. Las pruebas de bienestar fetal deben comenzar desde la semana 32.
3. Se recomienda seguimiento con Doppler umbilical desde la semana 24.
Se utilizarn hipotensores si la presin arterial diastlica es igual o mayor a 110
mm Hg . El uso de hipotensores entre presiones 90-110 mmHg. es controvertido.
Si la paciente con hipertensin crnica vena tomando droga alfa metildopa, se le
continuar administrando. Si vena utilizando otros hipotensores diferentes y
adems contraindicados en el embarazo, se deben suspender, como en el caso
de los ECAS. Esta paciente debe continuar en observacin y, de ser necesario,
reiniciar el manejo hipotensor. Se recomienda administrar alfametildopa,
labetalol o antagonistas de calcio.

HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA

Establecer que una paciente con HTA crnica est desarrollando un cuadro de
preeclampsia sobreagregada es importante para el manejo y pronstico de la
gestacin.

Adaptado de Prevencin, Deteccin y Manejo de la Preeclampsia/ Eclampsia. Lineamiento Tcnico. 3ra edicin,
2002, Secretaria de Salud.

Pacientes con hipertensin arterial crnica y con niveles de protenas < 0,3g/24
horas en la orina antes de las 20 semanas; se considera preeclampsia agregada
si se presenta un inicio sbito de la presin arterial (previamente estable) con
aparicin de protenas en la orina con niveles mayores a 0,3 g/24h, o alteracin
en los laboratorios que reflejen compromiso de rgano blanco, como la
trombocitopenia, elevacin de las pruebas de funcin heptica y la presencia de
sintomatologa vasoespasmdica (cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).
Pacientes con hipertensin arterial crnica y niveles de proteinuria superior a 0,3
g/24h antes de las 20 semanas; cuando hay un aumento sbito y mantenido de
la presin arterial, un incremento sbito en su nivel de protenas en orina con
respecto a las previas, con elevacin de las enzimas hepticas, y sintomatologa
(cefalea, fosfenos, acufenos, epigastralgia).
El uso de un valor igual o mayor a 0,3 mg/24 horas se establece con convencin,
sin embargo, se ha determinado que una proteinuria mayor o igual a 0,5 g/24
horas puede considerarse como una mejor manera de predecir los resultados
clnicos adversos.

Manejo como preeclampsia moderada.

Reposo en cama.
Se recomienda el uso de antihipertensivos cuando la presin arterial diastlica es
igual o mayor a 100 mm Hg.

METILDOPA, dosis inicial 250 mg. cada seis horas; dosis mxima 500 mg. cada
seis horas.

ESTADO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO

Se acepta que existen variaciones normales de la PA en el embarazo y las

condiciones en las cuales se realiza la medicin pueden condicionar variaciones
en las medidas de hasta 20 mmHg. Para diagnosticar hipertensin, los niveles de
presin arterial deben ser detectados por lo menos en dos oportunidades, con un
intervalo mnimo de 6 horas entre uno y otro registro y dentro del lapso de una
semana. Es importante remarcar en este punto que, las mediciones, para que
sean confiables, deben cumplir ciertos requisitos que homogenicen los criterios
diagnsticos.

HIPERTENSIN TRANSITORIA O GESTACIONAL

Sndrome hipertensivo sin otros sntomas de preeclampsia, de presentacin
tarda durante el embarazo, en una mujer previamente normotensa. La
hipertensin gestacional puede ser una manifestacin de preeclampsia futura o
corresponder a una hipertensin crnica que no se ha reconocido. Se encuentra
HTA en dos o ms ocasiones con un intervalo de 6 horas de diferencia entre las
tomas y dentro del lapso de una semana, sin ninguna otra alteracin clnica o de
laboratorio
La hipertensin gestacional es clasificada a su vez en moderada o severa. En la
hipertensin gestacional severa, la presin arterial es mayor o igual a 160 mmHg
y/o 110 mmHg en la sistlica y diastlica, respectivamente, debiendo cumplir
tambin el criterio de dos tomas con intervalo mnimo de 6 horas y mximo de 7
das entre ambos registros.
1. La caracterstica ms importante de la hipertensin arterial gestacional es la
ausencia de proteinuria.

