RPSM 6-4

ISSN: 1888-9891
REVISTA DE PSIQUIATRA Y SALUD MENTAL
Revista de
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de Psiquiatra Biolgica
Volumen 6, Nmero 4.
Octubre-Diciembre 2013
EDITORIAL
Ante el nuevo reto de identificar el sndrome negativo de la

esquizofrenia
ORIGINALES
Retratamiento con lamotrigina despus de reaccin cutnea de

rash. Estudio de casos abiertos y metaanlisis combinados
Caractersticas de artculos espaoles de calidad cientfica
citados en las guas de prctica clnica en salud mental
Cognicin social en pacientes con esquizofrenia, familiares de
primer grado y controles sanos. Comparacin entre grupos y
anlisis de variables clnicas y sociodemogrficas relacionadas
Coste-efectividad del tratamiento farmacolgico del trastorno

por dficit de atencin e hiperactividad en nios y adolescentes:
sntesis cualitativa de la evidencia cientfica
REVISIN
OCTUBRE-DICIEMBRE 2013 - VOLUMEN 6 - NUMERO 4
Diagnstico diferencial entre el trastorno obsesivo compulsivo

y los patrones de comportamiento, actividades e intereses
restringidos y repetitivos en los trastornos del espectro autista
CARTA AL EDITOR
Sndrome afsico asociado a hipernatremia grave

secundario a tratamiento con litio
AGENDA
Factor de impacto 2012: 0.667

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M. Urretavizcaya (Barcelona)
M. Valds (Barcelona)
F. Vaz (Badajoz)
Sumario
Volumen 6, Nmero 4/2013
EDITORIAL
141 Ante el nuevo reto de identificar el sndrome negativo de la esquizofrenia
M.P. Garca-Portilla y J. Bobes
ORIGINALES
144 Retratamiento con lamotrigina despus de reaccin cutnea de rash.
Estudio de casos abiertos y metaanlisis combinados
D.J.L. Serrani Azcurra
150 Caractersticas de artculos espaoles de calidad cientfica citados en

las guas de prctica clnica en salud mental
G. Permanyer-Miralda, P. Adam, I. Guillamn, M. Solans-Domnech y J.M.V. Pons
160 Cognicin social en pacientes con esquizofrenia, familiares de primer

grado y controles sanos. Comparacin entre grupos y anlisis de variables
clnicas y sociodemogrficas relacionadas
J.T. Rodrguez Sosa, H. Gil Santiago, A. Trujillo Cubas, M. Winter Navarro,
P. Len Prez, L.M. Guerra Cazorla y J.M. Martn Jimnez
168 Coste-efectividad del tratamiento farmacolgico del trastorno por dficit

de atencin e hiperactividad en nios y adolescentes: sntesis cualitativa
de la evidencia cientfica
F. Catal-Lpez, M. Ridao, G. Sanflix-Gimeno y S. Peir
REVISIN
178 Diagnstico diferencial entre el trastorno obsesivo compulsivo y los
patrones de comportamiento, actividades e intereses restringidos y
repetitivos en los trastornos del espectro autista
I. Paula-Prez
CARTA AL EDITOR
187 Sndrome afsico asociado a hipernatremia grave secundario a
tratamiento con litio
. Golimstok, S. Pigretti, J. Ignacio Rojas y E. Cristiano
AGENDA
189 Agenda
Contents
Volume 6, Number 4/2013
EDITORIAL
141 The new challenge in identifying the negative syndrome of
schizophrenia
M.P. Garca-Portilla and J. Bobes
ORIGINAL ARTICLES
144 Lamotrigine rechallenge after a skin rash. A combined study of open
cases and a meta-analysis
150 Characteristics of Spanish articles of scientific quality cited in

clinical practice guidelines on mental health
G. Permanyer-Miralda, P. Adam, I. Guillamn, M. Solans-Domnech and
J.M.V. Pons
160 Social cognition in patients with schizophrenia, their unaected first

degree relatives and healthy controls. Comparison between groups
and analysis of associated clinical and sociodemographic variables
J.T. Rodrguez Sosa, H. Gil Santiago, A. Trujillo Cubas, M. Winter Navarro,
P. Len Prez, L.M. Guerra Cazorla and J.M. Martn Jimnez
168 Cost-eectiveness of pharmacological treatment of attention deficit

hyperactivity disorder in children and adolescents: Qualitative
synthesis of scientific evidence
F. Catal-Lpez, M. Ridao, G. Sanflix-Gimeno and S. Peir
REVIEW ARTICLE
178 Dierential diagnosis between obsessive compulsive disorder and
restrictive and repetitive behavioural patterns, activities and
interests in autism spectrum disorders
I. Paula-Prez
LETTER TO THE EDITOR

187 Aphasic syndrome associated with severe hypernatremia secondary to
lithium treatment
. Golimstok, S. Pigretti, J. Ignacio Rojas and E. Cristiano
CALENDAR
189 Calendar
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.). 2013;6(4):141---143
EDITORIAL
Ante el nuevo reto de identicar el sndrome negativo

de la esquizofrenia
The new challenge in identifying the negative syndrome of schizophrenia
M. Paz Garca-Portilla y Julio Bobes
Universidad de Oviedo, Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental, CIBERSAM, Servicio de Salud del Principado de
Asturias, SESPA, Espa
na
En el a
no 2006 el NIMH propuso un consensus statement on
negative symptoms1 para avanzar en el conocimiento de
la dimensin negativa de la esquizofrenia, utilizando una
estrategia similar a la del proyecto MATRICS2 . El consensus
(1) estableci y deni los sntomas negativos de la esquizofrenia, (2) subray su situacin como necesidad teraputica
sin cubrir, y (3) recomend enrgicamente el desarrollo de
nuevos instrumentos de evaluacin que resolviesen las limitaciones importantes de los ya existentes. Desde entonces
se acepta que los sntomas negativos de la esquizofrenia son:
aislamiento social, anhedona, avolicin, afecto aplanado y
alogia1,3 .
Aparentemente nada nuevo bajo el sol. Ya en 1980, Crow
clasic la esquizofrenia en subtipos i y ii en funcin de la
sintomatologa predominante, positiva o productiva frente
a negativa o de dcit4 , retomando la distincin entre sntomas positivos y negativos que en 1942 haba introducido
en el mundo de la psiquiatra de Clrambault sin mucho
xito5 . Los sntomas negativos descritos por Crow eran: aplanamiento o embotamiento afectivo, pobreza del lenguaje
(alogia) o del contenido del discurso, bloqueos, escaso autocuidado, prdida de motivacin, anhedona y retraimiento
social. Podra pensarse que tras 25 a
nos de investigacin
en esquizofrenia el sndrome negativo permanece anclado
en el pasado, con las mismas limitaciones y dicultades
conceptuales. Aunque todava existen insuciencias, se han
producido avances signicativos en la conceptualizacin y
Autor para correspondencia.

Correo electrnico: albert@uniovi.es (M.P. Garca-Portilla).
diferenciacin entre esta dimensin y el resto de las dimensiones de la esquizofrenia. Por un lado, la distincin entre
sntomas negativos primarios y secundarios6,7 ha permitido
delimitar ms certeramente lo nuclear del sndrome negativo, y ha estimulado a los clnicos a identicar y tratar
los sntomas negativos secundarios. Por otro lado, la distincin de la anhedona entre anticipatoria, ms propia de la
esquizofrenia y en relacin con la falta de motivacin y la
conducta dirigida a un objeto, y consumatoria o experiencial, ms propia de la depresin8,9 , ha contribuido a mejorar
nuestra compresin y evaluacin de este sntoma en el contexto de la esquizofrenia y a fortalecer los lmites entre las
dimensiones afectiva y negativa. Recientemente, la deconstruccin de la dimensin negativa en 2 subdimensiones10 , la
experiencial o de involucracin con el entorno (asocialidad,
anhedona y avolicin) frente a la expresiva (aplanamiento
afectivo y alogia), ha ayudado a profundizar tanto en el
concepto como en su evaluacin psicomtrica.
Una de las mayores dicultades en la conceptualizacin de esta dimensin la constituye la frontera entre
las dimensiones cognitiva y negativa, todava objeto de
debate. Mayoritariamente se acepta que, si bien presentan
caractersticas similares en cuanto a prevalencia, dicultad de evaluacin, curso, implicaciones pronsticas y falta
de tratamientos ecaces, constituyen 2 dimensiones independientes pero interrelacionadas. Dicha interrelacin est
en funcin, por una parte, de los sntomas que se incluyan
en la dimensin negativa, y, por otra, de la denicin de
los mismos que se adopte11 . Teniendo en cuenta lo anterior cabe plantearse la adecuacin de incluir la alogia,
entendida como disminucin de la cantidad y elaboracin
1888-9891/$ see front matter 2013 Publicado por Elsevier Espaa, S.L. en nombre de SEP y SEPB.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rpsm.2013.09.002
142
espontnea del habla o discurso, en la dimensin negativa en
lugar de en la cognitiva, ya que la mayor parte de los mecanismos propuestos para explicar este signo estn en relacin
con procesos ejecutivos asociados con el funcionamiento
del lbulo frontal. En este sentido, un estudio reciente12
encontr que en los pacientes con esquizofrenia la alogia
se asociaba con rendimiento bajo en pruebas cognitivas de
planicacin, uencia verbal y concentracin/atencin.
El inters que los sntomas negativos han despertado en
la actualidad en la comunidad cientca es fruto de la necesidad clnica y social. Los sntomas negativos son sntomas
frecuentes en la esquizofrenia, casi el 60% de los pacientes en tratamiento presenta al menos un sntoma negativo
y el 18% presenta los 3 sntomas negativos evaluados por la
PANSS (asocialidad, aplanamiento afectivo y alogia)13 ; adems, entre el 15 y el 30% de las personas con esquizofrenia
presentan sntomas negativos de tal magnitud y persistencia como para ser diagnosticadas de sndrome decitario6,14 .
Estos sntomas estn presentes ya en el inicio de la enfermedad incluso antes que los sntomas positivos, carecen
de instrumentos de evaluacin apropiados y de tratamientos ecaces, y, junto con los cognitivos, producen el mayor
impacto sobre el funcionamiento, los hbitos de vida y la
salud somtica de las personas que los padecen. Numerosos
estudios han demostrado una correlacin positiva entre la
gravedad de los sntomas negativos y el deterioro en el funcionamiento ocupacional, familiar y social de los pacientes,
siendo la anhedona anticipatoria y la avolicin los sntomas
que parecen tener ms relevancia9,13,15---17 . Es decir, estos
sntomas seran los responsables en gran medida de la afuncionalidad precoz que caracteriza a la esquizofrenia. Por
ello, resulta chocante que si bien el deterioro en el funcionamiento social, familiar y laboral es un criterio obligado
para el diagnstico de la esquizofrenia, los sntomas negativos presenten tan poco peso para su diagnstico en las
clasicaciones diagnsticas universales (CIE y DSM).
La identicacin y evaluacin del sndrome negativo en
la esquizofrenia es otra de las reas con insuciencias. En
la prctica clnica cotidiana el reconocimiento, evaluacin y
registro de estos sntomas son inferiores a los de los positivos
a pesar de su persistencia e impacto en el funcionamiento
de los pacientes, en parte debido a las limitaciones en
las herramientas de evaluacin. Sin embargo, gracias a la
iniciativa del NIMH, la evaluacin psicomtrica est experimentando un gran desarrollo y renamiento metodolgico
para sortear los principales problemas que presentaban los
instrumentos para la evaluacin de estas manifestaciones
clnicas: validez de contenido inadecuada y utilizacin de
referentes comportamentales en lugar de experienciales.
Bajo estas premisas se han desarrollado hasta el momento 2
nuevos instrumentos, la Escala Breve para Sntomas Negativos (BNSS)18 y la Entrevista para la Evaluacin Clnica
de los Sntomas Negativos (CAINS)19 , con adecuada validez
de contenido ambos incorporan los 5 sntomas negativos
identicados y diferencian entre anhedona anticipatoria y
experiencial que adoptan un enfoque de evaluacin de
las experiencias vividas por el paciente en los 3 sntomas
negativos experienciales (asocialidad, anhedona y avolicin) y de observacin del comportamiento en los 2 signos
negativos expresivos (aplanamiento afectivo y alogia). Por
ello, hoy en da se pueden considerar 2 generaciones de
M.P. Garca-Portilla, J. Bobes

instrumentos, 1.a y 2.a . Los instrumentos de 1.a generacin incluyen la Escala para la Evaluacin de los Sntomas
Negativos (SANS)20 y la Escala para el Sndrome Positivo y
Negativo de la Esquizofrenia (PANSS)21 . Los instrumentos de
2.a generacin, desarrollados ambos a iniciativa del NIMH,
son la BNSS18 y la CAINS19 . La Escala para la Evaluacin de
los Sntomas Negativos (NSA)22 representa la transicin entre
ambas generaciones; su validez de contenido es adecuada al
incluir los 5 sntomas negativos pero en varios de sus tems
se adopta un enfoque comportamental en lugar de experiencial que sera ms adecuado. Recientemente, Kane23 ha
realizado una revisin excelente del estado de desarrollo de
los instrumentos disponibles.
En la carrera psicomtrica los instrumentos de 1.a
generacin han ido evolucionando y recientemente han
aparecido nuevas versiones: en 2012 Levine y Leucht24 desarrollaron una versin breve de la SANS, y en 1997 Marder
et al.25 extrajeron una nueva subescala o factor negativo de
la subescala negativa de la PANSS mediante un anlisis de
componentes principales. La NSA tambin ha evolucionado
hacia versiones ms breves, la NSA-16 en 199326 y la NSA-4 en
201027 . Sin embargo, estas nuevas versiones, si bien incluyen
modicaciones importantes, siguen presentando las limitaciones de los originales por lo que se prev que el futuro
en la evaluacin est en manos de los instrumentos de 2.a
generacin.
Un reto a
nadido en la comprensin del sndrome negativo reside en la dicultad para desarrollar modelos clnicos
(endofenotipos) basados en nuevos biomarcadores y modelos animales vlidos que nos ayuden a identicar su sustrato
neurobiolgico y a descubrir nuevas dianas teraputicas28 .
La dimensin negativa de la esquizofrenia est ntimamente
relacionada con una serie de funciones complejas que el ser
humano ha ido adquiriendo a lo largo de la evolucin y que
le diferencian del resto de los seres vivos. Si bien se puede
argir que los modelos animales pueden reproducir comportamientos sociales complejos, en parte homlogos a los de
los seres humanos, no dejan de ser modelos comportamentales que captan la supercie pero no la experiencia interna
que vive el sujeto y que dene a los sntomas negativos tal
como acabamos de ver. Para afrontar este reto se necesita
una colaboracin estrecha entre investigadores clnicos, de
la conducta animal y eclogos del comportamiento29 .
La falta de tratamientos ecaces para la dimensin negativa de la esquizofrenia reeja las dicultades en las dems
reas, concepto y lmites, mecanismos patosiolgicos subyacentes, y evaluacin psicomtrica vlida y able. Aunque
inicialmente los antipsicticos de 2.a generacin suscitaron
expectativas sobre su ecacia en los sntomas negativos,
tanto los estudios como la prctica clnica han demostrado su inecacia sobre los sntomas negativos primarios
en monoterapia y en polifarmacia30 . La investigacin sobre
nuevas opciones teraputicas especcas para los sntomas
negativos como el cannabidiol, la oxitocina, los agonistas
de receptores nicotnicos alfa-7, los inhibidores del transportador de glicina, y los moduladores de los receptores
glutamatrgicos metabotrpicos se encuentra en distintas
fases de desarrollo y los resultados obtenidos hasta el
momento son en algunos casos prometedores lo que sin duda
contribuir a abandonar el descuido y el nihilismo teraputico que caracteriza a esta rea clnica.
Ante el nuevo reto de identicar el sndrome negativo de la esquizofrenia
Bibliografa
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ORIGINAL
Retratamiento con lamotrigina despus de reaccin cutnea

de rash. Estudio de casos abiertos y metaanlisis combinados
Daniel J.L. Serrani Azcurra
Facultad de Psicologa, Universidad Nacional de Rosario, Santa Fe, Argentina
Recibido el 15 de octubre de 2011; aceptado el 26 de abril de 2012
Disponible en Internet el 20 de junio de 2012
PALABRAS CLAVE
Lamotrigina;
Rash;
Retratamiento;
Trastorno bipolar
Resumen
Objetivo: Investigar la seguridad de la reintroduccin de lamotrigina despus de un episodio
de rash inicial en pacientes con trastorno bipolar
Mtodo: Estudio prospectivo de casos abiertos de pacientes que desarrollaron rash inicial al ser
tratados con lamotrigina y que fueron refractarios a otros tratamientos, a los cuales se les ofreci reintroduccin de lamotrigina usando distintas estrategias de escaladas de dosis. Adems,
se efectu una revisin de reportes previos de estrategias de manejo de rash y reintroduccin
de lamotrigina
Resultados: De 10 pacientes retratados con lamotrigina 3 requirieron discontinuacin de la
droga debido a rash persistente. Uno de estos fue potencialmente serio y se resolvi con
la discontinuacin de lamotrigina. La revisin de la literatura identic varios estudios de
retratamiento con lamotrigina con tasas variables de resultados satisfactorios, entre 70 y 87%
segn los estudios. Ningn paciente desarroll sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica despus de la reintroduccin. La tasa de rash fue elevada cuando el retratamiento
comenz dentro de las 4 semanas del rash inicial (19 vs 7%, p = 0,001) y se redujo cuando el
rash inicial no tuvo signos de seriedad potencial (0 v.19%, p = 0,01)
Conclusiones: Retratamiento es una opcin viable despus de rash benigno por lamotrigina y se
puede retratar con ms precauciones despus del rash con uno o 2 signos de seriedad potencial.
Para los casos de rash con mas signos de gravedad no hay datos ables sobre al seguridad del
retratamiento y puede conllevar un riesgo signicativo. En estos casos el retratamiento debera
evitarse dentro de las 4 semanas del rash inicial.
2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Correo electrnico: danielserrani@argentina.com
1888-9891/$ see front matter 2011 SEP y SEPB. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
Retratamiento con lamotrigina despus de reaccin cutnea de rash
KEYWORDS
Lamotrigine;
Rash;
Rechallenge;
Bipolar disorder
145
Lamotrigine rechallenge after a skin rash. A combined study of open cases and a
meta-analysis
Abstract
Objective: To determine the safety of lamotrigine rechallenge after a rst episode of skin rash
in bipolar patients.
Method: An open cases prospective study was conducted with patients who, developed a skin
rash when rst treated with lamotrigine, were refractory to other treatments, and were offered
lamotrigine rechallenge using a different dose titration. Additionally a review was performed
on previous skin rash management strategies and lamotrigine rechallenge reports.
Results: Every 3 out of 10 lamotrigine rechallenge patients required drug interruption due to
persistent rash. One of them was potentially serious and resolved by stopping the lamotrigine.
The review of available literature identied several lamotrigine rechallenge studies with rates
of positive results varying between 70% and 87% depending on the study. No patient developed
Stevens-Johnson syndrome or toxic epidermal necrolysis after rechallenge. The rate of rash
was higher when rechallenge began between 4 weeks from initial rash (19% vs. 7%, P=.001) and
decreased when rst rash showed no potentially serious signs (0% vs.19%, P=.01).
Conclusions: Rechallenge is a viable option after a benign lamotrigine-induced rash, and can
even be rechallenged after rash with greater precautions when there exists one or two potentially serious signs. In cases of more serious rash there are no reliable data available on rechallenge
safety and it may pose a signicant risk. In those cases rechallenge should better be avoided
between 4 weeks from rst rash.
2011 SEP y SEPB. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.
Introduccin
Lamotrigina representa una opcin validada en el tratamiento del trastorno bipolar1 . Los pacientes con trastorno
bipolar pasan cerca del 40% de su vida en fase depresiva
y los efectos ms importantes de lamotrigina se verican
en la prevencin de la depresin bipolar2 . Otras ventajas
de lamotrigina incluyen su buena tolerancia, perl cognitivo favorable y adhesin del paciente3 . Este perl es
particularmente til en el paciente bipolar dada su baja
tasa de adherencia al tratamiento4 . Sin embargo, su uso
ha estado limitado por el riesgo de reacciones dermatolgicas potencialmente serias, principalmente sndrome de
Stevens-Johnson y necrlisis epidrmica txica5 . Los factores de riesgo conocidos para este tipo de reacciones incluyen
el aumento rpido de la dosis, uso concurrente de cido valproico, historia previa de rash asociado a anticonvulsivantes,
gnero femenino, edad menor de 13 a
nos6,7 . Desde la introduccin de la normativa acerca de un aumento gradual de
dosis, la tasa de reacciones severas cutneas con lamotrigina ha ido disminuyendo de 1 a 0,1---0,01%8 . Sin embargo,
la tasa de reacciones cutneas benignas no ha cambiado
permaneciendo entre 8 y 11%9 . La aparicin de un rash
benigno implica un dilema para el clnico que dispone de
pocas alternativas teraputicas ecaces para la depresin
bipolar. Para evitar esta reaccin adversa se han identicado
una serie de precauciones para los pacientes que inician
su tratamiento con lamotrigina10 sin que hayan sido capaces de reducir la tasa de aparicin como se desprende de
un reciente estudio randomizado11 . Una estrategia usada
habitualmente ante la aparicin de un rash es recomenzar
el tratamiento con lamotrigina usando una titulacin de la
dosis ms lenta, comenzando habitualmente con 5 mg/da,
cuando su uso est justicado clnicamente, sin embargo,
no se cuenta con estudios a gran escala que hayan identicado marcadores precisos y ables que permitan predecir
con antelacin el fracaso o xito de esta estrategia. En la
presente investigacin se detallan algunos marcadores que
predicen eventos adversos durante la reinstalacin del tratamiento con lamotrigina luego de la aparicin de rash a travs
de un estudio de casos abiertos y una revisin de la literatura
existente.
Mtodo
Serie de casos
Despus de un perodo de washout de 5 vidas medias de
cualquier medicacin psicotrpica previa consumida por el
participante, se trataron con lamotrigina para evaluar su
ecacia y tolerabilidad para el tratamiento del trastorno
bipolar i y ii. Los participantes tenan edades comprendidas
entre 18 y 57 a
nos y cumplan con los criterios del DSM-IV
para trastorno bipolar i y ii y estaban en fase depresiva o
mixta de su trastorno. El trastorno fue conrmado mediante
la entrevista clnica del DSM-IV. Los pacientes tenan un valor
20 en la escala de depresin de Hamilton de 17 tems12 y un
valor 12 en la escala de mana de Young13 . Los criterios de
exclusin fueron tener otro diagnstico del eje i, episodio
depresivo actual mayor de 12 meses de duracin, trastorno por uso o dependencia de sustancias (DSM-IV) (excepto
nicotina) u otra enfermedad mdica clnicamente signicativa. El estudio fue aprobado por el comit local de tica y
conducido de acuerdo a las normas de buenas prcticas clnicas. Se obtuvo consentimiento informado de cada sujeto
antes de su inclusin en el estudio.
No se permiti la ingesta de benzodiacepinas durante el
perodo de washout. Se identicaron de manera prospectiva
146
Tabla 1

