Diagnostico 3D em Ortodontia PDF

captulo
01
PRINCPIOS DE AQUISIO DE IMAGENS EM

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Marcelo Augusto Oliveira de Sales
Patrcia de Medeiros Loureiro Lopes
esde a descoberta da radiao X por Ro-
Dentro desse contexto, as tcnicas tomogr-
entgen em 1895, a busca por sistemas de
ficas vieram revolucionar a maneira de visualizar
imagem que proporcionem efetividade
o complexo maxilofacial. Descrita inicialmente
no processo de diagnstico e resolutivi-
por Hounsfield e Cormack no fim da dcada de
dade para os problemas surgidos durante os pro-
60, a tomografia computadorizada revolucionou
cedimentos clnicos tem sido constante. Uma das
o diagnstico por imagem. A partir dos princpios
grandes limitaes para a Ortodontia sempre foi a
matemticos descritos por Radon, Hounsfield esta-
bidimensionalidade proporcionada pelas imagens
beleceu o principio que at hoje norteia a formao
radiogrficas convencionais. Na tentativa de solu-
das imagens digitais produzidas pelos aparelhos de
cionar este problema, o uso de imagens ortogonais
tomografia computadorizada.
entre si, como telerradiografias laterais e frontais,

tem sido empregado desde a descrio da cefalometria por Broadbent em 1931.
Princpio tomogrfico | tomografia

convencional
Historicamente, o princpio de formao das imagens tomogrficas foi escrito por Bocage na dcada
de 20 e envolvia uma dinmica sincronizada entre a
fonte de raios-X e o receptor de imagem (filme ra-
CB A
Fonte de raios-X
Receptor de imagem
diogrfico). Neste tipo de tcnica existem diferenas

fundamentais em relao s tcnicas convencionais.
No princpio tomogrfico, a formao das imagens
realizada por meio de um modo dinmico, em que a
fonte de raios-X e o dispositivo receptor de imagem
Fig. 01 Princpio tomogrfico: Atravs de um movimento sincrnico e antagnico entre fonte de raios X e receptor de imagem, as estruturas superpostas (A, B
e C) so dissociadas. Como B localiza-se no vrtice do movimento (ponto de fulcro),
sua imagem permanece ntida, enquanto A e C tornam-se borradas.
(filme) se movem de maneira sincrnica e antagnica, em um ngulo determinado, referenciado como
imagens so descritas como tomografias convencio-
ponto de fulcro. Tudo que se localiza neste ponto
nais (no computadorizadas) e podem inclusive ser re-
de fulcro ou camada focal exibido na imagem de
alizadas por aparelhos de radiografia panormica, que
maneira detalhada, sendo as estruturas localizadas
produzem as imagens conhecidas como tomografias
fora da camada focal borradas. (Figura 01 princpio
lineares (Figura 02 A-D tomografias lineares). Atu-
tomogrfico clssico). Tal movimento pode ser rea-
almente, com o advento dos receptores de imagem
lizado tanto no plano horizontal quanto no vertical.
baseados em detectores planos e placas de fsforo na
A variao do ngulo e a complexidade (trajetria) dos movimentos realizados entre fonte e receptor
de imagem tornam a imagem melhor ou pior, permitindo a visualizao das estruturas dentro da camada
focal. Desta maneira so produzidas as imagens tomogrficas lineares, espirais ou hipocicloidais. Todas estas
3 | A Tomografia Cone-beam Aplicada
radiologia digital, retomou-se o interesse nas tcnicas

tomogrficas convencionais atravs da tomossntese.
Fig. 02 A-D Imagens tomogrficas obtidas com base no princpio clssico. A
e B Radiografias panormicas com reas mandibulares edntulas. C e D Tomografias lineares de mandbula evidenciando a possibilidade de mensurao ssea
em altura e espessura das corticais mandibulares. Verifica-se que a imagem ficou
borrada devido superposio das reas adjacentes.
DIAGNSTICO 3D EM ORTODONTIA
Imagens de tomografia computadorizada

Para formao das imagens tomogrficas computadorizadas, o princpio dinmico de maneira geral
o mesmo. Entretanto, no lugar de receptores de
imagem convencionais (filme), usado um arranjo de detectores cermicos/gasosos (tomografia
computadorizada espiral/helicoidal) ou um detector plano feito de silcio amorfo impregnado com
iodeto de csio (tomografia computadorizada por
feixe cnico - TCFC), em um processo muito similar
ao utilizado na produo de semicondutores. A trajetria do movimento passa a ser circular ao redor
da estrutura a ser avaliada.
Na tomografia computadorizada espiral, a fonte gira ao redor do paciente que se encontra em

decbito dorsal e um feixe de raios X delgado em
forma de leque emitido (Figura 03 tomgrafo espiral). Os conceitos de atenuao radiogrfica diferencial so os mesmos das tomadas convencionais,
em que os tecidos de maior densidade e espessura
atenuam o feixe de radiao. Aps a interao dos
raios X com os tecidos, os ftons emergentes so
captados pelos detectores e estes realizam a converso analgico-digital (atravs de processos computacionais conhecidos como algoritmos) para a
formao da imagem digital final. No processo de
aquisio das imagens, o conjunto fonte/detector
gira de forma sincronizada.
Fig. 03 Tomgrafo computadorizado espiral. O paciente posicionado
em decbito dorsal enquanto a fonte e o conjunto de detectores gira ao redor da
mesa. Neste tipo de aquisio tomogrfica podem ser adquiridas uma ou mais
imagens (tomgrafos multislice) por rotao da ampola.
Cumpre ressaltar que todas as imagens obtidas

em tomografia computadorizada so digitais nativas, armazenadas em formato especfico (extenso
de arquivo) (DICOM http://medical.nema.org/ Figura 04 DICOM home page) e que atendem a
requisitos especficos tanto no campo legal quanto
no campo do diagnstico.
Este formato de imagem permite a visualizao das imagens atravs de qualquer programa
que leia/interprete o formato DICOM, facultando
ao profissional processos como diagnstico distncia, confeco de prottipos, entre outros. No
processo de aquisio espiral (single ou multislice),
as imagens so obtidas de maneira especfica, perpendicular mesa (imagens axiais originais) e, de-
Fig. 04 Home page do formato DICOM (Digital Imaging and Comunications in Medicine). Este formato de arquivo corresponde ao formato universal para imagens mdicas e pode ser lido atravs de qualquer programa de
computador compatvel.
pois, reunidas por meio de programas especficos

de computador, gerando, desta maneira, o volume
total. O princpio de aquisio dos sistemas espirais
d origem a imagens axiais que posteriormente
so unidas atravs de programas de computador,
dando origem s imagens coronais e sagitais. Nestes casos, vrios fatores como espessura de corte,
intervalo de reconstruo e algoritmos (mtodos)
de reconstruo vo influenciar no resultado final
da imagem a ser visualizada. Este processo denominado aquisio.
Tomografia computadorizada por

feixe cnico (Cone-Beam computed
tomography) Aquisio
Paralelamente aos trabalhos de aprimoramento

dos mtodos de aquisio espiral que resultariam
nos tomgrafos single e multislice, na dcada de
90, Feldkamp. Davis e Kress desenvolveram um
algoritmo, inicialmente utilizado para ensaios no
destrutivos e avaliao de materiais na Ford Motors, que, em vez de utilizar um feixe em forma de
leque, baseava-se em um feixe de radiao em formato de cone. (Figura 05 A-E aquisio espiral
e aquisio por TCFC). Tal algoritmo possibilitou o
aprimoramento de um mtodo denominado TCFC
(tomografia computadorizada por feixe cnico).
Neste princpio de aquisio, todo o feixe de raios
X produzido pela fonte geradora seria utilizado,
tornando o seu uso mais racional. Ao contrrio dos
Fig. 05 A,B Formao da imagem tomogrfica computadorizada em TC espiral: Um feixe delgado de raios X em forma de leque utilizado e so obtidas
imagens sequenciais no plano axial para formao do volume final (imagens
empilhadas).
mtodos espirais, na TCFC utilizado um detector
de rotaes da ampola ao redor do paciente so
plano base de silcio amorfo impregnado com
necessrias para a formao da imagem e uma
iodeto de csio, em um arranjo matricial (linhas X
menor quantidade de radiao utilizada, resul-
colunas) micromtrico, formando painis sens-
tando em decrscimo na dose efetiva de radiao
veis radiao. Este tipo de detector plano capta
para o paciente.
totalmente ou parcialmente (colimao varivel)

o cone de raios X. Devido a esta caracterstica na
captao do feixe de radiao, menor quantidade
Fig. 05 C-D Formao da imagem tomogrfica computadorizada em TCFC:

usado um feixe de raios X em forma de cone e por meio de projees radiogrficas obtido o volume que ser processado pelo computador, dando origem s
imagens axiais, coronais e sagitais.
Estes sistemas de deteco de imagem
nvel para a construo do volume ser dispo-
j so conhecidos desde a dcada de 80, sen-
nibilizada, resultando em melhores resultados.
do utilizados rotineiramente para aplicaes
Durante este perodo de aquisio, tempos de
como mamografia, angiografias e radiologia
10 a 40 segundos podem ser configurados, sen-
intervencionista, com os primeiros sistemas
do os tempos menores indicados para crianas
desenvolvidos para realizao de procedimen-
ou pacientes com distrbios do movimento, fo-
tos angiogrficos nos EUA. Na TCFC, a imagem
bias ou outros problemas que os impossibilitem
formada a partir de projees sequenciadas
permanecer imvel durante o tempo de aquisi-
obtidas durante a rotao da ampola ao redor
o das imagens, sendo o tempo total do exame
da cabea do paciente. Estas imagens prim-
comparvel ou equivalente ao de uma radiogra-
rias so dependentes do tamanho do detector
fia panormica. A partir de vrias projees bidi-
utilizado, da projeo do cone de raios X e da
mensionais, podem ser obtidas imagens planas
colimao deste (FOV Field of View ou campo
(2D) e imagens em terceira dimenso (3D) (Figu-
de viso), sendo denominadas dados de proje-
ra 06 A-E projees e volume). Este princpio
o, raw data (dados brutos) ou imagens base.
de aquisio geralmente utiliza a radiao de
Estas imagens sero todas ps-processadas pelo
forma pulsada, empregando desta forma menor
computador/console do tomgrafo, fornecendo
quantidade de radiao quando comparadas s
as imagens que sero interpretadas pelo profis-
tcnicas espirais.
sional, o que constitui o volume tomogrfico adquirido. Dependendo do tipo de aparelho usado,
so obtidas imagens em rotao de 180 ou 360
graus e, neste processo, quanto maior o nmero
de imagens adquiridas, mais informao dispo-
Fig. 06 A-E Durante o processo de aquisio em TCFC so obtidas projees sequenciadas e em vrios ngulos (180 a 360) do volume desejado. Aps
este processo, as imagens so combinadas atravs do computador, formado o
volume total. Deste volume total sero obtidas as imagens (cortes) nos vrios
planos anatmicos.
10
Na Odontologia, o primeiro sistema comercial

disponvel data de meados de 2001, ocorrendo desde ento intenso desenvolvimento e aprimoramento dos tomgrafos baseados em aquisio por feixe
cnico. A rea de captao da imagem (FOV Field
of View), ou campo de viso, determinada pela colimao do feixe, resultado em aparelhos com FOV
varivel entre 4 e 22cm no sentido superoinferior (Figura 07 A-D tamanho do FOV). Em termos prticos,
o tamanho do FOV do aparelho tem influncia na
qualidade da imagem e no custo de aquisio do tomgrafo. Na Odontologia, devido menor exigncia
dos regimes de trabalho (Kvp e ma), a ampola do tomgrafo mais simples (muito similar a uma ampola de aparelho panormico) e, consequentemente,
mais barata, o que possibilitou o desenvolvimento de modelos de tomgrafos computadorizados
Formao da imagem digital

Para entendimento efetivo da TCFC, essencial o
conhecimento dos princpios que compem as
imagens digitais. Para todas as imagens digitais, a
menor unidade da imagem denominada de pixel (picture element). O pixel formado a partir de
um arranjo cartesiano bidimensional entremeado
por linhas e colunas no arranho conhecido pelos
eixos X e Y. A interseo das linhas com as colunas forma pequenos quadrados que compem a
imagem (Figura 08 A arranjo de pixels em uma
matriz; Figura 08 B imagem/voxel). Entretanto,
devido ao seu princpio de aquisio especfico e
primordialmente volumtrico, as imagens tomogrficas computadorizadas so essencialmente
tridimensionais. Os pixels representam essencial-
mais acessveis. Estas caractersticas proporcionam

definitivamente o acesso s imagens tomogrficas
computadorizadas de maneira mais efetiva ao cirurgio-dentista e, principalmente, ao ortodontista.
Fig. 07 A-D Delimitao da rea de aquisio da imagem: Diferentes campos

de viso (FOV) configurados para aquisio em TCFC. A FOV estendido para aquisio de toda a face, B FOV para aquisio de mandbula, C FOV para aquisio
de maxila e mandbula, D FOV para aquisio de maxila.
mente uma face das unidades formadoras da imagem tridimensional, o voxel (volume elements)
(Figura 09 voxel), o que por analogia poderia
ser entendido como um cubo, diferentemente do
pixel que representaria um quadrado.
Fig. 08 A Arranho matricial de linhas X colunas para formao da imagem.

Verifica-se a interseco das linhas e colunas formando quadrados que correspondem aos pixels (P). O pixel representa uma das faces de um voxel.
Fig. 08 B Da esquerda para a direita: Da imagem tomogrfica (corte coronal) at o arranjo matricial pixels com diferentes tons de cinza (escala de bits).
Fig. 09 Elementos constituintes das

imagens de tomografia computadorizada.
P Correspondente ao Pixel (picture element)
que constitui a unidade bi-dimensional,
V - Voxel (volume element) formador da unidade tridimensional. Os pixels representam a imagem exibida em monitores, enquanto os voxels
so responsveis pela capacidade de reconstruo multiplanar (RMP) e em terceira dimenso.
12
Durante a formao das imagens, a radiao
importante ressaltar que esta nomenclatura
atenuada de acordo com a densidade e espessu-
deve ser utilizada obrigatoriamente na descrio dos
ra do tecido que ela atravessa, dando origem na
relatrios/laudos pelo profissional. A aquisio em
radiologia convencional s imagens radiopacas
voxel possibilita um processo denominado reforma-
e radiolcidas. Em se tratando de imagens tomo-
tao. A reformatao do volume base obtido du-
grficas, a existncia da escala de Hounsfield, que
rante o processo de aquisio fornece imagens em
correlaciona o coeficiente de atenuao radiogrfi-
diversos planos anatmicos, tais como sagital e co-
ca com cada tecido, faz com que as imagens sejam
ronal. Essas imagens podem ser denominadas RMP
denominadas de hiperdensas (imagens dos tecidos
(reconstruo multiplanar/MPR multiplanar recons-
com alto coeficiente de atenuao), isodensas (ima-
truction). Como a aquisio realizada por meio dos
gens com atenuao prxima ou correspondente
voxels, na TCFC nativamente tambm se encontra a
gua) e hipodensas (baixo coeficiente de atenua-
reconstruo em terceira dimenso (3D-TC). (Figura
o prximas ou correspondentes ao ar).
10 A-D reformatao do volume em TCFC).

Fig. 10 A-D Reformatao multiplanar (RMP ou MPR). A partir do volume tomogrfico obtido por TCFC so reconstrudas as imagens axiais (A), sagitais
(B), coronais (C) e reconstruo em terceira dimenso (3D reconstruo pela
tcnica de volume).
Aps a aquisio, inicia-se o processo de re-
FOV, tamanho do voxel empregado, hardware e
construo, no qual o computador analisa as in-
programas de reconstruo, variando de 2,5 a 8 mi-
formaes obtidas pelos detectores e, por meio
nutos no total. Fatores como o tamanho do voxel,
de complicados processos matemticos, consegue
tamanho do FOV e tempo de aquisio tem grande
determinar especificamente quais as estruturas en-
influncia na aplicao clnica da imagem tomogr-
volvidas na imagem e suas respectivas localizaes
fica (Tabela 01). Adicionalmente, as imagens digitais
no espao, eliminando a limitao das radiografias
possuem tons de cinza que tm intensidade vari-
convencionais e fornecendo a capacidade de visu-
vel na razo direta da escala de bits utilizada (8 bits
alizao em terceira dimenso por unio das ima-
256 tons de cinza; 16 bits 65,636 tons de cinza).
gens axiais originadas. Este tempo de reconstruo

varivel e depende de fatores como tamanho do
FINALIDADE DE AQUISIO
Aquisio geral
Ortodontia
ATM
Implante/Dentes
inclusos/Fraturas
dentrias
TAB. 01 Protocolos de aquisio em TCFC. De acordo com a finalidade

das imagens, os parmetros de aquisio podem ser configurados, visando-se
minimizar a exposio radiao ionizante, bem como a reduo de artefatos
na imagem por movimentao do paciente (tempo reduzido de aquisio).
TAMANHO DO FOV
TEMPO
TAMANHO DO VOXEL
Face toda
13cm
20 seg.
0.3mm voxel
Maxila
6cm
20 seg.
0.3mm voxel
Mandbula
6cm
20 seg.
0.3mm voxel
Max/Mand
8cm
20 seg.
0.3mm voxel
Adulto
22cm
40 seg.
0.4mm voxel
Criana
13cm
20 seg.
0.3mm voxel
Preservao
13cm
10 seg.
0.3mm voxel
Boca fechada
8 ou 13cm
20 seg.
0.3mm voxel
Boca aberta
6 ou 8cm
10 seg.
0.3mm voxel
Padro
13/8/6cm
40 seg.
0.25mm voxel
Casos especficos
8/6cm
40 seg.
0.2mm voxel
14
Interpretao tomogrfica
CComo qualquer modalidade de diagnstico por
Neste contexto, fundamental o entendimento
imagem, importante a compreenso das ima-
perfeito das imagens obtidas atravs da TCFC. Para
gens obtidas atravs de TCFC. Como imagens to-
quaisquer imagens tomogrficas, fundamental
mogrficas computadorizadas, estas devem ser
o estabelecimento de uma sequncia de visuali-
interpretadas da maneira correta e, para isto, o pro-
zao especfica e ordenada. A partir do volume
fissional deve ser treinado de maneira especfica.
inicial obtido, todas as imagens so reconstrues
Os aspectos anatmicos das estruturas do comple-
geradas pelo computador. Inicialmente devem
xo maxilofacial diferem radicalmente nas imagens
ser analisadas todas as imagens axiais, coronais
tomogrficas quando comparados s imagens con-
e sagitais, devendo a anatomia da regio ser en-
vencionais. A possibilidade de visualizao em to-
tendida de maneira completa e aps treinamento
dos os planos anatmicos cria um paradigma que
especfico para identificao dos reparos anat-
s pode ser quebrado com a formao e o treina-
micos intrnsecos a cada especialidade. (Figuras
mento do profissional.
11A-D e 12 A-D acidentes anatmicos). Aps a

visualizao criteriosa e obrigatria de todo o volume adquirido, o profissional deve seguir para a
obteno de imagens adicionais (reconstrues
coronais panormicas, imagens parassagitais ou
oblquas) e, somente por ltimo, obter a visualizao em terceira dimenso (3D).
Fig. 11 A-D Referncias anatmicas em TCFC Espinha nasal anterior.

Verifica-se a apresentao anatmica caracterstica em TCFC. A imagem axial,
B imagem sagital, C imagem coronal e D reconstruo em terceira dimenso
(3D reconstruo pela tcnica de volume). Em D, o volume encontra-se rotacionado em sentido laterolateral.
Fig. 12 A-D Espao areo nasofarngeo. A imagem axial, B imagem
sagital, C imagem coronal e D reconstruo em terceira dimenso (3D reconstruo pela tcnica de volume). Em D, o volume encontra-se rotacionado em
sentido inferossuperior.
D
11 A-D
D
12 A-D
16
Reconstrues coronais panormicas

Partindo de uma imagem axial selecionada no vo-
mento ou diminuio da espessura desta reconstru-
lume total, as reconstrues coronais panormicas
o coronal panormica engloba maior ou menor
so obtidas a partir de ferramentas especficas exis-
quantidade de estruturas, mudando a aparncia da
tentes nas sutes de anlise das imagens tomogr-
imagem de acordo com este valor selecionado (Fi-
ficas. Todas as reconstrues coronais panormicas
gura 14 A-F RCP com vrias espessuras). Cumpre
so baseadas em uma curva desenhada manual-
ressaltar que esta imagem no corresponde a uma
mente pelo operador e que traada geralmente
radiografia panormica e no deve ser interpretada
sobre o processo alveolar do arco avaliado (Figura

13 A-C - obteno RCP). Esta curva possui espessura
varivel e d origem a uma imagem semelhante a
uma radiogrfica panormica convencional. O au-
Fig. 13 A-C Obteno da reconstruo coronal panormica em maxila.

A imagem axial referncia, B delimitao da curva que formar a reconstruo coronal panormica, C aspecto da imagem obtida (espessura de corte
tamanho do voxel de 0,25mm).
como tal. Denominaes como panormica volumtrica, panormica tridimensional, tomografia

panormica, entre outras, conduzem o profissional
a interpretaes equivocadas e errneas, e no devem de maneira nenhuma ser utilizadas, pois no
correspondem em absoluto a radiografias panormicas, sejam estas obtidas por meio digital direto,
indireto ou ainda baseado em filme.
Fig. 14 A-F Aspecto da reconstruo coronal panormica e correspondncia

com a espessura de corte. Adicionalmente, verifica-se a ampliao do espaamento das linhas verdes no corte axial referncia, demonstrando o aspecto varivel
desta imagem (imagens obtidas a partir de aquisio simultnea para maxila/
mandbula FOV de 13cm). Observa-se nas imagens axiais o aumento do espaamento entre as linhas verdes, demonstrando o aumento da camada focal.
A e B 0,25mm de espessura do plano de corte. Aspecto panormico e aspecto

no corte axial referncia.
C e D - 5mm de espessura do plano de corte. Aspecto panormico e aspecto no
corte axial referncia.
E e F - 20mm de espessura do plano de corte. Aspecto panormico e aspecto no
corte axial referncia.
18
As reconstrues coronais panormicas de-
(Figura 15 A-C avaliao de corticais sseas).
vem ser utilizadas para localizao dos cortes pa-
As marcaes existentes na base da reconstru-
rassagitais obtidos. Estas imagens se prestam, de
o coronal panormica servem como guias de
maneira geral, para anlise ssea quantitativa em
orientao para a visualizao das imagens paras-
Implantodontia, anlise de corticais sseas em
sagitais. Durante a avaliao de corticais sseas,
Ortodontia e avaliao do comprometimento
acidentes anatmicos e/ou patologias existentes,
sseo vestibular e palatino/lingual em patologias
a correspondncia deve ser realizada de maneira

pragmtica. (Figuras 16 e 17 RCP e cortes paras-
Fig. 15 A-E Aplicao das imagens em mltiplos planos para avaliao das cor-
sagitais de dente incluso mandibular).
ticais sseas na regio de dente 23. A imagem axial referncia, B Reconstruo

coronal panormica, C-E aspecto da cortical ssea vestibular (cabea de seta) na
regio do dente 23 (imagem parassagital com 0,25mm de espessura de corte).
16
17
Fig. 16 SeqUncia de obteno de imagens parassagitais em caso de dente

incluso em regio de snfise mandibular. A imagem axial referncia, B demarcao do plano de obteno da reconstruo coronal panormica e numerao dos
cortes parassagitais, C reconstruo coronal panormica evidenciando na base
da imagem a escala correspondente s imagens parassagitais obtidas.
Fig. 17 Correspondncia entre a escala existente na reconstruo coronal
panormica e as imagens parassagitais. A imagem correspondente ao dente
canino incluso em regio de snfise mandibular, B imagens parassagitais 80 a
91 evidenciando o posicionamento do dente canino incluso com as corticais sseas vestibular e lingual, bem como com a poro radicular dos dentes adjacentes.
Medidas do dente incluso em seus maiores eixos: 22,81mm em sentido inferossuperior e 7,62mm anteroposterior. Presena do decduo com rea hipodensa apical
(rea de lise ssea/radicular). Cortes parassagitais com 01mm de espessura de
corte e 01mm de espaamento.
20
Dentro da Ortodontia, vrios softwares per-
de reconstruo tridimensional possibilitam adicio-
mitem a simulao de radiografias panormicas.
nalmente visualizar a reconstruo coronal panor-
Entretanto, estas imagens devem ser avaliadas
mica em 3D. (Figura 20 A-D reconstruo coronal
com cuidado, visto que no correspondem a reais
panormica em terceira dimenso). Na Ortodontia,
imagens panormicas, devendo a sequncia de in-
especial ateno deve ser dada aos recursos pro-
terpretao das imagens axiais, coronais e sagitais
porcionados pela TC. As imagens cefalomtricas
ser seguida obrigatoriamente sob pena de erro na
so obtidas a partir da superposio de imagens no
interpretao. (Figuras 18 A-D e 19 A-D). Tcnicas
plano sagital mediano ou coronal, por aumento da

espessura destas.
Fig. 18 A-D Importncia do seguimento correto da sequncia de visualizao de imagens tomogrficas. A Imagem axial com o cursor posicionado em
hiperdensidade em regio de linha mdia do palato correspondente ao dente incluso, B imagem sagital com posicionamento da coroa do dente incluso no palato para posterior e relao deste com a fossa nasal e corticais sseas, C imagem
coronal, D reconstruo em terceira dimenso segmentada.
Fig. 19 A-D Importncia do conhecimento das caractersticas da imagem

tomogrfica computadorizada e manipulao destas por meio da computao
grfica. Reconstruo coronal panormica do caso anterior. A e D Ausncia de
visualizao do dente incluso no palato, B vista frontal do volume em terceira dimenso (tcnica de reconstruo por volume), C Vista superoinferior do volume
em 3D, com espessura da reconstruo coronal panormica demonstrada.
Fig. 20 A-D Reconstruo coronal panormica em terceira dimenso por
meio da tcnica de volume. A Imagem da RCP, B rea de delimitao superior e
inferior do volume, C camada focal evidenciando as estruturas anatmicas abrangidas na formao da imagem, D prvia da imagem a ser reconstruda em A.
D
18 A-D
D
19 A-D
D
20 A-D
22
Cumpre ressaltar que, como toda imagem to-
imagens tomogrficas computadorizadas, aliados
mogrfica computadorizada, estas no possuem
elaborao de novos conceitos para cefalometria.
distoro radiogrfica como nas imagens conven-
Sabendo-se da ausncia de distoro radiogrfica
cionais, sendo sempre exibidas em proporo cons-
nas imagens de TC, importante entender que no-
tante e dimenso real. (Figura 21 obteno de
vos padres de anlise cefalomtrica devem ser de-
cefalogramas). Nestes casos, cabe ao ortodontista
senvolvidos e aprimorados.
entender que os pontos craniomtricos/cefalomtricos a serem marcados devem ser baseados na

anatomia real e no na superposio de estruturas
como acontecia nas radiografias cefalomtricas, o
que demanda profundo conhecimento das referncias anatmicas envolvidas e tambm necessidade
de recursos computacionais para manipulao das
Fig. 21 Programa de computador com mdulo de cefalometria evidenciado.
Verificam-se as opes existentes de ferramentas para realizao de medidas lineares e angulares (canto superior esquerdo), bem como diferentes parmetros de
reconstruo da imagem tomogrfica (Bone preset 1, MIP, entre outros).
Como condio sine qua non para o uso e interpretao de imagens de TC, tem-se a necessidade
de programas de computador (softwares) especficos para manipulao e reconstruo de tais tomografias. A possibilidade real de uso da computao
grfica e uso de modelos matemticos para rotao, translao, realizao de medidas lineares e
angulares faz com que a curva de aprendizado adquira novos objetivos. A partir de agora, torna-se
mandatrio ao cirurgio-dentista o conhecimento
de princpios bsicos de informtica que esto as-
cedimentos clnicos (Figura 22 A-D programas
sociados intrinsecamente s imagens tomogrficas.
para Ortodontia). O conhecimento das tcnicas de
Na TC, o uso do computador passa a ser extremamente importante para todos os passos subsequentes dentro da cadeia produtiva. O uso de
hardware potente e com grande poder de processamento e armazenamento de informaes, aliado
visualizao em mltilplos monitores, conjugado
a softwares otimizados e/ou escritos especificamente para a Ortodontia tende a otimizar os pro-
reconstruo em terceira dimenso, ferramentas

como segmentao e realizao de medidas em
estruturas craniofaciais torna o processo de diagnstico mais preciso, culminando com tratamentos
mais rpidos, menos traumticos e mais eficientes.
Fig. 22 A-D Programas para ortodontia que permitem a manipulao de
imagens volumtricas. A - InVivoDental (Anatomage, San Jose, USA), B - Dolphin
Imaging (Chatsworth, California, USA), C - Viewbox (Verso beta dHal Software,
Kifissia, Grcia), D 3DMDvultus (Atlanta, Georgia, USA).
24
Um dos benefcios obtidos a partir das imagens de TC a obteno de modelos fsicos a partir
do processo conhecido como prototipagem. Neste processo, so utilizados conceitos baseados em
CAD (computer-aided design) que tornam possvel a
converso dos arquivos de tomografia computadorizada em modelos individualizados e com medidas
precisas (1:1). A partir dos arquivos DICOM originais,
realizada a converso destes para um formato de
arquivo conhecido com STL (stereolitography, ou
Standard Tessellation Language), e este convertido
por meio de tecnologias especficas (fundio por
deposio, sinterizao seletiva, entre outras) em
estruturas tridimensionais que podem ser utilizadas para planejamento pr-cirrgico, confeco de
guias, planejamento de implantes, e mais.
Vantagens da imagem por TCFC

Indo alm da obviedade da possibilidade de reconstruo em terceira dimenso (caracterstica comum
a todas as imagens volumtricas tais como tomografia computadorizada, ressonncia magntica e
ultrassonografia), existem vantagens que indicam
fortemente a imagem por TCFC para ortodontia.
rea de interesse varivel (FOV)

Com a colimao efetiva do feixe de raios X, apenas
reas especficas do complexo maxilofacial so irradiadas, possibilitando desde a visualizao completa da face at a individualizao de estruturas como
maxila e mandbula.
Alta qualidade de imagem

Devido s caractersticas prprias do detector plano
empregado para a aquisio da imagem, os voxels
resultantes possuem alta resoluo espacial proporcionando imagens de excelente qualidade para
visualizao de estruturas anatmicas e patologias.
Entretanto, cumpre ressaltar que mesmo com a
utilizao de TCFC, imagens convencionais (periapicais) podem ser necessrias para complementao do processo de diagnstico. Deve-se entender
tambm que no visualizado o tecido mole em
TCFC. Nos casos em que h necessidade de avaliao de tecido mole, obrigatoriamente deve-se
optar por mtodos resolutivos como ressonncia
magntica e tomografia computadorizada espiral
(single/multislice).
Baixa dose de radiao

Quando comparado ao exame tomogrfico espiral
(single/multislice), as imagens de TCFC possuem reduzida dose de radiao. O tempo necessrio para
aquisio das imagens tambm reduzido. Adicionalmente, o conforto para o posicionamento do
paciente (sentado) e posicionamento dos tecidos
moles em relao ao decbito dorsal das aquisies
espirais deve ser ressaltado. necessrio enfatizar
que os requisitos estabelecidos no princpio ALARA
(As Low As Reasonably Achievable to baixo quanto
racionalmente possvel), que norteiam os princpios
de radioproteo, devem ser seguidos.
Visualizao
Acesso
Devido ao principio de aquisio digital, a capaci-
Embora os sistemas de TCFC ainda tenham elevado
dade de reformatao simultnea e em tempo real
custo de aquisio para a pessoa fsica (cirurgio-
proporciona ao profissional a capacidade de diag-
dentista), o acesso s imagens tomogrficas est
nstico mais efetivo e seguro. O uso de softwares
cada dia mais amplo. Vrios centros de diagnsti-
de visualizao em computadores pessoais torna
co por imagem oferecem a prestao de servios,
o processo de diagnstico mais preciso e acessvel,
inclusive com cobertura dos seguros de sade dis-
facilitando a comunicao entre as diversas espe-
ponveis. Desta forma, esta modalidade de imagem
cialidades.
tende a se tornar cada dia mais presente para o ortodontista e para o profissional da odontologia de
maneira geral.
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AGRADECIMENTOS
FAPESP/SP (Fundao de Amparo a pesquisa do Estado de So
Paulo) Bolsa Ps-Doutorado Marcelo Augusto Oliveira de Sales
(processo n 06/05251-8).
Centro Universitrio de Joo Pessoa UNIP/JP.

TOMOFACE Tomografia computadorizada da Face Joo
Pessoa/PB.
Prof. Dr. Marcelo de Gusmo Paraso Cavalcanti - (LABI-3D

FOUSP. Laboratrio de imagem em terceira dimenso, Faculdade
de Odontologia da USP).
26
captulo
02
FATORES INTERFERENTES NA QUALIDADE DA IMAGEM

EM TCFC - Aplicaes Clnicas e Pesquisas Cientficas
Aaron Molen
Mauricio Accorsi
Tomografia Computadorizada de Feixe
e a acurcia dessa nova tcnica. Essa preciso justifica
Cnico - TCFC (do ingls Cone-beam com-
o uso da TCFC nos estudos para o posicionamento de
puted tomography - CBCT) a cada ano que
implantes, espessura de corticais, de palato e cefalo-
passa tem se tornando mais popular nos
metria. At o momento, os estudos foram realizados
Estados Unidos para a obteno do diagnstico e pla-
em medidas na ordem de alguns centmetros. No en-
nejamento ortodnticos. Essa nova modalidade de
tanto, importante notar que a TCFC tem limitaes
exame por imagem oferece um alto valor agregado
ao medir distncias menores que um milmetro, em
com dose de radiao relativamente baixa. Muitos es-
funo dos fatores que afetam a qualidade da ima-
tudos vm sendo conduzidos para verificar a preciso
gem escaneada, que sero descritos a seguir.
Resoluo Espacial
Resoluo espacial a distncia mnima necess-
A resoluo espacial tambm frequentemente
ria para se distinguir dois objetos e, muitas vezes,
confundida com a acurcia da medida. As medies
confundida com a definio da imagem ou com o
realizadas usando TCFC tm mostrado uma preciso
tamanho do voxel. Fatores intrnsecos relacionados
entre 0,1mm e 0,2mm. Entretanto, a preciso linear
com o processo de aquisio, como a mdia de den-
obtida em longas distncias diferente do potencial
sidade do voxel (volume averaging1), o rudo e os ar-
do exame para diferenciar entre dois objetos prxi-
tefatos impossibilitam que a resoluo seja igual ao
mos (resoluo espacial). importante notar que
tamanho do voxel. Esses e outros fatores sero dis-
devido natureza multifatorial da resoluo espacial,
cutidos em detalhes mais adiante. Ballrick realizou
cada tomgrafo e cada exame devem ser avaliados
um estudo utilizando um tomgrafo i-CAT (Imaging
de forma individual. Para estudos utilizando a TCFC
Sciences, Hatfield, EUA) regulado em 120kVp e 5mA,
cujo foco seja pequenas medies, prudente usar
para testar a resoluo espacial, o potencial do FOV2
uma fantoma de linhas pares (Figura 01 A,B) para de-
e a combinao de tamanho de voxel, por meio de
terminar a resoluo espacial original do tomgrafo
testes realizados em um fantoma de linhas pares3. Os
e verificar as configuraes usadas no estudo. Dessa
resultados indicaram que um voxel de 0,2mm apre-
forma, tirar concluses baseadas em nmeros meno-
sentou uma mdia de resoluo espacial de 0,4mm.
res que a resoluo espacial do tomgrafo , no mni-
Os dois tamanhos de voxel mais comumente usados
mo, algo temeroso. Quando um estudo falha ao no
para o diagnstico ortodntico, 0,3mm e 0,4mm,
relatar a resoluo espacial e opta por simplesmente
ambos com mdia de resoluo espacial de 0,7mm.

