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Princ
prip
Anatomie microscopique
Nerf priphrique
=
structures neuropithliales conductrices
(fascicule nerveux, lunit de base)
+
systme conjonctif protecteur
Structures neuropithliales
Fascicule : unit chirurgicale identifiable sous
microscope
La fibre nerveuse
constitue par laxone, la cellule de Schwann avec ou sans
gaine de myline et la membrane basale
fibre amylinique ou fibre mylinise (gaine de myline =
enroulement multilamellaire de membranes plasmiques de cellules de
Schwann, 30 50 couches autour dun axone)
Le fascicule
Identifiable sous microscope
amas de fibres nerveuses
amyliniques et mylinises
entoures dendonvre
limit par le prinvre
regroups et entours par
lpinvre
Le tissu conjonctif
Pourcentage variable de 22 88% (Sunderland)
Rpartition proportionnelle aux fascicules
(nerf mdian 37% de tissu neural et 63% de tissu conjonctif)
Epinvre : situ la priphrie du nerf et autour des groupes de
fascicules, soutient les principaux vaisseaux
Prinvre : entoure et dfinit le fascicule quil protge, double rle trs
important : barrire de diffusion entre le milieu endoneural et le tissu
conjonctif (prvention infection) et maintient une pression
intrafasciculaire (bonne cohsion du fascicule)
Endonvre : dlicat, entoure les axones et les cellules de Schwann
(comprend des fibres de collagne, des fibroblastes et des vaisseaux)
Nombres de fascicules
Variable selon le nerf et sa localisation
Nerf radial : au bras 26 13, lavant-bras 2 6 par branche
Nerf mdian : bras 7-7-8, avant-bras 10, canal carpien 20
Nerf ulnaire : bras 9-12-4, loge de Guyon 15
Organisation fasciculaire
Travaux de Sunderland :
constitution plexiforme du nerf
modification axonale entre les diffrents
fascicules ou groupes fasciculaires
(15 mm = disposition fasciculaire identique)
Travaux de Jalabey :
fasciculation slective distale
concordance fasciculaire indispensable
ce niveau lors de la rparation
en aval de lmergence de la
branche cutane dorsale,
groupe fasciculaire moteur
mdial et un groupe
fasciculaire sensitif latral
Vascularisation du nerf
Double systme longitudinal
communiquant entre eux
Systme extrinsque,
prifasciculaire, artriel,
reli aux artres extrieures par
des branches nourricires situes
dans le msonvre
Systme intrinsque
intrafasciculaire, capillaire,
anastomoses importantes
Trs sensibles la compression et
ltirement.
Physiologie et rgnration
nerveuse
Rgnration nerveuse
Introduction :
- 1re observation de cicatrisation nerveuse (Guy de Chauliac
1300-1370)
- rgnration nerveuse 18me
- dveloppement de la chirurgie nerveuse au cours des deux
guerres mondiales
Tinel : smiologie de la repousse nerveuse
Seddon : identification des diffrents types de lsions
nerveuses
Sunderland : architecture fasciculaire
HISTORIQUE
1879 Neuber
1881 Gluck
1882 Vainlair
1980 Lundborg
Axonotmsis : interruption de la
Sunderland
Seddon
Correspondance
clinique
Degr 1
Neurapraxie
Rcupration
spontane rapide la
leve de la
compression
Degr 2
Axonotmsis
Rcupration
spontane par
repousse axonale
Axone
Endonvre
Prinerve
Epinvre
Degr 3
Rcupration
spontane possible
mais partielle
Degr 4
Aucune rcupration
spontane
Rparation nerveuse
Degr 5
Neurotmsis
Aucune rcupration
spontane
Rparation nerveuse
Extrmit distale
Dgnrescence walrienne
visible au microscope ds la 24me heure
dsintgration axonale en moyenne aprs la 48me heure
disparition de la conduction de linflux nerveux
disparition plus lente de la gaine de myline (15 jours)
prolifration des cellules de Schwann qui participent la
digestion des dbris daxone et de myline. Ces cellules
forment un cordon dite bande de Bngner (4me jour)
pas de dgnrescence des diffrentes gaines nerveuses et
des vaisseaux (tissu cicatriciel par prolifration cellulaire)
Extrmit proximale
er
Rgnration nerveuse
Restauration neuronale : arrt de la chromatolyse et
reprise des activits anaboliques du neurone
Rgnration axonale : apparition des 1res pousses
axonales (H2 H6) extrmit de laxone prend un
aspect renfl cne de croissance
phase de ramification (J2, 2 semaines) faisceau de
rgnration
Rgnration nerveuse
Reconnexion avec une cible : axone progresse dans le
guide et rencontre une bande de Bngner
Mylinisation des segments rgnrs : les cellules de
Schwann remylinisent le bourgeon axonal (7me jour)
Dgnrescence des cnes orphelins
Rgnration nerveuse
En labsence de reconnexion une cible
progression au hasard du bourgeon axonal
rtraction des tubes schwanniens et formation dun
tissu cicatriciel avec possibilit dvolution vers un
nvrome
Rgnration nerveuse
Effet de la dnervation sur la muscle
atrophie musculaire rapide lors des 4 premiers mois postdnervation sans dgnrescence musculaire
type de nerf (sur un nerf mixte lerreur directionnelle a plus de consquences que sur un nerf
prdominance motrice)
lsions associes
facteurs opratoires
Objectif
Matriel
Microscope opratoire
Loupes binoculaires grossissantes
Instruments de microchirurgie
Matriel
Fils de suture
Matriel
Colle biologique :
Suture piprineurale
Suture qui prend appui sur les enveloppes conjonctives des
groupes fasciculaires les plus priphriques
ex nerf mdian au poignet 6 10 points
nerf collatral 2 3 points 10/0
Rparations indirectes
Greffes nerveuses
Neurotisation (ex neurotisation par la branche
Technique de greffe