ACTUALIZACIN

Infecciones por Legionella

I. Garca del Valle y E. Martnez Alfaro
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
Albacete. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Legionella pneumophila

Legionella es un bacilo gramnegativo intracelular, siendo uno de los principales responsables de la

neumona adquirida en la comunidad y de la neumona nosocomial. Se trata de una bacteria ambiental cuyo hbitat natural son las aguas dulces, ros y lagos. El principal mecanismo responsable
de su diseminacin es el aire ambiente y la inhalacin de aerosoles de agua a travs de torres de
refrigeracin, conductos de ventilacin, etc. El cuadro clnico es variable, siendo la neumona la
forma clnica ms frecuente causada por Legionella pneumophila. El cultivo de secreciones respiratorias as como la deteccin de Legionella pneumophila serotipo 1 en la orina son las pruebas
diagnsticas ms especficas. En el tratamiento de la infeccin por Legionella, los frmacos de
eleccin son las quinolonas y macrlidos, recomendando pautas de tratamiento prolongado en
aquellos pacientes inmunodeprimidos o con afectacin extrapulmonar grave.

- Fiebre de Pontiac

Keywords:
- Legionella pneumophila

Abstract

- Pontiac fever

Legionella infections
Legionella is an intracellular gram-negative bacillus, one of the main causes of communityacquired pneumonia and nosocomial pneumonia. It is an environmental bacterium whose natural
habitat is freshwater rivers and lakes. The main mechanism responsible for its spread is the
ambient air and inhalation of aerosolized water through cooling towers, ventilation ducts etc. The
clinical picture is variable, with pneumonia as clinically freceuente caused by Legionella
pneumophila. Culture of respiratory secretions and detection of Legionella pneumophila serotype 1
in urine are the most specific diagnostic tests. In the treatment of Legionella infection is
recommended quinolones and macrolides. A prolonged treatment is used in immunocompromised
patients or severe extrapulmonary involvement.

Introduccin
La bacteria Legionella fue identificada por primera vez en
1979 como agente etiolgico causante de neumona en la
Convencin de la Legin Americana de Filadelfia. Desde entonces, se conoce como uno de los principales responsables
de neumona adquirida en la comunidad y neumona nosocomial1-3.
Se reconocen dos formas clnico-epidemiolgicas de la
infeccin: la fiebre de Pontiac, forma no neumnica, en
general autolimitada, y la legionelosis o enfermedad del le-

gionario que es el sndrome ms comn causado por Legionella spp.

Microbiologa
Legionella pertenece a la familia Legionellaceae de la cual se
han identificado 50 especies y ms de 70 serogrupos4,5. El
bacilo gramnegativo Legionella pneumophila serogrupo 1 es el
responsable de ms de 90 % de los casos de legionelosis. Se
han identificado los serogrupos 1, 4 y 6 como los principales
implicados en la infeccin en seres humanos6,7.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

Legionella es una bacteria ambiental. Su hbitat natural

son las aguas dulces de lagos y ros. A travs de las redes de
agua potable, accede a torres de refrigeracin, sistemas centralizados de agua caliente, equipos de aerosol-terapia y sistemas de agua climatizada entre otros. De esta forma, puede
infectar al hombre por inhalacin de microaerosoles contaminados con la bacteria.

Epidemiologa. Factores predisponentes

Desde 1997, la enfermedad por Legionella es de declaracin
obligatoria. En Espaa, la legionelosis presenta unas tasas de
incidencia entre el 2,2 y el 3,5 por 100.000 habitantes en los
ltimos diez aos (fig. 1)8.
Entre los factores de riesgo ms comunes para la neumona por Legionella se encuentran el tabaquismo, la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y otras enfermedades
pulmonares crnicas9,10. Asimismo, se ha visto incrementada
la tasa de legionelosis en los pacientes de mayor edad, posiblemente debido al mayor nmero de comorbilidades asociadas11. El uso de tratamiento prolongado con esteroides, los
pacientes sometidos a trasplantes de rganos o enfermedades
asociadas con la inmunosupresin celular se han identificado
tambin como factores de riesgo independientes para legionelosis12. Por el contrario, los pacientes con neutropenia, leucemia aguda o infeccin por el virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) no presentan una mayor tasa de incidencia13.