Clasicacin de las lesiones eruptivas
Grado
Caractersticas clnicas rash/erupcin
Grado 1
Erupcin macular o papular o eritema

sin sntomas asociados
Erupcin macular o papular o eritema
con prurito u otros sntomas asociados.
Descamacin localizada u otras lesiones
que cubren < 50% del rea de supercie
corporal (ASC)
Eritroderma generalizada o erupcin
macular o papular o vesicular
Descamacin cubre 50% ASC
Dermatitis generalizada exfoliativa,
ulcerativa o bullosa
Sndrome de Stevens-Johnson grave
con riesgo de vida
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
los pacientes con trastorno bipolar que desarrollaron un rash

dentro de los 4 meses luego del inicio de tratamiento con
lamotrigina durante el a
no 2010 en un servicio de psiquiatra
de pacientes ambulatorios. Para evaluar la intensidad del
rash se utiliz una escala de 5 puntos basada en la intensidad
y la localizacin de la erupcin (tabla 1)14 .
En la gura 1 se observan algunos ejemplos de las lesiones eruptivas de acuerdo a su gravedad. En cada caso se
contrast la severidad de la erupcin con el benecio potencial de lamotrigina y se obtuvo el consentimiento informado
para cada uno de los pacientes que se consideraron apropiados para reinstituir lamotrigina, excepto en aquellos casos
de lesiones grado 3 a 5 debido a la posibilidad de evolucin
a sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica. En
caso de lesiones benignas (grado 1), se intent mejorar el
rash reduciendo la dosis de lamotrigina, y en caso de que no
hubiera mejora se suspendi la droga y se sugiri la posibilidad de reinstalar el tratamiento posteriormente. Se dejaron
pasar 2 semanas como mnimo despus de la mejora del rash
antes de intentar la reinstalacin del tratamiento. Este se
inici con una dosis de lamotrigina de 5 mg diarios, o 5 mg
da por medio para los pacientes con tratamiento concomitante con cido valproico. La dosis diaria se increment
5 mg cada 2 semanas hasta alcanzar una dosis de 25 mg/da
momento en el cual se continu la titulacin de acuerdo
con las instrucciones del fabricante15 . Un paciente no sigui
el esquema de reinstalacin del tratamiento correctamente
(titulando ms rpidamente de lo indicado); sin embargo
se incluy en el anlisis. Para el anlisis de la mejora con
lamotrigina se emple la Clinical Global Impression - Improvement scale (CGI-I)16 .
Revisin de literatura sobre investigaciones

o ensayos de retratamiento con lamotrigina
Se realiz una bsqueda por Medline usando palabras claves lamotrigina y rash (nmero = 240). Se revisaron los
abstracts para identicar aquellos donde la lamotrigina
se reinstaur despus de un episodio de rash titulando
ms lentamente que el esquema inicial (nmero = 8); adems se revisaron las referencias de los estudios indicados
(nmero = 4). Se evaluaron los datos extrados de las
publicaciones mencionadas y se clasicaron las erupciones de acuerdo con la escala de la tabla 1. Los datos
obtenidos de la revisin de la literatura se combinaron con
la serie de casos actual para formar un metaanlisis. Se
llev a cabo un anlisis post-hoc para evaluar si el riesgo
de rash durante la reinstalacin del tratamiento con lamotrigina luego de una erupcin se asociaba con la severidad de
este ltimo o con el tiempo transcurrido entre la erupcin
inicial y el retratamiento.
Resultados
Serie de casos
De 80 pacientes medicados con lamotrigina para trastorno
bipolar i o ii, 15 (18,75%) desarrollaron una erupcin cutnea dentro de los 2 meses siguientes, de los cuales fueron
retratados con lamotrigina 10. El retratamiento dio resultados adversos en 2 pacientes: uno desarroll rash severo
grado 4, otro desarroll erupcin escamosa grado 3. Ninguno
de los pacientes desarroll sndrome de Stevens-Johnson
o necrlisis epidrmica durante el tratamiento inicial o el
retratamiento con lamotrigina (tabla 2).
Los 5 pacientes no retratados con lamotrigina resolvieron el rash espontneamente con la reduccin de la
dosis de lamotrigina (n = 1), fueron cambiados a otra droga
(n = 2) o rechazaron continuar el tratamiento (n = 1). La
severidad del rash en los pacientes retratados oscil entre
1 y 2 (media = 1,75). Los 2 pacientes retratados con resultados adversos tuvieron severidad de rash de 3 y luego
del retratamiento volvieron a presentar lesiones cutneas
potencialmente graves ampollares en dorso y rostro, adems de ebre, esoinolia y vesculas mucosas en la cavidad
bucal, las que remitieron luego de tratamiento con corticoides y suspensin de lamotrigina. El 37,5% de los pacientes
rerieron mejora luego del retratamiento y obtuvieron
resultados 1 y 2 (mejora y mucha mejora) con relacin a la
lnea basal luego de retratamiento con lamotrigina metaanlisis.
Fueron recuperados 69 casos extrados de 12 publicaciones en las cuales se llev a cabo el retratamiento con
lamotrigina despus de un rash (tabla 3)17---22 .
En el 18% de los casos apareci una reaccin cutnea durante la reinstauracin del tratamiento y resolvi
mediante la discontinuacin del mismo pero no se reportaron reacciones severas de grado 4 o 5 sugerentes de
Sndrome de Stevens-Johnson o necrlisis epidrmica txica.
La mayora fueron casos retrospectivos o prospectivos mientras que 4 fueron estudios de caso nico19,21,23,24 . En 30%
de los casos lamotrigina fue reiniciada a una dosis superior
a 5 mg/da, debido a valores iniciales altos en las dosis de
comienzo superiores a 200 mg/da en la primera semana. La
tasa de resultados positivos en estos casos no diri de la
hallada en los retratamientos con 5 mg/da (83 vs 89% respectivamente). El riesgo de rash durante el retratamiento
asociado con el intervalo de espera y la severidad del rash
inicial se estudiaron con un anlisis post-hoc incluyendo los
casos adecuados para el anlisis publicados anteriormente
obtenidos de la revisin (n = 26 para severidad, n= 48 para
intervalo). La tasa de resultados positivos para el retratamiento despus de rash benigno (grado 1) fue del 100%,
Figura 1
147
Ejemplos de lesiones eruptivas/rash.
Tabla 2
Caractersticas de los pacientes retratados con lamotrigina
Sujeto
Diagnstico
Edad
Sexo
Comienzo rash
(semanas)
Severidad
Intervalo entre
suspensin y
retratamiento
Resultado
CGI-I
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
TB
TB
TB
TB
TB
TB
TB
TB
TB
TB
28
45
37
49
51
56
29
37
41
53
F
F
F
M
M
M
M
M
F
F
2
2
3
1
3
2
3
2
1
1
1
2
2
2
2
2
1
2
3
3
14
19
16
17
21
16
23
29
28
34
+
+
+
+
+
+
+
+
-
2
1
1
2
1
2
1
1
5
6
Tabla 3
Anlisis de casos actuales y de revisin de retratamiento con lamotrigina luego de rash inicial
I
II depresin
II depresin
I depresin
NE
II depresin
I
II
II depresin
II depresin
Trastorno bipolar
depresin (%)
Edad (media)
Gnero (F) (%)
Comienzo rash semanas
(media)
Severidad rash (media)
Intervalo suspensin/retratamiento
semanas (media)
Resultado positivo
retratamiento (%)
Tabla 4
Casos actuales (n = 10)
Anlisis combinado (n = 79)
50 (73%)
6 (60%)
56 (70,89%)
28
56%
2,6
37
50%
2,8
32
54%
2,7
1,7
7,7
2,2
8,8
2,8
8,1
89%
80%
84%
Tasa de rash en retratamiento segn severidad inicial (anlisis combinado)
N. sujetos (n)
Tasa de erupcin (%)
*
Casos revisin (n = 69)
Grado 1
Grado 2
Grado 3
Grado 4
Grado 5
11
0% (n = 0)*
16
31,25% (n = 5)
6
33,3% (n = 2)
3
66,7% (n = 2)
0
0% (n = 0)
p < 0,001.
para rash grado 2 y 3 las tasas de recada fueron similares (31,25 y 33,3% respectivamente), con rash inicial grado
3 la tasa de recada fue 66,7% (tabla 4).
Los 2 casos actuales que fueron retratados a partir de
rash grado 3 no tuvieron evolucin favorable, reinstalaron
un rash ms severo con ampollas en dorso, cara y cavidad
bucal y remitieron con la discontinuacin del tratamiento.
Con respecto a la asociacin entre recada de rash

durante el retratamiento e intervalo de tiempo entre terminacin de tratamiento inicial y reinstauracin del nuevo
tratamiento con lamotrigina, los resultados indican que a
menor intervalo de tiempo entre terminacin de tratamiento y reinstauracin del tratamiento con lamotrigina
la tasa de recada es mayor (g. 2). Este efecto resulta
148
logrank p=0,144
% pacientes libres de rash
0
1
Semanas de intervalo
0
1
reinicio < 2 semanas 0

reinicio > 4 semanas 1
Figura 2
N sujetos
40
18
N. sujetos
Tasa de
reincidencia (%)
(media)
Tiempo medio sobrevida (95% CL)

4,54 (3,1 - 5,8)
2,21 (1,8 - 2,9)
Tasa de rash segn intervalo de retratamiento con lamotrigina.
Tabla 5 Tasa de rash segn intervalo de retratamiento

(anlisis combinado)
Evento
98% (39)
99% (17)
< 2 semanas
> 4 semanas
40
12,5% (n = 5)
18
50% (n = 9)
especialmente signicativo cuando lamotrigina se reinicia

antes de las 2 semanas comparado con el inicio despus de
las 4 semanas (46% versus 2%, p = 0,001) (tabla 5).
Discusin
Los resultados del presente estudio apoyan la idea de titular el retratamiento con lamotrigina luego de rash con dosis
menores. En caso de reacciones cutneas grado 1 se puede
reducir la ltima dosis en 25 a 50 mg, con vigilancia hasta
que resuelva el rash, despus de lo cual se puede continuar la titulacin en dosis ascendentes hasta alcanzar la
estabilizacin clnica. Si el rash no resuelve con la reduccin de dosis se puede suspender la lamotrigina y retitular
a un paso ms lento luego de una espera de 4 a 6 semanas
de intervalo sin aparicin de reacciones cutneas. En caso
de lesiones cutneas grado 2 se puede seguir el esquema
anterior con mayores precauciones ante la persistencia de
la reaccin cutnea. Para lesiones superiores a grado 2,
como 3 o 4, no se recomienda de rutina el retratamiento
con lamotrigina como queda evidenciado en el caso de
los 2 pacientes con mala evolucin del presente estudio.
Anlisis post-hoc sugieren que un margen de seguridad de
espera de 4 a 6 semanas luego de la mejora del rash antes
de reiniciar el tratamiento con lamotrigina es una opcin
que ofrece ms seguridad con respecto a otros reportes
menos conservadores10 . En caso de ser necesario la continuacin del tratamiento con lamotrigina a pesar de la
persistencia del rash, se puede optar por la combinacin
de lamotrigina con riluzole23 o con valproato19,25 . Riluzole y
lamotrigina inhiben el glutamato mediante el bloqueo de
canales de sodio. Se ha estudiado en depresin resistente
y como sustituto de lamotrigina despus de rash severo. En
tanto que la combinacin de lamotrigina con un inhibidor
enzimtico permite reducir los niveles de la primera mientras se conserva su ecacia teraputica. Otra alternativa
antes de suspender lamotrigina en caso de rash es consultar
a un dermatlogo con experiencia en este tipo de erupciones
con un intervalo razonable de 48 a 72 horas, pero en caso
de que la demora en la interconsulta sea mayor se corre
el riesgo de que se agraven las lesiones de rash en cuyo
caso puede ser conveniente recurrir a las otras alternativas
como reiniciar a una dosis mas baja o suspender la medicacin y reiniciar de 2 a 4 semanas ms tarde. Con respecto
al tratamiento del rash con corticoides, estos pueden agravar el estado depresivo o mixto del trastorno bipolar por lo
cual puede resultar conveniente evitarlos en la medida de
lo posible26 .
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacin suciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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ORIGINAL
Caractersticas de artculos espa

noles de calidad cientca
citados en las guas de prctica clnica en salud mental
Gaiet Permanyer-Miralda a,b,c , Paula Adam b,c , Imma Guillamn b,c, ,
Maite Solans-Domnech b,c y Joan M.V. Pons b,c,d
a
Unidad de Epidemiologa, Servicio de Cardiologa, Hospital Universitario Vall Hebron, Barcelona, Espa
na
Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut, (Agncia de Qualitat i Avaluaci Sanitries de Catalunya), Barcelona, Espa
na
c
CIBER Epidemiologa y Salud Pblica (CIBERESP), Barcelona, Espa
na
d
Departamento de Salud, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espa
na
b
Recibido el 11 de octubre de 2012; aceptado el 6 de noviembre de 2012

Disponible en Internet el 8 de febrero de 2013
PALABRAS CLAVE
Guas de prctica
clnica;
Investigacin
cualitativa;
Medicina basada en la
evidencia;
Impacto en la toma
de decisiones;
Espa
na
Resumen
Introduccin: Se quiere ilustrar el impacto de la investigacin espa
nola en la toma de decisiones
clnicas y sanitarias. Con este n se formula la cuestin de cmo son las publicaciones cientcas
espa
nolas ms citadas en las guas de prctica clnica (GPC) en salud mental.
Material y mtodo: Se plantea un estudio de tipo descriptivo-cualitativo sobre las caractersticas de 10 artculos originales espa
noles citados en la GPC sobre trastornos mentales y
seleccionados por su calidad cientca. Se analiz el contenido de los artculos segn las
caractersticas siguientes: tema, dise
no, centros de investigacin, relevancia cientca y prctica, tipo de entidad nanciadora y posicin de la referencia o inuencia del contenido en la
GPC.
Resultados: Entre los estudios que han alcanzado notoriedad guran algunos de ciencia bsica
que examinan el establecimiento de asociaciones genticas en la patogenia de las enfermedades
mentales y otros sobre la ecacia de las intervenciones educativas. El contenido de estos ltimos
es el que ms inuencia ha tenido en la GPC, citndose en el resumen de la evidencia o en
recomendaciones. Algunas de las caractersticas que destacan en los artculos seleccionados son
los dise
nos sosticados (experimentales o analticos) y el carcter multicntrico, especialmente
con colaboraciones internacionales. La conrmacin o refutacin de hallazgos previos en temas
polmicos puede haber igualmente contribuido a la amplia citacin de los trabajos.
Conclusiones: La inclusin de estudios en las GPC no es una condicin de calidad suciente
pero, sin embargo, su descripcin puede ser ilustrativa para el dise
no de futuras lneas de
investigacin o publicacin.

Correo electrnico: iguillamon@aatrm.catsalut.cat (I. Guillamn).

noles citados en las guas
KEYWORDS
Clinical practice
guidelines;
Qualitative research;
Evidence-based
medicine;
Decision-making
impact;
Spain
151
Characteristics of Spanish articles of scientic quality cited in clinical practice

guidelines on mental health
Abstract
Introduction: The study aims to illustrate the impact of Spanish research in clinical decision
making. To this end, we analysed the characteristics of the most signicant Spanish publications
cited in clinical practice guidelines (CPG) on mental health.
Material and methods: We conducted a descriptive qualitative study on the characteristics of
ten articles cited in Spanish CPG on mental health, and selected for their scientic quality.
We analysed the content of the articles on the basis of the following characteristics: topics,
study design, research centres, scientic and practical relevance, type of funding, and area or
inuence of the reference to the content of the guidelines.
Results: Among the noteworthy studies, some basic science studies, which have examined the
establishment of genetic associations in the pathogenesis of mental illness are included, and
others on the effectiveness of educational interventions. The content of those latter had more
inuence on the GPC, because they were cited in the summary of the scientic evidence or
in the recommendations. Some of the outstanding features in the selected articles are the
sophisticated designs (experimental or analytical), and the number of study centres, especially
in international collaborations. Debate or refutation of previous ndings on controversial issues
may have also contributed to the extensive citation of work.
Conclusions: The inclusion of studies in the CPG is not a sufcient condition of quality, but
their description can be instructive for the design of future research or publications.
Introduccin
Es un hecho bien conocido que en el mundo cientco y
sanitario actual se valora lo que se ha dado en llamar
calidad cientca, bsicamente mediante criterios bibliomtricos. De estos existe un amplio repertorio, alcanzando
la bibliometra un alto grado de renamiento en sus valoraciones y siendo actualmente el nmero de citas que recibe
cada artculo uno de sus ndices bsicos al traspasar el eco
que el trabajo recibe por parte de otros investigadores.
Sin embargo, la relevancia de la investigacin cientca
debera, en condiciones ideales, valorarse, adems, en
otras dimensiones. Entre estas guran los distintos tipos de
impacto cientco y social a que ha dado lugar una determinada investigacin1 . Uno de los impactos ms destacables
es el efecto que el trabajo en cuestin ejerce sobre la toma
de decisiones del colectivo sanitario correspondiente. Pero
as como la difusin de un artculo puede medirse con criterios bastante directos y cuantitativos, como es el nmero
de citas recibidas, el impacto sobre la toma de decisiones
es algo ms sutil y complejo y, por lo comn, menos tributario de una medicin directa2 . Una forma indirecta usada
para obtener una primera aproximacin de la inuencia de
un determinado trabajo en la toma de decisiones es analizar si ha sido o no incluido en las guas de prctica clnica
(GPC) correspondientes, en cuntas y cules de ellas y en
qu sentido y proporcin su contenido ha sido incorporado
a las mismas3,4 .
En el proyecto Impacte Social de la Recerca (ISOR),
desarrollado por la Agncia dInformaci, Avaluaci i Qualitat en Salut (AIAQS), se llevan a cabo estudios diversos
sobre el impacto social de la investigacin biomdica y su
evaluacin. En uno de ellos se ha analizado el impacto de la
investigacin espa
nola en la salud mental mediante el uso
que en las principales GPC espa

nolas se ha hecho de trabajos
espa
noles5 . En este estudio se calcula que la investigacin
espa
nola en las GPC recomendadas por el Sistema Nacional
de Salud representa un 19% del total de las referencias. De
estas publicaciones, los indicadores bibliomtricos permiten seleccionar un grupo de trabajos que ha alcanzado un
elevado nmero de citas e impacto a nivel internacional.
En el presente artculo se expone parte de este estudio donde se analiza un grupo de publicaciones cientcas
espa
nolas consideradas de calidad cientca y referenciadas en las GPC espa
nolas sobre salud mental. El objetivo es
mostrar cules han sido algunas caractersticas fundamentales de ese grupo de estudios espa
noles de lite en la salud
mental, lo que puede representar una ilustracin de cmo
es la investigacin del pas con mayor inuencia en la toma
de decisiones clnicas y sanitarias y, an ms importante,
una orientacin para calibrar la relevancia que en el futuro
puedan tener otros estudios en el mismo campo.
Material y mtodos
Se plante un estudio cualitativo y descriptivo de las caractersticas de las publicaciones cientcas de mayor calidad
cientca en trminos bibliomtricos. La seleccin de la
muestra se realiz a travs de un mtodo en 2 etapas:
a) fase 1: seleccin de publicaciones cientcas espa
nolas
con potencial impacto en la toma de decisiones y b) fase 2:
seleccin de artculos originales espa
noles considerados de
mayor calidad cientca o excelencia bibliomtrica incluidos en las publicaciones identicadas en la fase 1 (g. 1).
Para la seleccin de las publicaciones en la fase 1 las
fuentes de datos seleccionadas en junio de 2011 fueron
las GPC sobre trastornos mentales publicadas en Espa
na en
G. Permanyer-Miralda et al
Fase 2: Seleccin de
artculos con mayor
calidad cientfica
Fase 1: Seleccin
publicaciones cientficas
152
GPC espaolas sobre trastornos

mentales (n = 8)
Referencias espaolas
(n = 389)
Artculos originales espaoles

(n = 130)
Citas en WOS-ISI
Artculos de mayor
calidad cientfica
ordenados segn tres
rnquings
(n = 10)
Resultados
FI
Citas en Google
scholar
FI: Factor de impacto de la revista
Figura 1
relevancia cientca y prctica, tipo de entidad nanciadora

y posicin de la referencia o inuencia de su contenido en
las GPC segn la posicin de la referencia. Con este ltimo
indicador se analizaba donde se localizaban las referencias
dentro de las GPC y, por tanto, en qu grado contribuan a
las recomendaciones que se realizaban en las GPC, siendo
estas parte relevante en cuanto a la transferencia del conocimiento. Se consider que una referencia estaba vinculada
a la recomendacin cuando se haca mencin explcita a la
referencia o a su contenido.
Esquema de la seleccin de la muestra.
castellano e indexadas en el registro de GuaSalud (por disponer de una amplia representacin de la prctica actual
ms recomendada en este campo atendiendo a los criterios
de calidad que establecen para su seleccin) y publicadas
en el formato propio de GuaSalud (para obtener guas con
un formato lo ms homogneo posible). No se consideraron
las guas que no haban pasado por este ltro.
Se seleccionaron las referencias bibliogrcas incluidas
en cada GPC que, como mnimo, la aliacin de uno de
los autores tuviera localizacin en Espa
na con independencia del orden de los autores. Las referencias bibliogrcas
se extrajeron de manera manual de las GPC entre julio y
septiembre de 2011. Se introdujeron en una base de datos
especca para el estudio donde se estandarizaron y completaron a travs de bsquedas en las bases de datos ms
comunes (Science Citation Index, PubMed, Scopus, Google
Scholar) que se ha demostrado que contienen diferentes
nmero de citas6 .
Para la seleccin de los artculos originales espa
noles en
la fase 2 estos fueron clasicados y ordenados en rankings
segn 3 criterios:
- Criterio 1: Nmero de citas obtenidas segn la
base de datos WOS-ISI desde su publicacin hasta
septiembre de 2011.
- Criterio 2: Factor de impacto de la revista en el a
no de la
publicacin.
- Criterio 3: Nmero de citas obtenidas segn la base de
datos Google Scholar, un buscador alternativo con mayor
alcance que el puramente cientco.
Se compararon los 10 mejores artculos en cada ranking y,
posteriormente, se seleccionaron aquellos que como mnimo
estaban incluidos en 2 de las 3 clasicaciones.
A continuacin, se consiguieron los artculos originales
de la muestra seleccionada. Dos de los autores analizaron el
contenido de los artculos y recogieron algunos indicadores
que mostraran una visin del perl de los estudios en funcin
de su temtica, dise
no del estudio, centros de investigacin,
En la primera etapa de la seleccin de la muestra se identicaron 8 GPC (que incluan temas sobre ansiedad7 , autismo8 ,
esquizofrenia9 , depresin10,11 , insomnio12 , trastornos de la
conducta alimentaria13 y trastorno mental grave14 ) en las
que se identicaron 389 referencias bibliogrcas con al
menos un autor aliado en una institucin espa
nola (tabla 1).
Entre estas referencias haba 130 artculos originales que
fueron clasicados en 3 rankings segn los 3 criterios de
calidad cientca antes mencionados. En el caso del criterio 1 (citas en WOS-ISI) haba ms de una artculo con el
mismo nmero de citas. Por consiguiente, se preseleccionaron 12 artculos en lugar de 10 (tabla 2).
Combinando las 3 clasicaciones se obtuvo una muestra
nal de 10 artculos, 4 de los cuales estaban incluidos en los
3 criterios y 6 incluidos en 2 (tabla 2).
Se describen a continuacin el contenido y la metodologa
de estos 10 artculos citados en las GPC que, a su vez, cumplen los criterios de calidad segn la metodologa descrita
(tabla 3).
Los artculos A (A randomised trial on the efcacy
of group psychoeducation in the prophylaxis of recurrences in bipolar patients whose disease is in remission)15 ,
D (Psychoeducation efcacy in bipolar disorders: beyond
compliance enhancement)16 y K (Impact of a psychoeducational family intervention on caregivers of stabilized
bipolar patients)17 se reeren a 3 ensayos clnicos a simple ciego. Evalan la ecacia de la terapia educativa de
grupo en el trastorno bipolar tanto en pacientes (artculos A y D) como en sus familiares-cuidadores (artculo K).
Los autores asignaron los pacientes al azar para recibir tratamiento farmacolgico convencional y sesiones de grupo
no estructuradas en el grupo control o sesiones educativas
especcas en el grupo de tratamiento activo. El seguinos y se comprob la ecacia
miento se prolong hasta 2 a
de la intervencin en trminos de menor tasa de recidivas
y la demora de estas y de una menor tasa de hospitalizaciones. En el ensayo realizado en familiares-cuidadores
se evalu, tambin mediante asignacin al azar, la
ecacia de 12 sesiones educativas semanales sobre la adquisicin de formacin relativa al trastorno bipolar y a las
habilidades y capacidades de afrontamiento. Este ensayo
result tambin positivo, demostrndose mediante el uso de
un instrumento especco de medida que, as como la carga
objetiva de los familiares no se modicaba, s se reduca
la percepcin subjetiva de carga experimentada por estos
y, de manera muy importante, disminua la atribucin a la
responsabilidad del paciente por parte de sus familiares de
la perturbacin generada por la enfermedad en estos. Los 3

