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Prise en charge de larrt cardio-respiratoire

Dr Tlion, Pr Carli. Dpartement dAnesthsie Ranimation et SAMU de Paris,
Hpital Necker Enfants Malades)

Introduction
Larrt cardio-respiratoire (AC) est dfini comme linterruption brutale de la circulation et de
la ventilation. Revues tous les 5 ans, les recommandations sur lAC sont partages par tous les
professionnels et disponibles en ligne sur le site de lAmerican Heart Association (AHA).
LAC a pour origine une dfaillance respiratoire ou circulatoire. Il peut survenir de manire
brutale ou au contraire tre prcd de signes annonciateurs qui peuvent parfois permettre une
prise en charge prventive.
Le pronostic des AC dpend de la rapidit avec laquelle une circulation spontane est rtablie.
Un enchanement trs rapide des secours permet datteindre cet objectif, il constitue la chane
de survie dont chaque maillon reprsente une pice indispensable ltablissement du
pronostic (fig 1).
Figure 1 : La chane de survie.

Le premier maillon est reprsent par lalerte prcoce, permettant la fois lenvoi du moyen
le plus proche et le mieux adapt. En France, ce maillon est reprsent par lappel au 15,
numro de tlphone unique du SAMU dpartemental. Le deuxime maillon est constitu par
la mise en oeuvre immdiate de la ranimation cardiopulmonaire de base (RCP) par les
tmoins. Le troisime maillon est celui de la dfibrillation prcoce. Il permet une amlioration
nette de la survie des patients prsentant un AC par fibrillation ventriculaire (FV). La FV
inopine est la cause la plus frquente dAC en prhospitalier. Le quatrime maillon est

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constitu par la ranimation spcialise ralise par les quipes des SAMU/SMUR et par les
quipes de ranimation intrahospitalires.

Ranimation cardio-pulmonaire de base

Il est indispensable pour tout tmoin de confirmer le diagnostic dAC par la disparition de
toute ractivit tout stimulus nociceptif, lapparition dun trouble majeur de la conscience, et
la disparition de tout mouvement ventilatoire ou la prsence dune ventilation anarchique
(gasps). La prise du pouls carotidien nest pas un lment indispensable au diagnostic. En
effet, plusieurs tudes ont dmontr labsence de fiabilit de la prise du pouls et la perte de
temps engendre par sa ralisation. Ensuite, le tmoin demande de laide de proximit et
appelle ou fait appeler le 15 ; puis il dbute la ranimation respiratoire par la vrification de la
libert des voies ariennes. Celle-ci est assure par lablation de tout corps tranger, ou dbris
endobuccaux sous le contrle de la vue et par la bascule de la tte en arrire avec surlvation
du menton en labsence de suspicion de traumatisme du rachis cervical. Sil existe une
suspicion de traumatisme du rachis, le respect de laxe tte-cou-tronc impose la ralisation
exclusive dune subluxation mandibulaire.
Si labsence de ventilation persiste, une ventilation durgence par bouche- bouche est
dbute par 2 insufflations

(1 seconde / insufflation). Le volume dair insuffler doit

permettre au thorax de se soulever. Ds larrive de secouristes professionnels, une ventilation

avec un masque reli un ballon auto-remplisseur muni dun sac rservoir reli une source
doxygne doit tre instaure. Le volume insuffler est de 400-600 ml, il permet une
ventilation suffisante en limitant le risque dinhalation du liquide gastrique.
Un massage cardiaque externe (MCE) est associ la ventilation. Le MCE est ralis sur une
victime allonge sur un plan dur. Les mains sont positionnes au milieu du thorax, sur le
sternum, sur la ligne intermamelonnaire. Une dpression sternale de 4 5 cm, une frquence
de 100 par minute permet doptimiser le MCE. Le rapport MCE/ventilation pour les adultes
est fix 30 compressions pour 2 insuflations jusqu lintubation, pour un comme pour deux
sauveteurs. Mme ralise, avec une technique rigoureuse, lefficacit du MCE est relative, en
comparaison du dbit cardiaque gnr par la circulation spontane. De ce fait, de trs
nombreuses techniques sont proposes pour en amliorer lefficacit, mais rares sont celles
dont lefficacit est dmontre chez lhomme. Ainsi, la compression dcompression active
(CDA) fait appel une ventouse (Cardiopump Ambu ), qui, applique sur le thorax, rend la
dcompression active. Cela induit une amlioration du remplissage des cavits cardiaques par