Consequentemente, em reas de osso muito fino, a
resoluo espacial de 0,7mm no adequada para a
Fig. 01 a,b Exemplo de fantoma de linhas pares (Phantom Laboratory, Salem, EUA) usadas na determinao da resoluo espacial (Imagem cedida pelo Dr.
J. Martin Palomo).
correta visualizao do osso.
Na tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, o efeito de expressar a densidade mdia de um

voxel, como um pixel na imagem, quanto maior a espessura do corte, mais compensao necessria, com
consequente perda da resoluo.
2
FOV Field of View que, na prtica, significa a rea de
interesse que selecionada pelo operador no momento
da aquisio da tomografia.
3
Line-pair/resolution phanton - uma espcie de "corpo
de prova" utilizado para controle de qualidade e avaliao dos aparelhos para anlise de resoluo em imagens
digitais. Geralmente de acrlico e nele so embebidas/
impregnadas as linhas que medem os pares de linha. o
intervalo entre uma linha preta e uma branca visvel; as
linhas so distantes e vo se encontrando at se tornarem
indissociveis.
1
relatar o tamanho do voxel, acabamos ficando sem
representa uma rea que corresponde a 75% de te-
as informaes necessrias para interpretar correta-
cido mole hipodenso e 25% de osso cortical hiper-
mente os resultados. Deve-se ter em mente que a re-
denso, esse voxel parecer mais hipodenso do que
soluo espacial determinada usando as condies
opaco. Este processo pode tornar os limites entre as
ideais presentes em um fantoma sempre superesti-
densidades mais difceis de distinguir com preciso
ma a resoluo espacial in vivo subsequente.
e resulta em menor resoluo espacial. Regies de

osso mais fino so especialmente suscetveis a se-
Mdia de Densidade do Voxel]
rem calculadas pela mdia do volume (Figura 02). A
Um dos fatores que mais influenciam a resoluo
mdia do volume diminuindo o tamanho do voxel.
espacial in vivo a mdia de densidade do voxel,
Existe, no entanto, uma desvantagem quando uti-
ou mdia do volume. Frequentemente, o tamanho
lizamos tamanhos menores de voxel, uma vez que
do voxel maior que o objeto ou a densidade que
eles necessitam de maior radiao para uma exposi-
ele representa. Isso ocorre com mais frequncia ao
o adequada e so mais propensos a rudo.
maneira mais efetiva de se diminuir a influncia da
longo da margem de um objeto ou nas bordas de

duas estruturas com diferentes densidades. O voxel
s pode mostrar uma tonalidade de cinza por vez e,
em funo disso, o voxel s poder exibir uma mdia
Fig. 02 Corte coronal do seio esfenoidal. A seta vermelha indica onde a mdia
do volume (volume averaging) criou a falsa aparncia de que existe uma comunicao
entre o seio e a fossa craniana anterior. (Configuraes: 0,42mm de voxel, 1,26mm de
espessura do corte e FOV de 12).
da densidade presente. Simplificando, se um voxel
30
Rudo
Rudo o resultado no intencional de energia ou
(FOV). A maneira mais simples de diminuir o rudo
ftons que atingem o detector e tornam a imagem
de disperso usar um FOV, o menor possvel, que
resultante enevoada. Os nveis de rudo nos tom-
englobe a regio de interesse. Quanto maior o FOV,
grafos variam muito de acordo com os aparelhos.
maior a disperso e pior ser a resoluo espacial.
Algumas mquinas so conhecidas por terem ima-
Por essa razo, FOVs muito extensos, como os fre-
gens mais limpas ou com menos rudo, enquanto
quentemente usados em exames ortodnticos,
outras apresentam imagens mais difceis de ler. As
so contraindicados para exames que pretendem
configuraes de cada mquina, o meio ambiente
fazer medies submilimtricas. FOVs menores
e os algoritmos de reconstruo afetam o rudo da
podem diminuir o rudo pela disperso, mas ao se
imagem. A radiao secundria uma das maiores
diminuir o tamanho do voxel, tem-se tambm um
causas de rudo em um escaneamento. Comparada
efeito inverso. Quanto menor o tamanho do voxel,
TCmultislice (TC mdica tradicional), a TCFC pode
maior sua sensibilidade aos rudos; alm disso, a
ter um nvel de disperso at 15 vezes maior. Nveis
resoluo espacial ser pior do que se poderia es-
mais baixos de disperso da TCmultislice permitem
perar. Algoritmos de reconstruo tm o potencial
que as imagens de algumas estruturas sejam me-
de diminuir o rudo em exames de voxel pequeno,
lhores em relao s da TCFC. Por exemplo, Loubele
porm, ainda esto em desenvolvimento. Apesar
relata que a qualidade da imagem da cortical ssea
de um tamanho de voxel de 0,125mm estar dispo-
superior na TCmultislice, comparada com a TCFC.
nvel atualmente em alguns tomgrafos, devido a
Na TCFC, o nvel de disperso aumenta na mesma
rudos e outros fatores, uma resoluo espacial de
medida em que se aumenta a rea de interesse
0,125mm atualmente inalcanvel.
Artefatos de tcnica
Existe uma srie de artefatos que podem afetar a
sensibilidade da TCFC aos movimentos do pacien-
qualidade da imagem da TCFC. O que mais fre-
te em relao TCmultislice. A maneira mais eficaz
quente em Ortodontia so os artefatos metlicos.
de diminuir os artefatos de movimento diminuir
Aquisies realizadas com a presena de brquetes
o tempo de exposio. Isso especialmente til em
metlicos mostram a presena de raios ou estrias
crianas. No entanto, com menor tempo de exposi-
em volta dos dentes (Figura 03 A,B). Esses artefa-
o, menor ser a aquisio dos dados. Isto conduz
tos poderiam ser apenas um incmodo, exceto na
a uma subaquisio, o que torna mais difcil a reso-
medida em que podem afetar na interpretao e
luo de detalhes finos. Isto apresenta um paradoxo
reconstruo das estruturas adjacentes. Katsumata
quando o objetivo do exame conseguir alta re-
relata que as densidades de estruturas circundan-
soluo espacial. Expe-se o paciente a um exame
tes podem afetar a densidade percebida por um
mais longo para melhorar a resoluo espacial, mas
voxel adjacente. Por esse motivo, deve-se ser cau-
aumenta-se o risco de artefatos de movimento; ou
teloso ao fazer medies prximas a brquetes ou
compromete-se a resoluo espacial com a inten-
outros artefatos metlicos, pois a resoluo espacial
o de minimizar os artefatos de movimento? A
nessa rea estar comprometida. Uma analogia
maioria das tomografias para Ortodontia tomada
seria tentar localizar um avio voando em direo
usando-se um tempo de exposio curto, resultan-
ao sol. Quanto mais prximo o avio chega do sol,
do em menor radiao, menor aquisio de dados,
mais difcil se torna v-lo devido ao brilho do sol. O
menores artefatos de movimento e, consequen-
avio continua l, mas o sol faz com que seja difcil
temente, menor resoluo espacial. Tomografias
distingui-lo. Outro artefato encontrado com frequ-
ortodnticas com essas caractersticas so ideais
ncia na Ortodontia oriundo de movimento do
para o planejamento do tratamento em geral, mas
paciente no momento do exame. notria a maior
so de uso menos recomendado se o objetivo for

conduzir anlises submilimetradas mais refinadas,
Fig. 03 A,B Cortes coronal e axial demonstrando artefatos por metal. (Con-
como a anlise da insero radicular.
figuraes: 0,36mm de voxel, 0,36mm de espessura de corte e FOV de 12).
32
Escala de cinza
Outro fator que afeta a resoluo de uma imagem
acontecendo o FRA aparecer menos claramente e
a escala de cinza usada pelo equipamento para gra-
mais hipodenso numa tomografia. Isso faz com que
var as vrias densidades. Inicialmente, os tomgrafos
osso menos ativo aparea mais destacado que o
de feixe cnico utilizavam uma escala cinza de 08-
osso adjacente que sofre FRA, o que causa a iluso
bits, que indica a cada voxel uma variao entre 256
de que o limite sseo est ao longo das margens do
tons de cinza. A maioria dos tomgrafos atuais utiliza
osso menos ativo. Este fenmeno a razo para que
12-bits (4096 tons de cinza), 14-bits (16.384 tons de
as mudanas sseas alveolares somente devam ser
cinza) ou 16-bits (65.636 tons de cinza). A resoluo
avaliadas depois de cessado o tratamento ortodn-
espacial tem uma correlao positiva com a escala
tico e a maturao ssea. O FRA demora entre 6 e 24
de cinza de uma imagem. Ao avaliar estruturas pe-
meses para desaparecer totalmente aps o trmino
quenas, deve-se usar a maior escala cinza disponvel.
da movimentao dentria. O tempo de espera ade-
Por exemplo, estudos conduzidos usando 14-bits
quado aps a concluso do tratamento ortodntico
provero menos detalhes e menor resoluo espa-
antes de obter uma tomografia final ainda no foi
cial que os conduzidos usando escneres de 16-bits.
determinado; mas gira em torno de um perodo mnimo de um ano ps-tratamento.
Remodelao ssea
Para se efetuar medies precisas em corticais vesti-
Concluses
bulares, a remoo dos brquetes e a interrupo da
Todos os fatores descritos anteriormente devem
movimentao ortodntica esto indicadas e seriam
ser levados em considerao durante o design e
importantes por motivos que vo alm de simples-
a interpretao de estudos realizados com TCFC.
mente evitarem os artefatos de metal. Sempre que
Fantomas de linhas pares devem ser usados para se
os dentes esto sendo submetidos movimentao
determinar a resoluo espacial do tomgrafo para
ortodntica, o osso alveolar na direo da fora apli-
que as concluses no sejam tomadas baseadas
cada est em processo de constante remodelao.
em medies superiores resoluo da tomogra-
Essa remodelao ssea devida atividade dos
fia. Os dois tamanhos de voxel mais comuns usados
osteoclastos que diminuem a densidade ssea na
em Ortodontia, 0,3mm e 0,4mm, no apresentam
regio. Esse aumento da atividade dos osteoclastos
resoluo espacial suficiente para avaliar mudanas
e a reduo da densidade ssea so referidos como
no osso alveolar. Um tamanho de voxel menor seria
fenmeno regional aceleratrio - FRA (RAP - regio-
mais apropriado para esses estudos e diminuiriam a
nal acceleratory phenomenon). Essa diminuio da
influncia da mdia do volume. A presena de ru-
densidade importante ser notada, uma vez que
do associado a um FOV estendido, frequentemente
a TCFC identifica a presena das estruturas por sua
usado em Ortodontia, diminui a resoluo espacial
densidade. Por exemplo, o osso alveolar onde est
e contraindicado nos estudos de mudanas s-
seas alveolares. Um FOV, o menor possvel, e que
definies ideais para conseguir medies submi-
abranja a regio de interesse, deve ser usado. Alm
limtricas com a TCFC. Ao contrrio, padres de
disso, um tamanho de voxel menor e um FOV me-
aquisio tradicionais em Ortodontia em tomgra-
nor, associados a um tempo de exposio maior,
fos com baixa escala de cinza tm sido usados, com
levam a uma maior aquisio de dados e podem
inadequada resoluo espacial, para avaliar finos
prevenir uma baixa resoluo e a subaquisio. Para
detalhes. Compreender os pontos fortes e as limi-
melhorar a resoluo espacial, um sensor de 16-bits
taes da TCFC capacita o clnico e o pesquisador
deve ser usado para melhor avaliao da escala de
para avaliar corretamente essa nova modalidade de
cinza. No existe na literatura atual a presena de
exames e suas aplicaes.
quaisquer estudos que tenham usado todas essas
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34
captulo
03
RECURSOS TECNOLGICOS APLICADOS A

ODONTOLOGIA
Wilson Ideyama
Leandro Velasco
Max Luiz de Carvalho
digitalizao dos recursos diagnsticos,
Para o cirurgio-dentista que est migrando
mais do que uma tendncia, tornou-se
para os processos digitais de diagnstico e plane-
parte do dia a dia dos profissionais da
jamento, importante conhecer os princpios b-
rea da sade. Alis, pode-se afirmar que
sicos e aplicaes dessas novas tecnologias. Neste
as pessoas em geral tambm esto migrando para
captulo, sero abordados vrios protocolos desde
era digital. Basta falar da importncia da internet nos
a captura at o processamento das imagens com
dias de hoje, alm da fotografia digital, TV de alta de-
o objetivo de recriar as condies encontradas
finio e aparelhos de telefonia celular, entre outras
nos pacientes e oferecer um ambiente virtual ide-
aplicaes do universo digital. Fica difcil hoje em dia
al para que os tratamentos possam ser simulados,
encontrar algum servio de revelao fotogrfica
a fim de se obter maior e melhor previsibilidade
convencional, uma vez que a fotografia digital domi-
de resultados.
nou todo o mercado, seja ele amador ou profissional.
CAD/CAM
CAD vem da sigla em ingls Computer-aided
Design e significa: Desenho Assistido por Computador e o nome genrico de sistemas computacionais (software) utilizados pela engenharia,
geologia, arquitetura, e design para facilitar o projeto e desenho tcnico. J CAM (Computer-aided
Manufacturing) significa Manufatura Assistida por
Computador e contrapondo-se ao CAD, o CAM
est no processo de produo. Qualquer processo
auxiliado por um microcontrolador ou controlador
numrico pode ser considerado um CAM.
Apesar de este conceito estar presente no mercado h mais de duas dcadas e ser responsvel
pela grande otimizao do tempo, padronizao
da qualidade e reduo dos custos de produo,
sua aplicao na Odontologia tardou para se popularizar e, ainda hoje, apesar de uma imensa
diversidade de aplicaes nas mais diversas especialidades odontolgicas, a tecnologia CAD/CAM
tem uma penetrao modesta no mercado, principalmente pelo elevado custo de aquisio dos sistemas. Outro importante motivo para a demora no
desenvolvimento desta tecnologia na Odontologia
o fato de que, para se trabalhar na rea dental,
faz-se necessria a digitalizao da anatomia de
cada indivduo a ser tratado, para que sobre esses
modelos individualizados sejam realizadas as propostas teraputicas. Esse processo difere da indstria em que os trabalhos nascem de forma digital.
Fig. 01 Representa o fluxo de trabalho de um sistema CAD/CAM na indstria.
1
Um micro-controlador (tambm denominado MCU) um computador-chip contendo um processador, memria e perifricos de entrada/sada. um microprocessador que pode ser programado para funes especficas, em contraste com outros microprocessadores de propsito gerais
(como os utilizados nos PCs).
Por exemplo, quando um engenheiro comea

a desenhar um carro, ele tem a liberdade de fazer
o desenho de cada pea de acordo com as especificaes desejadas, porm, trata-se de peas para
produo em srie, que no precisam se adaptar
ao cliente; j na Odontologia, quando se pretende desenhar uma estrutura metlica para prtese fixa, por exemplo, necessrio que se tenha
o desenho tridimensional dos preparos dentais,
para que, sobre tais preparos a estrutura possa ser
desenhada e customizada. Dessa forma, para que
o desenvolvimento tecnolgico se adequasse
Odontologia, foi necessrio adaptar s aplicaes
dentais os sistemas de digitalizao, seja ele de superfcie ou volumtrico.
Fig. 02 Representa o fluxo de trabalho de um sistema CAD/CAM na Odontologia.
38
Outro aspecto importante a ser considerado

o fato de que os profissionais ligados ao atendimento odontolgico, apesar de sua grande capacitao
tcnica, tradicionalmente no esto to familiarizados ao computador como um engenheiro ou um
designer grfico, por exemplo. Em funo disso, os
softwares de aplicao dental dependem de um
nvel de interao com o usurio muito alto, o que
facilita sua operao, porm, atrasa e dificulta o seu
desenvolvimento.
Formato de arquivos
O primeiro conceito que deve ser entendido so
os formatos de arquivos e o entrelaamento dos
mesmos. O arquivo tridimensional digitalizado
no computador representado por pontos em
um plano cartesiano. Cada ponto contm a informao das medidas em cada um dos eixos do
plano cartesiano, ou seja, uma medida no eixo X,
uma medida no eixo Y e uma medida no eixo Z.
A representao de um arquivo volumtrico de
De uma forma esquemtica, podemos dividir

esta tecnologia em trs fases: a fase de aquisio
uma mandbula, por exemplo, pode conter mais

de 35 milhes de pontos.
(input), a fase de processamento e a fase de produo (output). A seguir veremos em detalhes quais as
tecnologias disponveis para cada uma destas fases.
Fig. 03 Sistema Cartesiano.
Devido infinidade de programas CAD para a
somente a sua casca. Dessa forma, no
criao de desenhos 3D, o formato padro usado
existe uma entidade chamada furo no
para Odontologia o stl, uma contrao de stere-
desenho. O furo representado como uma
olithography, criado pela empresa americana 3D
parte da casca do slido.
Systems (Rock Hill, EUA). Esse arquivo representa a

pea em 3D sem utilizar as caractersticas (features)
Fig. 04 Representao de um molar em nuvem de pontos.
criadas pelos programas CAD, ou seja, o formato
Fig. 05 Representao de um molar em malha de tringulos.
stl simplifica o formato do slido, determinando
Fig. 06 Representao de um molar em shade.

Fig. 07 representao texturizada (render) de um molar.
40
Toda essa informao armazenada em arqui-
sido desenvolvidos para suprir algumas necessida-
vos de diferentes extenses. A extenso stl corres-
des, como o caso do formato obj ou vrml, que so
ponde a um arquivo que contm as coordenadas
arquivos de tringulos que possuem, alm da infor-
de pontos no espao que, interligados, formam
mao normal, informaes de cores dos pontos,
tringulos. Quanto menor forem estes tringulos,
gerando assim fotos 3D com textura.
melhor a resoluo do objeto, ao custo naturalmente de um tamanho maior do arquivo tridimen-
Fig. 08 Foto 3D: representao em shade de uma pessoa.
sional, exigindo desta maneira maior tempo de
Fig. 09 Foto 3D: representao da malha triangular de uma pessoa.
processamento. Outros formatos de arquivos tm
Fig. 10 Foto 3D: representao da nuvem de pontos de uma pessoa.

Fig. 11 Foto 3D: representao texturizada (render) de uma pessoa.
10
11
Sistemas de Aquisio de Dados
Aquisio Volumtrica
Os sistemas de aquisio de dados de produtos
Na aquisio volumtrica, todo o volume de uma de-
acabados para o meio digital so conhecidos como
terminada pea capturado. No caso de um modelo
reverse engineering (engenharia reversa ou enge-
de gesso, se o mesmo possuir bolhas internas, essas
nharia inversa). Esse termo define um processo que
bolhas tambm sero capturadas. Entre os equipa-
se d ao contrrio da engenharia convencional. A
mentos de aquisio volumtrica, destacam-se:
engenharia parte de um desenho representativo

do produto a ser fabricado, criam-se os procedi-
Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico
mentos de fabricao e obtm-se as peas. No caso
O tomgrafo Cone-beam compacto quando com-
da engenharia reversa, tem-se o volume (anatomia
parado aos tomgrafos mdicos. O paciente fica em
do paciente) e se quer gerar o modelo digital 3D
p, sentado, ou em posio de supino dependendo
para um sistema de coordenadas. Os sistemas de
do modelo utilizado. O tomgrafo constitudo por
digitalizao podem ser divididos em dois grupos:
um tubo que emite um feixe cnico de raios X puls-
aquisio volumtrica e aquisio de superfcie.
til e um sensor, que so unidos por um brao semelhante ao de um aparelho panormico. Uma cadeira,
ou mesa motorizada, juntamente com sistemas de
suporte de queixo e cabea completam o aparelho,
que ligado a um computador comum, sem necessidade de uma estao de trabalho especfica.
A primeira gerao de tomgrafos Cone-beam
utilizava o sistema intensificador de imagem de
8-bits. Com a evoluo dos aparelhos, o sensor flat
panel passou a ser mais utilizado pelas vantagens
que oferece, pois produz imagens livres de distores e com menor rudo, no so sensveis a campos
magnticos e no precisam de calibrao frequente.
Atualmente, os sensores flat panel possuem 12, 14 e
16-bits. Quanto maior a quantidade de bits, maior a
quantidade de tons de cinza.
Fig. 12 Tomografia Computadorizada de Feixe Cnico.
42
Tomografia computadorizada Helicoidal

A TC helicoidal, ou espiral, baseia-se nos mesmos
cada parte do corpo a ser analisada (radio-densi-
princpios da radiologia convencional, segundo os
dade), e traduz essas variaes em uma escala de
quais tecidos com diferentes densidades absorvem
tons de cinza, representada pela somatria dos pi-
a radiao X de forma diferente. Ao serem atraves-
xels (matriz), produzindo ento uma imagem. Cada
sados pelos raios X, tecidos mais densos (como o
pixel da imagem corresponde mdia da absoro
fgado) ou com elementos mais pesados (como o
dos tecidos nessa zona, e expresso em unidades
clcio presente nos ossos) absorvem mais radiao
Hounsfield (em homenagem ao engenheiro Ingls,
do que tecidos menos densos (como o pulmo, que
Godfrey Hounsfield, criador da tomografia compu-
est cheio de ar, por exemplo). Assim, um exame de
tadoriza nos anos 60 e 70).
TC indica a quantidade de radiao absorvida por

Fig. 13 Tomografia Computadorizada Multislice.
Ressonncia Nuclear Magntica

A ressonncia nuclear magntica uma tcnica
rotacionais dos ncleos componentes das espcies
que permite determinar as propriedades de uma
(tomos ou ons) contidas na amostra. Isso se d ne-
substncia atravs do correlacionamento da ener-
cessariamente sob a influncia de um campo mag-
gia absorvida contra a sua frequncia em uma fai-
ntico e sob a concomitante irradiao de ondas de
xa de MegaHertz (MHz) do espectro magntico,
rdio na faixa das frequncias citadas acima.
caracterizando-se como uma espectroscopia. Essa

tcnica utiliza as transies entre nveis de energia
Fig. 14 Ressonncia Nuclear Magntica.
44
Ultrassonografia
A ultrassonografia, ou ecografia, um mtodo
e a composio das estruturas, a atenuao e a
diagnstico que aproveita o eco produzido pelo
mudana de fase dos sinais emitidos variam, sen-
som para ver em tempo real as reflexes produ-
do possvel a traduo em uma escala de cinza,
zidas pelas estruturas e rgos do organismo.
que formar a imagem dos rgos internos. A ul-
Os aparelhos de ultrassom em geral utilizam
trassonografia permite tambm, atravs do efei-
uma frequncia variada, dependendo do tipo de
to doppler, se conhecer o sentido e a velocidade
transdutor, que varia desde dois at 14 MHz, emi-
de fluxos sanguneos. Por no utilizar radiao
tidos atravs de uma fonte de cristal piezoeltrico
ionizante, como na radiografia e na tomografia
que fica em contato com a pele e recebendo os
computadorizada, um mtodo incuo, barato e
ecos gerados, que so interpretados atravs da
seguro para avaliao obsttrica.
computao grfica. Quanto maior a frequncia,

maior a resoluo obtida. Conforme a densidade
Fig. 15 Ultrassonografia.
Aquisio Superficial
Aquisio por contato
Os sistemas de engenharia reversa so uma evo-
A primeira ramificao encontrada para os siste-
luo dos sistemas de pantgrafo utilizados nos
mas de digitalizao na indstria o mtodo por con-
anos 50 pela indstria automobilstica. So sistemas
tato, com o surgimento das mquinas de medio de
simples que copiam um produto utilizando uma
coordenadas (CMM- Coordinate Measure Machine)
probe (sonda) para realizar a varredura da pea e re-
na dcada de 70, com a primeira mquina contro-
produzir a mesma em outro material. Existem hoje
lada por um computador. Esse equipamento mede
no mercado odontolgico sistemas de pantografia
as posies geomtricas do produto quando uma
para prtese, comercializados como sistema CAD/
ponta de rubi toca a pea, atravs de strain gauges
CAM, o que conceitualmente no faz nenhum sen-
(sensores de presso utilizados na engenharia para
tido, porm, a confuso dos termos possibilita que
medir as cargas exercidas sobre um objeto) que en-
tais enganos sejam cometidos.
viam um pulso eltrico para o computador registrar

as coordenadas dos encoders (sensor que capta movi-
Fig. 16 Pantgrafo.
46
mento circular em um eixo). O primeiro equipamento
Os equipamentos por contato, por capturarem
a adaptar essa tecnologia de aquisio para o meio
uma quantidade inferior de pontos e serem operador-
odontolgico foi o sistema Procera da empresa Nobel
dependentes, esto sendo substitudos gradativamen-
Biocare (Zurique, Sua). As tecnologias por contato
te por sistemas de aquisio automticos. (Figura 17).
utilizam uma ponta calibrada chamada probe que faz

medies tocando a pea e registrando os pontos.
Aquisio sem contato
Esse sistema de captura de dados bastante preciso,
Os sistemas de aquisio sem contato, por sua vez,
porm, um processo lento e, como existe o conta-
podem ser subdivididos de duas formas diferentes:
to com a pea, necessrio especial cuidado com o
mtodo de captura (ativo ou passivo) e tecnologia
posicionamento da pea para evitar que a mesma se
de aquisio (superfcie ou volumtrica). Esses siste-
mova perdendo assim sua referncia. Esta tecnologia
mas de aquisio sem contato tm como principal
no est indicada no caso de digitalizao de peas
vantagem a aquisio realizada de maneira auto-
preenchidas com cera ou outros materiais moles.
mtica, aumentando a repetibilidade na aquisio

das coordenadas. A reconstruo dos arquivos mui-
Fig. 17 Scanner de Contato.
tas vezes exige computadores potentes que tm

se tornado equipamentos cada vez mais acessveis
devido sua popularizao.
Aquisio de superfcie
O sistema de aquisio de superfcie composto
por um scanner que digitaliza a superfcie de um
determinado objeto. Os scanners 3D, como ficaram conhecidos no Brasil, so equipamentos que
fazem a leitura dos dados da superfcie do objeto
(pode ser um modelo de estudo ou um preparo em
gesso) e so equipamentos de aquisio de superfcie ativa, isto , utilizam de uma fonte de luz para
realizar a digitalizao. J alguns equipamentos de
escaneamento facial utilizam uma tecnologia de
aquisio de superfcie passiva, sem nenhuma fonte de luz auxiliar. A indstria utiliza uma infinidade
de tecnologias para adquirir os dados de um objeto. A grande maioria no tem aplicao para a rea
odontolgica; as tecnologias abordadas a seguir
so aquelas utilizadas na Odontologia.
Aquisio de superfcie ativa

Esses equipamentos podem ser comparados a
que so mais utilizadas: o sistema laser e o sistema
cmeras fotogrficas, visto que dependem de
conhecido como luz branca. Esses sistemas so ati-
um campo de viso pra criar o modelo digital. Na
vos, pois o objeto recebe a luz de uma fonte auxiliar
maioria das vezes, um objeto digitalizado em di-
e no utiliza a luz do ambiente para fazer aquisio.
ferentes posies mantendo-se o mesmo ponto

de referncia. Nesse caso, o modelo passar por
Fig. 18 Campo de Viso.
um processamento que alinha as diferentes toma-
Fig. 19 Sobreposio de malhas 3D.
das, sobrepe as tomadas e, finalmente, cria uma

nuvem de pontos nica que representa a pea. A
aquisio de superfcie ativa tem duas tecnologias
18
19
48
Escaneamento laser
A triangulao 3D por laser um sistema sem contato ativo, que utiliza um feixe de laser para obter as
medies do objeto. Este grupo de equipamentos
de digitalizao baseado no princpio da triangulao simples. Um ponto, ou faixa de
laser, projetado sobre a superfcie
do objeto e registrado por um ou
mais sensores CCD (Charge Coupled
Devices). O ngulo de raio de luz a
partir do scanner registrado internamente. O comprimento entre a origem
do laser e a base fixo e conhecido a partir
de um processo de calibrao. A distncia entre o objeto e o equipamento geometricamente
determinada pelo ngulo registrado e o comprimento da base. Este tipo de scanner alcana pontos 3D com um desvio padro menor do que um
milmetro para distncias muito prximas (menores
do que dois metros). A preciso depende tanto do
comprimento da base do scanner quanto da distncia do objeto. Com o comprimento da base fixo, o
desvio padro de distncia medida pode incrementar proporcionalmente ao quadrado da distncia.
O sistema a laser pode ser acoplado a um sistema
manual ou automtico que informar ao software a
posio do sensor. Os scanners utilizados na Odontologia so todos automticos e podem ter de trs
a cinco eixos e, quanto maior o nmero de eixos,
maior a rea de cobertura da aquisio, pois o equipamento possui mais liberdade de movimento, o
que aumenta o campo de viso do mesmo.
Fig. 20 Scanner a Laser.
Scanner com luz estruturada

A fotogrametria, como o prprio nome diz, uma
jeto a ser digitalizado e captado por duas cmeras
tcnica de medio de coordenadas 3D que usa
posicionadas em ngulos de viso diferentes. Com
as fotografias como base para a metrologia (medi-
o auxlio do processamento digital de imagens e
es). A fotografia descreve os princpios envolvi-
baseado no princpio de triangulao, as coorde-
dos na fotogrametria, enquanto que a metrologia
nadas 3D so computadas independentemente e
descreve as tcnicas para produzir coordenadas tri-
as imagens podem ser calibradas simultaneamente
dimensionais a partir de fotografias bidimensionais.
durante a medio.
O processo fotogramtrico consiste na projeo de

vrios padres de franjas sobre a superfcie do ob-
Fig. 21 Scanner de Luz Estruturada.
50
Fotografia 3D
A fotografia 3D um subtipo de scanner 3D utilizado para o es-
da face sem a emisso de radiao X
caneamento da face. Alm dos dados de geometria da pea,
para a realizao da digitalizao. Exis-
esses equipamentos fazem o registro das cores de cada ponto,
tem trs tecnologias principais para
copiando assim a textura superficial. A fotografia 3D uma ferra-
esta aplicao:
menta importante na aquisio dos dados para criao

do paciente virtual, pois obtm os dados de
textura de pele e posio espacial do
paciente, tornando a simulao de
um planejamento cirrgico mais
realista dessa maneira, como
veremos nos captulos seguintes. A fotografia 3D utiliza de diferentes tecnologias,
com e sem fontes de luz auxiliares, realizando sempre
o escaneamento superficial
Fotometria estereoscpica passiva

Os sistemas de fotometria estereoscpica passiva utilizam quatro cmeras que registram fotos de ngulos
diferentes. As cmeras tm distncia
e ponto focal conhecido, o objeto
posicionado no ponto focal e as fotografias so tiradas simultaneamente
para evitar distores na construo
do modelo que servir de base para
aplicao da textura. Os sistemas de
fotografia 3D geram uma nuvem de
pontos que representa o volume do
objeto que ser digitalizado. Determinados softwares aplicam as texturas
utilizando as cores da foto.
Fig. 22 A-D Fotometria estereoscpica passiva.
Processamento
Criao de nuvem de pontos
Aplicao da textura
52
Fotometria estereoscpica ativa

Na fotometria estereoscpica ativa, uma fonte de
ciais so compostos de seis cmeras que obtm as
luz branca lanada sobre o objeto, diminuindo
fotos para a construo do modelo. O processo
os problemas de iluminao encontrados na foto-
o mesmo do anterior.
metria estereoscpica passiva, os sistemas comerFig. 23 Fotometria estereoscpica ativa.
Fotogrametria 3D colorida
Esse sistema de fotografia 3D, apesar de utilizar o mesmo princpio de
funcionamento do scanner por luz
estruturada, possui uma cmera de
alta resoluo para gerar, alm da
digitalizao da face do paciente, a
textura que ser aplicada no processamento dos arquivos. Esse equipamento pode ser incrementado com
espelhos, aumentado o FOV (Field
of View) do mesmo. Essa tecnologia
pode ser adaptada de um scanner
de modelos por luz estruturada com
Renderizao
O processo de se obter o produto final a partir de um processamento digital qualquer aplicado essencialmente em programas de aquisio e modelagem 2D e 3D, alm de diversos
processos digitais de converso, conhecido como renderizao. No contexto da modelagem 3D, pode ser entendido
como a gerao de uma imagem a partir de um modelo tridimensional atravs de recursos computacionais. Diversos
programas de processamento digital de sinais utilizam este
processo para obteno do resultado final:
Modelagem bidimensional e tridimensional (3ds Max,
Maya, CINEMA 4D, Blender, Adobe Photoshop, Gimp,
Corel PhotoPaint, entre outros);
sistemas CAD industriais, que per-
Processamento de udio (CUBase, Ableton Live!, Logic

Pro, entre outros);
mitem a sobreposio de textura na
Edio de vdeo (Adobe Premiere, Vegas).
malha de tringulos.
Fig. 24 Fotogrametria 3D colorida.
54
A renderizao tridimensional tem aplicao
memria independente (superior a 1 GB) e compa-
na Arquitetura, indstria de vdeo games, simula-
tveis com as mais modernas tecnologias a fim de
dores, filmes, Medicina, design visual, entre diversas
garantir um desempenho satisfatrio na visualiza-
outras reas. Como produto, uma grande variedade
o, anlise e edio de modelos tridimensionais.
de renderizadores integrada a pacotes de edio

e animao 3D (como os j citados), outros so aplicaes comerciais stand-alone (independentes),
Concluses
alm de projetos de cdigo aberto. Em sntese, um
A utilizao dessas novas tecnologias oferece gran-
renderizador um programa de computador ba-
des vantagens para os pacientes e tambm para
seado em diversos aspectos relacionados, como:
os profissionais, podendo-se citar uma maior pre-
Fsica, percepo visual, Matemtica e linguagem
visibilidade de resultados, menor nmero de com-
de programao. O ato de renderizar inclui, entre
plicaes e erros no tratamento, menor tempo na
diversos aspectos, definio de cor, reflexo da luz,
execuo dos procedimentos e um resultado final
transparncia, alm do tipo de textura das superf-
consideravelmente melhor. Existe um grande es-
cies em questo. Neste processo, so gerados dados
pao para uma evoluo tecnolgica tanto dos
digitais atravs do clculo da perspectiva do plano,
equipamentos que fazem a aquisio das ima-
sombras e capacidade de reflexo da luz das super-
gens como dos softwares que manipulam as ima-
fcies. Grande capacidade computacional exigida
gens. Espera-se tambm uma grande revoluo na
no processo de renderizao de imagens 2D e 3D,
Odontologia, com uma mudana drstica de para-
sendo necessria uma correta especificao dos
digma na maneira com que o profissional enxerga
equipamentos utilizados para um desempenho
e trata os seus pacientes. Alm disso, as tecnologias
adequado. Os programas mais atuais de aquisio
devero ser cada vez mais precisas e mais fceis
tridimensional e de edio 3D exigem equipamen-
de utilizar, cada vez mais baratas e mais completas
tos de ltima gerao, tais como processadores
(integradas), at o ponto de elas representarem de
com mais de dois ncleos, grande quantidade de
forma extremamente acurada o que ser de fato o
memria RAM (4 GB) alm de placas de vdeo com
ato cirrgico, ortodntico e/ou clnico.
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56
captulo
04
EVOLUO DAS TECNOLOGIAS DE OBTENO

DE IMAGENS EM ORTODONTIA
James Mah
Douglas Chenin
Mauricio Accorsi
Limitaes das imagens convencionais
documentao convencional para Orto-
A cefalometria tradicional, em duas dimenses,
dontia composta pela telerradiografia
conhecida tambm como roentgenografia cefalo-
em norma lateral, ou frontal, pela radio-
mtrica, foi introduzida na Odontologia por Broad-
grafia panormica e, ocasionalmente, por
bent em 1931 (Figura 01) e, desde ento, se manteve
algumas radiografias intraorais. A cefalometria, que se
relativamente inalterada. Desde estes primeiros anos,
originou da craniometria, foi desenvolvida a partir de
cefalogramas foram amplamente utilizados como
uma tcnica antropolgica para quantificar a forma e
uma ferramenta de pesquisa clnica e para o estudo
o tamanho do crnio, quase 40 anos depois da desco-
do crescimento craniofacial, do desenvolvimento e
berta dos raios X por Roentgen em 1895, que revolu-
dos efeitos do tratamento e seus resultados.
cionou a Medicina e a Odontologia.

Fig. 01 Sala Bolton, na Case Western Reserve University, e o equipamento
com duas fontes de raios X utilizadas por Broadbent para a obteno das telerradiografias em normas lateral e frontal (Broadbent, 1931).
Apesar da ampla utilizao como instrumento
acurcia e preciso. Pontos anatmicos especficos,
de diagnstico, os erros inerentes cefalometria e
como Prio e Condlio, no podem ser localizados
sua posterior anlise esto hoje bem documenta-
de forma precisa e consistente nas telerradiografias
dos. Erros significativos so associados ambigui-
laterais e so considerados altamente inconstantes
dade na localizao de estruturas anatmicas, por
para Adwalla e colaboradores (Figura 02).
falta de caractersticas anatmicas bem definidas,

contornos, sombras e variao na posio do paciente. Alm disso, Macri e Athanasious demonstraram em 1997 que a coleta manual de dados e o
processamento de anlise cefalomtrica tm baixa
Fig. 02 Informaes importantes so perdidas quando a estrutura tridimensional representada por um grupo de coordenadas bidimensionais.
60
Igualmente s telerradiografias laterais, a ima-
Estas discrepncias surgem porque a imagem panor-
gem da radiografia panormica comumente usada
mica feita atravs da criao de regio focal, de acor-
apesar de suas deficincias significantes. Radiografias
do com forma e tamanho genricos da mandbula
panormicas fornecem algumas informaes sobre
que so preestabelecidos (Figura 03 A-C).
simetria mandibular, presena, ausncia ou dentes supranumerrios, idade dentria, sequncia de erupo
e informaes limitadas sobre a sade periodontal,
Fig. 03 A-C A) Imagem panormica feita atravs da criao de uma regio focal
preestabelecida, B) Aparelho de panormica, e C) Imagem gerada.
seios maxilares, paralelismo radicular e as articulaes

tmporo-mandibulares (ATMs). Uma radiografia panormica tambm pode revelar, em certa medida, a
presena de condies patolgicas e as variaes da
normalidade. Um ponto a salientar, contudo, que a
radiografia panormica apresenta muitas deficincias
relacionadas com a confiabilidade em relao ao tamanho, localizao e forma das imagens criadas.
62
A projeo panormica oferece as melhores
o das ATMs, a radiografia panormica mostrou
imagens quando a anatomia a ser radiografada se
uma sensibilidade de 0,64 0,11, enquanto a to-
aproxima das caractersticas genricas da mand-
mografia linear resultou em uma sensibilidade de
bula. No entanto, quaisquer desvios da forma dessa
0,55 0,11. A tomografia convencional obteve um
mandbula genrica resultam em uma estrutura
valor de 0,58 0,15. Em contrapartida, a preciso do
que no est centrada nessa rea focal, e a imagem
diagnstico de TCFC de 0,95 0,05 (HONEY et al.,
resultante mostra as diferenas de tamanho, localiza-
2007). A localizao de caninos superiores impacta-
o e forma em comparao com o objeto real. Alm
dos utilizando-se tcnicas convencionais variada.
da falta de coincidncia entre o foco panormico e
A tcnica parallax tem uma sensibilidade de 89%
a imagem anatmica, a variao na angulao ho-
para uma mudana horizontal do foco de raios X e
rizontal e vertical dos feixes de raios X pode levar a
uma sensibilidade de 46% para uma mudana ver-
uma falsa percepo da anatomia real. Um exem-
tical do tubo se o canino estiver impactado por ves-
plo clnico relevante desse fenmeno pode ocorrer
tibular. No entanto, se o canino estiver impactado
quando radiografias panormicas so usadas para
na regio palatina, a tcnica de deslocamento hori-
avaliar angulaes msio-distais ou o alinhamento
zontal e vertical do tubo tem uma sensibilidade de
das razes. Segundo McKee e colaboradores, as reas
apenas 63% (ARMSTRONG, 2003). Nas situaes em
mais suscetveis falsa interpretao de alinhamento
que o terceiro molar inferior encontra-se prximo
radicular incluem as regies entre o canino e primei-
ao canal mandibular, a imagem panormica mostra
ro pr-molar em ambos os arcos e entre os caninos
66% de sensibilidade, 74% de especificidade para
inferiores e os incisivos laterais adjacentes.
a relao do dente com o canal (BELL, 2003). A ne-
A medida clnica da eficcia de qualquer teste

de diagnstico pode ser expressa como sua sensibilidade e especificidade. Simplificando, a sensibilidade a capacidade de determinar a proporo
de pessoas com uma determinada doena, como
um resultado positivo, e a especificidade a capacidade de determinar a proporo de pessoas sem
a doena como um resultado negativo. Com base
nessas expresses da eficcia do diagnstico por
imagem, tcnicas de obteno de imagens convencionais no se saem muito bem. Para a avalia-
cessidade de avanos no diagnstico por imagem

existe tambm em outras reas da Odontologia. Na
Endodontia, segundo Matherne e colaboradores,
a avaliao endodntica falha em identificar pelo
menos um sistema de canais radiculares em quatro
de cada 10 dentes por meio de imagens convencionais. Em contraste, uma comparao utilizando
filmes periapicais e TCFC de dentes maxilares posteriores encaminhados para a cirurgia apical, em 156
razes, as TCs do feixe cnico apresentaram significativamente mais leses (34%, p < 0.001) do que as
periapicais (LOW, 2008).
Imagens de tomografia computadorizada de feixe cnico

As imagens tridimensionais foram primeiramente
imagens simples bidimensionais so captadas em
introduzidas na Ortodontia pela tomografia com-
ngulos predefinidos durante uma nica rotao
putadorizada helicoidal multislice (TC-multislice)
isocntrica da fonte de raios X / unidade de sensor.
utilizada comumente na imaginologia mdica. No
Estas imagens-base (raw-data) so ento compi-
entanto, devido a razes de custo e exposio ra-
ladas em um conjunto de dados 3D utilizando-se
diao para o paciente, a TC-multislice geralmente
complexos algoritmos de reconstruo especiali-
no utilizada no diagnstico ortodntico de roti-
zada. As projees deste volume so muitas vezes
na. Nos ltimos anos, uma modalidade de imagem
referidas como "Imagens 3D", embora tecnicamen-
tomogrfica foi introduzida para Odontologia, cha-
te isso seja um equvoco, j que o ponto de vista
mada de Tomografia Computadorizada do Feixe
na tela de um computador , na realidade, ainda
Cnico (TCFC). Essa nova tcnica foi introduzida
planar e no hologrfico. No entanto, a resultante
na Odontologia em 1998 com o aparecimento do
"imagem 3D" ainda oferece muitas vantagens sobre
primeiro escaner para TCFC, que foi o Newton QR-
o padro de 2D das radiografias convencionais pela:
DVT 9000 (Verona, Itlia). Aps um perodo inicial

de lenta adoo e o surgimento de outros fabricantes, esta tecnologia tornou-se amplamente aceita
nos ltimos anos, com o nmero de unidades de
TCFC instaladas nos Estados Unidos quase dobrando a cada ano, desde 2005. Muitos nomes diferentes foram sugeridos para essa tecnologia. Embora
outras nomenclaturas funcionais, como tomogra-
Representao tridimensional dos dentes e estruturas craniofaciais;

Imagens personalizadas reformatadas, fornecendo melhores perspectivas para visualizao;
Imagens ortogonais que no contm erros de
tamanho ou projees de artefatos;
Manejo adequado das sobreposies;
fia de volume digital (TVD) ou tomografia de feixe
Interoperabilidade no formato DICOM;
cnico-volumtrico (TFCV) tenham sido propostas
Os dados podem ser usados em outros diagnsticos, modelos e outras aplicaes;
na tentativa de diferenci-la da tomografia computadorizada (TC) mdica convencional de alta radiao, a tomografia computadorizada de feixe cnico
original (TCFC) parece ter sido amplamente adota-
Exposio radiao similar a outras radiografias

odontolgicas, que normalmente de menor magnitude em relao TC-multislice.
da pela maioria dos usurios. Normalmente, muitas
64
Existem inmeros sistemas de TCFC atualmente no mercado, com uma estimativa mundial de
mais de 30 fabricantes de tomgrafos no incio de
2009. As configuraes variam de sistema para sistema, com diferenas relacionadas : 1) posio do
indivduo durante a aquisio das imagens [decbito
dorsal semelhante dos dispositivos de TC-multislice;
em p, comum em radiografia panormica; sentado;
e em sistemas portteis desenvolvidos para exames
transoperatrios], (Figura 04 A-D); 2) tipo de sensor

de captura de imagem; 3) extenso da area de interesse (FOV); 4) Ampola de raios X; e 5) algoritmos de
reconstruo e software de visualizao.
Fig. 04 A-D A) Tomgrafo Newton 3G (Quantitative Radiology,
Verona, Itlia); B) Tomgrafo Galileos (Sirona, Bensheim, Alemanha); C) i-CAT Next Generation (Imaging Sciences, Hatfield,
EUA); D) X-CAT, unidade porttil de TCFC (Xoran Technologies,
Ann Arbor, EUA).
66
Com a introduo da imagem de TCFC na
Para situaes mais especficas, como um canino
Odontologia, a imagem 3D tem tido ampla inves-
impactado, uma descrio detalhada do complexo
tigao e interesse clnico. Como a TC-multislice, a
maxilofacial com o uso da TCFC como auxiliar de
TCFC oferece as vantagens das imagens volumtri-
diagnstico ir melhorar a compreenso da situ-
cas e dados que esto livres de erros de projeo,
ao e ajudar o plano de tratamento. Dispositivos
incluindo a magnificao. Segundo Huang, os orto-
mais recentes de TCFC oferecem tamanhos meno-
dontistas clnicos esto aprendendo rapidamente a
res de voxel, resoluo de 12, 14 e 16-bits de tons de
aproveitar ao mximo todas as vantagens da anli-
cinza e softwares mais avanados, permitindo uma
se 3D em Ortodontia (HUANG et al., 2005). Isto inclui
melhor visualizao. Alm disso, novas abordagens
uma reviso detalhada do esqueleto craniofacial, da
para a simulao de tratamento e previso de resul-
dentio, do perfil facial, da articulao tmporo-
tados tambm esto em desenvolvimento. Um das
mandibular, dos seios da face e vias respiratrias.
mais recentes novidades e capacidade de se sobre-
Interrelaes estruturais, como a posio condilar
por dois volumes de dados (Figura 05).
em relao ocluso ou o suporte da dentio em

relao aos lbios, tambm podem ser avaliadas.
Fig. 05 Sobreposio de caso cirrgico com avano de maxila e mandbula

e rotao anti-horria do plano oclusal.
Esse recurso poder fornecer novos insights
para pesquisas, responder mais conclusivamente a
sobre crescimento, desenvolvimento, efeitos e re-
algumas das muitas controvrsias e afirmaes em
sultados do tratamento. Alm disso, esta tecnolo-
relao a tratamentos especficos e seus efeitos na
gia poder em breve, pelo seu expressivo potencial
Ortodontia.
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68
captulo
05
PROTOCOLO DE DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO 3D

EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
Mauricio Accorsi
Jos Rino Neto
Brendon Bengtson
a ltima dcada, temos visto a evoluo
Outras ferramentas como fotografias e modelos
rpida de novas tecnologias para a ob-
3D, alm das tcnicas de prototipagem rpida, tam-
teno de imagens 3D acuradas com apli-
bm esto descritas nesse livro, assim como os vrios
caes no diagnstico, planejamento e
softwares com aplicaes especficas em Ortodontia
avaliao de resultados em Ortodontia e Ortopedia
e Ortopedia Facial. Entretanto, para compreender-
Facial. Fazem parte desse arsenal as aquisies volu-
mos melhor o momento histrico e revolucionrio
mtricas por meio da tomografia computadorizada
pelo qual estamos passando, inicialmente devemos
(TC), helicoidal multislice ou por feixe cnico (CBCT -
entender o conceito de mudanas de paradigmas
Cone-beam Computed Tomography), essa ltima com
na cincia. Thomas Kuhn define "paradigma" como
mltiplas aplicaes em Odontologia.
uma srie de suposies, mtodos e problemas tpicos que determinam para uma comunidade cientfica quais so as questes importantes e qual a melhor
maneira de respond-las. Os paradigmas so persistentes, porm, podem ser substitudos por outros
conforme aceitao da comunidade.
No texto intitulado A estrutura das Revolues
apontar tambm que tais ilustraes so os para-
Cientficas, Thomas Kuhn trouxe tona o uso do
digmas da comunidade, revelados nos seus manuais,
conceito de paradigma, nos anos 70 e 80, aplicado
conferncias e exerccios de laboratrios.
histria do fazer cientfico. Percebe-se, numa anlise mais detida, que o conceito de paradigma, aqui
recuperado, associa-se atividade de busca visando transformao e ampliao do conhecimento (Quadro 1). Com isso, aproxima-se bastante da
idia, do mapa do conhecimento dominado por um
dado grupo, o qual vai mostrar que uma investigao atinente comunidade cientfica de uma determinada especialidade, num determinado momento,
revela um conjunto de ilustraes recorrentes e quase
padronizadas de diferentes teorias nas suas aplicaes
conceituais, instrumentais e na observao, alm de
De outro lado, a perspectiva Kuhniana tende a

ser drstica quanto forma de ruptura que o novo
paradigma provoca na comunidade cientfica. Para
ele, quando a comunidade cientfica repudia um antigo paradigma, renuncia simultaneamente maioria
dos livros e artigos que o corporificam, deixando de consider-los como objeto adequado ao escrutnio cientfico. Isso no quer dizer, naturalmente, que a ruptura
se d de imediato. No entanto, pode significar uma
guinada de fato, especialmente se for olhado como
Kuhn estabelece o conceito-sntese de paradigma.
O objetivo do processo de diagnstico em
mentos, alm de importante no acompanhamento
Ortodontia planejar um curso de tratamento ba-
e na documentao do progresso dos mesmos e
seado na condio inicial do paciente, isto , em
do resultado final. O diagnstico por imagem tem
uma lista de problemas previamente definida e
sido parte do pronturio do paciente ortodntico
nos objetivos que devem ser alcanados ao final de
h dcadas, que tem normalmente includos re-
tratamento com metas determinadas pelo pacien-
gistros de imagens bi-dimensionais (2D), como as
te (ou pais) e, principalmente, pelo ortodontista. A
telerradiografias em normas lateral e frontal com
obteno de imagens acuradas parte central do
os respectivos traados cefalomtricos, radiografias
processo de diagnstico e planejamento dos trata-
panormicas, periapicais, alm das fotografias.
ANTIGAS ESTRUTURAS
ANTIGOS SISTEMAS
ANTIGAS CRENAS
ANTIGA PESQUISA
HOJE
NOVAS ESTRUTURAS
NOVOS SISTEMAS
NOVAS CRENAS
NOVA PESQUISA
O FUTURO
QUADRO 01
72
Tradicionalmente, os nicos dados tridimen-
teticamente atrativo, alm dos aspectos relaciona-
sionais disponveis (3D) esto confinados ao es-
dos sade periodontal, eficincia das articulaes
tudo dos modelos de gesso. Este o paradigma
tmporo-mandibulares (ATMs) e vias respiratrias.
vigente atualmente no diagnstico por imagens
Porm, isto no significa que todas as filosofias or-
em Ortodontia. Porm, esses conjuntos de dados
todnticas sempre promovam tais resultados roti-
infelizmente no representam de maneira precisa a
neiramente, podendo at produzir resultados que
anatomia real dos pacientes. Dessa forma, o diag-
meream discusso. Um exemplo desta situao
nstico preciso a chave para o planejamento do
a elaborao de dois planos de tratamento comple-
tratamento, sendo essencial a anlise dos dados de
tamente diferentes para um mesmo caso, o que se
imagens que representam de forma exata a verda-
constitui em uma prtica corriqueira em Ortodon-
deira anatomia dos pacientes.
tia, como, por exemplo, quando diagnosticamos
O conceito de Odontologia Baseada em Evidncias (OBE) uma meta que tambm vale a pena
ser buscada na Ortodontia, e pode ser dividida em
trs reas: (1) Diagnstico baseado em evidncias
(DBE), (2) Planejamento baseado em evidncias
(PBE) e, (3) Tratamento baseado evidncias (TBE). O
Diagnstico baseado em evidncias, que o nosso
foco nesse captulo, deve ser centrado nos dados
mais precisos e nas informaes disponveis em
um determinado momento histrico. Consequentemente, o diagnstico por meio de imagens deve
um paciente adulto com deficincia mandibular,

perfil retrogntico e relao oclusal de Classe II de
Angle. comum se pensar na possibilidade da realizao de um tratamento compensatrio, pois em
geral alguns pacientes relutam com a possibilidade de cirurgia ortogntica pelos riscos inerentes ao
procedimento, alm do desconforto da fase psoperatria e o custo. Na maioria das vezes, esses pacientes tm seus primeiros pr-molares superiores
removidos para a obteno da relao de classe I
dos caninos, com melhora de perfil facial.
representar as verdadeiras interrelaes anatmicas
Em alguns casos borderline1, os novos dispo-
(tanto em dimenses de tempo e espao como em
sitivos de ancoragem temporria (TADs - temporary
conjunto com a biomecnica) para que este esteja
anchorage devices) permitem realmente melhora do
baseado em dados e informaes e precisas.
quadro geral, com a obteno de resultados satisfa-
H diferentes filosofias de "tratamento" em

Ortodontia. Algumas baseadas em extensiva investigao clnica, experincia pessoal, percia e investigao cientfica, enquanto outras so baseadas
apenas em resultados empricos, sendo que todas
almejam os mesmos parmetros na finalizao dos
tratamentos, ou seja, uma relao oclusal adequada
e estvel, uma face harmnica com um sorriso es-
trios, principalmente nos casos em que o controle

vertical se faz necessrio. Entretanto, considerando o
paradigma FAB de William Arnett - face, vias areas
e ocluso (face airway bite), em que os objetivos
bsicos do tratamento ortodntico, ou ortodnticocirrgico, so a harmonia facial, vias reas eficientes
e ocluso dentria adequada, nem sempre esse
objetivos podem ser alcanados com o tratamento
Caso clnico que se pode tratar de formas diferentes; neste caso, com a opo de cirurgia
ortogntica ou a extrao de dentes, por exemplo.
compensatrio, com consequncias funestas para
perfil birretruso, alm do relacionamento oclusal
os pacientes, como se pode observar nas imagens
ntero-posterior, que permaneceu em classe II de
das Figuras 01 A-I e 02 A-I. Este indivduo j havia sido
Angle. Este indivduo foi submetido ao protocolo de
submetido a um tratamento ortodntico prolon-
diagnstico 3D por meio da TCFC e no planejamento
gado, por quatro anos, com a remoo dos quatro
do tratamento foi definido o tratamento combinado
primeiros pr-molares, tendo como resultado um
ortodntico-cirrgico com avano bimaxilar.
Fig. 01 A-I A) Fotografia frontal em repouso; B) Fotografia lateral; C) Fotografia frontal sorrindo; D) Intraoral lateral direita; E) Intraoral frontal; F) Intraoral lateral esquerda; G) Intraoral oclusal superior; H) Intraoral oclusal inferior;
e I) Telerradiografia de perfil.
74
Fig. 02 A-I A) Telerradiografia lateral obtida por

meio da TCFC, com protocolo de face e voxel de
0,3mm, utilizando-se o software Dolphin (Dolphin
Imaging, Chatsworth, EUA); B) Corte coronal panormico tambm utilizando-se o software Dolphin;
C) Reconstruo em volume no aspecto lateral utilizando-se o software InVivoDental (Anatomage, San
Jose, EUA); D) Reconstruo em volume no aspecto
frontal utilizando o software InVivoDental (Anatomage, San Jose, EUA); E) Segmentao sagital, em
que se pode ver por meio de translucidez as vias
areas com os tecidos esquelticos (InVivoDental Anatomage, San Jose, EUA); F) Segmentao coronal pela mesma tcnica, em que se pode observar a
constrio das vias areas no sentido ltero-lateral, a
qual seria impossvel de ser observada nas tcnicas
radiogrficas convencionais (InVivoDental - Anatomage, San Jose, EUA); G) Cortes parassagitais da
regio anterior demonstrando a insero radicular;
e H) Cortes parassagitais e reconstrues em volume
das articulaes tmporo-mandibulares.
76
Nesse momento, fica evidente que a utilizao
laringologia e a Medicina do sono, e todas as demais
dos recursos atuais para o diagnstico em 3D, em
especialidades odontolgicas, no melhor interesse dos
que a anatomia real dos pacientes pode, sem prece-
nossos pacientes, definindo um marco na mudana de
dentes, ser observada de forma precisa (Figura 02 A-I),
paradigma que presenciaremos nos prximos anos.
torna o planejamento mais consistente e melhor di-
Mas, como esses recursos podem ser incorporados na
recionado, com resultados mais previsveis, inclusive
prtica clnica de forma rotineira? Quais os pr-requi-
com a possibilidade de simulaes obtidas com re-
sitos para a utilizao das novas tecnologias? Como
cursos de realidade virtual (Figura 03 A-T).
aprender ou reaprender o passo-a-passo do processo
Dessa forma, a Ortodontia passa a exercer um papel mais consistente nas cincias mdicas em conjunto
com outras especialidades, como a cirurgia Bucomaxilofacial, a Fonoaudiologia, a Psicologia, a Otorrino-
dos de forma 3D em Ortodontia? Quais as limitaes e

cuidados com essas novas tecnologias? E, finalmente,
quais as aplicaes clnicas em Ortodontia. Essas so as
questes que iremos abordar na sequncia.
de diagnstico e planejamento e avaliao de resulta-
Fig. 03 A-T A) Vista lateral do planejamento virtual

realizado por meio do software Maxilim(Medicim,
Bruxelas, Blgica) no pr-cirrgico; B) Vista lateral
do planejamento virtual realizado, em que se podem notar as osteotomias virtuais para o avano de
maxila e mandbula e rotao anti-horria do plano
oclusal; C) Vista frontal do planejamento virtual no
pr-cirrgico; D) Vista frontal do planejamento virtual, em que se podem notar a rotao anti-horria
do plano oclusal e a melhora do trespasse vertical
anterior; E-I) Documentao no ps-cirrgico; N-R)
Documentao aps a remoo do aparelho; S) Ganho na dimenso transversal das vias respiratrias;
e T) Reconstruo em 3D aps a cirurgia.
78
O Processo de Diagnstico e Planejamento em Ortodontia

O Processo de diagnstico e planejamento em
te, nas fotografias extraorais observamos o perfil, a
Ortodontia inicia-se no momento em que pacien-
harmonia e a proporcionalidade das figuras faciais.
te chega para a consulta inicial. Aps a avaliao
Dessa forma, a finalidade da documentao orto-
clnica e a anamnese, solicitamos os exames com-
dntica avaliar o complexo craniofacial, compos-
plementares e o paciente referido ao centro de
to pelos componentes: esqueltico, observado
diagnstico de nossa confiana para a obteno
nas radiografias; dentrio, avaliado por meio dos
da documentao ortodntica, constituda de
modelos de gesso; e o tegumentar, observado nas
telerradiografias, radiografia panormica, peria-
fotografias. No entanto, informaes importantes
picais, modelos de gesso e fotografias intra, e
so perdidas quando uma estrutura tridimensional
extraorais (Figura 4). Normalmente, utilizamos as
representada em apenas duas dimenses. Ainda
telerradiografias para a obteno dos traados
que regies especficas possam ser definidas em
cefalomtricos em norma lateral e/ou frontal, e
detalhes, todo este processo resulta em uma seg-
as consagradas anlises cefalomtricas, como as
mentao das estruturas anatmicas, com cada
de Steiner, Ricketts, McNamara, Jarabak, Downs,
uma das imagens representando uma regio es-
Tweed e Arnett, entre outras, para avaliarmos a
pecfica, ficando a cargo do profissional abstrair
posio ntero-posterior e vertical das bases es-
como seria a anatomia real do indivduo. Na docu-
quelticas e dos dentes, o perfil facial, assim como
mentao convencional do paciente apresentado
o tipo facial e os estudos de crescimento, quando
nas imagens da Figura 04 A-K, nota-se um perfil
for o caso. Na radiografia panormica observamos
convexo com marcante deficincia de mandbula,
quaisquer alteraes de natureza patolgica nos
tratado com extraes de primeiros pr-molares
dentes (coroa e raiz) e estruturas de suporte, assim
superiores para a correo da classe II, sendo o pa-
como a posio e condio radicular de todos os
ciente alertado das provveis alteraes negativas
elementos dentrios. Nos modelos de gesso, ava-
no seu perfil facial, por meio do termo de consen-
liamos de forma visual e por meio de mensuraes
timento informado.
o alinhamento e nivelamento dos dentes, a forma

das arcadas, as ms-posies dentrias individuais,
discrepncias de espao, entre outros. E, finalmen-
Fig. 04 A-K A) Fotografia frontal em repouso; B) Fotografia lateral; C) Fotografia

frontal sorrindo; D) Intraoral lateral direita; E) Intraoral frontal; F) Intraoral lateral
esquerda; G) Telerradiografia de perfil; H) Radiografia panormica; I) Vista frontal
nos modelos de gesso, J) Vista lateral direita; e K) Lateral esquerda.
80
Durante a movimentao ortodntica, foi so-
pelo estreitamento das vias respiratrias, alm dos
licitada documentao ortodntica 3D, por meio
aspectos relacionados s ATMs e insero radicu-
de TCFC, para a reavaliao do caso, uma vez que

as extraes haviam sido postergadas. Todo o potencial de diagnstico em 3D pode ser observado
nas Figuras 05 A-C, 06 A,B e 07 A-E. O paciente foi
alertado de sua condio respiratria deficiente,
Fig. 05 A-C A) Reconstruo em 3D do perfil esqueltico por volume; e B) Segmentao em 3D e reformatao sagital, em que se podem observar as medidas
angulares das grandezas SNA e SNB.
Fig. 06 A,B Segmentaes sagitais em volume (A) e com transparncia (B) para demonstrar o estreitamento das vias respiratrias em funo da deficincia mandibular.
C
05 A-C
B
06 A,B
lar. Afigura-se nesse estgio do tratamento a necessidade de alterar o planejamento do caso, incluindo
a possibilidade de cirurgia ortogntica para avano
Fig. 07 A-E A) Cortes sagitais das ATMs direita e esquerda demonstrando pronunciada assimetria; e B-E) Insero radicular demonstrando o risco do movimento de retrao em massa dos dentes anteriores superiores em caso de extraes de
primeiros pr-molares e a excessiva vestibularizao dos incisivos inferiores.
bimaxilar em funo do que foi descrito acima.
82
Pr-requisitos para a utilizao dos recursos

de Diagnstico em 3D
O profissional que est interessado em utilizar as
O fabricante americano, lder do mercado mun-
novas tecnologias para o diagnstico e o planeja-
dial, tem o Brasil hoje como o segundo maior com-
mento 3D precisa estar familiarizado com alguns as-
prador dos seus aparelhos. Alm do tomgrafo e de
pectos que envolvem todo o processo. necessrio
outros recursos de obteno de imagens, o profis-
que ele tenha acesso a um Tomgrafo Cone-beam,
sional poder optar pelo recebimento das imagens
o que j est se tornando comum, principalmente
impressas acompanhadas pelo laudo do radiologis-
nos grandes centros, pela rapidez com que esta-
ta, ou poder utilizar os vrios softwares terceirizados
mos presenciando o aparecimento de laboratrios
que esto disponveis no mercado para o ps-pro-
de imagens e centros de documentao que pas-
cessamento das imagens e/ou os visualizadores
sam a oferecer esses recursos.
- viewers - que os laboratrios oferecem sem custo,

com ferramentas limitadas em comparao com o
software original, mas que proporcionam excelentes caractersticas, principalmente para os iniciantes.
Isso aumenta sobremaneira a capacidade do profissional de realizar o diagnstico pela quantidade de
informaes disponveis, alm de melhorar de forma
significativa a comunicao com o paciente, fazendo
isso de forma interativa, o que representa tambm
um ganho relacionado aos aspectos de marketing e
comunicao das clnicas de Ortodontia.
Solicitao do Exame Aquisio das Imagens

O primeiro passo aps a consulta inicial enca-
dntica, a no ser que o princpio ALARA2 esteja
minhar o paciente ao laboratrio de confiana do
contraindicando. Os laboratrios que oferecem es-
profissional e que esteja apto a oferecer esses exa-
ses exames j possuem fichas de requisio espe-
mes. Em funo dos benefcios que essa tecnologia
cficas para essa finalidade, como se pode observar
oferece aliada baixa dose de radiao e ao baixo
na Figura 08.
custo, em comparao com as tecnologias mdicas

com a TC multislice, sugere-se a utilizao rotineira
dessa nova modalidade de documentao orto-
2
O princpio do ALARA As Low As Reasonably Achievable, que em portugus poderia ser traduzido
para To Baixo Quanto Racionalmente Possvel vem da radiologia e indica em linhas gerais qual a
dose de radiao recomendada para cada finalidade de diagnstico.
Fig. 08 A) Requisio de exames especfica para solicitao de documentao 3D

em Ortodontia; B) Requisio especfica para Implantodontia, Periodontia e Cirurgia.
84
No laboratrio, o paciente ser orientado e

posicionado no aparelho por meio de um sistema
de coordenadas laser (Figura 09 A-C) e se d incio ao processo de aquisio que se assemelha
obteno de uma radiografia panormica, com o
paciente sentado, ou em p, em que de um lado
se encontra a fonte de raios X, e do outro lado o sistema de elementos detectores de alta tecnologia.
Fig. 09 A-C A) Paciente sendo posicionado no tomgrafo (i-CAT Next Generation

Imaging Sciences International, Hatfield, EUA); B) Feixe de laser que orienta o
posicionamento correto do paciente para a aquisio; C) Ilustrao representativa
das reas de interesse (FOV) e de como a concentrao do feixe afeta a qualidade
da imagem.
86
Este complexo gira em torno de um volume
manter crianas imobilizadas durante a aquisio.
anatmico, representado pela cabea do indi-
Aps a aquisio dos dados originais (raw data),
vduo e um feixe de raios X em forma de cone
que so as chamadas imagens base e se asseme-
emitido em pulsos enquanto ocorre essa rotao

(Figura 10). Em geral o exame rpido e seguro,
sendo um pouco mais difcil, em alguns casos,
Fig. 10 Esquema ilustrativo do processo de aquisio volumtrica por

meio da TCFC.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE FEIXE CNICO
ROTAO 180
PROCESSAMENTO
DE IMAGEM
IMAGEM TCFC (DADOS ISOTRPICOS)

IMAGENS BASE (RAW DATA)
lham visualmente a telerradiografias de perfil,

necessrio que seja realizada a reconstruo dos
dados pela Workstation do tomgrafo (Figura 11),
gerando assim os arquivos universais conhecidos
como DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine3). Alguns parmetros so fundamentais e o profissional precisa estar atento ao
solicitar os exames.
A
Quanto maior a rea de interesse, (FOV4) aquisio de face total, por exemplo, que o exame
de rotina em Ortodontia, maior ser o tamanho do
voxel5 e menor a definio da imagem. Dessa forma, quando precisamos visualizar detalhes especficos em determinados dentes, como anquiloses,
fraturas ou reabsores radiculares, por exemplo,
se faz necessrio solicitar uma aquisio com um
protocolo especfico e/ou rea de interesse menor.
Com os arquivos reconstrudos, possvel a visuali-
zao das imagens, a qual poder ser feita de vrias

maneiras por meio dos softwares comerciais, como
veremos a seguir.
Fig. 11 A-C A) Workstation (console do prprio tomgrafo) onde realizado o
passo da reconstruo dos dados primrios; B) Imagens base em detalhe; e C)
Volume j reconstrudo com janelas para o ps-processamento.
C
11 A-C
http://medical.nema.org/.
O FOV - Field Of View o foco ou a rea de interesse do exame e pode variar entre alguns poucos
centmetros, quando se deseja visualizar apenas um dente, ou grupo de dentes, at um FOV
mximo para a face toda.
5
O voxel o elemento de figura 3D e possui altura, largura e profundidade como um cubo, ou
paraleleppedo. Quanto menor as suas dimenses, maior a quantidade de detalhes na imagem.
3
4
88
Softwares para o ps-processamento das imagens

Para se trabalhar com softwares que exigem grande
capacidade de processamento de dados grficos, o
hardware utilizado para o ps-processamento das
imagens necessita de certo grau de especializao
em suas estaes de trabalho. Processadores de ltima gerao (Quad-core, ou Octa-core Intel Corporation), alm de grande capacidade de memria
(4GB de RAM) e placas de vdeo dedicadas de alto
desempenho (ATI Radeon HD 5770, ou NVIDIA Geforce 9800 GT) so bem-vindos. Interfaces de comunicao de alta velocidade tambm so muito
importantes na transferncia de dados. Existem hoje
no mercado vrios softwares disponveis para compra que podem ser utilizados no ps-processamento
das imagens. Em geral, os tomgrafos vm acompanhados de softwares fornecidos pelos prprios
fabricantes, como no caso da Companhia Imaging
Sciences International - Hatfield, EUA, fabricante do
DICOM
tomgrafo i-CAT, e que utiliza os softwares i-CAT Vision Q e Xoran. Dessa forma, o laboratrio pode converter os arquivos DICOM para um arquivo especfico
e fornecer ao cliente um viewer com o i-CAT Vision
(Quadro 2). Entretanto, as ferramentas disponveis
nos viewers so limitadas em comparao com os
softwares comerciais mais conhecidos, como o InVivoDental, (Anatomage - San Jose, EUA), o Dolphin
3D (Dolphin Imaging, Chatsworth, EUA), o Maxilim,
(Medicim Bruxelas, Blgica), o 3dMD Vultus (3dMD
Atlanta, EUA), e o NemoScan (Nemotec Madrid,
Espanha), entre outros. Em uma pesquisa feita pela
Internet com usurios americanos6, foi demonstrado
que os dois softwares mais utilizados nos EUA para
Ortodontia so o Dolphin 3D e o InVivoDental.
6
www.3dorthodontist.com.
VIEWER
CONVERSOR
VIEWER
VIEWER
90
As imagens poder ser visualizadas nas refor-
das vrias reconstrues volumtricas pelas tc-
mataes multiplanares: nos planos sagital, coronal
nicas de superfcie e volume (Figura 14 A-C), e na
e axial (Figura 12 A-C), ou nos cortes parassagitais,
obteno de imagens convencionais de telerradio-
que so reconstrues perpendiculares ao contor-
grafias e cortes coronais panormicos semelhantes
no do arco, ou outro plano de orientao qualquer
radiografia panormica (Figura 15 A-D), todas sem
determinado pelo profissional (Figura 13 A,B), alm
distoro, sobreposio ou magnificao geomtriFig. 12 A-C A) Reformataes multiplanares nos planos axial, coronal e sagital e
B) Referncia para ilustrao dos planos.
Fig. 13 A,B A) Cortes parassagitais da regio anterior mostrando a insero radicular e o trespasse horizontal negativo em um caso de m-ocluso de Classe III
de Angle; B) Cortes parassagitais das ATMs direita e esquerda, em que se nota a
presena de ostefito do lado esquerdo; adicionalmente, se podem observar os
cndilos em 3D por reconstruo em volume.
A
B
C
12 A-C
B
13 A,B
ca, alm das mltiplas funes, filtros e ferramentas

que esto disponveis nos vrios softwares, como
veremos na sesso de aplicaes clnicas.
Fig. 14 A-C A) Reconstruo em 3D pela tcnica de volume, em que se podem
observar por translucidez os dentes permanentes sucessores que ainda esto intrasseos; B) Esqueleto craniofacial com a sobreposio dos tecidos moles em filtro
translcido; e C) Segmentao sagital em que se pode observar o estreitamento
das vias respiratrias na regio das vegetaes adenides.
Fig. 15 A-D A) Reconstruo de telerradiografia lateral a partir da TCFC; B) Telerradiografia frontal; C) Radiografia panormica convencional; e D) Corte coronal
panormico do mesmo indivduo.
C
14 A-C
D
15 A-D
92
A documentao ortodntica padro para o diagnstico em 3D

A documentao ortodntica em 3D possui al-
A paciente GCL procurou atendimento com
gumas caractersticas especiais. Ela consta de
necessidades estticas relacionadas ao seu sorri-
aquisies de TCFC, fotografias convencionais e fo-
so e queixas de dores de cabea. Portava docu-
tografais em 3D obtidas por meio de scanners ou
mentao convencional (Figura 16 A-L) com data
por um mtodo conhecido como mapeamento 2D,
de cinco de abril de 2007. Naquele momento foi
modelos convencionais e modelos digitais em 3D.
realizado um protocolo de diagnstico conven-
Imagens convencionais de radiografias panormi-
cional no qual se pde observar a inclinao do
cas, telerradiografias e radiografias periapicais tam-
plano oclusal no sentido transversal (torque), de-
bm podem ser obtidas a partir da TCFC e tambm
ficincia ntero-posterior da mandbula e mento
fazem parte da documentao 3D. O profissional
proeminente, gerando um ngulo lbio-geniano
poder solicitar uma pasta contendo essas ima-
bastante agudo, reforado tambm pela altura
gens impressas com as anlises 2D convencionais
facial ntero-inferior (AFAI) diminuda. A paciente
e as anlises 3D; poder tambm receber apenas
apresentava ausncia do primeiro molar inferior
as imagens em arquivos digitais em formatos jpg7 e
esquerdo e a coroa destruda do elemento 15.
pdf8 ou somente os dados digitais originais em m-
Notava-se o relacionamento de caninos em classe
dia eletrnica, alm de poder solicitar por ftp9, que
II, principalmente do lado esquerdo, trespasse ver-
dever ser o mtodo de escolha em curto espao
tical significativo com acentuada curva de Spee
de tempo, pelas grandes vantagens que acrescenta
inferior e extruso do elemento 27 pela falta do
ao mtodo original.
antagonista. Finalmente, ela apresentava tambm

os terceiros molares superiores retidos.
JPG Joint Photographic Experts Group - um mtodo comumente

usado para comprimir imagens fotogrficas. O grau de reduo pode
ser ajustado, o que permite escolher o tamanho de armazenamento e
seu compromisso com a qualidade da imagem; alm de ser um mtodo
de compresso, frequentemente considerado como um formato de
arquivo.
8
PDF - Portable Document Format - um formato de arquivo,
desenvolvido pela Adobe Systems em 1993, para representar
documentos de maneira independente do aplicativo, do hardware
e do sistema operacional usado para cri-los. Um arquivo PDF pode
descrever documentos que contenham texto, grficos e imagens num
formato independente de dispositivo e resoluo.
9
FTP File Transfer Protocol - um protocolo de transferncia de
arquivos digitais pela Internet.
7
Fig. 16 A-L A) Fotografia frontal em repouso; B) Fotografia lateral; C) Fotografia

frontal sorrindo; D) Intraoral lateral direita; E) Intraoral frontal; F) Intraoral lateral
esquerda; G) Intraoral oclusal superior; H) Intraoral oclusal inferior; I) Telerradiografia
de perfil; J) Radiografia panormica; L) Modelo superior; e M) Modelo inferior.
J
94
No planejamento inicial, foi indicado paciente

que se tratava de um caso borderline para cirurgia ortogntica, com a sugesto de remoo do elemento
15, nivelamento da curva de Spee, retrao da bateria
anterior inferior para preparo ortodntico, aumentando o movimento cirrgico, para avano de mandbula
com mentoplastia complementar. A paciente optou
por no realizar o tratamento e retornou para reavaliao aps trs anos, sendo submetida a um novo
protocolo de diagnstico em 3D (Figura 17 A-K) utilizando-se as vrias ferramentas disponveis atualmente, em que a situao da insero radicular na regio
anterior, vias respiratrias, passou a ter importncia
significativa no plano de tratamento.
Fig. 17 A-J Documentao 3D padro. A) Cefalograma virtual; B) Corte coronal panormico; C-F) Report de vias areas com mensurao volumtrica; G-M) Report de ATM
no plano sagital; N-T) Plano coronal; F) Insero radicular arcada superior; G) Insero
radicular arcada inferior; H) Reconstruo em 3D para tecido sseo, vista lateral; I) Segmentao sagital com vias areas; J) Segmentaes nos planos sagital e coronal com vias
areas translcidas; K) Insero radicular Maxila; e L) Insero radicular Mandbula.
96
Ferramentas de simulao virtual foram utilizadas para auxiliar no planejamento e prognstico do caso, inclusive com a
insero de implantes e mini-parafusos
para ancoragem (Figura 18 A-H), em que a
melhor opo seria mesmo o tratamento
ortodntico-cirrgico.
Fig. 18 A-H A) Face em 3D translcida sobre a ocluso e esqueleto
facial; B-F) Modelos 3D; G)Colocao virtual de implantes e mini-parafusos para ancoragem (TADs); e H) Setup virtual demonstrando a intruso do primeiro molar superior esquerdo e verticalizao do segundo
molar inferior esquerdo.
98
Aplicaes Clnicas
Algumas das vrias aplicaes clnicas das novas
servao com a radiografia convencional. O concei-
tecnologias para o diagnstico em 3D j esto repre-
to fundamental da imagem 3D que ela resulta de
sentadas em captulos especficos deste livro, dessa
um volume que pode ser reformatado, provendo in-
forma, a seguir ser demonstrada de forma esque-
finitas perspectivas. Dessa forma, a cefalometria 3D
mtica e resumida quais as principais aplicaes na
a partir da TCFC pode ser uma poderosa ferramenta
prtica clnica em Ortodontia e Ortopedia Facial.
de diagnstico com diversas vantagens, com destaque para a avaliao volumtrica dos tecidos duros
Cefalometria 3D
A cefalometria em terceira dimenso uma das
grandes promessas que essas novas tecnologias
podem oferecer, entretanto, ainda demandar algum tempo at que tenhamos anlises 3D prticas,
teis e baseadas em novas pesquisas. Dessa forma, a
cefalometria radiogrfica que se tornou vivel aps
a padronizao da obteno das radiografias cefalomtricas, por Broadbent em 1931, persiste como
e tegumento do crnio e da face, em tamanho real

e sem qualquer sobreposio de estruturas anatmicas e, ainda, a obteno de medidas confiveis,
conforme mostram os estudos de Cavalcanti. No
Captulo 6, que destinado exclusivamente para a
nova cefalometria 3D, apresenta-se o que j existe
de real e palpvel nesse contexto e o que poderemos esperar do futuro.
ferramenta clnica vital na inspeo e determinao
Desenvolvimento da ocluso em 3D
da morfologia e crescimento craniofacial, diagns-
Novos estudos em 3D sobre crescimento e desen-
tico das anomalias, previso, planejamento e avalia-
volvimento craniofaciais esto sendo realizados
o dos resultados, pois um mtodo quantitativo
atualmente, e os novos achados, bem como a re-
prtico que permite a investigao e a avaliao das
percusso dos mesmos nos tratamentos em Orto-
relaes dentrias, esquelticas e tegumentares.
dontia, Ortopedia Facial e Cirurgia ortogntica, so
Porm, com o advento da tomografia computado-
descritos na literatura. J possvel a utilizao da
rizada, medidas reais puderam ser obtidas, a ima-
TCFC para a avaliao de crianas em fase de den-
gem espacial das estruturas craniofaciais pde ser
tio mista e dentadura permanente jovem, para a
produzida, as estruturas internas serem observadas
obteno, por exemplo, de medidas dentrias reais
removendo-se as superfcies exteriores, e os vrios
em anlises de discrepncia de espao, como se
rgos e estruturas serem observados indepen-
pode observar na Figura 19 A-E.
dentemente, mudando-se a densidade dos tecidos.

Uma imagem 3D mostra tambm as assimetrias do
tero mdio da face e a base craniana, de difcil ob-
Fig. 19 A-E A) Medidas das dimenses dos dentes sucessores permanentes obtidas em reconstruo em 3D por volume em paciente na fase de dentio mista
com discrepncia negativa de espao dentrio; B-D) Medidas obtidas nas reformataes multiplanares; e E) Aspecto frontal.
100
Alm disso, as posies espaciais das bases esquelticas (Figura 20 A-E) e as vias respiratrias e os seios
da face podem ser avaliados de forma especial e
Fig. 20 A-E Medidas cefalomtricas angulares obtidas em cortes sagitais

(A), e (B) em segmentaes 3D sagitais (C), (D) e (E) com o filtro de tecidos moles.
Fig. 21 Cliping sagital em 3D de tecidos moles em que se nota estreitamento
das vias respiratrias (InVivoDental Anatomage, San Jose, EUA).
sem precedentes por meio da TCFC (Figura 21).
E
20 A-E
21
102
Insero Radicular
No captulo sobre a insero radicular se observa como a tomografia computadorizada permite avaliar o que as tcnicas
radiogrficas convencionais nunca mostraram, ou seja, a espessura e o nvel das tbuas sseas que recobrem os dentes
nas faces vestibular e lingual. Tais achados so importantes,
pois a espessura do rebordo alveolar define os limites da

movimentao ortodntica. Em Ortodontia, sabe-se que desafiar essas fronteiras pode redundar em efeitos colaterais
iatrognicos para o periodonto de sustentao e proteo.
Novas mecnicas que utilizam brquetes autoligveis, como
o Sistema Damon (Ormco, Orange, EUA), por exemplo, esto
surgindo e tm mostrado uma maneira inovadora de entender o paciente, com abordagens mais conservadoras como
alternativas teraputicas remoo de dentes permanentes e

cirurgia ortogntica. Autores como Damon, Harradine, e Bagden (comunicao pessoal) alegam que os sistemas de baixa
frico e baixos nveis de fora permitem uma readaptao
neuromuscular, levando a uma expanso dentoalveolar consistente das arcadas dentrias (Figura 22 A-E).
Fig. 22 A-E A,B) Modelo superior (pr e ps-tratamento) de caso tratado com o sistema Damon
(Damon System Ormco, Orange EUA), pelo Dr. Dwight Damon nos EUA, em que se pode observar
a expanso significativa da arcada superior; C) Cortes coronais do paciente tratado mostrando as
tbuas sseas vestibulares com espessura consistente com a estabilidade e sade periodontal no
nvel dos molares; D) Pr-molares; e E) Corte axial do mesmo paciente.
D
A maneira mais adequada de se avaliar essas expanses naturalmente a tomografia computadorizada,

e a TCFC um mtodo seguro, barato e eficiente, que
poder ser empregado em larga escala nesse sentido,
de forma clnica e cientfica, se os protocolos adequados
para pesquisas forem observados. Pacientes com perda
ssea por problemas periodontais tambm tero maior
segurana durante o processo de diagnstico, planeja-
mento e acompanhamento dos seus casos, conforme

podemos observar na Figura 23 A-I.
Fig. 23 A-I A) Reconstruo em 3D por volume, demonstrando a grande perda ssea
que o paciente apresentava no incio do tratamento em todos os dentes anteriores, com
destaque para os elementos 21 e 22; B) Imagem frontal; C,D) Cortes parassagitais; E) Imagem frontal; F) Lateral, aps o nivelamento inicial; G) Reconstruo em 3D; e H,I) Cortes
parassagitais aps o nivelamento inicial.
104
Fraturas, reabsores e anquiloses

As aplicaes clnicas em Ortodontia para a identificao de fraturas, reabsores radiculares e anquiloses so de extrema importncia, mas requerem
protocolos especficos para o detalhamento maior
da imagem. Na Figura 26 A,B, observa-se um caso
de fratura em dentes anteriores identificadas tridimensionalmente com o auxlio da TCFC. Na Figura
27, um caso idioptico de reabsoro dos incisivos
superiores durante a movimentao ortodntica e,
na Figura 28 A-H, um caso de anquilose.
Fig. 24 A,B A) Reconstruo em 3D por volume demonstrando a fratura no tero

mdio do elemento 21; B) Cortes parassagitais.
Fig. 25 Cortes parassagitais utilizando o viewer i-CAT Vision (Imaging Sciences International Hatfield, EUA), em que se constatam reabsores em tero
mdio radicular em incisivos centrais superiores.
Fig. 26 A-H Anquiloses detectadas em aquisio de maxila e mandbula com
voxel de 0,25mm. A) Cortes parassagitais do elemento 21; B) Cortes parassagitais
do elemento 41; C) Corte axial mostrado a anquilose do dente 41; e D) Reconstruo 3D em volume, utilizando-se filtros para observar as reas de reabsoro por
adio nas razes dos incisivos (41 e 21) que so comuns nas anquiloses dentrias.
25
H
26 A-H
106
Dentes retidos e inclusos

A interpretao radiogrfica, o diagnstico de den-
lizao de estruturas vitais pode ser obtida de forma
tes inclusos e/ou retidos e as diferentes patologias
acurada, como demonstrado na Figura 27 A,B. Ca-
associadas tm sido, ao longo dos anos, um grande
ninos impactados so comumente observados na
desafio para o clnico. Impactaes dentrias po-
prtica clnica ortodntica, e as decises teraputi-
dem ocorrer por fatores patolgicos ou por fatores
cas sempre ficaram prejudicas pela dificuldade em
relacionados ao desenvolvimento, ambas as situa-
se localizar corretamente esses dentes. Com as re-
es podem ser consideravelmente melhor avalia-
construes em 3D, a facilidade em se identificar de
das com a TCFC. A localizao tridimensional dos
forma precisa a posio de um canino retido facilita
dentes impactados e a determinao do tipo de
sobremaneira a tomada de deciso no planejamen-
impactao podem ser determinadas pelas recons-
to de um caso dessa natureza (Figura 28 A-C).
trues multiplanares, assim como pelas reconstrues em 3D que permitem ao clnico observar o
real posicionamento espacial do dente na base ssea e sua relao com as estruturas adjacentes. No
caso do planejamento que define extraes, a loca-
Fig. 27 A,B A) Terceiro molar inferior retido com proximidade com o canal mandibular em vista vestibular em segmentao sagital; e B) Vista lingual.
Fig. 28 A-C TCFC com protocolo de aquisio para maxila, em que se nota o
canino superior direito incluso e em posio horizontal. A) Cortes parassagitais em
que se pode observar o comprometimento da insero radicular do elemento 14;
B) Reconstruo em 3D por volume em que se observa a posio 3D do canino por
translucidez; C) Reconstruo em 3D por volume em que se observa a fenestrao
da raiz vestibular do elemento 14.
B
27 A,B
C
28 A-C
108
ATM
Existem vrios exames que podem ser utilizados
dontia, temos a possibilidade de observar as ATMs
para determinar as alteraes na morfologia s-
com maior riqueza de detalhes. A tomografia com-
sea, posicionamento de cndilo e disco articular.
putadorizada fornece tima imagem latente dos
As modalidades mais conhecidas de exame so
componentes sseos da ATM, com 87,5% e 96%
as radiografias panormicas, a radiografia linear
de preciso na deteco de artrite degenerativa,
convencional, (radiografias transcranianas), a tomografia linear e a tomografia computadorizada. As tcnicas

convencionais so de baixo custo,
porm, bastante limitadas em funo
das variaes da anatomia condilar,
alm dos fatores que afetam a obteno de imagens bidimensionais,
como a sobreposio de estruturas
anatmicas, as distores, entre outras. Na documentao 3D para Orto-
por exemplo. Alm disso, a aquisio de TCFC normalmente realizada com um FOV maior, o que
permite a obteno de imagens articulares em
reformataes multiplanares e em terceira dimenso (Figura 29 A-C), para avaliar a morfologia ssea
e o posicionamento condilar em conjunto com a
ocluso dentria, em que o exame deve ser obtido
em mxima intercuspidao habitual (MIH).
Fig. 29 A-C A) Reconstruo em 3D de ATM por exame de TC Multislice utilizando
o software InVivoDental (Anatomage - San Jose, EUA); B) Report de ATMs em que
se pode observar a assimetria entre ambas articulaes, assim como alteraes degenerativas na superfcie dos cndilos; e C) Alteraes significativas na superfcie
de ambos os cndilos.
110
Cndilos descentralizados so indicativos de discrepncias

entra a Relao Cntrica (RC) e a MIH o que pode, ou no, estar associado a algumas disfunes tmporo-mandibulares
(Figura 30 A-C).
Fig. 30 A,C A) Fotografia intraoral frontal em MIH; B) Report para ATMs: observar os cndilos
descentralizados no plano sagital; observar tambm as alteraes de forma, na superfcie do cndilo esquerdo, na reconstruo 3D; C) Montagem em articulador, demonstrando a alterao da
relao oclusal quando em RC.
Quando h a necessidade de avaliao mais

detalhada das superfcies sseas das ATMs,
como eroses condilares, sugere-se aquisies
com tamanho de voxel menor (Figura 31 A-D).
As imagens da posio e da funo do disco
articular devem ser obtidas por exames de ressonncia nuclear magntica.
Fig. 31 A-D A) Reconstrues 3D dos cndilos, do mesmo caso da Figura

29B, com protocolo de aquisio para TCFC de face; B) Agora com protocolo
especfico para as ATMs com cortes no plano sagital. Notar em detalhes as
alteraes degenerativas na superfcie dos cndilos compatvel com artrose
em um indivduo que reportava dor articular, principalmente do lado esquerdo; C) Plano coronal; e D) Vista 3D do cndilo segmentado.
112
Vias respiratrias
A apnia obstrutiva noturna (AON) um distr-
As principais consequncias da AON so as com-
bio grave do sono que atinge 4% da populao
plicaes cardiovasculares, a baixa produtividade
mundial. caracterizada pelo ronco e pode ser
e o risco de acidentes decorrentes da constante
definida como a interrupo da respirao duran-
sonolncia diurna. Em funo das novas tcnicas
te o sono, em funo da obstruo mecnica pelo
de diagnstico por imagens, a AON tem sido mais
retro-posicionamento da lngua nas vias areas, do
notadamente identificada e tratada pelo otorrino-
excesso de tecidos nas vias respiratrias superiores, ou do colapso parcial da traqueia (Figuras 32).
Fig. 32 Ilustrao demonstrando o colapso das vias areas superiores.
laringologista e pelo cirurgio-dentista. A avaliao
casos de deficincia esqueltica de mandbula, pois
tridimensional por meio das imagens geradas pela
avanos mandibulares podem ampliar o volume das
TCFC permite a quantificao volumtrica 3D das
vias respiratrias (Figura 34 A,B).
reas mais afetadas ou estreitadas ao longo de toda a

trajetria espacial das vias areas (Figura 33 A,B). Dessa forma, a obteno de novos valores volumtricos
de referncia ser til no diagnstico diferencial para
os casos ortodntico-cirrgicos, principalmente nos
Fig. 33 A,B A) Segmentao sagital em que se observa as vias respiratrias por

translucidez; e B) Ferramenta para reconstruo de tecido mole.
Fig. 34 A,B A) Paciente das Figuras 1, 2 e 3 - Segmentao coronal com transparncia de tecidos moles em que se podem observar as vias respiratrias no sentido
transversal antes da cirurgia ortogntica para avano bimaxilar; e B) Aps a cirurgia.
B
33 A-B
B
34 A-B
114
Planejamento de TADs
porria (TAD temporary anchorage device) pode
Fig. 35 A,B A) Reconstruo em 3D em que se observa o posicionamento virtual

de mini-parafuso na maxila, acima do primeiro molar superior direito, para permitir a sua intruso; B) TAD em posio.
ser feito por meio de ferramentas de softwares que
Fig. 36 Guia cirrgico em posio.
utilizam os arquivos de TCFC (Figura 35 A,B). A co-
Fig. 37 A-C A) Corte parassagital customizado em que se nota a perfurao da raiz

msio-vestibular do elemento 16; B) Corte parassagital com cinco milmetros de espessura (similar imagem da radiografia periapical); e C) Reconstruo em 3D.
O planejamento de dispositivos de ancoragem tem-
municao com o implantodontista fica facilitada,

assim como com os pacientes. Alm disso, os TADs
podem ser posicionados utilizando-se guias cirrgicos construdos de forma virtual e confeccionados
por tcnicas de prototipagem. A avaliao da posio dos mini-parafusos tambm pode ser feita por
meio da TCFC, como na Figura 36, em que se nota a
perfurao da raiz msio-vestibular do primeiro molar superior direito.
B
35 A,B
36
C
37 A-C
116
Sobreposies
As sobreposies podem ser extremamente teis na avaliao de
resultados em Ortodontia, especialmente nos casos cirrgicos e
de ortopedia facial utilizando-se a TCFC (Figura 38). A movimentao ortodntica tambm pode ser avaliada por meio da sobreposio de modelos digitais 3D utilizando-se alguns softwares que
esto disponveis para uso especfico em Odontologia, ou softwares de engenharia (Figura 39 A,B).
Fig. 38 Paciente das Figuras 1, 2 e 3 Sobreposio aps a cirurgia ortogntica de avano
bimaxilar em azul, a fase ps-cirrgica.
Fig. 39 A,B A) Sobreposio 3D de modelos superiores em caso de expanso utilizando-se o Geomagic
Studio 10 (Research Triangle Park, EUA), em que a maxila ps-tratamento est em azul; B) Sobreposio
3D dos modelos superiores com escala de cores no ps-tratamento, em que se observa em azul as maiores
modificaes na regio de caninos e pr-molares.
38
B
39 A,B
118
Laboratrios Virtuais
Avanos tecnolgicos na era da informao trazem
Imagens 2D so teis, mas no exploram todo o po-
solues inovadoras para mtodos menos eficien-
tencial da TCFC. Os laboratrios virtuais possuem a
tes. Para diminuir a necessidade de laboratrios
habilidade de explorar melhor todas as possibilida-
tradicionais que obtm radiografias convencionais
des que o universo de imagens 3D pode proporcio-
e modelos de gesso, entre outros exames, esto
nar e isso tudo poder ser realizado e acessado em
surgindo os laboratrios virtuais. Nesse mercado
qualquer ponto do globo. A companhia americana
emergente existem inmeras possibilidades em
Anatomage tem sido pioneira na explorao desses
uma nova gama de recursos que potencializam a
recursos e tem dado o tom para a utilizao dessas
capacidade de diagnstico, planejamento, cus-
ferramentas na Clnica Geral, Ortodontia, Cirurgia
tomizao de tratamentos, alm da avaliao de
Oral, Periodontia, Endodontia e Radiologia. Entre-
resultados sem precedentes na Odontologia. A
tanto, muitos dos benefcios que os Laboratrios
maioria desses recursos decorrente da tecnologia
Virtuais podem oferecer s sero realmente teis se
derivada da TCFC. A partir de uma simples aquisio
os benefcios alcanarem os pacientes e puderem
volumtrica possvel gerar imagens como pano-
ser mensurados e comprovados. O paciente tem
rmicas, interproximais e, at mesmo, telerradiogra-
suas necessidades, o profissional tem os meios e os
fias laterais e frontais mais acuradas (Figura 40).
Laboratrios Virtuais possuem as habilidades tcni-
Apesar de vrias imagens 2D convencionais

serem produzidas pela TCFC, existem possibilidades exponenciais com as reconstrues em 3D.
cas. O processo relativamente simples. O paciente

vai ao consultrio do profissional ou a um centro
de radiologia que opere um tomgrafo TCFC, onde
obtida uma aquisio volumtrica. Esse arquivo digital original (DICOM) enviado via ftp para
Fig. 40 A) Imagem cefalomtrica 2D convencional derivada de TCFC utilizando

o software InVivoDental.
o servidor do laboratrio virtual e todo o work up

completado. O resultado desse processamento
transferido digitalmente de volta ao consultrio
do profissional, que tambm pode estar localizado
em qualquer lugar, desde que tenha acesso rede
mundial de computadores (Internet). Dessa forma,
as opes se tornam disponveis quando o profissional recebe esse arquivo processado de volta.
VISITA
Paciente
WORK UP
Profissional
DIAGNSTICO E
TRATAMENTO
Laboratrio Virtual
SERVIO
Em cada plano de tratamento so utilizados modelos de gesso.