Tabla 1
153
GPC seleccionadas, caractersticas y referencias identicadas

Total ref. n (%)c
GPC
A
no
Institucin
Aspectos tratados
Ref. espa
nolas
n (%)a,b
Gua de prctica clnica para el

manejo de pacientes con
trastornos de ansiedad en
atencin primaria
trastornos del espectro autista
en atencin primaria
Gua de prctica clnica sobre el
manejo de la depresin mayor
en el adulto
2008
Agencia Lan
Entralgo. Comunidad
de Madrid
Diagnstico e
intervencin
66 (17,0)
214 (10,3)
2009
Agencia Lan
Entralgo. Comunidad
de Madrid
Deteccin y
diagnstico
38 (9,8)
266 (12,8)
2008
Axencia de avaliacin
de tecnoloxas
sanitarias de Galicia
(avalia-t)
Axencia de avaliacin
de tecnoloxas
sanitarias de Galicia
(avalia-t)
Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i
Recerca Mdiques
Agencia Lan
Entralgo. Comunidad
de Madrid
Agncia dAvaluaci
de Tecnologia i
Recerca Mdiques
Instituto Aragons de
Ciencias de la Salud
Diagnstico e
intervencin
33 (8,5)
202 (9,8)
Diagnstico,
factores de riesgo
e intervencin
48 (12,3)
269 (13,0)
Diagnstico e
intervencin
26 (6,7)
240 (11,6)
Diagnstico y
tratamiento
44 (11,3)
207 (10,0)
Prevencin,
diagnstico e
intervencin
Intervencin
114 (29,3)
446 (21,5)
20 (5,1)
228 (11,0)
Gua de prctica clnica sobre la

depresin mayor en la infancia
y en la adolescencia
2009
Gua de prctica clnica sobre la

esquizofrenia y el trastorno
psictico incipiente
insomnio en atencin primaria
Gua de prctica clnica sobre
trastornos de la conducta
alimentaria
Gua de prctica clnica de
intervenciones psicosociales
en el trastorno mental grave
TOTAL
2009
2009
2009
2009
389 (18,8)
2.072 (100)
GPC: gua de prctica clnica; Ref.: referencias.

a Referencias que tienen, como mnimo, un autor aliado a una institucin espa
nola.
b Porcentaje en funcin del total de referencias por GPC.
c Porcentaje en funcin del total de referencias.
Tabla 2
Clasicacin y seleccin de los artculos originales
Criterio 1. Nmero de citas

en WOS-ISI
Criterio 2. FI
Criterio 3. Nmero de citas

en Google Scholar
Artculos seleccionados
Id artculos
Puntuacin
Id artculos
Puntuacin
Id artculos
Puntuacin
Id artculos
N. de veces
clasicados
A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
241
123
112
82
78
56
45
45
40
38
38
38
B
A
M
C
N
O
D
J
P
Q
K
R
29,219
10,519
9,335
7,801
7,249
5,022
4,978
4,463
4,04
4,013
3,987
3,959
A
B
D
C
L
S
G
E
T
H
U
V
386
142
132
118
113
97
97
88
75
68
67
66
A
B
C
D
E
G
H
J
K
L
3
3
3
3
2
2
2
2
2
2
FI: factor de impacto de la revista.
154
Tabla 3
Caractersticas de los artculos originales espa

noles seleccionados
ID
Estudio
Tipo de estudio
Tema de estudio
Centros investigacin
Posicin en la GPC
Entidades
nanciadorasa
A randomized trial on the

efcacy of group
psychoeducation in the
prophylaxis of recurrences in
bipolar patients whose disease
is in remission15
A polymorphic genomic
duplication on human
chromosome 15 is a
susceptibility factor for panic
and phobic disorders18
Association of BDNF with
anorexia, bulimia and age
of onset of weight loss in six
European populations19
Psychoeducation efcacy
in bipolar disorders: beyond
compliance enhancement16
Ensayo clnico
Ecacia de una intervencin

educativa en pacientes
con trastorno bipolar
Multicntrico
Resumen de la
evidencia cientca
(intervenciones)
3 sin nimo de lucro

(2 nacionales + una
internacional)
Una pblica
(nacional)
Caso - control
Estudio de asociacin
gentica del trastorno
familiar fbico y de pnico
Multicntrico
Explicacin de la
patogenia del
trastorno
Caso - control
gentica del trastornos de
la alimentacin
Multicntrico
Colaboracin europea
Explicacin de la
patogenia del
trastorno
Una sin nimo de

lucro (nacional)
5 pblicas (4
nacionales + una
internacional)
4 pblicas (3
nacionales + una
internacional)
Ensayo clnico

educativa en pacientes con
trastorno bipolar
Multicntrico
Resumen de la
evidencia cientca
(intervenciones)
Risk factors for suicidality

in Europe: results from the
ESEMED study21
Transversal
Prevalencia de la ideacin
suicida y de los intentos
suicidas
Multicntrico
Colaboracin europea
Explicacin del riesgo

del trastorno
Psychometric properties
of the Temperament and
Character Inventory (TCI)
questionnaire in a Spanish
psychiatric population22
Prevalencia de trastornos de
la conducta alimentaria en las
adolescentes navarras23
The 5-HTTLPR s/s genotype at
the serotonin transporter gene
(SLC6A4) increases the risk
for depression in a large cohort
of primary care attendees:
the PREDICT-gene study20
Transversal
Propiedades psicomtricas
de la versin espa
nola del
cuestionario TCI
Unicntrico
Explicacin de la
deteccin del
trastorno
Transversal
Prevalencia de los
trastornos de la
alimentacin
gentica del riesgo de la
depresin
Multicntrico
Explicacin de la
prevalencia del
trastorno
Explicacin de los
factores de riesgo del
trastorno
Cohorte
Estudio europeo
n.i.
3 pblicas
(2 nacionales + una
internacional)
2 sin nimo de lucro

(una nacional + una
internacional)
2 industrias
5 pblicas (3
nacionales + 2
internacionales)
Una industria
n.i.
BDNF: brain-derived neurotrophic factor; GPC: gua de prctica clnica; n.i.: no indicado; TCI: Temperament and Character Inventory.
a Informacin extrada de las declaraciones de agradecimientos en los artculos originales.
n.i.
Explicacin de la
prevalencia del
trastorno
Unicntrico
Prevalence of eating disorders
in a Spanish school-age
population24
L
Transversal
Impact of a
psychoeducational family
intervention on caregivers of
stabilized bipolar patients17
K
Ensayo clnico

educativa en
familiares-cuidadores de
pacientes con trastorno
bipolar
Prevalencia de los
trastornos de la
alimentacin
Multicntrico
Resumen de la
evidencia cientca
y vinculado a
recomendacin
Una sin nimo de

lucro (internacional)
Una pblica
(nacional)

155
ensayos clnicos fueron llevados a cabo por el mismo grupo
investigador y, segn se deduce del texto de los artculos, a
partir de una poblacin atendida en el mismo tiempo posiblemente de forma contempornea.
El artculo B (A polymorphic genomic duplication on
human chromosome 15 is a susceptibility factor for panic
and phobic disorders)18 es un estudio de casos y controles que analiza el trastorno familiar fbico y de pnico e
hiperlaxitud ligamentosa en 7 familias con 178 pacientes
afectos y una muestra independiente de 70 pacientes con
trastorno de pnico no familiar. Los resultados alcanzados en
el anlisis gentico de esos pacientes se compararon con los
obtenidos en 189 controles. La citogentica y el anlisis FISH
permitieron identicar una duplicacin intersticial del cromosoma 15q24-26 (DUP 25) que se comprob que se asocia
a casos familiares de fobia, trastorno de pnico e hiperlaxitud ligamentosa, as como a casos no familiares de trastorno
de pnico. Los autores proponen que la DUP 25 puede ser
un importante factor gentico de la susceptibilidad familiar a los trastornos de pnico y fbico con hiperlaxitud
ligamentosa, as como al trastorno de pnico no familiar.
Sugieren tambin que puede existir un mecanismo de herencia no mendeliana con diferente grado de penetracin. Este
artculo suscit polmica, posteriormente a su publicacin,
al no replicarse sus hallazgos en estudios ulteriores.
El artculo C (Association of BDNF with anorexia, bulimia and age of onset of weight loss in six European
populations)19 es un estudio de casos y controles que
analiza la asociacin de 2 variantes del gen brain-derived
neurotrophic factor (BDNF) y su polimorsmo de nucletido
nico con trastornos del apetito (anorexia y bulimia nerviosa). La muestra la constituyeron 1.142 pacientes de 5
pases europeos y 510 controles. El estudio se basa en datos
de estudios previos que apuntaban en la misma direccin.
Existe, asimismo, literatura previa que indica una posible
relacin directa del BDNF con la patogenia de los trastornos
de la alimentacin. Los resultados del estudio mostraron una
fuerte asociacin de 2 variantes del gen estudiado con todos
los subtipos clnicos de dicho trastorno. Los autores propugnan que estos son los primeros hallazgos de variantes de
ese gen como predisponentes a dichos trastornos. El estudio ilustra, asimismo, la necesidad del uso de muestras muy
grandes para poder demostrar, en estudios de asociacin, un
efecto gentico en un fenotipo complejo.
El artculo J (The 5-HTTLPR s/s genotype at the serotonin transporter gene (SLC6A4) increases the risk for
depression in a large cohort of primary care attendees: the
PREDICT-gene study)20 es un estudio de cohortes. En este se
analiz un aspecto de la base gentica del riesgo de depresin. Los autores estudiaron muestras genticas y administraron un cuestionario validado (Composite International
Diagnostic Interview [CIDI]) para la depresin y otro para
la ansiedad y tomaron muestras de sangre y saliva
para su anlisis gentico a personas consecutivas que consultaban en centros de atencin primaria (n = 737). En todas
las muestras se genotip el polimorsmo 5-HTTLPR en el
gen transportador de la serotonina (SLC6A4), considerado
indicador de riesgo de depresin. Despus de rechazos y
prdidas el anlisis univariante y multivariante de 737 participantes (80% del total) mostr una asociacin con odds
ratio (OR) de 1,50 entre el genotipo y los episodios de
depresin, asociacin que fue ms fuerte (OR: 1,79) para la
156
depresin grave. Se haba ya descrito la asociacin entre el
polimorsmo estudiado y la depresin pero los autores opinaron que los resultados de los estudios previos
eran contradictorios y por esta razn realizaron su
estudio (PREDICT-gene study) en el contexto de un estudio
europeo ms amplio (proyecto PREDICT) cuyo objetivo era
el estudio de la depresin en atencin primaria.
A pesar de que se reeren a enfermedades mentales distintas (trastornos fbicos y de pnico, trastornos del apetito
y riesgo de depresin), los 3 ltimos artculos descritos tienen un nexo metodolgico comn: estudian la asociacin
entre determinantes genticos y las mencionadas enfermedades mentales. Tambin en este grupo de trabajos existe
una comunidad de autores en 2 de ellos. Llamativamente,
uno de los 3 artculos es una colaboracin internacional de
mbito europeo. Como ya se ha destacado, en este caso no
se trata de ensayos clnicos sino de dise
nos observacionales
analticos (de cohortes y de casos y controles).
El artculo E (Risk factors for suicidality in Europe:
ndings from the ESEMED study)21 es un estudio descriptivo
transversal y, como el ltimo de los mencionados, de mbito
europeo. Pero en este caso no se trata de un estudio de
asociacin gentica, sino de un amplio estudio internacional en el que se pretende valorar la prevalencia de la
ideacin suicida y de los intentos de suicidio en una amplia
muestra aleatoria (8.796 individuos) de la poblacin general
de 6 pases europeos, entre ellos Espa
na. Como instrumento
de medida se utiliz el cuestionario CIDI con el que se
detect una prevalencia del 7,8% de ideacin suicida y del
1,3% de intentos de suicidio, siendo la de Espa
na una de
las prevalencias ms bajas. Se identicaron el sufrir una
enfermedad mental mayor o estar en paro como factores
de riesgo.
El artculo G (Psychometric properties of the Temperament and Character Inventory (TCI) questionnaire in a
Spanish psychiatric population)22 describe, asimismo, un
estudio descriptivo transversal que valora las propiedades psicomtricas de la versin espa
nola del cuestionario
Temperament and Character Inventory (TCI). Este instrumento evala 7 dimensiones bsicas de la personalidad y
en el estudio se administr a 416 enfermos psiquitricos
consecutivos con trastornos afectivos, ansiedad, depresin o drogodependencia. A partir del anlisis efectuado,
los autores concluyeron que las propiedades psicomtricas del instrumento eran adecuadas para la muestra
estudiada.
Finalmente, los artculos H23 y L24 (Prevalencia de
trastornos de la conducta alimentaria en las adolescentes
navarras y Prevalence of eating disorders in a Spanish
school-age population) tienen varias caractersticas en
comn: son estudios de prevalencia referidos a los trastornos de la alimentacin y exclusivamente en Espa
na en
2 comunidades distintas. Comparten tambin los instrumentos de medida. Sin embargo, dieren en los mtodos de
seleccin de los participantes (en ambos casos aleatorios)
y en la edad de los mismos. A pesar de esas diferencias, los
resultados son bastante similares en lo que respecta a la
bulimia (0,8 y 1,24%) pero algo ms discrepantes en lo que
respecta a la anorexia nerviosa (0,3 y 0,69%), estando los
resultados del primer estudio justo por fuera del intervalo de
conanza de los del segundo. Un resultado importante
de uno de los estudios es el aumento de la prevalencia
de los trastornos del apetito, comparndolo con un estudio
realizado 10 a
nos antes que mostraba prevalencias de 1,55
a 4,69%, respectivamente.
Discusin
El anlisis del contenido de estos 10 artculos permite
identicar algunas de las caractersticas que, independientemente de la calidad metodolgica y de ejecucin,
pueden haberse asociado a la relevancia demostrada por
dicho impacto y por su eleccin para ser incorporados
a documentos que recogen la evidencia cientca ms
relevante y pretenden inuir en la toma de decisiones.
Una muestra ms de que la investigacin puede producir
mejoras en la prctica clnica y, por lo tanto, en la salud
mental de nuestra sociedad y sus ciudadanos25 .
Temticas
Los artculos analizados se reeren a una amplia variedad de
enfermedades mentales prevalentes con la llamativa excepcin de la esquizofrenia. No parece, pues, que la seleccin
de una enfermedad especca como objeto de investigacin
represente por s misma una mayor probabilidad de difusin.
Dise
no
Con respecto al dise
no de los estudios destaca el predominio de dise
nos complejos (experimentales y analticos)15---20
sobre los simplemente descriptivos2124 en esta submuestra
de artculos con elevado impacto bibliomtrico, mientras
que en la muestra global de artculos citados en las guas
predominan los dise
nos descriptivos ms simples5 .
Centros de investigacin
Ocho de los 10 artculos describen estudios multicntricos
y 3 de ellos corresponden a colaboraciones internacionales
europeas19---21 , siendo internacional no solo el equipo investigador, sino la poblacin de pacientes. Este es, sin duda,
otro rasgo que ayuda a caracterizar un grupo de trabajos
de calidad cientca. El hecho de que se trate de estudios
colaborativos y con muestras grandes ha sido recogido, entre
otros, como uno de los factores explicativos de un elevado
nmero de citas26 .
Financiacin
Destaca que la mayora de los artculos seleccionados han
sido nanciados principalmente por organismos pblicos,
tanto de mbito local como europeo. Este hecho contrasta
con los datos de otros pases donde el sector privado, tanto
de la industria como de organismos sin nimo de lucro, contribuye en un porcentaje ms alto en la investigacin que
las propias entidades gubernamentales4 . Y si bien puede
sorprender el hecho de que los artculos nanciados por
entidades locales tengan un impacto tan notable, Lewison y
Dawson27 encontraron que las investigaciones que disponen
de ms organismos de nanciacin, adems de otros facto-

res, se relacionaban con el hecho de conseguir un mayor
impacto, por ejemplo, en el nmero de citas.
Relevancia cientca y prctica percibida

Resulta complejo y muy dependiente de criterios subjetivos valorar la relevancia cientca y prctica de
los artculos. En cualquier caso, en todos los artculos,
los propios autores son bien explcitos destacando los
elementos que a su juicio indican dicha relevancia. En
los 3 ensayos clnicos realizados por el mismo grupo
investigador sobre la ecacia de las intervenciones educativas regladas en pacientes con trastorno bipolar15,19 y en
los familiares-cuidadores de los mismos17 la importancia
cientca y el potencial de aplicacin prctica de los estudios derivaran bsicamente de ser, a juicio de los autores,
los primeros ensayos clnicos controlados y aleatorios sobre
este tipo de intervencin, tanto en el caso de los pacientes
como de los cuidadores, y de tratarse de hallazgos de
inters real en el manejo de la enfermedad y su entorno.
La relevancia de los 3 estudios de asociacin gentica
radica tambin en tratarse de hallazgos novedosos y, aun
reconociendo que se reeren a reas de las que existe
alguna informacin previa, parte de esta procede de trabajos de los mismos autores. La relevancia de esos trabajos
para la comunidad cientca se pone bien de maniesto por
el hecho de que uno de ellos (artculo B)18 suscit polmica
al no replicarse sus hallazgos en estudios ulteriores28---30 y
otro (artculo J)20 represent una contribucin a un tema
polmico y debatido sobre el que existen incluso diversos
metaanlisis20,31 . Ambas caractersticas contribuyen a
explicar que esos artculos hayan sido repetidamente citados. Como resulta obvio, los autores no proponen ninguna
aplicacin prctica inmediata de los resultados de esos
estudios, aunque se da por supuesto que la mejor comprensin de la base patognica de las enfermedades estudiadas
facilitar a la larga los avances en su teraputica.
La relevancia del estudio europeo de prevalencia de ideacin e intentos de suicidio21 radica, a juicio de los autores,
en un mejor conocimiento de los factores de riesgo de los
mismos, lo que podra facilitar las polticas correspondientes de salud pblica e incluso las actitudes clnicas de los
profesionales sanitarios implicados. Los 2 estudios sobre la
prevalencia de trastornos de la alimentacin en distintas
poblaciones de adolescentes espa
noles representan una contribucin al conocimiento local de esos trastornos sobre los
que, al menos posteriormente, ha abundado la informacin.
Sin embargo, por las caractersticas del rigor de los trabajos
es probable que representen observaciones generalizables a
un mbito ms amplio que el de la ejecucin de los estudios. Y, nalmente, la relevancia prctica del estudio de
validacin del instrumento TCI22 radica en tratarse de la primera validacin de una versin espa
nola del mismo, lo cual
facilita, a juicio de los autores, su uso en el mbito hispano.
Posicin de las referencias o inuencia de su

contenido en las guas de prctica clnica
Un aspecto de inters relativo a la relevancia de
esos artculos de calidad cientca con respecto a la
toma de decisiones es considerar cul es el uso que se ha
157
hecho de ellos en las GPC, es decir, qu posicin ocupan dentro de las mismas. Las GPC espa
nolas no son una excepcin
fuera del mundo anglosajn en lo que respecta a la escasa
contribucin de la investigacin local, tanto en volumen de
trabajos en los que se basan (19% de trabajos eran espa
noles
segn un estudio que analiza las referencias espa
nolas de la
misma muestra de GPC5 ) como en la proporcin en la que
contribuyen a recomendaciones concretas. En la muestra
que nos ocupa los 3 ensayos clnicos relativos al trastorno
bipolar se mencionan en el resumen de la evidencia cientca en la que se basa la toma de decisiones pero solo uno
se vincula expresamente a recomendaciones especcas. El
resto de trabajos, como resulta lgico por su temtica y
propsito, se mencionan en la sntesis de la literatura que
resume la patogenia, la prevalencia o las caractersticas
clnicas de las enfermedades mentales y no se vinculan a
recomendaciones.
Limitaciones y fortalezas del estudio

El presente trabajo no propone una evaluacin estadstica
o comparativa de ningn tipo. Como en todo estudio donde
se analiza cualitativamente el contenido, se aspira a sugerir caractersticas o procesos de inters ms que establecer
frecuencias numricas y comparaciones cuantitativas. Otra
cosa es la cuestin de hasta qu punto la muestra de
artculos seleccionados para el presente anlisis es apropiada para el mismo. Sus criterios de seleccin son
ciertamente convencionales pero, tal como queda expuesto
en el apartado sobre mtodos, dichos criterios parecen,
por su rigor, asegurar la identicacin de artculos que
realmente han mostrado un nivel de impacto bibliomtrico
mximo en el grupo temtico escogido. Es verosmil, por
tanto, que las caractersticas metodolgicas y de otros tipos
identicadas en el presente anlisis identiquen los estudios
espa
noles de investigacin en salud mental con probabilidad de alcanzar notoriedad en la comunidad cientca y en
el mbito de la elaboracin de GPC. Un ltimo aspecto a
destacar es la relevancia en el anlisis de las citas de los
artculos en comparacin con el factor de impacto de la
revista con todas sus debilidades. Este indicador da informacin sobre el uso que se da a los artculos y, por tanto,
aporta una perspectiva ms cientca al anlisis.
Otra limitacin del estudio es el hecho de que en el anlisis no se han incluido todas las GPC espa
nolas existentes
sobre trastornos mentales. Se han seleccionado especcamente las del registro GuaSalud ya que las GPC publicadas
en este catlogo exigen unos criterios metodolgicos establecidos para su seleccin. Por esta razn, no se han tenido
en cuenta otros registros de GPC que tienen una amplia
aceptacin en algunos mbitos, como Fisterra en atencin
primaria32 .
El presente estudio permite identicar una serie de
caractersticas predominantes que es plausible asociar con
el elevado nmero de citas bibliogrcas alcanzado. Entre
estas caractersticas guran: los dise
nos sosticados (experimentales o analticos) y el carcter multicntrico de los
estudios, especialmente con colaboracin internacional.
Entre los estudios que han alcanzado notoriedad guran
algunos de ciencia bsica que examinan o analizan asociaciones genticas en la patogenia de enfermedades mentales
158
y otros sobre ecacia de intervenciones educativas. El contenido de estos ltimos son los que ms inuencia han tenido
en la GPC, citndose en el resumen de la evidencia cientca
o vinculndose a recomendaciones. La conrmacin o refutacin de hallazgos previos en temas polmicos puede haber
igualmente contribuido a la amplia citacin de los trabajos. Algunos de estos tienden a concentrarse en unos pocos
centros de excelencia. Sin embargo, la amplia variedad
temtica abordada sugiere cierta dispersin en el mbito
estudiado. Ciertamente, el presente estudio no pretende
caracterizar la investigacin espa
nola en salud mental de
manera global, aunque s describe unas caractersticas que
tienen lugar en trabajos con amplias probabilidades de difusin y podra ser til para el dise
no de futuras lneas de
investigacin o publicacin.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
pacientes.
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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ORIGINAL
Cognicin social en pacientes con esquizofrenia, familiares de

primer grado y controles sanos. Comparacin entre grupos y
anlisis de variables clnicas y sociodemogrcas relacionadas
Juana Teresa Rodrguez Sosa , Hiurma Gil Santiago, Angel Trujillo Cubas,
Marta Winter Navarro, Petra Len Prez, Luz Marina Guerra Cazorla
y Jos Mara Martn Jimnez
Servicio de Psiquiatra, Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn, Gran Canaria, Espa
na
Recibido el 8 de julio de 2012; aceptado el 9 de noviembre de 2012
Disponible en Internet el 16 de enero de 2013
PALABRAS CLAVE
Cognicin social;
Esquizofrenia;
Familiares sanos
de primer grado;
Cognicin no social
Resumen
Objetivo: Evaluar y comparar la cognicin social en pacientes con esquizofrenia, familiares
de primer grado y controles sanos. Estudiar la relacin que guarda la cognicin social con la
cognicin no social, la psicopatologa y otras variables clnicas y sociodemogrcas.
Mtodo: La muestra total la formaron pacientes diagnosticados de esquizofrenia paranoide
(n = 29), familiares sanos de primer grado (n = 21) y controles (n = 28). Todos los grupos fueron
evaluados con un cuestionario ad hoc y la Escala de Cognicin Social que evala los dominios:
procesamiento emocional, percepcin social y estilo atribucional en la poblacin espa
nola. El
grupo de pacientes fue evaluado tambin con la Escala para el Sndrome Positivo y Negativo
de la Esquizofrenia y el Mini-Examen Cognoscitivo. Los datos fueron analizados con el paquete
estadstico SPSS versin 15.0.
Resultados: Los pacientes puntuaron signicativamente peor en todos los dominios de la cognicin social evaluados en comparacin con los controles y en el dominio estilo atribucional
en comparacin con los familiares. El tipo de psicopatologa correlacion de forma negativa y
estadsticamente signicativa con dominios diferentes de la cognicin social: la sintomatologa
negativa con el procesamiento emocional y el estilo atribucional y la sintomatologa positiva con
la percepcin social. Las puntuaciones en la cognicin bsica correlacionaron de forma positiva
y estadsticamente signicativa con los dominios percepcin social y estilo atribucional.
Conclusin: La cognicin social se ha convertido en un interesante objeto de estudio, especialmente por la relacin que guarda con la cognicin no social, la psicopatologa y el
funcionamiento global de los pacientes, aportando nuevos elementos a considerar en la
deteccin precoz, el tratamiento integral y la rehabilitacin psicosocial de los pacientes. Su
conceptualizacin como variable de rasgo y la consideracin de la existencia de un continuum
entre pacientes y familiares son hiptesis plausibles que requieren mayor investigacin.