2. En algunas de estas pacientes la hipertensin arterial es una manifestacin

inicial de preeclampsia y el seguimiento prenatal frecuente permitir descubrir
precozmente el desarrollo ulterior de proteinuria.
3. En otras pacientes la hipertensin arterial gestacional es una manifestacin de
hipertensin crnica agravada por el embarazo.
4. En la mayora de los casos, la hipertensin arterial gestacional es el resultado
de una exageracin de cambios fisiolgicos normales durante el embarazo
(expansin excesiva del volumen intravascular con alto gasto cardiaco).
MEDIDAS GENERALES
1. La mayora de las pacientes con hipertensin arterial gestacional se pueden
controlar en forma ambulatoria, en un centro de atencin de nivel intermedio,
pero se requiere de un seguimiento frecuente, con visitas prenatales, por lo
menos cada semana.
2. La aparicin de proteinuria (++) o el hallazgo de presin arterial diastlica
consistentemente igual o mayor de 110 mm Hg, demanda la referencia de la
paciente a un centro de atencin terciario.
3. No se recomienda el uso de antihipertensores o diurticos en estas pacientes.
4. No es necesario terminar el embarazo antes de trmino en pacientes con
hipertensin arterial gestacional no complicada
La recuperacin de la presin arterial debe ser constatada en el control 6
semanas despus del parto. En los casos que la presin arterial se mantenga
elevada, se evaluar hasta las 12 semanas posparto, para clasificarla finalmente
como transitoria, si se ha normalizado, o crnica, si despus de ese tiempo
persiste elevada.

PREECLAMPSIA:
Un cuadro multisistmico producido por disminucin de la perfusin tisular
secundaria a alteracin endotelial, vasoespasmo y activacin de la cascada de
coagulacin. Por lo tanto, su diagnstico requiere alguna manifestacin clnica o
de laboratorio que demuestre el compromiso sistmico o de algn rgano
blanco.
Se debe considerar tambin el diagnstico de preeclampsia en aquellas
pacientes con HTA durante la gestacin que, a pesar de no tener proteinuria,
muestran evidencia de compromiso de algn rgano o sistema, ya sea por la
manifestacin de sntomas, signos clnicos o de laboratorio, como alteracin
neurolgica severa y persistente (alteracin del estado mental, cefalea intensa,
visin borrosa, entre otros), dolor gravativo en hipocondrio derecho o epigastrio
(acompaado o no de nuseas y/o vmitos), oligoanuria, edema agudo de
pulmn, alteracin de las enzimas hepticas, trombocitopenia y/o signos de
hemlisis intravascular, entre otros.
Fisiopatologa:
La isquemia placentaria secundaria a cambios inadecuados o incompletos en las
arterias espirales es un hallazgo frecuente, pero no patognomnico del sndrome
hipertensivo del embarazo. En los ltimos aos, una cantidad creciente de
investigacin bsica ha sido dirigida a estudiar la posibilidad de que la isquemia
placentaria cause alteraciones en el metabolismo lipdico, con la formacin de
hidroperxidos (estrs oxidativo), que potencialmente pueden ocasionar dao
endotelial. Sin embargo, la evidencia de dao endotelial y de formacin
aumentada de hidroperxidos txicos, no es concluyente ni se puede aplicar a
todas las mujeres que desarrollan el sndrome hipertensivo.
Recientemente se ha dado mayor importancia a la presencia de trastornos
sistmicos preexistentes, en pacientes que desarrollan el sndrome hipertensivo,
particularmente cuando ste sucede en edades gestacionales tempranas y tiene
manifestaciones clnicas graves.

FACTORES DE RIESGO
Nulparas.
Antecedentes familiares de preeclampsia.
Preeclampsia severa en embarazos anteriores.
Embarazo mltiple.
Obesidad.
Enfermedad subyacente:
hipertensin crnica, enfermedad renal, diabetes, enfermedad autoinmune,
sndrome de Cushing, feocromocitoma. Adiccin a la cocana.
Edad menor de 20 o mayor de 35.

Desventaja socioeconmica: exceso de trabajo fsico, nutricin inadecuada, mala

educacin, pobreza.