Clnica

Patogenia
Legionella spp. es un germen ubicuo en ambiente hmedo y
clido. Su hbitat natural son los organismos acuticos como
lagos y ros. Sin embargo, son los medios construidos por el
hombre como las torres de refrigeracin, los conductos de
distribucin de aguas, depsitos, etc. los que actan como
fuentes de proliferacin para el organismo. Las temperaturas
clidas entre 25 y 42 C, el estancamiento de las aguas, as
como la presencia de otros microorganismos tales como algas, amebas, protozoos ciliados y otras bacterias tambin
promueven el crecimiento de Legionella.

Tasas de incidencia de legionelosis por 100.000 habitantes.

Espaa 2001-2012

5
4
3

3,49

Existen diversos medios de diseminacin de Legionella spp.

a los seres humanos. Entre ellos el principal mecanismo responsable es la diseminacin por el aire ambiente a travs de
la inhalacin de aerosoles de agua (partculas inferiores a 5
micras de dimetro) que contienen Legionella, ya sea en las
torres de refrigeracin, conductos de ventilacin, humidificadores, etc.14. Estas partculas penetran fcilmente en los
alvolos pulmonares favoreciendo la infeccin del tracto respiratorio. Despus de la inhalacin, el organismo se adhiere
a las clulas epiteliales respiratorias y los macrfagos alveolares a travs de los receptores de complemento y de la protena potenciadora de la infectividad macrofgica (MIP).
Tras la fagocitosis Legionella forma una vacuola que inhibe la
funcin lisosoma-fagosoma, evitando as la capacidad microbicida del macrfago, lo que le permite replicarse. Se han
identificado diversos genes responsables de evitar esta fusin15. De esta forma, la replicacin intracelular de Legionella
se ve favorecida por la existencia de protenas como Lgn-1 y
MIP. La posibilidad de multiplicacin intracelular la protege
contra la accin de los antibiticos y desinfectantes, de forma
que solo responde a antibiticos capaces de penetrar en las
clulas. La produccin de betalactamasas confiere la resistencia a numerosos antibiticos. En general, en su medio
natural, la bacteria se encuentra en bajas concentraciones,
pero en nmero suficiente para contaminar circuitos de agua
artificiales, en los cuales encuentra condiciones favorables
para su multiplicacin y diseminacin (tabla 1).

El cuadro clnico es muy variable, desde formas asintomticas hasta una neumona grave con fallo multiorgnico pero,
clsicamente, se distinguen dos formas clnicas: la infeccin
pulmonar o neumona por Legionella y la fiebre Pontiac o
sndrome global agudo autolimitado.

Fiebre Pontiac
La fiebre Pontiac se presenta como un cuadro febril con artromialgias y afectacin del estado general, acompaado de
fiebre, tos, dolor torcico, diarrea y confusin. En general, es
una enfermedad autolimitada con una clnica leve que evoluciona a la curacin sin necesidad de tratamiento. El periodo
de incubacin es de 1 a 3 das, pero habitualmente oscila
entre 24-48 horas16. Su incidencia es de un 95 %.

3,54
3,05

2,67

3,07

2,99

2,65

2,89

2,88
2,21

2,34

TABLA 1

Condiciones favorables para la proliferacin de Legionella

Fig. 1. Evolucin de las tasas de incidencia de legionelosis en Espaa. Centro

Nacional de Epidemiologa.

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Con un rango entre 25 y 45 C

Estancamiento del agua

Baja velocidad de circulacin del agua

Calidad del agua

Presencia de nutrientes, depsitos de slidos en

suspensin, conductividad, turbidez, etc.

Tipo de superficie en contacto

con agua

Tipo de material (celulosa, madera, etc.)

rugosidad, depsitos clcicos, corrosin

Depsitos biolgicos (biocapas)

Protozoos, algas, bacterias

12

Tasas (%)

