A EPIDEMIOLOGIA NA PRTICA DOS SERVIOS DE SADE

A EPIDEMIOLOGIA E A ASSISTNCIA INTEGRAL SADE

O uso da epidemiologia nas prticas sanitrias no novo, mesmo em nosso pas. O
Estado de So Paulo, por exemplo, j em 1894 criava um sistema de acompanhamento
de estatsticas vitais e, a partir dos anos 20 deste sculo, organizava um sistema de
informao referente a doenas de notificao compulsria razoavelmente bem
estruturado.
Se, por um lado, o uso da epidemiologia na sade pblica j trilhou em nosso pas uma
longa trajetria, por outro, deve existir uma preocupao de aprimorar a sua aplicao,
adequando-a a uma nova realidade, em que a organizao dos servios de sade
caminha
para
a
descentralizao.
Para tanto, indispensvel a delimitao das reas de aplicao da epidemiologia no
Sistema Nacional de Sade e, em particular, nos servios locais de sade. O pressuposto
para atingirmos tal objetivo o desenvolvimento e a implementao de programas de
formao e capacitao de epidemiologistas.
Desde meados da dcada de 80, tem sido amplamente aceita a existncia de quatro
grandes reas de aplicao da epidemiologia nos servios de sade:

Anlise da situao de sade.

Identificao de perfis e fatores de risco.

Avaliao epidemiolgica de servios.

Vigilncia em sade pblica.

Anlise
da
situao
de
sade
A anlise epidemiolgica de indicadores demogrficos e de morbi-mortalidade
com o objetivo de elaborar os chamados "diagnsticos de sade" uma prtica
antiga
em
nosso
meio.
Por vrios motivos, nas ltimas dcadas essa atividade foi sendo abandonada ou
expressivamente reduzida no pas, com evidentes prejuzos ao adequado
desempenho
dos
servios
de
sade.
Mais recentemente, a Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) tem
buscado a retomada dessa prtica, incentivando a utilizao mais ampla da
epidemiologia por meio do acompanhamento e anlise sistemtica da evoluo
de indicadores demogrficos, sociais, econmicos e de sade, para melhor
compreenso dos determinantes das condies de sade da populao (ver no
Anexo 1 o elenco de indicadores selecionados pela OPAS). Essa atividade tem
recebido
a
denominao
"anlise
da
situao
de
sade".
A simples observao da evoluo de alguns indicadores apresentados na tabela
3 nos oferece uma idia das profundas modificaes ocorridas em nosso pas nos
ltimos quinze anos e das repercusses que essas mudanas deveriam determinar
nas prioridades a serem observadas pelas polticas implementadas pelo setor da
sade.
Esse quadro de contnuas modificaes salienta a relevncia da capacitao dos
servios de sade para a anlise e interpretao desses indicadores luz, por
exemplo, de conceitos como o de "transio epidemiolgica".
Com fundamento nesse conceito, busca-se compreender as profundas mudanas

que ocorreram nos padres de morbi-mortalidade nas ltimas dcadas. Entre elas
a queda da mortalidade infantil e a significativa diminuio da morbimortalidade pela doena diarrica, que repercutiram, por exemplo, no aumento
da
"esperana
de
vida".
A evoluo desse cenrio deve ser acompanhada com ateno por todos os
profissionais que assessoram ou decidem a respeito de polticas de sade.
Citaramos, como exemplo, o processo de envelhecimento da populao e suas
implicaes nas caractersticas da demanda dos servios de sade, que geraram
necessidades de desenvolvimento de novas especialidades e de modificaes da
infra-estrutura
e
equipamentos
dos
servios
de
sade.
Em 1997, Monteiro e colaboradores elaboraram uma interessante anlise a
respeito da melhoria dos indicadores de sade associados pobreza no Brasil
nos anos 90. Exemplificando com as tabelas 4 e 5, os autores concluem que
indicadores intimamente relacionados pobreza - como a mortalidade infantil e
a desnutrio nos primeiros anos de vida - tm evoludo de forma continuamente
favorvel
nas
duas
ltimas
dcadas
em
todo
o
pas.
Entretanto, h que se notar que os indicadores de sade observados nas reas
urbanas do Nordeste esto ainda distantes daqueles observados nas cidades do
Centro-Sul. Alm disso, pode-se observar que os progressos registrados na rea
rural do Nordeste nas duas dcadas so menores do que os observados na rea
rural do Centro-Sul, acarretando um acirramento das desigualdades dessas
regies.
Para que alcancemos melhores condies de sade e bem-estar para a populao
brasileira, quaisquer que sejam as polticas de sade implementadas daqui para a
frente, elas devero ser fundamentadas numa anlise criteriosa da evoluo
desses indicadores, usando como instrumento para anlise a epidemiologia.
A introduo do acompanhamento de indicadores demogrficos, sociais,
econmicos e de sade nas rotinas dos servios locais e da anlise peridica
desses dados luz do mtodo epidemiolgico, permitir o aprimoramento da
aplicao dos recursos disponveis e um maior impacto dos programas
desenvolvidos.
Tabela
3
Evoluo de alguns indicadores sociais, demogrficos e de sade no Brasil, nas
dcadas de 1980 e 1990