Correo electrnico: rodriguez.teresa9@gmail.com (J.T. Rodrguez Sosa).
Cognicin social en pacientes con esquizofrenia, familiares de primer grado y controles sanos
KEYWORDS
Social cognition;
Schizophrenia;
Healthy rst-degree
relatives;
Nonsocial cognition
161
Social cognition in patients with schizophrenia, their unaffected rst degree

relatives and healthy controls. Comparison between groups and analysis
of associated clinical and sociodemographic variables
Abstract
Aim: To evaluate and compare the social cognition in patients with schizophrenia, healthy
rst-degree relatives and controls, by studying the relationship between social cognition and
nonsocial cognition, psychopathology, and other clinical and sociodemographic variables.
Method: The total sample was comprised of patients diagnosed with paranoid schizophrenia (N
= 29), healthy rst-degree relatives (N = 21) and controls (N = 28). All groups were assessed with
an ad hoc questionnaire and a Social Cognition Scale, which assessed the domains: emotional
processing, social perception and attributional style in a Spanish population. The patient group
was also assessed with the Scale for the Positive and Negative Syndrome Scale and the Minimental state examination. Statistical analyses were performed with SPSS version 15.0.
Results: Patients scored signicantly worse in all domains of social cognition assessed,
compared with controls, and mastery attributional style, compared with relatives. The type
of psychopathology correlated negatively and statistically signicantly with different domains
of social cognition: negative symptoms with emotional processing and attributional style, and
positive symptoms with social perception. Basic cognition scores correlated positively and
statistically signicantly with the domains social perception and attributional style.
Conclusion: Social cognition has become an interesting object of study, especially in how it
relates to non-social cognition, psychopathology and global functioning of patients, bringing
new elements to be considered in the early detection, comprehensive treatment and psychosocial rehabilitation of patients. Its conceptualization as trait variable, the consideration of the
existence of a continuum between patients and relatives are plausible hypotheses that require
further research.
Introduccin
La cognicin social hace referencia a los procesos cognitivos sociales implicados en cmo elaboramos inferencias
sobre las intenciones y creencias de otras personas y cmo
sopesamos factores situacionales sociales al hacer dichas
inferencias1 . Considerando las diferentes propuestas revisadas en la literatura encontramos como componentes que
forman la cognicin social2 : el procesamiento emocional que
hace referencia a los aspectos relacionados con percibir y
utilizar emociones; la teora de la mente o la capacidad
para hacer inferencias sobre estados mentales de otros,
como intenciones, disposiciones y creencias; la percepcin
social, como capacidad para valorar reglas, roles sociales
y contexto social; el conocimiento social, tambin llamado
esquema social o capacidad para identicar los elementos
que pueden caracterizar una determinada situacin social y
el estilo atribucional o modo en que se dan explicaciones
y razones a las causas de resultados positivos o negativos en situaciones sociales. A partir de la dcada de los
noventa, con la publicacin The Cognitive Neurophychology
of Schizophrenia3 , la cognicin social se convierte en un
rea de investigacin destacable. Su inclusin dentro de los
dominios a investigar en el proyecto Matrics4 (investigacin
en la medicin y el tratamiento para mejorar la cognicin en
la esquizofrenia) y la existencia de estudios pioneros que la
erigen como variable mediadora entre la cognicin bsica
y el funcionamiento social5 se traduce en un incremento
considerable de investigaciones y artculos de revisin6---10 .
Destaca, por un lado, la bsqueda de un mayor sustento
emprico para los componentes de la cognicin social con

numerosos estudios de neuroimagen dirigidos a encontrar
un correlato neurosiolgico11---13 entre estos y determinadas
reas cerebrales. Por otro lado, la aportacin que supone la
cognicin social en la clnica al poner de relieve que la neuroplasticidad cerebral y los procesos interpersonales estn
conectados e implicados tanto en la psicopatologa como
en el tratamiento psicofarmacolgico14 , psicoterapetico y
rehabilitador.
A pesar de la abundante investigacin en este rea de
conocimiento, numerosas e interesantes cuestiones siguen
sin resolverse, an a estudio: la relacin que guarda la
cognicin social con la cognicin no social y con la psicopatologa, la dicultad en denirla como dominio independiente
o dependiente de otros parmetros cognitivos, as como considerarla variable de rasgo o de estado. A este respecto,
Cornblatt y Keilp15 proponen un modelo de continuum en
la etiopatogenia de la esquizofrenia debido a la existencia
de un dcit atencional que condicionara el procesamiento
de la informacin desde la infancia. En la misma lnea varios
estudios encuentran resultados que apuntan a un comportamiento estable de los dominios de la cognicin social,
interpretables como variable de tipo rasgo. Langdon et al.16
encontraron que los pacientes con altas puntuaciones en
esquizotipia realizaban peor los test de teora de la mente
(Theory of Mind o ToM). Otros autores, como Herold et al.17 ,
observaron que pacientes paranoides en remisin mostraban un peor funcionamiento que los controles en la tarea
de la irona como rasgo estable. Jansenn et al.18 compararon la realizacin de tareas de la ToM en pacientes con
162
esquizofrenia en remisin, en familiares de primer grado
y en controles sin historia familiar de psicosis. Encontr
que los pacientes presentaban el peor funcionamiento y que
los familiares de primer grado obtenan resultados intermedios entre pacientes y controles. Estos estudios, entre
otros, continan aportando resultados que validan la lnea
de investigacin del trabajo preliminar de Wykes et al.19
que encontraron un dcit en la realizacin de tareas de
la ToM tambin en los hermanos no afectados de pacientes
con esquizofrenia. Sin embargo, otros autores, como Frith y
Corcoran20 y Hardy-Bayl et al.21 , apuntan hacia una concepcin modular de la ToM que se comporta como una variable
de estado.
En cuanto a la relacin entre la cognicin social y la psicopatologa es destacable el modelo propuesto por Frith
que establece una correlacin entre el dcit de la ToM
y la psicopatologa22 formulando esta clasicacin: trastornos de la accin deseada, asociados a sntomas negativos
y desorganizacin, alteraciones de la automonitorizacin e
intenciones propias, asociadas al desarrollo de delirios de
control externo, y trastornos de la monitorizacin de los
pensamientos, asociados a delirios de tipo paranoide. Respecto a los sntomas negativos, Green y Nuechterlein23 y
Nuechterlein y Dawson24 sostienen que guardan una fuerte
correlacin con el dcit neurocognitivo y el procesamiento
visual. Mazza et al.25 relacionan la pobreza psicomotora con
el dcit en la ToM. En relacin con los sntomas positivos, Walston et al.26 indican que es necesario poseer una
ToM sin deterioro para desarrollar delirios de persecucin.
Abu-Akel27 propone un modelo de continuidad en el dcit de la ToM que comprende desde la ToM verdaderamente
deteriorada a la hiper-ToM asociada a la sobreatribucin de
estados mentales y propuesta como factor causal de estados
paranoides. Los ltimos trabajos aportan diversos datos al
respecto. Autores como Brne apuntan que el CI, sin explicar
completamente los dcits, inuye en el funcionamiento de
la ToM en pacientes que se encuentran en remisin28 . Mazza
et al.25 encuentran variables signicativas en relacin con la
memoria ejecutiva, hallando Greig y Bora et al.29 una correlacin positiva entre esta y la ToM. Pickup y Frith30 plantean
que los pacientes paranoides compensan su deciencia de
la ToM con el coeciente intelectual.
Nuestro estudio guarda relacin con varios trabajos previos en los que se ha evaluado la cognicin social en
pacientes con esquizofrenia y familiares sanos. Entre ellos,
el estudio realizado por Eack et al.31 que evala el reconocimiento de emociones con resultados que apuntan a su
conceptualizacin como variable de tipo rasgo, encontrando
que los familiares presentaron errores, sobreatribuyendo
emociones negativas a caras neutras y requiriendo ms
tiempo para responder. Otro estudio equivalente desarrollado por De Achval et al.32 encuentra que familiares y
pacientes presentaron problemas en la comprensin de las
meteduras de pata y estos, adems, mostraron dicultades
en la comprensin de la irona.
Interesados por la investigacin que estudia la relacin que la cognicin social guarda con la psicopatologa,
la cognicin no social y el funcionamiento psicosocial de
los pacientes con esquizofrenia33---36 se realiza este estudio
cuyos objetivos son: evaluar la cognicin social en pacientes
con esquizofrenia, familiares de pacientes y controles sanos
para establecer posibles diferencias entre grupos, as como
J.T. Rodrguez Sosa et al

estudiar la relacin que guarda la cognicin social con la cognicin no social, la psicopatologa y otras variables clnicas
y sociodemogrcas relevantes.
Material y mtodo
Se trata de un estudio de casos y controles realizado en
el Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrn en el
que se valoraron estos 3 grupos: pacientes, familiares y
controles no emparentados. Todos los participantes accedieron voluntariamente a participar en la investigacin y
rmaron el consentimiento informado. El grupo de casos lo
formaron pacientes diagnosticados de esquizofrenia paranoide con una edad comprendida entre los 18 y 65 a
nos
que haban ingresado en la Unidad de Internamiento Breve
de Psiquiatra y superado la fase aguda. Se excluyeron a
pacientes con primer episodio psictico para evitar la inclusin de personas con diagnstico de psicosis an no denido,
as como los diagnosticados de retraso mental o demencia
para controlar el dcit cognitivo marcado, posible factor
de confusin. Los grupos de familiares y controles cumplieron los criterios de no presentar antecedentes psiquitricos
de psicosis, retraso mental o demencia. Los familiares se
seleccionaron en funcin del mayor grado de parentesco
(familiares de primer grado antes que los de segundo grado)
y de las variables de sexo y edad para que compartieran
las mayores caractersticas con el paciente. Los controles
se seleccionaron atendiendo al criterio de homogeneidad
de las variables sociodemogrcas de edad, sexo y nivel
de estudios respecto a los casos. Mediante una entrevista
y un cuestionario ad hoc se registraron las siguientes variables sociodemogrcas: edad, sexo, estado civil (casado o
pareja estable, soltero, separado, divorciado, viudo), tipo
de convivencia (con familiares u otros, solo, en institucin),
nivel educativo (analfabeto, con estudios primarios, secundarios y superiores), situacin laboral (activo o de baja, en
paro, incapacidad o prejubilacin por enfermedad mental),
y en el grupo de pacientes, a travs tambin de la historia
clnica y la informacin de familiares y personal sanitario, se recogieron tambin las siguientes variables clnicas:
presencia de otros diagnsticos psiquitricos (incluyendo el
consumo perjudicial o dependencia a txicos) y antecedentes familiares psiquitricos. Se evalu a los pacientes con
las siguientes pruebas: la escala Positive and Negative Syndrome Scale37,38 (PANSS), validada en pacientes de muestra
espa
nola para evaluar la intensidad de la sintomatologa
positiva, negativa y general que presentaban al ingreso y
al alta, y el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC-30)39 , conocida
adaptacin a la muestra espa
nola del Mini-Mental State Examination (MMSE)40 para detectar posibles alteraciones en la
cognicin bsica del paciente y tener una valoracin de su
funcionamiento en este rea. La Escala de Cognicin Social
(ECS) se administr a los 3 grupos (familiares, controles no
emparentados y casos; a estos ltimos, al alta). Se trata
de un instrumento dise
nado y validado para la poblacin
espa
nola41 por el mismo grupo que la Escala de Percepcin
Social42 utilizada en estudios nacionales e internacionales.
La ECS permite evaluar 3 dominios de la cognicin social: la
percepcin social, el procesamiento emocional y el estilo
atribucional. Utiliza fotografas de contenido social que
dieren en el nmero de elementos (complejidad cognitiva)
Tabla 1
163
Descripcin de la muestra
Edad
Hombres
Estudios
Primarios
Secundarios
Superiores
Activo o ILT
En pareja
Pacientes (n = 29)
Familiares (n = 21)
Controles (n = 28)
41,3 11
58,6%
47,8 12
27,3%
43,2 11
60,7%
58,6%
20,7%
20,7%
10,7%
20,7%
33,4%
19%
47,6%
73,7%
52,4%
53,6%
25%
21,4%
89,3%
63%
y en la carga emocional que presentan. Los tems reejan la capacidad de identicar distintos aspectos como los
elementos presentes en la imagen, la imagen en su totalidad, la emocin facial de las personas y si se realizan
inferencias apropiadas a partir de la informacin disponible.
Se plantean las siguientes hiptesis: por un lado, los
pacientes mostraran un rendimiento menor que los otros
grupos en la prueba de cognicin social y los familiares
mostraran un rendimiento intermedio entre pacientes y
controles. Esto nos acercara a la consideracin de la cognicin social como variable de rasgo y permitira teorizar
sobre la existencia de sntomas prodrmicos tiles para un
diagnstico precoz. Por otro lado, la cognicin social de
los pacientes establecera relaciones con la psicopatologa
(medida por la PANSS) de forma que un mayor grado estara
asociado a un peor rendimiento en los dominios de la cognicin social, pudiendo encontrar diferencias segn el tipo de
sintomatologa con especial peso de la negativa. Por ltimo,
el bajo funcionamiento en la cognicin bsica (medida por
el MEC) tambin estara asociado a un peor rendimiento en
la cognicin social.
Resultados
La muestra la formaron un total de n = 78 personas: 29
pacientes, 21 familiares y 28 controles. Los pacientes
presentaron un tiempo de evolucin de la psicosis de
16,3 10,5 a
nos, un tiempo de psicosis no tratada de
2,7 7,4 a
nos y una media de 2,9 2,6 ingresos hospitalarios por descompensacin. El 12% de los pacientes consuma
tabaco, el 6% alcohol y el 6% cannabis. Los pacientes
con antecedentes familiares de psicosis fueron un 14%.
Los familiares fueron en su mayora familiares de primer
grado: un 43% padres y madres, un 43% hermano/as y el 10%
hijos/as. Comparamos las variables sociodemogrcas entre
los grupos (tabla 1) no encontrando diferencias estadsticamente signicativas en edad y nivel de estudios pero s en la
variable de sexo debido a una mayor presencia de mujeres
en el grupo de los familiares. En cuanto a la actividad
laboral un 10, 7% de los pacientes desarrollaba alguna,
lo cual result estadstica y signicativamente menos que
en los otros grupos. Los familiares presentaron, a su vez,
menor actividad laboral que los controles. En cuanto a la
convivencia en pareja un 20,7% de los pacientes mantena
pareja estable, dato estadstica y signicativamente menor
en comparacin con familiares y controles.
p
0,118
0,035
0,160
< 0,001
Respecto a los 3 factores que mide la Escala de Cognicin Social (procesamiento emocional, percepcin social
y estilo atribucional) nuestro estudio no encontr correlaciones signicativas entre las puntuaciones de cada uno de
ellos, conrmando as que la prueba era capaz de medirlos
de forma independiente en nuestra muestra.
Al comparar los resultados en la prueba de cognicin
social en los grupos evaluados encontramos que los pacientes mostraron, de forma estadsticamente signicativa,
peores puntuaciones en todos los dominios de la cognicin
social evaluados en comparacin con los controles y peores
puntuaciones en el dominio estilo atribucional en comparacin con los familiares. Al comparar los 3 grupos en la
puntuacin total de cognicin social encontramos diferencias que apuntan hacia una peor puntuacin en pacientes
respecto a familiares, as como una peor puntuacin de
familiares respecto a controles. No obstante, con nuestra muestra, las diferencias entre familiares y controles no
resultaron estadsticamente signicativas (tabla 2).
Las puntuaciones de los pacientes en la cognicin bsica
(medidos a travs del MEC) establecieron correlaciones positivas y estadsticamente signicativas con la puntuacin
total en la cognicin social y concretamente con los dominios percepcin social y estilo atribucional (tablas 3 y 4).
Continuamos el anlisis dividiendo a los pacientes en 2 grupos segn sus puntuaciones en la cognicin bsica (punto
de corte del MEC). Hallamos diferencias estadsticamente
signicativas, resultando que los pacientes con peor funcionamiento cognitivo puntuaron peor en la cognicin social
total (tabla 4).
En cuanto a la relacin entre la sintomatologa de
los pacientes (medida por la PANSS) y la cognicin social
(medida a travs de la ECS) encontramos correlaciones
negativas. Resultaron estadsticamente signicativas: la sintomatologa negativa de los pacientes con el procesamiento
emocional y el estilo atribucional, la sintomatologa positiva con la percepcin social y la psicopatologa general con
el estilo atribucional. Es decir, los sntomas negativos que
tenan los pacientes guardaron relacin especcamente con
la dicultad que mostraron para percibir y utilizar emociones, as como para dar signicado y realizar atribuciones
causales en los acontecimientos de la vida social. Los sntomas positivos que presentaron se relacionaron con las
dicultades encontradas para valorar las reglas, los roles y
el contexto social.
Se estudi la correlacin entre los tems de las escalas
PANSS y ECS que result de una media de -0,26. Las correlaciones de mayor valor resultaron de los tems de la subescala
164
Tabla 2
Diferencias intergrupales en la cognicin social

Pacientes
ECS Total
Emocin
Percepc.
Atribuc.
Tabla 3
7,1
0,9
2,1
4
Familiares
2,5
1
1
1,6
9,3
1,8
2,5
5,1
Controles
2,2
1
1,3
1,2
9,8
1,7
3,1
5
MEC total
*
0,47
P. emocional
**
0,282
Funcionamiento cognitivo global y cognicin social
ECS total
Estilo
atribucional
MEC > 24 (n = 7)
MEC < 24 (n = 20)
7,95 2,24
4,45 1,36
4,57 1,51
2,71 1,7
0,001
0,026
negativa (PANSS-N) y de aquellos de la subescala de psicopatologa general (PANSS-PG), como atencin deciente y
trastorno de la volicin, que guardan relacin con la sintomatologa negativa. Se estudi la correlacin del tem
concreto desorganizacin conceptual de la escala PANSS
(por el valor otorgado a la desorganizacin en la bibliografa) y la ECS. El valor de esta correlacin result ser de los
mayores entre la subescala positiva y la cognicin social, si
bien las correlaciones con los tems de la escala negativa
fueron mayores (tabla 5).
Para conocer la relacin que guardan las variables
sociodemogrcas con la cognicin social realizamos correlaciones de Pearson y pruebas T para igualdad de medias.
Encontramos que la edad no result estadsticamente signicativa para ninguno de los grupos evaluados. Tampoco el
estado civil y el consumo de txicos. La variable de gnero
result signicativa en familiares.
El nivel de estudios estableci diferencias signicativas
entre pacientes y controles en el estilo atribucional: el
grupo de pacientes con estudios secundarios o superiores
(vs. estudios bsicos) presentaron mayor puntuacin que los
controles con ese nivel de estudios. Asimismo, la puntuacin
Tabla 5
0,029
0,07
0,807
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
< 0,001
0,46
0,594
0,121
0,818
Percepcin social
0,431
ECS total
0,588**
de los pacientes result menor en aquellos con menor nivel

educativo. El estado laboral result signicativo en el caso
de los familiares y controles, si bien para cada grupo lo hizo
en distintos sentidos. En el grupo de familiares mostraron
un mejor procesamiento emocional los que trabajaban y en
el grupo de controles los que no lo hacan. Para el grupo de
pacientes las puntuaciones en la cognicin social no guardaron correlaciones signicativas con el tiempo de evolucin
de la psicosis ni el tiempo de psicosis sin tratar.
Discusin
Se dispone de escasos estudios que evalen varios componentes de la cognicin social en pacientes con psicopatologa
subaguda, familiares de primer grado y controles. Esto
supone una dicultad en cuanto a establecer comparaciones
entre los resultados de nuestro estudio y las investigaciones
previas, as como una oportunidad al tratarse de un estudio
novedoso que valora y compara la cognicin social de los
pacientes con esquizofrenia tras superar una fase de descompensacin psictica. Nuestros resultados se mantienen
en consonancia con otros trabajos como los de Bediou et al.43
y Cavieres y Valdebenito44 que encuentran una afectacin
en dominios de la cognicin social en pacientes con esquizofrenia en comparacin con los controles. En el momento
actual no podemos conrmar el hallazgo de un continuum
intergrupos para la cognicin social que se explicara por un
mayor dcit en pacientes y un dcit moderado en familiares con respecto a controles. No obstante, algunos datos
invitan a pensar que, con una muestra mayor, podramos
encontrar ms resultados signicativos en esta lnea32,45,46 .
Psicopatologa y cognicin social

PANSS-T
ECS total
P. emocional
Percepcin social
Estilo atribucional
*
fam-cont
p < 0,05.
p < 0,01.
Tabla 4
(II)
**
2
0,8
0,5
1,4
pac-cont
Funcionamiento cognitivo global y cognicin social (I)

