Cirugia Completo Tomo III

Tomo III
CIRUGA
Tomo III
CIRUGA
Dr. Alejandro Garca Gutirrez
Dr. Gilberto Pardo Gmez
La Habana, 2007
Garca Gutirrez, Alejandro.

Ciruga / Alejandro Garca Gutirrez, Gilberto
Pardo Gmez [y otros]. La Habana: Editorial Ciencias
Mdicas, 2007.
4 t. XVI (1610 p.): fig. tab.
Incluye tabla de contenido de la obra general y tabla
de contenido del tomo 3. Se divide en 3 captulos y
30 temas. Cada tema indica el nombre de sus autores
y la bibliografa al final del tema.
ISBN 959-212-191-5 Obra completa
ISBN 959-212-194-x Tomo III
WO 140
I. TRAUMATISMOS ABDOMINALES
II. ABDOMEN / ciruga
III. HERNIAABDOMINAL
IV. CIRUGIA COLORRECTAL
1. Pardo Gmez, Gilberto.
Edicin: Lic. Lzara Cruz Valds

Diseo, realizacin, ilustraciones y emplane: D.I. Jos Manuel Oubia Gonzlez
Alejandro Garca Gutirrez,

Gilberto Pardo Gmez, 2007.
Sobre la presente edicin:
Editorial Ciencias Mdicas, 2007.
Editorial Ciencias Mdicas

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas
Calle I No. 202 esquina a Lnea, piso 11, El Vedado,
Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba.
Telfono: (53-7) 55 3375 / 832 5338
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Autores principales
Alejandro Garca Gutirrez
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ciruga General.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).
Gilberto Pardo Gmez
Doctor en Ciencias.
Profesor de Mrito, Profesor Titular
y Acadmico (Honorfico).
Autores
Jorge F. Abraham Arap
Radams I. Adefna Prez
Sergio Arce Bustabad
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Inmunologa.
Profesor Titular.
Ramiro Barrero Soto
Especialista de II Grado en Ciruga General e Intensivista.
Profesor Titular.
Jess Barreto Peni
Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Mster en Nutricin en Salud Pblica.
Enrique Brito Molina
Especialista de I Grado en Ciruga General.
Eustolgio Calzado Martn
Especialista de II Grado en Anestesiologa.
Profesor Titular.
Calixto Cardevilla Azoy ()

Profesor Titular. Consultante.
Ada M. Casals Sosa
Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.
Jess Casas Garca
Juan Cassola Santana
Investigador Auxiliar y Profesor Auxiliar.
Alfredo Ceballos Mesa
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Acadmico Titular, Profesor Titular
e Investigador Titular.
Emigdio Collado Canto ()
Profesor Titular.
Nicols Cruz Garca
Doctor en Ciencias Mdicas.
Profesor Titular.
Abigail Cruz Gmez
Instructor.
Carlos Cruz Hernndez
Profesor Titular.
Roberto Cuan Corrales

Profesor Titular e Investigador de Mrito.
Hctor del Cueto Espinosa
Profesor Titular. Profesor Consultante.
Delia Charles Odouard-Otrante
Doctora en Ciencias Mdicas.
Especialista en II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Profesora Titular. Profesora Consultante e Investigadora Titular y de Mrito.
Gregorio Delgado Garca
Historiador Mdico del Ministerio de Salud Pblica.
Especialista de II Grado en Microbiologa y Parasitologa.
Juan M. Daz Quesada
Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatologa.
Asistente.
Carlos S. Durn Llobera
Profesor Auxiliar. Profesor Consultante e Investigador Auxiliar.
Marcelino Feal Surez
Profesor Auxiliar.
Jos Fernndez Montequn
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular.
Investigador Auxiliar.
Edy Fras Mndez
Eloy Fras Mndez

Profesor Auxiliar. Profesor Consultante.
Edelberto Fuentes Valds
Profesor Auxiliar.
Ral Garca Ramos
Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa.
Armando Gonzlez Capote
Leonel Gonzlez Hernndez
Especialista de II Grado de Ciruga General.
Profesor Auxiliar.
Ramn Gonzlez Fernndez
Asistente.
Teresa L. Gonzlez Valds
Especialista en Psicologa Mdica.
Profesora Auxiliar.
Ana D. Lamas vila
Especialista de I Grado en Anestesiologa.
Asistente.
Gerardo de La Llera Domnguez
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Acadmico (Honorfico).
Marta Larrea Fabra

Doctora en Ciencias Mdicas.
Profesora Titular.
Armando Leal Mursul
Profesor Titular.
Jos A. Llorens Figueroa ()
Profesor de Mrito. Profesor Titular. Profesor Consultante.
Juan Lpez Hctor
Especialista de II Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Jorge Mc Cook Martnez ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado en Angiologa y Ciruga Vascular .
Profesor Titular e Investigador Titular.
Orestes N. Mederos Curbelo
Profesor Auxiliar.
Guillermo Mederos Pazos
Especialista de I Grado de Ciruga General.
Ignacio Morales Daz
Especialista de II Grado en Ciruga General
Jos L. Moreno del Toro

Asistente.
Pedro Nodal Leyva
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Ramiro Pereira Rivern
Especialista de II Grado en Neurociruga.
Yakeln Prez Guirola
Especialista de I Grado en Anestesiologa y Reanimacin.
Asistente.
Hernn Prez Oramas
Justo Pieiro Fernndez
Asistente.
Juan J. Pisonero Socias
Profesor Auxiliar.
Nicols Porro Novo
Lzaro Quevedo Guanche
Profesor Titular.
Ren Rocabruna Pedroso

Profesor Auxiliar.
Juan Rodrguez-Loeches Fernndez ()
Blanca Rodrguez Lacaba
Investigadora Auxiliar.
Roberto Rodrguez Rodrguez
Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Rosalba Roque Gonzlez
Profesora Auxiliar.
Francisco Roque Zambrana
Antonio Ruibal Len
Asistente. Adjunto de Medicina Interna.
Benito A. Sainz Menndez
Especialista de I Grado en Organizacin y Administracin de la Salud Pblica.
Octavio del Sol Castaeda
Profesor Auxiliar.
Marco Tach Jalak

Rafael Valera Mena
Asistente.
Henry Vzquez Montpellier
Especialista de II Grado en Ciruga Plstica y Caumatologa.
Luis Villasana Rolds
Especialista de II Grado en Coloproctologa.
Lzaro Yera Abreu
Alberto Yero Velazco ()
Doctor en Ciencias.
Especialista de II Grado de Anestesiologa y Reanimacin.
Profesor Titular.
CONTENIDO GENERAL
TOMO I
Prlogo
Captulo I
Generalidades
Captulo II
Semiologa quirrgica
Captulo III
Anestesiologa y reanimacin
Respuestas a las preguntas de control
TOMO II
Captulo IV
Traumatismos
Captulo V
Infecciones quirrgicas
Captulo VI
Enfermedades quirrgicas de la cara y del cuello
Captulo VII
Enfermedades quirrgicas del trax
TOMO III
Captulo VIII
Enfermedades quirrgicas del abdomen
Captulo IX
Hernias abdominales externas
Captulo X
Proctologa
TOMO IV
Captulo XI
Angiologa
Captulo XII
Quistes y tumores de la piel y de los tejidos blandos superficiales
Captulo XIII
Procedimientos quirrgicos menores
CONTENIDO
TOMO III
Captulo VIII. Enfermedades quirrgicas del abdomen/ 1057
Abdomen agudo/ 1057
Apendicitis aguda/ 1080
Diagnstico y conducta a seguir ante un dolor abdominal agudo/ 1095
Hernia hiatal/ 1103
lcera pptica gstrica y duodenal/ 1118
Tumores del estmago/ 1153
Diagnstico y conducta a seguir ante un sndrome de obstruccin pilrica/ 1175
Litiasis biliar/ 1193
Diagnstico y conducta a seguir ante una ictericia/ 1217
Diagnstico y conducta a seguir ante un sndrome de hipertensin portal/ 1226
Pancreatitis aguda/ 1240
Diagnstico y conducta a seguir ante un sangramiento digestivo/ 1263
Cncer del colon y recto/ 1277
Colitis ulcerativa idioptica/ 1320
Enteritis regional. Enfermedad de Crohn/ 1350
Enfermedad diverticular del colon/ 1366
Enfermedades quirrgicas del bazo/ 1380
Diagnstico y conducta ante los tumores y quistes abdominales/ 1410
Quistes y tumores del pncreas/ 1427
Abscesos hepticos/ 1438
Captulo IX. Hernias abdominales externas/ 1451

Caractersticas generales de las hernias abdominales externas/ 1451
Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle/ 1467
Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media/ 1510
Hernias epigstricas o de la lnea alba/ 1529
Hernias abdominales externas poco frecuentes/ 1532
Hernia incisional/ 1541
Captulo X. Proctologa/ 1557

Hemorroides/ 1557
Fisura ana/ 1571
Prurito anal/ 1576
Abscesos fistulosos anorrectales/ 1583
Respuestas a las preguntas de control/ 1591
ENFERMEDADES QUIRRGICAS
DEL ABDOMEN
ABDOMEN AGUDO
Dr. Juan Rodrguez-Loeches Fernndez ()
Existen documentos en la literatura mdica donde se describen procesos abdominales agudos desde la poca de Hipcrates y adems, en la primera mitad del siglo
XVIII, informes sobre enfermedades abdominales intervenidas de urgencia por cirujanos de la poca, pero no es hasta finales del pasado siglo cuando John B. Deaver
(1855-1931), profesor de ciruga de la Universidad de Pensylvania y cirujano del Hospital Lankenau de Filadelphia, que introdujo en la literatura mdica el trmino abdomen
agudo. Dicha expresin aunque abstracta est completamente difundida en todo el
mundo y los mdicos la emplean para calificar, cualquier afeccin aguda de la cavidad
abdominal que necesita tratamiento urgente, en ocasiones mdico, pero la mayora de
las veces quirrgico en cuyo caso se denomina abdomen agudo quirrgico.
Esta denominacin la emple Deaver para sintetizar, las manifestaciones clnicas
graves de diferentes procesos abdominales quien adems aadi.... en los casos de
abdomen agudo debe pensarse en el apndice, antes, ahora y siempre...
En 1921 Zachary Cope publica su clsico manuscrito sobre abdomen agudo, que se
inscribe en los anales de la historia como un trabajo clsico sobre las enfermedades que
lo producen; desde entonces la introduccin de los antibiticos durante y despus de la
Segunda Guerra Mundial, el conocimiento de la respuesta metablica del operado a finales de la dcada del 40, el dominio del balance hdrico y electroltico en la dcada del 50,
el monitoraje del sistema cardiovascular a finales del 60 y el uso de la alimentacin
parenteral ms recientemente, han contribuido a salvar muchos enfermos operados de
abdomen agudo. Sin embargo, su diagnstico no ha podido ser sustituido por una buena
anamnesis y un cuidadoso examen fsico. Los anlisis de sangre y de orina, los estudios
radiogrficos y recientemente la ultrasonografa, tomografa axial computadorizada (TAC)
y la resonancia magntica nuclear (RMN), han servido para eliminar muchas enfermedades que simulaban un abdomen agudo. No obstante, a pesar del desarrollo tecnolgico
expuesto, existen estudios automatizados que informan que todava escapan al diagnstico diferentes procesos abdominales, de aqu que tenga validez en cierta forma, la clasificacin de sndromes con la connotacin que la emplean los anglosajones.
Este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal asociado a otros sntomas
y signos, puede constituir el abdomen agudo quirrgico que requiere una laparotoma
de urgencia. Puede simularse por otras enfermedades fuera de la cavidad y por otros
procesos agudos del abdomen que generalmente no requieren tratamiento quirrgico
de urgencia. La decisin que tomar el mdico al examinar el paciente debe ser rpida
pero no precipitada y se formular las siguientes preguntas: es inmediata la operacin?, debe el enfermo observarse por un perodo mayor?, o es una afeccin de
naturaleza mdica?
La anamnesis es uno de los elementos fundamentales de que se valdr el mdico
para plantear el diagnstico; tan importante resulta la anamnesis que Neuman ha expresado si fuera posible que el enfermo hiciera un relato completo de todos los antecedentes de su enfermedad a un mdico que pudiera interpretarlos debidamente, ello
sera suficiente para plantear el diagnstico el interrogatorio en la bsqueda y sucesin de sntomas, la habilidad para obtenerlo y el juicio para interpretarlos, hizo a Arthur
Conan Doyle (1859-1930), en sus aos de estudiante de medicina se inspirase en la
sagacidad de observar e interrogar a sus pacientes del profesor Joseph Bell para crear
al maestro detective Sherlock Holmes.
Lo primero que apreciar el mdico que interroga es la estabilidad
nerviosa del enfermo. A veces debe
percatarse si la descripcin de los sntomas fue exagerada con el objeto de
despertar lstima o si no se dijo toda
la verdad por temor o estoicismo. Los
Fig. 8.1. Posicin que pueden adoptar los enfermos con
abdomen agudo.
datos de la anamnesis deben abarcar
tanto la informacin lejana como la
reciente antes de establecerse el cuadro agudo. La actitud del enfermo en la cama con
las piernas encogidas tratando de disminuir la tensin abdominal se aprecia cuando
existe abdomen agudo (Fig. 8.1).
El carcter del dolor referido por el paciente y su localizacin es difcil de transcribirlo
al expediente clnico; los enfermos lo describen como quemante, como ardenta,
perforante; por desconocimiento anatmico, lo sealan como de estmago, de intestino, de vejiga; las mujeres suelen describirlo a veces de ovario. Es clsico para el
mdico, formular el siguiente cuestionario cundo comenz el dolor?, se ha recibido
algn traumatismo?, dnde comenz el dolor?, es continuo o intermitente?, es fijo o
se irradia?, vara con la posicin?, aumenta con los movimientos?, se modifica al
defecar o al orinar?, se ha recibido tratamiento antes de asistir a la consulta? La
ausencia de dolor en el momento del examen no excluye la posibilidad de que se trate
de un abdomen agudo.
El vmito es un sntoma tan frecuente que por s solo tiene poca importancia
diagnstica, ya que puede observarse en personas que vomitan solo por estmulos mentales; cuando coincide con el dolor abdominal, aumentar su significacin. Suele estar
presente tanto en las oclusiones como en las peritonitis y en las hemorragias pero, con
diferentes mecanismos de produccin. En pacientes con clicos vesiculares o renales,
pueden aparecer los vmitos antes que el dolor, en lceras perforadas puede presentarse en el momento de ocurrir la perforacin (vmito reflejo), pero una de las caractersticas de esta complicacin es que despus el paciente no vuelve a vomitar. En las
pancreatitis agudas son muy frecuentes y abundantes llevando a los enfermos a la deshidratacin. En las apendicitis agudas el vmito constituye un elemento fundamental para
1058
plantear esta enfermedad, ya que si este precedi al dolor, difcilmente se trate de una
apendicitis aguda (secuencia de Murphy). En las oclusiones intestinales mecnicas el
vmito es frecuente cuando se trata del intestino delgado; se producen despus de las
crisis dolorosas (por antiperistalsis) pero una vez establecido el compromiso vascular,
los vmitos se hacen constantes y no guardan relacin con el dolor. Cuando el obstculo radica en el colon y aparecen vmitos, estos sern de origen reflejo. En los nios
recin nacidos con estenosis pilrica, los vmitos sin bilis, suelen ser la primera manifestacin para sospechar la enfermedad.
Las nuseas al igual que los vmitos son sntomas frecuentes en el abdomen agudo,
por lo general preceden a los vmitos y junto con la anorexia se les considera equivalente al vmito. A veces los enfermos no distinguen las nuseas de la llenura y a veces
la describen junto a la sensacin de mareo. La constipacin y la diarrea son sntomas
que siempre se buscarn en cualquier paciente en que sospeche un abdomen agudo.
La ausencia de motilidad intestinal por ms de 24 h en un paciente que no es
constipado, debe siempre tomarse en consideracin si estn presentes otras manifestaciones clnicas.
Cuando hay diarrea, vmitos y dolor asociado se debe presumir una gastroenteritis
en vez de un abdomen agudo quirrgico. En la anamnesis debe precisarse adems del
dolor los vmitos y el peristaltismo intestinal, la funcin vesical.
En las mujeres debe interrogarse sobre su menstruacin, embarazos, interrupciones, empleo de dispositivos intrauterinos, as como de las afecciones ginecolgicas
padecidas. Si refieren un legrado previo y continuaron sangrando con taquicardia y
dolor en el abdomen inferior, se est en condiciones de sospechar un sndrome
hemorrgico por embarazo ectpico roto.
Examen fsico. Al examinar un paciente con un posible abdomen agudo, el mdico
no debe nunca concretarse a examinar solamente el abdomen. La palidez de la cara
puede traducir un sndrome hemorrgico, la sequedad de la lengua, un sndrome
obstructivo, el color amarillo en los ojos un sndrome peritoneal por colecistitis aguda.
En el trax, la polipnea puede orientar hacia la toxemia de una peritonitis o la hipovolemia
de una hemorragia.
El pulso y la temperatura forman una parte importante del examen de un paciente
en quien se sospecha un abdomen agudo.
Inspeccin. Frente a cualquier paciente con manifestaciones abdominales, el mdico debe exponer todo el abdomen, incluyendo las regiones inguinales donde en una
hernia estrangulada puede radicar la causa de una oclusin intestinal. Descubierto el
abdomen se precisar si este acompaa o no los movimientos respiratorios, despus se
ordenar el enfermo a toser o a pujar mientras se observa la expresin de la cara; es
frecuente que expresen dolor y hasta sealen el rea donde se percibe.
Despus se le ordenar mientras se encuentren acostados y con los brazos pegados a los flancos que se incorporen, con la sola ayuda de sus msculos abdominales; si
el paciente no lo logra o falla al hacerlo por el dolor, se considerar la maniobra positiva
de irritacin peritoneal (test de Chapman). La presencia de cicatrices quirrgicas debe
siempre tomarse como un signo de oclusin mecnica, si el paciente presenta adems
otros sntomas. La regin del ombligo se observar para descartar hernias o equimosis
como signo de pancreatitis.
1059
El abdomen puede aparecer excavado en pacientes con perforaciones agudas de

lceras gastroduodenales (por la gran contraccin de los msculos de la pared) sobre
todo en pacientes jvenes y musculosos.
La distensin simtrica se puede presentar en oclusiones del intestino grueso por
tumor o distensiones asimtricas cuando hay vlvulos del sigmoides.
Las ondas peristlsicas visibles se pueden apreciar en las oclusiones intestinales,
aunque tambin pueden estar presentes en personas normales con paredes delgadas.
Palpacin. El mdico se situar siempre a la derecha del paciente y con las manos
calientes iniciar la palpacin por las zonas ms alejadas del rea afectada. Se aconseja mientras se palpa, distraer la atencin del enfermo conversando con l, a fin de que
no tome conciencia de la mano que palpa. La palpacin comenzar de forma superficial para precisar la sensibilidad dolorosa y los cambios en el tono muscular.
Muchos procesos agudos pueden detectarse con este tipo de palpacin pues cuando se palpa profundamente se aumenta la contractura y la rigidez de la pared abdominal. En sndromes peritoneales graves, la resistencia muscular y la rigidez pueden no
evidenciarse en enfermos con paredes gruesas, en pacientes viejos o depauperados y
tambin en aquellos profundamente intoxicados donde los reflejos estn disminuidos
por la absorcin de las toxinas. El peritoneo de la pared abdominal anterior es el rea
ms sensitiva al estmulo, y el peritoneo pelviano, el rea menos sensitiva.
Dentro de la palpacin se describe el dolor al rebote. Cuando despus de palpar lo
ms profundamente el abdomen se retira la mano de manera brusca, los msculos
abdominales puestos en tensin regresan, arrastrando con ellos el peritoneo adherido
que si est inflamado producir dolor.
La palpacin del abdomen incluye tambin el examen de la regin umbilical, los
orificios herniarios y los latidos femorales.
Percusin. Se har de rutina en todos los casos donde se presuma un abdomen
agudo, con ella se recoge la situacin de los rganos y sus lmites debido a los sonidos
que normalmente se conocen. La distensin por los gases en las oclusiones intestinales
se descubre al recoger resonancia mientras se percute. La presencia de gas libre en las
peritonitis perforativas, se sospecha al borrar la matidez heptica, cuando se percute.
Cuando hay lquido acumulado en la cavidad se puede obtener matidez percutiendo
las zonas declives. Si presenta sangre acumulada, habr timpanismo en la superficie
anterior (por leo paraltico) y matidez en los flancos (por la sangre acumulada).
La percusin para provocar dolor siempre debe realizarse de rutina cuando se
sospeche peritonitis (signo de Holman).
Auscultacin. En los casos de abdomen agudo, Requarth lo considera uno de los
mtodos de mayor valor para el diagnstico, su fundamento se basa en los sonidos
producidos por los movimientos intestinales. El foco de auscultacin del abdomen
radica a 1 2 cm por debajo y a la derecha del ombligo donde los ruidos se perciben
bien, sobre todo entre las 2 comidas y por la noche. Ningn enfermo se considerar
que no tiene ruidos intestinales, si no ha sido auscultado por ms de 5 min en 2 reas
del abdomen adems del foco de auscultacin. La ausencia de ruidos se interpretar
como un signo de leo paraltico y si previamente el paciente tena los ruidos aumentados por una oclusin mecnica, ahora se sospechar compromiso vascular, gangrena o perforacin.
1060
Tacto rectal. En los nios pequeos carece de valor, pues es imposible interpretar si hay dolor causado por una inflamacin o si solo se debe a la introduccin del
dedo al recto.
Mediante el tacto rectal se pueden llegar a apreciar lesiones accesibles al dedo, que
expliquen un sndrome obstructivo o el abombamiento y dolor en el fondo de saco de
Douglas, que expliquen hemorragia o peritonitis.
Tacto vaginal. Se efectuar en los casos en que sea posible y mediante este se
pueden llegar a verificar peritonitis, hemorragias o torsiones de los rganos genitales
internos.
Clasificacin
Las enfermedades que producen el abdomen agudo son numerosas y los intentos
de agruparlas suelen fracasar.
Los sntomas de este sndrome clnico caracterizado por dolor abdominal, nuseas,
vmitos, taquicardia, polipnea, fiebre y reaccin peritoneal, estn prcticamente presentes en las peritonitis, las oclusiones y las hemorragias, aunque los mecanismos
fisiopatolgicos de los sntomas no siempre sean los mismos; adems las hemorragias
suelen acompaarse de oclusin (leo paraltico) y acaban en peritonitis cuando las bacterias contaminan la sangre. Las oclusiones mecnicas al ocurrir el compromiso vascular,
devienen peritonitis o por el contrario las peritonitis con leo paraltico pueden transformarse en oclusiones mecnicas verdaderas. Por lo tanto, a fin de poder interpretar este
complejo sndrome, se considera desde el punto de vista prctico dividirlo en:
Enfermedades y lesiones que producen un abdomen agudo quirrgico que
requieren casi siempre una laparotoma de urgencia
Dentro de estas se encuentran los sndromes siguientes:
I. Sndrome peritoneal:
1. Apendicitis aguda.
2. lcera gastroduodenal perforada.
3. Colecistitis aguda.
4. Diverticulitis del colon.
5. Perforacin del tracto gastroduodenal.
6. Diverticulitis de Meckel.
7. Enfermedad de Crohn (complicada).
8. Torsin de epipln y apndices epiploicos.
El sndrome peritoneal lo produce la inflamacin de la serosa que reviste la cavidad
peritoneal, a veces por bacterias que proceden de una perforacin gastroduodenal;
otras veces la fuente de infeccin tiene lugar en una herida penetrante o a la propagacin de un proceso supurativo de un rgano intraabdominal (absceso heptico, y
piosalpinx). Puede tener un origen qumico cuando en vez de afectarse por bacterias, lo
inician otras sustancias (aunque las bacterias lo contaminen enseguida) como las producidas por el jugo gstrico, jugo pancretico, bilis, orina, meconio, quilo y bario.
Cuando la peritonitis qumica la produce el jugo gstrico, se origina una respuesta inflamatoria de gran intensidad tanto, por parte del peritoneo parietal como
del visceral.
1061
Si se trata de bilis puede deberse a la perforacin de la vescula biliar por una

colecistitis aguda gangrenosa o a una lesin traumtica de vas biliares. Si el peritoneo
es irritado por sangre, la causa puede ser la ruptura de un aneurisma de algunos de los
vasos del abdomen o a la lesin traumtica principalmente del bazo o del hgado; en
estos casos la reaccin peritoneal resulta pequea comparado con la catstrofe que
representa el origen del hemoperitoneo. La contaminacin por bario usado como contraste en radiologa produce una gran respuesta peritoneal, agravando las manifestaciones de la perforacin al combinarse el bario y las bacterias. Los grmenes causales
de las peritonitis secundarias, son los microorganismos que viven normalmente en el
tubo digestivo y en presencia de una inflamacin, estrangulacin y/o perforacin cambian su carcter y virulencia para producirla.
Caractersticas clnicas
Variarn segn la enfermedad que la produzca. Los grmenes, las defensas del
organismo, pero fundamentalmente el momento en que el enfermo es examinado por
el mdico.
Sntomas y signos precoces. El dolor es el sntoma ms constante e importante en
este sndrome, puede establecerse de forma progresiva como sucede en las apendicitis
o de forma sbita como ocurre en las perforaciones agudas de las lceras ppticas.
Suele describirse en la porcin del abdomen donde se origin; cuando afecta al peritoneo que tapiza el diafragma, los enfermos lo describen irradiado hacia los hombros.
Los vmitos en el sndrome peritoneal suelen ser ligeros al comienzo, pero cuando
el proceso avanza, se hacen cada vez ms persistentes (de origen txico) y al final se
deben al leo paraltico establecido.
El pulso suele ser rpido y la tensin arterial baja por la hipovolemia resultante de la
peritonitis que produce grandes prdidas de plasma del espacio intravascular al espacio
extravascular.
La temperatura al inicio suele ser normal, pero al avanzar la inflamacin ascender
tambin progresivamente.
La frecuencia respiratoria al comienzo es rpida y superficial por la inmovilidad del
diafragma (debido a la inflamacin), posteriormente el paciente adopta una respiracin
francamente torcica.
Uno de los signos ms precoces de la peritonitis, puede ser la posicin que adopta
el enfermo en la cama con las piernas encogidas para disminuir la tensin de los msculos abdominales.
Existe dolor en el abdomen cuando se le indica al enfermo a toser o a pujar, y
cuando se palpa sobre el rea donde se inici el proceso.
Si el enfermo tiene estado de shock puede no existir rigidez de la pared an en
presencia de peritonitis.
Sntomas y signos tardos. Despus de las 48 h de iniciado el sndrome, las
manifestaciones clnicas variarn a medida que progresa la enfermedad. El dolor se
har ms intenso y continuo, los vmitos sern ms bien regurgitaciones sin esfuerzo
alguno y tendrn color oscuro. El pulso que al principio era lleno y rpido, ahora se
hace ms frecuente pero dbil, la temperatura puede permanecer elevada con tendencia a descender. La constipacin ser absoluta, el enfermo mostrar los ojos
1062
hundidos, brillantes e inquietos. Los labios sern cianticos, como traduccin de insuficiencia circulatoria.
Al examen del abdomen en los estadios finales aparecer distendido sensible a la
palpacin y con cierta rigidez resultando timpnico a la percusin. Cuando se ausculta
el silencio abdominal es completo, si acaso los latidos cardacos trasmitidos. Los enfermos con peritonitis por lo general mantienen la conciencia lcida hasta el final.
Dentro del sndrome peritoneal la apendicitis aguda, la lcera gastroduodenal perforada y la colecistitis aguda, constituyen los procesos que con ms frecuencia se
operan de urgencia.
La apendicitis aguda representa la primera causa del sndrome peritoneal y adems
la primera causa de abdomen agudo quirrgico ... no excluye razas ni estado social,
puede presentarse cuando la persona est despierta o dormida, en el aire o en el mar,
en el trabajo o jugando, en el campo de batalla o en medio del desierto, inclusive en el
consultorio de un mdico para ser atendido por otra enfermedad... no existen condiciones bajo las cuales se pueda estar exento de ella.
El dolor es el sntoma ms constante de la enfermedad, se inicia en el epigastrio y despus de 1
a 4 h se fija en la fosa ilaca derecha (segn la
localizacin ms frecuente), despus aparecen las
nuseas acompaadas o no de vmitos. Pueden
existir antecedentes de anorexia, malestar, cefalea
y constipacin. Despus la temperatura se eleva
sin llegar a los 38 C y el pulso se acelera de acuerdo con el grado de inflamacin o necrosis. Murphy
seal si al dolor le precedieron las nuseas o los
vmitos, no se trata de una apendicitis (Fig. 8.2).
El diagnstico puede presumirse por la anamnesis
Fig. 8.2. reas de dolor en el abdomen en
(secuencia de Murphy), el examen fsico (taquipacientes con apendicitis aguda. 1. rea
de dolor (reflejo). 2. Punto de dolor procardia, dolor al palpar y al descomprimir, tacto recfundo. 3. El rea sombreada representa el
tal doloroso), examen de sangre (leucocitosis por
tringulo ilaco de hiperestesia en muchos
3
encima de 10 000 mm y desviacin a la izquierda).
pacientes con apendicitis.
Si el paciente es geritrico las manifestaciones
clnicas y el examen fsico pueden no traducir la enfermedad y en los hemogramas
puede no haber leucocitosis ni neutrofilia (estos pacientes tienen poca capacidad para
reaccionar).
La perforacin aguda de una lcera gastroduodenal, es un episodio que a diferencia
de la apendicitis aguda es bastante tpica. Se inicia con un dolor en el epigastrio cuya
intensidad y duracin dependen del lquido derramado. Con la salida del contenido
gastroduodenal sale tambin aire y el dolor puede irradiarse a los hombros por irritacin
diafragmtica.
Al momento de ocurrir el pase del lquido a la cavidad libre peritoneal, el paciente
puede presentar un vmito de carcter reflejo; despus no volver a vomitar ms. Al
examen fsico puede presentar el paciente estado de shock. En el examen del abdomen aparecer una gran contractura abdominal (vientre en tabla) y borramiento de la
matidez heptica por el neumoperitoneo.
1063
El diagnstico se plantear por

los antecedentes del enfermo (conocen su enfermedad) o refieren sensacin de acidez y el examen fsico
(vientre en tabla, borramiento de la
matidez heptica y tacto rectal doloroso) en los hemogramas (leucocitos
entre 12 000 y 20 000 x mm3) y en la
radiografa simple (aire debajo del
diafragma) (Fig. 8.3).
El sndrome peritoneal por
colecistitis aguda se presenta con
mayor frecuencia en mujeres entre
30 y 60 aos, que suelen tener anteFig. 8.3. Radiografa del trax donde se observa el aire
cedentes de embarazos. Casi excludebajo del diafragma en ambos lados.
sivamente son originadas por la oclusin del cuello o del conducto cstico por un clculo. Por lo general el episodio agudo
tiene lugar en una vescula con alteraciones histolgicas de colecistitis crnica. Se
puede iniciar de forma gradual, pero por lo general tiene un comienzo sbito con dolor
inicial en epigastrio (por espasmo del esfnter de Oddi) o en el cuadrante superior
derecho (por distensin de la vescula) que puede irradiarse a la regin subescapular y
al hombro derecho. El enfermo presentar vmitos repetidos, la temperatura variar de
37 a 39 C; si la fiebre se asocia a escalofros puede presumirse una colangitis por
clculos del coldoco sobre todo en presencia de ictericia.
El diagnstico se plantear por los antecedentes (clicos vesiculares, intolerancia a
las grasas) y el examen fsico (dolor en regin subcostal y vescula palpable), en los
estudios radiogrficos (opacificacin de los conductos pero no de la vescula) hoy da
con la ultrasonografa se precisan las imgenes correspondientes a clculos y el
engrosamiento de la pared vesicular; en hemogramas, cifras de leucocitos entre 10 000 y
15 000 x mm3 con desviacin a la izquierda. Las
diverticulitis del colon en los viejos, la perforacin
traumtica del tracto gastrointestinal y la diverticulitis
de Meckel en los jvenes, representan enfermedades que con relativa frecuencia producen
sndromes peritoneales.
Los divertculos del colon aumentan con la
edad, pueden afectar todo el colon, pero generalmente asientan en el colon sigmoideo. Las manifestaciones clnicas consisten en dolor en
hipogastrio que despus se fija en el cuadrante
inferior izquierdo, constipacin, nuseas y vmitos (Fig. 8.4).
1064
Fig. 8.4. Regin donde es ms dolorosa

la palpacin en la diverticulitis aguda del
sigmoides (rea sombreada).
La perforacin traumtica del tracto gastrointestinal constituye actualmente tanto

en traumatismos cerrados como en heridas penetrantes una causa frecuente de
peritonitis. Las manifestaciones clnicas pueden presentarse de inmediato despus del
accidente o desarrollarse horas o das despus.
El divertculo de Meckel es una anormalidad rara del conducto onfalomesentrico
que pone en comunicacin el saco umbilical con el tubo intestinal. Cuando se inflama o
perfora, produce un sndrome peritoneal que requiere intervencin quirrgica de urgencia. Las manifestaciones clnicas son similares a la de la apendicitis aguda, aunque el
dolor se describe un poco ms al centro del abdomen.
Por ltimo las complicaciones de la enfermedad de Crohn, la torsin del epipln y
de los apndices epiploico, pueden ocasionalmente producir un sndrome peritoneal que
requiere tratamiento quirrgico de urgencia.
II. Sndrome obstructivo:
1. Bridas y adherencias.
2. Hernias de la pared.
3. Tumores del intestino.
4. Vlvulos del intestino delgado.
5. Vlvulos del intestino grueso.
6. Invaginacin intestinal.
7. Oclusin vascular mesentrica.
8. leo biliar.
El sndrome obstructivo est constituido por los sntomas y signos producidos por la
detencin parcial o completa de los movimientos que impulsan el contenido intestinal
hacia delante, por un perodo lo suficientemente grande para originar cambios patolgicos locales y generales.
La localizacin topogrfica de las obstrucciones mecnicas pueden radicar en el
intestino delgado y en el intestino grueso y a su vez, las oclusiones del intestino delgado
pueden ser altas y bajas segn la localizacin del obstculo. La obstruccin mecnica
es 4 veces ms frecuente en el intestino delgado que en el intestino grueso.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas y signos de una oclusin mecnica dependern del sitio de la oclusin y de la existencia o no de compromiso vascular.
Los sntomas principales del sndrome son: dolor, vmitos y constipacin. El dolor al
igual que en el sndrome peritoneal constituye la primera manifestacin y el sntoma
ms frecuente. Se debe al aumento del peristaltismo intestinal para luchar contra el
obstculo y a la distensin de las asas proximales. Se caracteriza por ser de tipo clico
en las obstrucciones simples (con duracin de a 3 min), hasta desaparecer para regresar de nuevo, cuando se establece el compromiso vascular el dolor cambia su carcter
de tipo clico para hacerse continuo.
Se localiza en el epigastrio y en el centro del abdomen cuando la obstruccin es del
intestino delgado y en el hipogastrio cuando la obstruccin es del colon. A veces tanto
en las obstrucciones del intestino delgado como en el grueso, el dolor puede aparecer
generalizado por el abdomen. Si el obstculo radica en el intestino delgado, el dolor
puede irradiarse a la porcin superior de la regin de los hombros y si radica en el
sigmoides o en el recto, puede irradiarse al perineo.
1065
En las obstrucciones cuando el obstculo radica en las porciones altas del intestino
delgado, los vmitos suelen ser abundantes desde el principio, acuosos y teidos de
sangre. Si radica en los segmentos terminales el vmito es tardo, al comienzo se vomita el contenido gstrico teido con bilis; ms tarde, el contenido del yeyuno e leon se
vacan en el estmago y desde all son expulsados. Por su contenido en bacilos coli
tienen olor ftido.
Si la obstruccin es del colon en presencia de una vlvula competente, no deben
producirse vmitos. Se ha dicho: distensin abdominal sin vmitos es igual a obstruccin del colon.
Cuando en la obstruccin mecnica se ha establecido el compromiso vascular, los
vmitos son ms violentos, ms seguidos y ms copiosos.
Al examen fsico, los enfermos pueden mostrar signos de gravedad, si los vmitos
han sido abundantes pueden presentar signos de deshidratacin.
Al examen del abdomen puede encontrarse una cicatriz de laparotoma o una hernia complicada de la regin inguinal que justifiquen la obstruccin.
La distensin se aprecia mejor en pacientes delgados con abdomen flccido, como
se observa en las multparas, pero si el enfermo es obeso o se trata de un hombre con
gran desarrollo muscular de la pared es difcil apreciar la distensin.
Esta distensin en el sndrome obstructivo se debe a la acumulacin de lquidos y
gases por detrs del obstculo. Falta en las obstrucciones altas del intestino delgado
(debido a los vmitos); es moderada cuando radica en el leon terminal, pues a pesar de
los vmitos no se logra vaciar completamente el intestino; es notable y simtrica cuando el obstculo radica en el colon. Si se debe a un vlvulo del sigmoides ser entonces
asimtrica. A la inspeccin se puede evidenciar adems ondas peristlticas.
La palpacin suele ser negativa cuando la obstruccin es simple y habr signos de
peritonitis si se ha establecido el compromiso vascular, sobre todo si los grmenes han
pasado la cavidad abdominal. Hay dolor a la descompresin aunque es difcil detectar
la defensa muscular; en los casos en que el sndrome obstructivo est determinado por
una invaginacin, puede palparse un tumor.
A la percusin habr timpanismo por encima de la oclusin y matidez al percutir el
hgado (por obstruccin del colon distal con vlvula competente) al interponerse el
ngulo heptico y el segmento proximal del transverso, entre la pared del abdomen y la
superficie convexa del lbulo derecho del hgado.
A la auscultacin al inicio de la oclusin mecnica, aparecern los ruidos aumentados;
cuando la hiperperistalsia desaparece, debe sospecharse el inicio del compromiso vascular.
En el tacto rectal se puede en ocasiones, alcanzar con el dedo la existencia de un
tumor que explique la oclusin.
Las bridas y adherencias representan la primera causa del sndrome obstructivo.
Son estructuras conjuntivas dispuestas entre los rganos abdominales, y entre estos
y las paredes del abdomen. A veces son frgiles y laxas con gran vascularizacin,
otras en forma de cordones gruesos y rgidos, que se localizan preferentemente entre
el mesenterio y el intestino o entre el epipln y la pared abdominal. Obedecen en un
alto porcentaje a laparotomas y asientan casi exclusivamente en el yeyuno-leon
(por la mayor longitud, mayor motilidad y menor calibre de este segmento intestinal);
sin embargo, a veces la cavidad abdominal puede estar completamente bloqueada
por estas adherencias y el paciente no presenta sntomas hasta que se establece la
1066
oclusin. El dolor constituye la primera manifestacin del sndrome y es de tipo clico

si se presenta cada crisis dolorosa de vmito.
Cuando se establece el compromiso vascular el dolor pierde su carcter de tipo
clico para hacerse continuo y entonces los vmitos no guardan relacin con l. El
enfermo presentar o no distensin abdominal, segn el nivel de la obstruccin. Despus aparecer la constipacin o las manifestaciones de peritonitis si se ha comprometido la vascularizacin del asa.
El diagnstico se puede sospechar por la anamnesis (crisis dolorosas anteriores), el
examen fsico (cicatriz abdominal y hernias de la pared), en las radiografas simples
(niveles hidroareos y distensin de asas).
Las hernias de la pared abdominal (complicadas) representan un alto porcentaje de
sndromes oclusivos, aunque en nmero menor del que ofrecen los datos estadsticos, porque al operarse, los cirujanos solo informan en los registros operatorios los detalles de la
hernia sin hacer mencin a la oclusin que producen. Constituyen la nica causa de abdomen agudo quirrgico, cuyo origen est al alcance de la vista del mdico y lamentablemente
no siempre se diagnstica por no examinar de manera correcta a estos pacientes. La supresin de la oclusin intestinal constituye en muchas ocasiones el problema principal para la
vida del enfermo y la reparacin de la hernia representa un aspecto secundario.
Las primeras manifestaciones clnicas de esta complicacin aguda son el dolor y la
inflamacin en la zona de la pared en que est situada la hernia. El dolor puede presentarse de forma sbita despus de un esfuerzo, o establecerse de forma lenta por el aumento
de presin en el saco herniario y la inflamacin de los tejidos contenidos en este.
A medida que la oclusin progresa, aparecen la distensin, los vmitos y el hipo; al
establecerse definitivamente, la oclusin, el enfermo presentar constipacin.
En las hernias de Richter donde solo hay un pinzamiento del asa sin comprometer la
luz, puede haber diarrea.
El diagnstico de este sndrome obstructivo se plantear por el mdico al comprobar una hernia de la pared abdominal complicada, aunque si se trata de una hernia
crural, esta puede pasar inadvertida cuando se trata de pacientes obesos o si se interpreta por error como una adenopata.
El sndrome obstructivo producido por tumores del intestino puede deberse bien a la
compresin externa del asa o a la obturacin (Fig. 8.5). En el intestino delgado, a pesar
de representar 75 % de la longitud
del tracto digestivo, los sndromes
obstructivos tanto por tumores benignos como malignos son excepcionales. En el intestino grueso por el contrario, el sndrome obstructivo por lesiones malignas, es muy frecuente.
Las lesiones asientan generalmente
en el colon pelviano y originan la oclusin, porque en su crecimiento circundan el colon en forma de anillo de
servilleta y cierran la luz en esta parte del sigmoides donde las heces son Fig. 8.5. Aspecto del abdomen en una distensin abdominal por oclusin intestinal.
duras y compactas.
1067
Por lo general estos enfermos ofrecen el antecedente de trastornos funcionales

de constipacin o diarrea, a veces refieren haber presentado enterorragia.
Si los tumores son del colon derecho hay pocos antecedentes de trastornos funcionales de constipacin o diarrea por las caractersticas lquidas de las heces y la
gran circunferencia del colon derecho. Si las lesiones asientan en el recto, los enfermos pueden ofrecer el antecedente de tenesmo y enterorragia.
En las oclusiones del colon distal, los enfermos conservan buen estado general y
no hay vmitos si la vlvula ileocecal es competente.
El diagnstico de un sndrome oclusivo del colon pelviano puede sospecharse por
la edad de los pacientes (entre 50 y 70 aos), la anamnesis (cambios en el hbito
intestinal y heces con sangre) y al examen fsico (distensin abdominal y a veces
tumor palpable) al tacto (tumor palpable en los procesos del recto).
En las radiografas realizadas con enema de bario y en los estudios endoscpicos
se precisa el diagnstico.
Los vlvulos del intestino delgado, los del intestino grueso y en los nios sobre
todo la invaginacin intestinal, constituyen procesos abdominales que con frecuencia
relativa producen sndromes obstructivos.
Los vlvulos del intestino delgado son ms frecuentes que los del intestino grueso, y el segmento que ms se volvula es el leon distal.
Clnicamente se manifiestan por dolor de gran intensidad que se establece sbitamente. El dolor se acompaa de nuseas y vmitos, as como de constipacin cuando
queda establecida la oclusin. El abdomen aparece distendido y se observa a veces
ondas peristlticas. A la palpacin se puede constatar un globo fijo y elstico y a la
percusin, sonoridad o matidez en la regin periumbilical en el pubis o en los hipocondrios.
Los vlvulos del ciego se producen por lo general siguiendo las manecillas del
reloj, desplazndose primero lateralmente, despus hacia arriba y por ltimo hacia la
izquierda, hasta adoptar una situacin paralela al colon transverso. Clnicamente se
comportan como las oclusiones bajas del intestino delgado.
Los vlvulos del sigmoides, ocupan el segundo lugar entre todos los vlvulos intestinales (intestino delgado 48,2 %, sigmoides 31,8 % y colon derecho 19,8 %).
Las manifestaciones clnicas de la oclusin del sigmoides por vlvulos, suelen
ser menos marcadas que en otras oclusiones. Al examen fsico existe gran distensin sobre todo en pacientes con vlvula ileocecal competente. La distensin es
caracterstica, se presenta en forma simtrica donde se puede dibujar el asa
distendida que proviniendo de la pelvis se proyecta hacia el abdomen superior. A la
percusin el asa distendida es timpnica. Al tacto rectal la ampolla se encontrar
vaca (Figs. 8.6 y 8.7)
La invaginacin intestinal es ms frecuente en los nios que en los adultos. El dolor
es el sntoma ms frecuente sealado por la madre y que por momentos el nio se pone
plido, encoge las piernas y respira con gemidos y llanto. Pasado el dolor se siente
relativamente bien hasta que aparece una nueva crisis. Hay vmitos, y heces con
mucus y sangre. Cuando se tratan de invaginaciones ileocecales se puede palpar un
tumor de forma alargada debajo del lbulo derecho del hgado.
1068
Fig. 8.6. Radiografa simple del abdomen en posicin de pie en un paciente con una oclusin del
intestino delgado. Vanse los niveles hidroareos,
que aparecen en las radiografas en posicin vertical y las vlvulas conniventes caractersticas del
intestino delgado.
Fig. 8.7. Radiografa del colon sigmoideo con un

enema baritado, donde se muestra una gran distensin de este rgano por una oclusin mecnica provocada por un vlvulo y la caracterstica imagen en
llama de vela en el enema baritado.
Por ltimo la oclusin vascular mesentrica fundamentalmente en pacientes viejos y las oclusiones por leo biliar en enfermos con litiasis vascular son otras enfermedades capaces de originar un sndrome obstructivo.
Sndrome hemorrgico:
1. Lesiones traumticas del bazo.
2. Lesiones traumticas del hgado.
3. Lesiones traumticas del rin.
4. Lesiones traumticas del mesenterio.
5. Ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal.
6. Ruptura de un aneurisma de la arteria heptica.
7. Ruptura de un aneurisma de la arteria esplnica.
8. Ruptura de un aneurisma de la arteria renal.
9. Embarazo ectpico roto.
El sndrome hemorrgico, dentro del abdomen agudo quirrgico lo constituyen los
sntomas y signos generales y locales que producen la sangre derramada en la cavidad
abdominal y en el retroperitoneo. Es el menos frecuente y el ms grave de estos 3
sndromes (peritonitis, obstruccin y hemorragia) y cualquier demora por parte del mdico
en diagnosticarlo, puede conducir a la muerte. En un sangramiento abdominal donde se
pierde 10 % de la sangre, no afecta significativamente ni la tensin arterial ni el gasto
cardaco; pero cuando las prdidas son mayores de 10 %, disminuir primero el gasto
cardaco y despus la tensin arterial. Cuando las prdidas fluctan de 35 a 45 % del
volumen total de sangre, el gasto cardaco y la tensin descienden hasta 0. El sistema
circulatorio puede recuperarse de cualquier hemorragia cuando esta no alcance ciertos
1069
valores, sin embargo, una vez sobrepasada una cifra crtica, bastar solo la prdida de
unos pocos milmetros para establecer la diferencia entre la vida y la muerte.
Manifestaciones clnicas. Los sntomas y signos del sndrome hemorrgico estarn en relacin con la estructura sangrante, tiempo de hemorragia, sexo, edad y constitucin de los pacientes; la mujer tolera mejor esta que el hombre y este lo soporta
mejor que los nios.
Cuando la hemorragia ocurre en un nio o en un paciente obeso el pronstico es
peor que un adulto normal porque estos enfermos tienen proporcionalmente menos
sangre por kilogramo de peso.
En ocasiones, el hemoperitoneo ofrece pocas manifestaciones clnicas y no es excepcional que el mdico pueda examinar a alguno de estos pacientes y los remita a sus
casas despus de un examen inicial poco despus de ocurrir el accidente, y estos
regresan al incrementarse la hemorragia para ser atendidos de nuevo pero en estado
de shock. Estos pacientes suelen referir nuseas y vmitos que pueden tener un origen
reflejo por irritacin del peritoneo o de tipo central por anemia cerebral.
Al examen fsico la piel y las mucosas pueden estar plidas, hay sudores profusos,
el paciente puede experimentar vrtigos al ponerse de pie y en ocasiones bostezan
repetidamente.
El pulso es dbil y taquicrdico y la tensin arterial (TA) baja, no obstante, estos
signos pueden ser normales cuando el enfermo es examinado inmediatamente despus
de iniciada la hemorragia. En hematomas retroperitoneales, se pueden llegar a acumular
hasta 3 000 mL de sangre sin que el mdico se explique dnde radica la hemorragia.
El examen del abdomen puede mostrar huellas del traumatismo. A la palpacin
suele haber cierta reaccin peritoneal sobre todo cuando las hemorragias se originan
en el abdomen superior. La descompresin brusca resulta a veces la nica manifestacin de reaccin peritoneal de los enfermos. A la percusin puede haber matidez declive, pero el hecho que ms se recoge es el dolor (por irritacin peritoneal) y el timpanismo
(por el leo paraltico que acompaa las hemorragias).
A la auscultacin los ruidos intestinales pueden ser normales o disminuidos y en el
tacto rectal puede haber dolor o abombamiento del Douglas.
La puncin abdominal con fines diagnsticos debe incluirse siempre como parte del
examen fsico dndose como positiva cuando aspira sangre que no coagula.
Dentro de las hemorragias las rupturas del bazo, hgado y rin son las que con ms
frecuencia se operan de urgencia.
En el bazo pueden presentarse 4 tipos de lesiones traumticas:
1. Lesin de la cpsula y del parnquima esplnico (la ms frecuente).
2. Lesin del parnquima sin lesin de la cpsula (ruptura en 2 tiempos).
3. Fragmentacin o estallido.
4. Lesin de los vasos del hilio.
La mayora de los sntomas en las hemorragias por ruptura esplnica, son causados
por las prdidas de sangre y en menor grado por la irritacin peritoneal. El aumento de
la frecuencia cardaca (FC) y la cada de la TA, son evidencias de hemorragia. El dolor
puede ser mnimo en el cuadrante superior izquierdo o generalizado si la sangre se ha
diseminado; puede haber dolor irradiado al hombro izquierdo por irritacin frnica,
1070
nuseas y vmitos. Al examen del abdomen puede apreciarse, huellas del traumatismo.
A la palpacin dolor en cuadrante superior izquierdo y adems dolor a la descompresin
brusca. Si hubo ruptura del parnquima sin ruptura de la cpsula, la hemorragia suele
producirse a las 48 h o pasados varios das de ocurrir el accidente.
El mdico debe sospechar este tipo de lesin en 2 tiempos porque es mucho ms
frecuente de lo que en realidad se cree que es (1 de cada 5 casos).
El diagnstico se plantear por la anamnesis (antecedente del traumatismo) y el
examen fsico (manifestaciones generales de hemorragia y locales de irritacin frnica)
as como por la puncin abdominal (aspiracin de sangre que no coagula).
En los estudios radiogrficos (aumento del rea esplnica, elevacin del diafragma,
borramiento de la sombra del rin y del psoas) y adems signos indirectos (fracturas costales bajas del lado izquierdo). En los hemogramas seriados (descenso de los
valores de hemoglobina y hematcrito con cifras de 12 000 leucocitos x mm3).
Las rupturas hepticas son menos frecuentes que las esplnicas y al igual que
ellas se pueden presentar en traumatismos cerrados o en heridas penetrantes.
Las rupturas verdaderas se acompaan de un sndrome hemorrgico cuando se
afecta la cpsula y el parnquima pero tambin se pueden producir rupturas
subcapsulares (con hematoma) o rupturas centrales que pueden originar hemobilia.
El diagnstico se plantear por los antecedentes y el examen fsico incluyendo en
este ltimo la puncin abdominal diagnstica.
Las rupturas renales producen tambin un sndrome hemorrgico donde la sangre
se colecciona en el retroperitoneo a menos que exista una solucin de continuidad en el
peritoneo posterior y entonces pasa a la cavidad libre peritoneal. La hemorragia tiende
a cesar espontneamente si no hay lesin del pedculo renal. Las principales manifestaciones clnicas son dolor en la regin lumbar y hematuria el diagnstico puede plantearse por la anamnesis (traumatismos en regin lumbar, cadas de altura y hematuria)
al examen fsico (signos de hemorragia y masa palpable en regin lumbar).
Estudio radiogrfico (urograma excretor) ecografas, hemogramas seriados y exmenes de orina.
Otras causas menos frecuentes de sndrome hemorrgico son: la ruptura de un
aneurisma de la aorta abdominal y las hemorragias originados en el mesenterio por
traumatismo.
La ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal, generalmente constituye un
evento terminal a medida que la sangre empieza a gotear con sangramiento y shock
irreversible. El diagnstico se plantea por los antecedentes (el enfermo conoce la
enfermedad, dolores abdominales de tipo clico) y el examen fsico (equimosis en los
flancos y el escroto, tumor pulstil y slido en regin umbilical o por encima del
ombligo a veces con thrill), estudio radiolgico, ultrasonido (US) y TAC.
La lesin de los casos mesentricos tanto en traumatismos cerrados como en
heridas penetrantes produce una hemorragia o un hematoma que despus puede
privar de circulacin un rea del intestino y perforarse.
Otras causas de sndrome hemorrgico mucho menos frecuente lo constituye la ruptura de los aneurismas situados en la arteria heptica, arteria esplnica y arteria renal.
1071
Enfermedades ginecolgicas que producen un abdomen agudo algunas de las

cuales requieren laparotoma de urgencia
Dentro de estas enfermedades se encuentran:
1. Sndrome peritoneal:
a)Salpingitis aguda.
b)Piosalpinx.
c)Ruptura del tero.
2. Sndrome hemorrgico:
a)Embarazo ectpico roto.
b)Ruptura de un quiste de foliculina.
c) Ruptura de un quiste de lutena.
3. Sndrome de torsin:
a) Torsin de un quiste del ovario.
b) Torsin de un mioma uterino.
Cuando el abdomen agudo es producido por afecciones en los rganos del aparato
genital femenino, se llama abdomen agudo ginecolgico tambin llamado por Bockus
abdomen agudo inferior. Las enfermedades que lo originan pueden agruparse en 3
sndromes, algunas de las cuales, requieren tratamiento quirrgico de urgencia.
De los sndromes, el hemorrgico es el que requiere con ms frecuencia ingresos
urgentes en los hospitales (48,52 %) seguido del peritoneal (33,33 %) y por ltimo el
sndrome de torsin (18,18 %) (Fig. 8.8).
Fig. 8.8. Trompa engrosada y perforada

por un embarazo extrauterino, cuyo feto
macerado con la placenta se muestra a la
derecha (cortesa del profesor Dr. Hernn
Prez Oramas).
El sndrome hemorrgico del abdomen agudo ginecolgico lo determina fundamentalmente el embarazo ectpico roto que requiere de laparotomas de urgencia, as como
las hemorragias originadas por rupturas de folculos que solo se operan excepcionalmente cuando la hemorragia no cesa, o cuando la operacin se efecta por error,
creyendo que se trata de un embarazo ectpico roto.
Las peritonitis estn representadas principalmente por las salpingitis agudas con
formacin o no de abscesos, proceso usualmente bilateral secundario a la difusin
hacia arriba de diversas bacterias introducidas en las vas genitales bajas. Aunque la
enfermedad en la mayora de los casos se inicia en las trompas tiene tendencia a
extenderse a ovarios y al peritoneo pelviano.
1072
El sndrome de torsin lo determina la torsin de los miomas del tero (con pedculo
largo) o a la de un quiste del ovario. Este sndrome suele instalarse sbitamente y las
enfermas deben ser intervenidas de urgencia antes que se produzca la necrosis de los
rganos torcidos.
Las pacientes con embarazo ectpico roto refieren irregularidades menstruales y
dolores intensos en el abdomen inferior al momento de ocurrir la ruptura. Despus los
dolores son menos intensos de tipo clico (por la expulsin de los cogulos) puede
haber adems dolor irradiado en los hombros por irritacin frnica; los vmitos acompaan al dolor, pero no son constantes. Al examen fsico las enfermas pueden mostrar
estado de shock con piel plida, polipnea, sudores, taquicardia y tensin arterial baja. El
abdomen suele ser flccido y depresible, con moderada reaccin peritoneal.
En ocasiones hay dolor a la descompresin como nica manifestacin local de la
catstrofe abdominal (Fig. 8.9).
Al tacto vaginal el cuello aparece blando y aumentado de tamao (fondo del Douglas abombado). A la
palpacin bimanual en ocasiones se puede evidenciar
un tumor movible correspondiente a la trompa.
El diagnstico debe plantearse si todo mdico recuerda la frase clsica que expresa: toda mujer en
edad de ser fecundada que disfruta de salud y es sorprendida por un dolor profundo en el abdomen inferior que se acompaa de signos de anemia aguda,
debe sospecharse un embarazo ectpico roto aunque
la enferma ignore su gravidez y los signos de embarazo no puedan demostrarse.
Fig. 8.9. rea de mayor dolor en el
Adems los antecedentes (otro embarazo ectpico,
embarazo ectpico roto (rea sombreada).
un legrado reciente que despus continu sangrando y
amenorrea) el examen fsico (estado de shock y dolor
a la descompresin en el abdomen inferior), tacto vaginal (cuello blando y aumentado),
puncin (aspiracin de sangre que no coagula del Douglas o del abdomen). En caso
dudoso donde la paciente tenga buen estado general puede realizarse una laparoscopia.
El sndrome hemorrgico por rupturas de un quiste folicular del ovario o de un
quiste de lutena, representan las otras causas de sndrome hemorrgico que se incluyen en el del abdomen agudo ginecolgico.
Las rupturas de los quistes de foliculina ocurren en muchachas jvenes en el perodo intermenstrual (folculo de Graff), la rotura de los quistes de lutena, es menos frecuente, se presentan en mujeres algo mayores durante la segunda mitad del ciclo (das
18 y 24). Las rupturas de estos quistes producen un sndrome hemorrgico que cesa
espontneamente. Otras veces la hemorragia es intensa, aparecen signos de irritacin
peritoneal que pueden obligar a la exploracin quirrgica.
El sndrome peritoneal determinado por una salpingitis aguda se inicia con dolor difuso
de instalacin sbita en el abdomen inferior, acompaado de fiebre de 38,5 C generalmente
con escalofros, taquicardia y cefalea. Puede haber adems nuseas, vmitos y disuria.
Al examen del abdomen hay dolor en ambos cuadrantes inferiores o en la regin
suprapbica as como dolor a la descompresin brusca.
1073
Al examen vaginal puede verse salir por el cuello secrecin mucopurulenta. Al

tacto hay dolor a la movilizacin del cuello y si hay un piosalpinx es posible palparlo por
examen bimanual.
El diagnstico se plantea por los antecedentes (flujo, legrado, instalacin de un
dispositivo intrauterino (DIU) en el examen fsico (dolor a la descompresin brusca,
secrecin por la vagina y cuello doloroso al movilizarlo). La laparoscopia puede confirmar el diagnstico.
La peritonitis por perforacin del tero es un accidente relativamente frecuente
que puede ocurrir en instrumentaciones con sondas, con dilatadores, durante la insercin de un dispositivo anticonceptivo, pero fundamentalmente con la cureta en los
legrados uterinos, donde adems se pueden lesionar asas intestinales.
Dentro de las torsiones las de miomas uterino pediculado, da lugar en sus inicios a
una interrupcin de la circulacin venosa y luego de la arterial, lo que origina al principio
extravasacin de sangre y despus gangrena. Cuando las torsiones ocurren en los
pedculos de los tumores de ovario producen efectos similares a los de miomas uterinos
con pedculo largo.
El diagnstico en ocasiones puede plantearse por los antecedentes referidos por la
enferma, muchas de las cuales conocen la existencia del tumor por el examen fsico, el
US o laparoscopia.
Enfermedades mdicas que simulan un abdomen agudo que excepcionalmente requieren laparotoma de urgencia
Dentro de estas enfermedades se encuentran:
1. Enfermedades del trax:
a) Neumona.
b) Infarto del pulmn.
c) Neumotrax espontneo.
d) Infarto cardaco.
e) Pericarditis aguda.
f) Pleuresa diafragmtica.
2. Enfermedades del retroperitoneo:
a) Clculo renoureteral.
b) Hidronefrosis.
3. Enfermedades msculo-esquelticas:
a) Hematoma del recto.
b) Ostetis del pubis.
4. Enfermedades gastrointestinales:
a) Gastritis.
b) Enteritis.
5. Enfermedades metablicas:
a) Porfiria aguda.
6. Enfermedades endocrinas:
a)Hipertiroidismo.
b)Acidosis diabtica.
1074
7. Enfermedades colgenas:
a) Lupus eritematoso.
b) Prpura de Henoch-Shonlein.
8. Enfermedades hematolgicas:
a) Sicklemia.
9. Enfermedades virales:
a) Herpes zoster.
10. Intoxicacin y drogas:
a) Intoxicacin plmbica.
b) Anticoagulantes.
11. Otras enfermedades mdicas:
a) Peritonitis primaria.
b) Pancreatitis aguda.
c) Adenitis mesentrica.
La falla al examinar un paciente con dolor abdominal puede conducir al mdico a
indicar una laparotoma en enfermedades que son de tratamiento mdico.
El mdico debe indagar los factores que han rodeado el comienzo del dolor del
enfermo que examina (uso de drogas, relacin con la menstruacin) factores que lo
afectan como la respiracin o la posicin. Pero sobre todo el mdico debe prestar la
mayor atencin en las manifestaciones sistmicas acompaantes del dolor abdominal.
Por lo general la fiebre con escalofros o las diarreas profusas deben alertar sobre
una posible enfermedad de tratamiento mdico. Dolores en las articulaciones o erupciones que aparecen junto con el dolor deben hacer sospechar que no se trata de un
abdomen agudo quirrgico.
Otros procesos que deben alertar a descartar el abdomen agudo lo constituyen una
disnea inexplicable, un dolor torcico pleural, secrecin vaginal o uretral, orinas oscuras
o sanguinolentas y sntomas neurolgicos. El antecedente de dolores anteriores que a
menudo datan desde nios, sugieren una enfermedad de tratamiento mdico, igualmente debe adems de estar siempre alerta en presencia de pacientes viejos con enfermedad coronaria que esta puede ser la causa del dolor.
Otro hecho que deber tenerse siempre presente es la profesin del paciente
(saturnismo), antecedentes de litiasis renal, la presencia de adenopatas, hepatomegalia,
esplenomegalia o dficit neurolgico.
Cuando el dolor abdominal es mnimo pero el estado general del enfermo es grave,
el mdico debe siempre considerar la posibilidad de una enfermedad de carcter mdico que explique el dolor sobre todo si se trata de un paciente joven.
Diferentes procesos intratorcicos pueden dar lugar a crisis dolorosas que se relacionan al abdomen (neumona, infarto del pulmn, neumotrax espontneo, pleuresa
diafragmtica, infarto cardaco y pericarditis aguda). No obstante, la ausencia de hallazgos fsicos significativos al examinar el abdomen y la bsqueda cuidadosa del sitio
primario del dolor, establecern el diagnstico apoyado por radiografas del trax y
electrocardiogramas (ECG).
Dentro de las enfermedades gastrointestinales, tanto la gastritis como la enteritis
aguda pueden en ocasiones presentarse de tal forma que puedan confundir al mdico
1075
que los examina por primera vez, sin embargo los antecedentes y la presencia de diarrea descartarn cualquier duda para sospechar un abdomen agudo.
En el retroperitoneo los clculos renoureterales y la hidronefrosis pueden simular
tambin un abdomen agudo. Si asientan sobre todo en el lado derecho, se confundir
especficamente con una apendicitis. A medida que el proceso avanza en los casos de
litiasis y el clculo comienza a descender en el urter, el patrn del dolor vara y se
irradiar al testculo para definir la enfermedad. En el caso de la hidronefrosis los
estudios de orina y el pielograma, aclararn el diagnstico.
Dentro de las enfermedades msculo-esquelticas el hematoma de la vaina de los
rectos (en especial en el cuadrante inferior derecho) puede dar lugar a un dolor de
instalacin sbita despus de una crisis de tos, o de un esfuerzo. El antecedente y la
localizacin de una masa firme que no se mueve ni cruza la lnea media establecer el
diagnstico del hematoma. Con menor frecuencia la ostetis del pubis puede provocar
tambin sensibilidad dolorosa con espasmos de los msculos abdominales.
Dentro de las enfermedades metablicas, la porfiria aguda puede simular un abdomen agudo. Se caracteriza por episodios recurrentes de dolor abdominal de tipo clico,
frecuentemente asociado con otras manifestaciones neurolgicas. El antecedente de
orinas oscuras y de ingestin de barbitricos orientarn el diagnstico.
Algunas enfermedades endocrinas como la diabetes y el hipertiroidismo pueden
producir dolores abdominales que simulen un abdomen agudo quirrgico. Los pacientes
con acidosis diabtica (especialmente en jvenes) pueden presentar manifestaciones
de dolor, nuseas y vmitos a veces fiebre y leucocitosis que puedan dar lugar a que se
juzguen errneamente estos como portadores de un abdomen agudo. Sin embargo, el
peligro de un abdomen agudo quirrgico real en un paciente diabtico debe tenerse
tambin presente por el mdico que examina, ya que este puede pasar inadvertido por
las escasas manifestaciones clnicas de estos enfermos.
Cuando los dolores abdominales ocurren en enfermos con hipertiroidismo el diagnstico se plantear con facilidad al constatarse las manifestaciones clnicas de la enfermedad. Dentro de las enfermedades colgenas, las manifestaciones abdominales
del lupus sistmico eritematoso y la prpura de Henoch-Schonlein pueden confundirse
con un abdomen agudo quirrgico. En el lupus las manifestaciones abdominales coincidirn con una exacerbacin de la enfermedad; la presencia de diarreas y de leucopenia
ayudarn a plantear el diagnstico. Si se trata de una prpura de Henoch-Schonlein, se
presentar fundamentalmente en nios asociados a otros sntomas articulares. Adems, el mdico buscar las lesiones purpricas que afectan las extremidades superiores e inferiores, pero no el tronco.
Los dolores abdominales presentes en la anemia de clulas falciformes suele ser
una de las enfermedades que ms se presta a confusin con un abdomen agudo quirrgico dando lugar a laparotomas innecesarias.
Siempre debe el mdico buscar los estigmas de la enfermedad para diagnosticarla.
Los valores de hemoglobina fluctuarn entre 11 y 55 % (SAHLI) y las cifras de eritrocitos
(por debajo de 2 000 000/mm3), nucleados y falciformes.
El herpes zoster antes de la aparicin de las vesculas puede tambin simular un
abdomen agudo, esta enfermedad cuyas manifestaciones cutneas consisten en zonas
de eritemas que siguen a lo largo del territorio cutnea de 1 o ms nervios perifricos,
debe precisarla el mdico que examina a fin de evitar un error diagnstico.
1076
La intoxicacin por plomo o saturnismo provoca en ocasiones crisis dolorosas que

pueden acompaarse de contractura de la pared abdominal. Los episodios dolorosos
estn separados unos de otros por perodos de absoluta calma. El diagnstico se plantea por los antecedentes de los enfermos (pintores o trabajadores que manipulan acumuladores) y en los nios porque se llevan a la boca juguetes de plomo. Adems la
presencia de un ribete saturnino en las encas (lnea satrnica) y por el punteado basfilo,
de los glbulos rojos, plantearn formalmente el diagnstico que se confirmar por los
valores de plomo en sangre.
El empleo cada vez mayor de drogas anticoagulantes ha dado lugar a un variado
nmero de sndromes gastrointestinales con dolor abdominal incluyendo la hemorragia
intramural y el hemograma retroperitoneal que el mdico puede confundir con un abdomen agudo si no tiene presente la accin anticoagulante de las drogas.
Por ltimo, existen 3 enfermedades abdominales, verdaderos abdmenes agudos
que excepcionalmente requieren tratamiento quirrgico de urgencia. La peritonitis primaria, o sea, la inflamacin de la cavidad peritoneal sin causa aparente de contaminacin, es un proceso abdominal agudo, ms frecuente en nios que en adultos sobre todo
en nias. El predominio de este sexo ha hecho pensar que los grmenes llegan a la
cavidad peritoneal a travs de las trompas de Falopio. Este tipo de peritonitis era muy
frecuente antes del empleo de los antibiticos. Se manifiesta clnicamente por dolor
abdominal, sensibilidad dolorosa a la palpacin, fiebre y leucocitosis, puede detectarse
el antecedente de infeccin del tractus respiratorio superior, pero el diagnstico positivo es difcil de plantearlo y los enfermos son operados por error.
Sin embargo, si se trata de una nia con un sndrome nefrtico y con menor frecuencia con un lupus eritematoso, se puede presumir a veces el diagnstico.
La pancreatitis aguda no complicada da lugar a un abdomen agudo que rara vez
requiere laparotoma de urgencia. En los adultos suele tener como antecedente las
enfermedades de origen biliar (mujeres) y el alcoholismo (hombres); cuando se trata de
nios suelen tener el antecedente de parotiditis.
El dolor es el sntoma inicial de la enfermedad, al principio los enfermos lo experimentan en el epigastrio y a medida que el proceso se disemina, se irradia a la espalda.
El dolor se acompaa de nuseas y vmitos copiosos. El pulso est acelerado y la temperatura rara vez excede los 38,9 C. Puede haber estado de shock y tambin ictericia.
Al examen fsico solo presentar el abdomen distensin abdominal y borramiento
de la matidez heptica por interposicin del colon distendido; en sntesis no hay armona
entre las graves manifestaciones generales y los pocos sntomas abdominales, de aqu
que muchos de estos enfermos se juzguen errneamente portadores de otras enfermedades que radiquen fuera del abdomen.
El diagnstico se presumir por los antecedentes (enfermedades vesiculares, alcoholismo y parotiditis) y el examen fsico (toma del estado general y pocas manifestaciones abdominales.
En las radiografas simples del abdomen pueden encontrarse un asa centinela del intestino delgado, calcificaciones del pncreas y en las radiografas de trax derrames pleurales.
La elevacin de la amilasa srica tanto en sangre como en el lquido obtenido por
puncin y los aportes de la ecografa y de la TAC confirmarn el diagnstico. Si las
condiciones del enfermo lo permite, se puede llevar a cabo tambin una laparoscopia
con fines diagnstico.
1077
Por ltimo, la adenitis mesentrica inespecfica es una enfermedad de carcter

agudo y de evolucin benigna en pacientes entre 5 y 15 aos que se operan por error al
no poder excluir por sus caractersticas clnicas y los medios de investigacin disponibles la apendicitis aguda.
Conducta a seguir frente a un abdomen agudo. El mdico intentar diagnosticar la
enfermedad que lo produce por los antecedentes del paciente, el examen fsico y los
exmenes complementarios que incluirn parcial de orina, hemograma y un estudio
radiolgico del trax en todos los casos.
El resto de las investigaciones especficas se han expuesto al describir las diferentes enfermedades incluyendo la puncin abdominal con fines diagnsticos cuando se
presume fundamentalmente un hemoperitoneo.
PREGUNTAS
1. Un hombre de 36 aos, obrero de un taller de mecnica donde se ocupa de acumuladores, se
presenta ante el mdico con dolor abdominal. Al examen fsico presenta contractura generalizada en forma de crisis. Permanece por espacio de 6 h en el consultorio donde no
presenta molestias de ningn tipo. Cuando se considera la posibilidad de expedir el alta
presenta una nueva crisis dolorosa.
a) Cul es el diagnstico probable?
b) Qu elementos busca en la cara del enfermo?
c) Cmo comprueba el diagnstico?
2. Un joven de 16 aos sufre una cada mientras monta en bicicleta y recibe un impacto en la
porcin baja del trax del lado izquierdo. Al examen fsico general: pulso de 96 pulsaciones/
min, TA 90 y 60 y dolor a la descompresin en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
a) Cul es el diagnstico probable?
b) Qu signos indirectos puede apreciar en una radiografa simple del trax?
c) Cmo comprueba sus sospechas diagnsticas?
d) Qu tratamiento puede efectuarse?
3. Paciente de 44 aos con antecedentes de alcoholismo llega a su consulta por presentar
dolor intenso en epigastrio, vmitos copiosos y en el examen fsico aparece plido y con
ligera polipnea. Al examinar el abdomen este aparece distendido y depresible a la palpacin.
a) Cul es su diagnstico probable?
b) Qu hallazgos puede encontrar en una radiografa simple de trax y en otra de abdomen?
c) Qu investigacin le indica para confirmar sus sospechas?
d) Qu tratamiento debe emplearse?
4. Un nio de 2 aos llega con su mam a la consulta en horas de la tarde por presentar crisis
de dolor abdominal, que mientras la presenta, se pone plido y respira con gemidos. Refiere,
la madre que present en horas de la maana, vmitos y sangre en las heces. Al examen
fsico le puede palpar un tumor alargado debajo del borde derecho del hgado.
a) Cul es su impresin diagnstica?
b) Cmo la comprueba?
5. Un paciente de 67 aos concurre a la consulta por presentar vmitos y dolor en la ingle
derecha. Refiere que hace 7 aos presenta una pelota en dicho lugar que el mdico del hospital
le dijo que tena que operarse. Desde el da de ayer despus de cargar a un nieto, la pelotica
de la ingle le aument de tamao y ahora, no se la puede introducir como antes lo haca.
a) Cul es su diagnstico sindrmico?
b) Qu enfermedad presenta el paciente?
1078
BIBLIOGRAFA
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1079
APENDICITIS AGUDA
Definicin
La apendicitis aguda es la inflamacin aguda de este rgano, producida por la obstruccin de la luz del mismo e infectada por grmenes del colon. El primero que llam
a este rgano con su nombre actual fue Vidus Vidus en 1561.
Historia. Desde 1561 se recogan reportes de supuraciones fatales de la regin
cecal que eran denominadas peritiflitis. En 1736 Amiyand, extirp un apndice perforado e inflamado en el interior de un saco hermiario. El primero que describi el cuadro
clnico de una apendicitis aguda fue Reginald Fitz, profesor de Anatoma Patolgica de
Harvard, ms tarde McBurney describi los sntomas tempranos de esa afeccin y que
con ligeras variantes son los mismos que se estudian hoy en da.
En Cuba, el Dr. J. R. Bueno oper en 1892 dos abscesos de la fosa ilaca derecha
y en 1899 el Dr. Julio Ortiz Cano dren un nuevo absceso sin poder extraer el apndice
de la cavidad. En 1900 el Dr. Enrique Fortn realiz la primera apendicectoma.
Recuento anatmico y fisiolgico
El apndice vermiforme en el humano se crea un rgano en desaparicin y sin
ninguna funcin; en la actualidad no se considera as. Desde el punto de vista anatmico, se origina en el fondo del ciego, en la unin de la tenia anterior y la parte inferior del
ciego; est irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica; estas arterias estn acompaadas por sus respectivas venas, estos vasos transcurren en el
mesoapndice. Su posicin vara, y as se presentan las siguientes localizaciones:
1. Retrocecal.
2. Subheptica.
3. Latero externa ascendente.
4. Mesocelaca.
5. Retroileal.
6. Pelviana.
Segn estas posiciones, variarn algunos sntomas y signos, como se estudiar ms
adelante. El apndice es de forma tubular y tiene una longitud de 6 a 10 cm, aunque
pueden encontrarse raramente apndices de longitud menor o mayor. Este rgano tiene como caracterstica propia que si bien el epitelio es similar al resto del coln, la
lmina propia contiene mucho ms tejido linfoide, los ndulos linfticos pueden rodear
completamente la luz, con la edad estos ndulos van disminuyendo. La luz del apndice
en personas jvenes es triangular, en los adultos es redonda. El resto de la pared del
apndice es similar al coln.
Si bien antes se planteaba que este rgano no tena ninguna funcin, hoy se ha
descubierto que si tiene. En el ao 1960 se descubri que el tejido linfoide de las placas
de Peyer y del apndice, interviene en el proceso de maduracin de los linfocitos independiente del timo. Tambin participa en el sistema secretor inmune del intestino, por lo
que se deduce que si bien es til, no es indispensable, ya que no se ha detectado ningn
dficit en el sistema inmunolgico, cuando este se extirpa.
1080
Etiologa
El origen de la apendicitis aguda es la obstruccin de su luz, esta solo tiene un
dimetro de 0,5 cm. Las causas que lo pueden determinar son mltiples y variadas; as
se pueden enumerar las siguientes:
1. Hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente.
2. Semillas y restos de vegetales ingeridos.
3. Cuerpos extraos.
4. Parsitos (scaris).
5. Fecalitos (el ms frecuente).
La flora normal del intestino grueso es igual a la existente en el ciego y apndice.
Se encuentran entre otros: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptoestreptococos,
Pseudomonas, lactibacilus, etc., es decir hay aerobios y anaerobios. En raras ocasiones los virus (cytomegalovirus) pueden ocasionar una apendicitis aguda, sobre todo en
los pacientes inmunodeprimidos.
Frecuencia
Es la entidad clnica ms frecuente dentro del abdomen agudo quirrgico. Con
relacin al sexo, podemos decir que es de 1:1 y solo en las edades medias hay un
predominio del varn con respecto a la hembra. Con respecto a la edad se observa
predomina esta afeccin en las dcadas de 20 a 30 aos, aunque puede ocurrir a
cualquier edad, en las extremas no es tan frecuente, en las edades tempranas su luz es
ms grande lo que dificultad la obstruccin y en la ancianidad, el tejido linfoide es
sustituido por fibrosis y tambin se hace difcil la inflamacin.
Fisiopatologa
La obstruccin de la luz por una de las causas enumeradas hace que se constituya
una cavidad cerrada y que aumente la presin en dicha cavidad. La secuencia de los
fenmenos que ocurren se exponen a continuacin.
Al ocurrir el bloqueo de la luz apendicular en su parte proximal, las secreciones
se acumulan y la presin aumenta, se produce una proliferacin bacteriana y aumento de su virulencia, que al aumentar la presin, se colapsa la circulacin venosa y
capilar, pero no la arteriolar, y se produce edema y congestin. Al aumentar estos
fenmenos, se compromete la circulacin arterial y sobreviene la isquemia con su
temida necrosis y perforacin, lo que ocasiona el vertimiento en el peritoneo de estas
secreciones contaminadas con grmenes de alta virulencia, y entonces aparece la
peritonitis, que puede ser localizada o difusa, segn los medios de defensa que emplee el organismo atacado.
Este proceso puede ser abortado en sus inicios si se llega a detectar la enfermedad
y se emplea el tratamiento adecuado (quirrgico), en ocasiones se emplean medicamentos que hacen regresar la secuencia de las lesiones. Por lo que es necesario diagnosticar esta afeccin precozmente para que con la simple extirpacin del apndice
todo vuelva a la normalidad y la morbimortalidad sea nfima.
1081
Anatoma patolgica
La apendicitis aguda tiene 3 formas principales de presentarse y son las aceptadas
universalmente: la catarral, supurada y gangrenosa.
En la fisiopatologa, se trat los diversos mecanismos que intervienen en la etiologa
de la apendicitis aguda y que sus factores fundamentales son la infeccin y obstruccin.
Mientras el exudado neutrfilo se mantenga en la mucosa o submucosa, no se
puede confirmar la apendicitis aguda, y es fundamental que el exudado mucoso penetre
en la capa muscular de la pared, para que el patlogo diagnostique que existe una
apendicitis aguda.
En la etapa de apendicitis catarral se encontrarn las siguientes lesiones histolgicas:
hay congestin del apndice con edema de sus paredes, el exudado neutrfilo afecta la
mucosa, submucosa y la muscular. Est turgente, erecto y rojizo, pero el brillo de la
serosa est conservado. No hay ulceraciones en la mucosa, pero est edematosa y
congestionada. Los folculos linfticos estn aumentados y el meso apndice suele
encontrarse edematoso y congestionado.
En la forma supurada el proceso est ms avanzado y las alteraciones histolgicas
son ms acentuadas. Aparecen ulceraciones en la mucosa, est aumentada la infiltracin leucocitaria de la pared y una reaccin fibrino purulenta se dispone en capas sobre
la serosa. La coloracin del rgano puede ser rojo intenso. La luz puede estar ocupada
por contenido muco purulento y a veces por fecalitos. La venas apendiculares aparecen dilatadas y en ocasiones trombosadas. Los ganglios linfticos se muestran infartados.
Con frecuencia en esta etapa hay exudado peritoneal turbio no ftido.
La forma gangrenosa, la ms grave de todas las apendicitis agudas, aparece en
zonas intensas y verdes de lceras hemorrgicas en la mucosa con necrosis verdes
negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa. El apndice est muy distendido
en su extremidad distal o en toda su extensin. El meso est grueso, infiltrado y a veces
cubierto de puntos de necrosis. Adems de las lesiones sealadas, se observa
tromboflebitis y trombosis en la rama de la artera apendicular.
Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor total
de la pared del apndice, se provocan perforaciones.
En estos procesos inflamatorios y de necrosis del apndice se desarrolla una reaccin en la vecindad del apndice en forma de barrera fibrinosa defensiva que aglutina
asas intestinales, peritoneo parietal y epipln.
Todo esto puede ocultar el apndice patolgico que se encuentra rodeado de pus
ftido en contacto de una perforacin.
Cuadro clnico
Sintomatologa. La sintomatologa de la apendicitis aguda es caracterstica, cuando se presenta en su forma clsica; pero no siempre es as, y sern los conocimientos
y experiencias del cirujano, los que permitirn hacer el diagnstico precoz cuando la
sintomatologa del paciente se aparta de los sntomas tpicos. Debido a que esta afeccin, se presenta en las edades jvenes de la vida es importante hacer un diagnstico
temprano de esta, ya que demorarse en su tratamiento, el porcentaje de mortalidad se
eleva extraordinariamente y as se seala que no debe elevarse de 1%, es por esto que
debe tenerse siempre en mente, frente a un cuadro clnico doloroso del abdomen agudo
1082
y tambin la famosa sentencia mdica de que: cuando un apendicular muere, alguien

tiene la culpa.
El sntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, que tiene como caractersticas el de aparecer casi siempre sin prdromos, aunque en ocasiones tiene antecedentes de algn episodio similar. Comienza en forma de molestia epigstrica, que con el
transcurso del tiempo aumenta, pero sin ser en esta etapa de gran intensidad. Al cabo
de algunas horas (2 a 4) de su primitiva localizacin epigstrica se desplaza hacia la
fosa ilaca derecha. Este comienzo de esta afeccin traduce una accin refleja
vscerosensitiva.
La localizacin en la fosa ilaca derecha
traduce una participacin peritoneal y es de
intensidad mayor que el de inicio en el epigastrio. Cuando el apndice est en su localizacin normal, el dolor presenta su mxima intensidad en 2 puntos el de McBurney
y el de Lanz (Fig. 8.10). Cuando tiene las
otras localizaciones: retrocecal, subheptico,
pelviano, etc., este dolor variar y se har
manifiesto en la regin del flanco o lumbar
(retrocecal) hacia el cuadrante superior derecho (subheptico) o en la pelvis (pelviano),
y adems se acompaar de sntomas propios de rganos situados en esas regiones.
Este dolor referido no es de tipo vscero
sensitivo como el primero y se origina debiFig. 8.10. Puntos dolorosos a la presin digital
do a la inflamacin de la apndice y en conen la apendicitis aguda. 1. Punto de Mc Burney.
2. Punto de Lanz.
tacto con la pared abdominal, enva por los
ramos sensitivos impulsos dolorosos a las
astas posteriores de la mdula y de all por los nervios motores traen acciones motoras
al peritoneo, msculo y piel de la fosa ilaca derecha. Acompaan al dolor otros sntomas que conforman el cuadro clnico de la apendicitis aguda.
Vmitos. Son de origen reflejo, son discretos y suelen ser alimentarios o biliosos; a
veces es sustituido por sntomas equivalentes: nuseas y anorexia.
Puede haber adems constipacin y muy excepcionalmente diarrea; esto traducir
una localizacin del apndice, que no es la habitual (pelviana o retroileal).
Pueden aparecer tambin disuria, polaquiuria y tenesmo rectal; que son sntomas
no frecuentes y que indican contigidad del apndice con la vejiga y el recto.
Examen fsico
Comprobada las sintomatologas por el interrogatorio, se procede al examen fsico
del paciente.
Inspeccin. El enfermo estar inquieto, en posicin de decbito lateral y encorvado, otras veces con las manos se tocar la fosa ilaca derecha. Si se levanta y decide
caminar lo har encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen,
debido a la compresin del apndice por la contraccin del psoas.
1083
Palpacin. Esta maniobra del examen fsico es fundamental para el diagnstico de

la apendicitis aguda, ya que permite demostrar la reaccin del peritoneo, debido a la
inflamacin del apndice.
Si se ejerce una presin ligera en la fosa ilaca derecha, despertar una sensacin
dolorosa; si se comprime con mayor fuerza, provocar una contractura de los msculos
parietales.
Se puede tambin poner de manifiesto en esa regin un rea de hiperestesia cutnea.
Existen varios signos fsicos que se debe buscar en un paciente sospechoso de apendicitis
aguda y que de estar presente apoyaran el diagnstico clnico de esa entidad:
1. Signo de Rovsing-Meltzer: para buscar este signo, se hace presin con dedo ndice de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilaca derecha, que
corresponde a la situacin de la apndice, al hacer esto se despierta un dolor
intenso que el paciente refiere al epigastrio. Este dolor se hace ms intenso si se
ordena al paciente que levante el miembro inferior derecho sin doblarlo.
2. Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilaca izquierda, con ambas manos se
desplazan los gases del coln izquierdo que al llegar al ciego lo distiende y provocan dolor.
3. Signo de Blomberg: la descompresin brusca de la presin sobre la fosa ilaca
derecha provoca un dolor intenso, que indica irritacin peritoneal de esa zona por
la inflamacin apendicular.
4. Signo de Lennander: este signo tiene valor cuando es positivo y consiste en determinar la temperatura axilar y rectal, cuando hay ms de un grado de diferencia
entre ellas se considera positivo.
En los casos de apndice latero externo ascendente o retrocecal, se puede despertar el dolor al palpar el flanco derecho o la regin lumbar derecha.
Tambin en caso de plastrn apendicular se palpar la tumoracin inflamatoria
dolorosa en la fosa ilaca derecha.
Percusin. Al percutir esta regin se comprobar cierto grado de aumento de la
sonoridad, debido a la distensin del ciego, por un cierto grado de leo paraltico.
Si existiera un plastrn apendicular se comprobar matidez sobre la tumoracin
palpable.
Auscultacin. Se podr recoger un silencio abdominal o ruidos hidroareos presentes, de acuerdo con la etapa clnica de la inflamacin del apndice.
Tacto rectal. Esta maniobra del examen fsico es fundamental el realizarla en esta
afeccin, ya que permite comprobar, si el saco de Douglas es doloroso, o est ocupado
lo que es muy importante en el diagnstico.
Tambin si no fuera doloroso, sera de valor pues indicara, que la localizacin del
apndice es alta o retrocecal.
Tacto vaginal. En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este examen,
ya que al igual que el tacto rectal, puede comprobarse lo sealado, adems de comprobar
ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnstico de afectacin ginecolgica, como
sera la movilizacin dolorosa del cuello uterino que no es signo de la apendicitis aguda.
Pulso. Es ligeramente taquicrdico, a medida que el proceso inflamatorio avanza
se har ms acelerado, lo que confirma la inflamacin apendicular y su posible perforacin con peritonitis, en esta ltima posibilidad puede hacerse filiforme.
1084
Fiebre. En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor

de 37 a 38 0C., tan es as que si la sintomatologa comienza con fiebre de 39 a 40 0C,
algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Si se acompaara de escalofros
pudiera sealar que ha habido perforacin.
El cuadro clnico sealado es el clsico que presenta esta enfermedad, pero no
siempre aparece en esta forma, y ser el mdico cirujano, quien debido a su experiencia comprobar los signos mnimos que permitan hacer un diagnstico e instaurar el
tratamiento quirrgico adecuado.
Es importante sealar que se le ha dado gran valor a la llamada cronopatografa de
Murphy; que consiste en lo siguiente (y que segn el autor cuando esto no se cumple
casi se puede descartar que sea apendicitis):
1. Dolor generalmente epigstrico o umbilical.
2. Nuseas o vmitos.
3. Dolor a la presin en fosa ilaca derecha.
4. Fiebre.
5. Leucocitosis.
Segn Murphy cuando este orden de aparicin de los sntomas se viola, el diagnstico de
apendicitis se hace dudoso; al igual que cuando
aparece una fiebre muy alta.
Pero es conveniente sealar que hay excepciones. Es necesario aclarar que las localizaciones del apndice que no sean las habituales, pueden hacer variar la sintomatologa y algunos signos del examen fsico; sobre todo las
posiciones retrocecal, pelviana y subhepticas.
As se tendr en el retrocecal, la repercusin
abdominal es ms ligera, en la pelviana los signos predominan en la pelvis y en la subheptica
los signos fsicos se localizan en el flanco e
hipocondrio derecho (Fig. 8.11).
Exmenes complementarios
Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apn-
El diagnstico de la apendicitis aguda se dice, que pueden originar variaciones en los

hace ordinariamente por la clnica; pero se indi- sntomas de la apendicitis aguda.
can algunos exmenes complementarios para
corroborar lo ya planteado. ltimamente se han aadido algunos mtodos ms exactos
que permiten comprobar el diagnstico clnico.
El primer examen complementario que se indica es el llamado hemograma, que
consta de un conteo de leucocitos y un examen de la forma frmula leucocitaria; adems algunos autores indican tambin un anlisis de orina, lo cual no es indispensable.
El hemograma s es fundamental, pues corrobora la existencia de una infeccin en el
organismo. Es necesario sealar que en altos porcentajes de apendicitis aguda la
leucocitosis de esta afeccin, no es alta, oscilando entre 10 000 a 18 000, aunque en
algunos casos graves puede llegar a 30 000. Al examinar la frmula se encuentra que
1085
el aumento de los glbulos blancos es a expensas de los neutrfilos, pudiendo ser estos
de 70 a 80 %, si el ataque apendicular es severo o se ha complicado se observarn
formas jvenes como juveniles, stabs y en algunos pacientes aparecern mielocitos.
Un ndice pronstico es que si los juveniles llegan a ser entre 4 y 5 % y los stabs pasan
de 15 %, probablemente se perfor el apndice y hay peritonitis, siendo grave su evolucin. Si el cuadro clnico fuera completo los leucocitos seran poco aumentados, pero
su lmina perifrica es la sealada anteriormente, el pronstico es ms grave an, ya
que entonces indica poca reaccin de respuesta. Adems de los sealados, pueden
aparecer grnulos txicos y estar ausentes los eosinfilos.
Este examen de sangre en los casos dudosos se puede realizar cada 4 a 6 h para
seguir su evolucin.
En los enfermos inmunodeprimidos, por alguna afeccin o por otras causas: ancianos, alcohlicos y debilitados, puede encontrarse una leucopenia, lo cual denota que sus
mecanismos de respuestas estn disminuidos o ausentes.
El examen de orina no es fundamental y solo puede indicarse si el diagnstico no es
positivo o se piensa en una forma anatmica retrocecal.
Imagenologa. Cuando la sintomatologa clnica es manifiesta, no es necesario
realizar exmenes radiolgicos, pero en ocasiones es necesario hacer una radiografa
de abdomen simple para ver si se acompaa de un leo paraltico.
Dentro de esta categora de exmenes recientemente se est utilizando con frecuencia el uso del US abdominal, para buscar signos especficos de la apendicitis
aguda y as se han descrito signos directos, imgenes ultrasnicas de apndices inflamados, tanto en cortes transversales como longitudinales; as como la presencia de
fecalitos en la luz (Figs. 8.12, 8.13 y 8.14).
Cuando no ha sido posible realizar el diagnstico con los medios anteriores se puede utilizar la TAC (Fig. 8.15).
Estos hallazgos se consideran caractersticos de la apendicitis aguda. Otras veces
se encuentran signos indirectos como seran: distensin de asas, colecciones lquidas
y mixtas en fosa ilaca derecha y el lquido libre en cavidad abdominal, estos se consideran signos probables de la entidad.
Fig. 8.12. Apndice inflamado, corte longitudinal.
1086
Fig. 8.13. Apndice inflamado, corte transversal.
Fig. 8.14. Apndice con apendicolito.
Fig. 8.15. Tomografa axial computadorizada del abdomen donde se observa un apndice engrosado con
edema de su pared (imagen en diana).
Laparoscopia diagnstica. Esta investigacin solo se debe indicar en caso de

duda diagnstica, pues es de tipo invasivo y en pacientes del sexo femenino es necesario indicarlo para descartar una afeccin ginecolgica que pueda simular una apendicitis
aguda. Aunque es necesario aclarar que con el advenimiento de la ciruga video
laparoscpica este examen se ha usado con mucha frecuencia.
Formas clnicas. Existen distintas maneras de considerar las formas clnicas, unos
autores consideran la lesin anatomopatolgicas, posicin del apndice, factores peculiares del sujeto y por ltimo la expresin clnica del cuadro.
1. Segn lesin anatomopatolgica:
a) Catarral.
b) Supurada.
c) Gangrenosa.
2. Posicin del apndice:
a) Pelviana.
b) Subheptica.
c) Retrocecal.
d) Mesocelaca.
e) Izquierda.
3. Segn expresin clnica del cuadro:
a) Txicas.
b) Larvadas.
c) Oclusivas.
4. Factores peculiares del sujeto:
a) Del viejo.
b) Del nio.
c) De la embarazada.
1087
Catarral. El cuadro clnico es discreto y su evolucin es favorable en la mayora de

los casos.
Supurada. Su sintomatologa es ms manifiesta, con fiebre, leucocitosis,
polinucleosis y desviacin hacia la izquierda, dolor intenso, da por lo regular una peritonitis
localizada y a menudo forma un plastrn y absceso subsiguiente.
Gangrenosa. La sintomatologa de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y a
veces de carcter clico, se acompaa de escalofros intensos, vmitos iniciales que se
repiten, pulso taquicrdico, contractura muscular violenta. La leucocitosis es elevada y
los elementos jvenes es mayor que ninguna otra forma casi siempre van hacia la
perforacin y cesa bruscamente el dolor.
Pelviana. La sintomatologa se hace ms baja provocando tenesmo rectal o vesical
y al hacer el tacto rectal o vaginal se despierta un dolor intenso.
Subheptica. El dolor se localiza ms arriba y tiende a confundirse con la
colecistitis aguda.
Retrocecal. La repercusin abdominal es discreta y al examen fsico hay dolor en
el flanco derecho o regin lumbar, a veces se acompaa de diarreas.
Mesocelaca. Debido a su posicin tiene 2 variantes, preileal o retroileal, el dolor
no es muy definido a la palpacin, puede haber aceleracin del transito intestinal. Si el
apndice est en posicin retroileal, hay signos de irritacin del urter. Si est delante
del leon y se perfora, es frecuente la peritonitis difusa.
Izquierda. La sintomatologa es en el lado izquierdo del abdomen (cuadrante inferior izquierdo, adems, casi siempre hay otras anomalas dextrocardia, hgado a la izquierda, etc.).
Txica. Esta forma es de extrema gravedad, el paciente se presenta en estado de
sopor con poca o ninguna fiebre, palidez, subctero, leucocitosis discreta con leucopenia,
orina escasa con urobilina y pigmentos biliares.
Larvadas. Sntomas poco evidentes, no caractersticos, el dolor es sustituido por
molestia epigstrica, al examen fsico el dolor no corresponde habitualmente al sitio de
proyeccin clsica de la apndice, la temperatura solo sube algunas dcimas, puede
haber lumbalgias.
Del viejo. Evoluciona en forma solapada; no tiene la forma definida de las personas jvenes. Como hay fibrosis de los folculos linfoideos y se debilita la irrigacin del
apndice, este tiende a perforarse precozmente. Hay que diferenciarlo de otros padecimientos del anciano.
Del nio. Debido a que el nio tiene el epipln menos desarrollado la perforacin
es precoz y tiende a presentarse la peritonitis generalizada, puede haber diarrea. El
dolor es intenso y de localizacin ms alta, ya que el ciego es ms alto.
De la embarazada. Es rara y se presenta por lo general en el primer semestre del
embarazo. Debido al desplazamiento del ciego por el tero crecido el dolor es ms alto.
Fcilmente se perfora, la peritonitis tiende a difundirse, ya que el epipln no podr
localizarla. A veces se presenta en los ltimos 3 meses y entonces tiene una evolucin
muy grave.
Existen otras formas de evolucionar la apendicitis aguda en la cual la aparicin de
los sntomas es lenta y discreta; el organismo asla el proceso, con las asas el epipln y
la pared abdominal formando una tumoracin inflamatoria, dolorosa, localizada en la
1088
fosa ilaca derecha, conocida con el nombre de plastrn apendicular que a veces se
acceda y forma un acceso apendicular. Posteriormente, cuando se estudie el tratamiento, se profundizar en las variantes clnicas.
Diagnstico
Positivo. El diagnstico positivo de esta afeccin se har de acuerdo con el cuadro

clnico que tenga el paciente y los exmenes complementarios realizados. Es preciso
destacar que cuando el paciente presenta una sintomatologa clnica tpica siguiendo la
cronologa de los sntomas, el diagnstico es fcil, cuando esta historia clnica se altera
o algunos se hacen ms borrosos y no son tan evidentes, se hace ms difcil el hacerlo
en estos pacientes, es entonces en que el cirujano debe desplegar toda su experiencia,
pues son en estos casos los que por demora en su diagnstico, se complican y pueden
fallecer. Acordarse entonces del viejo aforismo mdico que dice, cuando un apendicular
muere alguien tiene la culpa.
Es necesario recordar que el apndice tiene varias posiciones, de acuerdo con
estos la sintomatologa variar del cuadro clnico clsico, adems otras entidades del
abdomen agudo quirrgico pueden confundirse con la apendicitis aguda.
Diferencial. Existen numerosas entidades que pueden confundirse con esta enfermedad del abdomen agudo quirrgico, por eso es necesario tener sumo cuidado al
examinar estos pacientes.
Para analizar las que con mayor frecuencia pudieran simular una apendicitis aguda
es necesario seguir un cierto orden para facilitar este anlisis.
En primer lugar se considerarn aquellas afecciones del abdomen agudo quirrgico
que pudieran presentar una sintomatologa similar:
Ulcus gastroduodenal perforado. Los antecedentes clnicos del paciente, con su
historia dolorosa anterior, la brusquedad de los sntomas, la contractura abdominal, localizada casi siempre en el abdomen superior, permiten el diagnstico.
Colecistitis aguda. Los sntomas disppticos previos, la localizacin del dolor y su
irradiacin, adems de los exmenes complementarios que en la actualidad se tienen
como US de vas biliares y en ltimo extremo la laparoscopia diagnstica.
Pancreatitis aguda. El comienzo del dolor y sus caractersticas, son completamente diferentes, por su intensidad, irradiacin; los vmitos son copiosos y casi siempre
existe el antecedente alcohlico y trastornos digestivos tpicos; adems los exmenes
complementarios darn el diagnstico.
Adenitis mesentrica. Esta afeccin, no frecuente, en nios y adolescentes es a
veces imposible de diferenciar de la apendicitis y en casi todas las ocasiones se opera
y entonces se determina el diagnstico; en la actualidad con la laparoscopia es posible
diferenciarla con certeza. El antecedente de infeccin orofarngea es de valor.
Diverticulitis de Meckel. Entidad no frecuente pero que cuando se presenta es
imposible de diferenciar de una apendicitis aguda y casi siempre es necesario operar a
los pacientes, para determinar el diagnstico.
Diverticulitis sigmoidea. Es los ancianos es donde se presenta con mayor frecuencia esta disyuntiva, pero la sintomatologa clnica precedente de sntomas digestivos bajos, la localizacin izquierda del dolor y los datos al examen fsico, permiten hacer
el diagnstico.
1089
Enteritis regional (enfermedad de Crohn). Cuando esta enfermedad, se localiza en

la zona ileocecal, puede confundirse con la apendicitis aguda. Los sntomas presentes de
diarrea, desnutricin, etc., el examen fsico tambin descartar la apendicitis aguda.
Existen una serie de afecciones ginecolgicas que frecuentemente confunden al
cirujano con una apendicitis aguda, como seran: embarazo ectpico roto (predominan sntomas hemorrgicos), anexitis aguda, torsin de quiste de ovario y ruptura
de folculo ovrico. En todos estos pacientes del sexo femenino el examen fsico
ginecolgico, los sntomas precedentes, permiten hacer el diagnstico pero si el cirujano se encontrara en una gran duda, los exmenes complementarios: la puncin abdominal o el de Douglas, la laparoscopia del bajo abdomen, permiten hacer el diagnstico
con certeza y en ltimo extremo la laparotoma, ya que es preferible extirpar un apndice sano a dejar la perforacin y la peritonitis en un enfermo.
Existen otros tipos de afecciones que no son propias del abdomen agudo quirrgico, son ms bien afecciones mdicas, a veces extra abdominales, que pueden simular
una apendicitis aguda:
Neumona de base derecha. Esta confusin se vera en los nios que suelen hacer
esta infeccin y en la cual se produce un dolor abdominal, pero este se localiza ms alto
y predominan los sntomas respiratorios. El examen radiolgico dilucida el diagnstico.
La litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias de ese rin. Estas entidades
pudieran confundirse con una apendicitis, cuando el apndice tiene una localizacin
retrocecal. En estos casos el dolor es ms intenso a tipo clico y se localiza preferentemente en la regin lumbar, si es una sepsis entonces la fiebre es ms alta y se acompaa de escalofros, adems hay referencias a episodios anteriores.
Existen ms afecciones que pudieran confundirse con una apendicitis aguda; pero
estas son las ms frecuentes. Con la aparicin de nuevos exmenes complementarios
como el US y la laparoscopia, se hace ms fcil todo. Es necesario recalcar que es la
clnica constituida por un buen interrogatorio y un examen fsico completo y bien hecho,
lo que permite hacer el diagnstico en 90 % o ms de todas las ocasiones y un pequeo
nmero de enfermos son los que presentarn dificultades, cuando esto ocurra, el cirujano debe tener bien claro que extirpar un apndice sano es mejor que dejar evolucionar
uno enfermo hacia la perforacin y la peritonitis que tan elevada mortalidad tiene.
Evolucin
Cuando un paciente afecto de una apendicitis aguda se opera antes de las 24 h de

comienzos de sus sntomas, su evolucin es buena y su mortalidad es insignificante; pero
si por motivos propios del paciente: no darle importancia a sus sntomas, ignorancia, etc.;
o por motivos del mdico: deficiente atencin, demora en el diagnstico y en el tratamiento quirrgico. Entonces, si el paciente se opera despus de las 24, 48 72 h de evolucin,
la mortalidad ser alta, lo cual es imperdonable en una afeccin que en casos bien tratados tiene una mortalidad inferior a 1 %; por todo lo cual nunca se dejar de insistir en lo
necesario que es examinar bien a todos los pacientes aquejados de un dolor abdominal.
Prevencin. Es casi imposible prevenir esta enfermedad, ya que sus sntomas tienen un comienzo brusco y conociendo su etiologa, esto se hace obvio. Pero s es
posible perfectamente prevenir sus complicaciones, que son peligrosas y de alta mortalidad. La mejor manera de evitarla es haciendo un diagnstico precoz y esto se logra
examinando minuciosamente a los pacientes y prestndoles la debida atencin.
1090
Una forma de prevencin es el extirpar el apndice en todo paciente en que se abra

la cavidad peritoneal en operaciones electivas del abdomen inferior. Hay cirujanos que
no participan de esta opinin, se considera que s debe realizarse esta intervencin, ya
que es inocua y previene una afeccin que an en la actualidad tiene una mortalidad de
1% y a veces ms.
Complicaciones
En este acpite se tratarn las complicaciones propias de la apendicitis aguda an

antes de la intervencin quirrgica; para mayor comprensin y aprendizaje las dividiremos en locales, a distancia y generales.
Locales
Perforacin. Esta complicacin se produce indefectiblemente en toda apendicitis
aguda no intervenida precozmente; por lo que es necesario operar al paciente antes de
que ocurra esta temible eventualidad.
Un indicio de que este hecho ocurri es la aparicin de un alivio brusco del dolor
apendicular (calma traidora de Dieulafoy) lo cual se observa, pero no en todos los
casos de perforacin. Despus de esto, se intensifica el dolor, se eleva la temperatura
y aparecen escalofros, se aumenta la irritacin peritoneal y aumentan los leucocitos.
En los nios estos sntomas se exageran y la peritonitis se extiende muy rpido. En los
ancianos las reacciones se atenan y los sntomas se hacen menos ostensibles. Al
examen fsico se encuentra una contractura en la fosa ileca derecha, ms manifiesta e
intensa. En el examen radiolgico aparece un leo adinmico y pudiera encontrarse un
neumoperitoneo; pero esto es raro, debido a la poca cantidad de aire que escapa. Es
necesario tener en cuenta, que la agravacin de los sntomas y signos en una apendicitis
aguda, deben hacer pensar en la aparicin de una perforacin, lo que debe hacer que se
apresure el tratamiento quirrgico. El tratamiento de esta complicacin es la extirpacin inmediata del apndice perforado.
Peritonitis localizada. Cuando el proceso inflamatorio queda localizado al rea
circunvecina pueden presentarse 2 formas: el plastrn apendicular y el absceso.
Plastrn. Predominan los fenmenos plsticos y el poco pus; las adherencias
engloban los rganos vecinos: ciego, asas intestinales, epipln y la pared abdominal y
forma una tumefaccin palpable; es un mecanismo defensivo. En estos casos el paciente refiere una historia de varios das y tambin el haber recibido tratamiento con
antibiticos. El estado general no est tomado. A la palpacin se encuentra la tumefaccin, que es dolorosa, localizada en fosa ilaca derecha o flanco. Se le puede indicar un
examen radiolgico, un US abdominal o una laparoscopia, que puede reafirmar el diagnstico. Se debe descartar el cncer del ciego, la tuberculosis cecal y la enfermedad de
Crohn. El tratamiento en estos casos es el uso de antibiticos parenteral y oral, seguir
su evolucin y en 4 a 6 meses despus del episodio agudo se debe de extirpar el
apndice para evitar una recidiva del proceso agudo. La evolucin del proceso se
seguir por la clnica, los leucogramas y la eritrosedimentacin.
Absceso:. Que se diagnosticar por la evolucin, en que se encontrara un agravamiento de los sntomas, fiebre alta, taquicardia y al examen de la tumefaccin se encontrar que est muy dolorosa y fluctuante. El examen con US, dar el diagnstico al
encontrar una zona ecolcida o masa compleja. El tratamiento de esta complicacin es
su drenaje y si se pudiera, extirpar los restos del apndice.
1091
A distancia. Algunas que antes se vean, en la actualidad apenas se ven por el uso
de los antibiticos: pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos mltiples del hgado y el
absceso subfrnico, estas se describirn en otro tema.
Generales. Debido a un agravamiento del proceso agudo apendicular o a la demora a la intervencin quirrgica, puede sobrevenir una sepsis generalizada y shock, lo
cual conlleva una alta mortalidad; estas eventualidades tienen su estudio en otros temas
de esta misma obra.
Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico y debe realizarse lo ms precoz

posible, para evitar complicaciones y la mortalidad alta que acompaan a las intervenciones tardas en esta entidad.
Como este texto no tiene como objetivo el describir ninguna tcnica quirrgica, solo
se expondrn algunos detalles de la tcnica que son indispensables para una correcta
conducta en el tratamiento de la apendicitis aguda.
Tratamiento preoperatorio. La inmensa mayora de los enfermos aquejados de
una apendicitis aguda son por lo general personas jvenes, que no presentan afecciones generales graves y adems se encuentran en estado nutricional e hidroelectroltico
normal, por lo que es muy raro que haya que tomar medidas preoperatorias de hidratacin
y correccin de desequilibrio hidroelectrolticos; pero si los hubiera, sera necesario
hacerlo de manera rpida, para acelerar el tratamiento quirrgico.
Los exmenes complementarios realizados permiten tener una idea del estado general del paciente y solo en enfermos de edades avanzadas ser necesario explorar sus
sistemas respiratorio y cardiovasculares.
Es necesario tomar medidas antiinfecciosas, ya que la apendicectoma en la
apendicitis aguda es una operacin clasificada como contaminada y como tal en el
presente es necesario el uso perioperatorio de antibiticos.
Es de opinin general que los antibiticos de la familia de las cefalosporinas por sus
caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas son las de eleccin en el uso de
profilaxis perioperatoria; se usarn los que la experiencia ha sealado como las mejores. As se recomienda:
Cefazolina de 1 a 3 g i.v. de acuerdo con la duracin de la intervencin. La primera
dosis se administra a la induccin anestsica.
Tambin se puede usar cefatoxime de 1 a 3 g en la misma forma que la anterior y
por ltimo la ceftriaxona 2 g a la induccin de la anestesia.
Si la apendicitis aguda encontrada fuera no perforada, no sera necesario usar ms
antibiticos en toda la evolucin de la enfermedad.
Si al abrir el abdomen se encuentra perforado el apndice y pus localizado en la
zona ceco-apendicular; sera conveniente aadir a los antibiticos usados el metronidazol,
que tiene accin contra los grmenes anaerobios (dosis de 500 mg/12 h).
Tambin se recomienda extender el uso del antibitico durante 24 a 48 h ms.
Si la peritonitis fuera generalizada ya no sera un uso profilctico, sino una teraputica por varios das y otras medidas que se salen de los lmites de este tema y que estn
expuestos en el tema de peritonitis.
Operacin. La anestesia que se recomienda es la general endotraqueal, debido al
carcter de urgencia de esta intervencin.
1092
Detalles de tcnica (ciruga abierta). Se recomienda el uso de la incisin pararrectal

interna derecha infraumbilical, que facilita un acceso amplio a la regin ceco-apendicular
y permite extirpar el apndice en cualquiera de las posiciones en que se encuentre:
retrocecal, retroileal, subheptica y pelviana. Algunos usan la incisin de Mc Burney,
pero que tiene el inconveniente de que si el diagnstico es errneo, hay que hacer otra
incisin quirrgica.
Se recomienda que si el cirujano no encuentra lesiones de apendicitis aguda, debe
explorar bien el abdomen, para encontrar la causa de los sntomas que aquejaban al
paciente.
Si se decide a practicar la apendicetoma por va laparoscpica; esto puede hacerse
teniendo la precaucin de aspirar bien los lquidos abdominales encontrados y sacar el
apndice del abdomen sin contaminar la pared abdominal.
Cualquiera que sea el mtodo que se use: el abierto o el laparoscopio, es necesario
que el cirujano asegure bien la hemostasia, ligando con cuidado la arteria apendicular y
la base del apndice, para evitar complicaciones posoperatorias (Fig. 8.16).
Fig. 8.16. Esquema de los pasos fundamentales de la reseccin del apndice vermicular, que deben siempre
cumplirse, tanto en la apendicectoma abierta como en la laparoscpica.
Tratamiento posoperatorio. Si la intervencin se hizo sin accidentes y no haba

peritonitis generalizada se puede empezar la alimentacin oral a partir de las 8 a 10 h y
tambin la movilizacin del paciente; hasta ese momento se suministrar alimentacin
parenteral a base de soluciones de hidrato de carbonos y electrolticos.
En el caso de la ciruga laparoscpica, el alta ser ms rpida que en la ciruga abierta.
Es necesario administrar analgsicos parenterales en las primeras 24 a 48 h.
La recuperacin del paciente en la inmensa mayora de los casos es completa, a los
pocos das; pudiendo reincorporarse a sus obligaciones habituales entre los 15 y 30 das.
En los operados por va laparoscpica es corriente que lo hagan a los 7 das.
Esta es la evolucin de un posoperado normal; en el acpite de las complicaciones
se indic las que pueden aparecer producto de la intervencin o de la propia enfermedad apendicular aguda.
1093
Cuando al abrir el abdomen se encuentra un plastrn apendicular, lo prudente

sera cerrar la cavidad y administrarle antibiticos en el posoperatorio y segn su evolucin con leucogramas seriados junto con eritrosedimentacin y a los 60 90 das
practicarle una apendicetoma de modo electivo, para evitar otro ataque apendicular.
Si en la evolucin de un plastrn apendicular, se observa que el enfermo no sigue
mejorando y comienza a presentar fiebre, taquicardia, y la zona se hace dolorosa y da
la sensacin de fluctuacin, se proceder a intervenir al paciente, drenando el absceso
y si es posible extirpar los restos del apndice. Se debe de evitar romper las adherencias
creadas por el organismo, para que no se disemine la infeccin, por toda la cavidad
peritoneal.
Como complicaciones propias de la intervencin pueden aparecer en el posoperatorio
inmediato, una hemorragia intraperitoneal, por aflojamiento de la ligadura de la
apendicular, la cual se tratar con la reintervencin y ligadura de la arteria.
Puede irse la ligadura del mun apendicular y aparecer una peritonitis generalizada o una fstula estercorcea que deben tratarse individualmente y tienen alta mortalidad. Ms tardamente puede presentarse un absceso subfrnico, oclusin intestinal
mecnica, etctera.
PREGUNTAS
1. Diga las causas fundamentales de la apendicitis aguda.
2. Seale la cronologa de los sntomas descritos por Murphy.
3. Qu anlisis complementarios ayudan al diagnstico de la apendicitis aguda?
4. Mencione 4 afecciones del abdomen agudo quirrgico que hay que tener en cuenta en el
diagnstico de una apendicitis aguda.
5. Qu conducta se debe seguir con un plastrn apendicular?
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DIAGNSTICO Y CONDUCTA A SEGUIR ANTE

