Puerperio Normal e Patologico PDF

PUERPERIO NORMAL E PATOLOGICO
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PUERPRIO NORMAL E PATOLGICO

SAIR
I. PUERPRIO NORMAL: conceito, durao, classificao e fenmenos

involutivos (locais e gerais)
II. PUERPRIO PATOLGICO: conceito, patologia puerperal genital e patologia
puerperal extra genital
I. PUERPRIO NORMAL
CONCEITO
O puerperio comea no momento da delivrencia e dura ate 6 semanas.
O puerperio normal divide-se em 3 fases, sendo elas, o puerperio precoce, puerperio
verdadeiro e puerperio tardio:
O puerperio precoce dura ate 24 horas depois o parto
Puerperio verdadeiro dura das 24 horas ate 10-12 dias
Puerperio tardio dura ate 4-6 semanas, as vezes ate 12 semanas
Durao, classificao:
Puerperio precoce (ate 24 horas depois o parto)
Esta caracterizado pelo um forte estado de cansao depois o parto.
A purpera e cansada, adinamica, tem bradicardia transpiraes difusas, o pulso
esta cheio, bradicardico e volta ao normal em 2-3 dias.
Pode aparecer um calafrio fisiolgico, que e diferente daquele patolgico faltando a
curva de ascenso da temperatura.Nos primeiros 24-48 horas aparece uma
crescimento importante da diurese, depois, ela volta aos parmetros normais.
ATENO !!!!!
Cuidado com os sangramentos tardios! Especialmente as pacientes que tiveram
disgravidias podem desenvolver nos primeiros 24 horas hematomas vaginais e
eclampsias
Tem que vigiar com muito cuidado a diurese! Os distrbios urinrios podem ser a
conseqncia de vrias traumas durante o parto, as vezes, podem resultar em
reteno aguda de urina. O melhor e usar uma sonda a demeurre.
Puerperio verdadeiro (ate 10-12 dia)
Nesta poca o tero involui e volta a ser rgo plvico.
Nos primeiros 3-5 dias, instalando-se a secreo de leite, pode surgir uma febre de
37,8-38 graus (o que os europeus chamam de tempestade do leite).
A diurese volta no nvel normal, depois que vai evoluir um episodio de poliria.
A baixa de peso esta mais evidente nos primeiros 10 dias.
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A transpirao e mais importante nos primeiros 14 dias por as mulheres que

amamentam.
O transito intestinal volta a funcionar depois uns 48-160 horas, dependendo do tipo
de parto, estados das partes moles, etc.
Existe a possibilidade de aparecer clicas uterinas, especialmente nas multparas
so dores lombo-abdominais com carter colicativo. So intensificadas pela
amamentao
ATENO!
O que e muito importante e no cair na armadilha da febre normal. Se a febre
persistir mais de 24 horas, ela tem que ser qualificada febre puerperal e tratada como
tal. Por isso, vamos ter que descobrir a causa da febre. A febre puerperal tem que
ser tratada urgentemente.
Puerperio tardio
Seguindo o puerperio mesmo comea do dcimo dia e vai ate 4-6 semanas depois o
parto, mas pode ter uma limite extrema de 12 semanas.
Esse perodo esta caracterizado pelo bloqueio do aparelho genital, caso que a
lactao vai continuar.
Fenmenos involutivos
Os fenmenos involutivos podem ser locais ou gerais.
Fenmenos locais
O TERO
A involuo uterina esta baseada nos modificaes histolgicas que interessam em
proporo igual tanto o endomtrio quanto o miomtrio.
Modificaes macroscpicas:
A altura diminui com 1-1,5 cm/dia
A espessura das paredes (4-5 mm aps o parto) volta ao normal em 5-6 semanas.
A amplitude e a rapidez dos processos involutivos do tero so bem comprovados
pela diminuio do seu peso.
aps o parto o tero pesa 1000 g
aps 7 dias o peso diminui ate 500 g
aps 14 dias ele chega a 300 g
ao fim do puerperio pesa 300 g
Modificaes histolgicas:
Diminui a vascularizao pela reduo do calibre dos vasos uterinos (alguns autores
sustentam a teoria de uma endarterite)
A retrao das fibras musculares do tero, influenciando somente a dimenso deles,
e no o numero
A involuo rpida do tecido conjuntivo
Ao nvel do tero, as camadas do endomtrio desmancham, por causa da reduo
das dimenses resultando os lquios
As vilosidades da placenta desmancham e a caduca desliza, ficando somente a
camada esponjosa. Neste nvel aparece uma barreira de polimorfonucleares
funcionando como uma proteo antimicrobiana
Depois que a decdua e eliminada (isto e, depois que foram eliminados os lquios) a
reconstruo do endomtrio passa pela 4 fases:
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Fase de regresso os fundos de saco glandular esta cheio de restos celulares e