CONTROL PRENATAL EN MUJERES DE RIESGO

1. Control prenatal cada cuatro semanas hasta la semana 32; luego cada dos
semanas hasta la 36 y cada semana hasta la 40.
2. Ecografa, idealmente entre la 16 y 20 semanas.
3. Laboratorio prenatal bsico (citoqumico de orina, hemoglobina, hematocrito,
hemoclasificacin, serologa, glicemia).

DETERMINACIN DE LA GRAVEDAD DEL SNDROME HIPERTENSIVO

ESTUDIOS EN LA MADRE:
Acido rico, creatinina, transaminasas, deshidrogenasa lctica, extendido de
sangre perifrica, hemoglobina/hematocrito, plaquetas, dmero-D.
Proteinuria de 24 horas, depuracin de creatinina.
Otros exmenes (gases arteriales, electrocardiograma, fundoscopia, etc.)
dependiendo de la complejidad de la paciente.
ESTUDIOS EN EL FETO:
Ecografa (peso fetal, anomalas fetales, volumen de lquido amnitico,
localizacin placentaria).
Pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico modificado, estimulacin, Doppler
umbilical y cerebral, CST).

PREECLAMPSIA LEVE O MODERADA

Es el sndrome hipertensivo del embarazo en el que existe un aumento anormal
de la presin durante el embarazo mayor o igual a 140/90, o una elevacin de 30
mmHg en la presin sistlica y 15 mmHg en la presin diastlica sobre valores
previos que se acompaa de proteinuria (mayor de 300 mg en 24 horas o ++) y
presencia de edema significativo, independiente del edema del embarazo. Se
debe presentar despus de la semana 20 de gestacin.
MANEJO:
Reposo en cama.
Se recomienda el uso de antihipertensivos cuando la presin arterial diastlica es
igual o mayor a 100 mm Hg.
METILDOPA, dosis inicial 250 mg. cada seis horas; dosis mxima 500 mg. cada
seis horas.

MANEJO AMBULATORIO
El manejo ambulatorio de mujeres con preeclampsia moderada es posible si se
cumplen estrictamente los siguientes requisitos.
1. Presin arterial estable, menor de 150mmHg. sistlica y 100mmHg diastlica.
2. Proteinuria estable, menor de 1 g en 24 horas, o igual o menor de ++.
3. Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables.
4. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano blanco.
5. Feto inmaduro.
6. Crecimiento fetal adecuado y lquido amnitico normal, observados con
ecografa.
7. Pruebas de bienestar fetal normales.
8. La paciente es confiable y se espera que guarde las recomendaciones sobre
restriccin de actividad fsica y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano
blanco.
9. La paciente tiene medios de transporte adecuados que garantizan acceso fcil
y rpido al medio hospitalario.

PREECLAMPSIA SEVERA
Se caracteriza clnicamente por la presencia de uno o ms de los siguientes
hallazgos:
Presin arterial igual o mayor de 160/110 mmHg . En forma persistente.
Proteinuria mayor o igual a 5 mg en orina de 24 horas.
Oliguria menor de 30 ml/ hora o menor de 400 ml /24 horas.
Trombocitopenia menor de 100.000 por ml.
Sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco (escotomas, cefalea,
visin borrosa, dolor epigstrico, dolor en hipocondrio derecho).
Edema pulmonar.
Sndrome Hellp (trombocitopenia, hemolisis, enzimas hepticas alteradas).
Evidencia ecogrfica de compromiso fetal (restriccin de crecimiento, severo,
oligohidramnios con LA menor de 5 y prdida del bienestar fetal)
Creatinina srica igual o mayor de 2.0 mg/dl.
Crecimiento fetal retardado severo (peso fetal por debajo del percentil 10 para la
edad gestacional).
Abruptio placentae.
La presencia o aparicin de convulsiones (eclampsia), hemorragia cerebral,
edema pulmonar, falla renal aguda, ceguera cortical, sndrome HELLP con cuenta