UN DOLOR ABDOMINAL AGUDO
Dr. Juan Rodrguez-Loeches ()
Definicin
El dolor es un trmino tan empleado que todos los intentos de encontrarle una
definicin en clnica, han tenido poco xito.
Proviene del latn poena (pain en ingls, pena en italiano y peine en francs) que
significa castigo o penalizacin, revelando el origen conceptual con que nuestros antepasados conceban el dolor fsico, es decir, castigo de los dioses por haber pecado. La
Asociacin Nacional para el Estudio del Dolor en EE.UU. lo define como una experiencia desagradable, sensorial y emocional asociada a un dao hstico real o potencial
y los suizos recientemente propusieron una nueva nomenclatura. Tambin se ha definido como aquello que el sujeto dice que le hace dao. Puede variar de una persona a
otra, incluso en una misma, segn las circunstancias.
Cuando el dolor se presenta en el abdomen por la cantidad de rganos contenidos
en l y la diversidad de enfermedades capaces de generarlo, crea serias interrogantes
al mdico de asistencia respecto a su diagnstico a plantear, para tomar una decisin
teraputica. Algunos pacientes sern laparotomizados de urgencia, mientras que otros
mejorarn y el dolor se resolver despus de un perodo de observacin.
Clasificacin
Puede ser agudo y crnico. El dolor abdominal agudo, es tpicamente una respuesta inmediata al dao hstico y su funcin es localizar el sitio afectado. El dolor
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crnico es el que se ha presentado para algunos durante 6 meses y no cumple la

funcin de localizar la zona de donde proviene; de hecho da lugar a que el sujeto
afectado se encuentre enfermo.
Tpicamente, los nios no tienen dolores continuos, sus mayores problemas son los
dolores recurrentes o peridicos, como el dolor abdominal recurrente que se presenta
entre 10 y 15 % de los nios y resulta difcil de diagnosticar. Desde el punto de vista
clnico el dolor puede ser visceral, parietal (o somtico) y referido.
El dolor visceral se origina en un rgano de la cavidad, puede ser continuo o de tipo
clico, su mecanismo principal de produccin obedece a la distensin, estiramiento o
traccin brusca de una vscera abdominal, del mesenterio o de ambos.
El dolor parietal o somtico se inicia en el peritoneo parietal o en estructuras de la
pared abdominal, generalmente es agudo y se agrava con los movimientos.
El dolor referido se origina en zonas alejadas del lugar donde se percibe, su carcter suele ser similar al dolor parietal; este tipo de dolor era conocido durante generaciones de mdicos, pero no fue hasta que el neurlogo ingls Henry Head lo explic
mediante profundos estudios (zonas de Head).
Existen otros dolores abdominales cuyos mecanismos de produccin no se conocen
exactamente, determinados por trastornos metablicos o txicos. Por ltimo hay dolores psicosomticos en pacientes que poseen una percepcin notablemente aumentada
de sus funciones motoras normales que se experimentan como dolores.
Caractersticas. La edad del enfermo que presente el dolor puede ser de ayuda para
plantear el diagnstico. Menos de 5 % de todos los nios que concurren de urgencia a
los hospitales con dolor abdominal, son ingresados u operados; el resto son enviados a
sus casas la gran mayora con el diagnstico de gastroenteritis, constipacin, o dolor de
causa no precisada. En pacientes con 65 y ms aos, algunas estadsticas sealan que
33 % de ellos se operan y solo 16 %, de los que tienen menos de 65 aos. La edad tiene
importancia adems para el mdico que examina un enfermo con dolor abdominal
agudo, porque ciertas enfermedades predominan en determinadas edades.
La apendicitis aguda por su gran frecuencia puede presentarse entre 5 y 50 aos, la
invaginacin intestinal se presenta por lo general por debajo de los 2 aos, las colecistitis
agudas son raras por debajo de los 20 aos y la oclusin intestinal mecnica es rara
tambin en enfermos menores de 35 aos.
Antecedentes. Los antecedentes de un enfermo con dolor abdominal agudo, ms
que en ninguna otra esfera de la medicina, tiene una importancia capital. Un enfermo
con dolor abdominal intenso y antecedentes de sensacin de acidez, puede orientar a
plantear una lcera gastroduodenal perforada; el antecedente de alcoholismo una
pancreatitis aguda; la amenorrea en una mujer joven un embarazo ectpico roto; el
antecedente de una laparotoma en una oclusin mecnica. Si se trata de una muchacha que previo a la instalacin del dolor se ha retirado un DIU, el dolor puede inducir a
sospechar una inflamacin plvica aguda.
Instalacin. La forma en que se inicia el dolor puede ser importante para sospechar
la enfermedad que lo origina; algunos se instalan de forma sbita y repentina como las
perforaciones agudas gastroduodenales, tambin en las torsiones e invaginaciones; otras
veces el dolor comienza de forma gradual como en las apendicitis agudas, colecistitis y
diverticulitis.
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Localizacin. Cuanto ms localizado est el dolor, ms probabilidad hay de que tenga un origen orgnico; cuanto ms raro y difuso sea el dolor, menos probable que tenga un
origen orgnico. En los nios existe como axioma, el signo de Apley: cuanto ms cerca
del ombligo sea el dolor, menos probable que tenga una explicacin patolgica.
Ciertas vsceras de la cavidad localizan el dolor que generan con bastante precisin, mientras que otras ofrecen al mdico que examina menos informacin. Los procesos agudos del estmago y el duodeno lo localizan en la vecindad del epigastrio a la
derecha o la izquierda de la lnea media, la inflamacin del pncreas en el hemiabdomen
superior (epigastrio) y el apndice inflamado clsicamente en la fosa ilaca derecha
(segn su localizacin ms frecuente). El ovario y la trompa a la derecha y a la izquierda del rea suprapbica. Las afecciones del intestino delgado no suelen tener reas
definidas para localizar el dolor, pueden percibirse en cualquier porcin del abdomen,
aunque con ms frecuencia en el rea periumbilical.
Irradiacin. La irradiacin del dolor tambin tendr valor cuando se examine al
enfermo, las enfermedades de las vas biliares suelen irradiarlo hacia el ngulo de la
escpula derecha, los procesos del pncreas hacia atrs en forma de barra, los dolores
referidos en el hombro derecho o izquierdo sugieren una irritacin diafragmtica; los
clicos ureterales lo irradian hacia la regin inguinoescrotal y las enfermedades del
tero y el recto pueden irradiarlo hacia la porcin baja de la espalda.
Carcter. El carcter que tenga el dolor es otro elemento que puede considerarse
cuando se pretenda determinar su origen, ya sean constantes o de tipo cclico. El dolor
ms o menos constante generalmente es producido por inflamacin o neoplasias de
vsceras slidas, mientras que el dolor de tipo clico casi siempre es producido por la
obstruccin de una vscera hueca (intestino y urter) o por aumento de la presin
intraluminal en vsceras huecas sin obstruccin (enteritis con hiperperistalsis, e insuficiencia de la arteria mesentrica superior).
Intensidad. Usualmente los procesos abdominales a medida que son ms graves
producen dolores ms intensos. En las lceras gastroduodenales perforadas la gran
intensidad del dolor en su comienzo, se debe al alto poder irritante del contenido gstrico; en la pancreatitis aguda el dolor es de menor intensidad por la diseminacin peritoneal
y retroperitoneal del lquido cargado de enzimas.
Cuando el dolor es producido por la perforacin de un divertculo del colon o de un
carcinoma, ser al inicio de intensidad moderada hasta que el proceso se disemine.
Duracin. Cuando un dolor abdominal se presenta por primera vez y se prolonga
por ms de 6 h, posiblemente lo origine una enfermedad que requiera una laparotoma
de urgencia. La intensidad del dolor durante las colecistitis agudas puede prolongarse
durante horas. Los clculos en el urter producen contracciones de gran intensidad
durante 5 a 10 min. Las oclusiones del intestino delgado antes de establecerse la gangrena duran de 2 a 5 min pero de menor intensidad que los clicos uretrales o vesiculares.
Las contracciones del colon pueden prolongarse de 10 a 15 min.
Los dolores abdominales de las enfermedades metablicas (diabetes y porfiria)
duran largos perodos y son recurrentes.
Examen fsico
La posicin que adopta el enfermo con un dolor abdominal agudo siempre ha de
tomarse en consideracin; si el paciente se mantiene intranquilo en la cama tratando
de encontrar una posicin confortable, debe sospecharse que el dolor es de tipo clico.
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Si con dolor en el abdomen superior y vmitos repetidos permanece acostado sobre

el lado izquierdo flexionando la columna, la cadera y las rodillas, se puede presumir la
existencia de una pancreatitis (donde el paciente relaja el psoas contrado) por la irritacin retroperitoneal. Los pacientes con peritonitis difusa de cualquier origen, permanecen inmviles en la cama para evitar alterar lo menos posible el peritoneo parietal.
Si en el examen del enfermo se constata una cicatriz abdominal y presenta dolores
de tipo clico seguidos de vmitos, puede plantearse una oclusin mecnica del intestino delgado (sin compromiso vascular); posteriormente, cuando se establece el compromiso vascular, el enfermo presentar dolores mantenidos y vmitos frecuentes que no
guardan relacin con el dolor. Durante la inspeccin siempre el mdico verificar las
regiones inguinales por la posibilidad de que el paciente presente una hernia inguinal
estrangulada, complicada de oclusin intestinal que explique el dolor y los vmitos. Si se
trata de un nio con dolor abdominal de instalacin brusca que en el examen fsico se
constata la ausencia de testculo en el escroto, el mdico puede plantear la torsin de un
testculo en la cavidad.
La palpacin del abdomen es parte fundamental del examen fsico en un paciente
con dolor; pues es posible detectar un tumor (vescula aumentada), igualmente se puede encontrar rigidez de la pared abdominal (por espasmos musculares involuntarios),
como se presentan en perforaciones de lceras gastroduodenales o resistencia de la
pared en pacientes con dolores producidos por apendicitis aguda.
Tambin el dolor se provoca mediante la descompresin brusca del abdomen en
pacientes con peritonitis iniciales.
La percusin del abdomen en pacientes cuyo dolor se ha establecido bruscamente,
servir para constatar el borramiento de la matidez heptica en enfermos con perforaciones agudas de lceras gastroduodenales. Tambin percutiendo el abdomen se provoca dolor en la zona del rea inflamada (signo de Holman).
La auscultacin servir para comprobar una oclusin mecnica, cuando los ruidos
aparecen aumentados o una peritonitis cuando hay ausencia de ruidos por leo paraltico; no obstante, el mdico debe saber que los ruidos hiperactivos o hipoactivos pueden
presentarse en personas normales.
Por ltimo el examen rectovaginal aportar datos de valor para completar el diagnstico del origen del dolor.
Diagnstico y conducta a seguir
El primer paso al evaluar un enfermo con dolor abdominal agudo, es determinar la
urgencia de su situacin. Si es una afeccin potencialmente grave, antes de terminado
el examen se impondr indicar un tratamiento de urgencia. Los signos vitales habr que
relacionarlos con el dolor. Si hay taquicardia o hipotensin ortosttica con dolor de poca
intensidad, puede presumirse una hemorragia. Si la fiebre es alta se puede plantear una
peritonitis.
Si el enfermo es examinado por un clnico o un pediatra y existe la posibilidad
diagnstica de intervencin quirrgica, aunque esta no sea inmediata, es prudente consultar un cirujano al inicio del examen fsico, de tal forma que si el paciente se agrava,
el cirujano consultado tendr ms informacin a la hora de tomar una decisin.
Frente a esta grave eventualidad, el mdico tambin tendr que descartar la posibilidad de que se trate de un dolor psicgeno. Para el mdico que examina un enfermo
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con dolor abdominal, la historia clnica es sumamente importante para la interpretacin

del dolor; ofrece ms informacin que las que a veces aportan las pruebas de laboratorio, las radiografas y otras pruebas especiales.
Pruebas de laboratorio. En muchos servicios de urgencia a veces se llevan a
cabo una serie de anlisis de sangre estandarizados antes de que el enfermo haya sido
examinado por el mdico; con esto se gana tiempo, pero el mdico siempre debe completar el examen antes de ver los resultados de las pruebas practicadas.
La determinacin de electrlitos, orina y hematcrito, permitir juzgar la hidratacin
del paciente. El conteo de leucocitos debe realizarse en todo paciente que tenga dolor
abdominal y su aumento pueda ser determinado por una inflamacin, infeccin y necrosis,
aunque tambin se puede encontrar asociada en gastroenteritis; el conteo diferencial
ser tambin de valor, pero si las manifestaciones clnicas sealan la existencia de un
abdomen agudo quirrgico el mdico no debe esperar por la leucocitosis con neutrofilia
para enviarlo al cirujano.
El examen de orina ser de valor en pacientes donde se presuma una infeccin del
tracto urinario al evidenciar una piuria; un apndice inflamado que descanse en la vejiga
puede tambin incrementar el nmero de clulas blancas en el examen de orina. La
hematuria puede traducir el paso de un clculo ureteral, pero si se asocia a la proteinuria
puede plantear una prpura de Henoch-Schnlein. Glucosuria y quetonuria en un enfermo con dolor abdominal impreciso puede inducir a plantear una diabetes mellitus.
La amilasa srica elevada puede llevar a plantear una pancreatitis aguda, ya que la
misma se constata por encima el diagnstico de 400 unidades Somogyi en las 2/3 partes
de estos pacientes, pero tambin puede aparecer elevada en lceras perforadas,
colecistitis aguda, obstruccin intestinal y embarazos ectpicos.
Radiologa. Cualquier paciente con dolor abdominal agudo debe realizarse una
radiografa simple del trax para excluir cualquier lesin del parnquima pulmonar, la
presencia de una hernia diafragmtica, un absceso mediastinal, una perforacin espontnea del esfago, o aire debajo del diafragma.
La presencia del neumoperitoneo tambin se constata en las radiografas simples
del abdomen, en primer lugar debido a perforaciones de lceras gastroduodenales y a
perforaciones de divertculos del colon. La perforacin del apndice en el adulto, rara
vez da lugar a un neumoperitoneo.
El neumoperitoneo carecer de valor diagnstico si se constata en pacientes que
recientemente han sufrido laparotomas, laparoscopias, o insuflacin de trompas. Frente al mismo el mdico siempre debe adems descartar que no tenga su origen en un
neumotrax o neumomediastino que hayan disecado, hasta llegar al abdomen. En las
radiografas simples del abdomen tambin se pueden detectar clculos en el tractus
urinario que explique el dolor agudo del abdomen (90 % de los casos) o del tractus
biliar (10 % de los casos) segn el contenido de calcio para hacerse opaco. Con este
tipo de radiografa se podr visualizar aire en el rbol biliar y un posible leo biliar del
intestino delgado que est produciendo dolores de tipo clico por el obstculo.
El hallazgo de calcificaciones en el rea del pncreas, puede llevarnos al diagnstico de una pancreatitis como origen del dolor; un fecalito en el rea del apndice puede
sugerir una apendicitis.
Calcificaciones en la pelvis de una mujer pueden sugerir un tumor dermoide y en el
abdomen de un viejo prximo a la columna de aneurisma calcificado (en vista lateral).
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Otros datos que pueden aportar la radiografa simple, son la prdida de la sombra del
psoas por edema retroperitoneal como puede presentarse en algunas pancreatitis, abscesos del psoas y rupturas de aneurismas de la aorta abdominal.
Los dolores agudos en el epigastrio pueden explicarlo una dilatacin gstrica y el
desplazamiento de la sombra gstrica en una radiografa simple puede deberse a un
tumor pancretico.
Las obstrucciones del intestino delgado se traducen clnicamente por dolores de
tipo clico y radiolgicamente por dilatacin de las asas proximales al obstculo con
niveles hidroareos, aunque a medida que la oclusin progresa, en los estudios
radiogrficos, aparecer menos aire y el asa llena de lquido cuyo diagnstico radiolgico
resulta difcil. Tambin es difcil para el mdico que asiste a un paciente con dolor
abdominal, diferenciar radiolgicamente una oclusin mecnica de un leo paraltico, a
pesar de que en el leo suele estar dilatado tanto el intestino delgado como el grueso.
Cuando el dolor abdominal tiene su origen en el colon un estudio contrastado con
enema generalmente lo evidencia.
Si el origen es el intestino delgado, en casos seleccionados se puede utilizar un
contraste hidrosoluble por v.o. o por sonda nasogstrica.
En todas estas investigaciones radiolgicas, la evaluacin del dolor debe hacerse
fundamentalmente en base a la historia clnica y al examen fsico.
Ultrasonografa. Se utiliza cada vez ms para detectar tumores en el abdomen y
especificar si son slidos o lquidos. Las lesiones slidas se identifican como tales y los
abscesos, quistes torcidos y hematomas encapsulados como causas del dolor se perciben
en los estudios llenos de lquido. Con este procedimiento se evala el pncreas, rin, hgado
y ovarios; los aneurismas abdominales tambin se precisan y se determina su tamao.
Los pacientes con dolores abdominales agudo que tengan su origen en una colelitiasis
mediante este procedimiento se precisa con una exactitud de 95 a 99 %; adems, con
la ultrasonografa se demuestra el engrosamiento de las paredes de la vescula, la presencia de lodo o un clculo impactado en el cuello o en el conducto cstico.
La TAC es otro de los procedimientos que se utilizan para determinar el origen del dolor
abdominal; estos equipos son capaces de obtener cortes con intervalos de 4,8 s de aqu que
el abdomen pueda ser examinado en menos de 30-40 min. Si el enfermo examinado es
grueso, su exactitud excede al US porque la grasa es un excelente medio de contraste. Es
superior adems cuando el dolor tiene su origen en el pncreas o el rin y se realiza en
menos tiempo que la ecografa; sin embargo el US aventaja a la TAC para descubrir los
clculos de la colelitiasis y para distinguir un tumor slido de un tumor lquido. Con estos 2
procedimientos y con la colangiografa retrgrada el papel de la gammagrafa con istopos
radiactivos se ha reducido para el estudio del dolor abdominal agudo.
La laparoscopia como medio es un procedimiento muy utilizado en nuestros das
para descubrir o comprobar el origen del dolor abdominal en los enfermos.
Arteriografa. Puede ser til al mdico para precisar la isquemia intestinal o el
aneurisma de la aorta abdominal como causa del dolor.
No obstante los elementos clnicos expuestos y las investigaciones descritas para
determinar el origen de un dolor abdominal agudo, un extenso estudio extranjero automatizado (1 000 casos) en pacientes mayores de 15 aos, se pudo concluir que un
porcentaje apreciable de estos enfermos que concurren al mdico con dolor abdominal
no es posible apreciar su origen con exactitud.
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De lo expuesto, se puede inferir que es difcil de precisar el diagnstico de un dolor

abdominal y la conducta a seguir frente al mismo no es fcil automatizarla para el
Mdico de la Familia en policlnico o un hospital que recibe a estos pacientes. Si se trata
de un nio pequeo el dolor puede tener su origen en causas tan comunes como una
ingesta o la existencia de parsitos. Se efectuar el tratamiento emprico con gotas
antiespasmdicas y dieta, hasta poder precisar la causa en el examen de heces fecales.
Si el dolor se estableci sbitamente y en el tracto rectal hay sangre, se podr presumir
una invaginacin sobre todo si es un nio eutrfico y se debe enviar al policlnico para
hacerse un estudio de colon por enema.
Si se trata de un adolescente que presenta el dolor en el cuadrante inferior derecho, el
mdico indicar un leucograma para descartar una apendicitis, aunque tambin puede presentar un divertculo de Meckel inflamado, o una adenitis mesentrica aguda. Este enfermo
se enviar al hospital y se le sugerir a los familiares que presumiblemente ser operado.
Si el enfermo es un adulto que despus de la ingestin de bebidas alcohlicas presenta vmitos frecuentes y al examen fsico no hay manifestaciones locales de reaccin peritoneal. El mdico puede tratarlo como si fuese una pancreatitis o una gastritis
alcohlica y le dar una nota para si presenta los vmitos o aparecen otras manifestaciones concurra directamente al hospital de su rea.
Si se trata de una muchacha que adems del dolor abdominal presenta trastornos
menstruales y sangramiento vaginal la enferma ser examinada con la finalidad de
descartar una salpingitis o un embarazo ectpico roto. Se remite al hospital sobre todo
si tiene hipotensin ortosttica, si el paciente es un anciano que presenta dolor difuso a
la palpacin, vmitos y fiebre ligera despus de indicar un hemograma y un examen de
orina con resultados normales, se debe enviar al hospital por la posibilidad de que se
trate de una apendicitis aguda.
En sntesis, el dolor abdominal agudo representa un sntoma plurvoco que puede
presentar cualquier enfermo independientemente de su edad, sexo y naturaleza de la
enfermedad que lo produce ya sea mdica o quirrgica, sin embargo, a la hora de
evaluar estos pacientes, el mdico por la gravedad que entraa, debe siempre descartar que el origen del dolor, radique en un apndice inflamado.
PREGUNTAS
1. Un hombre de 34 aos sin antecedentes digestivos presenta un dolor agudo en el
epigastrio a las 6:00 a.m. A las 12:00 m concurre al mdico porque el dolor persiste y se
acompaa de sudores y taquicardia. Si usted lo recibe en su consultorio qu medidas
toma con l?
2. Dos nios mellizos de 12 aos presentan las siguientes caractersticas clnicas.
Nio A
a) Vmitos frecuentes a las 8:00 a.m.
b) Dolor en epigastrio a las 4:00 p.m.
c) Fiebre de 39,5 C a las 8:00 p.m.
Nio B
a) Dolor en epigastrio a las 8:00 a.m.
b) Vmitos a las 4:00 p.m.
c) Fiebre de 37,8 C a las 8:00 p.m.
Para cul de estos mellizos usted solicita la presencia del cirujano. Si lo solicita para
los 2, cul usted cree que ser ingresado?
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3. Usted trabaja en un consultorio ubicado entre 2 grandes hospitales que disponen de

todos los medios modernos de diagnstico (TAC y ecografa) donde usted. puede enviar
a cualquiera de sus pacientes. Recibe en horas de la maana una enferma de 32 aos con
dolor intenso en hipocondrio derecho y antecedentes de tener clculos en la vescula.
usted quiere comprobar una colecistitis aguda litisica. En el hospital A est roto el equipo de TAC y en el hospital B el equipo de US. Dnde enva a la enferma para comprobar
el diagnstico?
4. Una muchacha de 25 aos concurre al mdico de la familia por presentar dolor en el
abdomen inferior y sudores. Ofrece como antecedentes el haberse efectuado una interrupcin de un embarazo 5 das antes. Al examen fsico se constata taquicardia de 98/min
y TA de 90/70.Cul es el diagnstico posible?
a) Torsin de un quiste de ovario (pedculo).
b) Embarazo ectpico roto.
c) Salpingitis aguda.
5. Un operado de apendicitis aguda concurre un ao despus por presentar crisis de dolor
abdominal. Al examen fsico hay distensin del abdomen y una cicatriz paramedia derecha. Qu indicaciones usted. hace?
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1102
HERNIA HIATAL
Dr. Jess Casas Garca
El esfago distal se encuentra normalmente fijo en el hiato diafragmtico por la

membrana frenoesofgica.
La hernia hiatal aparece cuando por laxitud o por defecto de dicha membrana, una
vscera abdominal pasa hacia el trax, hecho favorecido por ser la presin, dentro de
esta ltima cavidad, menor que la atmosfrica, mientras que la presin intraabdominal
est por encima de la misma.
Recuento anatmico
El diafragma es un msculo plano, ancho, en forma de bveda, que separa las
cavidades torcica y abdominal. Consta de una parte central tendinosa en forma de
trbol (centro frnico) y otra perifrica muscular. En esta ltima pueden distinguirse: la
porcin anterior o esternal, la lateral o costal y la posterior o lumbar, que incluye los
pilares derecho e izquierdo (ambos pilares se inician por un tendn largo en la cara
anterior del cuerpo de la I a la IV vrtebras lumbares, el pilar izquierdo algo ms arriba
que el derecho), y por 2 ligamentos tendinosos originados en un engrosamiento de la
fascia toracolumbar, el ligamento arqueado medial y el ligamento arqueado lateral.
En esta porcin se distinguen 3 grandes orificios (el esofgico, el artico y el de la
vena cava inferior) y otros pequeos que corresponden a vasos y nervios.
El hiato esofgico est constituido en su totalidad por msculo estriado. En la mayora de los casos se forma por una separacin en el plano anteroposterior de las fibras
que componen el pilar derecho diafragmtico (Fig. 8.17). Esta configuracin puede
variar, y se han descrito 11 modificaciones en la anatoma de esta abertura. Esta separacin es menos definida por detrs del esfago deja un defecto en forma de V.
Normalmente el hiato tiene tamao suficiente para permitir el paso del esfago con
comodidad, es decir, unos 2,5 cm de dimetro.
El ligamento frenoesofgico o membrana
frenoesofgica de Laimer-Bertelli (continuacin de la aponeurosis endotorcica y de la
aponeurosis transversa del abdomen), desde su
origen diafragmtico, se desdobla en 2 capas
para insertarse en sentido superior 2 a 4 cm
por encima del hiato hasta la submucosa
esofgica y se fija en sentido caudal a la serosa
gstrica, al epipln gastroheptico o menor y al
mesenterio gstrico dorsal. El espacio entre las
2 capas separadas del ligamento frenoesofgico est lleno de tejido adiposo.
Este ligamento se identifica mejor en
lactantes. Con el paso de los aos, la estructura en cuestin pierde sus lmites y muestra
infiltracin grasa. Dicho ligamento prcticamente desaparece en sujetos con hernia hiatal
Fig. 8.17. Hiato esofgico.
de largo tiempo de evolucin.
1103
Fig. 8.18. Unin esofagogstrica normal.
Bajo condiciones normales hay un segmento corto por debajo del diafragma, antes
que el esfago se una con el cardias gstrico.
Esta distancia es variable in vivo, pero, en el
laboratorio de diseccin, suele aproximarse a
los 2 cm. El esfago entra en el estmago en
sentido oblicuo sobre su lado derecho, o curvatura menor. Todo el fondo del estmago est
por encima y a la izquierda de la unin
esofagogstrica. El ngulo agudo entre el borde izquierdo del esfago abdominal y el borde
interno del fondo gstrico se conoce como
ngulo de His. Como el aumento en la presin
del fondo puede comprimir al esfago adyacente se considera que existe aqu un efecto
de tipo valvular (Fig. 8.18).
Recuento fisiolgico de la unin esofagogstrica

El mecanismo de cierre de la unin esofagogstrica tiene importancia crtica.
El esfnter esofgico inferior (EEI) es una zona de alta presin de 3 a 4 cm de
longitud, localizada inmediatamente por encima de la unin esofagogstrica.
Este esfnter mantiene un tono, que evita el reflujo, en estado de reposo. Su intensidad vara en respuesta a numerosos factores nerviosos y hormonales, aumenta cuando se incrementa la presin intraabdominal y durante las contracciones del estmago.
Asimismo, se relaja en respuesta a la llegada de ondas peristlticas del esfago, o sea,
el mecanismo clsico de la relajacin de un esfnter fisiolgico y una vez que el bolo
alimenticio pas al estmago se cierra nuevamente.
Las presiones de cierre del esfnter son casi el doble que las cifras de reposo. Luego de
ocurrido esto se recupera el tono basal. Sin embargo, despus de la ingestin de alimentos,
cuando el estmago est lleno, surgen relajaciones transitorias del EEI, sin relacin con el
peristaltismo esofgico, que duran de 5 a 30 s. Es precisamente durante las relajaciones
mencionadas, cuando se produce una gran proporcin de los casos de reflujo en pacientes
normales y en individuos con enfermedad por este problema.
De cualquier forma, en la actualidad se reconoce a la funcin normal de este esfnter como el principal mecanismo antirreflujo.
La saliva actuando como base dbil neutraliza el material cido refluido hacindolo
menos nocivo.
La capacidad de aclaramiento del esfago es otro factor que acta para evitar el
dao que puede causar el reflujo cido en este rgano.
La localizacin abdominal de un segmento de esfago distal (para que sobre l acte
la presin positiva de esta cavidad), el ngulo agudo de penetracin de la unin
esofagogstrica (mecanismo valvular), el vaciamiento gstrico normal y la integridad de
las estructuras de apoyo para conservar en la posicin exacta la unin dentro del hiato
(permitiendo a sus fibras musculares intensificar las presiones por su capacidad de compresin en particular durante la inspiracin y cuando aumenta la presin intraabdominal),
son todos factores que evitan igualmente el reflujo gastroesofgico.
1104
Clasificacin
Las hernias hiatales pueden ser congnitas (excepcionales) o adquiridas, distinguindose los siguientes tipos:
Tipo I. Deslizante y axial: la membrana frenoesofgica permanece intacta, pero laxa,
permitiendo que el esfago distal y el cardias se hernien a travs del hiato (Fig. 8.19).
La unin gastroesofgica, por lo tanto, se localiza por encima del diafragma.
Tipo II. Paraesofgica, por arrollamiento y rodante: existe un defecto focal en la
membrana frenoesofgica anterior y lateral al esfago, permitiendo la protrusin del
peritoneo lateralmente al esfago a travs del hiato. La unin gastroesofgica permanece anclada en el abdomen mientras que la curvatura gstrica mayor aparece en el
trax. En ocasiones se hernia la mayor parte del estmago (Fig. 8.20).
Tipo III o mixta. Combinacin de los tipos I y II. Se caracteriza por la herniacin
tanto de la unin gastroesofgica como de la curvatura mayor del estmago (Fig. 8.21).
Tipo IV. Aparece cuando otros rganos en lugar o adems del estmago se hernian
a travs del hiato. De forma caracterstica estas hernias son grandes y contienen parte
del colon o del bazo, adems del estmago, dentro del trax (Fig. 8.22).
Fig. 8.19. Hernia hiatal tipo I, deslizante y axial.
Fig. 8.21. Hernia hiatal tipo III o mixta.
Fig. 8.20. Hernia hiatal tipo II, paraesofgica, por

arrollamiento y rodante.
Fig. 8.22. Hernia hiatal tipo IV (vase el bazo

dentro del trax).
1105
Frecuencia
Con el advenimiento de la radiologa clnica se hizo evidente que la hernia hiatal es
una alteracin frecuente y que no siempre se acompaa de sntomas. De hecho, en la
actualidad es la afeccin ms usualmente detectada en los estudios baritados.
Asimismo, estos exmenes han revelado que la incidencia de la hernia hiatal por
deslizamiento (tipo I) es 7 veces mayor que la de la hernia paraesofgica (tipo II); la
mayora de los pacientes con hernia hiatal deslizante tienen su edad alrededor de los 48
aos, mientras que la mayora de los que padecen hernia hiatal paraesofgica la tienen
alrededor de los 61 aos.
Las hernias hiatales son ms comunes en mujeres que en hombres, en especial las
paraesofgicas, cuya proporcin es de 4 a 1.
Anatoma patolgica
Las hernias por deslizamiento son aquellas en las que una parte del saco herniario
est constituido por una vscera.
Las hernias hiatales del tipo I, son verdaderas hernias por deslizamiento, en las que
puede existir saco peritoneal, pero una buena parte de l est constituido por esfago y
estmago.
En la hernia hiatal del tipo II o paraesofgica protruye el estmago precedido por
saco peritoneal al trax, a travs de un defecto de la membrana frenoesofgica, quedando la unin esofagogstrica anclada en el abdomen.
Es importante resaltar que la fijacin del cardias a la fascia preartica y al ligamento arqueado medial es la nica diferencia esencial entre una hernia por deslizamiento y
una paraesofgica. Es ms, cuando existe una prdida del anclaje del cardias asociada
a un defecto en la parte anterior de la membrana frenoesofgica, se puede producir
una hernia del tipo III o mixta y se demuestra que se trata, bsicamente, de procesos
patolgicos muy similares.
Fisiopatologa
Con los aos, la membrana frenoesofgica sufre deterioro estructural consistente
en adelgazamiento de su capa superior (continuacin supradiafragmtica de la fascia
endotorcica) y prdida de la elasticidad de la capa inferior (continuacin
infradiafragmtica de la aponeurosis transversa del abdomen). La superior es una delgada capa de tejido conectivo laxo de poca importancia en comparacin con la inferior,
que es gruesa y ms fuerte.
En consecuencia, la membrana cede ante el estiramiento en direccin ceflica
debido a la persistente presin intraabdominal.
Estas observaciones sugieren que el desarrollo de una hernia hiatal deslizante es un
fenmeno relacionado con la edad y secundario al repetido estiramiento de la membrana frenoesofgica, producido por la presin intraabdominal y por los movimientos ascendentes y descendentes del esfago al contraerse.
La hernia paraesofgica se forma cuando existe un defecto en la membrana
frenoesofgica por delante del esfago, por donde protruye el fondo gstrico como
consecuencia de los aumentos repetidos de la presin intraabdominal.
Se asumi durante mucho tiempo que una hernia hiatal por deslizamiento se asociaba con un EEI incompetente, en tanto que una hernia hiatal paraesofgica consista en
1106
un cuadro puramente anatmico no relacionado con un cardias incompetente. En consecuencia, el tratamiento quirrgico se orient a la recuperacin de la fisiologa de la
unin esofagogstrica en los pacientes con hernias por deslizamiento y a reducir el
estmago dentro de la cavidad abdominal, cerrando el defecto del hiato en las hernias
paraesofgicas.
En las ltimas 3 dcadas ha habido un inters creciente por la fisiologa de la unin
esofagogstrica y su relacin con los diferentes tipos de hernia hiatal. En tal sentido, se
ha demostrado un aumento de la exposicin esofgica al jugo gstrico cido en 60% de
los pacientes con hernia hiatal paraesofgica, en comparacin con la incidencia del
71% en los casos de hernia hiatal por deslizamiento. Por lo tanto, en la actualidad se
sabe que la hernia hiatal paraesofgica puede asociarse con reflujo gastroesofgico
patolgico, algo que pareca especfico de la hernia por deslizamiento.
Los estudios fisiolgicos han demostrado que la competencia del EEI depende de
su presin, su longitud total y la longitud de este expuesto al entorno de presin positiva
del abdomen.
Una deficiencia en cualquiera de estas 3 caractersticas se asocia con incompetencia del cardias, independientemente de que exista o no una hernia hiatal.
Se han encontrado pacientes con hernia hiatal paraesofgica y cardias incompetente, por acortamiento y desplazamiento del EEI fuera del entorno de presin positiva
del abdomen.
Por el contrario, en una hernia hiatal por deslizamiento, aunque el estudio baritado
demuestre un esfnter dentro del trax, an puede estar expuesto a la presin
intraabdominal debido a que el saco herniario que lo rodea funciona como una prolongacin de la cavidad peritoneal.
Una insercin alta de la membrana frenoesofgica en el esfago, proporciona una
longitud adecuada de EEI expuesta a presin positiva abdominal. Una insercin baja
produce una longitud inadecuada.
En contraste con la hernia paraesofgica, en la cual el esfnter permanece anclado en
el abdomen, en una hernia mixta (tipo III), el esfnter se desplaza hacia el trax, a travs
del hiato agrandado, junto con una parte de la curvatura mayor del estmago y del cardias.
La prdida de la fijacin normal del esfago que se observa en la hernia hiatal por
deslizamiento (tipo I) y en la hernia mixta (tipo III) hace que el cuerpo del esfago
tenga menos capacidad de llevar a cabo su funcin impulsora. Esta situacin contribuye a que haya mayor exposicin del esfago distal al jugo gstrico cido que refluye
cuando existe un cardias incompetente.
Cuadro clnico
Muchos pacientes con hernia hiatal son asintomticos o padecen sntomas muy
leves. En un elevado nmero de sujetos con hernia hiatal de cualquier tipo, pero sobre
todo en la deslizante, se producen manifestaciones clnicas debidas al reflujo
gastroesofgico. Las ms frecuentes son la regurgitacin (devolucin o reflujo del contenido esofgico o gstrico, sin el esfuerzo del vmito, mezclado con saliva o mucus) y
la pirosis (sensacin de ardor retroesternal, que asciende del estmago a la faringe y
que el enfermo interpreta como acidez).
Si se producen complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofgico pueden observarse disfagia, odinofagia, hematemesis y melena.
1107
Tambin pueden presentarse sntomas no relacionados con el dao esofgico, a

saber: molestias bucofarngeas, sntomas respiratorios asmatiformes, ronquera y dolor
precordial.
Otras manifestaciones seran: eructos, hipo, halitosis, prdida del esmalte dentario,
plenitud posprandial, nuseas y hasta problemas en la relacin de pareja.
Los sntomas de reflujo gastroesofgico son:
1. Ms frecuentes:
a) Regurgitaciones.
b) Pirosis.
2. Relacionados con complicaciones del reflujo gastroesofgico:
a) Disfagia.
b) Odinofagia.
c) Hematemesis.
d) Melena.
3. Sin relacin con dao esofgico:
a) Molestias bucofarngeas.
b) Asma.
c) Dolor retroesternal.
Los sntomas atpicos producidos por reflujo gastroesofgico remedan enfermedad
respiratoria, cardaca, biliar, pancretica, gstrica y duodenal.
Existe un grupo de pacientes con hernia hiatal por deslizamiento sin reflujo que
presentan disfagia sin ninguna explicacin endoscpica o manomtrica obvia. Los estudios baritados han demostrado que la causa de la disfagia en esta enfermedad es una
obstruccin al pasaje del bolo deglutido a causa de la presin diafragmtica sobre el
estmago herniado.
El cuadro clnico de una hernia hiatal paraesofgica difiere del de la hernia por
deslizamiento. Suele haber una frecuencia ms alta de disfagia y plenitud posprandial.
Estos sntomas se explican en estos enfermos por la compresin del fondo distendido
contra el esfago adyacente, o la torsin de la unin esofagogstrica por el giro del
estmago que ocurre al desplazarse hacia el trax.
Asimismo, en pacientes con el estmago intratorcico puede llegar a producirse
obstruccin esofgica intermitente debido a la rotacin que se ha originado a medida
que el rgano migra hacia el trax.
Alrededor de un tercio de los pacientes con hernia hiatal paraesofgica relatan
hematemesis por sangrado recurrente debido a ulceracin de la mucosa de la porcin
herniada del estmago.
A menudo se asocian manifestaciones respiratorias, tales como disnea por la compresin mecnica y neumonas recidivantes a causa de la aspiracin.
Con una dilatacin leve del estmago es posible que el riego gstrico se reduzca de
manera importante y origine isquemia, lcera, perforacin y sepsis grave.
La radiografa de trax con el paciente de pie puede diagnosticar una hernia hiatal,
si muestra un nivel hidroareo por detrs de la silueta cardaca. Esta imagen corresponde en general a una hernia paraesofgica con estmago intratorcico.
1108
La precisin de los estudios gastrointestinales altos con bario para detectar una
hernia hiatal es muy elevada (rayos X de esfago, estmago y duodeno; radioscopia;
videorradiografa; TAC; utilizando recursos tales como: maniobra de Valsalva, posicin
de Trendelenburg y en decbito prono) (Fig. 8.23).
Fig. 8.23. Radiografa de esfago, estmago y duodeno. Hernia hiatal deslizante. La lnea discontinua indica
la cpula diafragmtica izquierda.
La esofagoscopia con fibra ptica es muy til para el diagnstico y clasificacin de

la hernia hiatal, gracias a la posibilidad de retroflexionar el endoscopio. En esta posicin, puede descubrirse una hernia hiatal por deslizamiento al visualizarse una pequea
bolsa gstrica con pliegues rugosos por encima de la protrusin que produce el hiato
diafragmtico o al retirar el endoscopio, que un segmento gstrico mida por lo menos 2 cm
entre los pilares y la unin escamoso-columnar (lnea Z). La hernia hiatal paraesofgica
se identifica al detectar un orificio separado, adyacente a la unin gastroesofgica, en
el interior del cual penetran las rugosidades gstricas. Se ha sealado que el estudio
endoscpico puede precipitar una incarceracin gstrica en este ltimo tipo de hernia,
por lo que hay cirujanos que realizan esta investigacin inmediatamente antes del procedimiento quirrgico electivo propuesto.
Tambin, la endoscopia permite conocer el estado de la mucosa esofagogstrica y
mostrar la existencia de distintas lesiones, fundamentalmente la esofagitis por reflujo y
sus complicaciones, como aparecen en la clasificacin de Savary-Miller.
Clasificacin endoscpica de la esofagitis por reflujo de Savary-Miller:
1. Grado I: erosiones no confluentes por encima de la zona mucosa de transicin.
2. Grado II: erosiones longitudinales confluentes, no circunferenciales.
3. Grado III: erosiones longitudinales confluentes y circunferenciales que sangran
con facilidad.
4. Grado IV: ulceraciones mucosas con o sin metaplasia o estenosis.
1109
Otras investigaciones indicadas en el manejo de estos pacientes, cuando se complican con enfermedad por reflujo gastroesofgico son:
1. Biopsia: los hallazgos histopatolgicos que expresan el dao de la mucosa esofgica
por el reflujo son la hiperplasia de clulas de la capa basal, aumentando su grosor
a ms de 15 % del espesor del epitelio y la penetracin de las papilas de la lmina
propia a ms all de las dos terceras partes del espesor del epitelio, quedando muy
cerca de la luz del esfago. Sin embargo, el mejor indicador es la presencia de
neutrfilos y eosinfilos en la lmina propia, que aumentan en proporcin a la
lesin de la mucosa.
2. Manometra esofgica: reviste especial inters en el paciente con sntomas de
reflujo una vez que se considera la posibilidad de la ciruga.
La manometra define el estado del EEI. El mismo es considerado anormal
cuando:
a) Su presin es inferior a 6 mm Hg.
b) Su longitud total es menor de 2 cm.
c) Su longitud abdominal es menor de 1 cm.
La manometra tambin valora la contractilidad esofgica y la progresin de las
ondas peristlticas, constituyendo una excelente gua para elegir el procedimiento
antirreflujo en cada paciente.
Esta investigacin puede hacerse estacionaria o ambulatoria de 24 h.
3. PHmetra esofgica de 24 h: en la actualidad se acepta de forma general que
el mejor mtodo para establecer la existencia de reflujo gastroesofgico es la
realizacin de una pHmetra esofgica de 24 h que puede realizarse ambulatoriamente. El paciente puede anotar los sntomas, posiciones corporales, inicio de
las comidas y otras actividades para relacionarlas con las alteraciones del pH
intraesofgico.
4. Pruebas de funcionalidad duodenogstrica: la enfermedad por reflujo gastroesofgico
e asocia frecuentemente con otras alteraciones en estmago y duodeno:
a) Estudio del vaciamiento gstrico.
b) Gastroquimograma y gastrokay.
c) Colecentelleografa.
d) Monitoreo integral del intestino anterior. Recientemente se ha introducido este
estudio ambulatorio integral del intestino anterior, que consiste en el monitoreo
del pH esofgico y gstrico, as como, de la motilidad en 24 h. Esta tcnica
proporciona a los cirujanos la posibilidad de evaluar problemas complejos del
intestino anterior dan y se otorga al tratamiento una base ms cientfica que la
que era posible hasta el momento.
5. Pruebas respiratorias.
6. Pruebas cardacas.
Diagnstico diferencial
El diagnstico diferencial de la hernia hiatal debe realizarse con afecciones tales

como: acalasia esofgica, espasmo difuso esofgico, carcinoma esofgico, gastritis,
lcera pptica gastroduodenal, estenosis pilrica, litiasis biliar, pancreatopata crnica y
enfermedad coronaria.
1110
Evolucin y complicaciones
Las hernias diafragmticas en general, y las hernias hiatales, en particular, tienden

a crecer con el paso del tiempo, los orificios se amplan progresivamente y el contenido
se hace cada vez mayor.
La hernia hiatal deslizante se define principalmente por su frecuente asociacin
con reflujo gastroesofgico sintomtico, que a su vez, puede evolucionar hacia toda una
serie de complicaciones.
Las complicaciones de la esofagitis por reflujo:
1. Dolor intratable.
2. lcera pptica esofgica.
3. Perforacin o penetracin de lcera esofgica.
4. Hemorragias aguda y crnica (anemia).
5. Trastornos de la motilidad del esfago.
6. Anillos de Schatzki.
7. Estenosis esofgica.
8. Acortamiento esofgico.
9. Esfago de Barrett.
10. Trastornos respiratorios por aspiracin.
Los anillos de Schatzki son bandas de tejido conectivo anular que aparecen en la
submucosa de la unin escamoso-columnar.
El esfago de Barrett es una lesin que necesita atencin especial por ser considerada generalmente irreversible y precancerosa. Se define como una condicin en la
cual una variable longitud del epitelio escamoso del esfago distal es sustituido por
epitelio columnar (metaplsico), que, a su vez, puede complicarse con displasia y adenocarcinoma esofgicos.
Los trastornos respiratorios por aspiracin ms frecuentes son atelectasias, neumonas y abscesos pulmonares.
Por otro lado, en aproximadamente 25 % de los pacientes con hernia paraesofgica,
ocurren complicaciones catastrficas, amenazantes para la vida, tales como:
incarceracin aguda, estrangulacin, necrosis, perforacin, mediastinitis grave, vlvulo
con obstruccin y hemorragias masivas.
Pronstico
El pronstico depender del tipo de hernia, de su fase evolutiva, de las complicaciones que se hayan presentado y como es natural, de la edad del paciente y sus enfermedades asociadas.
Tratamiento
Se har referencia en primer trmino al tratamiento de la enfermedad por reflujo

gastroesofgico, por ser el trastorno ms comn que provoca esta afeccin. Cuando
se ha comprobado la enfermedad por reflujo gastroesofgico, el tratamiento mdico
es siempre el primero al que se recurre para controlar los sntomas y el dao esofgico.
Este proceder consistir en medidas higinico dietticas y en tratamiento
medicamentoso.
1111
Si bien las modificaciones en los hbitos de alimentacin y de vida son recursos

baratos y de sentido comn, muchas veces no tienen gran utilidad. Se recomienda las
siguientes medidas:
1. Fraccionar las comidas, aumentar la ingestin de protenas y disminuir el consumo
de carbohidratos, grasas y alimentos fritos.
2. Evitar el alcohol, caf, menta, chocolate y picantes.
3. No adoptar la posicin de decbito hasta pasadas 2 3 h de la ingestin de
alimentos. Asimismo, elevar la cabecera de la cama entre 15 y 30 cm.
4. Evitar el tabaquismo.
5. Evitar los medicamentos que reducen la presin del EEI (por ejemplo:
anticolinrgicos, bloqueadores de los canales del calcio, benzodiacepinas, barbitricos, morfina, progesterona, pldoras anticonceptivas, teofilina y otros.)
6. Realizar ejercicios fsicos, evitando esfuerzos violentos. Adelgazar si es necesario.
7. No usar prendas de vestir que compriman el abdomen.
Tratamiento medicamentoso
Alcalinizantes. Hidrxido de aluminio, carbonato de magnesio, etctera.
Citoprotectores. El alginato de magnesio reacciona con el cido clorhdrico
originndose cido algnico, el cual al mezclarse con la saliva forma una solucin
viscosa que protege la mucosa esofgica, durante los episodios de reflujo. El
sucralfato es igualmente citoprotector, el misoprostol, adems de su efecto protector, inhibe la secrecin gstrica por accin directa sobre las clulas parietales. Por
ltimo, el bismuto, combina la condicin de citoprotector con su accin bactericida
contra el helicobacter pilori.
Procinticos. El betanecol (parasimpaticomimtico) aumenta la presin del EEI y
mejora el aclaramiento esofgico, pero tambin estimula la produccin cido-pptica
del estmago. No se utiliza habitualmente en la prctica clnica.
Metoclopramida y domperidona (antagonistas de la dopamina). Tambin aumentan
la presin del EEI, mejoran las contracciones del esfago y facilitan el vaciamiento
gstrico. La metoclopramida puede provocar sntomas extrapiramidales.
Anticidos. Antagonistas de los receptores H2 histaminrgicos e inhibidores de la
bomba de protones. Al comparar con sujetos ulcerosos duodenales, los pacientes con
esofagitis por reflujo necesitan mayor grado de supresin cida y por perodos ms
prolongados para obtener resultados satisfactorios.
Los inhibidores de la bomba de protones brindan alivio de los sntomas y mejora
de la esofagitis con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores H2
histaminrgicos. Ambos agentes han destacado la importancia del cido en la gnesis
de los sntomas y del dao de la mucosa esofgica y han sido muy eficaces para
tratar la enfermedad por reflujo.
La experiencia ha demostrado que la utilidad de los procinticos es inferior a la de
los antisecretores. Es ms, la combinacin de un procintico y un antagonista de los
receptores H2 histaminrgicos no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de
protones aisladamente.
1112
Lieberman y colaboradores, al comparar 2 grupos de individuos tratados por reflujo

gastroesofgico, observaron que los que tenan presiones muy bajas del EEI, mostraron
un grado ms intenso de reflujo y peor pronstico con las medidas de tratamiento
mdico a largo plazo.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo
gastroesofgico es necesario en menos de 5 % de los pacientes. Sus indicaciones son el
fracaso del tratamiento mdico o la aparicin de complicaciones. Se hace necesario resear
que ante la introduccin relativamente reciente de mtodos laparoscpicos y toracoscpicos,
que han demostrado mantener la efectividad de estas operaciones (superior a 80 %), pero
con menor morbilidad, mayor esttica, menor ndice de infecciones y costo econmico,
teniendo en cuenta adems, que el tratamiento farmacolgico no cura la enfermedad, puede
causar efectos indeseables, y el paciente y la sociedad tienen que sufragar gastos importantes por el uso permanente de estos medicamentos. Estas son razones por las que en la
actualidad se emprende tambin el tratamiento quirrgico en sujetos no complicados, en
quienes se han obtenido magnficos resultados con el tratamiento mdico. Este hecho cobra
mayor relevancia, si se demuestra manomtricamente incompetencia del EEI. El tratamiento quirrgico consiste en una operacin antirreflujo por vas abdominal o torcica (se
prefiere el acceso abdominal) y una reparacin diafragmtica para mantener el procedimiento realizado en situacin abdominal.
Las operaciones ms utilizadas son las funduplicaturas totales o parciales. Con
ellas se busca restaurar la anatoma al devolver un segmento del esfago a su posicin
intraabdominal, si exista hernia hiatal deslizante y crear de nuevo una zona adecuada
de alta presin en la unin esofagogstrica.
En la funduplicatura total de Nissen (1956) (Figs. 8.24, 8.25 y 8.26), se hace movilizacin completa del tramo abdominal del esfago, protegiendo los nervios vagos. En la
tcnica clsica, se secciona el ligamento gastroesplnico junto con los vasos gstricos
cortos para liberar el fundus, de modo que pueda envolver la porcin distal del esfago. Por ltimo, se cierra adecuadamente el hiato si es necesario. Rossetti ha introducido una variante tcnica a la de Nissen y utiliza la pared anterior del fundus para el
envolvimiento, sin seccionar los vasos cortos.
La operacin de Nissen es el proceder antirreflujo ms utilizado, pudiendo realizarse tambin por vas laparoscpica y torcica. En 84 a 94% de los pacientes operados
se sealan resultados satisfactorios a excelentes. Los efectos adversos que a veces se
observan en el posoperatorio temprano son: disfagia, incapacidad para eructar o vomitar y pltora posprandial (sndrome posplegamiento del fondo). Casi todos los sntomas
mejoran con el paso del tiempo. La disfagia aparece por excesiva tensin en la envoltura, de ah que para evitar este molesto sntoma se sugiera realizar el llamado Nissen
floppy (poco apretado).
La funduplicatura parcial posterior de Touhpet (hemi-Nissen posterior, Guarner,
Lind), llevada a cabo con frecuencia y satisfactoriamente por Garca Gutirrez y
colaboradores en Cuba, consiste en crear con el fundus gstrico una hemivlvula
posterior (de 180 a 2700) fijada a ambos lados del esfago y al pilar derecho del
diafragma. Luego, si se hace necesario, se cierra adecuadamente el hiato esofgico
(Figs. 8.27 y 8.28).
1113
Fig. 8.24. Funduplicatura

total de Nissen.
Fig. 8.25. Funduplicatura total

de Nissen.
Fig. 8.27. Funduplicatura parcial de Toupet.
Fig. 8.26. Funduplicatura total

de Nissen.
Fig. 8.28. Funduplicatura parcial de Toupet.
Es importante conocer el estado de la motilidad esofgica para decidir qu funduplicatura realizar. Usualmente se indican las parciales en pacientes en los que se demuestra manomtricamente un peristaltismo esofgico alterado. Sin embargo, con la realizacin del Nissen floppy, se han hecho menos funduplicaturas de Toupet.
1114
No obstante, el cirujano debe ser cauto al recomendar funduplicatura total a individuos obesos que parezcan tener un componente emocional profundo de sus sntomas,
porque pueden quedar insatisfechos con los resultados.
En la gastropexia posterior de Hill (1961) (Figs. 8.29 y 8.30), despus de cerrar
adecuadamente el hiato por detrs del esfago, se ancla la unin esofagogstrica al
ligamento arqueado medial del diafragma, crendose una envoltura de 1800 con el
estmago en torno a la zona derecha del esfago abdominal. Hill insiste en la realizacin de una manometra esofgica durante la sutura, para asegurar una presin
de 50 mm Hg en el esfago distal.
Fig. 8.29. Gastropexia posterior de Hill.
Fig. 8.30. Gastropexia posterior de Hill.
Se recomienda el acceso transtorcico en pacientes con acortamiento esofgico,

estenosis, obesidad y en casos con operacin antirreflujo previa. Las tcnicas ms
utilizadas son la funduplicatura total de Nissen y la reparacin Belsey Mark IV (1955).
En esta ltima (Figs. 8.31, 8.32, 8.33 y 8.34), a travs de toracotoma postero-lateral
izquierda en el 6to. espacio intercostal, se realiza una funduplicatura parcial posterolateral (2 400), colocando 2 hileras sucesivas de puntos de colchonero entre el fundus
y la pared del esfago. La segunda hilera se fija a travs del diafragma, asegurando un
tramo intraabdominal de esfago de 4 a 5 cm.
La gastroplastia de Collis es una tcnica empleada para los casos con acortamiento
esofgico no mayor de 5 a 6 cm. Se forma un tubo gstrico con la curvatura menor en
continuidad con el esfago. Luego se realiza el proceder antirreflujo alrededor del tubo
de gastroplastia en posicin abdominal.
1115
Fig. 8.31. Reparacin Belsey Mark IV.
Si el acortamiento esofgico es mayor, debe optarse por una interposicin colnica,

gstrica o preferiblemente con yeyuno isoperistltico (operacin de Merendino).
En la herniacin paraesofgica est indicado, generalmente, el tratamiento quirrgico, para evitar las complicaciones graves a que est expuesta esta afeccin.
1116
En la mayora de las ocasiones se emplea abordaje abdominal, sin embargo, se

prefiere la va torcica en casos de significativo acortamiento esofgico y cuando la
hernia paraesofgica ha sobrevenido despus de un procedimiento quirrgico antirreflujo.
Los principios tcnicos de la operacin consisten en la reduccin de las vsceras
abdominales herniadas, la escisin del saco herniario y la reparacin de los pilares del
diafragma por delante del esfago (reparacin crural anterior de Collis). Se han utilizado mallas para reparar grandes defectos paraesofgicos. La inclusin de un proceder
antirreflujo, sistemtica en este medio y obligada cuando se utiliza la va torcica, depende para algunos autores, de la existencia de esofagitis sintomtica significativa,
evidencia intraoperatoria de hernia del hiato por deslizamiento o un acortamiento esofgico
considerable (funduplicatura selectiva).
Si no se realiz proceder antirreflujo alguno, se lleva a cabo pexia del fundus a la
superficie inferior del hemidiafragma izquierdo o gastrostoma alta de fijacin, con el
objetivo de reducir la probabilidad de recurrencia.
PREGUNTAS
1. Defina el concepto de hernia hiatal.
2. Explique la clasificacin de las hernias hiatales.
3. Cmo se realiza el diagnstico de una hernia hiatal?
4. Mencione las complicaciones de la hernia hiatal deslizante.
5. Mencione las complicaciones de la hernia hiatal paraesofgica.
6. Explique el tratamiento de la hernia hiatal.
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LCERA PPTICA GSTRICA Y DUODENAL

Dr. Armando Gonzlez Capote
Definicin
La lcera pptica es una enfermedad que se presenta en las partes del tractus
digestivo que estn expuestas a la accin del jugo gstrico (cido y pepsina), y es por
consiguiente, ms frecuente en el estmago y duodeno, aunque puede aparecer en la
parte baja del esfago y alta del yeyuno.
La enfermedad ulcerosa comn, motivo de este captulo, por ser una entidad
nosolgica con caractersticas propias hay que diferenciarlas de las lceras agudas
(Curling, estrs), de las producidas por ingestin de diferentes sustancias (medicamentos, lcalis, cidos, etc.) y adems de aquellas de etiologa endocrina como el sndrome
de Zollinger- Ellison, el hiperparatiroidismo y otras, todas ellas con fisiopatologa, evolucin y pronstico diferentes.
La lcera pptica duodenal comn es una enfermedad que solo la padece en la
escala zoolgica el ser humano, ya que en los animales solo se logra inducir de forma
experimental.
1118
Recuento anatmico, histlogo y fisiolgico del estmago

y duodeno
En esta introduccin se insistir ms en el estmago que en el duodeno, en vista de
que las funciones del primero, cuando se rompe el equilibrio biolgico, es la que determina la gnesis de esta enfermedad, y es el duodeno, cuando ah se asienta la lcera la
parte agredida.
Estmago
Anatoma. El estmago es un abultamiento fusiforme del intestino primitivo anterior que en el adulto constituye una vasta cavidad entre el esfago y el duodeno en la
que se acumulan los alimentos ingeridos para el proceso de la quimificacin, que no es
ms que su conversin en una pasta lechosa, semilquida e isosmtica que no irrita al
intestino delgado y adems ha sufrido digestin parcial.
Esta cavidad aplanada, en sentido anteroposterior, tiene una capacidad media de
unos 1300 mL (entre 900 y 1 400) y clsicamente se le considera en su configuracin
general como una L invertida con formas extremas de un cuerno de la abundancia, en
las personas brevilneas o de una J en los longineos.
Para el anatomista el estmago est dividido en una porcin vertical con sus 3
partes, la superior, llamada fundus o fornix (cpula), el cuerpo y fondo, y la porcin
horizontal llamada regin antral, antro o parte pilrica.
Esta divisin anatmica coincide en parte con la divisin histolgica de su mucosa,
as como la divisin fisiolgica que se estudiar ms adelante.
En el estmago se distinguen 2 paredes, la anterior y la posterior; 2 bordes o curvaturas, la mayor o izquierda y la menor o derecha; un orificio de entrada, el cardias y un
orificio de salida, el ploro.
La pared anterior es la ms asequible, aunque no lo es tanto en su parte alta, que es
la llamada parte toracoabdominal, ya que est por encima de los rebordes costales
derecho e izquierdo, as como tiene por delante el lbulo izquierdo del hgado, solo en su
parte baja es que est en contacto con la pared anterior del abdomen en la parte alta de
la regin umbilical.
La pared posterior, menos asequible, est en contacto a travs de la transcavidad
de los epiplones, con el pncreas y el bazo y en su parte alta, desprovista de peritoneo,
se aplica directamente sobre el pilar izquierdo del diafragma, la cpsula suprarrenal y
polo superior del rin izquierdo.
La curvatura mayor o borde izquierdo del estmago, tiene unos 31 cm de longitud,
es fuertemente convexa y a partir del cardias, primero es ascendente, formando as
con el esfago el ngulo de Hiss; se hace horizontal en el fundus para ms adelante en
el cuerpo, hacerse vertical y por ltimo hasta el ploro, en el antro, se hace de nuevo
horizontal. En su recorrido est en contacto sucesivamente con el esfago, diafragma,
bazo y colon transverso y en ella se insertan el ligamento freno gstrico, epipln
gastroesplnico y gastroclico o epipln mayor.
La curvatura menor o borde derecho del estmago tiene aproximadamente 12,5 cm
de longitud y se extiende desde el borde derecho del cardias hasta el ploro y en ella se
inserta el epipln gastro heptico o menor.
1119
El cardias u orificio de entrada une el esfago con el estmago, y en su proyeccin anteroposterior est frente el disco que separa la dcima de la oncena vrtebra
dorsal.
El ploro es un fuerte esfnter que comunica el estmago con el duodeno y se
encuentra al nivel de la primera vrtebra lumbar, tiene gran importancia en la regulacin del vaciamiento gstrico.
Irrigacin
Arterial. El estmago es un rgano de vasta irrigacin que depende de las ramas

del tronco celaco (coronaria, esplnica y heptica). Estos vasos le aportan un gran
crculo arterial y adems estas arterias tienen conexiones con las ramas esofgicas
medias, a travs de la coronaria y la pancreato duodenal derecha superior con la
mesentrica superior.
Venosa. Las venas del estmago desembocan en el sistema de la porta y a travs
de las esofgicas tienen conexin con el sistema de la cava.
Linftico. La irrigacin linftica eferente y la distribucin topogrfica ganglionar,
tiene gran inters para la ciruga del cncer gstrico, no as para la de la lcera pptica,
por lo que no se insistir en ella.
Inervacin
Parasimptica. La inervacin parasimptica del estmago emana del dcimo par

craneal, vago o neumogstrico, que es uno de los 4 nervios parasimpticos craneales,
pero sin duda es el nervio ms importante de esta funcin en el organismo, as como el
ms largo de los pares craneales.
Segn los trabajos de Latarjet los nervios vagos, derecho e izquierdo, que discurren
a los lados del esfago torcico, por debajo de la bifurcacin de la trquea, se dispersan en forma de plexo que rodea a este rgano en su parte inferior para formar posteriormente en su entrada al abdomen un tronco anterior, dependiente fundamentalmente
del vago izquierdo y uno posterior que lo hace igualmente del derecho.
El vago izquierdo despus de su entrada en el abdomen emite los ramos gstricos
anteriores y superiores, llega a unos milmetros del borde derecho del cardias, y da el
nervio anterior de la curvatura menor (nervio anterior de Latarjet) que desciende hasta
en antro siguiendo, la curvatura menor gstrica y el nervio heptico que inerva el hgado, las vas biliares y pncreas.
El vago derecho, antes de llegar al cardias, da los ramos gstricos superiores y el nervio
de Latarjet posterior que sigue el recorrido de su homlogo anterior, pero rara vez llega
hasta el antro, emite adems a este nivel el nervio celaco que va a inervar el resto de
las vsceras abdominales hasta el ngulo esplnico del colon.
Es de gran importancia para la ciruga sobre los nervios vagos en el tratamiento de
la lcera pptica que el esquema clsico ideal de inervacin parasimptica hasta aqu
descrito, tiene en realidad una gran cantidad de variantes como: arribo al abdomen de
ms de un tronco nervioso, anterior, posterior o de ambos; ramos gstricos superiores
que emergiendo en el trax llegan al abdomen independiente de los troncos nerviosos
principales; as pueden haber muchas otras variantes (Figs. 8.35 y 8.36).
1120
Fig. 8.35. Vago anterior con sus

ramos gstricos superiores (cido secretores), el nervio heptico y el nervio de Latarjet anterior, que en su parte proximal es
secretor siendo, motor en su parte distal.
Fig. 8.36. Vago posterior, que al

igual que el anterior emite ramos
gstricos superiores, el nervio de
Latarjet posterior, que raras veces llega hasta el antro. Y el nervio celaco que inerva el resto de
las vsceras abdominales hasta el
ngulo esplnico del colon.
Simptica. La inervacin simptica depende del plexo solar (plexo celaco) de

donde parten las fibras posganglionares simpticas que siguen el curso de la
vascularizacin arterial, este sistema esplcnico, por sus ramas aferentes (sensitivas)
es el responsable de la sensacin de dolor del estmago.
Plexos nerviosos intramurales. En el espesor de la pared gstrica al igual que en
el resto del tractus digestivo existen 2 plexos nerviosos autnomos, el de Auerbach y
el de Meissner, ambos formando una fina malla de fibras nerviosas, el primero se
sita entre la capa muscular longitudinal y circular del estmago y el segundo es
submucoso.
1121
Duodeno
Anatoma. El duodeno, primera porcin del intestino delgado, prolongacin tubular
del estmago, es el primero en recibir durante los perodos digestivos los alimentos ya
convertidos en quimo en el estmago y adems durante los perodos interdigestivos
se mantienen recibiendo la produccin del jugo gstrico puro, sobre todo en su primera porcin, ya que a partir de la segunda, en su parte media, recibe una buena cantidad de bicarbonato de secrecin, en los perodos interdigestivos, del pncreas; el jugo
pancretico rico en encimas se secreta en los perodos digestivos, as como la excrecin de bilis vesicular.
Desde el ploro donde comienza, hasta el ngulo de Treitz donde se contina con el
yeyuno, hace un recorrido profundamente situado en la pared posterior del abdomen y
en su conjunto forma un crculo que rodea casi por completo la cabeza del pncreas.
Se divide clsicamente en 4 porciones; la primera, llamada comnmente bulbo duodenal,
tiene un recorrido algo ascendente de izquierda a derecha y es en esta porcin donde se
recibe el jugo gstrico en los perodos interdigestivos, aqu se asienta 96 % o ms de las
lceras duodenales; su cara posterior y borde inferior estn unidos al retroperitoneo y al
pncreas; por ello, las lceras que asientan en esta porcin cuando erosiona, todas las capas
de la pared del rgano forman las perforaciones cubiertas llamadas lceras penetrantes; la
cara anterior esta en contacto pero no adheridas al hgado y cuello de la vescula y es en
esta parte que pueden asentar las perforaciones libres abiertas en cavidad abdominal, esta
primera parte tiene unos 5 cm de longitud.
La segunda porcin, vertical y descendente, situada a la derecha de la cabeza del
pncreas tiene unos 12 cm de longitud y recibe a travs de la papila de Vater, que se
encuentra en su parte media, la bilis y el jugo pancretico.
La tercera porcin de unos 6 cm de longitud se hace de nuevo horizontal y ahora de
derecha a izquierda al nivel de la tercera vrtebra lumbar y es rodeada por una pinza
vascular formada por la aorta por detrs y la mesentrica superior por delante.
La cuarta porcin es ascendente de derecha a izquierda hasta el ngulo de Treitz
donde se continu con el yeyuno.
Vascularizacin
Arterial. Depende de las arterias pancreato duodenales ramas tanto del tronco
celaco por encima como de la mesentrica superior por debajo que al igual que al
estmago le forma a este rgano un rico arco arterial.
Las venas del duodeno son tributarias del sistema porta. La inervacin tanto
parasimptica como simptica carece de valor prctico en cuanto al tema que se estudia.
Histologa. La pared gstrica est formada por 4 capas a saber:
1. Serosa.
2. Muscular.
3. Submucosa.
4. Mucosa o capa glandular.
La serosa del estmago no es ms que el peritoneo visceral que lo cubre en casi
toda su superficie.
La capa muscular presenta 3 estratos de fibras lisas; la ms superficial, longitudinal,
continuacin de su homloga en el esfago, cubre el estmago en toda su extensin; un
1122
plano medio constituido por fibras de disposicin circular y que se extiende igualmente
en toda la superficie gstrica desde el cardias hasta el ploro, y por ltimo, un plano
profundo de fibras oblicuas o en asa que a diferencia de las otras 2 capas no forman
una cubierta continua; entre las capas longitudinal y circular se encuentra el plexo
nervioso de Auerbach.
La submucosa est formada por un tejido conectivo y contiene el plexo nervioso
de Meissner y los plexos vasculares.
La mucosa o capa glandular o revestimiento interno del estmago comienza en
el cardias en forma de zigzag que marca la diferencia entre el epitelio estratificado del
esfago y el cilndrico del estmago, distalmente la mucosa gstrica, a travs del ploro,
se contina con la mucosa del duodeno.
Esta mucosa gstrica segrega el moco y entre ambos, segn Hollander, forman una
barrera con sus 2 componentes, el moco como primera lnea de defensa y la mucosa
como segunda lnea; pero no todos los autores comparten este criterio y entienden que
el moco juega muy poco papel de defensa y en realidad la verdadera barrera la constituye la mucosa que si bien esta formada por una sola clula de espesor, tiene mecanismos defensivos y gran velocidad de regeneracin.
La membrana mucosa descansa sobre la lmina propia de tejido conectivo que la
separa de la muscularis mucosae, que en el estmago esta representado por 2 3
estratos de fibras musculares lisas muy finas.
Cuando se elimina el moco pueden verse en la superficie de las mucosas las faveolas
o criptas gstricas en nmero de 90 a 100/mm2, el fondo de estas criptas est cubierto
por la continuacin del epitelio de la superficie y en ella desembocan las glndulas en
nmero de 3 a 7 (promedio 5).
La superficie de la mucosa gstrica es aproximadamente de 850 cm2 en el hombre
y de 783 en la mujer, por lo que se calculan en la superficie mucosa del estmago deben
desembocar 40 millones de glndulas en el hombre y 37 en la mujer.
Las glndulas del estmago se dividen en 3 tipos:
1. Glndulas del cardias.
2. Glndulas fngicas u oxnticas.
3. Glndulas pilricas.
Las glndulas del cardias se encuentran en una estrecha zona entre 0,5 y 4 cm
por debajo del cardias, secretan mucus y clsicamente se refiere que tienen poca
importancia desde el punto de vista enzimtico, aunque en estudios hechos por el autor
no parecen serlo tanto, ya que se pudo demostrar que secretan cido clorhdrico.
Las glndulas fngicas u oxnticas estn situadas en el estmago desde la zona
de las glndulas cardiales, inclusive hasta el cardias, a la zona de las glndulas pilricas,
que se sitan en el antro y segn clculos hay 35 millones de estas glndulas en la mujer
y 38 millones en el hombre que ocupan 85 % de la mucosa gstrica.
Cada una de estas glndulas est formada por varias partes:
1. La cripta que es comn a varias glndulas.
2. El istmo.
3. El cuello.
4. El fondo.
1123
Tres tipos representan la casi totalidad de las clulas glandulares por debajo de
las criptas:
1. Apritales.
2. Principales.
3. Mucosa.
Las glndulas se extienden desde el fondo de las criptas hasta la muscularis y tienen el
triple de la profundidad de las fosas y son rectas excepto cerca de la muscularis mucosae
donde pueden encorvarse, y es esta caracterstica lo que hacen que puedan ser observadas,
si la seccin se hace perpendicular, en toda su extensin.
Las clulas principales, que producen el pepsingeno, se encuentran a todo lo largo de la
glndula, pero, principalmente en el tercio o mitad inferior.
Las clulas parietales u oxnticas ocupan la porcin perifrica y se encuentran alrededor de todo el tbulo de la glndula, son productoras del cido clorhdrico y se calculan en 1
180 millones en el hombre y unos 840 en la mujer. En los pacientes con lceras duodenal se
pueden ver cifras hasta de 1 800 millones.
Se ha demostrado que la administracin prolongada de pentagastrina (gastrina sinttica)
puede producir hiperplasia de las clulas oxnticas e inclusive de las principales, la accin de
la hipertona vagal puede hacer otro tanto, as que, en consideracin a lo dicho, el aumento
de las clulas parietales en el ulceroso duodenal no sera causa sino efecto y as en la
enfermedad de Zollinger-Ellison, la hiperplasia de las clulas parietales sera la causa del
aumento patolgico de la gastrina en sangre que caracteriza a esta entidad nosolgica. Las
clulas parietales adems de los receptores a la gastrina y acetilcolina tienen un tercero que
es la histamina. Tienen estos receptores la caracterstica de que el bloqueo de uno de ellos
bloquea la de respuesta a los otros dos; al respecto se hizo un estudio en perros, a los cuales
despus de vagotomizados se le inyectaron doble dosis mxima de histamina y se comprob, a travs del test de rojo congo, que no haba secrecin alguna en la zona vagotomizada
y s amplia en las zonas de la pared del cuerpo a la que se haba dejado su innervacin.
Las glndulas gstricas tienen clulas argentafines que parecen ejercer funcin endocrina
y depositar histamina endgena aunque en realidad no est bien definido su papel.
Las fosas al nivel de las glndulas pilricas son ms profundas siendo las glndulas que
desembocan en ellas ms cortas, a diferencia de las oxnticas; adems tienen forma espiral
por lo que no es posible verlas en toda su extensin en los cortes histlogos.
La relacin de profundidad fosa-glndula, es igual, y esta caracterstica las hace bien
distinguibles de las glndulas oxnticas. Su funcin principal es la produccin de gastrina; que
se produce en las clulas G de la mucosa antral.
Como se aprecia la divisin histolgica del estmago, zona de las glndulas cardiales,
oxnticas y pilricas difiere en parte de la divisin clsica de los anatomistas y a esto se
agrega que el lmite histolgico cuerpo antro no es tan fcilmente reconocible basados en
marcas anatmicas sealadas por algunos autores.
Fisiologa
Las funciones principales del estmago son: la de almacenamiento de los alimentos

ingeridos, su mezcla con los jugos gstricos y despus de cierto proceso de trituracin
y de digestin parcial, ya convertidos en una masa semilquida e isosmtica (300 mM) est
en condiciones para su evacuacin hacia el duodeno en un perodo de 1 a 4 h, segn el
tipo de alimento.
1124
Por consiguiente se puede adjudicarle 3 funciones principales:

1. Funcin de almacenamiento: lo logra gracias a su forma, tamao y propiedades
fisiolgicas de las fibras musculares lisas del fundus y cuerpo gstrico. En esta
parte proximal del estmago no podemos ver real movimiento peristltico, solo
dbiles contracciones tnicas. En cada ingestin de alimentos va sufriendo una
relajacin receptiva cuyo propsito es la admisin del bolo alimenticio que permite
el aumento de volumen de la cavidad gstrica sin aumentar la presin intraluminal
sobre su contenido hasta su capacidad total.
2. Funcin mezcladora trituradora: le corresponde al antro, donde existen fuertes
movimientos peristlticos, que impulsan los alimentos contra el ploro, pero este no
permite su paso al duodeno hasta que no se haya producido su quimificacin. La
musculatura del ploro resiste la fuerza peristltica del antro y solo permite el paso
cuando los alimentos se han convertido en quimo gracias a que posee receptores
a la osmolaridad e inclusive al tamao de las partculas.
3. La funcin de vaciamiento: se logra basada en la coordinacin motora del complejo antroploro-duodenal y segn el tipo de alimento, necesita de un tiempo para
que cumpla los requisitos antes referidos. Un vaciamiento precoz (antes de la
correcta quimificacin) o muy lento, acarrea trastornos digestivos altos, en ocasiones de alguna severidad.
Por otro lado, el ploro tiene la importante misin de no permitir el reflujo duodenal.
El movimiento peristltico del tractus digestivo desde la boca hasta el recto debe
ser progresivo y cualquier reflujo, sobre todo de un compartimiento al que le precede
creara un estado patolgico.
Es necesario hacer una aclaracin de los llamados compartimientos, los que tienen
como caractersticas estar limitados por esfnteres y tener funciones y tiempo de trnsito diferentes:
1. El primer compartimiento es el esfago y est entre el esfnter esofgico superior
(EES) al EEI, su funcin es el transporte de los alimentos digeridos y lo hace en
pocos segundos.
2. El segundo es el estmago limitado por el EEI y el ploro (ya se explicaron sus
funciones).
3. El tercero lo es el intestino delgado y va desde el ploro a la vlvula ileocecal; tiene 3
secciones, duodeno, yeyuno e leon y aqu se contina la digestin (anlisis qumico de
los alimentos) y su absorcin, el trnsito en este compartimiento dura varias horas.
4. El cuarto lo constituye el colon que va desde la vlvula ileocecal al esfnter anal,
en l los alimentos ingeridos, ahora convertidos en heces fecales pueden estar
horas y hasta das en las personas constipadas habituales, su funcin es la de
absorcin del agua y electrlitos, sobre todo en su parte derecha y otras funciones
que dependen en parte de su flora bacteriana.
Jugo gstrico
Como se ha dicho, est compuesto principalmente de mucus, cido clorhdrico y pepsina,
estos como componentes principales, ya que tambin segrega agua, electrlitos y factor intrnseco de Castle. El jugo gstrico se produce en cantidades de 1 200 a 1 500 mL en 24 h.
1125
El control de la secrecin gstrica en cantidad y calidad est regulada por muchos

factores estimulantes e inhibidores y se ha dividido clsicamente en:
1. Perodo interdigestivo:
a) Perodo digestivo que se subdivide a su vez en:
- Fase ceflica, en que predomina como su nombre lo indica la estimulacin
cortical.
- Fase gstrica, con sus componentes cortical y humoral.
- Fase intestinal que es principalmente humoral.
b) Perodo interdigestivo: es de un tiempo aproximado de 12 h (nocturno) en que
se secreta de 1,3 a 2 mEq de HCL/horas, aunque esto tiene grandes variaciones entre personas, y en el mismo individuo en diferentes horas o das. En los
ulcerosos duodenales la cantidad media es aproximadamente el doble de los no
ulcerosos.
Esta secrecin espontnea probablemente est regida en su totalidad por el
vago, pero la gastrina pudiera tener alguna accin en ella; aunque muchos
autores se inclinan a pensar que la secrecin basal de gastrina est en relacin
con la estimulacin vagal sobre el antro, ya sea de forma directa, o como es
ms lgico, de forma indirecta, al inducir peristaltismo antral, que como se sabe
es un secretagogo de la gastrina.
2. Perodo digestivo:
a) Fase ceflica: est bien estudiada y establecida en lo fundamental desde los
trabajos clsicos de Pavlov, que comprob en perros en los que les realizaba una
bolsa gstrica separada del trnsito del tubo digestivo y con conservacin de su
inervacin vagal (modificacin de la bolsa de Heidenhain), estos animales cuando olan, vean, masticaban o incluso con reflejos condicionados que l asociaba a
los alimentos, se provocaba una secrecin gstrica. Adems, en otros experimentos estableci sin lugar a dudas la accin vagal sobre la secrecin gstrica
cuando a perros a los que se le haba realizado previamente una fstula gstrica,
les agreg una esofagostoma cervical; de esta forma cuando el animal coma los
alimentos no pasaban al estomago sino que escapaban por la esofagostoma (alimentacin ficticia). Sin embargo al cabo de 5 min se produca una copiosa secrecin gstrica por la fstula, as demostraba el papel del vago en esta fase, al igual
que lo hace en la secrecin basal o interdigestiva, y como es lgico la seccin del
vago suspende la secrecin en ambas fases. Por estos trabajos Pavlov en 1904
se hizo merecedor de uno de los primeros premios Nobel de medicina.
Al demostrar Pavlov la existencia de una relacin funcional entre el cortex y los
rganos internos y desarrollar la teora corticovisceral sent las bases de las
gnesis de la enfermedad ulcerosa duodenal.
b) Fase gstrica: se tienen 2 componentes de estimulacin, el colinrgico, a travs
del vago, directo a las glndulas oxticas y humoral por la gastrina liberada por
la estimulacin mecnica y qumica de los alimentos al llegar al antro, e incluso,
como ya se ha sealado, probablemente algn componente vagal. Ahora bien,
este ltimo es pH dependientes, o sea, inhibidos por la acidificacin antral (retroalimentacin) a diferencia de la fase ceflica en que esto no parece influir.
1126
En el humano existen 4 tipos diferentes de gastrina natural, y adems se dispone de una sinttica, la pentagastrina: G-13 minigastrina, G-17 gastrina pequea
(tipo I y II), G-34 gran gastrina y la G- 68 gran gran gastrina. La gastrina
humana se produce en condiciones fisiolgicas, principalmente en el antro y
menos cantidad en el duodeno y en pncreas por las clulas G que son clulas
endocrinas especializadas con las caractersticas histoqumicas del sistema
APUD. Existe una entidad poco frecuente en que su fisiopatologa depende de
una hipergastrinemia autnoma, el sndrome de Zollinger Ellison; esta produccin no regulable por los mecanismos fisiolgicos depende de tumores insulares del pncreas, benignos o malignos productores de gastrina, y se conocen
casos en que se ha visto una hiperplasia difusa de los islotes sin tumor.
c) Fase intestinal: a esta fase se le atribuyen mecanismos de accin estimulantes e inhibitorios de la secrecin gstrica.
Entre los estimulantes, cuya accin est en discusin, se seala la de la gastrina
duodenal y tambin la de los productos histaminoides de la digestin de las
protenas.
Est tambin en discusin, as cmo y en qu cuanta actan los inhibitorios, entre
ellos se puede citar las entero gastrnomas como los polipptidos inhibitorios gstricos,
glucagn, polipptido intestinal vaso activo y otros. Su significado fisiolgico tanto estimulante como inhibidor, a la luz de los conocimientos actuales no est bien definido y al
parecer tienen poca importancia clnica por lo que no se insistir en ellos.
Patognesis
Breve anlisis clnico. Todos los autores estn de acuerdo en que no puede existir
una lcera crnica comn en ausencia de cido clorhdrico y pepsina y de ah se desprende de lcera pptica gstrica y duodenal.
Pero si esto es cierto, es cierto tambin que no todos los ulcerosos tienen gran
hiperacidez y no todos los que tienen produccin de cido por encima de lo normal van
a padecerla.
En nada es contradictorio, sino es demostrativo de que la mucosa gstrica y duodenal
por tener un factor agresivo necesariamente tiene que tener un factor defensivo que de
individuo a individuo no necesariamente es igual.
Estos factores defensivos fisiolgicos tienen que existir en vista de que la produccin normal de jugo gstrico es necesaria para la actividad digestiva, o sea, uno y otro
se excluyen y se presuponen mutuamente. La naturaleza se agencia de esta forma una
adecuada unidad y lucha de contrarios y cuando en esta lucha se rompe el equilibrio y
por consiguiente la unidad pasa del estado fisiolgico al patolgico, que en este caso es
la produccin de una lcera pptica gstrica o duodenal y segn el caso se analizar a
continuacin.
La lcera pptica tanto en su localizacin gstrica como duodenal tienen en comn 2 noxas: el cido clorhdrico y la pepsina; pero para la gstrica en especifico hay
que agregarle dos ms, la bilis y el jugo pancretico para los cuales, este no es su
hbitat.
1127
Para ambas es comn tambin mltiples factores como el cigarro, alcohol, caf,
medicamentos en especial los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), el Helicobacter
pylori, Gastropirillun hominis, posible la giardiasis y otros.
Hasta aqu lo comn en ambas, pero de acuerdo con su patogenia pueden considerarse 2 enfermedades diferentes.
En la lcera duodenal la ruptura del equilibrio fisiolgico es a partir del aumento
de los factores agresivos, por hiperactividad vagal, producto de una integracin patolgica corticovisceral.
En este caso, a pesar de que el aumento a lmite patolgico de cidos y pepsina es
producido por la mucosa cido secretora gstrica, la lcera se produce en el duodeno,
y esto es por la sencilla razn de que el mismo factor, acetilcolina, que estimula la
agresin, lo hace a su vez a la defensa del estmago, cosa que no ocurre con su vecino,
cuyos factores defensivos obedecen a otros mecanismos.
Por otro lado, la lcera gstrica se produce por un descenso de los factores defensivos del estmago, aunque en menor cuanta tambin disminuyen los agresivos; es
ahora la noxa responsable de ello el reflujo de la bilis y el jugo pancretico, adyuvados
por el caf, alcohol, los AINEs, etc., este reflujo duodenal al estmago puede ser como
consecuencia de una intervencin quirrgica o por una disfuncin del mecanismo antro-ploro-duodenal responsable tanto del vaciamiento gstrico como el reflujo duodenal.
El contenido duodenal, repito, es un fuerte agresor a la mucosa gstrica y no precisamente un lavado alcalino. As desde su aspecto patognico la lcera gstrica tiene gran
similitud a la esofagitis de reflujo.
En resumen la gnesis de la lcera pptica es la ruptura del equilibrio fisiolgico de
una unidad y lucha de contrarios que en su localizacin duodenal, es por aumento de los
factores agresivos y por ello hay que considerarla una enfermedad llamada por la
escuela freudiana psicosomtica y la parloviana corticovisceral, claro, esto no es ms
que un problema semntico, que en su esencia es lo mismo, una integracin patolgica
entre la corteza y las funciones viscerales. Por otro lado, en su localizacin gstrica, lo
es por disminucin de los factores defensivos, debido a un reflujo duodenal que obedece a mltiples causas (Fig. 8.37).
Fig. 8.37. Representacin esquemtica del equilibrio fisiolgico y su ruptura en ambas lceras.
1128
Frecuencia
Conocida desde la antigedad, siendo adems una enfermedad crnica que aparece con mayor o menor incidencia en todas las regiones del mundo; segn el desarrollo de los medios diagnsticos y otros factores. Existen infinidad de reportes en
diferentes pases y pocas, que tanto la enfermedad como la frecuencia de sus complicaciones dan cifras diferentes; pero todas se sitan entre las ms comunes del ser
humano.
En Cuba, que no difiere mucho de lo reportado en la literatura, en un estudio realizado en la provincia de Matanzas en 1974, se comprob que exista una tasa de 1,2 por
1 000 y fallecieron por lcera en ese estudio 22 pacientes y 10 aos despus esta tasa
duplic a 2,3 por 1 000 habitantes y los fallecidos fueron de 23, o sea, que a pesar del
aumento de la morbilidad no lo fue as de los fallecidos. En otros estudios similares en
el pas la lcera ocupa el quinto lugar de las operaciones de urgencia.
La lcera duodenal es muy rara en la infancia, siendo la gstrica, casi desconocida
en esta poca de la vida.
Anatoma patolgica
La lcera se caracteriza por la prdida de sustancia de las paredes interiores del
tractus digestivo donde se asienta, de acuerdo con la profundidad si toma solamente la
mucosa y cura por generacin epitelial sin dejar cicatriz es una simple erosin, si por el
contrario, se extiende hasta la Muscularis mucosae y se cura mediante el desarrollo
de tejido de granulacin con bordes y fondo donde el tejido conjuntivo es escaso, se
est en presencia de una lcera aguda (estrs, medicamentos y otras), en tanto una
lcera pptica crnica se caracteriza adems por poseer tejido fibroso abundante en
sus bordes y base y la cicatrizacin deja una marca visible, los ulcerosos ms recientes
tienen menos fibrosis, pero, despus de aparecer estas alteraciones no se pueden conocer su antigedad.
Esta prdida de sustancias es redonda u oval, endurecida, profunda, infundibuliforme
y con aspecto de haber sido producida con sacabocados a travs de la Muscularis
mucosae y sus bordes son algo gruesos con diferente intensidad de hiperemia y edema,
y su fondo est revestido de restos necrticos, saniosos de color grisceo o posibles
teidos de sangre, puede tener diferentes tamaos, desde unos milmetros hasta varios
centmetros, las lceras gstricas acostumbran a ser mayores que las duodenales y es
importante sealar que el tamao de una lcera gstrica no es un factor a tomar en
consideracin en cuanto al diagnstico diferencial con un cncer del estmago.
La localizacin ms frecuente de la lcera pptica gstrica es la regin antral,
cerca de la curvatura menor y tiene preferencia con el lmite distal de la zona cido
secretora que se considera la de menor resistencia; la lcera pptica es rara en la parte
proximal del estmago (cuerpo y fundus) y cuando ah lo hace es un ndice de sospecha de malignidad. La localizacin ms frecuente de la duodenal est entre los 2 y los
5 cm, ms all del anillo pilrico; en esta estadstica (276 pacientes) 96 % estuvo en la
referida localizacin duodenal y 4 % restante estuvo entre prepilrica, canal pilrico y
pospilrica con igual preferencia de la pared anterior que la posterior.
Por ltimo, es necesario recordar que la lcera gstrica como la duodenal son siempre precedidas y/o acompaadas de una gastritis o una duodenitis respectivamente.
1129
Cuadro clnico
Sntomas subjetivos. Cierto nmero de portadores pueden estar sintomticos
hasta que aparece una complicacin, o sea, esta enfermedad tan florida en sntomas
subjetivos puede padecerse de forma silente. Por ello, ante un paciente con sntomas
de una complicacin ulcerosa, como una perforacin o hemorragia, no pueden descartarse clnicamente por el hecho de que el paciente niegue sntomas que hagan pensar
en una lcera previa; en otras palabras, hay pacientes que se enteran que son portadores de una lcera pptica cuando ocurre una complicacin de esta.
El dolor. Es el sntoma principal de la lcera pptica gstrica y duodenal; este dolor,
aunque no ha podido ser aclarado perfectamente su mecanismo de produccin (tanto
por la teora de la accin directa del cido clorhdrico o el de las fuertes contracciones
que se provocan) pero de todas maneras su anlisis detallado es de un valor inestimable
para el diagnstico clnico de la enfermedad ulcerosa y que se deben considerar las
siguientes caractersticas:
1. Carcter e intensidad.
2. Localizacin e irradiacin.
3. Ritmo.
4. Periodicidad.
5. Qu lo provoca.
6. Qu lo alivia.
Carcter e intensidad. El dolor puede ser discreto como una sensacin de hambre molesta dolor sordo, sensacin de debilidad o angustia, hasta intenso y casi insoportable dolor.
Localizacin e irradiacin. El dolor de la lcera pptica es referido a una zona
limitada del abdomen entre el apndice xifoides y el ombligo; ahora bien, puede ir desde
los hipocondrios hasta la fosa ilaca, pero estas localizaciones son muy raras y en ocasiones obedecen a un interrogatorio deficiente o a enfermedades acompaantes. El
dolor del ulceroso no suele irradiarse y cuando lo hace no sigue un patrn tpico y se
debe pensar en una complicacin como en el caso del dolor lumbar en la lcera de cara
posterior del duodeno.
Ritmo. Los clsicos le daban gran importancia a este aspecto y no por dejar de tener
valor diagnstico especfico. Berkley Moynihan describi 2 tipos distintos del ritmo del
dolor: el de la lcera gstrica es alimentacin alivio de 30 min, a 1 h, dolor, alivio, o sea,
a 4 tiempos, que es para la lcera duodenal alimentacin, alivio de 3 a 4 h, dolor en este
caso es a 3 tiempos.
Cambios de este ritmo preocupan, ya que puede obedecer a la aparicin de una
complicacin.
Periodicidad. Est ms bien relacionada a la lcera duodenal y constituye una caracterstica de importancia clnica, ello se refiere a que el paciente durante semanas o
meses del ao est libre de sntomas para reaparecer ms tarde en ocasiones espontneas o en relaciones a situaciones emocionales (estrs) o a transgresiones alimentarias,
abuso del alcohol, cigarros y medicamentos ulcerognicos.
Qu lo provoca. Por lo regular el dolor es provocado por el ayuno, ingestin de
bebidas alcohlicas, el cigarro, caf, estrs y AINEs.
1130
Qu lo alivia. Se consigue con la ingestin de leche, alcalinos, otros medicamentos

antiulcerosos, alimentos varios o simplemente con agua. Cuando lo utilizado comnmente por el paciente no cumple con el efecto habitual de alivio hay que considerar que
se est ante una complicacin.
Otros sntomas. Los cuales debe valorarse con cuidado, ya que su aparicin pudiera estar en relacin con una complicacin son:
1. Sntomas digestivos altos.
2. Sntomas referidos a otras partes u rganos.
3. Sntomas generales.
Sntomas digestivos altos. Se presentan nauseas, vmitos, regurgitaciones, anorexia, ptialismo, sensacin de plenitud, flatulencia, eructos, etctera.
Sntomas referidos a otras partes u rganos. Pueden presentarse sntomas como
constipacin, diarreas, clicos etc., que pueden ser dependientes de la lcera en s o en
ocasiones pueden estar relacionados con el tratamiento mdico que sigue el paciente;
por ello deben ser valorados con cuidado para no sobrevalorarlos o despreciarlos.
Sntomas generales. La fatiga, irritabilidad, prdida de peso, insomnio, etc., que
pueden aparecer con frecuencia y muchos de estos son los que conforman la llamada
personalidad del ulceroso.
Hasta aqu se han estudiado los sntomas subjetivos de la enfermedad ulcerosa que
son muchos y variados, pero representan el pilar fundamental del cuadro clnico de esta
enfermedad y por los cuales se orienta el diagnstico, ya que los sntomas objetivos que
se tratar a continuacin poco ayudan.
Sntomas objetivos. Prcticamente la lcera pptica no complicada, solo puede
aportar en el examen fsico un discreto dolor a la palpacin superficial o profunda en el
epigastrio, otros signos abdominales seran seales de las complicaciones de la enfermedad y se analizarn con ellas.
Investigaciones
Laboratorio. Hay que indicar, ante un paciente ulceroso, una serie de exmenes de
laboratorios como son: hemoglobina, hematcrito, leucograma, glicemia, urea, creatinina,
protenas totales, orina y heces fecales; y todos ellos no se indican precisamente para
ayudar a corroborar el diagnstico, sino para conocer el estado general del paciente
antes de iniciar el tratamiento adecuado.
Otras investigaciones
Anlisis de la secrecin gstrica. De acuerdo con lo estudiado en relacin con la

fisiopatologa de la lcera pptica, el anlisis del grado de acidez y volumen del jugo
gstrico no pueden brindar el diagnstico positivo de esta enfermedad y estos se indican para tener el conocimiento de los datos de acidez sobre todo cuando se sospecha
un posible sndrome Zollinger- Ellison; son tambin de utilidad para saber el estado de
evacuacin gstrica, conocer de una aquilia ante una lcera gstrica lo que sealara su
carcter de malignidad, estos estudios pueden adems indicarlos el cirujano en el
preoperatorio y posoperatorio como estudios comparativos de la efectividad de una
tcnica quirrgica determinada.
1131
El anlisis fraccionado del jugo gstrico (gastroquimiograma) y el test de Hollander

ya han sido abandonados por lo impreciso y poco tiles.
Prueba de la dosis mxima de histamina (gastrokay). El uso de la histamina se generaliza desde la introduccin por Kay de la prueba de la dosis mxima basada en los
clculos de Card y Marks. La tcnica de la misma consiste en lneas generales en lo
siguiente: el paciente en ayuna se pasa una sonda nasogstrica y se recoge la secrecin
basal a intervalos de 15 min durante 1 h y a lo obtenido se le hace una titulacin del cido
que se informa en meq/horas, as como se mide el volumen del jugo gstrico, a este dato
se le denomina estimulacin basal cida (EBA) cifras normales son hasta 1,8 meq/h.
Posteriormente se administra histamina por va subcutnea a dosis de 0,04 mg/kg de
peso corporal y a continuacin la secrecin gstrica estimulada se recoge cada 15 min en
1 h que ocurren el efecto mximo secretor normalmente dentro de los primeros 30 min,
de nuevo se titula el cido en meq y se mide cantidad; esto se hace a cada muestra y
adems el total de 1 h; este nuevo dato se nombra estimulacin mxima de cido
(EMA) siendo las cifras topes normales para el hombre de 24 meq/h y 18 meq/h en la
mujer. La ausencia de produccin de cido despus de haberse estimulado con histamina
ante una lcera gstrica (aclorhidria histamina resistente) sera signo de su malignidad.
La estimulacin mxima se puede hacer tambin con un derivado de la histamina, el
histalog, o con pentagastrina.
Esta prueba proporciona informacin cuantitativa de la capacidad gstrica de
produccin de cido, se puede calcular el nmero de clulas parietales, que en el
ulceroso duodenal estn aumentadas y adems sugiere la posibilidad de un sndrome
de Zollinger-Ellison.
En estudios realizados se ha podido comprobar que muchos testigos normales tienen cifras de EBA y EMA por encimas de pacientes portadores de lcera duodenal,
pero esto se refiere a las personas de cifras extremas de ambos grupos, ya que la
media de los ulcerosos duodenales est por encima de las personas normales y por otro
lado la cifra media de acidez del grupo testigo est por encima de la cifra media de los
pacientes con lceras gstricas.
El gastrokay es engorroso y no exento de riesgo as que no es necesario indicarlo
sistemticamente en todo ulceroso, sino en situaciones clnicas muy especficas: sospecha de Zollinger-Ellison, lcera gstrica sospechosa de malignidad y otros muy escogidas por el especialista, en la experiencia fue poco til para la evaluar pre y
posoperatoriamente la efectividad de una tcnica determinada.
Existe otra prueba para el anlisis de la acidez gstrica, el test de Kusakary (rojo
congo), pero como sus resultados no son cuantitativos de la cantidad de cido producido sino de donde y en qu por ciento se produce el cido en la mucosa gstrica, su uso
es para evaluar el resultado de una tcnica de vagotoma dada y por ello se sale del
objetivo de este tema.
Radiologa. El advenimiento a principio del siglo XX del estudio radiolgico contrastado del tractus digestivo y en especial el de esfago, estmago y duodeno, dio un
gran impulso a las posibilidades diagnsticas de la lcera tanto en su localizacin gstrica
como duodenal.
1132
La imagen tpica del crter

ulceroso, cuando es visible radiolgicamente, aporta un diagnstico de
certeza de una lcera (Fig. 8.38),
pero por diferentes factores como
son: localizacin, tamao, posible
edema de los bordes del crter, as
como factores tcnicos, hace que
en ocasiones no pueda verse en los
negativos radiogrficos, an tenindose el auxilio de la fluoroscopia con
intensificador de imagen; y aunque
existe para ambas localizaciones de
la lcera signo radiolgico que pueden sospechar su presencia an
cuando no es visible el crter no es
menos cierto de que en estos casos, no se puede asegurar que existe
y mucho menos el grado de su actividad; por esto con el advenimiento
Fig. 8.38. Radiografa contrastada del estmago y duodeno
de la fibrendoscopia, el diagnstico
donde se observa un nicho tpico de cara de la primera
positivo de la lcera tanto en su loporcin del duodeno.
calizacin gstrica como duodenal
solo se acepta por este mtodo.
La radiologa de todas formas an mantiene vigencia en muchas situaciones especiales del diagnstico para el caso de algunas complicaciones como la estenosis
piloroduodenal, pacientes que no toleran la endoscopia o que por deformidades
torcicas o sospechas de problemas esofgicos no sea prudente, al menos como
inicio, indicar una endoscopia. Para el diagnstico de la lcera perforada, la radiologa sin contraste se mantiene como la ms efectiva investigacin que pueda lograr un
diagnstico positivo.
Fibroendoscopia del esfago, estmago y duodeno. Despus de su introduccin en
1957 y posterior popularizacin en los aos sucesivos el endoscopio flexible de fibra
ptica instrumento que por lo efectivo, inocuo y tolerable por el paciente en el diagnstico
de todas las patologas orgnicas de la parte alta del tractus digestivo se ha convertido en
el principal de los recursos de que dispone el mdico, no solo para la confirmacin
diagnstica de una lcera, sino tambin para conocer su estado en cuanto a actividad,
sangramiento, etc., as como toma de biopsia (para anatoma patolgica, test de ureasa
para el diagnstico de Helicobacter pylori, citologa para el diagnstico de la giardia) y
reconocimiento de problemas asociados (gastritis, duodenitis, etc.).
Este proceder, extendido en Cuba es en la actualidad, tanto nico como preciso,
para el diagnstico y seguimiento evolutivo de la lcera pptica gstrica y duodenal. No
se puede clasificar a un paciente como ulceroso si este diagnstico no fue hecho por
endoscopia (Figs. 8.39 y 8.40).
1133
Fig. 8.39. Vista endoscpica de una lcera duodenal.
Fig. 8.40. Vista endoscpica de una lcera gstrica.
El diagnstico de esta enfermedad debe realizarse con un grupo de enfermedades

del esfago, estmago y duodeno e inclusive con la de algunos rganos vecinos.
Se analizar el diagnstico diferencial de la lcera crnica en su perodo de agudizacin de sus sntomas, la llamada crisis ulcerosa, no as el de las complicaciones lo
que se har al tratarlas.
Como se ha dicho, es posible padecer de una lcera pptica de forma silente y ser
detectada ante una de sus complicaciones y si esto es cierto tambin lo es que los
sntomas de la lcera, cuando as ocurre, son bastante floridos y caprichosos como para
confundirlos con una serie de enfermedades del tractus digestivo alto como sera entre
las ms frecuentes:
1. Gastritis y/o duodenitis crnicas o agudas de cualquier etiologa.
2. Esofagitis de reflujo u otras.
3. Giardiasis.
4. Tumores gstricos benignos o malignos.
1134
Enfermedades de rganos vecinos como:

a) Colelitiasis.
b) Pancreatitis.
c) Enfermedades cardiovasculares.
d) Cirrosis, con la cual est muy frecuentemente asociada la lcera gstrica.
e) Dolores osteomioarticulares de la columna lumbar.
As se nota que ante cualquier tipo de sntomas o molestias al parecer digestivos
altos se puede pensar en varios diagnsticos diferenciales, pero un buen interrogatorio
y examen fsico puede orientar correctamente desde el principio, un plan diagnstico.
Por ello, ante un paciente independiente de su edad y sexo que presente los sntomas
digestivos ya referidos, sugestivos de una lcera pptica, se impone la indicacin de
una endoscopia de esfago, estmago y duodeno (panendoscopia), que no solamente
dar el diagnstico positivo de una lcera, sino que en caso de que el paciente sea
portador de algunas de las enfermedades referidas en el esfago, estmago y duodeno
lo dar igualmente, y en ltimo extremo que el paciente sea portador de una enfermedad de rganos vecinos aclarar el prximo paso del plan diagnstico. Se insiste que no
es el caso de omitir una buena historia clnica y enviar una endoscopia de entrada a
cualquier sntoma digestivo alto.
Diagnstico diferencial entre lcera pptica gstrica y cncer gstrico
En el caso de la lcera pptica, en su localizacin gstrica tiene particular importancia entre su benignidad (real lcera pptica) o su malignidad (cncer gstrico) y
como a ello no ayuda mucho el aspecto macroscpico, ni su tamao y la localizacin
es un ndice (pero no puede dar certeza diagnstica), hay que acudir a otros recursos. La biopsia o citologa pueden asegurar, en caso de que lo logre, el diagnstico de
malignidad [pero no lo puede negar, un examen del jugo gstrico con estimulacin
histamina mxima (gastrokay) tambin, en caso de existir anaclorhidria, puede asegurar el diagnstico de malignidad, pero en caso contrario no lo niega].
Por ello, ante el diagnstico endoscpico de una lcera gstrica no queda otra
alternativa que el tratamiento mdico estricto si es necesario con la hospitalizacin
del enfermo, este paciente debe tratarse de forma que se garantice su cumplimiento
por la importancia para la vida que acarrea este diagnstico diferencial. Una vez
diagnosticado se le impone un tratamiento mdico riguroso (ver ms adelante) y si la
lcera a los 20 das, en que se repite la endoscopia, no ha cicatrizado o al menos
reducido su tamao a menos de la mitad original, debe procederse nueva biopsia si
redujo a menos de la mitad se mantiene tratamiento y repite la endoscopia a los 10
15 das siguientes, si se mantiene se procede como en el caso anterior, o sea
quirrgicamente; si ocurriera la feliz eventualidad de la cicatrizacin, por consulta externa, con tratamiento ambulatorio, se repite la endoscopia al mes, 3 meses, 6 meses, al ao
siguiente y anual por 3 aos, si en este tiempo la lcera no recidiva es que es posible
diagnosticarla como una lcera pptica que ocurri por una disfuncin transitoria
gastro-ploro-duodenal y se hizo referencia.
1135
Tratamiento mdico. El tratamiento mdico de la lcera pptica tiene 3 pilares

fundamentales: psicoteraputico, el higinico-diettico y el medicamentoso; los que
van dirigidos a acciones muy importantes, que el mdico debe manejar bien:
1. Reducir la produccin de cido y pepsina.
2. Neutralizar el cido producido.
3. Ayudar a la barrera mucosa en su defensa (citoproteccin).
4. En especial para la gstrica evitar el reflujo duodenal.
5. Eliminar y si no es posible hacerlo, reducir al mximo, los factores antes mencionados.
Para el logro de estos objetivos se analizarn las distintas formas teraputicas.
Como piedra angular de la que no es posible prescindir en el tratamiento, en especial de la lcera duodenal, es el apoyo psquico, pues no se debe producir con el plan
teraputico, ya sea por lo rgido, impracticable o molesto, un estrs adicional; hay que
explicar bien al paciente la causa de su enfermedad, las noxas que lo provocan y as
poderle hacer entender las bases del tratamiento mdico, recordar que una buena comunicacin mdico-paciente es el ms importante de los medicamentos.
El rgimen higinico-diettico, al igual que el medicamentoso, debe valorarse cuidadosamente en cada paciente, ya que muchos de ellos, por la ndole de su trabajo,
responsabilidades, lugar de vivienda, nivel cultural y otras causas, en ocasiones no
pueden mantener una dieta rgida en cuanto a calidad de los alimentos y los horarios de
su ingestin y as cualquier mtodo sin tener todos los datos referidos el paciente no
pudiera seguirlo, a este dao se provoca otro, la ansiedad de no poder cumplir con el
plan impuesto por su mdico. Recordar que son muchos los alimentos que puede ingerir
el ulceroso como es la papa, el jugo de naranja, pan, etc. y no necesariamente debe
convertirse este paciente en un cazador de malanga. Solo seala la literatura como
contraindicado en la lcera, la cebolla y el tomate.
En resumen, en un tratamiento mdico al paciente ulceroso es necesario que se
adecue a las posibilidades reales de cumplimiento; una actitud doctoral, inflexible ir
seguro al fracaso.
En el tratamiento ambulatorio del ulceroso tiene particular importancia el apoyo y
seguimiento que se le brinde. Para esto es fundamental la labor del especialista en MGI
del lugar de residencia o del centro de trabajo, ya que conoce mejor al paciente y juega
un papel decisivo, no solo en la curacin, sino tambin en evitar o detectar temprano
una de las temibles complicaciones de esta enfermedad.
La dieta, debe estar dirigida en principio a mantener neutralizado la mayor parte del
da la acidez gstrica y a evitar todo lo que puede irritar su mucosa.
Las ingestiones de alimentos por consiguiente deben ser lo ms frecuente posible y
en pequeas cantidades, y masticar bien; as puede plantearse: desayuno, almuerzo y
comida con meriendas a media maana, media tarde y al acostarse y estas meriendas
deben ser preferentemente con leche o en su defecto 2 3 galletas, pltano fruta bien
maduro o algn anticido, no es recomendable adems ingerir comidas muy condimentadas sobre todo con pimienta o picantes y evitar los alimentos como carne de cerdo,
tocino, carnes saladas, camarones, cangrejo, as como muy calientes o muy fras.
En cuanto al cigarro, bebidas alcohlicas y caf, deben de tenerse la misma consideracin que lo ya referido a la dieta y es el de no prohibir doctoralmente sino el de
1136
argumentar para que el paciente se convenza por s mismo de los daos que le acarrean a su enfermedad. Debe proscribirse los AINEs. Adems, si se carece de la
posibilidad de realizar un test de ureasa, para confirmar diagnstico de Helicobacter
pylori, y un frotis duodenal, para el de giardiasis, debe indicarse de todas formas tratamiento para estos; al primero puede ser con amoxicilina o ciprofloxacino por 8 das
(500 mg/8 h para la primera y 1 g/12 h para el segundo); esta bacteria es sensible
tambin a otros antibiticos. No se recomienda el metronidazol para el tratamiento de
la giardiasis, ya que en la prctica clnica ha dado poco resultado (aunque es til para el
Helicobacter pylori) no as el secnidazol a razn de 2 g como dosis nica.
Tratamiento medicamentoso. Se dividirn segn su accin por grupos: anticidos,
inhibidores de la secrecin clorhidropptica, citoprotectores, procinticos (solo para la
lcera gstrica) y psicofrmacos (ms especficos de la lcera duodenal).
Anticidos. En este grupo hay una amplia gama y se mencionarn algunos, empezando por los que aparecen en el Formulario Nacional de Medicamentos editado por
el MINSAP.
Alusil. Gel de hidrxido de aluminio desecado 0,3 g, trisilicato de magnesio 0,2 g en
tabletas y suspensin. Esta combinacin tiene muy buen efecto anticido sin producir
efectos secundarios adversos como sera constipacin o diarreas.
Silogel. Hidrxido de aluminio 300 mg, trisilicato de magnesio 200 mg y
metilpolisiloxano 25 mg en tableta. Esta combinacin es muy parecida a la anterior en
sus efectos teraputicos.
Citrogal. Bicarbonato de sodio, cido ctrico, cido tartrico, sacarosa. Muy rpida
y efectiva la sedicin del dolor, pero no recomendable en altas dosis y por tiempo
prolongado a causa de la alcalosis metablica que puede provocar el bicarbonato.
Bicarbonato de sodio. Se recomienda por los mismos efectos secundarios sealados para el citrogal (alcalosis metablica).
Estos medicamentos vienen en diferentes presentaciones: suspensin, tabletas y
granulados. Su uso principal es como complemento de otros tratamientos y se toman
sobre todo a media maana, a media tarde y al acostarse. En la actualidad existen en el
mercado muchos anticidos ms o menos efectivos, sin efectos secundarios algunos,
as como alguna propiedad citoprotectora. Estos medicamentos anticidos son tiles
tanto en la lcera gstrica como duodenal.
Inhibidores de la secrecin clorhidropptica. Anticolinrgicos: a este grupo,
bloqueadores de la acetilcolina liberada en las terminaciones nerviosas de las fibras
posganglionares del vago, pertenece la belladona y la atropina, as como un gran nmero de sintticos con su misma accin.
Estos medicamentos por ser bloqueadores tanto de los receptores M1 y M2 reducen la secrecin clorhidropptica, pero lo hacen tambin a la motilidad gstrica y por
consiguiente a su evacuacin, por lo que los hace aplicable a la lcera duodenal y
poco recomendables a la gstrica. Adems sus dosis teraputicas tiene un gran
nmero de efectos secundarios indeseables como: sequedad de la boca, retencin urinaria, disuria, visin borrosa, xerostalma, taquicardia, arritmia, vrtigos y otros.
Como se aprecia, sus efectos secundarios son muchos, aunque en la actualidad
existen derivados sintticos bloqueadores selectivos M1, que reducen los efectos secundarios (sobre la musculatura lisa). Estos medicamentos, que hace unas dcadas
1137
eran de primera lnea, han quedado relegados, sobre todo, a partir de la dcada del 70,
que surgi el primer bloqueador H2 histamina. De todas maneras ante una crisis ulcerosa
severa, a falta de otro medicamento, la atropina i.v. o i.m. en dosis de 0,5 mg/8 h se
sigue considerando muy til.
Bloqueadores H2.. En este grupo se cuenta actualmente con varias generaciones
que han mejorado en actividad, prolongado su accin y reducido sus posibles efectos
secundarios.
Cimetidina. En tabletas de 200 e inyectable de 300 mg; para las crisis ulcerosas o
en el sangramiento, debe usarse i.v. en dosis de 300 mg/8 h y una vez pasada la etapa
aguda hasta la desaparicin de los sntomas, o sea, la cicatrizacin, se mantiene el
tratamiento con 5 tabletas al da; una en el desayuno, otra en el almuerzo, una en la
comida y 2 al acostarse. En los perodos intercrisis se debe usar como dosis profilctica
1 2 tabletas antes de acostarse. Existe en el mercado tabletas de cimetidina de retardo de 400 y 800 mg las que se usan 2 tabletas diarias de 400 mg (desayuno y al
acostarse) o 1 tableta de 800 mg al acostarse en perodos de actividad de la lcera
siendo la dosis de mantenimiento nter crisis de 400 mg antes de acostarse.
Ranitidina. Tabletas de 150 y 300 mg e inyectable de 50 mg, cuando la recidiva
ulcerosa debuta con una crisis o sangramiento se usa i.v. o i.m. 50 mg/6 u 8 h y
posteriormente se sigue con 150 mg 2 veces al da o 300 mg al acostarse; la dosis de
mantenimiento es de 150 mg al acostarse.
Nizatidina. Igual a la ranitidina.
Famotidina. Tabletas de 20 y 40 mg e inyectable i.v. de 20 mg.
Igual a las anteriores en debut por crisis o sangramiento 20 mg i.v./12 h pasando a
tabletas de 40 mg antes de acostarse, hasta que desaparezcan los sntomas y la lcera,
por consiguiente est cicatrizada, la dosis de mantenimiento es de una tableta de 20 mg
antes de acostarse.
Todos los bloqueadores H2 histamina son tiles tanto en la lcera gstrica como en
la duodenal.
Bloqueadores de la bomba de hidrgeno. Omeprazol: tabletas de 20 mg y bulbo
de 40 mg; en perodos de actividad la dosis es de 40 mg i.v. diario y despus una tableta
de 40 mg, y ser la dosis de mantenimiento intercrisis de 20 mg a la misma hora. En
este grupo ya existen otros como el lansoprazol en tabletas de 30 mg y ms reciente el
esomeprasol, pantoprazol y el rabeprasol con igual indicacin. Los de este grupo son
tiles en la lcera gstrica y duodenal.
Citoprotectores. Se refiere a una serie de medicamentos que como su nombre lo
indica agregan una nueva barrera de defensa a la mucosa gstrica y duodenal (incluyen adems a la del esfago).
Subnitrato de bismuto. Adems de su efecto cito protector, es efectivo en contra de
Helicobacter pylori. Se presenta en tabletas de 125 mg y la dosis es de 4 tabletas al
da, de la siguiente forma, una tableta una hora antes del desayuno, igual antes de
almuerzo y comida y la ltima antes de acostarse, no deben hacerse ciclos de ms de
7 semanas y su uso por muchos ciclos consecutivos puede producir intoxicacin por el
bismuto; se le debe aclarar al paciente que mientras este tomando el medicamento
defecar oscuro como borra de caf.
Sucralfato. Se presenta en tabletas y suspensin, no tiene efectos secundarios y las
dosis son iguales a las del subnitrato de bismuto, es muy til sobre todo como profilctico.
1138
Misoprostol. Es un frmaco sinttico que se plantea tenga una accin farmacolgica

parecida al de la prostaglandina E1. Actualmente se usa principalmente en la prevencin de lesiones gastroduodenales inducidas por los AINEs en aquellas personas que
por otras enfermedades estn obligados a su uso. Viene en tabletas de 200 mg y se
toma hasta 4 diarias.
Procinticos. Estos medicamentos son de uso exclusivo en la lcera gstrica (incluyen adems la esofagitis de reflujo) son moduladores del peristaltismo y por ello
evitan todo reflujo. Aqu solo se mencionan los procinticos especficos del tractus
digestivo superior.
Metoclopramida. Tabletas de 10 mg, e inyectables de 10 mg y gotas peditricas,
10 gotas/mg; acta como efectora de los receptores 5HT4 y bloqueo de la dopamina.
Tiene el inconveniente de que atraviesa la barrera menngea y puede producir somnolencia, mareos y hasta sntomas extrapiramidales, se indica una tableta (10 mg) antes
del desayuno, almuerzo y comida.
La cisaprida. Viene en varias presentaciones de 10 mg. Esta droga en estos momentos internacionalmente est proscripto su uso, ya que se refiere puede producir
muerte sbita.
A este grupo pertenece tambin el domperidona; que se administran igual que la
metoclopramida.
Existe un grupo antagonistas de los receptores 5HT3 cuyos nombres terminan en
setrn en los cuales no se mencionarn, ya que no estn difundidos en el mercado.
Al grupo de los medicamentos procinticos, que tienen la misma accin farmacolgica
de la motilina pertenece la eritromicina y derivados de ella como el EM574 que tiene el
efecto procintico y no as el antibitico.
Entre los psicofrmacos imprescindibles en la lcera duodenal y tiles en la
gstrica est el clorodiazepxido en tabletas de 5 mg que debe de indicarse una
cada 8 12 h, el diazepam, medacepam, bromocepam y otros que deben ingerirse
antes de acostarse.
Como complemento importante, tanto en la lcera gstrica como duodenal, se debe
tratar Helicobacter pylori; siendo la amoxicilina (500 mg/8 h/8 das). Es sensible tambin a la tetraciclina, eritromicina, metronidasol y otros macrlidos como la azitromicina
claritromizina y fluorquinolonas como el ciprofloxacino.
Siempre que se trate una lcera, ya pues sea mdica o quirrgicamente, hay que
poner tratamiento para Helicobacter pylori, pues se ha demostrado que su presencia
aumenta los sntomas, retarda la cicatrizacin y acorta los perodos de calma de la
enfermedad, al igual que los dems adyuvantes de la lcera pptica.
Como resumen del tratamiento mdico se tiene:
1. Tratamiento higinico-diettico.
2. Tratamiento psicoteraputico, fundamental en la duodenal, importante en la gstrica.
3. Tratamiento medicamentoso: anticidos como adyuvante de cualquier otro medicamento y como profilctico en los perodos de calma de la enfermedad.
De los anticolinrgicos se puede usar an con buena efectividad sobre todo en las
crisis ulcerosas, la atropina, ya sea i.m. o i.v. posteriormente debe pasarse a otro tipo de
medicamento; recordar que no est recomendada en la gstrica.
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Bloqueadores H2 histamina, citoprotectores y bloqueadores de la bomba de hidrgeno. Cualquiera de ellos puede ser usado indistintamente, recordar que estos medicamentos pueden usarse tanto en lceras gstricas como duodenal.
Los procinticos que son fundamentales en la lcera gstrica (incluye la esofagitis
de reflujo) estn contraindicados en la lcera duodenal.
Complicaciones de la lcera pptica
La mortalidad de esta enfermedad est dada por sus complicaciones, lo cual se calcula en 10 % de los casos y cuando esto ocurre, puede llegar a cifras entre 8 y 10 %,
sobre todo en la perforacin y sangramientos.
Se tratar ahora sobre estas temibles complicaciones de la lcera pptica gstrica
y duodenal, que son:
1. Perforacin libre.
2. Hemorragia.
3. Estenosis piloroduodenal (sndrome pilrico)
4. Perforacin cubierta (lcera penetrante).
5. lcera rebelde al tratamiento mdico.
Las 3 primeras son complicaciones bien definidas en sus particularidades clnicas y
las 2 ltimas tienen particularidades clnicas y etiolgicas no bien definidas entre s, ya
que la lcera rebelde a tratamiento pudiera ser en realidad una lcera no bien tratada y
no intratable y por otro lado, ser la traduccin clnica de la perforacin cubierta.
Antes de pasar al estudio de las complicaciones antes sealadas, se har una referencia en cuanto a la lcera en su localizacin gstrica que por lo hasta aqu estudiado,
cuando es diagnosticada por primera vez, puede ser en realidad un cncer gstrico, as
que mientras no se demuestre que es una lcera pptica, debe considerarse como si se
tratara de una lcera maligna. Adems en las gstricas, con varias recidivas, hay que
recordar que estos pacientes tienen 10 veces ms posibilidades de adquirir un cncer
gstrico que el resto de la poblacin normal.
Por ello, se insiste que ante una lcera pptica gstrica el mdico debe tomar una
actitud de tratamiento y vigilancia ms estricto que el de una lcera pptica duodenal,
ya que esta localizacin puede considerarse de por si, una complicacin ms.
Perforacin libre. Ocurre cuando una lcera erosiona todas las capas de la pared
del estmago y provoca la consiguiente salida del contenido gstrico o duodenal bruscamente hacia la cavidad peritoneal que inicialmente provoca una peritonitis qumica y
sptica al cabo de pocas horas.
La frecuencia de aparicin de esta complicacin difiere de una estadstica a otra,
pero como cifra promedio se considera que entre 1 y 2 % de los ulcerosos estn expuestos a ella y todos coinciden en que es ms frecuente en el hombre que en la mujer.
Puede ocurrir a cualquier edad y su localizacin ms frecuente es la cara anterior
del duodeno, pero puede hacerlo en cualquier parte donde la pared est libre tanto del
estmago como del duodeno; cuando la perforacin se produce en cara posterior de
estmago, la peritonitis se produce inicialmente en la transcavidad de los epiplones.
Etiologa. No se conoce bien la causa por la que una lcera puede en un momento
determinado producir esta complicacin, aunque en ocasiones se ve en relacin con el
uso de medicamentos que atentan con la integridad de la barrera mucosa como los
1140
salicilatos, corticoides y otros, que se seal el peligro de su uso; tambin en pocas de

abuso del alcohol o inclusive en situaciones de fuerte estrs del paciente y por otro lado
tambin recordar que la perforacin puede ser el estreno de una lcera desconocida.
Sntomas. El sntoma principal es un dolor agudo de aparicin brusca, intenso, casi
siempre en epigastrio, que en nuestro medio el paciente refiere que fue como una
pualada en la boca del estmago.
La irradiacin del dolor depende de la direccin en que se propague el contenido
gstrico o duodenal dentro de la cavidad abdominal, cosa que depende en gran medida
de la localizacin de la lcera.
Este intenso dolor se puede acompaar de nauseas e inclusive vmitos, aunque se
seala que este sntoma no debe estar presente porque el paciente se haba vomitado
en su cavidad peritoneal.
En conjunto se ver un paciente plido, sudoroso, taquicrdico, que inclusive puede
presentar fascie hipocrtica, con deambulacin dificultada por el dolor. Pasada unas
horas, 3, 4 o ms de ocurrida la perforacin, el paciente puede presentar cierta mejora
en sus sntomas y a este fenmeno se le llama calma traidora de Dieulafoy. Al examen
fsico, se presenta contractura generalizada de las paredes del abdomen el llamado,
vientre en tabla, muy doloroso a la palpacin superficial y profunda.
El diagnstico positivo se puede obtener a travs de una radiografa en vista
anteroposterior de pie, donde sean visible ambas cpulas diafragmticas (rayos X de
trax), donde se observa el neumoperitoneo tpico de esta entidad; pudindose utilizar la
radiografa en posicin de Pancoast en la que tambin se hace visible el aire libre en
cavidad peritoneal, con estos estudios radiogrficos es posible confirmar diagnstico, pero
la ausencia de aire no lo niegan, y no necesario y hasta peligroso el uso de maniobras que
por varias formas insuflan aire en el estmago para hacer evidente el aire libre en la
cavidad peritoneal que no se apreci inicialmente; se considera adems de contraindicado, innecesario para el diagnstico de perforacin, ya que el cuadro clnico es lo suficiente
florido y en ltimo extremo, en caso de duda se puede utilizar la laparoscopia de urgencia.
Las tcnicas de utilizar la ingestin de un contraste de los utilizados para la
colangiografa o el urograma i.v., que no se absorben en el tractus digestivo y que en
caso de hacerse visible en los negativos radiogrficos a la hora o 2 h de ingeridos
demuestran la existencia de la perforacin, ya que al derramarse en la cavidad abdominal, el peritoneo los absorbe, no as, la mucosa intestinal, que se consideran dilatorias,
adems de innecesarias.
En fin, la perforacin de una vscera hueca en la cavidad peritoneal aporta un
cuadro clnico lo suficientemente tpico como para que su diagnstico no ofrezca mucha duda, sino del diagnstico de certeza al menos del diagnstico de que se est frente
a un paciente portador de un abdomen quirrgico de urgencia.
El diagnstico diferencial, por lo antes dicho, hay que hacerlo con otras entidades
del abdomen agudo y en ocasiones al menos en una panormica inicial del caso con una
crisis ulcerosa, no se insistir, ya que este tema est bien tratado en el captulo de
abdomen agudo de este libro, en el cual se puede ampliar.
El tratamiento de la perforacin ulcerosa es quirrgico de urgencia y el ms universal es la sutura y epiploplastia, que consiste en obliterar el orificio de la perforacin con
un fragmento libre o pediculado de epipln, esto es en los casos de muchas horas de
1141
evolucin en que se instal la peritonitis bacteriana o que aunque la perforacin sea