Estilo atribucional
**
pac-fam
p < 0,05.
p < 0,01.
0,471
0,217
0,148
0,506**
**
PANSS-P
0,286
0,053
0,314*
0,272
PANSS-N
0,521
0,439**
0,083
0,501**
**
PANSS-PG
0,425*
0,301
0,113
0,414*
En cuanto a la posible relacin entre variables sociodemogrcas y la cognicin social, al igual que Bediou et al.43 ,
nuestro estudio apunta hacia la independencia de la edad en
la poblacin adulta, contrastando con De Achval et al.32 .
El nivel de estudios de pacientes y controles, en nuestro
trabajo, guard relacin con el rendimiento en el estilo atribucional, no as en el estudio de Bediou et al43 . En nuestro
estudio la variable de gnero result signicativa en el grupo
de los familiares, mientras que en el estudio de Cavieres y
Valdebenito44 lo fue para el grupo de controles en el procesamiento emocional. El estado laboral result ser una variable
signicativa para familiares y controles, no habiendo encontrado resultados previos en la bibliografa revisada.
Respecto al debate existente sobre la conceptualizacin de la cognicin social como rasgo o estado puede
interpretarse como rasgo la permanencia del dcit tras
la mejora psicopatolgica de los pacientes que encontramos en nuestro estudio aunque debemos considerar, como
se
nalan algunos autores, la posible inuencia y el factor de
confusin que puede suponer la presencia de una sintomatologa negativa y residual de los pacientes47 . Autores como
Corcoran y Frith48 , que apuntan hacia una concepcin de la
cognicin social de tipo rasgo, se
nalan la existencia de un
dcit primario en dominios como la ToM, considerando que
los pacientes con sntomas negativos no alcanzaron a desarrollarla adecuadamente. Esta postura se basa en el modelo
desarrollado por Fordor49 y en la existencia de enfermedades de carcter especular como la enfermedad de Asperger
y la enfermedad de Williams. Sin embargo, la mayor parte
de trabajos reeren que los pacientes con esquizofrenia
no presentan fallos en las tareas bsicas sino en las de
complejidad mayor, como las tareas de la ToM de segundo
orden50 , un patrn que podra reejar un desarrollo normal
de la cognicin social previo al inicio del trastorno. Schenkel et al.51 describieron un grupo de pacientes con pobre
funcionamiento social durante la infancia, inicio precoz de
los sntomas, sntomas clnicos de desorganizacin y dcit
en las tareas de la ToM de segundo orden. Du
n et al.52 sustentan la hiptesis formulada por Murray et al.53 y, a su vez,
por Pickup y Frith30 , defendiendo la existencia de un subtipo
de pacientes con anomalas graves en la cognicin social en
etapas premrbidas de la vida.
En cuanto a la cognicin social y la psicopatologa, en
nuestro estudio destac la relacin signicativa entre la
sintomatologa negativa de los pacientes y los dcits en
los diferentes dominios de la cognicin social. Estos resultados coinciden con estudios previos como los de Frith y
Hardy-Bayl et al.21 que pronosticaron que los pacientes
con predominio de sntomas negativos o de desorganizacin
mostraran un mayor dcit.
Respecto a la relacin entre la cognicin social y la neurocognicin, en nuestro estudio, encontramos que las bajas
puntuaciones de los pacientes en el Mini-Examen Cognoscitivo se asociaron de forma estadsticamente signicativa
a bajas puntuaciones en el total de la escala de cognicin social y, concretamente, en los dominios percepcin
social y estilo atribucional. Estos resultados siguen la lnea
de estudios recientes que encuentran correlacin entre los
dominios propios de la cognicin bsica (especialmente CI
y memoria ejecutiva) y la cognicin social. Basndose en
esos hallazgos, autores como Brothers54 o Penn denen la
cognicin social como un dominio interrelacionado con la
165
cognicin no social, as como con los componentes que la

conforman. En este sentido, Penn se reere a la neurocognicin bsica como una condicin necesaria pero no suciente
para una adecuada cognicin social55 .
En cuanto a las limitaciones de nuestro estudio cabe considerar: el tama
no peque
no de la muestra, si bien muchos
estudios con este objeto de investigacin estn siendo reano se establece un nico
lizados con n menores. En su dise
grupo control emparejado con el grupo de pacientes, resultando interesante contar con otro emparejado con el grupo
de familiares. Administramos una sola prueba de screening y
nicamente en pacientes para medir la cognicin no social.
No se recogieron variables de tratamiento, como el tipo y
la dosis de antipsicticos, que podran permitirnos anlisis
interesantes.
En conclusin, la cognicin social es un constructo
complejo y amplio formada por diferentes dominios estrechamente relacionados entre s. Su estudio aporta nuevos
elementos a considerar en la comprensin de la psicopatologa (tambin para otros cuadros como trastornos de
personalidad, trastornos de alimentacin, trastorno bipolar, demencia, entre otros), la identicacin de la poblacin
de riesgo para una mejor deteccin precoz, el tratamiento
integral y la rehabilitacin psicosocial de los pacientes.
En esta rea de estudio en auge resulta necesario continuar avanzando en la investigacin pues existen importantes
dicultades tericas y metodolgicas como la escasez de
instrumentos validados y de modelos tericos corroborados empricamente. Recientes estudios se orientan hacia la
neuroimagen cerebral en la bsqueda de un sustrato neuronal especco56 que se
nale nuevos marcadores donde pueda
incidir la psicofarmacologa y la psicoterapia. Las investigaciones futuras podran encaminarse tambin hacia el
estudio de la cognicin social como factor pronstico en la
esquizofrenia y a establecer la relacin que guarda con el
funcionamiento global del paciente.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las
normas ticas del comit de experimentacin humana responsable y de acuerdo con la Asociacin Mdica Mundial y
la Declaracin de Helsinki.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicacin de datos de pacientes y que todos los pacientes
incluidos en el estudio han recibido informacin suciente
y han dado su consentimiento informado por escrito para
participar en dicho estudio.
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artculo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Los autores declaran que no existe ningn conicto de intereses.
166
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ORIGINAL
Coste-efectividad del tratamiento farmacolgico del trastorno

por dcit de atencin e hiperactividad en ni
nos y adolescentes:
sntesis cualitativa de la evidencia cientca
Ferrn Catal-Lpez a,b, , Manuel Ridao b,c , Gabriel Sanflix-Gimeno b y Salvador Peir a,b
a
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud, Valencia, Espa

na
Centro Superior de Investigacin en Salud Pblica (CSISP), Fundacin para el Fomento de la Investigacin Sanitaria y Biomdica
de la Comunitat Valenciana (FISABIO), Red de Investigacin en Servicios de Salud en Enfermedades Crnicas (REDISSEC), Valencia,
Espa
na
c
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud (I+CS), Zaragoza, Espa
na
b
Recibido el 28 de noviembre de 2012; aceptado el 25 de diciembre de 2012

Disponible en Internet el 27 de febrero de 2013
PALABRAS CLAVE
Trastorno por dcit
de atencin
e hiperactividad;
Hiperactividad;
Coste-efectividad;
Ni
nos y adolescentes;
Revisin sistemtica
Resumen
Objetivo: Describir los estudios de coste-efectividad sobre las alternativas farmacolgicas
comercializadas en Espa
na para el tratamiento del trastorno por dcit de atencin e hiperactividad (TDAH) en ni
nos y adolescentes.
Material y mtodos: Revisin sistemtica de la literatura sin utilizar tcnicas de metaanlisis. Se realiz una bsqueda en PubMed/MEDLINE, SCOPUS, bases de datos del Centre for
Reviews and Dissemination y las web de agencias de evaluacin de Canad, Reino Unido y la
Plataforma AUnETS. Se incluyeron las evaluaciones econmicas completas que consideraran al
menos metilfenidato o atomoxetina como alternativas de tratamiento farmacolgico en ni
nos
y/o adolescentes con TDAH.
Resultados: Se incluyeron 11 estudios publicados en 9 artculos o informes. Las caractersticas
ms frecuentes fueron: anlisis coste-utilidad (82%), perspectiva del sistema sanitario (82%),
horizonte temporal de hasta un a
no (91%) y nanciacin privada (50%). Metilfenidato se inclua
en todos los estudios y atomoxetina en 4 estudios. Metilfenidato (en cualquiera de sus formulaciones) y atomoxetina aparecen como alternativas coste-efectivas frente a placebo o no
tratamiento, aunque con razones coste-efectividad incremental variables. Las escasas comparaciones directas entre metilfenidato y atomoxetina presentan resultados contradictorios
pudiendo existir potenciales sesgos.
Los resultados de este trabajo fueron presentados en las XXXII Jornadas de Economa de la Salud. Bilbao, 15-18 de mayo
de 2012. El informe entregado a la CAEIP de CatSalut en el que se basa este trabajo est disponible en: http://www10.
gencat.cat/catsalut/archivos/farmacia/CAEIP/tdah informe es.pdf
Correo electrnico: ferran catala@hotmail.com (F. Catal-Lpez).
Coste-efectividad del tratamiento farmacolgico
169
Conclusiones: El tratamiento farmacolgico del TDAH en ni

nos y adolescentes, con las salvedades derivadas de la generalizacin de resultados a diferentes entornos, es probablemente
coste-efectivo en el corto plazo. Los estudios existentes no permiten establecer la eciencia relativa de los diferentes tratamientos, del tratamiento a largo plazo o en subgrupos de
pacientes con caractersticas o comorbilidades especcas.
KEYWORDS
Attention
decit-hyperactivity
disorder;
Hyperactivity;
Cost-effectiveness;
Children and
adolescents;
Systematic review
Cost-effectiveness of pharmacological treatment of attention decit hyperactivity

disorder in children and adolescents: Qualitative synthesis of scientic evidence
Abstract
Objective: To describe the cost-effectiveness analyses of medications launched in Spain for the
treatment of attention decit hyperactivity disorder (ADHD) in children and adolescents.
Material and methods: Systematic review of the literature without meta-analysis. A search was
made in, PubMed/MEDLINE, SCOPUS, databases of the Centre for Reviews and Dissemination,
and the websites of technology assessment agencies from Canada, the United Kingdom and the
Spanish Platform AUnETS. Only full economic evaluations were included, considering at least
methylphenidate or atomoxetine as pharmacological treatment alternatives in children and/or
adolescents with ADHD.
Results: Eleven studies published in 9 articles or reports were included. The most frequent
characteristics were: cost-utility analysis (82%), health system perspective (82%), short-term
horizon (91%), and private funding (50%). Methylphenidate was included in all studies, and
atomoxetine in 4 studies. Methylphenidate and atomoxetine are cost-effective alternatives
compared to placebo or no treatment, although incremental cost-effectiveness ratios are
variable. The few direct treatment-comparisons between methylphenidate and atomoxetine
provided contradictory and potentially biased results.
Conclusions: The pharmacological treatment of ADHD in children and adolescents, with the
reservations arising from the generalization of results to different settings, is probably costeffective in the short term. The existing studies do not allow the relative efciency of different
treatments to be established, either in the long-term treatment or in patient subgroups with
specic characteristics or comorbidities.
Introduccin
El trastorno por dcit de atencin e hiperactividad (TDAH)
es un problema de salud de inicio en la infancia que
comprende un patrn persistente de conductas de hiperactividad, impulsividad e inatencin, presente cuando estas
conductas tienen mayor frecuencia e intensidad que lo esperado en ni
nos de la misma edad y causan un deterioro
signicativo en el rendimiento escolar o laboral y en las
actividades cotidianas. Los ni
nos y adolescentes con TDAH
tienen problemas para controlar su comportamiento y ajustarse a las normas, presentando dicultades de adaptacin
familiar, escolar y/o social1 . El TDAH es una de las condiciones neuropsiquitricas ms frecuentes en la infancia y
adolescencia. Su curso es crnico y requiere tratamiento a
largo plazo, con el correspondiente coste social. En Espa
na,
se estima una prevalencia global en ni
nos y adolescentes del
6,8%2 .
El tratamiento farmacolgico no est indicado en todos
los ni
nos con TDAH y la decisin de utilizar algn medicamento debe basarse en una evaluacin en profundidad de
la gravedad y persistencia de los sntomas. Las alternativas
farmacolgicas ms utilizadas son el metilfenidato (MPH)
y la atomoxetina (ATX). MPH es un estimulante moderado
del sistema nervioso central autorizado como parte de un

tratamiento integral para el TDAH en ni
nos mayores de 6
a
nos y adolescentes cuando otras medidas son insucientes3 .
Se presenta en comprimidos de accin inmediata (immediate release [MPH-IR]) y comprimidos o cpsulas de accin
prolongada (extended release [MPH-ER]) de los que existen
2 formulaciones que varan en la duracin de su accin clnica (liberacin modicada con 7-8 h de efecto y liberacin
prolongada con efecto en torno a 12 h). ATX es un inhibidor
selectivo de la noradrenalina autorizado en el tratamiento
del TDAH en ni
nos a partir de los 6 a
nos y adolescentes
como parte de un programa completo de tratamiento que
habitualmente incluye medidas psicolgicas, educacionales
y sociales4 .
La limitacin en los recursos sanitarios disponibles (mayor
y ms visible en pocas de crisis econmica) plantea la
necesidad de priorizar entre las distintas intervenciones y
programas con el objetivo de alcanzar los mayores niveles
de salud en la poblacin con los recursos disponibles. La
evaluacin econmica (el anlisis comparativo de intervenciones alternativas en trminos de costes y resultados en
salud5,6 ) (anexo 1) es una de las metodologas ms utilizadas en esta priorizacin. Diversos pases como Reino Unido,
Australia, Nueva Zelanda, Canad y Holanda, entre otros,
170
utilizan criterios de coste-efectividad derivados de evaluaciones econmicas en los procesos de toma de decisiones
sobre qu tratamientos deben incluirse entre las prestaciones de cobertura universal y qu precios debe pagar por ellas
el sistema sanitario pblico7,8 , con independencia de que la
comercializacin est autorizada y del precio ocial del
medicamento.
Las distintas presentaciones de MPH y ATX tienen precios diferentes, con costes por a
no de tratamiento (en
2010 y para la dosis diaria denida) de 98,6D para MPHIR; 667,5D para MPH-ER, y 1.584,1D para ATX9 . Respecto
a la efectividad de los tratamientos, tanto MPH como ATX
parecen ms ecaces que placebo en la reduccin de la
sintomatologa clnica medida por diversas escalas especcas del TDAH10,11 , aunque no es obvio que mejoren el
rendimiento escolar1,10,12---16 . Los estudios de ecacia clnica
no han podido establecer la superioridad de un frmaco
sobre otro en la mejora de las tasas de respuesta en ni
nos
y adolescentes10,17,18 . Aunque se trata de frmacos con
efectos secundarios frecuentes, su perl de seguridad es
considerado aceptable en las indicaciones adecuadas, destacando en todo caso la toxicidad heptica de ATX10 .
El objetivo de este trabajo es realizar una revisin sistemtica de las evaluaciones econmicas sobre las alternativas
farmacolgicas comercializadas en Espa
na para el tratamiento del TDAH en ni
nos y adolescentes.
Material y mtodos
Dise
no
Sntesis cualitativa (revisin sistemtica) de la literatura sin
utilizar tcnicas de metaanlisis.
Fuentes de informacin
Para la identicacin de las publicaciones relevantes
se realiz una bsqueda en las base de datos PubMed/MEDLINE y SCOPUS (incluye EMBASE) utilizando
trminos o palabras clave distribuidas en 2 bloques:
1) attention decit disorder with hyperactivity[MeSH
Terms] OR (attention[All Fields] AND decit[All
Fields] AND disorder[All Fields] AND hyperactivity[All
Fields]) OR adhd[All Fields]) OR hyperkinesis[MeSH
Terms] OR hyperkinesis[All Fields] OR hyperactivity[All
Fields]; 2) Economics, Pharmaceutical[MeSH Terms] OR
Cost-Benet Analysis[MeSH Terms] OR Drug Costs[MeSH
Terms] OR Costs and Cost Analysis[MeSH Terms] OR Cost
Savings[MeSH Terms] OR health resources[MeSH Terms]
OR Quality-Adjusted Life Years[MeSH Terms] OR cost
effectiveness[All Fields] OR pharmacoeconomics[All
Fields] OR economics, medical[MeSH Terms] OR health
economics[All Fields]. Esta bsqueda se complet con bsquedas manuales en las bases de datos del Centre for
Reviews and Dissemination de la Universidad de York, las
bases de datos de las agencias de evaluacin de tecnologas
sanitarias (Canadian Agency for Drugs and Technologies in
Health de Canad, National Institute for Health and Clinical Excellence de Reino Unido, programa HTA de Reino
Unido y Plataforma AUnETS del Sistema Nacional de Salud),
as como en la bibliografa de los trabajos seleccionados,
F. Catal-Lpez et al
artculos de revisin sobre el tema, editoriales y documentos
de consenso. Como fuente adicional se consider tambin la
bibliografa aportada por las distintas compa
nas farmacuticas titulares de las autorizaciones de comercializacin de
MPH y ATX en Espa
na. Las bsquedas se limitaron a artculos
publicados hasta septiembre de 2011.
Criterios de inclusin y exclusin

Se incluyeron nicamente las evaluaciones econmicas completas (las que evalan al menos 2 alternativas, aunque una
de ellas sea una alternativa sin tratamiento farmacolgico
activo, y valoran tanto los costes como la efectividad) que
consideraran MPH y/o ATX como alternativas de tratamiento
farmacolgico. Los estudios deban incluir a ni
nos y/o adolescentes con TDAH como poblacin objeto de estudio
(excluyendo los estudios que se realizaron exclusivamente
en adultos). Se excluyeron los trabajos de revisin, artculos
metodolgicos, editoriales y comunicaciones a congresos.
Tambin se excluyeron los estudios enfocados a programas de intervencin (p. ej., programas psicopedaggicos)
cuando el tratamiento farmacolgico no era un aspecto
esencial del mismo, los estudios que aun incluyendo la evaluacin del tratamiento farmacolgico no consideraban de
manera explcita MPH y/o ATX, y los estudios que no presentaban ratios coste-efectividad.
Variables estudiadas
Los trabajos fueron revisados por 2 investigadores (FCL y MR)
que extrajeron la informacin de inters de manera independiente. En caso de discrepancias, los trabajos fueron
revisados por un tercer investigador (GSG). La informacin extrada incluye datos relativos a las caractersticas
metodolgicas del estudio (a
no de publicacin, poblacin estudiada, tipo de anlisis, perspectiva, alternativas
comparadas, medidas de efectividad y de costes, fuentes
utilizadas), resultados de cada estudio (anlisis coste efectividad incremental) y conclusiones.
Anlisis
Se realiz un anlisis descriptivo, mediante tablas de evidencia, de las caractersticas de las evaluaciones econmicas
seleccionadas.
Resultados
La bsqueda bibliogrca identic un total de 439 referencias para su revisin preliminar. Tras la lectura del ttulo,
tipo de trabajo y resumen se seleccionaron 17 artculos de
potencial inters (g. 1). La bsqueda manual complementaria y la revisin de los trabajos remitidos por las rmas
farmacuticas que comercializan alguno de los tratamientos analizados permiti identicar 3 trabajos adicionales,
ofreciendo un total de 20 trabajos para su lectura a texto
completo. De ellos, se excluyeron 9 por uno o ms de los
siguientes motivos: no tratarse de evaluaciones econmicas
completas (n = 5), estar enfocados a programas de intervencin o no considerar MPH o ATX de manera explcita
171
439 referencias en:
- PubMed/MEDLINE (195)
- SCOPUS (181)
- CRD (63)
422 excluidas a travs
del ttulo y/o resumen
17 artculos extraidos
3 informes a travs
de bsquedas manuales
20 artculos y/o informes para
su revisin a texto completo
11 excluidos (por 1 o ms motivos)

- no evaluaciones econmicas completas (5),
- no considerar MPH o ATX de manera explcita (3),
- publicaciones duplicadas (2),
- artculos de revisin o trabajos metodolgicos (1)
9 artculos y/o informes incluidos

en la revisin sistemtica
(11 evaluaciones econmicas)
Figura 1 Seleccin de trabajos revisados.

ATX: atomoxetina; MPH: metilfenidato.
(n = 3), tratarse de publicaciones duplicadas de otras ya

seleccionadas (n = 2), y corresponder a artculos de revisin
o trabajos metodolgicos (n = 1). Finalmente, se incluyeron
en la revisin 11 evaluaciones econmicas que fueron publicados en 9 artculos o informes de evaluacin de tecnologas
sanitarias19---27 .
En la tabla 1 se presentan las caractersticas de las evaluaciones econmicas del tratamiento farmacolgico del
TDAH. Los estudios fueron publicados en revistas especcas
del mbito de la salud mental y psiquiatra (n = 3), economa
de la salud y gestin sanitaria (n = 2), frmaco-epidemiologa
(n = 1) y el resto (n = 3) eran informes de agencias de evaluacin de tecnologas. En cuanto al a
no de publicacin, todos
menos uno fueron publicados en la dcada del 2000. Por pases, 6 trabajos fueron realizados en Reino Unido y el resto
se llevaron a cabo en Canad, Estados Unidos, Australia,
Holanda y Espa
na. La poblacin estudiada inclua a ni
nos/as
y adolescentes en 5 de los trabajos, y solo a ni
nos/as en
6 trabajos (6 evaluaciones no detallaban los lmites de edad
incluidos) y 8 no explicitaban el sexo de los pacientes (de
los detallados, 2 estudios incluan solo varones y uno ambos
sexos). Nueve trabajos (82%) no informaban de factores de
riesgo o comorbilidades (en el resto, 2 fueron realizados
en poblacin con respuesta subptima o no cumplidora a
tratamiento previo y uno en casos graves).
Por su tipologa, 9 (82%) de los trabajos eran anlisis coste-utilidad utilizando como medida de efectividad
los a
nos de vida ajustados por calidad y/o discapacidad y
2 trabajos emplearon el anlisis coste-efectividad usando
escalas de sintomatologa de TDAH. Respecto a la perspectiva del anlisis, 9 (82%) trabajos adoptaban la perspectiva
delsistema sanitario y 2 (18%) la perspectiva del conjunto de

la sociedad. El horizonte temporal del anlisis presentaba
resultados a corto plazo (hasta un a
no) en 10 (90%) trabajos y un nico estudio a largo plazo tena un seguimiento de
nos.
10 a
Respecto a los tratamientos farmacolgicos, MPH (en
alguna de sus formulaciones) se inclua en las 11 evaluaciones identicadas y ATX en 4 trabajos (36%). Algunos estudios
consideraban otros frmacos no autorizados para el tratamiento del TDAH en Espa
na (dexanfetamina y pemolina).
Varios estudios efectuaban ms de una comparacin. MPH
fue evaluado frente a placebo/no tratamiento (n = 5), otra
formulacin o presentacin de MPH (n = 2), prctica clnica
habitual (n = 1) y terapia conductual (n = 1). ATX fue evaluada frente a placebo/no tratamiento (n = 3) y MPH (n = 2).
Las fuentes de informacin ms utilizadas para cuanticar la
efectividad de los tratamientos fueron las revisiones bibliogrcas (con/sin metaanlisis) y asunciones adoptadas por
los autores. Las fuentes de informacin ms usadas para
cuanticar la utilizacin de recursos y los costes fueron las
revisiones bibliogrcas realizadas por los propios autores
y las opiniones de expertos. Ninguno de los estudios utiliz
fuentes primarias como pudieran ser trabajos asociados a
ensayos clnicos en los que los datos de utilizacin y precio
de los servicios se obtuvieran del propio estudio de campo.
Todos los trabajos contabilizaron los costes directos de
la medicacin. La mayora de los trabajos (91%) contabilizaron los costes ambulatorios (atencin primaria) y los costes
de atencin especializada. Solo 2 trabajos contabilizaron
algn tipo de costes indirectos. Respecto a las tasas de descuento, solo la evaluacin que super el a
no de seguimiento
172
Tabla 1
Resumen de las caractersticas de las evaluaciones econmicas del tratamiento farmacolgico del TDAH
Tipo de
estudio
Poblacin
(edad)
Perspectiva
Horizonte
temporal
Modelo
Intervenciones
comparadas
Medida de
resultados
Fuente de
informacin
Medida
de costes
Fuente de
informacin
Resultados
Anlisis de
sensibilidad
Descuento
Conclusin
del artculo
Financiador
Zupancic et al.
(1998)
Canad
ACE
Ni
nos y
adolescentes
(0-18 a
nos)
Sistema
sanitario
1 a
no
Anlisis de
decisiones
Escala de
Conners
(mejora de
6-puntos)
Revisin
sistemtica y
metaanlisis
Costes
directos
(1.997$Can)
Expertos,
tarifas
MPH es
coste-efectivo
Sin nimo de
lucro
ACE
Ni
nos (no
explcita)
Sistema
sanitario
pblico
14 meses
No explcito
Escala SNAP-IV
(ganancia 1 DE)
Revisin
sistemtica y
metaanlisis
Costes
directos
(1.999 )
ECA,
bibliografa,
tarifas
S
No
A
nadir MPH a
terapia
conductual es
coste-efectivo
Sin nimo de
lucro
Gilmore y Milne
(2001)
Reino Unido
ACU
Ni
nos y
adolescentes
(6-12 a
nos)
1. MPH-IR
2. Placebo
AVAC
Revisin
sistemtica
Encuestas
ACU
Ni
nos y
adolescentes
(4-17 a
nos)
1. DEX
2. MPH
3. Prctica
AVAD
Revisin
sistemtica y
metaanlisis
Costes
directos
(1.997 )
Expertos,
tarifas
Costes
directos
(2.000 $Aus)
Tarifas
S
No
Donnelly et al.
(2004)
Australia
A corto plazo,
MPH es
coste-efectivo
Sin nimo de
lucro
MPH es
coste-efectivo
Sin nimo de
lucro
Narayan y Hay
(2004)
Estados Unidos
ACU
Ni
nos (9 a
nos)
Sistema
sanitario
(pblico)
1 a
no
No
Sistema
sanitario
1 a
no
Anlisis de
decisiones
Sociedad
1 a
no
Anlisis de
decisiones
MPH: 386
$Can/6puntos (vs. no
tratar)
MPH + terapia
conductual:
3.753 $Can/6puntos (vs. no
tratar)
MPHIR + terapia
conductual:
1.600 /1 DE
ganada
SNAP-IV (vs.
terapia
conductual)
MPH-IR: 9.177
/AVAC (vs.
placebo)
respuesta del
70%
MPH: 15.000
$/AVAD (vs.
prctica
clnica)
S
No
Lord y Paisley
(2000)
Reino Unido
1. MPH
2. Terapia
conductual
3.
MPH + terapia
conductual
4. DEX
5. Pemolina
6. No tratar
1. MPHIR + terapia
conductual
2. Terapia
conductual
1. MPH IR
2. DEX/AMP
3. No tratar
AVAC
Bibliografa
Costes
directos e
indirectos
(2.003$)
Bibliografa
MPH-IR:
50.219
$/AVAC (vs.
no tratar)
No
No
S
No
MPH-IR puede
ser
coste-efectivo
para un umbral
de
50.000$/AVAC
No explcito
F. Catal-Lpez et al
Autor (a
no)
Pas
ACU
Ni
nos (6 a
nos)
Sistema
sanitario
1 a
no
Anlisis de
decisiones
1. MPH IR,
2. MPH ER8
3. MPH ER12
4. ATX
5. DEX/AMP
6. No tratar
(19 combinaciones
alternativas)
AVAC
Revisin
sistemtica y
metaanlisis
Costes
directos
(2.003 )
Tarifas,
expertos,
Bibliografa
King et al. (2006)