clulas deciduais. Dura 4-5 dias e acaba com a eliminao total dos restos
Fase de cicatrizao a camada basal comea a produzir uma nova camada celular
que vai cobrar toda rea desnudada
Fase de proliferao parece mesmo com a fase de proliferao do ciclo menstrual,
ate o mecanismo e o mesmo estimulao estrognica
Fase de volta do ciclo menstrual
Se a mulher no amamenta, o ciclo menstrual recomea depois 6 semanas. As
vezes no dia 16-20 aparece um pequeno sangramento chamado de pequena
menstruao.
A fase de volta ao ciclo menstrual dura 3-5 meses para as mulheres que
amamentam.
PLAGA PLACENTARIA:
Eu uma noo relacionada com o lugar aonde foi fixada a placenta. Se o processo
esta evoluindo anormal aparecem o que se chama de hemorragia puerperal tardia. A
plaga placentria evolui de um dimetro de 7-8 cm a 3-4 cm depois 2 semanas.
COLO UTERINO
O colo uterino e o primeiro que volta ao normal:
No primeiro dia ele esta mole, edematoso e com pequenas rachaduras
Imediatamente aps o parto o colo evolui ate a estrutura de um canal que diminui
rapidamente. Ele permite um dedo a 2-3 dias do parto, com dificuldade depois 7 dias
e fecha completamente depois 15 dias.
A secreo de muus nessa poca e muito importante (a glera Stieve uma glera
protetora por mucosas)
Ao final do puerprio a fenda do colo tem uma posio horizontal, caracterstica para
as multparas.
VAGINA
Depois 3 semanas reaparecem as plicaturas vaginais, que no so to evidentes
como antes da gravidez
A GLANDULA MAMARIA
As mamas so glndulas excrinas modificadas que sofrem alteraes anatmicas e
fisiolgicas durante a gravidez e no puerprio imediato. Suas funes so a nutrio
do recm-nascido e a transferncia de anticorpos maternos. Na primeira metade da
gravidez ocorrem proliferao de clulas epiteliais alveolares, formao de novos
ductos e desenvolvimento da arquitetura lobular.
A CLNICA PUERPERAL
O que temos que seguir?
A involuo uterina
O aspecto dos lquios
A cicatrizao, tanto aquela do colo quanto aquela das grandes suturas
INVOLUO UTERINA:
No segundo dia o tero aparece ao nvel do umbigo.
No sexto dia ele fica no meio da distancia pubo-ombilical
No dia 12 ele j alcana a snfise, virando de novo rgo plvico
Paralelamente com a modificao de volume a consistncia dele muda tambm, ele
chegando a antiga forma piriforme dele e consistncia mais dura.
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OS LQUIOS:
Extremamente importantes, o aspecto o carter
deles pode indicar se um puerperio vai bem ou
no.
Os lquios so corrimentos vaginais que surgem
depois o parto mudam de aspecto, e diminuam
dum dia a outro. Nos primeiros dias eles podem
passar de 50 g, depois diminuam a 15-20 g. A
maior eliminao aparece nos primeiros 80-120
dias.
Existem 4 tipos de lquios:
Lquio vermelho (lochia rubra)
Lquio serosanguinolente (lochia fusca)
Lquio amarelo (lochia flava)
Lquio alvos (lochia alba)
RUBRA
FUSCA
FLAVA
ALBA
COR
Plasma,
sangue em
Sangue
Exsudao
quantidade
necoagulado,
serosa, clulas
reduzida,
CONTEUDO
tecido
deciduais,
fragmentos
histolizado,
muco cervical,
de tecido
plasma
flora
histolizado
da decdua
PERIODO
Primeiros 2-3
dias
CHEIRO
OUTRAS
Dias 3-5
Dia 5-15
Cheiro fraco
Esperma
Clulas
deciduais
degeneradas,
epitlio
cilndrico,
leuccitos,
muco, cristais
de colesterol
vaginal, clulas
basais
15 ate o fim do
puerperio
Se achar
cogulos, tem
que
pesquisar a
fonte da
hemorragia
A PAREDE ABDOMINAL:
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Ele volta ao consistncia inicial em breve, reganhando a mesma tonicidade. As vezes

pode persistir uma deiscncia da musculatura abdominal (distase abdominal)
TECIDO CUTANEO-ELASTICO
Pode apresentar as vergeturas (striate gravidarum), expresso da supradistenso
durante a gravidez. Praticamente so rachaduras do tecido ferroelstico, de cor roxa,
transformando-se depois o parto em lneas brancas, cor de marfim.
CLOASMA
Pigmentao do rosto some durante o puerperio, tambm a hiperpigmentao da
lnea branca.
A SINFISE
O relaxamento da snfise desaparece no puerperio.
b) Fenmenos gerais
Aparelho cardiovascular:
Os principais parmetros cardacos da purpera voltam ao nvel bsico na
primeira semana de puerperio (debito cardaco, freqncia cardaca, pulsao,
presso arterial, presso venosa central).
O volume sanguneo aumenta rapidamente em ps-parto, jogando na circulao
uma quantidade importante de sangue que provem dos lagos de sangue
uterinos,
O debito cardaco e a presso venosa central aumentam nos primeiro horas
ps-parto, mas volta depois ao normal em 2 semanas.
A bradicardia some em 2-3 dias
No ps-parto imediato podem aparecer crises hipertensivas e crises eclmpticas,
especialmente na hipertenso induzida de gravidez.
ATENO !!!!!! Um sangramento muito forte ao parto pode produzir o que se
chama de sndrome do Sheehan (necrose pituitria) e pan-hipopituitarismo.
Aparelho respiratrio:
Desaparecem nos primeiros dois dias depois o parto. A dispnia causada pelo
deslocamento da diafragma some rapidinho nos primeiros dias.
Aparelho excretor:
Nos primeiros 4 semanas desaparecem a dilatao dos clices e dos ureteres.
A bexiga tem uma capacidade aumentada e uma insensibilidade ao volume
urinaria.
Nos primeiros 2-3 dias a purpera apresenta poliria, chegando ate 2-3 litros em
24 horas e transpiraes que podem aumentar a desidratao, mas tambm
diminuam a imbibio de gestao. A urina das grvidas tem, aos grvidas que
amamentam lactona e peptonas.
Aparelho digestivo:
Apetite normal
A hipotonia intestinal do gravidez fica no puerperio tambm, determinando
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constipao e administrao de purgativos