Tradicionalmente, os profissionais utilizam laboratrios para confeccionarem os modelos de gesso a partir das impresses obtidas dos
pacientes. Todo profissional de Odontologia tem conhecimento de
como o processo de obteno de modelos de gesso complicado e
gera desconforto aos pacientes. Utilizando-se apenas uma aquisio
de TCFC, o software flagship (Anatomage, San Jose, EUA) pode acessar todas as informaes disponveis para produzir uma variedade
de servios. O AnatoModel (Figura 41) o resultado de um processo
inovador de modelagem 3D que capaz de individualizar os dentes e outras partes anatmicas a partir da TCFC. Dessa forma, toda a
dentio modelada e pode-se movimentar cada dente individualmente de forma virtual, em um setup. Alm dos modelos de gesso,
possvel tambm criar uma fotografia interativa 3D a partir de uma
nica fotografia digital convencional.
Fig. 41 A) Modelo digital 3D chamado AnatoModel.
120
No processo conhecido como 3D photo wrap-
extraes dentrias. Existem diferentes mtodos
ping, o software capaz de esticar essa fotografia
para a obteno de modelos digitais, com prs e
convencional sobre reconstruo 3D da superfcie
contras em cada um desses mtodos. As tcnicas
facial (Figura 42).
tomogrficas, como a TC Multislice e a TCFC, so
O profissional tem a habilidade de interagir

com o modelo e simular qualquer tipo de plano
de tratamento, inclusive em casos cirrgicos. Expanso palatal, recuos ou avanos mandibulares e
movimentos a partir de virtual TADs (mini-parafusos virtuais) tambm podem ser simulados, assim
como modificaes na curva de Spee, posicionamento virtual de implantes sseo-integrados e
mtodos que possuem a capacidade de revelar as

informaes que ficam escondidas nos modelos
convencionais, como os detalhes da estrutura de
suporte alveolar, o posicionamento e a morfologia radicular, os dentes inclusos, entre outros. Entretanto, uma das limitaes da utilizao de raios
X so os artefatos gerados quando os raios X atravessam materiais metlicos, borrando a imagem
e dificultando a observao correta das estruturas
anatmicas, principalmente das superfcies oclu-
Fig. 42 A) Sobreposio (photo wrapping) da fotografia digital 2D sobre a reconstruo 3D por meio de TCFC.
sais. Contudo, as inconvenincias so superadas
pelas inmeras vantagens do mtodo. O segun-
nal para os pacientes. Cirurgies Bucomaxilofaciais
do mtodo de obteno do modelo digital pelo
tm utilizando essa tecnologia para o planejamen-
escaneamento intraoral. Este dispositivo utiliza
to virtual e para a confeco de guias cirrgicos
pequenos scanners laser que so utilizados den-
que auxiliam sobremaneira o posicionamento de
tro da cavidade oral e permitem a aquisio e a
implantes e os procedimentos de grande porte,
renderizao dos dentes e tecidos moles da gen-
como cirurgias ortognticas. Esse mtodo eleva
giva. O benefcio do scanner intraoral a ausncia
a eficincia e a previsibilidade de resultados sem
de artefatos, porm, informaes importantes so
precedentes na Odontologia. Utilizando a TCFC,
perdidas nos tecidos de suporte. O terceiro mto-
o profissional realiza todo o planejamento por
do a juno entre as moldagens convencionais,
meio de softwares que permitem as simulaes,
com vazamento de gesso e a TCFC. O profissio-
como osteotomias virtuais. Os laboratrios virtu-
nal obtm os modelos convencionais fsicos, que
ais recebem os dados e confeccionam os guias
so escaneados por meio de TCFC ou scanners
customizados utilizando tecnologias como a pro-
pticos/laser, tornando-os arquivos digitais por
totipagem rpida. Outra maneira de se utilizar os
meio de softwares terceirizados. As vantagens e
guias cirrgicos a fabricao de placas de fixao
desvantagens seriam as mesmas do escaneamen-
rgidas utilizadas para a estabilizao e a osteossn-
to intraoral. Com os benefcios e desvantagens
tese aps as cirurgias ortognticas.
de cada mtodo, deve existir uma maneira de se

obter o melhor de dois mundos. Pela evoluo
rpida e pela natureza dessas novas tecnologias,
muito provvel que existir uma integrao
desses mtodos para que se aperfeioe a utilizao desses modelos anatmicos virtuais, com os
outros benefcios, inclusive na customizao de
aparelhos, alm das vantagens no diagnstico e
planejamento dos casos.
Da mesma maneira, os ortodontistas podem

customizar o posicionamento dos brquetes utilizando os modelos digitais. Os modelos de estudo
3D permitem o posicionamento virtual dos brquetes em cada um dos elementos dentrios que so
transferidos para a boca dos pacientes por meio de
guias de colagem indireta. Vale lembrar que este
protocolo oferece a possibilidade de visualizao
da morfologia radicular, e todas as impactaes ou
Um laboratrio no eficiente a no ser que
dentes no irrompidos no nvel sseo. Utilizando a
seja capaz de produzir algo que seja tangvel e
filosofia do gerenciamento da transmisso digital
que possa realmente beneficiar o paciente. Todos
de dados, o laboratrio virtual pode acessar todas
os mtodos elegantes e engenhocas possveis no
as informaes dos pacientes, virtualmente de
iro prosperar a no ser que sejam realmente teis
qualquer lugar e em qualquer tempo.
no tratamento dos pacientes. Utilizando-se a tecnologia digital possvel confeccionar produtos

eficientes de forma rpida e eficaz que esto na
vanguarda tecnolgica e do ponto de vista funcio-
Os radiologistas tambm se beneficiam comercialmente em funo das potencialidades

dos laboratrios virtuais. De uma nica aquisio
122
volumtrica, utilizando-se um software tercei-
Em um mercado em plena ascenso econmica,
rizado, sries de imagens so geradas e infor-
quanto mais acesso a informaes for disponibiliza-
maes detalhadas obtidas. Das reformataes
do e mais fcil for a transmisso de dados, maior n-
multiplanares mdicas passando pela observa-
mero de laboratrios poder surgir, disponibilizando
o de vistas panormicas e as tradicionais teler-
servios especializados e diferenciados em funo da
radiografias, at as novas reconstrues em 3D,
competitividade desse mercado, auxiliando de forma
anlises cefalomtricas individualizadas podem
dinmica a resoluo dos problemas que forem sur-
ser feitas, de forma mais precisa, observando-se
gindo. Dessa forma, os profissionais que iniciarem a
a anatomia real dos pacientes.
utilizao dessas novas tecnologias e protocolos antes

da curva de aprendizado estaro mais bem prepara-
Fig. 43 Anlise cefalomtrica 3D obtida por meio da ferramenta de
dos quando essa mudana de paradigma na Odonto-
traado interativa.
logia se consolidar nos prximos anos.
Achados Incidentais
Os aspectos ticos e legais que envolvem essas no-
na glndula tireide (Figura 45), porm, ao se encon-
vas tecnologias esto descritos no ltimo captulo
trar tais achados, de boa prtica encaminhar o pa-
deste livro. Os achados incidentais que acompa-
ciente ao profissional responsvel para avaliao de
nham a nova documentao 3D em Ortodontia so
tratamento, se for o caso. Os achados mais comuns
de suma importncia e no podem ser desconside-
esto relacionados com as alteraes nos seios da
rados, levando-se ao que se pode entender juridica-
face e vias respiratrias, assim como nas ATMs.
mente como perda da chance. O Ortodontista no

trata, por exemplo, de calcificaes das cartidas
(Figura 44 A,B) ou de ndulos calcificados presentes
Fig. 44 A,B A) Reconstruo 3D com imagem sugestiva de calcificaes em

cartidas; B) Corte axial.
Fig. 45 Reconstruo em 3D com imagem de hiperatenuao de tireide.
B
44 A-B
45
124
Limitaes e Cuidados
Concluses
Entendemos que todas as tcnicas e ferramentas
Todas essas novas tecnologias j esto disposio
que envolvem o diagnstico em 3D esto em fran-
do clnico e do pesquisador e, certamente, traro
co desenvolvimento tecnolgico atualmente e ain-
grandes benefcios para ambos, profissionais e pa-
da apresentam grande potencial para se tornarem
cientes. As ferramentas que iro se consagrar e as
melhores, mais simples e acessveis. Uma das gran-
que tero sua utilizao limitada a alguns casos
des limitaes o desconhecimento pelo clnico
sero conhecidas com o passar do tempo, conso-
de como solicitar os exames e de como utiliz-los
lidando a mudana de paradigmas que est acon-
na prtica clnica. A cefalometria em 3D tambm
tecendo na Odontologia. Dessa forma, espera-se
outra ferramenta que necessitar ser repensada e
que os clnicos passem natural e gradativamente a
est em desenvolvimento em vrios centros de pes-
conhecer e utilizar a nova documentao 3D. Po-
quisa ao redor do mundo, no tendo ainda grandes
rm, importante ressaltar que existe uma curva
aplicaes prticas no diagnstico de rotina em
de aprendizado quando se utilizam novas tcnicas,
Ortodontia e Ortopedia Facial. Cuidados especiais
novos equipamentos, entre outros. A experincia
tambm so requeridos no que diz respeito aos as-
clnica tem demonstrado, ao longo dos anos, que
pectos relacionados s questes ticas e legais em
a indicao precisa de determinados mtodos
funo dos achados incidentais e iatrogenias que
diagnsticos que faz a diferena entre o sucesso e
poderiam ser evitadas luz das novas tecnologias
o fracasso clnico. Para isso, necessrio o entendi-
de diagnstico por imagens 3D.
mento da importncia de um exame clnico bem

realizado e do conhecimento tcnico-cientfico do
profissional que ir determinar qual o melhor mtodo diagnstico para cada caso em particular.
Finalmente, os aspectos relacionados comunicao com os pacientes e o marketing das clni-
sobremaneira o entendimento e a aceitao dos

tratamentos por parte dos pacientes (Figura 46).
cas e consultrios tambm devem ser levados em

considerao, pois certamente as novas ferramentas para o diagnstico 3D em Ortodontia facilitam
Fig. 46 Estao de trabalho com monitor de grandes propores que facilita

a comunicao com os pacientes e o entendimento do caso clnico.
126
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1 ed. Berlin Heidelberg: Springer; 2005.
130
captulo
07
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
FACIAL EM 3D
Lucia Cevidanes
Alexandre Moro
tualmente, todos os conceitos de cresci-
to, e compreenso dos processos de crescimento e
mento e desenvolvimento ainda baseiam-
desenvolvimento. Alm disso, estudos longitudinais
se em achados histolgicos em animais ou
agora tm o potencial de revelar os efeitos morfoge-
em radiografias cefalomtricas bidimen-
nticos das diferentes modalidades de tratamento
sionais (2D). A questo permanece sobre quais infor-
em comparao ao crescimento normal e as razes
maes da biologia do desenvolvimento podem ser
de estabilidade versus recidiva. Um grande desafio da
reveladas por avaliao das atuais estruturas da face
utilizao da tomografia computadorizada de feixe
em imagens tridimensionais (3D), ao invs de ima-
cnico a aprovao em comits de tica de estudos
gens de projeo em 2D. A aplicao de imagens 3D
longitudinais em 3D de crianas com crescimento
do complexo craniofacial em estudos prospectivos
normal. Achados preliminares de avaliao de cresci-
controlados pode ser considerada um dos maiores
mento normal e anormalidades de crescimento so
avanos na busca de um diagnstico mais comple-
descritos neste captulo.
Novas aplicaes ortodnticas de tcnicas avan-
crescimento pelo ortodontista com a manipulao
adas de imagens 3D incluem sobreposies de
clnica dos sinais intrnsecos do organismo somente
modelos computadorizados para verificao de cres-
ser controlada se o ortodontista tiver a real compre-
cimento, mudanas com tratamento e estabilidade,
enso dos mecanismos morfognicos. Investigaes
alm de anlises dos tecidos moles e simulao com-
utilizando tomografia computadorizada de feixe c-
putadorizada de procedimentos cirrgicos. Uma linha
nico em Ortodontia tm mostrado, por exemplo, as
de pesquisa, que est inicialmente sendo aplicada
possibilidades clnicas de identificao dos diferen-
para avaliao dos processos de remodelao con-
tes padres de posicionamento e remodelao dos
dilar, permite avaliar correlaes entre os processos
ramos e cndilos durante o crescimento e resposta
biolgicos de crescimento e remodelao ssea e a
a tratamento ortodntico e de cirurgia ortogntica.
morfologia 3D dos cndilos mandibulares (Figura 01).
Problemas na identificao de pontos anatmi-
Em sua prtica clnica, o ortodontista interfere
cos durante as anlises cefalomtricas tradicionais
neste sistema de controle, determinando sinais cl-
tm sido considerados uma fonte significativa de er-
nicos que modificam os sinais citognicos e histo-
ros na determinao de importantes medies cra-
gnicos intrnsecos. Frequentemente, o tratamento
niofaciais. Estudos baseados em comparaes com
ortodntico objetiva alterar as direes e a magni-
normas populacionais padronizadas e representa-
tude de crescimento de componentes especficos
es cefalomtricas bidimensionais (2D) de fen-
da face. simples concluir que a interveno no
menos 3D no podem responder muitas questes

relacionadas aos mecanismos de resposta ao trata-
Fig. 01 Visualizao atravs de mtodos de estatstica 3D com mapas coloridos do valor da correlao linear (valor de p estatisticamente significante) entre
remodelao condilar e dor na ATM relatada em uma amostra de 29 pacientes com
disfuno tmporo-mandibular. Assim como estes mapas coloridos analisaram a
correlao entre reas de remodelao ssea e dor, testes estatsticos podem agora
analisar correlao entre morfologia e nvel de marcadores biolgicos presente no
lquido sinovial da ATM.
mento e localizao da remodelao esqueltica.

Considerando o enorme mosaico, a diversidade das partes componentes da face e as complexas
articulaes entre as mesmas, questiona-se: como
possvel o crescimento de cada parte, em tamanho

e forma, mantendo-se a inter-relao estrutural e
funcional com as partes adjacentes? O sincronismo
dos mecanismos de crescimento realmente notvel e constitui a essncia do desenvolvimento da
face descrito neste captulo. Para o clnico, o objetivo compreender melhor as bases biolgicas do
diagnstico, planejamento, resultados e estabilidade do tratamento (Figura 02 A-H).
Crescimento da Base do Crnio e da

Face durante a Infncia
Durante a ontogenia do desenvolvimento craniofacial, a fronte do infante parece proporcionalmente
larga e alta devido ao fato de o crescimento do crebro ocorrer precocemente a outras partes da face
com funes de respirao e mastigao. Ao nascimento, o espao da vias areas na face mdia
curto verticalmente e ntero-posteriormente, mas
desenvolve-se proporcionalmente ao tamanho do
Fig. 02 A-H Paciente cujo tratamento ortodntico foi concludo aos 13 anos de
idade, supostamente apresentando hipertrofia hemimandibular. Tomografia Computadorizada de Cone beam aos 16 anos revelou a marcante assimetria maxilar,
com envolvimento de tecidos moles, e o fato de que a mandibular simplesmente
cresceu em sincronia e em compensao assimetria maxilar.
corpo e do pulmo. A mandbula neste estgio

pequena e retroposicionada na face.
F
A
134
Estudos histolgicos de Enlow mostram que
lobos frontais do crebro, definem o permetro da
durante a fase de amamentao do infante - o pro-
regio onde as vias areas nasais e a regio bucal se
cesso de suco -, o stimo par de nervos cranianos
desenvolve. As FCMs e os lobos temporais do cre-
e a funo dos msculos faciais so dominantes, e a
bro estabelecem os limites da faringe, formando o
musculatura mastigatria e o quinto par de nervos
seu teto. A forma e propores destes importantes
cranianos ainda no esto em operao. Devido ao
componentes do assoalho craniano guiam os limi-
maior e mais rpido crescimento dos lobos frontais
tes e a forma da regio nasal e do palato. O palato,
do crebro em relao ao crescimento da face no
por sua vez, estabelece a forma e o permetro das
recm-nascido, o assoalho das fossas cranianas an-
bases apicais maxilar e mandibular, o que determi-
teriores (FCAs) projetase anteriormente. O par de
na a posio dos arcos dentrios. Similarmente, as
hemimaxilas, que se desenvolve no permetro e
FCMs estabelecem a configurao da faringe. Os ra-
limites das FCAs, deslocado anteriormente pelas
mos mandibulares, como descrito a seguir, so um
pores anteriores da base do crnio bilateralmen-
componente estrutural chave que se remodelam
te. Na mandbula, as articulaes temporomandi-
de forma a ajustar o corpo mandibular em ocluso
bulares esto ligadas s fossas cranianas mdias
funcional com a maxila, e posteriormente, articu-
(FCMs) posteriormente (distal) s maxilas. As fossas
lar com os ossos temporais, possibilitando ajuste a
cranianas mdias e os lobos temporais do crebro
variaes da forma da faringe. Estas interrelaes
desenvolvem-se por um perodo mais prolongado
descritas acima so a base para diferentes combi-
do que os cinco ou seis anos de crescimento dos lo-
naes na complexa estrutura craniofacial. Isto
bos frontais. A mandbula, portanto, desenvolve-se
importante porque variaes na posio retrusiva
de forma mais lenta at o incio de atividade mas-
ou protrusiva da mandbula ocorrrem dentro do
tigatria intensa subsequente ao contnuo cres-
plano filogentico da fase relacionando-se for-
cimento do espao farngeo sob as FCMs e lobos
ma e ao padro da face. Durante o crescimento e
temporais em crescimento.
desenvolvimento, a progresso destes processos
Diferentemente dos conceitos de crescimento

da base craniana, originados de avaliaes cefalomtricas bidimensionais, na anatomia e fisiologia
3D so todas as estruturas das FCAs e FCMS que
estabelecem templates para o desenvolvimento
do complexo nasomaxilar e da regio farngea, respectivamente. Alm disso, as FCMs relacionam-se
diretamente ao desenvolvimento dos ramos mandibulares que servem de ponte em relao faringe para posicionar o arco dentrio mandibular em
relao ao arco dentrio maxilar. As FCAs, com os
tambm pode se alterar intrinsecamente, resultando em uma ocluso de Classe I com tendncias
retrusivas ou protrusivas. Considerando a ocorrncia de grande variabilidade individual, uma criana
com um assoalho craniano ntero-posteriormente
alongado e obtuso tende a apresentar um padro
facial dolicocfalo. Isto frequentemente associa-se
a um nariz, palato e vias areas verticalmente longos e protrusivos, fronte inclinada e seios frontais
amplos, base do nariz proeminente, olhos profundos, bochechas menos proeminentes, face angular,
Fig. 03 a-c Imagens cross-seccionais de dois pacientes (A e B) com semelhantes dimenso

vertical da face, dimenso anteroposterior e flexo da base do crnio. Note em C a superposio
na base do crnio e como estes dois pacientes apresentavam um padro facial braquiceflico com
diferentes graus de protruso bimaxilar e mandibular.
maxila protruda e mandbula retruda. No entanto, esta combinao de caractersticas apresenta notvel diferena individual,
podendo tambm estar associada prognatismo mandibular.
Em contraste, um assoalho craniano ntero-posteriormente mais curto e arredondado num padro facial braquiceflico
usualmente associado a um palato e vias areas verticalmente mais curtos e menos proeminentes, nariz com a ponta mais
arredondada, fronte mais plana e larga, bochechas mais proeminentes, base do nariz mais baixa, globo ocular mais raso
e uma maior tendncia a um perfil ortogntico e diferentes
graus de protruso bimaxilar e mandibular (Figura 03 A-C).
Outro importante conceito bsico de crescimento resulta
destes mltiplos interrelaciomentos faciais: a determinao do
tamanho, configurao, e propores no reside em qualquer

parte da face por si s. Pelo contrrio, fatores genticos e epigenticos podem estar localizados em outras partes relacionadas
da face. Portanto, a questo clnica discutida na Figura 04 A-C
: Quais so as verdadeiras metas do tratamento ortodntico?
Fig. 04 a-c Caso complexo de assimetria aos quatro anos de idade. Quais os objetivos de tratamento? A mandbula deve ser reconstruda, mas qual a melhor poca de tratamento? Se a reconstruo for feita somente ao trmino do crescimento, a maxila e plano oclusal crescero, compensando a
assimetria mandibular. A correo cirrgica dever envolver tambm a maxila.
136
Informaes Adicionais sobre o

Desenvolvimento Craniofacial em 3D
A cefalometria bidimensional convencional no se
tes dos sete anos de idade) e a fossa craniana mdia
baseia na biologia do desenvolvimento. Isto por-
durante a puberdade (Figura 06). Esta mirade de
que a cefalometria foi introduzida antes de nos-
componentes craniofaciais pode alterar sua forma
sos atuais conhecimentos de como a face cresce.
e tamanho individualmente e, ao mesmo tempo,
Historicamente, reas de crescimento foram con-
manter a estrutura facial e as funes pelos movi-
sideradas centros de crescimento, como os cndi-
mentos citognicos e histognicos de crescimento,
los, suturas e sincondroses. Ainda

mais divergente dos atuais conhecimentos de crescimento da
face foi a utilizao de planos na
base do crnio como o plano Sela-Nsio, sem nenhum significado
morfognico para a avaliao do
crescimento em relao base do
crnio. Os estudos originalmente

histolgicos de Melsen foram interpretados convencionalmente
e luz de sobreposies bidimensionais, frequentemente utilizando o plano Sela-Nasio.
As imagens 3D permitem
superposies na fossa craniana
anterior (Figura 05 A-F) e achados
preliminares revelam tambm interessantes alteraes na flexo
entre a fossa craniana anterior
Axial
Frontal
Lateral
(cujo crescimento se completa an-
Fig. 05 a-f Superposies na fossa craniana

anterior. A - base do crnio ao incio de tratamento;
B - base do crnio ao final do tratamento; C e D regio de superposio na fossa craniana anterior;
E - CBCT que contm somente a base do crnio; F clculo automtico dos parmetros de superposio.
Source
Target
modelao, explicam as constantes compensaes

esquelticas e dentrias durante o crescimento. Os
estudos de Enlow ilustraram com clareza como os
processos de deslocamento e remodelao ocorrem simultnea e sincronicamente.
Esta coordenao dos processos de deslocamento e remodelao progride com feedback
entre diferentes tecidos moles e duros da face (Figura 07). Todos os tecidos duros e tecidos moles,
na regio farngea e seus msculos, na mucosa e
submucosa nasal, na regio bucal, linfonodos e
epitlios procedem em seus contnuos processos
Fig. 06 Alteraes na flexo entre a fossa craniana anterior e a fossa crani-
de histognese e crescem em forma e tamanho
ana mdia durante o surto de crescimento da puberdade. Incio do tratamento em

vermelho e, aps um ano de tratamento, em linha tracejada.
por atividade mittica e atividade de marcadores
como em um servo-sistema descrito por Petrovic.

Isto funciona de maneira que: 1) cada parte da face
em crescimento est ligada por uma rede de tecido
conjuntivo e fibras colgenas de trao; e 2) dois
processos de desenvolvimento ocorrem simultane-
biolgicos em nvel molecular intracelular e extracelular, emitindo sinais e exercendo presso transmitida por fibras conectivas.
Fig. 07 Caso de reabsoro idioptica dos cndilos, em que os modelos em
vermelho representam o incio do acompanhamento e os modelos transparentes,
dois anos depois. Note como os processos de deslocamento e remodelao ocorrem simultnea e sincronicamente.
amente. Estes dois processos, deslocamento e re-
138
Mais de 350 molculas descritas na literatura
teoblstica nas bordas e superfcies posteriores e
esto ligadas a mecanismos de deposio e reab-
reabsoro osteoclstica nas bordas e superfcies
soro ssea, e o complexo interrelacionamento
anteriores). Na medida em que os ramos so re-
entre os mecanismos de controle fisiolgico destas
posicionados posteriormente pela combinao
molculas no claro ainda. O crescimento sseo
destes processos de remodelao, sua forma e ta-
por expanso de cada osso da face resulta em sinais
manho so alterados;
e alterao na posio espacial de partes adjacentes, nos processos de deslocamento. Ao mesmo

tempo, todos os tecidos duros e moles procedem
em seus processos de remodelao pelas atividades histognicas de cada tecido. O aumento em
tamanho dos diversos componentes da face leva as
maxilas e a mandbula a se deslocarem protrusivamente e para baixo. medida que este processo de
deslocamento progride, os tecidos osteognicos na
superfcie da mandbula e os tecidos osteognicos
da superfcie das maxilas, inclusive as suturas, recebem sinais em nvel molecular que ativam os processos de remodelao. Esta remodelao permite
vrias funes bsicas de desenvolvimento:
1. A forma dos ossos alterada progressivamente
com a idade;
2. Todos os ossos crescem em tamanho;
5. A remodelao adaptativa mantm as interrelaes entre as partes que se alteram diferencialmente nos processos de crescimento e
desenvolvimento. Isto significa que diferentes
partes ou regies crescem em diferentes tempos,
direes e quantidades e envolve diferentes funes de sinais que controlam estas atividades. Por
exemplo, como o crescimento anteroposterior
das FCMs ocorre antes do crescimento vertical do
complexo nasomaxilar, a dimenso horizontal da
faringe estabelecida pelas FCMs no coincide em
tamanho e tempo com o desenvolvimento das
vias areas. Este um grande problema durante o
desenvolvimento e significa que a adaptao dos
ramos mandibulares necessita ocorrer para manter a ocluso funcional. O resultado desta adaptao que os ramos crescem mais vertical do que
ntero-posteriormente por meio de uma rotao
3. As relaes entre as diferentes partes so man-
adaptativa de remodelao. Os processos de re-
tidas com um preciso encaixe entre as diferentes
modelao frequentemente envolvem ajustes
partes da face;
corretivos compensatrios quando o desenvolvi-
4. Cada componente esqueltico da face deve

mover-se pelo processo de remodelao para produzir o crescimento. Esta funo essencial, o reposicionamento, surpreendentemente muitas vezes
no descrita em livros de histologia. Os ramos
mandibulares, por exemplo, literalmente movemse posteriormente por remodelao (aposio os-
mento tende a progredir para uma malocluso.

Por exemplo, o alinhamento do assoalho do crnio pode causar rotaes no palato, contribuindo
para uma mordida aberta ou profunda. A resposta
de remodelao do palato pode compensar reduzindo ou anulando este efeito, como descrito nos
tipos de rotaes abaixo.
Equilbrio e Desequilbrio na
Arquitetura da Face
O processo de crescimento composto por todos
mandibulares. No passado, a cartilagem condilar foi
os tecidos gnicos: osteognico, condrognico,
considerada um regulador primrio do crescimen-
miognico, fibrognico, citognico, neurognico,
to mandibular. Atualmente, a cartilagem condilar
hematognico, e assim por diante. Existe tanto um
descrita como uma cartilagem secundria que res-
elemento gentico, como uma transmisso de si-
ponde a sinais extrnsecos e, juntamente com as su-
nais nas clulas que determinam as interaes mor-
perfcies do ramo, promove adaptao s contnuas
fognicas e a durao do desenvolvimento. Quando
alteraes de desenvolvimento. Este um ponto
o equilbrio do desenvolvimento entre diferentes
importante porque ressalta a remodelao de todo
partes alterado, fatores de ativao dos tecidos
o ramo, e no simplesmente do cndilo, como um
gnicos so liberados, reativando o processo de de-
sensvel componente adaptativo que posiciona
senvolvimento. Alteraes com a idade ou trauma
toda a mandbula em ocluso funcional. Um ponto
so exemplos rotineiros. O controle gentico dos te-
bsico a ser realado que no existe um centro
cidos osteognicos limita-se proliferao mittica.
de crescimento ou fonte de controle que regule
A aposio ou reabsoro ssea ocorre em resposta
todas as partes da complexa estrutura do osso em
a sinais em nvel molecular gerados por estmulos
desenvolvimento. Pelo contrrio, sinais de induo
epigenticos dos tecidos adjacentes que ativam
de tecidos conjuntivos, moles e sseos ativam res-
o crescimento ou a remodelao reparativa. No
postas teciduais em nvel celular ao longo de todas
existe um total controle gentico nas clulas gni-
as superfcies sseas. As clulas osteognicas loca-
cas que promovem o completo desenvolvimento
lizadas, por exemplo, no mento, no processo coro-
sseo. Isto significa que o controle do crescimento
nide ou no forame da mandbula so ativadas ou
de um osso no est nele mesmo, o que tambm
desativadas na medida em que cada regio escul-
verdade para a cartilagem secundria dos cndilos
pida por remodelao.
140
Quando um aparelho ortopdico funcional utilizado para influenciar o crescimento mandibular, no
lgicos que atuam quando do uso de aparelhos ortopdicos baseia-se nos princpios aqui descritos.
apenas o crescimento condilar alterado. Pelo contrrio, estes aparelhos alteram a funo de potentes msculos mastigatrios, msculos farngeos, do palato, da
mucosa bucal, entre outros, ativando sinais para remodelao do ramo em desenvolvimento (Figura 08 A-F).
Rotaes de Crescimento
importante considerar os movimentos rotacionais
das partes em crescimento para compreender a estrutura anatmica da face. A ocorrncia de rotaes
Num sentido real, como tambm discutido acima,
naturais, ou causadas pelo tratamento, pode signifi-
a cartilagem condilar outro tecido gnico que res-
cativamente modificar a estrutura anatmica em de-
ponde juntamente com todos os outros tecidos gni-
senvolvimento. Entretanto, um problema na prtica
cos a circunstncias intrnsecas ao desenvolvimento.
clnica que tais rotaes no podem ser vistas ou
Enquanto existe certo grau de predisposio gentica
detectadas sem o uso de tcnicas especiais, como im-
intrnseca da configurao de um osso que indepen-
plantes radiogrficos. Alm disso, na medida em que
dente de sinais de ativao, so os sinais epigenticos
rotaes ocorrem, respostas de remodelao frequen-
de ativao da remodelao que determinam o ritmo
temente mascaram o efeito anatmico. Exceto, talvez,
deste processo. A compreenso dos mecanismos bio-
pelas rotaes da mandbula como um todo, para baixo e para trs ou para frente e para cima, muitas ou-
Fig. 08 A-F Caso de microssomia hemifacial. Os modelos 3D da primeira

linha mostram o paciente antes do tratamento com um aparelho com propulso
man-dibular. A linha de baixo mostra o aumento do crescimento do ramo promovido pela terapia usada.
tras rotaes de crescimento infelizmente no foram

ainda detectadas porque nosso acompanhamento
longitudinal ainda no foi realizado em 3D (Figura 09).
Fig. 09 Vetores das alteraes de remodelao e deslocamento citadas na Figura 7, resultando na rotao da mandbula como um todo para baixo e para ??? (faltou
uma palavra).
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142
captulo
08
TBUA SSEA VESTIBULAR E LINGUAL SOB A

PERSPECTIVA DA TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
Definindo os Limites da Movimentao Dentria
Daniela Gamba Garib
Marlia Sayako Yatabe
Terumi Okada Ozawa
Omar Gabriel da Silva Filho
tomografia computadorizada (TC) per-
A espessura do rebordo alveolar define os limites
mite Odontologia vislumbrar o que
da movimentao ortodntica, e desafiar essas fron-
as radiografias convencionais nunca
teiras pode redundar em efeitos colaterais iatrog-
mostraram: a espessura e o nvel das
nicos para o periodonto de sustentao e proteo.
tbuas sseas que recobrem os dentes por vesti-
Os movimentos ortodnticos mais crticos incluem
bular e lingual. Previamente introduo da to-
a expanso dos arcos dentrios e os movimentos de
mografia computadorizada, no se visualizavam
retrao anterior (FUHRMANN, 2002). Tais mecnicas
as tbuas sseas vestibular e lingual, ocultadas
podem descentralizar os dentes do envelope de te-
nas radiografias convencionais devido s sobre-
cido sseo de suporte, redundando em deiscncias,
posies de imagens e maquiadas clinicamente
fenestraes sseas e recesso gengival, a depender
pelo recobrimento gengival.
da morfologia inicial do periodonto, assim como da

quantidade da movimentao.
Devido a sua elevada definio e sensibilidade, as
desdentada de osso atrsico. Elucidar a amplitu-
imagens provenientes da tomografia computadoriza-
de aceita para a compensao ou descompensa-
da helicoidal e cone-beam podem denunciar os locais
o dentria em cada paciente individualmente.
com deiscncias e fenestraes sseas periodontais
Adicionalmente, a morfologia da tbua ssea ves-
(FUHRMANN & BUCKER, 1995; FUHRMANN & BUCKER,
tibular auxiliar o Ortodontista a discernir entre os
1997; LOUBELE et al., 2008; MOL & BALASUNDARAM,
pacientes que poderiam e os que no deveriam ser
2008). Anteriormente ao advento da tomografia com-
submetidos a mecnicas expansionistas. Conhecer
putadorizada, esforos para definir a repercusso da
amplamente os detalhes anatmicos dos pacientes
movimentao dentria sobre as tbuas sseas vesti-
e compreender os efeitos colaterais da movimenta-
bular e lingual concentraram-se em estudos em ani-
o dentria significa reconhecer nossos limites e
mais (ENGELKING & ZACHRISSON, 1982; STEINER et al.,
praticar a Ortodontia com mais segurana.
1981; THILANDER et al., 1983; WENNSTROM et al., 1987;

WAINWRIGHT, 1973) e estudos com radiografias convencionais (MULIE & TEN HOEVE, 1976; TEN HOEVE &
MULIE, 1976). Atualmente, avolumam-se os estudos
com TC sobre a morfologia das tbuas sseas vestibular e lingual previamente ao tratamento ortodntico
(GRACCO et al., 2009; SWASTY et al., 2009; YAMADA
et al., 2007), tanto quanto as avaliaes das repercusses da movimentao dentria sobre o osso alveolar (GARIB et al., 2006; GUNDUZ et al., 2004; KIM et al.,
2009; RUNGCHARASSAENG et al., 2007; SARIKAYA et al.,
2002). Estas constataes podem alterar planejamentos usais, apontando os limites das possibilidades teraputicas em Ortodontia.
A Ortodontia clssica considerava o apinhamento, a posio dos incisivos inferiores e o padro
de crescimento como o trip que regia o diagnstico e o plano de tratamento. A Ortodontia contempornea incluiu nessa lista a esttica da face e do
sorriso. A Ortodontia do futuro vai somar a esses
quatro fatores a anatomia periodontal inicial do
paciente. Ao longo do tempo, a tomografia computadorizada de feixe cnico poder responder se
seguro movimentar um dente para uma regio
Morfologia das tbuas sseas vestibular e lingual

Os cortes axiais de tomografia computadorizada
providenciam um panorama geral da espessura das
tbuas sseas vestibular e lingual (Figuras 01 e 02).
Ao se analisar um corte axial da maxila no nvel
do tero mdio radicular, percebe-se que a tbua
ssea vestibular mostra-se bastante delgada, tanto
Fig. 01 Corte axial da maxila no nvel do 1/3 mdio radicular. Note a pequena
espessura de tecido sseo que recobre os dentes permanentes por vestibular.
na regio anterior como na posterior (Figura 1). Os
mente ao tratamento ortodntico, principalmente
caninos, devido ao seu volume, e a raiz msio-distal
em pacientes adultos (FUHRMANN, 2002) (Figura 3
dos primeiros molares apresentam tbua ssea ves-
A,B). A explicao centra-se na desproporo entre o
tibular ainda mais delgada que os demais dentes. A
dimetro vestbulo-lingual dos incisivos inferiores e
tbua ssea lingual apresenta-se mais espessa que
do rebordo alveolar, que muitas vezes no apresenta
a tbua ssea vestibular e, geralmente, os incisivos
amplitude suficiente para envolver todo o volume
centrais superiores detm o recobrimento lingual
radicular (FUHRMANN, 2002) (Figura 3A).
mais consistente (Figura 01).