--- Janssen
Reino Unido
ACU
Ni
nos y
adolescentes
Casos graves
(no explcito)
Sistema
sanitario
1 a
no
Anlisis de
decisiones
1. MPH ER12
2. MPH IR
3. MPH ER8
4. ATX
5. Terapia
conductual
AVAC
ECA
Costes
directos
(2.003 )
Bibliografa
King et al. (2006)

--- Celltech
Reino Unido
ACU
Ni
nos y
adolescentes
no
cumplidores
MPH-IR 2
veces/da
(no explcito)
Sistema
sanitario
1 a
no
Anlisis de
decisiones
1. MPH-ER8
2. No tratar
AVAC
Revisin
Costes
directos (,
a
no sin
determinar)
Bibliografa
MPH
IR-ATX-DEX-No
trat: 181
/AVAC (vs. no
tratar)
ATX- MPH
ER12-DEX-No
tratar: 6.216 /
AVAC (vs. no
tratar)
MPH ER12
4.992 /AVAC
(vs. MPH-IR).
Las dems
alternativas
fueron
dominadas
MPH ER8:
14.657 /AVAC
(vs. no tratar)
S
No (s en
anlisis
secundarios)
El tratamiento
farmacolgico
parece ser
superior al no
tratamiento.
Sin nimo de
lucro
No
No
MPH-ER12 es
coste-efectivo
Con nimo
de lucro
S
No
MPH-ER8 es
coste-efectivo
Con nimo
de lucro
King et al. (2006)

--- HTA
Reino Unido
173
174
Tabla 1 (Continuacn)
Tipo de
estudio
Poblacin
(edad)
Perspectiva
Horizonte
temporal
Modelo
Intervenciones
comparadas
Medida de
resultados
Fuente de
informacin
Medida
de costes
Fuente de
informacin
Resultados
Anlisis de
sensibilidad
Descuento
Conclusin
del artculo
Financiador
Cottrell et al.
(2008)
Reino Unido
ACU
Ni
nos (no
explcito)
Sistema
sanitario
1 a
no
Modelo de
Markov
1.
2.
3.
4.
2.
AVAC
Bibliografa
Costes
directos
(2.004 )
Bibliografa
S
No
ATX es
coste-efectiva
Con nimo
de lucro
Faber et al. (2008)

Holanda
ACU
Ni
nos, con
respuesta
subptima a
MPH-IR
(no explcito)
Sociedad
10 a
nos
Modelo de
Markov
1. MPH-ER
2. MPH-IR
AVAC
Bibliografa,
panel de
expertos
S
S
MPH-ER es
coste-efectivo
Con nimo
de lucro
Hong et al. (2009)

Espa
na
ACU
Ni
nos (No
explcito)
Sistema
sanitario
1 a
no
Modelo de
Markov
1.
2.
3.
4.
AVAC
Bibliografa
(modelo
adaptado de
Cottrell et al.,
2008)
Costes
directos
(2.005 D)
Bibliografa,
expertos,
tarifas
Costes
directos (D,
a
no sin
determinar)
ATX: 15.878 /
AVAC (vs.
MPH-IR) en
pacientes
previamente
expuestos a
estimulantes
ATX: 11.523 /
AVAC (vs. no
tratamiento)
en pacientes
nave con contraindicacin a
estimulantes
MPH-ER: 2.004
D/AVAC (vs.
MPH-IR)
ATX:
34.308D/AVAC
(vs. MPH-IR) en
pacientes nave
a estimulantes
ATX:
23.323D/AVAC
(vs. no trat.) en
pacientes nave
con contraindicacin a
estimulantes
S
No
ATX es
coste-efectiva
Con nimo de
lucro
ATX
MPH-ER
MPH-IR
DEX
No tratar
ATX
MPH-IR
MPH-ER
No tratar
ACE: anlisis coste-efectividad; ACU: anlisis coste-utilidad; AMP: sales de anfetamina; ATX: atomoxetina; AVAC: a
nos de vida ajustados por calidad; AVAD: a
nos de vida ajustados por
discapacidad; DE: desviacin estndar; DEX: dexanfetamina; ECA: ensayos clnicos aleatorizados; ER: liberacin prolongada; IR: liberacin inmediata; MPH: metilfenidato.
F. Catal-Lpez et al
no)
Autor (a
Pas

descont costes y benecios. En 9 trabajos (82%) se realiz algn anlisis de sensibilidad (en funcin del precio
de los frmacos, de la efectividad, o en funcin de otros
parmetros) pero solo en uno se llev a cabo un anlisis
de sensibilidad en funcin de la duracin del tratamiento a
lo largo del tiempo. nicamente 2 trabajos incluan algn
tipo de valoracin de la incertidumbre de los resultados,
fueran valores de p o intervalos de conanza. Un estudio
no indicaba la fuente de nanciacin del trabajo. De los 10
que la mencionaban, 5 fueron nanciados por la industria
farmacutica.
Respecto a los resultados, tanto MPH como ATX son
presentados en todos los trabajos como alternativas costeefectivas frente a placebo o no tratamiento, aunque con
razones coste-efectividad incremental muy variables en los
diferentes estudios (tabla 1). Las escasas comparaciones
directas entre MPH y ATX presentan resultados contradictorios segn la fuente de nanciacin del estudio: ATX se
muestra costo-efectiva frente a MPH en las 2 evaluaciones
asociadas al fabricante de ATX, mientras que MPH-ER se
muestra coste-efectivo frente a ATX en la evaluacin asociada al fabricante de MPH. Igualmente, MPH-ER aparece
como coste-efectivo frente a MPH-IR en las 2 evaluaciones
econmicas nanciadas por fabricantes de formulaciones de
liberacin prolongada.
En el material adicional disponible en la web (anexo 2)
se presenta un resumen de la calidad de los 11 trabajos
incluidos en la revisin.
Discusin
Los resultados de esta revisin muestran, en primer lugar,
que tanto MPH (en cualquiera de sus formulaciones) como
ATX son frmacos coste-efectivos frente a la alternativa
no tratamiento. Esta conclusin es directamente aplicable
a los entornos donde se realizaron las evaluaciones econmicas, el tipo de pacientes considerados (en trminos
generales, casos claramente etiquetados con criterios de
inclusin y exclusin derivados de ensayos clnicos), y en
las condiciones de aplicacin consideradas (que en muchos
casos combinaban el tratamiento farmacolgico con intervenciones psicolgicas o psicopedaggicas acompa
nantes).
La cuanticacin exacta de la relacin coste-efectividad es,
sin embargo, difcil de precisar, pues los diferentes estudios
presentan ratios coste-efectividad incremental extraordinariamente variables. Buena parte de esta variabilidad
proviene de la seleccin de unas u otras fuentes de informacin para la construccin de los modelos de anlisis, de
las asunciones sobre benecios y riesgos realizadas en estas
modelizaciones (especialmente de la transformacin de los
resultados de las escalas de TDAH en a
nos de vida ajustados por calidad) y, en menor medida, de la consideracin
de costes indirectos. En todo caso, hay que destacar la gran
incertidumbre existente sobre la relacin coste-efectividad
de los tratamientos farmacolgicos para el TDAH en perodos
prolongados. Se trata de un aspecto relevante porque mientras el tratamiento habitual del TDAH durar hasta el nal de
la adolescencia y, en algunos casos, se prolongar al adulto,
todas las evaluaciones econmicas excepto una modelizaron la efectividad de los tratamientos y costes durante un
solo a
no de seguimiento. Este problema ha sido tambin
175
documentado en otras revisiones sobre el coste-efectividad
de la psicofarmacologa infantojuvenil28 y supone una importante limitacin para la consideracin de estas evaluaciones
econmicas en la toma de decisiones.
La heterogeneidad entre los estudios encontrada en esta
revisin sistemtica no aconsej la realizacin de una sntesis cuantitativa de los resultados a travs de metaanlisis.
Adicionalmente, este tipo de sntesis, basada en el anlisis de estudios altamente dependientes de las asunciones
realizadas en los modelos, acabara otorgando una mejor
relacin coste-efectividad a aquel producto que tuviera ms
evaluaciones econmicas realizadas. Ntese que las variaciones entre estudios no dependen tanto de su calidad
tcnica (aunque algunos tienen importantes defectos) sino
de la seleccin de unas u otras fuentes de informacin y del
establecimiento de asunciones en la modelizacin que, aun
aparentemente razonables, de hecho favorecen a una u otra
alternativa.
Otro aspecto de inters es que tanto MPH-ER como ATX,
aunque en las revisiones sistemticas de efectividad no
muestren una mayor efectividad que MPH-IR, presentan una
ventaja de comodidad en la posologa, fundamentalmente
por evitar la dosis del medioda que, en muchos casos, debe
ser administrada en el mbito escolar. El valor real de esta
ventaja no puede estimarse a partir de la informacin aportada por las evaluaciones econmicas revisadas y, de hecho,
no hemos hallado estudios de disponibilidad a pagar por
este benecio concreto. En todo caso no siempre puede
justicar costes de tratamiento hasta 6 veces mayores, ni
tampoco es obvio quin debe asumir (el sistema sanitario?, las familias?) los costes de una mayor comodidad en la
administracin que, sin embargo, no parecen traducirse en
benecios clnicos relevantes.
Entre las limitaciones de este trabajo hay que citar,
en primer lugar, las derivadas de los estudios de origen
que, como se ha se
nalado previamente, no permitan (ni
recomendaban) realizar una sntesis cuantitativa mediante
tcnicas de metaanlisis. En segundo lugar hay que citar
la escasez de estudios en el entorno del Sistema Nacional de Salud espa
nol y las limitaciones para la generalizacin
de los estudios en otros pases a nuestro entorno, ya que
los ratios coste-efectividad podran variar notablemente en
funcin de: 1) diferencias en la adecuacin de los tratamientos y en el riesgo basal de los pacientes tratados en
cada entorno, 2) diferencias en efectividad del conjunto de
la organizacin sanitaria y social, incluyendo un mayor o
menor desarrollo de las intervenciones psicolgicas y psicopedaggicas, 3) diferencias en los precios de los frmacos y
en los costes de los servicios evitados por el tratamiento, y 4)
diferencias en preferencias de los pacientes. En tercer
lugar hay que se
nalar la probable existencia de un importante sesgo de patrocinio en las evaluaciones nanciadas
por la industria farmacutica, que se traduce en la presencia sistemtica de resultados favorables al nanciador
(especialmente visible en las evaluaciones comparativas),
incluyendo la publicacin de ratios coste-efectividad ms
favorables que los estudios con nanciacin pblica y siempre por debajo del umbral coste-efectividad utilizado en
cada entorno. En cuarto lugar, las evaluaciones econmicas
revisadas no contienen informacin que permita abordar algunas cuestiones concretas que pueden plantearse
en la prctica clnica (p. ej., razn coste-efectividad en
176
subgrupos de ni
nos con trastorno de tics, sndrome de
Tourette, epilepsia,. . .). En estos casos, las guas de prctica clnica con indicaciones para subgrupos concretos de
pacientes1 son probablemente ms orientativas que los
resultados de los anlisis coste-efectividad para el agregado
de la poblacin. Y, nalmente, las evaluaciones econmicas
revisadas no permiten valorar algunos argumentos que se
utilizan en algunas guas de prctica para recomendar algunas formas de tratamiento, como la importancia del nmero
de tomas en el no cumplimento (y su asociacin o no a peores
resultados), la no colaboracin de los colegios en la administracin de la toma del medioda, la posible estigmatizacin
del ni
no que toma la medicacin en el colegio y alguna otra.
Las conclusiones directas ms importantes de esta revisin sistemtica pueden resumirse en: 1) el tratamiento
farmacolgico del TDAH en ni
nos y adolescentes, con las
salvedades derivadas de la generalizacin de los datos a
diferentes entornos y en las indicaciones y tipo de pacientes
incluidos en las revisiones, es probablemente coste-efectivo
en el corto plazo, 2) las evaluaciones econmicas existentes no permiten establecer la mayor o menor eciencia de
los diferentes tratamientos, y 3) las evaluaciones econmicas existentes no permiten establecer la eciencia del
tratamiento a largo plazo o en subgrupos de pacientes con
caractersticas o comorbilidades especcas.
En estas circunstancias, las implicaciones de estos resultados para la toma de decisiones de nanciacin y precios,
las polticas de prescripcin y la prctica clnica deben valorarse en el contexto del conjunto de informacin disponible
sobre la efectividad, la seguridad y los costes de estos tratamientos. As, considerando que no existen evidencias de
la mayor efectividad clnica de unos frmacos sobre otros
o de unas formulaciones de MPH respecto a otras, los similares perles de seguridad (salvo por la mayor gravedad de
algunos efectos adversos de ATX)10 y el menor coste del tratamiento con MPH-IR, tanto para la familias como para la
sociedad, parece razonable considerar que el MPH-IR es el
frmaco de primera eleccin para el tratamiento inicial y de
mantenimiento de los ni
nos y adolescentes con TDAH29 . Esta
alternativa implica una reduccin del coste de tratamiento
de 569,4 D/a
no respecto a MPH-ER y 1.485,5 D/a
no respecto
a ATX. Ntese que con los actuales mecanismos de participacin de los pacientes en el coste de los medicamentos,
las familias con recetas de activos (lo ms habitual al tratarse de ni
nos y adolescentes) y copago del 50%, deberan
asumir costes de tratamiento anuales de 333,7 D y 992,0 D
en el tratamiento con MPH-ER y ATX, frente a solo 49,3 D
del tratamiento con MPH-IR. El MPH-ER puede considerarse
una opcin coste-efectiva en aquellos casos con importantes
problemas de adherencia al MPH-IR derivados de las dicultades para la administracin de la toma del medioda que
no puedan resolverse mediante la interaccin con padres o
colegios. En aquellos pacientes que por motivos clnicos no
puedan ser tratados con MPH, ATX continuara siendo una
alternativa coste-efectiva con respecto al no tratamiento.
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
F. Catal-Lpez et al
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
pacientes.
Financiacin
Este trabajo se ha nanciado a travs de un convenio entre
la Comissi dAvaluaci Econmica i Impacte Pressupostari
(CAEIP) del Servei Catal de la Salut (CatSalut) y el Centre
de Recerca en Economia i Salut (CRES) de la Universitat Pompeu Fabra (a
no de ejecucin: 2011). El nanciador, ms all
de seleccionar el objeto y las especicaciones del proyecto,
no ha tenido ningn papel en el desarrollo del mismo.
La Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud
ha nanciado algunas de sus actividades de difusin de investigacin mediante acuerdos con compa
nas farmacuticas.
Las instituciones nanciadoras o participantes en este trabajo no comparten necesariamente sus contenidos, que son
responsabilidad de los autores.
Anexo 1. Tipos de evaluacin econmica

Anlisis de costes o de minimizacin de costes: solo consideran los costes de las alternativas comparadas, e ignoran
o consideran equivalentes las consecuencias en salud.
Anlisis coste-efectividad: comparan los costes adicionales que supone una alternativa con los resultados
incrementales que proporciona, medidos estos ltimos en
unidades no monetarias (p. ej., a
nos de vida ganados, casos
detectados, mejora de los sntomas, etc.).
Anlisis coste-utilidad: comparan los costes adicionales que supone una alternativa con los resultados incrementales que proporciona, utilizando como unidad de
resultado los a
nos de vida ajustados por calidad (AVAC) o
discapacidad (AVAD).
Anlisis coste-benecio: valoran los benecios de las
alternativas en unidades monetarias.
Anexo 2. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artculo en
su versin electrnica disponible en http://dx.doi.org/10.
1016/j.rpsm.2012.12.002.
Bibliografa
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tdah dictamen es.pdf
REVISIN
Diagnstico diferencial entre el trastorno obsesivo compulsivo

y los patrones de comportamiento, actividades e intereses
restringidos y repetitivos en los trastornos del espectro autista
Isabel Paula-Prez a,b
a
Trastornos de Conducta del Departamento de Mtodos de Investigacin y Diagnstico en Educacin, Universidad de Barcelona,
Barcelona, Espa
na
b
Posgrado Diagnstico e Intervencin en los Trastornos del Espectro Autista, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espa
na
Recibido el 3 de mayo de 2012; aceptado el 29 de julio de 2012
Disponible en Internet el 13 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVE
Trastorno obsesivo
compulsivo;
Trastornos del
espectro autista;
Obsesiones;
Compulsiones;
Comportamientos,
intereses y
actividades
restrictivos
y repetitivos
Resumen
Introduccin: El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los patrones de comportamientos, intereses y actividades restringidos y repetitivos inherentes a los trastornos del espectro autista
(TEA) comparten una serie de caractersticas que pueden hacer su diagnstico diferencial extremadamente difcil y, provocar un errneo sobrediagnstico de TOC en personas con autismo.
Desarrollo: En ambos casos pueden aparecer jacin en rutinas, patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal, resistencia al cambio, e intereses altamente restrictivos y jos de
intensidad desmesurada. El artculo ofrece las claves para la claricacin de dicho diagnstico
diferencial mediante el anlisis de la valencia emocional, el contenido, la funcin y las teoras
psicolgicas que explican las obsesiones y compulsiones en el TOC, y el deseo de invarianza, los
movimientos estereotipados y los intereses limitados en el autismo.
Conclusin: Los trminos obsesin y compulsin deberan dejar de ser empleados cuando
nos referimos a los patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidos y
repetitivos en el autismo debido a sus caractersticas egosintnicas, la baja percepcin de
responsabilidad personal y los bajos esfuerzos neutralizadores. El tratamiento se centra en
medidas de modicacin del entorno, el uso de estrategias compensatorias en el rea sociocomunicativa y tcnicas conductuales para mejorar la exibilidad cognitiva y comportamental.
En los casos en que se produce comorbilidad entre ambos trastornos se proceder, adems, con
tcnicas conductuales de exposicin y prevencin de respuesta, seguidas de otras de corte ms
cognitivo.
Correo electrnico: isabelpaula@ub.edu

