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Versicherungspolice / Policy

B2CDE1000011210

Abschlussdatum / Date of conclusion:

24-03-2014

Versicherungsbeginn / Begin of insurance:

26-03-2014

Versicherungsende / End of insurance:

12-06-2014

Versicherungsende / End of insurance: 12-06-2014 Versicherungsprodukt/Product Versicherte Personen (Name,

Versicherungsprodukt/Product Versicherte Personen (Name, Vorname) / Insured persons (last name, name)

Tarif /

Prämie

Anteil steuerfrei (Krankenvers.)* / Free of Tax

Anteil

Enthaltene

Tariff

gesamt /

steuerpflichtig

Vers.-Steuer

Premium

/Subject to

(19%)*/

   

Tax

Insurance

Tax (19%)*

ELVIA Incoming-Krankenschutz Revuelta Uribe, Maria del Pilar

IKH

170,00

164,90

5,10

0,81

Gesamt / Total (Alle Beträge in Euro / all amounts in Euro)

 

170,00

164,90

5,10

0,81

*Die Prämien zur Reise-Krankenversicherung sind gemäß § 4 Nr. 5 VersStG steuerfrei. / * Premiums for Travel Health Insurance are free of tax according to § 4 Nr. 5 VersStG.

 

Die oben genannte Prämie wird Ihrer Kreditkarte belastet. / The premium mentioned above will be charged on your credit card.

Versicherungsschutz besteht jedoch nur, wenn die Prämie eingezogen werden konnte. Kein Versicherungsschutz besteht, wenn die Prämie nicht bezahlt ist. / Insurance cover is provided only once the premium has been paid Insurance cover is not provided if the premium has not been paid.

 

Versicherungsumfang / Scope of insurance:

Siehe Versicherungsbedingungen / see terms & conditions ELVIA Incoming Krankenschutz

AGA International S.A. Niederlassung für Deutschland

AGA International S.A. Niederlassung für Deutschland Olaf Nink Hauptbevollmächtigter Die Produkt- und

Olaf Nink Hauptbevollmächtigter

Die Produkt- und Verbraucherinformationen sowie die Versicherungsbedingungen sind dieser Police beigefügt. Diese Police gilt als Prämienrechnung im Sinne des § 5 Abs. 4 VersStG.

Wenn Sie Fragen zu den Versicherungsleistungen haben, kontaktieren Sie unser Service-Team.

Telefon: +49.89.6 24 24-460 E-Mail: service@allianz-assistance.de

Wichtig für Hilfe im Notfall während der Reise:

- Halten Sie die genaue Anschrift und Telefonnummer Ihres derzeitigen Aufenthaltsorts bereit.

- Notieren Sie sich die Namen Ihrer Ansprechpartner wie z.B. Arzt oder Krankenhaus. - Schildern Sie möglichst genau den Sachverhalt und halten Sie alle notwendigen Angaben bereit (z. B. Anschrift Ihrer Bank, Konto-/Kreditkartennummer, Bankleitzahl etc.).

Telefon +49.89.6 24 24-245

Ihre Schadenmeldung online einreichen:

www.allianz-assistance.de/schadenmeldung

For any question on insurance benefits, please contact our Service Team.

Phone: +49.89.6 24 24 -460 E-Mail: service@allianz-assistance.de

Assistance in an emergency

- Keep at hand the exact address and phone number of your current place of residence.

- Record the name of your contact person such as doctor or hospital.

- Describe as precisely as possible the facts and provide all the necessary information (such as address your bank / credit card number, bank code, etc.). Phone +49.89.6 24 24 -245

Please notify us of any claim via internet:

www.allianz-assistance.de/schadenmeldung

AGA International S.A. Niederlassung für Deutschland Bahnhofstraße 16 D-85609 Aschheim bei München www.allianz-assistance.de

AGA International S.A. Hauptbevollmächtigter / General Representative:

Olaf Nink Registergericht / Registration Court:

München HRB 4605 USt.-Id / VAT ID.: DE 129274528 VersSt.- Nr.: 9116 80200191

AGA International S.A. Aktiengesellschaft französischen Rechts Sitz der Gesellschaft/ Registered Office: Paris (Frankreich) Registergericht / Registration Court: R.C.S. Paris 519 490 080 Vorstand: Rémi Grenier (Vorsitzender), Laurence Maurice Lidia Luka-Lognoné, Dr. Ulrich Delius, Roland Rykart

Policen-Nr. / Policy no.

B2CDE1000011210

Abschlussdatum / Date of conclusion:

24-03-2014

Versicherungsbeginn / Begin of insurance:

26-03-2014

Versicherungsende / End of insurance:

12-06-2014

Versicherungsbescheinigung & Behandlungsschein / Insurance Confirmation & Treatment Certificate

Hiermit bescheinigen wir als Versicherer den Versicherungsschutz auf Grundlage der oben genannten Police. Die gültigen Versicherungsbedingungen und die weiteren vereinbarten Leistungen können der Versicherungspolice entnommen werden. As insurer, we hereby confirm the coverage on basis of the above-mentioned policy. The valid policy conditions and further agreed benefits are stipulated within the Policy.