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augmentation du retour veineux et donc une augmentation du dbit cardiaque lors de la
systole suivante. Cependant, ces effets positifs sur la survie nont t dmontrs que dans une
seule tude. La valve dimpdance, permet elle aussi une augmentation de la prcharge et
donc une amlioration du dbit cardiaque au cours de la RCP. Associe la CDA, elle
amliore le dbit sanguin crbral chez lanimal. Une tude ralise chez lhomme retrouve
une augmentation du taux de survie 24 heures lors de lutilisation de la CDA avec la valve
dimpdance.

La dfibrillation
Le but de la dfibrillation est de dpolariser une masse critique du myocarde permettant la
reprise dune activit coordonne en interrompant ainsi les circuits de rentres. Le succs de
la dfibrillation dpend de sa rapidit, le taux de survivants parmi les patients prsentant une
FV dcroit de 7 10 % par minute de retard la dfibrillation. Ainsi, toute FV dtecte doit
tre choque le plus rapidement possible. Cette notion est lorigine du dveloppement des
dfibrillateurs semi-automatiques (DSA) auprs des quipes de secouristes. Ce dfibrillateur
contrairement aux dfibrillateurs manuels ne ncessite pas dinterprtation du rythme
cardiaque par lutilisateur. En effet, il comporte un ordinateur qui, la fois, reconnat la FV ou
ses quivalents, commande, si ncessaire, la charge des condensateurs, et donne des
instructions vocales prcises pour la ralisation de la dfibrillation ou la poursuite de la RCP.
En France, les DSA peuvent tre utiliss par des secouristes ayant reu une formation
spcifique. Ds larrive auprs dune victime suppose en FV ou TV sans pouls, une RCP de
base (MCE/ ventilations) doit tre dbute pendant que les lectrodes autocollantes sont
positionnes sur le thorax : lune sous la clavicule le long du bord droit du sternum, lautre
la gauche du sein gauche au niveau de la ligne axillaire moyenne. Le dfibrillateur doit tre
charg lnergie souhaite. Celle ci est prdfini pour les DSA en fonction du type dondes
dlivres et correspond une nergie comprise entre 150 et 200 Joules. Pour les
dfibrillateurs manuels monophasiques lnergie du permier choc est de 360 J pour les
dfibrillatreurs biphasiques lnergie du premier choc est compris entre 150 et 200J. Une fois
le premier choc dlivr, 2 minutes de RCP de base sont entrepris. Si le premier choc a t
inefficace lnergie du 2me choc et des chocs suivants est de 200J. Entre chaque choc, 2
minutes de RCP sont systmatiquement effectues.

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La prise du pouls carotidien ne doit tre ralis que sil existe un changement de rythme
cardiaque sur le moniteur compatible avec une reprise dactivit cardiaque spontane
(RACS).
Une des innovations rcentes de la dfibrillation a t de mettre la disposition du public, des
dfibrillateurs automatiss (soit des DSA, soit des dbibrillateurs entirement automatiss),
afin de rduire le dlai entre la survenue de lAC et celle de la dfibrillation. Trs en vogue
dans les pays anglo-saxons cette Public Access Defibrillation a donn des rsultats trs
intressants dans les casinos, les aroports et dans les lieux o lintervention des policiers se
rvlent plus prcoce que celle des secouristes. Pour les nord-amricains, elle constitue une
des voies de dveloppement de la prise en charge prhospitalire et certains considrent mme
que son efficacit en termes de survie pourrait tre suprieure celle de la ranimation
spcialise.