reciente el estado general del paciente no permita otra cosa, pero en aquellos con
condiciones idneas, es aconsejable la realizacin de una operacin curativa complementaria como sera la vagotoma (ver ms adelante en tratamiento quirrgico); este
proceder se justifica por el alto porcentaje de recidivas ulcerosas en aquellos pacientes
a los que solo se le realiz sutura y epiploplastia.
Cuando la perforacin ocurre en una lcera gstrica se debe tomar muestra, para
anatoma patolgica, de los bordes de la perforacin para diagnstico diferencial con el
cncer gstrico.
Hemorragia. Esta complicacin de la lcera pptica se seala que ocurre dos
veces ms que la perforacin, puede aparecer en cualquier momento, pero es ms
frecuente en el primer ao.
La etiologa de la hemorragia en muchos casos es desconocida, ya que puede aparecer sin causa aparente, pero el exceso de alcohol, la tensin emocional, los abusos
dietticos y del cigarro, el consumo de salicilatos, corticoides y otros pueden anteceder
a la hemorragia.
Esta complicacin aparece cuando la erosin ulcerosa toma una vaso sanguneo,
de ms o menos calibre, que junto a otros factores determina la intensidad y tiempo del
sangramiento.
El cuadro clnico es el de un sangramiento digestivo alto (SDA) con sus 2 componentes, el vmito de sangre (hematemesis) y las heces fecales de color negro como
borra de caf o alquitrn (melena).
Cuando la hemorragia es de poca intensidad y mantenido predomina la melena, en
caso contrario cuando es brusco e intenso, predomina la hematemesis. El primero conduce a una anemia y el segundo puede llevar a un shock hipovolmico y la intensidad
del cuadro de ambos est dado por la cantidad de sangre perdida en un determinado
perodo de tiempo.
Por lo tanto, se est frente a una complicacin que puede conducir a una anemia o
un paciente en shock con hematemesis severa, en uno y otro caso la conducta, en
cuanto al tiempo para establecer el diagnstico positivo para adecuado tratamiento,
vara en algo. En ambos se impone el ingreso urgente y diagnstico rpido, pero en el
segundo caso el tratamiento del shock obliga a actuar con extrema urgencia (ver captulo de shock) para estabilizar hemodinmicamente al paciente mientras se procede a
establecer diagnstico positivo de la etiologa de la hemorragia digestiva alta.
El diagnstico diferencial de esta entidad hay que hacerlo con muchas enfermedades que pueden originarlos (ms de 20) pero solo se citan las ms frecuentes que son:
gastritis erosiva o duodenitis, cncer gstrico, vrices esofgicas, esofagitis erosiva,
sndrome de Mallory Weiss, lcera esofgica y otros (ver hemorragia digestiva alta).
Los estudios complementarios deben ir dirigidos en 2 sentidos, uno es conocer el
grado de hipovolemia a travs de la clnica, o sea, la evaluacin hemodinmica del
paciente y la determinacin de hemoglobina y hematcrito, recordar que el grado de
anemia en el sangramiento crnico es mejor tolerado por el paciente que el agudo. A
continuacin determinar la etiologa del SDA en cuestin rayos X de esfago, estmago y duodeno, contrastado con bario por ingestin. Este examen que hasta hace algunos aos era el principal para el logro de un diagnstico positivo tiene un porcentaje de
1142
efectividad bajo y su interpretacin no est exenta de errores, ya que alguna de las

entidades productoras de SDA como sera la gastritis hemorrgica no es detectable por
el, as tambin, cuando se trata de una lcera con coagulo en el crter, que puede
enmascararlo. O sea, este mtodo ayuda y junto con otros, como las pruebas funcionales hepticas y el uso de la sonda de Sengstaken-Blakemore con la que no solo puede
hacer el diagnstico diferencial con las vrices esofgicas, sino tambin detener momentneamente el sangramiento de esta ltima.
Est descrita la tcnica de la arteriografa selectiva para el diagnstico positivo del
SDA, pero esta no ha sido un proceder muy difundido en este medio.
La panendoscopia a partir de su uso sistemtico de urgencia en el diagnstico de
esta entidad constituye, hasta el momento, el ms rpido y sencillo de los mtodos
existentes, adems con un porcentaje de
efectividad, sobre todo a lo que a lcera
gstrica o duodenal sangrante se refiere,
de casi un ciento por ciento. Actualmente
la panendoscopia no solamente diagnostica, sino que puede ser una va teraputica
que impide la hemorragia por medio de termocauterizacin o esclerosis del vaso sangrante, tanto en la lcera como en las
vrices esofgicas (Fig. 8.41).
El tratamiento de la lcera pptica sangrante puede verse desde 2 variantes; en
una primera se refiere al de los sangramientos masivos en que despus de estaFig. 8.41. Esclerosis endoscpica de una lcera
blecido el diagnstico positivo y haber trataduodenal sangrante.
do la hipovolemia aguda, as como de haber
puesto un tratamiento enrgico con cimetidina en vena a dosis de 300 mg/6 u 8 h o
ranitidina 50 mg/6 u 8 h i.v. o i.m., lavado con agua helada del estmago cada 2 h, dejando
120 mL de leche y 30 mL de alusil despus de cada lavado, sedacin con fenobarbital de
100 mg i.m. y esclerosis endoscpica. Si an as no se cohbe la hemorragia de inmediato,
se debe, cuando las condiciones generales del paciente lo permitan, proceder a la intervencin quirrgica de urgencia, con el uso de diferentes variantes tcnicas que se estudiar posteriormente, y sealar que esta eventualidad, cuando se est obligado a ella, es la
de ms alta mortalidad de las complicaciones de la lcera pptica.
En una segunda variante, cuando es posible adoptarla, mejora el pronstico ostensiblemente, y es cuando siendo un paciente de la categora anterior que felizmente con
las medidas adoptadas cohibi el sangramiento, es posible mejorar el estado general as
como su anemia, entonces proceder a la intervencin quirrgica, ya en este caso de
forma electiva. En los casos de una hemorragia discreta por primera vez algunos prefieren continuar con el tratamiento mdico, despus de cohibido esta. Una hemorragia
discreta si es por segunda vez o ms debe valorarse el tratamiento quirrgico. Ahora
bien, se sugiere, an siendo discreto, y por primera vez, recomendar la ciruga y no
continuar con una actitud conservadora, sobre todo, si el paciente haba sangrado a
1143
pesar de tratamiento previo, ya que es necesario recordar el hecho de que casi todos
los ulcerosos que han sangrado una vez acostumbran a recidivar.
Estenosis piloroduodenal (sndrome pilrico). Como se refiri anteriormente,
el nombre clsico de esta complicacin es real solo 4 % de los ulcerosos duodenales,
siendo en aquellos en que la lcera se asienta en el canal pilrico as como en su
vertiente gstrica o duodenal; el resto de las lceras duodenales se asientan entre
2 y 6 cm del ploro. Las lceras gstricas cuando llegan a estenosar es en etapa
casi terminal de una maligna del antro. Por ello esta complicacin debe llamarse
sndrome de estenosis piloroduodenal.
El nombre clsico quizs se impuso, ya que a pesar del conocimiento universal del
lugar ms frecuente de localizacin de la lcera duodenal, tanto para el radilogo, el
endoscopista y el mismo cirujano en el transoperatorio, la estenosis da la impresin de ser
el ploro, porque tanto la porcin preestentica del duodeno, as como el mismo ploro se
antralizan, o sea, no se pueden tan fcilmente diferenciarles de la parte distal del antro.
Solo si se tiene en cuenta este dato y se busca con cuidado, se podr descubrir la real
posicin de la estenosis con relacin al ploro (anlisis del Profesor V.I. Onopriev).
Esta complicacin no se instala en pocos das, casi siempre va precedida durante
un tiempo, que pueden ser semanas o meses de nausea, digestiones lentas, llenuras
y posteriormente vmitos de alimentos ingeridos muchas horas antes, e inclusive das, a
esto se le suma la prdida de peso, la anemia y la desnutricin.
El diagnstico positivo se puede hacer por examen radiolgico contrastado de estmago, siendo en los casos severos imposible de ver el duodeno, ya que ni an al cabo
de la 6, 8 y ms horas pasan contraste al mismo. La endoscopia tambin puede realizar
diagnstico. Hay que recordar que en los estudios complementarios de este paciente se
debe indicar, adems de la hemoglobina, protenas totales y albminas, as como conteo
total de leucocitos y otros estudios que indiquen no solamente la posible anemia, el
estado nutricional, y el inmunolgico.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo con muy pocas entidades, todas ellas
poco frecuentes como el cncer yuxtapilrico, la hipertrofia pilrica del adulto, el pncreas
anular, la pancreatitis o cncer pancretico dando estenosis duodenal.
El tratamiento siempre debe ser quirrgico, con previa preparacin del paciente, el
cual se compensar su posible anemia, desnutricin e inmunodepresin, si la tuviera,
con hiperalimentacin parenteral o con una simple intervencin quirrgica, gastroentero
anastomosis sin reseccin operacin de poco riesgo, si se hace con anestesia local y
as poder compensar al paciente hasta el tratamiento definitivo.
A la preparacin mdica se le agrega el reposo gstrico, pasando sonda nasogstrica
para el lavado peridico del estmago y el tratamiento medicamentoso por va parenteral
a fin de calmar la actividad que casi siempre mantiene la lcera, as como el edema y
espasmo sobreaadido. El tratamiento quirrgico definitivo se estudiar ms adelante.
Perforacin cubierta (lcera penetrante). Esta complicacin se presenta en
aquellos pacientes en que despus que la lcera orada, todas las paredes del estmago
o duodeno por su ubicacin en un lugar en que las paredes de estos rganos estn en
contacto ntimo con otros adyacentes y as no permite que el contenido gstrico o
duodenal se derrame en la cavidad peritoneal como ocurre en la perforacin libre, vista
anteriormente.
1144
Las localizaciones ms frecuentes de esta complicacin son las de aquellas que se

encuentran junto al epipln gastroheptico, vescula biliar, vas biliares, lecho heptico, al
pncreas y al mesocolon, pero es el pncreas el ms afectado en frecuencia e intensidad
por las adherencias fibrosas e inflamacin local que en su parnquima produce.
Como la confirmacin diagnstica de esta complicacin solo puede hacerse con la
intervencin quirrgica, no se conoce bien la frecuencia del total de los pacientes, pero
en los que se operan con el diagnstico de rebelde a tratamiento ms de 50 % son en
realidad una lcera penetrante, en su traduccin clnica dolor intratable.
Esta complicacin es ms frecuente en pacientes que padecen la enfermedad durante mucho tiempo, aunque puede presentarse en los episodios iniciales.
Lo que caracteriza a los sntomas subjetivos es las modificaciones de los sntomas
habituales como: dolor que ahora se irradia al dorso, dolor nocturno, cambios de su
localizacin e intensidad, as tambin son caractersticos las variaciones del ritmo y a la
resistencia a la sedacin del dolor por los mtodos que les eran habituales al paciente,
puede aparecer otros sntomas como nauseas, vmitos, ptialismo, etc., y es todo esto el
real cuadro clnico del dolor intratable.
El diagnstico positivo, como ya se dijo, no es fcil lograrlo siempre, a no ser por
una intervencin quirrgica, ya que tanto la radiologa, la endoscopia y anlisis como la
amilasa o lipasa srica en no todas las ocasiones pueden confirmarlo.
Como a esta complicacin las caracteriza su rebelda al tratamiento mdico es de
comprender que estos pacientes son tributarios de tratamiento quirrgico.
lcera rebelde a tratamiento mdico. Esta complicacin, como ya se ha dicho,
muchas veces es la traduccin clnica de una lcera penetrante o por otra parte se trata
de una lcera no bien tratada.
Por tanto, hay que definir bien lo que realmente constituira una lcera rebelde a
tratamiento. Se trata de aquella que a pesar de los tratamientos mdicos impuestos,
bien orientados, mantiene varios perodos de crisis-recidiva en corto tiempo y con la
misma intensidad o ms.
Las causas pueden ser mltiples, bien imputables a las lceras en s, como sera la
inestabilidad del equilibrio entre los factores agresivos y defensivos o a las condiciones
laborales, culturales, socio econmicas o personalidad del paciente.
As, cualquier lcera no complicada con un tratamiento mdico adecuado debe
cicatrizar en pocos das o semanas; pero ocurre que muchos pacientes en perodos de
crisis mantienen el rgimen antiulceroso estrictamente, pero no acostumbran hacerlo
una vez cicatrizada la lcera y por consiguiente la recidiva de los sntomas. Este tipo de
paciente se olvida de los cuidados de seguimiento higinico, diettico y medicamentoso
que necesitan mantener en los perodos de calma de la enfermedad.
Con este anlisis, se ha explicado una variante de lo que pudiera ser realmente esta
controvertida complicacin.
Ante este tipo de evolucin de una lcera de recidivas frecuentes, ya sea por lo
antes referido o porque realmente, an en un paciente disciplinado, que por algunas
razones como antes se seal, tiene posible bajo nivel de los factores defensivos, la
conducta lgicamente debe ser quirrgica, lo ms temprano posible antes de que la
enfermedad pase a una de las reales y temibles complicaciones referidas.
Antes de concluir es necesario referirse a un trmino que en ocasiones se ha utilizado, que aunque se explica por s, se desea aclarar su real significado y es el de crisis
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ulcerosa; esto no es ms que la agudizacin de los sntomas de una lcera al grado tal
que en ocasiones plantea el diagnstico diferencial con la perforacin y puede responder o no a una lcera penetrante, por ellos estos pacientes deben de ser ingresados de
urgencia si fuera necesario; y las razones de esta conducta estn en el diagnstico
diferencial que se plantea y por otro lado de que la crisis no remite fcilmente con un
tratamiento ambulatorio.
Tratamiento quirrgico. En este captulo se aprecia que son muchas las oportunidades donde el tratamiento quirrgico es absoluto y en otras en que puede ser
relativo y en uno y otro caso se ha referido a varias modalidades tcnicas, por lo que
toca tratar sobre ello en lneas generales, sin entrar en detalles especficos que no
son objeto de esta obra.
Los pilares en que se basa el tratamiento de esta entidad ya fueron analizados cuando se estudi el tratamiento mdico que son: reducir la produccin de cido, neutralizar al
mximo el producido y ayudar a la barrera mucosa en su defensa (citoproteccin) y en
especial para la gstrica evitar el reflujo duodenal, esto aparte del apoyo psquico, la
ciruga tan solo puede actuar sobre el primero, o sea, reducir la produccin de cido ya
sea resecando la parte cido secretora, o la porcin secretora de gastrina (antro) o bloqueando el receptor acetilcolina con la vagotoma y es en estos sentidos en que estn
fundamentadas las distintas tcnicas; claro el apoyo psquico en el caso especifico de la
ciruga ahora adquiere un doble significado; por la enfermedad y por la operacin a la que
va a ser sometido el paciente. Otro aspecto de sealar es el que se refiere a que el
tratamiento mdico acta mientras que se mantiene, entretanto que el quirrgico es definitivo, tanto la posible curacin como la secuela o efectos desagradables que con el se
provocara y es de esperar entonces que en las ltimas dcadas, con el mejor conocimiento de la fisiopatologa de la lcera pptica, los cirujanos estn enfrascados en lograr
tcnicas que tengan cada vez mayor porcentaje de curacin reduciendo al mximo los
efectos indeseables, algunos de los cuales son permanentes y otros en ocasiones tienen
intentos de solucin con tratamiento mdico, o por medio de la reintervenciones peligrosas y no siempre con resultados positivos, as en uno y otro caso la operacin no habra
sido la solucin ms feliz. En la primera mitad del siglo XX la ciruga poda considerarse
un remedio peor que la enfermedad, razn por la cual se arraig mucho el concepto de
operar solo cuando se complica la lcera.
Basado en el desarrollo actual tanto de la ciruga como de la anestesia y en especfico de las tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la lcera se debe ser menos
rgido, ms dialctico y lograr el equilibrio donde el mdico indique la intervencin quirrgica en el momento en que si no se ejecuta se arriesgara al paciente a una complicacin de consecuencias impredecibles.
As, resumiendo, la intervencin quirrgica sera un absurdo plantearla precozmente,
pero por otro lado es un crimen posponerla ms all de lo aconsejable.
Los diferentes tipos de operaciones actuales para el tratamiento de la lcera pptica
se dividen en tcnicas de reseccin gstrica, de seccin de vagos, combinadas y
derivativas, estas ltimas casi siempre como complementos de una de las anteriores y
en ocasiones de excepcin como fin primario (ver estenosis piloroduodenal).
1146
Las tcnicas receptivas, muy en boga en la mitad del siglo XX, tienen su origen en
la primera reseccin gstrica con xito realizada por Billroth en 1881; a partir de ah y
siguiendo criterios ms anatomoquirrgicos que fisiopatolgico se fueron diseando
una serie de operaciones en que primaban el criterio de hacer resecciones gstricas
cada vez ms amplias, esto lgicamente acarreaba cada vez mayor morbiletalidad, al
punto de que el remedio se hizo peor que la enfermedad; las variantes de estas
tcnicas son muchas, pero en principio todas se basan en 2 modelos bsicos el Billroth
I y II que tienen como diferencia la forma en que se restituye el trnsito intestinal una
vez realizada la reseccin de una parte del estmago.
Con estas tcnicas y sus diferentes modificaciones con intentos de mejorar sus
resultados, algunas por cierto muy ingeniosas, los cirujanos llegaron a preconizar
resecciones hasta 85 % del estmago distal (en el caso de la localizacin duodenal) con
la consecuente morbiletalidad (ver ms adelante en complicaciones de la ciruga). Como
era de esperar, esto se fue modificando con la bsqueda de elementos ms fisiopatolgicos
de las gnesis de la lcera que han permitido encontrar tcnicas ms curativas y menos
mutilantes, o sea ms racional; as el papel del vago en la produccin del cido clorhdrico ya haba sido bien establecido en el siglo XX por Parlov. Exner en 1912 y Latarjet en
1921 haban propuestos las tcnicas de vagotoma el primero troncular y selectiva el
segundo y no es hasta la dcada del 50 en que Dragsted despus de mucha argumentacin y esfuerzo, hacen que los cirujanos empiecen a tomar en consideracin las
vagotoma.
La literatura actual, basndose en criterios patognicos y fisiopatolgicos de la
lcera gstrica y duodenal; as como el de cumplir el principio quirrgico general de
curar sin hacer mutilaciones orgnicas y funcionales innecesarias, ha desarrollado tcnicas que se aproximan a lo deseado, lgicamente, se debe considerar la ciruga
de la lcera gstrica y duodenal por separado.
lcera duodenal. Se trata de una enfermedad crtico-visceral y que su va eferente
es el vago, especficamente el que inervan la zona cido secretora gstrica (fundus y
cuerpo), lo lgico es plantear la seccin quirrgica solamente de esta zona.
A continuacin se estudiar la evolucin histrica y lgica de las distintas variantes
de la vagotoma.
Vagotoma troncular con drenaje. Denerva todo el territorio abdominal del X par craneal, por va
abdominal o transtorcica que incluye el antro y por ello obliga a un
proceder de drenaje (piloroplastia o
gastroyeyunostoma), elimina la importante funcin del ploro tanto en
el vaciamiento gstrico como en la
evitacin del reflujo duodenal y adems puede en cuanto a la zona cido secretora, ser incompleta (ver
anatoma) (Fig. 8.42).
Fig. 8.42. Las x sealan el lugar de la seccin nerviosa.
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Vagotoma selectiva con drenaje. Denerva selectivamente la zona cido secretora y respeta el heptico y
celaco, pero lo hace tambin a la fibras motoras del Latarjet anterior (antro) por lo que, al igual que la vagotoma
troncular con drenaje obliga a un proceder de drenaje (Fig. 8.43).
Vagotoma superselectiva.
Fig. 8.43. Las x sealan los lugares de seccin nerviosa.
Que tambin le denominan vagotoma altamente selectiva (VAS), vagotoma proximal, vagotoma de clulas parietales
y vagotoma cido secretora, todas en realidad con pequeas variantes, pero una u
otra persiguen el mismo fin, curar sin hacer dao orgnico ni funcional, ya que conserva no solamente el nervio heptico y celaco, sino tambin las ramas distales del
nervio De Latarjet anterior (motoras antrales), por lo que evita cualquier proceder de
drenaje que elimine la importante funcin pilrica.
Esta tcnica tiene como limitacin relativa a su aplicacin la estenosis piloroduodenal y la penetrabilidad y se dice
relativa, ya que si se combina con la reseccin y plastia duodenal pospilrica segn tcnica de Onopriev puede ser factible (Fig. 8.44). No se debe realizar en
caso de marcada dilatacin gstrica por
estenosis crnica o sin dicha dilatacin la
estenosis es en el canal pilrico.
Ninguna de las tcnicas de vago- Fig. 8.44. Vagotoma superselectiva. Las x sealan los
toma es aplicable a la lcera gstrica.
lugares de seccin nerviosa.
lcera gstrica. Las tcnicas, ahora de reseccin, que aqu se expondrn
son aplicables a la lcera gstrica distal
(la ms frecuente) adems se aplican
en los casos de lceras duodenales en
las que por algn motivo no se puede
realizar una VSS es aconsejable en estos casos combinarlas con una vagotoma selectiva o en las recidivas ulcerosas
de pacientes operados previamente con
una tcnica de vagotoma; y en tumores benignos y malignos a los cuales hay
que aplicarles las variantes que responden a principios oncolgicos (Fig. 8.45).
Las lceras subcardiales o del
fundus (muy raras) necesitan de
resecciones proximales que se salen del
Fig. 8.45. Antrectoma o hemigastrectomia. rea
objetivo de este tema.
distal a resecar.
1148
rea distal a resecar (antro o hemigastrectoma). Cuando una antrectoma o

hemigastrectoma se realiza por lcera gstrica o tumor no es necesario complementarla con vagotoma.
Como se observa en la figura 8.46
las 2 variantes clsicas, de restitucin
del trnsito intestinal despus de una
reseccin distal gstrica, el Billroth I y
II que como se puede apreciar permite un completo reflujo biliopancretico
al mun gstrico residual siendo ms
marcado en la variante II. A esto durante las primeras dcadas del siglo
XX se le consider beneficioso, ya que
Fig. 8.46. Billroth I y II.
lograba un lavado alcalino de la
neoboca; ms adelante se analizar
esto. En la figura 8.47 se observa el
aspecto endoscpico de una anastomosis gastroyeyunal por la tcnica de
Billroth II.
A partir de la dcada de los 80 en
conocimiento de una entidad nosolgica, de la que se tenia sospecha, pero
no se haba establecido con certeza, se
refiere a la gastritis de reflujo bilio
pancretico o duodenal simplemente y
no como incorrectamente le llaman algunos gastritis de reflujo alcalino, ya que
el dao que provoca este reflujo no es
Fig. 8.47. Vista endoscpica de una gastroyeyunostoma por la tcnica de Bilroth II.
precisamente por ser alcalino; resurgen
tcnicas creadas a finales del siglo XIX
y errneamente abandonadas, como la
tcnica de Y de Roux (Fig. 8.48).
Como es deducible, esta tcnica
no permite el reflujo duodenal evitando la gastritis y sus consecuencias, y
adems las lceras recidivantes
posoperatorias (de las tcnicas de
Billroth), que en el informe de la
endoscopia, se le llama de la neoboca
(gastroentero anastomosis), pero, si se
observa bien, se aprecia que tanto el
yeyuno como la vertiente yeyunal de la
Fig. 8.48. Como se puede apreciar en la tcnica de Y de
neoboca no tienen alteracin del patrn
Roux se elimina toda posibilidad de reflujo duodenal,
normal, o sea, se sitan realmente en la
por el peristaltismo del asa yeyunal interpuesta hacia
vertiente gstrica de dicha neoboca, as
el intestino distal.
1149
realmente son lceras gstricas en esta localizacin y consecuencia del lavado alcalino;
por otro lado la literatura ya reconoce la alta incidencia (despus de los 10 aos) del
cncer del mun gstrico en la personas con gastritis de reflujo duodenal.
Complicaciones de la ciruga de la lcera gstrica y duodenal
Este acpite se divide en complicaciones inmediatas y tardas que deben ser a
plazos mayores hasta de 5 aos de seguimiento y para unificar los criterios evolutivos
los autores han aceptado la clasificacin de Visick modificada por Goligher que es la
siguiente:
Visick I: excelente, no sntomas.
Visick II: muy bueno, discretos sntomas.
Visick III: satisfactorio, sntomas discretos, que causan alguna molestia, pero no interfieren con la vida y trabajo, el paciente y el mdico estn satisfechos con los
resultados.
Visick IV: no satisfactorio, sntomas y/o complicaciones que interfieren vida y trabajo;
adems aqu estn incluidas las recidivas.
En las complicaciones inmediatas no se insistir, ya que son iguales a las de cualquier operacin de esta magnitud en el abdomen y pueden estudiarse en el captulo
correspondiente.
Dentro las complicaciones tardas se encuentran:
1. Sndrome del vaciamiento gstrico rpido (Dumping).
2. Retardo de evacuacin (digestiones lentas).
3. Diarreas.
4. Disfagia.
5. Gastritis de reflujo duodenal.
6. Recidivas.
Sndrome del vaciamiento gstrico rpido (Dumping). Esta molesta secuela
se puede presentar en todas las tcnicas en las que se elimine la funcin pilrica, ya que
los alimentos pasan al yeyuno como tal, o sea no sufren el proceso de la quimificacin
gstrica (ver fisiologa) y provoca as una serie de sntomas, que an no se conocen
bien toda su fisiopatologa, pero se sabe que la hipertona de estos alimentos provocan
una salida osmtica del lquido del medio interno hacia la luz del intestino as como la
liberacin de serotonina.
Los sntomas principales son mareos, sudoracin profunda, rubor o palidez, diarreas,
palpitaciones y otros; esto puede ocurrir durante la ingestin de los alimentos o minutos
despus. El Dumping con igual o menor intensidad puede sufrirlo personas no operadas
que tengan trastornos del vaciamiento gstrico fisiolgico.
Como tratamiento solo se aconseja al paciente que se acueste por unos 30 min
despus de ingerir alimentos, se ha usado tambin con alguna efectividad medicamentos antiserotonina, el Dumping cede con el tiempo e intensidad pero si ello no ocurriera
algunos autores proponen la reoperacin, para lo que hay descritas complejas tcnicas
que no son objeto de este tema o convertir la tcnica antes utilizada (Billroth I II) en
Y de Roux, que es al parecer la que menos Dumping produce. Estos pacientes hay
que situarlos segn severidad, en Visick III o IV.
1150
Retardo de evacuacin. Esto lo refiere el paciente como digestiones lentas, ya

que al cabo de varias horas de ingerir alimentos an se sienten llenos. Esto obedece a
la desnervacin o reseccin del antro de algunas tcnicas que a pesar del drenaje o de
la amplitud de la neoboca, por faltar la accin evacuadora de esta parte del estmago,
se retarda el vaciamiento, esta complicacin a pesar de ser la opuesta a la antes referida, al parecer, paradjicamente se pueden presentar juntas en el mismo enfermo y
ello ocurre porque los alimentos slidos, lquidos y semislidos tienen diferentes tiempos
de vaciamiento; este doble sntoma pueden mejorar con el uso de procinticos; estos
pacientes se sitan en Visick III.
Diarreas. Las diarreas estn relacionadas con la vagotoma troncular, que secciona
la rama celaca del vago posterior; hasta 5 % de estos pacientes hay que clasificarlos
en Visick III y en ocasiones IV, aunque por suerte no acostumbran a durar ms de un
ao; en casos muy severos hay descritas operaciones correctoras. El tratamiento mdico es igual al de una diarrea comn.
Disfagia. Est relacionada con la manipulacin del esfago abdominal en las distintas tcnicas de vagotoma, suelen ser transitorias, de 1 a 4 meses, y benignas, pero
algo molestas para el paciente, no requieren tratamiento alguno, solo por parte del
cirujano, explicacin y apoyo que alivien la tensin del paciente.
Gastritis de reflujo duodenal. Los primeros reportes sobre esta entidad nosolgica
se remontan al siglo XX, Walfrer en 1881 la llam sndrome de los vmitos biliosos, que
observ en pacientes a los que se le haba realizado una gastroenteroanastomosis;
posteriormente el propio Billroth hace una observacin similar en 1885.
De Costa en 1925, Shlinder en 1947 y Palmer en 1954 le agregan a los vmitos
biliosos la prdida de peso, pero es en 1962 que Du Plessis en Sudfrica le da el sello
propio de una entidad nosolgica y no como sntomas aislados.
El cuadro clnico completo adems de los vmitos biliosos y la prdida de peso, hay
que agregarle el dolor posprandial en epigastrio y anemia, ms frecuente ferripriva,
pero puede serlo megaloblstica; en estudios recientes se ha demostrado adems 9
veces ms incidencias de cncer, en el mun gstrico de pacientes operados por la
tcnica de Billroth I y II que en testigos normales (seguimiento de 10 aos).
Existen algunos medicamentos propuestos por el tratamiento de la gastritis de reflujo, pero la literatura plantea la reintervencin para convertir el Billroth en Y de Roux
tratamiento este que ha tenido muy buenos resultados, la gastritis de reflujo sita al
paciente en un Visick III - IV y sobre todo cuando se le agrega, como es frecuente una
lcera de la vertiente gstrica de la neoboca.
Recidivas. Todas las tcnicas presentan diferentes grados de recidivas y se refiere en la literatura que la de mayor grado, alrededor de 8 % es el de la VSS. Es cierto
que el nmero de recidivas que reporta esta tcnica en la literatura no es bajo, pero
tambin es cierto que el resto de los pacientes estn en Visick I y II con una mortalidad
casi nula de 0,2 a 0,4 %) cosa que no ocurre en el resto de las tcnica cuyas recidivas
son del 1 2 %, pero los Visick III y IV (por las complicaciones antes referidas) son de
cifras bastante elevada y no tan baja su mortalidad.
Como resumen se puede plantear que con el desarrollo alcanzado por diferentes
medicamentos en la actualidad se hace cada vez ms efectivo el tratamiento mdico,
pero hay que recordar que estos tratamientos no estn al alcance de los pacientes de
1151
pocos recursos econmicos, sobre todo en los llamados pases del tercer mundo. En
caso de fracaso del tratamiento mdico, por cualquiera de las causas antes sealadas,
que obligue a una intervencin quirrgica, a la luz de los conocimientos actuales, segn
el caso, sera la denervacin cido gstrica sin drenaje; y en caso que esta tcnica no
sea aplicable (ver anteriormente) se debe usar la tcnica de Y de Roux.
PREGUNTAS
1. Enumere los diferentes mtodos diagnsticos utilizados en las lceras ppticas gstrica y
duodenal.
2. Seale las bases del tratamiento mdico de la lcera pptica gstrica y duodenal.
3. Enumere las complicaciones de la lcera pptica gstrica y duodenal.
4. Defina las bases del tratamiento quirrgico de la lcera pptica gstrica y duodenal.
5. Enumere las complicaciones tardas de la ciruga de la lcera pptica gstrica y duodenal.
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27. Ugarte C. Manual de imagenologa.
TUMORES DEL ESTMAGO

Dr. Lzaro Yera Abreu
Los tumores del estmago pueden ser benignos o malignos. Ambos tumores, benignos
y malignos, segn su origen, pueden ser epiteliales o mesenquimatosos: los epiteliales se
originan en la mucosa gstrica y los mesenquimatosos, tambin denominados parenquimatosos se desarrollan a expensas de los distintos elementos del parnquima del rgano.
TUMORES BENIGNOS
Epiteliales. Los tumores benignos epiteliales son los adenomas o plipos que se
originan en los elementos glandulares de la mucosa gstrica.
Mesenquimatosos o parenquimatosos. Entre los tumores benignos mesenquimatosos o parenquimatosos se encuentran:
1. Los que se desarrollan en las fibras musculares lisas: leiomiomas, miomas y
fibromiomas.
2. Se originan en el tejido graso: lipomas.
3. Los que se desarrollan a expensas del tejido nervioso: neurilemomas o shwanomas
(originados en la vaina de los nervios) y los neurofibromas (que pueden formar
parte de la neurofibromatosis de Recklinghausen).
4. Se desarrollan a partir de los elementos vasculares: hemangiomas, hemangiopericitomas, angiomas cavernosos y linfangioma.
5. El pncreas heterotpico, anomala congnita que consiste en la implantacin de
tejido pancretico en el estmago.
Frecuencia
Los tumores benignos son mucho menos frecuentes que los malignos; se estima
que constituyen 7 % de todos los tumores que asientan en el estmago.
1153
De estos tumores benignos, 40 % son adenomas o plipos; 40 % tumores de la

fibra muscular lisa (sobre todo el leiomioma, al que corresponde ms de 90 % de
estos) 20 % restante estn comprendidos los otros tumores antes mencionados, los
que son todos muy poco frecuentes, ms bien raros, ninguno de los cuales llega
individualmente a 5 %.
Por este motivo, de la mucho mayor frecuencia de los adenomas y del leiomioma,
solo de ellos se estudiar individualmente, al final de este acpite, en el que se expondr
primero las caractersticas generales de todos los tumores benignos del estmago; porque son los dos (los adenomas y el leiomioma) los que interesan fundamentalmente al
mdico general, ya que los otros tumores constituyen ms bien hallazgos
anatomopatolgicos.
Etiologa
Aunque se elaboraron algunas teoras para tratar de explicar el origen de los tumores benignos del estmago, estas, hasta el momento no han sido concluyentes.
Entre estas teoras pueden mencionarse la de Ewing, quien opin que pueden originarse como anomalas de la estructura o producirse por una hipersusceptibilidad inherente al tejido y que los factores mecnicos y flogsticos influyen probablemente sobre
el desarrollo de estos tumores. Por otra parte, otros autores como Faber, Konjetzny y
Shindler, sealaron que la gastritis atrfica crnica guarda una estrecha relacin causal
con el plipo adenomatoso benigno, el que puede injertarse en ella.
Cuadro clnico
Los tumores benignos del estmago tienen como caractersticas comunes, el que
aparecen habitualmente en la edad adulta; que se encuentran sobre todo en el antro y
cuerpo gstrico, con menos frecuencia en el fundus y rara vez en la regin del cardias
o del ploro; y que no presentan en general, un cuadro clnico especfico o definido.
Sus sntomas y signos van a depender de su tamao, localizacin, crecimiento
intragstrico o extragstrico, tendencia a la ulceracin y a la hemorragia.
Los tumores de crecimiento intragstrico cuando son pequeos y situados lejos de
los esfnteres, gastroesofgico y pilrico, son en su gran mayora asintomticos, aunque
en algunos casos pueden presentarse molestias epigstricas leves.
Los localizados cerca de estos esfnteres o dentro de ellos, pueden ocasionar: los
situados en la unin cardioesofgica, sntomas esofgicos, entre ellos la disfagia; y los
implantados cerca del ploro, sntomas pseudoulcerosos o manifestaciones de obstruccin pilrica, sobre todo si son pediculados.
En el caso de tumores de crecimiento intragstrico ya de volumen considerable
situados en el cuerpo gstrico, pueden presentarse molestias dolorosas despus de la
ingestin de alimentos.
Todos los tumores de crecimiento intragstrico, sobre todo el leiomioma, tienen
tendencia a ulcerarse hacia la mucosa del estmago, lo que puede ocasionar prdida
oculta de sangre y la consiguiente anemia hipocrmica ferripriva; o hemorragias
macroscpicas en forma de melena y/o hematemesis.
La hemorragia, el SDA, constituyen el elemento clnico de mayor importancia para
el diagnstico de los tumores benignos del estmago.
1154
Los tumores de crecimiento extragstrico hacen una evolucin asintomtica hasta

que no alcanzan un gran tamao, en cuyo caso puede aparecer dolor de mayor o menor
intensidad en epigastrio y sensacin de pesantez a ese nivel.
A veces, en el caso de estos tumores parenquimatosos de gran tamao, pueden ser
palpados en la regin del epigastrio, pero esto es poco frecuente.
Diagnstico
El diagnstico clnico de los tumores benignos del estmago es prcticamente imposible, dada su escasa frecuencia y su pobre sintomatologa.
En el nico caso en que podra plantearse este diagnstico, basado solo en la clnica, sera el de un paciente con hemorragia digestiva alta manifiesta, que no presentara
sintomatologa digestiva alguna y tuviera un buen estado nutricional.
El diagnstico de estos tumores se basa exclusivamente en los exmenes radiolgicos
y endoscpicos.
Estos exmenes complementarios pueden ser indicados por el mdico a pacientes con alguna sintomatologa vaga pero persistente, relacionada con las porciones
superiores del aparato digestivo, tales como, molestias dolorosas en epigastrio y trastornos disppticos; o a pacientes con anemia o hemorragia digestiva alta manifiesta,
habitualmente con la intencin de diagnosticar o descartar las 2 afecciones ms frecuentes de este sector del aparato digestivo, la lcera pptica gastroduodenal y el
cncer gstrico, y al efectuar estos estudios es que se llega al diagnstico de tumor
benigno del estmago.
Exmenes radiolgicos
El examen radiolgico contrastado de esfago, estmago y duodeno, que puede
hacerse mediante la radiologa convencional o la fluoroscopia o radioscopia, con equipo
con monitor e intensificador de imagen; muestra el tumor como un defecto de lleno, de
forma lacunar central, bien circunscrito, con bordes ntidos y bien delimitados, que
interrumpen los pliegues mucosos a su nivel, pero no los altera en su vecindad.
En el caso de que el tumor est ulcerado en la mucosa que lo cubre, lo que ocurre
con mucha mayor frecuencia en los leiomiomas que en el resto de los tumores, se
observa una mancha suspendida, semejante a un nicho ulceroso en el centro del defecto de lleno producido por el mismo.
Cuando el tumor no ocupa una posicin central en cuerpo y antro, que son, como ya
se dijo, sus localizaciones ms frecuentes, y se encuentra en las curvaturas, el defecto
de lleno observado en la radiografa puede tener forma semilunar.
En el caso de un adenoma o plipo pediculado puede incluso observarse el pedculo.
Sin embargo, el diagnstico radiolgico de los tumores benignos del estmago, en
general, resulta difcil cuando estos tumores son de pequeo tamao, en cuyo caso solo
pueden ser detectados, en ocasiones, no siempre, con tcnicas especiales, como las de
doble contraste y compresin y acecho.
Examen endoscpico
La endoscopia digestiva superior, panendoscopia o esfago-gastro-duodenoscopia,
es un complemento importante de la radiologa en el diagnstico de los tumores benignos del estmago.
1155
Tiene su principal utilidad para el diagnstico de los plipos o adenomas, que como
se sabe crecen a partir de la mucosa gstrica hacia el interior del estmago, por lo que
pueden ser observados directamente por este medio, y precisar su localizacin, tamao
y dems caractersticas.
Tambin pueden ser observados mediante la endoscopia los tumores parenquimatosos
de crecimiento endogstrico, cuando se ulceran en la mucosa del estmago, principalmente el leiomioma.
En los otros tumores parenquimatosos o mesenquimatosos con la excepcin de los
hemangiomas, la utilidad diagnstica de la endoscopia es limitada, ya que la mucosa no
est afectada y solo puede observarse que la misma est distendida o elevada sobre el
tumor subyacente, por lo que el endoscopista experimentado puede sospechar su existencia pero no confirmarla.
La mayor importancia del estudio endoscpico radica en que permite tomar muestras para biopsia de los tumores de crecimiento endogstrico, en los que debe hacerse
siempre, pero sobre todo en los casos dudosos, en los que se sospeche que puedan
tratarse de un tumor maligno per se, o de un tumor benigno degenerado.
Tratamiento
El tratamiento indicado en todos los tumores benignos del estmago es el quirrgico.

Estos deben ser operados para eliminar las molestias presentes o futuras que puede
causar el tumor por si mismo, as como para evitar sus posibles complicaciones y
eventual degeneracin maligna.
La operacin convencional consiste en la extirpacin del tumor con el segmento de
pared gstrica en el que est implantado, y es recomendable que la reseccin incluya 2
3 cm de tejido sano a su alrededor.
Cuando se trate de tumores mltiples que ocupen un rea extensa de la mucosa,
debe practicarse una reseccin gstrica segmentaria que los incluya a todos.
En el caso de los plipos o adenomas, estos pueden ser extirpados hoy da mediante
ciruga endoscpica intraluminal, sobre todo los pediculados, sin necesidad de practicar
una intervencin quirrgica convencional.
En todos los casos debe efectuarse el estudio histolgico del tumor extirpado, que
es en definitiva el nico que puede confirmar su naturaleza benigna.
Plipos o adenomas
Son tumores epiteliales originados en los elementos glandulares de la mucosa gstrica,
que se proyectan hacia la luz del rgano en forma de tmulo o excrescencia.
El trmino plipo se emplea para designar a cualquier ndulo o masa que se proyecte por encima de la mucosa.
Constituyen, como se ha dicho anteriormente, 40 % de todos los tumores benignos
del estmago.
Pueden ser pediculados (Fig. 8.49), los que tienen, como su nombre indica, un
pedculo ms o menos largo, que partiendo desde su punto de implantacin en la mucosa va hasta el plipo propiamente dicho; y ssiles (Figs 8.50 y 8.51), los que asientan
directamente sobre la mucosa gstrica.
1156
Fig. 8.49. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario que muestra un plipo o adenoma a nivel del cuerpo gstrico, con su
pedculo que se implanta en la regin prepilrica.
Fig. 8.50. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en el que se aprecia un
defecto de lleno circular en la regin prepilrica,
imagen caracterstica de un plipo o adenoma.
Fig. 8.51. Imagen endoscpica de plipos mltiples predominantemente ssiles de la mucosa gstrica.
Con mayor frecuencia el plipo es nico, y se presenta as en ms de 50 % de los

casos, pero pueden encontrarse en mayor nmero, localizados en un rea de la mucosa
del estmago, o dispersos y en sbana; ocupando gran parte de esta.
1157
Su localizacin ms frecuente es el antro gstrico. Su tamao habitualmente es

pequeo, entre 0,3 y 3 cm, pero pueden llegar hasta 8 cm de dimetro. Se aprecian por
la endoscopia como una masa de aspecto carnoso de color rojo grisceo (Fig. 8.52).
Fig. 8.52. Imgenes endoscpicas de distintos plipos o

adenomas gstricos.
Existen diferentes tipos de plipos, pero los principales que se describen son el
plipo adenomatoso hiperplsico, denominado plipo simple, que constituye 90 % de
todos los plipos del estmago y el adenoma papilar o velloso, que est compuesto por
mltiples prolongaciones frondosas.
La importancia de la diferenciacin de estos 2 tipos de plipos radica en que los
primeros, aunque se plantea que pueden degenerar hacia un carcinoma gstrico, no
existen hasta el momento datos concretos al respecto, mientras que los segundos son
catalogados como lesiones francamente premalignas.
De ah que, ante cualquier plipo gstrico se necesita la toma de muestra para
biopsia por va endoscpica, ya que el estudio histolgico es el nico que puede definir
de que tipo de plipo se trata.
Si se trata de un plipo adenomatoso hiperplsico, aunque siempre debe extirparse
la conducta podra ser ms o menos conservadora; pero en el caso del adenoma papilar
o velloso la conducta debe ser siempre agresiva.
Leiomioma
Es un tumor mesenquimatoso o parenquimatoso que se origina en las capas musculares del estmago o en las muscularis mucosae.
Constituye 40 % de todos los tumores benignos del estmago y representa, adems, 90 % de todos los tumores de la fibra muscular lisa. Su localizacin ms frecuente
es a nivel del cuerpo y del antro gstrico, hacia la curvatura menor.
1158
Por lo comn el leiomioma es nico y de mediano tamao, entre 3 4 cm de

dimetro, pero puede, al igual que otros tumores benignos del estmago, ser mltiple
hasta 10 % de los casos; y en ocasiones, llegar a alcanzar un gran tamao y hacerse
entonces palpable.
En una casustica publicada por autores nacionales, el tamao del leiomioma fluctu entre 2 y 15 cm y fue palpable en 15 % de los casos.
En la etapa inicial de su formacin el tumor se limita al espesor de la pared muscular del estmago en la que se origina (leiomioma intramural), pero al continuar su crecimiento puede hacerlo hacia la luz del rgano, formando una masa debajo de la mucosa (leiomioma submucoso), o hacia fuera del rgano (leiomioma subseroso). En ocasiones pueden crecer en ambos sentidos, hacia adentro y hacia fuera, pero esta eventualidad es mucho menos frecuente; as que los leiomiomas pueden ser de 4 tipos:
intramurales, endogstricos, exogstricos y endoexogstricos.
En la mayora de los casos, alrededor de 60 %, su crecimiento es endogstrico,
submucoso, y en aproximadamente la mitad de este tipo de plipos, se produce la
ulceracin de la mucosa que lo cubre.
El leiomioma submucoso no ulcerado, cuando es de tamao considerable, se observa en el estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario como un
defecto de lleno regular (Fig. 8.53), y se muestra a la endoscopia como una elevacin
lisa ms o menos prominente (segn el tamao del tumor) de la mucosa que lo cubre,
que se proyecta hacia la luz del estmago; pero cuando se ulcera, se aprecia claramente la lcera en su centro (Fig. 8.54).
Fig. 8.53. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario en el que se observa un gran
defecto de lleno en el cuerpo gstrico, prximo a la
curvatura mayor, correspondiente a un leiomioma.
Fig. 8.54. Foto de una pieza quirrgica resecada en

la que se muestra un leiomioma gstrico ulcerado.
1159
La ulceracin de la mucosa gstrica da lugar a que se produzca SDA, en forma de

sangre oculta en algunos casos, con la consiguiente anemia crnica ferripriva; pero en
otros, cuando la lcera es profunda en la pared del tumor, a hemorragia macroscpica, en
forma de melena y/o hematemesis, a veces profusas, con anemia aguda, que puede
incluso llevar al paciente a un cuadro de shock hipovolmico.
Esta caracterstica clnica es la ms sobresaliente en el leiomioma, ya que en la prctica este es el nico tumor del estmago capaz de dar un SDA alto importante o copioso,
lo que orienta a su diagnstico en esas circunstancias, si se pueden descartar las otras dos
causas ms frecuentes de SDA importante o masivo: la lcera pptica gastroduodenal,
por la ausencia de sntomas ulcerosos previos; y las vrices esofgicas rotas, por falta de
manifestaciones de hipertensin portal y/o estigmas de cirrosis heptica.
En la casustica de los autores cubanos mencionada, 20 % de los pacientes con
leiomiomas present hematemesis.
Otro aspecto muy importante a tener en cuenta en el leiomioma, es que por ser un
tumor no encapsulado, las clulas de su borde se mezclan o se interdigitan con las clulas
musculares normales de la pared gstrica circundante. Esta situacin crea dificultades en
la diferenciacin de los leiomiomas benignos de la variedad maligna aceptada por algunos, y de los otros tumores malignos de la fibra muscular lisa del estmago, y ha dado
lugar a que se acepte que no existen criterios histolgicos definidos que permitan esta
diferenciacin; y que, en ltima instancia la nica prueba decisiva de que el tumor es
maligno, es la de que produzca metstasis, que se hagan evidentes en el momento de la
operacin, o aparezcan despus, durante los estadios ms avanzados de la enfermedad.
Por ello es que su tratamiento debe ser siempre exertico, y la exresis con mrgenes de tejido sano a su alrededor ms amplios que en el resto de los tumores benignos,
y llegar, de ser necesario por su tamao, hasta la resecciones gstricas segmentarias.
Adems, despus de operado, debe hacrsele al paciente un seguimiento por tiempo
prolongado, de unos 5 aos, por la razn expuesta, y porque muchos consideran en la
actualidad al leiomioma, como una lesin premaligna.
En este seguimiento posoperatorio del paciente, puede colaborar con el cirujano el
mdico general de su rea de salud, colaboracin que resulta muy importante, sobre
todo en estos casos que requieren de un perodo prolongado de seguimiento, por ser el
mdico del rea el que est ms cerca y en ms permanente contacto con el paciente,
y puede, por tanto, seguirlo ms estrechamente.
TUMORES MALIGNOS
Epiteliales. Los tumores malignos epiteliales, que se originan en la mucosa gstrica,
son el carcinoma o adenocarcinoma (estas son dos denominaciones distintas dadas a
un mismo tipo histolgico de tumor), el linfoma y el tumor carcinoide.
Mesenquimatosos o parenquimatosos. Entre estos tumores malignos, que se
desarrollan a expensas de los distintos elementos del parnquima del estmago se encuentran:
1. Los que se originan en los elementos musculares: leiomiosarcoma, fibrosarcoma y
rabdomiosarcoma.
2. Los que se originan en el tejido graso: liposarcoma.
3. Los que se originan en los elementos vasculares: angiosarcoma.
1160
Frecuencia
Los tumores malignos del estmago son mucho ms frecuentes que los benignos;
de cada 100 tumores gstricos diagnosticados, 93 son malignos y 7 benignos.
De los tumores malignos el ms frecuente es el carcinoma o adenocarcinoma que
constituye aproximadamente 95 % de todos los cnceres del estmago, seguido del
linfoma, cuya frecuencia flucta segn distintas estadsticas entre 2 y 5 %.
Como se ve, la frecuencia de los otros tumores malignos del estmago, anteriormente, en su conjunto, es muy baja; y la individual de cada uno de ellos, nfima; motivo
por el que se considera que no es de inters tratar sobre ellos en un texto de este tipo,
dirigido al mdico general.
En este captulo se estudiarn los 2 tumores ms frecuentes: el carcinoma y el
linfoma; los que se describir de conjunto, porque todos los aspectos a analizar son
comunes para ambos tumores. Solo se diferencian notablemente en su pronstico, aspectos que se tratar oportunamente.
Es necesario aclarar que el linfoma antes referido, es el linfoma gstrico primario,
no la afectacin gstrica secundaria, la enfermedad linfomatosa sistmica; y es oportuno dejar definido el concepto de este tipo de tumor: el linfoma gstrico primario es un
tumor no hodgkiniano, que para ser catalogado como tal, debe reunir los criterios sealados por Dawson:
1. Lesin linfomatosa gstrica que afecta o no a los ganglios regionales de drenaje.
2. Ausencia de afectacin ganglionar perifrica y/o mediastnica.
3. Ausencia de afectacin heptica y/o esplnica, salvo extensin por contigidad.
4. Recuento normal de la serie blanca en sangre perifrica.
Hay que sealar que esta enfermedad constituye un importante problema de salud
en muchos pases del mundo, precisamente por su alta frecuencia y por su pronstico
poco favorable.
Entre los pases con mayor incidencia o riesgo de padecer la enfermedad se sealan a Japn, Chile y Finlandia.
En Cuba, que es catalogada entre los pases de bajo riesgo, hubo en 1998, segn el
Registro Nacional del Cncer, una tasa de cncer gstrico de 6,1 por 100 000 habitantes, con un total de 678 fallecimientos y ocup esta enfermedad el 7mo. lugar entre las
causas de muerte por tumores malignos en general.
Etiologa
Se realizaron mltiples investigaciones sobre la posible etiologa del cncer del estmago, pero, aunque se sugiri su relacin con algunos factores o agentes, no se
determin concluyentemente su agente o agentes causales; y en la actualidad su verdadera etiologa es desconocida.
Entre los factores a los que ms valor se le ha dado por distintos investigadores, se
encuentran los siguientes:
1. La herencia: se plantea que el cncer del estmago podra ser hereditario, debido
a que se ha observado en distintos miembros de una misma familia y en gemelos
monocigticos.
2. La dieta: se valora la posibilidad de que la dieta pueda influir en la aparicin de
esta enfermedad, por su alta incidencia en algunos pases, como China, donde sus
1161
habitantes ingieren gran cantidad de semillas de sorgo, o Japn, que tiene la ms

alta incidencia de cncer del estmago en el mundo, lo que se ha atribuido a la
ingestin de comida caliente, el vino de arroz, el pescado crudo y gran cantidad de
vegetales; que son costumbres alimentaras arraigadas entre sus pobladores.
3. El ambiente: es otro de los factores que se relaciona con esta afeccin, debido a
que se ha observado una mayor frecuencia en el medio urbano que en el rural.
4. Afecciones precursoras del cncer gstrico: hay algunas afecciones del estmago
que son consideradas como precursoras del cncer gstrico, por el hecho de que
este suele presentarse ms frecuentemente en personas portadoras de las mismas que en la poblacin normal. Entre ellas se encuentran los plipos o adenomas,
principalmente el adenoma papilar o velloso; la gastritis atrfica, la gastritis
hipertrfica gigante y la aclorhidria.
Por otra parte, varios estudios mostraron que el cncer gstrico es ms frecuente
en personas del grupo sanguneo A, pero en otros el resultado fue contradictorio.
Ms recientemente se involucr a una bacteria como posible agente etiolgico del
cncer del estmago, el Helicobacter pylori; pero an no se demostr fehacientemente
su papel al respecto.
Cuadro clnico
Los tumores malignos del estmago en sus estadios iniciales, pueden ser
asintomticos o presentar manifestaciones clnicas poco importantes y nada especficas, que a veces ni siquiera llaman la atencin al propio enfermo. Por eso es muy poco
frecuente el diagnstico temprano de esta afeccin, y en la mayora de los casos cuando este se establece, ya hace meses e incluso aos que el tumor se viene desarrollando.
Diversos autores plantean en sus publicaciones sobre la naturaleza vaga e
inespecfica de la sintomatologa del cncer gstrico en sus estadios iniciales y la
duracin de esta sintomatologa por tiempo prolongado antes de que se logre hacer el
diagnstico de la entidad.
Sin embargo, en los estadios avanzados de la enfermedad, el cuadro clnico es
bastante tpico y el diagnstico se hace fcilmente.
El cuadro clnico del cncer gstrico en estadio avanzado puede resumirse, brevemente, as: paciente con molestias dolorosas en epigastrio que se agravan con la ingestin de alimentos; con astenia, anorexia, prdida de peso y de fuerza o vigor, as como
anemia y toma del estado general ms o menos marcada.
Si el tumor se localiza en las inmediaciones del cardias o del ploro, puede presentarse disfagia en el cardias y manifestaciones de sndrome pilrico en el ploro.
Puede palparse una masa tumoral en epigastrio, que se desplaza con los movimientos respiratorios y detectarse la presencia de una adenopata dura, en fosa clavicular
izquierda, el llamado ganglio de Virchow.
Otros elementos del cuadro clnico del cncer de estmago en estadio avanzado
son: la perforacin libre en cavidad peritoneal, realmente poco frecuente; y la ascitis,
que es un elemento tardo de su evolucin.
Cuando este cuadro clnico est presente se salvan ya pocas vidas, el paciente es
casi siempre inoperable.
1162
Por eso se considera que, este cuadro clnico tiene poco inters para el mdico
actual, ya que su verdadero inters debe estar centrado, no obstante lo dicho anteriormente, en hacer el diagnstico de esta enfermedad lo antes posible, en un perodo en
que el paciente pueda ser curado.
En el empeo por lograr el diagnstico temprano de esta afeccin, el mdico general integral de Cuba puede desempear un papel primordial, ya que es el que tiene una
relacin ms directa con la poblacin del rea de atencin primaria de salud en la que
presta sus servicios y es al que debe acudir el paciente cuando presenta las primeras
molestias, no a los distintos especialistas (gastroenterlogos, cirujanos y onclogos),
que trabajan en las instituciones hospitalarias a los que suele acudir cuando ya los
sntomas son ms notables, en un perodo ms avanzado de la enfermedad.
A continuacin se expondrn los sntomas y signos iniciales, o ms precoces, de los
tumores malignos del estmago, segn la experiencia de distintos autores.
Sntomas. Con frecuencia el primer sntoma es una sensacin vaga de molestia o
dolor ligero en epigastrio.
El dolor o molestia epigstricos, se presentan como sntoma primero o precoz, para
algunos autores entre 49 y 65 % de los casos; y hay quien plantea que lo detect hasta
en 85 % de los pacientes.
A veces el dolor puede ser semejante al de la lcera pptica benigna y aliviarse con
la ingestin de alimentos, leche o anticidos.
Otro de los primeros sntomas que pueden presentar estos pacientes es la disminucin del apetito, as como sensacin de llenura o saciedad despus de ingerir una cantidad de alimentos menor a la acostumbrada.
Tambin pueden experimentar asco o repugnancia por determinadas comidas, principalmente las carnes.
Hay autores que sealaron que los trastornos disppticos de cualquier tipo, pueden
estar presentes en 80 a 82 % de los casos. Otros han planteado que los sntomas ms
frecuentes en los estadios iniciales del proceso, son la epigastralgia y las nuseas o
vmitos y hay quien ha afirmado que la asociacin epigastralgia-prdida de peso, debe
hacer sospechar el diagnstico de cncer gstrico e iniciar el estudio del paciente.
Signos. El nico signo de valor para orientar al mdico hacia el diagnstico temprano
del cncer del estmago es la presencia de hemorragia digestiva alta. La hemorragia es
debida a la ulceracin de la lesin, la que puede ulcerarse an siendo pequea. Puede
manifestarse en forma de melena y/o hematemesis, y lo habitual es que sea de pequea
magnitud, excepcionalmente es abundante; pero muchas veces el paciente no sangra de
modo ostensible y lo hace crnicamente, en forma de sangre oculta en las heces fecales.
De una forma u otra, aparece la correspondiente anemia, que se manifiesta por
palidez cutneo-mucosa al examen fsico del enfermo.
En estos casos, en que la hemorragia no se hace evidente y apreciable, por ser
oculta y no aguda y no haber un indicio etiolgico claro que explique la anemia; en
muchas ocasiones el mdico que se enfrenta por primera vez al paciente lo trata como
portador de una anemia vulgar y corriente, u otras veces le indica un estudio, el que en
definitiva no llevar al diagnstico del cncer gstrico, si no se piensa en esta entidad.
Con alguna frecuencia incluso ingresan en el hospital pacientes con anemia, a los
que despus de estudiados, se les diagnostica una anemia ferripriva de causa no
precisada y se les da el alta con tratamiento antianmico; en los que posteriormente
se determina que la causa de esta anemia es un cncer del estmago.
1163
La importancia que tiene la anemia como elemento predominante para el diagnstico del cncer gstrico en pacientes en los que todava no han aparecido otros sntomas o signos que orienten a este, es un hecho sealado por distintos autores; que debe
tenerse siempre en cuenta por el mdico prctico que aspira a hacer el diagnstico lo
ms tempranamente posible.
En un estudio efectuado sobre pacientes con cncer de estmago, atendidos en un
hospital clinicoquirrgico de Ciudad de La Habana, se encontr que 42,3 % de ellos, la
anemia fue el elemento primordial en su cuadro clnico, prcticamente el nico que
poda haber orientado al diagnstico de la afeccin en sus estadios iniciales.
Diagnstico
El diagnstico del cncer gstrico, como el de cualquier otra enfermedad se basa

en: antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo, cuadro clnico y exmenes complementarios.
Entre los antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo, hay que sealar el conocimiento previo de que el paciente es portador de una de las afecciones
consideradas como precursoras de esta enfermedad, ya mencionadas en la etiologa:
los plipos o adenomas, principalmente el papilar o velloso; la gastritis atrfica, la gastritis hipertrfica y la aclorhidria.
Otro factor de riesgo importante es la edad, ya que es un hecho demostrado que,
aunque el tumor maligno del estmago puede presentarse en personas de menor edad,
lo hace con mucha mayor frecuencia despus de los 40 50 aos.
En el estudio efectuado antes referido, un solo enfermo tena menos de 40 aos y el
promedio de edad del grupo fue de 63,5 aos.
Del cuadro clnico hay que recalcar que, siempre deben tenerse en mente los elementos primordiales que pueden orientar al diagnstico temprano, que es en la fase de
la enfermedad que se puede espirar a la curacin del enfermo, e indicarle entonces, a
tiempo, los exmenes complementarios para confirmarlo o descartarlo, sobre los que
se estudiar a continuacin.
Existen 2 aseveraciones que se consideran de gran importancia:
1. Todo paciente de ms de 40 50 aos de edad, con un cuadro de molestias
dolorosas en epigastrio, trastornos disppticos y anemia de causa no precisada
debe ser investigado exhaustivamente hasta precisar o descartar la presencia de
un tumor maligno del estmago
2. An la sola presencia de anemia de etiologa no definida y la presencia de sangre
oculta en heces fecales, son elementos que obligan a la bsqueda de cncer gstrico.
Estudio radiolgico. El estudio radiolgico del estmago, contrastado con bario, ya

sea mediante el estudio radiolgico convencional, o mediante la fluoroscopia con equipo
de control de TV e intensificador de imagen, es el medio diagnstico bsico y objetivo de
los tumores malignos del estmago; aunque tiene la limitante de que solo los detecta,
generalmente, en estadios avanzados o relativamente avanzados. En estadios iniciales,
cuando las lesiones son pequeas, nicamente pueden ser apreciadas, en ocasiones, usando
tcnicas especiales como la de doble contraste y acecho y compresin.
Se le atribuye, cuando se usa la tcnica clsica 90 % de fiabilidad y 96 %, cuando
se emplean las tcnicas especiales ya mencionadas.
1164
Esta exploracin radiolgica permite evidenciar las distintas imgenes de estas

lesiones, las que pueden ser, en lo fundamental, y en correspondencia con los 3 tipos
clsicamente descritos, las siguientes:
1. La imagen de una masa tumoral que crece hacia la luz del rgano y provoca un
defecto de lleno, o defecto de replecin por la papilla baritada, de contornos
irregulares y rigidez de la pared, que corresponde a la localizacin del cncer, el
que puede encontrarse en cualquier parte del estmago, pero con mayor frecuencia en las inmediaciones de la curvatura menor del antro. Esta imagen
radiolgica de defecto de lleno es la ms frecuentemente observada en los tumores malignos del estmago y corresponde al cncer vegetante, fungoso o
polipoide (Fig. 8.55).
2. La imagen de un nicho ulceroso, que puede tener diferentes caractersticas y
localizacin, pero se proyecta, en la mayora de los casos, como una imagen de
adicin en la curvatura menor, la que se presenta cuando el tumor se ha ulcerado: carcinoma ulcerado (Fig. 8.56).
En este caso se impone hacer el diagnstico diferencial, desde el punto de vista
radiolgico, entre el nicho ulceroso debido a una lcera gstrica benigna y el
carcinoma ulcerado, lo que a veces es difcil.
Existen, sin embargo, algunas caractersticas radiolgicas que pueden orientar
al diagnstico de cncer: el nicho en forma de meseta y mayor de 2,5 cm de
dimetro, la rigidez de la pared gstrica a su alrededor y la no convergencia de
los pliegues de la mucosa hacia el mismo.
Fig. 8.55. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en el que se observan
defectos de lleno de forma lacunar a nivel del antro
gstrico por un carcinoma del tipo vegetante.
Fig. 8.56. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en el que se pone en evidencia la presencia de una imagen de adicin en curvatura menor, nicho en forma de meseta de ms de
2,5 cm de dimetro que corresponde a un carcinoma
del tipo ulcerado.
1165
3. La imagen de un estmago contrado y rgido, contraccin y rigidez que puede

estar limitada a su segmento, casi siempre el antro; o extenderse a todo el rgano, en cuyo caso la imagen radiolgica que se percibe es el denominado estmago en bota de cuero. Esa imagen radiogrfica, segmentaria o difusa, corresponde al carcinoma infiltrante escirroso o linitis plstica (Figs. 8.57 y 8.58).
Fig. 8.57. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario, en el que puede apreciarse la contractura y rigidez del antro gstrico
por un carcinoma del tipo infiltrante.
Fig. 8.58. Estudio radiolgico contrastado de estmago y duodeno, que muestra un estmago dilatado y estenosis y rigidez del antro gstrico, por un
carcinoma infiltrante.
Puede aparecer una cuarta imagen: la de un estmago dilatado con la regin del
ploro amputada y ausencia o muy escaso pase del contraste al duodeno, en los casos
de sndrome pilrico, debido a la obstruccin del ploro por el tumor, sndrome pilrico
que puede ser causado por cualquiera de los 3 tipos de tumores antes mencionados.
En estos casos puede plantearse la duda de si se trata de una obstruccin pilrica
por un cncer de la regin antropilrica del estmago, o por una lcera pptica
gastroduodenal; lo que se comprender si se tiene en cuenta que esta ltima enfermedad es la primera causa del sndrome de obstruccin pilrica, y que el cncer del
estmago, como ya se seal en la parte correspondiente a su sintomatologa, a veces
en sus estadios iniciales presenta una sintomatologa pseudoulcerosa.
Cuando el sndrome pilrico se encuentra en su estadio inicial, como an hay pase
del medio de contraste al duodeno, si se visualiza una mitra muy deformada o, sobre
todo un nicho ulceroso, puede afirmarse que su etiologa es ulcerosa; pero si el sndrome se encuentra en su estadio avanzado, y no hay pase en vez de contraste a travs del
ploro; es prcticamente imposible hacer su diagnstico etiolgico por la radiologa solamente, y es necesario apelar a otros medios diagnsticos, como la gastroscopia.
1166
Gastroscopia. La gastroscopia, con equipo flexible de fibra ptica, es el principal

medio diagnstico del cncer gstrico. Permite visualizar directamente la lesin, apreciar sus caractersticas, y tomar muestra para la biopsia, que confirmar el diagnstico
(Figs. 8.59 y 8.60).
Fig. 8.59. Imagen endoscpica de la lesin.
Fig. 8.60. Foto de la pieza quirrgica resecada en la

que se aprecia claramente la lesin tumoral, que se
ve de color amarillento.
Se plantea que su fiabilidad, en manos de un endoscopista experimentado est

prxima 100 %. Por tal motivo en la actualidad es excepcional que un paciente portador de un cncer gstrico sea sometido a intervencin quirrgica sin el diagnstico
endoscpico previo, con el correspondiente resultado de la biopsia.
Sin embargo, a pesar de la gran importancia de la gastroscopia para el diagnstico
del cncer gstrico, esta no demerita el valor de la radiologa. Ambos medios diagnsticos no son excluyentes el uno del otro sino que se complementan, y siempre que sea
posible y se considere necesario, deben emplearse los dos.
Si se hace primero el estudio radiolgico y los signos mostrados por este no son
concluyentes para arribar al diagnstico de certeza del cncer gstrico, los datos obtenidos por la gastroscopia pueden ayudar a confirmarlo.
Los dos ejemplos ms notables de esta eventualidad son el del nicho ulceroso en
curvatura menor y el del sndrome de obstruccin pilrica, a los que se hizo mencin
anteriormente; la duda que se plantea en el primer caso, de si el nicho corresponde a
una lcera gstrica benigna o a un carcinoma ulcerado; y en el segundo, de si el sndrome es debido a un cncer de la regin antropilrica o a una lcera pptica duodenal o
gstrica, hay que despejarla en la mayora de estos casos con la gastroscopia.
Si por el contrario, los signos radiolgicos son concluyentes para el diagnstico de
cncer del estmago, no es ocioso practicar la gastroscopia para su confirmacin histolgica.
Cuando se efecta primero la gastroscopia y los datos obtenidos, incluso el resultado de la biopsia (porque esta pudo haberse tomado de un rea de la mucosa inflamada
que rodea la lesin tumoral y no en el tumor en s), no son suficientes para confirmar el
diagnstico de cncer gstrico, los datos obtenidos por la radiologa pueden contribuir a
lograrlo.
1167
Si con la gastroscopia y el resultado de la biopsia endoscpica se hace el diagnstico de certeza de cncer del estmago, an el estudio radiolgico puede ser til, si se
desea conocer algn otro dato de inters, con vistas al tratamiento que se le va a
imponer al enfermo, como por ejemplo, la extensin de la lesin en la pared gstrica,
dato este que no puede apreciarse en muchos casos por la gastroscopia, y s por los
signos que brinda el examen radiolgico.
Citologa. El estudio citolgico es otro medio que puede ser de utilidad para el
diagnstico de las lesiones malignas del estmago.
El estudio citolgico en bsqueda de clulas neoplsicas puede hacerse tanto del
material obtenido por lavado gstrico con solucin salina, como del obtenido mediante
el cepillado, raspado o abrasin de la lesin bajo visin directa durante la endoscopia.
Gastroquimograma. El gastroquimograma es un examen de laboratorio en el que
se mide la acidez gstrica, que tiene valor para el diagnstico de algunos casos de
cncer del estmago, sobre todo del carcinoma ulcerado, en el que se plantea el diagnstico diferencial entre este proceso y la lcera gstrica benigna. Tambin es de
utilidad para el diagnstico diferencial etiolgico, tumoral o ulceroso, del sndrome pilrico.
En la gran mayora de los pacientes con cncer gstrico existe aclorhidria o
hipoclorhidria, y en los portadores de lcera normo o hiperclorhidria.
As que, un gastroquimograma con resultado de aclorhidria o hipoclorhidria, orientara
al diagnstico de cncer gstrico, y con normo o hiperclorhidria, al de lcera pptica.
Anlisis de laboratorio. Los anlisis de laboratorio que pueden contribuir al diagnstico de cncer gstrico son el hematcrito, la hemoglobina y la sangre oculta en
heces fecales.
Como se estudi en el acpite del cuadro clnico, la anemia y la hemorragia digestiva crnica oculta, que no se manifiesta objetivamente, suelen ser elementos importantes para el diagnstico temprano de la afeccin.
Los anlisis de hematcrito y hemoglobina se indican para determinar si existe o no
anemia y su magnitud, de acuerdo con la cuanta de su resultado.
El anlisis de sangre oculta en heces fecales, evidencia, cuando es positivo, que la
fuente de la hemorragia se encuentra en el tubo digestivo.
US abdominal. Casi nunca es empleado como medio auxiliar para el diagnstico
positivo del cncer gstrico. Se indica en estos casos, cuando ya se ha confirmado el
diagnstico por otros medios, con la finalidad principal de detectar o descartar la existencia de metstasis hepticas, pero puede detectar tambin masas ganglionares regionales y/o afectacin del bazo.
Su resultado positivo, en cualquiera de estos aspectos, es indicativo de que el cncer se encuentra en un estadio muy avanzado, por lo que tiene muy poco valor para el
diagnstico en si; pero es muy til para conformar el pronstico del paciente y determinar la conducta a seguir de acuerdo con este.
El US endoscpico, intraluminal. Con equipos recientemente introducidos en la
prctica mdica, s es una exploracin muy importante para el diagnstico de las lesiones del tubo digestivo.
En el caso referido, en el cncer del estmago, el US endoscpico es capaz de
detectar lesiones tan pequeas que sera muy difcil o prcticamente imposible descubrir por los otros medios diagnsticos.
Laparoscopia. Aunque esta no se incluye en los medios diagnsticos empleados en
el cncer del estmago, se menciona aqu, al final de los exmenes complementarios,
1168
porque podra indicarse en algn enfermo en el que por el US abdominal se sospechase la

existencia de metstasis hepticas, para descartarlas o confirmarlas mediante la observacin directa del hgado y la toma de muestra para biopsia.
Por otra parte, el laparoscopista podra observar algunos tumores de crecimiento
exogstrico, y la presencia de carcinosis peritoneal y/o ascitis comenzante, las que
muchas veces no pueden ser detectadas ni por la clnica ni por los otros exmenes
complementarios; observaciones laparoscpicas estas que son tiles para la conformacin del pronstico y la determinacin de la conducta a seguir.
Complicaciones
Las complicaciones que con alguna frecuencia pueden presentar los tumores malignos del estmago son: la hemorragia, la perforacin libre en cavidad peritoneal y la
obstruccin pilrica.
La hemorragia digestiva alta. En forma de hematemesis o melena, o ambas a la
vez, se ha reportado que puede presentarse en 5 % de los casos de carcinoma y entre
20 y 30 % de los linfomas.
La perforacin libre en cavidad peritoneal. Es rara y cuando se produce se
trata casi siempre de un carcinoma ulcerado, localizado en la curvatura menor de la
regin antropilrica.
El cuadro clnico que se presenta en esos casos es idntico al de la lcera
gastroduodenal perforada.
La obstruccin pilrica. Es probablemente la complicacin ms frecuente de los
tumores malignos del estmago, ya que se ha sealado que puede presentarse en 20 %
de los pacientes con carcinoma gstrico.
Otras complicaciones mucho ms raras, que pueden presentarse eventualmente,
son la fstula gastroclica, cuando la neoplasia en su crecimiento se adhiere al colon y
se produce la comunicacin fistulosa entre ambos y la oclusin del intestino delgado o
del grueso debida a metstasis o adherencia del intestino sano al tumor.
Evolucin y pronstico
La evolucin del cncer gstrico, si el paciente no es operado, es progresiva e

indetenible: el tumor crece paulatinamente, da metstasis regionales y/o a distancia y
va minando su organismo, hasta llevarlo inexorablemente a la caquexia neoplsica y
la muerte.
La nica posibilidad de detener la evolucin y progresin de la enfermedad y de
aspirar a la curacin del enfermo radica en el tratamiento quirrgico oportuno. Sin
embargo, an en los pacientes operados la evolucin y el pronstico posoperatorio
pueden ser ms o menos favorables, en dependencia del estadio ms o menos avanzado en el que se encuentre la neoplasia en el momento en que se haga el diagnstico y se
efecte la operacin; pero el pronstico a largo plazo de esta enfermedad, es, en general, bastante desfavorable.
La supervivencia a los 5 aos despus de la operacin, en el caso del carcinoma,
que como se sabe, es con mucho el ms frecuente de los tumores malignos del estmago (95 % de ellos); flucta, para algunos autores entre 5 y 15 %, mientras otros reportan hasta 32 %.
1169
Estos porcentajes variables de supervivencia van a estar en relacin directa, adems de con el estadio ms o menos avanzado de la enfermedad en el momento de
efectuar la operacin, con otros factores tales como el grado de invasin del tumor en
la pared gstrica y su grado de diferenciacin histolgica.
En una serie de pacientes en los que al analizar los resultados de la operacin se
tomaron en cuenta algunos de estos factores, se encontr lo siguiente: en los que se logr
efectuar la reseccin total o subtotal y no tenan afectacin linftica o de la serosa, la
supervivencia a 5 aos fue 47 %. En los que tenan invasin linftica o serosa de 39 %; y
en los que presentaban invasin linftica y serosa al mismo tiempo, de solo 20 %; mientras aquellos a los que nicamente se les pudo hacer una operacin con carcter paliativo,
87 % haban fallecido dentro de los 3 aos siguientes a la operacin.
Antes de concluir lo referente al pronstico del carcinoma gstrico, es necesario
sealar que, autores japoneses han publicado en aos recientes una serie de artculos, en los que plantean que en su pas se ha logrado mejorar grandemente el pronstico de esta enfermedad, mediante la puesta en marcha de programas de pesquisa
para deteccin precoz, con lo que han conseguido elevar considerablemente el porcentaje de diagnstico en los estadios iniciales del cncer, hasta 35 %. Mientras, en
Europa y los EE.UU. este porcentaje permanece desde hace decenios entre 10 y 15 %;
y mediante la aadidura de la linfadenectoma (limpieza ganglionar regional) a las
tcnicas quirrgicas convencionales, con la que refiere haber obtenido cifras de supervivencia a los 5 aos muy superiores a las habituales.
La importancia del diagnstico precoz no admite discusin, pero la importancia de la
linfadenectoma s ha sido motivo de discrepancias entre los mencionados autores japoneses, los americanos y los europeos; quienes han puesto en duda su verdadera utilidad.
En el caso de linfoma (Figs. 8.61 y 8.62), que como ya se ha dicho, constituye 5 % de
los tumores malignos del estmago, principal caracterstica clnica diferencial con el carcinoma, es precisamente su mejor pronstico; la supervivencia estimada a los 5 aos
despus de la operacin ha sido entre 40 y 60 %.
Fig. 8.61. Imagen endoscpica de un cncer

comenzante del estmago.
1170
Fig. 8.62. Foto de una pieza quirrgica de estmago resecado en la que se evidencia una ulceracin
ovalada de borde elevado, cuyo resultado
histolgico fue el de un linfoma primario ulcerado.
Tratamiento
Tratamiento quirrgico. El tratamiento de los tumores malignos del estmago es

eminentemente quirrgico, ya que la extirpacin de la lesin es el nico mtodo que
ofrece alguna posibilidad de curar al enfermo.
La reseccin debe ser amplia e incluir adems del segmento donde se encuentra la
lesin, sus vas de difusin linftica. El tipo de reseccin depender de la localizacin
del tumor.
A continuacin se expondr breve y esquemticamente sus tipos ms frecuentes:
1. En el cncer de las porciones inferiores del estmago (regin antropilrica y parte
baja del cuerpo) se har una gastrectoma subtotal con reseccin de ambos
epiplones, mayor y menor, y se restituir el trnsito intestinal mediante una
gastroyeyunostoma que es la denominada anastomosis tipo Billroth II (Fig. 8.63).
2. En el cncer de la regin del cardias se har una gastrectoma proximal, con
restitucin del trnsito mediante la anastomosis del esfago al remanente gstrico
(esofagogastrostoma) (Fig. 8.64).
Fig. 8.63. A. Representacin esquemtica de

una gastrectoma subtotal (reseccin de 75 a 85 %
del estmago). B. Con anastomosis tipo Billroth
II (gastroyeyunostoma).
Fig. 8.64. A. Representacin esquemtica de una

gastrectoma proximal. B. Con anastomosis
esofagogstrica (esofagogastrostoma).
Algunos cirujanos en su afn de lograr la curacin de esta terrible enfermedad, han

practicado la gastrectoma total, en cualquier localizacin del tumor, considerndolo
como un proceder ms radical que las resecciones parciales, antes mencionadas. Pero
la experiencia ha demostrado que la gastrectoma total va seguida de un mayor nmero
de efectos colaterales indeseables, de un mayor nmero de complicaciones graves y de
una cifra de mortalidad superior que la gastrectoma subtotal, y, sin embargo, con ella
no se ha logrado mejorar el ndice de supervivencia a los 5 aos.
Por tales motivos, su empleo para el cncer gstrico en general, es discutido y
controversial, pero la realidad es que en la actualidad se usa muy poco.
Su indicacin estara limitada probablemente a aquellos casos en los que por la
extensin de la lesin a casi todo el estomago, como en el carcinoma infiltrante difuso,
no sera posible efectuar otro tipo de reseccin.
1171
Por otra parte, no siempre es posible efectuar una operacin con intencin curativa. En ocasiones, al practicar la laparotoma, el cirujano se encuentra con un estadio
avanzado del cncer con metstasis ganglionares regionales, o alguna metstasis heptica aislada y/o invasin de algn rgano vecino y no obstante, de ser posible tcnicamente efectuar la gastrectoma subtotal porque con la extirpacin del tumor primitivo,
se puede prolongar por un tiempo mayor la existencia del enfermo, que si no se hace la
reseccin y sobre todo, su calidad de vida.
En el caso de que el tumor no sea resecable y se encuentre en la regin antropilrica,
obstruyendo el ploro o con posibilidad de obstruirlo en corto tiempo, e impedir el paso de
los alimentos al intestino, debe practicarse una simple gastroyeyunostoma (sin reseccin), para que el enfermo pueda por lo menos alimentarse por la va oral (Fig. 8.65).
En 4 series de pacientes operados por cncer gstricos, revisados por autores nacionales, los porcentajes de irresecabilidad del tumor fueron entre 20,3 y 51,8 %.
Tratamiento complementario. Como tratamiento adyuvante o de apoyo a la ciruga, con el propsito de tratar de lograr la curacin definitiva del paciente con cncer
gstrico, o al menos frenar el avance de la enfermedad y prolongarle la vida el mayor
tiempo posible, puede emplearse la quimioterapia (QT) o la radioterapia (RT), o una
combinacin de ambas.
Pueden emplearse tanto en los casos en que la operacin se hizo con criterio curativo como en los que se efectu con criterio paliativo: en los primeros con la intencin
de evitar la recurrencia de la enfermedad y en los segundos de frenar su avance.
Los resultados de la aplicacin de estas 2 modalidades teraputicas, como complemento de la ciruga, hasta ahora son discutibles y discutidos, ya que en definitiva no han
demostrado una gran eficacia en cuanto a la prolongacin de la supervivencia por ms
de 5 aos.
La QT es la ms indicada, tanto en el carcinoma como en el linfoma, pero los mejores
resultados se obtienen en el linfoma.
La RT prcticamente no tiene indica-
Fig. 8.65. Representacin esquemtica de una

gastroyeyunostoma sin reseccin.
1172
cin en el carcinoma, porque su respuesta a

este tumor es pobre.
En el linfoma, si es circunscrito, se ha
estimado que no es necesaria, pero en su
forma ms difusa o estadio ms o menos
avanzado, su empleo s ha sido beneficioso.
Seguimiento. El tratamiento del paciente portador de un tumor maligno del estmago no concluye con la intervencin quirrgica y el alta hospitalaria.
Despus que el paciente sale del hospital es necesario someterlo a un perodo de
seguimiento o de vigilancia de su evolucin
posoperatoria prolongado, que no debe ser
inferior a 5 aos, por ser este el perodo de
tiempo convencionalmente estipulado, para
dar por curado a un paciente operado de
cncer, aunque realmente el seguimiento de
estos casos debera hacerse de por vida.
En el seguimiento de estos pacientes, que requiere de un perodo de tiempo prolongado tiene importancia capital la participacin y colaboracin del mdico general integral
con el cirujano que oper al enfermo, porque est ms cerca de l, en su rea de atencin
primaria de salud y por tanto puede llevar un control ms estrecho, ms frecuente de su
evolucin posoperatoria, que el mismo cirujano que radica en la institucin hospitalaria
ms o menos lejana de su lugar de residencia independientemente de que sea citado
peridicamente por este a su consulta del hospital, como se hace habitualmente.
Los principales aspectos que deben tenerse en cuenta en el perodo de seguimiento
posoperatorio temprano son los siguientes: la vigilancia de la cicatrizacin de la herida;
la tolerancia de la alimentacin normal y la evaluacin del estado nutricional y del peso,
los que deben irse incrementando paulatinamente.
Si la herida cicatriza normalmente, lo puntos de piel pueden retirarse la mitad alternos
al sexto da y la otra mitad al sptimo u octavo. Los puntos de seguridad, totales o
subtotales, que habitualmente se les coloca a los operados de neoplasia, se retiran de
una sola vez a los 14 15 das posoperatorios.
Ambos puntos, los de piel y los de seguridad pueden ser retirados por el mdico
general en su propio consultorio.
Si ocurre una pequea infeccin de la herida operatoria, tambin puede ser resuelta
por el mdico del rea, con la retirada de 1 2 puntos de sutura de piel para drenar la
secrecin purulenta o seropurulenta, seguida de curas secas diarias, hasta la cicatrizacin por segunda intencin del segmento de la herida drenado.
Si la infeccin de la herida es de mayor magnitud o se produce cualquier otra
alteracin dentro de la evolucin normal de un operado, en general, el paciente debe ser
interconsultado con el cirujano que lo oper.
Pasado los 15 a 21 das del posoperatorio, cuando la herida operatoria est cicatrizando normalmente, sin evidencia de sepsis y ya se retiraron todos los puntos de sutura,
el paciente debe ser remitido a la consulta del onclogo para que este valore el inicio del
tratamiento con QT y/o RT, segn se estime necesario, de acuerdo con un carcinoma o
un linfoma, y el estadio en que se encuentre la lesin si el operado no presenta contraindicacin para este tipo de teraputica.
Despus de transcurridos los 2 meses de reposo posoperatorio, se debe valorar en
consulta con el paciente, de acuerdo con su estado de salud en esos momentos, con sus
posibilidades reales de incorporarse al trabajo y con sus intereses personales en el
orden econmico, si darle el alta para que se incorpore al trabajo o enviarlo a la Comisin de Peritaje Mdico, para que esta valore su separacin temporal de la actividad
laboral o su jubilacin.
En el perodo de seguimiento tardo de estos pacientes debe ser puesto el mayor
inters en la vigilancia de si el paciente se mantiene asintomtico o libre de sntomas
atribuibles a su enfermedad neoplsica, o si por el contrario, en un momento determinado aparecen sntomas o signos sugestivos de su recurrencia, momento en el que deben
iniciarse los estudios con los medios diagnsticos adecuados para descartarla o confirmarla, y en este ltimo caso tomar las medidas necesarias para tratar de resolver
radicalmente la nueva situacin creada, o por lo menos mejorar la calidad de vida del
enfermo y prolongrsela el mayor tiempo posible.
1173
Por otra parte, aunque el paciente se mantenga asintomtico o sin sntomas sugestivos de recurrencia de su enfermedad, dentro del perodo de seguimiento posoperatorio
se prev hacerle peridicamente, segn sus posibilidades estudios radiolgicos y
endoscpicos evolutivos, para el control objetivo de su evolucin.
PREGUNTAS
1. Diga cules son las dos principales caractersticas del leiomioma gstrico?
2. De los sntomas y signos que aparecen a continuacin, marque con una equis (X), los que
considera que pueden contribuir al diagnstico temprano del cncer gstrico:
______ a) Pirosis.
______ b) Molestias dolorosas en epigastrio.
______ c) Anemia.
______ d) Constipacin.
______ e) Trastornos disppticos vagos.
______ f) Astenia.
______ g) Hemorragia digestiva alta.
______ h) Diarreas.
______ i) Intolerancia a las grasas.
______ j) Adenopata supraclavicular izquierda.
______ k) Tumor palpable en epigastrio
3. Mencione los 3 principales factores de riesgo para padecer cncer gstrico.
4. De los exmenes que se mencionan a continuacin, cul es el ms til para definir el
diagnstico de cncer gstrico? Marque con una equis (X) la respuesta correcta.
_____ a) Rayos X de esfago, estmago y duodeno.
_____ b) US endoscpico.
_____ c) Panendoscopia.
_____ d) TAC.
5. Explique brevemente por qu el mdico general integral puede contribuir, en su rea de
salud, al diagnstico temprano del cncer gstrico.
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DIAGNSTICO Y CONDUCTA QUE SE DEBE

SEGUIR ANTE UN SNDROME DE OBSTRUCCIN
PILRICA
Dr. Lzaro Yera Abreus
Concepto
Se denomina sndrome de obstruccin pilrica, o simplemente sndrome pilrico, al
conjunto de sntomas y signos que se presentan cuando se ha producido una obstruccin total o parcial de la regin pilrica, que trae como consecuencia la dificultad para
el vaciamiento del estmago y la consiguiente retencin de su contenido.
Se entiende por regin pilrica no solo el propio ploro, en cuyo sitio casi nunca
asienta la causa de la obstruccin, sino tambin la porcin yuxtapilrica del antro gstrico y del duodeno y toda la primera porcin de este ltimo.
Por tal motivo, hay algunos autores que consideran ms adecuada la denominacin
de obstruccin o estenosis yuxtapilrica.
Etiologa
La primera causa del sndrome pilrico es la lcera pptica gastroduodenal. Esta
lcera puede asentar, como se comprender por la demarcacin de la regin pilrica
referida anteriormente: en el duodeno, en la porcin yuxtapilrica del estmago y en el
canal pilrico.
La localizacin ms frecuente es la duodenal, siendo la lcera duodenal la causante
de 95 % de los casos de sndrome pilrico en general. Las otras localizaciones de la
lcera, la gstrica yuxtapilrica y la pilrica, como se aprecia, son muy pocas veces las
causantes del sndrome. Despus de la lcera pptica como etiologa del sndrome
pilrico le sigue en orden de frecuencia el cncer gstrico, localizado en la regin
antropilrica, que plantea un importante problema de diagnstico diferencial con el
causado por la entidad precedente.
1175
Causas menos frecuentes son los tumores benignos del estmago: leiomiomas de
crecimiento yuxtapilrico, y los plipos o adenomas pediculados, que crezcan cerca del
ploro, cuyos pedculos sean lo suficientemente largos para que puedan prolapsarse a
travs de este.
Causas mucho menos frecuentes, e incluso raras, lo son: el cncer de la cabeza del
pncreas, el pncreas anular (que es una anomala congnita); el enclavamiento de clculos
vesiculares en el ploro, pasados al estmago a travs de una fstula biliar interna
colecistogstrica; los tricobezoares y los fitobezoares, los tumores del duodeno, el pinzamiento
o compresin vascular aortomesentrica del duodeno, y la hipertrofia pilrica del adulto.
Cuadro clnico
El sndrome de obstruccin pilrica, sea cual fuere su causa, est dado por un
conjunto de sntomas y signos que se presentan con regularidad en estos casos.
La presencia y la intensidad de los sntomas y signos componentes de este sndrome, una vez establecido, van a estar en dependencia de la fase evolutiva en que se
encuentre el proceso, en el momento en que el paciente acuda a la consulta del mdico.
Se describen 2 fases: una inicial, compensada o de lucha, y una final, descompensada
o de atona gstrica.
En la primera fase. La inicial, a la obstruccin orgnica incompleta existente se
une un componente inflamatorio con el edema correspondiente y un componente
espasmdico.
En esta fase el paciente presenta, despus de la ingestin de alimentos, sensacin
de plenitud de estmago, aerogastria y molestias dolorosas en epigastrio, como sensacin de contraccin o calambres gstricos, al principio de poca intensidad, pero en una
etapa posterior intensos, como consecuencia del peristaltsmo enrgico con el que el
estmago procura vencer el obstculo y lograr su evacuacin.
El paciente suele presentar nuseas o vmitos. El vmito, en esta etapa inicial del
sndrome, es posprandial temprano, contiene bilis y puede contener parte de los alimentos ingeridos; al producirse disminuye las molestias dolorosas y la sensacin de plenitud
gstrica, por lo que en ocasiones el enfermo lo provoca para aliviarse.
Al examen fsico del abdomen puede constatarse el signo de bazuqueo gstrico en
las dos terceras partes de los casos y cuando est presente estando el paciente en
ayunas o habiendo transcurrido ms de 3 h de la ltima ingestin de alimentos, tiene un
gran valor para el diagnstico del sndrome de obstruccin pilrica.
Este signo se pone en evidencia aplicando el estetoscopio o acercando el odo al
epigastrio, mientras se sacude suave, pero repentinamente, el abdomen, notando en los
casos en que es positivo, el tpico sonido de chapoteo, producido por el contenido gstrico retenido.
Los otros 2 signos que pueden estar presentes en esta primera fase evolutiva son:
el signo de Kusmaul, que consiste en la apreciacin de ondas peristlticas visibles por
debajo de la pared abdominal, que se desplazan desde arriba hacia abajo y de izquierda
a derecha, siguiendo la trayectoria del estmago desde el fundus hacia el ploro; y el
signo de Bouveret, que es la sensacin palpatoria de estas ondas peristlticas, que
levantan intermitentemente, en su progresin, la mano exploradora.
En esta primera fase de la evolucin del sndrome pilrico, todava los alimentos
pueden pasar al intestino, aunque sea tardamente, y el paciente puede conservar su
estado nutricional ms o menos estable.
1176
En la segunda fase. La tarda, descompensada o de atona gstrica; en la que la

estenosis ya ha progresado, es completa o casi completa, las manifestaciones clnicas
son diferentes y mucho ms notables.
Desaparece el dolor, porque ya el estmago ha perdido la fuerza contrctil, por
agotamiento de su musculatura en la lucha mantenida contra el obstculo de la regin
ploro-duodenal en la fase inicial.
Persiste la sensacin de plenitud y pesantez en epigastrio, ahora ms intensa y continua,
debido al gran tamao que llega a alcanzar el estmago y la gran magnitud de su contenido.
El bazuqueo gstrico es evidente y notorio, no se aprecian los signos de Kusmaul y
Bouveret, s puede verse a la inspeccin del abdomen la prominencia producida por el
estmago distendido, sobre todo si la pared abdominal es delgada.
El vmito es repetido, y ms tardo con relacin a las comidas y se presenta a
menudo al final de la tarde o por la noche. Es un vmito de retencin, con restos de
alimentos, fermentado, de olor agrio o ptrido, y presenta, adems, 2 caractersticas
que son las ms notables: no contiene bilis y contiene alimentos ingeridos muchas horas
e incluso algunos das antes de producirse este.
Esta presencia en el vmito de alimentos ingeridos das antes obedece a que el
estmago, ahora atnico, se convierte en un gran reservorio que admite en su interior
una gran cantidad de alimentos, cada vez mayor segn aumenta su dilatacin, los que
se van acumulando en su interior, porque en esta fase ya no pueden pasar al resto del
tubo digestivo, o solo lo hace una mnima cantidad de ellos. Como consecuencia de esto
el enfermo se va desnutriendo progresivamente, presenta prdida de peso, astenia,
anorexia y estreimiento marcado, y el abdomen se vuelve excavado.
En los casos avanzados el enfermo presenta sed, lengua seca y saburral y oliguria,
como manifestaciones de deshidratacin debida a las grandes prdidas de agua ocasionadas por los vmitos persistentes; y trastornos del equilibrio electroltico y cido-base
por la prdida masiva de hidrgeno y cloro, y en menos cuanta de potasio.
Puede producirse una deshidratacin ms o menos marcada y una alcalosis
hipoclormica con hipopotasemia ms o menos grave; segn el tiempo que permanezca el paciente sin hacerle el tratamiento de correccin adecuado.
Diagnstico
El diagnstico positivo del sndrome de obstruccin pilrica es eminentemente clnico y est dado por el conjunto de sntomas y signos enunciados anteriormente. Por ser
el cuadro clnico de esta entidad tan caracterstico, este diagnstico raramente ofrece
dificultad, y puede ser perfectamente hecho a nivel de la atencin primaria de salud por
el Mdico de la Familia o el especialista en MGI.
Lo importante es el diagnstico etiolgico o diferencial de las distintas causas, ya
mencionadas, que pueden producirlo; y sobre todo, adquiere la mayor importancia el
diagnstico diferencial entre el sndrome pilrico por lcera (duodenal o gstrica) y el
sndrome pilrico por cncer de estmago; importancia que radica fundamentalmente,
en que si por error se diagnosticara un sndrome pilrico por cncer como un sndrome
pilrico por lcera y se le realizara al paciente el tratamiento ms o menos conservador
que corresponde a la lcera y no el tratamiento agresivo, con criterio oncolgico, que
corresponde al cncer, el resultado sera funesto.
El diagnstico de estas afecciones, como el de cualquier otra enfermedad, se basa
en: antecedentes, factores predisponentes o factores de riesgo; cuadro clnico y exmenes complementarios.
1177
Sndrome pilrico por lcera pptica, duodenal o gstrica. La lcera duodenal

es la primera causa de este sndrome a nivel mundial, la gstrica lo produce muy
pocas veces.
Existe casi siempre el antecedente de que al paciente se le ha diagnosticado previamente la lcera, por medios radiolgicos o endoscpicos, generalmente un largo perodo de tiempo antes de presentarse el sndrome; lcera para la que l, en la mayora de
los casos, no haba hecho un tratamiento adecuado o no lo haba llevado de forma
estable; o de no habrsele diagnosticado la lcera con anterioridad, haba presentado
los sntomas tpicos de la enfermedad ulcerosa: dolor en epigastrio y sensacin de
acidez o ardor en el estmago, que aparecan habitualmente con el estmago vaco y se
calmaban o aliviaban con la ingestin de alimentos, leche o alcalinos; o al menos, haba
presentado algn sntoma aislado de los antes referidos, que pudiera orientar al mdico
a pensar en la lcera pptica como causante de sndrome pilrico.
Sndrome pilrico por cncer de la regin antropilrica. El cuadro clnico del
sndrome pilrico ocasionado por un tumor maligno de la regin antropilrica de estmago, es muy similar al sndrome pilrico ocasionado por la lcera pptica
gastroduodenal. Sin embargo, existen algunos elementos de juicio que pueden orientar
a la etiologa neoplsica:
1. No existe el antecedente del diagnstico previo de la lcera, ni se detectan en la
anamnesis los sntomas tpicos de esta enfermedad.
2. El sndrome es de instalacin ms rpida.
3. Los vmitos no suelen ser tan notorios, como en el caso de etiologa ulcerosa, en
cuanto a frecuencia y magnitud.
4. Suele presentarse en personas de mayor edad.
No obstante, estos elementos que pueden orientar hacia una u otra de estas 2 causas
del sndrome de obstruccin pilrica no son definitorios, ya que por una parte, aunque sea
poco frecuente, existen pacientes que pueden llegar a presentar el sndrome pilrico por
lcera sin haber presentado previamente un cuadro tpico o claramente sugestivo de la
enfermedad ulcerosa; y muchos de ellos presentan este sndrome a una edad ms avanzada que en la que suele presentarse la lcera pptica no complicada (que es la 3ra. y 4ta.
dcadas de la vida), pues este sndrome es una complicacin tarda que se presenta
habitualmente despus de un largo perodo de su evolucin; y, por otra parte, algunos
pacientes con cncer gstrico pueden haber presentado en sus inicios, sntomas sugestivos de lcera pptica, antes de manifestarse el cuadro clnico del sndrome pilrico.
As que, siempre habr algunos enfermos en los que no ser posible orientar el
diagnstico diferencial entre ambos procesos solo por la clnica, y ser necesario definirlo por medio de los exmenes complementarios.
En cuanto a las otras causas o entidades que con mucha menos frecuencia pueden
producir este sndrome, existen, en algunas, elementos clnicos que pueden ayudar a
pensar en ellas; en otras de estas, y en casi todas las consideradas como raras (mencionadas en el acpite de la etiologa), pocas veces se suele pensar inicialmente en
ellas al hacer el ejercicio de diagnstico clnico, y su diagnstico se concreta o define
una vez descartadas las 2 causas ms frecuentes (ulcerosa o neoplsica), por medio de
los exmenes complementarios:
1. En el caso de que el sndrome pilrico sea ocasionado por una neoplasia de cabeza
de pncreas, debe existir ctero y vescula palpable.
1178
2. Cuando se trata del enclavamiento en el ploro de uno o ms clculos vesiculares

de gran tamao, llegados al estmago a travs de una fstula biliar interna
(colecistogstrica), con una buena anamnesis y un buen examen fsico, se puede
sospechar la existencia de un cuadro de colecistitis aguda reciente, previo a la
presentacin del sndrome de obstruccin pilrica.
3. Si existe en el paciente el antecedente de una anomala congnita ya resuelta o
presente en esos momentos (operado de labio leporino, polidactilia, polimastia,
etc.), se puede pensar en el pncreas anular como etiologa, ya que el pncreas
anular es una anomala congnita, y es clsico el planteamiento de que las anomalas congnitas muy pocas veces vienen solas.
Los exmenes complementarios empleados para confirmar la existencia de una estenosis orgnica de la regin ploroduodenal, responsable del sndrome de obstruccin pilrica
y determinar su causa, pueden ser: radiolgicos, endoscpicos, de laboratorio y otros.
Exmenes radiolgicos. Las imgenes obtenidas en los distintos exmenes
radiolgicos que pueden ser practicados para la confirmacin diagnstica y etiolgica
del sndrome de obstruccin pilrica, pueden ser distintas, no solo en relacin con su
causa, como es lgico, sino tambin con la fase evolutiva en que se encuentre este.
Radiografa simple de abdomen. En la radiografa simple del abdomen, con el
paciente de pie, en posicin frontal, cuando el sndrome se encuentra en fase avanzada
o final, se observa la silueta sombreada de un estmago muy distendido y la cmara
gstrica con un nivel hidroareo algo borroso. En la fase inicial del proceso este estudio
no tiene valor.
Es oportuno aclarar que la radiografa simple del abdomen no debe ser considerada
en la actualidad entre los exmenes complementarios para el diagnstico del sndrome
pilrico; solo sera indicada cuando el mdico necesitado de confirmar este diagnstico,
se encuentre en un medio donde no exista la posibilidad de efectuar un examen contrastado de esfago, estmago y duodeno; o se aprovechar la informacin de este
estudio simple cuando haya sido indicado en un paciente con dolor abdominal y vmitos, en el que no se haya sospechado la existencia del sndrome que se estudia, sino la
de cualquier otra entidad.
Radiografa contrastada de esfago, estmago y duodeno. El examen
radiogrfico, radioscpico o fluoroscpico (con equipo con monitor de TV e intensificador
de imagen), inmediatamente despus de ingerir el paciente una papilla de bario, adems
de confirmar el diagnstico clnico del sndrome de obstruccin pilrica, define frecuentemente el sitio y la naturaleza de la lesin obstructiva.
Este examen complementario es muy importante para corroborar el diagnstico
clnico del sndrome pilrico, porque muestra objetivamente la distensin ms o menos
marcada del estmago y la dificultad o ausencia del pase del medio de contraste el
intestino que lo corroboran; y es el primero que debe ser indicado en estos casos.
Sin embargo, la radiologa no es capaz de definir, en algunos casos, la etiologa de
este sndrome, y sobre todo, de precisar el diagnstico diferencial entre el ocasionado
por la lcera pptica gastroduodenal y el ocasionado por un cncer gstrico de la regin
1179
antropilrica, que es el que ms interesa al mdico prctico, porque estas 2 afecciones

son, como ya se sabe, las 2 primeras causas de este.
A continuacin se describir, someramente, las imgenes radiogrficas que suelen observarse en el estudio contrastado del estmago y duodeno en el sndrome de
obstruccin pilrica en general, segn el estadio en el que se encuentre la afeccin; y
los elementos que pudieran orientar al diagnstico diferencial entre el sndrome de
etiologa ulcerosa y el de etiologa neoplsica.
1. Si el sndrome pilrico est en su estadio inicial o de lucha, el estudio radiogrfico,
o mejor el fluoroscpico, mostrar un estmago distendido, con peristaltismo aumentado y retardo ms o menos marcado del pase del medio de contraste al
duodeno.
La imagen de la lesin casual del sndrome en este estadio, podra definir su etiologa en muchos de estos casos, pero en otros no y dependen principalmente de la
magnitud de esta lesin.
2. Si el sndrome se encuentra en su estadio final, de atona gstrica, la imagen
mostrada ser la de un estmago muy grande, a veces enorme, que pueden descender hasta las crestas ilacas, sin peristaltismo alguno, imagen contrastada que
termina abruptamente en la regin piloroduodenal por la detencin del medido de
contraste, que no pasa al intestino (Figs. 8.66 y 8.67).
Fig. 8.66. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario que muestra un estmago muy dilatado sin pase del medio de contraste al duodeno, imagen radiolgica caracterstica de
un sndrome pilrico por una lcera duodenal.
1180
Fig. 8.67. Estudio radiolgico de estmago y duodeno contrastado con bario en que se aprecia un
estmago enorme que desciende hasta la pelvis,
con restos de alimentos suspendidos en el contraste baritado. Sndrome pilrico por un cncer
antropilrico.
La lesin casual del sndrome suele ser muy difcil de precisar en estos casos.
En cuanto al diagnstico diferencial entre el sndrome de etiologa ulcerosa y el de
etiologa neoplsica se puede presentar lo siguiente:
1. Si el sndrome se encuentra en su estadio inicial, como an hay pase del medio de
contraste al duodeno, en la mayora de los casos existe la posibilidad de detectar
una deformidad ms o menos marcada del bulbo y/o, sobre todo, un nicho ulceroso
a ese nivel, con lo que queda definida su etiologa ulcerosa.
2. Si el sndrome est en su estadio final, existe el detalle reconocido de que la
distensin del estmago en los casos de etiologa neoplsica es mucho menor que
en los de etiologa ulcerosa, porque el sndrome pilrico por cncer gstrico es de
instalacin ms rpida y ofrece menos tiempo al estmago para distenderse. Pero
este dato por s solo no es concluyente, y el diagnstico diferencial de estas 2
entidades etiolgicas del sndrome, en este estadio, basado nicamente en el estudio radiolgico, es extremadamente difcil o prcticamente imposible y es entonces necesario apelar a la panendoscopia para definirlo.
Endoscopia. La endoscopia o panendos digestiva superior (esfago-gastro-duodeno), es un examen complementario valioso para el diagnstico de todas las entidades que pueden causar el sndrome de
obstruccin pilrica, en general. Permite
apreciar bajo visin directa el grado de la
estenosis u obstruccin, su localizacin en
la regin antro-ploro-duodenal, la lesin
causante de esta, y tomar muestra de ella
para biopsia (Fig. 8.68).
No excluye a la radiologa, sino, ms
bien, ambos estudios se completan para el
diagnstico de las lesiones del tubo digestivo superior en general.
Fig. 8.68. Vista endoscpica de una estenosis
La endoscopia es de mucho valor para
pilrica por una lcera pptica.
el diagnstico diferencial entre el sndrome
pilrico por lcera gastroduodenal y el sndrome pilrico por cncer del estmago estudiado anteriormente.
Sin embargo, hay que aclarar que cuando el cncer del estmago causante del
sndrome pilrico es del tipo infiltrante o escirroso, con una estenosis marcada, an por
la endoscopia el diagnstico se hace difcil, por la dificultad o imposibilidad de pasar el
equipo a travs de la estenosis, lo que no permite explorar bien la lesin y tomar una
muestra adecuada para la biopsia.
En estos casos hay que insistir para lograr el diagnstico diferencial de ambas
entidades, practicando otros exmenes complementarios.
Citologa. En el caso al que se hace referencia anteriormente, el estudio citolgico
puede ser til para definir que la lesin causante del sndrome pilrico es de etiologa
cancerosa.
1181
El estudio citolgico para la bsqueda de clulas neoplsicas puede hacerse del

material obtenido mediante el cepillado, raspado o abrasin del rea de la lesin bajo
visin directa durante la endoscopia, o tambin del obtenido mediante lavado gstrico
con solucin salina.
Gastroquimograma. El gastroquimograma es un examen de laboratorio en el que
se mide el grado de acidez del estmago, y tiene indicacin para el diagnstico diferencial del sndrome pilrico por lcera gastroduodenal y el del sndrome pilrico por cncer gstrico: en la gran mayora de los enfermos con lcera gastroduodenal existe
normo o hiperclorhidria, mientras que en la gran mayora de los portadores de cncer
gstrico, existe aclorhidria o hipoclorhidria.
Conducta a seguir. La conducta a seguir frente a un paciente con sndrome de
obstruccin pilrica, cualquiera que sea la causa que lo produzca, es la de su ingreso
inmediato en un centro hospitalario para tratamiento quirrgico.
Sin embargo, antes de practicar la operacin es necesario someter a estos enfermos a un perodo de tratamiento mdico.
Tratamiento mdico. Este perodo de tratamiento mdico inicial va encaminado a
corregir o compensar los trastornos hidroelectrolticos y cido-base y el dficit nutricional;
ms o menos marcados, que siempre presentan estos pacientes (salvo en los casos
diagnosticados con la afeccin en estadio muy inicial); as como tambin, combatir la
atona gstrica por la distensin mantenida, y la inflamacin y el edema marcados;
sobre todo cuando la causa del sndrome es una lcera en fase de agudizacin, que
como se expres, es la causante de 95 % de estos casos.
La operacin prematura, sin este perodo previo de tratamiento mdico
compensador de los trastornos generales y locales antes referidos, podra agravar
an ms el estado del enfermo, acarrearle serias complicaciones e incluso causarle
la muerte.
El tratamiento mdico preoperatorio debe iniciarse desde el mismo momento en
que el paciente ingresa en el hospital, que consiste, en los casos con el sndrome en
estadio avanzado en:
1. Supresin de la va oral.
2. Pasar una sonda de Levine al estmago, hacer un lavado gstrico amplio para
evacuar todo su contenido, y dejar la sonda fija y abierta a un frasco, para aspirar
cada 3 h, y repetir los lavados cada 8 12 h.
3. Hidratacin parenteral con soluciones de dextrosa a 5 10 % y salina isotnica
(glucofisiolgico o clorosodio), en cantidades suficientes, segn el grado de deshidratacin o necesidades segn superficie corporal; aadindole potasio (polisal), acorde a
las necesidades de cada caso, as como vitamina C y el complejo vitamnico B.
4. Administracin de plasma o albmina humana, para compensar el dficit proteiconutricional, acorde a las necesidades, basadas en el resultado del anlisis de
protenas totales.
5. Administracin de medicamentos antiulcerosos:
a) Bloqueadores H2: cimetidina 1 mpula de 300 mg, i.v./6 h.
b) Anticidos: hidrxido de aluminio en suspensin (alusil u otro similar), 2 cucharadas instiladas por el levine entre las aspiraciones.
1182
Si el sndrome pilrico es causado por un cncer gstrico, el tratamiento ser el

mismo, con la excepcin de los 2 ltimos medicamentos, que no tienen indicacin en
este caso.
Una vez transcurridos unos das con este rgimen de tratamiento mdico inicial,
cuando se constate, junto con la mejora clnica del enfermo, que existe evidencia de
permeabilidad pilrica, demostrativa de que tanto la inflamacin como el edema de la
regin ploroduodenal van cediendo, se puede retirar la sonda nasogstrica e iniciar la
va oral con lquidos: leche 120 a 240 mL/4 h, alternando con alusil 2 cucharadas cada
4 h, de manera que cada 2 h ingiera uno de los dos, y agua, la que el paciente desee; y
se pasa a administrar la cimetidina por esta va: 1 tableta de 200 mg/6 h.
Para determinar con ms seguridad el momento oportuno para iniciar la va oral en
estos casos, puede utilizarse la prueba de carga salina, que consiste en lo siguiente: al
paciente con el estmago completamente vaco, mediante aspiracin de su contenido
con una sonda de Levine No. 8, se le instilan en el mismo 750 mL de solucin salina
isotnica (solucin de cloruro de sodio a 0,9 %) a la temperatura ambiente y se cierra
la sonda durante 30 min. Pasado este tiempo se hace aspiracin del estmago a travs
de la sonda y si se aspiran ms de 400 mL de lquido retenido en el mismo, es indudable
que la obstruccin no ha cedido, ya que toda retencin mayor de 200 mL es anormal. Si
lo aspirado al final de esta prueba es igual o menor a esta ltima cifra, puede entonces
iniciarse la va oral.
Aunque en la prctica, puede guiarse para ello segn las caractersticas del lquido
aspirado por la sonda de Levine: si al principio este tiene caractersticas de lquido de
retencin, con restos de alimentos de color carmelitoso oscuro, sin bilis y en grandes
cantidades; cuando, pasados unos das, se aspire una menor cantidad sin restos
alimentarios, de color verdoso o amarillento, francamente bilioso, lo que evidencia que
existe flujo retrogrado de bilis porque la inflamacin y el edema han cedido, puede
iniciarse la administracin de lquidos por va oral con bastante seguridad de que van a
ser bien tolerados por el paciente.
La administracin de lquidos por va oral puede hacerse con los alimentos lquidos
tradicionales: leche, yogurt, jugo de frutas naturales, frmula basal; pero en la actualidad se dispone adems, de otros productos nutrientes de fabricacin industrial, tales
como el nutrial, que se fabrica en Cuba y el nuticomp de la Braun; que son de gran
utilidad y que habitualmente se utiliza en pacientes con muy buenos resultados.
Unos das despus de comprobar que el enfermo ha tolerado bien la dieta lquida, se
puede pasar a la administracin de una dieta blanda, compuesta habitualmente por pur
de viandas y carne o pollo molidos, adems de la leche ya indicada.
Desde que se inicia la alimentacin oral con lquidos puede ser suprimida la
hidratacin parenteral, aunque en algunos casos, segn el estado del enfermo, puede
dejarse como suplemento 1 2 das ms, con la finalidad de que este se recupere
ms rpidamente.
Por otra parte, la dieta blanda, una vez lograda su instauracin, debe mantenerse
por un tiempo prudencial, conjuntamente con los nutrientes mencionados, antes de someter al paciente a la operacin, ya que como se sabe, la va enteral es la mejor va de
alimentacin-nutricin de cualquier enfermo.
1183
Cuando el paciente es ingresado en el hospital con el sndrome pilrico en fase

inicial, en la que an puede pasar algn alimento al intestino, no es necesario, ni procedente, por la razn que se acaba de expresar, de la importancia de la alimentacin
enteral, suprimir la va oral.
Se prescribir una dieta lquida basada en leche, un vaso cada 4 h; jugos de frutas
naturales, 2 vasos al da; y caldo desgrasado 2 tazas diarias.
Los medicamentos antiulcerosos se administran igualmente por la va oral: el alusil
2 cucharadas cada 4 h, alternando con la leche, en la forma antes sealada; la cimetidina
2 tabletas de 200 mg en la maana, en la tarde y al acostarse.
Puede aadirse en el caso de los pacientes con lcera duodenal como causante del
sndrome, los que en su mayora son ansiosos, algn sedante, preferiblemente
meprobamato, 1 tableta de 400 mg en la maana y otra al acostarse.
Los lavados gstricos s es conveniente hacerlos porque por una parte contribuyen
a que ceda ms rpidamente la inflamacin y el edema de la regin piloroduodenal; y
por otra nos sirven de orientacin, segn la cantidad y el aspecto del lquido aspirado,
para saber si los alimentos ingeridos estn pasando bien al intestino; se indicar sean
efectuados a las 9 p.m. y a las 6 a.m.
Despus de algunos das con este rgimen de dieta lquida, si esta ha sido bien
tolerada, se pasa, como en los casos anteriores, a la administracin de la dieta blanda.
Una vez que el paciente ha sido compensado de su hidroelectroltico y cido-base y
mejorado suficientemente su estado nutricional, comprobado esto por su mejora clnica
y por el resultado de los exmenes complementarios evolutivos, es el momento oportuno para someterlo al tratamiento quirrgico correspondiente.
Tratamiento quirrgico. En el caso del sndrome pilrico de etiologa ulcerosa
pueden ser empleados 2 procederes quirrgicos: una vagotoma con antrectoma, y
anastomosis tipo Billroth I o Billroth II (Fig. 8.69); o una vagotoma con ploroplastia de
Finney o gastroduodenostoma laterolateral de Jaboulay (Fig. 8.70), que es la tcnica
preferida por el autor en estos casos, por ser de ms fcil y rpida ejecucin y menos
agresiva para el paciente.
Fig. 8.69. Representacin esquemtica de la tcnica de vagotoma (seccin de ambos nervios vagos,
anterior y posterior). A. Con antrectoma (reseccin del antro gstrico) y los 2 tipos de anastomosis. B. Billroth I (gastroduodenostoma). C. Billroth
II (gastroyeyunostoma).
1184
Fig. 8.70. A. Representacin esquemtica de la

tcnica de vagotoma con piloroplastia de
Finney. B. De vagotoma con gastroduodenostoma laterolateral de Jaboulay.
En el caso del sndrome pilrico

cuya etiologa sea un cncer de la regin antropilrica, el proceder quirrgico indicado, con criterio oncolgico, es
la gastrectoma subtotal con reseccin
de ambos epiplones (gastro-clico o
mayor y gastro-heptico o menor) y
anastomosis tipo Billroth II (Fig. 8.71).
En los otros casos de sndrome de
obstruccin pilrica, de etiologas diferentes a la ulcerosa o neoplsica, cada uno
requiere el tratamiento quirrgico correspondiente a su causa; aspecto que no es
necesario explicar en un texto de esta
Fig. 8.71. Representacin esquemtica de la tcnica
naturaleza, dirigido al mdico general.
de gastrectoma subtotal con anastomosis tipo
Seguimiento. La conducta ante un
Billroth II. A. Porcin resecada. B. Anastomosis.
paciente operado por un sndrome
pilrico, como ante cualquier otro paciente operado de cualquier otra enfermedad, no
concluye con el alta hospitalaria; sino que despus de esta, conlleva un perodo de
seguimiento ms o menos prolongado, segn cada caso.
Aunque este seguimiento lo hace habitualmente el cirujano que oper al enfermo,
puede y debe participar el mdico general integral, que est ms cerca de l en su rea
de atencin primaria de salud.
En el caso de los pacientes operados de sndrome pilrico por lcera gastroduodenal,
al ser dados de alta hospitalaria, no necesitan hacer ningn tipo de dieta ni de tratamiento antiulceroso. Se les extiende un certificado mdico de reposo por 30 das, que puede
prolongarse 15 30 das ms, segn su recuperacin y su tipo de trabajo.
Los principales aspectos a tener en cuenta en el perodo de seguimiento
posoperatorio temprano son: la vigilancia de la cicatrizacin de la herida (las curas
pueden ser efectuadas en el consultorio, as como la retirada de los puntos: la mitad
alternos al 6to. da y el resto al 7mo. u 8vo. das); la evaluacin de su estado nutricional
y de su peso, los que deben mejorar e incrementarse, respectivamente, de forma paulatina; as como cualquier otra alteracin de la evolucin normal de un operado, la que
debe ser interconsultada con el cirujano que lo oper.
En el perodo de seguimiento posoperatorio tardo, se debe estar atento a si el paciente se mantiene sin presentar sntomas referentes al aparato digestivo superior, o si, por el
contrario, presenta algn sntoma, sobre todo de tipo ulceroso, que podra hacer pensar en
una recurrencia de su enfermedad ulcerosa, la que habra que descartar o confirmar por
una panendoscopia, ya que, aunque sea en un bajo porcentaje, en los operados de lcera
pptica y sus complicaciones, siempre existe la posibilidad de la recurrencia.
El seguimiento en estos casos debe hacerse por un perodo de tiempo de por lo
menos 2 aos, porque est planteado que la lcera pptica operada que va a recurrir lo
hace habitualmente dentro del perodo de los 2 aos a partir del momento de la operacin, y es muy poco frecuente que lo haga despus.
1185
En el caso de los pacientes operados de sndrome pilrico por cncer gstrico, al

ser dados de alta del hospital, se le da una Declaracin Jurada de Dieta, especial para
pacientes con neoplasias por 1 ao, la que debe ser renovada a su vencimiento, anualmente, de por vida, y se les extiende un certificado de reposo por 1 mes inicialmente, el
que debe ser renovado por 1 mes ms por lo menos, a su vencimiento. Despus debe
valorarse con el paciente, de acuerdo con su estado fsico, a sus posibilidades reales de
incorporarse al trabajo y a sus intereses personales, si se le da el alta para que se
incorpore a este, o si se enva a la Comisin de Peritaje Mdico para que sea jubilado a
lo que tiene derecho por tratarse de una enfermedad neoplsica.
En el perodo de seguimiento posoperatorio temprano de estos pacientes, los aspectos
a tener en cuenta son los mismos mencionados en el seguimiento de los pacientes ulcerosos.
Transcurrido los 15 21 das del posoperatorio, cuando la herida ha cicatrizado bien,
ya se han retirado sus puntos de sutura (los puntos totales o de seguridad, que siempre
deben utilizarse en los casos de neoplasias, se retiran habitualmente a los 14 das de
operados y los puede retirar el mdico general en el consultorio) y no presenta signos de
sepsis, el paciente debe ser remitido a la consulta del onclogo, para que valore el inicio
del tratamiento con citostticos, si el operado no presenta alguna contraindicacin.
En el perodo de seguimiento tardo de estos casos el inters debe ser centrado en vigilar
si el paciente se mantiene asintomtico, o libre de sntomas atribuibles a su enfermedad
neoplsica, o si, por el contrario, aparecen sntomas y/o signos sugestivos de recidiva, para
tomar enseguida las medidas que puedan al menos mejorar su calidad de vida.
El seguimiento en estos casos debe extenderse por un perodo mnimo de 5 aos, que es,
como se sabe, el perodo de tiempo estipulado para considerar curado un paciente operado
de cncer; aunque, en buena lid el seguimiento de estos casos debe hacerse de por vida.
Sndrome de obstruccin pilrica en el nio