Der Versicherungsschutz entspricht den Anforderungen der Verordnung (EG) Nr. 810/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 13. Juli 2009 und ist nicht auf € 30.000,- begrenzt. Insurance coverage complies with the requirements of the council regulation (EC) no. 810/2009 of the European Parliament and Council as of 13.07.2009 and is not limited to € 30.000,-

Hinweise für den behandelnden Arzt/ Information for the attending physician:

Die Vorlage dieses Behandlungsscheins beinhaltet keine Anerkennung der Eintrittspflicht von AGA International S.A, im Folgenden kurz AGA genannt. AGA International S.A., hereinafter referred to as AGA, reserves the right of cover subject to liability. The presentation of this certificate does not imply any acknowledgment of a duty to perform.

- AGA erstattet gemäß den Versicherungsbedingungen die Kosten ohne summenmäßige Begrenzung für akut

notwendige ärztliche Hilfe inkl. medizinisch sinnvollem Krankenrücktransport, jedoch keine Vorsorgeuntersuchun- gen. AGA shall reimburse the costs of acutely necessary medical assistance incl. medical transportation deemed medically reasonable and appropriate at a rate of 100 % in accordance with the insurance terms, however no preventive medical check ups.

- Zu Beginn einer stationären Behandlung und vor umfangreichen diagnostischen oder therapeutischen

Maßnahmen ist Kontakt aufzunehmen mit der Assistance, die Sie 24 Stunden am Tag erreichen können: The Assistance Centre is to be contacted before the commencement of in-patient treatment and prior to taking any comprehensive diagnostic or therapeutic measures. The Assistance Call Centre is available 24 hours a day. Notfall-Nummer / Emergency call number: +49.89.6 24 24 – 403

- Ambulante Behandlungen sollen direkt mit dem Versicherten (Ihrem Patienten) abgerechnet werden. Eine

Direktabrechnung mit dem Arzt ist im Einzelfall möglich, wenn eine Forderungsabtretung des Versicherten zusammen mit der Originalrechnung eingereicht wird. Senden Sie dazu diese Unterlagen mit diesem Behandlungsschein an folgende Adresse:

Invoices for out-patient treatment shall be sent directly to the person insured (your patient). In some cases direct billing with the consultant is possible, if an assignment of claim of the insured person together with the original bills is submitted. For that purpose, please forward the documents with these treatment certificate to the following

address:

AGA International S.A., Schadenabteilung, Bahnhofstraße 16, 85609 Aschheim bei München, Germany

- Innerhalb Deutschlands erstattet AGA ambulante und zahnärztliche Leistungen mit dem 1,8fachen Satz der

Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) oder Zahnärzte (GOZ). Überwiegend medizinisch-technische Leistungen werden mit dem 1,3fachenSatz vergütet, Laborleistungen mit dem 1,15fachen Satz. Die Kosten für die unaufschiebbare stationäre Behandlung werden in der allgemeinen Pflegeklasse (Mehrbettzimmer) ohne Wahlleistungen (privatärztliche Behandlung) erstattet. Within Germany, insured persons are reimbursed for medical and dental treatment as an outpatient at the 1.8 fold rate of the Scale of Medical Fees (GOÄ) or of the Scale of Dental Fees (GOZ); medical services mainly of a

technical nature are reimbursed at a 1.3 fold rate, laboratory services at a 1.15 fold rate. The costs of inpatient treatment are reimbursed based on the standard rate (shared room) without optional benefits (e.g. treatment by senior consultant).

- Versichert ist nur die schmerzstillende Zahnbehandlung, jedoch keine Zahnprophylaxe, keine Zahnsanierung,

keine Kieferorthopädie. Only pain-relieving dental treatment is insured, however no dental prophylaxis, no dental restoration, no orthodontia.

- Selbstbehalt / Retention: Kein Selbstbehalt. / No deductible.

AGA International S.A.

Niederlassung für Deutschland

AGA International S.A. Niederlassung für Deutschland Olaf Nink Hauptbevollmächtigter AGA International S.A.

Olaf Nink Hauptbevollmächtigter

AGA International S.A. Niederlassung für Deutschland Bahnhofstraße 16 D-85609 Aschheim bei München www.allianz-assistance.de

AGA International S.A. Hauptbevollmächtigter / General Representative:

Olaf Nink Registergericht / Registration Court:

München HRB 4605 USt.-Id / VAT ID.: DE 129274528 VersSt.- Nr.: 9116 80200191

AGA International S.A. Aktiengesellschaft französischen Rechts Sitz der Gesellschaft/ Registered Office: Paris (Frankreich) Registergericht / Registration Court: R.C.S. Paris 519 490 080 Vorstand: Rémi Grenier (Vorsitzender), Laurence Maurice Lidia Luka-Lognoné, Dr. Ulrich Delius, Roland Rykart