INDICADORES
Populao urbana (%)
Taxa de fecundidade
Crescimento populacional anual (%)
Pop. de < de 5 anos (em milhes)
Pop. analfabeta = > 10 anos
% de domiclios com gua
Mort. inf. proporc. p/ diarrias (%)
Desnutrio em < de 5 anos (%)
Mort. proporc. p/ doenas infec.
PIB per capita (em R$)
% de idosos (60 anos e +) na pop.
Razo de dependncia (ver Anexo 1)
Renda familiar per capita (em R$)

1980
67,5%
4,3
2,5 (1970/1980)
16,4
25,3%
53,3%
24,5
18,4 (1975)
9,3
3.510 (1985-1989)
6,1% (1985-1989)
0,73
276 (1985-1989)

DCADA DE 1990
78,4% (1996)
2,3 (1996)
1,4 (1991/1996)
15,6
16,2% (1995)
84,3% (1996)
9,7 (1992)
5,9 (1996)
4,7 (1992)
3.460(1992-1996)
7,4% (1992-1996)
0,58
195 (1992-1996)

Fonte: Fundao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica - IBGE; PNDS 1996; C. A. Monteiro et al., 1997.
Tabela
4
Evoluo de taxas de mortalidade infantil em estratos urbanos e rurais. Brasil,
1977-1995

ESTRATO/REGIO
1977 - 1985
URBANO
Norte
(51,1)
Nordeste
120,4
Centro-Sul
47,0
Brasil
68,8
RURAL
Nordeste
135,2
Centro-Sul
(61,2)
Brasil
100,9
( ) Taxas baseadas em
Fonte: PNDS - 1986 e 1996.

1987 - 1995 VARIAO ANUAL (%)

(42,1)
62,8
33,0
41,2

- 17,0
- 4,8
- 3,0
- 4,0

84,4
28,8
60,8
menos

- 3,7
- 5,3
- 4,0
que 1.000

do

nascidos

vivos.

Tabela
5
Evoluo da prevalncia (%) de crianas com retardo de crescimento em estratos
urbanos e rurais. Brasil, 1975, 1989 e 1996
ESTRATO/REGIO

1975 1989 1996

VARIAO ANUAL (%)

1975 - 1989
1989 - 1996

URBANO
Norte
39,0 23,0 16,6 - 2,9
- 4,3
Nordeste
40,8 23,8 13,0 - 3,0
- 6,5
Centro-Sul
20,5 7,5
4,6
- 4,5
- 5,5
Brasil
26,6 12,5 7,7
- 3,8
- 5,5
RURAL
Nordeste
52,5 30,9 25,2 - 2,9
- 2,6
Centro-Sul
29,4 12,3 9,9
- 4,2
- 2,8
Brasil
40,5 22,7 18,9 - 3,1
- 2,4
Fonte: ENDEF - 1975, PNSN - 1989 e PNDS - 1996.
Neste ponto, vale salientar a necessidade de diferenciarmos a anlise da situao
de sade da vigilncia em sade pblica, pois esta ltima - como veremos em
item especfico, mais frente - preocupa-se exclusivamente com o
acompanhamento de especficos eventos adversos sade na comunidade, tendo
em vista a agilizao e aprimoramento das aes que visam seu controle.
A anlise da situao de sade, por sua vez, constitui uma aplicao mais ampla
da epidemiologia, pois analisa continuamente indicadores demogrficos, sociais,
econmicos e de sade visando identificar os fatores determinantes do processo
sade-doena, preocupando-se, portanto, no s com a sade da populao, mas
tambm com as condies de bem-estar da comunidade. Logo, a anlise
sistemtica desses indicadores constitui um instrumento fundamental para o
planejamento de polticas sociais do setor da sade, campo no abrangido pela
vigilncia.

