GUA DE BUENAS PRCTICAS

Parlisis de Pares Craneales Aisladas.

Parlisis aisladas del III par craneal
Sntomas:
Diplopia binocular, cada del prpado con o sin dolor, pupila dilatada.
Signos crticos
1. Grados variables de oftalmoplejia externa
1. Parlisis completa: limitacin de los movimientos oculares en todas las
direcciones de la mirada, excepto la abduccin.
2. Parlisis incompleta: limitacin parcial de los movimientos oculares.
3. Parlisis de la divisin superior: ptosis palpebral y parlisis de la elevacin.
4. Parlisis de la divisin inferior: parlisis de la depresin y la aduccin con
afectacin pupilar.
2. Puede haber compromiso de la respuesta pupilar, parlisis de la acomodacin
(Oftalmoplejia interna) y ptosis palpebral moderada a grave.
Otros signos:
Exotropia de hasta 35-40 DP en las parlisis completas y/o hipotropia discreta en
PPM.
Signos de regeneracin aberrante (elevacin del parpado superior del ojo afectado
si depresin o aduccin, y constriccin pupilar en elevacin, depresin o aduccin,
pero no cuando se explora el reflejo fotomotor ni en la convergencia).
Etiologa
1. Enfermedad microvascular isqumica (tpicamente como consecuencia de
diabetes mellitus y HTA y otros factores de riesgo vasculares): causa muy
frecuente de oftalmoplejia externa.
2. Aneurismas de la base del crneo: siempre se deben descartar si oftalmoplejia
interna.
3. Tumoraciones (lesiones en seno cavernoso)
4. Traumatismos
5. Hipertensin endocranenana (hernia del uncus)
6. Considerar en nios: Congnitas y Migraa apopljica.

Si signos de regeneracin aberrante: nunca considerar causa microvascular.

Diagnstico diferencial
1. Miastenia gravis: parlisis de la musculatura ocular intermitente y ptosis palpebral
que se incrementan en el transcurso del da y con la actividad fsica, debilidad del
orbicular de los prpados, reflejos pupilares conservados, pruebas farmacolgicas
positivas (cloruro de edrofonio).
2. Orbitopata asociada al Tiroides: retraccin palpebral, disminucin del parpadeo,
dificultad para evertir el prpado superior y parlisis de uno o ms msculos
extraoculares, hiperemia conjuntival sobre las inserciones musculares, exoftalmos
axial, duro y no reductible y disminucin de la agudeza visual.
3. Oftalmopleja Externa Progresiva Crnica: parlisis musculares bilaterales que
pueden llevar hasta la imposibilidad de movilizar el globo ocular en cualquier
direccin y/o ptosis palpebral, pero usualmente sin diplopia y respuesta pupilar
conservada.
4. Pseudotumor inflamatorio de la orbita a forma difusa o miostica: exoftalmos de
lenta evolucin, hiperemia de inserciones musculares y aparicin ms tarda de
trastornos de motilidad ocular o de la visin.
5. Oftalmopleja internuclear: disminucin de la aduccin del ojo ipsilateral que
intenta ese movimiento combinado con nistagmos horizontal del ojo contralateral
que trata de abducir.
6. Sndrome de Parinaud/ lesin del cerebro medio dorsal: afectacin del control de
la mirada vertical, con toma de la elevacin y dificultad en la depresin, retraccin
palpebral, alteraciones en las vergencias con espasmo de la convergencia,
disociacin del reflejo luz - acercamiento, inestabilidad de la fijacin.
7. Arteritis de clulas gigantes: en adultos con ms de 60 aos, con sntomas
generales (claudicacin mandibular, cefalea, anorexia, fiebre, dolor a la palpacin
de la arteria temporal), y trastornos de la motilidad ocular inespecficos por
isquemia de los msculos extraoculares.
8. Sndrome de Duane tipo II o IV: congnito: exotropa en PPM, tortcolis hacia el
lado sano y limitacin de la aduccin, se acompaa de otras malformaciones
congnitas oculares y sistmicas.

Parlisis aisladas del IV par craneal

Sntomas:
Visin doble binocular vertical y torsional, que empeora en la mirada hacia abajo y en
el lado opuesto; dificultad para la lectura y el descenso de escaleras. Puede ser
asintomtico.
Signos crticos:
1. Limitacin de la motilidad en la mirada hacia abajo y adentro.
2. Prueba de los tres pasos (Signo de Bielschowsky).
Paso 1. Investigar qu ojo esta hipertrpico en PPM.
Paso 2. Indagar si la desviacin hacia arriba es mayor cuando el paciente
mira hacia la izquierda o la derecha.
Paso 3. Verificar si la desviacin hacia arriba es mayor cuando se inclina la
cabeza sobre el hombro izquierdo o el derecho.
Los pacientes con parlisis del msculo oblicuo superior tienen hiperdesviacin que
empeora cuando aducen con el ojo en hiper o cuando inclinan su cabeza sobre el
hombro ipsilateral al ojo hipertrpico.
Otros signos:
Tortcolis compensatoria. Si se afecta el ncleo o el fascculo se ve un sndrome de
Horner contralateral y en el seno cavernoso ipsilateral.
Etiologa
1. Traumatismos
2. Enfermedad microvascular isqumica (a menudo resultado de diabetes mellitus o
hipertensin arterial subyacente)
3. Congnita
4. Idioptica
5. Enfermedad desmielinizante
6. Tumoraciones
7. Hipertensin endocraneana obstructiva
8. Arteritis de clulas gigantes.