plaquetaria por debajo de 50.000/mm y ruptura heptica, no solamente indican

que la preeclampsia es grave sino que son indicadores de que la enfermedad ha
alcanzado un nivel de severidad crtico.
MANEJO:
Control de signos vitales cada seis horas.
Monitoreo diario de peso, proteinuria, control de ingestin y eliminacin de
lquidos.
Evaluacin de laboratorio (extendido de sangre perifrica, transaminasas,
deshidrogenasa lctica, plaquetas) cada semana.
Proteinuria en 24 horas y depuracin de creatinina cada semana.
LABETALOL, dosis inicial 100 mg. cada 12 horas; dosis mxima 400 mg. cada 12
horas.
NIFEDIPINA, dosis inicial 10 mg. cada seis horas; dosis mxima 20 mg. cada
cuatro horas.
En embarazos menores de 34 semanas y mayores de 24 semanas se recomienda
el uso de esteroides: 12 mg. de betametasona intramuscular, en dosis con
intervalos de 24 horas como dosis de ataque, y luego continuar 12 mg.
intramuscular cada semana.
MANEJO DE LA PACIENTE CON AGUDIZACIN DEL CUADRO
La paciente debe ser estabilizada.
1. Transferencia a un rea de cuidados para una vigilancia materna y fetal
estricta.
2. Control de signos vitales, mnimo cada hora.
3. Balance de ingestin/eliminacin de lquidos cada hora.
4. Evaluacin de laboratorio (extendido de sangre perifrica, creatinina,
transaminasas, deshidrogenasa lctica, plaquetas) cada 12 horas.
Administracin intravenosa de sulfato de magnesio, 6 g dosis inicial, seguida de
2 g por hora, dosis de mantenimiento. Se contina su administracin hasta
completar 24 o 48 horas ms, luego de la estabilizacin de la paciente.
El volumen total de lquidos intravenosos, incluyendo el sulfato de magnesio, no
debe ser mayor de 125 a 150 cc/hora.
Tratamiento antihipertensivos:
La medicacin de primera eleccin es labetalol, 10 a 25 mg, va intravenosa,
administrados en 5 a 10 minutos, cada 10 minutos, hasta que la presin arterial
diastlica se estabilice entre 100 y 110 mg. El labetalol se puede usar tambin
en goteo contnuo intravenoso, usando una dosis inicial de 1 a 2 mg/minuto. Una
vez se logre una presin arterial diastlica entre 90 y 110, la dosis se debe
disminuir. La dosis de mantenimiento es usualmente de 0.5 mg/minuto.
Otra opcin es la hidralazina, en bolos de 5 a 10 mg. Cada 20 a 30 minutos.

Nifedipina, 10 mg. Sublinguales cada 20 minutos, hasta que la presin arterial

diastlica tenga un rango entre 90 y 100 mm Hg.
Una opcin teraputica interesante es el uso de nimodipina, un bloqueador de
canales de calcio con accin vasodilatadora selectiva cerebral para prevenir y
tratar el vasoespasmo cerebral. Su dosis es 30 a 60 mg cada seis horas.
En embarazos menores de 34 y mayores de 24 semanas administrar esteroides
para acelerar la maduracin pulmonar (betametasona 12 mg intramusculares
cada 24 horas, para un total de dos dosis).
Monitorizacin contnua con oxmetro de pulso.
MANEJO DE LA MUJER PREECLAMPTICA EN ESTADO CRTICO
Se considera que la enfermedad ha alcanzado su nivel de severidad crtico, con
peligro inminente de muerte materna, cuando se presentan una o varias de las
siguientes condiciones:
Hemorragia cerebral.
Convulsiones (eclampsia).
Edema pulmonar.
Falla renal aguda (necrosis tubular, necrosis cortical).
Sndrome HELLP tipo 1 (menos de 50.000 plaquetas).
Coagulacin intravascular diseminada.
Ruptura heptica.
En estos casos, el embarazo se debe terminar inmediatamente despus de
lograr la estabilizacin hemodinmica de la paciente. Si no es posible lograrla en
un periodo de seis horas, el embarazo debe interrumpirse, ya que el parto puede
ser til para lograr la estabilizacin materna. El pronstico materno y fetal en
estas circunstancias es malo.