Ranimation cardiopulmonaire spcialise

Larrive dune quipe mdicale impose lanalyse du rythme cardiaque qui va guider la RCP
(fig 2). Schmatiquement, on distingue deux types de trac :

les fibrillations ventriculaires (FV) et les tachycardies ventriculaires sans pouls, dont
la prise en charge est centre sur la dfibrillation,

les autres rythmes sans pouls correspondant lasystole, aux dissociations

lectromcaniques pour lesquelles seule la RCP est utile.

Pas
de raction

Librer les voies ariennes

Signes de vie ?

RCP 30: 2
En attendant que le
dfibrllateur - moniteur soit
branch

Appeler lquipe
de ranimation

Analyser le rythme

NON Choquable

Choquable

RSP , asystole

FV TV sans pouls

1 choc
150 - 360 biphasique
360 monophasique

Reprise immdiate
de la RCP 30:2
pour 2 min

Pendant RCP :
Traiter les causes
rversibles
Vrifier les lectrodes
Mettre ne place et vrifier
- Intubation et oxygne
- Abord veineux
Adrnaline IV / 3- 5 min
MCE en continu aprs
intubation
Envisager amiodarone ,
atropine, magnsium

Reprise immdiate
de la RCP 30:2

Causes rversibles diagnostiquer et traiter:

Hypoxie, Hypovol mie
Dyskalimie , Troubles m taboliques
Pneumothorax compressif, Tamponnade
Embolie pulmonaire , Infarctus myocardique, Intoxications

pour 2 min

Figure 2: Algorithme universel de la RCP.

La ranimation respiratoire
Lintubation endotrachale est la mthode de rfrence pour assurer le contrle des voies
ariennes avec une scurit maximale. Elle est ralise sans anesthsie et aprs une
oxygnation par ventilation au masque et au ballon auto remplisseur. La confirmation de la
bonne position de la sonde repose sur lassociation de plusieurs techniques : la vision directe
au cours de la laryngoscopie, lexpansion thoracique bilatrale, lauscultation thoracique et
abdominale, lapparition dune condensation dans une sonde transparente. Les capnographes
peuvent aussi tre utiliss, mais ils ne sont pas toujours aussi fiable chez un patient en AC que
chez un patient ayant une circulation spontane. Les difficults rencontres au cours de
tentatives dintubation par des quipes non entranes ont conduit au dveloppement de
techniques alternatives. Le masque laryng (LMA) et son driv le Fast Trach

de mise en

place simple et rapide, permettent une ventilation mcanique, mais ne protgent que
partiellement des risques dinhalation. Cependant ce risque reste faible. Le Fast Trach
permet linsertion au travers de celui ci dune sonde dintubation, sans mobilisation du
rachis cervical.

La ranimation circulatoire
La pose dun accs veineux est un des premiers gestes raliser aprs la dfibrillation et
lintubation. Ce geste doit tre rapide et ne doit en aucun cas retarder la RCP et notamment, la
dfibrillation dune FV. La voie veineuse priphrique est la voie prconise en premire
intention car peu iatrogne et daccs facile. La voie intracardiaque, source quasi constante
daccident, est aujourdhui abandonne. Ladministration endotrachale, aprs intubation
trachale, dune premire dose dadrnaline ou datropine, peut suppler linjection veineuse
lorsque laccs veineux est difficile obtenir. Afin dobtenir un taux srique efficace, les
posologies doivent tre alors 3 5 fois suprieures celle utilise par voie intraveineuse, et
une ventilation doit tre immdiatement instaure. Comme chez lenfant, la voie intraosseuse
est utilisable la condition demployer un dispositif spcial. Les soluts de perfusion utiliss
pour maintenir la voie veineuse et vhiculer les mdicaments injects sont avant tout les
cristallodes isotoniques, tel que le NaCl 9 . Les soluts glucoss sont interdits en raison
dun possible effet dltre de lhyperglycmie sur le pronostic neurologique. Le remplissage