Diagnostico diferencial.
Cualquiera de los cuadros siguientes puede ocasionar diplopa vertical binocular,
hipertropia o ambas.
1. Miastenia gravis: ptosis y diplopia que se agravan al final del da, debilidad del
msculo orbicular, prueba de cloruro de edrofonio (tensiln) positiva.
2. Orbitopata asociada al Tiroides: exoftalmos bilateral, axial, duro y no reductible
con retraccin palpebral, parlisis de uno o ms msculos extraoculares con
inyeccin sobre los msculos rectos.
3. Fractura del piso de la rbita: antecedente de traumatismo referido por el paciente
o sus familiares. Puede complicarse con atrapamiento o fibrosis del msculo recto
inferior. Hay restriccin en la prueba de duccin forzada.
4. Desviacin oblicua: no hay afectacin de ningn msculo en particular al examen
fsico. Los estudios imagenolgicos de crneo (TAC/ RMN) son imprescindibles
para descartar lesiones ocupativas.
5. Parlisis incompleta del III par: imposibilidad de mirar hacia abajo y afuera,
generalmente con debilidad de la aduccin. Intorsin con el intento de mirar hacia
abajo. Prueba de los tres pasos negativa.
6. Sndrome de Brown: restriccin de la elevacin en aduccin por la afectacin
congnita o adquirida del tendn del oblicuo superior. Prueba de la duccin
forzada positiva.
7. Desviacin vertical disociada: movimiento ocular combinado en el cual el ojo no
fijador eleva, abduce y extorsiona intermitentemente.
8. Tortcolis muscular de la fibrosis del esternocleidomastoideo.
9. Plagiocefalia.
Parlisis aisladas del VI par craneal
Sntomas:
Diplopia horizontal binocular ms acentuada en visin lejana y en la direccin del msculo
recto lateral partico.
Signo crtico: dficit de abduccin.
Otros signos: esotropia de grado variable en PPM, no resistencia a la prueba de duccin
forzada.

Etiologa
1. Enfermedad microvascular isqumica (Diabetes Mellitus, Hipertensin arterial y
aterosclerosis)
2. Traumatismos
3. Tumoraciones (lesiones en seno cavernoso tales como meningiomas, aneurismas
y metstasis)
4. Hipertensin endocraneana
5. Esclerosis mltiple
6. Vasculitis granulomatosas y arteritis de clulas gigantes
7. Considerar en nios:

Parlisis Posvirales y Posvacunales.

Sndrome de Gradenigo (petrositis con afectacin del VI par y

ocasionalmente del VII relacionada con otitis media complicada)

Diagnstico diferencial
1. Orbitopata relacionada al tiroides: proptosis bilateral, retraccin palpebral,
inyeccin vascular sobre el msculo partico.
2. Miastenia grave: diplopia y ptosis que empeoran con el esfuerzo fsico, prueba
de cloruro de edrofonio positiva.
3. Pseudotumor inflamatorio de la orbita: dolor, proptosis, hiperemia de las
inserciones musculares y oftalmoparesias.
4. Espasmo de convergencia: raramente orgnico, suele afectar ambos ojos y se
acompaa de miosis pupilar, cefalea, fotofobia, diplopa y visin borrosa.
5. Fractura de la pared medial orbitaria con miopata restrictiva del recto
ipsilateral: antecedente de traumatismo, prueba de duccin forzada positiva.
6. Sndrome de limitacin de la abduccin: esotropia congnita de gran ngulo,
limitacin de la abduccin generalmente bilateral, ms o menos asimtrica, con
tortcolis con fijacin cruzada, nistagmo y divergencia vertical disociada.
7. Sndrome de Duane tipo I (Esotrpico): esotropa en PPM generalmente de
menor grado, tortcolis hacia el lado afectado, limitacin de la abduccin con
estrechamiento de la hendidura palpebral en su tentativa, mediano o severo
enoftalmos; asociado a malformaciones congnitas oculares y sistmicas.

8. Sndrome de Mobius: disturbio congnito, con fascie inexpresiva por parlisis

facial perifrica bilateral, afectacin del VI par craneal e imposibilidad de
movimientos oculares conjugados horizontales, asociado a diversas
deformidades fsicas sistmicas.
PROTOCOLO DIAGNSTICO
1. Anamnesis detallada especificando inicio y duracin de la diplopia, fluctuacin
diurna de los sntomas, traumatismos recientes y antecedentes personales medico
- quirrgicos. Examinar viejas fotografas para saber si la tortcolis es de larga
evolucin lo que indicara parlisis congnita o antigua.
2. Examen ocular completo: reflejos pupilares, limitaciones de la motilidad, ptosis,
defectos campimtricos (por confrontacin), proptosis y resistencia a la
retropulsin, debilidad del msculo orbicular y fatiga palpebral en elevacin
sostenida, signos de regeneracin aberrante. Especial cuidado en el aspecto del
disco ptico.
3. Si sospecha de parlisis del IV par: Realizar Prueba de los tres pasos.
Parlisis del IV par bilateral:

Hipertropia del ojo derecho cuando mira hacia la izquierda.