Podem aparecer hemorridas ou podem ser exacerbados alguns que existem
antes o parto
Hematologia:
A hemoglobina e o hematocrito podem diminuir consecutivamente as perdas de
sangue durante o parto, chegando em nveis menores que durante a gravidez
A formula leucocitria esta caracterizada pelo granulocitose (ate 30.000/mmc),
mas com limfopenia e eozinopenia,
Fibrinognio e o VSH ficam em alta ate 10-12 dias depois o parto.
Sistema nervoso
A purpera esta caracterizada pela labilidade psquica com tendncia em depresso
(choro freqente, sem razo). Esse estado esta, na maioria das vezes, passageiro, e
estar substitudo pela instinto materno.
ATENO !!!!!! MUITO IMPORTANTE !!!!
A volta da funo genital normal para uma mulher que amamenta pode ser
acompanhada de seguintes modificaes:
1. Amenorreia fisiolgica de aleitamento
2. Hipo-pituitarismo relativo
3. Exagero da involuo uterina
4. Hipo-pituitarismo progressivo
COMO CUIDAMOS DE UMA PURPERA COM PUERPRIO NORMAL?
A purpera necessita uma higiene correta e uma vigilncia medica especial.
A vigilncia da purpera significa vigiar os seguintes parmetros:
1. O controle da temperatura de manha e ao anoitecer normalmente ela tem que
oscilar em volta de 36,5 37,5o
2. O controle do pulso (normal entre 50-70/minuto). ATENO !!!!! O pulso acelerado,
em ausncia da febre avisa sobre alguma coisa anormal.
3. O controle da TA
4. A altura do fundo do tero ele tem que diminuir com 1 - 1,5 cm /dia, isto , na 12-a
dia ele tem que voltar a ser um rgo plvico
5. ATENO aos lquios!!! Anotar dirio o volume, a cor, o cheiro
6. A funo excretora e o volume da urina, dirio, tambm. ATENO!!!! Se depois 4
horas a purpera ainda no urinou, tem que usar um cateter urinrio, obrigatrio,
COM DEZ VEZES MAIS CUIDADO PARA NO PRODUZIR INFECES
URINRIAS ASCENDENTES.
7. O transito intestinal se a purpera no evacuou em 48 horas ela vai receber um
laxante leve. Se a purpera sofreu episiotomia, ela vai receber obrigatoriamente um
laxante no terceiro dia
8. Tem que fazer toalete vulvo-perineal cada 12 horas, usando solues anti-spticos, e
a regio vai ser protegida com um chumao de gaze estril e seco.
9. Se for possvel, a mobilizao da purpera tem que ser feita mais precocemente
possvel numerosos estudos mostraram um melhoramento em recuperao
quando a purpera mobiliza-se rpido. As vantagens so a incidncia muito menor
das complicaes tromboemblicas da constipao e urinarias.
10. A purpera vai descer desde o primeiro dia da cama e vai fazer a higiene pessoal
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11. No segundo dia vai comear a fazer exerccios respiratrios, movimentos das mos e
massagens das pernas. Ela j vai na sala de aleitamento e amamenta o nen.
12. Em partindo com o terceiro dia a purpera vai a ginstica medical para recuperar o
tnus da musculatura abdominal e dos membros
13. A dieta: tem que ser sem restries, caso que outras doenas de nutrio no ser
presentes. Tem autores que recomendam j a alimentao e a reidratao das
grvidas uma hora aps o parto, se tudo evoluiu sem complicaes.
14. Primeiro dia alimentao liquida: ch, leite, compotas, sucos de frutas
15. Segundo dia passara j a uma alimentao normal, mas vai evitar a carne
conservada o lcool, o caf, temperos fortes.
16. Se a purpera amamentar, ela tem que ter uma dieta rica em calorias.
17. Os seios cuidado com os seios, porque a amamentao e muito importante para
surpreender a apario dos eventuais leses dos mamilos. (fissuras, rachaduras)
18. O leite ao secar age como se fosse um corrosivo, e determina a apario dessas
leses, por isso a mulher tem que lavar com gua e sabo o mamilo antes e depois
cada amamentao. Muito bom, tambm e o acido brico ou tintura benzoica antes e
depois amamentar.
19. Cada 3-4 horas tem que ser feita a evacuao do seio, para evitar a sobrecarga de
leite e manter a secreo do leite.
20. Se aparecer rachaduras ou fissuras a amamentao vai ser proibida por mnimo 24
horas, a evacuao sendo feita artificialmente, com medidas drsticas de anti-sepsia
e assepsia
21. O recomeo da menstruao, depois 6-8 semanas para purperas que no
amamentam e somente depois parar de amamentar para aquelas que amamentam
Caso de clicas uterinas poderemos administrar aspirina ou codena
Aplicar uma medicao tonica (vitaminas, ferro, clcio)
Evitar os sedativos, que podem influenciar negativamente a secreo do leite
II. PUERPRIO PATOLOGICO

CONCEITO
Puerperio patolgico e aquele puerperio que evolui com infeco puerperal ou outros
tipo de complicaes (psicose ps-parto, afeces endocrinolgicas, etc)
A mais importante complicao do puerperio e, porem, a infeco puerperal
representando uma grande parte das complicaes ps-parto, apesar de que hoje,
devido as normas de assepsia e anti-sepsia, a incidncia desse evento diminuiu
bastante.
A) PATOLOGIA PUERPERAL GENITAL

A infeco puerperal na rea genital tem dois tipos de fatores favorizantes:
Fatores antepartum
Fatores intrapartum
Fatores anteparto
Anemia parou de ser considerado um fator favorecedor da infeco enquanto a
transferina, que tem altos nveis durante anemia tem propriedades antibacterianas, e,
tambm, a maioria dos germes no podem multiplicar-se na ausncia do ferro.
Alimentao a diminuio da imunidade celular na malnutrio pode favorecer a
infeco
A atividade sexual somente quando acontecem com membranas rotas
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Rotura prematura de membranas causa de infeco corioamniotica