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vasculaire au cours de la ranimation est modr, sauf en cas dhypovolmie responsable de
lAC, il sagit alors dun traitement tiologique.
Les vasoconstricteurs
Ladrnaline agit par son effet adrnergique. Elle augmente la pression tldiastolique de
laorte, qui est le dterminant de la circulation coronaire, et amliore le dbit sanguin crbral.
Ladrnaline est indique en cas dasystole, de rythme sans pouls, et de FV ou de TV aprs
inefficacit de la dfibrillation. La dose recommande est un de 1 mg en bolus toutes les 3 5
minutes, ou de 5 mg par voie intratrachale en injection unique. En cas dasystole persistante,
la dose recommande peut tre augmente 3 ou 5 mg. Des doses rptes et trs leves
dadrnaline sont interdites, car elles namliorent pas le taux de survie des patients et sont
responsables de lsions myocardiques et crbrales svres. La noradrnaline, bien quayant
une activit prdominante, na pas dmontr une efficacit suprieure ladrnaline dans la
RCP.
leve a un puissant effet vasoconstricteur, par stimulation directe au niveau des rcepteurs
V1. Les recommandations 2005 ont propos lutilisation de la vasopressine comme alternative
ladrnaline mais uniquement dans les FV rsistantes la dfibrillation. Une tude rcente
comparant lutilisation de deux injections de 40 U de vasopressine suivie de doses rptes
dadrnaline lutilisation dadrnaline seule a dmontr une amlioration de la survie dans le
groupe prsentant une asystole et recevant de la vasopressine. Bien que ces tudes soient
scientifiquement indiscutables, les conditions exactes dutilisation de la vasopressine
ncessitent dtre prcises par dautres tudes cliniques randomises de grande ampleur.
Les antiarythmiques
Lamiodarone est un antiarythmique ayant une action la fois au niveau auriculaire et
ventriculaire. Ladministration en bolus de 300 mg, suivies de rinjections de 150 mg (sans
dpasser 2g/j) amliore la survie des AC, sans induire dhypotension artrielle aprs la RACS.
Elle est donc indique, en lieu et place de la lidocaine, pour prvenir la rcidive des TV ou FV
ou en cas de TV ou de FV rfractaire. En effet, lefficacit de la lidocaine dans lAC na
jamais t confirme par des tudes cliniques.
Les alcalinisants
Aucune tude exprimentale na dmontr lefficacit de linjection de bicarbonates en termes
de RACS ou en termes de survie. Leur indication est donc limite lacidose prexistante,
lAC prolong, lhyperkalimie ou lintoxication par des tricycliques ou des barbituriques. La
dose est de 1 mmol/kg, rpte la posologie de 0,5 mmol/kg aprs 10 minutes.

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La thrombolyse
La place de la thrombolyse dans la ranimation des AC reste discute. Plusieurs tudes
cliniques ont montr que la thrombolyse administre au cours de la RCP amliorait la
survenue de RACS, la survie et le pronostic neurologique. Une thrombolyse au dcours
immdiat dun AC rcupr aurait aussi des effets positifs sur le pronostic. Dautres tudes,
notamment au cours de la ranimation de rythme sans pouls, nont pas confirm ce rsultat. Il
est possible que la thrombolyse ait plusieurs actions :

le traitement de la cause de lAC : lyse du caillot dune embolie pulmonaire ou dun

thrombus coronarien,

le traitement des consquences de lAC, en combattant les effets secondaires des

microthromboses observes au cours de la phase de No Reflow de la reperfusion.

La ranimation post- arrt cardiaque

La ranimation post-arrt cardiaque est un lment important de la prise en charge et doit tre
dbute sur les lieux mme de la survenue de lAC. Elle comprend en plus des mesures
symptomatiques portant sur les fonctions vitales (assistance circulatoire et ventilatoire), la
mise en oeuvre dune hypothermie modre (32-34 C) qui sera poursuivie 24 48 heures en
ranimation, et la prise en charge de la cause de lAC. Ainsi, la coronarographie
immdiatement au dcours de lAC a permis de diagnostiquer et de traiter des stnoses
coronariennes et damliorer la survie des patients.