El sndrome de obstruccin pilrica en el nio tiene caractersticas particulares que
lo diferencian sustancialmente del sndrome en el adulto, y por eso se estudia por
separado al final de este captulo.
Las entidades que producen el sndrome en el nio y obstruyen el canal pilrico o el
duodeno, son casi todas de naturaleza congnita. Entre estas se encuentran:
1. La estenosis hipertrfica congnita del ploro.
2. La atresia (obliteracin completa de la luz intestinal) y la estenosis (obstruccin
parcial e incompleta) del duodeno.
3. El pncreas anular.
4. Los repliegues o bandas peritoneales asociadas con la rotacin incompleta del
intestino.
Entre las causas no congnitas pueden mencionarse, el tricobezoar y el fitobezoar.
La estenosis hipertrfica congnita del ploro es, por su frecuencia y sus caractersticas clnicas bien definidas, la entidad representativa de este sndrome en el nio, y
es la nica que se describir en detalle. Las otras son tan infrecuentes o raras que no
amerita su descripcin. Se mostrar de forma grfica, las congnitas, para que el
mdico general integral, al que va dirigido este texto, tenga la idea de en qu consisten
(Figs. 8.72, 8.73 y 8.74).
1186
Fig. 8.72. Representacin esquemtica de tipos de la obstruccin duodenal intrnseca: A. Atresia con
continuidad de la pared intestinal. B. Atresia con un cordn fibroso que une los segmentos. C. Estenosis
por diafragma interno. D. Atresia con prdida de la continuidad de la pared intestinal y del riego sanguneo.
Fig. 8.73. Representacin esquemtica de una obstruccin duodenal extrnseca. en un nio, por
pncreas anular.
Fig. 8.74. Representacin esquemtica de una

obstruccin duodenal extrnseca debida a rotacin incompleta del intestino medio, con bandas
peritoneales.
1187
Estenosis hipertrfica congnita del ploro

La primera descripcin detallada, que dej definitivamente establecida a esta enfermedad como una entidad clnica independiente, fue hecha por Hirschprung en 1887.
Esta anomala se caracteriza, desde el punto de vista anatmico, por una hipertrofia
marcada de las fibras musculares circulares del ploro, que producen compresin de la
mucosa y obstruccin de la luz.
Frecuencia. Se ha calculado que esta afeccin se presenta en 3 de cada 1 000
nacidos vivos en los EE.UU. y de las enfermedades tributarias de tratamiento quirrgico
en el nio, en general, es una de las ms frecuentes.
Etiologa. La etiologa de la estenosis hipertrfica congnita del ploro, si bien se
han implicado mltiples factores en su produccin, es desconocida, porque an no se ha
encontrado una explicacin satisfactoria para esta.
Cuadro clnico. La afeccin es mucho ms frecuente en el nio varn que en la
nia, en una proporcin de 4:1 y se presenta ms a menudo en el primognito.
Raramente los sntomas se inician inmediatamente despus del nacimiento, algunas
veces comienzan duramente la segunda semana, o por el contrario a los 5 meses de
vida; pero lo habitual es que se inicien a la 3ra. semana.
El sntoma inicial lo constituyen los vmitos, que se caracterizan por que no contiene bilis.
Al inicio el vmito puede ser escaso, algo mayor que una regurgitacin y presentarse solo despus de algunas de las tomas de alimento, pero cuando la obstruccin aumenta se hace ms abundante y constante, despus de cada toma de alimento, y sale
proyectado en forma de chorro (vmito en proyectil).
En algunas ocasiones el lquido vomitado puede ser oscuro, similar a la borra del caf,
debido a hemorragias de la mucosa gstrica por ruptura de pequeos vasos capilares,
ocasionados por los esfuerzos repetidos para vomitar. El nio est constantemente hambriento, e inmediatamente despus de vomitar llora por nuevo alimento. Si el beb no es
diagnosticado y tratado rpidamente, los vmitos repetidos con la consiguiente prdida de
agua y electrlitos, y la no retencin de los alimentos; dan lugar a estreimiento, a una
rpida prdida de peso y a una deshidratacin ms o menos marcada, con la correspondiente oliguria u oligoanuria, y finalmente a una alcalosis metablica hipoclormica.
Al examen fsico general, si el paciente ha sido trado al mdico al aparecer los
primeros sntomas, su aspecto no difiere mucho del de un nio normal; pero si es llevado
a consulta en un estadio ms avanzado de su enfermedad, se apreciarn signos de prdida de peso y signos de deshidratacin: la disminucin de la grasa subcutnea que traduce
la prdida de peso y evidencia de deshidratacin, tales como piel seca y pliegue cutneo.
Sin embargo, los signos ms importantes, caractersticas y prcticamente
patognomnicos de la estenosis hipertrfica congnita del ploro, se encuentran en el
examen fsico del abdomen.
A la inspeccin. El abdomen es plano o excavado, si se observa alguna distensin
esta se halla localizada al epigastrio; y al efectuarla en el momento que se est alimentando al nio o inmediatamente despus, se aprecian ondas peristlticas visibles bajo la
pared abdominal, que se desplazan desde arriba hacia abajo y de izquierda a derecha,
siguiendo la trayectoria del estmago desde el fundus hasta el ploro, que traducen las
fuertes contracciones del estmago en su lucha por tratar de vencer el obstculo pilrico
y evacuar su contenido.
1188
A la palpacin. Puede constatarse un estmago distendido, si el nio ha sido

recientemente alimentado, pero el signo de esta afeccin que hay que buscar durante la
palpacin abdominal es el de la oliva pilrica: se palpa como un tumor duro, de unos
2 cm de longitud, de forma de aceituna, a nivel del cuadrante superior derecho del
abdomen, un poco por encima y a la derecha del ombligo.
Hay que sealar que la bsqueda de este signo, la palpacin de la oliva pilrica,
requiere gentileza y paciencia, porque si se hace con brusquedad el nio contrae la
pared abdominal y as se hace difcil o imposible palparla.
Esto explica los diferentes porcentajes de posibilidad de palpar este tumor que han
sido reportados por distintos autores; pues mientras para unos es de 68 % para otros es
de ms de 95 %.
En un nmero reducido de casos puede aparecer ictericia, la que desaparece cuando se elimina la obstruccin.
En resumen, los elementos primordiales y caractersticas, del cuadro clnico de la
estenosis hipertrfica congnita del ploro son:
1. Nio, casi siempre varn, en la 3ra. semana de vida.
2. Vmitos explosivos o en proyectil, que se producen inmediatamente despus de
cada toma de alimentos y no contienen bilis.
3. Ondas peristlticas visibles debajo de la pared abdominal, que aparecen inmediatamente despus de la alimentacin y que van de arriba a abajo, desde el reborde
costal izquierdo hasta las inmediaciones del ploro.
4. Oliva pilrica palpable a nivel del cuadrante superior derecho del abdomen.
Este cuadro clnico mencionado debe ser bien conocido por el mdico general, que
brinda sus servicios en el rea de atencin primaria de salud, porque es posible que al
iniciarse los sntomas sea a l al primero que los padres conduzcan al nio, y as podr
hacerle el diagnstico en esa primera consulta, y enviarlo de inmediato, sin demora
alguna, a un servicio de Ciruga Peditrica, donde sea corroborado el diagnstico y
sometido el paciente al tratamiento quirrgico curativo de su afeccin, antes de que se
deteriore su estado general, situacin en la que su tratamiento sera ms complejo (ver
el acpite correspondiente al tratamiento de esta afeccin).
Diagnstico
El diagnstico de la estenosis hipertrfica congnita del ploro casi nunca ofrece

dificultad, dado el cuadro clnico tan tpico que presenta esta enfermedad, el que de
estar presente con sus elementos bsicos, permite hacer este diagnstico incluso sin la
necesidad de efectuar examen complementario alguno.
Si no se logra palpar la oliva pilrica o existe alguna otra duda, entonces es que hay
necesidad de emplearlos.
Estudio radiolgico. El estudio radiolgico a emplear en estos casos pueden ser
de 2 tipos:
1. La placa simple de abdomen, que mostrar frecuentemente un estmago dilatado y lleno de gas y muy poca cantidad de aire en el intestino a partir del
ploro.
1189
2. El estudio radiolgico o fluoroscpico de estmago y duodeno, contrastado con

bario, mostrar un estmago dilatado con el conducto pilrico alargado y estrechado y escaso pase del medio contraste al duodeno (Fig. 8.75).
Fig. 8.75. Estudio radiolgico contrastado del estmago y duodeno de un nio, en el que se aprecia un
estmago dilatado, con el canal pilrico alargado y
muy escaso pase del medio de contraste al duodeno.
US abdominal. Es el medio ms recientemente empleado para el diagnstico de esta entidad y ha sustituido a las
tcnicas radiolgicas contrastadas, en
casos dudosos.
Los criterios diagnsticos de la estenosis hipertrfica congnita del ploro por
la ultrasonografa son: un engrosamiento
del msculo pilrico de ms de 4 mm o
una longitud global del ploro mayor de
14 mm (Fig. 8.76).
Si se plantea la duda diagnstica entre la estenosis hipertrfica congnita del
ploro y la acalasia (en los casos en los
que no logre palparse la oliva), ya que
esta ltima enfermedad tambin se caracteriza por regurgitaciones y vmitos
persistentes, y prdida de peso, y, adems, puede presentarse en la misma edad
en la que se presenta la primera; debe
hacerse un estudio radiolgico contrastado del esfago, que mostrar la relajacin mantenida del esfnter cardioesofgico y el reflujo del bario del estmago
hacia el esfago.
Tratamiento
El tratamiento de la estenosis hipertrfica congnita del ploro, como el del

sndrome de obstruccin pilrica del adulFig. 8.76. Estudio ultrasonogrfico en el que se
to, ya descritos, comprende 2 fases: una
observa el canal pilrico como una lnea ecognica
alargada, de mas de 14 mm (marcado con las 2
primera fase de tratamiento mdico
flechas blancas triangulares), en el centro del mspreoperatorio, y una segunda fase, la del
culo pilrico hipertrofiado, de ms de 4 mm (seatratamiento quirrgico, que es el nico tralado con flechas negras).
tamiento curativo de esta enfermedad.
Tratamiento mdico preoperatorio. La fase de tratamiento mdico preoperatorio
ser ms corta y ms sencilla mientras ms pronto se haga el diagnstico de la enfermedad.
Si el diagnstico se hace enseguida que se inician los sntomas, cuando el nio
apenas si est deshidratado y no tiene an afectacin de su estado nutricional, el tratamiento preoperatorio consistir en suprimir la va oral y restablecer lo ms rpidamente
posible las prdidas habidas de agua y electrlitos por va parenteral.
1190
En este caso, con estas sencillas medidas, los pacientes pueden ser operados dentro de las primeras 24 48 h de su ingreso en el hospital, en buenas condiciones y sin
riesgo alguno.
Sin embargo, si el diagnstico se hace ms tardamente, cuando el nio presenta ya
una deshidratacin ms o menos marcada o grave, desnutricin y alcalosis metablica;
el tratamiento preoperatorio es ms complejo y requiere un tiempo ms prolongado,
para poder compensar el desequilibrio hidroelectroltico y cido-base y mejorar el estado nutricional del pequeo paciente; para poder llevarlo a la operacin en condiciones
satisfactorias.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico es imprescindible para la curacin de esta afeccin.
La operacin que se practica en estos casos es la piloromiotoma extramucosa de
Fredet-Ramstedt, que consiste en seccionar y divulsionar las fibras musculares del
rodete pilrico hipertrofiadas, sin lesionar la mucosa, la que debe quedar intacta y liberada as de la comprensin causante de la obstruccin (Fig. 8.77).
Fig. 8.77. Representacin esquemtica de la tcnica de la plorotoma extramucosa de Fredet-Ramstedt con

sus distintos pasos.
Tratamiento posoperatorio. Si la operacin ha sido totalmente satisfactoria, como

ocurre en la gran mayora de estos casos, la sonda de Levine se retira tan pronto como
el nio despierta de la anestesia, y la alimentacin oral se inicia 6 h despus de la
operacin si el nio est despierto y presenta un buen reflejo de succin; habitualmente
con soluciones glucosadas y con leche diluida, una toma cada 3 4 h.
1191
Si durante la operacin, al efectuar la piloromiotoma, se abri accidentalmente la

mucosa duodenal, lo que puede ocurrir en algn caso y entonces hay que suturarla, la
sonda de Levine se deja por 48 h, para despus retirarla e iniciar la va oral. Ante esta
circunstancia el paciente se mantendr con hidratacin parenteral durante ese perodo.
La administracin parenteral de agua y electrlitos, por va endovenosa tambin se
mantendr an despus de iniciada la va oral por un tiempo prudencial, mientras la
cantidad de alimento ingerido por el nio no sea suficiente para mantener un buen
equilibrio hidroelectroltico.
Seguimiento posoperatorio. La evolucin posoperatoria de estos pacientes generalmente es muy satisfactoria. Una vez restablecida la alimentacin oral normal y
dados de alta del hospital, ganan ms o menos rpidamente de peso, y posteriormente
siguen una alimentacin y un desarrollo normal.
En el seguimiento posoperatorio participan el cirujano peditrico que oper al paciente y el especialista de pediatra, pero tambin debe participar el mdico general que
atiende a la poblacin del rea donde reside el nio.
En el perodo de seguimiento inmediato posterior al alta, se prestar atencin principalmente a la cicatrizacin de la herida operatoria y a si el beb sigue tolerando bien
la alimentacin oral; y ms tarde, si es capaz de tolerar los cambios de la dieta que
correspondan segn su edad, mantiene su peso y su desarrollo normales.
El mdico general del rea que participa en este seguimiento, si detectara alguna
anomala en alguno de estos aspectos, debe llevar al nio operado a interconsulta con el
pediatra.
PREGUNTAS
1. Cules son las 2 causas principales del sndrome de obstruccin pilrica en el adulto?
2. Responda verdadero (V) o falso (F):
____ a) Los sntomas de la estenosis hipertrfica congnita del ploro en el nio, se
inician casi siempre en la primera semana de vida.
____ b) El vmito en la estenosis hipertrfica congnita del ploro en el nio es bilioso.
____ c) En la fase tarda del sndrome de obstruccin pilrica en el adulto se aprecian
bien el bazuqueo gstrico y el signo de Kussmaul.
____ d) El vmito bilioso en un paciente adulto con sospecha de sndrome pilrico
descarta este diagnstico.
____ e) El diagnstico del sndrome de obstruccin pilrica, tanto en el nio como en el
adulto, es eminentemente clnico.
3. Si usted sospecha por la clnica que un paciente es portador de un sndrome de obstruccin pilrica, cul sera el primer examen complementario que le indicara? Marque la
respuesta que estime correcta con una (X).
____ a) Panendoscopia.
____ b) Examen radiolgico contrastado de esfago, estmago y duodeno.
____ c) US abdominal.
4. Marque la respuesta que estime correcta con una (X). Al paciente adulto con un sndrome
de obstruccin pilrica en estadio final, lo primero y ms importante es:
____ a) Operarlo, y despus compensarlo de su dficit hidroelectrolticos y dficit
nutricional.
____ b) Compensarlo primero de su dficit hidroelectrolticos y dficit nutricional, y
despus operarlo.
1192
BIBLIOGRAFA
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LITIASIS BILIAR
Definicin
Etimolgicamente la litiasis biliar es la
presencia de clculos en las vas biliares,
ahora bien, hay que hacer la aclaracin
de que existen varios tipos de clculos y
que estos pueden estar localizados tanto
en la vescula, como en los conductos:
intrahepticos o extrahepticos.
Se estudiar la litiasis vesicular y la
de los conductos extrahepticos fundamentalmente, ya que la intraheptica es
muy rara en Cuba.
Recuento anatmico
El sistema biliar se extiende desde los
canalculos formados por las mismas paredes de las clulas hepticas hasta la
papila de Vater en la segunda porcin del
duodeno. Adems, comprende el conducto cstico y la vescula (Fig. 8.78).
Fig. 8.78. En esta figura se observan las vas biliares

extrahepticas y su terminacin en la segunda porcin del duodeno en el mpula de Vater. 1. Conducto
heptico izquierdo. 2. Conducto heptico derecho.
3. Heptico comn. 4. Conducto cstico. 5. Coldoco.
6. Esfnter del coldoco. 7. Esfnter del Wirsung.
8. Papila de Vater. 9. Vescula biliar.
1193
La porcin intraheptica de las vas biliares est formada por conductos que se van
uniendo entre s para formar canales cada vez ms gruesos, hasta llegar al hilio heptico y formar los conductos hepticos derecho e izquierdo,
A partir de ah, se constituye la porcin extraheptica compuesta por los conductos
hepticos derecho e izquierdo que al unirse forman el heptico comn. A partir de la
confluencia con el cstico toma la denominacin de coldoco. El coldoco tiene varios
segmentos: el supraduodenal, el retroduodenal, el intrapancretico y por ltimo el ms
distal intrapapilar (Fig. 8.79).
Fig. 8.79. En esta figura se demuestra

en mayor aumento la terminacin del
coldoco y el Wirsung en el mpula
de Vater, en forma de conducto comn. 1. Plicas duodenales de la 2da.
porcin del duodeno. 2. Conducto
coldoco (terminacin). 3. Conducto
comn. 4. Mucosa del mpula de
Vater. 5. Orificio duodenal del
mpula. 6. Glndulas del mpula de
Vater. 7. Esfnter de Oddi. 8. Esfnter propio del coldoco en la porcin terminal. 9. Esfnter del Wirsung.
10. Conducto de Wirsung.
La vescula biliar es una especie de bolsa piriforme que est conectada con los conductos biliares a travs del cstico, la vescula, est situada en la cara inferior del hgado,
en una depresin llamada fosa vesicular. La longitud y el calibre de los distintos segmentos de las vas biliares varan de un sujeto a otro; as en el heptico comn tiene una
longitud de 1 a 2,5 cm.; el coldoco de 7 a 9 cm. El calibre oscila entre 0,5 cm y 1 cm.
La forma de terminacin ms frecuente del coldoco en la segunda porcin del
duodeno es unido al conducto pancretico principal (Wirsung) constituyendo el llamado
canal comn que forma parte de la papila de Vater. Sin embargo, existen varias formas
diferentes de terminacin que pueden considerarse normales.
La vescula biliar tiene una capacidad promedio de 50 mL. Las vas biliares estn
irrigadas por vasos derivados de la arteria heptica comn o de sus ramas izquierda o
derecha. Las porciones distales del coldoco estn irrigadas por vasos provenientes de
1194
la arteria gastroduodenal. La vescula biliar tiene su arteria propia que es la arteria

cstica. El sistema venoso es el homlogo de estas arterias.
En una forma resumida, puede decirse que las vas biliares estn inervadas por el
sistema nervioso autnomo y tienen fibras vagales provenientes de la rama heptica
del vago derecho o anterior y del simptico que vienen del plexo celaco.
Las vas nerviosas responsables de las sensaciones dolorosas de las vas biliares
transitan por los nervios simpticos, los ganglios celacos y desde all a la mdula espinal.
Fisiologa
Las vas biliares, tanto las intrahepticas como las extrahepticas tienen como funcin principal al servir de va para la excrecin de la bilis desde la clula heptica hasta
el duodeno, donde va a ejecutar sus acciones fisiolgicas.
La bilis la produce el hgado constantemente y va siguiendo por los conductillos ms
finos y despus por lo ms gruesos hasta llegar el hilio donde alcanza los conductos
hepticos derecho e izquierdo, heptico comn y coldoco. Al contrario de otras
secreciones digestivas que se vierten en el tubo digestivo constantemente, la bilis solo
alcanza a este durante los perodos digestivos, por un mecanismo neurohormonal.
Al llegar el segmento distal del coldoco se encuentra con el esfnter de Oddi, el
cual est cerrado en los perodos interdigestivos y que para vencerlo hace falta una
presin entre 12 y 16 cm de H2O. Al no poder pasar al duodeno, refluye por el
coldoco al cstico y despus a la vescula, donde se concentra, pues este rgano tiene
la funcin de aumentar la concentracin de la bilis absorbiendo el agua y algunos
electrlitos; as se tiene que la bilis vesicular es de 6 a 7 veces ms concentrada que la
bilis heptica y coledociana.
Durante el perodo digestivo, al pasar los alimentos cidos ricos en grasas al duodeno, estos provocan que en la mucosa de este se libere una hormona, la colecistocinina,
la que por va sangunea hace que se contraiga enrgicamente la vescula y se relaje el
esfnter de Oddi y entonces afluye al duodeno, la bilis de los conductos biliares primero
y despus la de la vescula. Adems del mecanismo hormonal interviene el nervioso por
intermedio del vago.
Al llegar la bilis al duodeno, comienza a realizar sus funciones digestivas, que consisten en facilitar la absorcin de las grasas y de las vitaminas liposolubles: A, D, E y K,
esta ltima muy importante para los fenmenos de la coagulacin sangunea.
Cualquier afeccin que a lo largo de toda la extensin del tractus biliar impida el
flujo de la bilis, va a provocar su retencin, constituyendo esto un sndrome muy importante, el ictrico, que es grave, independientemente de su etiologa.
Etiologa
La causa de la litiasis biliar actualmente no se conoce; pero se conocen las acciones y mecanismos que en muchos casos la provocan.
Antes de entrar a describir estos factores y mecanismos es preciso que se conozca
la composicin de la bilis.
El hgado segrega diariamente entre 500 a 1 500 mL de bilis. Es producida por los
hepatocitos y durante su trnsito desde estas clulas hasta el duodeno, su constitucin
vara grandemente, como ya se seal. Est compuesta fundamentalmente por agua
en 97 %. La parte slida la forman los cidos biliares, fosfolpidos (lecitina) y el colesterol;
1195
la bilis sirve como medio de excrecin de otros compuestos como la bilirrubina, algunas
drogas y sus metabolitos, adems de calcio y otras sales.
El colesterol es insoluble en agua, sin embargo, en la bilis se mantiene en suspensin, al formar unas micelas con los cidos biliares y la lecitina.
La permanencia del colesterol suspendido, depende de un balance adecuado de la
concentracin de este y de los cidos biliares y la lecitina; si estos 2 ltimos compuestos
disminuyen o aumentan de proporcin, el colesterol se precipitar y ser el inicio de la
formacin de clculos de esta sustancia.
Existen otros factores que pueden facilitar estos mecanismos, como son la edad
avanzada, el sexo femenino, la obesidad, algunos grupos tnicos, el estasis en la vescula biliar, la alteracin del moco biliar y las infecciones.
Los clculos pigmentarios se forman cuando hay un aumento de la destruccin de
los glbulos rojos (anemias hemolticas), y una formacin exagerada de bilirrubina. Sin
embargo el mecanismo ntimo de su formacin todava no est bien dilucidado, ya que
se ha visto que en el extremo Oriente tiene un posible origen y en el hemisferio Occidental y Europa es otro.
Frecuencia
La litiasis biliar es una afeccin muy extendida en el mundo, segn algunos afecta
entre 10 a 20 % de la poblacin mundial. Es bastante frecuente en los pases de Europa
y el hemisferio Occidental; menos frecuente y a veces raro en frica. En Asia, en el
extremo Oriente no es frecuente la presencia de litiasis biliar en su forma de clculos
de colesterol; all predominan los clculos pigmentarios asociados a distintos parasitismos y de localizacin intraheptica.
En Cuba, esta afeccin es muy frecuente. En los servicios de ciruga general, ocupa el segundo lugar como causa de intervenciones en ciruga electiva.
Es mucho ms frecuente en la mujer que en el hombre, en la proporcin 3-4 a 1;
eso se observa en los pacientes con clculos de colesterina; en los pigmentados la
proporcin es igual en ambos sexos.
En la mujer se ve que son ms frecuentes en las que han tenido varios embarazos
y tienen tendencia a la obesidad. Aunque esto no se ha podido comprobar, se ha visto
que hay familias en que varios de sus miembros esta afeccin es muy frecuente. Se
asocia a otras entidades como: hernia hiatal, hernia umbilical, diverticulitis del sigmoide,
etc., sin que se pueda explicar esta asociacin, ya que posiblemente es casual, debido a
la elevada frecuencia de todas estas afecciones.
Anatoma patolgica
Existen primordialmente 2 tipos de clculos de colesterol generalmente nicos, redondeados y son de color blando amarillentos que al fragmentarse muestra cristales planos.
Los de bilirrubinato son mltiples, pequeos, de color negro, casi siempre en pacientes afectados de anemia hemoltica de tipo congnito o en aquellas afecciones en
que se produzca un aumento de la excrecin de pigmento en la bilis.
Los clculos mixtos estn formados de colesterol, bilirrubinato y carbonato de calcio; tambin son mltiples pequeos y facetados. Constituyen 80 % de todas las litiasis. Fundamentalmente se forman en la vescula y emigran posteriormente al coldoco
y otros conductos biliares.
1196
Sin embargo, en algunos pases del Extremo Oriente se detectan litiasis intrahepticas
sin litiasis vesicular, esto se debe a la asociacin con algunos tipos de parasitosis
(Clonorchis sinensis y Fasciola heptica).
Despus de la colecistectoma pueden observarse clculos en el coldoco; estos
pudieran tener su origen en 2 causas:
Clculos que pasan inadvertidos durante la operacin y despus aumentaron de
tamao y comenzaron a dar sntomas, son los retenidos.
O ms raramente los que se formaron posteriormente en el coldoco constituyendo
los recidivantes.
La presencia de litiasis coledociana nos hace pensar que existe concomitantemente
una afeccin del mpula de Vater (Odditis), que condiciona un estasis biliar, factor
importante en la formacin de estos clculos.
La litiasis biliar puede transcurrir sin ninguna lesin en la vescula, pero en la gran
mayora de los casos aparecen lesiones de la pared vesicular como son: lesiones atrficas
o hipertrficas en la mucosa y lceras debido a la presin de los clculos.
La capa muscular puede estar hipertrofiada y encontrarse depsitos de lpidos en el
tejido muscular, tambin pueden aparecer divertculos de la mucosa en el interior de
esta capa (senos o criptas de Rokitansky Achoff). Estas criptas casi siempre contienen
bilis, pigmentos, cristales de colesterol o pequeos clculos.
La evolucin de este proceso de inflamacin crnica puede llevar a la vescula a
retracciones e hipertrofias cicatriciales con aparicin de tejido esclerofibroso, perdiendo
este rgano su forma normal, se denomina entonces colecistitis crnica escleroatrfica.
Cuadro clnico
La litiasis biliar puede evolucionar sin ningn sntoma y ser catalogada como silenciosa o sintomtica; segn algunos autores la proporcin de enfermos de esta forma es de
20 a 30 %. Esta forma clnica puede convertirse en sintomtica en cualquier momento.
La forma sintomtica tiene caractersticas clnicas que permiten suponer su diagnstico. El principal sntoma de esta entidad es el dolor, el cual se presenta en 2 variantes:
primero un dolor de intensidad ligera a moderada, localizado en el epigastrio o hipocondrio
derecho, que se irradia a la espalda en la regin escapular y al hombro derecho. Este
dolor no es constante, se puede aliviar espontneamente o necesitar algunos medicamentos. Casi siempre aparece despus de la ingestin de comidas copiosas y ricas en grasas.
La otra forma del dolor es la intensa denominada tambin clico biliar, vesicular
o heptico, que tiene las mismas localizaciones e irradiacin. No es frecuente y casi
siempre aparece 2 3 h despus de la ingestin de comidas ricas en grasas o alimentos
no tolerados: fisiopatolgicamente segn algunos autores, se debe a un espasmo de
algn segmento de la va biliar, contraccin enrgica de la vescula biliar, aumento
brusco de la presin dentro de las vas biliares o distensin de la cpsula heptica de
Glisson. Estos dolores se pueden acompaar de vmitos, sobre todo en forma intensa.
Se describen tambin una serie de sntomas vagos que numerosos autores han
denominado dispepsia vesicular.
Estos sntomas sern: eructos, distensin abdominal, ardores, flatulencia, intolerancias
alimenticias (alimentos ricos en grasas, por ejemplo: huevos y chocolate), pirosis,
aerofagia, etc. Segn algunos autores estos sntomas no seran exclusivos de la litiasis
biliar y a ello se debe que algunos pacientes, despus de tratados quirrgicamente, no le
desaparecen estos sntomas disppticos.
1197
Al examen fsico estos pacientes, tienen muy pocos signos. As, por ejemplo, un
nmero pequeo de ellos tienen una vescula palpable, a un nmero mayor se les despierta un dolor al practicar la maniobra de Murphy.
Estos seran los sntomas y signos de la litiasis vesicular no complicada, pero cuando
esta evoluciona hacia otra forma (colecistitis aguda, litiasis coledociana, etc.) a esta
sintomatologa se le puede aadir los siguientes sntomas: ictericia; esta puede ser ligera o
intensa, es necesario que el paciente sea visto a la luz natural pues la luz artificial no
permite ver una ictericia ligera. Acompaando a la ictericia por lo general es intermitente.
La fiebre es tambin sntoma de complicacin, sea aquella aislada o acompaada
de escalofros.
En el caso de pacientes ancianos estos sntomas pueden aparecer en la forma
descrita anteriormente o muy atenuados; es frecuente en los pacientes de edad avanzada, al haber transcurrido la mayor parte del tiempo sin ningn sntoma y debutar la
sintomatologa con una complicacin aguda.
En la embarazada es posible que aparezcan por primera vez los sntomas propios
de una litiasis vesicular; aunque los sntomas disppticos se enmarcarn en los propios
de ese estado; tambin aqu se detecta con cierta frecuencia la aparicin de la enfermedad por una de sus complicaciones: colecistitis aguda, impacto del cstico, etctera.
Con el advenimiento de nuevas tcnicas se ha simplificado el diagnstico de la

litiasis vesicular, as en la actualidad se puede clasificar esas investigaciones en: tcnicas de imagenologa y tcnicas bioqumicas o de laboratorio.
Tcnicas de imagenologa. En estos ltimos aos el US sustituy a la colecistografa
oral como primer examen a indicar en un paciente que se sospecha tenga una litiasis
biliar. Tiene una sensibilidad muy alta (alrededor de 95 %) y adems no es invasiva.
No es eficaz en el diagnstico de la litiasis de los conductos. En casos de pacientes
muy obesos tampoco es muy sensible. Con motivo del uso de esta investigacin de
forma masiva se han detectado numerosos pacientes con litiasis vesicular silenciosa.
El nico requisito que existe para hacerse este examen es concurrir en ayunas al
Departamento de Radiologa (Fig. 8.80).
Fig. 8.80. Imagen de un ultrasonido

de la vescula donde se observa la
vescula distendida con una imagen
litisica en su interior que da sombra acstica.
1198
La TAC y la RMN. Son investigaciones que raramente se indican en estos pacientes y solo se emplearan en caso de que las tcnicas ms frecuentemente indicadas
ofrezcan resultados dudosos.
Dentro de la radiologa hay numerosas tcnicas que se emplean en el diagnstico
de esta enfermedad o sus complicaciones.
La radiografa simple del abdomen. Sobre todo del hipocondrio derecho, solo
permite visualizar los clculos radioopacos; pero como en un alto porcentaje son
radiotransparentes, este examen es de
poca utilidad.
La colecistografa oral. El principal
medio de diagnstico hasta la aparicin
del US consiste en la ingestin de unas
tabletas de cido yopanoico, que a las 10
a 12 h se eliminan por la bilis y que al
concentrarse en la vescula permiten diagnosticar los clculos radiotransparentes y
opacos. Este examen es bastante sensible, sin embargo, tiene varios inconvenientes; en casos de vesculas con el cstico
obstruido no se visualiza. Hay un nmero
relativo de pacientes que tienen alergia al
yodo y entonces no se puede utilizar la
investigacin; algunos clculos pequeos
tampoco se ven en dicha investigacin
(Fig. 8.81).
Fig. 8.81. Colecistografa, donde se observan
La colangiografa intravenosa. Es
imgenes radiotransparentes en su interior, que
otro mtodo radiolgico de gran imporconstituyen clculos de colesterina.
tancia para el diagnstico de estas afecciones; se utilizan sales hidrosolubles del cido yopanoico. En esta investigacin el
colorante se inyecta por la maana temprano con el paciente en ayunas y se toman
vistas a los 10, 15, 20 y 30 min, 1 y 2 h despus de la inyeccin, permitiendo esto
observar bien las vas biliares extrahepticas. Si se combina con la tomografa lineal
se podan obtener vistas ms precisas de las vas biliares. Tiene el inconveniente de
que no puede usarse en pacientes con alergia al yodo y que adems la visualizacin
de la vescula es menos frecuente.
Estas 2 investigaciones contrastadas no se pueden utilizar en caso de que los pacientes tengan ictericia con una bilirrubinemia mayor de 2 mg. Adems actualmente
tienen un uso muy limitado.
Otra investigacin radiolgica que se emplea sistemticamente es la colangiografa
transoperatoria en la cual el cirujano introduce el medio de contraste a travs del cstico
o del coldoco por una cnula y logra obtener imgenes muy claras de las vas biliares
que le permiten diagnosticar litiasis coledociana o heptica, no sospechada preoperatoriamente (Fig. 8.82).
1199
Fig. 8.82. Colangiografa transoperatoria en la cual se

observan imgenes radiotransparentes dentro de un
coldoco dilatado, que constituyen clculos
coledocianos. Esta colangiografa se hizo transcstica.
Fig. 8.83. Imagen de una colangiografa percutnea

transheptica, donde se observan las vas biliares
dilatadas, un heptico comn dilatado interrumpido por un obstculo que puede ser un tumor o
un clculo.
1200
En los pacientes ictricos, se emplean

2 investigaciones que pueden dar el diagnstico etiolgico y de localizacin de la
posible obstruccin. Se trata en primer lugar de la colangiografa percutnea
transheptica: esta exploracin radiolgica
de las vas biliares se realiza hace tiempo;
pero recientemente ha tiene un gran auge
debido a que se cambi el tipo de trocar
empleado. La tcnica consiste en puncionar por va percutnea los planos de la pared abdominal, en la regin epigstrica o
del hipocondrio, para llegar al hgado y canalizar un conductillo dilatado e introducir
por el mismo el contraste dibujando entonces el rbol biliar completo. En los inicios,
debido a que se usaba un trocar de mayor
calibre, esta investigacin se tena que hacer previa a la intervencin quirrgica, pues
casi siempre provocaba un coleperitoneo;
pero desde que se introdujo la aguja de
Shiba, que es mucho ms fina, los riesgos de esta complicacin son muy raros
(Fig. 8.83). Es de gran utilidad para el diagnstico de la colestasis. Tambin se puede
utilizar la colangiografa laparoscpica que
tiene las mismas indicaciones que la
percutnea; pero que se hace con control
visual a travs de un laparoscopio, por lo
que permite evitar algunos riesgos. La puncin de la va biliar se hace en la vescula,
pero por la cara heptica de la vescula y
as se evita la cada de bilis en el peritoneo
y se evita el coleperitoneo.
La otra investigacin es la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
(CPRE) que ha sido posible desde que se
introdujeron los endoscopios flexibles. El
fundamento de ella es el canalizar la papila
de Vater e introducir el contraste en las
vas biliares o en el conducto de Wirsung,
para as visualizar todo el rbol biliar y el
pancretico. Adems, esta tcnica tiene
la ventaja que permite ejecutar procedimientos teraputicos, como son: la
esfinterotoma, extraccin de clculos, implantacin de prtesis y extirpacin de

plipos (Fig. 8.84). Tambin se han introducido otros mtodos ms especficos como
sera la gammagrafa de las vas biliares
usada con sal del cido imidoactico marcado con Tc99m.
Es de gran utilidad en el diagnstico de
la colecistitis aguda.
Otras investigaciones como la colangiografa transyugular, y la arteriografa
celaca o heptica, son de utilidad en casos
especficos, pero no son de uso frecuente.
Tcnicas bioqumicas o de laboratorio. En los pacientes con litiasis biliar no complicados no existen investigaciones especficas; no obstante hay autores que recomiendan realizar un perfil heptico que sirva de
base; este comprendera las siguientes investigaciones: TGP y TGO y el tiempo de
protombina. Adems, se ejecutarn los exmenes de laboratorio que se hacen en cualquier preoperatorio corriente
Fig. 8.84. Imagen de una colangiopancreatografa

endoscpica en la que se observa una vescula
distendida llena de contraste, un coldoco no dilatado con una imagen radiotransparente en su
interior (clculo) y el conducto de Wirsung. El
endoscopio se observa tambin.
Por ltimo, en casos en que fuera necesario al hacer un estudio de la bilis, se puede
utilizar el drenaje duodenal, que al extraer los distintos tipos de bilis permitir estudiar
sus caracteres especficos y la presencia o no de parsitos. Este drenaje se complementa con el uso de sustancias ingeridas por va oral (aceite de oliva, sulfato de Mg) o
inyectadas por va parenteral, que permite valorar el funcionamiento vesicular.
El diagnstico diferencial se har con todas aquellas afecciones mdicas o quirrgicas que son capaces de dar crisis de dolor intenso en el hemiabdomen superior.
Por razones didcticas se hace una divisin de estas afecciones en 2 grupos:
1. Afecciones digestivas:
a) Ulcus pptico: aunque esta entidad produce un dolor de localizacin epigstrica
y se acompaa de sntomas disppticos similares; es posible hallar sustanciales
diferencias desde el punto de vista clnico.
b) Dicha afeccin, a pesar de tener el dolor localizado en epigastrio, sus caractersticas son diferentes; pues tiene ritmo y periodicidad, se calma con ingestin
de alimentos y su irradiacin es diferente. Suele acompaarse de expulsin de
sangre por la boca y el recto.
c) Hernia hiatal: las formas del dolor son completamente diferentes, ya que aparece despus de la ingestin de alimentos y el decbito, no guarda relacin con
el tipo de alimento ingerido. Estas 2 afecciones tienen la particularidad de coincidir con la litiasis en un nmero relativamente alto de pacientes.
1201
d) Divertculo del duodeno: esta entidad presenta una sintomatologa casi indistinguible de la lcera, aunque el dolor se localiza en el epigastrio, el resto de los
sntomas son diferentes.
e) Colon espstico: los sntomas digestivos bajos que los acompaan permiten
diferenciar esta afeccin.
f) Pancreatitis crnica: la sintomatologa es muy parecida, pero el dolor es diferente en su localizacin y caractersticas, adems se acompaa de esteatorrea.
2. Afecciones extradigestivas:
a) Clico nefrtico: la localizacin e irradiacin del dolor son diferentes y fundamentalmente se acompaa de sntomas urinarios.
b) Neuralgia parietoabdominal: el tipo de dolor es diferente, la irradiacin sigue el
trayecto de los nervios y no presenta sntomas digestivos.
c) Angina de pecho: el dolor aunque en ocasiones puede localizarse en epigastrio
su irradiacin es distinta y los sntomas acompaantes son otros.
Existen otras muchas afecciones tanto del tractus digestivo como de otros sistemas que pudieran confundirse, pero estas son las ms frecuentes.
Evolucin
La evolucin de la litiasis biliar no complicada es por lo regular satisfactoria; ya que

una vez diagnosticada, el tratamiento quirrgico electivo tiene una baja mortalidad y
morbilidad, sobre todo en pacientes menores de 50 aos. En caso de complicaciones
todo cambia; por ejemplo, su complicacin ms frecuente, la colecistitis aguda, tiene
una mortalidad apreciable en pacientes mayores de 50 aos. Esto mismo sucede con la
litiasis coledociana, el leus biliar y otras complicaciones.
Actualmente, con los nuevos recursos teraputicos como son los disolventes de los
clculos de colesterina, la destruccin de estos por la litotricia extracorprea y la
endoscopia quirrgica, ha mejorado extraordinariamente la evolucin de estos pacientes que tratados adecuadamente, evolucionan de modo satisfactorio.
Complicaciones
La litiasis biliar, afeccin digestiva de carcter benigno, cuando se complica eleva

notablemente su morbimortalidad.
Existen numerosas complicaciones, las ms frecuentes son: colecistitis aguda, litiasis coledociana e ctero obstructivo secundario, impacto del cstico, leus biliar, peritonitis
biliar, perforacin vesicular y ms raramente la cirrosis biliar, todas estas entidades
recibirn una descripcin y tratamiento adecuado en el captulo correspondiente.
Pronstico
La inmensa mayora de los pacientes con litiasis vesicular, tienen un pronstico

favorable, pero cuando estos pacientes se complican, el pronstico se ensombrece si
adems estas complicaciones aparecen en pacientes de edad avanzada y con afecciones asociadas como la diabetes o las enfermedades cardiovasculares, este pronstico
se har ms sombro, de ah que se preconice el tratamiento quirrgico precoz de esta
afeccin, an en los casos denominados silentes o asintomticos.
1202
Prevencin
No hay medida que se puedan tomar para evitar la litiasis vesicular, ya que la
verdadera fisiopatologa de la formacin de los clculos no se conoce con certeza; sin
embargo, debido a que existen algunos factores que pudieran favorecer la formacin
de los clculos, se pueden tomar ciertas medidas de prevencin, como: dietas bajas en
grasas en aquellos pacientes que tengan tendencia a tener cifras altas de colesterol y
lpidos; control de la diabetes, evitar y tratar la obesidad.
Las verdaderas medidas preventivas que se pueden tomar en esta afeccin es el
evitar las complicaciones, que, cuando aparecen, elevan grandemente la morbimortalidad.
Lo fundamental en este caso sera indicar el tratamiento quirrgico en todo paciente al que se diagnostique una litiasis biliar.
Tratamiento
El tratamiento de esta afeccin es actualmente quirrgico, sin embargo, existe un

grupo de pacientes a los cuales no se les puede practicar este tratamiento y entonces
se le aplicara el mdico.
Para su mejor comprensin se estudiar el tratamiento en 2 aspectos: mdico y
quirrgico:
Tratamiento mdico. Este puede dividirse en higinico-diettico y medicamentoso:
1. Higinico-diettico: este tratamiento va dirigido a evitar algunas de las tantas
complicaciones de esta afeccin, ya que no puede ser curativo.
2. Diettico: es fundamental que estos pacientes hagan una dieta pobre en grasas
o de alimentos que contribuyen a estimular la contraccin vesicular y rica en
residuos.
Tambin es importante mantenerlos en un rgimen alimenticio que les prevenga
de la obesidad. A continuacin se sealan los tipos de alimentos prohibidos y los
permitidos:
a) Alimentos prohibidos: grasas animales, yema de huevo, alimentos fritos, hgado, riones, pescado ahumado, tocino, mantequilla, cremas, salsas y chocolate.
b) Alimentos permitidos: jugos de frutas, cereales, leche descremada, mermeladas, carnes blancas: pollo o pescado, de res, gelatina y vegetales.
Dentro de estos alimentos los pacientes pueden conformar rgimen diettico
que les evite los episodios dolorosos. Se le pueden dar tambin algunas normas
alimenticias generales:
- Comer lentamente y masticar bien.
- Realizar sus comidas a horas regulares.
- Si pudiera, hacer la comida principal al medioda.
En cuanto a sus hbitos de vida se aconseja que hagan ejercicios ligeros y deportes
no violentos. Deben evitar el sedentarismo y la obesidad.
Tratamiento medicamentoso. Tradicionalmente a los pacientes que son portadores de litiasis biliar que rehsan la ciruga o que por algn motivo la tienen
contraindicada, se les administran una serie de medicamentos que si bien no son curativos, contribuyen a aliviarles los sntomas disppticos y dolorosos, como son:
1. Sales biliares, en aquellos que tuvieran trastornos digestivos posprandriales tardos.
2. Vitaminas: las liposolubles, ya que puede haber dficit dada la restriccin de alimentos grasos.
1203
3. Preparados con antiespasmdicos en aquellos que tuvieran un colon irritable.

4. Laxantes ligeros si son constipados, estando contraindicado el sorbitol por su accin colagoga.
5. Si hubiera sntomas de dficit de fermentos pancreticos se puede aadir
pancreatina.
En aos recientes, la aparicin de sustancias que ingeridas oralmente que pueden
disolver los clculos de colesterina ha abierto un nuevo horizonte a estos pacientes que por algn motivo no pueden ser sometidos a tratamiento quirrgico.
Las sustancias utilizadas son el cido quenodesoxiclico y el cido ursodesoxiclico.
Para emplear estos medicamentos, los pacientes tienen que reunir ciertos requisitos:
a) Los clculos tienen que ser de colesterol y menores de 2 cm.
b) La vescula tiene que opacificarse y ser funcional en la colecistografa oral
o el US.
c) No se puede indicar este tratamiento en las embarazadas.
d) Hay que controlar este tratamiento cada 6 meses con un US vesicular.
e) Durante el tratamiento deben evitarse drogas que aumenten la saturacin de la
bilis con colesterol (pldoras contraceptivas y el clofibratol).
Las dosis recomendadas son: quenodesoxiclico: 15 mg/kg/da y
ursodesoxiclico: 10 mg/kg/da.
Este tratamiento debe mantenerse durante 6 a 24 meses. En el tratamiento
pudieran elevarse las transaminasas, aparecer diarreas y raramente episodios
de colestasis; aunque, al descontinuar la droga estos sntomas desaparecen.
El cido ursodesoxiclico es menos txico y con su uso es menos frecuente la
aparicin de sntomas colaterales.
La accin de estos cidos se produce porque disminuyen la saturacin del
colesterol en la bilis y en los clculos ya formados los van disolviendo lentamente; tambin parece que reducen la sntesis y excrecin de colesterol por la
bilis en el hgado.
El inconveniente es que al ao de haber cesado el tratamiento, el 30 % de los
pacientes vuelven a formar clculos de colesterol. No se debe de usar este
mtodo en clculos calcificados.
- En los casos de crisis aguda dolorosa o clico biliar o heptico se usarn
medicamentos antiespasmdicos, analgsicos o bloqueos nerviosos, dependiendo de la intensidad del dolor. Es necesario que en estos episodios agudos
dolorosos se precise bien que no haya un componente inflamatorio, ya que
en ese caso sera necesario tomar otras medidas.
- Para el episodio agudo doloroso se pueden usar los medicamentos que a
continuacin se enumeran:
Inhalacin de 1 mpula de nitrito de amilo.
Uso sublingual de tabletas de nitroglicerina de 0,65 mg.
Un mpula de sulfato de atropina de 0,25 0,50 mg por va i.m..
Un mpula de papaverina y aminofilina disueltas en solucin glucosada o
fisiolgica, lentamente en la vena.
1204
Si todo esto fallara se pueden hacer bloqueos paravertebrales por un especialista

en anestesiologa.
No se debe usar morfina por su accin contrctil sobre el esfnter de Oddi.
Tratamiento quirrgico. Desde 1882 en que Langebuch realiz su primera
colecistectoma, el tratamiento quirrgico es el de eleccin en las litiasis biliares. Este
proceder estara indicado en todos los pacientes que tengan una litiasis biliar, an en los
asintomticos o silentes.
Solamente se exime a los pacientes que lo rehsan de una manera precisa y aquellos que por su estado general o con una enfermedad base que constituyan un riesgo
quirrgico grave lo aconsejen.
Tratamiento preoperatorio. El preoperatorio de los pacientes con litiasis biliar es
similar a los de cualquier otra afeccin que vaya a ser intervenido; esto se refiere a los
no complicados.
Se les indicarn los exmenes complementarios necesarios: orina, heces fecales,
urea, glicemia, hemograma completo, serologa, si fueran mayores de 40 aos o se
detectaran sntomas especficos, una radiografa de trax y un electrocardiograma.
Algunos autores tambin le aaden un perfil heptico, constituido por las
transaminasas, bilirrubina y tiempo de protombina, aunque estos ltimos no son imprescindibles. Deben de ir con sonda de Levine al saln de operaciones.
En los pacientes ictricos s son necesarias estas ltimas investigaciones y adems,
deben ser corregidos todo el posible dficit (anemia, tiempo de protombina, etc.)
Es importante destacar que se harn los estudios y tratamientos necesarios para
llevar al saln de operaciones a los pacientes en las mejores condiciones posibles.
Anestesia. La anestesia casi siempre es general, ya que por estar localizados estos
rganos en el abdomen superior es casi imposible emplear otro tipo de anestesia; sin
embargo en algunos casos se pudiera emplear la peridural. En pacientes de urgencia
con muy mal estado general o edad avanzada se puede emplear la anestesia local para
realizar intervenciones limitadas como la colecistostoma.
Se debe de tratar que los agentes anestsicos empleados no sean txicos para el hgado.
Como esta operacin est clasificada como limpia contaminada es necesario el
usar antibitico de forma profilctica. Para ello se indica la induccin de la anestesia.
Los ms utilizados son los de amplio espectro, preferiblemente los de la familia de las
cefalosporinas, por ejemplo cefazolina, ceftriaxona, cefotaxina etctera.
Tcnica quirrgica
Mtodo abierto. La tcnica quirrgica consiste en la colecistectoma (extirpacin
de la vescula) y la realizacin de una colangiografa operatoria, para evitar que pase
inadvertida una litiasis coledociana.
Estos pacientes, llevan drenaje del lecho vesicular, que se exterioriza con una pequea incisin separada de la principal (contrabertura), esta medida previene el posible
acmulo de bilis u otro tipo de lquido en la zona de la extirpacin vesicular.
Si hubiera que explorar el conducto coldoco, al finalizar esta maniobra quirrgica,
se deja en el conducto un drenaje, llamado tubo en T de Kerh, que se exteriorizar
tambin por otra contrabertura.
Si no hubiera ms complicaciones a este paciente se le dar la sntesis de la pared
abdominal y sin ms problemas pasar a la sala de recuperacin hasta que recobre la
conciencia y los reflejos, para ser enviado ms tarde a la sala de hospitalizacin.
1205
Las intervenciones de vas biliares deben ser hechas por cirujanos que tengan experiencia en este tipo de ciruga, ya que las lesiones de las vas biliares tienen un pronstico muy sombro y una alta morbilidad y mortalidad.
Mtodo laparoscpico. Casi un siglo despus de haberse realizado la primera
colecistectoma 1882, surge un nuevo mtodo para practicar esta tcnica quirrgica.
As se tiene que Mouret de Lyon, Francia, inicia en 1987 la era de la ciruga laparoscpica
de las vas biliares, operando una litiasis vesicular por este mtodo.
A partir de ese momento, se ha desarrollado en el mundo una explosin vertiginosa
en el uso de este mtodo que cada vez est ms perfeccionado. Esto ha trado como
consecuencia, que una intervencin tan bien reglada como era la colecistectoma por el
mtodo abierto se ha abandonado y ya solo se realiza en pases que no han podido
implantar el sistema laparoscpico, por ser caro en sus gastos iniciales y como mtodo
alternativo en aquellos pacientes que tengan caractersticas que contraindiquen el cerrado; adems de usarlo en las intervenciones en las que se produzcan lesiones de las
vas biliares o sean por sus complicaciones inflamatorias muy riesgosas para practicarlo. Esta intervencin se realiza por orificios en la pared abdominal, por los cuales se
introducen trocar, se introduce el gas (CO2) para el neumoperitoneo y despus el instrumental y la minicmara que hace posible la visin magnificada del interior de la
cavidad abdominal, que es transmitida a un monitor de televisin.
Los cirujanos que operan por este mtodo, adems de estar entrenados deben
conocer perfectamente el mtodo abierto, ya que si se producen lesiones, o se hace
imposible seguir por va laparoscpico deben convertir al mtodo abierto.
Se menciona que la intervencin laparoscpica tiene las siguientes ventajas sobre
el cerrado:
a) No necesita incisiones grandes, que desestabilizan la pared abdominal.
b) Puede ser practicada en el sistema ambulatorio.
c) Los pacientes no necesitan una rehabilitacin tan larga.
d) Se produce un gran ahorro con relacin al mtodo abierto.
Tiene algunas desventajas:
- La inversin inicial en la compra del conjunto de instrumentos para realizar las
intervenciones por esta va, todava es cara, sobre todo para los pases subdesarrollados.
- No todas las eventualidades que se producen en una operacin por esta va se
pueden resolver por este mtodo.
- La frecuencia de accidentes, todava es superior a la operacin abierta.
Tratamiento posoperatorio
Mtodo abierto. El posoperatorio de los pacientes no complicados es bastante
sencillo. Si solamente se le realiz una colecistectoma, se le indica una hidratacin por
unas 12 h, se le prescriben analgsicos y se le mantiene el tubo digestivo superior sin
gases mediante las aspiraciones activas o por gravedad, con un tubo nasogstrico (sonda de Levine).
Cuando reaparezca el peristaltismo intestinal se le suspender la alimentacin
parenteral (a las 12 h generalmente), se le retira la sonda de aspiracin y se comienza
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la alimentacin oral, primero con lquidos y despus con alimentos blandos y ms tarde
normal. El paciente si evoluciona bien se le dar el alta a los 3 4 das y el drenaje de
la cavidad se le retira a las 48 h.
Algunos dan el alta precozmente a las 48 72 h si no se aprecian anormalidades, su
posoperatorio queda entonces a cargo del Mdico de la Familia.
En los pacientes que tuvieran un tubo en T tienen que esperar de 6 a 7 das para que
se les realice una nueva colangiografa por la sonda y si esta fuera normal, se le retirara dicho drenaje.
En la evolucin diaria de estos pacientes hay que insistir mucho en su movilizacin
con deambulacin precoz, pare evitar complicaciones: intestinales (leo), respiratorias,
tromboemblicas y spticas; as como en la alimentacin que debe ser lenta y paulatinamente ampliada, hasta llegar a la normalidad en 7 u 8 das.
Mtodo laparoscpico. El posoperatorio inmediato por este mtodo es bastante
sencillo, ya que se puede hacer por el sistema ambulatorio, dndole de alta despus de
la recuperacin anestsica, aproximada a las 12 h. Si se les deja drenaje, se retirara al
2do. da, aunque un gran nmero de cirujanos no lo usan. A los 10 das y quizs a los 7,
se pueden reintegrar a sus ocupaciones habituales.
Complicaciones posoperatorio. En estas intervenciones, como en cualquier otra,
se presentan las complicaciones posoperatorias generales, las cuales no se tratar aqu
por ser esto objeto de estudio de un captulo especial de este texto.
Las especficas de estas intervenciones pueden ser divididas en 2 grandes grupos;
las inmediatas y las tardas.
Inmediatas. El Mdico General Integral, debe conocer qu tipo de complicaciones
se le pueden presentar a estos operados y cmo debe encauzarlas rpidamente, para
su mejor evolucin:
Hemorragias. El mdico se podr dar cuenta de la aparicin de esta complicacin,
cuando por el orificio de drenaje se observe muy manchado el apsito y la salida
excesiva de sangre y adems se acompae de sntomas como palidez, taquicardia,
hipotensin y el resto de los sntomas y signos del shock hipovolmico.
En este caso si el enfermo est hospitalizado, como ocurre en la gran mayora de
los casos, se le debe reponer de urgencia la volemia y avisar al cirujano para su ms
pronta intervencin, ya que la causa puede ser el deslizamiento de una ligadura o clip
vascular o el sangramiento del lecho vesicular en el hgado.
Bilirragia. Es la salida exagerada de bilis por el drenaje. En esta situacin se debe
observar si en los das sucesivos esto no disminuye, para entonces empezar a investigar
la causa, que pueden ser mltiples, e instituirle un tratamiento que casi siempre es
quirrgico. Las causas ms frecuentes son: deslizamiento de la ligadura del conducto
cstico, lesin en algn punto de las vas biliares extrahepticas, presencia de un conductillo
biliar aberrante en el lecho vesicular y puncin del coldoco.
En todos estos casos ser el cirujano el que decida el tratamiento ulterior.
Ictericia. Cuando esta complicacin se presenta de inmediato, es necesario actuar rpidamente, pues mientras ms precozmente se repare el dao, mejor evolucionar el paciente.
Esta eventualidad se produce debido a causas variadas, pero aqu tambin el mdico general debe hacer el diagnstico y ser el cirujano especialista el que indique y
realice el tratamiento definitivo.
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Como causas fundamentales de la ictericia inmediata se consideran lesiones quirrgicas de las vas biliares, clculo residual del coldoco, ligadura de la arteria heptica, dehiscencia de suturas en derivaciones biliodigestivas y al hemobilia.
En cualquiera de estas circunstancias solo el cirujano especialista estar capacitado para imponer el tratamiento.
Pancreatitis aguda. En un nmero relativamente pequeo de pacientes a los cuales
se les realizan intervenciones de las vas biliares, se les presenta en el posoperatorio
inmediato la pancreatitis aguda como complicacin inmediata. Debe de verse esta afeccin dentro del captulo de abdomen agudo para conocer sus caractersticas clnicas y
su tratamiento.
Peritonitis biliar. Esta grave complicacin, es necesario diagnosticarla lo ms pronto posible, para instaurarle el tratamiento quirrgico, pues de lo rpido que se acte
depende la evolucin satisfactoria, ya que su mortalidad es muy elevada.
Su diagnstico se debe sospechar en todo paciente que operado de vas biliares
comience a presentar una toma marcada del estado general, dolor abdominal intenso,
signos de sepsis y un examen fsico caracterstico de la presencia de bilis en cavidad
peritoneal (sndrome peritontico), con todos estos sntomas se le indicaran las investigaciones necesarias que permitir el diagnstico: hemograma completo, radiografa de
abdomen simple, US abdominal y puncin de la cavidad abdominal.
Su tratamiento, al igual que el de las anteriores, es quirrgico de urgencia. Sus
causas principales son parecidas a las de la bilirragia: dehiscencia de la sutura de mun cstico, lesiones de vas biliares, puncin de coldoco, dehiscencia de suturas de
anastomosis bilidigestivas, seccin de un conductillo aberrante, falsa va en maniobra
exploratoria, etctera.
Tardas. Al igual que las anteriores, en la mayora de los casos el tratamiento definitivo es casi siempre quirrgico; pero el mdico general debe conocerlas, pues estos
pacientes acuden a las consultas mdicas en su posoperatorio tardo.
Ictericia. En estos casos este sndrome no se presenta bruscamente, sino de modo
paulatino y adems, acompaado por sntomas digestivos. Debe descartarse rpidamente, que la ictericia no sea causada por una contaminacin por virus de hepatitis.
Cuando se llegue al convencimiento que la ictericia est relacionada con la intervencin, el paciente se remitir a un cirujano para su tratamiento.
Las principales causas de esta ictericia tarda son: litiasis residual del hepatocoldoco
y estenosis cicatricial de las vas biliares por lesin quirrgica.
Fstulas biliares externas. La aparicin de un orificio en la pared abdominal o por el
sitio del drenaje, que comience a expulsar bilis en cantidades pequeas o moderadas,
indicar que el paciente ha desarroll una fstula biliar externa.
En este caso, una vez hecho el diagnstico, se remitir al cirujano, para su tratamiento definitivo, ya que generalmente se deber a una lesin de las vas biliares
extrahepticas con una estenosis distal.
Colangitis supurada obstructiva. Cuando en el posoperatorio tardo aparece fiebre
elevada, escalofros e ictericia puede sospecharse que hay una colangitis; probablemente relacionada con la intervencin reciente. Puede ser originada por un clculo
residual, lesin de vas biliares o algn obstculo en el curso de la va excretora biliar. El
mdico general debe sospecharlo y remitirlo de inmediato a un centro donde pueda
tratarse adecuadamente.
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Sndrome poscolecistectoma. Dentro de este sndrome se engloban una serie de

causas que se manifiestan en el posoperatorio con sntomas similares a los que tena el
paciente en su preoperatorio, es decir, tienen manifestaciones disppticas, dolores,
diarreas o constipacin e inclusive a veces clicos biliares. Son mltiples las causas que
lo pueden originar litiasis residuales, vesculas funcionales extirpadas, papilitis u odditis
y tcnica defectuosa.
En muchos casos, con tratamiento mdico, igual al planteado para algunos pacientes que rehsan el tratamiento quirrgico, pueden resolverse, mientras que en otros es
necesario tratarlos quirrgicamente.
Prevencin. Evitar la aparicin de estas complicaciones, es uno de los objetivos de
todos los tratamientos anteriores, sin embargo, en la ciruga de las vas biliares esto es
fundamental, ya que una vez que se complica un paciente operado, su evolucin es casi
siempre comprometida y su pronstico es reservado.
Las normas a observar para la prevencin de complicaciones sern:
1. Hacer un diagnstico preoperatorio preciso de su afeccin.
2. Indicacin de la intervencin bien justificada.
3. Cirujano de experiencia en esas tcnicas.
4. Condiciones para practicar la intervencin: instrumental adecuado y suficiente;
facilidades para realizar colangiografa intraoperatoria.
Rehabilitacin. La gran mayora de estos pacientes no necesita una rehabilitacin
especial, solo el de un paciente operado de la cavidad abdominal. Es decir, sera el
procurar que la cicatriz abdominal adquiera solidez para evitar la aparicin de las hernias incisionales. Si presentara complicaciones que demoraran su reintegro a sus labores habituales en el tiempo establecido por la ley, entonces, sera necesario la ayuda
para su rehabilitacin psquica y social.
En algunos casos, pocos por suerte, debido a las complicaciones, quedan tan deteriorados que sera necesario el solicitar su limitacin laboral o jubilacin.
Complicaciones de la litiasis vesicular
Colecistitis aguda
Concepto. Es la inflamacin aguda de la vescula biliar, en 90 % es debido a la

presencia de clculos, aunque puede producirse en ausencia de clculos.
Etiologa. Esta complicacin se presenta con ms frecuencia en la mujer que en
el hombre, son en extremo rara en la niez. Los grmenes predominantes son los
gramnegativos, especialmente la Eschericia coli, aunque pueden verse anaerobios y
cocos grampositivos.
Fisiopatologa. Se invocan varios mecanismos para explicar la formacin de la
colecistitis aguda; pero el ms aceptado es el siguiente: uno o varios clculos pueden
impactarse en el conducto cstico o la bolsa de Harlmann, provocando una obstruccin
a la salida de la bilis y una distensin de la vescula; esto aumenta la presin intravesicular,
dificultando la irrigacin sangunea del rgano. Al producirse un estasis biliar, los grmenes se multiplican y exacerban su violencia, establecindose el componente inflamatorio. Al mismo tiempo, la insuficiencia circulatoria puede provocar zonas de
isquemia, necrosis y perforacin. Otro factor, es que la bilis al producirse el estasis y
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por accin bacteriana se descompone y produce sustancias txicas que lesionan ms

la mucosa vesicular agravando la anatoma patolgica de las afecciones.
Anatoma patolgica. Las lesiones que se producen en la vescula biliar dependen
del grado y severidad de las lesiones y segn ellas se pueden presentar varias formas
anatomopatolgicas.
En la forma catarral est aumentada, turgente, con la mucosa gruesa, edematosa,
congestionada, y contiene bilis viscosa. En la forma supurada, la vescula ha perdido su
brillo natural, presenta con frecuencia depsitos de fibrina en su superficie y adherencias
a los rganos vecinos y al epipln; sus paredes infiltradas, presentan microabscesos y
la mucosa aparece destruida a trechos con ulceraciones, contiene bilis blancogriscea
con flculos o francamente pus y barro biliar en casos de empiema. En la forma
gangrenosa, se observa de color verdoso o con placas oscuras que corresponden a
zonas de necrosis. Casi siempre existe la aparicin de inflamacin del coldoco. En un
alto nmero alrededor de 85 a 90 % existen clculos en la vescula.
Sintomatologa
Sntomas subjetivos. El dolor es el predominante y puede variar desde una molestia tolerable, hasta una severa; se localiza en hipocondrio derecho y epigastrio,
irradindose hacia la parte posterior del trax, en la zona interescapular. Adems, del
dolor puede acompaarse de nuseas y vmitos.
Sntomas objetivos (signos). Aparece fiebre, que excepcionalmente es alta, por lo
regular es de aproximadamente de 38 a 39 0C, se puede acompaar de escalofros,
taquicardia que est de acuerdo con la fiebre. Muy raramente se acompaa de shock.
En algunos casos hay un subctero, que indica que puede hacer cierto grado de obstruccin de la va biliar principal.
Al examen fsico, los hallazgos varan desde un dolor a la palpacin en hipocondrio
derecho, con signo de Murphy positivo, hasta una defensa con contractura en esa
regin. Se puede palpar la vescula ntidamente o no se precisa esta, encontrndose un
plastrn. Se puede encontrar distensin abdominal con disminucin y ausencia de los
ruidos hidroareos. Pueden encontrarse signos de deshidratacin, si los vmitos han
sido copiosos.
Este conjunto de sntomas es el que se presenta en la mayora de los pacientes;
pero puede haber un cierto nmero de estos en que transcurren casi sin sntomas o con
muy pocos, como puede ocurrir en los ancianos.
De laboratorio. Suele encontrarse una leucocitosis con desviacin a la izquierda,

oscilando el nmero de leucocitos entre 12 a 16 000; si existe la forma gangrenosa esta
cifra aumenta considerablemente.
Se le debe indicar una dosificacin de filirrubina, sobre todo, cuando aparece un
subctero, al aumento es a expensas de la bilirrubina conjugada o directa.
Las enzimas hepticas (transaminasas) estn por lo general normales o ligeramente aumentadas.
Se debe indicar una amilasa, pues en la colecistopancreatitis se presenta algo aumentada. Adems, para observar la repercusin de las afecciones en el estado general
del paciente se le indica tambin una glicemia.
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Imagenolgicos. Desde el punto de vista radiolgico puro, en la actualidad estn

casi abandonados; en otras pocas se indicaba una radiografa simple de hipocondrio
derecho, para visualizar los clculos radioopaco. Se usaba tambin la colangiografa
endovenosa, en la cual se vea la va biliar extrahepticas, sin verse la vescula, por
estar bloqueado el cstico.
Actualmente, la investigacin ms usada es la ecografa o US; que permite diagnosticar la presencia de clculos y de signos de agudizacin como: aumento de grosor
de las paredes vesiculares, la aparicin de flculos biliares y lquido pericolecisttico.
Tambin puede indicarse la colecistingrafa con radionclidos fundamentalmente se
usa el cido dimetilimino actico marcado con TC99; este examen permite determinar
la obstruccin del cstico y la ausencia del llenado de la vescula.
En Cuba, el uso de la laparoscopia diagnstica se ha incrementado, permitiendo
comprobar las lesiones agudas inflamatorias y su forma anatomopatolgica.
La colecistitis aguda clnicamente puede parecerse a otras afecciones agudas abdominales con las cuales hay que diferenciarlas.
Apendicitis aguda. Sobre todo en la retrocecal alta, los sntomas guardan una
cronologa diferente, as como sus antecedentes. En el examen fsico los signos positivos son de localizacin ms baja. Los pacientes son mucho ms jvenes y por ltimo
los exmenes complementarios como el US, permite comprobar en caso de apendicitis,
la ausencia de litiasis y de signos inflamatorios en la vescula.
Pancreatitis aguda. Esta entidad nosolgica tiene a veces sntomas bastantes parecidos; pero hay otros que la diferencian; los vmitos son muy frecuentes, el dolor es
difuso, no se palpa ningn tumor en hipocondrio derecho, hay distensin abdominal con
leo reflejo y tambin exmenes complementarios como la amilasa y el US arrojan
resultados diferentes.
lcera perforada. Aunque el dolor en esta afeccin es alto, sin embargo, es de
ms fuerte intensidad al igual que los antecedentes. El examen fsico, muestra en el
ulcus perforado una defensa y contractura severa que no se constata en la colecistitis
aguda. Adems, con el examen radiolgico simple se comprueba el neumoperitoneo.
Trombosis mesentrica. Esta enfermedad pudiera en determinadas ocasiones confundirse con una colecistitis aguda; sin embargo, la edad de los pacientes es diferente,
ya que la trombosis se presenta en ancianos con antecedentes de sntomas vasculares.
Los sntomas son abdominales difusos. De distensin, dolores a tipo clico y predominan los sntomas de oclusin intestinal. Adems, los exmenes complementarios son
diferentes, el examen radiolgico del abdomen y el US permiten confirmar diagnstico
de colecistitis aguda.
Tambin hay que diferenciarlos con otras entidades extraperitoneales que en ocasiones pudieran parecerse a una colecistitis aguda.
Angina de pecho. El dolor se localiza en regin precordial y tiene irradiaciones al cuello
y brazo izquierdo. Adems, el electrocardiograma puede mostrar los signos caractersticos.
Clico nefrtico. Sobre todo en localizacin derecha tambin predominan los sntomas urinarios: disuria, hematuria, la localizacin del dolor es diferente: regin lumbar
e irradiacin hacia el testculo de ese lado. Adems, los exmenes complementarios:
orina y US dan resultados diferentes.
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Tratamiento
La colecistitis aguda es tratada por los cirujanos de diversas formas:

1. Hay cirujanos que tan pronto diagnostican una colecistitis aguda, le imponen un
tratamiento mdico y la operan electivamente al cabo de las 6 a 10 semanas,
cuando los signos inflamatorios han remitido y la operacin es factible, tambin
sealan que permite llevar al acto quirrgico al paciente mejor preparado.
2. Otro grupo interviene al paciente dentro de las 24 a 72 h de haber comenzado los
sntomas y solo instituye medidas mdicas, en el preoperatorio inmediato.
Estas 2 formas de tratar a esos pacientes permanecen a travs del tiempo desde
que los cirujanos comenzaron a operar las vas biliares.
Tratamiento mdico. Este consiste en hidratar al paciente con soluciones
electrolticas. Pasarle una sonda vasogstrica y hacerle aspiracin, sobre todo en aquellos pacientes que presentaron muchos vmitos.
Se debe de usar antibiticos. Se sugiere usar aquellos que sean sensibles a los grmenes gramnegativos. Se recomienda cefalosporinas de tercera generacin, cefotaxima o
ceftriaxona y cefoperazona que se excreta casi todo por las vas biliares; otros, como
algunas penicilinas semisintticas como la piperacilina o tircacilina son tambin tiles. Si
se sospecha que pueda haber grmenes anaerobios puede aadrsele metronidazol.
Si despus de instaurado este tratamiento, los sntomas comienzan a remitir se
proceder a irle retirando algunas medidas (sonda nasogstrica, hidratacin, etc.) y
paulatinamente se restituir la alimentacin oral. La evolucin de estos casos se seguir por la clnica y por exmenes complementarios: leucograma, eritrosedimentacin y
US peridicos que permitir seguir la regresin de la inflamacin vesicular. Una vez
restablecido todo a la normalidad se practica el tratamiento quirrgico.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento de eleccin es la colecistectoma con la
prctica en el acto quirrgico de la colangiografa intraoperatoria, ya que as se podr
actuar en los pacientes que presentan clculos coledocianos. Hasta hace unos 7 10
aos el nico mtodo era la colecistectoma en su tcnica abierta; pero actualmente se
ha difundido mundialmente el mtodo video laparoscpico que tiene algunas ventajas.
En pacientes que al operarlos, las lesiones inflamatorias, hagan imposible la reseccin vesicular, el cirujano puede realizar una colecistostoma, que consiste en
abrir el fondo vesicular, extraer los clculos, aspirar la bilis o el pus, y dejar dentro
una sonda que se extraer a travs de la piel. Al cabo del tiempo, cuando regresen
las lesiones inflamatorias, el cirujano podr practicar la operacin definitiva: la
colecistectoma. Despus de haber descrito los tratamientos que existen en la actualidad para la colecistitis aguda, se recomienda el tratamiento quirrgico precoz, ya
que se ha comprobado que tiene una morbimortalidad menor que el diferido; esto se
aplica tambin a los ancianos.
La colecistitis aguda tambin puede aparecer en pacientes sin clculos, sobre todo en
traumatizados, quemados, en posoperatorios de grandes intervenciones (ciruga
cardiovascular y transplantes) en aquellas en los cuales se ha usado alimentacin parenteral
total. El factor principal es el estasis de la bilis en la vescula, por el ayuno prolongado, lo
que hace que esta se distienda y se produce un efecto en las paredes de la vescula como
1212
si hubiera obstruccin al flujo de la bilis, desencadenndose todos los dems fenmenos,

edema, isquemia, necrosis y perforacin. El mtodo de diagnstico principal es el US,
aunque la laparoscopia tambin es til.
La sintomatologa y el tratamiento son similares a la colecistitis aguda litisica.
Litiasis coledociana
Concepto. Es la presencia de clculos en las vas biliares extrahepticas: conductos hepticos y coldocos.
Etiologa. La aparicin de clculos en las vas biliares extrahepticas puede tener
2 orgenes:
1. El clculo emigr desde la vescula a travs del cstico y se localiz en el coldoco,
y con el transcurso del tiempo este clculo fue creciendo y en un momento determinado puede impactarse en la porcin terminal del conducto y propiciar la aparicin de sntomas clnicos.
2. El clculo se form desde el principio en el conducto; este hecho se produce
cuando hay estasis, bacterias, y adems, alguna anormalidad como seran la estenosis, parsitos; esta ltima variedad de clculos coledocianos, son de bilirrubinato
de calcio. De 5 a 10 % de los pacientes con litiasis vesicular, hacen litiasis del
coldoco.
Sntomas. Los clculos en el coldoco pueden ser silentes durante mucho tiempo
y en un momento determinado comenzar a producir sntomas.
Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son: dispepsias digestivas anlogas a
la de litiasis vesicular, dolor en hipocondrio derecho, que puede llegar a ser al clico
vesicular, nuseas y vmitos.
Otras veces, su primer sntoma es la ictericia, que es su signo ms caracterstico y
la que hace sospechar esta complicacin. En un nmero menos de ocasiones aparece
la conocida Triada de Charcot: dolor en hipocondrio derecho (de moderado a intenso)
fiebre alta en agujas, acompaada de escalofros e ictericia, siendo esta la forma ms
grave de la litiasis coledociana. Este cuadro clnico es una complicacin dentro de la
litiasis coledociana y es conocida como colangitis aguda supurada. A estos sntomas
Reynolds aadi el shock y la depresin del sistema nervioso central (SNC) y constituyeron la pentada del citado autor.
Exmenes complementarios. En la actualidad existen una serie de investigaciones complementarias que permiten en relativo poco tiempo hacer el diagnstico de esta
afeccin y rpidamente instaurarle el tratamiento.
Hace unos aos era algo difcil llegar rpidamente al diagnstico, por ejemplo: si el
paciente no era ictrico se le indicaban exmenes radiolgicos como, la colecistografa
y la colangiografa intravenosa, que con frecuencia no permitan determinar la causa;
otras veces si el enfermo era ictrico se usaba la colangiografa percutnea transheptica,
que era ms efectiva, pero que tena sus riesgos y que con el uso de la aguja de Shiba,
se hizo menos traumtica.
Sin embargo, en los ltimos 15 a 20 aos con el advenimiento de las exploraciones endoscpica, con los aparatos flexibles de fibra ptica todo cambi, realizndose
la colangiografa retrgrada endoscpica. Adems, un poco ms tarde se desarroll
la ecografa que con los equipos de ltima generacin permiten sin producir ninguna
1213
lesin ni molestia al paciente, llegar a determinar causa o topografa, del origen de la

sintomatologa. Tambin, se pueden usar la TAC y la RMN. Todos estos adelantos
investigativos han dado un vuelco total al diagnstico de las afecciones litisicas de
las vas biliares permitiendo en poco tiempo llegar al diagnstico de certeza, del origen del clculo y de su localizacin.
Adems, de estas investigaciones imagenolgicas debe indicarse en estos pacientes otros exmenes, que permita determinar el estado del funcionamiento heptico y la
repercusin en el organismo en general. As prescribir un estudio hematolgico para
observar la hemoglobina, hematcrito y leucograma con diferencial, coagulograma para
determinar el tiempo de protombina si hubiese ctero, estudios de las enzimas hepticas:
TGO y TGP, adems bilirrubina total directa e indirecta y fosfatasa alcalina.
Con estos exmenes se define la localizacin del obstculo en la va biliar, los dficit
en el organismo y rpidamente, despus de corregir estos indicarle el tratamiento adecuado, que casi siempre es quirrgico.
Diagnstico positivo
Con la sintomatologa enunciada ms arriba y los exmenes complementarios citados se puede llegar al diagnstico de que el paciente presenta una litiasis de las vas
biliares extrahepticas, que puede coincidir con la litiasis vesicular o ser primitiva o
secundaria.
Si el paciente no es ictrico esta afeccin se puede confundir con otras entidades

del tractus digestivo superior, como son: ulcus pptico gastroduodenal, pancreatitis
crnica, hernia hiatal etc. Es fcil hacer el diagnstico, ya que los sntomas disppticos,
el dolor con su localizacin e irradiacin permiten diferenciar con relativa facilidad o la
litiasis coledociana, sobre todo si concomita con la vesicular o es secundaria esta.
Si aparece el ctero, el diagnstico se complica algo; pues habr que determinar
primero el tipo de ctero, es decir si es obstructivo y despus su causa. En este caso hay
varias etiologas del ctero obstructivo aunque de acuerdo con la edad del paciente se
pueden eliminar posibles orgenes, as en los pacientes adultos de edades medias y de
sexo femenino se piensa en la litiasis, pero si es de edad avanzada hay que descartar la
neoplasia de vas biliares o de pncreas. La pancreatitis crnica, es otra afeccin que
puede confundir. Tambin existen parsitos, cuerpos extraos etc. que pueden determinar tambin ctero obstructivo.
Pero en ltima instancia sern los exmenes complementarios los que nos ayudarn a determinar el diagnstico de certeza.
Tratamiento
Una vez hecho el diagnstico de litiasis coledocona, la medida inmediata indicar

es la quirrgica, extrayendo el clculo de la va biliar principal. Aunque en la actualiad
hay autores que recomiendan realizarle una endoscopia retrgrada endoscpica y
mediante esfinterotoma extraerle el clculo, esta tcnica tiene sus riesgos, ya que en
ocasiones se presentan complicaciones como sangramiento, pancreatitis o perforacin
duodenal, que son graves y de alta mortalidad, por suerte no es alta esta morbilidad (5 a 7 %).
1214
De no usarse esta conducta se debe intervenir quirrgicamente, ya sea por va abierta o por mnimo acceso. Si adems, de la litiasis coledociana existe la vesicular, se
hace colecistectoma y apertura del coldoco con extraccin de los clculos. Siempre
se debe realizar una colangiografa transoperatoria antes de la apertura del coldoco,
como despus de la extraccin, para estar seguro de que est limpio de clculos, terminados esta tcnica, se deja en el coldoco un tubo en T de Kehr y a las 2 semanas
aproximadamente, antes de retirarlo se practica otra colangiografa por el tubo en T.
Es necesario, recalcar la importancia y la utilidad de este examen pues es el que
permite determinar con exactitud y poco margen de error la presencia de los clculos. Tambin en estos ltimos aos y con los mismos fines se utiliza el US
transoperatorio intrabdominal, que segn autores tiene la misma sensibilidad diagnstica
que la colangiografa. En ocasiones, adems, de realizar la extraccin de los clculos
del coldoco, se deben practicar algunas intervenciones quirrgicas como derivaciones biliodigestivas que tienen como fin resolver definitivamente los problemas: estas
seran la coldoco duodenostoma interna; pero esto se indicara en casos menos
frecuentes.
En el presente, se prefiere la intervencin quirrgica por el mnimo acceso, lo que
se puede hacer cuando el cirujano que practica este mtodo tiene experiencia y si se
presentaran dificultades, sabe convertir la intervencin para el mtodo abierto.
PREGUNTAS
1. Paciente femenina de 40 aos de edad, multpara, algo obesa, que hace aproximadamente
3 aos, 6 meses despus de su ltimo parto, comenz a presentar trastornos digestivos
de tipo dispptico, que despus de las comidas, sobre todo cuando son abundantes,
presenta una sensacin de molestia, dolorosa, localizada en epigastrio, que se irradia al
hipocondrio derecho.
Como su sintomatologa no es muy intensa, se ha venido tratando a base de gotas
antiespasmdicas, sales biliares y dieta pobre en grasas y con ese tratamiento ha mejorado.
Entre las diversas investigaciones que se le hicieron, el US de hgado y vas biliares arroj
un clculo nico de 1 a 2 cm, en la vescula. Se le plante el tratamiento quirrgico, pero
la enferma se niega.
a) Diga qu otros tratamientos pueden indicrsele a esa paciente?
b) Qu complicaciones pueden ocurrirle?
2. Paciente femenina de 75 aos de edad, que desde hace 24 h viene presentando un fuerte
dolor en epigastrio que se le irradia a hipocondrio derecho, que ha ido aumentando en
intensidad, desde su comienzo, se acompaa de vmitos relativamente frecuentes. Antes
de este episodio doloroso no haba presentado ninguna sintomatologa digestiva.
Al examen fsico presenta:
- Mucosas ligeramente hipocoloreadas y algo secas.
- Pulso de 110/m y T A de 110/70, temperatura 38,2 C.
- El abdomen est ligeramente distendido y hay dolor a la palpacin en hipocondrio
derecho, palpndose una masa dolorosa en dicha regin, el resto del abdomen doloroso pero no tiene contractura. Desde que comenz su sintomatologa no ha defecado,
aunque expulsa gases con dificultad.
a) Diga qu investigaciones le hara?
b) Qu tratamiento le indicara?
1215
3. Paciente masculino de 50 aos de edad, que teniendo antecedentes de trastornos digestivos ligeros, hizo un episodio agudo, que le fue diagnosticado como una colecistitis
aguda, de la cual fue operado. Durante la intervencin le fueron extrados los clculos del
coldoco, que se le diagnosticaron por colangiografa operatoria.
A los 9 das, le volvieron a realizar una colangiografa, esta vez por el tubo en T que le
dejaron durante la operacin.
Esta colangiografa arroj una sombra radiotransparente en la porcin terminal del coldoco, que fue diagnosticada como un clculo residual.
a) Diga qu otras investigaciones hara?
b) Qu conducta seguira para resolverle el problema a este paciente?
4. Cul de las siguientes es la hormona que origina la contraccin de la vescula?
- Gastrina.
- Motilina.
- Glucagn.
- Colecistoquinina.
- Serotonina.
5. En qu circunstancias de las que a continuacin se relacionan, usted aconsejara una
colecistectoma en pacientes con clculos asintomticos?
- Individuos de 30 a 40 aos.
- Pacientes de ms de 60 aos, sin ninguna otra afeccin.
- Paciente obesa.
- Pacientes diabticos.
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1216
DIAGNSTICO Y CONDUCTA A SEGUIR ANTE UNA

ICTERICIA
Concepto
Por definicin ictericia es la coloracin amarilla de piel y mucosas en un paciente,
debido a la impregnacin de estas por la bilirrubina. Se debe aclarar que esta coloracin
se extiende a los tejidos profundos y a las excreciones del cuerpo.
Existen otros pigmentos y sustancias que pueden provocar la coloracin amarilla de
la piel como: los carotenos, la atebrina y otras sustancias, pero no tien la esclertica, lo
que permite diferenciar las ictericias verdaderas de las falsas ictericias.
Importancia para el mdico general integral

La ictericia es un sndrome clnico que se presenta con relativa frecuencia al mdico general integral y es muy importante que sepa como diagnosticar estos pacientes,
para rpidamente instituirle un tratamiento adecuado a unos y remitir a otros, a centros
donde puedan realizarles el tratamiento correcto.
Como se estudiar ms adelante, desde el punto de vista clnico es posible clasificar
un ctero y orientar rpidamente los exmenes complementarios que llevarn al diagnstico de certeza de este.
Un paciente ictrico que demora su diagnstico sin causa justificada, puede evolucionar hacia una complicacin grave y dar al traste con la vida del paciente, de ah la
gran importancia que tiene el que se orienten bien estos casos.
Frecuencia
La ictericia en el sentido general de esta entidad tiene mltiples causas, por lo que es
muy difcil el dar un cuadro de su distribucin en Cuba y en el extranjero, ya que hay
varios factores importantes que contribuyen al predominio de un tipo de ctero en un pas
o en otro; as se tiene que la edad, el desarrollo, las nacionalidades, los continentes y otras
causas, hacen que un tipo de ctero tenga ms incidencia en una nacin que en otra.
Ejemplo de lo dicho es la edad; en los recin nacidos, se pueden ver con relativa frecuencia las ictericias debido a hemlisis o a errores del metabolismo, y menos frecuentemente
el obstructivo debido a una agenesia de las vas biliares.
En el adulto joven aparecer el ctero debido a los virus o a la litiasis y en la ancianidad, predominarn los obstructivos de origen neoplsicos.
Si se analiza por reas geogrficas se observa que en el Extremo Oriente ser
frecuente el ctero obstructivo litisico, debido a parasitismo propios de esa regin. En
Europa son los cteros litisicos y neoplsicos los que predominan, aunque en el sur de
ese continente, en los pases baados por el Mediterrneo se detectan distintos tipos de
anemias hemolticas.
En frica casi no se ven pacientes con ctero litisico, sin embargo se observan
hemolticos y neoplsicos.
1217
En Amrica del Norte puede considerarse igual que en Europa. En la parte Central
y Sur hay una gran proporcin de cteros litisicos y virales, aunque tambin hay zonas
de mayor incidencia de anemias hemolticas.
En Cuba este sndrome se diagnostica frecuentemente y es la edad la que permite
orientarse en su tratamiento.
Principales causas
Clasificacin
La clasificacin que divida a los cteros en prehepticos, hepticos y poshepticos, o

la ms antigua, de hemolticos, hepatocelulares y obstructivos, ya se consideran obsoletas.
Actualmente se ha adoptado la clasificacin que se basa en el tipo de bilirrubina que se ha
retenido; de acuerdo con esto se tiene lo siguiente: los que retienen bilirrubina no conjugada (indirecta) y los que lo hacen con bilirrubina conjugada (directa). Se entiende por
bilirrubina no conjugada aquella que no es soluble en agua y que da la reaccin de Van
den Bergh de modo indirecto, necesitndose la adicin de alcohol a esta. La bilirrubina
conjugada es soluble en agua y da de modo directo la reaccin sealada.
Antes de enumerar los distintos tipos de cteros, es necesario dar algunas nociones
de la fisiologa de la bilirrubina y de la bilis, para poder comprender mejor los distintos
tipos de ictericia que se presentan en la clnica.
La bilirrubina es un pigmento biliar que tiene su origen en el proceso normal de
degradacin de la hemoglobina. A diario existe una cantidad apreciable de glbulos
rojos que por su edad se vuelven caducos y liberan la hemoglobina que contienen. Esta
hemoglobina en el sistema retculo endotelial es transformada escindindola en sus
principales componentes: el hem, el hierro y la globina; los dos ltimos son almacenados y vueltos a utilizar.
El hem por accin de una enzima se transformar en biliverdina y ms tarde otra
enzima la convierte en bilirrubina no conjugada.
Esta es transportada unida a una protena al hgado, donde es captada por la clula
heptica y en el interior de esta una enzima llamada uridin difosfato glucoronil transferasa
(UDP-GT) que la transforma en bilirrubina conjugada en forma de 2 compuestos, la
monodiglucurnidos de bilirrubina. Ya conjugada, por un proceso activo es vertida por
el polo biliar del hepatocito en el canalculo biliar siguiendo entonces este camino hasta
llegar al duodeno con los otros componentes de la bilis.
Como se observa existen varios pasos o fases en la formacin de la bilirrubina;
cualquier dificultad en alguno de ellos podr crear una retencin de este pigmento a los
distintos niveles produciendo un tipo distinto de ictericia.
Basado en todo esto se puede clasificar la ictericia en los siguientes tipos (tomado
de Bockus):
1. Ictericia por retencin de bilirrubina no conjugada:
a) Sobreproduccin de bilirrubina:
- Hemlisis intravascular y extravascular (anemias hemolticas).
- Eritropoyesis ineficaz.
b) Alteracin de la captacin de bilirrubina por la clula heptica:
- Sndrome de Gilbert.
- Accin de frmacos y otros productos (colorantes de colecistografa).
1218
c) Alteracin de la conjugacin de la bilirrubina por ausencia o disminucin de la

glucoronil transferasa:
- Sndrome de Gilbert.
- Sndrome de Crigler-Najjar (tipos I y II).
- Ictericia fisiolgica del recin nacido.
- Ictericia familiar transitoria del recin nacido.
- Ictericia por leche materna.
2. Ictericia por retencin de bilirrubina conjugada:
a) Trastornos de la excrecin heptica (defectos intrahepticos):
- Trastornos familiares hereditarios:
Sndrome de Dubin y Jonhson.
Sndrome de Rotor.
Colestasis intraheptica recidivante benigna.
Ictericia colestsica del embarazo.
- Trastornos adquiridos.
- Necrosis hepticocelular (vrica o por frmacos).
- Colestasis intraheptica (vrica o por frmacos).
b) Obstruccin biliar extraheptica:
- Clculos (Fig. 8.85).
- Tumores (Fig. 8.86).
- Estenosis.
- Compresiones.
- Parsitos.
Fig. 8.85. Obstruccin del coldoco por litiasis.

Vista en una colangiopancreatografa retrgrada
endoscpica.
Fig. 8.86. Obstruccin del coldoco distal por un

tumor maligno de la cabeza del pncreas que requiri la colocacin de una prtesis como tratamiento
paliativo.
1219
Diagnstico positivo
Antecedentes. En el diagnstico de un ctero los antecedentes juegan un importante papel, ya que lo que haya pasado antes de la aparicin de la coloracin amarilla de
piel y mucosas en bastantes ocasiones brinda la clave para llegar al diagnstico.
As se tiene que un paciente que refiera que ha tenido varios episodios similares a
este y que adems, se ha acompaado de anemia, se debe pensar que es un ctero de
tipo hemoltico.
Si por otra parte refiere que en los 10 12 das que precedieron a la ictericia,
present una serie de sntomas como: astenia, anorexia, cefalea, a veces febrcula, etc.
Esto inclinara a considerar que se est en presencia de un ctero heptico o una hepatitis viral; si existe el antecedente de la ingestin de una sustancia determinada indica
presencia de un ctero de tipo txico.
En ocasiones relativamente frecuente se informa que aos o meses antes, el enfermo presentaba trastornos digestivos con intolerancias alimenticias y que en varias ocasiones ha tenido crisis dolorosas intensas; esto permitir plantear la posibilidad de que el
episodio ictrico se deba a una litiasis coledociana como causa del ctero obstructivo.
Como se aprecia los antecedentes son de suma importancia para el diagnstico.
Sntomas y signos. El principal signo es la ictericia, ahora bien, hay que observar
qu tipo de coloracin es y su intensidad, pues esto puede orientar en la posible etiologa.
Adems de la ictericia se puede encontrar la presencia de acolia o hipocolia, signo
muy importante.
La orina debe de ser oscura o ser completamente de aspecto normal. El prurito,
que aparece en 40 y 60 % de los pacientes que retienen bilirrubina conjugada, es
importante cuando se constata.
La fiebre no es constante, solo aparece en los casos en que hay sepsis sobre aadida. Puede palparse un tumor redondeado no doloroso, debajo del reborde costal derecho, no doloroso al examen, dependiendo de etiologa se puede constatar una
hepatomegalia y esplenomegalia.
En cuanto a la sintomatologa, el dolor es un sntoma fundamental, ya que si aparece, permite presumir el diagnstico con bastante certeza. Pueden detectarse otros sntomas como seran: nuseas, vmitos, diarreas, etctera.
Los exmenes complementarios que se indicaran en estos pacientes son de 2 tipos

fundamentales: de Laboratorio e imagenolgicos.
De laboratorio. Adems de los exmenes ordinarios de laboratorio que se indican
en todo paciente que tiene alguna afeccin, en el caso de los ictricos hay algunos que
son imprescindibles para diagnosticar el tipo de ctero, repercusin en el funcionalismo
heptico y otras caractersticas.
Lo primero que se indica ser una medicin de la bilirrubina en sangre, que en los cteros
obstructivos tendr una cifra alta de bilirrubina conjugada (normal: total: 4,3-25 mmol/L;
directa: 0,3-4 mmol/L).
Las enzimas como la alanino-amino-transferasa (ALT) o TGP y la asparto-aminotransferasa (AST) o TGO permiten diagnosticar una posible repercusin sobre el
1220
parnquima heptico; en el caso de un ctero obstructivo tendr una elevacin moderada (normal: ALT: 0-19 unidades; AST: 0-17 unidades).
Se indica tambin una fosfatasa alcalina, que se detecta alta (normal: 5 a 13 UKA)
tambin la 5-nucleotidasa estar elevada (normal: <1,6 U/L) la elevacin de las cifras
de estas 2 enzimas precisa la naturaleza colestsica de la ictericia.
El tiempo de protrombina estar alterado (normal: 12 a 14 s) y de tener una
evolucin prolongada la ictericia, tambin ser un dato ms a favor de la posible
obstruccin.
El examen de orina permite observar en los cteros obstructivos una ausencia de
urobilingeno y la presencia de sales biliares y pigmentos conjugados.
En las heces fecales se investiga la estercobilina, ya que los cteros colestsicos
estarn disminuidos o ausentes.
Imagenolgicos. En la actualidad existe una secuencia que es muy til y que permite un breve plazo para llegar a un diagnstico certero de ctero, sobre todo los colestsicos.
El primer examen a indicar sera un US del hgado, vas biliares, pncreas y bazo.
Este examen puede orientar rpidamente el diagnstico o la secuencia a seguir.
Si el paciente tiene las vas biliares hepticas dilatadas, lo indicado ser practicarle
una colangiografa percutnea transheptica (CPTH) (Fig. 8.87), o mejor una CPRE. Si
estas fueran positivas de obstruccin ya se tendr el diagnstico y su posible etiologa,
determinndose el tratamiento quirrgico.
Si no hubiera permeabilidad, se le
hara una biopsia heptica para precisar
la posible causa mdica de asa ictericia.
Por otra parte, si al hacerle el US
se detecta unas vas biliares no dilatadas, lo indicado ser una colangiografa
retrgrada endoscpica; si son permeables los conductos, se le har una biopsia heptica y seguir un tratamiento
mdico. De haber obstruccin en los
conductos se hace el diagnstico
etiolgico y topogrfico, y su tratamiento ser quirrgico.
Esta metodologa, si se sigue con
rigurosidad, facilita un diagnstico rpido y nos permite instaurar un tratamiento adecuado y precoz, lo que redunda
en beneficio del paciente.
Las dems investigaciones radiolgicas contrastadas como son: colecistoFig. 8.87. Obstruccin de la parte alta del colgrafa oral, colangiografa endovenosa,
doco por un cncer de las vas biliares, observaetc., no se indican por ser estos pacienda en una colangiografa percutnea transheptica.
tes ictricos y no captarse el colorante.
1221
La TAC puede indicarse, siendo de gran utilidad sus resultados para precisar etiologa del ctero.
El diagnstico diferencial de un ctero tiene 2 etapas: en la primera hay que determinar qu tipo de ctero es y en la segunda, la causa que lo origin.
Primera etapa: clnicamente es posible, por los antecedentes y la sintomatologa
clnica, llegar a clasificar el tipo de ctero:
1. En el caso del ctero colesttico, tiene antecedentes dolorosos y de trastornos
digestivos, el ctero se instaura paulatinamente, se constata la acolia y la coluria.
Al examen fsico se podr palpar una tumoracin en hipocondrio derecho o dolor
en dicha regin.
2. En el ctero conjugado por disfuncin heptica, habra el antecedente de una
sintomatologa general formada por astenia, anorexia, decaimiento y en ocasiones
febrcula; que precede en 14 a 21 das a la aparicin de la ictericia. Al examen
fsico puede encontrarse hepatoesplenomegalia y dolor en hipocondrio derecho.
Puede aparecer acolia o hipocolia y constatarse los antecedentes de la epidemia y
posibles transfusiones.
3. En los cteros por bilirrubina no conjugada, casi siempre se presentan antecedentes
de episodios anteriores similares, la ictericia es menos intensa, nunca aparecer la
acolia, la orina ser oscura por la presencia de la urobilina. El prurito es muy raro, la
hepatoesplenomegalia se puede observar y coexisten la ictericia con la anemia.
Segunda etapa:
1. Una vez diagnosticado el ctero como colestsico, es necesario precisar su etiologa y la altura de la obstruccin.
En relacin con la etiologa es necesario en primer lugar dilucidar si es de origen
litisico o tumoral, pues estas son las principales causas de ctero obstructivo que
existen. Tambin es muy importante si existe una colestasia intraheptica o si el
obstculo es extraheptico.
Clnicamente no es muy fcil determinar si es intraheptico o extraheptico el
ctero; sin embargo existen ciertos datos que pueden orientar, por ejemplo: el antecedente de ingestin de algn medicamento (frmacos hepatxicos), se presenta en personas ms jvenes como promedio, el dolor est ausente por lo general,
hay acolia, pero es intermitente, se ve con frecuencia esplenomegalia. Como puede verse, el diagnstico clnico es difcil y en la gran mayora de las veces solo los
anlisis complementarios son los que aportan el diagnstico de certeza.
Una vez que se llega al convencimiento de que el ctero es obstructivo extraheptico,
existen datos clnicos que abogarn en favor de una u otra etiologa de la obstruccin.
2. Litisica. Antecedentes de historia de trastornos digestivos, sobre todo acompaado de dolores en hipocoadrioderecho y posibles clicos biliares el hecho de ser
intermitente la ictericia, as como la acolia y el prurito. Se acompaa de fiebre en
gran nmero de casos. No existen tumores palpables.
En los casos de origen tumoral, por lo regular no hay ningn antecedentes, sin
dolores, la ictericia una vez instalada no desaparece, sino que se hace ms intensa, al igual que la acolia y el prurito. Puede palparse la vescula en HD. Adems
1222
en un cierto nmero de pacientes aparecen los sntomas generales propios de las

neoplasias: astenia, anorexia, prdida de peso, etctera.
Como se observa la sintomatologa clnica ayuda enormemente en el diagnstico
de una ictericia; pero sern los exmenes complementarios sealados los que
llevarn al diagnstico exacto de la etiologa.
Conducta que se debe seguir. Ya se han mencionaron los sntomas, signos y
exmenes complementarios necesarios para llegar a un diagnstico de certeza en estos
pacientes; por lo tanto tan pronto como acude un paciente con ctero al consultorio del
Mdico de la Familia, ser necesario que primero desde el punto de vista clnico, llegue
a un diagnstico presuntivo que oriente las investigaciones en ese sentido y se recomienda que si el paciente presenta un ctero obstructivo sea remitido a una institucin
hospitalaria donde la conducta quirrgica pueda ser establecida con rapidez. Se considera que un paciente que tenga el diagnstico presuntivo de ctero obstructivo hecho
por un mdico general en su consultorio, deba ser remitido al policlnico, pues esto solo
traera una demora y en estos pacientes la prdida de tiempo conspira con su evolucin
ulterior, por lo tanto, se insiste en su remisin al hospital.
Una vez que el enfermo llega al hospital, deber indicrsele rpidamente las investigaciones complementarias que brindar el diagnstico de certeza.
As se tiene que simultneamente, con los exmenes complementarios de laboratorios sealados, deben comenzarse enseguida con las investigaciones imagenolgicas.
La metodologa que se propone es US, ms tarde la CPTH o la CPRE, y en ocasiones, complementado todo esto con una laparoscopia. Se propone el siguiente algoritmo
de trabajo (Fig. 8.88).
Fig. 8.88. Algoritmo de trabajo para las investigaciones complementarias de un paciente ictrico.
1223
Todas estas investigaciones permiten llegar al diagnstico etiolgico del ctero.

Si el paciente presenta una obstruccin intraheptica, el tratamiento ser mdico y
el paciente despus de una estada hospitalaria determinada por el internista o el
gastroenterolgico, volver a la comunidad para ser atendido por el mdico general en
su domicilio.
Si el paciente presenta un ctero obstructivo litisico ser necesario practicarle una
intervencin quirrgica que le extraiga los clculos que le producan la obstruccin, as el
cirujano le har una colecistectoma y coledocotoma, dejndole un tubo en T de Kehr como
drenaje transitorio del coldoco y das despus previa una colangiografa posoperatoria, si
todo est normal, le ser retirado dicho drenaje y todo volver a la normalidad.
Actualmente las colecistectomas se hacen por el mtodo laparoscpico y es por
este mtodo por el que se realizan ms de 90 % de las intervenciones de litiasis de las
vas biliares.
Si la persona es de edad avanzada o existen afecciones asociadas que pongan en
riesgo la vida del paciente, en la actualidad existen posibilidades y tratamiento que puedan
eliminar los clculos del conducto coldoco sin necesidad de una intervencin ms larga.
As se tiene que a travs de un tubo en T, se pueden usar sustancias disolventes de
clculos de colesterol, como son, el etil-butil ter y el mono-octainato de sodio; que un plazo
ms o menos breve pueden disolver estos clculos. Puede tambin extraerse los clculos a
travs del trayecto del tubo en T con pinzas especiales o con el coledocoscopio. Por ltimo,
mediante la endoscopia retrgrada se hace una esfinterotoma y se eliminan los clculos.
Como puede apreciarse en la actualidad se tiene muchos medios que permiten
tratar la litiasis coledociana, con riesgo cada vez menores para el enfermo.
Si el ctero fuera obstructivo tumoral, tendra que definirse si el tratamiento a indicar ser curativo o paliativo.
Si el paciente presenta un tumor de pncreas o vas biliares que est muy extendido
y con metstasis distantes, la conducta paliativa sera pasar una endoprtesis con una
endoscopia retrgrada como nica medida para disminuir la ictericia y hacer ms llevadero el final de esos pacientes.
Si por el contrario se determina que es posible intervenir estos pacientes, se le
practicarn intervenciones que variarn desde las grandes resecciones, como las
pancreatoduodenectomas, complementadas a veces con esplenectomas y
hepatectomas parciales hasta las derivaciones biliodigestigas paliativas que solo permitir que la bilis fluya al tracto digestivo y desaparezca la ictericia, pero sin la eliminacin del obstculo.
Tanto en uno o en otro caso se puede complementar el tratamiento quirrgico con
radiaciones y citostticos, aunque este tratamiento debe ser consultado con el onclogo.
PREGUNTAS
1. Cules de las siguientes caractersticas hace que una colecistografa oral falle en visualizar
la vescula.
a) Ictericia.
b) Sndrome pilrico.
c) Hernia hiatal.
d) Pancreatitis crnica.
1224
2. Paciente masculino de 30 aos de edad que sin antecedentes digestivos, le aparece una
coloracin amarilla de piel y mucosas, y orina oscura; al examen fsico no hay ningn
hallazgo, solo un ligero dolorimiento en HD e hipocondrio derecho y no se constata
fiebre. Qu investigaciones imagenolgicas indicar en este paciente?
3) Qu diagnstico le sugiere el hallazgo de una vescula biliar palpable en un paciente
ictrico sin dolor ni fiebre?
a) Litiasis vesicular.
b) Hepatitis vrica.
c) Cncer de la cabeza del pncreas.
d) Anemia hemoltica.
e) Colesterolosis vesicular.
4. Paciente femenino de 60 aos, que desde hace 15 das presenta una coloracin amarilla de
piel y mucosas que con el tiempo se ha ido intensificando, sin antecedentes de dolor al
examen fsico, se encuentra una hepatomegalia lisa, no dolorosa, que rebasa 2 traveces de
dedo del reborde costal. Qu exmenes de laboratorio le indicara?
a) Orina.
b) Heces fecales.
c) Urea.
d) Glicemia.
e) Bilirrubina.
f) Fosfatasa alcalina.
5. Paciente femenino de 60 aos que tiene antecedentes de coronariopata isqumica crnica; que fue operado hace unas 3 semanas de colecistectoma y coledocotoma, por presentar una litiasis vesicular y coledociana. Se extrajeron clculos del coldoco, dejndosele
en el posoperatorio una sonda en T en coldoco. Al observar la colangiografa hecha por
sonda en T se visualiza un clculo en la porcin terminal del coldoco. Cules de estas
conductas le indicara a este paciente?
a) Operacin con coledocotoma y extraccin del clculo.
b) Lavado del coldoco con solucin salina estril y nitritos.
c) Endoscopia retrgrada, esfnterotoma y extraccin del clculo.
d) Esperar a que espontneamente pase el clculo al duodeno.
e) Ninguna de ellas.
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UN SNDROME DE HIPERTENSIN PORTAL
Concepto
La hipertensin portal es un sndrome de etiologa variada, caracterizado por vrices
esofgicas, esplenomegalia (con o sin hiperesplenismo), circulacin abdominal colateral, hemorroides, ascitis y encefalopata hepatoamoniacal, todo ello debido a un incremento de la
presin en el sistema venoso portal, la cual es normalmente de 7 a 8 mm Hg. Se considera que
existe hipertensin de este sistema venoso cuando la presin excede los 10 mm Hg.
La importancia del conocimiento de este sndrome para el mdico general no radica
en la frecuencia de su presentacin, que no es muy elevada, sino en la complejidad de su
tratamiento y en su gravedad, la cual condiciona una elevada mortalidad, que puede ser
evitada si se realiza un diagnstico precoz y un tratamiento eficaz que prevenga sus
complicaciones y, ms an, si se realiza un tratamiento preventivo oportuno, pues algunas
de las causas ms frecuentes de este sndrome pueden ser evitadas. Tal es el caso de la
trombosis portal recanalizada (transformacin cavernomatosa de la porta), que se debe a
una infeccin umbilical del recin nacido, la consecutiva a la cirrosis poshepattica, que
puede ser prevenida mediante la vacunacin y la que es debida a la cirrosis alcohlica, en
todas cuyas causas puede actuar preventivamente el Mdico de la Familia.
Etiologa y clasificacin
Causas infrahepticas o prehepticas:
1. Obstruccin de la vena porta:
a) Atresia o estenosis congnita.
b) Transformacin cavernomatosa de la vena porta.
c) Trombosis por infeccin o traumatismo.
2. Compresin extrnseca de la vena porta, de la vena esplnica o de ambas.
3. Trombosis de la vena esplnica (sndrome de Frugoni).
1226
Causas hepticas:
1. Cirrosis heptica:
a) Portal (alcohlica).
b) Posnecrtica.
c) Biliar.
2. Enfermedad de Wilson.
3. Hemocromatosis.
4. Neoplasias.
5. Granulomas.
6. Degeneracin poliqustica del hgado.
7. Atrofia heptica.
8. Fibrosis heptica congnita.
9. Enfermedad veno-oclusiva.
10. Esquistosomiasis y bilharziosis.
11. Sfilis heptica.
12. Sarcoidosis.
13. Toxicidad por arsnico.
Causas suprahepticas:
1. Sndrome de Budd-Chiari.
2. Pericarditis constrictiva.
3. Insuficiencia tricuspdea no compensada.
4. Insuficiencia cardaca congestiva.
5. Membrana en vena cava inferior.
6. Enfermedad veno-oclusiva.
Exceso de corriente sangunea por la vena porta:
1. Permeabilidad de la vena umbilical (sndrome de Cruveilhier-Baumgarten).
2. Fstula arteriovenosa entre la arteria heptica y la vena porta.
3. Fstula arteriovenosa entre la arteria esplnica y el sistema portal.
Fisiopatologa
Los mecanismos precisos de la hipertensin portal no han sido bien aclarados, pero
los modelos experimentales han definido la secuencia de los cambios. La resistencia
aumentada al flujo portal es el factor primario que eleva la presin. Luego se produce
el desarrollo de colaterales portosistmicas, con expansin del volumen plasmtico que
precede al desarrollo de circulacin sistmica hiperdinmica (aumento del volumen
minuto cardaco).
La vasodilatacin esplcnica es debida a respuestas humorales vasodilatadoras en
parte y, por otro lado, a la circulacin sistmica hiperdinmica, todo lo cual contribuye al
mantenimiento y exacerbacin de la hipertensin portal. En estos pacientes tambin se
desarrolla una disminucin de la resistencia perifrica total con relativa hipotensin
arterial.
Diagnstico
Se basa en los antecedentes, la sintomatologa y los exmenes complementarios.