Fatores intraparto:
Contaminao bacteriana
a entrada dos germes da pele, vagina, colo, na cavidade uterina, ocasionado pelo
exame genital
a entrada dos germes do mdio externo, pelo intermdio das luvas, instrumentrio,
etc.
Traumas: dilaceraes de tecidos, tecidos desvitalizados, ferimentos intra-operatrios
Hemorragias hematomas que podem infectar-se secundariamente
Patologia esta representada pelas trs portas de entrada da infeco sendo elas:
Plaga placentria
Decdua muito fina
Plaga operatria (caso de cesrea)
Essas portas de entrada podem produzir celulite local e inflamao ou podem
espalhar a infeco pelos vasos linfticos.
ESPECTRO BACTERIOLOGICO
O que e essencial e que as infeces puerperais acontecem com germes que,
normalmente, vivem dentro da vagina ou do tero, sendo saprofitos, mas que viram
patolgicos na presena dos vrios tecidos necrticos ou hematomas.
Aerbios
Anaerbios
Outras espcies
Estreptococcus A, B, D
Enterococcus
Bactrias G-negativas
(E. coli, Klebsiella,
Protaeus)
Peptococcus
Peptostreptococcus
Bacterides
Clostridium
Fusobacterium
Mycoplasma hominis
Chlamidia trachomatis
O tratamento antimicrobiano no precisa de culturas antes de comear, porque,

praticamente, as bactrias so encontradas em tudo lugar (vagina, colo) e um tal
exame no vale nada nestas condies.
Ento a antibioterapia vai alvejar a flora bacteriana mista, e os antibiticos de melhor
escolha so as beta-lactaminas, especialmente as cefalosporinas que oferecem a
vantagem de utilizar um remdio s. As cefalosporinas, tambm, no tem muitos
efeitos adversos, tem toxicidade baixa e, apesar da possibilidade das alergias, so a
categoria de remdios mais usada.
Ampicilina e amoxicilina foram usadas tambm, em combinao com sulbactam ou
com acido clavulanico.
Foram usadas tambm combinaes tipo clindamicina + gentamicina ou penicilina
com gentamicina, mas, por exemplo, a clindamicina apresenta o desvantagem de
produzir colite pseudomembranosa, e a gentamicina tem um efeito nefrotoxico.
O metronidazol esta usado tambm, especialmente para a flora anaerbica.
O cloranfenicol ainda e o antibitico potente contra os anaerbios, mas os seus
efeitos podem ser desastrosos, em 1/20.000 casos produzindo supresso medular
irreversvel.
INFECES DO PERINEO, VAGINA E COLO
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A mais freqenta a infeco da plaga de episiotomia. O trajeto fica avermelhado,

edematoso, dolorido e atravs dos fios de sutura escorre um liquido purulento.
A infeco pode aparecer tambm pelas as solues de continuidade vaginais a
mucosa sendo hiperemica, edematosa, as vezes necrtica mesmo. O maior perigo
a extenso linftica, nos paramtrios.
Uma das piores complicaes e a fasciite necrosante, que pode espalhar-se ate aos
msculos e nas fascias.
Felizmente, esses tipos de complicao aparecem raramente nas pacientes
saudveis. O incidente e caracterstico para as diabticas e as pessoas com
imunidade baixa. Os germes implicados, normalmente so Clostridium associado ou
no com E. coli. Pode ser implicado, tambm, o estreptococo anaerbio.
A infeco aparece aps 3-5 dias ps-parto e, as vezes, parece somente uma
infeco plvica banal. Quando est suspeitado um tal perigo recomenda-se a fazer
uma biopsia da fascia subjacente. No tem que demorar muito com as presunes
porque se a doena no for descoberta e tratada a tempo ela pode levar
septicemia e morte.
O tratamento das plagas perineais infectadas consta em drenagem eficiente, corte
dos fios de sutura e tratamento antibitico de espectro. A presena de fasciite
necrosante requer uma interveno cirurgical agressiva com debridao larga e
exciso larga da fascia afetada + antibioterapia.
INFECES DO TERO
A forma mais comum e a endometrite aguda.
A endometrite aguda comea 3-4 dias aps o parto.
A sintomatologia inclui:
Febre
tero mole, dolorido
Lquios ftidos, purulentos
Alterao do estado geral
ATENO!!! No tem sinais de irritao peritoneal!
O tratamento consta em terapia higienodiettica, antibiticos de espectro amplo e
antiinflamatrio. A evoluo deveria ser favorvel.
A endometrite pode evoluir infeliz ate metrite parenquimatosa, com piora das
sintomas descritas acima, a curva trmica fica desregulada, aparecem calafrios e a
endometrite complica-se com gangrena uterina, eliminando-se junto com os lquios
pedaos de tecido podre e ftido e aparecem sinais de irritao peritoneal. Neste
caso, a histerectomia total e obrigatria.
INFECES QUE PASSAM DO COLO UTERINO
Nesta categoria so includas:
Salpingites e perisalpingites
Abscesso ovariano
Peritonite
Fleimo parametrial
Tromboflebite sptica plvica
Bacteriemia e choque sptico
A salpingite e a mais associada
infeco. Varias vezes durante a
infeco das infeces puerperais o
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salpinge esta afetado tambm. Uma

complicao que pode piorar as
coisas pode ser o abscesso
ovariano ele pode abrir-se na
cavidade peritoneal provocando
peritonite. Por isso, o tratamento
antibitico, nestes casos tem que se
acompanhado
pelo
drenagem
cirurgical.
A peritonite aparece raramente se
o tratamento antibitico for feito
corretamente. E mais freqente,
certo, depois a cesrea, se aparecer a deiscncia ou a necrose das incises. Ela
manifesta-se exatamente como uma peritonite cirurgical abdominal, mas com rigidez
abdominal mais reduzido e dor abdominal forte. O tratamento e medical, com
antibioterapia, reposio hidroeletrolitica, alimentao parenteral. Somente se existir
abscessos enquistados vamos optar para a cirurgia.
O fleimo peritoneal e uma complicao que aparece quase exclusivamente por
causa da cesrea. Ele se desenvolve entre as folhinhas do ligamento largo, por isso,
normalmente, ele se espalha na direo da parede plvico lateral. Ele desloca o
tero na parte oposta ou pra frente. Raramente ele pode difundir ate a fossa ilaca ou
orifcio isquitico ate a coxa.
O tratamento e antibitico, em 5-7 dias normalmente a febre tem que abaixar.
Somente em caso de suspeita de necrose de salpinge a cirurgia vai ser considerada
uma opo.
Tromboflebite sptica plvica
E uma complicao bastante perigosa, especialmente porque ela pode complicar-se
com a embolia pulmonar ameaando a vida da paciente. O mecanismo patolgico
e bastante simples e consta em espalhamento da infeco via venosa pelas veias
miometrica ou uterinas ate a veia cava.
A clinica bastante enganadora melhoram as sintomas da infeco uterina mas
persistem as oscilaes trmicas que acompanham-se, as vezes com calafrios. O
diagnostico reclama CT ou RMI.
A infeco beneficia de um teste diagnostico-terapeutico ao administrar heparina iv
a febre abaixa rpido. Se for tratada, a trombose no se espalha mais.
Bacteriemia e o choque sptico
So incidentes lamentveis que possam aparecer depois uma cesrea sptica. Os
sinais bsicos so a hipotenso e a oliguria. Nestes casos, vamos ter que monitorizar
e vigiar a diurese e a volemia, antibioterapia de espectro amplo, em seguida observar
a terapia cirurgical ao estabilizar a paciente.
B) PATOLOGIA PUERPERAL EXTRAGENITAL