Interrupcin del embarazo

El parto es el nico tratamiento definitivo para la preeclampsia y por lo tanto la
interrupcin del embarazo est indicada en mujeres a trmino (ms de 37
semanas) con preeclampsia de cualquier nivel de severidad.
En circunstancias especiales de levedad del proceso hipertensivo, que deben
estar documentadas en la historia clnica, algunas mujeres de ms de 37
semanas con preeclampsia moderada, pueden ser manejadas en forma
expectante. En ningn caso se debe permitir que el embarazo se prolongue ms
de 40 semanas.
El embarazo debe terminarse inmediatamente despus de estabilizar a la
paciente cuando la edad gestacional es mayor de 34 semanas o menor de 24
semanas.
Cuando la edad gestacional es menor de 34 semanas y mayor de 28 semanas, el
embarazo debe terminarse si una de las siguientes condiciones est presente,
una vez se completan 24 horas despus de la administracin de la segunda dosis
de esteroides.
1. Respuesta inadecuada a la terapia.
2. Seales de deterioro materno o fetal.
Entre las 24 y 28 semanas las posibilidades de sobrevivencia fetal/neonatal son
bajas y las posibilidades de complicaciones maternas graves son muy altas. Un
plan de manejo expectante de la preeclampsia grave entre las 24 y 28 semanas,
slo se puede asumir si se llenan los siguientes requisitos:
1. La mujer embarazada ha sido meticulosamente informada de los riesgos
maternos y fetales asociados con el manejo expectante y ha aceptado las
posibles consecuencias de dicho plan de manejo.
2. Veinticuatro horas despus de la administracin del sulfato de magnesio se
observa estabilizacin de la paciente.
3. Monitorizacin de signos vitales cada 4 a 6 horas.
4. Medicin diaria de plaquetas, hemograma y bilirrubina.
5. Medicin de enzimas hepticas cada 48 horas.
6. Administracin de drogas antihipertensivas orales (labetalol, nifedipina,
apresolina).
7. Evaluacin diaria de bienestar fetal.
8. Cuantificacin de protena en orina de 24 horas, dos veces por semana.
9. Peso materno diario.
El embarazo debe interrumpirse si:
Aparece evidencia de compromiso fetal (prdida de variabilidad, aparicin de
desaceleraciones, peso fetal estimado por debajo del percentil 5, ndice de
lquido amnitico menor de 2, flujo diastlico ausente o reverso en arteria
umbilical).

La hipertensin no es controlada a pesar de dosis mximas de hipotensores.

Persistencia de sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco.
Iniciacin del trabajo de parto, sangrado vaginal o ruptura de membranas.
Evidencia de deterioro materno, demostrado por el laboratorio.

ECLAMPSIA
Es la presencia de convulsiones tnico-clnicas generalizadas, en una paciente
preeclmptica, en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no estn
relacionadas con otras condiciones o signos y sntomas de preeclampsia.
Adems no existe el antecedente convulsivo previo.
No se conocen exactamente los eventos fisiopatolgicos que provocan las
convulsionesm ya que se exhibe un amplio espectro de signos y sntomas que
varan desde presiones arteriales extremadamente altas y proteinurias masivas o
importantes con edema generalizado y reflejos exaltados, hasta mnimas
elevaciones en la presin arterial, ausencia de proteinuria o edema y reflejos
normales. Frecuentemente presentan, previa a la aparicin de convulsiones
tnico-clnicas generalizadas, sntomas premonitorios: cefalea (82%), trastornos
visuales (44%) y dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho de abdomen
(19%).
Las convulsiones se pueden presentar en el perodo anteparto, preparto y en el
postparto. La mitad de los casos ocurren antes de presentarse el trabajo de
parto, una cuarta parte en el perodo intraparto y el resto en el periodo
postparto.
Medidas generales
Debe manejarse en unidad de cuidados intensivos.
Continuarse el sulfato si lo estaba recibiendo o iniciarlo.
Lnea venosa perifrica adecuada, para suministro de lquidos y medicacin.
Laboratorio indicado para toda paciente preeclmptica grave.
Manejo hemodinmico concomitante.
Manejo de las convulsiones:
1. No intentar abolir o acortar la crisis convulsiva.
2. Prevenir las lesiones maternas.
3. Mantener oxigenacin adecuada.
4. Disminuir el riesgo de broncoaspiracin .
5. Manejo adecuado del sulfato de magnesio.
6. Correccin de la acidemia materna.
Una vez las convulsiones han cedido, y la madre est estable, y ha recuperado
su consciencia, se deben iniciar medidas que conduzcan a la terminacin del
embarazo.
Evaluacin estricta del bienestar fetal.
Continuacin del sulfato de magnesio, por 24 a 48 horas, luego de la ltima
convulsin eclmptica.
En caso de presentarse convulsiones recurrentes, se debe administrar una dosis
adicional del sulfato de 2 a 4 g. en 5 a 10 minutos. Si a pesar de esto