Diagnstico diferencial entre el trastorno obsesivo compulsivo y los
KEYWORDS
Obsessive compulsive
disorder;
Autism spectrum
disorders;
Obsessions;
Compulsions;
Restricted and
repetitive patterns
of behavior, interests
or activities
179
Differential diagnosis between obsessive compulsive disorder and restrictive and

repetitive behavioural patterns, activities and interests in autism spectrum disorders
Abstract
Introduction: The obsessive compulsive disorder (OCD) and the restricted and repetitive patterns of behavior, interests and activities inherent to autism spectrum disorders (ASD) share a
number of features that can make the differential diagnosis between them extremely difcult
and lead to erroneous overdiagnosis of OCD in people with autism.
Development: In both cases there may appear to have a xation on routine, ritualized patterns
of verbal and nonverbal behavior, resistance to change, and highly restrictive interests, which
becomes a real challenge for differentiating rituals, stereotypes and adherence to routines
in ASD from obsessions and compulsions in OCD. This article provides key points to clarify
this differential diagnosis through the analysis of emotional valence, content, function and
psychological theories that explain the obsessions and compulsions in OCD, and the desire for
sameness, stereotyped movements and limited interest in autism.
Conclusion: The terms obsession and compulsion should no longer be used when referring
to patterns of behavior, interests or restricted and repetitive activities in autism due to syntonic characteristics, low perception of personal responsibility and low neutralizing efforts.
Treatment focuses on changing the environment, the use of socio-communicative compensatory strategies and behavioral modication techniques to improve cognitive and behavioral
exibility. When there is comorbidity between, exposure behavioral and response prevention
techniques are then used, followed by others of more cognitive orientation if necessary.
Introduccin
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y los patrones de
comportamientos, intereses y actividades restringidos y
repetitivos inherentes a los trastornos del espectro autista
(TEA) comparten una serie de caractersticas que pueden
hacer su diagnstico diferencial extremadamente difcil y,
provocar un errneo sobrediagnstico de TOC en personas
con autismo. En ambos casos puede aparecer jacin en rutinas, patrones ritualizados de conducta verbal y no verbal,
resistencia al cambio, e intereses altamente restrictivos y
jos de intensidad desmesurada, que convierten en un verdadero reto la diferenciacin de los rituales, estereotipias
y adherencia a rutinas de los TEA de las obsesiones y compulsiones propias del TOC. Sin embargo, la importancia de
su diferenciacin es capital a nivel clnico por las implicaciones que tiene para el tratamiento. En el caso en que
exista comorbilidad TEA-TOC las personas afectadas pueden
beneciarse de los tratamientos farmacolgicos con inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) y
de los tratamientos cognitivo-conductuales que se aplican
para las personas con TOC. Es en los ltimos a
nos cuando
ha aumentado la investigacin que valida la efectividad de
dichos tratamientos en personas con autismo.
Las evidencias de la investigacin y de la prctica clnica
no deja lugar a dudas: la comorbilidad de los trastornos de
ansiedad en la poblacin autista en comparacin con los grupos control es signicativamente mucho ms elevada, ms
del 84% de la muestra estudiada1,2 . Van Steensel et al.3 realizaron un metaanlisis sobre la comorbilidad de la ansiedad
en personas con TEA mediante la revisin de 31 estudios
que implicaron a 2.121 personas con autismo menores de
18 a
nos y con los que se evalu sintomatologa ansiosa
mediante cuestionarios estandarizados. A lo largo de los
estudios se hall que el 39,6% de las personas con TEA menores de 18 a

nos presentaban algn trastorno de ansiedad,
siendo los ms frecuentes la fobia social (30%), seguido por
el TOC (17%), la agorafobia (17%), la ansiedad generalizada
(15%), la ansiedad de separacin (9%), la crisis de angustia
(2%), y el resto otros subtipos de trastornos de ansiedad.
Dicha prevalencia resulta coherente con revisiones previas
de la literatura4,5 . Investigaciones ms controvertidas apuntan la presencia de rasgos autistas en el 27% de los casos
de personas con TOC6---8 , y de la incidencia de autismo en
personas con TOC en porcentajes alrededor del 3,8%9 .
El tema es ms complejo de lo que pueda parecer a
primera vista. Existe la posibilidad de padecer TOC conjuntamente con alteraciones de la comunicacin, problemas
de integracin sensorial, y/o problemas de coordinacin
motriz, entre otros, y no estar dentro del espectro autista.
Tambin puede suceder que manierismos motores repetitivos puedan parecer compulsiones propias del TOC y
precipitar un diagnstico errneo.
Las investigaciones coinciden en que las personas con
autismo se diferencian claramente de las personas con
trastornos de ansiedad, por sus dcits persistentes en la
comunicacin y en la interaccin social10,11 : dcits en la
reciprocidad social y emocional, dcits en las pautas de
comunicacin no verbal, y dcits en el desarrollo y mantenimiento de relaciones adecuadas al nivel de desarrollo.
Si los intereses restrictivos y los comportamientos ritualistas se presentan conjuntamente con las alteraciones en
la sociocomunicacin, y han estado presentes desde la primera infancia, es ms problable que sean parte del sndrome
autista. En cambio, el diagnstico de TOC cobra ms sentido
cuando ya en la pre-adolescencia, juventud o vida adulta
marca un antes y un despus en el funcionamiento psicosocial de la persona.
180
El artculo ofrece las claves para diferenciar las obsesiones y compulsiones en el TOC con el deseo de invarianza,
los movimientos estereotipados, la manipulacin estereotipada de objetos, el apego y preocupacin anormal hacia
ciertos objetos, la adhesin rgida a rutinas y rituales, y
un uso repetitivo del lenguaje e intereses limitados en los
TEA.
Desarrollo del tema

La primera pregunta que cabe hacerse es: Qu sn las obsesiones y las compulsiones?
Las obsesiones se denen por: 1) los pensamientos, impulsos o imgenes recurrentes y persistentes que
se experimentan en algn momento del trastorno como
intrusos e inapropiados, y causan ansiedad o malestar signicativos; 2) los pensamientos, impulsos o imgenes no
se reducen a simples preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real; 3) la persona intenta ignorar
o suprimir estos pensamientos, impulsos o imgenes, o
bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos
o actos; y 4) la persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imgenes obsesivos son el producto de
su mente (y no vienen impuestos como en la insercin
del pensamiento)12 . Son pensamientos que irrumpen de
forma involuntaria y sbita en el ujo normal del pensamiento consciente, experimentndose como intrusivos,
invasores, inaceptables, incontrolables, e inoportunos. La
persona sufre ante la presencia de esos pensamientos e
intenta disminuirlos y suprimirlos mediante compulsiones
voluntarias.
Las compulsiones se denen por: 1) comportamientos
(por ejemplo, lavado de manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por ejemplo, rezar,
contar o repetir palabras en silencio) de carcter repetitivo, que el individuo se ve obligado a realizar en respuesta
a una obsesin o con arreglo a ciertas reglas que debe seguir
estrictamente; y 2) el objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la prevencin o reduccin
del malestar o la prevencin de algn acontecimiento o
situacin negativos; sin embargo, estos comportamientos
u operaciones mentales o bien no estn conectados de
forma realista con aquello que pretenden neutralizar o
prevenir o bien resultan claramente excesivos. Son manifestaciones secundarias ---aparentemente ms aparatosas--que pretenden, de manera voluntaria, prevenir o reducir
ese padecimiento y anular la obsesin como estrategia de
afrontamiento12 .
Las compulsiones, pues, mantienen una relacin de funcionalidad con las obsesiones cuando con ellas la persona
intenta ignorar o suprimir estos pensamientos o impulsos
o bien neutralizarlos mediante otras ideas o actividades. Por ejemplo, una persona plagada de dudas sobre
si ha desconectado el gas, intenta neutralizarlas comprobando una y otra vez que efectivamente se encuentra
apagado.
Para responder a la pregunta sobre lo que son los
patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidos y repetitivos nos remitimos a la taxonoma ms
completa al respecto que ofrece la literatura13 : tics: movimientos y/o vocalizaciones abruptos, breves y recurrentes e
I. Paula-Prez
involuntarios que, a diferencia de los movimientos estereotipados, varan en intensidad y son de naturaleza no rtmica
como, por ejemplo, movimientos espasmdicos de msculos
faciales individuales, parpadeo, encogimiento de hombros,
etc.; movimientos estereotipados: movimientos corporales rtmicos, aparentemente voluntarios, que se repiten
de manera invariable, inapropiados al contexto situacional
como, por ejemplo, aleteo de manos, balanceo corporal,
chasquear dedos, etc.; autoagresiones: actos repetitivos
topogrcamente invariables y aparentemente voluntarios
que pueden causar dolor o incluso da
no fsico a la persona como, por ejemplo, golpearse la cabeza, moderse,
etc.; manipulacin estereotipada de objetos: manipulacin de objetos topogrcamente invariable repetida de
manera inapropiada a la naturaleza y la funcin habitual
del objeto en cuestin como, por ejemplo, hacer girar objetos, examinar repetidamente un juguete, alinear objetos
en las, etc.; apego y preocupacin anormal hacia ciertos objetos: apego persistente o preocupacin desmedida
hacia un objeto (a veces inusual) o parte del mismo que
no se utiliza para proporcionar sosiego o seguridad a la
persona de forma normal como, por ejemplo, preocupacin persistente por llevar un palo, un guante de goma,
etc.; insistencia en la invarianza del entorno: insistencia
en que uno o ms rasgos del entorno permanezcan inalterados sin que haya razn lgica o aparente para ello.
Cualquier intento de cambio origina resistencia como, por
ejemplo, insistir en que las cortinas estn abiertas, que los
adornos ocupen siempre una posicin determinada, poner
siempre la misma msica, etc.; adhesin rgida a rutinas
y rituales: rutina o ritual a la que la persona se adhiere
en cualquier situacin, que se caracteriza por una total
invarianza e inexibilidad como, por ejemplo, insistencia
en comprar un peridico cada vez que va al quiosco, sin
tener en cuenta si ya se ha comprado antes (an cuando no
haya inters en leerlo); uso repetitivo del lenguaje: frase
o expresin lingustica copiada de otros o, supuestamente
generada por la persona, utilizada repetidamente en diferentes momentos y situaciones como, por ejemplo, ecolalia
inmediata o demorada, uso repetitivo de las mismas frases o preguntas (palilalia), y rituales verbales; e intereses
limitados: bsqueda repetitiva y absorbente de un mismo
tema o actividad extremadamente limitado como, por ejemplo, mirar mapas y hablar todos los das (incluso a todas
horas) acerca de los diferentes pases con sus banderas (aunque no muestre inters por ver documentales sobre esos
pases).
Esta manifestacin polimrca de los comportamiento,
intereses o actividades restringidos y repetitivos tienen,
todas ellas, 3 caractersticas comunes: la elevada frecuencia de repeticin en la manifestacin del comportamiento;
la forma invariante en que se realiza la conducta o habilidad; y el hecho de que la conducta resulta inapropiada o
extra
na.
Exceptuando los casos en que, verdaderamente, ambos
trastornos son comrbidos las claves para proceder al diagnstico diferencial se basan en la valencia emocional del
pensamiento y la compulsin; el contenido de las obsesiones
y las compulsiones; la funcin del comportamiento obsesivocompulsivo y de los patrones de comportamiento restrictivos
y repetitivos; y la teoras psicolgicas explicativas de ambos
trastornos.
La valencia emocional del pensamiento y la

compulsin
En el autismo, los patrones de comportamiento, intereses
o actividades restringidas y repetitivas suponen una experiencia afectiva placentera, intrnsecamente motivante y
reforzante. A la persona le gusta ponerlas en marcha: ordenar las cosas, observar un detalle de un objeto de manera
continuada, cumplir con un ritual jo para realizar una
determinada actividad, leer y hablar obsesivamente sobre
un determinado tema, coleccionar objetos y cosas relacionadas con ese tema, etc. En las personas con autismo esos
patrones de comportamiento son egosintnicos; es decir,
que la persona se siente bien consigo misma mientras los realiza, sin que ello le genere conicto o juicio negativo hacia
s mismo llegando a ser, incluso, fuente de placer y agrado,
intrnsecamente motivante, y reforzantes14,15 . Si las obsesiones se denen como pensamientos e imgenes repetitivos
e intrusos que son considerados inaceptables para el individuo, le ocasiona malestar y a menudo estn acompa
nados de
alguna forma de resistencia16 , podemos hablar verdaderamente de obsesiones y compulsiones en los TEA cuando los
contenidos de los patrones de comportamiento restringidos
y estereotipados son aceptables y aceptados por la persona? La respuesta es: no. Deberamos ser prudentes cuando
utilicemos los trminos obsesiones y compulsiones en
personas con autismo, ya que tienen un signicado clnico
diferente.
En el TOC las obsesiones y compulsiones suelen ser, por
lo general, egodistnicas; es decir, percibidas como intrusivas y no queridas por la persona que las padece, no
placenteras y con un objetivo muy claro de reducir o eliminar el pensamiento obsesivo amenazante. Egodistnico
hace referencia a la sensacin que tiene la persona de que
el contenido de la obsesin es ajeno, fuera de su control y
no encaja en el tipo de pensamientos que l esperara tener.
De hecho, el DSM-IV-TR12 matiza que, adems de representar una prdida de tiempo (suponen ms de una hora al da)
o interferir marcadamente con la rutina diaria de la persona, sus relaciones laborales o acadmicas, y su vida social,
las obsesiones y compulsiones provocan un malestar clnico
signicativo en quien las padece. Por eso intentan, siempre que pueden, ocultar sus obsesiones y compulsiones y
se autoevalan negativamente para sus adentros (soy un
desastre, nunca superar esto, nadie puede comprender lo que me sucede, todo lo hago mal). Sea cual sea
la forma en que se experimentan, causan un malestar tan
signicativo que arrastra a la persona a intentar detenerlas
y alejarlas de su mente, considerndolas elementos intrusos
que le invaden contra su voluntad. En este caso, s que la
denicin de obsesin se corresponde plenamente.
As pues, para el diagnstico diferencial es importante
evaluar la vivencia de ansiedad y estrs que la persona
experimenta en relacin con los patrones de pensamiento
obsesivo y las compulsiones. En el TOC las obsesiones son
intrusivas, inaceptables, provocan resistencia a que aparezcan, son incontrolables y egodistnicas. En los TEA no, a
excepcin, evidentemente, de los casos en que se produce
comorbilidad. No obstante, en el primer caso, cuando hablamos de la infancia y la adolescencia, existe la posibilidad de
que dichas obsesiones y compulsiones no sean totalmente
egodistnicas.
181
Algunas de las dicultades que pueden surgir para la

determinacin del diagnstico diferencial son: la variabilidad en el grado de egodistona entre las personas con TOC, y
el hecho de que la valencia emocional no es en la actualidad
un criterio del DSM-IV-TR para el diagnstico de TOC en la
infancia, cuando tambin se realiza el diagnstico de TEA.
El contenido de las obsesiones y las compulsiones

En el TOC las obsesiones ms frecuentes versan sobre
temas como la contaminacin (por ejemplo, contraer una
enfermedad al estrechar la mano de los dems, ensuciarse,
contaminarse o contagiarse al tocar objetos, etc.); dudas
repetitivas (por ejemplo, preguntarse a uno mismo si se ha
realizado un acto en concreto, si he cerrado el gas, la luz,
puertas, ventanas, si me he equivocado en algo sin querer, si
he atropellado a alguien sin querer, etc.); necesidad de disponer las cosas segn un orden determinado (por ejemplo,
intenso malestar ante objetos desordenados o asimtricos);
impulsos de carcter agresivo u horroroso (por ejemplo,
herir a un ni
no, gritar obscenidades en una iglesia, empujar a alguien desde un piso alto, atropellar personas, etc.);
fantasas sexuales (por ejemplo, una imagen pornogrca
recurrente, quitar la ropa a un desconocido, violar a alguien,
sexo con animales, etc.); y supersticiones (por ejemplo,
pasar algo malo si no hago o digo algo, mi hermano tendr
un accidente si no hago o digo algo, alguien morir si no digo
o hago algo, etc.).
Estos pensamientos, impulsos o imgenes no constituyen
simples preocupaciones excesivas por problemas de la vida
real; por ejemplo, inquietud o dicultades del momento,
dicultades econmicas, laborales, o escolares. Es ms,
el contenido de las obsesiones rara vez se relacionan con
hechos de la vida real y la persona las considera inapropiadas; por ejemplo, la idea perturbadora e intrusa de que
God (en ingls Dios) es igual a dog (en ingls perro)
deletreado al revs.
En las personas con TEA, sin embargo, los intereses
restringidos reejan lo que es interesante para ellos, de
manera que no suelen ser aleatorios con respecto al contenido, sino que se agrupan en ciertos dominios cognitivos
bsicos. Les suele agradar hablar de un determinado tema,
coleccionando cosas respecto a ese tema o leer y recopilar
informacin relacionada, de una manera obsesiva y concienzuda. Ninguno de estos ejemplos relatados son sntomas del
TOC aunque sugieran ciertos parecidos con l.
El funcionamiento intelectual de la persona con TEA
tambin condiciona el contenido de los comportamientos e intereses restringidos de manera que aquellos con
mayor deterioro cognitivo tienden a persistir en estereotipias, adherencia, jacin o acaparamiento de determinados
objetos, tocar o frotar una determinada supercie, etc.17 .
En el caso de las personas con autismo de alto funcionamiento los estudios ms recientes coinciden en
armar que los intereses restrictivos son la regla y no
la excepcin. Estos tienden a focalizarse el rea del
mundo fsico; por ejemplo, el funcionamiento de un
sistema, las propiedades mecnicas de objetos inanimados, fascinacin por temas relacionados con la biologa,
las matemticas, el espacio y las fsica, las taxonomas, clasicaciones y listas, los videojuegos e internet,
182
los aparatos-artilugios, hechos histricos, manuales tcnicos, en denitiva, sistemas fsicos no intencionales15,18,19 ,
que intereren gravemente en las actividades cotidianas
personales y con los dems. En ambos casos estn escasamente representados los intereses centrados en el rea del
mundo social; por ejemplo, lo que nos indican los dems
con su expresin emocional, preveer como actuarn las
personas, entender el enga
no, el doble sentido, la mentira,
etc.
Por lo general, el nivel de interferencia es proporcional
a la alteracin cualitativa del comportamiento adaptativo y
socio-comunicativo.
El estudio de McDougle et al.20 fue el primero que
compar 50 personas con TEA y 50 personas con TOC administrando la escala de obsesiones-compulsiones de Yale-Brown
(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, Y-BOCS, Goodman
et al., 1989). Los resultados muestran que las personas
con autismo eran menos propensas a manifestar pensamientos obsesivos o sntomas somticos, de limpieza,
comprobacin y contar, pero eran ms propensos a manifestar comportamientos de repeticin, tocar, acaparamiento,
o autolesin en comparacin con las personas con TOC. En
los casos de comorbilidad, el 25% de las personas con TEA
de alto funcionamiento describen obsesiones y compulsiones
experimentadas como intrusivas, estresantes y que consumen mucho tiempo, pero menos severas y sosticadas que
en las personas con TOC.
En la relacin entre las diferentes manifestaciones de los
comportamientos repetitivos y los sntomas de la ansiedad
nos con autismo que exhien los TEA se hall que los ni
ban una representacin simblica de los comportamientos
restrictivos tenan ms posibilidades de mostrar un gran
nmero de sntomas ansiosos como el TOC o la ansiedad
generalizada21 . En cambio, los comportamientos restrictivos
expresados mediante el apego a objetos atpicos o la repeticin memorstica de grandes cantidades de informacin
estaban menos relacionados con los sntomas de la ansiedad. Ese resultado coincide con estudios que proponen que
los ni
nos que maniestan comportamientos repetitivos de
tipo ms simblico manifestaron ms y ms graves sntomas
de ansiedad que los que mostraron otras formas de comportamientos repetitivos (por ejemplo, recitar listas o aprender
hechos de memoria), de la misma manera que los ni
nos sin
TEA enfrentan la ansiedad mediante el juego simblico22 .
La funcin del comportamiento

obsesivo-compulsivo y de los patrones de
comportamiento restrictivos y repetitivos
En el TOC, las obsesiones se asocian a un aumento
signicativo del sufrimiento, la angustia o la culpabilidad que trae como consecuencia la puesta en marcha
de compulsiones que tratan de reducir la incomodidad
que provoca la obsesin. As pues, el objetivo de la
compulsin ---comportamientos u operaciones mentales--radica en prevenir o reduccir del malestar que produce
el pensamiento obsesivo como, por ejemplo, la prevencin de algn acontecimiento o situacin negativos. En el
TOC, los comportamientos compulsivos como el lavado de
manos, la puesta en orden de objetos, las comprobaciones,
demandas o exigencias de certeza, y los actos de carcter
I. Paula-Prez
repetitivo; o los actos mentales compulsivos como rezar,
contar o repetir palabras en silencio, se realizan para reducir el malestar que lleva consigo una obsesin determinada
o bien para prevenir algn acontecimiento o situacin negativos. Sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no estn conectados de forma realista con
aquello que pretenden neutralizar, evitar o prevenir, o bien
resultan claramente excesivos.
Por ejemplo, las personas obsesionadas con la posibilidad de contaminarse pueden aliviar este malestar mental
lavndose las manos hasta que se les arruga y agrieta la
piel; personas perturbadas con la idea de haber olvidado
cerrar una puerta con llave pueden sentirse impulsados
a comprobar la cerradura cada 5 min; personas obsesionadas con pensamientos blasfemos no deseados pueden verse
aliviados contando del 1 al 10 y del 10 al 1 cien veces por
cada uno de estos pensamientos. En algunos casos realizan
actos jos o estereotipados acordes con reglas elaboradas
de manera idiosincrsica sin ser capaces de indicar por qu
los llevan a cabo.
Algunas de las estrategias de afrontamiento para evitar la compulsin en el TOC son: la neutralizacin de la
obsesin, actuando como tranquilizante al anular el efecto
perjucidial de la obsesin: por ejemplo, pensamientos buenos que compensen los malos; la bsqueda de conrmacin
preguntando a las personas del entorno que le aseguren
que no ha cometido o que no se producir algun acto indeseable; y la evitacin de personas, estmulos, lugares,
situaciones, etc., que detonaran la aparicin de las compulsiones: por ejemplo, no ir a un restaurante para evitar
limpiar compulsivamente los cubiertos, platos y vasos, no
subir a un piso alto para que no aparezcan ideas de empujar
a alguien o tirarme yo, etc.
Cuando se analizan las diferentes manifestaciones de los
patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas en los TEA y en los TOC, una de
las cuestiones que surgen es: consisten dichos patrones en
una forma de respuesta maladaptativa a las experiencias
emocionales negativas? Gracias al anlisis funcional del comportamiento en personas con TEA podemos hoy da armar
que, en una gran proporcin de casos y situaciones, la manifestacin de comportamientos restringidos suele tener una
funcin de placer y disfrute, pero tambin desestresante,
como estrategia de enfrentamiento a los estmulos o eventos
emocionalmente negativos, y como distractores de sensaciones de distrs o de posible percepcin de una amenaza
ambiental ya que coneren un sentido de organizacin y de
predictibilidad23 . Es usual que personas con TEA de alto funcionamiento describan emociones negativas y sentimientos
de estrs derivados de la interaccin con el medio, tanto a
nivel sociocomunicativo: no comprender el comportamiento
del otro, ni poder anticiparlo, dicultades con la comprensin del lenguaje coloquial, percibir el rechazo social, etc.;
como a nivel sensorial: considerar determinados sonidos
cotidianos como insoportables, sentir dolor cuando son acariciados o abrazados, no soportar la textura de determinados
alimentos, etc.; como a nivel ambiental: poca tolerancia y
exibilidad a los cambios, en general, alterarse ante modicaciones en la rutina, o no aceptar el cambio de objetos
del sitio donde suelen estar.
Otra hiptesis a
nade que los comportamientos restringidos y repetitivos reducen la ansiedad que genera las

demandas sociales15 . La lista es innita e idiosincrsica para
cada persona, pero el denominador comn se reeja en
un mundo social y sensorial que se convierte en potencial
fuente de estrs y no de bienestar. Si eso es as, es normal
que se produzca un incremento de dichos comportamientos
ritualsticos y estereotipados en personas con TEA que son
susceptibles de experimentar niveles de ansiedad ms altos.
Un elemento de los comportamientos repetitivos que ha
sido bien documentado es el impacto que estos tienen en el
funcionamiento general de los ni
nos con TEA, de manera
que les impide atender a otra posible informacin relevante que se produzca en su entorno15 . Mientras el ni
no est
sumergido en sus actividades repetitivas y estereotipadas
est perdiendo oportunidades de aprendizaje o de interaccin social con personas de su entorno, o de implementacin
de habilidades adaptativas.
El reciente estudio de Wood y Gadow24 contempla la
nosologa y patognesis de los trastornos de ansiedad en
jvenes con autismo sugiriendo que dicha ansiedad puede
jugar 3 roles diferentes: a) consecuencia inherente a los
sntomas de los TEA: por ejemplo, el estrs que genera la
percepcin del rechazo social; b) moderador de la severidad
de los sntomas de los TEA: por ejemplo, los dcits en las
habilidades sociales y los comportamientos repetitivos pueden verse exacerbados por la ansiedad; e c) indicador de los
sntomas nucleares de los TEA.
El debate que se plantea cuestiona si los patrones
de comportamiento, intereses o actividades restringidos y
repetitivos presentes en el autismo surgen como consecuencia de una baja capacidad de respuesta al estrs social y
estimular. La alta prevalencia de ansiedad en personas con
autismo nos conduce a hipotetizar si esos comportamientos
justican un diagnstico separado o deberan ser interpretados como parte del autismo25 .
Teoras psicolgicas explicativas del trastorno

obsesivo compulsivo y de los patrones de
comportamiento, intereses o actividades
restringidas y repetitivas en los trastornos del
espectro autista
Las actuales teoras psicolgicas explicativas del TOC se
enmarcan en 2 orientaciones: la hiptesis del dcit en el
funcionamiento cognitivo y, la hiptesis de la valoracin inadecuada o interpretacin inadecuada que la persona hace de
los pensamientos intrusos.
La primera de las hiptesis hiptesis del dcit en el
funcionamiento cognitivo deende que las personas con
TOC padecen una serie de alteraciones neuroqumicas que
afectan al procesamiento de la informacin; especialmente,
a la memoria y a la atencin. La hiptesis se amplia al control
cognitivo general, ms all de poner el foco en la memoria y
la atencin; por ejemplo, el control de la intrusin repetida
de pensamientos o deciencias en los mecanismos inhibitorios de estmulos irrelevantes o no deseados, o deciencias
para no atender la informacin que se les pide que ignoren26 .
En relacin con la memoria, se detectan deciencias
generalizadas de memoria o falta de conanza en el funcionamiento de su memoria26,27 ; por ejemplo, a las personas
con TOC les cuesta mucho ms olvidar informacin relacionada con sus obsesiones, o recuerdan mejor los estmulos
183
relacionados con sus obsesiones que los no relacionados o

