DATA

INCIO

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM

Prximo encontro
com a D. Zezinha

Individuo

- Validar [com a D.

com

Bem-

estar

fsico

desviante
em
elevado
anca

INTERVENES DE
ENFERMAGEM

grau
na

Zezinha os motivos
ou

acontecimentos

de vida para estar

com dor]
-

Escutar

[a

D.

Zezinha]
-

Reforar

[a

importncia de tomar
os

medicamentos

prescritos,
principalmente os da
dor]
-

Motivar

[a

D.

Zezinha a abstrair-se
da dor atravs de
tcnicas

de

respirao

ou

meditao]
-

Incentivar

Zezinha

[a

D.

fazer

algum exerccio fsico

com

as

zonas

corporais

no

afectadas pela dor]

Elogiar

[todo

esforo feito pela D.

DATA
FIM

Zezinha]
Registar [Todas as
intervenes
realizadas]

Individuo

- Avaliar a tomada de

com tomada

deciso [da D.

de deciso

Zezinha]

conseguida
em grau
reduzido

- Explicar as
complicaes [de
uma m alimentao]
com]
- Instruir [a D.
Zezinha sobre]
hbitos alimentares
[complementando
por] material de
leitura durante a
consulta
- Negociar [com a D.
Zezinha] uma dieta
adequada
- Elogiar [a D.
Zezinha sobre o que
faz correctamente]

- medir a altura [ da
D. Zezinha]
- Medir o peso [da D.
Zezinha]
- Calcular o [ndice
de massa corporal]
- Monitorizar os
sinais vitais
Registar [Todas as
intervenes
realizadas]

Individuo
com

bem

estar

- Validar [ com a D.
Zezinha o motivo de
fumar]

psicolgico

- Informar [a D.

dependente

Zezinha sobre os

me

grau malefcios do tabaco]

elevado
- Negociar [com a D.
Zezinha a reduo
de cigarros por dia]
- Motivar [a D.
Zezinha a reduzir o
tabaco]

- Elogiar [a D.
Zezinha]
Registar [Todas as
intervenes
realizadas]

DATA
INCI
O

DIAGNSTICO

INTERVENES DE
ENFERMAGEM

Indviduo com Autocuidado:

higiene e vesturio dependente
em grau elevado

- Avaliao de Sinais Vitais

(antes dos cuidados de higiene)
- Providenciar material [para a
realizao de higiene e
vesturio] Higiene e Vesturio
(antes dos cuidados de higiene
e conforto)
- Aprontar [material de Higiene
e Vesturio] (de acordo com a
ordem de utilizao)
- Promover a participao do
Sr. Joo [durante os cuidados
de higiene]
- Lavar [todo o corpo do Sr.
Joo, excepto cavidade oral,
face e regio abdominal]
- Secar [todo o corpo do Sr.
Joo]
- Vigiar [integridade cutnea e
mucosas]
- Vigiar [zonas de presso]
- Massajar [o corpo do Sr. Joo
com creme hidratante aps
cuidados de higiene e conforto
e
na
reavaliao
das
necessidades]
- Vestir [o Sr. Joo]
- Promover [a participao do
Sr. Joo ao vestir]
- Promover higiene oral [de
manh e depois das refeies]
- Pentear [o Sr. Joo]
- Registar [intervenes]

06.02.
2014

Consegue
colaborar
parcialmente
durante os
cuidados de
higiene (DO)

Faz flexo dos

membros
superiores (DO)

Faz flexo dos

membros inferiores
(DO)

Consegue fazer
higiene oral (DO)

Consegue fazer
higiene face
(DO)

Consegue fazer
higiene regio
abdominal (DO)