3064

Temperatura

Mayor entre 35 y 37 C

20

11

10

20

09

20

08

20

20

07

06

20

05

20

04

20

03

20

02

20

20

20

01

INFECCIONES POR LEGIONELLA

Neumona por Legionella

La infeccin pulmonar por Legionella se presenta con una incidencia de entre el 1 y 5 %. Su gravedad y clnica son muy
variables. El periodo de incubacin es de 2 a 10 das17. Los
sntomas respiratorios no son los predominantes en cuanto a
la clnica inicial. La clnica de diarrea, dolor abdominal, nuseas y vmitos pueden ser los primeros sntomas en aparecer,
seguidos posteriormente de fiebre, tos no productiva y cuadro
de cefalea y mialgias generalizadas. Puede presentarse dolor
torcico pleurtico, en ocasiones acompaado de hemoptisis,
lo que en ocasiones motiva errores y retrasos diagnsticos.
Alteraciones analticas
En la infeccin respiratoria por Legionella, se han descrito
diversas alteraciones analticas inespecficas como insuficiencia renal o heptica, trombocitopenia o leucocitosis. Sin embargo, la hiponatremia (Na en plasma menor de 130 mEq/l)
es la alteracin analtica ms frecuente comparada con las
alteraciones observadas en neumonas de otra etiologa18. La
presencia de hematuria y proteinuria son hallazgos muy comunes, as como niveles de procalcitonina elevados que representan un marcador de gravedad19,20.
Alteraciones radiolgicas
La mayora de los pacientes con enfermedad del legionario
presentan alteraciones radiolgicas al tercer da de enfermedad. El patrn radiolgico ms comn es la afectacin intersticial unilobar que progresa a la consolidacin; sin embargo,
se han asociado diversos patrones como infiltrados difusos y
derrame pleural21. La cavitacin de la consolidacin pulmonar
se observa en el 10 % de los pacientes en tratamiento crnico
con esteroides y en pacientes inmunodeprimidos (fig. 2).
Afectacin extrapulmonar
La infeccin extrapulmonar es una de las complicaciones
ms raras, pero se ha descrito en pacientes inmunodeprimidos. Entre ellas se encuentran la sinusitis, artritis sptica,
absceso perirrectal, pielonefritis, pancreatitis, etc. La afectacin ms comn es la cardaca, dando lugar a pericarditis,
miocaditis y endocarditis sobre vlvula protsica fundamentalmente22.
En general, se debe sospechar una neumona por Legionella en aquellos pacientes varones mayores de 55 aos, fumadores, con clnica de infeccin respiratoria, trabajadores
o en contacto con tuberas o sistemas de refrigeracin
(tabla 2)18.

TABLA 2

Fig. 2. Consolidacin en lbulo superior derecho de paciente con nuemona por

Legionella pneumophila.

Diagnstico
El diagnstico precoz y el inicio del tratamiento antibitico
se han relacionado con un mejor resultado y pronstico de la
enfermedad. Entre las especies de la familia Legionellaceae,
L. pneumophila es la responsable del 90 % de las infecciones.
Existen diversas pruebas especficas, pero poco sensibles para
el diagnstico de legionelosis. Ante la sospecha de enfermedad del legionario, se solicitarn cultivos de secreciones respiratorias, as como el antgeno de Legionella en orina.

Aislamiento de bacteria por cultivo

El aislamiento del microorganismo por cultivo es el ms importante. El rendimiento de estos cultivos depende de la gravedad de la enfermedad. El anlisis de secreciones respiratorias, as como otras muestras de secreciones de lquido
pleural, tejido pulmonar, sangre y exudados, tiene una baja
sensibilidad (70 %) pero alta especificidad (100 %), pudiendo ser positivo hasta varios das despus de iniciar tratamiento antibitico.

Serologa mediante inmunofluorescencia

indirecta y directa

Criterios de sospecha de legionelosis

Sntomas gastrointestinales (diarrea, dolor abdominal)
Cefalea
Fiebre > 39 C
Hiponatremia, hematuria
Varn > 55 aos
Grandes fumadores, enfermedad pulmonar crnica
Exposicin a tuberas, piscinas, sistemas de refrigeracin, etc.

Esta tcnica se realiza demostrando la presencia de anticuerpos especficos en el suero, tomados en la fase aguda o convaleciente de la enfermedad. Su sensibilidad oscila entre el
78-91 % y la especificidad es del 99 %. La seroconversin se
produce en 2 meses. La tcnica de inmunofluorescencia directa (IFD) es la visualizacin de microorganismos en lquidos o tejidos patolgicos. Se trata de una tcnica rpida pero
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IV)

presenta dificultad a la hora de la interpretacin de los resultados al existir un gran nmero de falsos positivos debidos a
reacciones cruzadas con otros microorganismos.

TABLA 3

Terapia antibitica en la infeccin por Legionella en adultos.

Antibitico

Dosis

Macrlidos

Deteccin de antgeno especfico de

L. pneumophila serogrugo 1 en orina
La determinacin de antgeno en la orina ha revolucionado
el diagnstico, y en la actualidad es la prueba ms solicitada
para el diagnstico de esta enfermedad. Se trata de una tcnica rpida con la que por determinacin de enzimoinmunoanlisis (EIA) y por inmunocromatografa de membrana
(IC) se pueden detectar los antgenos en 2-3 horas y en 15
minutos, respectivamente. El antgeno de Legionella es detectable desde el inicio de los sntomas hasta muchos meses despus. Posee una sensibilidad cercana al 95 % y una especificidad prxima al 100 %. Hoy en da esta prueba est
comercializada con el nombre Now Legionella Binax Urinary
Antigen. A travs de la tcnica de inmunocromatografa, se
sumerge un hisopo en la muestra de orina, producindose
una reaccin antgeno-anticuerpo que se identifica en un dispositivo tipo tarjeta a modo de lnea de color morado23.