Na mandbula, a tbua ssea vestibular tambm mostra uma espessura muito
delgada, com exceo dos segundos e
terceiros molares, que so recobertos por
uma grossa camada de osso alveolar (Figura 02). Como na maxila, a tbua ssea
lingual tambm mais espessa comparada tbua ssea vestibular, com exceo
da regio dos incisivos inferiores, que
delineada por um delgado recobrimento sseo tanto por vestibular quanto por
lingual. Na mandbula, a espessura do re-
02
bordo alveolar decresce marcantemente

de posterior para anterior (SWASTY et al.,
2009). Na regio da snfise mandibular, no
raro visualizar deiscncias sseas previaFig. 02 Corte axial da mandbula no nvel do 1/3 mdio radicular.
Fig. 03 A,B Deiscncias sseas por vestibular dos incisivos inferiores em uma jovem de 21 anos de idade, previamente ao tratamento ortodntico (exame realizado no aparelho i-CAT, com voxel
de 0,2mm). A Corte axial revela que existe uma incompatibilidade entre a espessura vestbulo-lingual do rebordo alveolar e o
volume das razes dos incisivos inferiores. B Cortes parassagitais
da regio dos incisivos centrais evidenciam a distncia acentuada
entre a crista ssea vestibular e a juno cemento-esmalte.
03 A,b
146
Dentes em posio excntrica no rebordo alveolar, como incisivos apinhados e caninos em

vestbulo-verso, constituem caractersticas de risco para deiscncias sseas e fenestraes (FUHRMANN, 2002) (Figuras 04 A-I e 05 A-C).
Fig. 04 a-i A-E Este caso ilustra uma m-ocluso de Classe II com apinhamento em
ambos os arcos dentrios. Note que o canino inferior direito mostra-se deslocado para
vestibular; F e G cortes axiais ao nvel da juno cemento-esmalte e do tero cervical da
raiz do canino inferior, respectivamente. Na figura G, note a ausncia de tecido sseo por
vestibular do canino no lado direito. H Corte parassagital do canino direito (imagem na
extremidade inferior direita) evidencia a presena de deiscncia ssea vestibular.
G
04 A-G
I
04 h,I
Fig. 05 A-C Deiscncias sseas por vestibular dos caninos superiores deslocados para vestibular. A reconstruo em 3D; B e C cortes axiais no nvel da coroa e do tero
cervical da raiz dos caninos superiores. Note a ausncia da tbua ssea recobrindo os caninos superiores por vestibular na figura C.
148
O padro de crescimento facial exerce alguma in-
rrgica no Padro esqueltico de Classe III deveriam ser
fluncia nas caractersticas das tbuas sseas vestibular
minuciosamente calculados em pacientes com padro
e lingual. Os braquifaciais apresentam um rebordo alve-
de crescimento vertical. Em indivduos de face longa,
olar mais largo no sentido vestbulo-lingual, compara-
com padro de crescimento vertical extremo, a posio
do aos mesofaciais e dolicofaciais (GRACCO et al., 2009;
ideal dos incisivos inferiores deveria equivaler a sua po-
TSUNORI et al., 1998). Os dolicofaciais apresentam a
sio original, ditada pela prpria natureza.
snfese mandibular e o rebordo alveolar ntero-inferior

mais estreito que os demais padres faciais (BECKMANN
et al., 1998; HANDELMAN, 1996) (Figura 06 A-F). Sob esta
perspectiva, nos pacientes com padro de crescimento
horizontal, o planejamento ortodntico apresenta menos limitaes morfolgicas para a movimentao vestbulo-lingual dos incisivos inferiores. Contrariamente,
os pacientes dolicofaciais apresentam as maiores restries nas possibilidades de movimentao sagital dos
incisivos inferiores. A retrao ntero-inferior, nos casos
de biprotruso ou em tratamentos compensatrios da
Ao comparar pacientes verticais com distintos

padres esquelticos sagitais, verificou-se que os pacientes com padro esqueltico Classe III apresentam
a snfise mandibular ainda mais estreita que pacientes
com padro esqueltico de Classe I e II (YAMADA et al.,
2007; KIM et al., 2009; CHUNG, 2008). Diante desta evidncia, a Ortodontia deveria ser muito parcimoniosa
ao planejar movimentos vestbulo-linguais dos incisivos inferiores, tanto em tratamentos compensatrios
quanto em tratamentos ortodntico-cirrgicos.
m-ocluso de Classe III, a compensao dentria no

Padro esqueltico de Classe II e a descompensao ci-
Fig. 06 A-F Morfologia da snfise mandibular em tipos faciais distintos.

A e D Braquifacial; B e E Mesofacial; C e F Dolicofacial.
F
06 A-F
Alm da snfise mandibular, uma rea muito

crtica quanto espessura e nvel das tbuas s-
mentao dentria previamente ao procedimento

de enxerto sseo alveolar nestes pacientes.
seas livres consiste na regio ntero-superior em

pacientes com fissuras lbio-palatinas com acometimento do rebordo alveolar (Figura 07 A-G). O osso
periodontal pouco espesso que envolve os dentes
prximos fissura limita as possibilidades de movi-
Fig. 07 A-G Paciente com fissura lbio-palatina completa bilateral. A-C Cortes
axiais. Note a interrupo da continuidade do rebordo alveolar na regio anterior, bilateralmente. D Cortes parassagitais da regio anterior revelam a delgada camada de tecido
sseo que recobre os incisivos centrais superiores por vestibular. E- F Cortes transversais
na regio da fissura do lado direito e esquerdo. Observe o delgado septo sseo que separa
os caninos decduos da regio da fissura. G Corte ltero-lateral na regio da pr-maxila
denuncia a presena de delgada tbua ssea por distal dos incisivos centrais superiores.
G
07 A-G
150
Repercusses periodontais do movimento dentrio vestbulo-lingual

Movimentos dentrios que tendem a descentrali-
1994; WEHRBEIN et al., 1995) (Figura 08 A,B). As
zar os dentes do rebordo alveolar representam os
alteraes redutivas na espessura e no nvel da
movimentos mais crticos para o desenvolvimen-
tbua ssea vestibular sinalizam a ausncia de
to de deiscncias sseas (FUHRMANN, 2002). Por-
equivalente aposio ssea compensatria sob o
tanto, o movimento na direo vestbulo-lingual
peristeo vestibular, quando os dentes so movi-
apresenta maior risco de transpor os limites do
mentados nessa direo. O desenvolvimento de
rebordo alveolar, redundando em reabsoro das
deiscncias sseas consequentes ao movimento
tbuas sseas livres.
sagital dos incisivos tambm foi sugerido por es-
Existe uma correlao patente entre o movimento dentrio vestbulo-lingual e o desenvolvimento de deiscncias sseas. Estudos em
animais comprovaram que o deslocamento
dentrio em direo vestibular, mediante foras leves, aumenta a distncia entre a juno
cemento-esmalte e a crista ssea vestibular (ENGELKING & ZACHRISSON, 1982; STEINER et al.,
1981; THILANDER et al., 1983; WENNSTROM et al.,
1987; WAINWRIGHT, 1973). Interessantes estudos
conduzidos em maxilares humanos extrados em
uma autpsia apresentaram concluses semelhantes (WEHRBEIN et al., 1996; WEHRBEIN et al.,
tudos que utilizaram radiografias convencionais

e laminografias (MULIE & TEN HOEVE, 1976; TEN
HOEVE & MULIE, 1976) e por estudos clnicos que
constataram o desenvolvimento de recesses
gengivais em dentes movimentados natural ou
ortodonticamente para vestibular (ANDLINSOBOCKI & BONDIN, 1993; ANDLIN-SOBOCKI &
PERSSON, 1994; ARTUN & GROBETY, 2001; ARTUN & KROGSTAD, 1987).
Fig. 08 A,B Mandbula extrada na autpsia de uma jovem morta em acidente enquanto submetia-se a tratamento ortodntico. As deiscncias sseas
acentuadas na regio da snfise mandibular foram relacionadas ao movimento de
retrao anterior dos incisivos inferiores, assim como ao movimento de giroverso
de alguns incisivos em uma snfise estreita (Fonte: Wehrbein et al., 1996).
A tomografia computadorizada ampliou ain-
rio pr-cirrgico em pacientes verticais do Padro
da mais nossa viso concernente s repercusses
III pode determinar extensas deiscncias sseas
da movimentao dentria sobre o osso alve-
na regio da snfise mandibular (KIM et al., 2002).
olar vestibular e lingual. Por meio da TC, consta-
Tanto a expanso maxilar rpida (GARIB et al.,
tou-se que a expanso, a protruso e a retrao
2006; RUNGCHARASSAENG et al., 2007) quanto a
com translao figuram dentre os movimentos
expanso lenta (FUHRMANN, 2002), na dentadura
com maior risco de ocasionar deiscncias sseas
permanente, podem ocasionar deiscncias sseas
(FUHRMANN, 2002). A retrao ortodntica dos in-
vestibulares nos dentes posteriores, principalmen-
cisivos superiores e inferiores ocasiona uma redu-
te em pacientes com tbua ssea inicialmente
o na espessura da tbua ssea lingual no tero
delgada (Figura 09 A-H).
mdio e coronal radicular, assim como deiscncias

sseas linguais (SARIKAYA et al., 2002). A espessura
da tbua ssea vestibular mantm-se constante
diante da retrao dos incisivos, com exceo da
regio do tero coronal dos incisivos inferiores,
que pode mostrar uma reduo (SARIKAYA et al.,
2002). O tratamento ortodntico descompensat-
Fig. 09 A-H Efeitos periodontais da expanso rpida da maxila (ERM). A e

B Cortes axiais da maxila antes e aps o procedimento de ERM, respectivamente. Note que o efeito ortodntico da expanso reduz a espessura da tbua ssea
vestibular. C e D Cortes parassagitais de um primeiro pr-molar superior antes e
aps a ERM. Note o desenvolvimento de deiscncia ssea vestibular aps a expanso, em uma regio onde originalmente havia uma tbua ssea vestibular muito
delgada. E e F O mesmo exemplo do lado oposto do arco dentrio. G e H Cortes
parassagitais na regio do primeiro molar superior antes e aps a ERM, respectivamente, mostrando o movimento dentrio atravs do osso alveolar.
152
A regio dos primeiros pr-molares superiores

mostra-se ainda mais crtica quando comparada
regio dos primeiros molares, devido s caractersticas anatmicas da maxila (GARIB et al., 2006) (Figura
10 A,B). Os primeiros pr-molares localizam-se numa
rea gradativamente mais estreita superiormente
(Figura 10A). Nesta regio, diante de um movimento
de corpo para vestibular, a raiz pode transpor o osso
alveolar muito mais facilmente (GARIB et al., 2006).
O expansor dentossuportado (Hyrax) ocasiona deiscncias mais extensas que o expansor dentomucos-
suportado (tipo Haas) (GARIB et al., 2006).

Essas evidncias so importantes para nortear
o ortodontista a tomar atitudes no intento de prevenir recesses gengivais futuras. Os fatores predisponentes e desencadeantes das recesses gengivais
devem ser prevenidos nos casos submetidos expanso. Inicialmente, devemos recomendar enxerto gengival em reas com pequena faixa de mucosa
ceratinizada e orientar a higiene dos pacientes para
evitar escovao traumtica e inflamao gengival.
Ademais, as consequncias periodontais da expanB
so maxilar enaltecem a interveno ortodntica

precoce. A correo das atresias maxilares, ainda
nas dentaduras decdua e mista, alm de redundar
em maior efeito ortopdico, transfere a ancoragem
para os molares e caninos decduos. Mesmo em
face de algum grau de iatrogenia periodontal, a futura irrupo dos sucessores permanentes se far
acompanhada por um novo osso alveolar, restabelecendo a integridade na regio.
Fig. 10 A,B Contorno externo da maxila na regio do primeiro pr-molar (A)

e do primeiro molar (B). Os primeiros pr-molares localizam-se numa rea gradativamente mais estreita superiormente (A). Nesta regio, diante de um movimento
de corpo para vestibular, a raiz pode transpor o osso alveolar muito mais facilmente.
ocasionadas durante o tratamento ortodntico corretivo (FUHRMANN, 2002). No entanto, estamos somente comeando. Com a introduo da tomografia
computadorizada cone-beam, o futuro parece ainda
A tomografia computadorizada tambm de-
muito promissor em prover evidncias adicionais so-
monstrou que, durante a fase de conteno, ocor-
bre o efeito longitudinal de distintas mecnicas orto-
re uma regenerao parcial das deiscncias sseas
dnticas sobre o periodonto de sustentao.
Repercusses periodontais do movimento dentrio msio-distal

Outra situao clnica que denota certa preo-
1995). A paciente apresentava agenesia dos segun-
cupao com a integridade das tbuas sseas
dos pr-molares superiores e do incisivo lateral su-
vestibular e lingual diz respeito ao movimento
perior direito. O tratamento ortodntico corretivo
msio-distal de dentes posteriores para regies
foi conduzido com o fechamento dos espaos das
de rebordo alveolar atrsico. Em pacientes com
agenesias. Os cortes histolgicos da maxila mostra-
agenesias dentrias ou com perdas de primeiros
ram deiscncias sseas nos dentes movimentados
molares permanentes, mecanicamente possvel
para a regio do rebordo alveolar atrsico (WEHR-
fechar os espaos mediante a mesializao de
BEIN et al., 1995) (Figura 11 A-C). Constatou-se,
dentes posteriores, principalmente com a intro-
adicionalmente, que o osso alveolar pode acom-
duo dos mecanismos de ancoragem esquel-
panhar o movimento translatrio, com neoforma-
tica. No entanto, o rebordo alveolar desdentado
o ssea compensatria no peristeo vestibular e
apresenta uma reduzida dimenso vestbulo-lin-
lingual, desde que a movimentao dentria seja
gual. Ao se mesializar os dentes posteriores para
conduzida numa velocidade muito lenta (WEHR-
essas regies, o que acontece com o periodonto
BEIN et al., 1995). A tomografia computadorizada
de sustentao dos dentes movimentados? O
cone-beam mostra-se muito valiosa para monito-
osso alveolar vestibular e lingual acompanha a
rar esses casos e mostrar o padro de remodelao
movimentao dentria, ou esse tipo de movi-
ssea na regio de osso atrsico.
mento redunda em deiscncias sseas?

Um estudo muito elucidativo foi conduzido
nos maxilares de uma jovem de 19 anos que veio
a bito em um acidente enquanto se submetia a
tratamento ortodntico corretivo (WEHRBEIN et al.,
Fig. 11 A-C Deiscncias sseas ocasionadas aps a movimentao dentria

para regies de rebordo atrsico (devido agenesia dentria). Os cortes histolgicos axiais foram realizados em uma maxila humana extrada em autpsia.
A Regio vestibular do primeiro pr-molar superior direito; B regio palatina do mesmo dente; C Regio palatina do primeiro molar superior direito
(Fonte: Wehrbein et al., 1995).
154
Adicionais movimentos crticos para o desenvolvimento de fenestraes e deiscncias referem-se ao

movimento msio-distal de molares superiores para
reas com extenses do seio maxilar (WEHRBEIN et
al., 1995) e o movimento de rotao (WEHRBEIN et
al., 1996). A correo de giroverses de dentes com
razes com o dimetro vestbulo-lingual excedendo
o dimetro msio-distal pode redundar em reabsoro das tbuas sseas vestibular e lingual.
Consideraes finais
Durante a ltima dcada, a Ortodontia ampliou
suas potencialidades de diagnstico e capacidade
de delinear um prognstico mais realista com a
introduo da tomografia computadorizada conebeam. A morfologia do periodonto de sustentao,
flagrada nas imagens de tomografia computadorizada, pode alterar metas ortodnticas usuais. As
repercusses da movimentao dentria no osso
alveolar, evidenciadas por meio da tomografia computadorizada, apontaro os limites da Ortodontia,
definindo os procedimentos que poderiam e que
no deveriam ser implementados.
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156
captulo
09
CIRURGIA ORTOGNTICA
Leandro Velasco
cirurgia ortogntica uma especialida-
indicao a um nmero muito maior de indivduos,
de que passou por extraordinrias mu-
onde as deformidades dento-faciais muitas vezes
danas dos ltimos 20 anos. Como todo
no justificavam tamanho sofrimento causado pelo
ortodontista sabe, na dcada de 80 este
procedimento cirrgico em sua tcnica convencio-
procedimento era temido por muitos pacientes
nal. O fato que assim como a evoluo da tcnica
devido sua grande morbidade e ao enorme des-
cirrgica e dos materiais e equipamentos utilizados
conforto ps-operatrio. Entretanto, o advento da
no ato operatrio, a tecnologia de diagnstico por
fixao interna rgida e a evoluo das tcnicas ci-
imagens vem hoje promovendo uma nova revira-
rrgicas permitiram que este procedimento se tor-
volta na maneira como se diagnostica e planeja a
nasse muito menos traumtico, possibilitando sua
cirurgia ortogntica.
Por volta de 2005 com o incio da popularizao dos tomgrafos de feixe cnico (TCFC), e
com o surgimento de diversos softwares para manipulao dos volumes tomogrficos, abriu-se um
novo universo para o um tratamento mais preciso e previsvel das deformidades dento-faciais, de
modo que todo o demorado e sensvel mtodo de
planejamento cirrgico convencional, por meio
dos traados predictivos e cirurgia de modelos,
passava a vislumbrar no horizonte a possibilidade da predico cirrgica tridimensional de forma
totalmente virtual. Entretanto, este novo processo
ainda necessitava de muito aprimoramento, assim como de validaes para poder tornar-se um
padro ouro no tratamento cirrgico, fato que
aconteceu somente em 2009, momento em que o
mtodo para a realizao da cirurgia virtual passou
a adotar metodologias padronizadas e validadas
em diferentes centros mundo afora. O propsito
deste captulo apresentar a metodologia desen-
PACIENTE VIRTUAL
O primeiro passo para o incio do planejamento cirrgico a criao do que poderamos chamar de
paciente virtual. Para isso utilizamos a TCFC para
adquirir as informaes das estruturas esquelticas, dentais e tegumentares, entretanto, sempre
nos deparamos com duas limitaes: a resoluo
das faces oclusais dos dentes e a falta da textura
da pele. Em relao resoluo oclusal, o melhor
que pode ser obtido com a TCFC est na ordem
de 100 a 200 microns, porm a tomografia muito
sensvel a artefatos metlicos e aos contatos oclusais, dessa forma, precisamos utilizar de uma metodologia especfica para reparar tais estruturas.
Existem basicamente duas metodologias que se
aplicam aqui, o mtodo por meio do escaneamento triplo e outro por meio de um escaneamento
duplo, que podem ser melhor compreendidos
atravs das ilustraes a seguir:
volvida no Hospital da Face (So Paulo), nos ltimos quatro anos para o planejamento da cirurgia
ortogntica de forma virtual.
Fig. 01 A-F Duplo escaneamento aonde o paciente escaneado em relao

cntrica ou mxima intercuspidao habitual, os modelos de gesso so escaneados
separadamente e a substituio da oclusal dos dentes realizada atravs de ferramentas de software especficas com sobreposio e alinhamento dos volumes.
160
162
Fig. 02 A-F Triplo escaneamento

aonde o paciente escaneado em relao
cntrica ou mxima intercuspidao habitual, novamente o paciente escaneado
com uma moldeira bimaxilar em posio
e a moldeira bimaxilar escaneada separadamente. A substituio da oclusal dos
dentes realizada atravs de ferramentas
de software especficas com sobreposio
e alinhamento dos volumes.
E
F
164
Para se obter a textura da pele existem duas so-
algoritmos especficos pode-se obter a sobreposi-
lues: a primeira a utilizao da fotografia 3D,
o fotogrfica ao volume da pele, obtendo assim
realizando sua sobreposio reconstruo 3D
a textura desejada.
da TCFC e a outra por meio do mapeamento fotogrfico, onde so utilizadas diversas fotografias
digitais obtidas de diferentes perspectivas, com a
Fig. 03 A-C Na utilizao da fotografia 3D, as superfcies faciais so sobrepostas e a textura transferda a superfcie da pele obtida pela TCFC.
marcao de pontos equivalentes e utilizao de
Fig. 04 A-E No mapeamento fotogrfico so

marcados pontos sobre a fotografia digital e suas equivalncias sobre a superfcie da pele obtida pela TCFC,
sendo ento alinhada a malha de tringulos da tomografia sobre a fotografia digital e a textura aplicada
sobre a superfcie.
166
OSTEOTOMIAS
A segmentao dos volumes pode ser realizada por
gem, entretanto, a queixa e histria do paciente,
meio de softwares especficos realizando-se, dessa
complementados pela anlise facial so determi-
forma, as osteotomias desejadas. importante fri-
nantes na proposta teraputica a ser adotada.
sar que a tomada de deciso quanto que tipo de

cirurgia realizar deve ser sempre clnica, podendo
ser auxiliada pelos recursos de diagnstico por ima-
Fig. 05 Aps realizada a reconstruo tridimensional das superfcies

esquelticas so realizadas a segmentaes equivalente s osteotomias serem
realizadas durante o procedimento cirrgico.
POSICIONAMENTO DO PACIENTE VIRTUAL

Este sem dvida o ponto mais crtico de todo
O mtodo mais acurado para esta finalidade
o processo. A transferncia da posio natural da
a utilizao da fotografia 3D para adquirir a po-
cabea do paciente para o ambiente virtual de-
sio espacial da cabea do paciente e orientar a
licada e caso no seja adequadamente realizada
tomografia este volume, dessa maneira, basta
pode trazer resultados insatisfatrios. A orienta-
o cirurgio posicionar o paciente frente ao equi-
o espacial desse volume que servir de refe-
pamento da maneira desejada e esta posio
rncia para todo o procedimento a ser realizado,
ser precisamente transferida ao sistema. En-
e caso isso seja realizado de forma incorreta,
tretanto, a disponibilidade do equipamento de
toda a movimentao cirrgica ter um refern-
fotografia 3D nos centros de tratamento das de-
cia errnea. Isso equivale, no procedimento con-
formidades dento-faciais ainda bastante res-
vencional a fazer a montagem dos modelos no
trita, consequentemente, afim de auxiliar este
articulador e, caso estes no sejam corretamente
procedimento foi desenvolvido um algoritmo
posicionados e demarcados, a transferncia dos
especfico que permite o alinhamento da cabe-
objetivos do tratamento ser realizada de forma
a do paciente virtual sua respectiva posio
absolutamente imprecisa.
em uma fotografia, basta para isso que sejam

marcados no mnimo 4 pontos equivalentes na
superfcie tridimensional e na imagem bidimensional, assim o cirurgio pode fazer uma fotografia do paciente em posio natural da cabea e
facilmente orientar o volume no software.
168
Naturalmente, o alinhamento da cabea do
dologia est sujeita a maiores ndices de erro, visto
paciente tambm pode ser feito de forma visual,
que o posicionamento nos trs planos espaciais
ou seja, manualmente o operador poder obser-
bastante sensvel.
var a posio natural da cabea do paciente e ajustar a orientao do volume do software de acordo
com sua percepo clnica, entretanto, esta meto-
Fig. 06 So selecionados no mnimo 4 pontos sobre a fotografia do paciente em sua posio natural e demarcados os pontos equivalentes estes
na superfcie da pele obtida pela TCFC. Atravs de um algortimo matemtico
especfico o volume ento posicionado espacialmente na mesma orientao
encontrada na fotografia.
170
CEFALOMETRIA 3D
Quando realizamos a cirurgia de modelos, se faz
determinado plano. A opo para a mensurao
necessrio a obteno de algumas medidas entre
das dimenses verticais realizada por meio da
os modelos e a base utilizada para a medio, de
eleio de um plano axial, referenciado ao posicio-
forma que estas orientem o procedimento de re-
namento padro do paciente virtual, que se inter-
posicionamento das arcadas. Da mesma maneira,
secciona com o ponto Glabela sobre o tecido mole,
durante o planejamento virtual precisamos realizar
pois nenhuma das estruturas a ser movimentada
a marcao de alguns pontos a fim de definir cer-
durante a cirurgia ortogntica encontra-se superior
tos planos e obter medidas que serviro de refe-
a este ponto, logo, todos os valores obtidos sero
rncia durante as movimentaes dos fragmentos
sempre positivos e na mesma orientao em rela-
sseos. Para isso utilizamos mensuraes nas trs
o ao plano, isto , abaixo do mesmo. Em funo
dimenses espaciais: altura, largura e profundida-
do seu posicionamento, denominamos este plano
de e estas medidas so sempre relativas a duas re-
de Plano Axial Superior.
ferncias e essas mensuraes devem ser obtidas

sempre entre um ponto e sua projeo sobre um
Fig. 07 Plano Axial Superior.
Para a mensurao das dimenses transversais
de uma largura, essa medida deve ser acompa-
selecionado um plano sagital, referenciado ao
nhada da sua orientao em relao ao plano, isto
posicionamento padro do paciente virtual, que se
, direita ou esquerda, exceto caso a medida seja
intersecciona com o ponto Glabela sobre o tecido
zero, pois nesta situao o ponto medido est exa-
mole, visto que este ponto deve ser sempre posi-
tamente sobre o plano. Este plano denominado:
cionado na linha mdia facial, com isso dividimos a
Plano Sagital Mediano.
face do paciente em hemi-faces direita e esquerda,

dessa forma, sempre que realizamos a mensurao
Fig. 08 Plano Sagital Mediano.
172
Nas mensuraes das dimenses ntero-posteriores
Alm destes trs planos, utilizados
selecionado um plano coronal, referenciado ao posiciona-
como referncia para a obteno das
mento padro do paciente virtual, que se intersecciona com
medidas, quatro outros planos que cola-
o ponto Bsio, pois nenhuma das estruturas a ser movimenta-
boram na percepo da orientao espa-
da durante a cirurgia ortogntica encontra-se posterior a este
cial da maxila e mandbula. O primeiro
ponto, logo, todos os valores obtidos sero sempre positivos e
o plano oclusal maxilar, definido por trs
na mesma orientao em relao ao plano, isto , frente do
pontos: o elemento 16 (cspide msio ves-
mesmo. Por seu posicionamento denominamos este plano de
tibular do primeiro molar superior direito),
Plano Coronal Posterior.
o elemento 26 (cspide msio vestibular

do primeiro molar superior esquerdo) e o
Fig. 09 Plano Coronal Posterior.
elemento 11 (centro da incisal do incisivo

central superior direito). Este plano de
fundamental importncia na visualizao
do nivelamento frontal da maxila, assim
como na definio da inclinao anteroposterior do plano oclusal maxilar.
O segundo plano o plano oclusal
mandibular, definido por trs pontos, o elemento 36 (cspide msio-vestibular do primeiro molar inferior esquerdo), o elemento
46 (cspide msio vestibular do primeiro
molar inferior direito) e o elemento 41
(centro da face incisal do incisivo central
inferior direito). Este plano auxilia na
visualizao do nivelamento oclusal
da maxila, assim como na definio
da inclinao antero-posterior do plano
oclusal mandibular.
Fig. 10 Plano Oclusal Maxilar.
Fig. 11 Plano Oclusal Mandibular.
10
11
174
O terceiro plano o plano mandibular basal, definido por trs pontos, o Gnio Direito, o
a identificao de posicionamentos assimtricos da base mandibular.
Gnio Esquerdo e o Mento. Este plano favorece

Fig. 12 Plano Mandibular Basal.
O quarto plano o plano vertical verdadeiro,

definido por um plano coronal, referenciado ao
dessa maneira, a equivalncia tridimensional

linha vertical verdadeira.
posicionamento padro do paciente virtual, que

se intersecciona com o ponto Subnasal, fazendo
Fig. 13 Plano Vertical Verdadeiro.
176
Uma vez definido todos os planos de refern-
Na mandbula tambm so demarcamos o G-
cia necessrio ainda definir os pontos auxiliares
nio Direito, Gnio Esquerdo, Mento os pontos ele-
aos quais desejamos obter qualquer medida, ou
mento 33 (face incisal do canino inferior esquerdo),
referncia. Na maxila demarcamos os pontos ANS,
elemento 43 (face incisal do canino inferior direito),
PNS, elemento 13 (face incisal do canino superior
Pognio e Linha Mdia Mandibular (ponto entre os
direito), elemento 23 (face incisal do canino supe-
incisivos centrais inferiores) que so tambm utiliza-
rior esquerdo) e Linha Mdia Maxilar (ponto entre
dos para referenciar as alteraes no posicionamen-
os dois incisivos centrais superiores) que por sua
to mandibular. Ainda na mandbula fundamental
vez so todos utilizados a fim de referenciar as alte-
definirmos o posicionamento do Condilio Direito e
raes no posicionamento maxilar.
do Condilio Esquerdo, uma vez que esses dois pontos sero utilizados como referncia do movimento
Fig. 14 A,B Visualizao de todos os pontos maxilares.
de abertura bucal, fundamental para a gerao de
Fig. 15 Visualizao de todos os pontos mandibulares.
espao e confeco das goteiras cirrgicas.
14A
14B
15
178
Para a orientao da posio dos fragmentos

sseos realizamos uma srie de medidas lineares e
angulares, abaixo segue um quadro com a relao
de todas elas:
ALTURA 11: distncia do ponto 11 ao Plano Axial Superior
PROFUNDIDADE 33: distncia do ponto 33 ao Plano

Coronal Posterior
Coronal Posterior
Coronal Posterior
Coronal Posterior
PROFUNDIDADE POGNIO: distncia do ponto Pogonio
ao Plano Coronal Posterior
INCLINAO DO PLANO OCLUSAL MAXILAR: ngulo inferior entre o Plano Oclusal Maxilar e o Plano Vertical Verdadeiro
INCLINAO DO PLANO OCLUSAL MANDIBULAR:
ngulo inferior entre o Plano Oclusal Mandibular e o
Plano Vertical Verdadeiro.

A interpretao das alteraes esquelticas
ALTURA POGNIO: distncia do ponto Pogonio ao Plano

Axial Superior
pode ser feita por meio da avaliao das alteraes
LATERALIDADE DA LINHA MDIA MAXILAR: distncia

do ponto Linha Mdia Maxilar ao Plano Sagital Mediano
cos, mas temos tambm disponvel visualizao
LATERALIDADE DA LINHA MDIA MANDIBULAR: distncia

do ponto Linha Mdia Mandibular ao Plano Sagital Mediano
mos sempre avaliar as medidas cefalomtricas, mas
nas medidas de referncia dos pontos cefalomtritridimensional das estruturas esquelticas. Deve-
LATERALIDADE DO 13: distncia do ponto 13 ao Plano

Sagital Mediano
a visualizao pura deve imperar, visto que a de-

Sagital Mediano
anatmicas e a equivalncia entre as medidas de

Sagital Mediano
Sagital Mediano
Coronal Posterior
Coronal Posterior
Coronal Posterior
Coronal Posterior
Coronal Posterior
Coronal Posterior
marcao dos pontos leva em conta as alteraes

um lado e outro da face acaba nem sempre existindo. Por exemplo, ao se demarcar os pontos 16 e
26, podemos supor hipoteticamente que a cspide
msio-vestibular do molar direito seja um milmetro maior que a cspide esquerda, e ao tentarmos
nivelar a maxila nos orientando pelas medidas das
alturas dos pontos 16 e 26 buscando a equivalncia
destas, estaremos fazendo uma sobrecorreo em
funo de uma alterao na forma da cspide, ou
seja, estaremos transferindo uma alterao dental
para o posicionamento esqueltico, o que no faz
nenhum sentido e pode causar o desvio de uma das
arcadas em funo somente de um nico dente.
MOVIMENTAES
Uma vez que o paciente virtual tenha sido criado,
tro, 2) por meio da interseco de dois planos, ou 3)
adequadamente posicionado, com as osteoto-
por meio da relao de um ngulo em relao a um
mias realizadas e a cefalometria 3D traada, o lti-
plano. Optamos por utilizar sempre a interseco
mo passo do planejamento cirrgico consistir na
de dois planos para definir tais retas, visto que nos-
movimentao dos segmentos esquelticos. Para
so planos de referncia (plano axial superior, plano
isso temos dois tipos bsicos de movimentos, a
sagital mediano e plano coronal posterior) j foram
translao e a rotao. Os movimentos de transla-
definidos na cefalometria 3D.
o dependem da direo de movimentao, isto

, em que sentido ser feito o deslocamento. J os
movimentos de rotao dependem de um eixo e
um centro de rotao. Tanto a direo da translao como os eixos da rotao consistem em retas e
dessa forma podem ser definidas de trs maneiras
distas: 1) por meio da distncia de um ponto a ouFig. 16 Reta definida atravs da interseco de 2 planos, afim de estabelecer
Em algumas situaes como, em uma mentoplastia, desejamos fazer a combinao de movimentos de rotao e translao e precisamos ter
maior liberdade em relao referncia das movimentaes, dessa maneira denominamos os movimentos combinados de: movimentos mo livre,
isto , eles no possuem uma direo ou um eixo
de rotao previamente definido.
um eixo de rotao ou uma direo de translao.
180
10 PASSOS PARA A CIRURGIA VIRTUAL

A realizao da movimentao cirrgica deve obedecer a uma seqncia lgica, a fim de facilitar a
visualizao e a correo das alteraes esquelticas. Quando realizamos as movimentaes ao
acaso, estamos mais sujeitos a falhas. Para cumprir
essa funo desenvolvemos um mtodo composto
de 10 passos que possibilitam um adequado tratamento das deformidades dento-faciais.
Passo 1: Definio da Ocluso Final

Neste passo realizado o posicionamento da ocluso
final, que pode ser realizado por meio da movimentao da maxila, ou da mandbula. Habitualmente
realizamos este passo movimentando-se a mandbula, com exceo dos casos que consistem de uma
cirurgia maxilar somente. Outro ponto importante
que nos casos de segmentao maxilar, independente de se movimentar a mandbula para se atingir
a ocluso final, a maxila dever ter seus segmentos
adequadamente posicionados a fim de se obter o
objetivo oclusal. Para a realizao deste movimento
existem funcionalidades de software especficas que
auxiliam na movimentao, que por sua vez realizada de forma livre. Uma alternativa bastante eficiente
o posicionamento oclusal realizado com o auxlio
de modelos de gesso, que manualmente so posicionados da maneira desejada e digitalizados para
ento servirem de referncia ao posicionamento dos
fragmentos sseos. Uma vez definida a ocluso final
os passos 2 a 7 devero acontecer movimentando
conjuntamente a maxila, mandbula e mento, visto
que a ocluso desejada j foi alcanada.
Fig. 17 Passo 1 Definio da Ocluso Final.
Passo 2: Nivelamento Maxilar

Tipo de Movimento: Rotao
Eixo: Interseco do Plano Sagital Mediano com o Plano
Axial Superior
Centro de Rotao: PNS
Segmentos Movimentados: Maxila, Mandbula e Mento
Ao realizar essa movimentao corrigimos os des-
posterior em um dos lados para futura correo da
nivelamentos oclusais, entretanto, importante
assimetria dento-alveolar atravs de extruso dental
avaliarmos nesse momento se no existe nenhuma
mandibular. Para se gerar uma mordida aberta poste-
assimetria dento-alveolar mandibular, visto que na
rior deveremos retornar ao primeiro passo e redefinir
presena desta, mesmo nivelando-se o plano oclu-
a ocluso com o grau de mordida aberta desejado.
sal manteremos uma assimetria da base mandibular. Neste momento devemos tomar a deciso de
Fig. 18 Passo 2 Nivelamento Maxilar.
manter este desvio, ou gerar uma mordida aberta
182
Passo 3: Ajuste da Linha Mdia

Coronal Posterior
Centro de Rotao: PNS
Neste movimento o objetivo alinhar a linha me-
visto que a movimentao agora dos dois seg-
dia dental linha mdia facial. Ao se realizar esse
mentos sseos, ou seja, caso tenhamos definido a
movimento, muitas vezes iremos produzir desvios
ocluso com algum desvio entre as linhas mdias
posteriores que devero ser corrigidos no prximo
superior e inferior, este ser mantido.
passo. Alm disso, importante notar que durante

o primeiro passo que ser definida a relao entre
a linha mdia maxilar e a linha mdia mandibular
Fig. 19 Passo 3 Ajuste da Linha Mdia.
Passo 4: Rotao Posterior

Coronal Posterior
Centro de Rotao: Linha Mdia Maxilar
Uma vez definida a linha mdia, utilizamos exata-
pode-se lanar mo de movimentos que tero re-
mente este ponto como centro de rotao para
percusses articulares indesejadas. Neste ponto
a correo das rotaes posteriores, visto que
o planejamento virtual especialmente til, pois
este ponto est na posio final desejada, e no
nos permite tomar decises em funo de uma
ser mais alterado. Ao se corrigir a rotao poste-
adequada visualizao das estruturas esquelticas
rior deve-se atentar para as interferncias sseas
e no apenas da ocluso e/ou face isoladamente.
nos ramos mandibulares, pois muitas vezes ao se

tentar corrigir um mal posicionamento posterior
Fig. 20 Passo 4 Rotao Posterior.
184
Passo 5: Translao Antero-Posterior

Tipo de Movimento: Translao
Direo: Interseco do Plano Sagital Mediano com o
Plano Axial Superior
Neste passo devemos definir a posio do complexo

maxilo-mandibular no sentido antero-posterior, determinando com isso qual a projeo labial desejada de acordo o posicionamento dental e esqueltico.
Fig. 21 Passo 5 Translao Antero-Posterior.
Passo 6: Ajuste da Exposio dos Incisivos

Tipo de Movimento: Translao
Direo: Interseco do Plano Sagital Mediano com o
Plano Coronal Posterior
Com esta movimentao iremos definir o grau de

exposio dos incisivos. Neste ponto importante levar em conta alm do exame clnico e anlise
facial a translao antero-posterior a fim de evitar
exposies dentais excessivas decorrentes dos
avanos maxilares.
Fig. 22 Passo 6 Ajuste da Exposio dos Incisivos.
186
Passo 7: Rotao do Plano Oclusal

Eixo: Interseco do Plano Coronal Posterior com Plano
Axial Superior
Centro de Rotao: Incisal do Incisivo Central Superior
extremamente importante que ao se realizar as

rotaes horrias, ou anti-horrias do plano oclusal
tenhamos como centro de rotao a face incisal do
incisivo central superior, uma vez que este ponto
no ser movimentado (por ser o centro da rotao)
mantendo dessa forma o posicionamento obtido
atravs dos passos 1 a 6.
Fig. 23 Passo 7 Rotao do Plano Oclusal.
Passo 8: Posicionamento do Ramos Mandibulares ou Ajuste da Exposio do Gengival.

Este passo pode assumir dois papis distintos
de uma cirurgia somente maxilar e o oitavo passo
dependendo do resultado dos passos anteriores,
dever realizar o Ajuste da Exposio Gengival,
para isso temos de avaliar a seguinte regra: Caso
para tal teremos o seguinte movimento:
tenhamos optado no primeiro passo por movimentar a maxila e no tenha sido realizada nenhuma movimentao nos passos 2 a 7, trata-se ento

Eixo: Reta entre Condlio Direito e Condlio Esquerdo
Centro de Rotao: Centro do eixo de rotao
Fig. 24 Passo 8 Ajuste da Exposio Gengival.
188
Caso contrrio trata-se ou de uma cirurgia mandibular, ou de uma cirurgia bimaxilar, dessa meneira o oitavo passo ir realizar o Posicionamento dos
Tipo de Movimento: Rotao Vertical Direita

Segmentos Movimentados: Ramo Direito
Ramos Mandibulares por meio de movimentos de

rotao vertical e horizontal.
Fig. 25 Passo 9 Posicionamento dos Ramos Mandibulares.
Tipo de Movimento: Rotao Vertical Esquerda

Segmentos Movimentados: Ramo Esquerdo
Tipo de Movimento: Rotao Horizontal Direita
Eixo: Reta entre Condlio Direito e Gnio Direito
Segmentos Movimentados: Ramo Direito
Tipo de Movimento: Rotao Horizontal Esquerda
Eixo: Reta entre Condlio Esquerdo e Gnio Esquerdo
Segmentos Movimentados: Ramo Esquerdo
Passo 9: Posicionamento Mentual

Tipo de Movimento: Mo Livre
Segmentos Movimentados: Mento
A movimentao do mento deve ser feita mo

livre, pois no h exatamente um padro de movimentao, devendo ser combinado movimentos de translao e rotao a fim de se posicionar
adequadamente este segmento.
Fig. 26 Passo 10 Posicionamento Mentual.
190
Passo 10: Abertura Bucal

Segmentos Movimentados: Ramo direito, Ramo esquerdo, Mandbula e Mento
O objetivo desse movimento a gerao de espao para a confeco das goteiras cirrgicas. Nesse
momento dever ser definido se ir se confeccionar
uma, ou duas goteiras. Outra informao importante a definio da arcada por onde se deseja iniciar
a cirurgia. Quando se deseja iniciar a cirurgia pela
mandbula, a goteira intermediria dever ser gerada por meio da maxila em sua posio original e
realizando a rotao da mandbula em sua posio
final at eliminarem-se todos os contatos oclusais.
Por outro lado, quando se deseja iniciar a cirurgia
pela maxila, a goteira intermediria dever ser ge-
rada atravs da maxila em sua posio final e realizar a rotao da mandbula em sua posio original
tambm at eliminarem-se todos os contatos oclusais. Independente do segmento que iniciamos a
cirurgia, a goteira final gerada sempre da mesma
maneira, atravs da maxila em sua posio final,
rotacionando-se a mandbula em sua posio final
a fim de se eliminar os contatos oclusais e se gerar
espao para a goteira.
Fig. 27 Passo 11 Abertura Bucal.
Caso Clnico
192
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194
captulo
10
PLANEJAMENTO TRIDIMENSIONAL DA LOCALIZAO

DE MINI-IMPLANTES ORTODNTICOS
Ricardo Moresca
Mauricio Accorsi
crescente interesse dos ortodontistas
A versatilidade que os mini-implantes propor-
pelos mini-implantes est diretamente
cionam tambm tem favorecido sua popularizao.
relacionado com as vantagens que estes
Devido s suas dimenses reduzidas, podem sem
dispositivos temporrios de ancoragem
posicionados em diversas regies da cavidade bu-
oferecem durante o tratamento ortodntico. Alm
cal em que haja tecido sseo disponvel, inclusive
de proporcionar uma ancoragem esqueltica estvel,
nos processos alveolares entre as razes dos dentes.
que a sua principal indicao, os mini-implantes re-
Assim, considerando as inmeras possibilidades
querem procedimentos de instalao e remoo sim-
de posicionamento, diferentes mecnicas de tra-
ples e o custo para sua utilizao vivel.
tamento tm sido utilizadas na correo dos mais

diversos tipos de malocluses.
Localizao dos Mini-implantes [

Em relao ao sucesso na utilizao dos mini-im-
Estudos recentes tm demonstrado que estas
plantes, as duas principais caractersticas que tm
duas caractersticas, de fato, esto relacionadas en-
sido apontadas como de maior interesse para o
tre si, uma vez que a proximidade com as razes tem
ortodontista so estabilidade e segurana. A esta-
sido apontada como a principal causa de perda de
bilidade diz respeito manuteno da fixao dos
estabilidade do mini-implante. Poggio et al. (2006)
mini-implantes durante todo o perodo de uso e
recomendaram uma distncia mnima de 1mm ao
pode ser influenciada pelas caractersticas do local
redor do mini-implante para se evitar danos s ra-
de instalao, pelas especificaes do mini-implan-
zes dos dentes (Figura 01 A-E).
te, pela tcnica de instalao utilizada e pela higiene do paciente, entre outros fatores. A segurana
refere-se preservao das estruturas anatmicas
adjacentes, evitando-se danos, principalmente s
razes dentrias. Em geral, a taxa de insucesso com
Fig. 01 A-E A TC Cone-beam permite avaliar em diferentes planos e seces

a quantidade de osso existente entre as razes dos dentes. Alm de auxiliar na
eleio dos locais mais indicados para a colocao dos mini-implantes, tambm
ajuda na seleo do dimetro e do comprimento. Para aumentar a estabilidade e
minimizar os riscos de danos, sugere-se que se respeite uma distncia mnima de
1mm entre o mini-implante e as razes adjacentes.
os mini-implantes tem sido relatada entre 11 e 30%.
A espessura da cortical ssea tambm tem sido
A tcnica de instalao tambm tem influen-
relacionada com a estabilidade dos mini-implantes.
ciado a localizao dos mini-implantes. O estudo
Uma cortical com espessura igual ou menor a 1mm
de Crismani e colaboradores (2010) mostrou que
foi apontada como fator de risco, predispondo a fa-
mini-implantes com 1,2mm de dimetro e no
lhas. No entanto, uma cortical mais espessa do que
mnimo 8mm de comprimento devem ter prefe-
1mm no necessariamente aumenta a taxa de su-
rncia, pois alm de oferecerem estabilidade sufi-
cesso (Figura 02 A,B).
ciente, minimizam os riscos de danos s razes. No

entanto, este dimetro de mini-implante requer a
Fig. 02 A,B A espessura da cortical ssea um fator importante que deve

ser avaliado na escolha do local de instalao dos mini-implantes, respeitandose a espessura mnima de 1mm. Os cortes axiais so especialmente interessantes
na avaliao da espessura das corticais, tanto na maxila como na mandbula, em
diferentes nveis entre o pice e a regio cervical dos dentes. Este tipo de estudo
invivel nas imagens bidimensionais.
perfurao previamente instalao.