AVALIAO/
NOTAS

DATA
FIM

DATA
INCIO

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM

INTERVENES DE ENFERMAGEM

Comunicar

com

utente;
18/09/201
4

Indivduo
alterado

com

sono Estabelecer relao com

a utente;
Entrevistar

Gertrudes [de forma a

perceber desde quando
comeou

ter

zumbidos]
Informar a D Gertrudes
[que

ingesto

de

lquidos perto de quando

vai

dormir

afectar

os

seus hbitos de sono];

Ensinar

medidas

promoo

do

de
sono

[banho quente antes de

dormir

leite

morno

antes de dormir];
Reforar
medidas

[importncia
de

promoo

para uma boa noite de

13/09/201
4

Indivduo com algum risco

de cair

sono];
Registar [adeso da D
Gertrudes]

Comunicar com a utente;

Estabelecer relao com a
utente;

DATA
FIM

 Validar [com a utente se j

se desequilibrou e caiu e
quais as consequncias que
dai resultaram];
Validar com a utente os
conhecimentos

sobre

segurana para a preveno

de quedas;
Avaliar

[com

escala

de

morse] risco de cair

Vigiar risco [queda] da cama
Informar a utente e a famlia
sobre medidas de segurana
para a preveno de quedas
[grades na cama, auxiliares
de marcha];
Instruir a D Gertrudes sobre
exerccios de manuteno
de equilbrio e exerccios de
aumento de fora muscular;
13/09/201
4

Indivduo com auto-cuidado

comer e beber dependente
em grau moderado

Encorajar o indivduo e a
familia a adotar medidas de
segurana [em casa aps a
alta]
Assistir [a D. G. a
alimentar-se]
Promover [o
fracionamento da
comida];
Ensinar [a D. G a
utilizar uma faca];
Estimular [a D. G. a

utilizar a faca];
Promover [a utlizao
de uma faca adaptada]
Incentivar [a D. G. a
Indivduo com viso
alterada
13/09/201
4

utilizar uma faca

adaptada]
Vigiar [a D. G. na
alimentao];

Avaliar [a diminuio da
Indivduo com audio
alterada

acuidade visual]
Avaliar [a compreenso
do indivduo]
Validar [ quanto tempo

13/09/201
4

tem diminuio da viso]

Registar

Avaliar [a diminuio da
acuidade auditiva]
Avaliar [a compreenso
do indivduo]
Validar [ quanto tempo
Indivduo com autocuidado
higiene dependente em
grau moderado
13/09/201
4

tem diminuio da
audio]
Validar [se os zumbidos
comearam aquando da
diminuio da audio]
Registar

23/09/2014

 Gerir ambiente;
Promover a privacidade;
Preparar [o material
necessrio para os
cuidados de higiene,
esponja, toalha, camisa
de dormir, lenol,
fronha]
Auxiliar [a D Gertrudes
no duche na cadeira
higinica]
Indivduo com alterao da
funo cardaca

Lavar [as costas, os ps

e a zona genital da D
Gertrudes]
Providenciar [a camisa

13/09/201
4

de dormir D
Gertrudes]
Providenciar [material
para a higiene oral]
Trocar roupa da cama
do indivduo
Indivduo com puno no
tero mdio face posterior
do antebrao esquerdo

Avaliar sinal(ais)
vital(ais) do individuo.
Atenuar a tenso arterial

13/09/201
4

com medicamento
[prescrito]
Avaliar [conhecimentos
sobre] hbitos
alimentares ao
individuo.

23/09/2014

 Ensinar hbitos
alimentares ao
individuo.
Indivduo com autocuidado
ir ao sanitrio dependente
em grau moderado
Explicar [porque tem a
puno]
Explicar [as
13/09/201
4

intervenes neste
caso]
Vigiar [local da puno]
Verificar [a
permeabilidade da veia]
Verificar [se tem sinais
de inflamao]
Avaliar [se a pessoa tem
dor no local da puno]

Vigiar [a algalia]
Indivduo com risco de
reteno urinria

Vigiar [possveis sinais

de infeo]
Manter [a zona genital o
mais limpo possvel]
Providenciar [os

23/09/201
4

cuidados de higiene
zona genital sempre que
necessrio]
Vigiar [as caratersticas
da urina]
Registar [os dbitos
urinrios dirios]