1227
Antecedentes. Se pueden presentar, entre los antecedentes, el alcoholismo,

hepatopatas, obstruccin de las vas biliares, tumores de vecindad, y otras de las mltiples
causas, ya mencionadas, que dificultan o aumentan el flujo venoso portal.
Sintomatologa
Los sntomas ms destacados son las hemorragias por vrices esofagogstricas y
la esplenomegalia.
Las hemorragias se expresan, principalmente, como hematemesis copiosas y, menos a menudo, en forma de melena aislada. Es una hemorragia que se produce bruscamente, sin prdromos, a veces de tal magnitud que puede causar la muerte del enfermo
en su primera aparicin hasta 50 % de los pacientes.
La esplenomegalia es habitualmente acentuada, con aumento uniforme de la consistencia y del volumen del rgano. Se acompaa, a veces, de hiperesplenismo secundario (anemia, leucopenia y trombocitopenia). El aumento del tamao del bazo est
casi siempre presente en las etapas avanzadas de la enfermedad.
Asimismo, pueden observarse venas dilatadas que surcan las regiones epigstrica
y periumbilical, que testimonian el esfuerzo que hace la circulacin portal bloqueada
para hallar una salida a su cauce y telangiectasias aracnoideas, sobre todo en la piel de
la cara anterior del trax.
Se presentan hemorroides hasta en 50 % de los sujetos con hipertensin portal
consecutiva a cirrosis heptica, ya que este es tambin un sitio donde la circulacin
portal (vena porta, vena mesentrica inferior, venas hemorroidales) y sistmica (venas
hemorroidales, venas hipogstricas y vena cava inferior) tienen comunicacin.
La ascitis es manifestacin frecuente en la hipertensin portal. Se trata de una acumulacin intraperitoneal de fluido acuoso que contiene protenas y otras sustancias, tales
como glucosa, sodio y potasio. De este lquido se pueden coleccionar muchos litros, hasta
llegar a causar grandes distensiones abdominales, que, al dar lugar a sntomas compresivos,
obligan a la realizacin de paracentesis evacuadoras que ocasionan prdida de protenas
y electrlitos, a veces grave por severa deplecin de estos elementos.
Cualquier ascitis debe hacer pensar en cirrosis heptica descompensada mientras
no se demuestre lo contrario.
La encefalopata heptica parece depender de una intoxicacin por amonaco u otro
producto parecido del metabolismo del nitrgeno, al no pasar por el hgado despus de ser
absorbido en el intestino, o por la incapacidad de aqul rgano para transformarlo en
urea. Los sntomas y signos de esta encefalopata son inespecficos e incluyen toda la
gama de alteraciones de la conciencia, por ejemplo: euforia, desaseo, falta de concentracin, insomnio, confusin, depresin, desorientacin, estupor, temblor intencional que provoca alteraciones caractersticas en la escritura, inconciencia y convulsiones.
Los exmenes complementarios que se requieren en los distintos momentos en que

se aborda el diagnstico y el tratamiento de la hipertensin portal y de sus complicaciones son muy variados.
A continuacin se enumeran los que pueden ser necesarios en cada uno de estos
momentos, debiendo seleccionar los que sean indispensables para ser indicados en
cada uno de ellos.
1228
Estos exmenes complementarios se clasifican en:

1. De laboratorio.
2. Endoscpicos.
3. Imagenolgicos.
4. Otros.
De laboratorio:
1. Grupo sanguneo y factor Rh.
2. Hemograma completo.
3. Coagulograma completo.
4. Medulograma.
5. Ionograma.
6. Gasometra.
7. Urea y amoniaco sricos.
8. Protenas totales y fraccionadas.
9. Pruebas de floculacin.
10. Transaminasas glutmico pirvica y glutmico oxalactica.
11. Fosfatasa alcalina y gammaglutamil transpeptidasa.
12. Bilirrubina.
13. Alfafetoprotena.
14. Pruebas serolgicas para detectar hepatitis virales.
Endoscpicos:
1. Esofagoscopia (deteccin de vrices esofgicas).
2. Laparoscopia (alteraciones morfolgicas del hgado, dilaciones venosas, biopsia
heptica y estudio del lquido asctico).
Imagenolgicos:
1. Ultrasonografa y ultrasonografia combinada con doppler.
2. TAC y RMN.
3. Radiografa del esfago, estmago y duodeno.
4. Esplenoportografa transparietal con manometra.
5. Arteriografa del tronco celiaco, o de la mesentrica superior (fases arterial y
venosa).
6. Cavografa.
7. Arteriografa renal izquierda.
8. Urograma descendente.
9. Gammagrafa heptica y esplnica.
10. Medicin de la irrigacin heptica con radioistopos.
Otros:
1. Electrocardiograma.
2. Sonda de Sengstaken Blakemore o de Linton (con fines diagnsticos, para determinar si el sangramiento procede del estmago o del esfago, adems de
teraputicos).
1229
Tratamiento
Tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico para la reduccin a

largo plazo de la hipertensin portal ha recibido una considerable atencin en las ltimas dcadas. Se ha aplicado el beta bloqueo no cardioselectivo con propranolol (inderal)
y nadolol en muchos ensayos aleatorios y controlados para evaluar su eficacia. Se ha
demostrado que el gradiente de la presin venosa heptica y el riesgo de hemorragia se
reducen significativamente, de tal suerte que las recomendaciones actuales incluyen el
uso de bloqueadores beta no cardioselectivos, una vez que se han identificado las vrices.
Se han investigado muchos otros agentes farmacolgicos para la reduccin de la
hipertensin portal, por ejemplo: nitratos de accin prolongada, antagonistas de la
serotonina, agonistas alfa 2 y bloqueadores de los canales de calcio. Sin embargo, en la
actualidad no hay conclusiones acerca de cual es el medicamento o la combinacin de
ellos que muestre una verdadera eficacia teraputica.
En el paciente con hemorragia aguda por las vrices esofgicas, la hipertensin
portal puede ser reducida mediante la infusin i.v. de vasopresina (pitressin),
somatostatina o sus anlogos, tales como octreotida o vapreotide. Estas drogas pueden
disminuir la severidad de la hemorragia y a menudo la detienen, pero no se ha demostrado que modifiquen la supervivencia.
El modo de empleo de la vasopresina es 20 unidades en 150 mL de dextrosa a 5 %
en agua, a pasar en 30 min por va intravenosa, pudindose repetir cada 6 h. Este
medicamento puede ser utilizado por va intraarterial en el momento de realizar la
arteriografa selectiva. Se debe recordar que la vasopresina est contraindicada en
pacientes con coronariopatas.
Escleroterapia. La escleroterapia esofagogstrica endoscpica se dirige, ya sea a
obliterar las vrices mediante la inyeccin de una solucin esclerosante trombtica
dentro de ellas o a crear una fibrosis en la mucosa que las cubre, mediante inyeccin
paravaricosa. Inicialmente, fue introducida de modo limitado con el esofagoscopio rgido, pero en la actualidad la escleroterapia se realiza por medio de un endoscopio
flexible con fibra ptica y se utiliza ampliamente, incluso en presencia de sangramiento
activo. Se han empleado muchos agentes para producir esclerosis, pero ninguno ha
demostrado ser superior a los otros. El ms utilizado en este medio ha sido el polidocanol
a 2 % en agua. Tampoco se ha definido con claridad si la inyeccin se debe efectuar
dentro de las vrices o al lado de ellas, ambas localizaciones parecen tener un efecto
favorable. Los estudios sobre la frecuencia de las inyecciones indican que las sesiones
ms frecuentes en las primeras 4 a 6 semanas podran lograr una obliteracin ms
precoz y un mejor control de la hemorragia. Sin embargo, la frecuencia de la inyeccin
puede estar limitada por la aparicin de lceras en la mucosa. La escleroterapia
endoscpica tiene un papel claramente definido en el manejo de la hemorragia aguda
de las vrices y en la actualidad es el tratamiento inicial de eleccin.
La escleroterapia parece disminuir el riesgo de nuevas hemorragias tempranas y
ganar tiempo para una evaluacin completa del paciente.
De esta forma, la escleroterapia juega un papel muy importante en el manejo global
de estos casos; sin embargo, debe ser tomada como medida contemporizadora debiendo, incluso, planearse estrategias de tratamiento para los sujetos en quienes las vrices
no pueden ser esclerosadas o en los que ocurren nuevas hemorragias.
1230
Bandas de goma. La colocacin de bandas de goma en las vrices ha ganado

popularidad en el momento actual y ofrece una buena alternativa a la escleroterapia,
por tener igual eficacia y estar sujeta a menor nmero de complicaciones.
Sonda de baln (Sengstaken-Blakemore o Linton). Si bien actualmente ha habido tendencia a dar solucin al problema del sangramiento por vrices esofgicas sin su
utilizacin, no es menos cierto que en algunos casos y circunstancias pueden ser de
gran valor para controlar la hemorragia aguda.
La sonda de Sengstaken-Blakemore (Fig.8.89) est constituida por un tubo de un
metro de largo semejante al de Levine, que tiene adosado en su interior 2 tubos delgados de distinta longitud que comunican respectivamente con un baln esfrico (gstrico) situado cerca de su extremidad distal y otro alargado (esofgico) en forma de
salchicha, ubicado por encima del primero. Esos delgados conductos se exteriorizan en
el extremo proximal de la sonda mediante 2 prolongaciones de distinto color para su
fcil identificacin. La sonda de Linton no tiene baln esofgico.
Cuando se va a utilizar esta sonda, se
comienza por examinarla para garantizar que
est en ptimas condiciones.
Tcnica para su empleo. Se anestesia ligeramente (tpica) la fosa nasal elegida o la
garganta segn la va que se vaya a utilizar
para la introduccin del tubo, dando preferencia a la fosa nasal ms amplia del paciente.
Colocado el enfermo en posicin semisentada, se va avanzando poco a poco la sonda bien lubricada y este ayuda con movimientos de deglucin y respiracin profunda que
realizar a peticin del mdico, cerciorndose
del trnsito esofgico por la ausencia de tos o
de alteracin de la emisin de la palabra. As, Fig. 8.89. Sonda de Sengstaken-Blakemore.
se contina hasta que prcticamente haya A. Con los balones insuflados. B. Colocada
pasado todo el instrumento, quedando solo al en su posicin correcta.
exterior los 3 cabos proximales de este.
Se comprueba que el tramo distal de la sonda est en el estmago haciendo aspiracin del contenido gstrico y se procede a distender el baln gstrico con 250 mL de
agua, 20 mL de contraste iodado y unas gotas de colorante (azul de metileno), hecho lo
cual se cierra hermticamente su extremidad y se tira de la sonda hacia afuera, hasta
que se siente la detencin del globo en el cardias. Se aplica la traccin con un peso de
0,5 kg o colocando en la emergencia de la sonda del orificio nasal un anillo que se hace
enrollando varias veces sobre ella una tira de esparadrapo.
En la mayora de las ocasiones, con la insuflacin y traccin del baln gstrico se
logra la detencin de la hemorragia (de ah el porqu se ide la sonda de Linton, que
solo posee el baln gstrico); sin embargo, en ocasiones el paciente contina sangrando
y presenta repetidas regurgitaciones de sangre y se hace necesaria la insuflacin del
baln esofgico, lo cual se hace con aire y a una presin entre 30 y 40 mm Hg. Debe
anotarse entonces la fecha y hora en que esto ocurri.
1231
Es necesario insistir en que la permanencia del baln esofgico insuflado por ms

de 24 h puede determinar la necrosis de la mucosa del rgano con todas sus graves
consecuencias. Por lo tanto, si se hizo necesaria su insuflacin para lograr la hemostasia,
se debe desinflarlo al cabo de las 24 h.
Siempre, a la hora de retirar la sonda de Sengstaken-Blakemore, lo primero que se
hace es desinflar el baln esofgico. Luego, se puede suspender la traccin a las 48 h,
se deja pasar varios minutos y se realiza aspiracin del contenido gstrico. Si no hay
sangramiento, se procede a desinflar el baln gstrico y luego se retira la sonda poco a
poco hasta extraerla completamente. Esta maniobra puede facilitarse dando a tomar al
paciente una cucharada de aceite mineral.
Si al suspender la traccin se reanuda el sangramiento, se tracciona nuevamente la
sonda para cohibir momentneamente la hemorragia y se prepara y traslada al paciente
para someterlo a tratamiento quirrgico urgente. En aquellos enfermos con mal estado
general o insuficiencia heptica avanzada, se mantendr la traccin de 24 a 48 h ms.
Tratamiento quirrgico. Derivaciones o anastomosis portosistmicas (shunts
descompresivos)
Se ha demostrado que la descompresin de las vrices gastroesofgicas con diversos mtodos derivativos, constituye la manera ms eficaz de detener la hemorragia. La
razn por la que estos procedimientos no han sido ampliamente aplicados, es el efecto
de esta ciruga sobre el funcionamiento heptico.
Como el sistema venoso portal no tiene vlvulas, es posible descomprimirlo en
diversos puntos, siempre que la anastomosis con el sistema venoso de baja presin
tenga calibre suficiente para recibir un flujo voluminoso de sangre. Los diferentes tipos
de shunts pertenecen a las categoras siguientes:
Anastomosis portosistmicas totales. Desde el punto de vista fisiopatolgico existen
2 tipos: la derivacin portocava terminolateral y diferentes tipos de anastomosis
laterolaterales.
La anastomosis portocava, terminolateral (Fig. 8.90) corta la vena porta en su bifurcacin y lleva el extremo mesentrico de la vena porta hacia abajo para anastomosarlo
con el lado de la vena cava inferior. Este procedimiento descomprime totalmente el
lecho venoso esplcnico y gastroesofgico y controla la hemorragia de las vrices,
derivando todo el flujo portal del hgado; sin embargo, los sinusoides obstruidos mantienen su alta presin y, por lo tanto, la operacin no alivia la ascitis.
Fig. 8.90. Derivacin portocava terminolateral.
1232
Las derivaciones portosistmicas totales laterolaterales pueden ser creadas por

cualquier anastomosis entre la vena porta o una de sus tributarias principales y la vena
cava inferior o una de sus tributarias principales, siempre que tenga un dimetro igual o
mayor a los 10 mm. Ejemplo: portocava laterolateral, mesentrico-cava, mesentricorenal y esplenorrenal laterolateral. Desde el punto de vista fisiopatolgico, estas anastomosis difieren del shunt portocava terminolateral en el sentido de que la vena porta
acta como un trayecto de salida del flujo proveniente de los sinusoides obstruidos.
Estos shunts no solo descomprimen las vrices, sino tambin los sinusoides obstruidos
y alivian la ascitis.
En la actualidad hay pocas indicaciones para este tipo de derivacin total. Los
pacientes con adecuada reserva hepatocelular, con hemorragia masiva de las vrices
pudieran beneficiarse con este tipo de derivacin total practicada de urgencia. Sin
embargo, resulta importante respetar el hilio heptico, ya que debe considerarse la
posibilidad de un trasplante ms adelante.
La prtesis portosistmica intraheptica transyugular (TIPS) es un tipo de anastomosis portosistmica laterolateral total si se dilata hasta un dimetro de 10 mm o ms.
Esta prtesis se inserta radiolgicamente y crea una anastomosis entre la vena porta y
una de las venas hepticas principales dentro del hgado.
En la actualidad, el TIPS es probablemente el procedimiento de eleccin para este
tipo de descompresin laterolateral total. Sin embargo, debe reconocerse que esta es
una medida temporaria que se acompaa de una acelerada insuficiencia heptica y
una marcada tendencia a la estenosis en un plazo de un ao. Como tal, puede ser
considerada como un puente hasta que se realice un trasplante heptico.
Derivaciones portosistmicas parciales. Es cuando un shunt portosistmico
laterolateral se reduce a un dimetro de 8 mm, la presin portal se descomprime hasta
12 mm Hg y el flujo es parcialmente derivado, mantenindose cierto flujo portal hacia el
hgado.
Los estudios actuales sugieren que este tipo de shunt controla las hemorragias y
tiene menor riesgo de producir insuficiencia heptica y encefalopata.
Esta descompresin parcial se puede lograr con una prtesis de 8 mm de dimetro.
En la actualidad esta tcnica constituye la alternativa habitual para la descompresin
portal parcial. La prtesis se coloca a travs de la vena yugular interna derecha.
Previamente se cateteriza por esta va la vena heptica derecha y se introduce una
aguja a travs del parnquima heptico para entrar en la vena porta principal derecha.
Se coloca un baln sobre una gua metlica para dilatar este trayecto parenquimatoso y
finalmente se coloca la prtesis metlica reexpandible en el trayecto dilatado. La
portografa antes y despus de la colocacin de la prtesis debe documentar sobre
ambos patrones de flujo, as como medir las presiones. El gradiente de presin de la
porta a la vena cava debe reducirse a 12 mm Hg o menos. Los riesgos de este
procedimiento son similares a los de cualquier shunt portosistmico: la hemorragia, la
infeccin y la precipitacin de la insuficiencia heptica son las ms importantes. El
problema principal con los TIPS en estos momentos es la estenosis o la oclusin del
shunt en los primeros 6 a 12 meses.
Derivaciones portosistmicas selectivas. Descomprimen selectivamente el segmento
gastroesofgico y esplnico permitiendo mantener la hipertensin portal y la perfusin
1233
del hgado cirrtico. La derivacin esplenorrenal distal (Warren) proporciona una

descompresin selectiva de las vrices gastroesofgicas. Deja el bazo in situ y
anastomosa la parte distal de la vena esplnica seccionada a la vena renal izquierda. Al
mismo tiempo, la hipertensin portal es mantenida en el eje esplcnico-heptico para
conservar el flujo portal al hgado cirrtico.
Tcnica de la derivacin esplenorrenal distal (Warren). Cuando otros mtodos
teraputicos para vrices sangrantes fracasan, la derivacin esplenorrenal distal es una
opcin lgica, toda vez que la presin del riego portal permanece prcticamente sin
cambio, en tanto que la presin en el sistema venoso que conduce a las vrices esofgicas
se descomprime a travs del flujo al interior de la vena renal izquierda, reducindose as
la probabilidad de sangrado.
En la realizacin de una derivacin esplenorrenal distal es imprescindible tener una
excelente exposicin. Para penetrar a la cavidad, se puede utilizar una incisin media
o subcostal bilateral, dependiendo de la complexin del individuo, sin embargo, es preferida la incisin longitudinal.
Al entrar en la cavidad peritoneal se debe examinar con cuidado su contenido,
prestando especial atencin al estado del hgado y a la presencia de venas colaterales
dilatadas dentro del abdomen. Se mide la presin venosa en el sistema portal, mediante
canulacin de una vena epiploica y utilizacin de un manmetro de agua.
El intestino delgado se retrae hacia el lado derecho, protegindolo con compresas
de vientre hmedas. Se expone la regin del ligamento Treitz y se incide el
retroperitoneo a la izquierda de dicho ligamento, debajo de la vena renal izquierda
(Fig. 8.91). El pncreas se retrae hacia arriba para exponer la vena esplnica y se
identifica su unin con la vena mesentrica inferior. Se expone la vena renal izquierda y se libera para preparar la anastomosis. Se moviliza la vena esplnica, ligando y
seccionando las ramas delgadas. Se rodea con cintas colocadas en sentido proximal
Fig. 8.91. Derivacin esplenorrenal distal (Warren).
1234
y distal al sitio de seccin y de la futura

anastomosis (Fig. 8.92).
Se practica ligadura por transfixin de
la vena esplnica en el punto donde se une
al sistema portal. Se coloca una pinza
vascular oclusiva en la vena esplnica bien
prxima al bazo, dejando suficiente longitud que permita reflejarla hacia la vena
renal izquierda para anastomosarla, seccionar la vena esplnica de inmediato a la
izquierda de su ligadura, en preparacin
Fig. 8.92. Derivacin esplenorrenal distal
(Warren).
para la anastomosis y se examina cuidadosamente el orificio del extremo seccionado y se ampla, si es necesario.
Se efecta anastomosis trmino lateral entre el extremo distal de la vena esplnica
y el lado de la vena renal izquierda.
Concluida la anastomosis se ligan y seccionan las venas gastroepiploica derecha y
la coronaria estomquica. Warren subraya este punto en su descripcin de los aspectos
tcnicos de la operacin.
Terminado esto, se mide de nuevo la presin portal a travs de una vena epiploica.
Habitualmente, hay poco cambio y la presin portal de riego se conserva a nivel elevado a travs del hgado, para suministrarle flujo adecuado de sangre y reducir la probabilidad de encefalopata heptica. A continuacin se cierra la pared abdominal por sus
planos anatmicos.
El enfoque alternativo para la descompresin selectiva de las vrices es el shunt
coronario-cava, no obstante, esta tcnica no ha recibido la amplia aceptacin del shunt
esplenorrenal distal, el cual constituye la operacin de derivacin ms utilizada para el
manejo de las vrices sangrantes. Con el progreso en la seleccin de los pacientes, los
resultados son mucho mejores que los que se obtenan antes.
Un shunt esplenorrenal distal exitoso tiene excelente permeabilidad a largo plazo.
La trombosis precoz generalmente se debe a un problema tcnico y debe ser corregida
con una reoperacin.
Procedimientos no derivativos. Este grupo de operaciones enfoca el problema de
las hemorragias de las vrices por medio de la interrupcin del flujo aferente hacia
estas. Los componentes de este procedimiento son, en general, la esplenectoma, la
desvascularizacin gstrica, la desvascularizacin esofgica y, en ocasiones, la seccin-sutura esofgica.
La ventaja de estos procedimientos es que no reducen la hipertensin portal y, por
lo tanto, se mantiene la perfusin portal del hgado cirrtico. La desventaja es la inexorable recolateralizacin de las vrices a travs del estmago hasta el esfago, con
el riesgo de nuevas hemorragias.
En el abordaje transabdominal se realiza inicialmente una esplenectoma, seguida por
desvascularizacin amplia de la curvatura mayor gstrica. Luego, al realizar la
desvascularizacin esofgica, es importante que se identifiquen y se disequen todas las
venas perforantes. Esto significa, en trminos prcticos, la eliminacin circunferencial de
1235
las ramas venosas en aproximadamente 7 cm del esfago por encima de su unin con el
estmago. Los nervios vagos deben ser identificados y preservados, continuando la
desvascularizacin hacia abajo, a lo largo de la curvatura menor gstrica, de manera
similar a la que se realiza en la vagotoma de clulas parietales (supraselectiva).
De esta forma, queda totalmente interrumpido el flujo desde la vena gstrica
izquierda.
La importancia de la seccin-sutura del esfago para completar esta operacin es
propugnada por algunos autores, pero considerada innecesaria por otros.
Procedimiento de Sugiura-Futagawa. Acceso transtorcico y transabdominal combinado para efectuar una desvascularizacin esofagogstrica extensa. El procedimiento
torcico abarca la desvascularizacin periesofgica extensa, desde la unin cardioesofgica
hasta la vena pulmonar inferior, simultneamente con la seccin transversa del esfago.
El procedimiento abdominal incluye la esplecnetoma, la desvascularizacin del esfago
abdominal y el cardias, la vagotoma selectiva y la piloroplastia.
Procedimiento de Tanner. Acceso toracoabdominal. Se movilizan 8 cm de ambas
curvaturas gstricas y se pinzan y ligan todas las ramas de los vasos gstricos izquierdos y de los vasos cortos. Se secciona el estmago 5 cm por debajo del cardias y se
vuelve a suturar (quedando ligadas las vrices de la unin esofagogstrica y del fundus).
En la prctica de la clnica Lahey este procedimiento se ha acompaado de
esplenectoma; acceso abdominal: adems de lo anterior, se hace vagotoma que debe
acompaarse de un proceder de drenaje.
La distincin entre el proceder de Sugiura-Futagawa y el de Tanner es el nivel de
seccin gastrointestinal y la extensin de la desvascularizacin.
Procedimiento de Mc Dermott. Consiste en usar una grapadora para realizar la
transeccin gstrica (gastrotomas en curvaturas mayor y menor para emplear la
grapadora en las paredes anterior y posterior y luego realizar una gastrorrafia), simultneamente con la desconexin porta-cigos.
Transplante heptico. El enfoque quirrgico definitivo para la hipertensin portal
y la hemorragia de las vrices es el trasplante heptico, sin embargo, la indicacin de
este es la enfermedad heptica en estadio terminal, no la hemorragia por vrices. La
decisin de proceder al trasplante debe estar basada en una evaluacin completa,
luego de la estabilizacin de la hemorragia inicial. Frecuentemente, la naturaleza
exacta de la enfermedad heptica, su severidad o su actividad no son claras en este
momento. El manejo continuo del paciente con escleroterapia durante 1 2 meses,
proporciona una oportunidad para mejorar la evaluacin de estas variables. Los pacientes de la clase C de Child-Pugh con hemorragia de las vrices pueden requerir
trasplante heptico.
El beneficio de este proceder es que no solamente se descomprimen las vrices y
se controla la hemorragia, sino que tambin se restablece la masa heptica funcional.
La desventaja es que se requiere de inmunosupresin a largo plazo, con su morbilidad
asociada. Sin embargo, la tasa de supervivencia lograda en este subgrupo de pacientes, es significativamente mejor que los resultados alcanzados con otras formas de tratamiento.
1236
Resumiendo, las anastomosis portosistmicas pueden clasificarse de la forma

siguiente:
I. Derivaciones descompresivas:
1. Portocava:
a) Terminolateral (con o sin arterializacin del mun portal).
b) Laterolateral (directo o con injerto de vena yugular interna, Goretex, dacrn,
tefln, etc.).
2. Mesentrico-cava:
a) Lateroterminal.
b) Laterolateral.
3. Mesentrico-renal:
a) Terminolateral con esplenectoma.
b) Central-laterolateral sin esplenectoma.
c) Distal de Warren terminolateral sin esplenectoma, con o sin ligadura de la
vena coronaria estomquica.
4. Esplenorrenal.
5. TIPS (shunt portosistmico intraheptico trasyugular):
a) Otras.
Procedimientos no derivativos. Los ms importantes son los siguientes:
1. Esplenectoma.
2. Desvascularizacin esofgica.
3. Desvascularizacin gstrica.
4. Desvascularizacin esofagogstrica.
5. Transeccin esofgica y sutura (tcnica de Milnes-Walker). Manualmente, o con
equipo mecnico de sutura circular.
6. Transeccin gstrica y sutura.
7. Procedimiento de Sugiura-Futagawa.
8. Procedimiento de Tanner.
9. Esofagectoma total con esofagostoma cervical y gastrostoma, seguida de
esofagocoloplastia.
10. Esofagogastrectoma con interposicin isoperistltica de yeyuno (tcnica de
Merendino) o de colon (tcnica de Belsey).
Trasplante heptico. El transplante heptico es el recurso final para el tratamiento
de la hipertensin portal de causa heptica, complicada de hemorragia por las vrices
esofagogstricas y debe ser empleado siguiendo la estrategia de manejo que se muestra en la figura 8.93.
Evaluacin. El momento de la evaluacin es importante. Una vez que el paciente
ha sido estabilizado de la hemorragia aguda de las vrices, debe ser sometido a una
evaluacin completa dentro de los das subsiguientes, con la que se define el estadio de
la enfermedad y se traza la estrategia del tratamiento a largo plazo para cada paciente
en particular.
1237
Fig. 8.93. Algoritmo para el manejo de la hemorragia aguda de las vrices esofgicas.
La evaluacin debe definir:

1. Extensin, tamao y factores de riesgo de las vrices.
2. Etiologa y grado de la hipertensin portal, as como la anatoma venosa portal.
3. Actividad y pronstico de la enfermedad heptica subyacente, si existe.
Para evaluar las vrices se utiliza la endoscopia digestiva superior que clasificar a
estas, de acuerdo con el riesgo de sangrado, adems servir para evaluar la mucosa
gstrica en busca de evidencias de gastropata hipertensiva portal y excluir otras afecciones altas sangrantes.
Debe definirse la etiologa de la hipertensin portal y determinar especialmente
si se trata de una hipertensin de causa heptica, pues las hipertensiones portales
de causa infra o supraheptica no son candidatas para este tratamiento. Los estudios angiogrficos continan siendo los de mayor valor para la medicin de la
presin y el adecuado conocimiento de la anatoma venosa portal. Incluyen: gradiente
de presin venosa heptica. Se obtiene midiendo la presin venosa heptica enclavada u ocluida, menos la presin venosa heptica libre. Valores mayores de 10 a 12
mm Hg son indicativos de hipertensin portal; arteriografa mesentrica superior y
esplnica seguidas hasta las fases venosas. La esplenoportografa por puncin
percutnea es peligrosa y se reserva solo para aquellos pacientes en quienes la
fase venosa de los estudios arteriales no fue satisfactoria y cateterismo e inyeccin de contraste en la vena renal izquierda, mostrando la anatoma de esa vena y
de la vena cava inferior.
1238
La evaluacin del hgado se basa en los hallazgos clnicos y en estudios complementarios. La ictericia, la ascitis, la encefalopata y la desnutricin definen claramente
a un paciente con enfermedad heptica en estadio terminal. Sin embargo, muchos
individuos que se presentan con sangramiento por vrices no muestran estos signos y
el estado de su hgado debe definirse por otros medios. La bilirrubina, la albmina y el
tiempo de protrombina dan una imagen global de la severidad y alguna indicacin de la
funcin de sntesis. La actividad de la enfermedad puede ser parcialmente evaluada
por las aminotransferasas, la gammaglutamil transpeptidasa y la fosfatasa alcalina. La
etiologa se puede definir mediante la serologa especfica para hepatitis viral u otros
marcadores de enfermedad heptica, como los anticuerpos antimitocondriales, alfa 1
antitripsina o ceruloplasmina. Estos marcadores deben ser medidos en todo paciente
con cirrosis. La alfafetoprotena debe medirse como prueba de deteccin precoz de
hepatoma .
La morfologa heptica tambin es importante en la evaluacin. Debe realizarse
una ecografa para tener la certeza de que no hay lesiones focales. Si hay sospecha de
hepatoma por ecografa o alfa feto protena elevada, debe realizarse TAC intensificada con contraste. La evaluacin adicional de la morfologa puede requerir una biopsia
heptica, ya sea para evaluar la actividad global y el estado de la cirrosis o, en el caso
de las lesiones focales, un estudio dirigido.
PREGUNTAS
1. Explique el concepto de hipertensin portal.
2. Cul es en la actualidad el tratamiento de eleccin para controlar el sangramiento agudo
por vrices esofgicas?
3. Explique cmo se logra la hemostasia de un sangramiento agudo por vrices esofgicas,
utilizando la sonda de Sengstaken-Blakemore?
4. Qu beneficios y perjuicios brinda el trasplante heptico en pacientes con hipertensin
portal y sangramiento por vrices esofgicas?
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PANCREATITIS AGUDA
Dr. Gerardo de la Llera Domnguez
Definicin
Klaus Mergener y John Baillie plantean la siguiente definicin: Es un proceso
inflamatorio agudo del pncreas que puede tomar el tejido pancretico, sistemas de
rganos distantes o ambos. Puede ocurrir como un ataque solitario o recurrir en distintos episodios con regresin a una histologa normal entre ataques.
1240
Ruiz CH.R., define la pancreatitis aguda como una inflamacin del pncreas debido a una activacin enzimtica intrnseca.
Es difcil definir esta entidad, pues a pesar de que se conocen los procesos patolgicos que con ms frecuencia se asocian a la misma y que parecen tener una relacin
directa con su fisiopatologa, esta no se conoce bien y hasta el presente todo se reduce
a hiptesis.
Etiologa y patogenia
Son mltiples los procesos patolgicos que se asocian con la presencia de una
pancreatitis aguda, e incluso e pueden clasificar de acuerdo con su accin en
obstructivos, txicos, drogas, traumatismos, metablicos, infecciones, vasculares,
enfermedades asociadas e idiomticas. En cada uno de estos epgrafes existen varias causas. Sin embargo, la verdadera etiologa y patogenia de la pancreatitis aguda,
permanece ignorada y todo se limita hasta ahora a hiptesis con ms o menos elementos comprobatorios.
En las pancreatitis agudas se distinguen como causas etiolgicas y presentes en 80
a 90 % de todos los casos la litiasis vesicular y de conductos biliares, correspondiente a
las causas obstructivas y al abuso del alcohol en las causas txicas. En ciertos estudios
la causa idioptica alcanza el 10 %.
La presencia de litiasis o el abuso del alcohol estar presente en una proporcin
mayor o menor dependiendo muchas veces del tipo de comunidad de que se trate. En
Cuba lo ms frecuente es la presencia de litiasis biliar.
El mecanismo de produccin de la pancreatitis aguda en la presencia de litiasis
biliar fue invocado hace tiempo por Opie, basado en la accin que pudiera ejercer un
clculo enclavado en la desembocadura de un canal comn del coldoco y el Wirsung,
que permitiese el paso de la bilis al interior del pncreas, activando las enzimas. En
experimentos realizados no se ha podido comprobar esta teora, si bien es verdad que
cuando un clculo se enclava en la papila de Vater se puede producir una pancreatitis
aguda. Se ha observado que el solo hecho de que se obstruya la salida del conducto de
Wirsung, no es suficiente para que se provoque una pancreatitis, pues adems debe
haber aumento de la presin dentro del canal por aumento de la secrecin, pero un
clculo puede permanecer obstruyendo la salida del conducto pancretico sin que se
altere la secrecin normal, con lo que se llega a producir una hiperpresin. El mtodo
clsico de provocar una pancreatitis experimental ha sido la inyeccin de bilis dentro
del conducto pancretico, pero parece ser que en esto la causa ha sido el hecho de la
hiperpresin creada por la inyeccin sin control manomtrico. Haciendo esfinteroplastias
transduodenales, se pudo comprobar que en forma constante, cuando se canalizaba el
conducto de Wirsung y se inyectaba contraste para realizar radiografas, posteriormente se producan manifestaciones de pancreatitis aguda de mayor o menor intensidad y
algunas veces graves. En la litiasis se ha invocado tambin el factor de los componentes de la bilis como las sales biliares deconjugadas y las lisolecitinas que tienen accin
extremadamente txica sobre el pncreas, lo que ha sido demostrado en el reflujo
experimental. Las sales biliares deconjugadas pueden ser formadas por la accin de
bacterias sobre las sales biliares conjugadas y las lisolecitinas por la accin de la
fosfolipasa A del pncreas sobre las lecitinas de la bilis.
1241
El abuso del alcohol como causa de pancreatitis, tampoco est demostrado, a pesar
de la relacin ntima existente. Se ha invocado que el alcohol provoca un aumento en la
concentracin de protenas en el jugo pancretico, favoreciendo la posible precipitacin
y formacin de clculos intrapancreticos. Adems, se seala que el alcohol provoca
cierto grado obstructivo en el conducto pancretico y aunque se sabe, que si no hay
estmulo a la hipersecrecin, no se produce experimentalmente una pancreatitis, la
comida en exceso que generalmente acompaa a la ingestin alcohlica es capaz de
provocarla. Se ha sealado tambin que el alcohol puede determinar toxicidad sobre el
pncreas al igual que lo hace en el hgado.
Como se mencion son muchas ms causas las que se invocan, pero ninguna de
ellas explican suficientemente el mecanismo exacto de produccin.
Ha sido probado experimentalmente que el inicio de la pancreatitis es a nivel de la
clula del acini. La disfuncin microtubular que se produce debido a un estrs oxidativo,
provoca un bloqueo de la secrecin exocrina que es el trayecto comn de la patogenia.
En estas condiciones y con el transporte mantenido en la clula del acini se acumula la
produccin continuada del zimgeno que en forma prematura es activado por la hidrolasa
lisosmica, lo que determina lesin de la clula, producindose por la activacin del
tripsingeno una extravasacin de las enzimas activadas en el intersticio de la glndula.
Adems, en este proceso la apoptosis de la clula del acini se comporta inversamente
proporcional a la severidad del proceso y se ha comprobado que los neutrfilos, que son
activados en todo el proceso, pueden cambiar la apoptosis de estas clulas para transformarlas en necrosis. En esta necrosis se invoca tambin el axis islote/acini, pues es
posible que algunas hormonas que salen de los islotes con propiedades de disminuir el
flujo de sangre y que aumentan en la pancreatitis, llegen directamente a los acinis a
travs de la microcirculacin.
Todo este proceso, que produce la liberacin de varios sistemas de enzimas en el
intersticio, determina las lesiones histolgicas ms tempranas de la enfermedad que
son el edema intersticial, necrosis grasa e inflamacin interlobar. Hay evidencias de
que la isquemia pancretica que se produce en las fases tempranas de la pancreatitis
aguda, es importante en el desarrollo de la necrosis pancretica. La hipovolemia que se
produce en los casos de pancreatitis aguda por varias razones como los vmitos repetidos, la prdida de lquido extravasado y el lquido atrapado en las asas intestinales
distendidas, es un factor de importancia en el desarrollo de la isquemia; aunque existen
otros factores como la vasoconstriccin, la lesin endotelial, la coagulacin intravascular,
el aumento de la permeabilidad endotelial, dando edema, la hemoconcentracin y la
dificultad en el drenaje venoso. El fenmeno de la lesin por reperfusin asociado a la
isquemia inicial, determina las manifestaciones anteriores dadas por el estrs oxidativo,
la activacin de neutrfilos y liberacin de mediadores. Se debe hacer notar que estos
fenmenos son los que se presentan en el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
(SIRS), que acompaa a la pancreatitis aguda an sin infeccin y ser ms o menos
intensa su severidad de acuerdo con su perpetuidad.
Despus de este anlisis se puede decir que los 2 cuadros principales de pancreatitis
aguda, que son la inflamacin intersticial o forma edematosa y la necrosis
1242
pancretica, tienen un mismo origen, solo que en ocasiones el paso a la necrosis es

muy temprano y por tanto imperceptible, y otras veces es a partir del edema pancretico
ya instalado.
Como se ha dicho, esta afeccin es una en las que se presenta acompandola el
SIRS, que puede ir al sndrome de disfuncin mltiple de rganos (MODS) y muerte
por lesin hstica, pero no se estudiar su descripcin, por no ser motivo de este tema.
Estos cuadros sern descritos en otro captulo de este libro.
Clasificacin
Existan diversas denominaciones para las posibilidades de presentacin del cuadro
de pancreatitis aguda y en el Congreso de Atlanta Ga. del 11 al 13 de septiembre de
1992, se desarroll una clasificacin basada en la clnica:
1. Pancreatitis aguda (pancreatitis intersticial aguda):
a) Pancreatitis aguda severa.
b) Pancreatitis aguda leve.
2. Colecciones agudas lquidas.
3. Pseudoquiste agudo.
4. Absceso pancretico.
5. Necrosis pancretica:
a) Estril.
b) Infectada.
El objetivo es proporcionar una informacin rpida para el manejo del paciente y
comparar los datos interinstitucionales. Sin embargo, recientemente Isenmann, R. y
colaboradores refieren que usando esta clasificacin, un nmero considerable de pacientes son clasificados como severos a pesar de tener un riesgo bajo, por lo que
proponen revisar esta.
En esta clasificacin de Atlanta, se destacan 2 procesos que constituyen el centro
representativo de la afeccin. Se refiere a la propiamente pancreatitis aguda o pancreatitis
intersticial aguda y a la necrosis pancretica. En la primera, que se le llama tambin
edematosa (Fig. 8.94) en fases tempranas, la glndula est aumentada de volumen a
causa del edema, sin otras anomalas. En ataques ms graves hay focos de necrosis con
formacin de abscesos y reaccin inflamatoria intensa. Despus de varios episodios de
pancreatitis aguda hay destruccin progresiva del parnquima pancretico con disminucin de la glndula y acumulacin de tejido fibroso cicatrizal. En la necrosis pancretica
(Fig. 8.95) hay destruccin enzimtica del tejido pancretico por la accin de enzimas
pancreticas activadas (autodigestin), con necrosis grasa del pncreas, alrededor y en
otros depsitos adiposos de la cavidad abdominal. Adems, se produce ruptura de los
vasos sanguneos del pncreas y hemorragias ms o menos abundantes. Un criterio bastante aceptado es que los 2 procesos referidos son diferentes, y que de entrada la necrosis
pancretica, debuta como tal, aunque como se ha explicado en la patogenia, otros
piensan que el origen es comn y a veces es un estadio ms avanzado que la
pancreatitis intersticial aguda o fase de edema, solo que en ocasiones esta fase es
extremadamente corta, dando la impresin de no existir. En la prctica, casi siempre
se ha visto la necrosis pancretica aparentemente debutando como tal, con presencia
1243
de un SIRS que la hace extremadamente grave y que a veces lleva al paciente al MODS,
aunque en ocasiones en la historia clnica de estos pacientes se recogen cuadros anteriores de pancreatitis aguda de tipo de edema intersticial. Sin embargo, en una revisin de
una serie del Hospital Universitario General Calixto Garca se detect 4 casos en que
inicialmente se haba constatado por una laparotoma practicada la presencia de un edema pancretico y posteriormente por nueva laparotoma o necropsia se pudo comprobar
el desarrollo de una necrosis pancretica. Mercadier seala asimismo, 3 casos de edema pancretico que evolucionaron a una necrosis del rgano.
Fig. 8.94. La pieza muestra el pncreas aumentado de

tamao, as como las estructuras vecinas que se observan edematosas. Se trata de una pancreatitis aguda
de la forma intersticial aguda o edematosa (Hospital Universitario General Calixto Garca. La Habana. Cuba).
Fig. 8.95. Se observa una necrosis casi total del

pncreas, con destruccin de la glndula, aunque
no se aprecia extensin de la necrosis a los tejidos
vecinos (Hospital Universitario General Calixto
Garca. La Habana. Cuba).
La incidencia de la necrosis pancretica es variable y se citan cifras que van desde

5 hasta 60 %. Esta diferencia se produce debido a la distinta concepcin de aceptacin
de catalogar un caso como pancreatitis aguda, para incluir en una estadstica. Un ejemplo de esto se tiene en una revisin realizada en el Hospital Universitario General
Calixto Garca de La Habana, donde en una primera serie la incidencia de necrosis
pancretica fue 20,9 % y en una segunda serie realizada algn tiempo despus, la
incidencia fue 73 %. Lo sucedido ocurri pues en esta segunda oportunidad que se
elimin de las estadsticas aquellos casos que parecan del tipo intersticial o edematosa
por el cuadro clnico y los exmenes de amilasa elevados, pero no tenan una comprobacin real como US o TAC positivos. Se piensa que la cifra correcta es la mostrada
en la primera serie y que es esa la real incidencia de necrosis pancretica dentro de las
pancreatitis agudas, o quizs algo menor.
En los estadios iniciales la necrosis pancretica no est infectada y en ocasiones
puede permanecer as hasta su resolucin favorable que puede ocurrir precisamente
en estos casos no infectados. Son estos los casos menos graves, aunque se plantea por
algunos que an no estando infectados pero con un alto grado de extensin de la necrosis
y con cuadros severos de SIRS o MODS, la evolucin no es favorable si no se tratan
como si fuesen infectados. Pero en otras ocasiones y fundamentalmente a partir de la
1244
semana de instalado el cuadro, se produce la infeccin del tejido necrtico, lo que complica la situacin. Segn Beger, de 8 a 12 % de las pancreatitis agudas y 30 al 40 % de las
necrosis pancreticas se infectan. Esta infeccin se considera que se produce a partir
del aparato digestivo, pues los grmenes hallados son del tipo de la flora intestinal como
la Escherichia coli, que pueden haber llegado producto a una translocacin bacteriana,
al quebrantarse la impermeabilidad de la barrera de la pared del intestino. Son varios
los factores que pueden contribuir a que esto suceda, ya que estos son pacientes que al
inicio de su afeccin y dada la intensidad de la agresin presentan shock o an sin
llegar a esto, hipovolemia, con vasoconstriccin mantenida e isquemia de la mucosa
que se lesiona por dficit en el aporte de oxgeno. La lesin de reperfusin que se
produce con la resucitacin, determina el paso de las endotoxinas y bacterias a travs
de la barrera de la pared intestinal. Una isquemia de la mucosa de solo 30 a 45 min es
suficiente para detener la sntesis epitelial de las glicoprotenas protectoras, lo que basta para el paso de la endotoxina. Adems, frecuentemente en el tratamiento impuesto a
estos pacientes se suprime la alimentacin enteral, lo que tambin contribuye al dao
de la pared intestinal.
Otra va de infeccin es precisamente cuando se trata de diagnosticar si hay o no
infeccin, lo que se hace por medio de la puncin con toma de muestra del tejido
necrtico. Para este proceder se usan lo medios imagenolgicos como el US o la
TAC, para evitar atravesar vsceras como el colon, lo que llevara la infeccin al
tejido afectado.
Frecuencia
Es difcil precisar la frecuencia de la pancreatitis aguda, pues en parte depende de
la identificacin que se haya hecho del proceso, ya que se dispone para aseverar que se
trata de una pancreatitis, el cuadro clnico y los exmenes de laboratorio que, como se
sabe, pueden estar alterados en otros procesos patolgicos agudos del abdomen. Los
exmenes que pueden dar la certeza diagnstica no se hacen a todos los pacientes de
sospecha, sobre todo si no son de la forma grave, como es la TAC o el mismo US, que
si bien es ms factible su realizacin, su efectividad en esta urgencia no es muy alta por
la distensin de asas llenas de gases que generalmente acompaan el cuadro clnico.
En una serie revisada en el Hospital Universitario General Calixto Garca de La
Habana, despus de eliminar del grupo aquellos casos en que el diagnstico no era
seguro, se pudo constatar que su frecuencia era baja por ao. Las cifras obtenidas
fueron de 0,03 % sobre los ingresos hospitalarios y de 0,18 % sobre los ingresos en
salas de ciruga general.
Mortalidad
La mortalidad global de la pancreatitis aguda oscila de 10 a 20 %.
Aproximadamente 90 % de los casos son leves y autolimitados, el paciente se
recupera con terapia de apoyo simple. Estos casos rara vez se complican y su mortalidad se calcula de 0 a 3 % .
La pancreatitis aguda severa tiene una mortalidad total de 27 a 45 %.
La mortalidad en casos de necrosis pancretica se da hasta en 50 a 60 %, pero hay
autores que con un protocolo de tratamiento especfico, como Warshaw y Beger, dan 5
y 8 % respectivamente.
1245
En casos de pancreatitis biliar con tratamiento conservador, Blamey (1983), refiere una tasa de mortalidad de 8 a 12 %.
En estudios realizados se ha visto que un por ciento elevado de pacientes que han
presentado un primer ataque de pancreatitis aguda repiten este y la mortalidad en
este segundo accidente no difiere de la que hubo en el grupo del primer ataque. Asimismo la mortalidad en el segundo ataque es menor en los casos de pancreatitis alcohlica
que en las biliares.
Cuadro clnico
Se presenta generalmente con la historia anterior de trastornos biliares o de alcoholismo, en ocasin de una comida copiosa o de una gran ingestin de alcohol. El dolor
que es el sntoma ms constante y caracterstico; puede comenzar en forma brusca o
intermitente localizado en epigastrio, en barra y tomando ambos hipocondrios lo que
denota participacin de la cabeza y cola del rgano, casi siempre de gran intensidad en
forma continua, aunque puede adoptar la forma de clicos, transfixivo, irradiado a la
espalda y a veces hacia ambos hombros. Puede generalizarse hacia el resto del abdomen, en la medida de que el lquido extravasado del pncreas desciende en la cavidad
peritoneal y se alivia ms en la posicin sentada del paciente que en posicin acostada.
Otro de los sntomas importantes es el vmito, que se produce en forma muy abundante, sin nuseas y a veces con el estmago vaco. El paciente refiere a veces la
sensacin de muerte inminente, sobre todo en los casos graves, donde el cuadro decursa
con manifestaciones de shock. Este es de tipo hipovolmico debido al lquido mezclado
con sangre escapado del pncreas perdido dentro de la cavidad abdominal, al secuestro
de lquido en las asas intestinales distendidas por el leo paraltico acompaante y a la
gran cantidad de vmitos. Se ha demostrado por Wangensteen y otros, un factor depresor del miocardio (MDF), que tambin contribuye al shock.
Al examen fsico se puede encontrar, a la inspeccin, un paciente sudoroso si est en
shock, con visible sufrimiento por el dolor que aqueja y en ocasiones ictericia leve, lo que
puede ser debido a la inflamacin de la cabeza del pncreas o a la presencia de un clculo
impactado en la papila de Vter, que incluso puede haber sido la causa inicial de la actual
pancreatitis. El abdomen se observa distendido aunque no exageradamente y existe respiracin superficial, con aumento en la frecuencia respiratoria. Se puede constatar fiebre
discreta y taquicardia, y a la palpacin del abdomen se aprecia dolor sobre todo en el
epigastrio, aunque menos intenso que lo que uno espera de acuerdo con el dolor espontneo que muestra tener el paciente. No existe una verdadera contractura como la que se
aprecia en la lcera perforada, aunque existe contractura antlgica y a veces hay dolor a
la descompresin brusca, aunque no en forma constante, por ser el pncreas un rgano
retroperitoneal. A la auscultacin del abdomen no se aprecian ruidos peristlticos o estn
muy disminuidos por la paresia intestinal acompaante.
Diagnstico
El diagnstico diferencial se hace con las patologas que pueden dar un cuadro
doloroso agudo en esa zona, como el clico nefrtico, que por lo general se caracteriza
por los sntomas urinarios y no ofrece los signos palpatorios referidos en la pancreatitis
aguda. Otros diagnsticos que pueden ser ms difciles de descartar son las afecciones
que dan un abdomen agudo de tipo peritoneal, tales como la lcera perforada la apendicitis
aguda y la estrangulacin de un asa intestinal, que a veces solo sern eliminadas por los
1246
exmenes de laboratorio e imagenolgicos. La colecistitis aguda en ocasiones puede

crear una dificultad de diagnstico diferencial, aunque generalmente la palpacin de
una vescula distendida o la presencia de un plastrn inflamatorio a ese nivel puede dar
una orientacin muy valiosa. Sin embargo, en el caso de la colecistitis aguda, se debe
recordar que no pocas veces se acompaa de una pancreatitis aguda de mayor o
menor grado de intensidad, aunque no es frecuente que se trate de una necrosis
pancretica. En el diagnstico diferencial, sobre todo en los pacientes que presentan
shock, hay que tener en cuenta el infarto agudo del miocardio.
El diagnstico positivo se realizar en primer lugar por el cuadro clnico a lo que se
suman los diferentes exmenes de laboratorio, imagenolgicos y otros. Dentro del diagnstico positivo se incluye el diagnstico etiolgico, que aqu como se ha dicho generalmente es entre la causa etlica y la litiasis biliar, aunque se deben explorar y descartar
otras posibilidades. Es importante a fin de la conducta teraputica que se vaya a tomar,
precisar si la etiologa de la pancreatitis aguda es por una litiasis biliar, para lo que se
apoya fundamentalmente en el US con
la visualizacin de los clculos en la vescula biliar (Fig. 8.96), e ndices como el
de Blamey que se apoya en una serie de
datos clnicos y determinaciones de
bilirrubina en sangre y el de Glasgow.
Los exmenes de laboratorio ms
frecuentes para el diagnstico de
pancreatitis aguda son la amilasa y
lipasa sricas. La amilasa debe estar
elevada en las primeras 48 h del comienzo de la afeccin hasta cifras 3 veces
por encima de los niveles normales, o
sea ms de 900 unidades Somogyi. Esta
determinacin ha probado no ser de gran
precisin, pues en estudios realizados se
ha visto que solo un tercio de los paFig. 8.96. Ultrasonido de vescula y vas biliares, doncientes con pancreatitis aguda muestran
de se aprecia una litiasis vesicular con las caractersticas sombras acsticas en un paciente con pancreatitis
las cifras mencionadas y por otro lado
aguda (Instituto de Gastroenterologa de Cuba).
esta determinacin se halla elevada
igualmente en otros procesos agudos del
abdomen como lceras perforadas, embarazo ectpico roto y otros. La lipasa srica se
eleva despus de las primeras 48 h de iniciado el cuadro, aunque tambin ha mostrado
poca exactitud diagnstica. Pruebas ms exactas han mostrado ser la medicin de la
cantidad total de amilasa en la orina de 2 h y si la cantidad de amilasa excede las 300
unidades en la orina de una hora la exactitud del diagnstico es el doble. Existe una
prueba que es la relacin de aclaramiento amilasa/creatinina, que cuando es >5 resulta ms exacto que la amilasa o lipasa sricas. La determinacin de la verdadera
enzima pancretica, las isoenzimas en suero, ofrecen al parecer mayores ventajas.
El calcio se encuentra bajo en las pancreatitis agudas debido a la disminucin de
la albmina en esta entidad, adems de que existe una ausencia de respuesta a la
parathormona. Cuando la determinacin de calcio en sangre es menor a 7mg/100 mL
1247
tiene significado de mal pronstico. La determinacin de glucosa puede mostrar su

elevacin que no es precisamente por lo que se pensaba que se deba a una disminucin
de la produccin de insulina, sino a la accin de la amilasa sobre el glucgeno que lo
convierte en glucosa en el hgado.
La protena C reactiva es un examen que no es especfico para el diagnstico de
pancreatitis aguda, pero algunos autores la usan para predecir necrosis y severidad del
proceso.
La tcnica de la imagenologa, es posiblemente la que puede dar un diagnstico
ms certero de pancreatitis aguda.
La radiografa simple del abdomen puede dar algunos datos, pero no son muy
especficos. Se ha sealado el asa centinela, ms sin embargo este signo no es privativo pues la distensin segmentaria de un asa puede ser vista en otras patologas. En
este tipo de examen se puede ver a veces la imagen de clculos radioopacos en la zona
pancretica que denota crisis anteriores de pancreatitis y estar en presencia de una
agudizacin de una pancreatitis crnica. La radiografa simple de abdomen se debe
hacer de pie y mostrando los diafragmas, o hacer una placa de trax de pie, para
descartar un neumoperitoneo que afirmara el diagnstico de una perforacin de vscera hueca, sobre todo de una perforacin de una lcera.
El diagnstico es un examen muy til, fcil de realizar y barato que si logra visualizar
el pncreas puede hacer el diagnstico de certeza, solo que a veces esto no es posible
por la distensin gaseosa existente. En una revisin realizada en el Hospital Universitario General Calixto Garca de La Habana, se observ que fue til solo en 33 % de los
casos en que se us en la primera serie y en 35,9 % en la segunda serie. Adems, el US
sirve para descartar la posibilidad de que se trate de una colecistitis aguda o sencillamente que exista una litiasis vesicular, si puede determinar grosor de las paredes de la
vescula, presencia de clculos y carcter de la bilis.
La TAC es el examen ms certero
para el diagnstico de pancreatitis aguda,
pues no solo puede visualizar el pncreas
y precisar su tamao, aspecto y si hay
lquido, sino que adems si se usa la modalidad de TAC dinmica con inyeccin
de contraste, se puede precisar la presencia de hipoperfusin, de necrosis y su porcentaje. Adems, con este examen se puede establecer una clasificacin de severidad. Se refiere a la clasificacin de
Balthazar que se estudiar con ms detalles en otro epgrafe.
El problema de la TAC es que resulta un examen demasiado caro e innece- Fig. 8.97. Resonancia magntica nuclear (hidrografa
sario en la mayora de los supuestos ca- con RMI) donde se observan las estructuras con
sos de pancreatitis aguda, por lo que no lquido esttico o de bajo flujo. Se aprecia un clculo
en el extremo inferior del coldoco, prximo a la
puede ser de uso rutinario para el diag- papila de Vater (flecha blanca), para demostrar las
nstico de todos los casos de dolor agu- posibilidades diagnsticas de este examen (Hospital
do abdominal, igual sucede con la RMN, CIMEQ de La Ciudad de La Habana. Cuba).
1248
que ofrece sin embargo una magnfica oportunidad en casos seleccionados para
determinar la presencia de clculos en la ampolla de Vater por la tcnica de la
higrografa (Fig. 8.97).
La laparoscopia diagnstica es un tipo de examen que puede dar resultados
orientadores, ya que si bien el pncreas es un rgano retroperitoneal, imposible de
visualizar por esta tcnica, se pueden observar signos indirectos de la afeccin como
zonas de citoesteatonecrosis o lquido libre en cavidad que puede ser tomado para
examen y determinacin de enzimas. Adems, la laparoscopia de urgencia permite
hacer el diagnstico de otros procesos agudos intraperitoneales. En el Hospital General Calixto Garca existe una amplia experiencia, pues aledao se encuentra el Instituto Nacional de Gastroenterologa que fue el primer lugar en el mundo donde se comenz hace muchos aos esta prctica.
Otros mtodos diagnsticos como el uso de radionclidos no han mostrado grandes ventajas.
Se debe realizar electrocardiograma as como transaminasa glutmico oxalactica,
por la posibilidad del infarto del miocardio.
Complicaciones
Como se ha expresado, la pancreatitis aguda es una afeccin que puede ser leve
y autolimitada, pero dado su patogenia, puede tener una implicacin local y sistmica
de consideracin y es por eso que se pueden presentar complicaciones severas a
esos niveles, que generalmente pueden comenzar a aparecer a partir de la segunda
semana. Aqu se tratarn solo las locales, que incluso forman parte de la clasificacin
de Atlanta.
Complicaciones locales
Entre las complicaciones locales se encuentran:
1. Necrosis.
2. Absceso.
3. Pseudoquiste.
4. Fstula.
5. Ictericia.
6. Hemorragia.
Necrosis. Ms que una complicacin, es una de las 2 formas de presentacin ms
frecuentes en la pancreatitis aguda.
Absceso. Es importante no confundir esta complicacin con la infeccin del tejido
necrtico. El absceso es una coleccin peripancretica circunscrita infectada, asociada o
no a una necrosis mnima, que ocurre de 4 a 6 semanas del inicio de una pancreatitis
severa.
Pseudoquiste. El pseudoquiste agudo del pncreas es una coleccin de lquido
pancretico, rico en enzimas, rodeado de una pared bien definida, fibrosa, no epitelial,
de tejido granulomatoso y colgeno. Se presentan como complicacin de una pancreatitis
aguda en menos de 5 % de los casos, mientras que en la pancreatitis crnica se
presenta en 20 a 40 % de los casos. Toma de 3 a 6 semanas del inicio, para madurar
1249
y convertirse en un verdadero pseudoquiste. Se producen por la rotura de los

conductos pancreticos.
Presentan sntomas y signos variados, siendo el ms importante la palpacin, si tienen volumen suficiente,
de una masa tumoral generalmente en
epigastrio, con la historia anterior de
haber presentado un cuadro de pancreatitis aguda. Deben ser correctamente diagnosticados y descartar la
posibilidad de otros quistes del pncreas que pueden ser malignos. Los
medios diagnsticos a utilizar son el
US, la TAC (Fig. 8.98) y la RMN, aunFig. 8.98. TAC que muestra pseudoquiste gigante
que el medio diagnstico que ha provarias semanas despus de un ataque de pancreatitis
bado superioridad ha sido el US
aguda (cortesa del Instituto de Gastroenterologa de
endoscpico. Las lesiones qusticas del
Cuba).
pncreas de tipo tumoral presentan pared que en ocasiones puede estar engrosada en diversos puntos, adems de ser
generalmente mltiples.
Fstula. La fstula externa es una complicacin que se presenta despus de haberse
practicado un drenaje externo de un pseudoquiste. Tambin es posible que se produzcan
fstulas internas con el colon, el intestino delgado o las vas biliares. Su diagnstico depende de la fistulografa en el caso de las externas, pero para las internas hay que recurrir a
la CPRE.
Ictericia. Esta se puede presentar, como ya se dijo anteriormente, debido a la
inflamacin de la cabeza del pncreas con compresin del coldoco intrapancretico o
por un clculo impactado en la ampolla de Vater.
Hemorragia. Solo para mencionarla, pues la que compromete la vida del paciente es
rara. Es una complicacin de la pancreatitis aguda que requiere la intervencin quirrgica
de urgencia en casos severos y se debe a la erosin de un vaso sanguneo de consideracin
por los fermentos derramados en la cavidad peritoneal. La arteriografa con embolizacin
del sitio sangrante debe quedar solo para los pacientes con un alto riesgo quirrgico.
Complicaciones sistmicas. Solo se mencionarn, por no ser motivo de este
trabajo y se producen precisamente por la connotacin sistmica importante de esta
afeccin sobre todo en los casos severos que evolucionan con el desarrollo de SIRS y
MODS, constituyendo a veces la expresin de la disfuncin de distintos rganos. Las
complicaciones sistmicas son las siguientes:
1. Pulmonares.
2. Cardacas.
3. Hematolgicas (CID).
4. Gastrointestinales (sangramiento).
1250
5. Renales.
6. Metablicas.
7. SNC (encefalopata).
8. Oculares (retinopata de Purtcher).
9. Perifrica (necrosis grasa).
ndices de severidad o predictivos
La diversidad de formas de evolucin y cuadros clnicos de la pancreatitis aguda,

as como las distintas modalidades de tratamiento dependiendo de la severidad del
cuadro clnico, hizo que se buscaran parmetros que permitieran tener la idea exacta
de las posibilidades evolutivas y de tratamiento.
El primer intento en ese sentido fue hecho por Ranson, quien en 1977 estableci
despus del anlisis de un nmero considerable de casos, un sistema con una serie de
datos, de forma tal que cuando el paciente acumula ms de 3 de esos datos, se considera una mayor severidad, requiriendo un tratamiento en unidades de cuidados intensivos. La mortalidad se aumenta con el nmero de signos de Ranson presentes. Pacientes con 2 signos presentan una mortalidad de 1 %, con 3 4, la mortalidad es de 16 %
y con 5 la mortalidad es de 40 %. El sistema valora el momento de la admisin del
paciente y despus a las 48 h. Consiste en lo siguiente:
1. A la admisin:
a) Edad > 55 aos.
b) Leucograma > 16 000.
c) Glicemia > 200 mg/100 mL.
d) DHL > 350 UI/ L.
e) Aspartato aminotranferasa (TGO) > 250 USF.
2. Despus de 48 h:
a) Cada del hematcrito > 10%.
b) BUN > 5 mg %.
c) Calcio srico < 8 mg/100 mL.
d) Pa O2 < 60 mm Hg.
e) Dficit de base > 4 mEq/L.
f) Secuestro de lquido > 6 L.
Despus han surgido otros ndices que igualmente miden lo mismo del anterior,
como el de Imrie en 1978, que es algo ms sencillo, pues solo usa 9 datos. Banks en
1983 que usa un criterio clnico y en general otros. En realidad los ndices ms usados
son el de Ranson y el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) en 1985, este ltimo de utilizacin en todos los pacientes con enfermedades
severas de atencin en unidades de cuidados intensivos.
Recientemente se ha propuesto una determinacin de riesgo que su autor, Losanoff
de la Universidad de Missouri, Columbia, recomienda por su exactitud y facilidad en
calcular. Se llama Risk Indices for Pancreatitis Severity (RIPS) (Rps).
Existe un examen que sirve para predecir gravedad y por tanto mortalidad que es el
pH intramucosa gstrica (tonometra), en casos de pancreatitis aguda severa est
significativamente ms bajo que en casos leves.
1251
Otro ndice o clasificacin muy usado es el de Balthazar de 1994, que se basa en

distintas imgenes que pueden obtenerse con la TAC de pncreas. Es como sigue:
a) Pncreas normal.
b) Aumento difuso o focal del pncreas (Fig. 8.99)
c) Cambios inflamatorios pancreticos y peripancreticos leves.
d) Colecciones lquidas en una localizacin usualmente en el espacio perirenal
anterior (Fig. 8.100)
e) Dos o ms colecciones lquidas cerca del pncreas y/o la presencia de gas en
o adjunto a este.
Fig. 8.99. TAC que muestra un pncreas aumentado de volumen por edema unos das despus del comienzo
de una pancreatitis aguda (Balthazar
B) (Hospital Universitario General
Calixto Garca. La Habana. Cuba).
Fig. 8.100. TAC que muestra pncreas

aumentado de volumen e irregular, por
posibles reas de necrosis, sobre todo
hacia la cabeza, observndose una coleccin de lquido por delante de esta.
(Balthazar D) (Hospital Universitario General Calixto Garca. La Habana. Cuba).
1252
Otras determinaciones se usan tambin para determinar necrosis y su grado de extensin. Este es el caso de la TAC dinmica con uso de contraste endovenoso, que puede
precisar el porcentaje de necrosis. Con el propio esquema de Ranson hay autores que se
orientan para determinar la posible necrosis y otros usan la protena C reactiva, que
cuando excede los 210 mg/L lo consideran como una indicacin para practicar TAC
dinmica en busca de necrosis y otros la usan para junto al esquema de Glasgow y con
valores por encima de 150 mg/L, determinar que se trata de un proceso severo.
Tratamiento
Se estudiar el tratamiento de la pancreatitis aguda en relacin con las 2 formas

principales e iniciales de presentacin: la pancreatitis aguda intersticial o edematosa y
la necrosis pancretica, aunque se debe insistir en que si la pancreatitis se mantiene en
su modalidad inflamatoria intersticial o edematosa, es autolimitada y de resolucin espontnea, debindose limitar el tratamiento a aliviar los sntomas presentes. Por tanto,
debe quedar bien aclarado que el tratamiento que se estudiar a continuacin es el de
aplicacin a las formas severas de pancreatitis, incluida la necrosis pancretica. Posteriormente se ver el tratamiento particular de otras complicaciones locales: el absceso
pancretico, el pseudoquiste y la fstula pancretica.
En la historia del tratamiento de esta afeccin, la conducta ha variado, de forma
que a veces se consider que el tratamiento era mdico y otras quirrgico, como se
demuestra en los siguientes datos: en 1886, Seen consideraba el tratamiento quirrgico,
mientras que Fitz lo conceba mdico, en 1894, Korte plantea que es quirrgico, en
1934 Mckelson, mdico, en 1938 Nordman, mdico, en 1948 Paxton y Payne, mdico,
en 1963 Watts, quirrgico y as se han podido apreciar distintos criterios. En la actualidad existe el consenso de que adems de un tratamiento mdico, se debe valorar en
ciertos momentos y condiciones el tratamiento quirrgico, con la particularidad de que
con los avances actuales, se disponen de medios tecnolgicos que permiten otros
abordajes como los endoscpicos.
En general, los propsitos del tratamiento son los siguientes:
1. Garantizar el aporte de lquidos y electrlitos con una hemodinamia correcta.
2. Aliviar el dolor.
3. Garantizar una nutricin adecuada.
4. Controlar la secrecin exagerada de enzimas del pncreas.
5. Evitar y controlar la infeccin.
6. Tratar la causa etiolgica
7. Medidas futuras para evitar la transformacin de formas leves a severas.
Estos propsitos se logran con la aplicacin del tratamiento mdico, quirrgico y/o
endoscpico.
Tratamiento mdico. El tratamiento mdico est dirigido a:
1. Garantizar el aporte de lquidos y electrlitos con una hemodinamia correcta: administracin de lquidos y electrlitos, para reponer las grandes prdidas que se
producen en esta afeccin. Con esto se hace tambin profilaxis del shock, que si
est presente debe ser tratado y se logra una correcta hemodinamia. El shock o
la hipoperfusin con el dficit de oxgeno a los tejidos, los daa y muy especialmente a la pared intestinal al detener la sntesis epitelial de las glicoprotenas
1253
protectoras, favoreciendo los fenmenos de translocacin bacteriana, como se ha

expresado anteriormente. La gran prdida de lquido en pacientes con pancreatitis
aguda influye en la alta incidencia de fallo renal cuando las medidas de resucitacin
no se han realizado a tiempo. Los casos graves son tributarios de ingreso en salas
de terapia intensiva, aunque las medidas avanzadas de cuidados intensivos no
compensan la atencin inicial inadecuada.
2. Aliviar el dolor: para lograr el alivio del dolor en ocasiones, se debe llegar al uso de
meperidina y otras al uso de anestesia peridural continua.
3. Garantizar una nutricin adecuada: una de las medidas que se usaban hasta hace
menos de 10 aos era poner el pncreas en reposo, para evitar as la produccin
de fermentos que se podan estimular con la presencia del alimento y se someta al
paciente a una nutricin parenteral total (NPT), por largo tiempo. Se ha demostrado que esto lejos de ser beneficioso es contraproducente, pues tiende a lesionar la
pared intestinal, contribuyendo al paso de toxinas y bacterias con sus consecuencias sistmicas. Se considera que este es el motor principal del desarrollo de
MODS. En los pacientes graves se debe colocar en forma temprana una sonda
en el yeyuno por va nasoyeyunal y en ocasiones se debe llegar incluso a la
yeyunostoma, para por esta va garantizar la nutricin. En los casos en que no se
logre una tolerancia absoluta se puede compensar usando la va parenteral, pero
sin renunciar a la va enteral. En estudios aleatorios se ha comprobado que en los
pacientes que recibieron tempranamente nutricin total enteral (NTE), en el perodo de las primeras 48 h, presentaron mejores resultados con menos complicaciones infecciosas, respuesta de fase aguda menos intensa y descendieron la escala en la valoracin de APACHE II.
4. Controlar la secrecin exagerada de enzimas del pncreas: son muchas las medidas y medicamentos que se han usado para detener la actividad pancretica,
como la atropina, cuyo efecto se ha sealado contraproducente, la aprotinina o
trasylol, que no ha mostrado su utilidad como se comprob en un trabajo experimental realizado por Rodrguez Sotelo en La Habana. Solo se reporta la reduccin
de la actividad del complemento cuando se ha usado en el lavado intraperitoneal a
altas dosis.
La cimetidina, favorece el crecimiento bacteriano en el tracto digestivo y por
tanto la posibilidad de translocacin bacteriana, la somatostatina y su versin sinttica el octeotride, que se pens que por su accin inhibidora de la funcin de
secrecin de las hormonas gastrointestinales y por va directa en los receptores de
somatostatina de las clulas acinares, podan tener el efecto deseado, solo han
mostrado actividad positiva en el uso de las fstulas intestinales y en la profilaxis
de pancreatitis aguda en operaciones sobre el pncreas. Se ha usado el 5 fluouracilo
por las propiedades que tiene de detener la sntesis del DNA y la formacin de
enzimas proteolticas, pero los estudios hasta ahora realizados en varios hospitales
de La Habana, a pesar de que muestran ventajas, no son aleatorios. En fin que
hasta ahora no existe algn medicamento o procedimiento totalmente efectivo
para lograr el control de la produccin exocrina y endocrina del pncreas para los
fines expuestos. Quedan aspectos experimentales que se tratarn ms adelante.
5. Evitar y controlar la infeccin: en las pancreatitis graves, se sabe que la infeccin del
tejido necrtico que pueda haber, determina malos resultados finales, por lo que en
1254
estos casos se recomienda el uso de antibiticos con fines profilcticos aunque su

utilidad no est demostrada y se refiere que se puede correr el riesgo de aumentar
la resistencia de los grmenes o favorecer la infeccin por hongos, de lo que existe
alguna referencia. Sin embargo, parece ser una buena prctica que ayuda. Beger
seala que en la primera semana puede resultar infectado 24 %, en la segunda
semana en 36 % y en la tercera semana puede llegar a 71 %. Es importante en este
tratamiento escoger el antibitico adecuado, que tenga una buena penetracin en el
tejido pancretico, razn esta para no usar aminoglucsidos. La recomendacin es
el uso de los de mayor eficacia como las quinolonas o el imipenem. Una buena
eleccin puede ser quinolona + metronidazol, pues en la infeccin del tejido necrtico
tambin hay anaerobios hasta en 10 %. Es una infeccin polimicrobiana formada
por grmenes gramnegativos por posible translocacin y grampositivos por
bacteriemia. Se seala tambin el uso de la descontaminacin selectiva digestiva
(DSD), de Stoutumbeck, con el uso de tobramicina, anfotericn y polimyxin, para
evitar la infeccin nosocomial, pero no ha podido demostrar mejora en la mortalidad
y es un mtodo demasiado caro. Este procedimiento ha sido usado en la sala de
terapia intensiva del Hospital Universitario General Calixto Garca de Ciudad de
La Habana, sin que se haya mostrado mejora en los resultados.
6. Tratar la causa etiolgica: como se ha dicho, las causas ms frecuentes de
pancreatitis aguda son la litiasis biliar y la ingestin exagerada de alcohol, por lo
tanto desde el punto de vista de tratamiento mdico solo se puede actuar sobre el
hbito de la ingestin de bebidas alcohlicas y en los casos de etiologa por sustancias txicas (sobre la litiasis vesicular, se puede actuar de 2 maneras: colecistectoma precoz: abierta o laparoscpica y CPRE, eliminando la litiasis coledociana
y haciendo esfintertoma descomprensiva).
7. Medidas futuras para evitar la transformacin de formas leves a severas: las
acciones ideales que pudieran realizarse para el control de la pancreatitis aguda
deban ser en etapas tan tempranas, por lo que se debe actuar por lo menos en
etapas que en ocasiones son en extremo cortas, para evitar que una afeccin leve
se transforme en grave.
Es importante mantener un flujo sanguneo esplcnico adecuado, para garantizar
un transporte de oxgeno a los tejidos, lo que se encuentra alterado en la pancreatitis
aguda y de esa forma normalizar el pH de la mucosa esplcnica que como se recordar
en los casos de necrosis pancretica est bajo. Existen para esto algunas posibilidades
de abordaje farmacolgico, por ejemplo con los antioxidantes, para controlar el estrs
oxidativo que se produce en estos casos y que se incrementa a medida que se perpeta
el proceso. Uno de estos antioxidantes es el cido ascrbico en su forma sinttica: CV
3611, que penetra la pared celular y se acumula en el tejido pancretico. Tambin, para
mejorar el transporte de O2, se dispone de la dopexamina y la prostaglandina as como
factores de crecimiento que sirven para mantener la barrera intestinal.
Otro aspecto es mejorar la microcirculacin pancretica y evitar la lesin por la
isquemia/repercusin. Se han usado procedimientos de hemodilucin hasta llevar el
hematcrito a 30 % que ha descendido la necrosis en pancreatitis experimental. La
hemodilucin con dextrn ha disminudo el edema intersticial en pancreatitis biliar y es
1255
algo promisorio. Tambin reduce la extensin de la activacin del tripsingeno y previene la necrosis acinar.
La modulacin de la respuesta inflamatoria es otro de los que desde hace tiempo se
han tratado de llevar a cabo, pero sin resultados verdaderamente positivos y en algunos
casos de bloqueo de la respuesta han sido contraproducentes. Sin embargo se debe
tener el concepto de el uso de ms de un agente para lograr esta modulacin y que
adems existe tambin una respuesta antiinflamatoria compensadora, aspectos que
hasta ahora no se haban tenido en cuenta.
El uso de un bloqueador de la produccin de interleukina 1 (IL1), citoquina que se
produce en grandes cantidades, en forma extracelular, por un proceso de enzima
interleukina convertidora (ICE), determin decrecimiento de la necrosis, edema, inflamacin, amilasa, lipasa y de la severidad con disminucin de la IL1 y el factor de
necrosis tumoral (TNF). El inactivador usado es el VE-13045.
El factor de agregacin plaquetaria (FAP), est implicado en la regulacin de la
secrecin exocrina y en el fenmeno local y sistmico que ocurre en la pancreatitis, En
Inglaterra se us experimentalmente un antagonista llamado lexipafant que sobre todo
mostr beneficios al ser empleado con 48 h antes del comienzo de la enfermedad. Se
observ mejora de la fase oxidativa y en general de la respuesta con disminucin de la
mortalidad, pero an sus resultados no parecen muy beneficiosos.
Otros frmacos han sido utilizados y hasta IL10, que forma parte de la respuesta
antiinflamatoria y supuestamente mejora algunos aspectos. En experimentos en ratas
se ha visto que administrada antes o despus de la induccin de la enfermedad disminuye la severidad del proceso.
Todos estos abordajes novedosos an no tienen la evidencia necesaria y por tanto
estn algunos en fase experimental y otros en ensayo clnico.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico tiene los siguientes propsitos:
1. Duda diagnstica.
2. Tratar la etiologa.
3. Eliminar sustancias txicas.
4. Accin sobre la glndula y tejidos vecinos.
Para llevar a cabo estos propsitos se dispone de distintos procedimientos que son
los siguientes:
a) Ciruga convencional.
b) Ciruga laparoscpica.
c) Endoscopia intraluminal, que incluye la CPRE.
d) Abordaje percutneo asistido con US o TAC.
Estos procedimientos sern utilizados de acuerdo con el caso de que se trate o sea
no son fijos y obligados:
- El cuadro clnico de la pancreatitis aguda puede presentar dudas diagnsticas
con otras afecciones del abdomen agudo. En estas ltimas la conducta quirrgica debe ser de inmediato mientras que en pancreatitis aguda la conducta
quirrgica se debe tomar generalmente a partir de la primera semana. A veces
no se disponen de todas las posibilidades diagnsticas y an en posesin de
1256
estas el diagnstico puede ser extremadamente difcil, por lo que en estos

casos es preferible realizar una laparotoma de urgencia. Se puede hacer
tambin una laparoscopia, pero la visin aqu es muy limitada por ser el
pncreas un rgano retroperitoneal y solo se dispone entonces de signos
indirectos como la citoesteatonecrosis y el lquido libre que se puede confundir. Mercadier cita que en una serie de pancreatitis aguda realizaron 29 % de
laparotomas por duda. En el Hospital Universitario General Calixto Garca
de La Habana, en una primera serie se realiz el 22,5 % y en una segunda
serie, 34,6 %. Es posible que al realizar esta laparotoma se encuentre que
existe algn grado de necrosis en el pncreas, que no debe estar infectado,
pues esta eventualidad ocurre despus de la primera semana. En estos casos Samadja y Bismuth recomiendan no tocar la necrosis y limitarse a drenar.
Este procedimiento de laparotoma y drenaje que solo tiene aplicacin en el
caso referido de laparotoma por duda diagnstica, ha sido aplicado por
Alexandre con una mortalidad de 26,6 % y por Leger con una mortalidad de
93 %. Sin embargo, en la segunda serie del Hospital General Calixto Garca,
se aplic en 66 % de los casos de necrosis pancretica que resultaron vivos.
Se considera que si se decide a no tocar la necrosis hay que estar muy
atentos a la posibilidad de infeccin, para proceder de inmediato.
- En los casos de pancreatitis aguda biliar, esta recurre en ms de 50 % si no se
resuelve la causa, por lo que en estos casos es importante realizar la
colecistectoma antes del alta definitiva del paciente y dejar el rbol biliar libre
de clculos. Frecuentemente si ha habido una laparotoma por duda diagnstica,
se hace en ese momento la colecistectoma. El mejor mtodo a seguir es esperar a que ceda el cuadro agudo de pancreatitis, para despus si estamos
seguros de la presencia de clculos por el US y por los mtodos de probabilidad como el de Blamey y Ranson, realizar una colangiopancreatografa retrgrada (CPRE), que quizs fue realizada al comienzo y entonces practicar una
colecistectoma laparoscpica. Aunque se haya realizado la CPRE y si fue al
inicio, con ms razn, se debe hacer durante la intervencin quirrgica una
colangiografa diagnstica.
En el Hospital Luis Daz Soto de La Habana, se realizaron 7 colecistectomas de 13 casos operados de urgencia y en el Hospital General Calixto
Garca tambin de La Habana se realizaron 18 colecistectomas de 24
pacientes operados de urgencia, con una alta mortalidad de 20 %, dentro
de las que se encontraban 2 pacientes con pancreatitis intersticial
edematosa. Esto prueba que el mejor momento para la intervencin quirrgica es ms tardamente.
- El rol de la CPRE en el manejo de la pancreatitis aguda ha sido probado en
los trabajos de Leicester, donde se us a las 72 h en pacientes con una
pancreatitis aguda biliar demostrada por distintos ndices como el de Glasgow
y por el US y se pudo obtener un descenso en la morbilidad aunque no en
la mortalidad. Recientemente en los estudios aleatorizados de Hong Kong,
se practic la CPRE y esfinterotoma a las 24 h y refieren disminucin en
la infeccin de las vas biliares pero no en la mortalidad. Se recomienda
1257
que la realizacin de CPRE tan prematura como a las 24 h debe quedar

solo para los casos de pancreatitis aguda biliar con presencia de ictericia
importante o colangitis. Se plantea por algunos autores, solo practicar la
CPRE en los casos de ictericia o colangitis y en los casos de pancreatitis
biliar con ms de 4 signos de la clasificacin de Ranson (Fig. 8.101).
- En 1965 Wall tratando pacientes de pancreatitis aguda con insuficiencia renal
a los que les realizaba dilisis peritoneal, observ mejora en la sintomatologa
referente a la pancreatitis aguda. Tambin se ha planteado por otros y Ranson
fue de los primeros, que retirar las sustancias txicas como amilasa, lipasa,
fosfolipasa A, tripsingeno, enzima formadora de quininas y otras, as como
lquido de la cavidad peritoneal en las pancreatitis agudas, por medio de lavados peritoneales por va percutnea, disminuye la mortalidad temprana y el
tiempo de terapia intensiva. Beger e Imrie realizaron un trabajo en 3 ciudades para determinar las ventajas del procedimiento y pudieron comprobar
que no mejora la mortalidad tarda y hubo ms infeccin.
- Exceptuando la CPRE, que puede ser practicada en ciertas condiciones y
que se estudiar posteriormente, las acciones quirrgicas sobre la glndula
se realizan solo en 5 % de los casos de pancreatitis aguda segn Reber.
Existe una gran discrepancia entre los diferentes autores sobre la indicacin
quirrgica, pues todos estn de acuerdo en que la accin quirrgica sobre la
glndula solo debe ser en los casos de necrosis y existe acuerdo tambin en que
la presencia de infeccin del tejido necrtico es una indicacin quirrgica, pero
donde existe la discrepancia es en los casos de necrosis estril, ya que algunos
plantean que an en presencia de grandes extensiones de necrosis si esta no se
infecta, se puede tener la resolucin favorable. Bradley refiere que pacientes
con hasta 50 % de necrosis si es estril no tienen indicacin quirrgica.
Se plantea que la necrosis se infecta en una proporcin de 40 a 50 % y que
mientras ms extendida est la necrosis mayor ser el porcentaje de casos infectados. Por otro lado, la nica forma de comprobar la infeccin es por medio de la
puncin guiada por US o TAC y cultivo del material, lo que falla en 10 % de los
intentos segn Ranson y Rattner. Otras formas de suponer la infeccin es usando otros mtodos indirectos, como la determinacin cuantitativa de la protena C
reactiva cuando sobrepasa cifras de 210 mg/L, o la presencia de SIRS o MODS
que no mejoran con el tratamiento de terapia intensiva o de acuerdo con el ndice
imagenolgico de Balthazar. Quiere esto decir que a veces no es fcil saber si
existe una infeccin de la necrosis, por lo que muchos autores indican la intervencin quirrgica ante la sospecha de infeccin o en necrosis muy extendidas. Se
considera que en la pancreatitis aguda con una severa manifestacin de SIRS o
MODS la indicacin debe ser quirrgica.
El tipo de intervencin a realizar es la necrosectoma, ya que las resecciones
que en un momento estuvieron en uso ya estn abandonadas por la gran
mortalidad de ms de 60 % y adems que al resecar muchas veces se incluye tejido pancretico sano, por estar necrosada solo la superficie. La
necrosectoma que consiste en retirar el tejido necrtico por diseccin cuidadosa y roma es practicada por igual por todos e incluso puede hacerse por
1258
va laparoscpica, pero donde vara el problema es en el procedimiento ulterior de drenaje. Fundamentalmente existen 3 modalidades:
Dejar empaquetada la transcavidad de los epliplones, para realizar
relaparotoma programada o por demanda. Para esto se puede hacer una
incisin horizontal en el epigastrio y unir la curvatura mayor del estmago
al labio superior de la herida, uniendo al labio inferior el colon transverso,
con lo que queda perfectamente aislado el espacio. Con este sistema se
reporta mortalidad tan baja como 5 %.
Sencillamente dejar drenajes cerrados en la zona y reoperar a demanda.
Dejar tubos de drenaje en la transcavidad de los epiplones para hacer
lavados de hasta 20 L/da por da. Beger refiere que cuando dejaba los
drenajes en cavidad peritoneal, la mortalidad era de 28 % y cuando los
comenz a dejar en la forma referida en la transcavidad, la mortalidad
baj a 6 %.
Se prefiere hacer una mezcla de todo
lo anterior, ya que si el cierre puede conllevar a un sndrome compartimental, es
mejor dejar abierto en la forma referida del empaquetamiento o con malla o
bolsa de Bogot, aunque se dejen los
drenajes en la transcavidad, con vistas a
relaparotoma por demanda.
Estas operaciones generalmente se
hacen por ciruga convencional, auque se
ha planteado la realizacin de drenaje
percutneo, pero esto es insuficiente si
el tejido necrtico es espeso, pues no se
logra su extraccin y solo se drena el lquido. Este proceder debe dejarse para
Fig. 8.101. Visin endoscpica de un clculo enclalos abscesos y pseudoquistes.vado en el mpula de Vater.
En conclusin, en las formas severas de PA, incluyendo los casos de
necrosis pancretica, el tratamiento mdico a utilizar es: aplicar medidas de terapia
intensiva para lograr una correcta hemodinamia. hidratar al paciente suministrando los
electrlitos necesarios, tratar el shock, que entre otras cosas es administrando volumen de lquido suficiente, calmar el dolor con analgsicos y administrar antibiticos
para evitar las complicaciones infecciosas y garantizar una nutricin adecuada, sobre
todo por va de alimentacin enteral llevada al yeyuno por una sonda o por yeyunostoma.
El tratamiento quirrgico se realizar en fase temprana en las primeras horas del inicio
de la afeccin, solo cuando hubiese duda diagnstica con afecciones del abdomen
agudo que requieren una intervencin quirrgica de urgencia. La CPRE se realizar
solo en los casos en que se tenga la certeza de que la causa etiolgica sea una litiasis
biliar y que existan clculos en la va biliar principal. En estos casos se realizar a las 72 h.
Otros autores indican la CPRE a las 24 h en los casos de pancreatitis biliar y otros
1259
solo hacen la CPRE, cuando los pacientes presentan ictericia en aumento y signos de
colangitis. Consideramos que si se tiene la certeza de que existen clculos en el coldoco
es adecuado realizar CPRE a las 72 h y solo practicarla antes de ese tiempo en los
casos con ctero en aumento y colangitis. Si no hay evidencia de clculos en el coldoco,
es preferible no realizar la CPRE. El otro tratamiento quirrgico a realizar es la
necrosectoma que solo est indicada realizarla despus de la primera semana si se
comprueba que existe una necrosis infectada, o en casos con necrosis, aunque no se
haya comprobado la infeccin, pero que el paciente presente un estado hiperdinmico
con SIRS y disfuncin de rganos. Con este tratamiento de necrosectoma se debe
realizar algn otro procedimiento y parece que lo ms acertado es dejar tubos de drenaje en la transcavidad de los epiplones para hacer lavados posoperatorios y realizar
relaparotomas a demanda.
Tratamiento de las complicaciones. Las complicaciones locales que se estudiarn se hacen ostensibles generalmente cuando se han sobrepasado las condiciones de
gravedad que se han visto, por lo que se har referencia solo al tratamiento propio de la
afeccin.
Absceso pancretico. El drenaje percutneo es el tratamiento de eleccin. Para
esto se auxiliar del US o la TAC.
Pseudoquiste pancretico. Los pseudoquistes resultado de pancreatitis aguda en
algunas ocasiones pueden resolverse espontneamente, no as los de pancreatitis crnica. El concepto de que el pseudoquiste de ms de 6 cm de dimetro que hubiese persistido por ms de 6 semanas era tributario obligado al drenaje, ha cambiado y en la actualidad solo se tratan si aumenta de tamao, se complican con infeccin, hemorragia, ruptura o se consideran malignos. El tratamiento consiste en el drenaje que puede lograrse por
va endoscpica, percutnea o quirrgica. La va endoscpica para el drenaje ha probado
su efectividad incluso para los casos infectados. Si al realizar la CPRE se aprecia comunicacin del pseudoquiste con los conductos, el drenaje endoscpico aqu ser transpapilar,
aunque se ha referido que la causa ms frecuente de infeccin del pseudoquiste es la
propia CPRE. Por va endoscpica endoluminal se puede hacer una derivacin del quiste
hacia el estmago o el duodeno, si se aprecia abombamiento en esos puntos, que denota contacto del quiste con la pared del rgano, en cuyo caso se hace la comunicacin con
la aplicacin de una prtesis (stent). La va percutnea se puede realizar utilizando los
medios imagenolgicos como gua, o tambin puede usarse para este drenaje la va
laparoscpica. La ciruga para realizar derivaciones del quiste hacia un asa intestinal en Y
de Roux, actualmente tiene vigencia sobre todo en aquellos quistes de difcil acceso por
otras vas o cuando se desea realizar la derivacin en el punto ms declive. Esta derivacin en Y de Roux, puede ser realizada tambin por va laparoscpica.
Fstula pancretica. Su tratamiento consiste en la ciruga en el caso de las fstulas
internas o en el uso de somatostatina o su forma sinttica (octreotide), cuya vida media
es ms larga, en las externas. En estudios realizados, se ha podido comprobar que la
efectividad de estos productos solo llega a 40 %, pues en casos que se consideraban
cerrados, al hacer exmenes imagenolgicos, se comprobaba la formacin de nuevo de
un pseudoquiste. Es importante en estos casos verificar la comunicacin del trayecto
fistuloso con los canales pancreticos, a fin de practicar una papilotoma endoscpica si
esta no haba sido realizada.
1260
Cuidados de seguimiento. En los pacientes que han presentado una pancreatitis

aguda, adems de dejar resuelta la causa que la provoc, que en el caso de la pancreatitis
aguda biliar es muy factible lograrlo, se les debe implantar un plan teraputico e higinico-diettico a seguir, que debe ser evaluado y controlado fundamentalmente por el
mdico de atencin primaria.
La dieta debe ser baja de grasa, no a 100 % sin grasa, pues es difcil que en esas
condiciones puedan ingerirla. Debe haber una abstinencia total de bebidas alcohlicas
por varios meses y si se han indicado analgsicos por va oral, deben ser muy controlados para evitar una dependencia.
El dolor persistente y uso frecuente de analgsicos, debe alertar por posibles complicaciones y exige una reevaluacin. Igualmente no recuperar el apetito y peso corporal, son signos de que la afeccin contina activa y requiere nueva evaluacin.
PREGUNTAS
1. Paciente femenina de 50 aos, que con historia de haber hecho una comida copiosa hace
10 h aproximadamente, con ingestin abundante de bebidas alcohlicas, presenta desde
hace 1 h dolor en epigastrio de bastante intensidad, punzante y transfixiante, irradiado
hacia ambos hipocondrios y a la espalda. Ha presentado gran cantidad de vmitos copiosos y no expulsa heces ni gases, notando el abdomen distendido. Al examen fsico se
aprecia fiebre de 38 C, taquicardia de 100 pulsaciones/min, aumento de la frecuencia
respiratoria, que es superficial, la piel est fra y sudorosa y la TA es de 90 la mxima. Al
examen del abdomen se encuentra distendido y a la palpacin es doloroso en la zona de
epigastrio con contractura antlgica y dolor discreto a la descompresin brusca. A la
percusin se aprecia timpanismo y no hay signo de Jaubert. A la auscultacin no hay
ruidos peristlticos. La lengua est seca. Exponga:
a) Posibilidades diagnsticas (diagnstico positivo) y diagnstico diferencial.
b) Exmenes para corroborar el diagnstico.
2. La paciente anterior tiene ictericia, fiebre, escalofros y refiere antecedentes de dolor en
hipocondrio derecho e intolerancias alimenticias. Hace ya 80 h del comienzo del cuadro.
a)Cul es la etiologa probable del cuadro actual?
b)Cmo se llega al diagnstico de sospecha de esa etiologa?
c) Qu conducta inmediata hay que seguir? Decir adems, si esa conducta hubiese sido
correcta aplicarla desde que se asisti a la paciente y si es correcto aplicarla siempre
cuando se llegue a ese diagnstico etiolgico.
d) Cmo se sabe el posible pronstico de la paciente?
3. La paciente est en el sptimo da del comienzo del cuadro clnico.
a) Cuando se vio por primera vez hacia dnde se debe de haber remitido?
b) Qu tratamiento se le debe de haber indicado?, mdico o quirrgico?, o ambos?
Explicar el tratamiento.
c) En estos momentos qu interesa conocer de la paciente y cmo se procede?
4. La evolucin se encuentra en los finales de la segunda semana. La paciente ha tenido una
evolucin trpida con disfuncin respiratoria y un estado hiperdinmico. Una de las
investigaciones realizadas (de las del epgrafe anterior) que condiciona una conducta a
seguir determinada, no ha sido concluyente.
a) Qu complicacin piensa que est haciendo la paciente?
b) Qu conducta se debe seguir? Fundamente su respuesta.
1261
5. Han pasado 8 semanas y la paciente ha pasado la gravedad. Al examen del abdomen se

palpa profundo en epigastrio una masa redondeada de unos 8 cm, de dimetro, pero la
paciente se siente bien y no hay fiebre. Diga:
a) Posible diagnstico.
b) Exmenes para comprobar.
c) Conducta a seguir.
6. El mismo caso anterior presenta malestar, dolor en epigastrio y fiebre. Diga:
a) Posibilidades diagnsticas.
b) Conducta a seguir.
c) Puede quedar alguna secuela despus de la conducta? Cul es, cmo la diagnostica
y cmo la trata?
7. Ya la paciente est totalmente restablecida y se envi a su casa para que la siga el mdico
de atencin primaria, quien debe poner tratamiento y rgimen higinico-diettico.
a) Qu rgimen debe seguir?
b) Qu sntomas deben alertar sobre una recurrencia?
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UN SANGRAMIENTO DIGESTIVO
Definicin
Sangramiento digestivo. Es aquel que se produce en todo el tractus digestivo desde la
boca hasta el ano. La sangre tomar distintos aspectos segn el segmento del tubo digestivo
donde se produzca, y la accin de los jugos y fermentos digestivos que acten sobre ella.
Hematemesis .Es la expulsin de sangre acompaada de vmito, la sangre tiene
color rojo con cogulos. Cuando la sangre toma color negruzco, como borra de caf se
denomina melenemesis.
Melena. Cuando la sangre es expulsada por el ano se denomina as, sobre todo si su
color es oscuro, debido a la accin del cido estomacal y a los dems fermentos digestivos.
1263
Enterorragia. Es cuando la sangre expulsada por el ano es roja brillante y aparece bien
mezclada con las heces.
Se puede afirmar que la presencia de hematemesis y melena indica que el origen del
sangramiento est por arriba del ngulo duodeno-yeyunal y la enterorragia es del intestino
delgado y del colon. Sin embargo, esto no es as en todos de los casos, ya que la presencia
de un trnsito intestinal acelerado o retardado, puede enmascarar este sntoma; as, es
posible un SDA que aparece con enterorragia y a su vez uno bajo con melena.
Etiologa
Las causas de los sangramientos digestivos son mltiples y van desde afecciones
muy frecuentes hasta algunas sumamente raras y difciles de diagnosticar, tanto en las
de localizacin alta como baja; ahora bien, si se tiene en cuenta un nmero relativamente reducido de entidades, se puede realizar el diagnstico con mayor facilidad.
As, se puede decir que en los sangramientos digestivos altos, 85 y 90 % de
sus etiologas estn dadas por las siguientes entidades por orden de frecuencia:
1. Ulcus pptico gastroduodenal
(Fig. 8.102).
2. Gastritis erosivas.
3.Vrices esofgicas sangrantes (ver
el tema de hipertensin portal).
4. Esofagitis (hernia hiatal) (ver el tema
de hernia hiatal).
5. Tumores benignos y malignos del
estomago y esfago (ver los temas correspondientes) (Figs. 8.103 y 8.104).
6. Traumas.
Fig. 8.102. lcera gstrica sangrante que ha sido
7. Sndrome de Mallory-Weiss.
esclerosada para cohibir la hemorragia.
Fig. 8.103. Pieza quirrgica de lipoma ulcerado sangrante.
1264
Fig. 8.104. El lipoma ulcerado sangrante seccionado para que se observe su aspecto macroscpico.
El otro 10 % est originado por afecciones mucho ms raras que son:

1. Malformaciones arterio-venosas (angiodisplasias).
2. lcera de Barrett.
3. Divertculos.
4. Discrasias sanguneas.
5. Hemobilia.
6. Tumor periampular.
7. Otras.
En el caso del sangramiento digestivo bajo (SDB) sucede igual. El gran porcentaje
de los casos son originados por un nmero limitado de afecciones y el resto son etiologas
mucho ms infrecuentes que son estas las siguientes:
1. Enfermedades anorrectales (hemorroides y fisuras).
2. Diverticulitis del intestino grueso
(Fig. 8.105).
3. Angiodisplasias.
4. Tumores malignos de colon y recto.
5. Tumores benignos de colon y recto
(plipos nicos o mltiples).
6. Colitis ulcerativa.
7. Enterocolitis.
8. Amebiasis.
Como causantes de enterorragias ms
raras se pueden relacionar las siguientes:
1. Divertculo de Meckel.
2. Traumatismos intestinales.
3. Sndrome de Peutz-Jeghers.
4. Enteritis segmentaria o enfermedad
de Crohn.
Fig. 8.105. Vista endoscpica de divertculos del

sigmoides sangrantes.
Como se aprecia son muy numerosas las causas de sangramiento digestivo, algunas muy frecuentes, otras frecuentes y algunas sumamente raras.
Si frente a un sangramiento digestivo se piensa en las 4 primeras causas de localizacin alta y 5 de las de bajas y se dirigen los esfuerzos a realizar exmenes complementarios, pensando en estas afecciones, seguramente se har el diagnstico acertado
entre 80 y 90 % de los pacientes.
Es necesario sealar que con solo la prdida de 60 mL de sangre es suficiente para
que aparezca una melena o una enterorragia.
Frecuencia 5
Es difcil plantear la frecuencia de este sndrome tanto en Cuba como en el extranjero, esto se debe a que es causado por dismiles afecciones, pero s sealar que es
relativamente frecuente la hemorragia digestiva alta ocasionada por ulcus ppticos,
gastritis erosivas y vrices esofgicas, al igual que la producida por tumores benignos y
1265
malignos, enfermedades inflamatorias crnicas del intestino, diverticulitis, angiodisplasias

y enfermedades anorrectales.
Fisiopatologa
Ser diferente segn la causa que lo origine y sera muy complicado exponer la
causa de cada una en particular, se estudiar la de las principales:
Ulcus pptico gastroduodenal. El 60 % de los sangramientos digestivos altos son
causados por ulcus pptico, sea este gstrico o duodenal. En un porcentaje de los ulcus,
el primer sntoma es el sangramiento, que casi siempre es abundante y en algunas
ocasiones puede poner en peligro la vida del paciente. La causa del sangramiento en
esta afeccin es debido a la accin del cido clorhdrico gstrico, que erosiona un
pequeo o mediano vaso sanguneo del lecho ulceroso, determinando la prdida de
sangre. Cuando el paciente es joven y todava sus arterias son elsticas, se podrn
cohibir con mayor facilidad; pero en las personas de edad ms avanzada, con rbol
vascular esclerosado, esto se torna ms difcil.
Vrices esofgicas sangrantes. Sabido es que la hipertensin portal de cualquier
causa determina la aparicin de paquetes varicosos en el tercio inferior del esfago. En
Cuba la afeccin que determina esto es la cirrosis poshepatitis. Al ingurgitarse las
vrices por la hipertensin portal transmitida y siendo las paredes de las venas muy
finas, cualquier pequeo traumatismo producido por los alimentos o un reflejo cido,
erosiona la pared venosa, determinando una hemorragia que en la mayora de los casos
es grande y produce sntomas de hipovolemia, si no se anda rpido para cohibirla; por lo
que es uno de los sangramientos digestivos ms severos y de mayor gravedad (referidos ya en las Figs. 102 y 103).
Gastritis erosiva hemorrgica. Existen una serie de sustancias txicas (algunas),
otras medicamentosas, que pueden provocar esta entidad, como el alcohol, la aspirina,
los corticoides, otros analgsicos y ltimamente los numerosos AINEs. Todos estos
productos provocan un aumento de la secrecin cida, anoxia de la mucosa y disminucin de la capa mucosa protectora; lo que determina la aparicin de mltiples lceras
superficiales, pequeas de 1 a 2 cm, que solo llegan en profundidad hasta la basal.
Todo esto ocasiona hemorragias, que una proporcin numerosa de casos puede llevar a
la hipovolemia.
Las otras entidades sealadas como causas de sangramientos digestivos altos tienen su propia fisiopatologa del sangramiento, pero las anteriormente sealadas son las
ms importantes.
En las hemorragias digestivos bajas se encuentran:
1. Enfermedades anorectales: estas enfermedades anorectales son causa frecuente
de SDB; sin embargo, su magnitud no es importante y la constipacin y alimentos
condimentados son factores determinantes en la produccin de hemorragias en
estas afecciones.
2. Diverticulitis del intestino grueso: esta afeccin produce sangramiento bajo en
determinadas circunstancias como complicacin. Se produce debido a la inflamacin del divertculo y erosin de su mucosa, lo que ocasiona la ruptura de pequeos vasos y en algunos casos de vasos medianos lo que provoca hemorragias
copiosas.
1266
3. Angiodisplasias: en otros pases, esta entidad origina muy frecuentemente hemorragias digestivas bajas de grado severo. Su origen, es segn algunos, congnitos
otros la achacan o asocian a diferentes enfermedades entre ellas a la de Von
Willebrand. En Cuba se presenta con cierta frecuencia aunque es de difcil diagnstico, lo que hace que no aparezca en las estadsticas.
Cuadro clnico
La manera de presentarse el sangramiento digestivo es como en muchos sndromes
de forma aguda o crnica. En este caso, se aprecia fundamentalmente el agudo, ya que
es el que pone en peligro la vida del paciente, en poco tiempo, y constituye una verdadera urgencia medicoquirrgica.
El principal signo o sntoma es el sangramiento, ya sea por la boca o por el ano.
Ahora bien, depende de cmo aparezca esta hemorragia, ya sea como signo solitario o
en compaa de otros sntomas y signos.
En la primera variante, el nico signo es la hemorragia profusa, por lo que la dificultad diagnstica es grande; pues cualquier enfermedad puede ser la causa del
sangramiento y solo a veces el aspecto de la sangre expulsada es lo nico que puede
dar indicios del origen del sangramiento e indicar los anlisis complementarios que
conduzcan al diagnstico con certeza, junto con el sangramiento se presentan tambin
los sntomas y signos propios de una hipovolemia debido a la prdida de volumen
sanguneo como son: palidez, sudoracin, taquicardia, hipotensin arterial, etctera.
En la segunda posibilidad, cuando el sangramiento es acompaado con otros sntomas, es mucho ms fcil pensar en la posible causa de la hemorragia; as se tienen las
siguientes formas o cuadros clnicos.
1. Con antecedentes de historia dolorosa anterior que presenta ritmo o periodicidad,
frente a esto se sospecha en el origen ulceroso.
2. Otras veces, se presenta con el antecedente de la ingestin de distintos medicamentos: aspirinas, analgsicos, corticoides y ltimamente de AINEs, en este caso
se piensa en la gastritis hemorrgica erosiva.
3. En ocasiones, al presentarse el paciente con el sangramiento digestivo, se observa
que al examen fsico hay hepatoesplenomegalia, circulacin colateral, araas
vasculares y a veces ascitis, todo esto hace pensar en el origen varicoso del
sangramiento.
4. Muy frecuentemente el paciente refiere que la sangre que expulsa por el ano es
roja y se produce cuando defeca, y adems se acompaa de dolor, lo que infiere
sospechar en las afecciones anorectales, cosa que confirmara con el examen de
esa regin.
5. En personas de cierta edad, mayores de cincuenta aos, si la hemorragia se acompaa de antecedentes de trastornos en el ritmo de su defecacin y de aparicin de
dolores en el marco clico, se interpreta que el sntoma hemorrgico es debido o
bien a una diverticulitis o a una neoplasia colorrectal.
Como se aprecia clnicamente se puede tener una orientacin hacia adonde dirigir
nuevas investigaciones para diagnosticar con certeza y con rapidez el origen del
sangramiento, lo que permitir inducir el tratamiento, que har cesar la hemorragia y
salvar al paciente.
1267
De laboratorio. Se harn en primer lugar, anlisis que indiquen la magnitud de la

hemorragia.
1. Hematcrito y hemoglobina: los cuales en los primeros momentos no se alteran,
pero despus irn bajando de acuerdo con la cantidad de sangre perdida.
2. Leucograma: con diferencial, el cual arrojar una discreta leucocitosos.
3. Urea y creatinina: se elevarn debido a la presencia de sangre en el tractus
digestivo, a la degradacin de la hemoglobina y la accin de las bacterias intestinales, que aumentan en la sangre los compuestos nitrogenados.
4. Glicemia: para determinar si hay diabetes o no, ya que esta afeccin agrava el
pronstico.
5. Estudio de la coagulacin: en pacientes con insuficiencia heptica puede estar
alterado.
6. Las transaminansas: sobre todo la pirvica que es bastante selectiva en casos de
lesin parenquimatosa heptica.
7. Puede indicrsele tambin ionograma y gasometra para ver si hay alteracin de
los mismos y rectificarlos.
Endoscopia. Con el advenimiento de los endoscopios flexibles y otros implementos,
estos instrumentos se han hecho imprescindibles para el diagnstico y tratamiento de este
sndrome, se pueden clasificar en: los usados por va oral y los usados por va rectal.
1. Entre los primeros se tienen los esofagoscopios rgidos y flexible, ms usados los
segundos porque permiten tambin hacer tratamientos.
2. Gastroscopios y duodenoscopios, con visin frontal y lateral. Estos aparatos han
facilitado en los ltimos 25 aos, un gran avance en el diagnstico y tratamiento de
las afecciones que producen SDA, pues logran llegar casi hasta la tercera porcin
del duodeno.
En los segmentos distales tambin por va endoscpica se han logrado grandes
avances: anoscopios, resctoscopios, rectosigmoidoscopios, rgidos y flexibles, as como
colonoscopios que permiten llegar hasta el ciego. Con estos instrumentos se pueden
diagnosticar lesiones hasta menores de 1 cm, adems de facilitar el tomar muestras
para biopsias, lo que asegura el diagnstico de certeza (Fig. 8.106). Adems, por ltimo, en algunos casos se pueden efectuar tratamientos definitivos, como pueden ser las
extirpaciones de plipos, electrocoagulaciones de displasias vasculares, etctera.
Fig. 8.106. Vista de un adenoma pediculado del colon en una colonoscopia.
1268
En los ltimos aos se ha fabricado una cpsula que se deglute y que a medida que
avanza en el tubo digestivo va enviando imgenes, que son recogidas por un monitor de
televisin y que es capaz de poner en evidencia lesiones que no estn al alcance de los
otros mtodos endoscpicos, sobre todo en el intestino delgado (Fig. 8.107).
Fig. 8.107. En esta composicin fotogrfica se muestra la forma y tamao de la cpsula endoscpica, su
mtodo de deglucin, el sistema computadorizado para almacenar las imgenes obtenidas y una lesin
ulcerada del intestino delgado obtenida por este medio.
Imagenologa:
1. Estudios radiolgicos: este es el ms antiguo de los exmenes imagenolgicos que
todava se practican, aunque en algunos pases no se utiliza. Sin embargo, si bien
es verdad que los estudios contrastados con bario en relleno dan pocos datos, el
doble contraste todava tiene valor en el examen tanto del tracto digestivo alto
como el bajo, ya que bien hecho puede lograr visualizar lesiones superficiales y
pequeas.
Las tcnicas angiogrficas son de gran utilidad para demostrar la presencia de
ciertas lesiones vasculares pequeas, que en un nmero de pacientes causan hemorragia digestiva alta o baja, y se logra conocer su localizacin y magnitud lo que
permite su tratamiento.
2. La sonografa o US tambin es de gran utilidad, pues ha permitido demostrar la
presencia de lesiones slidas, estudiando sus caractersticas.
3. El hidrocolon permite con el US diagnosticar lesiones slidas del colon (ver el
tema de enfermedades quirrgicas del colon).
4. La TAC puede en determinadas circunstancias ser eficaz en el diagnstico de
algunas de estas afecciones que pueden originar sangramiento tanto en los segmentos altos como bajos del tubo digestivo. El uso del contraste puede elevar su
sensibilidad, al igual que la generacin helicoidal.
5. La RMN: es otro aparato que permite mejor diagnstico en algunas afecciones
raras causantes de sangramientos altos y bajos.
1269
Existen otros mtodos diagnsticos que se conocen, pero solo se emplean muy
raramente, como son la gammagrafa, con hemates marcadas con istopos.
Diagnstico
Positivo. Una de las primeras cosas que se tiene que hacer frente a un posible
sangramiento digestivo, es saber si el lquido expulsado es sangre u otra sustancia lquida
que tenga este aspecto, es necesario diferenciar la sangre alterada por los jugos digestivos,
de otras sustancias mezcladas con ellos pueden simular un sangramiento. Ejemplo de estas
sustancias son el hierro, bismuto, alimentos como tinta de calamar, remolacha, etctera.
Una vez hecho el diagnstico positivo de sangramiento digestivo, el siguiente paso
es el localizar el segmento digestivo en que produce, en ocasiones el aspecto de la
sangre permite suponer de dnde se origina: si es una melena o hematemesis es del
tractus digestivo superior; si es enterorragia, del inferior, etctera.
Diferencial. El diagnstico diferencial debe de hacerse de acuerdo con la variedad
de la hemorragia.
Sangramiento digestivo alto

En este caso hay que tener en mente un sinnmero de afecciones que lo puedan
originar; ahora bien, existen un grupo ms reducido que son las que originan el
sangramiento en alrededor de 85 a 90 % de los casos:
1. La primera causa es la lcera gastroduodenal con aproximadamente de 60 a 65 %.
En esta afeccin puede ocurrir como una complicacin, que es lo ms frecuente o
como primer sntoma, mucho ms raro. En estos pacientes los antecedentes clnicos permiten en la mayora de los casos suponer el origen del sangramiento.
2. La gastritis hemorrgica es la segunda causa ms importante de este sndrome;
en la actualidad son las medicamentosas y alcohlicas las ms frecuentes, han
desaparecido prcticamente las que se vean causadas por la insuficiencia renal
crnica en su etapa terminal. Siempre existe el antecedente de la ingestin del
medicamento o sustancia txica: aspirina, esteroides, analgsicos, AINEs, alcohol
etlico, etctera.
3. Vrices esofgicas: es muy importante esta entidad que a su vez es una consecuencia de la hipertensin portal en cualquiera de sus variedades: supraheptica, heptica o subheptica. Tiene la caracterstica de ser causante de sangramientos muy
abundantes que frecuentemente ponen en peligro la vida del paciente. En estos
casos, casi siempre hay estigmas de la afeccin causante: hepatoesplenomegalia,
araas vasculares, circulacin colateral, eritema palmar, ascitis, etctera.
4. Hernia hiatal y esofagitis por reflujo: es otra de las principales causas del SDA,
raramente se presenta como primer sntoma, siempre hay los antecedentes clnicos de esta entidad: sensacin quemante retroesternal, dolor en epigstrico en la
posicin horizontal, regurgitaciones cidas, etctera.
Estas 4 etiologas causan casi 85 % de los SDA; despus estos pueden ser originados por otras enfermedades mucho ms infrecuentes, pero que se deben conocer tambin:
a) Sndrome de Mallory-Weiss: originado en los alcohlicos crnicos, que en las
crisis de vmitos, producen pequeas lesiones de la mucosa de la unin
esofagogstrica.
1270
b) Neoplasias del esfago y del estmago: no se caracterizan por lo regular, en

producir sangramientos abundantes.
c) Divertculos esofgicos, gstricos o duodenales: tampoco originan sangramientos
abundantes.
d) Malformaciones vasculares: pueden en casos extremadamente raros causar
sangramientos altos.
Adems de todas estas entidades, existen otras que pudieran originar este sndrome, como son aquellas enfermedades hematolgicas como las leucosis, prpuras, trastornos de la coagulacin, etctera.
Los traumatismos de los segmentos superiores del tubo digestivo pueden presentar sangramientos como sntomas acompaantes. Por ltimo, existen 2 entidades que
se pueden mencionar: el tumor periampular de Vater y la hemobilia por traumatismo
heptico.
Como se observa, son numerosas las causas del SDA; algunas, son muy frecuentes y otras, en extremo raras. El diagnstico positivo y diferencial se puede hacer, en
primer lugar por la sintomatologa clnica y en segundo lugar por los exmenes complementarios; siendo el fundamental la endoscopia y secundariamente los estudios
imagenolgicos: radiolgicos, ecogrficos e isotpicos.
Sangramiento digestivo bajo

El diagnstico diferencial en el SDB es ms difcil que en el SDA, debido a que
varias entidades de ese segmento digestivo se manifiestan clnicamente por los mismos
sntomas y signos; sin embargo, al igual que la variedad anterior, es posible tener una
orientacin clnica. Aqu al igual que en los SDA, se debe orientar por la frecuencia de
las etiologas.
El segmento anorrectal produce SDB ms frecuentes y las afecciones ms significativas son:
1. Hemorroides y fisuras: de fcil diagnstico, ya que por simple inspeccin se pueden verificar. Se debe hacer la salvedad que siempre se observa hemorroides o
fisuras como causa de un SDB, es de obligatorio cumplimiento el descartar una
afeccin ms seria (neoplasia rectal o sigmoidea).
2. Enfermedad diverticular: con este nombre es como se conoce actualmente esta enfermedad; que tiene una fase asintomtica o diverticulosis y otra sintomtica o diverticulitis.
En esta ltima variedad es donde se producen los sangramientos, que en ocasiones
son bastantes severos y que frecuentemente pueden comprometer la vida del paciente ocasionando que se tomen medidas heroicas como seran resecciones colnicas de
urgencia. En estos pacientes casi siempre hay antecedentes clnicos de sntomas digestivos bajos como constipacin, diarreas, alternancia de estos sntomas, dolores espontneos y a la palpacin en fosa ilaca izquierda, etctera.
3. Neoplasia rectosigmoidea: el sangramiento ocasionado por esta entidad no es tan
severo como la anterior, pero si es de pronstico ms sombro. La sintomatologa
clnica es casi similar, aunque puede acompaarse de cierta repercusin sobre el
estado general y el examen fsico puede detectarse por el tacto rectal (en las
rectales) o un tumor de fosa ilaca izquierda (en sigmoideos).
1271
4. Colitis ulcerativa crnica idioptica: no es muy frecuente, pero en su evolucin

aparece la hemorragia digestiva baja. Esta entidad, de larga evolucin, que transcurre con crisis, casi siempre coincidiendo con episodios de estrs, repercute mucho
en el estado general del paciente, en los que hay antecedentes de una historia prolongada de sntomas digestivos bajos (diarreas, dolor, tenesmo y otros) (Fig. 8.108).
5. Poliposis mltiple de colon: aparece casi siempre en varios miembros de la misma
familia, por lo que una vez que se diagnostica en uno es descartada en los dems
de la familia, ya que es hereditario y familiar. Las hemorragias en esta enfermedad son de medianas a severas y por lo general a veces es el nico sntoma que se
presenta.
En pases europeos se observa con
relativa frecuencia el sangramiento digestivo ocasionado por la angiodisplasia
del colon, localizada preferentemente en
el lado derecho. Ocupa segn las estadsticas uno de los primeros lugares como
etiologa del SDB.
Adems como causas del SDB se
pueden mencionar la colitis isqumica, la
enfermedad de Crohn, las enterocolitis
bacterianas o parasitarias, etctera.
En el SDB no es tan fcil hacer el Fig. 8.108. Pieza quirrgica de un paciente portador
diagnstico etiolgico, debido a que el lu- de una colitis ulcerativa idioptica universal, que
padeca de frecuentes enterorragias.
gar donde se localizan las mayora de las
causas es el colon y este segmento del intestino, se encuentra siempre lleno de heces
fecales, lo que dificulta su exploracin radiolgica o endoscpica de urgencia.
Los exmenes complementarios fundamentales son los imagenolgicos y las
endoscopias siempre sealando que las heces fecales dificultan la exploracin. Un
examen que cobra aqu mucha importancia es la angiografa mesentrica, que permite
determinar con bastante exactitud el origen del sangramiento. Aunque para realizar
este examen hay que tener experiencia, tanto en la realizacin como en la interpretacin. Los exmenes con radio istopos, tambin son de utilidad.
Tratamiento
Sangramiento digestivo alto. Una vez diagnosticado el origen de este, el primer

gesto teraputico es tratar la posible repercusin de la prdida de sangre en la volemia
del paciente y si esta existe, hay que tratarla antes que todo de la forma siguiente:
1. Infusiones endovenosas con soluciones electrolticas (solucin salina, ringer-lactato)
expansores del plasma (dextran albmina), plasma y en ltimo extremo sangre si
lo necesitara.
2. Ponerle una sonda nasogstrica, para descomprimir y evacuar el estmago de
sangre y cogulos.
3. Tomar todas las otras medidas medicamentosas que pueden restablecer la volemia
y los otros parmetros cardiovasculares.
1272
Hay una serie de reglas o ndices que se siguen para el caso en que el paciente a
pesar de las medidas tomadas no se estabilice entonces se tomara una medida quirrgica en extrema urgencia.
En los SDA se dividen los pacientes en 2 tipos: varicosos o no varicosos, de acuerdo si el origen es producido por vrices esofgicas o no:
1. SDA no varicosos: posible origen ulceroso, gastritis erosivas, esofagitis por reflujo,
etctera.
a) Dieta Sippy modificada: 120 mL de leche, alternando 120 mL de agua con 30
mL de hidrxido de aluminio con trisilicato de magnesio.
b) Uso de uno de los bloqueadores de receptores H2:
- Cimetidina en forma parenteral 200 a 300 mg/6 h.
- Ranitidina 150 mg/12 u 8 h i.v.
- Famotidina 40 mg/12 u 8 h i.v.
c) Pueden tambin utilizarse otros productos que reducen la acidez gstrica mediante otro mecanismo: los derivados de los omeprazoles; estos medicamentos
bloquean la bomba de protones (H+, K+, -ATPasa); inhibiendo la secrecin ante
cualquier tipo de estmulo; se puede utilizar a la dosis de 20 mg i.v./12 h.
Tanto los productos bloqueadores de los receptores H2 como los inhibidores
de la bomba de protones tienen nuevas molculas que tienen menos reacciones
secundarias y complicaciones. As se tiene entre los del primer grupo actualmente han salido algunos como: nizatidina, roxatidina, etinidina y mifentidina,
que se encuentra en el perodo de ensayo clnico. En los segundos el lanzoprazol
es otro que ya se empieza a usar.
Hay autores que tienen la opinin que en vez de utilizar medicamentos que
disminuyan la acidez, es mejor usar sustancias protectoras de la mucosa gstrica
y duodenal. Entre los frmacos ms usados de este grupo estn:
- El sucralfato que es un compuesto que est formado por la sal bsica del
aluminio con la sacarosa, se usa a la dosis de 2 g/12 h.
- El subnitrato de bismuto coloidal, que es un complejo soluble de bismuto, que
a un pH inferior a 5, forma una pelcula protectora de la mucosa.
Existen tratamientos endoscpicos para tratar de urgencia los sangramientos
digestivos altos como son el uso de sustancias esclerosantes, fotocoaguladores
y rayos lser.
Este tratamiento mdico se contina, mientras el paciente se mantenga estable y sus parmetros vitales se normalicen, ya que si el paciente sigue sangrando habr que decidir una conducta quirrgica. Algunos autores han elaborado ciertas reglas para indicar el tratamiento quirrgico, estas son si ha
sido necesario pasarle ms de 2 000 g de sangre si la hemoglobina y el
hematcrito se mantienen en cifras bajas.
La tcnica a emplear la decidir el cirujano, de acuerdo con su experiencia y
al estado del paciente y esta variar desde una simple sutura al vaso que
sangra, hasta vaquectoma y piloroplastia o podr llegar a resecciones parciales del estmago.
2. SDA varicoso: en estos pacientes es importante el valorar el estado funcional de
su hgado, ya que de ello depende el pronstico futuro de ellos.
1273
La primera medida al igual que en otros tipos de pacientes es restablecer la volemia,

e impedir que contine el sangramiento.
Las medidas anti-shock, se toman desde el inicio, pasndole lquidos, electrlitos,
expansores del plasma y en ltimo lugar sangre.
Despus de tomadas estas medidas se impide que siga la hemorragia. La medida
ms eficaz para detener la prdida de sangre de modo rpido es la sonda de SengstakenBlakemore que es una sonda de 3 luces; una para aspirar y otras 2 que van a los
balones esofgico y estomacal, al inflarse, comprimen las venas submucosas y hacen
cesar el sangramiento (ver el tema de hipertensin portal). La sonda de Sengstaken
tiene el riesgo de propiciar la broncoaspiracin del contenido del esfago, al aumentar
el grado de obstruccin, por lo que fue diseada otra sonda, denominada de Minnesota,
en los EE.UU. en el cual est enclavado el centro hospitalario donde se realiz, a la
cual se le adicion una cuarta luz, dedicada a aspirar el contenido de la parte proximal
del esfago para as evitar esta broncoaspiracin (Fig. 8.109).
Una vez puesta esa sonda y cohibida la
hemorragia se procede a indicar otras medidas mdicas que van a complementar el tratamiento e impedir que el paciente caiga en
una insuficiencia heptica, estas medidas son.
1. Suspensin de la ingestin de protenas.
2. Complejo B por va parenteral.
3. Vitamina K, 10 mg diarios, controlar el
tiempo de protrombina.
4. Suministrar lquidos y electrlitos. En los
lquidos se debe de administrar glucosa Fig. 8.109. Sonda de Minnesota. Obsrvese que
tiene una cuarta luz para aspirar la porcin
en concentraciones altas (30 a 50 %) proximal del esfago.
que es protectora de la clula heptica.
5. Enemas evacuantes para expulsar la sangre retenida en intestino que puede desencadenar la encefalopata, al absorber las protenas que se producen de la descomposicin de la hemoglobina.
6. Uso de antibiticos de accin local, para disminuir las bacterias del colon: neomicina
o metronidazol por v.o.
7. Los complementarios que se indicarn sern: hemoglobina, ionograma, gasometra,
transaminansas, bilirrubina, creatinina, glicemia y fosfatasa alcalina.
Al unsono con el uso de la sonda de baln, se pueden indicar frmacos que en
opinin de algunos autores tienen gran valor, entre estos estn:
a) Vasopresina.
b) Propanolol.
c) Somatostatina.
d) Octreotide.
Todos estos frmacos tienen accin de reducir la circulacin en el rea esplcnica
y por lo tanto disminuyen la presin portal, por lo que el sangramiento tiende a disminuir.
De todos ellos la vasopresina tiene el inconveniente que no se debe de usar en los
pacientes con coronariopatas, ya que produce constriccin coronariana. Su uso debe
1274
mantenerse por algunos das. Los 2 ltimos (somatostatina y octreotide) se han usados
con xito en Europa.
Como la sonda no puede permanecer instalada ms de 48 h, es necesario determinar si realmente ha cesado el sangramiento.
Si ha sido cohibido se le retira esta y el paciente pasar a indicrsele el tratamiento
definitivo que casi siempre es quirrgico y que variar desde una desvascularizacin,
resecciones, desviaciones vasculares hasta el transplante de hgado.
Cuando el tratamiento con la sonda de baln y los frmacos no logran controlar el
sangramiento, la medida que est en boga modernamente es el uso de la esclerosis de
las vrices, mediante la endoscopia. Esta esclerosis se puede realizar intravariceal,
perivariceal o mixta. Las sustancias que ms se usan son las siguientes. Oleato de
otalonamina a 5 %, morruato sdico a 5 % y el polidocanol de 0,5 a 1 %; este ltimo es
el que ms se utiliza actualmente, pues es el que menos complicaciones produce.
La esclerosis en el tratamiento de urgencia del sangramiento varicoso, se debe de
repetir varias veces, solo se abandonar cuando estas se conviertan en cordones fibrosos.
Puede suceder que en determinados casos no se logre parar la hemorragia, con las
medidas sealadas anteriormente; entonces ser necesario acudir a otros procedimientos, como la ligadura o colocacin de presillas en los puntos sangrantes (Fig. 8.110), o a
tcnicas quirrgicas ms complicadas, que tienen una mortalidad mayor.
A continuacin se mencionan las tcnicas quirrgicas ms complicadas para detener la hemorragia:
- Ligadura transesofgicas de las
vrices.
- Transeccin esofgica.
- Desvascularizacin gstrica.
- Derivacin heptica interna
percutnea (TIPS).
- Derivaciones portosistmicas en
todas sus variantes.
- Derivaciones meso-cavas, con o
sin prtesis.
Todas estas intervenciones, algunas
Fig. 8. 110. Pinzamiento de un punto sangrante de
muy complejas y de alta mortalidad, se han
una variz del esfago por va endoscpica.
ido dejando de practicar en la urgencia, dejndolas para la indicacin electiva.
Sangramiento digestivo bajo. Al igual que en el SDA, el tratamiento de este
debe de iniciarse, con la estabilizacin de la volemia tomando las medidas adecuadas
para el caso: soluciones electrolticas, expansores del plasma y en ltimo extremo sangre cuando se observe una disminucin marcada de la hemoglobina y tan pronto se vea
que las anteriores medidas no estabilizan la funcin cardiovascular del paciente.
Aunque ya se tenga el diagnstico etiolgico del SDB se le debe pasar una sonda
nasogstrica, que contribuye a disminuir la distensin del tractus digestivo eliminando
el aire intestinal, originado por la aereofagia. Con estas medidas se pone en reposo el
tractus digestivo bajo.
1275
Al contrario del SDA, en que con gran frecuencia se producen hemorragias digestivas severas, en el SDB, excepcionalmente es de gran magnitud, y estos son en su
gran mayora pequeo o mediano.
Como en el colon siempre hay heces fecales, esto dificulta el realizar endoscopias
bajas, que permiten hacer un diagnstico de certeza, de modo rpido, ya que es necesario realizar medidas de limpieza, para realizarla con utilidad. Todo esto hace, que no
sea tan rpido hacer el diagnstico e instaurar el tratamiento til rpidamente. En el
SDB no existe un tratamiento mdico que llegue a obtener los resultados que se alcanzan con los tratamientos mdicos del SDA.
Existe una serie de medidas generales que se deben establecer para mejorar las
condiciones del paciente y poder actuar quirrgicamente si es necesario, en mejores
condiciones y con ms posibilidades de xito que son las siguientes:
- Controlar la volemia, siguiendo la evolucin con hemoglobina y hematcrito.
- Nutricin parenteral para evitar la desnutricin.
- Vigilancia constante de los parmetros vitales.
- Decidir la intervencin quirrgica, tan pronto le llegue el diagnstico etiolgico.
Se debe siempre realizar la intervencin mnima que asegure la supervivencia
y que permita en una segunda ocasin practicar la tcnica definitiva. Es posible que en ocasiones sea necesario operar en condiciones precarias y tener
que intervenir quirrgicamente un paciente realizndole tcnicas complejas,
al no ser posible el hacer la mnima.
La gran mayora de los SDB cesan espontneamente de sangrar, con las medidas
enumeradas anteriormente, lo que permite con ms calma realizar el tratamiento definitivo.
Existen algunas afecciones en las cuales adems de lo sealado anteriormente, se
pueden tomar medidas adicionales, que favorecen un pronstico ms favorable. Estas
medidas son:
- En el caso de una diverticulitis sangrante: el uso de antibiticos no absorbibles
de accin local es conveniente neomicina, metronidazol, sulfas (sulfatalidina o
succidina).
- En las fisuras anales, la electrocoagulacin o usar el lser.
- En las hemorroides sangrantes, la sutura.
- En la colitis ulcerativa, realizar una colostoma proximal. Esto tambin da resultados en la diverticulitis del colon izquierdo.
Pronstico
Las hemorragias digestivas, cuando se producen en personas mayores de 65 aos,

tienen un pronstico reservado y al contrario de lo que se piensa es necesario el tomar
decisiones rpidas, para evitar que el paciente se deteriore mucho y cuando se decida
intervencin, se encuentre en condiciones precarias lo que hara que la mortalidad se
eleve a proporciones prohibitivas.
Complicaciones
Dadas las condiciones en que se producen los sangramientos digestivos, pueden

producirse complicaciones graves.
Respiratorias. Infecciones de las vas respiratorias bajas casi siempre de origen
nosocomial, lo que lleva aparejada una alta mortalidad. Tambin el distrs puede aparecer.
1276
Cardiovasculares. En los pacientes de edad avanzada, cualquier transgresin del

ritmo de hidratacin, puede llevarlo a la hipervolemia con el consiguiente edema agudo
de pulmn. El shock puede llevarlo a la isquemia coronaria.
Renales. La insuficiencia renal es a veces consecuencia de una hipovolemia no
bien tratada. Como se ve cualquiera de estas complicaciones puede dar al traste con la
vida de un paciente ya de por si inmunodeprimido por el sangramiento y por su afeccin
de base. Todo esto hace que un sangramiento digestivo de moderado a severo sea un
sndrome grave, que debe tratarse en las salas de terapias intermedia e intensiva; para
poder garantizarles a estos pacientes una atencin adecuada, mejorar el pronstico y
evitar las complicaciones.
PREGUNTAS
1. Seale las principales causas de sangramiento digestivo alto.
2. Diga las 5 primeras etiologas del sangramiento digestivo bajo.
3. Cules son los principales exmenes complementarios que permiten hacer un diagnstico de certeza en el sangramiento digestivo?
4. Diga los fundamentos del tratamiento de un SDA, causado por ulcus gastroduodenal.
5. En qu se fundamenta el uso de la sonda de baln (Sengstaken-Blakemore) en el
sangramiento originado por vrices esofgicas?
BIBLIOGRAFA
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CNCER DEL COLON Y RECTO