Hipertropia del ojo izquierdo cuando mira hacia la derecha.

Esotropia en V.

Confirmar Parlisis del IV par bilateral con la Prueba doble de la varilla de

Maddox.

Medicin de las amplitudes fusionales verticales con barras de

prismas verticales para distinguir parlisis congnitas y adquiridas:

Parlisis de IV par adquirida: amplitud fusional vertical normal de 1 a

3 dioptras prismticas.

Parlisis de IV par congnita: ms de 1 a 3 dioptras de amplitud

fusional (a menudo hasta 10 a 15 dioptras).

4. Examen neurolgico buscando afectacin concomitante de otros nervios

craneales.
5. Estudios imagenolgicos (TAC o RMN). Se indican inicialmente en:

Todos los nios

Parlisis dolorosas

Parlisis asociadas a otros signos neurolgicos, entre ellos, signos de

regeneracin aberrante excepto en las postraumticas

En pacientes con antecedentes de neoplasias malignos.

Todas las parlisis del III par con afeccin pupilar.

Oftalmoplejias externas estables o progresivas de ms de 6 semanas

de evolucin.

6. Angiografa cerebral: en todos con parlisis de III par y afeccin pupilar incluso con
estudios de imagen normales.
7. Evaluar tensin arterial, funcin renal (cido rico, creatinina) y control metablico:
glucemia en ayunas, hemoglobina glicosilada y lipidograma.
8. Velocidad de sedimentacin globular de inmediato si se sospecha arteritis de
clulas gigantes.
9. Interconsulta con Medicina interna
10. Prueba de Edrofonio si se sospecha miastenia gravis.
11. Otros estudios: reagina plasmtica rpida, absorcin de anticuerpos treponmicos
fluorescentes (FTA-Abs) o ttulo de Lyme si se han descartado las causas
vasculares, compresivas y desmielinizantes.
12. Considerar en nios: Otoscopia para descartar otitis media complicada causante
de parlisis del VI par craneal.
PROTOCOLO DE TRATAMIENTO
1. Tratar la causa subyacente.
2. Oclusin monocular si la diplopia es muy sintomtica.

No se ocluyen nios menores de 8 aos por el riesgo de ambliopa.

3. Vitaminas

Parenterales: Vitamina B 1 (100 mg/1ml) + Vitamina B 6 (50 mg/2ml)

+ Vitamina B 12 (hidroxicobalamina 10 000 mcg/5ml) 1 cc de cada uno IM
diario durante 15 das, y luego en das alternos hasta completar 1 mes.

Orales: Vitamina A (25 000 UI) + Vitamina C (500 mg) + Vitamina E

(50 mg) 1 tableta de cada una durante 3 meses.

4. Correccin prismtica en hiperdesviaciones pequeas crnicas.

5. Inyeccin de Toxina Botulnica en msculo antagonista:

Desviaciones estables luego de 6 a 9 meses de evolucin.

La dosis elegida para cada msculo depende del tipo de estrabismo,

antigedad, causa y respuesta a aplicaciones previas de toxina botulnica, y
puede variar entre 2,5 UI hasta 10 UI.

6. Ciruga (luego de 1 ao de evolucin):

Diplopa sintomtica en PPM o con la lectura.

Por razones estticas

Correccin de tortcolis compensatoria.

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO
1.

Si parlisis del III par craneal:

Evaluacin a los 7 das en oftalmoplejias extrnsecas incompletas para
determinar afectacin pupilar tarda.

2.

En parlisis aisladas del III, IV y VI pares craneales:

Reconsulta a las 4 - 6 semanas.

RMN o TAC e Interconsulta con neurologa o neurociruga:

Ante toda sospecha de lesin infranuclear vascular que no mejora o
empeora.
Si aparecen otros sntomas o signos neuroftalmolgicos durante el
periodo de seguimiento.
Reconsultas siguientes: 3 meses, 6 meses y 1 ao.

Evaluar la progresin o mejora de los trastornos de motilidad ocular y

funcin pupilar para definir momento quirrgico.
En caso de confirmarse la etiologa congnita, no requiere seguimiento.
Pacientes con parlisis del III par craneal y afectacin pupilar: igual

seguimiento si imagenologa y angiografa normales.

BIBLIOGRAFIA
1. Prieto-Daz J, Souza-Dias C. Estrabismo. 3 edic., cap. VIII: Las parlisis y paresias
oculomotoras, Buenos Aires, 1996, 377-439.

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3. Gmez F., Garca N. Parlisis oculomotoras en la infancia.
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6. Bruce B. B., Biousse V, Newman NJ: Third nerve palsies. Semin Neurol 2007;27:257
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7. Moguel-Ancheita S., Dixon-Olvera S., Martnez-Oropeza S., Orozco-Gmez L. P.
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