 Trocar [sempre que

necessrio o saco
coletor de urina]

Verificar [presena de
globo vesical]
Validar [se a senhora
sente vontade de urinar]
Vigiar [a existncia de
mico espontnea]
Verificar [quantidade e
caractersticas da urina]
Observar [se a senhora
tem edemas ou comea
a formar]
Avaliar [estado de
conscincia]

DATA
INCIO

DIAGNSTICO

INTERVENES DE
ENFERMAGEM

AVALIAO/
NOTAS

DATA
FIM

13.10.2
014

- Vigiar [caractersticas
Indivduo
com da pele, aps cuidados
de higiene e conforme
edema
e
reavaliao
da
[generalizado]
pessoa
antes
de
acabar o turno]
Permetro
Colocar
[creme
abdominal
hidratante.
essencialmente
nas
zonas
edemaciadas,
Permetro
aps
cuidados
de
membro
higiene e conforme e
inferior
reavaliao da pessoa
direito
antes de acabar o
turno]

Permetro
membro
inferior
esquerdo

- Monitorizar [permetro
abdominal
e
dos
membros
inferiores,
aps
cuidados
de
higiene]
- Monitorizar
urinrio]

[dbito

Elevar
[membros
inferiores,
essencialmente
aps
cuidados de higiene e
conforme e reavaliao
da pessoa antes de
acabar o turno]
- Elevar [cabeceira,
essencialmente
aps
cuidados de higiene e
conforme e reavaliao
da pessoa antes de
acabar o turno]

DATA
INCIO

DIAGNSTICO DE
ENFERMAGEM

INTERVENES DE
ENFERMAGEM

AVALIAO/
NOTAS

DA
FI

18/09/201
4

Indivduo com autocuidado comer e beber

dependente em grau
moderado

Entrevistar [a D.
Gertrudes sobre o
uso dos talheres]
Assistir [a D.
Gertrudes a
alimentar-se]
Promover [o
fracionamento da
comida];
Estimular [a D.
Gertrudes a utilizar a
faca]
Vigiar a D. Gertrudes
na alimentao

18/09/201
4

Indivduo com viso

alterada
Avaliar [a diminuio
da acuidade visual]
Validar [ quanto
tempo tem diminuio
da viso]
Validar [se os culos
esto adaptados
sua acuidade visual]
Registar

Indivduo com audio

alterada
18/09/201

Teria sido
importante
avaliar como
a senhora
geria a
teraputica
pois assim
poderiamos
completar
outras
informaes

Avaliar [a diminuio
da acuidade auditiva]
Validar [ quanto
tempo tem diminuio
da audio]
Validar [se os
zumbidos comearam
aquando da

18/09/201
4

Indivduo com
autocuidado higiene
dependente em grau
moderado

diminuio da
audio]
Registar

Proteger [local da
puno e
prolongamento com
saco de plstico]
Gerir ambiente;
Promover a
privacidade;
Aprontar [o material
necessrio para os
cuidados de higiene,
esponja, toalha,
camisa de dormir,
lenol, fronha]
Auxiliar [a D
Gertrudes no duche
na cadeira higinica]
Incentivar [a D.
Gertrudes a lavar e
secar o que

conseguir]
Lavar [a cabea, as
costas, os ps e a
zona genital da D
Individuo com eliminao
vesical dependente em
grau elevado

A Senhora foi
23/09
desalgaliada
Providenciar [a
no dia 23/09
camisa de dormir D por indicao
mdica para
Gertrudes]
ter alta e ver
tinha
Colocar [a fralda D. se
mico
Gertrudes]
espontanea, o
no
Providenciar [material que
ocorreu
at
para a higiene oral]
as 16h. Nos
24, 25 e 26
Trocar [roupa da
de Outrubro
cama da D.
como
no
estivemos no
Gertrudes]
servio
no
foi
possvel
saber se a
senhora teve
Vigiar [a algalia]
misco
espontanea
Vigiar [possveis
ou
foi
sinais de infeco]
novamente
algaliada
Manter [a zona
tendo
ido
genital o mais limpa
assim
para
casa.
possvel]
Gertrudes]