Concepto
Los tumores malignos del colon y del recto, se caracterizan por su tendencia al
crecimiento desordenado y a la formacin de metstasis regionales y a distancia, pero
su etiologa no es an conocida, aunque se sabe que en ella intervienen mltiples factores, genticos, ambientales e higinico-dietticos.
1277
RECUENTO ANATMICO Y FISIOLGICO

Desde el punto de vista embriolgico, la parte derecha del colon, hasta la mitad
del transverso, deriva del intestino medio, al igual que el intestino delgado, lo que
explica sus similitudes con este, en cuanto a su comn irrigacin, dependiente de los
vasos mesentricos superiores y su funcin principal de absorcin. Por el contrario,
la mitad izquierda del colon y el recto pelviano derivan del intestino posterior, su
vascularizacin depende del territorio mesentrico inferior y tiene como principal
funcin el almacenamiento y eliminacin de los productos residuales de la digestin
en forma de heces fecales.
Anatmicamente el intestino grueso o colon est limitado proximalmente por la
vlvula ileocecal, que la separa del leon, en la fosa ilaca derecha y distalmente por
la unin en continuidad con el recto, que se localiza a nivel del cuerpo de la tercera
vrtebra sacra, en la parte central y posterior de la pelvis menor, coincidiendo con la
circunferencia donde el peritoneo deja de rodear completamente el intestino grueso,
siguiendo la concepcin de L. Testut y O. Jacob. A partir de este punto el recto tiene
2 segmentos: un segmento superior o intrapelviano (recto pelviano), que tiene el mismo origen embrionario que el colon izquierdo y un segmento inferior o perineal (recto
perineal), que deriva de la membrana cloacal.
La vlvula ileocecal tiene gran importancia para comprender la fisiopatologa de
la perforacin del ciego en las obstrucciones del colon distal. Esta es una hendidura
transversal con 2 labios: uno superior, ms prominente (1,5 cm) y otro inferior (0,6 cm),
que tiene una funcin valvular, aunque no se ha demostrado que posea una formacin
esfinteriana muscular. En efecto, Fleichsner y colaboradores comprobaron en enemas
baritados que en 10 % de los sujetos no hay reflujo hacia el leon, mientras que
Buirge demostr experimentalmente que en 54 % de sus observaciones, el aumento
de la presin intracecal puso tirantes los frenillos que existen en ambos ngulos de la
vlvula, impidiendo su apertura. Este hecho explica el riesgo de perforacin del ciego, cuyas finas paredes pueden ceder a la creciente presin que, sobre ellas y su
vascularizacin, ejercen los gases y lquidos acumulados en su interior, siguiendo la
ley de Laplace, por la progresiva obstruccin de un cncer distal del colon, en los
casos en que existe una vlvula ileocecal competente.
La longitud total del colon es de 126 a 156 cm y su calibre va disminuyendo progresivamente desde el ciego hasta el colon sigmoideo, desde un dimetro de 5 a 8,5 cm en
el ciego, 5 cm, de promedio en el colon ascendente, 4 cm en el transverso y entre 3 y 4 cm
en el colon descendente y el ileoplvico o sigmoideo. Generalmente el ciego, el colon
transverso y el sigmoides son movibles, mientras que el colon ascendente y el descendente carecen de mesenterio y su cara posterior es extraperitoneal y est fija a la pared
posterior del abdomen en ambos hipocondrios y fosas lumbares. El recto, segn la
concepcin ya referida de Testut y Jacob, es completamente extraperitoneal y mide en
total de 12 a 14 cm de longitud, de 9 a 11 cm en su porcin pelviana y 3 cm en su
porcin perineal. El recto se diferencia del resto del intestino grueso por la ausencia de
las abolladuras o haustras y de las 3 cintillas longitudinales, presentando exteriormente en su parte pelviana 2 3 surcos transversales que circundan la mitad o
1278
los 2 tercios de su circunferencia, los cuales se corresponden en su luz con sendos

repliegues que se denominan vlvulas de
Houston El calibre del recto vara desde no
ms de 2 a 3 cm en estado de vacuidad, constituyen una cavidad virtual, hasta 8 cm de dimetro en estado de mxima replecin, siendo
estrecho en sus 2 extremos y muy distensible
en su parte media, la que constituye la ampolla rectal (Fig. 8.111).
El colon transverso se caracteriza por
tener el epipln mayor adherido a su superficie anterior y superior.
A nivel de la porcin extraperitoneal del
colon descendente, al igual que ocurre con
el colon ascendente, la fijacin a la pared
posterior del abdomen y a la celda renal no
es firme, pues existe un plano de decolamiento bien definido, constituido por la fascia
Fig. 8.111. Partes del colon y recto: lmite supede Toldt, formada por la fusin del mesenrior del ciego. 1-2. Colon ascendente. 2. ngulo
terio dorsal con el peritoneo parietal posteheptico. 2-3. Colon transverso. 3. ngulo
rior primitivo, despus de la rotacin del
esplnico. 3-4. Colon descendente. 4-5. Sigmoides.
5. Lmite superior del recto (unin rectocolon en la etapa embrionaria. Este plano
sigmoidea). 6. Recto.
fascial tiene gran importancia quirrgica,
pues permite la fcil separacin, por diseccin roma, de las partes correspondientes del colon y de sus vasos de la fascia renal
anterior, que protege a los riones y sus respectivos urteres. Si se tiene en cuenta que
en ocasiones es necesario movilizar el colon derecho para facilitar una anastomosis
despus de la reseccin amplia de su parte izquierda por la presencia de un cncer,
debe tenerse presente la relacin de la parte posterior y superior del colon ascendente
y de sus vasos con la segunda porcin del duodeno, la que debe ser cuidadosamente
separada de aquellos antes de proceder a su movilizacin.
Otro hecho anatmico que debe tenerse en cuenta en el tratamiento quirrgico de
este tipo de cncer es la relacin del ngulo esplnico del colon, generalmente ms
agudo y ms elevado que el heptico y situado en la parte posterior del hipocondrio
izquierdo, fijado al diafragma por el ligamento frnico-clico, al nivel de las costillas X y
XI, y por debajo del bazo, al que sirve de sustentacin. Esta relacin del ngulo esplnico
con el bazo tiene gran importancia quirrgica, pues hace necesario realizar la reseccin
de este rgano en los tumores malignos de dicho ngulo y, contrariamente, para evitar
su lesin en las hemicolectomas izquierdas por tumores alejados de ese ngulo.
En el colon sigmoideo debe recordarse la relacin de la raz de su meso con el
urter izquierdo, al igual que ocurre con el ciego y colon ascendente y el urter derecho, los cuales siempre se deben identificar antes de proceder a realizar una reseccin
de estas partes del colon.
La movilidad del colon en sus partes provistas de un meso, la facilidad con que se
pueden movilizar sus partes fijas por la existencia de los planos de decolamiento que se
1279
han descrito y la gran longitud del colon transverso, usualmente la ms larga de este
rgano, facilitan su anastomosis con el recto en las hemicolectomas izquierdas.
Desde el punto de vista quirrgico, es importante revisar algunos aspectos de la circulacin sangunea y linftica del colon y recto, que son fundamentales para la correcta realizacin de las tcnicas indicadas y para la prevencin de las recurrencias en el cncer.
Los vasos arteriales, venosos y el sistema linftico tienen una distribucin y trayectos muy similares. La circulacin arterial del colon, al igual que la venosa que la acompaa, tiene numerosas variaciones anatmicas, de tal manera que es prudente hacer en
cada caso una comprobacin minuciosa de esta para garantizar una correcta irrigacin
de los segmentos que no se resecan despus de realizar una reseccin del colon.
Las arterias que nutren la parte derecha del colon, desde el ciego hasta la mitad del
colon transverso, proceden de la mesentrica superior, de la rama de la aorta y su
presentacin ms frecuente est dada por 3 troncos: la clica media, que nace de la
mesentrica superior al nivel del borde inferior del pncreas; la clica derecha y la
ileoclica, que emergen, juntas o separadas, un poco ms abajo (Fig. 8.112).
Fig. 8.112. Arterias del colon y recto:

1. Arteria mesentrica inferior. 2. Arteria
mesentrica superior. 3. Arteria clica
media. 4. Arteria clica derecha. 5. Arteria ileoclica. 6. Arteria hemorroidal superior. 7. Arterias sigmoideas. 8. Arteria
clica izquierda.
La irrigacin de la mitad izquierda del colon, desde la parte media del transverso
hasta la unin sigmoido-rectal, procede de la arteria mesentrica inferior, la cual nace
de la aorta por debajo de la tercera porcin del duodeno, a travs de la arteria clica
izquierda y de 2 a 4 arterias sigmoideas. La arteria mesentrica inferior termina con la
1280
arteria rectal o hemorroidal superior, que irriga la parte superior del recto mediante
mltiples pequeas ramas que se distribuyen por la submucosa y que se anastomosan
con las ramificaciones de la arteria hemorroidal media, rama de la arteria hipogstrica
a cada lado y con las de la arteria hemorroidal inferior, rama de las arterias pudendas
internas de ambos lados.
Cada una de estas arterias se divide en 2 ramas, que se anastomosan con las ramas
correspondientes de las arterias vecinas, formando la arcada arterial marginal del colon
(arteria o arcada marginal de Drummond).
Cuando la arcada marginal es completa permite una adecuada irrigacin del colon,
a expensas de una sola de sus ramas principales, pero esto no siempre es as, sobre
todo entre las arterias clica derecha e ileoclica y entre las arterias clica media e
izquierda (arco de Riolano). Igualmente, nunca existe una anastomosis entre la ltima
rama sigmoidea y la arteria hemorroidal superior (punto crtico de Sudeck). Estos hechos tienen gran importancia quirrgica, para garantizar la vascularizacin del colon
despus de sus resecciones parciales.
De la arcada marginal nacen ramas arteriales cortas y largas que rodean y cubren
las paredes del colon, siguiendo principalmente la capa submucosa.
Las venas del colon y del recto acompaan a las arterias en su trayecto. Las que
drenan su mitad derecha tributan a la vena mesentrica superior, al igual que las venas
que corresponden al intestino delgado, la que asciende a la derecha de la arteria del
mismo nombre, por delante de la vena cava inferior, hasta que se une a la vena esplnica,
para formar la vena porta, en la cara posterior del cuello del pncreas.
La vena mesentrica inferior drena la sangre de la mitad izquierda del colon y de la
parte superior del recto. Comienza en la vena hemorroidal o rectal superior y recibe
sucesivamente la sangre que procede de las venas sigmoideas y clica izquierda, ascendiendo a la izquierda de la arteria homnima hasta desembocar por detrs del cuerpo del pncreas, bien en la vena esplnica, o en la confluencia de las venas esplnica y
mesentrica superior.
La sangre de retorno de las partes medias e inferior del recto drena, a travs de
2 plexos venosos: uno interno, que desemboca en la vena hemorroidal media y otro
externo, que drena en la vena hemorroidal inferior. Ambas venas hemorroidales son
tributarias de las venas ilacas internas o hipogstricas, que desembocan en la vena
cava inferior. El sistema venoso del recto constituye as, uno de los puntos de comunicacin de las circulaciones venosas esplcnica y sistmica, lo que tiene importancia en la diseminacin sangunea de las metstasis del cncer del colon distal y del
recto (Fig. 8.113).
El sistema linftico del colon tiene una importancia fundamental en la curacin del
cncer del colon y en la prevencin de su recurrencia. Se origina en acmulos de
clulas linfoides agrupadas en folculos y en una intrincada malla de capilares linfticos,
en las paredes del colon, que drenan en vasos linfticos que siguen las vas de los vasos
mesentricos superiores e inferiores. El flujo retrgrado de la linfa en su interior est
entorpecido por la presencia de numerosas vlvulas semilunares, lo que les da el aspecto de rosario cuando los linfticos estn distendidos.
En las zonas donde existe un meso, los conductos linfticos transcurren entre las 2
hojas de este, mientras que en las dems zonas lo hacen por debajo del peritoneo
parietal posterior.
1281
Fig. 8.113. Venas del colon y recto: 1. Hgado. 2. Bazo. 3. Vena porta. 4. Vena esplnica.
5. Vena mesentrica superior. 6. Vena
mesentrica inferior. 7. Vena clica izquierda. 8. Venas clica media y derecha. 9. Vena
hemorroidal superior. 10. Venas hemorroidales medias. 11. Venas sigmoideas. 12. Vena
ileoclica.
A ambos lados de los vasos linfticos se encuentran numerosos ganglios, que se

comunican entre s, dispuestos en 4 grupos:
1. Los ganglios epiclicos, situados en contacto con las paredes del colon.
2. Los ganglios linfticos paraclicos, situados a lo largo de la arteria marginal, que
reciben la linfa de los vasos linfticos eferentes desde las paredes del colon.
3. Los ganglios intermedios, agrupados a lo largo de los vasos sanguneos radiales.
4. Los ganglios centrales, situados en las races de los troncos vasculares principales
y en el espacio preartico.
Existen comunicaciones frecuentes entre los conductos, lo que permite la circulacin colateral entre ellos, e inclusive, soslayar uno o ms de estos grupos ganglionares.
Las mayores agrupaciones de ganglios linfticos se encuentran en la unin ileocecal, en
los ngulos derecho e izquierdo del colon, en el mesocolon plvico y en los espacios
pararrectales.
La linfa procedente del colon, conjuntamente con la de todas las vsceras abdominales, de la pared del abdomen y de las extremidades inferiores, es recogida en la
cisterna de Pequet o del quilo, una bolsa de 5 cm de dimetro mayor situada entre el
pilar derecho del diafragma y la aorta. Desde aqu la linfa es transportada por el
conducto torcico hasta desaguar en el confluente de las venas yugular interna y
subclavia en la fosilla supraclavicular izquierda.
1282
El conducto torcico recoge la linfa de todo el cuerpo, a excepcin de la del lado

derecho de la cabeza, cuello y trax, el brazo derecho, el pulmn derecho, el lado derecho
del corazn y la superficie convexa del hgado. Esto explica que la aparicin de un ganglio
metastsico en la fosa supraclavicular izquierda (Ganglio de Troisier) puede representar
una metstasis de un tumor maligno situado en cualquier vscera situada por debajo o por
encima del diafragma (Fig. 8.114). El drenaje linftico del recto tiene 2 vas principales: la
procedente del recto pelviano drena a los ganglios linfticos que acompaan a los vasos
hemorroidales superiores y sigue las mismas vas ya referidas de la circulacin linftica
del colon izquierdo y la que corresponde al recto perineal, la cual drena a los ganglios que
acompaan a los vasos hemorroidales inferiores y hacia los ganglios de la regin inquinal,
al igual que ocurre con el drenaje linftico del ano
A pesar de que el recto es un rgano extraperitoneal los vasos sanguneos y el
sistema linftico, al igual que los nervios de la regin (hipogstrico y eyaculador)
transcurren en un ambiente de tejido celuloadiposo grueso que rodea al recto, fundamentalmente en sus partes posterior y laterales, limitado por el espacio restringido
de la pelvis, el cual ha recibido el nombre de mesorrecto, a pesar de que no posee las
cubiertas serosas de los verdaderos mesos y al cual se le ha dado una gran importancia en la ciruga del cncer del recto, ya que su conocimiento ha permitido realizar
disecciones y exresis linfticas, con conservacin de la inervacin de los rganos
perineales, manteniendo, al mismo tiempo, la continuidad del tracto digestivo, como
se estudiar posteriormente.
Fig. 8.114. Sistema linftico del colon: 1. Ganglios

centrales. 2. Ganglios intermedios. 3. Ganglios parablicos. 4. Ganglios epiclicos.
1283
El hecho de que la circulacin arterial y

venosa de la mitad derecha del colon dependa de los vasos mesentricos superiores, al igual que el intestino delgado, como
parte del intestino medio embrionario y de
que su fisiologa sea predominantemente
absortiva, como ocurre con este, a diferencia de la mitad izquierda del colon, cuya circulacin depende de los vasos mesentricos
inferiores y de que su funcin es principalmente de depsito y trnsito, explican que,
quirrgicamente, el colon sea dividido por
muchos autores en 2 partes, derecho e izquierdo, teniendo como lmite el punto medio del colon transverso, basados en esas
razones embriolgicas, anatmicas y fisiolgicas (Fig. 8.115).
ETIOLOGA
Fig. 8.15. Colon derecho y colon izquierdo.
Las teoras ms aceptadas sobre los

factores responsables de la etiologa del cncer colorrectal se basan en estudios epidemiolgicos y no estn exentas de interpretaciones contradictorias sobre sus causas y factores contribuyentes.
Su incidencia vara notablemente alrededor del mundo, siendo ms frecuente en los
pases industrializados de Norteamrica, Europa y Oceana, y es relativamente rara en
el sudeste de Asia y en frica. Sin embargo, ninguno de los factores etiolgicos invocados, por s solos, es capaz de explicar su causa y lo ms probable es que ella se deba a
la interaccin de varios de ellos. Se ha observado que las personas que migran tienden
a adoptar el riesgo que existe en el pas que los recibe. As ocurre con las personas que
emigran de los pases de escasa incidencia de Asia y frica hacia aquellos de mayor
incidencia de Norteamrica y Europa.
Se analizarn a continuacin los factores etiolgicos ms aceptados.
EPIDEMIOLOGA
Como se ha afirmado, la incidencia del cncer del colon y del recto es muy variable
entre los distintos pases y an entre distintas regiones, sexos y razas dentro de un
mismo pas.
Segn los datos del registro nacional de cncer de Cuba de 1997-1998, el cncer
del colon ocupa el quinto lugar en incidencia entre todos los tumores malignos en ambos
sexos, mientras que el cncer del recto tiene el 11no. lugar entre las mujeres y el 14to.
entre los hombres. En ambos sexos ocupan estos tumores el tercer lugar entre todos
los fallecidos por cncer en Cuba.
1284
Un detalle interesante, que sirve para demostrar la complejidad de los factores

etiolgicos que intervienen en la gnesis de estos tumores, es que la distribucin de
ellos no es uniforme en todo el pas, pues en los hombres su incidencia es mayor en
las provincias de Ciudad de La Habana, La Habana, Villa Clara y Camagey, mientras que en las mujeres se agrega a estas provincias, la de Santiago de Cuba (Figs.
8.116 y 8.117).
Fig. 8.116. Provincias con mayor incidencia

de cncer colorrectal en Cuba. Hombres (sealadas en color ms oscuro).
Fig. 8.117. Provincias de Cuba con mayor incidencia de cncer colorrectal. Mujeres (sealadas en color ms oscuro).
Segn el registro nacional de cncer, la tasa de estos tumores malignos por 100 000
habitantes para las mujeres en Cuba es de 15,21 la bruta y de 11,16 la ajustada a la
poblacin mundial, para el cncer del colon, mientras que es de 4,87 la bruta y de 3,65
la ajustada a la poblacin mundial para el cncer del recto. En cuanto a los hombres
estas tasas se comportan de la manera siguiente: 11,04 la bruta y 8,98 la ajustada, para
el cncer del colon y de 3,95 la bruta y 3,38 la ajustada, para el del recto.
En Cuba, la mortalidad por estos tumores ocupa el tercer lugar entre todos los
fallecimientos por cncer, constituyen el 12,2 % entre todos los fallecidos por estas
causas entre las mujeres y 7,8 % entre los hombres.
La incidencia en los pases desarrollados del mundo es an mayor, pues la tasa por
100 000 habitantes oscila entre 34,1 y 25,8 en distintas partes de los EE.UU. para los
hombres, en cuyo pas la incidencia es la mayor, seguida de Canad, Australia, Singapur,
Holanda, Dinamarca y el Reino Unido, mientras que las ms bajas corresponden a la
India, con una tasa de 3,4 y Kuwait, con 0,2. En cuanto a las mujeres, la mayor tasa
corresponde tambin a los EE.UU., mientras que las menores corresponden igualmente a la India con 2,9 y Kuwait con 0,8.
En los EE.UU. tiene la mayor frecuencia entre todos los tumores del tracto digestivo
y ocup el segundo lugar entre todas las neoplasias malignas diagnosticadas en el ao
2000, constituyen tambin la segunda causa de muerte por cncer en ese mismo ao.
1285
Causas genticas. Est bien demostrado que existen factores genticos en la

etiologa de los cnceres colorrectales, tales como los que aparecen en la poliposis
familiar hereditaria, los sndromes de Lynch I y II y en el cncer hereditario del colon
no polipoideo.
Estas afecciones con alteraciones genticas se diferencian en los aspectos siguientes: en la adenomatosis familiar hereditaria se presentan ms de 100 adenomas
distribuidos en el colon y el recto y se debe a una posible alteracin del cromosoma
5Q21 APC.
En los sndromes descritos por Lynch pueden tambin aparecer adenomas, pero
siempre menos de 100. En el sndrome de Lynch I el cncer se localiza en el colon
derecho y es autosmico dominante. En el sndrome Lynch II, el cncer aparece en
cualquier parte del colon y se acompaa de cncer en otras localizaciones, es tambin
autosmico dominante y se debe posiblemente a una alteracin del cromosoma 18.
Por el contrario, el carcinoma hereditario del colon no polipoideo nunca es precedido de adenomas.
Opuestamente, en la mayora de las neoplasias malignas del colon no se ha demostrado un origen gentico, por lo que se denominan cnceres espordicos.
En la etiologa del cncer colorrectal se han vinculado varios genes, que pueden ser
clasificados en 4 categoras:
1. Protooncogenes: K-ras, src y c-myc.
2. Genes de supresin tumoral: APC (poliposis adenomatosa del colon), DCC (supresor del cncer del colon), p53, MCC (mutado en el cncer del colon) y DPC4.
3. Genes de mal emparejamiento: hMSH2,
4. Genes modificadores del riesgo: fosfolipasa A, COX2 (ciclooxigenasa 2) y CD44v.
Las alteraciones de estos genes se asocian para dar lugar al cncer del colon y
recto, sin un orden fijo, ya que la acumulacin de los cambios ocurridos es lo primordial.
A continuacin se presenta una de las mltiples hiptesis que existen para explicar
la gnesis del cncer colorrectal a partir de la poliposis del colon (Fig. 8.118).
Fig. 8.118. Progresin de las alteraciones genticas moleculares en el cncer del colon.
1286
Los factores genticos son tambin responsables de la mayor incidencia del cncer
colorrectal en los pacientes que tienen una historia familiar de este tipo de cncer, o de
adenomas, o una historia personal de cncer del ovario, endometrio, mamas, y de
adenomas o cncer del colon y recto.
Dieta
Estudios epidemiolgicos y la experimentacin animal en ratas, parecen apoyar el
criterio de que la dieta puede constituir un factor etiolgico del cncer colorrectal. Esto
explicara que este tipo de cncer es ms frecuente en los pases que tienen una dieta rica
en protenas y grasas animales y baja en fibras de origen vegetal, como consecuencia del
incremento de la concentracin de los cidos biliares y sus metabolitos, que pueden ser
carcinogenticos, o aumentar la agresividad de otros agentes carcinogenticos presentes
en el colon, por un lado y por el otro debido al enlentecimiento del trnsito intestinal, como
consecuencia de la ausencia de fibras vegetales en el bolo fecal, con la consiguiente
prolongacin de la accin de estos carcingenos sobre la mucosa del colon y del recto.
ENFERMEDADES INFLAMATORIAS CRNICAS

DEL INTESTINO
Est bien demostrado que La
colitis ulcerativa idiomtica y la colitis granulomatosa de Crohn, constituyen factores predisponentes del
cncer colorrectal y que aumentan
su incidencia proporcionalmente a
su tiempo de evolucin, como se
expresa en los temas dedicados a
estas afecciones que aparecen en
la presente obra (ver los temas: Colitis ulcerativa idioptica y enfermedad de Crohn (Fig. 8.119).
Agentes carcingenos
No se ha establecido una clara
Fig. 8.119. Cncer en el ngulo esplnico del colon en un
relacin entre determinados agentes
paciente con una colitis ulcerativa idiomtica.
carcingenos y el cncer colorrectal,
pero entre los agentes potenciales que estn siendo investigados se encuentran los
cidos biliares, algunos aditivos alimentarios, el alcohol, las radiaciones ionizantes y los
radicales de oxgeno, cualquiera de los cuales pudiera actuar como promotores de
mutaciones en la mucosa del colon y del recto, o mediante la creacin de un medio que
predisponga al desarrollo de esas mutaciones.
Otros factores etiolgicos
Enfermedades malignas previas. Se ha observado una mayor incidencia de cncer colorrectal en pacientes que han padecido con anterioridad de otras enfermedades
1287
malignas, especialmente en las mujeres que han presentado cncer de la mama o

ginecolgico.
Litiasis biliar. Algunos autores sealan una mayor incidencia de cncer colorrectal
en los pacientes que han padecido una litiasis biliar.
Ureterosigmoidostoma. Es evidente la relacin entre la ureterosigmoidostoma y
el cncer del sigmoides en la zona de la desembocadura de los urteres, por lo que
estos pacientes deben ser observados indefinidamente.
Anatoma patolgica
Los tumores malignos del colon se clasifican anatomopatolgicamente en la forma
en que aparecen en el cuadro 8.1.
Cuadro 8.1. Clasificacin anatomopatolgica
Adenocarcinoma:
- Bien diferenciado
Mucinoso:
- Moderadamente
- Coloide
diferenciado
- Anillo de sello
- Indiferenciado
- Escirroso (glndulas escasas + tejido fibroso desmoide)
Carcinoma epidermoide
Carcinoma adenoescamoso
Linfoma colorrectal
Tumores mesenquimales: leiomiosarcoma, angiosarcoma, fibrosarcoma y liposarcoma
Tumor neuroendocrino: tumor carcinoide
Segn el grado de diferenciacin tumoral, que tiene gran importancia desde el punto de vista teraputico y pronstico, los adenocarcinomas se clasifican en:
1. Bien diferenciado: cuando sus caractersticas histolgicas son muy parecidas a las
del epitelio normal.
2. Moderadamente diferenciado: intermedio entre el bien diferenciado y el poco
diferenciado.
3. Poco diferenciado o indiferenciado: cuando estn constituidos por clulas pequeas con escaso citoplasma y sus caractersticas histolgicas apenas se parecen a
las del epitelio normal del colon.
Los adenocarcinomas bien y moderadamente diferenciados, como conservan una
parte de la histologa normal de la mucosa del colon, son productores de mucus, dan
lugar a 2 subtipos: el adenocarcinoma coloide, productor de gran cantidad de mucina, y
el adenocarcinoma en clulas de anillo de sello, cuando presenta clulas con una burbuja mucinosa en su interior.
El adenocarcinoma escirroso se caracteriza por tener escasas glndulas y estar
constituido predominantemente por tejido fibroso desmoide.
Alrededor de 85 % de los adenocarcinomas son moderadamente diferenciados.
Los indiferenciados son los de peor pronstico, por su mayor tendencia a hacer metstasis ganglionares y a distancia.
1288
El carcinoma epidermoide es raro y se presenta generalmente en la porcin distal

del recto. En l se observan puentes intercelulares y queratina. Cuando adems de
esto se observa la presencia de glndulas, se tiene la variedad adenoescamosa. Los
linfomas, en cualquiera de sus variedades, se presentan muy raramente.
Entre los tumores mesenquimatosos, se puede presentar raramente cualquier variedad, pero el ms frecuente es el leiomiosarcoma.
Desde el punto de vista macroscpico existen 3 variedades de cncer del colon
y recto:
1. La forma vegetante, fungosa o en coliflor, que crece exoftica e intraluminalmente, que es ms comn en el colon derecho y que est constituida por un
tejido blancogrisceo, friable, que reemplaza a veces toda la pared del rgano y
se extiende fuera de la serosa.
2. La forma escirrosa, estenosante o en servilletero, que crece en forma difusa e
infiltra la pared del rgano, ocasionando estenosis de la luz. Es semejante a la
linitis plstica del estmago y sus bordes son mal definidos, contrariamente a la
forma anterior.
3. La forma lcero-vegetante, que es una combinacin de las 2 anteriores y que es
la ms frecuente.
El tamao de estas lesiones es muy variable, desde lesiones casi imperceptibles
hasta grandes masas intraabdominales, en relacin con el perodo evolutivo en que
sean vistas.
La forma vegetante es ms frecuente en la parte derecha del colon, lo que unido
al mayor calibre de esta parte del colon y al carcter lquido o pastoso de las heces a
ese nivel, hace difcil que se produzca una obstruccin en esa zona, a no ser que el
tumor se localice en las proximidades de la vlvula ileocecal, por lo que en general el
diagnstico se hace tardamente.
El cncer del colon izquierdo, por el contrario, tiene la caracterstica de ser de
tipo escirroso y extraordinariamente slido, e invade, por lo general cortos segmentos y en forma anular (servilletero o comido de manzana), lo que unido al menor
calibre del colon y a la mayor consistencia de las heces en esta zona, provoca en
poco tiempo una obstruccin de la luz de este rgano.
Localizacin del cncer
Estos tipos de cncer se localizan en cualquier parte del colon y del recto, pero
predominan en la porcin sigmoidorectal hasta con 5 % de los casos, segn algunas
estadsticas. En general, su distribucin en las distintas partes del colon y recto, se
muestra en la figura 8.120.
Cncer colorrectal mltiple. El cncer colorrectal puede ser mltiple en 0,6 al
12 % de los pacientes, con un promedio de 4 %. Esta multiplicidad de tumores puede
estar presente en el momento del diagnstico en las 2/3 partes de las ocasiones,
recibiendo el nombre de cnceres sincrnicos (Fig. 8.121), o puede aparecer una vez
extirpado el tumor inicial, en la tercera parte restante, en cuyo caso reciben el nombre de metacrnicos.
1289
Fig. 8.120. Frecuencia en porcentaje del cncer en

las distintas partes del colon y recto.
Fig. 8.121. Cncer sincrnico (triple) del colon,

marcados con flechas. Se observan adicionalmente
varios adenomas. La transformacin maligna de
algunos de ellos puede haber sido responsable de
la aparicin de esos tumores.
Formas de diseminacin. El cncer colorrectal se disemina por contigidad, por va

linftica y por va hematgena. Casi todos los rganos intraabdominales pueden ser invadidos directamente, pero los ms afectados son el tero, vejiga, vagina, intestino delgado
y la pared abdominal. Las metstasis ganglionares se relacionan directamente con la
profundidad que alcance el tumor en la pared del rgano, llegando a superar el 50 % de
los pacientes cuando el tumor penetra todas las capas de la pared. La diseminacin
hematgena es ms frecuente en el hgado, pulmn y vrtebras.
Factores de riesgo
Con los conocimientos que existen hasta el momento actual, se pueden identificar
los factores de riesgo que deben hacer sospechar y que obligan a eliminar un cncer
colorrectal, que son los siguientes:
1. Edad: mayor de 40 aos (99 % de los pacientes), mayor de 60 aos (85 % de los
pacientes).
2. Enfermedades asociadas:
a) Adenomas colorrectales.
b) Antecedentes de carcinoma colorrectal.
c) Enfermedades inflamatorias crnicas del colon y recto.
d) Antecedentes de cncer de mama, tero, litiasis vesicular, o de ureterosigmoidostoma.
3. Tratamiento previo con RT por cncer ginecolgico.
4. Antecedentes patolgicos familiares: poliposis del colon, cncer digestivo.
1290
Cuadro clnico
El cuadro clnico del cncer colorrectal es muy variado y poco especfico, por lo que
requiere del mdico un elevado ndice de sospecha, a fin de evitar un diagnstico tardo
con sus fatales consecuencias. La aparicin y caractersticas de los sntomas dependen
en gran medida de la localizacin de la lesin y de la extensin de la enfermedad.
En ocasiones el diagnstico se hace incidentalmente en el curso de un examen de
rutina, en pacientes que no presentan ningn sntoma gastrointestinal, o que han ignorado pequeos cambios en sus hbitos defecatorios. Por estas razones, se ha concedido
tanta importancia la pesquisa en pacientes asintomticos, para realizar el diagnstico
en las fases iniciales de la enfermedad, cuando son mayores las posibilidades de conseguir su curacin.
En la anamnesis es fundamental investigar los factores de riesgo que se han expuesto y muy especialmente, los antecedentes patolgicos familiares y personales de
enfermedades con una elevada potencialidad de malignizacin, como son: la poliposis
del colon, las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino, el cncer digestivo y
otras de las afecciones precancerosas sealadas.
La sintomatologa depende en gran medida de la localizacin del tumor por las
notables diferencias entre las partes derecha e izquierda del colon.
En el cncer de la mitad derecha del colon las manifestaciones obstructivas (clicos abdominales y constipacin) aparecen tardamente, y evoluciona por lo general con
una de las formas clnicas siguientes: dispptica, anmica, inflamatoria y tumoral. La
forma dispptica se caracteriza por anorexia, ligera prdida de peso y diarreas. La
forma anmica se expresa por una anemia, generalmente ferripriva, sin causa aparente, pues es debida a pequeas prdidas hemticas, que ni siquiera se manifiestan en
forma de melena y que obliga al mdico a descartar siempre una neoplasia. La forma
inflamatoria, debida a necrosis e infeccin del tumor, se manifiesta por una febrcula de
causa indeterminada, la cual puede confundirse con un plastrn apendicular, si coincide
con un tumor indoloro o ligeramente doloroso en la fosa ilaca o el flanco derechos. La
forma tumoral es una expresin muy tarda de la enfermedad, cuya presencia obliga a
eliminar la posibilidad de un cncer del colon derecho, pues aun en ese estadio es
posible hacer una reseccin que le dar al paciente por lo menos la posibilidad de una
sobrevida con una buena calidad.
El cncer del colon izquierdo puede presentar tambin diversas formas clnicas:
hemorrgica, obstructiva, inflamatoria y tumoral. La forma hemorrgica se caracteriza
por la expulsin por el ano de sangramientos intermitentes de pequeo volumen, a
veces acompaados de mucus y que cuando el tumor se localiza en el recto se asocia
a pujos y tenesmo. Aunque al examen del paciente se encuentren causas benignas que
expliquen estos sangramientos, como son las hemorroides o una amibiasis, deben agotarse todas las investigaciones para eliminar el cncer, cuya confusin ha sido la causa
de la demora en el diagnstico y de la muerte de no pocos pacientes. La forma obstructiva
se caracteriza por la presencia de constipacin y de crisis intermitentes de clicos
abdominales que se alivian con la expulsin de gases o de una deposicin diarreica, en
muchas ocasiones con sangre roja y gleras mucosas. La forma inflamatoria, debida a la
ulceracin e infeccin del tumor, se expresa con febrcula y malestar general, y la
forma tumoral, generalmente tarda, permite la palpacin de una masa en flanco o fosa
1291
ilaca izquierda, que se acompaa de signos inflamatorios y puede ser confundida con
una crisis de diverticulitis, otra de las causas frecuentes de errores en el diagnstico.
A continuacin se resumen los sntomas y signos con que estos tumores se presentan en la clnica con ms frecuencia.
Sntomas. Se debe investigar y concederle la mayor importancia a los siguientes:
1. Cambios en el hbito intestinal, tanto en forma de diarreas, como de constipacin,
sobre todo si son mantenidos. La diarrea es ms frecuente en loa tumores del
colon derecho, mientras que la constipacin predomina en los tumores del colon
izquierdo. Las heces fecales se hacen acintadas cuando hay cierto grado de estenosis de la luz colorrectal por el tumor.
2. Sntomas disppticos generales, cuando no existe una causa evidente gastroduodenal
o biliar, pues pueden ser la primera expresin de un cncer del colon, especialmente de su parte derecha.
3. Anemia, sobre todo si no hay causa aparente, puede ser la expresin de prdidas
microscpicas de sangre procedentes de un tumor maligno colorrectal, pero fundamentalmente de la parte derecha del colon.
4. Sntomas generales (astenia, anorexia y adelgazamiento), acompaan a los tumores
malignos, aunque constituyen generalmente sntomas que aparecen tardamente.
5. Clicos abdominales intermitentes, que pueden ser la expresin inicial de
trastornos a la evacuacin del colon por obstruccin parcial de su luz por el
tumor.
6. Acintamiento de las heces fecales, que es tambin la manifestacin de una estrechez de la luz del rgano por el crecimiento del tumor.
7. Hemorragia rectal, generalmente expresado en forma de enterorragia, la cual es
un sntoma de alarma al que se debe conceder la mxima importancia. En efecto,
no es rara la coincidencia de un pequeo sangramiento rectal debido a un cncer,
con la presencia de hemorroides externas, que tambin pueden sangrar, o con una
amebiasis, con diarreas mucosanguinolentas y no confundirse en la elaboracin
del diagnstico de estos pacientes, atribuyndole la causa del sangramiento a estas ltimas afecciones, dejando olvidado el cncer, con el riesgo que ello representa para la vida del paciente. Se debe siempre, en presencia de una enterorragia,
eliminar exhaustivamente la posibilidad de un cncer colorrectal, aunque el paciente presente evidentemente unas hemorroides o cualquier otra enfermedad
benigna capaz de provocar este sangramiento.
8. Tenesmo o dolor rectal, es tambin un sntoma tardo dependiente del crecimiento
del tumor en el recto y de la compresin de nervios de la regin.
Examen fsico
General. Los sntomas generales de malignidad son: astenia, anorexia y prdida de
peso se presentan habitualmente en el cncer colorrectal avanzado. Para evaluar el
estado general del paciente son muy tiles las escalas de Orr y Aisner, para los pacientes oncolgicos y el ndice de Karnofski, ambas basadas en la sintomatologa que presenta el paciente y que son muy tiles para el mdico general por depender solamente
de la clnica, las que se presentan a continuacin (Tabla 8.1).
1292
Escala de eficiencia fsica para pacientes oncolgicos (Orr y Aisner):

1. Paciente con actividad normal.
2. Presenta sntomas, pero casi es ambulatorio.
3. Necesita estar en cama menos de 50 % del tiempo.
4. Est acostado ms de 50 % del da.
5. Siempre tiene que estar acostado.
Tabla 8.1. ndice de Karnofski
Estado
A. Realiza actividad y trabajo
normalmente sin cuidados especiales
B. Incapaz de trabajar. En su casa
necesita ayuda variable.
C. Incapaz de cuidarse. Requiere
cuidados intensivos, hospitalizacin
o equivalente, enfermedad
en progreso
%
100
90
80
70
60
50
40
30
20
0
Caractersticas
Normal. No quejas. No enfermedad
Normal. Sntomas y signos discretos
Normal con esfuerzo. Sntomas/Signos evidentes
Se cuida, pero no realiza actividad
Se cuida, con ayuda
Mucha ayuda y cuid. med. ocasionales
Especial cuidado y asistencia
Requiere hospitalizacn. No muerte inminente
Muy grave. Necesita tratamiento activo
Muerte
Estos sntomas y signos dependen en muchas ocasiones de la invasin local de las

estructuras vecinas: otros rganos abdominales y la pared abdominal, dando lugar a
fstulas internas o externas, sntomas urinarios por invasin vesical y otros.
Regional. Se debe realizar un examen minucioso para detectar masas abdominales y diseminacin locorregional o a distancia del tumor. La deteccin de una masa
tumoral, en las zonas topogrficas por las que transcurre el colon, es ms frecuente en
el ciego, colon transverso y sigmoides, y es un signo tardo en la enfermedad. En los
pacientes en estadios avanzados debe investigarse tambin la existencia de ascitis,
signo que acompaa generalmente a la carcinosis peritoneal.
Por aparatos. Debe ser completo, y es indispensable el examen del hgado, para
detectar una hepatomegalia lobulada por posibles metstasis en ese rgano y el tacto
rectal que puede demostrar una gran parte de estos tumores y que permite palpar el
fondo de saco de Douglas, donde se encuentra una tumoracin indolora en forma de
barra transversal, el clsico signo del escaln de Blumer, cuando ya existe una siembra
metastsica peritoneal.
Exmenes de laboratorio
Hemograma. Puede mostrar una anemia microctica e hipocrmica por deficiencia
de hierro. Existe leucocitosis como complicacin de necrosis e infeccin tumoral, metstasis hepticas y complicaciones spticas en general.
Coagulograma. Puede haber alteraciones en el sistema de la coagulacin, como
expresin tambin del dao heptico por las metstasis.
Pruebas hepticas. Aunque estas pruebas no son especficas, los resultados elevados en suero de la fosfatasa alcalina, la dehidrogenasa lctica, la bilirrubina y las
transaminasas, pueden indicar la presencia de metstasis hepticas. Estas pruebas son
1293
tiles tambin en el seguimiento posoperatorio de los pacientes, ya que pueden alertar

sobre la posible existencia de la diseminacin metastsica de la enfermedad.
Marcadores tumorales. Antgeno carcinoembrionario (CEA), CA19-9, CA 50 y
CA 195, no tienen suficiente especificidad para detectar la enfermedad primaria y se
utilizan principalmente como factores de pronstico y como diagnstico de enfermedad recurrente y residual. Ejemplo de ello es el antgeno carcinoembrionario, el que ha
sido ms utilizado, que es una glicoprotena presente en el suero de los embriones y
fetos, y en los pacientes con un cncer colorrectal, que puede elevarse tambin en el
cncer del pulmn, mama, estmago y pncreas, y en otras afecciones benignas. Sin
embargo, existe una elevada correlacin entre las cifras elevadas del CEA y la presencia de metstasis y la recurrencia de la enfermedad despus del tratamiento quirrgico.
Esta investigacin se utiliza en el preoperatorio para tener una cifra de control, a fin de
pronosticar la posible aparicin de metstasis despus del tratamiento, si sus cifras en
suero estn elevadas de inicio, o para investigar la presencia de recurrencia o de metstasis posoperatorias, si sus cifras se elevan en el perodo posoperatorio, despus de
haber tenido una cifra normal antes de la operacin.
Heces fecales. La determinacin de sangre oculta en las heces fecales es muy til
como elemento de despistaje y para la orientacin de las investigaciones que lleven a la
confirmacin del diagnstico (Fig. 8.122)
Fig. 8.122. Hemoccult: una de las

formas ms utilizadas para el
despistaje masivo ambulatorio de
sangre oculta en las heces fecales.
Recientemente se encuentran en ensayo algunas investigaciones en las heces fecales

que permiten diagnosticar la existencia de un cncer colorrectal. Tales son la determinacin de anormalidades del DNA-BAT 26 y de la deteccin de la protena MCM2,
que son caractersticas del cncer colorrectal.
Imagenologa
Radiologa. Radiografa simple: se utiliza la de trax, como control preoperatorio y

para el diagnstico de metstasis pulmonares, pero su mayor empleo es en las complicaciones de la enfermedad (oclusin intestinal y perforacin del colon), en cuyo caso
los estudios radiolgicos simples del abdomen, de pie, en decbito o en posicin de
Pancoast, son de gran utilidad para el diagnstico de estas complicaciones (Fig. 8.123).
Colon por enema baritado. Debe hacerse preferentemente con doble contraste y
con videofluoroscopia, para ir controlando la progresin del enema. Se detectan con
1294
este estudio defectos de lleno de la luz, voluminosos en los adenocarcinomas coloides,

generalmente en el colon derecho y el recto, estenosis irregulares, de distinta longitud,
ms frecuentes en el colon izquierdo, al igual que la clsica estenosis en servilletero o
comido de manzana de los carcinomas de tipo escirroso. Igualmente se pueden poner
en evidencia lesiones sincrnicas y adenomas, que concomiten con el tumor principal.
Sin embargo, es difcil detectar con este mtodo lesiones pequeas, de 1,5 cm o menos,
y se dificulta en ocasiones precisar las lesiones que asientan en el recto, o en el sigmoides,
cuando este es muy redundante.
Esta investigacin est especialmente indicada en las obstrucciones del colon para
confirmar el diagnstico y determinar la localizacin de la lesin estenosante (Fig. 8.124).
Fig. 8.123. Signos radiolgicos de obstruccin intestinal (niveles hidroareos) en una radiografa simple del abdomen de pie.
Fig. 8.124. Defecto de lleno anfractuoso en el sigmoides por un cncer, visto en una radiografa con
doble contraste del colon.
Otros exmenes radiolgicos
Urograma descendente y cistografa. Para descartar la repercusin sobre el tracto

urinario de un cncer que invada estas estructuras.
Arteriografa mesentrica. Puede mostrar alteraciones de los vasos relacionadas con
el tumor (desplazamiento u obstruccin de las arterias, aumento de la neoformacin vascular,
o acmulo del material de contraste en el tumor), o dependiendo de otras afecciones que
hay que descartar en el diagnstico diferencial (angiomas y telangiectasias).
TAC. Se utiliza especialmente para determinar la invasin de las estructuras vecinas por el cncer colorrectal y para la deteccin de metstasis en el hgado, mesenterio, glndulas suprarrenales, pelvis y en otros rganos (Fig. 8.125). En los ltimos aos
la nueva versin helicoidal de la TAC se ha usado, en unin de la realidad virtual de la
tecnologa de la computacin, como base para el novedoso procedimiento de colonoscopia
virtual, que an presenta dificultades y no se ha generalizado en la prctica, pero que
ofrece grandes posibilidades para el diagnstico de estas lesiones en el futuro.
1295
Fig. 8.125. Zonas hipodensas en el hgado caractersticas de metstasis en

una tomografa axial computadorizada.
En la tomografa se apoya la nueva tcnica virtual de despistaje del cncer colorrectal,

an en fase experimental, denominada colonoscopia virtual, que por no necesitar la
penetracin instrumental es muy bien aceptada por los pacientes y ya ha ofrecido
resultados tan alentadores, como los que se muestran en la figuras 8.126 y 8.127.
Fig. 8.126. Imagen de un plipo del ciego obtenida

por el mtodo de colonoscopia virtual.
Fig. 8.127. Imagen del mismo plipo de la figura

anterior obtenida directamente por videocolonoscopia.
Ultrasonografa
US abdominal. Es muy utilizado actualmente para el diagnstico de masas complejas

(seudorin) (Fig. 8.128), que sugieren la existencia de un cncer del colon, as como de la
presencia de masas hepticas o abdominales sugestivas de metstasis (Fig. 8.129) y de la
existencia de ascitis comenzante, que puede ser el primer indicio de una carcinosis peritoneal.
Hidrocolon. Consiste en la observacin ultrasonogrfica del colon, previamente preparado para eliminar los residuos de su interior y al que se realiza un enema a retener de
1296
agua o solucin salina normal. De esta forma se puede observar ntidamente la luz y las
paredes del colon y detectar defectos de lleno producidos por el tumor (Fig. 8.130).
Fig. 8.128. Imagen de pseudorrin

en un ultrasonido de abdomen, sugestiva de un cncer del colon.
Fig. 8.129. Imgenes hipoecognicas

en el US abdominal de un paciente
con metstasis hepticas por un cncer del colon.
Fig. 8.130. Vase la nitidez de las

paredes del ciego en un hidrocolon.
1297
US intrarrectal. El desarrollo del transductor intrarrectal ha permitido un gran avance

en la precisin del diagnstico del cncer del recto, pudindose determinar perfectamente la profundidad de la lesin y la aparicin de adenopatas e infiltracin de los
rganos vecinos (Figs. 8.131 y 8.132).
Fig. 8.131. Ultrasonido intrarrectal

donde se observan las distintas capas
del recto y un tumor T-1 que alcanza
la submucosa.
Fig. 8.132. Ultrasonido intrarrectal en

un paciente portador de un tumor T4, con infiltracin de toda la pared del
recto y adenopatas metastsicas en la
parte superior izquierda de la imagen.
RMN. Como mtodo diagnstico en el cncer colorrectal, la informacin que brinda es muy similar a la obtenida con la TAC, solamente con 2 ventajas sobre esta: que
no somete al paciente a los efectos de las radiaciones y que puede diferenciar las
imgenes del cncer pelviano recurrente despus de la ciruga de las de la fibrosis o de
un proceso inflamatorio en esa regin.
Gammagrafa. El estudio gammagrfico de hgado, huesos y cerebro con tecnetio
99 permite observar la captacin de este istopo en las lesiones metastsicas de esos
rganos, con fines de tratamiento paliativo.
Endoscopias
Rectosigmoidoscopia rgida. Este mtodo, el primero que se utiliz para los exmenes endoscpicos colorrectales, conserva an la ventaja de poder acceder a la
zona donde se localiza la mayora de estos tumores y de ser muy til para los procedimientos operatorios de esa regin, aunque para los fines simplemente diagnsticos
ha sido desplazada por los equipos flexibles de fibra ptica (rectosigmoidoscopio y
colonoscopio).
1298
Colonoscopia y rectosigmoidoscopia flexibles. Con el perfeccionamiento logrado

en los ltimos aos en el diseo de los equipos y de las fuentes de luz, as como con
la experiencia que se ha acumulado con su utilizacin, se han convertido en los mtodos ideales para el diagnstico de las lesiones colorrectales en general, ya que permiten no solamente su visualizacin en cualquier parte de estos rganos, sino realizar la
exresis de tejidos y tumores pequeos, y la toma de muestras por puncin aspirativa
y abrasin, para realizar estudios histolgicos y citolgicos que llevan al diagnstico
con la mayor precisin, y tambin para la colocacin de prtesis autoexpandibles en
el tratamiento de las estenosis y de las fstulas (Figs. 8.133, 8.134 y 8.135). Estos
exmenes se han recomendado para la pesquisa en sujetos asintomticos y se emplean
para el seguimiento de los pacientes ya
operados. En general son imprescindibles
para confirmar el diagnstico de los tumores colorrectales cuando se sospecha
su existencia por otros mtodos de diagnstico y para el diagnstico precoz en
las lesiones precancerosas, tales como
la colitis ulcerativa idioptica, la colitis
granulomatosa y la adenomatosis del colon y recto. Asimismo, la colonoscopia
debe realizarse preoperatoriamente en
todo paciente con un diagnstico confirmado de cncer colorrectal para elimiFig. 8.133. Telangiectasias en la mucosa rectal por
nar la posibilidad de lesiones malignas o
rectosigmoidoscopia flexible.
adenomas sincrnicos.
Fig. 8.134. Adenoma del colon vistos

por colonoscopia.
Fig. 8.135. Citologa aspirativa por

colonoscopia de una lesin del colon
sospechosa de malignidad (cortesa del
profesor Dr. Manuel Paniagua. Instituto de Gastroenterologa).
1299
Laparoscopia. Se utiliza solamente cuando es necesario confirmar la existencia de

metstasis peritoneales y hepticas, pudiendo tomarse muestras para estudios histolgicos
por puncin o ponchamiento.
Cistoscopia. Muy til para descartar la invasin de la vejiga por estos tumores,
sobre todo en el hombre, ya que su relacin con el recto-sigmoides es ms directa
que en el sexo femenino, donde se interponen los genitales internos entre ambas
estructuras.
Biopsia y citologa. Estos exmenes son indispensables para proporcionar el diagnstico definitivo de la existencia del cncer, de su variedad histolgica y de su grado
de diferenciacin celular, lo cual tiene gran importancia para presumir el pronstico y
establecer el tratamiento ms adecuado.
Estadiamiento
El estadiamiento es fundamental para establecer el pronstico, para la seleccin del
tratamiento, y como herramienta para el seguimiento de los pacientes. Sin embargo, es
imposible hacerlo con exactitud antes de la operacin, debiendo ser un procedimiento
dinmico, tomando en cuenta los hallazgos obtenidos en cada momento de la evolucin
del paciente.
La clasificacin original de Dukes para el cncer del recto, establecida en 1932,
que constaba de 3 estadios, solamente tomaba en cuenta el grado de penetracin del
tumor en la pared, de la forma siguiente:
1. Cuando el cncer infiltraba solamente la mucosa y la submucosa.
2. Si el tumor invada todas las capas del recto, pero sin interesar los tejidos
vecinos.
3. Si otros tejidos vecinos estaban tomados.
Esta clasificacin sufri diversas modificaciones, siendo aumentada a 4 estadios y
fue tambin aplicada a los tumores del colon.
Dukes posteriormente le agreg la invasin de los ganglios al estadio C. Ms
tarde, Kirklin y sus colaboradores dividieron el estadio B en 2 subgrupos: B1, cuando el tumor tomaba parcialmente la muscular propia y B2, cuando tomaba completamente esta capa. Despus, Astler y Coller dividieron el estadio C en 2 subgrupos: C1,
para los tumores que tenan tomados los ganglios, pero no penetraban totalmente la
pared rectal y C2, para los que tenan ganglios positivos y tenan tomada toda la
pared rectal. Por ltimo, Turnbull y colaboradores le agregaron el estadio D, cuando
existan metstasis a distancia.
Esta clasificacin se denomina actualmente clasificacin de Dukes modificada y se
utiliza con fines prcticos por su sencillez, pero siempre debe seguirse adems el sistema tumor ndulo (ganglio y metstasis) (TNM) que es el aprobado por la unin internacional del cncer (UICC), por su mayor exactitud y por su aceptacin universal para
establecer el pronstico y para la comparacin de los resultados obtenidos por diferentes grupos de trabajo.
1300
El sistema TNM de estadiamiento identifica separadamente la profundidad de la

invasin del tumor en la pared del colon, el estado de los ganglios linfticos regionales y
la presencia de metstasis a distancia, en la forma siguiente:
1. T = Tumor:
a) Tx = No puede evaluarse el tumor primario.
b) T0 = No hay evidencia de tumor primario.
c) Tis = Carcinoma in situ.
d) T1 = Tumor de 2 cm o menos de dimetro mayor, que invade la submucosa.
e) T2 = Tumor de 2 a 5 cm de dimetro mayor que invade la muscular propia.
f) T3 = Tumor de 5 cm de dimetro mayor, que invade la subserosa o el tejido
periclico no peritonizado.
g) T4 = Tumor de cualquier tamao que perfora el peritoneo visceral o que invade
otros rganos.
2. N = Ganglios linfticos (ndulos):
a) Nx = No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales.
b) N0 = No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales.
c) N1 = Metstasis en 1 a 3 ganglios periclicos.
d) N2 = Metstasis en 4 o ms ganglios periclicos.
e) N3 = Metstasis en cualquier ganglio de los que acompaan a los vasos radiales principales.
3. M = Metstasis a distancia:
a) Mx = No se puede evaluar la presencia de metstasis a distancia.
b) M0 = No hay metstasis a distancia.
c) M1 = Hay metstasis a distancia.
La clasificacin por estadios segn el sistema TNM es como se muestra en la tabla 8.2.
Tabla 8.2. Clasificacin por estadios segn el sistema TNM
Estadio
Carcinoma oculto
0
I
II
III A
III B
IV
Tx
Tis
T1, T2
T3, T4
Cualquier T
Cualquier T
Cualquier T
N0
N0
N0
N0
N1
N2, N3
Cualquier N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
La correlacin entre la clasificacin TNM y la de Dukes, modificada por Kirklin,

Astler y Coller y Turnbull se muestra en la tabla 8.3, en la que, adems, se expresa el
pronstico de sobrevida, de acuerdo con el estadio.
1301
Tabla 8.3. Estadiamiento y supervivencia en cncer colorrectal
Clasificacin TNM
Estadio 0: carcinoma in situ
Estadio I: T1, N0, M0
T2, N0, M0
Estadio II: T3, N0, M0
T4, N0, M0
Estadio III: cualquier T, N1, M0
Estadio IV: metstasis a distancia
Dukes modificada
(Kirklin; Astler-Coller;
Turnbull)
Sobrevida (%)
90-100
B
C
D
75-85
30-40
<5
Complicaciones
Las neoplasias malignas colorrectales pueden dar lugar a las siguientes complicaciones si no son tratadas oportunamente:
Hemorragia. Generalmente es un sangramiento moderado que se controla con
medidas conservadoras y reposicin de sangre, pero en ocasiones puede dar lugar a un
sangramiento profuso, que no se controla mdicamente y que requiere un tratamiento
quirrgico urgente mediante la exresis de la zona donde asiente el tumor sangrante.
En este caso la situacin ms difcil e importante es determinar la localizacin del punto
sangrante, lo cual puede realizarse preoperatoriamente mediante la colonoscopia, para
que el cirujano pueda ir directamente a la reseccin de esa zona.
Infeccin secundaria. Es frecuente por la riqueza bacteriana del medio en que se
desarrolla el tumor, siendo favorecida por la necrobiosis de este. Cuando rebasa los
lmites del colon o del recto puede dar lugar a un absceso localizado.
Perforacin. Puede ser de 2 orgenes: por progresin de la infeccin, unida a la
necrosis del tumor, el cual se perfora en este punto, dando lugar a una peritonitis generalizada, si el contenido intestinal se derrama en la cavidad peritoneal libre, o localizada,
cuando la infeccin se limita por los rganos vecinos. El otro mecanismo de la perforacin es cuando ocurre como consecuencia de una obstruccin intestinal por el crecimiento del tumor, en cuyo caso la perforacin no se produce en el lugar donde est
situado el tumor, sino proximalmente a este, a nivel del ciego, que sufre una isquemia
debida a la dilatacin de esta zona, cuya pared se debilita y finalmente se perfora. En
este caso se produce una peritonitis generalizada, que requiere, como en el caso anterior, un tratamiento quirrgico urgente.
Fstulas. Cuando el proceso que lleva a la perforacin colorrectal se produce lentamente y permite la adhesin en ese punto de los rganos vecinos, la perforacin
penetra en estos producindose un trayecto fistuloso, el cual permite disponer del tiempo necesario para establecer el diagnstico y realizar el tratamiento quirrgico sin tanta
premura como en los casos anteriores.
Obstruccin. La obstruccin del intestino grueso es la complicacin mqs frecuente de estos tumores cuando el diagnstico no se realiza oportunamente, pues
aproximadamente de la tercera parte a la mitad de las obstrucciones agudas colorrectales
1302
son producidas por neoplasias malignas, bien sea por obturacin de la luz por el crecimiento del propio tumor, o porque este sirve de cabeza para una invaginacin o un
vlvulo.
Complicaciones genitourinarias. Ocurren tardamente por infiltracin tumoral de
estos rganos, debido a las estrechas relaciones del colon sigmoideo y del recto con la
vejiga y la parte distal de los urteres, especialmente en el hombre y por la misma razn
con los rganos genitales internos en la mujer. La invasin vesical puede provocar hematuria
y cuando se produce la obstruccin ureteral se produce dilatacin pielocalicial y sepsis
urinaria. Es necesario tener en cuenta estas complicaciones para indicar las investigaciones clnicas, radiolgicas y endoscpicas que permitan su diagnstico, y para poder decidir la conveniencia de realizar las operaciones ampliadas que ellas requieren.
Frecuencia de las complicaciones. La obstruccin se presenta aproximadamente en 74 % de los pacientes que no son tratados precozmente y puede ser debida, en
primer lugar, al crecimiento del propio tumor, pero tambin puede deberse a una
invaginacin o a un vlvulo, provocados por el cncer.
La perforacin ocurre en el tumor (10 %), o proximalmente (15 %).
La peritonitis puede ser generalizada o localizada: pericolitis, plastrn, abscesos, o
fstulas y es mucho menos frecuente, as como el sangramiento masivo, que es excepcional.
Diagnstico
Diagnstico precoz. El diagnstico precoz debe ser el objetivo de todo mdico,

pues es en esta fase inicial de la enfermedad cuando mayores son las posibilidades de
realizar un tratamiento curativo.
Para hacer el diagnstico precoz o en fase asintomtica es necesario realizar campaas masivas de educacin popular sobre los sntomas precoces del cncer colorrectal,
sobre los factores de riesgo y sobre la necesidad de utilizar un mtodo de despistaje en
sujetos supuestamente sanos, pero que tengan alguno de los factores de riesgo que se
ha establecido anteriormente (edad mayor de 40 aos, historia familiar, u otras situaciones predisponentes), con lo cual se han obtenido resultados muy satisfactorios, no solamente en el diagnstico del cncer, sino tambin de las lesiones precancerosas. Hay
varias tcnicas de despistaje que son las ms utilizadas en este caso: el tacto rectal, las
pruebas de sangre oculta en heces fecales y la endoscopia (rectosigmoidoscopia o
colonoscopia), pues las mencionadas anteriormente estn en fase experimental.
El tacto rectal, que debe hacerse una vez al ao en todas las personas mayores de
40 aos, alcanza a explorar hasta 8 cm de la margen del ano y puede detectar hasta el
20 % de todos los cnceres del recto, adems de otras lesiones benignas de la mucosa
rectal, lesiones de la prstata en el hombre y del tero y anexos en la mujer. Por todo
esto es un examen de gran efectividad como procedimiento de despistaje.
Como el tacto rectal no puede detectar lesiones ms proximales, son necesarios
otros procedimientos de despistaje. La determinacin de sangre oculta en las heces
fecales es de los ms utilizados, pero sus resultados no son definitivos. Aunque su
positividad es de 4 a 6 % en los pacientes asintomticos, solamente de 5 a 10 % de
estos tienen un cncer colorrectal y un nmero adicional de 20 a 30 % tienen adenomas.
Existen tambin resultados falsos positivos debidos a sangramientos de otras afecciones del tracto digestivo, o por incumplimiento del paciente de las restricciones dietticas necesarias para no enmascarar los resultados de esta prueba. Igualmente ocurren
1303
resultados falsos negativos en pacientes con cncer del colon, debidos al carcter intermitente del sangramiento de estos tumores, por lo que es necesario repetir esta u
otras pruebas diagnsticas, ya que un resultado de sangre oculta negativo no excluye la
posibilidad de un cncer colorrectal.
Las investigaciones ms especficas para el despistaje de estas lesiones en los
sujetos de riesgo son la rectosigmoidoscopia y la colonoscopia, pero hay discrepancias
en su uso masivo para esta funcin por su elevado costo y las molestias que ocasionan
a los pacientes. Sin embargo, su empleo es obligatorio cuando un examen de sangre
oculta en heces fecales es positivo y en las personas de ms de 40 45 aos con
antecedentes familiares o personales de adenomas o cncer colorrectal. El rectosigmoidoscopio rgido de 25 cm puede detectar aproximadamente 25 % de los cnceres,
mientras que el de tipo flexible de 60 cm puede identificar entre 40 y 50 % de los tumores
y el uso del colonoscopio es capaz de examinar todo el colon y precisar la existencia de
lesiones sincrnicas en cualquier parte de este rgano. Una ventaja adicional de estas
investigaciones es que permiten la exresis de los adenomas y la toma de muestras
para biopsia, o citologa abrasiva y por puncin.
Diagnstico positivo. Se fundamenta en los factores de riesgo, los antecedentes, el
cuadro clnico y los exmenes complementarios, mediante los cuales se puede precisar la
existencia del cncer, de su variedad histolgica y realizar su estadiamiento preliminar.
Diagnstico diferencial. Depender de los sntomas y de las formas clnicas de
presentacin de cada tumor en particular. Si el paciente se presenta con un sangramiento
rectal, generalmente escaso e intermitente, el mdico est obligado a pensar en la
posibilidad de que el paciente presente un cncer colorrectal y agotar en consecuencia
todas las investigaciones hasta que esa posibilidad diagnstica sea eliminada. Inclusive,
se realizar siempre una rectosigmoidoscopia, o, mejor an, una colonoscopia, con toma
de biopsia o citologa, de cualquier lesin sospechosa, an en presencia de otras causas
probables de este sangramiento, como sera la presencia de hemorroides o de una
amibiasis intestinal, pues estas afecciones pueden coincidir con la existencia de un
cncer, como ha ocurrido en la prctica con demasiada frecuencia. La realizacin de
los exmenes radiolgicos contrastados del colon, o de las endoscopias son necesarios
para diferenciar los sangramientos rectales producidos por otras afecciones benignas,
tales como los adenomas, la diverticulitis, las enfermedades inflamatorias del intestino y
la angiodisplasia (Fig. 8.133).
Si el paciente se presenta con la forma anmica, siempre ser necesario tener un
elevado ndice de sospecha de la posibilidad de que se trate de un cncer colorrectal.
Para eliminar esta posibilidad deber realizarse un estudio radiolgico contrastado del
colon y, si fuera necesaria, una colonoscopia. Una vez eliminada esta posibilidad ser
conveniente descartar otros tumores anemizantes, como el cncer gstrico y otros,
mediante las investigaciones adecuadas.
Si la sintomatologa predominante es la forma dispptica, ser necesario hacer el
diagnstico diferencial con otros procesos que se caracterizan por estas manifestaciones, como son las colecistopatas, litisicas o no, las pancreatopatas, las hepatopatas
crnicas y otras, mediante las investigaciones pertinentes.
Cuando esta afeccin se presenta en su forma clnica tumoral, deben eliminarse
otras afecciones con estas caractersticas, tales como los plastrones apendicular,
1304
diverticular, vesicular o ginecolgico, la tuberculosis cecal a forma tumoral, la enteritis

regional, el ameboma, la endometriosis del colon y las ptosis y tumores renales y
retroperitoneales.
Por ltimo, cuando el paciente es atendido en medio de una complicacin, inflamatoria
u obstructiva, deber hacerse el diagnstico diferencial con las afecciones que se presentan con caractersticas similares. Si se trata de un cuadro inflamatorio peritontico, localizado o difuso, deber diferenciarse de la apendicitis, diverticulitis o anexitis agudas y de
las perforaciones gastrointestinales por lcera pptica u otras y por cuerpos extraos
deglutidos. Si se presenta con el cuadro clnico de una obstruccin intestinal mecnica,
hay que establecer el diagnstico diferencial con otras afecciones que pueden producir
un cuadro semejante, como son las bridas y adherencias intestinales, los vlvulos, las
hernias internas y las obturaciones de la luz intestinal por cuerpos extraos y fecalomas.
Pronstico
El pronstico de estos tumores est relacionado directamente con la precocidad del

diagnstico y est demostrado que guarda una estrecha relacin con su grado de penetracin en las paredes del rgano, con la afectacin de los ganglios linfticos regionales,
con la invasin de los rganos vecinos y con la existencia de metstasis a distancia, por
ello es tan til su estadificacin para establecer un pronstico. La aparicin de complicaciones, que generalmente est relacionada con la demora en el diagnstico, es un
hecho que influye negativamente en el pronstico, pues aumenta notablemente la mortalidad. Los niveles sricos elevados de CEA o CA 19-9 antes del tratamiento indican
tambin un peor pronstico, as como si el tipo celular es de la variante mucoproductora.
Debe evitarse el empleo de hemoderivados, pues algunos estudios sugieren que empeoran el pronstico en esta neoplasia, aunque ello no est bien establecido.
Para establecer el pronstico es muy til considerar los factores que aparecen a
continuacin:
1. Oportunidad del diagnstico.
2. Estadio.
3. Edad del paciente.
4. Estado general.
5. Enfermedades asociadas: agudas y crnicas.
6. Tipo de complicacin.
7. Tipo de operacin propuesta.
En los ancianos, debe considerarse que son muy frgiles porque presentan una
mayor comorbilidad y menor adaptabilidad, por lo que es necesario valorar un criterio
oncolgico, que tenga en cuenta la calidad de vida que le vamos a ofrecer a cada
paciente en particular y, con ese criterio, elegir el procedimiento ms efectivo, ms
simple y menos riesgoso.
En los ltimos aos existen mltiples estudios que relacionan, adems, un pronstico desfavorable en estas neoplasias cuando predomina el estado aneuploide del DNA
del ncleo de las clulas cancerosas, medido por citometra de flujo y el ndice de
proliferacin celular, independientemente del estadio clinicopatolgico de la enfermedad, pero an hacen falta ms investigaciones en este sentido para que este estudio sea
confirmado.
1305
Tratamiento
Prevencin. El ideal en cualquier enfermedad y, muy especialmente, en los tumores malignos, es tomar las medidas para prevenirla, en el mejor de los casos y, si esto no
fuera posible, poder hacer el diagnstico en sus fases iniciales, antes de que presente
los sntomas propios de su perodo de estado, o, preferentemente, cuando an sea
asintomtica.
En el caso del cncer colorrectal, las medidas preventivas van dirigidas a la eliminacin de los factores etiolgicos conocidos, tales como el tratamiento quirrgico de la
adenomatosis familiar hereditaria, y de los adenomas tubulares y vellosos, para evitar
que se malignicen, y el tratamiento oportuno de las enfermedades inflamatorias del
intestino y de los dems procesos que predisponen a la presentacin de esta neoplasia
maligna, antes de que esta complicacin aparezca.
En el congreso anual del Colegio Americano de Gastroenterologa, celebrado en
octubre de 2002, se hizo un amplio anlisis del novedoso aspecto de la quimioprevencin, con el fin de evitar la aparicicin del cncer colorrectal o de las lesiones
predecesoras mediante el empleo continuado de diferentes sustancias qumicas. Con
este fin se han empleado la aspirina y los AINEs, con los cuales se ha reportado la
disminucin de 30 a 50,% de mortalidad por este cncer cuando se usan continuadamente durante un mnimo de 5 aos. Igualmente se han empleado con el mismo fin
el calcio, los folatos, los estrgenos, el selenio y el cido ursodesoxiclico, sin que los
resultados sean an inobjetables o seguros, como es el caso del uso de los estrgenos
en el perodo posmenopusico. Este es un campo de estudio que debe continuar en el
futuro.
Tratamiento quirrgico. El tratamiento quirrgico es el ms efectivo en el cncer colorrectal y su objetivo es extirpar todo el tejido maligno y un margen adecuado de
tejido sano, conjuntamente con su territorio de drenaje linftico, disminuyendo al mnimo la morbilidad y la mortalidad relacionadas con este procedimiento. La tcnica quirrgica en cada caso depende de su estadio, de su localizacin y de la presencia de
otras lesiones colorrectales y de la extensin a otros rganos.
Tratamiento preoperatorio. En el cncer del recto se ha demostrado que el
empleo sistemtico en el perodo preoperatorio de la radio-QT (asociacin de radiaciones ionizantes y agentes citostticos radiosensibilizantes (5-fluoruracilo o cisplatino)
disminuye el volumen tumoral, aumenta la resectabilidad y disminuye las recurrencias
locales, aunque no est demostrado que mejore la supervivencia. La RT preoperatoria
adems, permite una ciruga conservadora en muchos pacientes con cncer de recto
bajo, sin afectar la sobrevida.
En el perodo preoperatorio inmediato se deben actualizar los exmenes sobre el
estado general del paciente y de sus funciones orgnicas principales y para ello se
realizarn los siguientes exmenes de laboratorio: hemograma, coagulograma, glicemia,
creatinina, ionograma y gasometra, adems de una radiografa simple del trax y un
electrocardiograma.
Si bien cuando existe una complicacin aguda la duracin del tratamiento
preoperatorio se mide en horas, incluyendo los exmenes necesarios para confirmar
su diagnstico, cuando se trata de efectuar una operacin electiva la preparacin se
mide en das.
1306
Cuando hay complicaciones esta preparacin debe realizarse en el menor tiempo

posible y consiste en:
1. Aspiracion gstrica o intestinal
2. Reanimacin (corregir: hipovolemia, anemia, desequilibrio hidromineral y acidobase y fallos orgnicos).
3. Realizar los exmenes indispensables.
4. Suprimir la obstruccin cuando exista, para permitir la preparacin del colon.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro (i.v.).
En las operaciones electivas y en las obstrucciones agudas que puedan ser resueltas con mtodos conservadores, se deber hacer la preparacin local del colon,
para efectuar con seguridad el tratamiento definitivo de la lesin y disminuir los
riesgos de infeccin posoperatoria. La preparacin local del colon comprende una
preparacin mecnica y la administracin de antibiticos, con el fin de eliminar los
residuos y reducir al mnimo su tasa bacteriana.
Se realiza en la forma siguiente: el da previo a la operacin, el paciente se mantiene con una dieta lquida hasta las 22:00 h, despus de lo cual no se le administra
nada por v.o. A partir de las 14:00 h debe tomar un laxante osmtico de
polietilenoglicol (golytely o colyte), a razn de 1 L/h, durante 2 a 4 h, segn el peso
del paciente y el efecto obtenido.
Con el mismo fin, se puede realizar la irrigacin total del intestino, que requiere la
colocacin de una sonda nasogstrica para irrigar de 10 a 14 L de solucin salina
normal, a razn de 50 a 75 mL/min, hasta que se elimine un lquido claro por el
ano, lo que ocurre aproximadamente a las 4 h. Tiene la desventaja de retener de
2 a 3 L de la solucin, lo que puede ser nocivo para los pacientes ancianos y
cardipatas. Igualmente se ha utilizado la solucin de manitol a 20 %, a partir de
las 14:00 h del da previo a la operacin, a razn de 500 mL cada media hora, hasta
un mximo de 2 L. Tiene el mismo efecto osmtico que el polietilenoglicol, pero
tiene 2 desventajas: produce gases explosivos en el colon que pueden estallar con
las chispas del electrobistur y aumenta las infecciones en el sitio de la herida,
porque al parecer sirve de nutriente a la Escherichia coli, por tratarse de un
polisacrido.
El da de la operacin, en el momento de la induccin anestsica, se administra,
por va i.v., una de las siguientes alternativas de antimicrobianos:
a) Ceftriaxona = 1 g
b) Cefoxitin = 1 g
b) Ms metronidazol = 500 mg (nn ambos casos).
Si la operacin dura ms de 3 h se debe aplicar una segunda dosis.
Una vez que el paciente est en el quirfano, preferentemente sedado o anestesiado,
e inmediatamente antes de la operacin, se realizan las siguientes medidas preoperatorias
de control y preventivas de complicaciones:
- Sonda nasogstrica.
- Cateterismo vesical.
- Abordaje venoso profundo.
- Monitorizacin electrnica.
1307
Principios generales del tratamiento quirrgico
En el tratamiento quirrgico del cncer colorrectal deben seguirse los principios

siguientes:
1. No comenzar ningn tratamiento sin haber definido previamente el diagnstico
histolgico y el estadiamiento lo ms precisamente posible.
2. El tratamiento fundamental para el cncer colorrectal es la ciruga, con el que se
logra un nmero considerable de curaciones. Como complemento se pueden utilizar otros tratamientos, que se sealarn posteriormente.
3. Adecuar la anestesia utilizada a las caractersticas del paciente y a la magnitud de
la operacin que se va a realizar. Generalmente se emplear la anestesia general
endotraqueal o la peridural, o ambas, para mantener el catter peridural en el
perodo posoperatorio inmediato con fines de la administracin de agentes
analgsicos; pero puede ser conveniente usar anestesia local o raqudea en pacientes de pobre estado general, a los que se les vaya a realizar una operacin de
poca complejidad, como una reseccin local de un tumor rectal o una colostoma.
4. Debe obtenerse una amplia exposicin del abdomen para una adecuada movilizacin del rgano y la realizacin de la tcnica seleccionada, mediante una incisin
media o paramedia izquierda, cuando se opera por va abierta y la misma exposicin debe lograrse cuando se emplee la va laparoscpica. Cuando sea necesario
abordar el recto por va abierta o endoscpica, para operaciones sobre este rgano, o como complemento de la va abdominal, se cumplir el mismo principio de
obtener una buena exposicin de esta regin.
5. Hacer una revisin completa de la cavidad abdominal y de sus vsceras, en busca
de tumores sincrnicos, de metstasis o de infiltracin tumoral del peritoneo o de
otras vsceras.
6. Hacer la exresis del tumor siguiendo los principios oncolgicos, en la primera
operacin, siempre que sea posible, aunque se trate de una operacin urgente.
7. Si el paciente est ocluido debe tratarse de convertir el tratamiento urgente en
electivo, mediante la solucin de la oclusin con una prtesis autoexpansible
intraluminal, o realizando la desinvaginacin o la desvolvulacin, cuando estas
sean las causas. Esto permite hacer una preparacin adecuada del colon con el
tiempo requerido y aplicar los principios y tcnicas de las operaciones electivas,
con todas sus ventajas (Fig. 8.136).
8. La reseccin del tumor debe ser en bloque, con todo el mesenterio que contiene el
drenaje linftico, el epipln mayor cuando corresponda y las arterias y venas hasta su
origen, lo que define la magnitud de la reseccin del colon que habr de ser realizada.
Este bloque incluir adems a todos los rganos que hayan sido invadidos o que estn
adheridos al tumor. En el recto se dificulta la obtencin de un adecuado margen radial,
por la presencia de la pelvis sea. Sin embargo, el meso-recto debe extirparse completamente, en particular en pacientes con cncer del recto medio o bajo.
Otra dificultad en el cncer del recto es el dilema entre margen oncolgico y conservacin de la funcin anorrectal, en los tumores de localizacin baja. El nivel de seccin
distal puede quedar a solo 2 cm por debajo del borde tumoral, siempre que la biopsia
por congelacin del borde de seccin sea negativa, excepto cuando el tumor es indiferenciado, en cuyo caso no debe tener menos de 5 cm. Cuando el borde de seccin est
1308
infiltrado por el tumor y cuando no se

pueda dejar un margen de recto sano
de 5 cm por debajo del tumor en los
indiferenciados, ser necesaria la extirpacin completa del rgano con
colostoma terminal definitiva. Estas
nuevas concepciones en cuanto al margen necesario, y el refinamiento de las
tcnicas quirrgicas, sobre todo el concepto de la reseccin anterior baja, favorecida con el empleo de los instrumentos de sutura mecnica y con la
anastomosis coloanal, y de la exresis
total del mesorrecto han modificado el
tratamiento y mejorado los resultados
en estos tumores.
9. Evitar la siembra y diseminacin de clulas malignas teniendo los cuidados siguientes:
Fig. 8.136. Prtesis autoexpansible colocada
a) Proteger los bordes de la incisin
a travs de un cncer del colon sigmoideo, que
abdominal hasta el peritoneo.
estaba provocando una obstruccin intestib) No manipular ni hacer compresin ni
nal, para permitir la adecuada preparacin del
colon antes de ser sometido a la reseccin.
expresin sobre el tumor hasta que no
se hayan tomado las 3 medidas siguientes.
- Ligar de inicio los pedculos vasculares en su origen.
- Ligar el colon proximal y distalmente al tumor.
- Cubrir el tumor con una lmina de ltex o de pao.
10. Irrigar los bordes de seccin proximal y distal del colon o del recto, una vez realizada
la exresis del tumor, con solucin salina normal, para arrastrar las clulas
descamadas, antes de proceder a la anastomosis. La irrigacin del recto y de la
porcin distal del colon puede realizarse tambin a travs del ano.
11. Irrigar con solucin salina normal todos los planos de la pared abdominal antes de
ser suturados.
12. Realizar las anastomosis en tejidos bien vascularizados, sin tensin y en los que se
haya comprobado la ausencia de tejido maligno mediante la biopsia por congelacin de los bordes de seccin.
13. Si no se pudiera hacer una reseccin radical curativa, debe hacerse una operacin
paliativa, siguiendo el orden de preferencia siguiente:
a) Reseccin paliativa del tumor con el colon vecino, en tejido sano, seguida de anastomosis terminoterminal.
b) Operacin de cortocircuito entre 2 segmentos sanos del intestino, proximal y
distalmente al tumor.
c) Colostoma en asa, proximal a la lesin.
- Si existieran cnceres sincrnicos en otros segmentos, o mltiples plipos
diseminados por ellos, se debe ampliar la reseccin para incluir las zonas
afectadas, siguiendo los mismos principios.
1309
Tcnicas quirrgicas
Se estudiar las tcnicas empleadas en el cncer del colon y despus a las usadas
en el del recto y, en ambos casos, se presentarn las tcnicas que corresponden a cada
una de los estadios anatomoclnicos de la enfermedad.
Las tcnicas empleadas en el colon son las siguientes:
1. Exresis local: reseccin de la lesin con un margen de 1 a 2 mm de tejido sano.
2. Colectoma parcial: segmento de magnitud variable de cualquier parte del colon.
3. Colectoma subtotal: desde la vlvula ileocecal hasta el sigmoides bajo.
4. Colectoma total: desde la vlvula ileocecal hasta el recto (incluye un segmento
del leon terminal).
Los tipos de resecciones ms frecuentes entre las parciales son: la
hemicolectoma derecha, que comprende la exresis de 20 cm del leon terminal, el ciego, colon ascendente, ngulo
heptico y la mitad derecha del colon
transverso. La hemicolectoma izquierda que comprende la mitad izquierda del
colon tranverso, el ngulo esplnico, el
colon descendente y el sigmoides. La
reseccin del colon transverso con ambos ngulos (heptico y esplnico) y la
sigmoidectoma, que comprende solamente la exresis del colon sigmoideo
(Figs. 8.137, 8.138 y 8.139).
Fig. 8.137. Hemicolectoma derecha: extensin

de la reseccin y tipo de reconstruccin.
Fig. 8.138. Colectoma del transverso: extensin de la reseccin y tipo de reconstruccin.
Fig. 8.139. Hemicolectoma izquierda: extensin

de la exresis y tipo de reconstruccin.
1310
Tipos de anastomosis. En los casos en que se puede restablecer la continuidad

de esta parte del tracto digestivo, las anastomosis que se realizan, en orden de preferencia, son las siguientes:
1. Terminoterminal: que une las extremidades de los 2 segmentos a anastomosar.
2. Terminolateral o lateroterminal: cuando se une el extremo de uno de los segmentos con el borde lateral del otro, al cual se debe cerrar su extremidad.
3. Laterolateral: si se anastomosan las caras laterales y se cierran los extremos de
los 2 segmentos para restablecer la continuidad del tracto digestivo.
Estas anastomosis se pueden hacer en 1 2 planos de sutura, la cual puede ser
continua, o a puntos separados. En nuestro medio las ms utilizadas son las suturas
en un solo plano extramucoso, con puntos de material fino no reabsorbible, o
reabsorvible a larga fecha (de cido poligliclico) y la sutura en 2 planos, uno de la
mucosa, que se realiza con catgut cromado o hilo de cido poligliclico fino y otro
seromuscular, con este mismo material de sutura, o con hilo no reabsorbible, tambin
fino. Estos 2 planos se realizan generalmente a puntos separados, aunque puede
emplearse una sutura continua cuando no hay riesgo de que se produzca una estenosis en el lugar de la anastomosis.
Tratamiento segn el estadio. El tratamiento recomendado por la gua de ciruga oncolgica de Cuba es el siguiente:
1. Estadio 0: por su naturaleza superficial, el procedimiento quirrgico puede ser
limitado, tal como la exresis local con estudio histolgico de la base de implantacin. Si el tamao o localizacin del tumor no permiten la exresis local, se har
colectoma limitada.
2. Estadio I: reseccin quirrgica parcial con linfadenectoma regional.
3. Estadio II: reseccin quirrgica parcial amplia con linfadenectoma regional, y
ooforectoma para la prevencin de recurrencia en los ovarios.
4. Estadio III: reseccin quirrgica parcial amplia, con linfadenectoma regional, y
ooforectoma bilateral, igual que en la estadio II.
5. Estadio IV: el tratamiento: es paliativo, aunque en algunos pacientes bien seleccionados con metstasis aisladas se han logrado curaciones. Se escoger una de las
siguientes alternativas, segn la forma de presentacin clnica, las caractersticas
locales de la lesin y el estado general del paciente:
a) Colectoma parcial amplia y anastomosis.
b) Derivacin u operacin de cortocircuito, si la reseccin es imposible.
c) En pacientes con metstasis aisladas (hgado, ovarios y raramente pulmn) se
acepta la reseccin en casos especiales muy bien seleccionados.
d) Ensayos clnicos con nuevos medicamentos o esquemas de QT, o bioterapia.
e) Tratamiento sintomtico solamente.
Cuando existen tumores sincrnicos, mltiples adenomas en otras partes del colon,
o lesiones de colitis ulcerativa idioptica o colitis granulomatosa, que hayan sido asiento del cncer, se realiza una colectoma subtotal o total, o una proctocolectoma total,
segn sea necesario.
Tratamiento complementario. En el perodo posoperatorio se recomienda un
tratamiento complementario con citostticos, bioterapia (anticuerpos monoclonales,
1311
inmunoterapia y vacunas) y RT para prevenir la recurrencia local y las metstasis de

acuerdo con el estadio de la enfermedad, con los criterios siguientes:
Estadio I: los pacientes pueden incluirse en ensayos clnicos con nuevas modalidades
de QT (sistmica o regional) o bioterapia, para prevenir recadas locales o a distancia.
Fuera de protocolos de este tipo, este tratamiento no est indicado.
Estadio II: los pacientes pueden incluirse en ensayos clnicos con nuevas modalidades de QT (sistmica o regional) o bioterapia, para prevenir recadas locales o a distancia. Fuera de protocolos de este tipo, este tratamiento no est indicado.
Estadio III: el tratamiento quirrgico debe ser seguido de QT con 5-fluorouracilo
(5-FU) y levamisol. Pueden realizarse ensayos clnicos con nuevas modalidades de QT
(sistmica o regional) o bioterapia.
Estadio IV: si no hay otra alternativa o si hay recada: RT paliativa y QT paliativa.
Tratamiento de las recadas. Su diagnstico se realiza por los sntomas y el
examen fsico, la gammagrafa y la inmunogammagrafa con anticuerpos monoclonales,
que es eficaz en los tumores con antgeno carcinoembrionario positivo.
El tratamiento de las recadas est indicado solo cuando se demuestre que estn
localizadas a un rgano o regin especfica.
Las recadas a nivel de la anastomosis pueden deberse a una operacin inadecuada
(mrgenes insuficientes, sobre todo en tumores mucoproductores que tienden a extenderse por la capa submucosa). En estos casos debe realizarse una nueva reseccin
amplia. Las recadas en la incisin abdominal se han observado principalmente cuando
se ha empleado la va de acceso laparoscpica y cuando no se cumplen las medidas
preventivas de esta complicacin, que ya se seal, debiendo tratarse con exresis
local amplia siempre que sea posible.
Las metstasis hepticas pueden tratarse mediante reseccin (metstasis nicas o
mltiples, pero confinadas a un segmento o lbulo) y la administracin de QT regional
intraarterial (que ser el nico tratamiento en el caso de metstasis irresecables), o
ambas. La tasa de curacin de 5 aos para la reseccin de metstasis solitarias excede
20 %. Otras tcnicas locales tiles contra las metstasis hepticas son la crioterapia, la
embolizacin de las ramas de la arteria heptica que irrigan el tumor y la alcoholizacin.
En pacientes con una metstasis pulmonar aislada puede hacerse la reseccin,
con una supervivencia de 5 aos hasta 30 %, cuando han sido bien seleccionados.
No hay un tratamiento nico para las recadas el cual se adaptar al caso
particular de cada enfermo. Debe evitarse empeorar la calidad de la vida restante
con tratamientos agresivos en pacientes en que se sabe que no se aumentar la
sobrevida.
En las recadas existen las siguientes opciones de tratamiento:
1. Reseccin de metstasis aisladas: heptica, ovrica, pulmonar.
2. Reseccin de recadas locales o en la pared abdominal.
3. RT paliativa.
4. QT paliativa.
5. Bioterapia.
6. Tratamiento sintomtico solamente.
1312
Tcnicas empleadas en el cncer del recto. El Instituto Nacional de Oncologa

y Radiobiologa de Cuba tiene normadas las tcnicas que se exponen a continuacin.
En algunos pacientes est justificado un tratamiento local, que puede ser
electrofulguracin, RT local o exresis local transanal:
1. La electrofulguracin est indicada en pacientes con mal riesgo quirrgico con
carcinoma in situ de pequea extensin.
2. La RT local est indicada en pacientes con tumor bien diferenciado, menor de 3 cm
de dimetro, sin ulceracin profunda y con ganglios regionales negativos (examen
fsico e imagenologa). Se requiere un equipo especial de irradiacin, y suficiente
experiencia, para garantizar resultados equivalentes a los de la ciruga.
3. La exresis local (por s sola o asociada a RT externa) logra la curacin en la
mayora de los pacientes en quienes se cumplen los criterios para su indicacin:
tumor bien diferenciado, menor de 3 cm de dimetro, exoftico o polipoideo, limitado a la mucosa o submucosa (T0 o T1) y que el estudio inmediato del borde de
seccin (con un margen de 1 cm) demuestre que est libre de tumor. En algunos
pacientes con T2 (muscularis propia), si el tumor es pequeo y se cumplen todos
los dems criterios, se acepta la exresis local, siempre que se le asocie RT. La
tcnica quirrgica debe ser cuidadosa en cuanto a garantizar el margen
circunsferencial y en profundidad. Excepcionalmente se puede realizar la exresis
local en pacientes con T3, precedida de RT.
Para justificar un tratamiento local debe haberse garantizado el estadiamiento preciso, y en esto tienen un papel importante las modernas tcnicas imagenolgicas, sobre
todo el US transrrectal, adems de la TAC y la RMN.
La tcnica de reseccin anterior (Dixon) y de reseccin abdmino-perineal (Miles)
son bien conocidas, tanto en sus indicaciones como en su ejecucin. El cirujano debe
dominar la tcnica de reseccin anterior baja con anastomosis coloanal, y garantizar la
exresis total del mesorrecto (tanto en resecciones anteriores como en abdminoperineales) y la preservacin de los nervios autnomos. El desarrollo de las tcnicas de
reseccin anterior muy baja y con anastomosis coloanal, cuya realizacin se ha favorecido grandemente con el empleo de los instrumentos de sutura mecnica circular, ha
permitido la preservacin de la funcin esfinteriana en muchos pacientes en que antes
se haca de rutina una reseccin abdmino-perineal de Miles.
La recada local es menos frecuente luego de anastomosis coloanal que de la anastomosis colorrectal baja, tal vez porque en la primera se extirpa todo el recto y el mesorrecto
(como en una reseccin abdmino-perineal). En la reseccin anterior baja (con anastomosis colorrectal) ocurre el llamado efecto cono, en que se es ms amplio en la
reseccin alta pero la radicalidad de la diseccin lateral se va reduciendo a medida que
se desciende.
En pacientes con tumores localmente avanzados (T4) no se vacilar en ampliar la
reseccin todo lo que sea necesario, incluyendo exenteraciones plvicas, pues los resultados en trminos de sobrevida lo justifican plenamente. Cuando hay adherencia entre el
tumor y una estructura vecina, y se tienen dudas de si se trata de una adherencia
inflamatoria o por invasin, debe resecarse la estructura en bloque, pues desde el punto
de vista de la radicalidad es ms seguro asumir que todas las adherencias son tumorales.
1313
Una tcnica til en pacientes ancianos con mal estado general es la reseccin
perineal de Lockhart-Mummery.
Tratamiento quirrgico segn el estadio
Estadio 0: al ser un cncer superficial, el tratamiento local puede ser curativo.
Opciones de tratamiento:
1. Ciruga: exresis local o polipectoma. En un caso excepcional con una lesin
superficial muy extensa, se puede hacer la reseccin rectal en todo su espesor y circunferencia, con anastomosis directa, por va transanal o transcoxgea.
2. Electrofulguracin.
3. RT: local o intracavitaria.
Estadio I. El tratamiento puede ser limitado, con una tasa alta de curacin.
1. RT + QT preoperatoria seguida de ciruga. La operacin ser la reseccin y
anastomosis, por una de las tcnicas siguientes:
a) Reseccin anterior (Dixon) en cncer del recto alto o medio, con anastomosis
colorrectal.
b) Reseccin anterior baja con anastomosis coloanal, en cncer del recto medio o
bajo.
c) Excepcionalmente, reseccin abdmino-perineal (Miles), en tumores del recto
bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione un margen distal adecuado. En las mujeres debe realizarse ooforectoma.
2. Tratamiento local en casos seleccionados: exresis local (precedida de RT + QT),
o RT local.
Estadio II. El tumor es localmente avanzado, puede llegar a invadir la prstata o el
aparato ginecolgico y pese a que los ganglios son negativos, el riesgo de recada es
importante, por lo que el tratamiento debe ser ms agresivo.
anastomosis, por una de las tcnicas siguientes:
a) Reseccin anterior (Dixon) en cncer de recto alto o medio, con anastomosis
colorrectal.
b) Reseccin anterior baja con anastomosis colo-anal, en cncer de recto medio
o bajo.
c) Excepcionalmente, reseccin abdmino-perineal (Miles), en tumores de recto
bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione margen distal adecuado
(Figs. 8.140 y 8.141).
d) Si existe invasin del aparato ginecolgico, prosttica o vesical, debe realizarse
una operacin ampliada (por ejemplo, reseccin en bloque con pared posterior
de vagina, exenteracin plvica). En las mujeres debe realizarse ooforectoma.
Despus de la operacin debe hacerse QT (5-fluoruracilo).
1314
Fig. 8.140. Lmites de la reseccin abdmino-perineal del recto.
Fig. 8.141. Colostoma terminal definitiva despus

de la reseccin abdmino-perineal del recto.
Estadio III. El tumor afecta los ganglios linfticos regionales, con lo que aumenta el
riesgo de recada regional o a distancia. El tratamiento es prcticamente similar a la
etapa anterior, pero debe ponerse ms nfasis en la QT posoperatoria y la inmunoterapia,
y estos pacientes son buenos candidatos para la inclusin en ensayos clnicos de nuevos tratamientos sistmicos.
anastomosis, por una de las 3 tcnicas siguientes:
a) Reseccin anterior (Dixon) en cncer de recto alto o medio, con anastomosis
colorrectal (Figs. 8.142 y 8.143).
b) Reseccin anterior baja con anastomosis coloanal, en cncer de recto medio
o bajo.
c) Excepcionalmente, reseccin abdmino-perineal (Miles), en tumores de recto
bajo en que la reseccin anterior baja no proporcione margen distal adecuado.
d) Si existe invasin prosttica o vesical, o del aparato ginecolgico, debe realizarse una operacin ampliada (exenteracin plvica, generalmente respetando la
funcin vesical an cuando se reseque parte de la vejiga). En las mujeres debe
realizarse ooforectoma.
Despus de la operacin debe hacerse QT con 5-fluoruracilo, y asociar
inmunoterapia con levamisol. Pueden emplearse otros tratamientos en el marco de
ensayos clnicos.
1315
Fig. 8.142. Aplicacin del instrumento suturador mecnico sovitico circular en una anastomosis colorrectal
baja (cortesa del profesor Dr. Gerardo de La Llera).
Fig. 8.143. Anastomosis colorrectal baja

con un suturador mecnico circular.
Estadio IV. Existen metstasis a distancia, siendo las ms frecuentes en: hgado y
pulmn. Es frecuente la metstasis o siembra transcelmica en ovarios.
El mejor tratamiento paliativo es la reseccin del tumor primario, que logra resolver
efectivamente la obstruccin y el sangramiento y, si no es posible, se har una derivacin interna o externa (colostoma). En algunos pacientes con metstasis hepticas
puede lograrse prolongar la vida e incluso ocasionalmente la curacin.
1. Ciruga: reseccin y anastomosis. Generalmente debe abstenerse de realizar operaciones ampliadas (exenteraciones).
2. Tratamiento de metstasis hepticas. Las opciones pueden ser las siguientes:
a) Ciruga, si estn limitadas a un lbulo, con lo que se puede lograr prolongar la
sobrevida e incluso algunas curaciones. La exresis debe ser conservadora, y
se trata de evitar las grandes hepatectomas.
b) QT regional (intraarterial) con 5-fluoruracilo o floxuridina, generalmente empleando dispositivos implantables de acceso vascular prolongado. Los resultados son superiores al empleo de QT sistmica y con menos efectos secundarios.
c) Otras tcnicas: alcoholizacin o crioterapia (transoperatoria o percutnea bajo
gua ultrasonogrfica, embolizacin por va arterial heptica y RT intersticial.
3. Tratamiento de otras metstasis: a pulmones u ovario. La indicacin de tratamiento especfico (sobre todo quirrgico) del tumor en estas localizaciones es ms
rara, a menos que se trate de la ooforectoma en el curso de la operacin del
tumor primario.
1316
4. QT paliativa: generalmente no se emplea. De utilizarse, aplicar solo 5-fluoruracilo.