los neutros. En relacin con la atencin se hipotetiza con
la existencia de una atencin selectiva hacia aquellos estmulos relacionados con el contenido de sus obsesiones, de
manera que la persona est hipervigilante o no puede ignorar
la informacin amenazante.
La segunda de las hiptesis hiptesis de la valoracin
inadecuada sopesa la existencia de reacciones de ansiedad
extremas ante un determinado pensamiento que la persona valora muy negativamente o de manera catastrosta.
Cuando esto ocurre, la persona pone en marcha estrategias
de afrontamiento de neutralizacin, evitacin o compulsin
que aumentan la sensacin de control y reducen el malestar. Y as, sucesivamente, entran en un crculo vicioso que
no acaba y va agravando la sintomatologa perturbadora28 .
El grupo de trabajo sobre las cogniciones obsesivocompulsivas (Obsessive-Compulsive Cognitions Work Group
[OCCWG]) establece 6 dominios de creencias o procesos
metacognitivos vinculados con el TOC29 : 1) responsabilidad
inada como creencias de que uno dispone del poder
bsico para producir o prevenir resultados negativos subjetivamente cruciales; 2) importancia excesiva de los
pensamientos como creencias relativas a que la mera presencia de un pensamiento indica que algo es importante;
3) sobreestimacin de la amenaza como exageracin
de la probabilidad o gravedad del da
no; 4) importancia
del control del pensamiento como sobreevaluacin de
la importancia de ejercer un control absoluto sobre los
pensamientos, imgenes e impulsos intrusivos, y la creencia de que es posible y deseable; 5) intolerancia a la
incertidumbre como creencias sobre la necesidad de estar
en lo cierto, la incapacidad personal de afrontar los cambios
imprevisibles y la dicultad para funcionar en situaciones
ambiguas; y 6) perfeccionismo como tendencia a creer
que existe una solucin perfecta para cada problema y que
hacer algo perfecto, sin errores, no solo es posible sino necesario; incluso los peque
nos errores tendrn consecuencias
graves.
La valoracin inadecuada a la que se reere este punto
incluye tambin procesos valorativos secundarios sobre la
propia capacidad de afrontamiento malinterpretando el
fracaso en el control de las intrusiones obsesivas como una
amenaza altamente signicativa.
El grupo de OConnor et al.30 deenden que el TOC se
justica por un error en el procesamiento de la informacin consistente en la confusin inferencial de la realidad
o los procesos de falso razonamiento deductivo/inductivo:
errores de categorizacin, confusin de sucesos comparables, uso selectivo de hechos ajenos al contexto, conanza
en secuencias puramente imaginarias, inferencia invertida
y desconanza en la percepcin normal.
Una forma til y sencilla de diferenciar los patrones de
comportamientos, intereses y actividades retringidas y estereotipadas en los TEA de los del TOC nos hace volver al
criterio de la valencia emocional mediante la respuesta de
la persona a si cree que suceder algo malo si no hace lo
que hace, o las consecuencias que supondra no cumplir
el ritual o el comportamiento restrictivo. Aqu es donde se
pone de maniesto que en los TEA (sin comorbilidad con el
TOC, por supuesto) el pensamiento obsesivo no juega ningn
rol y la compulsin no tienen ningn efecto de funcionalidad con respecto a esos pensamientos primarios. No existen
184
sentimientos negativos o de malestar cuando se experimentan, no se evitan sino todo lo contrario, no amenazan la
integridad moral o los valores de la persona, ni hay una
necesidad de controlarlos o reducirlos.
En cambio, las teoras psicolgicas explicativas de los
patrones de comportamiento, intereses o actividades restringidas y repetitivas en los TEA se centran, a da de hoy, en
la teora de la disfuncin ejecutiva como parte de la explicacin, pero no de manera absoluta y contundente. Russell
et al.31 fueron de los primeros en sugerir que las obsesiones y los comportamientos repetitivos y estereotipados en
el autismo eran el resultado de una disfuncin ejecutiva,
probablemente mediada por da
nos en el crtex pre-frontal
del lbulo frontal. Las funciones ejecutivas (FFEE) son un
constructo bajo el que se contemplan distintas funciones
como las habilidades de planicacin, memoria de trabajo,
inhibicin y control de impulsos, cambio de foco atencional,
exibilidad, generatividad, iniciacin y autorregulacin de
la accin, entre otras. Aunque puedan existir matizaciones
en las distintas deniciones de los que son las FFEE, todas
ellas comparten los aspectos centrales que se relacionan con
la organizacin de la accin y el pensamiento. Una disfuncin ejecutiva puede dicultar a la persona a poder llevar
una vida independiente y tener un comportamiento consistente, afectando a funciones de orden superior como la toma
de decisiones, las habilidades mentalistas, la resolucin de
problemas, la regulacin emocional, la generalizacin de
los aprendizajes, la adaptacin a situaciones imprevistas y
novedosas, etc., que son indispensables para funcionar de
manera socialmente adaptada32 .
Las alteraciones primarias en el control y regulacin del
comportamiento voluntario podran explicar la presencia
caracterstica de comportamientos repetitivos en las personas dentro del espectro autista. Por un lado, la dicultad
para generar comportamientos adecuados y, por otro lado,
la dicultad para inhibir acciones no deseadas que se estn
ejecutando.
La alteracin de la capacidad generativa tiene su raz
en la dicultad para incorporar esquemas cognitivos nuevos que permitan integrar e inferir la informacin de lo
que acontece en su entorno, y aceptar y asimilar lo nuevo.
Cuando este proceso mental de generacin de esquemas
cognitivos nuevos se deteriora, provoca dicultades en la
previsin y anticipacin de los acontecimientos, secuenciacin temporal de los hechos, rechazo a lo novedoso,
poco carcter innovador o curioso hacia el futuro. Ello
explicara el deseo de invarianza ambiental y el rechazo a
las situaciones nuevas e imprevistas que se viven como terrorcamente novedosas, cognitivamente incomprensibles y
emocionalmente inaceptables. Ello convierte el comportamiento de la persona con autismo en muy predecible y con
limitaciones para la iniciativa, la creatividad, la espontaneidad, la exibilidad y la adaptacin a entornos y situaciones,
la generacin de planes de accin y, en el peor de los
casos, la repeticin continuada de un determinado comportamiento y, el uso estereotipado y repetitivo de objetos. En
denitiva, el comportamiento se agarrota.
Por otro lado, la inhibicin de acciones no deseadas que
se estn ejecutando o prepotentes es uno de los procesos
mentales imprescindibles para la regulacin y control del
comportamiento, su exibilidad y adaptacin. Es por ello,
que la alteracin de dichos procesos de inhibicin tambin
I. Paula-Prez
pueden convertirse en el sustrato psicolgico del comportamiento repetitivo y estereotipado, y el deseo de invarianza
de las personas con TEA. Si la persona no es capaz de inhibir pensamientos o acciones antes o durante el ejecicio de
una actividad, tender a la perseveracin, la rigidez, la persistencia. Como si no fuera due
na de su capacidad para
parar y dirigir su conducta en otra direccin. El nivel de gravedad de los procesos de inhibicin conductual predecir
que la perseveracin pueda diferenciarse entre: perseveracin de respuesta simple, repitiendo la misma secuencia
de conducta, con repeticin de conductas de bajo nivel
(por ejemplo, movimientos estereotipados, manipulacin
estereotipada de objetos, etc.); o perseveracin de comportamientos de alto nivel, con secuencias de accin variables
en torno a un tema que nunca cambia (por ejemplo, intereses limitados, adhesin rgida a rutinas y rituales, lenguaje
repetitivo, etc.). En este punto es importante matizar que
la exibilidad cognitiva y los problemas de inhibicin de respuesta no son especcos de las personas con TEA, sino que
tambin pueden manifestarse en los pacientes con TOC.
En estudios con jvenes y adultos con TEA y TOC los procesos neurocognitivos relacionados con funciones ejecutivas
que, hipotticamente, subyacen a los comportamientos
repetitivos en personas con TEA obtuvieron menores puntuaciones en las tareas que requeran la generacin de mltiples
respuestas, mientras que en personas con TOC tendan a
mostrar alteraciones en tareas que requeran inhibicin de
respuesta25,33 .
Conclusiones
Para realizar el diagnstico diferencial entre las obsesiones
y las compulsiones en el TOC, y los patrones de comportamiento, intereses y actividades repetitivas y estereotipadas
en los TEA es importante evaluar los siguientes aspectos:
1) La vivencia de ansiedad y estrs que la persona experimenta en relacin con los patrones de pensamiento obsesivo
y las compulsiones. En el TOC las obsesiones son intrusivas,
inaceptables, provocan resistencia a que aparezcan, son
incontrolables y egodistnicas; en los TEA no, a excepcin,
evidentemente, de los casos en que se produce comorbilidad; 2) El contenido de las obsesiones en el TOC, ms bien
relacionadas con contaminacin, dudas repetitivas, fantasas sexuales, supersticiones, etc., en contraposicin con el
contenido de los intereses restrictivos relacionados con
el mundo fsico o actividades como coleccionar cosas, leer
libros sobre un determinado tema, acaparar cosas, tocar,
golpear, frotar, etc.; 3) La funcin de la compulsin en
el TOC ms bien relacionada con la prevencin o reduccin
del malestar que produce el pensamiento obsesivo; versus la
funcin de placer y disfrute, pero tambin desestresante
que tiene los patrones de comportamiento restrictivos y
repetitivos en los TEA; y 4) La hiptesis del dcit en
el funcionamiento cognitivo de procesamiento de la informacin y la hiptesis de la valoracin inadecuada o la
interpretacin inadecuada que la persona hace de los pensamientos intrusos como teoras psicolgicas explicativas
del TOC en contraposicin a la teora de la disfuncin
ejecutiva como parte crucial de la teora psicolgica explicativa de los patrones de comportamiento, intereses o
actividades restringidas y repetitivas en los TEA (alteracin

de la capacidad generativa, inhibicin de acciones no deseadas que se estn ejecutando o prepotentes, etc.).
El impacto que todo lo expuesto tiene para el
tratamiento es clave. Dada la alta prevalencia de TOC
en personas con TEA es importante plantear el tratamiento
para estos casos. Existen estudios que han evaluado enfoques cognitivo-conductuales adaptados para personas con
TEA y trastornos de ansiedad comrbidos34---36 . En autismo
son mucho ms efectivas las medidas de modicacin
del entorno, o uso de estrategias compensatorias en el
rea socio-comunicativa; por ejemplo, estrategias visuales, externalizar con listas las reglas y normas sociales,
anticipar y claricar expectativas, etc., adems, de las
potenciales tcnicas cognitivo conductuales.
Cabe contemplar que los patrones de comportamiento,
intereses o actividades restringidas y repetitivas de los TEA
pueden, tambin, convertirse en habilidades, destrezas, o
capacidades extraordinarias o inusuales relacionados con
habilidades matemticas (pueden multiplicar grandes cifras
mentalmente en un corto lapso de tiempo); gran potencial
memorstico; comprensin compleja de reglas, secuencias
y conceptos; habilidades artsticas; hiperlexia (descifran
el lenguaje escrito antes incluso de poder comprenderlo,
a edades muy tempranas); etc. Muchas de estas habilidades, lejos de tener una funcionalidad que les sirva para la
vida, se convierten en actividades con un cierto tinte mecnico. Dar funcionalidad y protagonismo a esas habilidades
naturales mejorar la percepcin que tenemos de ellos, se
contrarresta la visin negativa que les provoca el autismo, y
se le ofrece la oportunidad de recibir refuerzo por algo que
hace y, en ocasiones, muy bien. Adems, se puede potenciar
el desarrollo de reas afectadas hacia las que demuestre
poco inters: lenguaje, determinados juegos e interaccin
social.
La prospectiva de la investigacin en autismo deber analizar si las tcnicas de exposicin y prevencin de respuesta
para minimizar los rituales y los intereses restrictivos resultan efectivos, puesto que no experimenta estrs o ansiedad
sino todo lo contrario. La persona con TEA no necesita un
proceso de habituacin para extinguir la ansiedad, por que
los rituales o comportamientos estereotipados son placenteros. En cambio, la habituacin s resulta til en personas
con TOC para reducir las compulsiones.
En el TOC la conceptualizacin cognitiva individualizada
de cada caso es la estrategia clnica ms eciente para tratar
la presentacin idiosincrsica y heterognea de los sntomas
mediante formularios de valoracin y diarios ideogrcos
sobre las caractersticas de las obsesiones (listado de situaciones detonantes, frecuencia diaria de la obsesin, tipo e
intensidad de la emocin asociada con la obsesin, amenaza
percibida o consecuencias negativas debidas a la obsesin,
esfuerzos de control y su xito percibido, y consecuencias
pecibidas del fracaso en el control de la obsesin), y de las
compulsiones (tipo de compulsiones, frecuencia diaria de
la compulsin, urgencia a ejecutar la compulsin, grado y
xito percibido de la resistencia a la compulsin, identicacin de otros tipos de neutralizacin y estrategias de
control, y nivel de ingisht sobre la naturaleza excesiva o
irracional de las obsesiones y compulsiones)37 .
El tratamiento cognitivo basado en la modicacin de
las falsas valoraciones y creencias se suma al tratamiento
conductual de exposicin y prevencin de respuesta
185
estndar para el TOC. Los componentes teraputicos clave

del tratamiento cognitivo-conductual para el TOC son:
1) formar al paciente basndose en el rol de las valoraciones y de la neutralizacin en la persistencia de las
obsesiones y las compulsiones; 2) distinguir las valoraciones errneas; 3) reestructuracin cognitiva basada en la
recogida de pruebas, anlisis del coste-benecio, la descatastrozacin e identicacin de errores cognitivos para
debilitar la falsa creencia; 4) explicacin alternativa ms
benigna de la obsesin y su control; 5) prevencin de
respuesta introduciendo estrategias para bloquear o prevenir los rituales compulsivos, las conductas de seguridad, la
evitacin, neutralizacin y otras estrategias de control mental; 6) experimentacin conductual utilizando ejercicios
de exposicin durante y entre las sesiones para modicar las
falsas creencias y valoraciones; 7) hacia el nal de la terapia
se introduce la modicacin de creencias nucleares sobre
la peligrosidad y control de pensamientos y vulnerabilidad
personal; y 8) la prevencin de recadas37 .
Cuando se produce comorbilidad entre ambos trastornos,
se comienza con tratamientos de exposicin y prevencin de
respuesta para despus proceder a tratar los sntomas relacionados con el TEA: entrenamiento en habilidades sociales
y comportamiento adaptativo, terapia de conducta, limitar y pactar los patrones de comportamiento repetitivos
y estereotipados, y utilizar los temas de inters para potenciar o desarrollar otras reas de desarrollo ampliando, poco
a poco, sus intereses hacia otros temas o actividades.
En denitiva, los trminos obsesin y compulsin
deberan dejar de ser empleados cuando nos referimos a
los patrones de comportamiento, intereses o actividades
restringidos y repetitivos de los TEA. Solamente podremos hablar de obsesiones en el autismo ---por lo tanto, de
comorbilidad TEA-TO--- si estas: a) se experimentan como
intrusiones mentales recurrentes e indeseadas; b) se hacen
esfuerzos importantes por suprimir, controlar o neutralizar el pensamento; c) se reconoce que el pensamiento es
producto de la propia mente; d) existe una alta sensacin de responsabilidad personal; e) conlleva un contenido
egodistnico, y f) tiende a estar asociado a esfuerzos neutralizadores.
La autora declara no tener ningn conicto de intereses.
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CARTA AL DIRECTOR
Sndrome afsico asociado a hipernatremia
grave secundario a tratamiento con litio
Aphasic syndrome associated with severe
hypernatremia secondary to lithium treatment
Sr. Director:
Hemos ledo con inters la carta cientca Hipernatremia
grave en relacin con un tratamiento con litio1 ya que
su publicacin es coincidente con el ingreso en nuestro
hospital de una paciente con caractersticas similares. El
motivo de esta presentacin es reportar nuestro caso por
sus sntomas clnicos atpicos. Se trata de una mujer de 84
a
nos con trastorno bipolar diagnosticado hace 30 a
nos y
tratada con litio desde hace 15 a
nos (dosis actual de
600 mg/da). La misma fue derivada a urgencias por trastornos del lenguaje de aparicin sbita. Destacan entre
sus antecedentes hipertensin arterial tratada con amlodipina, 10 mg/da, dislipidemia en tratamiento con ezetimibe,
10 mg/da, e insuciencia renal crnica (IRC). Desde el punto
de vista psiquitrico la paciente se halla estable desde hace
2 a
nos y solo hubo un perodo de 2 semanas en el ltimo a
no
en que redujo la dosis de carbonato de litio a 300 mg por da,
estando las dosicaciones peridicas dentro del rango teraputico. A la paciente se le realiz el diagnstico de diabetes
inspida nefrognica (DIN) en contexto de IRC compensada,
nos atrs, durante un ingreso hospitalario por hipernatre2 a
mia severa que requiri tratamiento diurtico (furosemida
40 mg/da), el cual fue suspendido tras 2 meses. Persistieron sntomas tpicos del cuadro como polidipsia y poliuria
desde ese episodio hasta la actualidad. La bioqumica realizada en urgencias mostr hipernatremia (sodio [Na+ ],
158 mmol/l), cloremia, 112 mmol/l, y potasemia 4 mmol/l,
con osmolaridad plasmtica de 308 mOsm/kg, dcit de
osmolaridad urinaria (290 mOsm/kg), Na+ urinario de 24
mmol/l y potasio en orina de 20 mmol/l, uremia de
61 mg/dl, creatininemia 1,84 mg/dl, estando el resto de los
valores en el rango normal.
La litemia en ese momento fue de 0,95 mmol/l. La
evaluacin neurolgica mostr una paciente vigil, con preservacin de su lucidez (examen limitado por trastorno del
habla), atencin conservada y signicativa reduccin
del lenguaje espontneo con parafasias fonolgicas, dcit
en denominacin de objetos (anomias), repeticin alterada
y trastornos de comprensin para rdenes complejas. No se
observaron signos de dcit focal motor ni sensitivo pero

se encontr rigidez tipo rueda dentada en 4 miembros y
temblor postural bimanual. El resto del examen fue normal. El diagnstico inicial fue afasia a predominio expresiva
presumindose se trataba de un accidente cerebrovascular. Se realiz resonancia magntica nuclear (RM) cerebral
con secuencia de difusin que descart lesin aguda. Dados
los antecedentes descritos se realiz la prueba de la desmopresina, que no increment la osmolaridad plasmtica
conrmando el diagnstico de DIN secundario al tratamiento con litio, el cual fue suspendido de inmediato. En
consecuencia se instaur tratamiento con amiloride
10 mg/da e indometacina 150 mg/da. Los valores del ionograma y la osmolaridad se normalizaron en 48 h con reversin
completa de los sntomas del lenguaje. La paciente fue
externada con amiloride como tratamiento de DIN, se suspendi el litio y se inici titulacin de quetiapina.
Este caso rearma lo descrito en la carta de Alma
M. Prieto Tenreiro en cuanto al desequilibrio hidroelectroltico y la respuesta al tratamiento1 . Pensamos que
la descompensacin actual fue secundaria a la reduccin
en la ingesta lquida de la semana previa a la admisin
hospitalaria por razones desconocidas (habitualmente consuma 4 l diarios).
El dcit en el aporte hdrico, en el contexto de una DIN,
increment la osmolaridad plasmtica. Los mecanismos de
compensacin cerebral y la acumulacin de solutos intracelulares, no fueron sucientes para compensar la falta de
agua libre, generando deshidratacin y disfuncin celular.
La presentacin clnica simulando afasia no ha sido descrita
y nos parece conveniente tenerla en cuenta. La siopatologa de este cuadro no es clara, pero siendo que en
la encefalopata por hiperosmolaridad el mecanismo involucrado es el pasaje de agua desde el interior celular al
intersticio en forma global a nivel cerebral2 , pensamos
que en este caso el fenmeno se produjo de modo ms
localizado afectando reas sensibles relacionadas con el
lenguaje.
La presentacin sbita del cuadro afsico en nuestra
paciente, sin signos de sndrome confusional, oblig a
descartar diversas etiologas como la vascular, epilptica,
migra
nosa y psiquitrica, presentndose como una entidad conocida en la literatura anglosajona como stroke
mimic. La importancia de poder detectar este cuadro
radica en que en diferentes oportunidades los pacientes
reciben tratamientos orientados a otras etiologas posibles
de ser confundidas con esta entidad. La valoracin clnica,
188
RM cerebral, bioqumica y respuesta al tratamiento fueron
sucientes para descartar los posibles diagnsticos mencionados.
La vulnerabilidad especial de la regin lmbica3 al fenmeno de hipernatremia fue descrita previamente y a partir
de este caso sugerimos estudiarla para otras localizaciones
como las reas vinculadas al lenguaje.
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ngel Golimstok , Santiago Pigretti, Juan Ignacio Rojas

y Edgardo Cristiano
Servicio de Neurologa, Hospital Italiano de Buenos Aires,
Buenos Aires, Argentina

Correo electrnico: angel.golimstok@hospitalitaliano.org.ar
(. Golimstok).
Rev Psiquiatr Salud Ment (Barc.) 2013;6(4):189
AGENDA 2013
IX Encuentros Jurdico Psiquitricos Voluntad,
capacidad y autonoma de la persona en el mundo actual
(Psiquiatra y Ley)
XXXI Congresso Brasileiro de Psiquiatria, Contribuiao

da Psiquiatria para o desenvolvimento da
medicina
Crdoba, 4-5 de octubre
Curitiba (Brasil), 23-26 de octubre

Correo electrnico: simone@abpbrasil.org.br
http://www.cbpabp.org.br/hotsite/
ECNP Targeted Expert Meetings

Barcelona, 4-5 de octubre
http://www.ecnp.eu/about-ecnp/meeting-policies/targeted-expertmeetings.aspx
26 ECNP Congress
Correo electrnico: barcelona2013@ecnp.eu
http://www.ecnp-congress.eu/
LXVIII Congreso Anual de SONEPSYN, Espaa y Chile:

V siglos de encuentro y cultura
Via del Mar (Chile), 17-19 de octubre
Correo electrnico:presidencia@sonepsyn.cl
http://www.sonepsyn.cl/congreso/
IX Congreso de la Sociedade Portuguesa de Psiquiatria e

Sade Mental
Estoril (Portugal), 29-31 de octubre
http://www.cnpsiquiatria2013.com/
14 Escuela de Otoo de Socidrogalcohol

Valencia, 21-23 de noviembre
http://www.socidrogalcohol.org/
III Congreso Internacional de Patologa Dual
13th International Forum on Mood and Anxiety Disorders

(IFMAD)

Correo electrnico: secretariat@cipd2013.com
http://www.patologiadual.es/cipd2013/es/index.htm
Montecarlo (Monaco), 20-22 de noviembre

Correo electrnico: ifmad@publicreations.com
http://www.ifmad.org/
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Ante el nuevo reto de identificar el sndrome negativo de la

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OCTUBRE-DICIEMBRE 2013 - VOLUMEN 6 - NUMERO 4

Diagnstico diferencial entre el trastorno obsesivo compulsivo

Sndrome afsico asociado a hipernatremia grave

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