15/09/201
4

Providenciar [os
cuidados de higiene
na zona genital
sempre que
necessrio]
Vigiar
[caractersticas da
Indivduo com alterao
da funo cardaca

urina]
Registar [os dbitos
urinrios dirios]

Excepto
no
dia 18/09, os
restantes dias
que tivemos

 Trocar sempre que

13/09/201
4

necessrio o saco
colector de urina

Indivduo com risco de

reteno urinria

Avaliar [os sinais

15/09/201
4

vitais]
Administrar [o
hipertensor prescrito]
Avaliar
[conhecimentos

com
a
senhora
apresentava
TA dentro dos
parmetros
normais para
a sua idade.

No dia 23/09
foi
desalgaliada
e at s 16h
no
apresentou
mico
espontanea
nem
globo
vesical, tendo
ingerido mais
de 1 litro de
gua
em
cerca de 1
hora

sobre hbitos
alimentares do
individuo]
Ensinar [os hbitos
alimentares que deve
ter]
Elevar [cabeceira da
cama, semi-fowler, se
tolerar]

Indivduo com
autocuidado mobilizar-se
dependente em grau
elevado

Verificar [presena
de globo vesical]
Valiar [se a senhora

No dia 22/09
foi realizado
uma
avaliao ao

22/09

sente vontade de
urinar]
18/09/201
4

Vigiar [a existncia
de mico
espontnea]
Verificar [quantidade
e caractersticas da
urina]
Observar [se a
senhora tem edemas
ou comea a formar]
Avaliar [estado de

plano de
cuidados
realizado at
ento e foi
alterado o
grau de
dependencia
neste autocuidado e por
isso a
senhora
deixou de ir
na cadeira
higienica at
ao duche
passando a ir
a deambular

conscincia]
Incentivar [
ingesto de lquidos]
Indivduo com
autocuidado mobilizar-se
dependente em grau
moderado

22/09/201
4

Auxiliar [levante]
Aprontar [a cadeira
higinica]
Auxiliar [a D.
Gertrudes a sentarse na cadeira
higinica]
Mobilizar [a D.
Gertrudes para o wc,
Indivduo com risco de
infeco

atravs da cadeira
higinica]
Aprontar [cadeiro]

Este
diagnstico e
respectivas
intervenes

 Auxiliar [a D.
Gertrudes a
transferir-se para o
cadeiro]

13/09/201
4

Transferir [a D.
Gertrudes do
cadeiro para a
cama]

foram
realizadas
devido

senhora
ter
dado entrada
no
hospital
com infeco
do
trato
urinrio que
segundo
dirio clnico
se
resolveu
com
a
algaliao

Auxiliar [levante]
Apoiar [na
deambulao]
Indivduo com alterao
da funo [heptica]

Aprontar [cadeiro]
Auxiliar [a D.
Gertrudes a sentar
-se no cadeiro]
Auxiliar [a D.
Gertrudes a ir at ao

18/09/201
4

WC]
Auxiliar [a D.
Gertrudes a sentarse na cadeira
higinica e/ou sanita]

Providenciar
[cuidados de
asspcia]

Segundo
dirio clnico
a
senhora
entrou
no
hospital com
infeco
do
trato urinrio
e
reteno
urinria mas
quando
chegamos ao
servio
o
diagnstico
que
apresentava
era hepatite
com etiologia
a esclarecer

 Realizar [cuidados de
higiene sempre que
necessrio de forma
eficaz]
Vigiar
[caractersticas da
urina]
Vigiar [presena de
exsudado vaginal]