Nesta categoria entra a doena tromboemblica, as complicaes hemorrgicas
extragenitais e a patologia da mama.
DOENA TROMBOEMBOLICA
A trombose venosa e a tromboembolia pulmonar, porem de baixa incidncia, hoje
ainda representam a segunda causa de mortalidade materna. A freqncia diminuiu
especialmente a causa de precoce mobilizao da purpera.
Fatores predisponentes:
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Uso de contraceptivos orais

Ortostatismo prolongado
Especialmente as tromboses das coxas, das pernas e do pelve tem risco alto de
induzir embolia pulmonar.
A trombose venosa superficial esta limitada ao sistem de veias safenas. Pode ser
tratada com analgticos, repouso e meia elstica
A trombose venosa profunda da perna (flegmatia alba dollens)
O comeo e brutal com dor e edema da perna e da coxa. Esta acompanhada de
espasmo arterial reflexo que determina palidez e extremidades geladas. O sinal de
Homans (dor exacerbada ao estender o tendo do Aquiles) e um sinal importante.
Normalmente a confirmao pode ser obtida pela flebografia, mas como esta
investigao paraclinica predispe ela mesma a trombose e tem uma sensibilidade
de somente 50% no usamos de rotina. O tratamento esta feito com heparina (7-10
dias) e a mobilizao da paciente tem que ser feita depois a remisso da
sintomatologia.
Trombose venosa plvica
Quando no se complica com inflamaes ou com embolias, a trombose plvica
totalmente assintomtica.
Em caso de infeco uterina, a doena e, de fato um processo sptico, e evolui
sintomtico. O tratamento consta em antibioterapia massiva.
A embolia pulmonar
O comeo e brutal, com dor torcica forte dispnia, taquipneia (mais de 16
respiraes por minuto)
A auscultao pode descobrir bolhas, as vezes crepitaes, aumento da bolha II no
foco pulmonar. No entanto, no existe teste diagnostico especifico. A cintigrama
pulmonar pode mostrar defeitos de perfuso com dficit de ventilao/perfuso.
TRATAMENTO: Heparina e. v. 5000 UI/4 horas ou 7500 UI/6 horas, depois, 2000
UI subcutneo as 12 horas 10 dias. Depois continuaremos com Trombostop ou
Warfarina mais 6 dias. ATENO todo tratamento anticoagulante tem que ser feito
com controle do tempo de protrombina, para no ter que lidar com situaes
contrarias, de hemorragias.
HEMORRAGIAS
Hematomas vulvares e vaginais:
O desenvolvimento delas e rpido e so muito doloridas. Aquelas de pequenas
dimenses diminuam sozinhas, as grandes tem que ser evacuadas. A complicao
mais temida e a fuso deles em cima da fascia plvica no espao peritoneal e,
rachando-se, produzem hemorragias com alto perigo de vida.
Clinica esta representada pela uma tumefao dolorida e tensa. Se a dor e severa e
a tumefao aumenta tem que incisar, drenar e suturar o vaso.
Varias vezes, quando a hemorragia e muito forte esta acompanhada pela anemia. As
variedades subperitoneais e supravaginais so difcil de abordar via perineal e muitas
vezes necessitam laparotomia para fazer uma hemstase correta.
Hemorragia tardia ps-parto
E causada pelos restos cotiledonares que ficam dentro do tero constituindo o que
se chama de plipo placentrio (sobras da placenta que, necrosando, e enchendo-se
de fibrina constituam corpos estranhos para o tero). Ao deslizar ele produz uma
hemorragia. A ecografia pode descobrir os eventuais restos placentrios dentro da
cavidade uterina. O tratamento consta em administrar derivados de ergot ou
ocitocicos para parar a hemorragia. O curetagem da cavidade uterina e reservado,
enquanto predispe a histerotomia de emergncia para hemstase.
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PATOLOGIA DAS MAMAS