nuevamente hay recurrencia de las convulsiones stas pueden ser tratadas con
amobarbital sdico (250 mg intravenosos durante 3 minutos).

SNDROME DE HELLP
HELLP: acrnimo de Hemlisis, Elevated liver enzymes, Low platelet count.
H,EL,LP.
Es una complicacin multisistmica del embarazo que se caracteriza por
hemlisis, elevacin de enzimas hepticas y trombocitopenia. Incluso 70% de
los casos se manifiestan antes de terminar el embarazo y 30% se diagnostica en
las primeras 48 horas del puerperio. Por lo general se inicia durante el ltimo
trimestre del embarazo, afecta entre 0.5 y 0.9% de todos los embarazos y hasta
20% de los embarazos complicados con preeclampsia grave. Aparece, sobre
todo, en el tercer trimestre del embarazo con afectacin a rganos blanco como
hgado, riones y sangre y, aunque el tratamiento definitivo sea interrupcin del
embarazo, es necesario recurrir a otras medidas teraputicas con el propsito de
disminuir las complicaciones maternas y fetales de esta enfermedad. El
pronstico final depender, en parte, de la rapidez con que se establezca el
diagnstico y se inicie el tratamiento.
Entre sus principales factores de riesgo se encuentran la multiparidad, la edad
materna mayor de 25 aos, la raza blanca y los antecedentes de abortos.
Fisiopatologa:
Muchas de sus caractersticas son semejantes a la preeclampsia grave, lo que
hace suponer que, al igual que la preeclampsia, puede catalogarse como una
enfermedad inducida por la placenta pero con un proceso inflamatorio agudo
ms grave y dirigio, principalmente contra el hgado. Al inicio del embarazo
normal, el endotelio, la lmina interna y la capa muscular de las arterias
espirales que abastecen la placenta son reemplazadas por el trofoblasto. En la
preeclampsia ocurre una invasin trofoblstica incompleta o errnea que
ocasionan que sea mas corta. Estas alteraciones del desarrollo y funcionamiento
de la placenta pueden provocar isquemia placentaria y estrs oxidativo, lo que
origina alteraciones en la liberacin y en el metabolismo de diferentes factores,
como el xido ntrico, prostaglandinas y endotelina en la circulacin materna que
lesionan el endotelio vascular y esto tiene como consecuencia agregacin
plaquetaria, disfuncin endotelial, hipertensin y finalmente disfuncin
multisistmica.
Cuadro Clnico:
El 90% de las pacientes tienen sntomas inespecficos que preceden las
manifestaciones clnicas tpicas del sndrome de HELLP, en 50% de los casos la
enfermedad es precedida por edema generalizado y aumento de peso
desproporcionado. El dolor abdominal tipo clico y fluctuante, en el hipocondrio
derecho o epigastrio es el sntoma ms comn y puede ser el nico sntoma
hasta en 50% de los casos. Otras manifestaciones clnicas frecuentes son:
cefalea, visin borrosa, nusea, vmito y malestar general. En la mayora de los
casos puede encontrarse la tensin arterial elevada, pero hay casos en donde se
mantiene dentro de los rangos normales.
Alteraciones de laboratorio:
La anemia hemoltica microangioptica es la principal manifestacin del
sndrome, los eritrocitos se fragmenta en la microcirculacin con dao endotelial

y depsitos de fibrina. En el frotis de sangre perifrica pueden encontrarse con

facilidad los eritrocitos fragmentados (esquistocitos) y reticulocitos que reflejan
el proceso hemoltico. (imagen de corcholatas)