Otros medicamentos se utilizarn solo en el marco de ensayos clnicos, cuidando
de no afectar la calidad de vida.
5. RT paliativa: poco empleada, a menos que se trate de un proceder con fines
analgsicos.
6. Inmunoterapia: en el marco de ensayos clnicos.
Tratamiento complementario. Si por alguna circunstancia no se realiza RT
preoperatoria, debe aplicarse en el perodo posoperatorio.
La QT posoperatoria es de valor en las etapas II y III, y el medicamento a emplear
es 5-fluoruracilo. El aadir otras drogas adems del 5-fluoruracilo no mejora
significativamente el resultado, y s aumenta la morbilidad. Cuando se emplea por va
sistmica, la infusin prolongada de 5-FU es superior a la infusin en bolo. En el Instituto Nacional de Oncologa y Radiobiologa de Cuba se ha empleado un protocolo de
tratamiento de QT regional por va porta en pacientes en etapa I, II o III, el cual se ha
utilizado con xito en otros pases, como prevencin de las recadas a nivel heptico,
con el cual se reduce el costo y la morbilidad del tratamiento, y se obtiene al menos
igual resultado que con la QT sistmica.
La inmunoterapia con levamisol es de valor reconocido, y est indicada en las
etapas I, II y III. Tambin puede tener valor el consumo regular de aspirina u otros
AINEs en dosis bajas.
Cncer rectal recurrente. El tratamiento depende del sitio de recada. El mdico
debe atacar la afeccin con una actitud optimista, pues con cierta frecuencia puede
lograrse la curacin o una sobrevida prolongada.
La recada local es con frecuencia resecable, particularmente si se haba realizado
una operacin previa sin mrgenes adecuados (y en este caso ms que recada se trata
de una progresin tumoral). El sntoma ms comn es el dolor perineal. Si la operacin
previa fue una reseccin anterior, generalmente la recada tumoral no ha invadido la
pelvis y es resecable; lo contrario ocurre si la operacin original fue una reseccin
abdmino-perineal. Si la operacin previa ha sido conservadora de la funcin esfinteriana,
generalmente la segunda operacin necesita ser ms agresiva: reseccin
abdominoperineal, exenteracin plvica total o posterior. Los resultados en cuanto a
paliacin y sobrevida que se obtienen con esta ciruga compleja, en tejidos previamente
operados y con frecuencia irradiados, justifican su realizacin, aunque requiere de cirujanos especialmente entrenados en ella.
La presencia de hidronefrosis asociada con recurrencia parece ser una contraindicacin para una operacin con intencin curativa.
En cuanto a las recadas hepticas o en otros sitios, son vlidas las mismas consideraciones realizadas en el estadio IV.
Opciones de tratamiento en el cncer rectal recurrente:
1. Reseccin abdominoperineal o exenteracin plvica.
2. Tratamiento de metstasis hepticas, pulmonares u ovricas: ver etapa IV.
3. Derivacin intestinal (interna o externa)
4. RT paliativa.
5. Ensayos clnicos de QT y/o inmunoterapia.
1317
Seguimiento posoperatorio. Todos los pacientes que hayan sido tratados por un
cncer colorrectal deben ser seguidos indefinidamente para detectar precozmente las
recurrencias de la enfermedad y tener la posibilidad de imponer el tratamiento adecuado
de inmediato. En este seguimiento juega un papel fundamental el Mdico de la Familia.
Objetivos del seguimiento:
1. Deteccin y tratamiento precoz de las recurrencias.
2. Deteccin de un nuevo tumor (metacrnico).
3. Brindar apoyo psicolgico al paciente y sus familiares.
4. Facilitar la evaluacin de los tratamientos.
Los principios y mtodos de este seguimiento son los siguientes:
1. Interrogatorio y examen fsico completo.
2. Sangre oculta en las heces fecales.
3. Exmenes de laboratorio, incluyendo pruebas hepticas.
4. Investigacin del antgeno CEA.
5. Sigmoidoscopia o colonoscopia.
6. Radiografa simple del trax.
7. Ultrasonografa abdominal.
8. Enema baritado del colon (doble contraste).
9. TAC.
10. RMN.
11. Operacin de segunda mirada.
Realizando las consultas de seguimiento con los mtodos clnico, de laboratorio y
con la radiografa simple de trax y la ultrasonografa abdominal cada 6 meses los
2 primeros aos y despus anualmente, los estudios endoscpicos anualmente
durante los 3 primeros aos, a los 5 aos y despus continuando cada 5 aos y los
dems exmenes segn sean los hallazgos con las investigaciones anteriores, se
han obtenido los resultados siguientes:
a) Deteccin de mayor nmero de recurrencias.
b) Realizacin de un nmero mayor de laparotomas de segunda mirada.
c) Un nmero mayor de pacientes se benefici de una segunda operacin con
intento curativo.
d) Deteccin de un nmero mayor de tumores metacrnicos.
PREGUNTAS
1. Cules son las diferencias embriolgicas, anatmicas, fisiolgicas, anatomopatolgicas
y clnicas entre el colon derecho y el colon izquierdo?
2. Diga el concepto de cncer sincrnico y metacrnico.
3. Exponga los factores de riesgo del cncer colorrectal.
4. Cules son los sntomas fundamentales del cncer colorrectal.
5. Mencione los mtodos y resultados del seguimiento de los pacientes de cncer colorrectal.
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1319
COLITIS ULCERATIVA IDIOPTICA

Dr. Nicols Francisco Porro Novo
Dr. Enrique Brito
Definicin
La colitis ulcerativa es una enfermedad inflamatoria crnica de etiologa an desconocida que afecta la mucosa del colon y recto, caracterizada por exacerbarse y
ceder sin causa aparente. Este sndrome clnico pertenece, junto con la enfermedad
de Crohn, a un grupo de afecciones del tracto digestivo conocido como enfermedades inflamatorias del intestino. La colitis ulcerativa comienza por lo general en el
recto, se extiende proximalmente y afecta porciones crecientes del colon por extensin directa. Este proceso puede terminar abruptamente en la unin ileocecal, aunque en cerca de 20 % de los pacientes con el ciego afectado existen tambin lesiones del leon terminal (ileocolitis).
La colitis ulcerativa se ha denominado tambin (con menos frecuencia) colitis
ulcerosa grave, colitis ulcerohemorrgica, colitis supurada crnica, colitis ulcerosa crnica, colitis tromboulcerosa y colitis ulcerosa inespecfica.
Patogenia
La causa de la colitis ulcerativa permanece an desconocida a pesar del intenso
trabajo de numerosos investigadores. La mayor atencin se presta a las hiptesis
infecciosa e inmunolgica, pero otras vas de investigacin son: psicolgica, alrgica,
dietticas, ambientales, vasculares, socioeconmicas, hbito de fumar, uso de contraceptivos orales y neuromotoras. Los factores psicosomticos fueron considerados importantes en una poca y hoy se reconoce que influyen en las exacerbaciones de la
enfermedad. En el presente es ms aceptada una combinacin de factores ambientales y genticos. La herencia se plantea que puede jugar algn papel entre las causas,
con una incidencia de 5 a 15 % de enfermedad en familias portadoras con respecto a
0,1 % ocurrido de manera espordica en la poblacin general. Otros factores que se
han asociado son relativos a la fisiologa intestinal, como la permeabilidad y mecanismos de defensa de la mucosa.
La causa infecciosa tambin se ha manejado, pero no se han aislado agentes virales
o bacterianos especficos. Sin embargo, es posible que un agente infeccioso pueda
incitar el dao inicial y luego ser eliminado por mecanismos de defensa local y que la
lesin pueda ser perpetuada por una respuesta inmune defectuosa de la mucosa o por
el propio agente infeccioso, lo cual es an un tema controversial. La idea de que un
mecanismo inmune est involucrado es basada en el razonamiento de que las manifestaciones extraintestinales, como el lupus eritematoso sistmico, espondilitis anquilosante
y hepatitis crnica activa, que con frecuencia acompaan a esta enfermedad; pueden
representar un fenmeno autoinmune y que agentes teraputicos como los esteroides y
la ciclosporina pueden actuar por va de mecanismos inmunosupresivos. En general, las
enfermedades inflamatorias intestinales se han asociado con la agammaglobulinemia y
la deficiencia de inmunoglobulina A.
1320
Hay algunas tendencias que eslabonan la colitis ulcerativa con el antgeno leucocitario
humano DR-2 y la interleukina IL-I. La elevada frecuencia del primero en estos
pacientes provee una importante evidencia etiolgica. La actividad de la interleukina
IL-I es potencialmente relevante para la enfermedad inflamatoria intestinal, pues activa los linfocitos T y B as como los macrfagos y neutrfilos. La IL-I estimula la
produccin de citokinas, factores de crecimiento y enzimas destructivas, incrementa la
adhesin de neutrfilos, induce la respuesta en fase aguda y estimula la produccin de
colgeno y por tanto de fibrosis. Esta interleukina tambin se ha encontrado elevada en
la colitis ulcerativa.
En un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, como la colitis ulcerativa,
son caractersticos los ataques crnicos y recurrentes de inflamacin, resultando por
tanto en repetidos insultos a los tejidos, con cicatrizacin no completa, lo que lleva a un
trastorno crnico y disrupcin de la funcin intestinal. La colitis ulcerativa es reconocida como un trastorno idioptico inflamatorio que progresa en una serie de eventos
patognicos. Las manifestaciones clnicas de este dinmico proceso representan una
compleja cascada de interacciones fisiopatolgicas entre factores medioambientales,
extrnsecos e intrnsecos, junto a la predisposicin gentica. Los investigadores concuerdan en que la enfermedad es perpetuada por una respuesta inmune sostenida de la
mucosa con una inhabilidad para regular su respuesta inflamatoria; el fallo para atenuar esta respuesta aumenta la activacin de macrfagos, linfocitos y otras clulas
inmunes. Esta activacin y liberacin de una cascada de mediadores proinflamatorios
facilita el dao a los tejidos intestinales.
Iniciacin y perpetuacin de la inflamacin

La inflamacin intestinal aguda puede ser iniciada por cualquier agente infeccioso o
txico capaz de lesionar la barrera mucosa epitelial en pacientes con enfermedad
inflamatoria intestinal. La microflora entrica no patgena tambin puede estar implicada en la iniciacin y perpetuacin de la inflamacin intestinal crnica en un hospedero genticamente susceptible. Cuando la barrera de impermeabilidad intestinal es lesionada, bacterias viables, antgenos dietarios y otros factores, pueden filtrarse a travs
de esta. La presencia de estos agentes inflamatorios en la mucosa pueden iniciar la
inflamacin sistmica y local al activar macrfagos, clulas T, clulas endoteliales y
epiteliales. Estas clulas activadas son capaces de segregar una multitud de citokinas y
eicosanoides, que pueden perpetuar un sostenido ciclo inflamatorio.
Mediadores inmunoreguladores
La enfermedad inflamatoria intestinal es acompaada por una respuesta humoral
inmune asociada con anomalias en la IgG sistmica y mucosa, y en especfico en la
colitis ulcerativa est aumentada la subclase IgG1 solamente. Las citokinas con sus
funciones proinflamatorias e inmunoreguladoras juegan un papel clave en la modulacin de la inflamacin intestinal, dentro de ellas la IL-2 parece jugar un destacado papel
en la amplificacin de la respuesta inflamatoria, modulando la proliferacin y activacin de otras clulas inmunes. De todas formas el papel fisiopatolgico de estas citokinas
y de las prostaglandinas en la etiologa de la colitis ulcerativa est en estudio, as como
muchos otros mecanismos.
1321
Frecuencia
Aunque la colitis ulcerativa no es una enfermedad frecuente en Cuba, tampoco es
rara. Numerosos casos han sido operados en el Hospital General Calixto Garca de
Ciudad de La Habana. Esta entidad es ms frecuente en judos que en no judos blancos y 50 % menos frecuente en no blancos que en blancos. Es ligeramente ms frecuente en mujeres y, como se seal, ms comn en miembros de familias de pacientes afectados de colitis ulcerativa. Se ha reportado un aumento de su frecuencia en
Japn, India, Tailandia y otros pases de Asia. En EE.UU. y Europa tiene una incidencia de 6 a 8 casos por 100 000 y una prevalencia de 70 a 150 casos por 100 000. La
enfermedad es rara despus de los 60 aos; la mayora de los pacientes son menores
de 40 aos de edad y ms o menos alrededor de 10 % son nios.
Anatoma patolgica
En la colitis ulcerativa existe una reaccin inflamatoria que envuelve primariamente la mucosa colnica. Macroscpicamente, la mucosa del colon aparece
ulcerada, hiperhmica, con edema y por
lo general hemorrgica. Puede observarse adems una membrana adherente, de
carcter inflamatorio, en una zona extensa de la mucosa. Lo caracterstico de la
inflamacin es que es uniforme y contiFig. 8.144. Aspecto macroscpico de la mucosa
nua, sin reas intermedias de mucosa nordel colon en la colitis ulcerativa idioptica.
mal (Fig.8.144).
El recto est tomado en 95 % de los pacientes y el proceso inflamatorio se extiende
proximalmente en una distancia variada. Cuando el colon entero est comprometido
puede haber pequeas reas de unos pocos centmetros afectadas en el leon terminal,
denominadas backwash iletis que no son similares a las lesiones producidas por la
enfermedad de Crohn. Esta enfermedad puede afectar solo el recto y/o sigmoides, o
comprometer todo el colon. En pequeos grupos de pacientes puede haber compromiso segmentario de una o ms porciones del colon sin evidencia de la enfermedad en el
rectosigmoides, aunque esto es muy raro. Las clulas de la superficie mucosa, as
como las criptas epiteliales y la submucosa del colon estn envueltas en una reaccin
inflamatoria con infiltracin neutrfila. Esta reaccin progresa a dao epitelial con prdida de las clulas epiteliales superficiales y resultan en mltiples lceras, las cuales
pueden ser superficiales y lisas, o irregulares y socavadas, y pueden ocupar una gran
extensin del intestino. Con el tiempo pueden aparecer masas polipoideas y tejido cicatrizal
que da lugar a estenosis, engrosamiento y rigidez del intestino cuando los planos musculares son reemplazados por tejido cicatrizal. La infiltracin de las criptas por los neutrfilos
resultan, pero no especficos, en caractersticos abscesos de las criptas con su eventual destruccin.
En los casos severos de colitis ulcerativa, como en los pacientes con megacolon
txico, la pared intestinal se vuelve en extremo fina con denudamiento de la mucosa, e
inflamacin que se extiende a la serosa, previamente a la dilatacin y posterior perforacin, consecuencias caractersticas de esta complicacin. En las colitis ulcerativas de
1322
largo tiempo de evolucin, la superficie epitelial puede sufrir cambios displsicos. La

atipia nuclear y celular se consideran como cambios premalignos y en la actualidad se
acepta que cualquier grado de displasia puede asociarse con un cncer y es una indicacin de colectoma, como se apreciar ms adelante.
Histolgicamente se observa adems, edema e infiltracin con clulas plasmticas,
linfocitos y eosinfilos, as como degeneracin de la lmina propia de la mucosa. En el
examen microscpico se observan tambin ulceraciones y aumento en nmero de las
clulas de Paneth en las criptas colnicas. Hay formacin de seudoplipos inflamatorios,
constituidos por tejido epitelial y que no son ms que la mucosa engrosada por alteraciones inflamatorias y edema, con extravasacin hemorrgica, lo que constituye uno
de los aspectos caractersticos de la enfermedad, al igual que los puentes mucosos
producidos por engrosamiento y edema de la mucosa, que, al unirse por los extremos,
adopta una forma de puente entre las zonas ulceradas.
Cuadro clnico
El sntoma ms comn de la colitis ulcerativa es la diarrea sanguinolenta. La cantidad de sangre puede variar desde una pequea deposicin de sangre roja brillante,
fcil de confundir con hemorroides sangrantes, hasta el sangramiento masivo. La diarrea puede ser mnima o hasta 10 a 20 deposiciones diarias. En algunos pacientes con
la afeccin limitada al recto y sigmoides la enfermedad causa un tipo de obstruccin
intestinal funcional cuyo sntoma ms frecuente es la constipacin. Adems de las
diarreas, el paciente puede sufrir tenesmo (sobre todo en pacientes con afeccin rectal) y expulsin de una secrecin mucososanguinolenta por el ano. Los vmitos se
presentan en la fase aguda. El dolor abdominal es frecuente y a tipo clico. Tambin se
describen anorexia, aerogastria y sensacin de plenitud gstrica,
El comienzo de la enfermedad puede ser insidioso (51 %), rpido (30 %) o fulminante (19 %). Despus de su aparicin la colitis ulcerativa puede tomar uno de varios
rumbos: fulminante con hasta 30 diarreas diarias, fiebre alta y dolor abdominal, con
picos en 2 3 semanas, o puede pasar a la cronicidad con remisiones y exacerbaciones.
La forma crnica de la colitis ulcerativa se presenta en 3 formas clnicas:
1. Pacientes con ataques intermitentes de sntomas con completa remisin sintomtica
entre los ataques (60 a 75 %).
2. Algunos pacientes evolucionan con continuos sntomas sin remisin (5 a 15 %).
3. Una pequea proporcin (5 a 10 %) tiene un solo ataque sin sntomas subsecuentes.
Durante el examen fsico del paciente se encontrar el abdomen doloroso, principalmente en el cuadrante inferior izquierdo. Debe tenerse en cuenta que grandes dosis
de esteroides usadas para el tratamiento pueden enmascarar los signos clnicos en la
fase aguda. La distensin abdominal puede estar presente. En casos severos, los efectos sistmicos pueden ser marcados y los pacientes se deterioran, deshidratan y debilitan muy rpido, sobre todo cuando la diarrea es intensa con prdida de potasio. La
fiebre es frecuente, pero muy rara mayor de 38 C, excepto en los casos fulminantes o
cuando se presenta una perforacin intestinal. Se asocian tambin prdida de peso y
anemia. En el ano se describen excoriaciones debido a los numerosos frotamientos por
la cantidad de diarreas. Tambin puede hallarse evidencia de inflamacin perianal con
fisuras, lceras o fstulas. El tacto rectal, aunque doloroso, es muy importante, pues
1323
puede revelar un esfnter espstico, dolor local y, en los casos tardos, formaciones
polipoideas. El dedo enguantado puede salir manchado de mucus, sangre o pus.
El curso clnico de la enfermedad es variable; en general la severidad de los sntomas refleja la extensin del compromiso clico y la intensidad de la inflamacin. Puede
encontrarse pacientes con la enfermedad limitada al recto, la cual es llamada proctitis
ulcerativa, o cuando ataca recto y sigmoides, cuando es nombrada proctosigmoiditis
ulcerativa. La enfermedad en estos casos es leve con manifestaciones sistmicas o
extraclicas mnimas, aunque la proctitis ulcerativa es difcil de tratar por los molestos
tenesmos y hemorragias que ocasionan. Estos pacientes con extensin rectal, por lo
general no sufren extensin proximal; en el resto la enfermedad se puede extender con
compromiso variable y se han descrito al respecto otras formas anatomoclnicas adems de la rectal, como la universal, cuando se afecta todo el colon, regional o segmentaria
cuando ataca reas aisladas, colon derecho o izquierdo. Existe tambin una forma
distal ordinaria, que incluye la rectosigmoiditis y la clica izquierda y por ltimo, la colitis
ulcerativa con regurgitacin ileal (ileocolitis). Los autores de libros recientes no se
refieren a estas formas separadas.
En aproximadamente 15 % de los pacientes la enfermedad se convierte en fulminante, atacan todo el colon y se presenta con severa diarrea sanguinolenta con sntomas y signos sistmicos. Estos pacientes tienen alto riesgo de desarrollar dilatacin
txica y perforacin de colon, la que se denomina colitis txica.
Los pacientes con colitis ulcerativa, principalmente en fase crnica, suelen presentar
un equilibrio psquico inestable, con frecuentes crisis de ansiedad y la neurosis depresiva.
Manifestaciones extraintestinales. Son frecuentes en el curso de la colitis ulcerativa.
Para algunos pacientes estas manifestaciones son ms problemticas que la enfermedad intestinal por s misma. En una poblacin estudiada de 1 274 pacientes con colitis
ulcerativa el promedio de manifestaciones extraclicas fue 21 %.
Reumatolgicas. La artropata perifrica es la manifestacin ms frecuente,
que ocurre en 5 a 20 % de los pacientes. Se ve ms en pacientes con complicaciones
como abscesos, hemorragias, uvetis y otras. La patognesis es desconocida.
Clnicamente se manifiesta como aguda, con artralgias por episodios, asimtricas,
principalmente en grandes articulaciones como rodillas, caderas, tobillos, muecas y
codos. Los sntomas aumentan con la exacerbacin y disminuyen con las remisiones
de la enfermedad. Este tipo de artritis acompaa la enfermedad intestinal activa y se
resuelve con el tratamiento de esta, ya sea mdico o quirrgico. En general responde
a los AINEs, reposo, terapia fsica e inyecciones intraarticulares. El patrn articular
es: eritema, calor, fluxin de la articulacin y dolor, no es deformante ni destructiva.
Dos formas de artropata axial se ven en los pacientes con colitis ulcerativa como la
espondilitis y la sacroileitis.
Dermatolgicas. Menos frecuentes que las artropatas; las 2 ms comunes son: eritema nudoso y pioderma gangrenoso. La primera es ms frecuente en la enfermedad de
Crohn y aparece con lesiones nodulares enrojecidas, dolorosas y redondeadas, sobre todo
en las extremidades inferiores, y se asocia tambin a sarcoidosis y leucemia. El pioderma es
ms frecuente en la colitis ulcerativa y comienza con placas eritematosas, ppulas o vesculas que pronto desarrollan lceras destructivas. Heridas o traumas pueden precipitar las
1324
lesiones cutneas. Los cultivos de dichas lceras suelen ser negativos. El tratamiento exitoso de la colitis ulcerativa resuelve el problema, pero no siempre. Otras alteraciones
extraclicas de la piel son eritema multiforme, herpes zster y epidermolisis.
Oftalmolgicas. Las manifestaciones oculares inflamatorias son las ms frecuentes
y dentro de estas la iritis y la uvetis anterior no granulomatosa, que incluye el iris, el
cuerpo ciliar y la coroides. Los sntomas ms comunes son dolor agudo o subagudo con
trastornos de la visin, fotofobia, cefalea y ceguera. Aparece generalmente durante la
exacerbacin de la enfermedad intestinal. Otra manifestacin frecuente es la episcleritis.
Musculoesquelticas. Las ms frecuentes son osteoporosis que es una enfermedad sistmica caracterizada por poca masa sea y deterioro microarquitectural del
tejido seo con incremento de la fragilidad sea y susceptibilidad a las fracturas. A su
aparicin pueden contribuir el tratamiento esteroideo, citokinas y dficit de vitamina D.
Hematolgicas. La anemia por dficit de hierro es la ms comn pero la anemia
nutricional y la hemoltica autoinmune son vistas tambin. La anemia por prdida de
hierro se debe a prdida crnica de sangre en el tubo gastrointestinal o inadecuada
ingesta de hierro. La hemoltica, casi siempre Coomb positiva, es frecuente y su causa
puede ser sepsis, coagulacin intravascular diseminada (CID) y por el uso de la
sulfasalazina. La leucocitosis y trombocitosis son vistas tambin en los perodos de
actividad de la entidad.
Tromboembolismo. Es visto con frecuencia debido a un estado de aumento de la
coagulacin por aumento de las plaquetas y fibringeno y elevados niveles de los factores
de la coagulacin V, VIII y IX. Dentro de estos se mencionan trombosis arterial retiniana,
tromboflebitis y embolismo pulmonar. Se ha descrito tambin la presentacin de pileflebitis,
aunque muy rara. La heparina se ha usado con xito en estas complicaciones.
Neurolgicas. Neuropata perifrica, miopatas, vasculopatas, episodios
confusionales, meningitis y sncope. La asociacin con la colitis ulcerativa es de causa
desconocida.
Manifestaciones hepatobiliares. Un largo nmero de estas manifestaciones se
encuentran en relacin con las enfermedades inflamatorias del intestino; las ms frecuentes son colangitis esclerosante primaria, hepatitis crnica, colangiocarcinoma y
formacin de clculos. Puede presentarse cirrosis heptica aunque la relacin entre
ambas afecciones no es bien conocida.
Por su frecuencia e importancia se tratar sobre la primera entidad, que es una
enfermedad crnica progresiva caracterizada por inflamacin y fibrosis hepatobiliar de
los conductos extra e intrahepticos y que debe diferenciarse de la colangitis esclerosante
secundaria, la cual tiene otras causas bien definidas. El diagnstico es seguro por la
CPRE. Esta enfermedad es la cuarta causa de trasplante en los EE.UU. En su patogenia
se invocan mltiples factores y el ms aceptado es el dao inmunolgico al tracto biliar,
an en estudio. Los hallazgos ms comunes son hepatomegalia e ictericia. Esta entidad
progresa de manera insidiosa con una evolucin hacia la muerte o el trasplante heptico en unos 12 aos. En la CPRE se observan mltiples estrecheces de los conductos
intrahepticos y extrahepticos con segmentos dilatados. El tratamiento se basa en 5
aspectos fundamentalmente:
1. Tratamiento mdico para disminuir la progresin de la enfermedad.
2. Manejo de complicaciones de la colestasis incluyendo dficit de vitaminas
liposolubles y enfermedad sea metablica.
1325
3. Manejo de complicaciones de la enfermedad heptica crnica (ascitis, vrices

esofgicas y encefalopata heptica).
4. Tratamiento de complicaciones especficas (colangiocarcinoma y colangitis
bacteriana recurrente).
5. Trasplante heptico.
Cardiovasculares. Se han observado en fallecidos con colitis ulcerativa en forma
de miocarditis, endocarditis, pericarditis, pleuropericarditis, trombosis arteriales y otras,
en general de etiologa desconocida.
Pulmonares. Alveolitis, vasculitis pulmonar, fibrosis apical, bronquiectasias y
enfemedad granulomatosa. No parece haber relacin entre la actividad de la colitis
ulcerativa y la patologa pulmonar.
Lesiones renales. Nefritis, glomerulonefritis y degeneracin tubular.
Afecciones psiquitricas. Psicosis.
Otras. Parotiditis y lcera pptica.
Exmenes de laboratorio
Deben realizarse los siguientes:

1. Hemograma.
2. Eritrosedimentacin.
3. Ionograma.
4. Coagulograma.
5. Conteo de plaquetas.
6. Electroforesis de protenas.
7. Transaminasa glutmica, oxalactica y pirvica.
8. Bilirrubinemia total y fraccionada.
9. Nitrgeno ureico.
10. Creatinina.
11. Glicemia.
12. Cultivo y antibiograma de secreciones obtenidas directamente o por puncin.
13. Serologa y VIH.
14. Cultivo y antibiograma de heces fecales para excluir colitis por clamidia, bacterias
patgenas y parsitos.
Las alteraciones en el resultado de estos exmenes servirn de base para el tratamiento preoperatorio dirigido a corregirlas, cuando este est indicado.
Exmenes imagenolgicos. Los ms importantes se exponen a continuacin.
Examen radiolgico simple del abdomen. En posicin horizontal y vertical, cuando
existen sntomas y signos de obstruccin intestinal o de perforacin de vscera hueca. En
ellos puede observarse aire dentro de la cavidad peritoneal y la dilatacin del colon
transverso, como sucede en la perforacin sobre todo por megacolon txico (Fig. 8.145).
El megacolon txico es caracterizado por distensin masiva del colon por aire. La
distensin del ciego de ms de 12 a 14 cm de dimetro se cree que significa un signo de
perforacin inminente.
1326
Colon por enema baritado. Con doble contraste (preferido sobre el estudio de
simple contraste), no demuestra cambios en los estadios tempranos de la enfermedad donde la endoscopia es preferida para el diagnstico. En la enfermedad crnica
esta investigacin permitir detectar distorsin del patrn mucoso, marcada prdida
de las haustras, irregularidad de la pared del colon con ulceraciones asociadas, con
estrechamiento de la luz y acortamiento del colon, aparentando un tubo rgido contrado (Fig. 8.146).
Fig. 8.145. Dilatacin del colon en un megacolon

txico.
Tambin pueden verse, cuando la enfermedad progresa, los pseudoplipos que

se convierten en un signo radiolgico prominente (Fig. 8.147). Este estudio debe
evitarse en la presencia del megacolon
txico. Los autores sugieren completar
el estudio del tracto digestivo superior con
examen de doble contraste con sulfato
de bario coloidal para excluir la enfermedad de Crohn.
TAC del abdomen. Con o sin la adicin de contraste, para precisar detalles
de abscesos en esta cavidad.
Tomografa helicoidal. Para precisar con ms detalle y en tercera dimensin, las alteraciones de las vas biliares, y
las intra y extraintestinales de las enfermedades inflamatorias del intestino.
Fig. 8.146. Examen radiolgico del colon con doble

contraste donde se observan las alteraciones caractersticas de la colitis ulcerativa dioptica.
Fig. 8.147. Colon por enema: se observan imgenes de seudoplipos en el colon.
1327
Fistulografa. Con el fin de determinar el trayecto y dimensiones de las fstulas

externas.
Ultrasonido. Intraluminal del recto, percutnea abdominal e hidrocolon.
Intraluminal del recto. En la colitis ulcerativa, permitir ver la profundidad y
caractersticas de las lesiones en la pared del rgano, especialmente cuando se sospecha un carcinoma asociado.
Percutnea abdominal. Permitir conocer las caractersticas de las masas inflamatorias y de los abscesos intraabdominales, que complican estas afecciones, as como
las alteraciones morfolgicas del hgado, cuando existe una hepatopata o metstasis de
un cncer del colon. Igualmente puede demostrar una litiasis biliar o dilataciones de las
vas biliares por encima de las estenosis ocasionadas por una colangitis esclerosante.
Asmismo, puede mostrar una imagen de pseudorin en el colon, cuando es asiento
de un cncer, como complicacin de estas enfermedades inflamatorias localizadas
en ese rgano.
Hidrocolon. Consiste en una sonografa abdominal asociada a un enema de solucin salina normal, puede sugerir la naturaleza de la lesin en 87,9 % de los
casos, basado en los cambios caractersticos en la estratificacin de la pared,
la ecogenicidad y los cambios en la luz,
aunque no siempre es posible diferenciar
las lesiones malignas de las benignas.
Gammagrafa del tracto digestivo.
Con un istopo radioactivo unido al
subnitrato de bismuto coloidal o al
sucralfato, que tienen la propiedad de adherirse a las zonas ulceradas de la mucosa, es muy til para dilucidar la existencia de las ulceraciones que caracterizan
Fig. 8.148. Gammagrafa de la regin ileocecal, donde se observa el depsito del istopo en las
a estas enfermedades, descartando la enulceraciones de la mucosa (cortesa del profesor Dr.
fermedad de Crohn, sobre todo en el inManuel Paniagua. Instituto de Gastroenterologa).
testino delgado, donde el acceso es casi
imposible por la endoscopia (Fig. 8.148).
Exmenes endoscpicos. Para los exmenes endoscpicos del recto y colon deben
evitarse los purgantes fuertes y enemas jabonosos, cuando se sospecha colitis ulcerativa,
incluso en la fase de calma, pues se sabe que han provocado exacerbaciones de la
enfermedad.
Rectosigmoidoscopia. Es un importante medio diagnstico, ya que el recto est
afectado en la colitis ulcerativa en 90 a 95 % de los casos. En esta prueba se apreciar
la mucosa del recto y sigmoides eritematosa y granular con hemorragia fcil al contacto con el endoscopio o al frotamiento con algodn. Las haustras son gruesas y embotadas. En la enfermedad avanzada pueden verse lceras, cubiertas a veces por una
membrana griscea y adherente. Estas lceras podran estar rodeadas por reas
1328
hiperplsticas de tejido de granulacin y edema de la mucosa y puentes de mucosa

entre las reas ulceradas. En la enfermedad avanzada se observa contractura y rigidez
de la luz rectosigmoidea. En ocasiones se ven trayectos fistulosos que van a parar a la
vagina o a la regin perirrectal.
Colonoscopia. Es de mucho valor para determinar la extensin y actividad de la
enfermedad. La biopsia tomada por este medio no es de mucho valor para descartar la
enfermedad de Crohn, pero es muy importante para descartar la presencia o ausencia
de displasia y cncer, siendo el nico mtodo que existe en el momento actual. La
colonoscopia debe ser completada hasta el ciego y el endoscopista debe buscar lesiones nodulares, deben tomarse lo menos 10 biopsias del colon y recto, incluyendo cualquier rea sospechosa. El sitio de 4 de las biopsias debe ser grabado en caso de que
necesite colonoscopias evolutivas. La vigilancia endoscpica peridica es recomendable porque establece una positiva relacin mdico-paciente que contribuye al diagnstico precoz ante cualquier cambio sospechoso de la sintomatologa y permite tomar la
conducta ms apropiada, con la comprensin y colaboracin del paciente.
Laparoscopia. Muy til para precisar las caractersticas de masas intraabdominales
de localizacin y naturaleza dudosas, y adems para observar modificaciones
inflamatorias de la serosa intestinal y adherencias entre las vsceras.
Cistoscopia. Para confirmar la infiltracin o fistulizacin de las lesiones inflamatorias
en la vejiga urinaria.
Diagnstico
El diagnstico de la colitis ulcerativa es solo de exclusin, pues no hay resultado de
laboratorio, histolgico o radiogrfico patognomnico de la enfermedad. Aunque el aspecto rectoscpico de recto y sigmoides sugiera el diagnstico de colitis ulcerativa,
tampoco es patognomnico y el endoscopista solo puede decir que los hallazgos son
compatibles con colitis ulcerativa o puede sugerirla. Por tanto, el diagnstico de colitis
ulcerativa se realiza por los sntomas diarrea mucosanguinolenta, pujos, tenesmo, fiebre, toma del estado general (deben excluirse primero los procesos funcionales) y se
facilita o complementa con los exmenes radiolgico y endoscpico.
El diagnstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con la enfermedad de

Crohn, la otra enfermedad inflamatoria intestinal de mayor similitud y que resume en la
tabla 8.4.
Aunque los eventos patolgicos que incian la colitis ulcerativa y la enfermedad de
Crohn son diversos, ambas enfermedades comparten varios mecanismos fisiopatolgicos
y manifestaciones clnicas. Ambos son diagnosticados por una serie de evaluaciones:
clnica, patolgica, radiolgica, endoscpica y de laboratorio, que permiten una razonable diferenciacin diagnstica, que son algunas veces muy difcil de distinguir, sobre
todo cuando la enfermedad de Crohn solamente afecta el colon. Existen otros recientes tests para diferenciar las 2 entidades y son los anticuerpos citoplasmticos
antineutrfilos con ttulos de 92 % de reactividad en la colitis ulcerativa,mientras que no
tienen reaccin en las otras enfermedades inflamatorias del intestino. El otro test es la
bsqueda de anticuerpos anti-S cerevisiae que tienen especificidad de 95 % en la
enfermedad de Crohn.
1329
Tabla 8.4. Diagnstico diferencial

Hallazgos
Enfermedad de Crohn
Colitis ulcerativa
Hallazgos endoscpicos
-lceras discretas
-Mucosa alrededor
-lceras longitudinales
-Friabilidad de la mucosa
-Patrn vascular
-Compromiso mucoso
-Compromiso rectal
Comn
Normal
Comn
No comn
Normal
Discontinuo
Alrededor de 50 %
Raro
Anormal
Rara
Comn
Distorsionado
Continuo
95 %
Hallazgos macroscpicos
-Engrosamiento pared intestinal
-Estrechamiento luz intestinal
-Enfermedad discontinua
-Fisuras profundas y fstulas
-Enfermedad perianal
+++
+++
++
++
++
+
+
0
Raro
0
+++
+++
+
+
+++
+++
+++
++
0
++
+
0
Intestino delgado
Colon y
mayormente
recto
Compromiso
continuo
Universal
Hallazgos microscpicos
-Inflamacin transmural
-Infiltracin submucosa
-Engrosamiento submucoso,
fibrosis
-lcera a travs de mucosa
-Fisuras
-Granulomas
Otras
-Localizacin
-Distribucin anatmica
Asimtrica
-Hemorragia
Alrededor
de 25 a 30 %
-Recurrencia despus
de colectoma
Entre otras enfermedades a diferenciar se encuentran:

1. Disentera bacilar: puede parecerse a la colitis ulcerativa clnicamente, en la
rectoscopia y en los rayos X; la diferencia debe hacerse por cultivos repetidos de
heces fecales en medio especial. Tambin deben descartarse por estudio de las
heces, las colitis por virus, clamidia y parsitos.
2. Colitis amebiana: no pueden ser diferenciadas clnica y radiolgicamente; en la
endoscopia la lcera amebiana suele ser pequea, oval y en sacabocados, con
mucosa normal entre las lceras, en contraste con las lceras de la colitis ulcerativa,
las cuales son confluentes, de forma y bordes irregulares y mucosa inflamada
entre ellas. El diagnstico diferencial se realiza por el hallazgo de amebas mviles
en ellas, aunque se pueden encontrar amebas en pacientes con colitis ulcerativa.
1330
3. Colitis microscpicas: tambin conocidas como colitis linfocticas y colitis

colagenosas, reconocidas recientemente; ambas son de causa desconocida y ms
frecuente en hombres. Se presentan con diarreas frecuentes de tipo nocturno y se
caracterizan por no aparecer lesiones en el colon por enema ni en la colonoscopia.
4. Tumores malignos: pueden encontrarse en los pacientes con colitis ulcerativa.
Deben diagnosticarse por rayos X, endoscopia y biopsia.
5. Poliposis mltiple congnita: la displasia polipoidea de la colitis ulcerativa crnica
puede distinguirse de esta entidad porque es congnita y es ms frecuente en
nios. La distincin puede hacerse por biopsia.
6. Sndrome de malaabsorcin y enfermedades deficitarias: se pueden acompaar
de diarreas, dolores clicos y a veces sangre en las heces. La rectoscopia muestra puntos hemorrgicos petequiales en la mucosa que desaparecen luego de la
correccin del dficit nutricional. Predomina la esteatorrea, la diarrea es espumosa y voluminosa.
7. Prpuras: en estadio inicial pueden dar sntomas similares, pero la evolucin y los
anlisis de laboratorio dan el diagnstico correcto.
8. Colitis urmica: aparece en la fase final de la uremia y es fcil de diferenciar por
los antecedentes.
9. Afecciones menos frecuentes: amiloidosis, vasculitis y escleroderma son fciles
de diferenciar por la anamnesis y la evolucin.
Difciles de excluir actualmente se consideran la diarrea del viajero y las proctocolitis de los homosexuales masculinos. Tambin de difcil diagnstico son la colitis
inducida por anitiinflamatorios no esteroideos, pues esta empeora con el empleo de
estos medicamentos. La colitis qustica profunda junto al sndrome solitario rectal
son complicaciones de la procidencia rectal que se pueden confundir con la colitis
ulcerativa.
Evolucin
Al hablar de esta enfermedad se han varios aspectos de su evolucin; algunos

casos, despus de un inicio agudo, desarrollan una forma evolutiva crnica y pueden
recesar de manera espontnea. Ms frecuente es la evolucin progresiva, con crisis
cada vez ms severas y en ocasiones, con crisis fulminantes que conllevan adems,
numerosas complicaciones que se analiza posteriormente. En todas sus formas esta
entidad evoluciona a la cronicidad y conlleva un significativo riesgo que es el desarrollo
de carcinoma de colon y recto. Su incidencia en adultos con colitis ulcerativa es 7 a 30
veces mayor que en una poblacin no enferma controlada. El riesgo de cncer se
relaciona con 2 factores: duracin de la colitis y extensin de la afeccin en el colon. Es
ampliamente reconocido que la incidencia de carcinoma aumenta con la duracin de la
enfermedad y con su extensin.
Desde el advenimiento de la colonoscopia se comenz a hacer el diagnstico de
lesiones premalignas del epitelio colnico, en la bsqueda de lograrlo antes de la aparicin del cncer. Desde entonces se ha usado el trmino displasia para llamar a las
1331
anomalas precancerosas epiteliales. En 1983 un grupo internacional de expertos (grupo de estudio morfolgico de displasia-enfermedad inflamatoria intestinal) public la
siguiente clasificacin de displasia, la que es aceptada generalmente:
1. Negativa de displasia.
2. Displasia de grado indeterminado.
3. Displasia de bajo grado.
4. Displasia de alto grado.
5. Lesiones o masas asociadas a displasia.
Esta clasificacin constituye la secuencia de lesiones previas al carcinoma en 75 %
de los casos. Ella se basa fundamentalmente en los cambios citolgicos presentes. Es
evidente que los cambios displsicos preceden al carcinoma, aunque este puede estar
ya presente cuando los cambios displsicos son detectados.
Complicaciones
Carcinoma. Es una complicacin realmente frecuente y que a veces se considera

parte de la evolucin de la enfermedad. Kementer y otros reportaron en una bien
definida poblacin de pacientes seguidos en Suecia, la incidencia de carcinoma en
3 % a los 10 aos de evolucin de la colitis ulcerativa, 9,6 % a los 15 aos y 24,2 %
a los 20 aos de evolucin, sin embargo, otros autores reportan que puede llegar a
30 % a los 35 aos. Se plantea adems que hay mayor incidencia de cncer mientras
mayor sea la porcin de colon afectado por la colitis, no es importante la actividad de la
enfermedad en el riesgo de desarrollar carcinoma. Se ha reportado que pacientes con
colitis ulcerativa tienen 5 veces ms riesgo de cncer de colon cuando tambin padecen de colangitis esclerosante primaria; lo mismo sucede con la displasia de colon.
Colitis aguda. Esta puede ocurrir en 2 formas.
Megacolon txico. Definido como un severo ataque de colitis con dilatacin
segmentaria o total del colon. Es considerada la complicacin ms seria de la colitis
ulcerativa y ocurre cuando el colon pierde su capacidad de contraerse y entonces se
distiende ampliamente resultando un adelgazamiento de la pared con riesgo de perforacin. Algunos le llaman en lugar de megacolon txico, colitis txica que a su vez se divide
en enfermedad txica y colitis txica fulminante. El trmino txico se define por la presencia de 3 condiciones: fiebre mayor de 38,5 C, taquicardia mayor de 120 latidos por
minuto, leucocitosis mayor de 10 500 clulas y anemia con hemoglobina 60 % menor de
lo normal. Las siguientes condiciones deben estar presentes tambin: deshidratacin, cambios mentales, disbalance electroltico e hipotensin. La presentacin clnica del megacolon
txico es dramtica, con sbita aparicin de los sntomas y signos ya mencionados.
Hemorragia gastrointestinal masiva baja. Aunque la hemorragia rectal es un sntoma comn de la enfermedad, la masiva necesita rpida transfusin y tratamiento emergente
no es usual y aparece en menos de 5 % de los pacientes con severa colitis aguda.
Perforacin. Sucede con frecuencia en los pacientes con megacolon txico, y es
ms comn en la flexura esplnica y en el ciego. Tambin pueden verse perforaciones
crnicas cubiertas y se dice que son causadas por reaccin fibrosa hstica secundaria
al proceso inflamatorio.
Abscesos y fstulas. El proceso inflamatorio agudo y las fisuraciones de la pared
intestinal provocan la formacin de abscesos rectosigmoideos que pueden evacuarse
1332
hacia la regin perianal y dejar una fstula que se puede abrir en la vagina, vejiga, o
quizs al mismo colon.
Infecciones perianales y perirrectales. Son frecuentes y se presentan en forma
de abscesos perirrectales, fstulas o fisuras anales y fstulas rectovaginales.
Obstruccin intestinal. Se produce por estenosis inflamatoria crnica o neoplsica
y suele aparecer como oclusin parcial o incompleta. Es una complicacin tarda y
muy grave.
Complicaciones extraintestinales. Estn comprendidas en las propias manifestaciones extraintestinales, que ya se han mencionado.
Pronstico
El pronstico general de las enfermedades inflamatorias del intestino ha mejorado

con el uso de los glucocorticoides y la sulfasalazina, as como con las medidas de sostn,
nutricin enteral y parenteral, y otras. En la colitis ulcerativa aguda estas modalidades
teraputicas pueden producir la remisin en casi 90 % de los pacientes y la mortalidad de
un ataque inicial a menos de 5 %. El pronstico empeora y tambin la mortalidad cuando
hay compromiso de todo el colon, el inicio de la enfermedad es despus de los 60 aos y
cuando se desarrolla el megacolon txico u otras complicaciones graves. El pronstico a
largo plazo de la colitis ulcerativa crnica es ms difcil de exponer; la colitis del lado
izquierdo y la proctitis ulcerativa tienen un pronstico muy favorable y no elevan la mortalidad. En general, aproximadamente 70 % de los pacientes experimenta recadas y 20 a
25 % requerir colectoma. El problema de la aparicin de cncer durante el curso
evolutivo de la colitis ulcerativa es importante para establecer el pronstico y de ah la
importancia de la colonoscopia evolutiva con biopsias en estos pacientes. El carcinoma
colorrectal sintomtico en los pacientes con colitis ulcerativa tiende a ser detectado en un
estadio avanzado lo que resulta en un pobre pronstico.
Tratamiento mdico
Tratamiento mdico. Las categoras principales para el tratamiento de la colitis ulcerativa

incluyen: tratamiento sintomtico de las diarreas y uso de agentes antiespasmdicos,
antimetabolitos inmunosupresores y ciertos antibiticos. Una vez que el diagnstico de la
enfermedad se ha establecido la decisin sobre la teraputica a indicar depender de la
intensidad de los sntomas y de la severidad y extensin de la afeccin, indicados por los
estudios de rayos X y endoscopia. La sulfasalazina se ha usado en el tratamiento de esta
enfermedad por ms de 50 aos. Este producto inhibe la sntesis de prostaglandinas a nivel
de la mucosa. La molcula de sulfasalazina es metabolizada por bacterias a cido 5-aminosaliclico (5-ASA) y sulfapiridina. Su modo de accin es desconocido. En algunos pacientes se describe una exacerbacin de la enfermedad por el uso de sulfasalazina, pero ha sido
efectiva en el tratamiento de la colitis ulcerativa ligera en 75 a 80 %, no efectiva en pacientes con severa colitis aguda, pero puede controlar exacerbaciones en casos con enfermedad crnica. El 5-ASA en supositorios provee efectivo tratamiento para pacientes con
proctitis ulcerativa con una eficacia comparable a los enemas de 5-ASA (de 1 g); 80 a 90 %
de los pacientes mejoran bastante clnicamente y cicatrizan endoscpicamente en 4 semanas. Los supositorios son tambin efectivos en la remisin.
La otra modalidad para el tratamiento de la colitis ulcerativa ligera es el uso de
esteroides tpicos. Los enemas con esteroides son efectivos en pacientes con proctitis
1333
y proctosigmoiditis, pero casi sin valor cuando el colon izquierdo es el afectado, cuando
la colitis es mucho ms extensa, o en la pancolitis. Los casos con colitis moderada del
lado izquierdo, o universal, requieren de teraputica sistmica. Estos pacientes pueden
ser manejados inicialmente con esteroides tpicos y son sulfasalazina, y de no responder se aaden los esteroides orales, los que se mantienen como tratamiento principal en
los ataques agudos. Para inducir la remisin una dosis nica diaria de prednisona con
40 a 60 mg es efectiva en la mayora de los casos. Si la clnica y la endoscopia mejoran
en algunas semanas la dosis se puede disminuir. En 10 a 20 % la enfermedad es ms
severa y debern ser hospitalizados, y es necesario un soporte con alimentacin parenteral
y correccin de la anemia. Los pacientes con la enfermedad ms activa requerirn
esteroides i.v. como la hidrocortisona, a dosis de 300 mg, o 40 a 120 U de ACTH
diario. A veces se requieren dosis hasta de 1 g por da de esteroides, con los que se
obtiene una rpida respuesta, al ceder los signos inflamatorios en pocos das. Lo ptimo de la terapia esteroidea es darla durante 5 a 7 das, dosis que puede extenderse en
los casos con nutricin parenteral. Los resultados son una rpida cicatrizacin colnica
manifestada por disminucin de la diarrea sanguinolenta, aumento en la formacin de
las heces y mejora de los exmenes de laboratorio y a la endoscopia. Durante el
episodio agudo los narcticos y antidiarreicos no deben administrarse, para evitar el
megacolon txico. Una vez que el paciente responda al tratamiento los alimentos pueden darse por v.o. y recomenzar los esteroides por esa va.
Algunos otros medicamentos han sido usados en la colitis ulcerativa, como la
azathioprina y la 6-mercaptopurina, pero no son importantes en el cuadro agudo de la
entidad. La ciclosporina, cuya accin es rpida, se recomienda para las colitis ulcerativas
agudas severas y refractarias. La ciclosporina disminuye la respuesta celular inmune al
bloquear al mensajero RNA y por tanto reduce los efectos de los linfocitos T, inhibe la
interleukina 2 y su produccin, as como la expresin de los receptores IL-2. Muy
efectiva a dosis de 4 mg/kg/da i.v., aunque se puede usar tambin por v.o. Algunos
autores prefieren la dosis de 2 mg/kg/da debido a su toxicidad y refieren una respuesta
de hasta 65 % con un nivel de concentracin en sangre de hasta 200 mg/mL. Sin
embargo, no es til en el mantenimiento de la remisin. Debe vigilarse la nefropata
despus del uso de este medicamento. Al aadirse 6-mercaptopurina a la ciclosporina
se lograron largos perodos de remisin con buenos resultados. El metronidazol no tiene
valor en estos casos.
Para el mantenimiento de la remisin se han usado con xito mesalamina y
sulfasalazina. La 6-mercaptopurina en dosis inicial de 1 mg/kg/da asociado con
azathioprina tiene buenos resultados en mantener la remisin.
El megacolon txico requiere un rpido e intensivo tratamiento: uso vigoroso y enrgico de lquidos i.v., correccin de electrlitos y administracin de sangre. Por el temor a
la perforacin y septicemia se impone el uso de antibiticos de amplio espectro. No
administrar nada por va oral, insercin de una sonda nasogstrica y glucocorticoides i.v.
Si no hay mejora y la perforacin es inminente est indicada la colectoma.
El embarazo no es afectado por la colitis ulcerativa y no hay aumento de la
prematuridad. Cuando el embarazo surge en una enfermedad inactiva 50 % de los casos
hace una exacerbacin de la colitis. El tratamiento es el mismo que en la no embarazada;
la sulfasalazina es la droga de eleccin y se contina en el perodo posparto para evitar
recadas. Tanto este producto como el 5-ASA se pueden usar durante la lactancia.
1334
A pesar de los significativos progresos en estudios genticos, la patogenia y el

tratamiento mdico no hay curacin para la colitis ulcerativa excepto mediante la
reseccin quirrgica. El tratamiento mdico puede inducir remisin, mantener la remisin y prevenir recadas, pero no curar.
La psicoterapia es otra parte importante del tratamiento, principalmente en nios,
adolescentes y ancianos, crnicamente enfermos quienes sufren severas depresiones.
En estos casos el Mdico de la Familia juega tambin un decisivo papel.
Indicaciones del tratamiento quirrgico. Las principales indicaciones del tratamiento quirrgico estn relacionadas con la intratabilidad o resistencia y la intolerancia
al tratamiento mdico, la aparicin de cambios degenerativos en la mucosa inflamada
del colon y por la presencia de otras complicaciones.
La operacin puede ser realizada de forma urgente, para evitar o tratar serias
complicaciones que ponen en riesgo inminente la vida del paciente, o de forma electiva,
con el fin de prevenir o tratar complicaciones que no constituyen un riesgo inmediato y
para mejorar su calidad de vida.
A continuacin se exponen a estas indicaciones con ms detalle:
1. Intratabilidad o resistencia al tratamiento mdico. Es la indicacin ms frecuente
que obliga a recurrir al tratamiento quirrgico, pero la falta de consenso sobre los
aspectos que la definen, hacen que, en muchas ocasiones, los pacientes sufran
complicaciones yatrognicas por el empleo de algunos medicamentos por un
tiempo prolongado, antes de recurrir al tratamiento quirrgico.
Para evitar esta errnea conducta, el paciente debe considerarse intratable
mdicamente cuando:
a) Aparece una complicacin del tratamiento medicamentoso (necrosis sea
asptica, osteoporosis severa, cataratas, obesidad, diabetes y cambios de personalidad).
b) Presenta ms de 3 crisis de la enfermedad en un ao.
c) Requiere ms de 2 hospitalizaciones en un ao.
d) Necesita una dosis continuada de esteroides de ms de 20 mg diarios, durante
1 ao.
e) Mantiene ms de 4 defecaciones diarias, a pesar del tratamiento.
f) Mantiene enterorragia, a pesar del tratamiento.
2. Intolerancia a la sintomatologa o a los medicamentos. Algunos pacientes manifiestan que no pueden soportar las molestias o las limitaciones en el estilo de
vida que han estado habituados a llevar, ocasionadas por la sintomatologa de la
enfermedad (urgencia, tenesmo, diarrea e incontinencia fecal).
Si el apoyo psicolgico por parte del mdico de la familia y del equipo mdico que
los atiende no es capaz de convencerlos para que continen con el tratamiento
mdico, este grupo de pacientes son candidatos a la intervencin quirrgica.
Otros pacientes no toleran los medicamentos ms indicados para controlar su
enfermedad, por idiosincrasia o toxicidad, lo que obliga al mdico a interrumpir el
tratamiento, y es la ciruga la nica opcin.
3. Displasia y cncer. Est bien demostrado que la colitis ulcerativa es un estado
premaligno de la mucosa colorrectal, donde el riesgo de desarrollar cncer
aumenta en proporcin directa con la duracin de la entidad.
1335
Por lo menos en 75 % de los pacientes la secuencia de las lesiones de la mucosa

que preceden a la aparicin del cncer siguen la clasificacin que se expo con
anterioridad, pero en el restante 25 % de ellos el cncer aparece sin que se haya
detectado displasia en los controles colonoscpicos, ni en las piezas obtenidas por
colectoma. El nico mtodo que existe en el momento actual para diagnosticar
precozmente los cambios degenerativos de la mucosa colorrectal es la vigilancia
colonoscpica peridica como se destac de manera previa, con la toma entre 4 y
8 muestras para biopsia de las reas afectadas.
Una consideracin especial, en cuanto a la indicacin de exresis del colon y
recto, merecen la presencia de adenomas aislados y de estenosis, identificadas
por un enema baritado o una colonoscopia, en pacientes portadores de una colitis
ulcerativa no complicada.
En el caso de los adenomas aislados la colectoma se indica cuando estn asociados a displasia o cncer en cualquier parte del colon o recto, aunque se demuestre
histolgicamente su benignidad, pues est demostrado que esta asociacin conduce a la aparicin de un carcinoma en un plazo variable de tiempo. Cuando se trate
de adenomas sin displasia acompaante en otra parte del colon o del recto, an
cuando presenten focos locales de carcinoma, debern ser tratados igual que en
los pacientes sin colitis ulcerativa (polipectoma o reseccin local) y continuar con
un adecuado seguimiento.
En los pacientes con colitis ulcerativa en quienes se demuestre una estenosis,
existe 24 % de posibilidades de que se trate de un carcinoma y, si no se puede
demostrar fehacientemente su benignidad mediante la colonoscopia, biopsia, TAC
y US endoscpico, el paciente debe ser colectomizado. Esta conducta es mejor
que el riesgo de dejar un cncer no diagnosticado, o someter al paciente a un
seguimiento con el consiguiente trauma fsico y psquico de los exmenes repetidos, hasta que se compruebe la existencia de un cncer, o se demuestre sin lugar
a dudas la benignidad de la lesin (Fig. 8.149).
4. Colitis txica. Esta complicacin se puede presentar en 2 formas:
a) Enfermedad txica.
b) Colitis txica fulminante.
La enfermedad txica se caracteriza por un progresivo aumento de la severidad
de la sintomatologa de la colitis ulcerativa y la frecuencia de sus crisis, lo que
constituye en realidad una forma intermedia entre la intratabilidad y la colitis txica fulminante.
Estos pacientes requieren hospitalizacin, con la finalidad de recibir tratamiento
mdico intensivo y tratar de revertir el estado de toxicidad hacia una colitis ulcerativa
crnica no complicada, o en caso contrario prepararlo para el tratamiento quirrgico
Si estos pacientes no son sometidos a un tratamiento quirrgico urgente, la perforacin del colon es inminente, lo que agravara an ms su pronstico. Esta complicacin, junto con la perforacin del colon, la enterorragia masiva y la oclusin
1336
intestinal por cncer, son las principales indicaciones de tratamiento quirrgico

urgente en la colitis ulcerativa.
5. Manifestaciones extraintestinales. La sintomatologa y solucin de estas manifestaciones son ms problemticas que las de la enfermedad bsica. En el acpite
referente a ellas se describieron con detalle.
Fig. 8.149. Radiografa del colon

por enema en la que se observa
un cncer del ngulo esplnico
injertado en una colitis ulcerativa
idioptica.
En general, todas estas manifestaciones se resuelven con el tratamiento mdico o

quirrgico de la propia colitis ulcerativa, aunque de manera excepcional, constituyen
por s mismas la principal indicacin para la operacin.
Evaluacin preoperatoria. Aunque la mayor parte de los pacientes con colitis
ulcerativa que necesitan tratamiento quirrgico son jvenes (promedio de 36 aos) y
por tanto, debiera sugerir que tienen un bajo riesgo operatorio, una gran parte de ellos
son malnutridos, inmunosuprimidos, anmicos, spticos y deshidratados, todo lo cual
aumenta el riesgo quirrgico en estos pacientes. Esto se acompaa por una gama de
problemas psicolgicos que van desde la tristeza hasta la depresin severa. El manejo de estas situaciones requiere paciencia, compasin, sensibilidad y alerta clnica,
por lo cual el Mdico de la Familia juega un papel importantsimo en el apoyo a estos
enfermos y en el control de su enfermedad, as como en el posoperatorio de los
casos quirrgicos; debe recordarse que la colitis ulcerativa se desarrolla en edad
productiva, en un vibrante tiempo de la vida y resulta muchas veces en prdida del
trabajo, afectacin de las relaciones interpersonales y en ocasiones obliga a los pacientes a apartarse de su entorno social. Por suerte, el tratamiento quirrgico resulta en la curacin para esta enfermedad y los mejores resultados se obtienen en los
pacientes que han sido muy bien estudiados y preparados para la ciruga, los que
1337
reciben la ciruga correcta en el tiempo adecuado y quienes reciben una cuidadosa

atencin posoperatoria.
Los pacientes que se encuentran en alto riesgo incluyen varios factores adems de
la condicin de la enfermedad: generalmente son mayores de 65 aos, muchos fumadores, o tambin con patologa cardiopulmonar, pero lo ms importante es la malnutricin,
el empleo prolongado de altas dosis de esteroides, la presencia de anemia por hemorragia, de anomalas de la coagulacin y de sepsis. La correccin de estos problemas, de
ser posible, es fundamental en el perodo preoperatorio. Existen 2 mtodos genricos
de valorar el riesgo operatorio reportado por la sociedad norteamericana de anestesiologa
y por Goldman y otros (Tabla 8.5).
Clasificacin del estado fsico segn la clasificacin norteamericana de
anestesiologa:
1. Paciente con salud normal.
2. Paciente con enfermedad sistmica ligera.
3. Paciente con enfermedad sistmica severa que limita su actividad pero que no es
incapacitante.
4. Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que constituye una constante
amenaza para la vida.
5. Paciente moribundo que no se espera que sobreviva las prximas 24 h, con o sin
operacin.
Tabla 8.5. Factores de riesgo preoperatorio
Criterios
Historia:
Edad mayor de 70 aos
Infarto cardaco en los 6 meses previos
Examen fsico:
Distensin venosa yugular
Estenosis valvular artica importante
Electrocardiograma:
Contraccin axial prematura en ltimo
electrocardiograma
Ms de 5 contracciones auriculares
prematuras antes de ciruga
Estado general:
PO2 < 60 o PCO2 > 50 mm Hg
K+ < 3,0 o HCO3 < 20 Meq/L
Urea en sangre > 50 o creatinina > 3,0 mg/100 mL
Signos de enfermedad heptica crnica o
transaminasa glutmico oxalactica elevada
Operacin:
Operacin intraabdominal,intratorcica o artica
Operacin urgente
Total posible
1338
Puntos
5
10
11
3
7
7
3
3
4
53
Un mtodo muy prctico de evaluar el estado fsico de los pacientes, debido a

que solo usa parmetros clnicos, es el ndice de Karnofsky, el cual se mostr en la
tabla 8.1, en el tema cncer de colon y recto.
Los pacientes que presentan un ndice de Karnofsky superior a 50 % constituyen
un riesgo quirrgico muy elevado.
Las medidas que deben tomarse son:
1. Mejorar el estado nutricional y metablico:
a) Tratamiento de la obesidad.
b) Tratamiento de la malnutricin y la hipoproteinemia, con el uso de la va enteral,
el empleo de dietas elementales, que se absorben en las primeras porciones del
intestino delgado, el uso de la nutricin parenteral total y las transfusiones de
albmina humana y plasma.
2. Tratamiento de la deshidratacin y de los trastornos del equilibrio electroltico y
acido-base, por va parenteral.
3. Tratamiento de la anemia, la hipovolemia, el shock, los trastornos de la coagulacin y el hiperesplenismo (en los raros casos de hipertensin portal asociada a
una colangitis esclerosante avanzada).
4. Supresin de medicamentos nocivos: a excepcin de la prednisona y los dems medicamentos esteroides, que deben mantenerse para evitar una insuficiencia suprarrenal aguda y que se retirarn progresivamente despus de la
operacin y del metronidazol, cuyo efecto antianaerbico es muy til en el
perodo perioperatorio, los dems medicamentos utilizados para el tratamiento
de las enfermedades inflamatorias del intestino, deben disminuirse en su dosificacin o suprimirse, los das previos a la operacin, si sus beneficios no son
indispensables.
5. Antibioticoterapia: puede ser necesario utilizar los antibiticos hasta el momento
de la operacin porque el paciente sufra una complicacin sptica previa, en cuyo
caso se continuar su uso durante esta y en el perodo posoperatorio (ver el tema
de antibiticos).
Si se trata de operaciones abdominales causadas por una perforacin en la cavidad abdominal libre, o un absceso localizado, se utilizarn antibiticos simultneamente y con posterioridad al tratamiento quirrgico especfico de la perforacin o
del drenaje de los abscesos, bien por va percutnea con control radiolgico (radiografa simple o TAC), o ultrasonogrfico o por va laparotmica.
6. Prevencin de las complicaciones tromboemblicas: los pacientes con enfermedades inflamatorias del intestino tienen una mayor incidencia de complicaciones
tromboemblicas, en especial los que requieren una amplia diseccin de la pelvis
para practicar una reseccin abdominoperineal del recto o una anastomosis ileoanal.
Para prevenir estas complicaciones debe usarse siempre un vendaje elstico o
un manguito neumtico de presin secuencial en los miembros inferiores durante la operacin.
1339
En los pacientes que no presenten trastornos hemorragparos, se puede utilizar

heparina o sus derivados, por va i.v. o subcutnea, o dextrn 40 en dosis repetidas
de 250 a 500 mL y, cuando el riesgo de hemorragia sea muy elevada, se debe
considerar la conveniencia de emplear un filtro, externo o intraluminal, en la vena
cava inferior.
7. Cuidados especiales en los pacientes que hayan sido tratados con esteroides: un
gran nmero de estos pacientes han recibido tratamiento previo con esteroides
durante perodos variables de tiempo, por lo que deben ser mantenidos con dosis
sustitutivas de estos medicamentos en el perodo perioperatorio para evitar crisis
de insuficiencia suprarrenal. Estos esteroides deben suprimirse con precaucin,
en dosis decrecientes, en el perodo posoperatorio.
8. Otras medidas preoperatorias inmediatas:
a) Sonda nasogstrica, para evitar la distensin abdominal, evacuar el contenido
hidroareo del tracto digestivo superior y evitar la broncoaspiracin.
b) Cateterismo vesical, para controlar la diuresis durante la operacin y el perodo
posoperatorio inmediato.
c) Abordaje venoso profundo, para administrar las infusiones intravenosas y controlar la presin venosa central durante la operacin y en el perodo posoperatorio.
Estas medidas por lo general se realizan en el propio quirfano, preferentemente
con el paciente ya anestesiado.
Tratamiento preoperatorio local. En los pacientes en quienes se tiene que realizar una operacin electiva sobre el abdomen por una enfermedad inflamatoria del
intestino, debe efectuarse siempre la preparacin local del colon, ya que hay que
intervenir sobre el rgano generalmente.
La preparacin del colon comprende la preparacin mecnica y el uso de
antibiticos por va oral. El da previo a la operacin el paciente debe mantenerse con
dieta lquida hasta las 22:00 h y a partir de entonces no se le administra nada por va
oral. Adems, se le administrar oralmente 1 L de polietileno-glicol (laxante osmtico)
cada hora, durante 2 a 4 h, hasta que se evidencie una diarrea lquida y clara. Se
puede comenzar su administracin a las 9 de la maana, aunque se prefiere hacerlo
a las 14:00 h. Es conveniente, sobre todo en los ancianos, administrar soluciones
electrolticas i.v. para compensar la deshidratacin que a veces se produce por las
abundantes diarreas.
Con el mismo fin de provocar una diarrea osmtica que produzca la limpieza
mecnica del colon, se ha empleado una solucin de manitol al 20 % por v.o., en
cantidad de 1 500 a 2 000 mL, comenzando a las 14:00 h del da previo a la operacin, a razn de 500 mL cada hora. En este caso, debe evitarse el empleo del
electrocoagulador sobre el colon durante la operacin, pues se han producido explosiones por la accin de sus chispas sobre los gases inflamables del contenido
colnico.
1340
Independientemente del mtodo utilizado para la limpieza mecnica del colon, el da

previo a la operacin se debe administrar una mezcla de los antibiticos siguientes, a las
13:00, 14:00 y 23:00 h:
a) Neomicina (1 g).
b) Eritromicina (1 g).
c) El da de la operacin, en el momento de la induccin anestsica, se le administra por va i.v. una de las siguientes alternativas de antimicrobianos:
- Ceftriaxona (1 a 1,5 g).
- Cefoxitina (1 g).
- Amikacina (1 g) + clindamicina (600 mg).
- Gentamicina (1,5 mg/ kg) + metronidazol (500 mg).
Si la operacin dura ms de 3 h se debe aplicar una segunda dosis, excepto para la
ceftriaxona.
Tcnicas quirrgicas. La colitis ulcerativa se caracteriza por su localizacin
histopatolgica en la mucosa rectocolnica en continuidad que progresa desde la mucosa rectal en sentido proximal hasta el ciego y su curacin es segura cuando se logra
eliminar toda la mucosa de estos rganos, aunque pueden persistir algunas de sus manifestaciones extraintestinales.
Las tcnicas quirrgicas en la colitis ulcerativa estn dirigidas hacia la curacin de las
manifestaciones clnicas y las complicaciones de su localizacin en el colon y el recto, pues
no se puede asegurar la desaparicin de las que asientan extraintestinalmente, aunque s
pueden mejorar. La tcnica clsica que sirve de referencia para la evaluacin de las ms
novedosas, contina siendo la proctocolectoma total con ileostoma terminal de Brooke.
Se hace referencia a los 2 grupos de tcnicas que se practican en el momento
actual, resaltan las ventajas e inconvenientes de cada una. Se clasifican tomando como
eje principal la presencia o no de una ileostoma permanente, en la forma siguiente:
1. Con ileostoma permanente:
a) Ileostoma terminal no continente:
- Precedida de coloproctectoma total.
- Precedida de colectoma total.
- Seguida de colectoma total (con o sin proctectoma).
b) Ileostoma continente:
- Precedida de coloproctectoma total.
- Como transformacin de una ileostoma terminal no continente.
2. Sin ileostoma permanente:
a) Ileoproctostoma:
- Terminoterminal
- Lateroterminal:
6 de Barron.
6 invertido de Champeau.
Con reservorio ileal.
b) Ileoanostoma:
- Precedida de colectoma total y proctectoma mucosa
- Con o sin bolsa o reservorio ileal (en S, J o W).
1341
Con ileostoma permanente. La ileostoma permanente constituy el primer recurso teraputico quirrgico que brind la curacin y una mejor calidad de vida a los
pacientes portadores de una colitis ulcerativa cuando se asociaba a la reseccin
colorrectal y su empleo es obligatorio, an en el momento actual, cuando las lesiones
anorrectales son tan severas que impiden la aplicacin de las modernas tcnicas conservadoras del aparato esfinteriano del ano.
Ileostoma terminal no continente. La tcnica original de Brooke (Fig. 8.150) modificada por Crile y Turnbull, es simple, bien reglada y de resultados probados por el
tiempo. Su gran desventaja est dada por el estigma social de la ostoma, debido a la
prdida de la posibilidad de defecar por la va natural y la incontinencia fecal, que requiere
el constante uso de una bolsa colectora en el abdomen, a nivel de la ostoma, con
cuidados especiales para evitar las lesiones irritativas y lceras periostmicas de la piel
circundante. Otras desventajas estn relacionadas con la aparicin de complicaciones,
tales como la disfuncin de la ostoma, la hernia periostomal y las fstulas de la neoboca.
Cuando es imprescindible una operacin urgente por megacolon txico,
enterorragia persistente, o por una crisis
coltica severa e intratable y el mal estado
general del paciente no permite la realizacin de una colectoma, se puede practicar
una ileostoma terminal aisladamente, como
ha recomendado Turnbull, para poner en
reposo el colon, o asociarla a una colectoma
total, mejorar el estado del paciente y colocarlo en condiciones ms favorables para
realizar ulteriormente la operacin definitiFig. 8.150. Tcnica de construccin de la
ileostoma de Brooke. El leon es extrado por
va, pero en los dems casos este tipo de
una incisin abdominal lateral de 5 cm y suturado
ileostoma constituye el complemento de
a la dermis.
una colectoma total, con o sin proctectoma. En este ltimo caso es necesario que
la mucosa rectal tenga lesiones mnimas y superficiales y, por el riesgo de su transformacin maligna, obliga a una vigilancia peridica y permanente de su estado, endoscpica
e histolgicamente, para diagnosticar de inmediato la aparicin de lesiones displsicas o
de un adenocarcinoma.
Cuando el mal estado general no permite la realizacin de una reseccin del colon
y deba hacerse previamente la ileostoma terminal, una vez mejorado el estado general
del paciente, se podr efectuar la operacin definitiva mediante la colectomia, acompaada o no de proctectoma total o mucosa, de acuerdo con la magnitud de las lesiones
de la mucosa rectal.
En casos excepcionales, en quienes las lesiones de la colitis ulcerativa estn localizadas en una extensin variable del colon distal y el recto, la necesidad de una ileostoma
se puede sustituir por una colostoma terminal despus de la reseccin colorrectal. En
este caso es necesaria la vigilancia peridica, clnica, endoscpica e histolgica, de la
porcin remanente del colon, para detectar cualquier cambio inflamatorio, displsico o
neoplsico en su mucosa.
1342
Ileostoma continente. Est caracterizada por la realizacin de un reservorio ileal,

ideado por Kock, que mejora la calidad de la vida de estos pacientes al evitarles el uso
permanente de una bolsa colectora.
No se pretende que est justificado su empleo como paso previo a la colectoma en
los casos urgentes, por ser ms laboriosa que la ileostoma terminal simple, ni tampoco
asociarla a la colectoma total, pues en este caso sera preferible la realizacin de una
ileoproctostoma.
La principal ventaja de esta tcnica es la eliminacin del uso permanente de una
bolsa colectora de las heces, a cambio de la necesidad de 6 a 8 intubaciones diarias del
reservorio ileal para su vaciamiento y de un mayor nmero de complicaciones
posoperatorias.
Las indicaciones de la ileostoma continente han disminuido en los ltimos aos
con el perfeccionamiento y creciente popularidad entre los cirujanos y los pacientes
proctocolectomizados del empleo del reservorio ileal con ileoanostoma, pero an en
el momento actual constituye una alternativa teraputica.
A pesar de que la gran mayora de los pacientes se adaptan a una ileostoma
terminal convencional de Brooke, no cabe duda de que la ileostoma continente de
Kock con sus modificaciones le ofrece al paciente una mejor calidad de vida. En la
figura 8.151 puede observarse un esquema de la ileostoma tipo Kock.
Fig. 8.151. Esquema de la ileostoma continente de

Kock.
Sin ileostoma permanente

Ileoproctostoma. La ileoproctostoma tiene la ventaja de conservar una parte
importante del recto con la integridad del aparato esfinteriano del ano, lo que garantiza un resultado funcional excelente. Solamente est indicada cuando la mucosa rectal presenta lesiones superficiales y de poca actividad inflamatoria, o en los
casos de una operacin urgente en un paciente en quien sea imprescindible extirpar el colon y no pueda soportar el estrs adicional que representa la reseccin
del recto.
Su principal inconveniente est dado por la necesidad de vigilar estrechamente
la mucosa rectal, endoscpica e histolgicamente, para diagnosticar y tratar
precozmente la aparicin de cambios displsicos o neoplsicos en la misma (Figs.
8.152, 8.153 y 8.154).
1343
Fig. 8.152. Tcnica de Aylett con ileostoma en

asa previa de proteccin.
Fig. 8.153. Tcnica en 6 de Barron.
Ileoproctostoma. Para tratar de evitar la morbilidad psicolgica y fsica de

los estomas abdominales, Rudolf Nissen
public en 1933 el primer reporte de una
anastomosis ileoanal con resultados satisfactorios. Hasta 1975 las ileoanostomas
practicadas en pequeos nmeros de
pacientes y con resultados variables eran
terminoterminales, pero en ese ao Parks
y Nicholls construyeron una bolsa ileal
en S (triple o de 3 asas) que abri el
camino a continuos progresos hasta que
en el momento actual la ileoanostoma con
reservorio ileal constituye la primera opcin en el tratamiento quirrgico de la
colitis ulcerativa. En 1980 Utsonomiya y
Fig. 8.154. Tcnica en 6 invertido de Champeau.
otros, propusieron el reservorio en J (doble o de 2 ramas) y en 1985 Nicholls y
Pezim describieron la bolsa en W (cudruple o de 4 ramas). Estos 3 reservorios han sido
los ms utilizados hasta este momento (Figs. 8.155, 8.156 y 8.157).
Cada uno de los 3 tipos de reservorio mencionados tiene sus ventajas e inconvenientes, por lo cual se considera que el cirujano debe seleccionar y utilizar preferentemente
uno de ellos para ganar en experiencia, lo que indudablemente mejorar los resultados.
1344
En Cuba se prefiere, al igual que la mayora de los cirujanos, el reservorio en J, que

es el de mayor sencillez de ejecucin y cuya capacidad generalmente aumenta con el
tiempo, y se logra una continencia y frecuencia de deposiciones satisfactorias, sin desventajas significativas en relacin con los reservorios ms complejos.
Fig. 8.155. Reservorio en S de

Parks y Nicholls.
Fig. 8.156. Reservorio en J de

Utsunomiya.
Fig. 8.157. Reservorio en W

de Nicholls y Pezim.
Estas intervenciones estn indicadas en la colitis ulcerativa universal cuando existe

un buen estado general del paciente y un sistema esfinteriano del ano con buena
continencia, comprobada clnica y manomtricamente. Estn contraindicadas, por lo
tanto, cuando no existe integridad anatmica y funcional del aparato esfinteriano del
ano, en los operados de urgencia y cuando existe un mal estado general.
La colectoma total con proctectoma mucosa, asociada a la ileoanostoma con
una bolsa ileal tiene la ventaja de realizar una reseccin curativa de toda la mucosa
colorrectal mientras conserva la continencia anal y crea una capacidad de reservorio
que suple la que se pierde con la exresis del recto. Sin embargo, es un procedimiento de mayor complejidad y expuesto a mayor nmero de complicaciones que la
coloproctectoma total con ileostoma terminal de Brooke, por lo que requiere una
adecuada seleccin de los pacientes, los que deben aceptar este procedimiento despus de una informacin exhaustiva.
Ciruga laparoscpica en la colitis ulcerativa

Las tcnicas laparoscpicas en la ciruga del colon comenzaron a emplearse desde
1991 y ya en 1992 Peters public los resultados de la coloproctectoma total con iliostoma
terminal, practicada en 2 pacientes con colitis ulcerativa idioptica.
Las tcnicas laparoscpicas en las enfermedades inflamatorias del intestino tienen
caractersticas especiales que las diferencian, no solamente de las realizadas por va
1345
abierta por laparotoma, sino de las dems tcnicas laparoscpicas, pues la ciruga
laparoscpica del colon y recto se caracteriza por:
1. Necesidad de hacer disecciones en los 4 cuadrantes del abdomen a diferencia de
las dems tcnicas (colecistectoma, apendicectoma, fundiplicatura, vagotoma y
esplenectoma) que se realizan sobre rganos poco movibles y situados en un solo
cuadrante generalmente.
2. Necesidad de modificar las posiciones del personal quirrgico, los instrumentos,
los monitores y el paciente durante la operacin.
3. Necesidad de una incisin para la extraccin del segmento intestinal extirpado, la
cual puede usarse tambin para realizar una anastomosis extracorprea.
4. Proceso de aprendizaje ms difcil para adquirir las mayores habilidades y retos
que requiere este tipo de ciruga.
Sin embargo, la creciente experiencia acumulada por los cirujanos, unida al desarrollo de instrumentos ms verstiles y eficientes, y a la demanda de los pacientes, ha
permitido realizar con xito casi todas las complejas operaciones laparoscpicas requeridas por estas enfermedades.
Tratamiento posoperatorio. El tratamiento posoperatorio de los pacientes con
enfermedades inflamatorias del intestino consta de 2 aspectos fundamentales:
1. Medidas generales similares a las indicadas en todos los operados por tcnicas
complejas del trax, abdomen y perin (ver el tema de tratamiento posoperatorio).
2. Medidas posoperatorias relacionadas con la enfermedad inflamatoria bsica, o
con el tratamiento quirrgico empleado:
a) Disminucin o interrupcin de los tratamientos medicamentosos: en los pacientes portadores de una colitis ulcerativa, en los que el tratamiento quirrgico, al
eliminar la mucosa colnica patolgica, debe ser curativo, el objetivo debe ser
la supresin de todos estos medicamentos en el plazo ms breve que sea posible a excepcin de los esteroides, cuyo empleo debe ser retirado lentamente,
en un plazo de 4 a 8 semanas se permite as la recuperacin del eje hipotlamohipofisario-suprarrenal. Los dems medicamentos que se haya empleado en
estos pacientes en el momento de la operacin (ciclosporina y otros), pueden
ser suspendidos de inmediato despus de la operacin. Solamente se exceptan de esta conducta los pacientes en quienes se hayan conservado segmentos de la mucosa colorrectal en el momento de la operacin por razones bien
justificadas, en cuyo caso puede estar aconsejado el empleo de esos medicamentos para prevenir la aparicin de las lesiones inflamatorias caractersticas
de la enfermedad en la mucosa conservada.
b) Cuidados de las ostomas: como parte del tratamiento quirrgico de esta enfermedad inflamatoria del intestino puede ser necesaria la realizacin, temporal o
definitiva, de una ostoma (ileostoma o colostoma), en asa o terminal, la cual
requiere de cuidados especiales en el perodo posoperatorio, cuyo conocimiento es muy importante para el Mdico de la Familia, que tendr que atender y
aconsejar a estos pacientes durante toda su vida.
Son muy tiles para mejorar la calidad de vida de estos pacientes, los clubes o
asociaciones de ostomizados que existen en muchos pases. Estos agrupan a dichos
1346
operados con la finalidad de intercambiar y diseminar sus experiencias y toda la informacin sobre los mltiples detalles prcticos para el mejor uso de estos artificios y
ayuda mutua, desde el punto de vista psicolgico y social fundamentalmente. En Cuba
el Mdico y la Enfermera de la Familia, en coordinacin con el cirujano, juegan un
importante papel en el seguimiento de estos pacientes y en crear clubes de este tipo
(ver cuidados de las ostomas).
Prevencin y tratamiento de las complicaciones de la ileostoma
Los pacientes ileostomizados estn expuestos a complicaciones. Las principales

son las siguientes:
1. Ileostomas terminales:
a) Obstruccin terminal del estoma.
b) Peritonitis por perforacin del intestino delgado.
c) Fstulas de la base de la ileostoma.
d) Prolapso de la ileostoma.
e) Hernia incisional periostomal.
2. Ileostomas con reservorio:
a) Obstruccin del intestino delgado.
b) Peritonitis por dehiscencia de sutura.
c) Deslizamiento de la vlvula.
d) Fstulas.
e) Prolapso de la vlvula.
f) Estrechez de la piel de la neoboca.
g) Incontinencia del reservorio.
h) Inflamacin de la bolsa (ileitis, bursitis o pouchitis).
Cuando se presenta cualquiera de estas complicaciones el paciente debe ser llevado a interconsulta con el cirujano, pues en muchas ocasiones la solucin de estas complicaciones es tambin quirrgica.
Colostoma. Como alternativa o complemento del tratamiento quirrgico de la colitis
ulcerativa idioptica, en ocasiones se hace necesario realizar una colostoma terminal,
lateral, o en asa, la cual requiere cuidados posoperatorios, fundamentalmente locales y
medidas preventivas y curativas de sus complicaciones (ver cuidados de las ostomas).
Tambin en este caso se pueden presentar las siguientes complicaciones, que requieren la interconsulta con el cirujano.
Complicaciones de la colostoma:
1. Retraccin.
2. Estenosis.
3. Hemorragia.
4. Prolapso.
5. Eventracin.
6. Infeccin cutnea.
Cuando se realiza la reseccin del recto y del ano como parte de una coloproctectoma
total o aislada, asociada a una longitud variable del colon distal patolgico, sin ser seguida
1347
del restablecimiento de la continuidad del tracto digestivo mediante una anastomosis de

su porcin remanente con el ano, queda como consecuencia una gran cavidad pelviperineal.
Una situacin similar se presenta cuando se hace necesaria la reseccin del reservorio
ileal realizado para suplir las funciones del recto y ano. Esta cavidad requiere curaciones
diaria hasta su obliteracin y tambin puede ser asiento de complicaciones, que deben ser
diagnosticadas y sometidas a interconsulta con el cirujano.
Estas complicaciones son:
1. Infeccin y absceso de la cavidad.
2. Hemorragia de la cavidad pelviperineal.
3. Otras complicaciones.
En raras ocasiones han aparecido complicaciones tardas de la cavidad pelviperineal,
como son el cistocele posoperatorio y la eventracin perineal.
Cuidados posoperatorios especiales de la ileoproctostoma
Cualquiera que sea el tipo de anastomosis ileorrectal que se realice, los cuidados
posoperatorios a tener en cuenta son los siguientes:
1. Detecccin precoz y tratamiento de las complicaciones de la tcnica empleada.
2. Prevencin, diagnstico precoz y tratamiento de las complicaciones del recto dejado in situ.
Cuidados posoperatorios especiales de la colectoma total y proctectoma mucosa
con ileoanostoma con reservorio. Este proceder que es el aceptado para tratar los pacientes con colitis ulcerativa y proporcionarle curacin de la enfermedad permite al paciente defecar por el ano. La mucosectoma que es parte de la tcnica es un proceder
muy difcil tcnicamente y donde es fundamental que toda la mucosa rectal sea eliminada
sin dejar islotes o porciones de mucosa sin resecar. Independientemente del tipo de
reservorio que se realice los cuidados especiales en estas operaciones estn relacionados
con la prevencin, diagnstico precoz y tratamiento de las siguientes complicaciones:
1. Obstruccin del intestino delgado.
2. Inflamacin de la bolsa o reservorio ileal (ileitis, bursitis o pouchitis).
3. Inflamacin de la mucosa rectal de transicin remanente.
4. Dehiscencia de la anastomosis:
a) Absceso plvico.
b) Fstulas:
- Pelvianas.
- Vesicales.
- Vaginales.
- Perineales.
c) Estenosis de la anastomosis.
d) Hemorragia del reservorio.
e) Perforacin de la bolsa ileal.
f) Infarto y necrosis de la bolsa.
g) Sndrome de la arteria mesentrica superior.
h) Incontinencia fecal.
1348
i) Disfuncin urinaria y sexual.

j) Complicaciones metablicas.
k) Alopecia.
l) Transformacin maligna (displasia y carcinoma).
m) Problemas relacionados con la ileostoma transitoria en asa.
Todas estas complicaciones, cuando sean sospechadas o diagnosticadas, deben ser
motivo de interconsulta con el cirujano.
PREGUNTAS
1. Diga 3 caractersticas clinicopatolgicas de la colitis ulcerativa idioptica.
2. Enumere 4 complicaciones graves de la colitis ulcerativa idioptica.
3. Mencione los exmenes endoscpicos de mayor utilidad en la colitis ulcerativa.
4. Especifique 5 enfermedades en el diagnstico diferencial de la colitis ulcerativa y seale
la de ms difcil diferenciacin.
5. Diga las indicaciones del tratamiento quirrgico en los pacientes con colitis ulcerativa.
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ENTERITIS REGIONAL. ENFERMEDAD DE CROHN

Dr. Roberto Cuan Corrales
Dibujos realizados por el Dr. Enrique Brito
En l769 Morgagni y en l806 Coombe y Saunders hablaron de enteritis

inespecfica.
El l3 de mayo de l932, Crohn, Ginzbury y Oppenheimer describieron un proceso
inflamatorio de la pared del leon al que denominaron ileitis regional, una especie de
enteritis inespecfica. En l933 y l934, Harris, Brown, Barger y Weber describieron la
localizacin yeyunal. En l934 Colp describi la ileocolitis, pues la enfermedad no se
detena en la vlvula de Bahuin.
En l936, Ten Kate y Kropveld reportaron 3 casos de fstula enterovesical originadas en un intestino granulomatoso.
En l962 fue reconocida la localizacin de esta enfermedad en el colon o colitis
granulomatosa. Lockhart-Mummerty y Morson sentaron las bases del diagnstico
diferencial entre la colitis ulcerativa y la enfermedad de Crohn de localizacin clica.
Aos ms tarde se describieron localizaciones atpicas de esta enfermedad:
duodenales (Barbour y Stokes); gastroduodenales (Anderson) y bucofarngeas (Croft
y Wilkinson).
Concepto
La enfermedad de Crohn es un trastorno inflamatorio de origen desconocido que
puede afectar cualquier parte del tracto alimentario, desde la boca hasta la regin anal,
pero que en forma caracterstica afecta el leon terminal.
1350
En la boca produce lesiones ulcerativas con granulomas semejantes a una

sarcoidosis. Se ha reportado en el esfago; en el estmago adopta la forma de una
linitis plstica, aisladamente o asociada a lesiones en el duodeno, aunque lo ms
frecuente es que se localicen a nivel del antro y la primera porcin del duodeno. En el
intestino delgado afecta con ms frecuencia el leon terminal con aspecto de un tubo
de manguera y aumento de los ganglios linfticos y engrosamiento de la grasa
mesentrica, la cual tiene tendencia a envolver la pared intestinal (50 %).
El apndice puede ser afectado solo o acompaado de otras localizaciones.
En el intestino grueso, puede tener afectacin difusa, constricciones o limitarse al
recto, donde la superficie de la mucosa tiene aspecto de guijarros (aspecto empedrado) con ulceracin serpiginosa discontinua (20 %).
El leon terminal est afectado en 50 % de los casos que tienen localizacin
colnica, mientras que el recto es respetado en 50 % de los casos de localizacin en
el colon.
En la regin anal se puede presentar como una ulceracin, una fstula anorrectal
o masas anales cutneas edematosas.
Puede presentarse con ulceracin del perin y se extiende hasta la ingle y los
genitales, o como una ulceracin de la piel alrededor de una colostoma o ileostoma;
o aparecen ulceraciones metastsicas en la piel del pene, rea submamaria, pliegues
cutneos, vulva y axilas.
Sinonima
Esta enfermedad tiene varias denominaciones: iletis terminal, iletis regional, enteritis crnica cicatrizante, enteritis crnica ulcerativa, enteritis segmentaria, ileocolitis,
ileoyeyunitis, granuloma infectivo, enteritis crnica intersticial, granuloma especfico,
pseudocncer, enfermedad de Crohn y enfermedad de Coombe-Crohn.
Etiologa
La causa de la enfermedad de Crohn es totalmente desconocida, oscura y confusa. Se conocen algunos aspectos relacionados con la gentica y la autoinmunidad,
son indudables la existencia de factores genticos, posiblemente polignicos, dada su
frecuente asociacin con la colitis ulcerativa y la espondilitis anquilosante. Se ha
sealado una deficiencia genticamente determinada de eritrocitos y de deshidrogenasa
glucosa-6-fosfato intestinal como prueba de una vulnerabilidad de los tejidos en la
enfermedad del intestino delgado o colon, pero faltan pruebas decisivas.
Existen anticuerpos hemoaglutinantes a las protenas de la leche de vaca en esta
enfermedad, as como en personas normales, en la colitis ulcerativa, en nios con
enfermedad celaca y en enfermedades respiratorias crnicas. Se han invocado las
teorias infecciosa (bacteriana, viral y mictica), gentica, inmunolgica, linftica,
traumtica, defectos metablicos hereditarios, anomalas congnitas predisponentes,
desequilibrio entre la actividad nerviosa simptica y parasimptica o causa
psicosomtica, donde pueden intervenir varios de estos factores, solos o asociados
(Fig. 8.158).
1351
Fig. 8.158. Patogenia de la enfermedad de Crohn.
Los factores genticos y ambientales activan los linfocitos T de la mucosa ocasionan una inflamacin mediada por la citoquina, un aumento de la permeabilidad epithelial
y vasculitis granulomatosa, que conducen a microinfartos de la pared intestinal, lo cual
puede tambin contribuir al proceso inflamatorio.
Frecuencia
Albert Chacn recopil hasta l964, 51 pacientes reportados por autores cubanos.
Beeson y McDermott sealan que la frecuencia mxima de esta enfermedad es en
los EE.UU., rara en Europa Central y frecuente en Gran Bretaa y los pases escandinavos, siendo rara en frica, Asia y Amrica del Sur.
Sabiston seala una frecuencia de 0,8 a 3,5 por l00 000 habitantes.
Nieto-Martin Bejarano reporta en Suecia una frecuencia de 27,l por l00,000 habitantes y de 2,5 en Leeds.
En el perodo de octubre de l963 a septiembre de l983 Serrano Snchez report
26 pacientes en el Gran Hospital de Madrid; Botella Ballesteros report 3l pacientes
(0,17 %) entre l974 y l983 en la Ciudad Sanitaria l de octubre, Universidad Complutense.
Sanfey report en el Hospital John Hopkins 456 pacientes entre l96l y l981 y Murray
report 246 casos en el UCLA Medical Center. Crohn y Yarris en l958 reportaron
2,2 % de casos en el Mount Sinai Hospital.
1352
Referente a la raza, Robbins encontr que su frecuencia es muy baja en los negros,
indios americanos e hispanoamericanos y es 6 veces mayor en los judos. Beeson y
McDermott reportan que es ms frecuente en judos: 6 veces ms en los varones y
3 veces en mujeres.
No existe relacin entre la poblacin urbana y rural, ni con factores socioeconmicos.
La enfermedad de Crohn es muy rara antes de los 6 aos de edad y su mayor
frecuencia es entre la segunda y tercera dcadas de la vida.
En cuanto al predominio de un sexo sobre el otro, vara segn los autores que
reportan igualdad entre ambos Davis-Christopher y Serrano Snchez, mientras que
Albert Chacn, Sanfey y Gudio Molina reportaron predominio del sexo femenino sobre el masculino y reportaron lo contrario Beeson McDermott, Botella Ballesteros,
Deschamps, Harper, Nieto-Martn Bejarano y Quemada Velazco.
Existe cierta predisposicin de los pacientes a desarrollar cncer con esta enfermedad de larga duracin, tanto en las lesiones del tracto digestivo, en especial en las
lesiones colnicas, como tambin se han reportado en las fstulas, aunque ha sido bajo
el nmero de casos reportados.
Fisiopatologa
La enfermedad de Crohn afecta cualquier parte del tubo digestivo y, como toma el
tejido linfoide, asienta ms frecuentemente en el leon terminal y en la regin anal,
mientras que es rara en la boca. El proceso se inicia en la submucosa y luego se
extiende a todas las capas del intestino delgado y colon con pared engrosada y rgida,
tomando secundariamente los ganglios linfticos y el meso.
Esquemticamente puede explicarse esta enfermedad como sigue:
1. Edema linftico obstructivo.
2. Engrosamiento de la pared intestinal (inflamacin granulomatosa).
3. Fibrosis-estenosis-obstruccin de la luz intestinal (contenido intestinal estancado).
4. lceras lineales en el borde mesentrico de la mucosa + proceso inflamatorio.
5. Mucosa (empedrada). Adherencias, fstulas y formacin de abscesos (la intervencin quirrgica puede provocar las fstulas externas).
6. Perforacin.
7. Fstulas entre asas, colon, vejiga y vagina.
Anatoma patolgica
La enfermedad de Crohn es rara en la boca y en el esfago y poco frecuente en el
estmago. En la localizacin duodenal, Murray reporta de 0,5 a 4 % y Nieto- Martn
Bejarano de 2 a 3 %.
El leon terminal es la zona ms frecuentemente afectada, con 85 a 90 %. El colon
puede estar afectado aislado o combinado con el intestino delgado.
El aspecto macroscpico de la lesin es de un intestino engrosado con rigidez parietal,
estenosis luminal del asa enferma, coloracin griscea o rojiza de la serosa y tumefaccin del mesenterio (esclerolipomatosis) y adems grandes adenopatas que pueden
acompaarse de fstulas internas y de trastornos inflamatorios de las articulaciones,
ojos, piel e hgado.
1353
Microscopicamente se encuentra linfangiectasia transmural, infiltracin de

linfocitos, mayor densidad en la submucosa, edema y fibrosis de la submucosa,
hiperplasia difusa de la muscular y de la mucosa; fisuras, senos, fstulas y divertculos
secundarios con granulomas reactivos. Hay cambios vasculares en toda la serosa
(Fig. 8.159)
Fig. 8.159. Pieza quirrgica de una

enteritis regional donde se observa la
estenosis de la luz y la esclerolipomatosis del mesenterio, que caracterizan
a esta enfermedad.
Cuadro clnico
Esta enfermedad puede presentarse de una forma aguda o de una forma crnica.
En la forma aguda puede simular mucho el cuadro de una apendicitis aguda con
un dolor intenso en fosa ilaca derecha, nuseas, vmitos y fiebre de 38 a 39 C, de
tipo irregular, sin sudor ni escalofros, o puede simular un sndrome obstructivo
intestinal.
En la forma crnica el dolor puede ser de mediana intensidad y de tipo clicos,
intermitente, acompaado de diarreas, sin pujos ni tenesmos, sin pus, moco o sangre, en
nmero de 2 a 5 y siempre precedidas por el dolor.
La esteatorrea aparece en etapas ms avanzadas de la enfermedad y cuando
existen lesiones extensas. En la localizacin colnica puede presentarse rectorragia.
En ocasiones puede apreciarse una tumoracin abdominal localizada en la fosa ilaca
derecha, prdida de peso, astenia y anorexia con anemia y raras veces melena;
pueden presentarse fstulas externas o internas de trayectos muy variables
Otros sntomas que se presentan dependen de la localizacin y extensin de la
enfermedad; as en la localizacin gastroduodenal puede simular un ulcus pptico o
una obstruccin gastroduodenal; en el colon simula una colitis ulcerosa y en la
yeyunoiletis difusa predominan las diarreas intensas con absorcin deficiente.
Otros sntomas pueden ser borborigmos, flatulencia, meteorismo y dficit nutricional.
En los nios puede tener un curso fulminante con retardo del desarrollo, fiebre y
artritis reumatoide; segn Nieto se presenta en 2,7 % de los casos, y en los ancianos es
ms benigna y menos complicada, se presentan en 4 %.
Pueden existir antecedentes alrgicos, tales como sensibilidad al polen, intolerancia a la leche, lceras aftosas en la boca y disminucin del desarrollo sexual y
somtico.
1354
Las manifestaciones anorrectales aparecen en 22 % de los casos, y son ms frecuentes cuando estn asociadas a proctitis (12 %) o a colitis (54 %) que en las afectaciones del intestino delgado (14 %).
Solamente 5 % de la enfermedad de Crohn anorrectal no tiene enfermedad proximal.
La localizacin perianal puede ser con sepsis perianal (absceso o fstula ramificada
con orificios externos) y fisuras; o mecnicas: estenosis anal o incontinencia.
Las fstulas enterovesicales fueron descritas en la segunda centuria de nuestra era
por Rufus de Efeso y 8,5 % son fstulas urogenitales.
La sintomatologa de la fstula enterovesical est dada por neumaturia, disuria, orinas
frecuentes, fecaluria, hematuria, hidronefrosis o hidrourter.
Las manifestaciones extraintestinales son mltiples y variadas en esta enfermedad:
eritema nudoso, eritema multiforme, miopata, artritis: espondilitis anquilosante, artritis
migratoria, dedos en palillo de tambor, osteoporosis, litiasis renal, urticaria, insuficiencia
heptica, pioderma gangrenosa y manifestaciones respiratorias, muy raras.
Se presentan adems complicaciones oculares, aunque las formas graves son raras. Estas pueden ser: conjuntivitis, iridocilitis, lceras corneales, queratitis, blefaroptosis,
escleritis, epiescleritis, retinitis serosa, neuritis retrobulbar y neuroretinitis.
En los exmenes de laboratorio, la hemoglobina est baja, pues estos pacientes
presentan anemia hipocrmica; la cifra de leucocitos puede ser de 9 a 12 000 con
eosinofilia de 4 a l2 %.
Otros exmenes complementarios a indicar son: coagulograma mnimo, conteo de
plaquetas, electroforesis de protenas, TGP, TGO, bilirrubinas, nitrgeno ureico,
creatinina, serologa, VIH, cultivo y antibiograma de secreciones, en muestras directas
o por puncin. La eritrosedimentacin est elevada; la albmina srica est disminuida
y seala con bastante aproximacin la inflamacin del intestino delgado; la fraccin de
gammaglobulinas est elevada, as como el cido rico.
Debe determinarse la presencia de sangre oculta en las heces fecales.
El ionograma muestra descenso en las cifras del sodio y del potasio cuando hay
diarreas.
En los exmenes imagenolgicos la radiografa simple de pie y acostado es de gran
importancia diagnstica en los pacientes con sntomas de obstruccin intestinal o con
perforacin de vscera hueca; en el trnsito intestinal se presenta el signo de la cuerda
de Kantor en el leon terminal, por engrosamiento de las paredes y estenosis de la luz
intestinal, son manifestaciones de una fase tarda. Pueden presentarse lesiones
inflamatorias intestinales o aparecer falta de lleno en la pared interna del ciego en la
unin de la vlvula ileocecal (Figs. 8.160 y 8.161).
A las lesiones del intestino delgado pueden asociarse lesiones del colon o existir
solamente en el colon, sobre todo en los pacientes ancianos donde es ms alta la incidencia de la localizacin colnica.
El estudio radiolgico del intestino puede simular una enfermedad isqumica, una
diverticulitis, una enterocolitis infecciosa o una colitis ulcerativa. Pueden emplearse
tambin el colon por enema con doble contraste o el hidrocolon.
1355
Fig. 8.160 Trnsito intestinal con sulfato de bario,

en el que se observa la gran estenosis segmentaria
del leon terminal (signo de la cuerda).
La TAC es importante en el
diagnstico y manejo terapetico de
la fstula enterovesical secundaria
a esta enfermedad. La tomografa
helicoidal precisa en tercera dimensin las alteraciones de la vas
biliares y las intra y extraintestinales
de las enfermedades inflamatorias
del intestino.
Puede realizarse tambin la RMN
y en las fstulas externas la
fistulografa.
La gammagrafa del tracto digestivo con istopo radioactivo unido al subnitrato de bismuto coloidal o al sucralfato es til sobre todo
en las localizaciones del intestino
inaccesibles a la exploracin
endoscpica (Fig. 8.162).
Puylaert plantea que la ultrasonografa intraluminal o percutnea
1356
Fig. 8.161. Estudio radiolgico con doble contraste

del intestino delgado, donde se pueden apreciar
mejor las caracterstica de la zona estenosada y de
la pared y mucosa del leon.
Fig. 8.162. Gammagrafa por va oral con sufralcato con

Tc 91, en la cual se observa el depsito del istopo en
una zona ulcerada del intestino (en rojo) ( cortesa del
profesor Dr. Manuel Paniagua. Instituto de
Gastroenterologa).
intraabdominal es til en el diagnstico diferencial de la iletis terminal con la adenitis

mesentrica y la apendicitis aguda, no se visualiza el apndice y s un engrosamiento
de la pared del leon terminal y sin visualizacin de los ganglios linfticos aumentados
de tamao (ms de 4 mm).
En las localizaciones altas del tubo digestivo de esta enfermedad, el diagnstico
puede realizarse por endoscopia y biopsia peroral.
La rectosigmoidoscopia puede mostrar, en la localizacin baja de estas lesiones, las
lceras superficiales aisladas con integridad de la mucosa intermedia; la mucosa en
empedrado (cobblestone) con irregularidades y amplias zonas de edema, fisuras
longitudinales y transversales de profundidad variable y gran friabilidad de la mucosa,
debiendo complementarse con la biopsia.
La colonsocopia es til en la localizacin de la enfermedad de este segmento del
intestino y siempre debe realizarse biopsia, cada 6 12 meses en los intervalos de los
ndices de actividad. Otro complementario a emplear sera la citoscopia en las fstulas
enterovesicales.
La laparoscopia es otro mtodo para el diagnstico, as como la biopsia y citologa
que determina la naturaleza de la enfermedad y la profundidad de la lesin mucosa,
sobre todo en el recto.
Diagnstico
La dificultad en el diagnstico es debida a la localizacin anatmica, extensin
longitudinal y fase de alteracin hstica en que se encuentra la enfermedad.
El diagnstico debe basarse en la combinacin de los antecedentes, manifestaciones clnicas, hallazgos de laboratorio, radiolgicos y morfolgicos.
Diagnstico diferencial. Debe realizarse con las afecciones siguientes:
Colitis ulcerativa. La colitis ulcerativa tiene el carcter de continuidad de sus
lesiones y se localizan especficamente en el colon, predominando en el recto, con
progresin en sentido distal, a diferencia de la enfermedad de Crohn, que tiene un
carcter segmentario y toma raramente el recto. La coltis ulcerativa puede extenderse
a las partes prximas del leon terminal (ileocolitis), pero no a otras partes del tracto
digestivo. La enfermedad de Crohn se localiza en el colon derecho, a diferencia de la
colitis ulcerativa. La colitis ulcerativa toma fundamentalmente la mucosa, mientras que
la enfermedad de Crohn se extiende generalmente al resto de la pared del colon. La
hemorragia es ms comn en la colitis ulcerativa que en el Crohn.
Sndrome de malabsorcin intestinal. En el sndrome de malabsoracin que produce diarreas, prdida de peso y heces voluminosas con grasa flotante de olor ftido e
intolerancia a la leche, adems de dolores seos y tetania paraltica, las lesiones estn
limitadas a la mucosa, a diferencia de las de la enteritis regional, que toman toda la
pared intestinal, aunque tambin en esta se puede presentar una malabsorcin cuando
las lesiones son extensas.
Colitis isqumica. La colitis isqumica se localiza a menudo en el ngulo esplnico
del colon en el territorio irrigado por ambas mesentricas. Provoca isquemia severa y
puede presentarse como una emergencia abdominal con clicos abdominales y diarreas
sanguinolentas. En la fase reparadora la mucosa es reemplazada por tejido epitelial de
granulacin.
Enterocolitis infecciosa. La colitis infecciosa que presenta diarreas sanguinolentas
es muy difcil de diferenciar, son los organismos responsables, principalmente shigella
1357
y salmonella. En la biopsia se observa el edema de la lmina propia con predominio de

polimorfonucleares, sin distorsin de las glndulas mucosas.
La iletis por campilobacter o yersinia puede confundirse con una manifestacin
temprana de le enfermedad de Crohn.
Apendicitis aguda. El apndice puede estar envuelto por la enfermedad de Crohn que
se localiza en el leon terminal y en ocasiones puede simular un cuadro apendicular agudo.
Adenitis mesentrica. La adenitis mesentrica puede confundirse con una crisis
dolorosa de esta enfermedad.
Colon irritable. Es fcil de diferenciar por la ausencia de los hallazgos
imagenolgicos, endoscpicos e histolgicos caractersticos del Crohn.
Amebiasis. La disentera amebiana, con diarreas mucosanguinolentas, pujos y
tenesmo, es causada por la Entamoeba histolytica, y pueden observarse en la mucosa
pequeas lesiones amarillentas formando lceras. El diagnstico se realiza con la identificacin del organismo en las heces fecales o por toma de la muestra con hisopo.
Diverticulitis del colon. La diverticulisis del colon, debida a la inflamacin de los
divertculos producidos por el aumento de la presin intraluminal con herniacin de la
mucosa a travs de las debilidades neurovasculares de la pared yuxtapuestas a las
tenias, localiza el dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen habitualmente.
Carcinoma ulcerado del ano. Entidad bastante rara y que constituye 2 % de los
cnceres del intestino grueso.
El virus del papiloma humano se ha relacionado con este cncer. Los sntomas son
hemorragia, dolor y la presencia de un tumor ulcerado. El diagnstico en muchas ocasiones
es difcil de hacer con las lesiones crnicas fistulizadas a la regin perianal de la enteritis
regional debiendo recurrirse a la toma de mltiples muestras para biopsia (Fig. 8.163).
Tumor carcinoide. El tumor carcinoide asienta comnmente en el apndice, seguido
del leon terminal, con bajo grado de malignidad y la diarrea est presente en 70 y 80 % de
los pacientes y se caracteriza por el sndrome carcinoide que lo acompaa, debido a la
secrecin de serotonina (enrojecimiento
paroxstico, respiracin ruidosa y
diarreas). Puede presentar hemorragia,
obstruccin o invaginacin intestinal.
Endometriosis. La endometriosis
pelviana puede afectar la superficie
serosa del apndice y simular un cuadro apendicular o de dolores generalizados cclicos en bajo vientre. Se acompaa generalmente de las manifestaciones
funcionales y orgnicas caractersticas
de esta afeccin.
Hiperplasia
linfoide.
La
hiperplasia linfoide ocurre en el leon
terminal, de naturaleza benigna, es
frecuente en nios y se localiza prinFig. 8.163. Extensas lesiones fistulizadas y ulceradas del ano y perin en un paciente de enfermedad
cipalmente a nivel de la vlvula
de Crohn (Instituto de Gastroenterologa).
ileocecal, pueden causar obstruccin
1358
intestinal, invaginacin o hemorragia. El tejido linfoide distorsiona pero no invade

las glndulas mucosas. Si el diagnstico no se puede hacer mediante los exmenes
imagenolgicos, la biopsia es definitiva.
Neoplasias malignas. Las neoplasias malignas con trastornos del hbito intestinal
y toma del estado general aparecen a partir de la quinta dcada de la vida y pueden
presentar anemia, tumoracin abdominal y sndrome general, y es necesario descartarlas con los medios diagnsticos ya sealados.
Quistes entergenos del leon terminal. Los quistes entergenos del leon terminal en ocasiones causan obstruccin, hemorragia o invaginacin que puede confundirse
con una enteritis regional.
Enfermedad colgena. Las enfermedades colgenas como el lupus, la
esclerodermia, la dermatomiositis o la poliarteritis nudosa pueden presentar manifestaciones gastrointestinales, o atribuibles a cualquier rgano o sistema con hipomotilidad
del intestino delgado, acompaada de malabsorcin grave, fiebre y prdida de peso,
nuseas, vmitos o diarreas sanguinolentas.
Enfermedad de Hodgkin intraabdominal. La enfermedad de Hodgkin se acompaa de adenopatas cervicales y mediastnicas con prurito, fiebre, sudores nocturnos y
prdida de peso. Un sntoma muy caracterstico es el dolor inmediato en la zona afectada despus de la ingestin de bebidas alcohlicas. El estudio bipsico es concluyente
para el diagnstico diferencial.
Linfosarcoma policntrico. El linfosarcoma es multifocal y envuelve principalmente el yeyuno.
Actinomicosis intestinal. La infeccin por actinomices da lugar a la formacin de
abscesos crnicos o fstulas en el abdomen y perin, que se diferencian de la enfermedad de Crohn por la produccin de los grnulos amarillos tpicos al examen macroscpico
y por la identificacin del germen caracterstico al examen microscpico, sobre todo si
se cultiva en un medio anaerobio..
Tuberculosis hiperplstica ileocecal. La tuberculosis afecta el leon terminal y
ciego, puede ser primaria o secundaria. En etapas avanzadas pueden verse lceras
transversales al eje del intestino con bordes levantados o pueden presentar estenosis
nica o mltiples. Al microscopio pueden verse granulomas caseificados en etapas
tempranas o fibrosis-estenosis en estadios avanzados.
Colitis seudomembranosa. La colitis seudomembranosa se presenta despus de
una ciruga abdominal mayor o como complicacin de la administracin de antibiticos.
El Clostridium difficile y su toxina pueden ser aislados en 90 % de los pacientes.
Evolucin
La enfermedad de Crohn es una enfermedad crnica que tiende a presentarse en

individuos emocionalmente inestables es rara antes de los 6 aos de edad. Greenstein
reporta fstulas enterovesicales de 1,9 a 4,2 % y Pellice Vilalta report de 1 a 8,5%
cuando la ciruga es demorada.
Puede tener una evolucin aguda y simular un cuadro apendicular y en 93 % de los
casos si est localizada en el apndice, no es predecible la localizacin en otra porcin del
intestino; puede debutar como un sndrome obstructivo intestinal o como un megacolon
txico.
1359
En la evolucin crnica puede presentarse como un tumor abdominal en fosa ilaca

derecha; un cuadro diarreico, una enfermedad proctolgica, en 22 % de los pacientes,
como fstula perianal o hemorragia digestiva baja; tambin puede presentar como
hallazgos clnicos fstulas externas o internas.
Quemada Velazco reporta que 55 % de los pacientes se presentan con un cuadro
agudo de la enfermedad y 45 % con un cuadro crnico como tumor abdominal, rectorragia
y otras formas.
La recurrencia est asociada a la presencia de granulomas segn plantea Anselini.
En los embarazos provoca abortos espontneos hasta 25 % y puede presentar
exacerbaciones en el primer y tercer trimestre con crisis agresivas en el puerperio
segn Gudio Molina.
Complicaciones
Se clasifican en:
1. Agudas:
a) Iletis aguda.
b) Perforacin. Peritonitis.
c) Hemorragia.
d) Megacolon txico.
2. Crnicas:
a) leo crnico.
b) Estenosis: nica o mltiple.
c) Fstulas: externas:
- Enterocutneas.
Perianales.
- Internas:
Enteroenterales.
Enteroclicas.
Enterovesicales.
Enterovaginales.
d) Lesiones extraintestinales: artritis, uropata obstructiva, urticaria, estomatitis
aftosa, eritema nudoso, piodermia, espondilitis anquilosante.
e) Abscesos: nicos o mltiples.
f) Adenocarcinoma.
La perforacin libre es rara por la inflamacin crnica fibrosa que ocasiona
adherencias a los rganos y estructuras vecinas. La primera perforacin de colon fue
reportada en l965, es complicacin de un megacolon txico o por distensin de la zona
enferma debida a obstruccin mecnica distal.
Las fstulas enterocutneas aparecen en 15 a 20 % luego de la apendicectoma. Las
fstulas urogenitales son poco frecuentes y se caracterizan por neumaturia y fecaluria.
El absceso del psoas, complicacin excepcional, fue descrita en l954, y present el
miembro inferior en flexin, abduccin, rotacin externa e incremento de dolor en la
maniobra de extensin del psoas.
El absceso heptico es poco frecuente y hasta l985 se haban reportado solo l8
pacientes en la literatura inglesa. Valero report 1 caso acompaado de empiema pleural.
1360
Pronstico
Esta enfermedad tiene un pronstico indeterminado, 25 % de los casos agudos van

a la resolucin espontnea. Las formas crnicas evolucionan a la curacin o hacia las
complicaciones.
En los pacientes mayores de 50 aos el comienzo de los sntomas tiene un curso
menos intenso y mucho ms benigno que en los pacientes jvenes.
La enfermedad se controla sintomticamente con el tratamiento mdico, pero la
mayora requiere el tratamiento quirrgico ms tarde o ms temprano y las recidivas
aumentan con el mayor tiempo transcurrido despus de las operaciones.
Davis-Christopher reporta que 70 % de los pacientes que padecen esta enfermedad viven sin mayores problemas.
Quemada Velazco reporta 20 % de recidivas y Bockus reporta que la recidiva
ocurre a los 5 aos del tratamiento quirrgico en ms de 50 %.
La mortalidad reportada ha sido la siguiente: Beeson McDermott de 5 a 18 %; Harper
7 %; Quemada Velazco 7,5 % y Robbins 10 %.
Para definir el curso de la enfermedad, desde l976 se emplea el Crohns Disease
Activity Index (CDAI) propuesto por el National Cooperative Crohns Disease Study
(NCCDS) y reevaluado en l979.
Se han seleccionado 7 variables independientes:
1. X 1: Nmero semanal de deposiciones lquidas.
2. X 2: Suma semanal de la impresin dolorosa del paciente (escala 0-3).
3. X 3: Suma semanal de la impresin diaria del estado general (escala 0-3).
4. X 4: Sntomas y hallazgos presumiblemente relacionados con la enfermedad de
Crohn.
5. X 5: Toma de antidiarreicos.
6. X 6: Masa abdominal (0: no; 2: dudosa y 5: presente).
7. X 7: diferencia del hematcrito del paciente con el normal (47 y 42 % en hombres
y mujeres respectivamente).
Se le ha aadido una octava variable:
8. X 8: porcentaje de peso perdido por el paciente.
La frmula es la siguiente:
CDAI = 2 . X1 + 5 . X2 + 7 . X3 + 20 . X4 + 30 . X5 + l0 . X6 + 6 . X7 + X8
Enriquez-Navascus le da gran valor a la clasificacin de Hughes-Cardiff en el
manejo de la enfermedad anorectal de esta entidad.
Tratamiento
Tratamiento mdico. Este tratamiento se clasifica en:

1. Higinico-diettico (mejorar el estado nutricional y metablico):
a) Dieta: rica en caloras y protenas que garanticen una nutricin satisfactoria,
eliminando la celulosa y adems incluir suplementos vitamnicos y minerales
(B12 y hierro). La alimentacin parenteral est indicada en los casos de graves
trastornos nutricionales.
b) Reposo.
c) Psicoterapia.
d) Suprimir los agentes txicos: alcohol, tabaco y otros.
1361
2. Medicamentoso:
a) Frmacos antibacterianos:
- Salazopirina, sulfasalazina o azulfidina en dosis de 2 a 6 g/da o 1 g/kg peso.
- Sulfa no absorbible: 1 a 3 g/6 h.
- Metronidazol 500 mg i.v./8 h en los episodios agudos.
b) Agentes antiinflamatorios:
- ACTH: 40 U diarias o prednisona 20 a 40 mg/da.
- Corticoesteroides.
c) Espasmolticos o anticolinrgicos.
d) Azatiopirina (inmurn) 4 mg /kg/l0 das, despus 2 mg/kg /da 6-mercaptopurina,
metrotexate, ciclosporina A.
e) BCG.
f) Muclagos hidrfilos.
g) Sedantes.
h) Antidiarreicos: colestiramina, l6 g/da pues fija las sales biliares no absorbidas
en el leon terminal y reduce las prdidas de agua.
i) Antibioticoterapia en las supuraciones locales, para que acte sobre los grmenes gramnegativos: cefalosporinas de tercera generacin: ceftriaxona 1 a 2 g
c/12 24 h; ceftazidima l 2 g/8 h, asociadas a un antianaerobio, metronidazol
(500 mgs i.v./8h).
j) Budesonida.
k) Factor y anticuerpo de necrosis tumoral.
3. Limpieza mecnica del intestino.
Tratamiento quirrgico. Las indicaciones generales se exponen a continuacin,
aunque las tcnicas quirrgicas dependen del segmento del tracto digestivo donde
asientan las lesiones y pueden agruparse como sigue:
l. Intratabilidad o fracaso del tratamiento mdico.
2. Intolerancia al tratamiento mdico.
3. Estenosis parcial o completa.
4. Fstulas.
5. Hemorragia.
6. Perforacin libre.
7. Displasia y cncer.
8. Colitis txica.
9.Manifestaciones extraintestinales.
Este tratamiento nunca puede considerarse curativo, por la tendencia a la recurrencia
en el mismo u otro segmento del tracto digestivo.
En la estenosis esofgica se realizar la reseccin de la porcin afecta y el restablecimiento de la continuidad del rgano y se utilizar la antibioticoterapia profilctica
en la forma siguiente: el da previo: dieta lquida hasta las 10 de la noche, mezcla lquida
de 500 mg de neomicina y 500 mg de eritormicina 6 h comenzando a las 6 de la maana
hasta las 12 de la noche.
1362
En la induccin anestsica por va i.v. se administrar uno de los siguientes

antibiticos:
1. Ceftadixona l,5 g.
2. Cefotoxin 1 g.
3. Amikacina 1 g + clindamicina 600 mg.
4. Gentamicina l,5 mg + metronidazol 500 mg.
En la localizacin gstrica puede emplearse la reseccin; en la localizacin
duodenal se emplea la gastroenterostoma
complementada por una vaguectoma.
Murray report una mortalidad de 4,5 %
y Deschamps del 1 al 3 %.
En el intestino delgado puede realizarse la estricturoplastia (Figs. 8.164,
8.165 y 8.166) con anastomosis terminoterminal con un margen de reseccin de
10 a 15 cm de seguridad; la extirpacin
de adenopatas no mejora el pronstico.
Puede emplearse el cotocircuito (bypass)
en los casos de mltiples abscesos o enteritis segmentarias diversas, as como la
ileostoma en can de escopeta que reporta una mortalidad de 7,6 %. Estas tcnicas presentan alto nmero de complicaciones tales como fstulas, hemorragias,
sndrome del asa ciega o cancerizacin,
que obligan frecuentemente a la reintervencin.
En ausencia de infiltracin de la base
apendicular, la apendicectoma no aumenta el riesgo de fistulizacin, que generalmente proviene de la porcin del leon
terminal afectado posiblemente por
microperforaciones debidas a la movilizacin durante el acto quirrgico.
En la localizacin del leon terminal
es recomendable la hemicolectoma derecha.
La degeneracin neoplsica es ms
frecuente en pacientes jvenes; 73 % en
las mrgenes del leon y 31 % en tramos
intestinales sometidos a bypass. La recidiva de la enfermedad vara desde 28,6
hasta 90 %.
Fig. 8.164. Estricturoplastia por la tcnica de incisin longitudinal de la zona estenosada seguida de
sutura transversal (Mikulicz).
Fig. 8.165. Estricturoplastia por la tcnica de U

invertida (Finney).
Fig. 8.166. Estricturoplastia por la tcnica de anastomosis laterolateral.
1363
En el colon, segn la localizacin, puede emplearse la hemicolectoma derecha, la

izquierda o la amputacin abddominoperineal.
El colon se preparar de la forma siguiente:
1. Dieta lquida hasta las 10 p.m.
2. Por va oral 1 L de polietileno-glicol (laxante osmtico) cada l h durante 2 a 4 h
hasta que aparezca la diarrea lquida y clara a partir de las 9 de la maana o de las
2 de la tarde. En los ancianos se administraran por la va i.v. soluciones electrolticas
para compensar la deshidratacin por las diarreas abundantes.
Puede emplearse manitol a 20 % de l 500 a 2 000 mL comenzando a las 2 pm, a
razn de 500 mL cada hora. Tener el cuidado de no emplear el electrocoagulador
en el acto quirrgico porque pueden provocarse explosiones por la acumulacin
de gases inflamables producidos por los grmenes anaerbicos del colon:
- Administrar antibiticos el da previo a la operacin a la 1 p.m., 2 p.m. y
11 p.m.
- Una mezcla de neomicina l g y eritromicina l g.
- En la induccin anestsica usar uno de los siguientes antibiticos:
Ceftriaxona (1 a 1,5 g).
Cefoxtina (1 g).
Amikacina 1 g + clindamicina 600 mg.
Gentamicina l,5 mg x kg + metronidazol 500 mg.
Las tcnicas laparoscpicas en la ciruga del colon comenzaron a emplearse desde
l99l y ya en l992 Peters public los resultados de la coloprotectoma total con ileostoma
terminal practicada a 2 pacientes con colitis ulcerativa idioptica. Este mtodo tiene
factores a favor y factores en contra, por lo que su empleo an no se ha generalizado.
Aspectos importantes:
1. La morbilidad de la enfermedad de Crohn puede ser disminuida con un tratamiento meticuloso.
2. Las nuevas tcnicas que aclaran el lugar de la lesin, su actrividad y sus complicaciones, incluyen el US, la TAC, la RMN y las tcnicas gammagrficas.
3. Existen nuevas opciones teraputicas, como el empleo de la budesonida, la
mesalazine a altas dosis y, en los casos refractarios, el methotrexate y el factor y
anticuerpo de necrosis antitumoral.
4. Otras nuevas posibilidades teraputicas incluyen una dieta lquida, la dilatacin
endoscpica de las estenosis y la ciruga laparoscpica.
5. La medida ms efectiva para mantener la remisin de la enfermedad es suprimir
el mal hbito de fumar.
6. Los pacientes deben participar en las decisiones sobre el tratamiento de su enfermedad.
PREGUNTAS
1. Es la enfermedad de Crohn una patologa que solo afecta el leon terminal?
2. La enfermedad de Crohn afecta todas las capas del intestino?
3. Qu enfermedades puede simular cuando debuta con un cuadro clnico agudo?
4. Qu caractersticas tiene la diarrea en la forma crnica de la enfermedad de Crohn?
5. Qu medio diagnstico complementario confirma el diagnstico de la enfermedad?
6. Est indicado siempre el tratamiento quirrgico en esta enfermedad?
1364
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1365
ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON

Dr. Ren Rocabruna Pedroso
Dr. Alejandro garca Gutirrez
Divertculo es una entidad anatmica que puede estar presente en cualquier segmento del tubo digestivo. El divertculo colnico puede contrarse aproximadamente en
un tercio de los individuos de ms de 60 aos, aunque esta prevalencia vara en dependencia del rea geogrfica, desde 50 % en individuos de ms de 60 aos, en pases
industrializados, donde se considera como una manifestacin ms del envejecimiento,
hasta considerarse como rara esta enfermedad en frica y otros pases menos desarrollados. Es necesario sealar que esta entidad es causa importante de morbilidad y
mortalidad, por presentarse en pacientes de edad avanzada, y por la importancia y
frecuencia de sus complicaciones.
Definicin y concepto
Se denomina divertculo colnico
a una evaginacin, protrusin,
herniacin de la mucosa y submucosa
a travs o entre las fibras de la capa
muscular del colon. Anatmicamente
son en realidad sendodivertculos, ya
que no presentan en su pared todos
los elementos constituyentes del intestino, como ocurre en los llamados
divertculos verdaderos, que pueden
desarrollarse en otros segmentos del
intestino (Fig. 8.167).
El trmino diverticulosis del colon,
propuesto indistintamene por
Dequervain y Case en 1914, designa
a la presencia de mltiples divertculos
en este segmento del tubo digestivo,
no complicados o inflamados.
Fig. 8.167. Se observa la evaginacin de la mucosa

colnica a travs de una zona de debilidad de las capas
musculares para formar un divertculo.
Diverticulitis. Es la inflamacin localizada de los divertculos y peridiverticulitis

cuando la inflamacin se extiende a los tejidos y rganos vecinos.
El trmino enfermedad diverticular es designado cuando las manifestaciones
sintomticas presentes tienen origen en los divertculos.
Anatoma normal
El sitio ms comn en que se encuentran los divertculos colnicos, en 90 a 95 %
de los casos, es el colon sigmoides seguido de los tercios medio y superior de colon
izquierdo, y es excepcional en el resto. Su presentacin en el colon transverso estn en
relacionado en su mayora con los del sigmoides. Los localizados en el colon derecho y
tienen origen congnito.
1366
En el corte anatmico de un segmento colnico que contiene divertculos se encuentra que la cintilla longitudinal y la capa de fibras musculares circulares son ms
gruesas que la normal.
Entre las fibras de esta ltima capa se encuentran los divertculos, entre las tenias mesentricas y antimesentricas. Su tamao vara desde un saco apenas visible
a 1 2 cm o ms de dimetro. Pocas veces alcanzan un tamao de ms de 5 cm. Son
semiglobulares o fusiformes y se comunican con la luz intestinal por un cuello de tamao
variable (Fig. 8.167).
Anatoma patolgica
Microscpicamente la mayor parte de
los divertculos colnicos son seudodivertculos, porque solo la mucosa y submucosa se hernian a travs de las fibras circulares, hasta alcanzar los tejidos
periclicos. Ellos aparecen en zonas dbiles de esta capa muscular, originadas por
la penetracin de las arteriolas mesentricas que irrigan la mucosa colnica
(Fig. 8.168). La relacin estrecha de los
divertculos con los vasos sanguneos, explica la causa de la hemorragia en la enfermedad diverticular del colon.
El engrosamiento de la pared del colon antes mencionado se debe en parte
a la deposicin de elastina, una importante protena del tejido conectivo y no
a hiperplasia o hipertrofia de clulas
musculares.
Fig. 8.168. Vista endoscpica de divertculos no

complicados, caractersticos de una diverticulosis
(fotografa endoscpica del profesor Herwig
Cerwenka).
Patogenia
Es evidente la relacin que existe desde el punto de vista epidemiolgico en la asociacin de la enfermedad diverticular del colon (EDC) con la ingestin de dietas bajas en
fibras y la funcin alterada de este rgano. En individuos africanos, que rutinariamente
ingieren una dieta alta en fibras y en los que esta enfermedad es prcticamente desconocida, el peso de las heces y el trnsito de estas (tiempo que media entre la ingestin del
alimento y su excrecin), es de 400 g y de 24 a 36 h, mientras que en individuos de pases
industrializados, en los que la dieta es pobre en fibras, el peso de las heces es de aproximadamente 100 g, y el trnsito se prolonga 72 h o ms; en estos casos la diverticulosis es
frecuente. Uno de los factores necesarios para la formacin de divertculos es la existencia de un gradiente de presiones entre la luz del colon y la superficie serosa. Basado en la
Ley de Laplace, la tensin (T) en la pared de un cilindro es directamente proporcional a
la presin (P) dentro y al radio (R) del cilindro (T = P . R).
Si se tiene en cuenta que la tensin de la capa muscular del colon es constante, la
presin intraluminal (PI) ser mayor en los lugares donde la luz es ms estrecha, esto
1367
es el colon sigmoides. Una dieta baja en residuos equivale a la eliminacin de heces de

escasa cantidad, con aumento de la presin intraluminal al esfuerzo por evacuar, creando la posibilidad de herniacin de la mucosa a travs de reas dbiles de la musculatura circular, vulnerables por la entrada de las arteriolas mesentricas. Otro aspecto a
tener en cuenta que favorece la aparicin de esta entidad, es el proceso de envejecimiento, dado que la flexibilidad y fuerza tensil de las fibras colgenas disminuyen con la
edad, lo cual disminuye a su vez la resistencia a la distensin por aumento de la PI. La
generacin de esta se debe a la contraccin de la capa muscular del colon. Cuando se
utilizan catteres para medir presiones y cinerradiografa, se ha demostrado que zonas
de alta presin coinciden con zonas contradas, que pueden convertir segmentos de
intestino en cmaras cerradas. El colon cuando se segmenta reduce su luz mediante
anillos de contraccin que pueden ocluir la luz y causan una obstruccin funcional
temporal. El colon acta entonces como una serie de saculaciones cuyo flujo se haya
obstruido en cada direccin. Esta presin intracolnica puede llegar a 90 mm Hg y dar
lugar a la aparicin de divertculos.
Medidas de la PI han demostrado que la ingestin de dietas con alto contenido en
fibras dietticas, se asocia con una baja PI, lo que evidencia que una dieta rica en
fibras, protege contra el desarollo de la enfermedad diverticular.
Otro factor a considerar en el mecanismo de la formacin de los divertculos, sobre
la base del aumento de la PI, es la hipertona clica del tipo comnmente descrito como
colon irritable o espasmdico.
La presencia de depsitos excesivos de grasas en los apndices epiplicos es considerada como un factor etiolgico, dado que la presencia de grasa propende a debilitar
el tono y la resistencia de estas estructuras.
Manifestaciones clnicas
La mayora de los pacientes (80 %) portadores de divertculos cursan asintomticos,
por tanto, sin diagnstico.
Debe hacerse hincapi en que la diverticulosis no diagnosticada, que no ha ocasionado sntomas previos, puede manifestarse en cualquier momento como una enfermedad diverticular dolorosa, una diverticulitis aguda, o una de sus complicaciones,
la hemorragia. Al igual, un episodio de diverticulitis con complicaciones o no, puede ir
seguido, durante meses o aos, de un estado de buena salud. Debe subrayarse que
existe un grave peligro en atribuir determinados sntomas abdominales a los divertculos
sin haber excluido antes otras posibilidades causales de estos. Existe el peligro de no
estudiar a un enfermo que se conoce como portador de una enfermedad diverticular,
ya que en el colon portador de divertculos puede desarrollarse un carcinoma; por
consiguiente, cualquier cambio en los sntomas de un enfermo, o la aparicin de uno
nuevo requiere una investigacin cuidadosa para excluir la presencia de un tumor.
Algunos pacientes con diverticulosis presentan dolores abdominales a tipo clico o
irregularidades en el trnsito intestinal, y se pueden hacer en estos casos, el diagnstico
de un sndrome de colon irritable y no de una diverticulitis.
Enfermedad diverticular dolorosa

Esta enfermedad puede ir acompaada de dolor abdominal recidivante; por lo general predomina en fosa ilaca izquierda y se describe en forma de retortijn o clico.
Esto est de acuerdo con la opinin moderna de que la segmentacin del msculo
1368
colnico puede provocar dolor, incluso en ausencia de inflamacin. Puede ser tan
intenso que se confunda con un clico renal izquierdo y modificarse o aliviarse con la
defecacin o expulsin de gases.
El hbito intestinal puede variar del estreimiento a la defecacin frecuente durante
los episodios dolorosos. El colon sigmoides se encuentra contrado y doloroso. Los signos
de peritonitis estn ausentes y la temperatura y el recuento leucocitario son normales.
El dolor en ocasiones se asemeja bastante al de la apendicitis aguda (del lado izquierdo), semejanza que se hace mayor si se tiene en cuenta que va asociado a nuseas y vmitos. Es importante adems el hecho que la apendicitis aguda en el paciente
de edad avanzada no se presenta con las caractersticas sintomticas habituales de
esta enfermedad.
Puede presentarse adems en estos pacientes, en ocasiones, un cuadro de distensin abdominal, en relacin con el grado de obstruccin que determine el proceso inflamatorio y cicatrizal asociado a los casos crnicos.
La hemorragia intestinal con frecuencia es discreta, y puede reducirse a prdidas
escasas y repetidas, o puede manifestarse como una hemorragia cataclsmica que ponga en peligro la vida del paciente.
Diagnstico
El proceder ms empleado en el diagnstico de la enfermedad es el colon por enema
baritado. No debe olvidarse que todo estudio de colon debe ser precedido por una limpieza exhaustiva de este mediante varios enemas evacuantes. Ha resultado muy eficaz en la
preparacin de estos pacientes la utilizacin de soluciones osmticas administradas por
v.o. y en la noche precedente a la investigacin se debe ingerir dieta sin residuos.
En caso de diverticulosis no complicada se observar en la placa radiogrfica de colon,
la presencia de imgenes por adicin en el contorno del rgano en forma de saculaciones
pequeas, lisas y redondeadas, de lmites
bien definidos. Son de gran utilidad las vistas de vaciamiento y las obtenidas 48 y
72 h despus del primer examen. Adems
pueden aadirse detalles, en ciertos casos,
mediante el artificio de rellenar el colon con
aire despus de la evacuacin del medio
opaco baritado (neumocolon) (Fig. 8.169).
A veces una diverticulosis puede existir y no ser visible en las placas obtenidas
mediante el colon por enema, dado que
los divertculos pueden encontrarse repletos de materia fecal que no permiten
su relleno con el medio de contraste. En
tales casos es de utilidad la obtencin de
placas con la administracin el bario por
v.o., es decir, realizar un estudio de colon
por ingestin, que permitir llenar los
divertculos con materia fecal mezclada
Fig. 8.169. Examen radiolgico del colon
en buena parte con bario, lo cual los har
sigmoides, con doble contraste, donde se observisible al examen radiolgico.
van numerosos divertculos.
1369
En los pacientes que padecen diverticulitis, subaguda o crnica, pueden observarse imgenes diversas, determinadas por la repercusin del proceso inflamatorio
sobre la pared del colon. Estas pueden ser:
1. Llene irregular de la luz, casi siempre muy extenso, a veces esta afecta un corto
segmento y origina una compleja situacin diagnstica con el carcinoma del
colon, que en muchas ocasiones no es posible diferenciar en la radiografa.
2. Existencia de fstula donde se observar bien, un trayecto fistuloso o una fstula
interna ciega rellena de bario, en la zona que corresponde al plastrn o tumor
peridiverticular. Si la fstula se abre en la vejiga, el trayecto avanzar hasta esta.
La comunicacin coloileal se observar si la fstula se ha establecido entre estos
2 segmentos del tracto digestivo.
La imagen radiolgica de la
diverticulitis en ocasiones adopta el
aspecto de una incisura cuneiforme
debida al espasmo muscular frente
al lugar o zona de la afeccin, que
recuerda la incisura frente al proceso ulceroso en el estmago.
Esta imagen puede repetirse y
ser mltiple, dando origen al llamado
aspecto en empalizada descrito por
Bockus y Willard. Los divertculos
pueden en estos casos observase en
el vrtice de las espculas.
Fig. 8.170. Vista endoscpica de la hemorragia de
Rectosigmoidoscopia. Puede
divertculo del sigmoides.
ser realizada con instrumentos rgidos o flexibles de fibra ptica, pero casi nunca es capaz de permitir la visualizacin de los divertculos, ya que su localizacin ms frecuente es ms all del
alcance del instrumento (25 cm). No obstante, ha sido posible ver el cuello de
algunos divertculos y hasta se han reportado casos en que se pudo observar
directamente un divertculo sangrante (Fig. 8.170). Como medio diagnstico su
mayor eficacia resulta en los casos de hemorragia, en los que el diagnstico
puede hacerse en algunos casos por exclusin, dada la ausencia de patologas en
esta regin causales de la hemorragia.
Colonoscopia. Es un examen de mayor utilidad, pues permite alcanzar cualquier regin del colon, siempre que no exista una estenosis muy estrecha de la
zona afecta, debida al edema y fibrosis del proceso inflamatorio diverticular. De
todas formas, al igual que con la rectosigmoidoscopia, es posible tomar muestras
para examen histolgico, mediante biopsia, o muestras citolgicas por las tcnicas
abrasivas o de puncin, que permiten confirmar el diagnstico y aclarar si se trata
de un cncer, asociado o no a la diverticulitis (Fig. 8.171).
1370
Fig. 8.171. Vista endoscpica de una estenosis

del sigmoides debida al edema y fibrosis de una
diverticulitis crnica agudizada.
Diverticulitis del ciego y del colon derecho