O engorgeamento dos seios
Aparece nos primeiros 24-48 horas ps-parto quando comea a secreo lctea. Os
seios aumentam de volume, viram duros, nodulosos, doloridos e aumentos da
temperatura basal podem surgir. A causa e, provvel o aumento do fluxo sangneo
e linftico. Geralmente esta acompanhado de um surto de febre (4-16 horas) em
volta de 38-39 graus C.
O tratamento consta em curativo compressivo dos seios, gelo e analgsicos
(codena), as vezes e indicado tambm tirar o leite artificialmente.
CODENA
Aes teraputicas.
Analgsico, antitussgeno.
Propriedades.
A codena um alcalide do pio (0,5g%), hipnoanalgsico e antitussgeno com uma
srie de aes similares morfina. A diferena desta ltima tem uma efetividade por
via oral que chega a 60% da parenteral, tanto como analgsico ou depressor
respiratrio. So poucos os opiides que possuem to alta relao de potncia
oral/parenteral. A eficcia oral deste composto deve-se ao menor metabolismo
heptico de primeiro passo ou pr-sistmico. Logo aps a absoro, a codena
metabolizada no fgado e excretada principalmente na urina, em sua maior parte
como metablitos inativos. Uma pequena frao (10%) da codena administrada
desmetilada produzindo-se morfina, que, portanto, pode ser encontrada livre ou
conjugada na urina logo aps a administrao de doses teraputicas de codena.
Esta apresenta uma afinidade relativamente baixa pelos receptores opiides e
grande parte de seu efeito analgsico se deve sua converso morfina; mesmo
assim, em suas aes antitussgenas provvel que participem distintos receptores
que fixam a codena.A meia-vida plasmtica de 2 a 4 horas.
Indicaes.
Dor moderada a grave. Dor de doenas terminais. Tosse perigosa (hemoptica,
convulsiva, ps-operatria).
Posologia.
Analgsico: a dose deve ser ajustada de acordo com a gravidade da dor e com a
sensibilidade de cada paciente. Dose usual: de 60 a 80mg/dia divididos em 4 a 6
doses dirias. Tosse perigosa: de 40 a 60mg/dia em trs doses dirias.
Reaes adversas.
Os efeitos adversos mais comuns so: enjos, sedao, nuseas e vmitos. A
codena pode causar, a nvel do SNC: sonolncia, embotamento, letargia, diminuio
do rendimento fsico e mental, ansiedade, temor, disforia, alterao de carter e
dependncia fsica (menor poder aditivo que a morfina); no trato gastrintestinal:
nuseas e vmitos que podem requerer tratamento com antiemticos. No caso de
ser necessrio, aumentar a dose para atingir um importante efeito analgsico. O uso
crnico pode produzir constipao. No aparelho respiratrio pode causar uma
depresso respiratria dose-dependente ao atuar diretamente sobre o centro
respiratrio. No aparelho geniturinrio: espasmo uretral, espasmo do esfncter vesical
e reteno urinria (raramente). A codena uma droga indutora de abuso. A
dependncia fsica e psquica e a tolerncia desenvolvem-se com doses repetidas. A
dependncia psquica, condio na qual se requer a continuidade da administrao
para prevenir a apario da sndrome de abstinncia, assume significado clnico
somente aps vrias semanas de doses orais continuadas.A tolerncia (so
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requeridas altas doses para produzir o mesmo grau de analgesia) manifesta-se por
uma durao de ao encurtada e uma diminuio da efetividade analgsica. O
tempo em que se desenvolve esta tolerncia varia segundo cada paciente. O quadro
de superdosagem grave e caracteriza-se por depresso do sensor (coma),
respiratria e cardiovascular (hipotenso acentuada); miose, flacidez ou convulses.
O tratamento pode ser realizado com antagonistas dos receptores opiideos (ex.:
naloxona).
Precaues.
Depresso respiratria em pacientes suscetveis. Aumento da presso intracraniana
e leso cerebral, pelos efeitos depressores respiratrios e sua capacidade de elevar
a presso do lquido cefalorraquidiano. O uso de narcticos pode obscurecer o
diagnstico ou o curso clnico de pacientes com dor abdominal aguda. Tratando-se
de um analgsico narctico, deve ser usado com extrema precauo em pacientes
idosos ou debilitados e naqueles com insuficincia renal ou heptica, doena
vesicular, dano respiratrio, arritmias cardacas, distrbios do trato gastrintestinal,
hipotireoidismo.
Interaes.
Os pacientes que recebem outros analgsicos narcticos, antipsicticos, ansiolticos
ou outros depressores do SNC (inclusive lcool) juntamente com codena podem
mostrar um efeito aditivo ao nvel da depresso do SNC. O uso de IMAO e
antidepressivos tricclicos com codena pode aumentar o efeito antidepressivo da
codena. O uso concomitante de anticolinrgicos pode produzir leo paraltico.
Contra-indicaes.
Gravidez, lactao, hipersensibilidade ou intolerncia codena e outros
morfinosmiles.
A supresso da lactao
As vezes e necessria quando o nen no pode ser amamentado. Ela pode ser feita
tambm usando curativos de compresso e tambm usando injees com
estrognios, com ou sem testosterona (estradiol valerat+testosterona enantat). O
risco e desenvolver tromboses e tromboembolias. Um remdio eficaz seria o
PARLODEL (bromocriptina) 2,5 mg de 12/12 horas 14 dias.
PARLODEL
Bromocriptina
Apresentaes
Comprimidos: Embalagens com 14 ou 28 comprimidos de 2,5 mg. Cpsulas SRO:
Embalagens com 14 ou 28 cpsulas de 2,5 ou 5,0 mg.
Indicaes
Tratamento da doena de Parkinson; tratamento de estados hiperprolactinmicos
patolgicos incluindo amenorria, infertilidade feminina e hipogonadismo; tratamento
de pacientes com adenomas que secretam prolactina; acromegalia.
Contra-indicaes
Hipertenso no-controlada, distrbios hipertensivos da gravidez (inclusive
eclmpsia, pr-eclmpsia ou hipertenso induzida pela gravidez), hipertenso
ps-parto e no puerprio. Toxemia gravdica; hipersensibilidade a qualquer alcalide
do ergot ou a quaisquer componentes da formulao; gravidez diagnosticada ou
presumida, em qualquer indicao do PARLODEL (bromocriptina); inibio da
lactao fisiolgica; disfuno do ciclo menstrual (sndrome pr-menstrual);
galactorria com ou sem amenorria: no ps-parto; idioptica; tumoral; por frmacos;
ingurgitamento mamrio puerperal; fase ltea curta; em perodo ps-parto, em
mulheres com histria de doena cardiovascular; para menores de 15 anos; sintomas
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e/ou histria de distrbios psquicos srios.