Identificao
de
perfis
e
fatores
de
risco
A urbanizao e a industrializao determinaram um aumento da importncia de uma
srie de riscos ambientais (contaminao da gua e do ambiente por pesticidas e metais
pesados, poluio do ar, riscos ocupacionais, etc.) e de condicionantes sociais e culturais
que podem contribuir positiva ou negativamente para as condies de sade das
populaes.
Por outro lado, o desenvolvimento de novas e sofisticadas tecnologias mdicas tem
elevado sobremaneira o custo dos servios, tornando indispensvel a utilizao racional
dos
recursos.
A epidemiologia pode ajudar a responder a esses novos desafios por meio da avaliao
dos fatores condicionantes do processo sade-doena, mediante a identificao de
fatores de risco e de grupos da populao mais vulnerveis (grupos de risco) a
determinados agravos sade (aspectos conceituais e metodolgicos a esse respeito
sero
abordados
mais

frente,
em
captulos
especficos).
Essa contribuio da epidemiologia torna possvel o desenvolvimento de programas de
sade mais eficientes, permitindo maior impacto das aes implementadas e voltadas
assistncia
integral

sade.
A utilizao da epidemiologia nos servios de sade com essa finalidade pressupe:

existncia de ncleos de pesquisa em unidades de referncia;

existncia de programas de formao de epidemiologistas com capacitao em

tcnicas quantitativas para a avaliao de riscos e de associaes causais que
possam assessorar os gestores a aprimorar o planejamento e execuo de
programas implementados pelos servios de sade.

Avaliao
epidemiolgica
de
servios
A avaliao de servios de sade pode ser feita de diversas formas, mas, de maneira
geral, leva em conta o acesso da populao aos servios e a cobertura oferecida (por
exemplo: proporo de crianas vacinadas; proporo de indivduos atingidos por
determinada doena que so tratados e acompanhados; proporo de gestantes inscritas
e acompanhadas pelo programa, etc.), ou seja, a proporo da populao coberta por
diferentes programas. evidente que a cobertura somente ser elevada se o acesso for
amplo.
O acesso pode ser medido em termos de distncia, tempo e custos. A avaliao da
cobertura implica identificar tanto o denominador (populao alvo residente na rea de
abrangncia dos servios) como o numerador (nmero de mulheres grvidas existentes e
inscritas
e
acompanhadas,
nmero
de
crianas
vacinadas,
etc.).
As informaes utilizadas para o clculo do denominador so usualmente retiradas de
dados da populao do municpio ou regio, ao passo que as informaes para o clculo
do numerador so obtidas de publicaes oficiais, do sistema rotineiro de informaes,
como, por exemplo, aqueles relativos a programas de sade, vigilncia ou, ainda, de
levantamentos
especiais.
A avaliao de um plano desenvolvido por um sistema local de sade pode ser efetuada
verificando as atividades previstas que foram implementadas com xito. Outra maneira
de efetu-la verificando o impacto do plano na evoluo de indicadores de sade ou na
freqncia dos agravos sade contemplados pelo plano.
Apresentando de forma simplificada o processo de avaliao de servios, podemos
apontar os seguintes passos:

selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objetivos do

plano;

quantificar metas a serem atingidas com referncia aos indicadores selecionados;

coletar as informaes epidemiolgicas necessrias;

comparar os resultados alcanados em relao s metas estabelecidas;

revisar as estratgias, reformulando o plano, quando necessrio.