A introduo dos mini-implantes auto-perfurantes exige um aumento no seu dimetro para
resistir melhor ao torque durante a perfurao
ssea. Quando so utilizados mini-implantes auto-perfurantes, recomenda-se dimetros de 1,3 a
16mm para a maxila e de 1,6 a 2,0mm para a mandbula. Este maior dimetro tambm aumenta o
risco de danos s estruturas dentrias adjacentes.
Devido a estes fatores, a deciso sobre a loca-
lizao dos mini-implantes e a acurcia da tcnica

de instalao tm recebido cada vez mais ateno
por clnicos e pesquisadores.
198
A Localizao dos Mini-implantes e

os Vetores de Fora]
Outro fator de interesse na localizao dos mini-
ni-implantes mais apicalmente, acima das razes dos
implantes a avaliao da biomecnica a ser em-
dentes superiores, por exemplo. Esta uma soluo
pregada e dos vetores resultantes decorrentes da
parcial, pois, quando os mini-implantes esto muito
aplicao das foras ortodnticas.
altos, as foras aplicadas apresentam predominante-
Uma das solues oferecidas para se evitar danos s razes dos dentes o posicionamento dos mi-
mente vetores verticais, indesejados na correo de

vrios problemas ortodnticos (Figura 03).
Uma alternativa seria a utilizao dos mini-im-
Fig. 03 No exemplo de retrao anterior abaixo, utilizando a mecnica de

deslize, o mini-implante acima das razes dos dentes, alm de eventuais danos
mucosa do paciente por ficar prximo ao fundo de vestbulo, tambm gera um
grande vetor vertical intrusivo (seta vermelha) nos dentes anteriores, desfavorvel na maioria dos casos.
plantes como ancoragem indireta. Neste caso, eles

seriam instalados fora dos processos alveolares, em
regies sem riscos s razes dos dentes, e conectados aos dentes de ancoragem para sua estabilizao. Apesar de proporcionar um bom controle da
mecnica, esta situao no aplicvel a todos os
casos ou situaes clnicas (Figura 04).
Fig. 04 Neste caso optou-se em realizar a retrao dos dentes anteriores pela
mecnica de deslize utilizando a ancoragem esqueltica indireta. Os mini-implantes foram posicionados no palato, fora da regio de risco entre as razes, e uma barra
palatina conectou os molares aos mini-implantes. A aplicao de fora para a retrao anterior foi realizada diretamente dos dentes anteriores aos primeiros molares.
04
CR
200
Do ponto de vista da simplificao da biomec-
Para diminuir o risco de contato com as ra-
nica, observa-se que os espaos interradiculares so
zes, sugere-se uma inclinao vestibulolingual do
regies de preferncia para a localizao dos mini-im-
mini-implante em direo apical de 30o a 40o na
plantes. A proximidade da cabea do mini-implante
maxila e de 10o a 20o na mandbula. No entanto,
com o plano do arco ortodntico facilita a aplicao
esta inclinao tambm deve ser avaliada no sen-
de fora, gerando vetores mais horizontais e proporcio-
tido mesiodistal para acompanhar a anatomia das
nando um melhor controle da biomecnica (Figura 05).
razes (Figura 06 A-D).
Fig. 05 No exemplo abaixo, o mini-implante foi colocado entre as razes do

primeiro molar e do segundo pr-molar superior, cerca de 8mm acima do arco ortodntico. Nesta situao, o vetor vertical intrusivo (seta vermelha) bem menor,
ajudando a controlar a sobremordida durante a retrao dos dentes anteriores.
Fig. 06 A-D A associao entre os cortes tomogrficos e a reconstruo 3D

permite uma anlise precisa dos espaos interradiculares, auxiliando decisivamente na determinao da melhor inclinao vestibulolingual e mesiodistal a serem
dadas aos mini-implantes no momento de sua instalao.
CR
D
06 A-D
Protocolo de Instalao Bidimensional

De acordo com Park e Cho (2009), a tcnica de coloca-
pode gerar complicaes, como contato ou danos
o dos mini-implantes depende de uma viso artstica
s razes, perfurao do seio maxilar e eleio de re-
do operador quando baseada em imagens radio-
gies com osso insuficiente.
grficas bidimensionais. A maioria dos mini-implantes

instalada sem informaes tridimensionais sobre a
espessura do osso cortical e espao interradicular, por
exemplo. De acordo com os autores, o protocolo de
instalao bidimensional oferece pouca proteo con-
Outra desvantagem da utilizao de radiografias panormicas ou periapicais para a determinao

da localizao dos mini-implantes a reconhecida
magnificao e distoro do mtodo radiogrfico.
tra possveis danos s razes e a consequente perda de

estabilidade do mini-implante (Figura 07).
A instalao dos mini-implantes baseada apenas na experincia do operador e em radiografias
Fig. 07 A adoo de protocolos bidimensionais na instalao dos mini-implantes pode aumentar o risco de acidentes, como as perfuraes de razes. Neste
caso, a TC Cone-beam poderia ter prevenido a iatrogenia e est indicada para o
estudo da gravidade e da extenso dos danos.
202
Quando necessria a colocao de miniimplantes em regies anatomicamente delicadas,

guias cirrgicos podem ser utilizados para aumentar a preciso e se evitar danos s estruturas
adjacentes. Inmeros modelos de guias tm sido
apresentados na literatura nos ltimos anos. Apesar de teis, estes guias baseados em imagens bidimensionais das radiografias ainda podem ser
considerados imprecisos.
A maioria dos guias cirrgicos utiliza como referncia o ponto de contato coronrio para localizar
o ponto mdio entre as razes. No entanto, estudos
baseados em tomografias computadorizadas tm
mostrado que o ponto equidistante entre as razes
localiza-se geralmente distal do ponto de contato
coronrio, levando, assim, a erros na determinao
da orientao dos mini-implantes e predispondo a
danos s razes quando esta referncia adotada.
Kau et al. (2010) avaliaram o posicionamento
dos mini-implantes por meio de tomografias computadorizadas tomadas logo aps sua instalao.
Os resultados mostraram que houve contato dos
mini-implantes com o ligamento periodontal em
13 casos na maxila (68,4%) e em 10 casos na mandbula (65,2%). Este estudo sugere que, mesmo quando aparentemente existe espao suficiente para a
instalao dos mini-implantes, pode haver danos
s razes dos dentes por impreciso na tcnica. Os
autores sugerem que, apesar da boa inteno e
cuidado dos clnicos, um mtodo de planejamento
mais eficiente baseado em imagens anatmicas tridimensionais seja utilizado.
Protocolo de Instalao Tridimensional

Por muitos anos, as radiografias, apesar de representarem bidimensionalmente estruturas tridimensionais, foram a principal ferramenta do diagnstico
ortodntico. No entanto, as imagens obtidas a partir de tomografias computadorizadas, devido sua
versatilidade de compilar e manipular informaes
para se obter representaes tridimensionais do
paciente, aumentaram exponencialmente a viso
do ortodontista (Figura 08 A-D).
Em relao ao planejamento da localizao dos
mini-implantes, as radiografias panormicas e periapicais normalmente so as fontes de estudo. Contudo,
reconhecidamente, no so ferramentas precisas.
Conforme salientado anteriormente, a proximidade com as razes afeta decisivamente a estabilidade do mini-implante. Assim, a tomografia
computadorizada torna-se uma importante ferramenta para se conhecer a anatomia e a curvatura
das razes evitando danos estrutura dentria e minimizando o risco de falhas.
O estudo de Park e colaboradores (2010) avaliou os espaos interradiculares por meio de tomografias computadorizadas e concluiu que o ponto
de contato interproximal, apesar de frequentemente utilizado, no uma referncia segura para se
posicionar os mini-implantes. Neste estudo, observou-se que, por vestibular, o ponto mdio entre as
razes dos primeiros molares e segundos pr-molares, tanto na maxila como na mandbula, est localizado distalmente ao ponto de contato coronrio.
Baseados em seus resultados, os autores recomen-
o estudo da anatomia das razes dos dentes, bem
daram o posicionamento dos mini-implantes de
como de sua disposio no osso alveolar no plane-
0,5 a 2,7mm distalmente ao ponto de contato, de
jamento da localizao e na orientao dos mini-
acordo como o nvel vertical. No sentido mesiodis-
implantes. As informaes obtidas so bastante
tal, tambm recomendaram a inclinao distal do
precisas e possibilitam minimizar as falhas com os
mini-implante, cerca de 10o a 20o, para minimizar o
mini-implantes, uma vez que permitem determinar
risco de contato com as razes.
com preciso o melhor local para posicionar estes
As imagens tridimensionais tm possibilitado

alguns mtodos inovadores de posicionamento de
mini-implantes baseados em guias cirrgicos prototipados. No entanto, esta ainda uma realidade
distante para o dia-a-dia do ortodontista, que deve
ser encurtada com a divulgao da tcnica e reduo dos custos deste tipo de procedimento.
Baseados em diversos estudos da literatura ortodntica e suportados pela experincia clnica, temos indicado a tomografia computadorizada para
dispositivos temporrios. Com base na anlise do

local escolhido, da quantidade de osso disponvel e
da espessura da cortical, tambm auxilia na escolha
das caractersticas do mini-implante a ser utilizado
(comprimento e dimetro), bem como na inclinao adequada para o caso em questo, tanto no
sentido vertical como no mesiodistal.
Fig. 08 A-D A utilizao da TC Cone-beam na determinao do local e das caractersticas dos mini-implantes traz inmeras vantagens. A possibilidade de se visualizar
simultaneamente diferentes cortes e suas caractersticas, associada a uma reconstruo
3D, fornece uma viso diferenciada do caso. Isto implica em maior segurana no momento da instalao, aumentando a margem de sucesso na utilizao dos mini-implantes.
204
Caso Clnico com Protocolo Tridimensional de Localizao de Mini-implante]

O presente caso clnico tem por finalidade des-
deslizante com a colocao de um mini-implante
crever o protocolo de utilizao da tomografia
entre o segundo pr-molar e o primeiro molar no
computadorizada Cone-beam na identificao
lado esquerdo. Para verificar a viabilidade da cola-
do local e na seleo do mini-implante a ser uti-
o do mini-implante no local eleito, foram analisa-
lizado na distalizao de molares superiores para
das as imagens tomogrficas.
a correo da relao molar de Classe II no lado

esquerdo (Figura 09 A-F).
O mtodo de distalizao de molares superiores escolhido inicialmente foi a utilizao de um jig
Fig. 09 a-f Paciente do gnero feminino com 21 anos de idade apresentando relao interarcos de Classe I no lado direito e de Classe II no lado esquerdo.
Aps o diagnstico do caso, foi identificada uma origem dentria desta malocluso
e foi proposta a distalizao dos molares superiores no lado esquerdo. A instalao
do mini-implante ser realizada aps o alinhamento inicial.
206
A primeira providncia foi verificar a existncia de uma distncia segura entre as razes no local
indicado (Figuras 10 A-D e 11 A-D).
Fig. 10 A-D As imagens tomogrficas da paciente mostram o paralelismo entre as razes do segundo pr-molar e do primeiro molar e a existncia de
espao suficiente para a instalao do mini-implante no local indicado, cerca de 10mm acima do plano do arco ortodntico. As imagens mostram tambm que o
ponto de contato, neste caso, pode ser utilizado com uma referncia segura para se manter o mini-implante equidistante das razes vizinhas.
Fig. 11 A-D O corte horizontal indica que o mini-implante pode ser instalado sem a necessidade de inclinao mesiodistal e que existe um comprimento
de 9,1mm entre as corticais vestibular e lingual.
Fig. 12 A-E A espessura da cortical no local indicado para a colocao do

mini-implante foi de 1,32mm.
Em seguida, verificou-se que a espessura da

cortical na regio indicada apresentava uma espessura maior do que 1mm (Figura 12 A-E).
Alm destas informaes, as imagens tomo-
8mm de comprimento sendo que os 4mm mais prximos do colo transmucoso apresenta um formato
cilndrico com 1,8mm de dimetro e os 4mm finais
apresentam um formato cnico, afilando-se progressivamente at a extremidade (Imtec 3M Unitek).
Fig. 13 Viso lingual mostrando a simulao da posio final do mini-implante.
grficas permitem ainda diferentes ngulos de visualizao que ampliam as possibilidades de estudo
do caso (Figura 13).
Aps o estudo do caso pelas imagens tomogrficas verificou-se que o local selecionado apresentava as caractersticas necessrias para a instalao do
mini-implante. Neste caso foi selecionado um miniimplante com formato hbrido. O corpo apresenta
208
Para o posicionamento do mini-implante, ado-
planejamento do caso com a tomografia computa-
taram-se as seguintes coordenadas: 10mm acima do
dorizada Cone-beam permitiu uma maior preciso
plano do arco ortodntico, centralizado no ponto de
no momento cirrgico e a posio final do mini-
contato entre o segundo pr-molar e o primeiro mo-
implante foi muito prxima posio determinada
lar superior esquerdo, sem inclinao mesiodistal ou
no planejamento virtual.
apical (Figura 14 A,B).

Aps o procedimento clnico foi realizada uma
nova tomografia para a verificao da posio final
do mini-implante. A Figura 15 A-E mostra que o
Fig. 14 A,B Mini-implante colocado de acordo com o estudo pela tomografia

computadorizada.
Fig. 15 A-E Imagens finais demonstrando o mini-implante instalado de acordo
com o planejamento virtual.
B
14 A,B
E
15 A-E
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210
captulo
11
AVALIAO E DIAGNSTICO DAS PATOLOGIAS

ARTICULARES
Jos Tadeu Tesseroli de Siqueira
Fbio Kurogi Alvarez
Mauricio Accorsi
xames de imagens devem ser usados a cri-
convencionais, possuindo distoro insignificante.
trio clinico. A tomografia computadoriza
Imagens 3D de tecidos sseos e moles tambm
(TC) um valioso recurso para visualizao
podem ser geradas. Para alteraes do disco arti-
das estruturas sseas das articulaes tm-
cular da ATM, a ressonncia magntica a melhor
poro-mandibulares (ATM). Nos ltimos cinco anos,
escolha. A TC pode ser realizada com contraste para
imagens adquiridas com Cone-Beam (feixe cnico)
evidenciar os tecidos moles, como os msculos. O
esto sendo utilizadas, cada vez mais, na rea odon-
uso desses recursos de imagens auxilia na definio
tolgica. Essas imagens so usadas no computador,
do diagnstico e/ou no planejamento teraputico,
obtendo-se reconstrues em diversos planos. Os
principalmente quando o tratamento for cirrgico.
voxels so istrpicos e podem ser de, no mnimo,
As TCs podem ser necessrias e de grande valor nas
0,08mm. O tempo de digitalizao gira em torno de
situaes em que no se identificou a causa da dor
10 a 30 segundos e a dosagem de radiao aproxi-
aguda ou da dor recorrente e intensa, e h suspeita
madamente 15 vezes menor do que as tomografias
de neoplasia maligna.
O critrio clnico no exagera ao sugerir exames sofisticados e caros. Toda vez que h suspeita
de tumor, o cirurgio-dentista deve solicitar exames
mais completos no s da ATM, mas tambm da
face e do crnio, se necessrio. Assim, a TC fornece informaes detalhadas do tecido sseo, sendo
possvel observar sua integridade, eroses, perfuraes, formaes csticas, doenas potenciais em
tecidos contguos e calcificaes.
PATOLOGIAS DA ATM
A ATM (articulao tmporo-mandibular) frequentemente afetada por diversas doenas de origem
local ou sistmica, como: osteoartrose, artrite reumatide, luxao condilar, fraturas, neoplasias, anquiloses e os desarranjos internos da ATM. A identificao
de doena articular deve esclarecer o grau de comprometimento de seus componentes e, embora os
tratamentos conservadores com terapias fsicas, fr-
A TC tambm permite manipulao das ima-
macos e aparelhos oclusais sejam formas habituais
gens, realizada por meio de programas espec-
de tratamento, a abordagem cirrgica normalmente
ficos, que possibilita ao profissional expandir a
indicada em anquiloses, fraturas, tumores e algu-
interpretao na rea de interesse, assim como
mas luxaes tardias ou recidivantes. O tratamento
possibilita a realizao de movimentos, tais como
cirrgico da ATM, devido dor decorrente dos desar-
aproximao e rotao.
ranjos internos, foi abusivo no passado e deixou lem-
As reconstrues sagitais e coronais so eficientes na determinao de alteraes relacionadas

ao posicionamento e forma da cabea da mandbula e das superfcies articulares. Os planos coronais
provm informaes sobre os plos medial e lateral da cabea da mandbula. Nas imagens sagitais
pode-se visualizar com mais nitidez a relao da
cabea da mandbula com a fossa articular.
branas que ainda persistem. Embora um grande

nmero de casos de disfunes de ATM seja tratado
por mtodos clnicos, a cirurgia est indicada em casos bem selecionados, nos quais ela o mtodo teraputico de escolha. A dor no deve ser parmetro
para a indicao cirrgica da ATM. A ideia de cirurgia
como o ltimo recurso fatalmente levar o procedimento cirrgico tambm ao insucesso. Como dito, a
cirurgia tem indicao precisa, ou seja, quando existir
comprometimento na funo, tendo como causa a
alterao na morfologia, seguida ou no de queixa
de dor. No concordamos com a opinio de autores que indicam a cirurgia para os casos nos quais o
tratamento clnico no obteve resposta positiva, pois
achamos que a falta do sucesso clnico deveu-se a
erros de diagnstico e, consequentemente, os tratamentos foram inadequados para a referida situao.
Alteraes congnitas e de desenvolvimento

Leses dos maxilares podem ser de origem odontognica ou no odontognica, de origem sistmica ou metasttica. A
maioria das alteraes congnitas ou de
desenvolvimento causa problemas estticos e/ou funcionais, acompanhados ou
no por dor orofacial.
Aplasia
a falta ou o desenvolvimento incompleto dos ossos cranianos ou da mandbula.
A maioria das aplasias de mandbula per-
tence a um grupo de anomalias conhecidas como microssomia hemifacial ou

sndrome do primeiro ou segundo arco
braquial. Os sintomas ou sinais mais comuns so assimetria facial, m-ocluso
(mordida aberta), dificuldade de fala, limitao de abertura bucal, torcicolo, e hipoplasia drmica do ouvido. Os tratamentos
normalmente consistem em osteotomia
sagital, distrao osteognica, enxerto
costocondral e ortodontia.
Fig. 01 A,B Cabea bfida da mandbula: A) TC corte sagital;
B) Imagem 3D.
214
Hipoplasia [
uma condio congnita ou adquirida na qual
existe um desenvolvimento incompleto ou um
subdesenvolvimento dos ossos cranianos ou da
mandbula. Os sinais e sintomas mais comuns so
apneia do sono, m-ocluso e micrognatia. O tratamento engloba aparelhos ortopdicos para estimulao do crescimento, osteotomia sagital, enxerto
costocondral e distrao osteognica.
Fig. 02 Ressonncia magntica da ATM, corte sagital, evidenciando um cndilo de menor tamanho.
Fig. 03 Cndilo esquerdo de menor tamanho: TC corte coronal.
Hiperplasia
Aplainamento
um maior crescimento dos ossos cranianos e da

mandbula em funo de um aumento no-neoplsico no nmero de clulas normais, podendo ser
congnito ou adquirido. Pode acontecer de forma
localizada, como nas hiperplasias condilares ou na hiperplasia do coronide, bem como pode ocorrer no
desenvolvimento aumentado de toda a mandbula
ou de um lado da face.
Displasia
Fibrodisplasia a forma de hiperplasia relacionada
com um lento crescimento de um edema benigno
da mandbula e/ou maxila, caracterizado pela presena de um tecido conjuntivo fibroso.
4
Neoplasia
Normalmente, um crescimento incontrolado de
tecido anormal, neste caso, de origem na articulao tmporo-mandibular ou de estruturas anexas.
A neoplasia nesta regio pode ser benigna, maligna
ou metasttica. A neoplasia relacionada como causa de uma disfuno da articulao tmporo-mandibular no comum, mas existe esta possibilidade.
Com o envolvimento do cndilo, pode ocorrer assimetria facial e desvio da linha mdia.
Fig. 04 Aplainamento da cabea do cndilo: TC corte coronal.
Fig. 05 Aplainamento do cndilo: TC 3D.
216
C
Fig. 06 A-C Alterao de forma no cndilo direito: TC corte sagital.
Fig. 07 Ilustrao de um aplainamento condilar.
Fig. 08 A-C Alterao na cabea do cndilo com perda da nitidez da cortical ssea bilateral: TC corte coronal.
Fig. 10 TC. Corte coronal de ATM - Cisto subcondral.
Fig. 09 Ostefito no cndilo mandibular: TC corte coronal.
Fig. 11 TC. Corte SAGITal de ATM - Cisto subcondral.
218
Deslocamento do disco articular]

Forma mais comum de artropatia da ATM, caracterizada
por diversos estgios clnicos de disfuno, envolvendo
o complexo cndilo/disco articular. Dor ou problemas
na movimentao mandibular no so sinais e sintomas especficos de alteraes do disco articular.
Os deslocamentos do disco articular so subdivididos em: deslocamento do disco com reduo
(DDCR) e deslocamento do disco sem reduo (DDSR).
Deslocamento do disco com reduo
Caracterizado por uma alterao brusca ou por
uma interferncia do disco com o cndilo durante
12
a abertura e o fechamento bucal, acompanhada ou
13
no por dor. Da posio de boca fechada, o disco

temporariamente mal alinhado reduz ou melhora sua relao estrutural com o cndilo quando a
mandbula translada durante a abertura bucal, produzindo um rudo articular. O rudo denominado
recproco quando observado durante a abertura e o
fechamento bucal. Este deslocamento do disco, por
ser comum na populao geral, pode representar
uma acomodao fisiolgica sem relevncia clnica.
Fig. 12 Deslocamento do disco com a boca fechada Corte sagital de uma ressonncia magntica da ATM.
Fig. 13 Ilustrao de um deslocamento do disco com a boca fechada.
Fig. 14 Disco reduzido no movimento de abertura bucal com 30mm Corte
14
sagital de uma ressonncia magntica da ATM.

Fig. 15 Ilustrao do disco reduzido no movimento de abertura bucal.
15
220
Critrios diagnsticos para deslocamento do disco

com reduo devero estar presentes todos os
seguintes itens:
Deslocamento do disco sem reduo

Alterao ou mau alinhamento da relao estrutural
disco-cndilo mantida durante a translao man-
Reproduo do rudo articular que acontece durante a abertura e o fechamento bucal;
dibular. Assim, o disco no reduz ou est perma-
Imagem de tecido mole revelando o disco deslocado que melhora sua posio durante abertura
mandibular e imagem de tecido duro mostrando ausncia de leso degenerativa extensa no tecido sseo
(essencialmente, o diagnstico apenas confirmado
com o exame de imagem, porm, pela natureza moderada desta condio, no rotina a solicitao de
exame de imagem para todos os casos).
com o cndilo durante a translao mandibular. Em
Podem acompanhar:
Dor. Quando presente, a dor precipitada pelo
movimento articular;
Desvio durante a abertura, coincidente com o rudo;
Sem restries nos movimentos mandibulares;
Captura episdica e momentnea durante a
abertura e autorreduo com reposicionamento
mandibular voluntrio.
Diagnsticos diferenciais: variao anatmica,
osteoartrose.
nentemente deslocado, e no melhora sua relao

uma situao aguda, observa-se limitao da abertura bucal sbita em funo de uma compresso
ou fixao do disco secundariamente adeso, deformao ou distrofia do disco. Dor geralmente est
presente, especialmente na abertura bucal. No estgio agudo, clinicamente observado um desvio
mandibular em abertura para o lado afetado e restrio no movimento de lateralidade contra lateral.
Fig. 16 Limitao com desvio para o lado afetado.
Fig. 17 Ressonncia Magntica do disco deslocado.
Fig. 18 Ilustrao do deslocamento do disco sem reduo.
16
17
18
222
Critrios diagnsticos para deslocamento agudo
Pode acompanhar:
do disco sem reduo devero estar presentes
Dor precipitada por uma abertura forada;
todos os seguintes itens:

Limitao persistente da abertura bucal ( 35mm),
com histria de incio sbito;
Histria de rudo que cessou com o travamento;

Dor palpao da articulao afetada;
Desvio para o lado afetado na abertura bucal;
Ausncia ou alteraes mdias degenerativas no

exame de imagem.
Limitao no movimento de lateralidade (se for

uma condio unilateral);
Diagnsticos diferenciais: sinovite/capsulite aguda,
Exame de imagem revelando deslocamento

sem reduo (essencialmente, o diagnstico apenas confirmado com o exame de imagem, porm, pela natureza moderada desta condio, no
rotina a solicitao de exame de imagem para
todos os casos).
Fig. 19 Tentativa de abertura bucal com o disco deslocado.
mioespasmo agudo.
19
Critrios diagnsticos para deslocamento crnico
Pode acompanhar:
sem reduo devero estar presentes todos os
Dor. Quando presente, a dor est reduzida em

comparao ao estgio agudo;
seguintes itens:
Histria de incio sbito de limitao de abertura;
Exame de imagem revelando deslocamento
sem reduo (essencialmente, o diagnstico apenas confirmado com o exame de imagem, porm, pela natureza moderada desta condio, no
rotina a solicitao de exame de imagem para
todos os casos).
Histria de rudo que cessou com o incio sbito

do travamento;
Crepitao na movimentao mandibular;
Resoluo gradual da limitao de abertura bucal;
Alteraes degenerativas mdias a moderadas
no exame de imagem.
Diagnsticos diferenciais: osteoartrose, poliartrite,
Fig. 20 Tecidos de insero e disco articular perfurados, degenerados.
anquilose fibrtica, neoplasia.
20
224
Luxao da articulao tmporomandibular
Alteraes inflamatrias
Condio em que o cndilo est posicionado an-
capsulites, sinovites e poliartrites. As poliartrites so
teriormente eminncia articular e incapaz de
relativamente incomuns e so associadas prima-
retornar posio de fechamento. Clinicamente, a
riamente com doenas reumatolgicas. Sinovites
pessoa no consegue fechar a boca.
e capsulites frequentemente ocorrem secundaria-
Critrios diagnsticos para luxao devero

estar presentes todos os seguintes itens:
Condies inflamatrias primrias da ATM incluem:
mente a traumas, irritaes ou infeces, acompanhadas de outras alteraes da ATM.
Incapacidade de fechar a boca sem uma manobra

especfica;
Sinovites e capsulites
Evidncias radiogrficas do cndilo alm da

eminncia.
quido sinovial da ATM que pode estar relacionada
Podem acompanhar:
ca secundria degenerao cartilaginosa ou com
Dor no momento do deslocamento com um mnimo de dor residual aps o episdio.
um trauma. caracterizada por uma dor localizada,
Diagnstico diferencial: fratura.
posterior na articulao. Em algumas ocasies, ha-
Fig. 21 Ilustrao de uma luxao da articulao tmporo-mandibular.
A sinovite descrita como uma inflamao do lcom uma infeco, com uma condio imunolgi-
exacerbada pela funo mandibular e com carga

ver edema flutuante, o que dificulta a ocluso ipsalateral dos dentes posteriores. Hiperplasia sinovial
e presena de linfa e vasos sanguneos definem a

sinovite, alm disso, proliferao de superfcies celulares, aumento na vascularizao e uma gradual
fibrose do tecido subsinovial podem ser observados. Algumas citocinas pr-inflamatrias j foram
observadas em condies dolorosas na ATM, o que
tambm pode ter um papel nas sinovites. Outras
molculas envolvidas no processo so: metaloproteinase 2, metaloproteinase 3, TGF- (27), TNF-, interleucina 1 (IL-1), interleucina-6 (IL-6), serotonina
e substncia P.
J a capsulite uma inflamao da cpsula
relacionada com o deslocamento dos ligamentos
capsulares, podendo existir dor na articulao. difcil, se no impossvel, de diferenciar clinicamente
da sinovite.
Critrios diagnsticos para sinovites e capsulites
devero estar presentes todos os seguintes itens:
Dor localizada na ATM, exacerbada pela funo. Clinicamente reproduzida pela palpao da articulao;
Poliartrites
Inflamao articular e alteraes estruturais causadas por uma inflamao articular sistmica generalizada podem ser denominadas de poliartrites (artrite
reumatide, artrite reumatide juvenil, espondiloartropatias espondilite anquilosante, artrite psoritica, sndrome de Reiter crystal-induced disease
gota, condrocalcinose). Outras doenas reumatolgicas que podem afetar a ATM so: doenas autoimunes e outras doenas do tecido conjuntivo misto
(esclerodermia, sndrome de Sjogren e lpus eritematoso). A poliartrite caracterizada pela presena
de dor durante a fase aguda, possveis crepitaes
articulares, limitao dos movimentos secundrios
dor e/ou degenerao e alteraes sseas evidentes bilaterais no exame de imagem.
Critrios diagnsticos para poliartrites devero
estar presentes todos os seguintes itens:
Dor funo mandibular;
Pontos doloridos palpao da ATM;
Ausncia de alteraes degenerativas extensas

no exame imagem.
Diagnstico de uma doena sistmica que pode

afetar a ATM;
Podem acompanhar:
Evidncias radiogrficas de alteraes extensas

na ATM.
Dor localizada na ATM em repouso;

Limitao de movimento secundria dor;
Podem acompanhar:
Edema que pode dificultar a ocluso ipsalateral

dos dentes posteriores;
Algumas caractersticas da artrite;
Dor auricular.
Envolvimento bilateral da ATM e outras articulaes;
Diagnsticos diferenciais: osteoartrite, poliartrite,
Limitao de movimento secundaria dor;
infeco auricular e neoplasia.
Crepitao no movimento mandibular.
Dor no repouso mandibular;
226
Alteraes no-inflamatrias
Estas alteraes podem ser observadas em diversas
articulaes sinoviais. So classificadas em primrias e secundrias, de acordo com sua origem.
Osteoartroses primrias
Alterao degenerativa da articulao, caracterizada por reabsoro e abraso do tecido articular e
com uma remodelao do osso subcondral adjacente. Essas alteraes so chamadas de primrias
22
se no h nenhum fator local identificvel, sendo

considerada idioptica. Dor e disfuno podem estar presentes de formas variadas, dependendo do
grau de inflamao e deformidade.
Critrios diagnsticos para alteraes de osteoartrose primria devero estar presentes todos os
seguintes itens:
Fator etiolgico no-identificado;
Dor funo;
Pontos gatilhos palpao;
Evidncias radiogrficas de alteraes sseas (esclerose subcondral, ostefitos, eroses) e reduo
do espao articular.
Podem acompanhar:
Limitao de movimento e desvio para o lado
afetado;
Crepitao ou rudos articulares mltiplos.
Diagnsticos diferenciais: inflamao, poliartrite,
neoplasia.
23
Osteoartroses secundrias
Ocorre o mesmo desarranjo articular das primrias,
porm, existe um evento ou uma doena identificvel responsvel pelo processo de remodelao. Possveis fatores etiolgicos so: trauma direto na ATM
(por exemplo, artrite traumtica), infeco local na
ATM, histria de artrite sistmica ativa (por exemplo,
Fig. 22 TC, corte coronal Processo degenerativo, remodelamento da cabea
do cndilo direito.
Fig. 23 Ressonncia magntica da ATM evidenciando uma remodelao do
osso subcondral adjacente.
artrite reumatide). importante a identificao de

uma condio secundria para que o tratamento
da causa seja indicado como primeiro passo.
Critrios diagnsticos para osteoartrose secundria

Anquilose
Definida como uma restrio do movimento da man-
Presena de documentao clara de uma doena ou de um evento associado;
dbula com desvio em abertura para o lado afetado,
Dor funo;
fratura mandibular. Pode-se afirmar que h uma restri-
Pontos gatilhos palpao;
o rgida em funo de uma adeso fibrosa intracap-
Evidncias radiogrficas de alteraes sseas (esclerose subcondral, ostefitos, eroses) e reduo

do espao articular.
sular, alteraes fibrticas nos ligamentos da cpsula
Podem acompanhar:
ponentes articulares. Essa condio normalmente no
Limitao de movimento e desvio para o lado

afetado;
dolorosa. A causa mais frequente o macrotrauma.
Crepitao ou rudos articulares mltiplos.
ou do ouvido mdio, doenas sistmicas e tratamen-
Diagnsticos diferenciais: sinovites, capsulites, poliar-
tos cirrgicos inadequados da regio condilar.
geralmente sequela de um trauma antigo ou de uma
(anquilose fibrtica) ou, menos frequente, formao

de uma massa ssea, ocorrendo uma fuso dos com-
Causas menos frequentes so infeces do mastide
trite, neoplasia.
Fig. 24 Ilustrao de uma anquilose.
228
Critrios diagnsticos para anquilose fibrtica

Limitao de movimento na abertura;
Desvio acentuado para o lado afetado;
Limitao acentuada em lateralidade para o lado
contra lateral;
Achados radiogrficos que revelam ausncia de
translao condilar na abertura do lada afetado,
mas presena de espao discal.
Critrios diagnsticos para anquilose ssea
Limitao extrema de movimento na abertura
quando for bilateral;
Desvio acentuado para o lado afetado quando
for unilateral;
Limitao acentuada em lateralidade para lado
contra lateral quando for unilateral;
Evidncia radiogrfica de proliferao ssea
com obliterao do espao discal e ausncia de
translao condilar.
Diagnsticos diferenciais: contratura muscular,
deslocamento do disco sem reduo.
Fraturas
Trauma direto nos componentes sseos do sistema
mastigatrio. O trauma pode ser em forma de fratura, deslocamento, contuso, e/ou lacerao das
superfcies articulares, ligamentos e disco, com ou
sem extravasamento de sangue em uma das articulaes. Algumas das sequelas: adeso articular,
anquilose, anormalidades oclusais, alteraes degenerativas articulares.
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230
captulo
12
VIAS AREAS
Leandro Velasco
uito se comenta atualmente sobre a
por sua vez oferece uma viso restrita e, assim, mui-
avaliao das vias areas durante o
tas vezes no esclarecedora.
diagnstico ortodntico, assim como

quais os efeitos do tratamento no au-
mento ou na diminuio da capacidade respiratria.
Entretanto, com a disponibilidade do recurso

volumtrico, o diagnstico das alteraes areas
teve um enorme ganho de preciso na visualizao
O fato que at o advento da tomografia com-
das estruturas anatmicas, permitindo muitas vezes
putadorizada de feixe cnico, os recursos disponveis
a identificao de problemas respiratrios em pa-
no arsenal dirio do ortodontista para a avaliao das
cientes que, atravs dos recursos de imagem con-
vias areas limitava-se telerradiografia lateral, que
vencionais, no levantariam qualquer suspeita.
Volume = 13487.8 mm
Menor seco axial = 63.1 mm
Volume = 19476.9 mm
Volume = 13487.8 mm
Volume = 19476.9 mm
Volume = 19476.9 mm
Volume = 13487.8 mm
Fig. 01 A-H Na sequncia de imagens podemos

observar: A) Telerradiografia aparentemente no
apresentando nenhuma alterao na coluna area
posterior; B) Vista de perfil do volume areo posterior no mostrando nenhum estreitamento; C) Vista
frontal do volume areo posterior mostrando estreitamento no sentido ltero-lateral; D) Vista inferior da
volumetria mostrando rea de menor seco axial da
coluna area posterior; E) Telerradiografia lateral do
mesmo paciente aps cirurgia ortogntica, no aparentando grande modificao na via area; F) Vista do
perfil do volume areo posterior, aps cirurgia ortogntica, no mostrando visualmente grande alterao,
porm, numericamente observamos um crescimento
do volume areo de 13.478mm3 para 19.476mm3,
isto , um aumento de 44.5%, alm da menor seco
axial ter aumentado de 63.1mm2 para 173mm2, o
que representa um aumento de 174,1%; G) Vista frontal do volume areo posterior ps cirurgia ortogntica
mostrando eliminao do estreitamento ltero-lateral
pr-operatrio; e H) Vista inferior da volumetria mostrando rea de menor seco axial da coluna area.
INVESTIGAO CLNICA
Para a adequada avaliao das vias areas, deve-se
dividir a investigao em quatro etapas:
HISTRIA
EXAME CLNICO
O primeiro passo, como no poderia deixar de ser,
A realizao do exame clnico deve nos oferecer
consiste na investigao das queixas e da histria
informaes sobre a qualidade respiratria e sobre
mdica do paciente, buscando esclarecer, sempre
as manifestaes clnicas que eventuais alteraes
que possvel, a qualidade de sono que esse pa-
podem estar provocando. Neste momento, fun-
ciente possui. Neste momento, o questionamento
damental avaliarmos trs aspectos bsicos:
dos pais ou cnjuges sempre fundamental, pois

o desconhecimento por parte do paciente de episdios como ronco e apneia obstrutiva do sono,
extremamente frequente.
1. Selamento Labial: desejado que o paciente

apresente um selamento labial em repouso. A ausncia deste selamento pode nos indicar a ocorrncia de respirao bucal, o encurtamento labial ou o
excesso vertical maxilar. O fato que a ausncia de
selamento labial um forte indicativo de alteraes
respiratrias.
Fig. 02 A avaliao do selamento labial deve ser realizada com o paciente
em repouso, mensurando-se a distncia entre o estmio superior e o estmio inferior, que deve idealmente ser zero.
234
2. Respirao Nasal: esta avaliao deve ser feita

colocando-se um espelho sob o nariz do paciente
e, com uma manobra digital, realizar a ocluso de
uma das narinas e avaliar se ocorre o embaamento do espelho, o qual provocado pela eliminao
de ar pela narina que no se encontra ocluda. Na
sequncia, devemos inverter a ocluso das narinas
com a finalidade de avaliar se o paciente apresenta
algum tipo de obstruo total ou parcial que favorea a respirao de uma narina em detrimento
outra ou at mesmo de ambas.
3. Orofaringe: para examinarmos a orofaringe, solicitamos que o paciente abra e mantenha a lngua recolhida e em repouso no soalho bucal. Ento, com o
auxlio de uma esptula, fazemos o abaixamento da
lngua e inicialmente, com o paciente em repouso,
avaliamos o vu palatino. Na sequncia, solicitamos
que o paciente pronuncie a letra a continuamente
para observarmos a elevao do vu palatino e avaliarmos o tamanho e o posicionamento das tonsilas
palatinas. Uma classificao tambm bastante utilizada a de Mallampati, modificada por Samsoon
& Young. Naturalmente, pacientes com grau 3 e 4
merecem uma ateno especial quanto possibilidade de obstrues areas da orofaringe, devendo
este fato ser considerado no momento da avaliao
da faringe e laringe como veremos a seguir.
B
03 A,B
Fig. 03 A,B Manobra de avaliao clnica da respirao nasal.