Informar [o indivduo
e/ou cuidador sobre
medidas profillicas
relacionadas com a
hepatite]
Fornecer [aos
familiares um folheto
sobre a hepatite e
cuidados a ter]
Informar [o indivduo
que deve ter uma
alimentao
equilibrada, pobre
em sal, substituir as
gorduras animais por
leo de girassol, soja
ou azeite, evitar os
fritos e no beber
lcool]

 Instruir [que no
existe nenhum ch
ou gua mineral que
ajude a tratar o
fgado]
Informar [que os
alimentos a evitar
so carnes
vermelhas muito
gordurosas,
alimentos embutidos
ou industrializados,
chocolate, manteiga,
creme ou leite,
alimentos
confeccionados com
aucar refinado,
leite/queijo/iogurte
integral que podem
ser susbtitudos por
light,
pes/bolos/biscoitos
devem ser
restringidos ao
mnimo e todos os
molhos, sanduches e
refrigerantes]
Ensinar [que deve
ingerir bastante gua
e alimentos de fcil
de digesto]
Ensinar [que os
alimentos mais

adequados so
legumes, frutas,
hortalias, gro,
carnes magras, po,
massa e arroz
integral, sumo de
fruta natural

Sntese de Dados

Necessita que lhe fracionem os alimentos;

Necessita que lhe coloquem o tabuleiro frente;
S utiliza o garfo durante a refeio;
Refere no conseguir comer a carne ou o peixe por no
ter prtese dentria

DE: Indivduo com autocuidado comer e beber dependente em grau

moderado

Diminuio da acuidade visual

No l nem v televiso

DE: Indivduo com viso alterada

Diminuio da acuidade auditiva

No v televiso
Refere que por vezes ouvia "telefonia" (SIC)

DE: Indivduo com audio alterada

Necessita de ajuda para lavar a cabea, as costas, ps e genitais

Cuidados de higiene realizados na cadeira higinica

DE: Indivduo com autocuidado higiene dependente em grau moderado

Quando entrou na urgncia apresenta va globo vesical

Quando recorreu ao SU apresenta va queixas urinrias
com disria
No dia em que recorreu ao SU apresentava o exame
Urina II sem alteraes
No dia 15/09 obser vou-se que apresenta va reteno
urinria

DE: Individuo com eliminao vesical dependente em grau elevado

Antecedente pessoal de hipertenso arterial

PA - 150/69 mmHg no dia 18/09
FC - 86 bpm no dia 18/09

DE: Indivduo com alterao da funo cardaca

No dia 16/09 obser vou-se que apresenta va reteno

urinria
Teve de ser algaliada por indicao mdica
No dia 23/09 foi desalgaliada, e passado mais de 1 hora e
tendo ingerido mais de 1 litro de gua no apresentava
globo vesical nem urinou espontaneamente

DE: Indivduo com risco de reteno urinria

At ao dia 22/09 ia na cadeira higinica at ao duche

No deambulava
O cadeiro estava junto cama

DE: Indivduo com autocuidado mobilizar-se dependente em grau

elevado

No dia 22 e 23 de Outubro foi at ao duche a deambular

No dia 23/09 deambulou durante 10min apoiando-se numa
pessoa e nas paredes
Deambula com pequenos passos e de vagar
Necessita de apoio de uma pessoa na deambulao
Apresenta algum desequilbrio na marcha

DE: Indivduo com autocuidado mobilizar-se dependente em

grau moderado

Deu entrada no hospital com infeco do trato urinrio

Apresentava disria

DE: Indivduo com risco de infeco

Tem o diagnstico de hepatite com etiologia a esclarecer

A dieta prescrita uma dieta heptica

No dia 13/09 apresentava os seguintes valores de

anlises alterados: bilirrubina total 2.6 mg/dL, bilirrubina
directa 1.6 mg/dL, GOT/ AST 369 U/L, GPT/ ALT 374 U/L,
gama-GT 187 U/L, PCR 5.90 mg/dL