Reaes adversas
Nos casos em que o medicamento utilizado para: Hiperprolactinemia e disfunes
associadas: Nusea, dor de cabea, tontura, fadiga, transtornos abdominais,
vmitos, congesto nasal, diarria, leve efeito hipotensor. Acromegalia: Nusea,
constipao, hipotenso ortosttica postural, anorexia, secura da boca, cansao,
vmito, transtornos digestivos e ainda, menos freqentes: sncope, exacerbao do
fenmeno de Raynaud. Doena de Parkinson: Nusea, movimentos involuntrios,
alucinaes, confuso, fenmeno on-off, desmaio, distrbio visual, insnia,
hipotenso, vertigem, tontura, astenia, distrbio gastrintestinal, ataxia, depresso.
Durante os primeiros dias de tratamento alguns pacientes podem apresentar nusea
e, mais raramente, tontura, fadiga ou vmitos, que todavia no so suficientemente
graves para acarretar a interrupo do tratamento. Se necessrio, os sintomas
iniciais de nuseas e/ou vmitos podem ser prevenidos pela administrao de um
antagonista dopaminrgico perifrico, como a domperidona, durante alguns dias,
pelo menos 1 hora antes da administrao de PARLODEL. PARLODEL pode induzir
hipotenso, inclusive hipotenso ortosttica que, ocasionalmente, pode levar ao
colapso; portanto, aconselhvel controlar a presso arterial, principalmente durante
os primeiros dias de tratamento. A hipotenso ortosttica pode ser desagradvel,
mas pode ser tratada sintomaticamente. Adicionalmente, foram observadas
congesto nasal, constipao, sonolncia, cefalia e, menos freqentemente,
confuso, agitao psicomotora, alucinaes, discinesia, secura da boca, cimbras
das pernas, reaes cutneas alrgicas e queda de cabelo. Geralmente, esses
efeitos colaterais so dose-dependentes e podem ser controlados por reduo da
dosagem. Foram ocasionalmente relatados episdios de palidez reversvel dos
dedos das mos e dos ps, induzidos pelo frio, durante tratamento prolongado,
especialmente em pacientes que tenham exibido anteriormente o fenmeno de
Raynaud. Derrames pericardial e pleural, fibroses pulmonar e pleural ou fibrose
retroperitoneal e pericardite constritiva foram raramente relatados em pacientes
tratados com PARLODEL (ver Precaues e advertncias). PARLODEL est
associado a sonolncia e tem sido associado muito raramente a sonolncia diurna
excessiva e episdio de incio sbito de sono (ver Precaues e advertncias).
Posologia
PARLODEL (bromocriptina) deve sempre ser administrado com alimentos. O
princpio bsico da terapia com PARLODEL (bromocriptina), iniciar o tratamento
com doses baixas e, em doses individuais, aumentar lentamente a dose diria at
uma resposta teraputica mxima a ser alcanada. Estados hiperprolactinmicos,
incluindo amenorria, infertilidade feminina e hipogonadismo: Dose inicial de 1,25 a
2,5 mg por dia. Doses adicionais de 2,5 mg/dia podem ser administradas a cada 3 a
7 dias at que uma resposta teraputica adequada seja alcanada. A dose
teraputica usual de 5 a 7,5 mg. Adenomas: 1,25 a 2,5 mg por dia, aumentando
gradativamente a dose at que se consiga manter os nveis plasmticos de
prolactina adequadamente suprimidos. Acromegalia: Dose inicial de 1,25 a 2,5
mg/dia. Doses adicionais de 1,25 a 2,5 mg a cada 3 a 7 dias podem ser
administradas at que uma resposta teraputica adequada seja alcanada.
Pacientes devem ser reavaliados mensalmente e a dose ajustada, baseada na
reduo do hormnio de crescimento ou da resposta clnica. A dose usual varia de
20 a 30 mg/dia na maioria dos pacientes. Pacientes submetidos irradiao da
hipfise devem descontinuar PARLODEL (bromocriptina) para uma avaliao, tanto
dos efeitos clnicos da irradiao sobre o desenvolvimento da doena como do uso
do PARLODEL (bromocriptina). O perodo adequado para tal retirada de 4 a 8
semanas. A recorrncia dos sinais ou sintomas ou aumento do hormnio do
crescimento indicam que a doena ainda est ativa e novo tratamento com
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PARLODEL (bromocriptina) deve ser considerado. Doena de Parkinson: A dosagem