A contribuio da epidemiologia para esse processo se d principalmente na seleo,

construo e anlise dos indicadores e na anlise do impacto, em termos de morbimortalidade,
das
doenas
contempladas
pelo
plano.
Em sntese, pode-se dizer que esse processo visa estabelecer a efetividade e a eficincia
dos servios de sade, entendendo-se por eficincia a capacidade de um programa de
alcanar os resultados pretendidos despendendo um mnimo de recursos e efetividade
como a habilidade de um programa produzir os resultados esperados nas condies de
campo.
importante lembrar que a efetividade um atributo distinto de eficcia, que medida
pela capacidade de um programa produzir resultados em condies ideais.
Vigilncia
em
sade
pblica
At meados do sculo passado, a sade pblica dispunha de poucos instrumentos para o
controle de doenas. Os mais utilizados eram o isolamento e a quarentena.
Tais instrumentos surgem no final da Idade Mdia e consolidam-se nos sculos XVII e
XVIII com o incio do desenvolvimento do comrcio e da proliferao de centros
urbanos.
Um terceiro mtodo de controle era o cordo sanitrio, caracterizado pelo isolamento de
bairros, cidades ou reas especificadas e no de indivduos. Tinha por objetivo isolar as
zonas
afetadas
para
defender
as
reas
limpas.
O isolamento, a quarentena e o cordo sanitrio constituam um conjunto de medidas de
tipo restritivo que criava srias dificuldades para o intercmbio comercial entre pases.
Tais dificuldades se acentuaram na segunda metade do sculo XIX com o rpido
crescimento das atividades comerciais, efetuadas principalmente atravs dos portos e
com o risco cada vez maior e mais freqente de ocorrncia de epidemias.
Nessa mesma poca, com o desenvolvimento da microbiologia e das cincias afins,
criavam-se estmulos para investigaes no campo das doenas infecciosas, que
resultaram no aparecimento de novas e mais eficazes medidas de controle, entre elas a
vacinao. Surge, ento, em sade pblica o conceito de vigilncia, definido pela
especfica mas limitada funo de observar contatos de pacientes atingidos pelas
denominadas
"doenas
pestilenciais".
Seu propsito era detectar a doena em seus primeiros sintomas e, somente a partir
desse momento, instituir o isolamento. Em sntese, esse conceito envolvia a manuteno
do alerta responsvel e da observao para que fossem tomadas as medidas indicadas.
Portanto, constitua uma conduta mais sofisticada do que a prtica restritiva de
quarentena.
No Brasil, os termos utilizados em sade pblica com esse significado foram vigilncia
mdica e, posteriormente, vigilncia sanitria.

Segundo Schmid (1956), vigilncia sanitria constitui a "observao dos comunicantes

durante o perodo mximo de incubao da doena, a partir da data do ltimo contato
com um caso clnico ou portador, ou da data em que o comunicante abandonou o local
em que se encontrava a fonte primria da infeco".
A partir da dcada de 50, observamos a modificao do conceito de vigilncia, que
deixa de ser aplicado no sentido da observao sistemtica de contatos de doentes, para
ter significado mais amplo, o de acompanhamento sistemtico de eventos adversos
sade na comunidade, com o propsito de aprimorar as medidas de controle.
A metodologia aplicada pela vigilncia, no novo conceito, inclui a coleta sistemtica de
dados relevantes, a anlise contnua desses dados, assim como a sua regular
disseminao a todos os que necessitam conhec-los.
Esse novo conceito de vigilncia foi pela primeira vez aplicado, em termos nacionais,
nos Estados Unidos, em 1955, por ocasio de uma epidemia de poliomielite que
acometeu tanto indivduos que haviam recebido a vacina de vrus inativado (tipo Salk)
como seus contatos. Esse episdio recebeu a denominao "Acidente de Cutter". Se esse
fato, de um lado, arrefeceu durante algum tempo o entusiasmo pela vacina, por outro,
constituiu oportunidade mpar para implementar, com sucesso, um sistema de vigilncia
que permitiu identificar como causa da epidemia a administrao de dois lotes de vacina
tipo
Salk
produzidos
pela
indstria
Cutter
Laboratory.
Esses lotes, por problemas tcnicos, continham poliovrus parcialmente inativados, fato
que apontou a necessidade do aprimoramento da tecnologia de produo desse
imunobiolgico para garantir sua segurana quando da aplicao em seres humanos.
No entanto, o resultado mais relevante do sistema de vigilncia da poliomielite foi a
produo de novos conhecimentos a respeito dessa doena, que se tm mostrado, at
nossos dias, como bsicos para seu controle. Entre eles, podemos citar a participao de
outros enterovrus para a determinao de quadros semelhantes poliomielite, a
presena do retrovrus SV-40 (potencialmente oncognico) como contaminante da
vacina e a ocorrncia de casos de poliomielite relacionados vacina oral, especialmente
em adultos e geralmente causados pelo poliovrus tipo 3.