DE: Indivduo com alterao da funo [heptica]

Refere sentir "zumbidos" na cabea

Refere dormir pouco por causa dos "zumbidos" que
sente na cabea

Diagnstico de Enfermagem Possvel: Indivduo com sono

comprometido

Necessita de ter as grades da cama colocadas

Diminuio da acuidade visual e auditiva

Refere sentir zumbidos na cabea

Necessita de apoio de uma pessoa na deambulao

Deambula com pequenos passos e de vagar

Apresenta algum desequilbrio na marcha

Diagnstico de enfermagem possvel: Indviduo com algum risco de cair

Sntese de Dados

Diminuio da acuidade visual e auditiva

Refere sentir zumbidos na cabea

Necessita de apoio de uma pessoa na deambulao

Deambula com passos curtos

Apresenta algum desequilbrio na marcha

Apoia-se na cama ao deambular

DE: Indviduo com algum risco de cair

Refere sentir "zumbidos" na cabea

Refere dormir pouco por causa de outra senhora do quarto
Refere dormir pouco por causa dos "zumbidos" que sente na

cabea
DE: Indivduo com sono alterado

Necessita que lhe fracionem os alimentos;

S utiliza o garfo durante a refeio;
Necessita que lhe coloquem o tabuleiro frente;
Necessita que lhe encham a garrafa de gua;

DE: Indivduo com autocuidado comer e beber dependente em grau moderado

Diminuio da acuidade visual

No l nem v televiso

DE: Indivduo com viso alterada

Diminuio da acuidade auditiva

No v televiso
Refere que por vezes ouvia telefonia

DE: Indivduo com audio alterada

Necessita de ajuda para lavar a cabea, costas, ps e genitais

Cuidados de higiene realizados na cadeira higinica

At ao dia 22/09 ia at ao duche na cadeira higinica

DE: Indivduo com autocuidado higiene dependente em grau moderado

Tem cateter no tero mdio face posterior do antebrao

esquerdo

DE: Indivduo com puno no tero mdio face posterior do antebrao

esquero

Quando entrou na urgncia apresentava globo vesical

Quando recorreu ao SU apresentava queixas urinrias com disria

No dia em que recorreu ao SU apresentava o exame Urina II sem

alteraes

No dia 16/09 observou-se que apresentava reteno urinria

DE: Individuo com autocuidado ir ao sanitrio dependente em grau moderado

Antecedente pessoal de hipertenso arterial

PA- 150-69 mmHg (dia: 18/09)
FC 86 bpm (dia: 18/09)

DE: Indivduo com alterao da funo cardaca

No dia 16/09 observou-se que apresentava reteno urinria

Encontra-se algaliada at data de 23/09

DE: Indivduo com risco de reteno urinria

DATA
INCI
O

DIAGNSTICO

INTERVENES DE
ENFERMAGEM

AVALIAO/
NOTAS

DATA
FIM

Indviduo com Autocuidado:

higiene e vesturio dependente
em grau elevado
07.10.
2014

- Avaliao de Sinais Vitais

(antes dos cuidados de higiene)
- Providenciar material [para a
realizao de higiene e
vesturio] Higiene e Vesturio
(antes dos cuidados de higiene
e conforto), [bacia, esponja,
toalha,
pijama,
lenois,
resguardo, fralda, resguardos
impermiveis]
- Lavar [todo o corpo da D.
Maria]
- Secar [todo o corpo da D.
Maria]
- Vigiar [integridade cutnea e
mucosas]
- Vigiar [zonas de presso]
- Massajar [com creme
hidratante aps cuidados de
higiene e conforto e na
reavaliao das necessidades]
- Vestir [a D. Maria]
- Promover higiene oral [de
manh e depois das refeies]
- Pentear [a D. Maria]
- Registar [intervenes]