Nombre.................................................................Edad...........RUT....................Fecha...............

...........................
I.- Mediciones Antropomtricas
Presin Arterial Sentado...................
Presin Arterial de Pie ....................
II.- Diagnostico Funcional

Pulso..............
CC.................

Peso..........
Talla...............
IMC...........
Realiza Actividad Fsica Si........No........

EFAM
Parte A
1.-

Puntaje

2.3.4. 5.6.7.-

Parte B
1.-

Puntaje

2.3.4.5.6.-

8.9.TOTAL
Autovalente sin riesgo

MMSE
1.-

Puntaje

2.3.4.5.6.-

Autovalente con riesgo

Otras observaciones al aplicar EFAM

Usted observa
SI
NO

Usted observa

Mareos
Temblor de reposo
Alteracin del equilibrio
Dolor de cadera
Dolor de rodilla

Dolor de hombro
Dolor de espalda
Alteracin visual
Alteracin auditiva
Otro

En riesgo de Dependencia
SI

NO

Identificacin de Redes
En caso de tener problemas, por ejemplo de salud, de soledad etc. tiene quien lo apoye?
Si
No
En caso que la respuesta sea si, la ayuda proviene de:
Familia

Amigos

Vecinos

Grupos Organizados

Riesgo de Cadas
Estacin
Unipodal

Derecha

.............segundos

Izquierda
...............segundos

TIMED UP AND GO

..segundos

Indice de Katz
Actividades Bsicas de la
Vida Diaria
Baarse
Vestirse
Usar el Bao
Trasladarse dentro de la casa
Continencia
Alimentarse
Yesavage...............
Pfeffer ...............

Dependencia
Leve

Dependencia
Moderada

Dependencia
Severa

Cuestionario de Actividades Funcionales

III.- Sospecha de Maltrato

Si..............
No................
IV.- Exmenes Anuales
Glicemia......................... Colesterol Total....................... Baciloscopia................... VDRL................
V .- Adicciones:
Beber Problema: AUDIT.............. ..........

Tabaquismo: Estrategia 5As....................................

VI.- Patologas
Patologas
HTA
DM
Dislipidemia
Obesidad
Desnutricin
Hipotiroidismo
Neumona

Patologas
EPOC
Depresin
Demencia
AVC
Parkinson
Cadas Frecuentes
Hipoacusia

Patologas
Artrosis
Artritis Reumatoidea
Ceguera, Baja Visin
Incontinencia Urinaria
Inmovilismo
Secuela AVC

VII- Terapia Farmacolgica:

Slo marque con una x el frmaco respectivo cuando corresponda o agregue:
Glibenclamida
Metformina
Tolbutamida
Nifedipino
Atenolol
Insulina
Propanolol
Furosemida
Tramadol
Celecoxib
Omeprazol

Losartan
Enalapril
Hidroclorotiazida
Diazepan
Fluoxetina
Sertralina
Salbutamol
Inflamide
Aspirina
Paracetamol
Diclofenaco

Levadopa

VIII.- PLAN DE ATENCIN:

Marque con una x las acciones que llevar a cabo segn riesgos detectados
EMP Anual
Autovalente
sin riesgo

Orientar a
grupos de la
comunidad
HTA, DM

Autovalente
con riesgo

En riesgo de
Dependencia

Cardiovascula
r Educacin

Sospecha de
Ansiedad

Derivar
mdico
Educacin

Sospecha de
Depresin

Derivar
mdico
Educacin

MMSE < a 13

Derivar
mdico
Educacin

Limitacin
Funcional y
Dolor
osteoarticular

Derivar a
mdico

Dependiente
Leve

Derivar a
Centro de
Rehabilitacin

Dependiente Moderado
y Severo

Atencin
Domiciliaria

Otras

...........................................................................................................................
......................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
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.................................................................................................................................................
Indicaciones

Profesional...........................................................

Prximo Control .......................................