Monitorage de la ranimation
Llectrocardioscope et la prise de pouls sont des lments de surveillance obligatoires,
pendant la RCP. L'oxymtrie est, en gnral non mesurable, du fait de la vasoconstriction
intense. La capnomtrie par contre a t largement utilise dans cette indication. En effet, le
CO2 accumul dans le secteur veineux chez le patient en AC, est brutalement relargu lors de
la RACS. Le chiffre de 10 mmHg de CO2 expir semble tre la frontire entre les survivants
et les non survivants. Si une valeur de CO2 expir < 10 mmHg signe un pronostic fatal, un
chiffre > 10 mmHg ne permet pas de prsager de faon certaine du pronostic. Mais la
capnomtrie a des limites importantes au cours de la ranimation des AC. En effet, elle est
influence par la ventilation ; linjection de bicarbonates rend son interprtation impossible ;
l'utilisation de fortes doses d'adrnaline diminue l'EtCO2.

Pronostic
En labsence dune prise en charge efficace, les chances de survie des patients prsentant un
AC en dehors de lhpital sont trs faibles (de lordre de 3 5%). Seule la mise en place
dune chane de survie efficace peut amliorer considrablement ce pronostic. L'arrt de la
ranimation pose un problme difficile. Les rgles de conduite quant la dcision de
linterruption dune RCP doivent prendre en compte les circonstances de survenue,
lorganisation des premiers gestes de secours, et le contexte li au patient et son
environnement. L'absence de reprise dactivit cardiaque aprs 30 minutes de ranimation
spcialise chez un patient en asystole alors que l'ensemble des gestes de ranimation ont t
raliss correctement et vrifis, ne laisse aucune chance de survie. L'arrt de la ranimation
peut tre envisag aprs s'tre assur qu'aucun facteur de protection crbrale (notamment une
hypothermie accidentelle) ne soit retrouv. Larrt de la ranimation est une dcision
mdicale, facilite, en France, par lintervention dune quipe mdicale prhospitalire. Le
respect d'une ventuelle volont de la victime de ne pas tre ranime a une valeur relative en
France, alors qu'elle doit tre absolument respecte dans les pays anglo-saxons.
Une information concise mais claire sur la ranimation entreprise et les dcisions prises doit
tre donne la famille. En cas d'chec de la ranimation, une assistance ventuelle mdicale
et administrative auprs de la famille fait partie de la prise en charge globale de lAC et ne
doit pas tre nglige. Cette relation avec la famille est du domaine mdical, elle fait partie du
droit linformation. Elle doit tre effectue par un mdecin expriment.

Conclusion
La RCP est lobjet damliorations continuelles visant simplifier les procdures et les
stratgies, notamment pour le grand public, mais aussi asseoir les pratiques sur des donnes
scientifiques rcentes et irrfutables. Cependant, le pronostic repose avant tout sur la prcocit
des gestes de ranimation. Le programme denseignement de la ranimation cardiopulmonaire de base, actuellement en cours de ralisation, au niveau des tablissements
scolaires, la diffusion rapide des dfibrillateurs semi-automatiques auprs de secouristes
forms et la mise sur le march de dfibrillateurs automatiques qui pourraient tre la
disposition du grand public, sont des mesures qui doivent permettre damliorer lefficacit de
la ranimation cardio-pulmonaire spcialise.

Bibliographie

Guidelines 2005 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular

care. International consensus on science. site web : www.americanheart.org

Guidelines 2000 for cardiopulmonary and emergency cardiovascular care. An

international consensus on science. Resuscitation, 2005, 67 suppl 1-2-3

Spaulding CM, Joly LM, Rozenberg A, Monchi M, Weber SN, Dhainaut JF, Carli P.
Immediate coronary angiography in survivors of out of hospital cardiac arrest. N Eng
J Med, 1997, 336 : 1629-1633.

P Carli, C Tlion. Arrt cardio-respiratoire. Urgences mdico-chirurgicales de ladulte.

P Carli, B Riou, C Tlion ed. Arnette 2004, p 165-179.