Fig. 04 A-D Classificao de Mallampatti para avaliao da orofaringe.
CAVIDADE NASAL E PARANASAL ]

A avaliao da cavidade nasal pode ser
realizada atravs de um exame clnico,
fazendo-se uso de um espculo nasal
ou atravs de exames de diagnstico
por imagem, sendo a tomografia computadorizada o mtodo de eleio. A
avaliao atravs da tomografia oferece uma visualizao completa das vias
areas podendo-se avaliar no somente a
cavidade nasal, mas tambm os seios paranasais, faringe e laringe, como veremos a seguir.
A avaliao nasal completa bastante complexa, com inmeros pontos a serem observados.
Nosso objetivo neste captulo oferecer uma
visualizao bastante simplificada, para complementar o diagnstico ortodntico e evitar
futuras recidivas do tratamento por distrbios respiratrios que culminem na
respirao bucal. No estando em
nossas pretenses esgotar o assunto em poucas linhas, que por si s
abrangente o suficiente para ser
tema de diversos livros.
Em nossa avaliao da cavidade nasal, devemos observar especialmente se
existe alguma obstruo passagem de
ar no trajeto entre as narinas e a orofaringe.
As principais causas de obstruo so a hipertrofia das conchas nasais e os desvios do
septo nasal.
B
Fig. 05 A,B Anatomia da cavidade nasal e seios paranasais.
236
A hipertrofia das conchas nasais

pode ter diversas etiologias, sendo a rinite alrgica um dos principais fatores.
Para o tratamento desta alterao, h
a possibilidade de teraputicas clnicas
que visam a diminuio do volume e o
controle dos fatores irritantes da mucosa nasal, porm, em muitos casos,
opta-se pelo tratamento cirrgico, tendo
este por objetivo a remoo de parte da concha
e, com isso, a desobstruo da cavidade nasal.
6
O desvio do septo nasal tambm uma importante causa das obstrues nasais. Pesquisas
apontam que a maior parte da populao
apresenta algum grau de desvio, porm,
nem todos os indivduos com desvio
apresentam obstruo nasal. Geralmente, os problemas funcionais esto
relacionados com os desvios da poro
baixa do septo nasal. Nos casos mais severos, o tratamento cirrgico consiste
na nica opo teraputica.
Fig. 06 Representao da hipertrofia de conchas nasais.
Fig. 07 Representao do desvio do septo nasal.
FARINGE E LARINGE
As vias areas superiores iniciam-se no nariz, cavi-
Sem dvida alguma, a poro posterior das
dade nasal, seguindo para a faringe e, finalmente,
vias areas superiores um dos temas que mais
a laringe. A poro posterior, composta por farin-
tem sido alvo de estudo nos ltimos tempos,
ge e laringe, representada por um ducto com
especialmente quando se trata de Medicina do
paredes compostas pelos elementos do sistema
Sono, visto que as alteraes de sua morfolo-
estomatogntico, fazendo por sua vez a comuni-
gia possuem papel decisivo na ocorrncia de
cao entre nariz, boca e traqueia.
ronco e na sndorme da apneia obstrutiva do

sono (SAOS).
Fig. 08 Anatomia da faringe e laringe.
238
A metodologia para avaliao das vias areas
Dentro desta delimitao, existem duas in-
superiores atravs da tomografia computadorizada,
formaes especialmente interessantes a serem
especialmente da coluna area posterior, demanda
adquiridas, a destacar: o volume areo da regio
a delimitao desta poro atravs de softwares es-
delimitada e a menor seco axial ao longo deste
pecficos. At o presente momento, no existe um
trajeto. Apesar de ainda no existirem padres de
consenso sobre a melhor maneira de se realizar tal
referncia de normalidade para estas medidas, que
delimitao. Entretanto, em nossa prtica diria re-
devem variar de acordo com peso, idade, altura,
alizamos isto atravs da definio de cinco pontos
sexo, etc, indiscutvel que estes sero os princi-
sobre o um corte sagital mediano, partindo da espi-
pais parmetros de referncia para a mensurao e
nha nasal posterior, indo at o bsio, seguindo para
avaliao da coluna area posterior.
a borda ntero-inferior da vrtebra C4, depois para

a o limite inferior do osso hiide, passando ento
pelo ponto central da vula para, finalmente, fechar
o polgono na espinha nasal posterior. Este mtodo
delimita adequadamente e exclusivamente a rea
de interesse, e permite que tenhamos um padro
de demarcao e avaliao ao longo do tratamento, baseado em estruturas claramente definidas.
Para a definio da menor seco axial, devemos tomar o cuidado de determinar o limite superior e inferior da rea a ser aferida, com o propsito
de evitar falsos estreitamentos gerados pela delimitao da rea de interesse. Desta forma, o limite
superior o ponto Basio ou a Espinha Nasal Posterior, sendo utilizado aquele que se encontrar na
posio mais caudal no paciente; j o limite inferior
habitualmente a borda inferior do osso hiide.
O que se observa que quando existem es-
Estas alteraes esto bastante relaciona-
treitamentos na faringe ou laringe, medida que
das com o sobrepeso e a obesidade. Entretanto,
o paciente adormece, com o respectivo relaxa-
tambm possuem componentes anatmicos im-
mento muscular, estes estreitamentos tornam-se
portantes, especialmente em funo do posiciona-
obstrues, fazendo com que o ar encontre difi-
mento esqueltico facial.
culdades para super-las, gerando vibraes (ronco) ou, at mesmo, que o ar no consiga transpor
o obstculo, resultando em um evento de apneia
(interrupo da respirao).
Fig. 09 Delimitao da coluna area posterior atravs dos pontos PNS,

Bsio (Ba), borda antero inferior da vrtebra C4 (C4), borda inferior do hiide
(Hi) e vula (Uv). A linha pontilhada em vermelho representa o limite superior e
a linha pontilhada em amarelo representa o limite inferior para a determinao
da menor seco axial da via area.
240
O tratamento conservador para esta patolo-
Apesar de ser uma soluo eficiente, o CPAP
gia a utilizao de um equipamento chamado
uma soluo paliativa, uma vez que no corrige
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), que
o problema. Alm disso, no apresenta um alto
faz com que o fluxo de ar inspirado apresente
ndice de adeso, visto que muitos dos pacientes
uma presso positiva contnua, evitando assim as
no conseguem se adaptar a dormir fazendo uso
obstrues no trajeto.
do equipamento, alm do custo ser tambm um

fator limitante.
Fig. 10 CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), equipamento utilizado no tratamento da apneia obstrutiva do sono.
242
Na tentativa de melhorar a passagem do ar
Apesar de serem muitas as tentativas de trata-
pela faringe, tambm se lana mo de diversos dis-
mento clnico para as obstrues farngeas, a nica
positivos protticos de reposicionamento mandi-
alternativa que podemos de fato considerar cura-
bular durante o sono, afim de projetar a mandbula
tiva a perda de peso para aqueles pacientes que
anteriormente e, com isso, ampliar a vazo faringe-
tm no sobrepeso ou na obesidade a causa das
ana. A eficincia destes dispositivos bastante sa-
obstrues. Entretanto, para os casos de alteraes
tisfatria, porm, tambm apresenta problemas de
anatmicas, as intervenes cirrgicas so ainda a
adaptao dos pacientes ao seu uso.
nica opo teraputica definitiva.

Fig. 11 Dipositivo de reposicionamento mandibular utilizado durante a
sono na tentativa de tratar o ronco e a apneia obstrutiva do sono.
Em alguns casos, a obstruo se d na poro
porcionando desta maneira a desobstruo. Apesar
da orofaringe relacionada com o espessamento
de amplamente difundida, a resolutividade desta
do palato mole, que ao apresentar dimenses ex-
cirurgia pequena, estando em torno de 47%.
cessivas, obstrui a passagem de ar, gerando especialmente o ronco. Nestes casos, est indicada a
realizao da cirurgia de uvulopalatoplastia, que
consiste na resseco de parte do palato mole, proFig. 12 A,B Procedimento cirrgico de uvulopalatoplastia utilizado para
tratamento dos estreitamentos orofarngeos.
Apesar de diversas alternativas, o que de fato

apresenta os melhores resultados no tratamento
das obstrues do espao farngeo a cirurgia ortogntica. Entretanto, para se obter bons resultados
com esta tcnica, devemos ter em mente certos
princpios que de fato promovem a ampliao das
vias areas em detrimento daqueles que podem
por ventura agravar ainda mais o problema.
Sabe-se que os movimentos de avano da maxila, mandbula e mento, assim como a rotao anti-horria do plano oclusal, promovem a ampliao
das vias areas medida que tracionam anteriormente as paredes anteriores do espao farngeo, assim como o recuo mandibular, maxilar e a rotao
horria do plano oclusal promovem a retroposio
da paredes anteriores do espao farngeo, favorecendo assim seu estreitamento.
Desta maneira, sempre que tratamos pacientes

com malocluses que demandam correo cirrgica, devemos fazer todo o possvel para privilegiar
os movimentos de avano e rotao anti-horria do
plano oclusal afim de ampliar as vias areas.
Quando realizamos a correo de malocluses
de classe II de Angle, esta conduta sem dvida
mais facilmente realizada, visto que o tratamento
por si s j tem por objetivo o avano das estruturas
esquelticas. Entretanto, no tratamento dos pacientes de classe III de Angle, devemos redobrar nossa
B
ateno para no proporcionar com o tratamento

cirrgico a obstruo das vias areas.
244
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
Fig. 13 A-X Caso clnico de paciente classe II de Angle submetida cirurgia

ortogntica com avano bimaxilar e rotao anti-horria do plano oclusal, apresentando importante ampliao da coluna area posterior, tanto em termos de volume
como em sua menor seco axial.
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
Ps
246
Volume = 10241.0 mm
PR
Volume = 10241.0 mm
PR
PR
Volume = 10241.0 mm
PR
PR
Volume = 10241.0 mm
Ps
Volume = 10241.0 mm
Ps
Ps
Volume = 10241.0 mm
Ps
Ps
248
Por essa razo, deve-se ter como conduta prefe-
o avano maxilar ao recuo mandibular, porm, nestes
rencial para o tratamento dos pacientes de classe III de
casos com vistas ao espao farngeo, recomendvel
Angle o avano maxilar e, caso a discrepncia esquel-
a busca de rotaes anti-horrias do plano oclusal
tica requeira uma cirurgia bimaxilar, devemos associar
para minimizar o impacto do recuo mandibular.
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
PR
Fig. 14 A-Z Caso clnico de paciente classe III de Angle submetido cirurgia
ortogntica com avano maxilar e recuo mandibular, apresentado no somente
a manuteno da coluna area posterior, mas tambm sua ampliao, tanto em
termos de volume como em sua menor seco axial. Este caso ilustra claramente
PS
que o movimento de recuo mandibular pode perfeitamente ser compensando pelo

movimento de avano maxilar com o intuito de no apenas preservar, mas tambm ampliar a coluna area posterior.
PS
PS
PS
PS
PS
PS
PS
250
Volume = 20679.6 mm
PR
Volume = 20679.6 mm
PR
PR
Volume = 20679.6 mm
PR
PR
Volume = 10241.0 mm
Ps
Volume = 10241.0 mm
Ps
Ps
Volume = 10241.0 mm
Ps
Ps
252
Certamente, as vias areas no representam o
O importante que ao se tomar a deciso do plano
nico ponto de orientao cirurgia ortogntica,
de tratamento, a funo respiratria e a morfologia
tendo a ocluso e a harmonia facial papis determi-
do espao farngeo no sejam negligenciados e sim
nantes na deciso pelo tipo de movimento cirrgico.
complementem a teraputica.
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254
captulo
13
SISTEMA INTEGRADO DE ORTODONTIA

MINIMAMENTE INVASIVA
Daniel Meyers
Mauricio Accorsi
Filosofia de atendimento na era da

tomografia Cone-beam
paisagem que molda a filosofia de tra-
todntico incluem o que poderamos chamar de
tamento ortodntico tornou-se subs-
paradigma gnatolgico, de Ronald Roth e Char-
tancialmente mais complexa desde os
les McNeil; paradigma da face, de William Profitt e
conceitos formulados por Edward Angle,
David Sarver; e um paradigma da valorizao ou
que tm sido referidos como o paradigma de An-
melhora de Marc Ackerman. O conceito de trata-
gle. Publicaes recentes tm implcita ou expli-
mento ortodntico tornou-se ainda mais complexo
citamente questionado o conceito e o mbito de
devido ao desenvolvimento de novas tecnologias,
aplicao do paradigma de Angle. Estes textos
especialmente a tomografia computadorizada de
defendem claramente a necessidade de expandir
feixe cnico - TCFC. O advento da TCFC amplia subs-
a filosofia de tratamento ortodntico para alm
tancialmente os detalhes e o alcance da informao
das ideias de Angle e propem novos horizontes.
relativa ao diagnstico, planejamento e tratamento
Paradigmas mais recentes para o tratamento or-
ortodntico propriamente dito.
A utilizao da TCFC em Ortodontia est cres-
Tomados em conjunto, o paradigma de aten-
cendo substancialmente, e tanto entusiasmo como
o em sade relacionado ao paradigma da qua-
cautela em sua aplicao tm sido discutidos na li-
lidade de vida, alm de uma maior compreenso
teratura. As questes para determinar o equilbrio
da Biologia mdica e odontolgica, uma srie de
entre a cautela e o entusiasmo e estabelecer par-
conceitos que influenciam a filosofia de ateno
metros para a aplicao clnica da TCFC esto inti-
em sade e a expanso do alcance e detalhamen-
mamente relacionados ao conceito de filosofia de
to do diagnstico, decorrentes das novas tecno-
tratamento ortodntico, que um assunto bastan-
logias, principalmente da TCFC, mudaram todo
te amplo e deve incluir padres aceitos de cuidados
o contexto filosfico do paradigma de Angle. A
e prtica ortodntica. O paradigma de ateno em
mudana fundamental vem a partir de um con-
sade, aceito universalmente, e outros conceitos
texto reducionista para um contexto sistemtico
tm influenciado a filosofia de atendimento em
e holstico. Isto significa que o diagnstico e o pla-
sade, como a Odontologia baseada em evidn-
nejamento do tratamento ortodntico passaram
cias, e passou de uma abordagem de preveno da
da anlise da ocluso, funo, esttica e sade
doena para um paradigma da sade e, principal-
periodontal, como entidades que coexistem, para
mente, da qualidade de vida, como Proffit e cola-
uma considerao da sade bucal dentro de um
boradores observaram. Um problema de natureza
sistema mais abrangente e integrado. Na verdade,
dento-facial no nem uma doena nem uma con-
a mudana da avaliao bidimensional para uma
dio patolgica e seu tratamento se encaixa bem
visualizao 3D que a TCFC permite, facilitando o
no paradigma da qualidade de vida.
deslocamento de um componente isolado para

dentro deste contexto holstico (Figura 01).
Fig. 01 A mudana da avaliao 2D para 3D que a TCFC permite, facilitando o

deslocamento de um componente isolado para dentro um contexto global.
Contexto 3D = Sistema holstico

Contexto 2D + Componentes isolados
A Filosofia de atendimento em Odontologia e
Enquanto o paradigma de Angle centrou-se
Medicina reflete uma mudana para um contexto sis-
na obteno da forma ideal encontrada na nature-
temtico. Segundo a enciclopdia virtual Wikipedia1,
za, com pouca variao individual, a caracterstica
o movimento de pesquisa sistemtica (whole systems
da filosofia de atendimento atual pode ser uma
research) foi proposto pela primeira vez na Medicina
ateno individualizada, em funo das novas
em 2002. O modelo de ateno em sade baseado
tecnologias e do detalhamento das informaes
no bem-estar (wellness mode of care) e a medicina
que se pode obter com a TCFC. O conceito de in-
integrada so um reconhecimento da presena e im-
dividualizao/customizao no diagnstico e nos
portncia dos sistemas holsticos. Na Odontologia o
tratamentos um elemento essencial da filosofia,
modelo CaMBRA, da cariologia, (Caries management by
amplamente aceita, de cuidados minimamente
risk assessment - Manejo da crie pela avaliao de ris-
invasivos. Todo o sistema integrado de Ortodon-
co); a explicao biolgica dos sistemas de patogne-
tia minimamente invasiva (WSMIO Whole System
se da doena periodontal; o conceito de sensibilizao
Minimally Invasive Orthodontics) uma tentativa de
central e dor orofacial; o reconhecimento emergente
estabelecer o quadro conceitual para uma filosofia
das relaes entre o sistema oral e a medicina do sono
ortodntica abrangente de cuidados em sade na
(dental sleep medicine), o reconhecimento emergente
era da TCFC. Este quadro conceitual tem o potencial
da relao entre sade periodontal e sade sistmica
de servir como base para a racionalizao e orien-
(oral-systemic medicine), o reconhecimento das rela-
tar a aplicao clnica da TCFC em Ortodontia. Com
es entre a biologia do movimento dentrio (meta-
esse intuito, o sistema integrado de Ortodontia mi-
bolismo sseo), as condies sistmicas e a promoo
nimamente invasiva tenta englobar, de forma coe-
de novos paradigmas ortodnticos, incluindo o para-
sa, um nmero significativo de conceitos modernos
digma gnatolgico, o paradigma da face e o para-
que influenciam direta ou indiretamente a filosofia
digma da valorizao (tratamento de compromisso),
de atendimento, incluindo:
so tambm um reconhecimento (implcito ou expl-
Clnica baseada em evidncias cientficas;
cito) da importncia do sistema holstico.
Odontologia minimamente invasiva;

Movimento de pesquisa sistemtica (whole systems
research);
TCFC e customizao de tratamentos baseados
nas tecnologias integradas de imagens 3D;
Paradigma da qualidade de vida;
Ateno em sade baseado no bem-estar (wellness mode of care).
www.wikipedia.org
258
Clnica baseada em Evidncias

Cientficas]
O conceito de prtica clnica baseada em evidn-
A poltica da ADA afirma que o processo de
cias apareceu pela primeira vez na literatura mdi-
odontologia baseada em evidncias consiste em
ca no Journal of American Medical Association, em
quatro etapas:
1992, em um artigo de Guyatt e colaboradores. Em-
1. Definio de uma questo de interesse clinicamente relevante;
bora a adoo de prticas baseadas em evidncias

na Odontologia tenha sido considerada, por algumas autoridades, um processo lento, existe um potencial para uma maior influncia na prtica clnica
no futuro, devido, em grande parte, grande nfase
que a Associao Americana de Odontologia (ADA
America Dental Association) tem dado a essa filosofia. A Odontologia baseada em evidncias (EBD
- Evidence-based dentistry) , essencialmente, uma
2. Realizao de pesquisas de forma sistemtica para

todos os estudos e bases de dados que podem ajudar
a responder as questes clinicamente relevantes;
3. Transferncia de resultados das revises sistemticas para a utilizao por parte do profissional;
4. Avaliao dos resultados da ateno em sade
seguindo os resultados das etapas descritas anteriormente.
abordagem cientfica em relao aos cuidados de
A Odontologia baseada em evidncia repre-
sade bucal com base no "uso consciente, explcito
senta uma mudana fundamental na abordagem
e judicioso das melhores evidncias atuais" na pr-
no que diz respeito relao entre o conhecimento
tica cotidiana. A Associao Americana de Odon-
cientfico e a prtica clnica em pelo menos dois as-
tologia define o termo "odontologia baseada em
pectos: na abordagem que exige uma assimilao de
evidncias" como se segue:
recursos de informao que se centram em evidncias
"Odontologia baseada em evidncia uma

abordagem aos cuidados de sade oral que requer
a integrao de criteriosa avaliao sistemtica
das evidncias cientficas clinicamente relevantes,
relativas condio bucal e da histria mdica
do paciente, com a experincia clnica do cirurgio-dentista e das necessidades de tratamento e
preferncias.
(http://www.ada.org/prof/resources/
positions/statements/evidencebased.asp).
provenientes de ensaios clnicos randomizados, outros estudos controlados e revises sistemticas; e na

abordagem que exige uma mudana de pensamento
probabilstico.
A identificao de recursos de informao

fundamental para o processo como um todo. Atualmente, dois peridicos so dedicados ao tema da
Odontologia baseada em evidncia: The Journal of
Evidence Based Dental Practice (Elsevier) e Evidencebased Dentistry (Nature Publishing Group). A ADA
anunciou o lanamento de um site relacionado ao
assunto2 em 10 de maro de 2009. O site da ADA
prope o acesso rpido e fcil a informaes sobre
o tema da Odontologia baseada em evidncias a
partir de um local centralizado. Uma pesquisa recente na base de dados da PubMed3 (abril 2009) sobre "Ortodontia baseada em evidncias" retornou
287 resultados e a categorizao geral ampla dos
temas desses 287 artigos incluiu:
Os mritos e os limites da Odontologia baseada
em evidncias;
Relatrios e avaliaes da eficcia das terapias
com aparelho ou tcnicas cirrgicas para o tratamento de uma m ocluso especfica;

com aparelho para o manejo da apneia obstrutiva
do sono;
Relatrios e avaliaes dos efeitos do tratamento
com aparelhos especficos;
Relatrios e avaliaes das tcnicas variveis de
mini-implantes e aplicaes dos mini-implantes;
Relatrios e avaliaes dos resultados aps o tratamento precoce, o tratamento em duas fases ou o
tratamento ortopdico;
Relatrios e avaliaes da eficcia das prticas de
preveno da crie durante o tratamento ortodntico;
Relatrios e avaliaes da eficcia dos aparelhos
de conteno;
Relatrios e avaliaes da eficcia das tcnicas
cirrgicas para a valorizao esttica;
Revises de extrao, estabilidade e consideraes estticas e suas interrelaes;
Revises de relao orto-perio, relao orto-endo e relaes orto-sade bucal;
Revises da evidncia de uma relao (ou falta

dela) entre DTM e ocluso;
Revises de reabsoro radicular, bruxismo, agenesia, manejo de transposio, manejo de desenvolvimento ectpico, manejo do terceiro molar,
entre outras;

para o tratamento das DTMs;
Relatrios e avaliaes dos mritos relativos e

confiabilidade dos adesivos ortodnticos;
Revises de ocluso, relao cntrica e os mritos da Ortodontia Gnatolgica;
Relatrios de ensino a manejo da prtica e questes de pesquisa.
2
3
http://ebd.ada.org
PubMed: Base de dados da Livraria Mdica Nacional, do Instituto Nacional de Sade dos Estados Unidos.
260
Recursos de informao EBD podem fornecer

informaes valiosas para a formulao de uma base
cientfica das prticas clnicas e tcnicas. No entanto,
existem limitaes claras para essas abordagens:
A evidncia disponvel pode refletir uma ideia
preconcebida;
A evidncia disponvel muitas vezes insuficiente
ou fraca;
A evidncia disponvel pode muitas vezes no
comprovar a eficcia clnica ou no tem significado
clnico;
A evidncia disponvel pode no considerar, refletir ou (parece faltar uma palavra) o modelo do
mbito das relaes inerentes a sistemas inteiros ou
complexos;
Na medida em que uma abordagem EBD pode
favorecer a formulao de uma base cientfica do
TCFC e a Ortodontia baseada em

evidncias cientficas
A discusso existente sobre tomografia computadorizada de feixe cnico na literatura ortodntica aborda:
As capacidades e mritos relativos da TCFC para
fornecer detalhes, preciso e alcance no que diz
respeito anatomia real (true anatomy);
Consideraes sobre dosagem, indicaes e responsabilidades;
A anlise dos dados da TCFC para diagnstico e
planejamento do tratamento ortodntico;
Consideraes teraputicas e os benefcios dos
dados da tomografia computadorizada de feixe
cnico para vrias decises clnicas teraputicas
(impaces, planejamento de cirurgia ortogntica,
apneia do sono, entre outros);
diagnstico clnico, o planejamento do tratamento
Simulao e tomografia computadorizada de feixe cnico - derivados teraputicos;
e/ou o tratamento, o processo de EBD deve ser in-
Sobreposio 3D;
corporado em uma moderna filosofia de cuidados.
Avaliao de Resultados.
Outros mritos implcitos ao processo de EBD que

podem ser relevantes para uma moderna filosofia
de cuidados incluem:
Todos os itens acima podem ser considerados como estando sob a alada da prtica ortodntica baseada em evidncias. No entanto,
nfase em evidncia como uma correlao para

a importncia de alcance e preciso suficientes em
matria de avaliao da anatomia real para o diagnstico, o planejamento do tratamento e o tratamento propriamente dito.
muitos aspectos destes assuntos podem ser mais
Pensamento probabilstico como o contexto

para o diagnstico, o planejamento do tratamento
e o tratamento propriamente dito.
invasiva). Alguns aspectos dos temas acima se
plenamente envolvidos no contexto de uma filosofia mais abrangente de ateno em sade (tais
como os conceitos de Ortodontia minimamente
encaixam bem dentro de uma estreita discusso do processo de EBD, especialmente no que
se referem visualizao/avaliao da anatomia
real. Da perspectiva de um processo baseado em
evidncias, mais informaes podem fornecer a
base para um melhor diagnstico, planejamento
do tratamento e tratamento propriamente dito.
No que diz respeito a muitas das reas de inte-
tratamento propriamente dito. Uma visualizao
resse, a TCFC tem sido bem reconhecida e acei-
da anatomia real por meio da tomografia com-
ta como um meio de obteno de informaes
putadorizada de feixe cnico, para a avaliao
mais completas e precisas do que seria possvel
ortodntica, proporciona uma abundncia de
por meio das imagens 2D convencionais ou ou-
informaes com relao dentio, s ATMs,
tras modalidades. A TCFC supera as significativas
morfologia esqueltica, morfologia alveolar,
e reconhecidas falhas das tcnicas convencionais
s vias areas e morfologia da cavidade bucal
de obteno de imagens, como as sobreposies,
como um todo, no que diz respeito a patologias,
distores e magnificaes inerentes a utilizao
traumas, etc. O significado clnico e o valor po-
dos raios X nas tcnicas radiogrficas convencio-
tencial desta informao, que pode ser mais limi-
nais. A TCFC oferece uma visualizao sem dis-
tada com imagens 2D convencionais, ainda no
tores e perspectivas de reas anatmicas de
foram amplamente reconhecidos como suficien-
interesse que de outra forma seriam impossveis
tes para justificar o uso rotineiro da TCFC para a
de se obter. Alm disso, a TCFC proporciona uma
avaliao ortodntica. No entanto, a abundncia
representao volumtrica em 3D alm da ca-
de informaes obtidas por meio da TCFC tem
pacidade de qualquer modalidade de obteno
sido reconhecida por vrios ortodontistas e ra-
de imagens 2D. Estas vantagens significam que
diologistas como muito relevantes para a avalia-
a TCFC tem a capacidade de fornecer uma visu-
o ortodntica e essas informaes incluem:
alizao mais completa e exata da anatomia real,

que por sua vez pode (potencialmente) melhorar
Ocluso dentria
o diagnstico, o planejamento do tratamento e o
Alinhamento radicular (Tabela 01);

Inclinao axial dos dentes em todas as dimenses;
TAB. 01 Consideraes em imagens 2D com relao avaliao da anatomia

real em 3D.
REA ANATMICA
Alinhamento radicular
Morfologia articular
Anlise cefalomtrica
CONSIDERAES SOBRE A ANATOMIA REAL

Panormica: As razes anteriores no arco superior so projetadas mais para mesial e as razes posteriores so projetadas mais distalmente (divergncia exagerada entre a raiz do canino e primeiro
pr-molar). Quase todas as razes no arco inferior so projetadas mais para mesial.
Panormica: O plo medial projetado para cima e para trs. O plo lateral se projeta para baixo e
para frente.
Cefalograma: medidas das ATMs so significativamente maiores do que a anatomia real na maioria
dos casos, mesmo aps a calibrao.
Medidas lineares e angulares 2D variam significativamente de forma inconsistente de seus equivalentes em 3D.
262
Erupo tardia e desenvolvimento ectpico;
Fig. 02 a-c Anatomia real visualizao tomogrfica de uma impactao e

supranumerrios. Neste caso, o volume 3D identifica o supranumerrio (direito)
includo no encaminhamento cirrgico.
Impactaes dentrias (Figura 02 A-C);
Fig. 03 A-D Anatomia real visualizao de TCFC de um supranumerrio palatal.
Desenvolvimento dentrio:
Fig. 04 A-C Anatomia real visualizao de TCFC de uma transposio. Com

base na imagem, o plano de tratamento foi inverter a transposio (sem extrao)
e o resultado do tratamento foi bem sucedido.
Supernumerrios (Figura 03 A-D);

Transposies (Figura 04 A-C);
Fig. 05 A-C Anatomia real visualizao de TCFC de desenvolvimento ectpico

(diferenciao de agenesia).
Agenesias (Figura 05 A-C).
C
02 A-c
D
03 A-D
C
04 A-C
C
05 A-C
264
Anomalias e/ou reabsores radiculares (Figura 06);

Posicionamento radicular no processo alveolar
(Figura 07 A-C);
Morfologia endodntica:
Taurodontismo (Figura 08 A-D);
Canais radiculares (Figura 09 A-G).
Avaliao para implantodontia.
Fig. 06 Anatomia real reabsoro radicular.
Fig. 07 A-C Anatomia real posicionamento radicular no processo alveolar.
Note que o diagnstico ortodntico nesse caso vlido para fazer uma diferenciao entre posicionamento da coroa (protruso ou retruso) e a posio radicular
no processo alveolar.
Fig. 08 A-D Anatomia real visualizao de taurodontismo.
Fig. 09 A-G Anatomia real visualizao de um canal radicular sem material
obturador em um dente tratado endodonticamente. Neste caso, havia uma dor
endodntica combinada com trismo muscular e reabsoro condilar degenerativa,
contribuindo para a m ocluso esqueltica.
06
C
07 A-C
C
D
08 A-D
G
09 A-G
266
DTM
Posicionamento condilar (Figura 10 A-F);
Condio (forma) condilar (Figura 11 A-E);
Eminncia articular.
Fig. 10 A-F Anatomia real visualizao do posicionamento condilar. Neste

caso, os cndilos esto significativamente anteriorizados em relao cavidade articular (como se pode observar nos modelos montados em articulador Panadent
em relao cntrica).
Fig. 11 A-E Anatomia real visualizao da forma condilar (processo degenerativo no cndilo esquerdo com perda de volume, contribuindo com a assimetria
esqueltica). Este paciente assintomtico e est na adolescncia.
Morfologia Esqueltica
Anlise cefalomtrica (Tabela 01);
Anlise de tecidos moles;
Analise combinada entre a morfologia esqueltica
e tecidos moles (perfil facial).
F
10 A-F
E
11 A-E
268
Morfologia Alveolar
Morfologia de reas desdentadas;
Defeitos sseos (Figuras 12 A-E e 13 A-E).
Vias areas e morfologia dos seios maxilares
Fig. 12 A-E Anatomia real visualizao de defeito periodontal localizado

(entre os molares superiores do lado direito). No exame inicial, essa bolsa foi
sondada e obteve cdigo quatro pelo PSR, alm de sangramento. O paciente foi
encaminhado ao periodontista para avaliao.
Fig. 13 A-E Anatomia real visualizao de defeito periodontal localizado (incisivo central inferior esquerdo). Este defeito foi causado por um piercing lingual.
O status periodontal foi reportado como pobre e o plano de tratamento incluiu uma
extrao ortodntica para permitir a colocao de implante sseo-integrado.
Fig. 14 A-C Anatomia real visualizao das vias respiratrias. Este paciente
portador de uma via area de dimenses limitadas com uma rea mnima pequena, co-morbidades presentes, como apneia obstrutiva noturna, extenso limitada
da orofaringe, em conjunto com uma m ocluso de classe III esqueltica. Este
paciente foi encaminhado para exame de polissonografia e teve como plano de
tratamento a cirurgia ortogntica em conjunto com a ortodontia corretiva.
Suporte (Figura 14 A-C);

Obstrues.
E
12 A-E
E
13 A-E
C
14 A-C
270
Trauma e Patologias
Avaliao de fraturas radiculares (Figura 15 A-D);
Nervo alveolar e parestesias iatrognicas
(Figura 16 A-D);
Nervo alveolar e fraturas (Figura 17 A-D);
Fig. 15 a-d Anatomia real visualizao de uma fratura radicular (por trauma). Neste caso, o potencial para restaurao e manuteno do elemento dental
foi realizado em 3D e baseado na anlise das seis partes de Kokich. Notar o comprimento radicular, apical fratura, que muito curto para suportar o espao biolgico mais o comprimento da coroa em uma relao de 1:1 com a coroa.
Fig. 16 a-d Anatomia real visualizao de parestesia mandibular iatrognica. Neste caso, as imagens geradas pela TCFC serviram como base para o tratamento que envolveu a movimentao do terceiro molar para longe do nervo
mandibular, resolvendo a parestesia.
Fig. 17 A-D Anatomia real visualizao do nervo alveolar em um caso de
fratura mandibular.
D
15 A-d
D
16 A-d
D
17 A-d
272
Fig. 18 A-E Anatomia real visualizao de uma fratura condilar. Neste caso,
a fratura ocorreu quando o paciente ainda estava em fase de crescimento. Note a
assimetria esqueltica atribuda fratura condilar.
Fratura condilar (Figura 18 A-E);

Patologia oral;
Achados incidentais.
E
18 A-E
Ortodontia Minimamente Invasiva

O conceito de cuidados minimamente invasivos foi
primeiramente relatado na literatura mdica por
John Wickham, no British Medical Journal em 1987.
Apesar da crescente importncia na literatura e
na educao em sade, incluindo a Odontologia,
os conceitos de cuidados minimamente invasivos
ainda no foram amplamente adotados. A Odonto-
PREVENO
DETECO PRECOCE DE DOENA
CONTROLE DA DOENA
(Interveno Precoce)
TRATAMENTO MINIMAMENTE INVASIVO

(procedimentos MID)
Tab. 02 Os quatro componentes da Odontologia minimamente invasiva.
logia minimamente invasiva (MID - Minimally Invasive Dentistry) pode ser definida como:
Uma manuteno e vigilncia da sade bucal
atravs de cuidados continuados, que compreendem
um manejo preventivo, uma abordagem longitudinal para avaliao de risco e diagnstico da doena
crnica; e uma abordagem minimamente invasiva,
necessria para qualquer interveno operatria.
A Odontologia minimamente invasiva foi definida na literatura por Dan Ericson, como se segue:
PREVENO & DETECO PRECOCE DA DOENA

Lupas de ampliao
TCFC (ou Radiografia Digital)
Avaliao do risco de crie (CaMBRA)
Preveno e diagnstico da crie e protocolos de controle da
placa bacteriana
Avaliao de risco periodontal e protocolos de controle da
placa bacteriana
Avaliao da esttica
Diagnstico dos distrbios do sono
Deteco precoce para cncer bucal
INTERVENO PRECOCE & PROCEDIMENTOS MID
"Odontologia minimamente invasiva a aplicao do conceito de: 'respeito sistemtico ao tecido

original'. Isto implica que a profisso odontolgica
reconhece que um tratamento de valor biolgico
menor do que o tecido original saudvel. Odontologia minimamente invasiva um conceito que pode
abranger todos os aspectos da profisso.
A filosofia da Odontologia minimamente invasiva (MID) pode ser decomposta em quatro principais
componentes identificados nos blocos da Tabela 02.
A filosofia e a prtica da Odontologia minimamente invasiva pode ainda ser decomposta nos
elementos enumerados na Tabela 03.
Microscopia + Endoscopia
Procedimentos restauradores MID (Lasers, inlays/onlays, clareamento/veneers versus coroas; implantes versus prteses fixas;
materiais biomimticos, placas oclusais versus reabilitaes
bucais complexas)
Procedimentos periodontais MID (Terapia de controle de
placa, Nutracuticos, Periocuticos, LANAP (Laser-assisted
new attachment procedures)
Ortodontia Minimamente Invasiva (engenharia tecidual / TAD
- Temporary anchorage device (mini-implantes) + Wilkodontics
Periodontally accelerated osteogenic orthodontics - Osteogenese
ortodntica corticalmente acelerada + aparelhos customizados)
Tratamento com laser baixa intensidade
Terapia farmacolgica/educacional e fisioterpica das DTMs
Remoo dos terceiros molares impactados quando biologicamente mais oportuno (normalmente entre 16 e 19 anos
de idade)
tab. 03 Elementos de Odontologia minimamente invasiva.
274
O potencial para uma maior adoo da Odontolo-
avaliao integrada e otimizao do prognstico de
gia minimamente invasiva na prtica clnica pode ser re-
todo o sistema (sade bucal no contexto holstico).
conhecido em pelo menos trs aspectos significativos:
O mbito de aplicao do tratamento afetado pe-
1. Manifestaes de vrias organizaes internacionais, incluindo o National Institutes of Health e a

Academia Americana de Periodontia para a adoo
de um ou mais componentes MID no atendimento
das doenas bucais;
los objetivos do tratamento predeterminados, o nvel
2. Desenvolvimento/investimentos expressivos em
novas de tecnologias, em todas as reas da Odontologia, que facilitam e favorecem uma filosofia de
cuidados MID;
de invaso pode ser superior da opo teraputica

menos invasiva. Esta flexibilidade predispe para uma
coerncia entre o tratamento ortodntico e o paradigma da qualidade de vida. Estes conceitos sero
explicados em mais detalhes na seo que segue
focando o tema do sistema integrado de Ortodontia
minimamente invasiva. A literatura inicial usando o
3. Emergncia de novos modelos de doenas bucais que concebem essas patologias em termos de
biofilmes, sistemas complexos e processos das doenas degenerativas.
termo Ortodontia minimamente invasiva se preocu-
O conceito de Odontologia minimamente inva-
gos. A classificao geral dos temas desses 24 artigos
pou exclusivamente com materiais e tcnicas. A pgina de busca da base de dados da PubMed sobre
"ortodontia minimamente invasiva" retornou 24 arti-
siva por vezes demasiado simplificado e reduzido
que se segue abaixo:
para a noo de interveno menos invasiva. Esta
Expanso rpida da maxila cirurgicamente assistida;
no uma compreenso exata da filosofia ou da prtica MID. A filosofia e a prtica da Odontologia minimamente invasiva so muito amplas e sofisticadas e
abrangem uma avaliao de risco, estratgias preventivas, tecnologias e estratgias de deteco precoce,
Mini-implantes/ancoragem esqueltica;
Pndulo com ancoragem esqueltica;
Distrao osteognica;
Cirurgia do tipo Le Fort I assistida endoscopicamente;
interveno precoce e estratgias de controle da do-
Tratamento orto-prottico combinado;
ena e uma srie de procedimentos individualizados
Tratamento do ronco/apneia obstrutiva do sono;
para uma maior eficincia e eficcia. Filosofia e prtica
Arcos superelsticos e com memria de forma

(termo-ativados).
MID tambm possuem sofisticao no processo de

diagnstico, planejamento do tratamento e trata-
Do ponto de vista implcito no tema desses arti-
mento propriamente dito. Em uma abordagem MID
gos, o nvel de aplicao dos conceitos de MID para
em Ortodontia, aplica-se o pensamento probabilstico
tratamento ortodntico poderia ser substancialmente
para traduzir o histrico do paciente, os sinais, os sin-
ampliado. Incorporao da filosofia e prtica MID para
tomas, os achados clnicos e a determinao do risco,
orientar a aplicao de novas tecnologias, principal-
alm das prioridades e probabilidades com respeito a
mente a TCFC, poderia ter o potencial de aumentar
cada componente do sistema de sade bucal. O nvel
substancialmente a qualidade dos tratamentos orto-
de invasividade teraputica calibrado para atingir os
dnticos, especialmente no que diz respeito ao novo
objetivos do tratamento, que so determinados pela
paradigma de sade e qualidade de vida.
TCFC e a Ortodontia Minimamente

Invasiva [
A imagem da TCFC facilita, amplia e refora o tratamen-
Mais especificamente, a combinao da TCFC
to ortodntico com relao a todos os quatro compo-
e a filosofia MID oferecem potencial diagnstico
nentes da Odontologia minimamente invasiva:
ortodntico, planejamento do tratamento e as se-
Preveno;
guintes possibilidades de tratamento:
Diagnstico precoce;
Preveno
Interveno precoce;
Razes em risco;
Teraputicas minimamente invasivas.
Proximidades de dentes (Figura 19 A-C);
Fig. 19 A-C Preveno visualizao de razes dentrias em risco pela proxi-
midade em funo dos mecanismos ortodnticos. Neste caso, a imagem proporcionou as bases para as modificaes no plano de tratamento e o potencial para
reabsoro radicular foi revertido.
Fatores anatmicos de risco para reabsoro

condilar (deslocamento, volume pequeno e corticalizao).
C
19 A-C
276
Diagnstico precoce
Calcificaes carotdeas (Figura 20 A-D);
Esclerose arterial medial;
Amgdalas e adenides aumentadas (Figura 21 A,B);
Fig. 20 A-D Deteco precoce (minimamente invasiva) visualizao de cal-
cificaes carotdeas. Este paciente tem 43 anos de idade, vegetariano, se exercita diariamente e comprometido com um estilo de vida saudvel. Neste caso, o
diagnstico precoce permitiu o encaminhamento para o cirurgio vascular.
Fig. 21 A,B Deteco precoce (minimamente invasiva) visualizao de obs-
truo das vias respiratrias. Este paciente foi encaminhado para o otorrinolaringologista para avaliao e tratamento das amgdalas e adenides.
stio obstrudo, doenas dos seios paranasais,

mucoceles, leses antrais, outras patologias, ou
anomalias do nariz e seios maxilares;
Alteraes ou patologias osteo-artrticas nos corpos vertebrais (Figura 22 A-D);
Massas e outros achados perifricos.
Fig. 22 A-D Deteco precoce (minimamente invasiva) visualizao de leso vertebral (C3). Este paciente foi encaminhado para o mdico para avaliao.
Baseado na imagem gerada pela TCFC, o paciente foi submetido a uma avaliao
minuciosa para outras leses sseas e condio esqueltica como um todo.
D
20 A-D
B
22 A,B
D
22 A-D
278
Intervenes precoces
Complicaes do desenvolvimento dentrio
(Figura 23 A-D);
As alteraes degenerativas dos cndilos mandibulares (eroso e esclerose).
Teraputicas minimamente invasivas]