Tratamiento
La mejora de los mtodos diagnsticos y el inicio de la terapia precoz han favorecido la reduccin de la mortalidad por
Legionella, siendo hoy en da alrededor del 10 %24.
El tratamiento est condicionado por la naturaleza intracelular del patgeno, es preciso que el antibitico penetre
bien y sea activo a nivel intracelular. Es por ello que los macrlidos, quinolonas y tetraciclinas han sido los frmacos de
eleccin. El tratamiento con eritromicina fue el frmaco
de eleccin en el tratamiento de la legionelosis. Sin embargo,
en los ltimos aos, estudios prospectivos han demostrado la
eficacia de nuevos tratamientos como el uso de levofloxacino
y azitromicina. Estos nuevos macrlidos (azitromicina) y
fluorquinolonas (levofloxacino) han demostrado superioridad frente a la eritromicina, dado que tienen ms potencia en
su actividad intracelular, mayor penetracin en el parnquima pulmonar y macrfagos alveolares, as como mejores caractersticas farmacocinticas y posologa con menor nmero de efectos secundarios (intolerancia digestiva). Otros
frmacos utilizados con xito son tetraciclina, doxiciclina,
tigeciclina y trimetoprim-sulfametoxazol25. El uso de imipenem y clindamicina, aunque eficaces, no son de eleccin26.
De esta forma, la infeccin por Legionella puede tratarse en
monoterapia, bien con un macrlido o una quinolona. Segn
los ltimos estudios, la monoterapia con una quinolona sera
de eleccin, dado que presenta menor nmero de complicaciones y una estancia media hospitalaria inferior24,27.

Pautas recomendadas
Aunque la terapia oral ha demostrado ser eficaz en la infeccin por Legionella, se recomienda el tratamiento intravenoso
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Azitromicina

1 g/24 h la primera dosis, seguido de 500 mg iv o vo/24 h

Claritromicina

500 mg/12 h iv o vo

Quinolonas
Levofloxacino

500 mg o 750 mg/24 h

Ciprofloxacino

400 mg/12 h

Moxifloxacino

200 mg/24 h

Tetraciclinas
Doxiciclina

100 mg/12 h iv o vo

Tetraciclina

500 mg/6 h iv o vo

Tigeciclina

100 mg iv primera dosis seguido de 50 mg/12 h

Otros
Trimetroprim-sulfametoxazol 160/800 mg cada 8 h

al inicio para evitar una mala absorcin a nivel intestinal del

frmaco, especialmente en aquel grupo de pacientes con clnica digestiva predominante como la diarrea.
Las pautas recomendadas al inicio son: levofloxacino
500 mg 1 vez al da durante 10 a 14 das o 750 mg al da
durante cinco das y azitromicina 1 g al da seguido de 500mg
al da durante 7 a 10 das (tabla 3).
En los pacientes inmunodeprimidos, se recomienda una
pauta antibitica ms larga de 21 das. En aquellos pacientes
que se han sometido a un trasplante, se recomienda el uso de
quinolonas (levofloxacino) frente a los macrlidos, dado que
estos interaccionan con los inmunosupresores ms frecuentes como tacrolimus y ciclosporina, disminuyendo su accin
intracelular.
En los casos de endocarditis infecciosa por Legionella, la
pauta antibitica a seguir sera el uso de quinolonas asociadas
a azitromicina, durante 3-6 meses. Las diversas formas de
legionelosis extrapulmonar como la afectacin de piel y partes blandas o la artritis sptica precisarn de drenaje quirrgico en caso de existir coleccin y tratamiento con macrlidos o quinolonas durante 14 a 21 das.

Prevencin
La enfermedad por Legionella no se transmite de persona a
persona, por lo que el aislamiento areo o de contacto en los
pacientes hospitalizados no es necesario. Dado que la fuente
del organismo es el agua potable, la prevencin de infecciones nosocomiales es posible mediante el cultivo rutinario del
agua potable del hospital. En aquellos brotes de enfermedad
nosocomial, ha sido eficaz la profilaxis con azitromicina en
pacientes inmunodeprimidos.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

INFECCIONES POR LEGIONELLA

Bibliografa

r Importante rr Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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