La hemlisis se asocia con elevacin de la deshidrogenasa lctica (DHL), por lo

general superior a 600 UI/L y disminucin en los valores sricos de haptoglobina
(1g/L). Estos cambios pueden observarse antes del aumento de bilirrubina
indirecta y la disminucin de la hemoglobina.
Una caracterstica obligatoria del sndrome de HELLP es la trombocitopenia
(150x 109/L) secundaria al aumento en su consumo debido a la activacin y
adhesin plaquetaria al endotelio lesionado. Adems del sndrome de HELLP en
el embarazo existen otras causas de trombocitopenia. La elevacin de las
protenas anti angiognicas sFlt1 y sEng se elevan en la preeclampsia y
disminuye la protena pro angiognica PlGF.
Cuando la cuenta plaquetaria desciende a menos de 50x10 9/l o el fibringeno
est por debajo de 300 mg/dl, debe considerarse que la paciente est en proceso
de coagulacin intravascular diseminada (CID), condicin que empeora el
pronstico.
La elevacin de las enzimas hepticas puede ser consecuencia de la hemlisis o
de dao heptico, en general, la elevacin de DHL es causada por hemlisis y la
elevacin de AST y ALT se relacionan con necrosis heptica por obstruccin
sinusoidal secundaria a microangiopatia. Encontramos bilirrubina indirecta mayor
a 1.2, LDH mayor a 600, TGO mayor a 70 y fostatasa alcalina mayor a 100.
Otros hallazgos de laboratorio son: proteinuria, elevacin de creatinina,
hiperuricemia e hipoalbuminemia.
Clasificacin.
Clasificacin de Missisipi
HELLP clase I

HELLP clase II

HELLP clase III

HELLP clase IV

Plaquetas
AST o ALT
DHL
Plaquetas
AST o ALT
DHL
Plaquetas
AST o ALT
DHL
Plaquetas

50x109/L
70 UI/L
600 UI/L
50 a 100x109/L
70 UI/L
600 UI/L
100 a 150x109/L
40 UI/L
600 UI/L
CUALQUIERA DE LAS

AST o ALT
DHL

ANTERIORES PERO EN
PUERPERIO

Adaptado de Rev Hematol Mex 2012;13(4):195-200. Artculo de Revisin. Sndrome de HELLP, Diagnstico y
Tratamiento.

Clasificacin de Tennessee
Puede diagnosticarse el sndrome de HELLP al encontrar:
AST mayor a 70UI/L, DHL mayor a 600 UI/L y plaquetas menores de 100x10 9/L.
Lo que cataloga al sndrome como completo si se encuentra los tres criterios o
incompleto si slo coexisten uno o dos criterios.
Tratamiento.
Estabilizacin de la presin arterial, hidratacin, profilaxis de convulsiones
(sulfato de magnesio 4 a 6 g IV de impregnacin y 1 a 2 g x hora de
mantenimiento) y monitorizacin fetal.
Interrupcin del embarazo cuando la gestacin es mayor a 34 semanas.
Maduracin pulmonar fetal entre la semana 24 y 34 con esteroides e interrupcin
del embarazo en las siguientes 48 horas. Betametasona. Excepto en pacientes
no estables y con CID . Cuando no hay afectacin obsttrica se prefiere el parto
vaginal.
Administracin de esteroides. Se ha demostrado su utilidad para incrementar la
cuenta de plaquetas y disminuir la estancia hospitalaria. Disminucin del riesgo
de sangrado durante el puerperio, cuando la cuenta de plaquetas es menor a
100x109/L. Dexametasona 8mg IV c/12 horas.
Plasmafresis. El recambio plasmtico con plasma fresco congelado es til en
pacientes que persisten 72 horas despus del parto con elevacin de bilirrubina
o creatinina y trombocitopenia grave.
Complicaciones.
MATERNAS
Coagulacin Intravascular
Diseminada
Abruptio placentae
Eclampsia
Insuficiencia renal aguda
Neumona por aspiracin
Edema pulmonar
Sndrome de insuficiencia
respiratoria
Ruptura heptica
Hemorragia cerebral
Muerte materna

FETALES
Parto pre trmino
Trombocitopenia
Muerte perinatal

Adaptado de Rev Hematol Mex 2012;13(4):195-200. Artculo de Revisin. Sndrome de HELLP, Diagnstico y
Tratamiento.

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