de levodopa, durante o perodo introdutrio deste medicamento, deve ser mantida,
se possvel. A dose inicial de PARLODEL (bromocriptina) de 1,25 a 2,5 mg por dia,
em duas tomadas com as refeies. Avaliaes a cada 2 semanas so
aconselhveis para assegurar que doses mais baixas possam produzir o efeito
teraputico desejado. Se necessrio, a dose pode ser aumentada a cada 14-28 dias
com 2,5 mg/dia, administradas com as refeies. Neste momento, aconselhvel
reduzir as doses de levodopa, devido aos efeitos adversos
Mastite puerperal
E uma complicao do perodo de lactao constando em inflamao do parnquima
das glndulas mamarias. E precedida muitas vezes de engorgeamento dos seios.
Surge na terceira-quarta semana ps-parto e esta acompanhada de febre, calafrios,
os seios endurecem, viram avermelhados e doloridos. O mais implicado germe e o
estafilococo dourado (St. aureus) a fonte de provenincia sendo a garganta ou o
nariz do nen. Se for supurada a mastite pode virar epidmica por isso, tem que
separar o nen e a me com mastite de outras mes e recm-nascidos. A maioria
dos estafilococos so imunes ao penicilina, por isso usa-se mais a oxacilina, ou
eritromicina e interrompe-se o aleitamento porque o leite j esta infectado, e, apesar
disso o aleitamento e extremamente dolorido.
Caso que um abscesso esta constitudo, tem que considerar a inciso e o drenagem,
junto com a antibioterapia. A inciso vai ser feita radialmente da limite da arola ate a
periferia, para no danificar os canais galactforos. O corte vai ser feito na rea de
mxima flutuencia e vai ser mxima, com desbridagem e drenagem.
O galactocelo
E uma obstruo de um canal galactforo, com cumulo de leite em um ou mais
lbulos. Ele tem remisso espontnea ou pela aspirao.
Anomalias dos mamilos
Podem ser encontrados mamilos invaginados ou achatados produzindo dificuldades
ao amamentar. As fissuras que podem aparecer ao nvel dos mamilos podem
constituir-se em portas de entrada dos germes. Por isso, elas tem que ser tratadas
com tpicos locais, suprimindo o aleitamento ate que os ferimentos sarem.
Anomalias da secreo lctea
Hipogalactia as vezes acerta-se sozinha nos primeiros 3-4 dias ps-parto
Hipergalactia e rara.
Agalactia tambm e rara
A persistncia da secreo lctea acompanhada de amenorreia pode indicar um
microadenoma pituitrio com hiperprolactinemia.
OUTRAS PATOLOGIAS PUERPERAIS EXTRAGENITAIS:
A psicose ps-parto
Aparece nas mulheres com antecedentes psiquitricos ou aquelas que j
apresentaram psicoses ps-parto ocasionados de outras gestaes. Ela se manifesta
como um sndrome depressivo e tendncia de suicdio e infanticdio. O tratamento e
estritamente psiquitrico.
A paralisia obstetrical:
Aparece devido a presso sobre os ramos do plexo sacral durante o trabalho de
parto. A clinica esta representada pela paralisia dos membros inferiores. E, as vezes
os msculos das ndegas.
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Panhipopituitarismo ps-parto:
E provocado pela uma necrose hipofisaria e uma complicao rara. Ela vai induzir
amenorreia de tipo hipotalmico.
Amenorreia ps-parto com sinequias
Pode ser causado pelas traumas de curetagem, infeco uterina, vulnerabilidade
anormal da mucosa uterina.
Complicaes ps-anestesia:
Complicaes respiratrias laringoespasmo e a pneumonia de aspirao
(aspirao do vomito)
Cefalia pos-raquianestesia nas formas mais leves pode ser tratada com
analgticos leves, mas se for devida a perda de liquido cefaloraquidiano tem que
reposicionar o liquido usando glicose 5% e soro fisiolgico.
A hipoventilao pode aparecer quando o anestesista usa muita succinil-colina na
anestesia.
Cardiomiopatia ps-parto:
E uma complicao que aparece no primeiro ms ps-parto, normalmente nas
multparas de idade e se manifesta como uma insuficincia cardaca. O tratamento
vai ser feito com digitala.
O sndrome hemolitico-urmico ps-parto
E uma hemlise seguida de insuficincia renal aguda. A hemlise acontece dentro
dos vasos pequenos de sangue e nos capilares. A patologia e patogenia no esta
completamente conhecida, provavelmente existe um substrato imunolgico com
formao de complexos antgeno-anticorpo. O tratamento consta em medidas de
suporte a administrao de heparina endovenoso.
Eclampsia ps-parto:
Aproximadamente 25% das eclampsias aparecem ps-parto. As convulses tem que
ser diferenciadas daquelas da epilepsia, doenas metablicas infeces, tumores
cerebrais e derrames.
CONCLUSOES:
1. O puerperio representa, alem de um processo complexo de voltar aos parmetros
iniciais da fisiologia da mulher, um perodo marcado de grandes possibilidades de
complicaes e transformaes cujas conseqncias poderiam durar o resto da vida.
2. A febre que aparece em puerperio tem que ser considerada anormal se ela no
passar de 24 horas. A armadilha da febre normal do puerperio pode produzir
complicaes redutveis, e, de fato, qualquer febre que demora mais de 1 dia indica
que as coisas no esto indo bem.
3. A palavra de ordem no puerperio e involuo isto e, os rgos que participaram
no desenvolvimento da gestao regridem, voltando a ser o que estavam antes da
gravidez. O processo no e passivo, ele implica transformaes de varias
intensidades produzindo muitas vezes desequilbrios no bem-estar da purpera.
4. A purpera no pode passar no segundo plano uma vez que o parto j acabou.
Apesar de tantas manobras que so necessrias, tanto com a me, como tambm
com o recm-nascido. Constitua um erro fundamental e passvel de
responsabilizao profissional deixar de monitorizar e tratar uma purpera, mesmo
que tudo parece indo perfeitamente.
5. Os principais pontos de referencia no seguimento de uma purpera so: a involuo
do tero e o aspecto dos lquios. No caso que trata-se de uma purpera
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ps-cesarea o conjunto de acima tem que incluir tambm o seguimento das suturas
operatrias, a cicatrizao delas e as funes bsicas (respirao, circulao e
diurese)
6. A volta da menstruao e completamente diferente por uma mulher que
amamenta em relao com uma que no(6-8 semanas para as mulheres que no
amamentam, versus 3-5 meses para as mulheres que amamentam). Por isso, o
medico vai tentar acalmar qualquer pnico de uma mulher que acha que a
menstruao voltou rpido demais ou, pelo contrario, parece que no volta mais.
Combinados com a possibilidade de aparecer a psicose puerperal esse tipo de
duvida da purpera pode levar a depresso ou outras atitudes anormais.
7. Um cuidado extremamente importante e a lactao os seios tem que ter uma
fisiologia normal, por isso, o intervalo de aleitamento tem que ser respeitados, a
medicao que iniba a lactao evitada e qualquer fissura no mamilo tratada. Se for
necessrio ate a supresso temporria do aleitamento esta indicada
BIBLIOGRAFIA:
1. Vrtej, Petrache - OBSTETRICA FIZIOLOGICA SI PATOLOGICA (A OBSTETRICA
FISIOLOGICA E PATOLOGICA) Editura ALL, Bucareste, Romnia, 1997 ISBN 973 571 - 158 - 3
2. Vrtej, Petrache - GINECOLOGIE (GINECOLOGIA) - Editura ALL, Bucareste,
Romnia, 1997, ISBN 973-9229-68-9
3. P. R. Vade-mcum 2005-2006 Brasil
4. BENSON R. C. - Handbook of Obstetrics & Gynecology, 8-th edition ed. Lange
1983
5. Harrison Principles of Internal Medicine, XIII edition
SAIR
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