Manejo das impactaes dentrias (Figura 24 A-C);
Patologias e traumas (Figuras 25 A,B e 26 A-D).
Fig. 23 A-D Deteco precoce e controle (minimamente invasivo) visualizao de potenciais impactaes. Neste caso, o potencial para as impactaes foi
revertido pelo tratamento precoce.
Fig. 24 A-C Tratamento minimamente invasivo visualizao de um canino impactado. Neste caso, a imagem foi utilizada para diagnosticar a impactao.
Baseado na imagem, a exposio cirrgica por meio de laser foi considerada exequvel (paciente foi encaminhado para o cirurgio oral). A imagem foi utilizada
para localizar o canino para a exposio cirrgica.
Fig. 25 A,B Interveno cirrgica (tratamento minimamente invasivo)
visualizao de queratocisto.
Fig. 26 A-D Interveno cirrgica (tratamento minimamente invasivo)
visualizao de cistos mandibulares. Este paciente teve uma radiografia panormica obtida nove meses antes do exame de TCFC, mas o cisto no foi diagnosticado pela qualidade pobre da imagem e sobreposio da coluna cervical
na rea de interesse.
D
24 A-D
C
24 A-C
B
25 A,B
D
26 A-D
280
Pesquisa Sistemtica
A investigao sistemtica (WSR - Whole systems
termos de biofilmes, sistemas complexos e pro-
research) um movimento iniciado em 2002 para
cessos degenerativos, como ditos anteriormente.
rever questes de objetivo, contedo, estrutura,
A posio WSR est implcita nas filosofias mais
design e anlise nas cincias mdicas. A WSR
contemporneas de cuidados ortodnticos que
baseada na premissa de que os sistemas mdicos
desafiaram o paradigma de Angle. Por exemplo,
geralmente so complexos demais para permitir
a filosofia de Ronald Roth implicitamente expressa
boas previses de seu comportamento com base
a posio WSR (no que diz respeito adoo de
em estudos cientficos reducionistas simples. O
ocluso funcional, incluindo o assentamento con-
princpio fundamental da WSR que o objeto de
dilar, como um objetivo do tratamento ortodnti-
investigao deve ser abordado como um sistema
co), no seguinte argumento:
complexo. Em certa medida, o movimento WSR

representa uma reao ao excesso de valorizao
de ensaios clnicos randomizados, a pedra angular da prtica baseada em evidncias. A WSR no
toma a posio de que os ensaios clnicos randomizados so inteis, mas que eles so utilizados
em demasia e tm deficincias significativas. A
WSR reconhece que a diversidade de variveis na
interao de fatores de risco, resistncia do hospedeiro, doena e processos em sistemas mdicos
pode ser complexa. O reconhecimento da WSR de
sistemas holsticos, complexidade e variveis interdependentes parece ser particularmente aplicvel
no que diz respeito a novos modelos de doenas
bucais, em que as patologias so concebidas em
"O movimento recente de estabelecer que a ocluso no seja um fator na DTM tem, na opinio deste
autor, influenciado negativamente a todos os dentistas e dado aos ortodontistas novo zelo para minimizar
a importncia dos conceitos de ocluso funcional nos
objetivos do tratamento ortodntico.
...O grande salto para a concluso de que a
ocluso no tem nada a ver com DTM, pois no h
estudos conclusivos provando isso e alguns estudos
falhos mostrando nenhuma correlao, falaciosa
na melhor das hipteses e na pior, uma tentativa de
desculpar a profisso da sua obrigao de fornecer uma
ocluso funcional adequada para o paciente, por causa
da possvel proteo acadmica de medidas legais.
Suporte posio WSR tambm pode ser considerado implcito ou deduzido em:
Maior compreenso da complexidade e extenso da influncia da morfologia dento-facial

Harmonia facial (macroesttica);
Reconhecimento crescente da interdependncia varivel sensitiva, que incluem um ou

mais aspectos da sade bucal
Sade periodontal
Alm de:
Esttica do sorriso (miniesttica);
Sade cardiovascular;
Longevidade esttica;
Diabetes;
Percepo esttica;
Outros aspectos da sade global (doena de

Alzheimer, osteoporose, etc.).
Ocluso functional:
Integridade da dentio;
Sade periodontal;
ATM;
Sade miofuncional;
Suscetibilidade a cries (microfracturas).
Suporte das vias areas.
Crescente reconhecimento das consideraes intradependentes no diagnstico e

planejamento do tratamento ortodntico
Paradigma dos tecidos moles (face) de Sarver
& Proffit;
Anlise facial vias areas ocluso (FAB - Arnett & Gunson);
Planejamento periodontal e restaurador (interdisciplinar).
Sade funcional do sistema mastigatrio

Alm de:
DTMs;
Transtornos relacionados ao estresse (sensibilizao central);
Arquitetura do sono.
Como fica evidente a partir da discusso acima,
a posio WSR introduz vrias consideraes filosofia de cuidados:
Tenta entender as limitaes da prtica baseada em evidncias;
Conceitua a sade bucal em termos de um sistema holstico;
Reconhece um contexto de todo o sistema
para diagnstico, planejamento do tratamento e
tomada de decises.
282
Como um sistema completo, o sistema oral
visualizado na Tabela 04 a seguir. Ao adotar uma
englobaria todas as consideraes de sade bu-
abordagem holstica como parte de uma filosofia
cal, incluindo a esttica, a funo, a integridade
ortodntica de ateno em sade integrada na era
da dentio, o suporte da sade periodontal e das
da tomografia computadorizada de feixe cnico,
vias areas. Um contexto de sistema holstico pa-
os conceitos de pesquisa em sistemas completos
rece especialmente adequado para o tratamento
podem ser tomados mais como uma expanso, ao
ortodntico, pois a Ortodontia principalmen-
invs de uma contradio, aos conceitos da prtica
te reabilitao versus manuteno na natureza.
baseada em evidncias.
Um modelo para a compreenso de tratamento

ortodntico em termos do sistema oral pode ser
tab. 04 Compreenso do tratamento ortodntico em termos de sistemas

orais integrados.
AVALIAO INTEGRADA DE TODO O SISTEMA (sinais, sintomas e riscos)

PLANEJAMENTO E EXECUO DE TERAPUTICA MINIMAMENTE INVASIVA OMNIDISCIPLINAR COMBINADA INCORPORADA TERAPUTICA
TECNOLGICA, ENGENHARIA TECIDUAL E ESTRATGIAS DE PREVENO PARA APERFEIOAR O PROGNSTICO PARA TODO O SISTEMA DE SADE
LIMITES FUNCIONAIS
Sade da ATM/Ocluso funcional
OBJETIVOS DE SADE DENTAL
OBJETIVOS FUNCIONAIS/ATMs
Modificado pela histria

do paciente
(adaptabilidade funcional)
OBJETIVOS ESTTICOS
LIMITES FUNCIONAIS
Harmona Facial
Dento-Periodontal Miniesttica
Dento-Periodontal Microesttica
NECESSIDADES DAS VIAS AREAS

Futuras opes de tratamento
ALINHAMENTO DENTRIO +
OCLUSO ESTTICA
LIMITE INDIVIDUAL
Obstculos dos Aparelhos
Limites quanto ao tempo de tratamento
Limitaes de procedimentos
Limitaes financeiras
Modificado pela histria
do paciente
(susceptibilidade periodontal)
LIMITES DENTRIOS SADE BUCAL

Nvel de restaurao, suporte das vias areas, suporte e manuteno periodontal, estabilidade
TCFC e o Sistema Integrado de Ortodontia Minimamente Invasiva

Se a sade oral uma parte do sistema bucal como
Desde que a finalidade dessa discusso seja
um todo e o alcance potencial do tratamento or-
apenas fornecer uma estrutura conceitual para uma
todntico envolve todo o sistema, ento acon-
filosofia ortodntica abrangente de ateno em
selhado seguir o diagnstico e o planejamento do
sade na era da TCFC (ao invs de fornecer uma filo-
tratamento ortodntico de forma a obter os poten-
sofia especfica), estas questes so deixadas para o
ciais benefcios da aplicao precisa e o detalha-
leitor e para os futuros escritores. No entanto, deve
mento da informao fornecida pela TCFC. Ou seja,
ser evidente que a prpria natureza dessas ques-
alm do benefcio da visualizao da anatomia real,
tes tem implicaes significativas. Uma implicao
focada especificamente, pode haver um benefcio
que o alcance da visualizao por meio da TCFC
cumulativo. H vrias consideraes na determina-
deve ser utilizado para o diagnstico, planejamento
o do valor do benefcio da visualizao da TCFC
do tratamento ou decises de tratamento, na medi-
dos componentes do sistema bucal isoladamente e
da em que a TCFC for adquirida de forma rotineira.
do contexto como um todo (Ortodontia holstica):
Outra implicao que h vrios benefcios signi-
1. Qual o valor da compreenso do posicionamento e forma condilar;
ficativos para a visualizao por meio da TCFC que
2. Qual o valor para a compreenso da morfologia alveolar e relao dento-alveolar;
parmetros para a aquisio de um volume tomo-
3. Qual o valor para a compreenso das vias areas;

4. Qual o valor na compreenso do desenvolvimento dentrio;
5. Qual o valor para a compreenso da morfologia
craniofacial;
se aplicam individualmente, como a formulao de

grfico. Uma terceira implicao a possibilidade
de que, pelo menos na mente de alguns ortodontistas, pode ser suficiente o valor da imagem volumtrica conseguida por meia da TCFC para justificar
a aplicao de rotina para o diagnstico inicial e no
planejamento do tratamento.
6. Qual o valor da visualizao tomogrfica para a

preveno, deteco precoce e interveno precoce;
7. Qual o valor da visualizao tomogrfica para
teraputica minimamente invasiva;
8. Qual o valor para a compreenso e entendimento do sistema oral como um todo;
9. Qual so as responsabilidades potenciais ou
oportunidades perdidas sem a visualizao oferecida por meio da TCFC.
284
Tecnologia 3D derivada Aplicada ao

tratamento ortodntico
AQUISIO (3D)
SCANNERS INTRAORAIS 3D
TCFC
CMERAS 3D
SERVIOS DE MODELAGEM 3D
TAB. 05 Tecnologia 3D + Convergncia Tecnolgica DIGITAL.

Fig. 28 a-f Tecnologia 3D integrada para tratamento individualizado Aquisio 3D (SureSmile + OraScanner) e simulao cirrgica. Neste caso, a proposta de tratamento incluiu uma simulao para cirurgia de avano mandibular.
Esta simulao foi feita ao vivo no planejamento virtual do caso realizado em
conjunto entre o ortodontista e o cirurgio buco-maxilofacial.
DIAGNSTICO E PLANEJAMENTO + SIMULAES VIRTUAIS

SUPORTE DE SOFTWARE (WHOLE SYSTEM, COGNIO CLNICA)
3dMD VULTUS, ORAMETRIX, CLINCHECK, MAXILIM, DOLPHIN,
INVIVODENTAL
TERAPUTICA INDIVIDUALIZADA
COLAGEM INDIRETA
GUIAS CIRRGICOS PARA IMPLANTES E TADs
ALINHADORES INVISALIGN
BRQUETES CUSTOMIZADOS
(3MIncognito, SURESMILE, INSIGNIA)
DEMAIS APARELHOS CUSTOMIZADOS
(ERM, contenes, prteses/coroas)
05
28 A,b Caso terminado em 07/10/2007
28 c-f Simulao para cirurgia ortogntica
Paradigma da qualidade de vida e Modelo de bem-estar (wellness mode of care)

em sade
MODELO CIRRGICO
WELLNESS MODE OF CARE
LIMITE INDIVIDUAL
LINEAR
DISCRETAMENTE FOCADO
HOLSTICO
NO-LINEAR
PROCESSO FOCADO E SISTEMTICO
DIAGNSTICO PELA EVOLUO DA DOENA

REATIVO
Acompanhar e Esperar
Leses Degeneraes
PROCESSO PARA CONTROLAR A DOENA

ANTECIPATRIO
Avaliao de risco
Prognstico/Proservao
TRATAMENTO CIRRGICO
ENGENHARIA TECIDUAL
REMINERALIZAO
LEXTENSO PREVENTIVA
PERIOCUTICOS LASER RAPs
CIRURGIAS INVASIVAS
ALINHAMENTO DE DENTES E ADAPTAO
PRSTESE
Diagnstico e tratamento em RC Modalidades

de Fisioterapia TADs
CONCEITOS DE MACRO-MINI-MICRO ESTTICA
& LONGEVIDADE ESTTICA
ESTTICA LOCALIZADA
ORTODONTIA HOLSTICA ACOMPANHADA DE ALTA TECNOLOGIA

TECNOLOGIAS NO INTEGRADAS
TRATAMENTOS MID
EFICINCIA + MARKETING
SISTEMAS INTEGRADOS + TECNOLOGIAS

DIAGNSTICO EM ANATOMIA REAL
MULTIDISCIPLINAR
TRATAMENTOS SUBESPECIALIZADOS
OMNIDISCIPLINAR
CLNICOS GERAIS + ESPECIALISTAS MANEJANDO TODO O
SISTEMA DE SADE DE FORMA SINRGICA
SOAP1 Modificado Ortodontia Minimamente Invasiva

AVALIAO INTEGRADA DE TODO O SISTEMA DE SINAIS, SINTOMAS E AVALIAO DE RISCO
PLANO A
PLANO B
PLANO C
PLANO D
RISCOS + BENEFCIOS
RISCOS + BENEFCIOS
RISCOS + BENEFCIOS
RISCOS + BENEFCIOS
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "A"
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "B"
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "C"
SISTEMA GLOBAL
PROBNSTICO "D"
RISCOS, BENEFCIOS E ALTERNATIVAS
TERAPUTICA OMNIDISCIPLINAR MINIMAMENTE INVASIVA COMBINADA, INCORPORANDO TERAPUTICA TECNOLGICA,

ENGENHARIA TECIDUAL E ESTRATGIAS PREVENTIVAS PARA APERFEIOAR O PROGNSTICO
PARA SADE DO SISTEMA COMO UM TODO
SOAP: Acrnimo em ingls que define o processo de diagnstico e planejamento em geral utilizado nas clnicas americanas, em que S (Subject) significa o que o paciente relata na anamnese,
O (Objective) para o que encontrado na avaliao clnica, A (Assessement) para o diagnstico propriamente dito e P (Procedure) para o planejamento do tratamento.
286
PARADIGMA MEYERS WSMID

WSMID = SOAP aplicado a um sistema DE PROCESSOS DA DOENA
SUBJETIVO
Sintomas dentrios
Sintomas de sade
bucal
Sintomas faciais
Sintomas estticos
Sinais dentrios
Sinais de sade bucal
Sinais faciais
Sinais estticos
Risco dentrio
Risco de sade bucal
Risco facial
Risco esttico
OBJETIVO
RISCO
AVALIAO INTEGRADA
PROGNSTICO OTIMIZADO
(TERAPIA WSMIO)
REAVALIAO DE SINTOMAS,
SINAIS E RISCO
TERAPIA ADICIONAL
INSTVEL
ABORDAGEM ORTODNTICA CENTRADA

EM SADE BUCAL (SISTEMA)
PARA DIAGNSTICO E TRATAMENTO
ABORDAGEM MINIMAMENTE INVASIVA: PREVENO,

DETECO PRECOCE, INTERVENO
ALTA TECNOLOGIA + GAMA DE TERAPUTICA

ORTODNTICA EFICIENTE E SUBESPECIALIZADA
RELAES DE COOPERAO COM O MDICO E OUTROS

PRESTADORES DE CUIDADOS EM SADE BUCAL
TERAPIA DE MANUTENO
ESTVEL
ORTODONTIA MINIMAMENTE
INVASIVA INTEGRAL
Avaliao de risco/prognstico abordagem ao processo da doencas;
Diagnstico + teraputica sistema de
tecnologias minimamente invasivas;
Cuidado e co-manejo sinrgico da sade
bucal;
Engenharia tecidual otimizando tratamento.
Concluses
Parmetros gerais de uma filosofia de cuidado or-
e avaliao de resultados com base consistente
todntico na era da tomografia computadorizada
por meio do paradigma da qualidade de vida e
de feixe cnico devem considerar uma definio ou
definio ou adoo de conceitos relativos indi-
adoo de um paradigma de diagnstico ortodn-
vidualizao/customizao do planejamento do
tico e um paradigma de planejamento ortodn-
tratamento ortodntico e ateno em sade.
tico; uma conceituao de metas de tratamento
REFERNCIAS
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288
captulo
14
ASPECTOS TICOS E LEGAIS RELATIVOS

RESPONSABILIDADE PELO CORRETO PROCESSO
DE DIAGNSTICO TRIDIMENSIONAL
Gerson I. Khler
Elton Euclides Fernandes
e acordo com Ledley (1997), professor de
De acordo com a OMS (Organizao Mundial da
Radiologia, Fisiologia e Biofsica do Medical
Sade), o objetivo de qualquer exame por imagem
Center da Georgetown University, de Wa-
a obteno da maior quantidade de informao
shington D.C., EUA, a cincia da imaginolo-
diagnstica possvel sobre as estruturas internas do
gia mdica vem sofrendo grandes avanos a partir das
corpo, sempre consistente com a necessria e fun-
trs ltimas dcadas.
damental segurana do paciente em termos de ex-
As imagens radiogrficas em preto-e-branco

foram substitudas pela sofisticao de uma variada
e colorida tecnologia imaginolgica, entre as quais
posio a radiaes e que permita aos especialistas

uma segura e ampliada avaliao - no invasiva - das
estruturas anatmicas contidas no exame efetuado.
podemos citar a TC (tomografia computadorizada),
Portanto, esta mudana paradigmtica com
a RM (ressonncia magntica) e a PET (positron
relao aos exames por imagens nas reas de sa-
emission tomography, em ingls, com utilizao
de passa a exigir dos mdicos e odontologistas
consagrada por esta sigla).
uma atualizao constante nesta rea imaginolgi-
Estas modernas imagens podem, virtualmente,

dissecar e desvendar qualquer problema tecidual
orgnico que precise ser pesquisado, sob qualquer
ngulo, para fins diagnsticos.
ca quanto interpretao dos achados permitidos

pelos mesmos.
Segundo Jerrold (2007), esta questo tem sido

repetidamente questionada com relao ao fato da
responsabilidade - principalmente em nossa rea
especfica de Ortodontia e Ortopedia Facial - sobre
A Opinio de Autores Contemporneos

sobre a Tomografia Computadorizada
de Feixe Cnico
as eventuais omisses diagnsticas que possam
Segundo Accorsi (2007), at recentemente a to-
surgir a partir dos achados propiciados por uma to-
mografia computadorizada esteve sempre mais
mografia computadorizada - principalmente nesta
associada com o diagnstico mdico e, consequen-
era de 3D - que possam vir a ser mal interpretados
temente, a maioria dos aparelhos de tomografia
quando da fase diagnstica e prognstica que an-
computadorizada esteve, via de regra, localizada
tecedem a prescrio teraputica para cada caso
em centros de imagens, invariavelmente associa-
clnico especfico a ser tratado.
dos a grandes entidades hospitalares.
No entender do autor, estes modernos equi-
No entender do autor, esta realidade est mu-
pamentos de imagem (no caso a 3D-TC) tm um
dando drasticamente com o advento da tecnolo-
fabuloso potencial diagnstico, podendo trazer
gia tomogrfica do feixe cnico (cone beam, em
grandes benefcios aos pacientes. No entanto,
ingls), principalmente nas especialidades odon-
como parece sempre ocorrer com as novas tec-
tolgicas voltadas Ortodontia, Ortopedia Facial e
nologias que gradativamente vo surgindo e que
Cirurgia Ortogntica e Maxilofacial.
so aplicadas s diversas reas da sade humana,

quando surgem no mercado esto, invariavelmente, adiantadas em relao aos conhecimentos dos
profissionais sobre o assunto em si.
Informa ainda Accorsi (2010) que os exames

craniofaciais radiogrficos - representao apenas
bidimensional de imagens - correspondem muito
pouco realidade da relao entre os tecidos du-
Isto gera um risco de um exame por imagem
ros e moles do complexo craniofacial e das dimen-
desta natureza no ser interpretado em toda sua
ses reais dos ossos envolvidos. Neste particular,
magnitude de informaes imaginolgicas e permi-
enfatiza o autor a incluso da nova dimenso (a
tir - frente a um eventual desconhecimento daquilo
3D, terceira dimenso) nos exames por imagem
que deveria ser sabido - eventuais inadequaes
em Odontologia, o permite maior e mais precisa
teraputicas na sequncia de tratamento. Este fato
segurana diagnstica.
acaba sendo denominado de 'erro mdico', o que

parece trazer a noo de um pr-julgamento do
fato em ocorrncia, razo pela qual no deveria, a
priori, ser utilizada esta expresso, infelizmente j
consagrada pela mdia.
Para Soares et al. (2009), em funo dos constantes avanos tecnolgicos no diagnstico por
imagens e, principalmente, em relao tomografia computadorizada de feixe cnico, os especialistas das diversas reas odontolgicas devem possuir
o necessrio conhecimento sobre esta nova tcnica
Segundo Garib et al. (2007), citando Scarfe e Far-
imaginolgica para que possam indicar cada tipo
man (2006), o advento da tomografia computadori-
de exame, de acordo com as necessidades de cada
zada de feixe cnico representa o desenvolvimento
caso clnico especfico, visando sempre o melhor
de um equipamento relativamente pequeno - em
diagnstico e planejamento possveis para o pro-
relao aos convencionais at ento utilizados - e
cesso teraputico que se faa necessrio.
de menor custo, especialmente indicado para a re-
De acordo com Costa e Giannakopoulos (2007),

a rea odontolgica vive tempos de mudanas tecnolgicas cada vez mais intensas, no sendo preciso mais recorrer - quando o caso clnico exigir e em
funo da tomografia computadorizada de feixe
cnico - aos tradicionais tomgrafos computadorizados mdicos, com altssimas doses de radiao.
Ainda no entender dos autores em questo, as
especialidades odontolgicas perceberam estar diante de um novo paradigma em termos de imaginologia
aplicada ao diagnstico e avaliao de seus pacientes.
Conforme Scarfe e Farman (2006), a tomografia
computadorizada tridimensional (por feixe cnico)
trouxe para a Odontologia no somente a transio
das imagens bidimensionais (2D) para as tridimensionais (3D), como tambm - e principalmente - a
possibilidade, em termos tomogrficos, de uma mais
rigorosa observao do fundamental princpio ALARA (As Low As Reasonably Achievable) em termos de
submisso de pacientes radiao prpria destes
exames por imagens. dos autores em questo a
afirmativa de que "o impacto do modernssimo sis-
gio dentomaxilofacial. Afirmam os autores, ainda,

que o desenvolvimento desta nova tecnologia est
provendo a Odontologia, agora de forma rotineira,
com a possibilidade de reproduo de imagens tridimensionais dos tecidos mineralizados da regio
maxilofacial, com mnima distoro e radiao significativamente baixa em comparao aos exames
por tomografia computadorizada tradicionais.
Bamgbose et al. (2008) informam - complementando a viso geral dos especialistas em imaginologia voltada Odontologia - que a tomografia
computadorizada de feixe cnico reduziu no s o
tamanho dos aparelhos em si, mas, principalmente,
o custo de tais exames para os pacientes.
Sukovic (2003) j exprimia em suas pesquisas
no tocante a esta nova modalidade de imagens
diagnsticas a mesma opinio que Bamgbose.
Informava o autor, desde aquela poca que, em
funo da ento ainda emergente tecnologia, era
possvel produzir exames diagnsticos por imagem
com resoluo e preciso espacial de ordem submilimtrica de exatido.
tema de imagens por tomografia computadorizada
Para Friedland (2009), o universo da imagino-
de feixe cnico, na rea odontolgica em geral, de
logia da rea maxilofacial tem progredido espanto-
inestimvel valia, sob todos os sentidos em que for
samente, pois, aps vrias dcadas de submisso
analisada, caracterizando verdadeiramente um novo
bidimensionalidade imaginolgica, houve um
paradigma na rea da imaginologia craniofacial".
enorme salto qualitativo com a introduo da mo-
292
dernssima tomografia computadorizada de feixe
nose, pondera o autor, so atribudas no somente
cnico (cone beam), que tridimensionalizou os
sutileza da visualizao pelo imaginologista, mas
achados corporais sob pesquisa ou diagnose.
tambm quanto sua m-definio, enquanto a
Ainda segundo o autor, o advento da imaginologia tomogrfica 3D para a regio de cabea e

pescoo sofreu sua grande mudana paradigmti-
no visualizao (e sua respectiva no meno no

laudo) considerada falha suscetvel de potencial
demanda judicial.
ca apenas no incio dos anos 2000, reforando prin-
O autor em questo afirma ainda, com muita
cipalmente o fato da enorme reduo da dose de
propriedade, que "o laudo radiolgico (ou tomo-
radiao sofrida pelos pacientes em comparao
grfico) um documento e, como tal, nele devem
com a antiga forma de exame da rea craniofacial
ser mencionadas a tcnica imaginolgica utilizada
pelos tradicionais aparelhos de tomografia compu-
e as possveis intercorrncias ocorridas durante o
tadorizada da rea mdica.
procedimento". A descrio dos achados deve ser
Segundo Fenelon (2003), os processos judiciais

envolvendo profissionais das reas mdicas em geral tm aumentando muito nas ltimas dcadas em
todo o mundo, inclusive no Brasil. Para os autores,
no artigo Aspectos tico-legais da Imaginologia, o
imaginologista passou a ter maior envolvimento e
redigida de forma sucinta e completa e, quando o

diagnstico seguro, terminar sempre com uma
impresso/concluso clara, sendo desaconselhada
a utilizao de neologismos, abreviaes e proposies inadequadas, principalmente em termos anatomopatolgicos, completa o autor.
responsabilidade para com o paciente e familiares
Para KOBAYASHI [2009], as denominadas ima-
aps o advento destas modernas tcnicas de exa-
gens mdicas permitem - e so - informaes de
me. Nos Estados Unidos, afirma o autor, a especiali-
alta complexidade e valor para as atividades diag-
dade de Imaginologia ocupa o terceiro lugar entre
nsticas e tambm de pesquisa.
as mais demandadas judicialmente, o que ainda

no ocorre, nesta mesma intensidade, no Brasil.
No entender de Accorsi et al. (2010), estamos

vivenciando um mundo cada vez mais digital, e
Ainda segundo Fenelon (2003), as falhas na
nas cincias mdicas, como a Odontologia, no
diagnose por imagens de cunho radiolgico so
poderia ser diferente. Desta forma, enfatiza o au-
responsveis, nos EUA, por 70% dos processos judi-
tor, estamos no limiar de uma grande modificao,
ciais envolvendo profissionais da rea de diagnose
principalmente na especialidade de Ortodontia/
por imagem. esperado, afirma o autor, que um
Ortopedia Facial, em que o aprendizado das tc-
imaginologista dito "mediano", detecte todas as le-
nicas de avaliao tridimensional ir, efetivamen-
ses bvias de um paciente, mas nem todas as leses
te, tornar-se um mtodo diagnstico a elev-la a
sutis nos exames por imagem. As falhas na detec-
um plano de excelncia superior em relao ao
o de detalhes importantes para a correta diag-
status quo atual.
Consideraes Jurdicas Iniciais sobre

o Assunto
De 2006 a 2008, os julgamentos de processos pe-
Isto considerado, se por um lado a tecnologia
rante o Superior Tribunal de Justia envolvendo o
e o mundo moderno incentivam a troca de infor-
denominado "erro mdico" - aqui entendida a ex-
maes e a busca por tratamentos tambm pelo
presso como erro de profissionais da sade como
mesmo motivo que os tribunais tm asseverado a
um todo - aumentaram cerca de 200% segundo
responsabilidade civil dos profissionais da sade
estatsticas do prprio Tribunal.
pelos erros de diagnstico, j que o avano da tec-
Isto no significa, necessariamente, que mais

erros estejam sendo cometidos pelos profissionais
da rea de sade e, tampouco, que este captulo
pretenda realizar abordagem neste sentido, mas
um indcio, muito claro, de que mais pacientes
nologia tem permitido, igualmente, o avano em

termos de tratamentos mais efetivos, possibilitando
processos teraputicos mais adequados e respostas
mais eficazes do organismo frente doena e/ou
patologia a ser debelada.
esto recorrendo Justia por aquilo que conside-
Isto posto, a importncia do diagnstico ganha
ram como falhas no diagnstico ou tratamento de
contornos mais elevados no somente quando h
suas patologias.
erros - ou falta de preciso - em sua aferio, mas
Citando Frana et al. e para ilustrar melhor o

assunto, preciso informar, tambm, que a quanti-
tambm em relao s possveis consequncias

danosas pela prescrio inexata de um tratamento.
dade de processos tico-profissionais julgados pelo
certo que, por um lado, via de regra no tem
CFM - Conselho Federal de Medicina - na dcada de
o mdico ou o cirurgio-dentista o dever de cura,
1980, quase triplicou na dcada de 1990, passando
mas sim o de empregar todos os meios e recursos
de 368 casos na primeira dcada para 1.141 casos
existentes para enfrentar e vencer a doena ou pa-
na segunda. Mutatis mutandis, isto para no parece
tologia de que est acometido seu paciente.
ser numericamente muito diferente quanto ao CFO

- Conselho Federal de Odontologia.
E o tratamento adequado, nesta linha de raciocnio, tanto pelo mdico quanto pelo odontologista ou outro profissional de sade, passa, primria e
fundamentalmente pela necessidade de ser estabelecido um diagnstico preciso e correto.
294
O Diagnstico Visto pela ptica

Jurdica da Responsabilidade Civil
Antes de tratar do "erro de diagnstico" em si,
necessrio conceituar diagnstico como sendo
- no entender de STEDMAN - "a determinao da
natureza de uma doena", ou seja, a descoberta da
doena e suas caractersticas, levando em considerao os exames e sinais/sintomas e diferenciandoa em relao aos outros casos clnicos.
E a condio de "erro de diagnostico" a ser
abordada neste capitulo no se refere somente ao
possvel erro contido no exame laboratorial por
imagem (no caso radiolgico/tomogrfico) que o
paciente realizou, mas tambm da falha da descoberta da doena pelo profissional que avalia e
interpreta os exames em questo ou prescreve a
forma de investigao adequada para se obter o
melhor diagnstico.
Nesta linha de entendimento jurdico, "o dever
de indenizar pelo erro de diagnstico" nasce, sobretudo pelos ditames do Cdigo Civil Brasileiro (CCB),
que assim prev:
"Art. 927. Aquele que, por ato ilcito (arts. 186 e
187), causar dano a outrem, fica obrigado a reparlo. Pargrafo nico. Haver obrigao de reparar o
dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua
natureza, risco para os direitos de outrem".
Analisando, complementarmente, o Art. 186

do CCB, temos que:
"Art. 186. Aquele que, por ao ou omisso
voluntria, negligncia ou imprudncia, violar o direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilcito".
Infere-se que a lei estabeleceu que, para haver
indenizao, deve ocorrer, no mnimo e simultaneamente, a existncia de dano e nexo causal entre
a conduta do profissional e o dano existente, devendo ainda o profissional incorrer em "culpa", salvo
quando a natureza da atividade desenvolvida, por si
s, implique risco ao direito de outrem.
O exemplo clssico do pargrafo nico da norma (Art. 197, CCB) a cirurgia plstica de carter esttico. O profissional que se habilitar a desenvolver
tal atividade estar sujeito a indenizar o paciente,
ainda que no incorra em "culpa", bastando que
exista o dano e o nexo causal para configurar a ilicitude do ato praticado. Na mesma linha de raciocnio, podem ser colocadas as rea que se dedicam
puramente esttica em Odontologia.
Trata-se de um claro exemplo do que a doutrina chama de "responsabilidade objetiva". Neste
sentido destacamos os julgados:
STJ - RE n. 10.536 - Rio de Janeiro, Relator Ministro
Dias Trindade.
"Contratada a realizao de cirurgia esttica
II - na prestao de alimentos s pessoas a
embelezadora, o cirurgio assume a obrigao de
quem o morto os devia, levando-se em conta a du-
resultado, sendo obrigado a indenizar pelo no
rao provvel da vida da vtima.
cumprimento da finalidade, tanto pelo dano material, como pelo dano moral, decorrente de deformidades, salvo prova de fora maior ou caso fortuito",
citado em Venosa (2005).
Ainda explicando a responsabilidade civil subjetiva, ou seja, aquela verificada mediante a apurao de culpa, o artigo 951 do Cdigo Civil Brasileiro
foi ainda mais didtico quanto assim determinou:
"Art. 951. O disposto nos arts. 948, 949 e 950
aplica-se ainda no caso de indenizao devida por
aquele que, no exerccio de atividade profissional,
por negligncia, imprudncia ou impercia, causar a
morte do paciente, agravar-lhe o mal, causar leso,
ou inabilit-lo para o trabalho."
Para maior clareza e compreenso do assunto,
disponibilizamos para leitura os artigos referidos
pelo Art. 951, do CCB, a saber:
Art. 948. No caso de homicdio, a indenizao
consiste, sem excluir outras reparaes:
I - no pagamento das despesas com o tratamento da vtima, seu funeral e o luto da famlia;
Art. 949. No caso de leso ou outra ofensa

sade, o ofensor indenizar o ofendido das despesas do tratamento e dos lucros cessantes at ao fim
da convalescena, alm de algum outro prejuzo
que o ofendido prove haver sofrido.
Art. 950. Se da ofensa resultar defeito pelo qual
o ofendido no possa exercer o seu ofcio ou profisso, ou se lhe diminua a capacidade de trabalho,
a indenizao, alm das despesas do tratamento
e lucros cessantes at ao fim da convalescena,
incluir penso correspondente importncia do
trabalho para que se inabilitou, ou da depreciao
que ele sofreu.
Pargrafo nico. O prejudicado, se preferir, poder exigir que a indenizao seja arbitrada e paga
de uma s vez.
Ou seja, incorrendo o profissional em culpa
por negligncia, impercia ou imprudncia, nascer
para o mesmo o dever de indenizar o paciente, de
forma que o erro de diagnstico - que ocorra por
qualquer destes motivos - ser igualmente passvel
de reparao perante o judicirio.
296
Do erro de diagnstico passvel de indenizao

H, no diagnstico, a responsabilidade subjetiva do
"Negligncia, do latim neglegentia, de neglegera,
avaliador que, diante do quadro apresentado, deve-
consiste em desprezar, ou desatender, ou no dar
r apresentar todos os meios e tcnicas necessrias
o devido cuidado. Em sntese, compreende a desa-
para desvendar o mal que acomete o paciente.
teno quando da execuo de determinados atos,
No haveria sentido, no entanto e diante das

explicaes colocadas anteriormente no presente
captulo, considerarmos o diagnstico como sendo
dando azo a resultados danosos que no aconteceriam se ele se houvesse com diligncia, ou a no
diligncia precisa para a execuo de certo ato."
uma obrigao de resultado, j que, mesmo valen-
"Impercia, do latim imperitia, de imperitus, o
do-se de anamnese, exames clnicos e laboratoriais,
mesmo que inbil, ou inexperiente. No conceito
o ato de diagnosticar composto por diversas vari-
jurdico compreende a falta de prtica ou o no-
veis e, no raramente, bastante subjetivo.
conhecimento tcnico necessrio para o exerccio
No entanto, poder ser chamado a indenizar o

paciente o profissional que incorrer em "negligncia, imprudncia ou impercia", nos termos do artigo 951 do Cdigo Civil Brasileiro.
E, para evitar confuses entre os citados institutos, necessrio se faz caracterizar cada um deles,
para que se perceba a distncia e a diferenciao
em cada um deles.
Apresentamos a seguir, no abalizado entender de
Pedrotti (2010), Desembargador do Tribunal de Justia
de So Paulo, a definio dos referidos institutos.
"Imprudncia, do latim imprudentia, a falta de
ateno, o descuido ou a imprevidncia; o resultado do ato do agente em relao s consequncias
de seu ato ou de sua ao, as quais devia e podia
prev-las. Logo, o fundamento essencial est na desateno culpvel que d ensejo a um determinado
mal que podia e deveria ser previsto pelo agente."
de certa profisso ou arte. , pode-se afirmar, erro

prprio dos profissionais ou dos tcnicos inabilitados, ou de quem se diz hbil para certo servio e
no o executa com a tcnica ou habilidade correta
pela falta de conhecimentos efetivamente necessrios "imperitia culpae adnumeratur" (Considera-se
culpa a impercia) ".
Isto posto, pode-se afirmar ser cada vez mais
recorrente a defesa que de o erro de diagnstico
apenas existir nos casos de erro crasso do profissional avaliador, j que, responder adequadamente
descoberta da doena ou patologia entre as inmeras variantes de cada caso, no se constitui como
tarefa fcil aos profissionais das reas da sade.
Contudo, no entender de Carvalho (2001),
o erro diagnstico fruto, quase sempre, de uma
investigao mal realizada, quase sempre marcada
pela insuficincia dos meios utilizados ou pela negligncia do investigador.
Stocco (2007) - citando Chamard e Monzein
Colocadas todas estas consideraes - desde a
(1974) - expe, de uma forma bastante didtica que
parte inicial deste captulo - vale lembrar que a res-
"o erro de diagnstico de uma doena ou patologia
ponsabilidade civil dos profissionais liberais - aqui re-
cometido pelo mdico (ou profissional da sade)
ferindo-nos aos da rea mdica e odontolgica - ser,
que deixa de recorrer a outro meio de diagnose ao
sempre, verificada mediante a verificao da culpa.
seu alcance ou profere um juzo contra princpios

elementares da patologia".
Isto posto, em termos de concluso, lembramos

que - frente s modernas tecnologias diagnsticas
Com base no entendimento do renomado
(e aqui enfocando mais especificamente os exames
doutrinador jurdico, o erro de diagnstico e o con-
tomogrficos computadorizados de feixe cnico) - o
sequente dever de indenizar, caracteriza-se, muitas
erro diagnstico ter, sempre, sua possibilidade de
vezes, pela falta de investigao adequada da doen-
erro neutralizada ou diminuda, na exata proporo
a, sobretudo quando existem recursos e meios dis-
dos recursos diagnsticos utilizados. E isto total-
ponveis, da a responsabilidade civil do profissional
mente cabvel de se afirmar quando a Odontologia -
ante a necessidade de investigao mais ampla e
e suas diversas especialidades - comeam a adentrar,
aprofundada, com a utilizao de todos os meios e
cada vez mais, na utilizao de recursos sofisticados,
recursos disponveis para se encontrar o exato diag-
pela sua preciso e qualidade, como a tomografia
nstico e prescrever-se o melhor tratamento.
computadorizada de feixe cnico.
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Venosa SS. Direito Civil: Responsabilidade Civil, Ed. Atlas, 5 ed. Editora Atlas, So Paulo, 2005.
298

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captulo

PRINCPIOS DE AQUISIO DE IMAGENS EM

Patrcia de Medeiros Loureiro Lopes

esde a descoberta da radiao X por Ro-

Dentro desse contexto, as tcnicas tomogr-

entgen em 1895, a busca por sistemas de

ficas vieram revolucionar a maneira de visualizar

imagem que proporcionem efetividade

o complexo maxilofacial. Descrita inicialmente

no processo de diagnstico e resolutivi-

por Hounsfield e Cormack no fim da dcada de

dade para os problemas surgidos durante os pro-

60, a tomografia computadorizada revolucionou

cedimentos clnicos tem sido constante. Uma das

o diagnstico por imagem. A partir dos princpios

grandes limitaes para a Ortodontia sempre foi a

matemticos descritos por Radon, Hounsfield esta-

bidimensionalidade proporcionada pelas imagens

beleceu o principio que at hoje norteia a formao

radiogrficas convencionais. Na tentativa de solu-

das imagens digitais produzidas pelos aparelhos de

cionar este problema, o uso de imagens ortogonais

entre si, como telerradiografias laterais e frontais,

Princpio tomogrfico | tomografia

diogrfico). Neste tipo de tcnica existem diferenas

(filme) se movem de maneira sincrnica e antagnica, em um ngulo determinado, referenciado como

imagens so descritas como tomografias convencio-

ponto de fulcro. Tudo que se localiza neste ponto

nais (no computadorizadas) e podem inclusive ser re-

de fulcro ou camada focal exibido na imagem de

alizadas por aparelhos de radiografia panormica, que

maneira detalhada, sendo as estruturas localizadas

produzem as imagens conhecidas como tomografias

fora da camada focal borradas. (Figura 01 princpio

lineares (Figura 02 A-D tomografias lineares). Atu-

tomogrfico clssico). Tal movimento pode ser rea-

almente, com o advento dos receptores de imagem

lizado tanto no plano horizontal quanto no vertical.

baseados em detectores planos e placas de fsforo na

3 | A Tomografia Cone-beam Aplicada

radiologia digital, retomou-se o interesse nas tcnicas

Imagens de tomografia computadorizada

Na tomografia computadorizada espiral, a fonte gira ao redor do paciente que se encontra em

Cumpre ressaltar que todas as imagens obtidas

pois, reunidas por meio de programas especficos

Tomografia computadorizada por

Paralelamente aos trabalhos de aprimoramento

5 | A Tomografia Cone-beam Aplicada

mtodos espirais, na TCFC utilizado um detector

de rotaes da ampola ao redor do paciente so

plano base de silcio amorfo impregnado com

necessrias para a formao da imagem e uma

iodeto de csio, em um arranjo matricial (linhas X

menor quantidade de radiao utilizada, resul-

colunas) micromtrico, formando painis sens-

tando em decrscimo na dose efetiva de radiao

veis radiao. Este tipo de detector plano capta

totalmente ou parcialmente (colimao varivel)

Fig. 05 C-D Formao da imagem tomogrfica computadorizada em TCFC:

7 | A Tomografia Cone-beam Aplicada

Estes sistemas de deteco de imagem

nvel para a construo do volume ser dispo-

j so conhecidos desde a dcada de 80, sen-