Esta localizacin rara de la diverticulitis tiene inters porque a menudo simula otras
enfermedades ms frecuentes de esta zona, tales como la apendicitis, el carcinoma y
las lesiones granulomatosas.
La mayora de ellos son solitarios y han sido considerados como congnitos o verdaderos, los que incluyen todas las capas de la pared intestinal. Desde el punto de vista
anatmico encuentran por lo regular dentro de un segmento de 2 cm, situado por encima o por debajo de la vlvula ileocecal.
En relacin con su frecuencia, segn Anderson, se estima que estos se presentan
en ciego y colon ascendente en solo 0,7 de los casos de diverticulosis del colon y segn
Greaney y Zinder, la diverticulitis cecal aguda, se encuentra cada 1 100 laparotomas
de urgencia practicadas por abdomen agudo.
El promedio de edad en pacientes de diverticulitis aguda del colon derecho es de
cerca de 10 aos menos que el de los individuos que presentan diverticulitis del colon
izquierdo.
Cuadro clnico
El dolor es el sntoma dominante que se presenta en todos los casos. Su carcter
y localizacin sugieren la apendicitis aguda, puede presentarse una marcada sensibilidad al examen de la zona ceco apendicular y defensa muscular. En algunas ocasiones se encuentra una tumoracin palpable, lo que hace pensar en la posibilidad de
carcinoma.
El diagnstico preoperatorio se realiza en menos de 1 % de los casos y casi siempre por exclusin.
Al establecer el diagnstico diferencial debe tenersse en cuenta en primer lugar
al carcinoma, apendicitis aguda, granulomas (ameboma), enteritis regional, carcinoides,
actinomicosis, enfermedades anexiales, diverticulitis de Meckel y colecistitis aguda.
1371
El estudio por enema baritado proporciona el mejor medio para establecer el diagnstico, excepto en los casos en que esta investigacin est contraindicada.
Puede encontrarse cualquiera de los signos descritos para la diverticulitis del
sigmoide.
Tratamiento
En ausencia de complicaciones y descartada la apendicitis aguda y el carcinoma,

est indicado el tratamiento mdico conservador, reposo en casa, suspensin de v.o.,
administracin de lquidos parenterales y antibiticos. La respuesta no favorable a este
tratamiento y/o signos de peritonitis, constituyen datos que indican la necesidad de
realizar la intervencin quirrgica.
Evolucin
El 80 % de los divertculos evolucionan asintomtico y con el transcurso del tiempo

aumenta su nmero y tamao, lo que a su vez favorece las condiciones para el desarrollo de crisis inflamatorias y se produce la diverticulitis en 20 % de los casos.
Pronstico
Se relaciona con las modificaciones que pueden presentarse en los divertculos y

tejidos adyacentes y en particular con el porcentaje de aparicin de crisis de agudizacin. Existen otros factores que influyen en el pronstico de esta entidad como:
1. Tipo de tratamiento del episodio agudo y forma en que el paciente se ha sometido
a las medidas teraputicas anteriores para prevenir los ataques.
2. Extensin de la diverticulitis.
3. Seleccin de los pacientes para la ciruga en presencia de complicaciones.
4. Tratamiento quirrgico conservador de las complicaciones supuradas y la utilizacin racional de las resecciones.
Una situacin de diagnstico realmente difcil se presenta frente a la existencia
de una masa tumoral en la fosa ilaca izquierda o en hipogastrio, con plastrn asociado, a menudo con obstruccin intestinal. Se trata de un plastrn diverticular o es un
cncer de colon? No siempre es fcil responder a esta pregunta y debe ser norma
de todo mdico considerar el proceso como un cncer hasta tanto otra cosa no
pueda demostrarse.
En ocasiones, an con el abdomen abierto, no es posible establecer con certeza la
verdadera naturaleza del tumor que se observa, dado su tamao, consistencia y
adherencias. Debe recordarse que la exploracin con los rayos X no aporta datos
definitivos para este diagnstico en 25 % de los casos. Los detalles en que se basa este
diagnstico radiolgico diferencial con el cncer, segn Sohatzki, son los siguientes:
1. Mayor extensin del proceso infiltrativo en la diverticulitis que en el cncer.
2. Integridad de la mucosa en la diverticulitis, en tanto que en el cncer se encuentra
erosionada por el tumor.
3. El aspecto radiolgico en empalizada es casi patognomnico de la diverticulitis.
4. En la diverticulitis el espasmo es ms frecuente y cede al nitrito de amilo, lo que
por lo general, no ocurre en el cncer.
1372
5. El descubrimiento de divertculos en la vecindad de la lesin sugiere que su origen

sea por diverticulitis; sin embargo, debe aceptarse la coexistencia posible del cncer y la diverticulitis, mxime si se tiene en cuenta que ambas lesiones se presentan a la misma edad, en el mismo segmento intestinal y que clnicamente muestran
una expresin casi similar: dolor en fosa ilaca izquierda o hipogastrio, con frecuencia a tipo clico, alteracin del hbito intestinal, sangramiento rectal, distensin abdominal, anorexia y vmitos, que acompaan a los procesos obstructivos,
en ambas lesiones.
6. La columna de bario disminuye, y se afina en punta cnica en la diverticulitis no
as en el cncer en el cual el estrechamiento, el cambio de grosor del rgano, o la
detencin del contraste, es brusca. No obstante, todo lo antes dicho al diagnstico
entre el cncer y la diverticulitis, con frecuencia solo es posible establecerlo por
el examen anatomopatolgico de las muestras obtenidas por va endoscpica o de
la pieza extirpada quirrgicamente.
Complicaciones
Aunque los divertculos fueron descritos hace ms de 100 aos, ha sido tan solo en
los primeros aos del siglo XX, en los que con el advenimiento de la ciruga abdominal,
se han reconocido sus complicaciones.
En los ltimos 60 aos, con el aumento de la duracin de la vida humana, la enfermedad diverticular se ha convertido en la afeccin colnica ms comn de los pases
occidentales.
La diverticulosis no complicada evoluciona generalmente sin ocasionar trastornos
al paciente. Una vez que el proceso sufre cambios inflamatorios, la diverticulitis consiguiente puede decursar y adopta ya sea una forma aguda con el cuadro clnico de una
peritonitis localizada, una forma subaguda, con crisis menos marcadas, o una forma
crnica, con crisis a repeticin; todas las cuales son capaces de presentar diversas
complicaciones.
El nmero de episodios de diverticulitis influye sin lugar a dudas, en la aparicin de
complicaciones. En la revisin de Boles y Jordan aparece que los episodios mltiples de
diverticulitis se acompaaron de ms del doble de complicaciones (57,7 %), que los
nicos (22,5 %) y la mayora de ellas son tributarias de tratamiento quirrgico.
Se consideran las complicaciones ms frecuentes y graves, a saber:
1. Perforacin libre en la cavidad peritoneal: en estos pacientes con antecedentes de
diverticulitis se presenta un cuadro doloroso abdominal intenso con marcada toma
del estado general (peritonitis fecal), con sntomas y signos generales y locales de
peritonitis aguda.
En el examen radiolgico simple del abdomen con visualizacin de los hemidiafragmas
se evidenciar la existencia de neumoperitoneo. El tratamiento ser quirrgico de
urgencia, previo estudios de laboratorio y preparacin preoperatoria de toda ciruga
abdominal de urgencia. Se comenzar a administrar antibiticos una vez hecho el
diagnstico. En caso de perforacin el tratamiento ideal sera su sutura, pero debido
al engrosamiento de la pared del colon alrededor de la perforacin, este simple
proceder ser casi siempre imposible de realizar, adems de que sera muy dudosa
la seguridad, de que el cierre de la brecha sea hermtico, pues la pared intestinal
inflamada es muy friable, se desgarra muy fcil con el material de sutura; por estos
1373
motivos, el tratamiento de la perforacin diverticular, suele limitarse el drenaje del

foco y realizacin de una colostoma proximal derivativa.
Si la perforacin asienta en una porcin movible, por ejemplo, en el sigmoides se
podra intentar la exteriorizacin de la zona perforada. En ambos casos, debe
realizarse lavado amplio de la cavidad peritoneal con solucin salina normal y
colocacin de drenajes.
2. Plastron: se presenta a veces con sntomas abdominales discretos; el enfermo
consulta por haber descubierto una masa o tumor doloroso a la palpacin o bien es
el mdico quien la descubre al momento de efectuar el examen fsico. Este tumor
no es otra cosa que una peritonitis plstica inflamatoria, localizada alrededor de un
divertculo perforado y a constituido por la aposicin de epipln, asas intestinales y
fibrina, como respuesta del organismo, tratando de localizar el proceso inflamatorio. Puede evolucionar hacia la resolucin, la formacin de un absceso, o bien a la
fistulizacin en rganos vecinos o al exterior. El tratamiento indicado en estos
casos ser similar al de una diverticulitis aguda durante un perodo de tiempo de
2 semanas, con seguimiento clnico y hematolgico (hemograma y eritrosedimentacin). Si al cabo de este tiempo la evolucin clnica y hematolgica no es favorable, se practicar una colostoma proximal derivativa.
3. Abscesos intraperitoneal: se localiza por lo general en la pelvis como consecuencia de la existencia de peritonitis por perforacin diverticular.
Desde el punto de vista clnico se presenta como una tumefaccin abdominal
inflamatoria dolorosa, en relacin con la localizacin del absceso, tenesmo rectal y
deposiciones glerosas en las localizaciones pelvianas, as como fiebre y leucocitosis.
Al tacto rectal, se encuentra el fondo de saco abombado y muy doloroso. El
diagnstico se confirmar mediante US abdominal y puncin del sitio probable del
absceso. Pueden combinarse ambos procederes. Una vez hecho el diagnstico se
comenzar el tratamiento antibitico y drenaje amplio del absceso, la va estar en
dependencia de su localizacin y se acompaa este proceder de colostoma
derivativa.
En caso de diagnstico del absceso por TAC se puede intentar el drenaje
percutneo como medida temporal antes del tratamiento quirrgico definitivo, con
lo que se evita uno de los tiempos quirrgicos del tratamiento.
4. Fstulas: las localizaciones con las que se establecen con ms frecuencia son
vejiga, intestino delgado (asa leal o yeyunal), colon, tero o vagina. Pueden
comunicarse con el exterior (fstula externa) y pueden ser nicas o mltiples.
Cuando se trata de una comunicacin con la vejiga, colovesical, que es la ms
frecuente y que predomina en el hombre por razones anatmicas, se presentan
trastornos a la miccin, disuria y polaquiuria; tambin pueden manifestarse
hematuria, neumaturia, piuria y emisin de materia fecal mezclada con la orina. El
colon por enema y la cistoscopia confirmarn que el diagnstico. La fstula o un
asa ileal se acompaa de diarreas; a la vagina de la expulsin a travs de ella de
gases y materia fecal. Una vez realizado el diagnstico, el tratamiento es quirrgico, se adecua el proceder a la localizacin de la fstula. Toda intervencin debe
ser precedida de una adecuada preparacin del colon.
1374
5. Obstruccin: es el curso evolutivo de la diverticulitis, a veces despus de una serie

de crisis, o sin haber sido conocida la presencia de la afeccin por parte del enfermo, este manifiesta sntomas y signos de obstruccin del intestino grueso, o, en
ocasiones, del intestino delgado. La patogenia es, en el primer caso, la obstruccin
de la luz por el proceso cicatrizal inflamatorio sobreaadido y en el segundo, por la
adherencia o pellizcamiento de un asa delgada en el proceso plstico que sigue a
una perforacin con peridiverticulitis y plastrn. En general, cuando un enfermo
conocido portador de una diverticulitis presenta un cuadro oclusivo intestinal, debe
sospecharse que su agente causal es la afeccin clica que padece. No obstante,
y mientras no pueda demostrarse la presencia de alguna otra entidad nosolgica,
debe tenerse presente la posible coexistencia de un cncer. El tratamiento en
estos casos es por lo general de urgencia; previa preparacin del paciente se
realizar colostoma transversa derivativa; en un segundo tiempo se proceder a
la reseccin de la lesin y anastomosis terminoterminal y finalmente, en un tercer
tiempo, al cierre de la colostoma. Cuando el estado general del paciente lo permite se puede hacer la reseccin dela lesin en un primer tiempo, acompaada del
cierre del cabo distal y de una colostoma terminal proximal (operacin de
Hartmann), la cual ser cerrada en un segundo tiempo, mediante la anastomosis
con el cabo distal, lo que suprime la necesidad de un tercer tiempo operatorio.
6. Hemorragia: complicacin poco frecuente y que en ocasiones es moderada, pero
que puede llegar a ser cataclsmico y requerir un tratamiento quirrgico urgente.
Cuando esta es ligerase controla solamente con las medidas teraputicas propias
de la diverticulitis, e inclusive puede detenerse despus de practicar un examen
baritado del colon.
Cuando la hemorragia se detiene y es considerable requiere el tratamiento quirrgico urgente mediante la reseccin de la zona del colon portadora del divertculo
sangrante, segn se explica con ms detalle posteriormente, cuando nos refiramos al tratamiento en particular.
Tratamiento de la diverticulosis. La diverticulosis solo requiere de un tratamiento mdico en 20 % o ms de los casos y se persigue con este por objetivo, suprimir
la constipacin y evitar la infeccin.
Para cumplirlos, primero, no debe basarse la teraputica en la prescripcin de laxantes (no siempre inofensivos y efectivos) sino que incluir una serie de consejos dietticos
e higinicos cuyo cumplimiento por el enfermo dar resultados ms positivos y duraderos.
Si el estreimiento se acompaa de molestias abdominales, sensibilidad a lo largo
del colon, crisis diarricas alternantes y clicos y se seala su naturaleza espstica
propia del colon irritable, se prescribirn antiespasmdicos y sedantes.
Si se trata de un colon atnico, se recomendarn ejercicios que desarrollen la musculatura abdominal, y se evitarn los hbitos sedentarios, se recomienda un rgimen de
ejercicios de acuerdo con la edad y condiciones del paciente, con el cuidado, sin embargo, de evitar los actos que provocan un aumento exagerado de la presin abdominal.
Se establecer una dieta rica en residuos (alto contenido en fibras), y este es uno de
los pilares en los que descansa el tratamiento mdico preventivo de las complicaciones, y
se prescribirn medicamentos que estimulen la peristalsis intestinal, en aquellos casos que
1375
sea necesario. De preferencia se recomiendan los preparados llamados hidrfilos, como

el dietil-sulfosuccinato de sodio (dorbantilo) que al mezclarse con las heces e hidratarlas
aumenta el volumen de estas y mantienen su humedad y cohesin y evita su fragmentacin; el bolo fecal as engrosado y lubricado excita la peristalsis y facilita su expulsin.
Se insistir en la importancia de establecer el hbito de evacuar el intestino a una hora
fija, por la maana al levantarse, as entonces se estimula el peristaltismo mediante la
ingestin de un vaso de agua o de frutas. Se dedicar a este acto un tiempo prudencial.
La posicin del enfermo durante la defecacin debe facilitar la funcin por lo que se
recomienda que el paciente se siente con las rodillas elevadas y apoye los pies sobre un
calzo de altura apropiada, a fin de mantener la flexin de los muslos sobre el abdomen.
Una vez adquirido el hbito, la defecacin se realizar a hora fija, de manera espontnea, sin necesidad del uso diario de laxantes.
En el tratamiento mdico se incluirn tambin las medidas encaminadas a combatir
la obesidad, pues sabido es que la sobrecarga de grasa en el colon predispone al desarrollo de divertculos como ya se seal.
Para evitar la infeccin de los divertculos, la mejor profilaxis consiste en no permitir
la permanencia prolongada de las heces en el colon, lo que conduce a su sequedad y
fraccionamiento, condiciones que favorecen el llene de los divertculos y su inflamacin.
Fibra diettica y enfermedad diverticular. Se define generalmente la fibra diettica
en el hombre como los restos esquelticos de clulas vegetales, que resisten a la digestin
por enzimas. Los componentes de esta son: celulosa, hemicelulosa, lignina y sustancias
pcticas. Su importancia en la enfermedad diverticular est avalada por el hecho de que en
los pases en que se ingiere una dieta rica en estas, esta enfermedad no es frecuente.
Diverticulitis. Inflamacin de uno o ms divertculos clicos. Ms que la inflamacin dentro de la luz del divertculo debe considerarse su perforacin. Existen en relacin con esta teora al menos 2 posibilidades. En la primera, en una sucesin de eventos
la materia fecal endurecida ocluye el cuello del divertculo, lo cual, puede, por trauma
mecnico, perforar su vrtice. En la segunda, el mecanismo que se invoca es que la PI
puede ser mayor que la existente dentro de los vasos sanguneos; la mucosa y capas
adyacentes isqumicas pueden permitir el pasaje a travs de la delgada pared diverticular
de bacterias colnicas.
La severidad de las manifestaciones sintomticas dependen de la extensin de la
perforacin. Cuando esta se limita a microperforaciones en los tejidos perioclicos y
grasa mesentrica, los sntomas pueden ser subclnicos o medios. Menos frecuentemente
la perforacin se extiende ms all de los tejidos periclicos y da lugar a una peritonitis.
A pesar de la alta prevalencia de la diverticulosis colnica, la diverticulitis ocurre en
10 a 20 % de los pacientes con divertculos.
La forma ms comn de presentacin es de dolor localizado en el cuadrante abdominal inferior izquierdo, que puede extenderse a hipogastrio, punzante o a tipo clico, de
intensidad variable, en dependencia de lo avanzado de la enfermedad. Se puede acompaar, de nuseas, vmitos, fiebre y escalofros. En aquellos casos en que exista obstruccin mecnica o leo (espasmo funcional del colon), habr constipacin.
Al examen fsico, el abdomen es doloroso a la palpacin en el cuadrante inferior
izquierdo.
En 25 % de los casos se hace palpable una masa dolorosa en dicha regin. Al tacto
rectal, doloroso, puede palparse una masa, correspondiente al colon sigmoide inflamado.
1376
Desde el punto de vista de los exmenes complementarios se encuentra en el leucograma

un aumento de los polimorfonucleares y la hemoglobina se encuentra dentro de lmites
normales.
El diagnstico de la diverticulitis es realizado por los hallazgos clnicos.
Pueden emplearse los estudios radiogrficos:
1. Abdomen simple, 3 vistas: de pie, acostado y lateral.
2. Colon por enema: contraindicado en fase aguda (peritonitis localizada).
3. TAC, US y laparoscopia.
Estas investigaciones son realizadas tanto para el diagnstico de la entidad, como
para descartar otras patologas. El diagnstico diferencial de la diverticulitis aguda debe
hacerse con la enfermedad de Crohn localizada, la perforacin de colon sigmoides, la
colitis isqumica y otras enfermedades de este rgano.
Tratamiento
El tratamiento de la diverticulitis aguda depende de la gravedad de las manifestaciones sintomticas.

En las crisis de mediana intensidad el tratamiento indicado es dieta lquida, antibiticos
absorbibles por v.o., como la ampicillina y analgsicos. La utilizacin de metronidazol
cubre el espectro de grmenes anaerobios.
En casos graves, el tratamiento indicado incluye hospitalizacin del paciente,
hidratacin i.v., sonda nasogstrica, aspiracin, antibiticos de amplio aspectro que cubran grmenes aerobios gramnegativos y anaerobios (Bacteroides fragilis fundamentalmente). Las manifestaciones del cuadro agudo deben regresar en un perodo de 3
4 das, en el que puede abrise la v.o. con el comienzo de dieta lquida. Evolutivamente
estos pacientes deben ser sometidos a una dieta rica en contenido de fibras, con lo que
se logra aumentar el volumen de la materia fecal y disminuir el peristaltismo y la PI en
el colon sigmoides. Aunque no existen evidencias de que el nmero, tamao y distribucin de los divertculos regrese, la ingestin de alimentos con alto contenido en fibras
puede prevenir la recurrencia de los sntomas y complicaciones de la EDC.
El tratamiento quirrgico est indicado en aproximadamente 30 % de los casos.
Las indicaciones para este son:
1. Peritonitis generalizada.
2. Que no responda al tratamiento adecuadamente impuesto.
3. Oclusin intestinal.
4. Plastrn cuyas manifestaciones sintomticas no regresan.
El tipo de intervencin estar en dependencia de la mayor o menor gravedad de la
enfermedad, el estado general del paciente y el carcter agudo o crnico de la enfermedad. Las ms frecuentes realizadas son:
1. Reseccin de la zona afecta, con anastomosis terminoterminal del colon, en los
pacientes con diverticulitits crnica, a los cuales se pueda hacer una preparacin
adecuada del colon en el perodo preoperatorio inmediato, o seguida del cierre del
cabo distal y colostoma proximal (proceder de Hartman), en los cuadros agudos.
2. Colostoma proximal, con drenaje del absceso o cierre de la perforacin, en
presencia de estas complicaciones.
1377
El promedio de mortalidad que sigue al tratamiento quirrgico oscila entre 1,6 % en

casos de operados de forma electiva y 15 % en pacientes operados de urgencia o en
los gravemente enfermos.
Los casos de diverticulitis subaguda o crnica, en su mayor parte son tributarios de
tratamiento mdico. En los ltimos aos se ha creado cierta tendencia hacia el tratamiento quirrgico de estos pacientes, el cual se reservaba nicamente para los enfermos que presentaban complicaciones. Esta teraputica evitara el desarrollo de complicaciones. Adems, la intervencin tendra la ventaja de poner en evidencia un cncer
coexistente ignorado al estar enmascarado por el proceso.
Entre los factores que han influido en el desarrollo de esta tendencia de aplicar temprano la ciruga, se encuentran el descenso alcanzado en la morbilidad y mortalidad en las
resecciones intestinales, as como al mejor manejo del paciente de edad avanzada. En
estos casos, el tratamiento quirrgico consiste en la exresis del segmento clico afectado, con restablecimiento de la continuidad intestinal, previa colostoma proximal derivativa
temporal, si hubiera dudas con la calidad de la anastomosis realizada.
Hemorragia. La diverticulosis colnica es la causa ms frecuente de sangramiento
intestinal bajo severo (SIBS).
Es conocido que entre 2 y 6 % de los pacientes con diverticulosis sufren en un
momento determinado un episodio de hemorragia severa.
Se conoce que la patogenia de la hemorragia diverticular est relacionada con las
caractersticas estructurales entre la arteriola mesentrica y el divertculo, y no existe
evidencia de que la diverticulitis sea la responsable de estos episodios.
La arteriola mesentrica, en respuesta a la lesin dentro de la luz colnica o
diverticular, desarrolla un engrosamiento excntrico de la ntima, del lado de la luz
intestinal. A travs de lesiones repetidas y progresivo debilitamiento de la arteriola, se
llega a la ruptura de esta con hemorragia importante.
El cuadro clnico en estos pacientes se caracteriza por dolor a tipo clico en
hemiabdomen inferior y necesidad urgente de defecar. El examen del abdomen no es
caracterstico. Las heces mezcladas con sangre, son de color rojo o marrn, rara vez
tienen el aspecto de melena. Las manifestaciones hemodinmicas estarn en dependencia de la magnitud de la hemorragia y las reservas cardiovasculares del paciente;
habitualmente esta cesa de manera espontnea.
En este paciente deben tomarse las medidas para la reposicin del volumen de
sangre perdida, hidratacin parenteral, as como la administracin de antibiticos, y
suspensin de la v.o.
En pacientes en los que se haga el diagnstico de SDB es necesario en ocasiones
realizar un estudio endoscpico o radiolgico del estmago y duodeno, para descartar
que la causa de la hemorragia se encuentra por encima del ligamento de Treitz.
Una vez estabilizado hemodinmicamente el paciente, debe realizarse una
rectosigmoidoscopia con el instrumento rgido o flexible, con que se descartan las
hemorroides, tumores y colitis ulcerativa como posible causa de hemorragia.
Pueden utilizarse el colon por enema y la colonoscopia por la posibilidad de descartar plipos, tumores y angiodisplasias. En ocasiones, el colon por enema baritado favorece la detencin de la hemorragia.
1378
Cuando la hemorragia es masiva, la colonoscopia es imposible y el bario retenido

posterior al colon por enema puede dificultar la visualizacin en el estudio angiogrfico,
el cual es til cuando la prdida sangunea es mayor de 0,5 mL/min por el sitio afecto.
Adems de la angiografa selectiva de las arterias mesentricas, sobre todo de la inferior, en estos casos se pueden emplear estudios con radionclidos utilizando glbulos
rojos marcados con tecnetio-99.
La angiografa es capaz de localizar el sitio sangrante, as como controlar la hemorragia a travs de la inyeccin de pitresn o la embolizacin del vaso afecto.
Si a pesar de las medidas tomadas no se detiene la hemorragia est indicado el
tratamiento quirrgico (hemorragia masiva o incontrolable) que consiste siempre en la
exresis del segmento donde asienta esta. Esto depender de si la lesin sangrante ha
sido o no localizada.
Si la lesin sangrante no ha sido localizada, se realizar colostoma del transverso,
lo que permitir apreciar de qu lado procede la hemorragia. Si procede del colon
derecho, se realizar hemicolectoma derecha con ileotransversostoma termino terminal. Si es procedente del colon izquierdo se realizar hemicolectoma izquierda, segn
el proceder de Hartman.
Estn contraindicadas las hemicolectomas a ciegas.
La hemorragia de origen diverticular, rara vez masiva, diagnosticada correctamente, se controla con tratamiento mdico, consistente en hospitalizacin del paciente, estudios hematolgicos, reposicin del volumen de sangre perdida, hidratacin por va
parenteral, previa suspensin de la v.o. y antibioticoterapia.
PREGUNTAS
1. Exprese la diferencia entre diverticulosis y diverticulitis del colon.
2. Fundamente la relacin de la dieta con la enfermedad diverticular del colon.
3. Exponga una enfermedad del colon que siempre debe tenerse presente para diferenciarla
de una enfermedad diverticular de este rgano.
4. Refiera las complicaciones ms frecuentes e importantes de la enfermedad diverticular del
colon.
BIBLIOGRAFA
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ENFERMEDADES QUIRRGICAS DEL BAZO

Dr. Carlos M. Cruz Hernndez
Dr. Nicols Cruz Garca
El bazo en un rgano enigmtico con una peculiar anatoma y fisiologa. La historia

del bazo est llena de fbula y misticismo, pero tambin est llena de realidades.
Durante 2 000 aos los aspectos quirrgicos de la enfermedad esplnica han estado rodeados por un aura mstica. Galeno describi al bazo como un rgano lleno de
misterio y Plinio pensaba que el bazo produca mirto y crey que las personas con
grandes bazos rean en exceso. La observacin de Morgagni en 1860 de que la extirpacin del bazo no alteraba la salud aument ms material a la mstica.
A pesar de que el bazo es un componente importante del sistema hematopoytico y
linforreticular, sus funciones y sus enfermedades no han sido histricamente bien reconocidas como las de los ganglios linfticos o de la mdula sea. No obstante, muchos
esfuerzos se han hecho para estudiar la estructura, funciones y anatoma del bazo,
Vesalio cuestion a Galeno y Malphigi, el fundador de la anatoma microscpica dio un
gran impulso al conocimiento de la histologa y la fisiologa de este rgano.
En los ltimos 50 aos se han producido los ms significativos avances en el conocimiento del bazo y la ciruga esplnica.
En 1952, King y Shumacker reportaron en 5 infantes la asociacin de esplenectoma
y sepsis fulminante. Poco despus la relacin del estado asplnico y la sepsis posoperatoria
fulminante fue descrita tanto en nios como en adultos. La evidencia llev a la conclusin de que la esplenectoma total podra ser muy mutilante y que la preservacin del
bazo, esplenorrafia o esplenectoma parcial, era un proceder ms apropiado en muchas
circunstancias. El trabajo de Campos Christo en el 1962 acerca de la anatoma
segmentaria del bazo permiti a los cirujanos realizar esta ciruga conservadora.
Con los recientes xitos de la esplenectoma laparoscpica en casos seleccionados,
el futuro de la ciruga esplnica ser indudablemente de ms ayuda en el tratamiento de
las enfermedades y traumas esplnicos.
1380
EMBRIOLOGA
El bazo tiene origen mesodrmico y se forma a partir de clulas del mesnquima
como una condensacin del mesogastrio dorsal. Aparece en la 5ta. semana de vida
embrionaria, y entre la 8va. y 9na. semanas surgen vasos sanguneos finos en el tejido
esplnico incipiente. El sistema macrfago del feto humano comienza su funcin al
final del 3er. mes de gestacin con actividad fagoctica demostrable en la 12ma. semana. El bazo se desarrolla en el lado izquierdo del mesogastrio dorsal cuando el estmago comienza su rotacin aproximadamente en el embrin de 6 mm (Fig. 8.172); en el
embrin de 10 a 12 mm se advierte diferenciacin en epitelio verdadero, con una membrana basal visible, que surge netamente en el desarrollo.
Fig. 8.172. Desarrollo del bazo (B) en el mesogastrio dorsal con rotacin del estmago (E). El pncreas (P)
descansa en una posicin transversa, con el bazo contiguo al rin (R), hgado (H) y aorta (A).
1381
En el embrin de 11 mm surgen sinusoides. Para fines prcticos son hendiduras de

origen mesenquimatoso sin endotelio pero en comunicacin con los capilares. La aparicin de clulas B que poseen inmunoglobulina en su superficie y clulas T que forman
rosetas con eritrocitos, se produce por la 13ra. semana. Para el 6to. mes de desarrollo
fetal han aparecido ya las pulpas roja y blanca. Se piensa que durante la vida fetal no se
sintetizan las inmunoglobulinas A y quizs E. Si bien en el 3er. trimestre se producen los
anticuerpos de tipo inmunoglobulinas M y C.
Los precursores hematopoyticos pueden ser identificados en el bazo en el 2do.
trimestre. El nmero y la frecuencia de estos precursores disminuyen durante el 5to.
mes de vida intrauterina, as como comienza la hematopoyesis intramedular. Al nacer,
solamente se observan ocasionalmente clulas hematopoyticas en el bazo humano.
ANATOMA
El bazo es un rgano impar, ovoide alargado que se encuentra situado en la parte
posterior del hipocondrio izquierdo. Un bazo normal pesa entre 100 a 150 g, es rojo
azulado obscuro, y es el ms friable de los rganos abdominales. Mide ms o menos
13 cm de largo por 8 de ancho y 3 4 cm de espesor. Su superficie lateral, convexa y
lisa, est en contacto con el diafragma al nivel de la IX, X y XI costillas, y est dirigida
hacia afuera, atrs y arriba.
Su superficie interna cncava y plana, mira hacia dentro y adelante, modelada por
los 3 rganos que se encuentran en contacto con l: el rin izquierdo por detrs, el
colon por abajo y el estmago por delante.
En la proximidad del borde interno y paralelo a l se encuentra el hilio esplnico,
formado por una serie de depresiones o por un surco a nivel del cual los vasos y nervios
penetran o salen del bazo. Su polo superior es redondeado, est en contacto con el fundus
gstrico y su polo inferior con el ngulo izquierdo del colon y con el rin izquierdo.
Est cubierto en su totalidad por el peritoneo dentro de una doble capa, excepto por
el hilio. El mesenterio dorsal del embrin es el punto de partida de los ligamentos y
epiplones esplnicos.
Despus de separarse en 2 hojas, el mesenterio rodea al bazo y produce sus
2 ligamentos principales que son el epipln gastroesplnico y el ligamento esplenorrenal
y adems quizs los dems ligamentos de esta vscera, el ligamento frenoesplnico y el
espleno clico.
El epipln gastroesplnico est situado entre el estmago y el bazo y contiene los
bazos gstricos cortos y las gastroepiploicas.
El ligamento esplenorrenal se extiende desde el bazo hasta el rin izquierdo donde
unen a ambos rganos en la celda subfrnica izquierda. Es el ms importante de los
ligamentos del bazo y depende de su mayor longitud la ms fcil movilizacin del rgano cuando se realiza la esplenectoma.
El ligamento frenoesplnico o suspensorio del bazo es avascular pero en ocasiones
puede contener en su espesor una rama de la arteria diafragmtica inferior izquierda.
El ligamento esplenoclico es avascular y es un resto del extremo izquierdo del mesocolon
transverso que gener una zona de unin secundaria a la porcin inferior del bazo.
El ligamento pancreatoesplnico contiene el pedculo vascular el bazo y la cola del
pncreas. Las arterias y las venas caminan por l junto con los nervios y linfticos.
1382
La arteria esplnica se origina en el tronco celaco, junto con las arterias heptica y
gstrica, sigue un curso tortuoso muy cerca del borde superior del pncreas y a veces
por delante o detrs del parnquima pancretico. Su terminacin en el hilio esplnico en
su totalidad impredecible, por el nmero de ramas que da al bazo incluso a rganos
vecinos como rin izquierdo, estmago y epipln (Fig. 8.173).
Fig. 8.173. Arteria esplnica y sus ramas principales. Estas ramas descansan
en la proximidad de la cola del pncreas.
Se acepta que en casi todos los casos la arteria esplnica se bifurca en 2 grandes ramas.
La vena esplnica devuelve la sangre desde el bazo hasta la circulacin portal, se
unen 5 6 ramas dentro del parnquima esplnico para formar un vaso nico que pasa
desde la izquierda hacia la derecha y hace un surco en las partes superior o dorsal del
pncreas por debajo de la arteria esplnica. Por detrs del cuello del pncreas la vena
se une en ngulo recto con la vena mesentrica superior para formar la vena porta. La
vena esplnica recibe en su trayecto ramas de las venas gstricas cortas, la venas
pancreticas y la vena mesentrica inferior.
Los linfticos esplnicos se originan en la cpsula y trabculas del bazo, el estmago y
el pncreas, tambin algunos autores dividen los ganglios esplnicos en 2 grupos: los del hilio
esplnico y los de la cola del pncreas, los ganglios esplenopancreticos que constituyen el
grupo mayor de ganglios esplnicos. Estn en la trayectoria de la arteria esplnica.
Fibras nerviosas amielnicas procedentes de la porcin ms interna y anterior del
plexo celaco cursan junto con la arteria esplnica penetrando en el hilio esplnico.
Estas fibras parecen ser puramente simpticas. Se han descrito tambin fibras miclnicas
quizs sensitivas.
Fisiologa
La funcin esplnica puede ser dividida en 4 amplias categoras: filtracin,
inmunolgica, de reservorio y hematopoytica. Las primeras 2 son consideradas las
funciones ms importantes del bazo, mientras que las otras restantes ya no son consideradas tan significantes, por lo menos en el bazo humano, porque la cpsula esplnica
contiene muy poca o ninguna fibra muscular, la habilidad del bazo para distenderse y
alojar grandes cantidades de sangre y contraerse segn demanda, est limitada. En
adicin, no obstante, que histricamente se ha considerado el bazo fetal humano de ser
un rgano hematopoytico, recientes evidencias sugieren que las clulas hematopoyticas
observadas en el bazo humano fetal probablemente representan elementos circulantes
que son filtrados de la sangre perifrica.
1383
La filtracin o funcin fagoctica del bazo primeramente envuelve la pulpa roja que
consta de 2 estructuras bsicas, los sinusoides esplnicos y los cordones del Billroth y
en cuyo interior se desarrollan las funciones no inmunolgicas que incluyen a diferentes
procesos, como son:
1. Culling (seleccin): se refiere a la destruccin de los eritrocitos viejos o defectuosos por loa macrfagos de los cordones de Billroth con el reciclaje del hierro.
2. Pitting (extraccin de inclusiones): es el trmino aplicado a la reparacin de
eritrocitos defectuosos con el retorno de estas clulas a la circulacin. Este es un
proceso el cual incluye a los grnulos siderticos, cuerpos de Howell-Jolly, cuerpos de Heinz y parsitos intracelulares como los organismos de la malaria. Son
removidos de los hemates.
3. Eritroclasia: se refiere al proceso por el cual los eritrocitos anormales son fragmentados por el bazo el cual libera los fragmentos dentro de la sangre perifrica
por subsecuente filtracin y destruccin. Este fenmeno es visto en condiciones
tales como la talasemia, la enfermedad de hemoglobina y la sickle-cell anemia.
El bazo puede tambin liberar otras materias como partculas coloidales o bacterias
circulantes en la sangre. El mecanismo por el cual las bacterias son removidas interacta
con las funciones inmunolgicas y toma lugar primeramente en la zona marginal de la
pulpa blanca.
El bazo tambin juega un rol en la maduracin de los eritrocitos normales, los
reticulocitos son temporalmente secuestrados en el bazo, y pierden la membrana lipdica
superficial antes de ser liberadas dentro de la circulacin.
Sus funciones inmunolgicas se desarrollan en la pulpa blanca y es la misma de
aquellas de cualquier otro rgano linforreticular. Existen 2 tipos de linfocitos esplnicos
(T o B) que pueden producir grandes cantidades de anticuerpos.
Las clulas B producen anticuerpos del tipo I y M y las T son las clulas con
memoria. Ambos tipos de clulas forman un importante factor inmunitario.
A travs de modelos experimentales se ha demostrado que los linfocitos B y T
producen una gran cantidad de anticuerpos y pueden reconocer una serie de antgenos,
la mayor parte de las cuales son polisacridos. Las clulas esplnicas pueden recordar
a estos antgenos y destruirlos, lo cual no sucede en otras clulas similares que hay en
los pulmones, ganglios o mdula sea, por esta razn, cuando se efecta una
esplenectoma desaparece esta funcin de proteccin del bazo contra determinados
antgenos.
Semiologa
El cuadro clnico de los pacientes con afecciones del bazo est condicionado a la
causa de dicha afeccin, ya sea esta de tipo traumtico, o se corresponda con una
enfermedad hematolgica o tumoral.
El cuadro clnico y los mtodos auxiliares del diagnstico en los pacientes con rotura esplnica se describirn en los traumatismos cerrados.
Aqu se describirn la exploracin clnica del bazo, ya que muchas enfermedades
esplnicas cursan con una esplenomegalia con o sin hiperesplenismo.
Los sntomas subjetivos de las esplenopatas pueden estar ausentes y en general
son poco especficos. Los enfermos se quejan con cierta frecuencia de dolor en el
1384
hipocondrio izquierdo, que aumentan con la inspiracin profunda. Otras veces manifiestan pesadez en esa misma regin.
El aumento del tamao del bazo es el signo comn en la mayor parte de sus enfermedades. El bazo normal no se ve ni se palpa y solo puede percutirse su matidez a lo
largo de la X costilla izquierda. A nivel de la lnea axilar media esta matidez ocupa
adems los espacios intercostales IX y X, entre la sonoridad pulmonar y el timpanismo
abdominal y no debe rebasar hacia adelante la lnea axilar anterior.
La inspeccin, en las grandes esplenomegalias, puede descubrirse el abombamiento del hipocondrio izquierdo y de la pared abdominal anterior por debajo de la parrilla
costal izquierda y llega esta deformacin, en casos excepcionales, a la regin umbilical
o al hipogastrio. La inspiracin al movilizar el rgano hacia abajo y adentro hace ms
evidente y caracterstica su aumento de tamao. La auscultacin proporciona escasa
informacin, con excepcin del roce en el hipocondrio izquierdo, que se produce con la
inspiracin.
La palpacin es el gran recurso semiolgico en las esplenomegalias. Se palpa en
posicin decbito dorsal o decbito lateral derecho, con ambas manos semiflexionadas
en gancho. Se puede apreciar as el borde anterior del bazo con sus caractersticas
escotaduras, su polo inferior y parte de la cara externa. Durante la inspiracin profunda
se aprecia la movilidad del rgano. La consistencia y la regularidad o irregularidad de la
superficie esplnica son datos semiolgicos valiosos para el diagnstico: los bazos
congestivos de las infecciones o de la hipertensin portal en sus primeros estadios son
lisos y blandos; los bazos tumorales y los de las enfermedades crnicas de la sangre y
rganos hematopoyticos suelen ser duros y de superficie irregular.
Un signo til para diferenciar la esplenomegalia de los tumores del rin izquierdo, es
que en los primeros raramente hay peloteo o contacto lumbar, de regla en los ltimos.
Finalmente si la palpacin es negativa, se proceder a la percusin. Esta se realizar
sobre el espacio de Traube que es el rea delimitada superiormente por la VI costilla,
lateralmente por la lnea medioaxilar e inferiormente por el reborde costal izquierdo, y que
corresponde a la cmara area gstrica, debe ser la percusin timpnica, lateralmente al
Traube y existe un rea de matidez sobre la X costilla, en la lnea medioclavicular, relacionada con el volumen ocupado por el bazo, una percusin claramente mate del espacio de
Traube significa la ocupacin de este por una esplenomegalia y ms an si est presente
en la inspiracin y no en la espiracin. El contenido gstrico o la presencia de heces en el
colon izquierdo, puede, no obstante, dar matidez en la percusin del espacio de Traube.
Hechas estas consideraciones semiolgicas, imprescindibles, en la correcta valoracin de una esplenomegalia, el siguiente paso es establecer su causa. En primer lugar y
dado que la esplenomegalia es un signo fsico presente en gran nmero de enfermedades sistmicas. La orientacin etiolgica depender de la historia clnica, de los signos
fsicos y sntomas y obviamente del hemograma y del resto de exploraciones complementaria. En segundo lugar y a diferencias de las esplenomegalias de origen sistmico,
la lista de esplenomegalias de causa hematolgica es ms reducida y bsicamente, se
divide en causas neoplsicas y no neoplsicas y se corresponden estas ltimas, en su
mayora, a las anemias hemolticas. Adicionalmente, el tamao es tambin es buen
parmetro para establece la etiologa, pues cuanto mayor sea el bazo, menos ser el
nmero de causas posibles.
1385
Examen radiolgico
Simple. Demostrar el desplazamiento de la cmara area del estmago y del
marco clico. En ocasiones existen calcificaciones intraesplnicas o vasculares.
Con contraste. Pueden rellenarse los rganos limtrofes: estmago, colon o rin
que permiten delimitar el bazo y excluir una tumoracin de otra vscera (Fig. 8.174).
Fig. 8.174. Radiografa contrastada del

estmago donde se observa un quiste
calcificado del bazo, independiente de
aquel rgano.
Arteriografa. Permite el estudio de tumoraciones existentes en hipocondrio izquierdo cuando otros procedimientos menos cruentos no han sido suficientemente demostrativos.
Las tcnicas incruentas, como ecografa y TAC, tienen las mismas aplicaciones
que en el resto de la patologa abdominal.
El TAC permite reconocer con bastante fidelidad la colocacin y tamao del bazo
en el caso de proceso patolgico que asienten en el hipocondrio izquierdo y su relacin
con las vsceras vecinas, hgado, estmago, rin y pncreas, lo que facilita la orientacin topogrfica del proceso patolgico en cuestin.
La ecografa por su disponibilidad, inocuidad, rapidez de ejecucin, poco costo y
alta fiabilidad para el diagnstico tipogrfico y tamao del bazo es la investigacin
preferida.
Examen bioqumico
Junto con el examen clnico, una toma de sangre debe permitir investigar recuentos de hemates, leucocitos y plaquetas, frmula leucocitaria, nmeros
reticulocitos, hematcrito, hemoglobina, velocidad de sedimentacin, as como estudio de funcin heptica (transaminasa, fosfatasa alcalina, tasa de protrombina y
espectro proteico).
ESTUDIO DEL BAZO POR MEDIO DE ISTOPOS

Se utilizan la centenografa con CR51 o Fe59 y la gammagrafa esplnica con CR51
para el diagnstico de determinadas enfermedades hematolgicas.
1386
Trastornos hematolgicos susceptibles de tratamiento quirrgico

El tratamiento quirrgico por enfermedades hematolgicas existe una constante
colaboracin entre el cirujano y el hematlogo; por parte del cirujano tambin exige que
profundice en el proceso patolgico, las caractersticas de cada trastorno puede afectar el tratamiento preoperatorio, la operacin en s, y los cuidados posoperatorios, as
pues el cirujano no debe tener el papel de un tcnico que responda simplemente a lo
que exige otro mdico.
Trastornos hemolticos
Las alteraciones hemolticas pueden ser congnitas o adquiridas. La esplenectoma
es una adecuada indicacin en estos procesos, ya que el bazo es el factor ms importante en la destruccin de los glbulos rojos anormales.
Esferocitosis hereditaria
En esta enfermedad la membrana de los glbulos rojos es la que est alterada y da
por resultado un eritrocito de configuracin anormal; en esta categora se incluyen la
eliptocitosis hereditaria, la ovalocitosis y la estomatocitosis.
La anemia puede ser grave y se hace notable en los primeros aos de la niez, o
puede descubrirse en la edad adulta en forma casual o como parte del estudio de la
familia. Una vez que se establece el diagnstico, suele recomendarse la esplenectoma,
ya que el peligro de la operacin es mnimo, y siempre corrige la hemolisis acelerada.
La esplenectoma suele estar indicada incluso en adultos con afeccin leve, ya que el
peligro de colelitiasis es elevado si no se corrige la hemlisis. Por ello, los nios mayores y adolescentes y los adultos deben ser estudiados para descartar una colelitiasis, ya
sea por colecistografa o por examen con US. En todos los individuos es necesario
examinar la vescula biliar al momento de la esplencetoma, y practicar una
colecistectoma concomitante si hay clculos vesiculares. En la anemia grave de la
infancia la esplenectoma est indicada a una temprana edad a pesar del riesgo de
infeccin, pero si es posible debe esperarse hasta que el nio tenga 4 aos de edad. La
cliptocitosis y ovalocitosis hereditaria con hemlisis concomitante suele responder a la
esplenectoma, en tanto que la estomacitosis hereditaria con frecuencia es resistente.
Otros trastornos hemolticos hereditarios

Existen muchos trastornos hemolticos hereditarios, pero ninguno de ellos responde
tan eficazmente a la esplenectoma como en la esferocitosis hereditaria, ya que en los
otros trastornos son debidos a alteraciones de las enzimas glicolticas de los eritrocitos,
defectos en el metabolismo del glutatin, alteraciones en las enzimas no especficas de
los eritrocitos o de trastornos en la estructura y sntesis de la globina.
En la mayora de estas enfermedades el bazo est moderadamente aumentado de
tamao, excepto en la anemia con esferocitosis de larga duracin. Cuando el proceso
hemoltico ocurre originalmente en el bazo, alguna mejora puede conseguirse con la
esplenectoma. La respuesta en estos casos es a menudo impredecible. Cuanto ms
anormal es o alterados estn los eritrocitos, es ms factible que ellos puedan ser destruidos. En los otros componentes extraesplnicos del sistema reticuloendotelial, sobre
todo el hgado. Por ello, los trastornos moderados de los eritrocitos son los ms beneficiados por la esplenectoma.
1387
En la talasemia mayor puede tener una indicacin de la esplenectoma cuando

aparecen neutropenia o trombocitopenia o cuando aumentan mucho los requerimientos
transfusionales, en un paciente que puede llegar a tener un incremento de depsito de
hierro y por tanto un dao heptico, si los requerimientos de transfusiones exceden de
200 mL/kg de peso y por ao, deba considerarse la esplenectoma como intervencin
quirrgica electiva, ya que la reduccin de estos requerimientos transfusionales puede
disminuir hasta en 80 %.
Anemias hemolticas adquiridas. Constituyen un grupo de anemias hemolticas
de etiologa variada. Se incluyen las anemias hemolticas autoinmune, las producidas
por infecciones, por drogas o por la ingesta de agentes qumicos o la exposicin de
agentes fsicos.
En las anemias hemolticas autoinmune, la esplenectoma puede ser de cierto beneficio, ya que no elimina el sitio de la destruccin de los glbulos rojos sino que tambin
elimina el sitio de formacin de los anticuerpos, sobre todo en los pacientes con
anticuerpos calientes y en los que cursan con esplenomegalia.
No obstante, los resultados de la esplenectoma en trminos generales para las
anemias hemolticas adquiridas son impredecibles.
En estos casos la esplenectoma debe reservarse para aquellos pacientes que no
responden a la teraputica con esteroides y para aquellos en los cuales hay un exceso de
secuestro esplnico demostrado por el recuento de los glbulos rojos marcados con CR51.
Prpuras trombocitopnicas
Prpura trombocitopnica idioptica. Es una enfermedad autoinmune caracterizada por una marcada reduccin de las plaquetas circulantes debido a la presencia de
anticuerpos antiplaquetarios del tipo I y G, dichas plaquetas sensiblizadas a estos anticuerpos
sufren cambios estructurales que hacen que sean destruidas dentro del bazo. El inicio de
la enfermedad puede seguir a una infeccin viral. Puede tambin estar asociado con un
lupus eritematoso sistmico. La prpura trombicitopnica idioptica es una enfermedad
que comprende las formas agudas y crnicas.
La forma aguda afecta mayormente a los nios y a menudo est precedida de una
historia de infeccin viral, en contraste la forma crnica afecta principalmente a los
adultos, los cuales presentan sntomas variados, pero la hemorragia dermatolgica es el
sntoma tpico, a veces presentan hemorragias nasales, bucales, gastrointestinales y de
la mucosa vaginal precedida por petequias, raramente aparecen hemorragias del SNC,
los cuales suelen ser fatales, y por lo general, no resuelven de manera espontnea y
requieren de tratamiento.
En la patognesis de la prpura trombocitopnica idioptica crnica (PTI) se plantea la etiologa autoinmune. Las madres con PTI ocasionalmente dan a luz nios, los
cuales desarrollan esta enfermedad lo que sugiere la posible transferencia de anticuerpos.
El tratamiento inicial para la PTI debe ser a base de corticoides. Se indica la
esplenectoma para aquellos pacientes que no responden a este tipo de tratamiento en
un lapso de 2 a 3 meses. Tambin se indica esplenectoma en aquellos pacientes que
inicialmente parecen responder a la corticoterapia pero que presentan recurrencia de
la trombicitopenia cuando se reduce la dosis de esteroides.
En el preoperatorio los pacientes deben recibir terapia esteroidea y con inmunoglobulina a altas dosis.
1388
Hasta 20 % de estos pacientes pueden encontrarse bazos accesorios. Estos deben

buscarse con cuidado cerca de la cola del pncreas. Junto con el trayecto de la arteria
esplnica, epipln mayor y menor, hilio esplnico y cavidad plvica, aunque estas son
poco voluminosas para producir grandes cantidades de secuestro, pueden destruir buen
nmero de plaquetas y producir anticuerpos antiplaquetarios, debe localizarse y extirparse.
En recuento de plaquetas se empieza a elevar desde los primeros das de
posoperatorio, pero a veces la respuesta puede demorar semanas o meses. Alrededor
de 80 a 90 % de los pacientes tienen un pronstico favorable.
Prpura tromocitopnica trombtica
Enfermedad de Mosckowitz. Esta es una enfermedad grave de los adultos jvenes y se caracteriza por trombocitopecnia, anemia microangioheptica, anormalidades
neurolgicas, insuficiencia renal y fiebre.
Se desconoce su etiologa, cuando no se indica tratamiento la enfermedad evoluciona de manera fulminante causando la muerte en un lapso de 3 meses.
La indicacin de esplenectoma, en esta enfermedad es discutible, sin embargo, si
se combina con corticoterapia y frmacos antiplaquetarios parece ofrecer los mejores
resultados aunque se han intentado muchos otros esquemas teraputicos como la
plamafresis con el agregado de antiplaquetarios y sin esplenectoma, pero todava
necesita demostrarse si este tipo de teraputica podr reemplazar a la esplenectoma.
Hasta el momento, la esplenectoma, junto con los corticoides y los antiplaquetarios
como la aspirina, dextrn 70 y dipiridazol, es an el mejor tratamiento, en especial
cuando no se tiene plasmafresis a la mano.
Talasemias. Las talasemias constituyen un grupo heterogneo de enfermedades
genticamente determinadas, caracterizadas por la reduccin o ausencia de la sntesis
de uno de los tipos de cadenas de globina que constituyen las hemoglobinas.
Los hetericigotos son habitualmente asintomticos, aunque el defecto puede ser
detectado por anlisis de laboratorio. Los portadores dems de un gen anormal tienen
manifestaciones clnicas que varan desde anemia grave o incompatibles con la vida,
hasta formas benignas asintomticas. Las formas sintomticas ms graves se caracterizan por una asociacin de grados variables de anemia hemoltica hipocrmica,
hiperplasia eritroide de la mdula sea, hepatomegalia, esplenomegalia, retraso del desarrollo somtico y sexual y deformidades esquelticas evidentes en los huesos de la
cara y del crneo.
El tratamiento es a base de un programa regular de transfusiones de sangre y
terapia que ante con el uso regular de desferrioxamina (DF) por va parenteral para
retirar el hierro de estos pacientes, la esplecentoma es una medida auxiliar empleada
cuando las complicaciones exceden a los beneficios de la presencia de bazo. Dos
indicaciones generalmente aceptadas para realizar una esplectoma son las siguientes:
1. Plaquetopenias.
2. Elevado consumo transfusional de sangre que exceda los 240 mL de hemates/kg/ao
para mantener el nivel mnimo de hemoglobina de 10,0 g/dL.
Anemia falciforme (sickle cell anemia). La anemia falciforme es una enfermedad
molecular, la ms importante de las hemoglobinopatas hereditarias (hemoglobinopata S),
1389
con una patogenia grave, por la que mueren 90 000 nios por ao en todo el mundo, en
la gran mayora de la raza negra. Se manifiesta clnicamente por crisis de dolor abdominal, ictericia, dolor en huesos articulaciones, hematuria, priapismo, lcera de las piernas
y distintos sntomas neurolgicos.
La esplenectoma ha sido efectuada con amplitud para el tratamiento de diversas
complicaciones de la anemia de clula falciforme. Al principio el procedimiento se
aplicaba para disminuir la hemlisis a causa de la mejora impresionante del procedimiento en el tratamiento de la esferocitosis y la talasemia. Pronto se puso de manifiesto que la hemlisis de esta anemia prosegua en esencia al mismo ritmo, se hubiera
extirpado el bazo o no. Por lo tanto, nunca est indicada la esplenectoma para producir
mejora general de los sntomas en los pacientes con anemia de clulas falciformes. El
grupo pequeo de pacientes que sufren crisis de secuestro son candidatos a la
esplenectoma, puesto que a estas crisis a menudo son mortales a menos que se traten
con rapidez. Los pacientes que han sufrido una crisis de secuestro estn en peligro de
experimentar crisis subsiguientes de modo que se recomienda en la actualidad la
esplenectoma despus que el paciente ha tenido 1 2 crisis de secuestro.
Hiperesplenismo. Con este nombre se designa el estado de hiperfuncin esplnica
caracterizado por:
1. Esplenomegalia.
2. Disminucin ms o menos pronunciada de las cifras de hemates, leucocitos y
plaquetas, en cualquier combinacin.
3. Una mdula sea normal o con hiperplasia compensadora.
4. Evidencia de un recambio celular aumentado de la lnea celular disminuida
(reticulocitos, aumenta de las formas en bada, plaquetas inmaduras circulantes).
5. Normalizacin de los valores hemoperifricos si se procede a la esplenectoma.
Lo ms probable es que en el hiperesplenismo no exista una autntica hiperfuncin
esplnica, sino un secuestro o retencin pasiva de los elementos formes en el interior
del bazo hipertrofiado. En efecto, mientras que en el hombre sano (a diferencia de lo
que sucede en algunos animales) el bazo no desarrolla una funcin de depsito, en caso
de esplenomegalia hay una notable acumulacin esplnica de hemates, plaquetas y, en
menor grado, de granulocitos que puede producir las citopenias correspondientes debido a que en el bazo existe un ambiente adverso para dichas clulas (hipoxia y descenso
del pH) que las hace ms vulnerables a la accin de los macrfagos de la pulpa roja.
Otro mecanismo consiste en una destruccin aumentada de hemates, granulocitos o
plaquetas por hallarse recubiertos de anticuerpos. Lo que facilita tambin su destruccin por los macrfagos.
Hiperesplenismo primario. La existencia de hiperesplenismo primario es
controversial y un nmero de investigadores dudan de su existencia.
El diagnstico del hiperesplenismo primario se hace por exclusin, la mayor parte
de casos de esplenomegalia y defectos hematolgicos pueden atribuirse a un trastorno
primario fuera del bazo. Sin embargo, hay un pequeo grupo de pacientes en los cuales
no puede identificarse ningn trastorno primario extraesplnico.
En tales pacientes el bazo est moderada o exageradamente aumentado de tamao
y se acompaa de anemia ms o menos grave con neutropenia y puede o no haber
tambin trombocitopenia.
1390
Aquellos pacientes que tienen esplenomegalia y anormalidad hematolgica concomitante y en los que no se determina la etiologa se les debe indicar una esplenectoma.
La incidencia de un linfoma oculto es alto en tales casos y la extirpacin del bazo en
estos pacientes no solo ayuda a establecer el diagnstico sino que tambin elimina el
rgano donde se produce la destruccin de las clulas sanguneas.
Hiperesplenismo secundario. El hiperesplenismo secundario puede ser causado
por una variedad de procesos, los cuales se manifiestan por esplenomegalia y por diferentes grados de trastornos hematolgicos. La esplenomegalia puede ser moderada o
excesiva. Los bazos ms agrandados se encuentran en los casos de metaplasia mieloide
y leucemias. Los pacientes con enfermedad de Gaucher de larga evolucin pueden
tener enormes esplenomegalias, pero esta es ms ostensible en las enfermedades parasitarias como la malaria y el Kala-Azar.
La esplenomegalia congestiva o sndrome de Banti, es secundaria a una fibrosis
portal y, consecuentemente a una hipertensin portal, aunque haya anemia, leucopenia
y trombocitopenia, no se indica la esplenectoma en estos casos. El tratamiento debe
dirigirse al de la hipertensin portal, es decir, a alguna forma de derivacin portosistmica.
Sndromes mieloproliferativos
Mielofribrosis con metaplasia mieloide. La mielofibrosis es un proceso de etiologa desconocida caracterizada por fibrosis progresiva de la mdula sea y
hematopoyesis extensa intramedular en el hgado, bazo y ganglios linfticos.
En pacientes con trastornos mieloprofilferativos debe considerarse la esplenectoma
cuando la anemia, leucopenia o trombocitopenia alcanzan un grado que requiera transfusiones frecuentes, o si est aumentado el ndice de infeccin.
Tambin est indicada si el bazo est agrandado y esta esplenomegalia es
sintomtica. No se ha comprobado que el bazo sea un rgano hematopoytico importante en estos enfermos, y los resultados hematolgicos adversos no pueden relacionarse con la esplenectoma. Es mejor practicarla en poca temprana de la enfermedad
cuando el estado del paciente no est comprometido. El riesgo de la esplenectoma es
importante en estos enfermos, y la mielofibrosis es la nica enfermedad con frecuencia
elevada de trombosis posoperatoria de la vena esplnica que se extiende hasta sus
sistemas venosos portal y mesentricos, por lo que debe administrarse en el preoperatorio
y posoperatorio, drogas antiplaquetarias como la aspirina, el dextrn de bajo peso
molecular, dipiridamol y heparina, solos o combinados.
Leucemia mieloide crnica. La esplenectoma se indica excepcionalmente en la
fase aguda de una leucemia crnica mieloide. Esta operacin puede considerase si el
bazo es demasiado grande y en caso que una trombocitopenia concomitante impida un
tratamiento quimioterpico intensivo. Solo en estas circunstancias, en que los pacientes
son de un alto riesgo quirrgico puede indicarse la extirpacin del bazo, ya que conlleva
graves alteraciones de la coagulacin, lo que hace que su mortalidad operatoria sea muy
alta. Por esta razn la utilidad de la esplenectoma en esta enfermedad es muy discutible.
Tricoleucemias. La tricoleucemia es una enfermedad linfoproliferativa crnica
que en la mayora de los casos se origina en el bazo a partir de las clulas B esplnicas.
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de clulas anormales en la sangre, es
decir, las denominadas clulas alargadas o clulas perdidas.
1391
Es poco frecuente y representa 2 % de todas las leucemias. Su etiologa es desconocida y predomina en el hombre.
El comienzo de la enfermedad es insidioso, los pacientes presentan debilidad, fatiga, sntomas referidos a la esplenomegalia como incomodidad abdominal y sensacin
de plenitud. El hallazgo fsico ms frecuente es la esplenomegalia.
La causa ms frecuente de muerte es la infeccin seguida por hemorragia.
La esplenectoma puede ser un buen tratamiento despus del uso del interfern alfa
y la 2 de oxicoformicin.
Linfomas. La laparotoma diagnstica en la enfermedad de Hodgkin sirve para determinar si existe o no enfermedad intraabdominal. Este procedimiento incluye esplenectoma
y biopsias del hgado y de ganglios celacos, mesentricos y para articos. El tratamiento
definitivo de la enfermedad de Hodgkin se basa precisamente en los hallazgos de la
laparotoma de diagnstico de estadificacin. En general el bazo no est agrandado en estos
casos, salvo que se halle masivamente infiltrado por el linfoma de Hokgkin, la enfermedad
puede localizarse en uno o ms puntos de un lbulo o de varios en el bazo.
Otros linfomas. La esplenectoma es de gran utilidad en aquellos linfomas que no
sean del tipo Hodgkin para controlar el hiperesplenismo. Esta operacin no tiene indicacin como procedimiento de diagnstico de estadio de la enfermedad, ya que la
informacin obtenida no influye ni en la extensin ni en el tipo de teraputica a instituirse, lo que conlleva la esplenectoma.
Se ha sugerido que la esplenectoma debe efectuarse tan pronto como el estado
citopnico se hace evidente y persistente y antes de que se produzca una deplecin de
la reserva de la mdula sea.
Enfermedad de Gaucher. Es un proceso causado por actividad defectuosa de la
enzima B-glucocerebrosidasa, como resultado de esta insuficiencia, la enzima catablica
B-glucocerebrsida se acumula en el bazo, mdula sea e hgado.
La caracterstica ms importante de la enfermedad de Gaucher en el adulto es la
esplenomegalia, la cual es progresiva y algunas veces alcanza proporciones masivas.
Las indicaciones para la esplenectoma en esta enfermedad son similares a las descritas relacionadas con hiperesplenismo y esplenomegalias.
La esplenectoma se indica cuando la masa del bazo es demasiado voluminosa,
cuando los infartos esplnicos impiden una vida normal del paciente o cuando los factores hematolgicos, secundarios al hiperesplenismo ponen en peligro la vida.
Una desventaja de la esplenoctoma total en estos casos es que la alteracin sea
se acelera en el posoperatorio. Esta aceleracin del depsito de glucocerebrsidos en
la mdula con destruccin sea puede conducir a situaciones incapacitantes. Para evitar esto, algunos autores han recomendado la esplenectoma subtotal o parcial.
Sndrome de Felty. Este sndrome es una compleja enfermedad que se presenta
con artritis reumatoide en los cuales aparece una esplenomegalia asociada. A la
esplenomegalia se relacionan las alteraciones hematolgicas, la granulocitopenia, la
trombocitopenia y los sntomas clnicos de infecciones recurrentes, abscesos diseminados, lceras en las piernas, etc. En el sndrome de Felty el bazo no est muy grande.
Los pacientes con este tipo de sndrome son de alto riesgo quirrgico, no solo porque la mayora de ellos han estado bajo tratamiento con corticosteroides, sino porque
tienen o pueden desarrollar una grave infeccin
1392
Existe controversia respecto a la utilidad de la esplenectoma en este sndrome,

aunque la neutropenia se corrige rpido por esplenectoma, los pacientes pueden sufrir
infecciones recurrentes. Sin embargo, la esplenectoma puede ayudar a corregir una
neutropenia, a curar las lceras de la pierna y a disminuir la incidencia de infecciones.
Tumores esplnicos. Los tumores primarios del bazo son raros: pueden ser benignos o malignos.
Tumores benignos. Pueden ser hamartomas, angiomas y endoteliomas: De estos
el ms comn es el hamartoma que se encuentra de ordinario en el bazo pero
anormalmente distribuidos y que hacen que se formen tumores nicos o mltiples, son
alteraciones de desarrollo de posible origen congnito. Si son grandes pueden producir
una esplenomegalia, la cual se detecta en el examen fsico y si este es difuso puede
llevar a una esplenomegalia con hiperesplenismo secundario, en todos los casos la
esplenectoma es curativa y los resultados son excelentes.
Tumores malignos. Se originan en los tejidos que componen el parnquima esplnico.
Los que se originan en los tejidos capsulares y medulares son el fibrosacorma y el
sarcoma a clulas fusiformes. Los que se originan en los elementos linfoides del bazo
son el linfosarcoma y el sarcoma a clulas reticulares. A menudo estos procesos son
diseminados y con afeccin esplnica, sin embargo, muy rara vez el tumor puede estar
confinado al bazo solamente. El pronstico de estos tumores es sombro, pero el estado
del enfermo mejora despus de la esplenectoma.
Tumores metastsicos del bazo. Son ms raro de lo que podra suponerse, se
encuentran con una frecuencia de 2,4 y 7,1 %. Los melanomas son quizs los tumores
que ms comnmente metastizan en el bazo, le siguen las metstasis de los tumores
primarios de mama, pulmn, pncreas y ovario. Tambin pueden diseminarse en este
rgano por una extensin directa los tumores retroperitoneales y el carcinoma del pncreas.
Quistes del bazo. Los quistes del bazo pueden ser parasitarios o no parasitarios.
Quistes parasitarios. Siempre se tratan de quistes hidatdicos y se producen en
lugares donde la infestacin por Tenia echirococus es endmica. La adventicia del
quiste est engrosada y en ocasiones calcificada, como hay una separacin entre la
adventicia y la membrana propia del quiste, este puede extirparse totalmente sin sacrificar el parnquima esplnico. Deben tomarse precauciones para evitar la rotura del
quiste durante su extirpacin.
Quistes no parasitarios. Pueden clasificarse como epiteliales, endoteliales y
degenerativos. Los quistes epiteliales tienen una membrana verdadera, por eso se les
conoce tambin como quistes primarios o verdaderos. Los quistes degenerativos no
tienen membrana propia, de ah que se le denominan quistes secundarios o seudoquistes.
El quiste epidermoide es el ms frecuente y representa la mayora de los casos notificados de quistes esplnicos no parasitarios.
Los quistes endoteliales pueden ser lifangiomatosos o hemangiomatosos.
Los quistes degenerativos no tienen una membrana verdadera, de etiologa desconocida y solo se piensa que pueden ser secundarios a traumatismos.
Los quistes esplnicos no parasitarios, cualquiera que sea su origen, tienen una serie
de caractersticas en comn. Esta ocurre ms a menudo en mujeres, sobre todo en jvenes adultos. De ordinarios los sntomas son varios, no especficos, debido principalmente
a la presin que ejerce una masa en el cuadrante superior izquierdo sobre los rganos
vecinos, dolor y sensacin de distensin epigstrica y de pesadez en dicho cuadrante.
1393
El examen como un US es de gran valor para efectuar el diagnstico en firme, as

como una gammagrafa o una arteriografa.
Hasta hace pocos aos el tratamiento de los quistes esplnicos, era la
esplenectoma. Debido a que el resto del parnquima esplnico no est invadido por
el quiste, en la actualidad el concepto de la esplenectomia parcial y la reseccin sola
de los quistes esplnicos se considera una indicacin formal, esta ya se ha demostrado con xito en la clnica.
Otras enfermedades esplnicas menos frecuentes
Bazo ectpico. En algunos casos, el pedculo del bazo es muy largo y sus ligamentos muy relajados, lo que hace que se encuentren un bazo flotante en forma de una
masa mvil. Solo tiene importancia clnica por confusin que pueda crear con un tumor
o quiste, por ejemplo, de ovario.
Puede ocurrir a cualquier edad. El diagnstico se confirma con un grammagrafa
esplnica, la cual muestra al bazo en una posicin ectpica. La torsin es la complicacin ms frecuente y se presenta en dos terceras partes de los casos notificados. El
tratamiento del bazo ectpico es la esplenectoma siempre y cuando sufra torsin o se
infarte, de lo contrario debe efectuarse cualquier esfuerzo para preservar estos bazos
que son por lo dems normales.
Absceso esplnico. El absceso esplnico es raro, los procesos spticos del territorio de la vena porta como apendicitis que han evolucionado sin operarse, en el curso de
la colitis ulcerosa, hemorroides infectadas, etc. Por va arterial seran las endocarditis
bacterianas las que con ms frecuencia ocasionan supuraciones intraesplnicas, sobre
todo en estos tiempos, en que se ha incrementado el consumo de drogas, pues se sabe
que en estos sujetos resulta ms frecuente la aparicin de endocarditis bacteriana. Los
traumas y heridas del bazo pueden ir seguidas de supuracin cuando la ruptura evoluciona solapadamente en los casos de hematomas subcapsular infectado. Los abscesos
esplnicos pueden ser solitarios o mltiples, la mayor parte de estos ltimos son la manifestacin de estadios finales de enfermedades supurativas de otros rganos. Los pacientes presentan cuadros de sepsis grave con sntomas dolorosos localizados en el hipocondrio
izquierdo. La gammagrafa permite captar defectos de captacin, simples o mltiples en
el bazo. La arteriografa puede ser tambin til para establecer el diagnstico.
Los abscesos mltiples del bazo deben tratarse con la esplenectoma, si se utiliza al
mismo tiempo una antibioticoterapia que ataque la enfermedad inicial, al absceso
esplnico puede ser eliminado por la esplenectoma.
En los casos nicos puede realizarse tambin la esplenectoma siempre y cuando el
estado fsico del paciente permita una operacin temprana.
Aneurisma de la arteria esplnica. Es una afeccin muy poco frecuente, generalmente son asintomticas, y se hacen evidente cuando se produce su ruptura y presentan dolor, nuseas, vmitos y signos de irritacin peritoneal.
Son ms frecuentes en mujeres y pueden descubrirse de manera incidental en las
radiografas simple donde se observa como un borde calcificado en el hipocondrio
izquierdo en un paciente asintomtico.
Entre los agentes etiolgicos se consideran como los ms importantes, la enfermedad
arterioesclertica hipertensiva y las enfermedades inflamatorias de rganos vecinos.
1394
Los aneurismas cuyo dimetro es mayor de 1,5 cm se rompen con mayor facilidad.
Una intervencin quirrgica para un aneurisma ms pequeo es discutible.
El tratamiento es la aneurismectoma la esplenectoma. Aunque las ltimas tendencias de preservacin del bazo pueden ofrecen otras alternativas como la
aneurismectoma y la reanastomosis de la arteria esplnica, o despus de la reseccin
de la parte de la arteria afectada, su reconstruccin por medio de un injerto venoso o un
material sinttico.
Rotura esplnica. Puede producirse de forma espontnea, como consecuencia
de una yatrogenia o ser secundaria a un traumatismo abierto o cerrado.
Rotura espontnea del bazo. Suele ocurrir sobre bazos afectados por diversas
enfermedades y se producen por traumatismos mnimos no reconocidos (hipo, vmitos
y tos). Algunos autores denominan roturas patolgicas de bazo a estas situaciones, y
reservan el trmino de rotura espontnea de bazo para aquellos casos en los que se
cumplen los siguientes requisitos: ausencia de antecedentes traumticos, ausencia de
enfermedad esplnica, sin evidencia de adherencias esplnicas y bazo sin alteraciones
macro o microscpicas. Esto es muy infrecuente y constituye un enigma quirrgico,
ya que desconoce en la actualidad la causa que lo produce.
La denominada rotura patolgica de bazo mucho ms frecuente, ha sido descrito
en numerosas enfermedades y predominan en las reas tropicales el paludismo, y en
los pases occidentales la infeccin por mononucleosis infecciosa, seguida de los producidos por neoplasias, donde se destacan las leucemias agudas, los linfomas y las leucemias
crnicas. La esplenectoma total es considerada como tratamiento de eleccin, ya que
se encuentran habitualmente ante bazos patolgicos y friables, y porque adems puede
ser la primera manifestacin de una enfermedad neoplsica.
Rotura yatrognica. La lesin ocurre durante operaciones sobre vsceras contiguas al bazo. La lesin puede deberse a manipulacin inadecuada de los separadores,
otras veces es debido a la avulsin por tironeamiento de sus fijaciones peritoneales
entre las que se encuentra con mayor frecuencia la traccin del estmago al realizar la
vaguectoma e incluso al realizar gastrectomas o gastrostomas. En las operaciones
sobre el colon izquierdo, puede lesionarse el bazo al traccionar el ligamento esplenoclico,
durante la movilizacin de la flexura esplnica.
Se considera que la mayora de estas lesiones pueden ser evitadas y es importante
el reconocer la lesin en el transcurso de la operacin y realizar el tratamiento adecuado y tratar de ser lo ms conservador posible por las implicaciones que acarrea la
esplenectoma total.
Rotura traumtica del bazo. La mayor frecuencia de traumatismo esplnico se
produce en varones, con una incidencia mxima en la 3ra. dcada de la vida. La etiologa ms frecuente son los accidentes de trfico y se evidencia un predominio de los
traumatismos cerrado sobre los abiertos.
Traumatismos penetrantes. Las heridas del bazo por arma blanca y las de bala
han sido descritas desde hace varios siglos. La frecuencia de tales lesiones se han
incrementado con el mayor uso de estas armas en la vida moderna.
Las heridas de bala por lo general producen un estallamiento del parnquima y
rara vez pueden tratarse por otros procedimientos que no sean la esplenectoma total.
1395
La lesin del bazo se acompaa usualmente de lesiones de otros rganos adyacentes,

como el hgado, estmago, colon y rin. En algunos casos, los proyectiles de baja velocidad pueden atravesar simplemente el bazo en uno de sus polos. En estos casos es posible
ejecutar una tcnica conservadora. Estas tcnicas sern descritas posteriormente.
Las heridas del bazo por arma blanca pueden repararse siempre y cuando no estn
daados los vasos del hilio. Si el instrumento cortante ha penetrado profundo en el
parnquima existe la posibilidad de que se produzca un hematoma interesplnico. Sin
embargo, las superficies seccionadas del bazo pueden afrontarse adecuadamente y
este rgano puede cicatrizar despus de una sutura simple de la herida.
Traumatismo cerrado. El bazo es un rgano muy friable, rico en vasos y est
suspendido por ligamentos unidos a una cpsula muy adherente; un traumatismo relativamente ligero puede producir desgarros en el hilio esplnico o en los ligamentos de suspensin y ocasionar una gran hemorragia. Ninguna lesin del bazo es benigna pues un retraso
en el diagnstico y en el tratamiento puede traer graves consecuencias, son frecuentes
adems las lesiones asociado de otros rganos, en casos de traumatismos graves.
Los mecanismos de produccin de los traumatismos esplnicos son los mismos que
producen lesin de cualquier otra vscera de la cavidad abdominal.
Se trata de contusiones directas o indirectas (por contragolpe) en las vecindades
del hipocondrio izquierdo o del costado izquierdo cuya intensidad no es necesario que
sea muy violenta, basta en muchas ocasiones con un leve golpe contra el borde una
mesa, una cada sobre un escaln o el borde de una acera, etc. En estas la musculatura
abdominal no ejerce su funcin al estar relajada, y es por esto que es infrecuente en los
golpes de puo acaecidos durante una pelea en los cuales los msculos abdominales si
estn contracturados. El diagnstico de una lesin de dicho rgano debe tenerse en
mente siempre que exista un antecedente de traumatismo abdominal grave sobre el
cuadrante superior izquierdo. El paciente se queja de dolor localizado en este cuadrante
o de dolor difuso en todo el abdomen con peritonismo, si se produce una rotura aguda
con hemorragia interna presenta el paciente signos de hipovolemia con hipotensin,
palidez de piel y mucosa y pulso rpido o subaguda, en estos ltimos casos, la afectacin con un hematoma subcapsular que con posterioridad rompe la cpsula, por lo que
los pacientes pueden pasar varios das asintomticos, o con dolor abdominal leve y
anemia progresiva bien tolerado, hasta que se produce la rotura capsular.
Los signos como el dolor referido al hombro izquierdo (signo de Kehr) y el dolor en
el cuello por irritacin del nervio frnico (signo de Saegesser) se observan rara vez, y
ciertamente no indican por s mismos el tratamiento conservador o la laparotoma.
La exploracin fsica tambin puede ser til, si hay mltiples fracturas costales en
el lado izquierdo o reas equimosis o magulladuras en el hipocondrio izquierdo. Sin
embargo, hay un nmero importante de pacientes con lesiones esplnicas sin ninguna
manifestacin externa de traumatismo.
La ecografa abdominal es la exploracin diagnstica complementaria que con ms
frecuencia se realiza, debido a su disponibilidad, inocuidad y rapidez de ejecucin y alta
fiabilidad para sentar indicacin quirrgica, sin embargo, ante la presencia o sospecha
de lesiones asociadas sobre todo creaneoenceflicas es preferible realizar una TAC.
Ambas pruebas se realizan siempre en pacientes hemodinmicamente estables, ya que
permiten detectar la presencia de lquido intraabdominal, valorar la integridad de la
cpsula esplnica y la existencia de hematoma.
1396
Si su realizacin no es posible por la inestable situacin hemodinmica del enfermo,

la puncin-lavado peritoneal puede permitir un diagnstico rpido, aunque puede ser de
difcil realizacin en pacientes obesos o con ciruga abdominal previa y es arriesgado en
enfermos con coagulopatas.
La radiografa simple de abdomen donde se puede obtener una serie de datos indirectos de mucha importancia como una elevacin del hemidiafragma izquierdo, la abolicin de la lnea del psas izquierdo y el desplazamiento de la cmara gstrica hacia
dentro y el ngulo del colon izquierdo hacia abajo y adems puede visualizarse las
fracturas costales en el lado izquierdo.
La mayora de las lesiones traumticas del bazo caen dentro de 4 grandes categoras
(Fig. 8.175). Laceraciones esplnicas las cuales usualmente son transversas (Fig. 8.175)
y pueden ser superficiales o profundas. Lesiones estrelladas (Fig. 8.176) sobre la superficie convexa que a su vez pueden ser superficiales o profundas. Ambas lesiones la
transversa y la estrellada pueden extenderse a travs del parnquima hasta el hilio esplnico
lesionando su irritacin. La lesin ms severa es la del tipo fragmentaria (Fig. 8.177), la
cual divide al bazo en numerosos pedazos, algunos de ellos pueden estar desvitalizado por
lesin vascular y oblicuas, como la que se muestra en la fotografa (Fig. 8.178).
Fig. 8.175. Lesin transversa por contusin

traumtica.
Fig. 8.176. Lesin estrellada por contusin

traumtica.
Fig. 8.177. Lesin fragmentada por contusin

traumtica.
Fig. 8.178. Lesin oblicua por contusin

traumtica.
1397
Indicaciones de la esplenectoma
Antes de proceder a la esplenectoma se debe analizar con cuidado cada caso
intentando determinar si el posible beneficio superar los riesgos del procedimiento.
Entre estos ltimos destacan sobre todo, los consecutivos al hiperesplenismo, los inherentes a la morbilidad y la mortalidad quirrgica, as como los derivados de las complicaciones tromboemblicas tras trombocitosis reactivas son numerosas. Las circunstancias clnicas en las que la esplenectoma puede ser beneficiosa.
1. Su indicacin es imperiosa en caso de traumatismo con rotura esplnica pues de
lo contrario se asistir a un hemoperitoneo habitualmente mortal. En la actualidad
se proponen alternativas a la esplenectoma como la esplenectoma parcial y la
esplenorrafia.
2. En algunos casos de esplenomegalia congestiva puede estar indicada la
esplenectoma (por ejemplo en caso de trombosis de la vena esplnica con
hiperesplenismo), no obstante, en general es obligado corregir primero la hipertensin
portal (por ejemplo mediante una derivacin porto cava) y solo entonces proceder
a la exresis del bazo congestivo, pues la morbilidad y la mortalidad de la
esplenectoma en estos pacientes son elevadas.
3. Numerosos sndromes hemolticos de ndole eritrocitoptico pueden mejorar con
la esplenectoma, pero antes de la intervencin quirrgica se debe descartar la
presencia de colelitiasis para, en caso positivo, realizar conjuntamente una
colecistectoma.
La esferocitosis hereditaria constituye la indicacin ms clara de esplenectoma,
la intervencin no corrige el defecto de membrana de los hemates, pero s la
anemia, y disminuye el riesgo de complicaciones tales como crisis aplsticas,
colelitiasis y lceras de extremidades inferiores. El pronstico despus de la
esplenectoma es bueno y las recidivas son secundarias a la existencia de bazos
supernumerarios.
La eliptocitosis hereditaria es asintomtica en 90 % de los pacientes por este
motivo, la esplenectoma es un procedimiento suficiente, si bien, los resultados son
superponibles a los obtenidos en los enfermos con microesferocitosis.
En algunos pacientes con talasemia mayor, la esplenectoma es til al reducir la
necesidad de transfusiones y las molestias derivadas de la esplenomegalia.
4. Las citopenias inmunes son tributarias de esplenectoma en general tras fracasar las terapias incruentas, as vemos que pacientes con prpura trombocitopnica
idioptica y fracaso del tratamiento con corticoides. La esplenectoma consigue
hasta 80 % de curaciones. Transcurridas pocas horas de la intervencin, se observa un aumento progresivo de las plaquetas que alcanzan un valor mximo en la
segunda semana del posoperatorio. En ocasiones la cifra de plaquetas puede ser
superior al 1 000 . 109/L y puede ser necesaria la profilaxis antitrombtica.
5. La exresis del bazo puede coadyuvar a la terapia de numerosas hemopatas malignas. Los resultados pueden ser notables en la tricoleucemia, en la cual el frecuente desarrollo de estructuras seudoangiomatosas produce un gran secuestro de
clulas sanguneas, aunque actualmente los tratamientos con interfern alfa y
desoxicaformicina puede obviar la esplenectoma. En la leucemia linftica crnica
1398
la esplenectoma puede producir, si el tamao del bazo es muy grande, un notable

alivio sintomtico del proceso.
En los pacientes con mielofibrosis idioptica con predominio de la sintomatologa
derivada del hiperesplenismo (hemlisis importante, esplenomegalia masiva,
trombopenia grave, hipertensin portal con vrices esofgica, etc.). La
esplenectoma puede estar indicada pero sopesar el riesgo hemorrgico quirrgico y la posterior metaplasia mieloide heptica. La complicacin posoperatoria es
frecuente e incluye trombosis venosa esplnica, portal y mesentrica, as como
fenmenos hemorrgicos en distintos niveles. Es preciso una adecuada
monitorizacin posoperatoria del nmero de plaquetas e instauracin del tratamiento profilctico conveniente.
6. En los pacientes con enfermedad de Gaucher, la esplenectoma no altera el curso
de la enfermedad, pero mejora la sintomatologa derivada de la esplenomegalia.
7. La anemia falciforme en raras ocasiones se beneficia con la esplenectoma,
ya que los pacientes presentan con frecuencia autoesplenectoma por infartos
repetidos.
8. El hiperesplenismo primarios y algunos cuadros de hiperesplenismo secundario
(linfomas no Hodgkin, leucemia de clulas peludas, etc.), pueden beneficiarse de
la esplenectoma, en especial si existe hemlisis importante, anemia, neutropenia,
trombopenia grave y esplenomegalia acompaada de sntomas.
9. En la anemia hemoltica adquirida por anticuerpos calientes del tipo I y G que no
responde al tratamiento corticoideo-inmunosupresor, la esplenectoma proporciona un ndice de remisiones de 50 a 80 %. El pronstico a largo plazo depende de
la relacin bazo/hgado en cuanto a la selectividad del secuestro eritrocitario.
10. En algunas alteraciones enzimticas como el dficit de piruvinato-glucosa, acompaados de anemia hemoltica y esplenomegalia, la esplenectoma proporciona
mejoras significativas.
11. A pesar del mal pronstico de la prpura trombtica trombopnica, han sido descrita remisiones cuando se asocian esplenectoma y tratamiento mdico intensivo.
12. La laparotoma exploradora con esplenectoma para determinar la extensin
infradiafragmtica de la enfermedad de Hodgkin es cada vez menos utilizada, ya
que los mtodos diagnsticos no invasivos y la laparoscopia han reducido las indicaciones de la ciruga. La esplenectoma no est indicada en estadios avanzados
(IIB, III y IV) en los que se va a administrar QT sistmica.
En estadios precoces en los que se administra RT, algunos centros realizan
sistemticamente la ciruga. En caso de llevase a cabo, durante la laparotoma
exploradora, se deben tomar biopsias hepticas en cua y de los ganglios linfticos
del hilio heptico, esplnico, tronco celaco, paraartica e iliofemorales.
13. Numerosos procesos exclusivamente locales (quistes parasitarios y no parasitarios, abscesos, tumores benignos, etc.), son tributarios de la esplenectoma.
14. Como parte de otros procederes quirrgicos tales como la gastrectoma total y
ciertos shunts esplenorrenales y como preparacin para el trasplante renal.
15. Por ltimo, la esplenectoma puede tener finalidad diagnstica cuando se agotan
todos los dems procedimientos.
1399
No es raro que en estas circunstancias se descubre un lifoma esplnico primitivo o

una esplenomegalia idioptica no tropical.
Preoperatorio
Los pacientes con coagulopatas deben ser preparados con administracin de combinacin de plasma fresco, crioprecipitados, y plaquetas para llevar la coagulacin a lo
ms normal posible antes de la esplenectoma. En la prpura trombocitopnica aguda o
crnica, la administracin de esteroides preoperatoria a menudo elevan el conteo de
plaquetas a niveles en los cuales no es necesario realizar trasfusiones de plaquetas en
el preoperatorio. Los pacientes que se le van a realizar una esplenectoma electiva
deben recibir una vacuna polivalente de neumococos 2 semanas antes de la operacin
y un corto curso de antibiticos en el posoperatorio.
La vacuna antineumococccica no es efectiva y no debe indicarse en pacientes
menores de 2 aos. La antibioticoterapia profilctica viene a ser muy importante en
este grupo de edad y a menudo debe ser continuada indefinidamente.
Tcnica quirrgica
La esplenectoma total se puede realizar a travs de una incisin abdominal mediana, transversal, subcostal izquierda, o una paramedia izquierda (Fig. 8.179) una incisin
toracoabdominal izquierda es raramente necesaria an en grandes esplenomegalias.
Cuando se sospecha una ruptura esplnica, la exploracin del abdomen puede realizarse a travs de una incisin media, as puede examinarse el resto de las vsceras
abdominales.
Despus que es abierto el abdomen y las vsceras son examinadas, el bazo es retrado
hacia la derecha por la mano izquierda del cirujano. Esta maniobra explora los ligamentos
laterales del bazo (esplenorrenal y esplenofrnico), los cuales son incididos, a veces con
el cauterio (Fig. 8.179).
Estos ligamentos contienen solamente pequeos vasos, pero en algunos estados
patolgicos tal como la hipertensin portal, puede ser muy vascular, en tales circunstancias, dichos ligamentos deben ser seccionados entre pinzas y ligados.
El plano entre la fascia renal anterior y la superficie posterior de la parte distal del
pncreas no contiene vasos importantes y pueden disecarse por diseccin roma, permitiendo ser extrado el bazo hacia fuera junto con la cola del pncreas (Fig. 8.180).
Fig. 8.179. Acceso al bazo a travs de una

incisin abdominal vertical y media.
1400
Fig. 8.180. Movilizacin del bazo por movilizacin de

los ligamentos esplenorrenal y frenoesplnico.
Las arterias y venas esplnicas son expuestas por diseccin roma en el hilio esplnico.
Ligados y seccionados (Figs. 8.181 y 8.182) puede ser que solamente se encuentre una
arteria y una vena, o mltiples vasos que requieren ligaduras, dependiendo del tipo de
distribucin arterial (Fig. 8.183). Los vasos gstricos cortos y el remanente ligamento gastroesplnico que contiene los vasos gastroepiploicos son seccionados y ligados
(Fig. 8.184). Finalmente el ligamento esplenoclico el cual usualmente contiene solamente vasos pequeos es ligado y seccionado y es extirpado el bazo (Fig. 8.185). Un
acceso alternativo a los vasos esplnicos al inicio de la intervencin quirrgica es la
seccin del epipln gastroclico, abriendo la trascavidad de los epiplones.
Fig. 8.181. La diseccin roma entre la cola del

pncreas y el rincn izquierdo permite elevar hacia delante al bazo y exponer el hilio esplnico en
su parte posterior.
Fig. 8.183. Ligadura y seccin de los vasos

esplnicos. Una ligadura se coloca en el extremo de
la arteria para prevenir que la ligadura se deslice.
Fig. 8.182. Diseccin roma para exponer los

vasos esplnicos en la parte posterior del hilio
esplnico.
Fig. 8.184. Seccin del ligamento esplenoclico.
1401
La arteria esplnica es ligada en el

borde superior de la cola del pncreas y
la vena tambin es ligada a ese nivel.
Los ligamentos peritoneales lateral
que sostienen al bazo son incididos y el
resto se realiza igual que lo descrito anteriormente.
Este acceso es preferible realizarlo
en bazos muy grandes porque permite un
control inicial de la vascularizacin antes
de extraer el bazo hacia la derecha. Es
en esta parte de la operacin en que la
hemorragia puede ser severa si el bazo
es lesionado en su movilizacin o si la
vena esplnica es igualmente lesionada.
En enfermedades hematolgicas este
Fig. 8.185. Acceso anterior a los vasos esplnicos
acceso es el ms indicado pues disminupor seccin del epipln gastroclico al inicio. La
arteria esplnica es ligada en el borde superior de
ye la hemorragia en la subsecuente mola cola del pncreas y la vena tambin es ligada a
vilizacin y exresis del bazo y permiten
ese nivel.
que la esplenectoma se realice con una
modesta o mnima prdida sangunea.
Despus de extirpado el bazo, es imprescindible realizar una hemostasia absoluta
antes de cerrar el abdomen.
Los pequeos vasos de los bordes seccionados del peritoneo y alrededor de los
vasos del hilio esplnico y la cola del pncreas son fcilmente controlados con
electrocauterio, pero si existen vasos colaterales deben ser ligados.
Con frecuencia no se utilizan los drenajes y se ha demostrado que su uso no han
disminuido la incidencia de absceso subfrnico pero puede aumentarlo si se deja drenaje
en la celda esplnica despus de la esplenectoma. Solo en la circunstancia de una posible
lesin de la cola del pncreas o de un rezumamiento sanguneo persistente debido a
defectos de la coagulacin debe utilizarse un drenaje con succin en dicha celda esplnica.
Despus que se ha completado la hemostasia, se lava el abdomen y se cierra sin
drenajes, aunque algunos plantean dejarlo.
La menor mortalidad de la esplenectoma se da en la ruptura traumtica, esferocitosis
hereditaria y la prpura trombocitopnica idioptica debido a que, en estas afecciones,
el bazo es con frecuencia pequeo y no est escondido por adherencias y se lleva a
cabo la intervencin con facilidad y rapidez.
Complicaciones posoperatorias
Las atribuibles directamente a la esplenectoma incluyen la atelectasia del lbulo

inferior del pulmn izquierdo, derrame pleural izquierdo, absceso subfrnico y trombosis venosas.
La atelectasia del lbulo inferior del pulmn izquierdo y el derrame pleural son en
ocasiones consecuencias de operacin en el cuadrante superior y no deben traer
mayores problemas. Algunos autores consideran que la atelectasia del lbulo inferior
es la complicacin ms frecuente de la esplenectoma y que responde a medidas
1402
conservadoras. No obstante, la atelectasia y el derrame pleural pueden ser tambin

manifestacin de un absceso subfrnico y esta posibilidad debe ser considerada especialmente si hay evidencias de sepsis.
El absceso subdiafragmtico es el resultado de una o ms causas, que incluyen
lesin gstrica o pancretica, inadecuada hemostasia (uso de drenaje en el lecho
esplnico), trastornos inmunolgicos y operaciones por metaplasia mieloide del bazo.
La lesin pancretica ocurre durante la esplenectoma si las estructuras hiliares son
seccionadas entre pinzas sin la apropiada visualizacin de los vasos esplnicos y el
pncreas. Una diseccin cuidadosa, ligadura y la seccin de los vasos esplnicos contiguos a la cola del pncreas ayuda a quitar esta complicacin una lesin pancretica
reconocible o ignorada puede llevar a un absceso subfrnico, pancreatitis, sepsis sistmica
y fstula pancretica.
La lesin gstrica ocurre cuando una pinza o ligadura a los vasos de la curvatura
mayor gstrica incluye una porcin de la pared gstrica. Si la lesin incluye toda la
pared puede resultar un absceso subfrnico, fstula gstrica o peritonitis.
Esta complicacin puede ser evitada si se realiza una descompresin gstrica
operatoria mediante una sonda nasogstrica y tener cuidado en la colocacin de pinzas
y el uso de ligaduras. Si es reconocida la lesin gstrica es fcilmente corregida con la
invaginacin de la zona daada con una sutura no absorbible de la pared seromuscular.
La hemorragia posoperatoria puede ser debida a una hemostasia inadecuada
intraoperatoria o por trastornos de la coagulacin, trastornos por lo que la esplenectoma
ha estado indicada. La hemorragia posoperatoria puede ser evitada por una tcnica
quirrgica cuidadosa y apropiada administracin preoperatoria de los factores deficientes de la coagulacin.
La esplenectoma es usualmente seguida de un aumento del conteo de plaquetas, a
menudo exceden a un milln. A pesar de esta trombocitosis, las complicaciones
trombticas son raros y los anticoagulantes no es usualmente necesaria. Algunos autores reportan hasta 13 % de incidencia de trombosis en la circulacin venosa esplcnica
en pacientes a los que se le ha realizado una esplenectoma por enfermedades
mieloproliferativas, tales como la leucemia crnica mielgena, metaplasia agnognica
mieloide, trombocitosis esencial, y policitemia vera. Ellos recomiendan que al paciente
debe administrarse aspirina (30 mg 2 veces al da) y heparina subcutnea (500 unidades 2 veces al da) por 7 a 10 das en el posoperatorio. Una indicacin alternativa es
administrar una infusin continua de dextrn de bajo peso molecular para suprimir la
agregacin plaquetaria y la actividad fibringena.
Hay evidencias que los pacientes asplnicos son sujetos a variadas infecciones en
un grado superior que la poblacin en general. Esto lleva a la sepsis siderante
posesplenectoma, una bacteriemia fulminante, neumona, o meningitis que ocurre desde semanas hasta varios aos despus de la esplenectoma. En los nios, esta afeccin
ocurre dentro de los 2 primeros aos posesplenectoma. Hunan y Colebach reportaron
en 1962 de 5,6 a 8,7 % de incidencia de infeccin seria o fatal en nios asplnicos
comparado con 0,7 % en nios control. A pesar de que el pneumococcus produce
55 % de los episodios spticos, Eschericia coli, Hemophilus influenzae y Neissenia
meningitis son los responsables ms comunes, muchos otros reportes en la literatura
mdica soportan este hallazgo.
1403
El sndrome se caracteriza por presentar el paciente naseas y vmitos, cefaleas y

confusin, shock, coagulacin diseminada intravascular y anormalidades electrolticas
y cido-base.
La muerte puede ocurrir en 30 a 60 %. El defecto en los pacientes asplnicos
parece ser una prdida de filtracin y la funcin de anticuerpos del bazo.
La proteccin parcial de esta sepsis fulminante puede ser con la administracin de
vacunas polivalentes pneumocccicas y antibioticoterapia profilctica, usualmente penicilina. La extirpacin electiva del bazo debe ser evitada a menos que se demuestre
que de no hacerse puede ser perjudicial al paciente.
Cuando pueda ser posible la lesin traumtica del bazo debe ser tratada
conservadoramente o por esplenorrafia o esplenectoma parcial. Hay evidencias que la
preservacin de alrededor de 60 % del bazo previene esta sepsis fulminante. Finalmente los pacientes asplnicos, sus familiares y sus mdicos deben ser alertados de esta
posibilidad, as que los cuidados mdicos deben ser tempranos frente a cualquier enfermedad febril.
Esplenectoma laparoscpica. Ha ganado en aceptacin como alternativa a la
esplenectoma convencional. El avance en todos los campos de la ciruga laparoscpica
ha favorecido el desarrollo de la ciruga esplnica con las tcnicas mnimamente invasivas.
Se acepta como una tcnica eficiente y segura.
Las indicaciones ms frecuentes son las enfermedades hematolgicas sobre todo
las anemias hemolticas y las trombocitopenias.
Las ventajas que presenta con respecto a la ciruga esplnica convencional son:
mnima incisin; prdida sangunea menor, y en el posoperatorio presenta, menos estada; menor analgesia por el dolor; menor morbilidad; menor costo hospitalario y reincorporacin laboral precoz.
Las desventajas son: tiempo operatorio mayor e identificacin menor de bazos
accesorios.
Las causas de conversin a la ciruga convencional son: bazos mayores de 20 cm de
dimetro; adherencias densas a estructuras adyacentes; errores tcnicos e inestabilidad.
Bazos accesorios. En 15 a 30 % de los pacientes esplenectomizados existen
bazos accesorios que se deben posiblemente a la unin incompleta de los primeros
esbozos mltiples del bazo que han dejado de unirse, o a formacin de primordios
esplnicos en lugares anormalmente lejanos, otra posible explicacin es que parte del
tejido del bazo haya quedado separado de la masa inicial durante el desarrollo.
Los bazos accesorios se encuentran con ms frecuencia en el hilio esplnico. En
los distintos ligamentos suspensorios (en particular el gastroesplnico y el esplenoclico),
en el epipln mayor y en la regin retroperitoneal alrededor de la cola del pncreas
(Fig. 8.186). Los bazos accesorios deben diferenciarse de las esplenosis que son el
resultado de automplantacin en la serosa peritoneal de tejido esplnico despus de
ruptura esplnica traumtica o de la esplenectoma. Los bazos accesorios usualmente
no tienen importancia clnica, pero en ocasiones pueden causar sntomas abdominales
por torsin, obstruccin del tractus urinario, obstruccin intestinal o ruptura.
No obstante, su pequeo tamao, son en particular importante en la recidiva de
enfermedades hematolgicas en las cuales la esplenectoma fue practicada como parte
de su tratamiento; de ah que frente a esa eventualidad es absolutamente indispensable
la deteccin de ellos y su extirpacin.
1404
Fig. 8.186. Localizacin mas frecuente de los

bazos accesorios: A. Hilio esplnico B. A lo
largo de los vasos esplnicos. C. En el ligamentio
esplenoclico. D. En el eplpln menor. E.
Mesenterio del intestino delgado. F. Regin
presacr. G. Anexos uterinos. H. Regin
peritesticular.
En cambio, en las esplenectomas por ruptura esplnica traumtica deben evitarse

su extirpacin, ya que un paciente asplnico va a presentar trastornos inmunolgicos
que pueden llevarlo a una sepsis siderante posoperatoria.
Ciruga conservadora del bazo
Tradicionalmente el bazo ha sido considerado como un rgano muy frgil, de difcil

reparacin, por lo que sus lesiones traumticas o yatrgenas, en el curso de intervenciones en el piso superior del abdomen, con frecuencia han sido resueltas con la extirpacin del bazo lesionado, se considera esta operacin, la esplenectoma, como la eleccin en estas situaciones. Sin embargo, en los ltimos aos el conocimiento de las
funciones inmunolgicas del bazo y de la estructura segmentaria del rgano, han permitido entre otras razones, fundamentar cientficamente el empleo de procedimientos
quirrgicos conservadores en el tratamiento de las lesiones esplnicas, si bien, desde el
punto de vista histrico existen en la literatura algunos intentos en este sentido.
Ha sido sobre todo el riesgo de sepsis fulminante tras la esplenectoma en nios, en
sujetos inmunodeprimidos y con menos frecuencia en adultos, el que ha impulsado la
utilizacin de diferentes procedimientos para ejecutar la esplenectoma, o al menos la
1405
esplenectoma completa, puesto que la conservacin de una porcin del rgano puede
ser suficiente para prevenir tan terrible complicacin. Esta tendencia a la ciruga conservadora del bazo se ha puesto en prctica no solo en sus traumatismos accidentales
o incidentales, sino tambin en algunas de sus enfermedades, tales como lesiones, quistes parasitarios o no parasitarios, en algunas formas de hiperesplenismo, en la enfermedad de Gaucher, en la talasemia mayor, en la equistosomiasis, en la enfermedad de
Hodgkin para su clasificacin, etc. Si bien la experiencia en estas circunstancias no es
todava lo suficientemente amplia como para establecer con precisin sus indicaciones.
La ciruga conservadora estar indicada siempre que el riesgo de salvacin del
rgano no sea superior al de la esplenectoma total, y sin olvidar que aunque exista la
sepsis posesplenectoma, su incidencia, es afortunadamente muy baja. En el peor de los
casos, cuando las circunstancias locales de la vscera o la situacin general del paciente implican la necesidad de esplenectoma total, el autotransplante esplnico en la vaina
de los rectos o en una bolsa de epipln mayor suele ser un procedimiento adecuado
para preservar las funciones inmunolgicas del bazo.
Las posibilidades de ciruga conservadora del bazo son muy variadas: esplenorrafia,
esplenectoma parcial, embolizacin o ligaduras de la arteria esplnica o sus ramas, etc.
Incluso en circunstancias muy concretas, determinadas lesiones traumticas del bazo,
sobre todo en nios pueden ser sometidas a tratamiento conservador mdico.
La esplenorrafia consiste en la sutura o acoplamiento de los bordes de la solucin
de continuidad de los desgarros esplnicos, lo que puede conseguirse mediante la aplicacin de puntos sueltos o una sutura continua con el uso de material reabsorbible o no
reabsorbible, e incluso grapas metlicas (Fig. 8.187). La esplenorrafia ha sido utilizada
con xito por numerosos autores. La sutura puede completarse con la aplicacin de
agentes hemostticos tpicos, tales como microcristales de colgeno, celulosa oxidada,
espuma de gelatina, etc. o la aplicacin sobre la lesin de un colgajo de epipln, que
consigue una mayor y ms uniforme compresin sobre la superficie cruenta y adems
disminuye el efecto cortante del hilo de sutura utilizado. Tambin puede emplearse
pegamento biolgico del tipo de adhesivo hstico
de fibrina o de las resinas acrlicas para complementar o sustituir la sutura aplicada al desgarro esplnico. Como modalidades especiales de esplenorrafia puede considerarse la
omentoplastia, con envoltura completa del bazo
por epipln, o la utilizacin de una malla de
cido poligliclico.
La esplenorrafia parcial es una tcnica alternativa a la esplenorrafia. Puede utilizarse la
esplenectoma polar, superior o inferior, la
hemiesplenectoma, la mesoesplenectoma o la
esplenectoma subtotal. Estos procedimientos
son posibles gracias a la distribucin segmentaria
de los vasos esplnicos (Fig. 8.188), y se muesFig. 8.187. Sutura continua de catgut crmico,
tran eficaces en el control de la hemorragia por
con aguja atraumtica, para reparar una
lesin traumtica del bazo. Aunque no se sabe
laceracin transversa.
1406
con certeza la cantidad mnima necesaria del bazo que es preciso respetar para conservar las funciones inmunolgicas inalteradas, parece ser que la conservacin de una cuarta parte de la masa esplnica es suficiente para este fin.
La ligadura de la arteria esplnica o su embolizacin puede encontrar aplicacin en
casos concretos.
La embolizacin de la arteria
esplnica mediante tcnicas de navegacin vascular puede utilizarse
en el tratamiento de las lesiones
traumticas o procesos benignos del
bazo. La embolizacin puede ser la
nica solucin ante un traumatismo
esplnico en un paciente en situacin crtica no tributario de ciruga
directa.
La ligadura de la arteria esplnica en su tronco o en sus ramas
tambin ha sido utilizada para el conFig. 8.188. Arterias esplnicas segmentarias. Divisin
en 3 segmentos diferentes.
trol de la hemorragia en los traumatismos esplnicos, bien sea como tratamiento nico o como medida previa, temporal o definitiva a la prctica de una esplenorrafia o de una
esplenectoma parcial, respectivamente. Cuando el estado local del
bazo o la situacin hemodinmica
general del paciente no permite realizar ciruga conservadora del bazo
est indicada la esplenectoma total
(Fig. 8.189), que debe seguirse del
autotrasplante de la pulpa esplnica
en la vaina de los rectos o en una
bolsa epiploica. Estudios isotpicos
y de ndole inmunitaria (respuesta de
Fig. 8.189. Ligadura de la arteria esplnica a travs de un
anticuerpos e inmunizacin primaria
ojal en el epipln gastroesplnico, como nico tratay secundaria, test de inhibicin de la
miento, o como paso previo para una ciruga conservamigracin de los leucocitos, intraderdora del bazo o para una esplenectoma total.
morreacin a diferentes antgenos,
etc.) demuestran la buena funcin del injerto y la conservacin de la capacidad inmunolgica
tras el autotrasplante, y por ltimo en pacientes seleccionados en particular nios cuando
el paciente mantiene estable los signos vitales, no precisan de transfusiones de sangre o
solamente una o 2 unidades para conseguir, tras el traumatismo inicial, una estabilizacin
de los parmetros hemodinmicos y hematoimtricos y que puedan ser bien controlados
en una UCI.
1407
No obstante, en estos casos debe mantenerse una expectativa armada con un

equipo quirrgico experto.
Cmo debe enfrentar el Mdico de la Familia las enfermedades quirrgicas del bazo?
El Mdico de la Familia es un baluarte insustituible de la sociedad con su dedicatoria al noble empeo de prevencin y promocin de salud, su conocimiento de la poblacin infantil, adulta y anciana en su rea de trabajo, se convierte, de hecho, en el
eslabn fundamental para hacer profilaxis de estas enfermedades que todava tienen
una alta mortalidad y morbilidad:
1. Debe tener una informacin actualizada sobre el diagnstico y proceder inmediato
de la hemorragia interna por trauma abdominal, as como de las hemopatas y
enfermedades propias del bazo.
2. Debe tener un registro de los enfermos con hemopatas de su rea, establecer
contacto con el mdico de cabecera de estos pacientes, familiarizarse con las
crisis hemolticas, secuestro esplnico y otras complicaciones que presentan, as
como del tratamiento inicial y de sostn que conllevan.
3. Brindar su amistad y confianza a estos enfermos que sufren de afecciones crnicas de larga duracin, y que a veces, fallecen en la niez o en plena juventud, y
muchos necesitan de su apoyo moral.
4. Mantener una vigilancia estrecha, examinar y explorar consecuentemente todo paciente con trauma abdominal sin soslayar la aparente poca intensidad del trauma.
5. Ante la sospecha de cualquier complicacin que pueda poner en peligro la vida del
paciente, debe conducirlo al cuerpo hospitalario correspondiente, iniciando previamente el tratamiento adecuado.
Qu cuidados se debe tener con el paciente esplenectomizado cuando regrese a su hogar?
Existen 2 peligros en estos pacientes que requieren una vigilancia especial:

El peligro comn para todos, en especial los nios, es la fiebre siderante
posesplenectoma. Los esplenectomizados pueden sufrir una septicemia fulminante que
los conduzca a la muerte en un plazo de 24 a 48 h por dficit inmunitario, y aunque esta
complicacin est demostrado que se presenta en raras ocasiones, cada vez se reportan ms casos en la literatura mundial.
El segundo peligro corresponde a los que han sufrido trauma esplnico cerrado y
han sido tratados en forma no quirrgica, debe cuidarse que estos enfermos no hagan
deportes ni ejercicios violentos durante 3 meses, hasta el completo restablecimiento del
bazo traumatizado o se corre el riesgo de una peligrosa hemorragia interna.
PREGUNTAS
1. Paciente de 27 aos que fue dado de alta de un hospital donde estuvo ingresado 7 das
por haber recibido fuerte golpe en el extremo inferior del hemitrax izquierdo; se le diagnostic por el examen clnico con ayuda del US ruptura esplnica. Fue tratado por el
mtodo conservador no quirrgico. Evolucion satisfactoriamente y fue dado de alta.
A los 12 das de haber llegado a su casa en el curso de un esfuerzo fsico violento, sinti
dolor sbito en hipicondio izquierdo que se irradiaba por el hombro izquierdo. Al llegar el
Mdico de la Familia lo not plido, sudoroso, pulso 130/min y TA 80/40.
a) Qu debe haber sucedido?
b) Qu debe hacer el Mdico de la Familia?
1408
2. Nio de 10 aos que fue esplenectomizado hace 2 aos por una afeccin hematolgica
grave. Desde la noche anterior, despus de cursar unos das con tos y expectoracin
presenta un cuadro agudo de cefalea, temperatura de 40 oC, vmitos y confusin mental.
a) Qu le sucede al nio?
3. Nio de 13 aos que recibe fuerte pelotazo en hipocondrio izquierdo en un juego de
pelota, al llegar a su casa se encuentra muy dbil y se queja de dolor en hipocondrio
izquierdo. Es visitado por el Mdico de la Familia quien lo encuentra plido, sudoroso,
con taquicardia e hipotensin. En el examen fsico se comprueba la huella cutnea del
pelotazo y el abdomen algo distendido.
a) Qu lesin intraabdominal se debe haber producido?
b) Cmo debe proceder el Mdico de la Familia?
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DIAGNSTICO Y CONDUCTAANTE LOS TUMORES

Y QUISTES ABDOMINALES
Dr. Ignacio Morales Daz
Se entiende como tumor a todos los procesos caracterizados por el aumento de

volumen de un rgano o regin, independientemente de su estructura histolgica o
contenido; se incluyen en este captulo a las diferentes neoformaciones de variados orgenes y naturaleza y que recibirn la denominacin de tumor en cualquier
localizacin.
Al igual que en otras enfermedades el diagnstico de los tumores comienza con
los antecedentes, cuidadoso examen fsico, investigaciones de laboratorio y las variadas tcnicas invasivas y no invasivas que el desarrollo cientfico tcnico actual ha
incorporado.
No obstante se pretende resaltar que la presencia de un tumor intraabdominal o
retroperitoneal detectado por examen fsico o por tcnica investigativas, deben en los
15 das siguientes, si no ha desaparecido, estar creadas las condiciones para su exploracin quirrgica en aras de obtener su diagnstico definitivo y mejorar los resultados
de su tratamiento.
Antecedentes. Es fundamental el hallazgo precoz de los tumores y en especial los
malignos; los antecedentes del paciente orientan hacia los rganos o regiones en que
se pueden estar desarrollando una tumoracin, an sin estar definidamente palpable.
As una alteracin del hbito intestinal (crisis de diarreas o constipaciones, expulsin de mucosidades por el ano, no habituales), puede hacer sospechar neoplasias del
colon en desarrollo. Las alteraciones menstruales o amenorreas pueden orientar hacia
quistes de ovarios, fibromas uterinos o ingurgitaciones de trompas por embarazos tubarios.
Hematurias en etapas iniciales de tumores renales o vesicales, antecedentes de prdida de peso y anorexia puede alertar en el cncer gstrico; en otros tumores inflamatorios
1410
es lgico sospechar que los antecedentes de dolor abdominal, nuseas y vmitos, fiebre
en pacientes con rea tumoral dolorosa en FID que estamos en presencia de un plastrn apendicular.
Examen fsico
Inspeccin. Los aumentos de volumen del abdomen evidente en posicin acostada pueden corresponder con quistes de ovario gigantes, quistes mesentricos o
grandes fibromas uterinos, no excluir los embarazos, en pacientes con dificultad en la
comunicacin o con retrasos mentales; as como voluminosas hidronefrosis. Estos
tumores elevan la pared abdominal anterior y la hacen prominente hacia la zona
central y refiere esto ltimo como signo diferencial con grandes ascitis que producen
abultamientos en los flancos.
Palpacin. Permitir conocer la consistencia: si es slido, irregular, si es lquido,
remitente, fluctuante, de lmites precisos o no.
La movilidad y desplazamientos son propios de tumores pediculados, como quistes
de ovarios y fibromioma con pedculos largos; tumor de colon transverso y del ciego,
cuando son mvil, permitirn desplazamientos importantes.
Se debe precisar si los latidos de un tumor son propios o transmitidos, siendo el
carcter expansivo el que nos orientar hacia el diagnstico de aneurisma.
La presencia de varios tumores de mediano y pequeo tamao orientar hacia los
carcinosis peritoneal y algunas formas de tuberculosis.
Es importante determinar la consistencia slida o lquida del tumor, estos ltimos
son generalmente renitentes o fluctuantes no as los de consistencia slida.
En los pacientes de la tercera edad o en los constipados crnicos pueden presentar
sobre todo en FII tumores que al presionar con el dedo, dejan cazo, correspondiente a
fecalomas. El desplazamiento de los tumores es caracterstico en los quistes del mesenterio o epipln, as como en tumores del colon transverso y sigmoide; tambin debe
tenerse presente los desplazamientos y descenso de rganos que al poseer pedculos
vasculares o masas alargadas pueden ocupar zonas distantes de su posicin anatmica; as ocurre con el rin, bazo, vescula biliar, colon transverso, ciego y sigmoide, que
pueden identificarse al precisar escotaduras en el rin, hendiduras en el bazo, reas de
borborismo en el colon.
Tacto rectal y vaginal. Es obligado estas 2 maniobras palpatorias en un correcto
examen clnico que permite con estas precisar los tumores y/o quistes del abdomen
inferior, identificacin de un tumor por embarazo al encontrar un cuello blando, precisar
quistes de ovarios y tumores del canal anal.
Las lesiones de vejiga primitivas o por infiltracin de rganos vecinos pueden ser
precisados por estas maniobras, as como las siembras metastsicas de los fondos de
saco a veces por tumores de rganos de la pelvis o de rganos distantes; tumores
slidos de ovario (tumor de Krukenberg) uni o bilaterales permiten sospechar a veces
la naturaleza maligna de un tumor gstrico.
Percusin. Es a travs de este proceder que se precisan los datos que logra la
palpacin y se puede orientar el diagnstico.
Aunque en general la percusin abdominal es timpnica, es ms marcada hacia las
zonas centrales del abdomen, resaltan la cmara gaseosa gstrica (espacio de Traube);
el avance de las zonas de percusin mate puede explicar agrandamiento hepticos por
1411
tumores o quistes en el hipocondrio derecho e iguales procesos en el bazo, en el

hipocondrio izquierdo; las zonas mates suprapbicas pueden corresponderse con vejigas distendidas en retenciones urinarias, bordeadas por reas timpnicas del intestino.
Las masas tumorales en abdomen, precedidas de zonas timpnicas refieren de tumores
retroperitoneales que desplazan las asas hacia adelante.
Medios de diagnstico
Para la precisin diagnstica es fundamental la imagenologa (radiologa convencional, US, TAC y RMN.
Radiologa convencional. Su peso fundamental est en los tumores del tubo digestivo y se utiliza sulfato de bario como elemento de contraste que producen las diferentes imgenes de estenosis, defectos de lleno que los tumores imprimen en la pared
de los diferentes rganos, adems y permite precisar tumores de rganos vecinos que
desplazan o comprimen al tubo digestivo (pncreas, vescula, hgado, bazo, aparato
genitourinario y mesenterio).
Dentro de esta radiologa estn los estudios angiogrficos, con el uso de la radiologa
por substraccin digital para buscar la vascularizacin en tumores de diferentes rganos.
TAC. Este mtodo tambin usa radiaciones ionizantes al igual que la radiologa
convencional, tiene valor en los tumores de las vsceras slidas del abdomen.
Tambin se usa la TAC asociado al contraste iodado y sulfato de bario, segn
necesidad.
US. Tambin tiene valor en el estudio de los rganos slidos del abdomen y en
vsceras huecas como vescula y vejiga, siendo este generalmente el mtodo inicial
para el diagnstico de los tumores abdominales.
El uso de los istopos radiactivos tienen un gran peso en el diagnstico de algunas
lesiones tumorales del abdomen, usndose el tecnecio 99-M asociado a diferentes productos segn se trate de rin, hgado, bazo, vas biliares.
RMN. Se ha utilizado pero no aventaja a las investigaciones anteriores en el diagnstico de los tumores de abdomen.
Gastroduodenoscopia y laparoscopia. La primera permite la visualizacin directa de lesiones tumorales del duodeno y estmago incipientes o desarrolladas facilitan la toma de biopsias para precisar diagnsticos. Mediante la segunda se puede orientar
la localizacin de lesiones intraabdominales por regiones y determinar su carcter maligno al observar metstasis hepticas o en las superficies peritoneales u rganos.
La videolaparoscopia. Facilita an ms la precisin diagnstica y sirve de gua
para las tomas de biopsias en los tumores abdominales.
Rectosigmoidoscopia y colonoscopia. Procederes de gran ayuda en los diagnsticos de los tumores del recto y el colon que facilitan la toma de biopsias de las lesiones.
Laparotoma exploradora.Ya se ha sealado que en los tumores palpables abdominales y ante la imprecisin de diagnstico, despus de las diferentes pruebas no debe
pasar ms de 15 das para decidir el abordaje quirrgico a la cavidad abdominal para
definir posible diagnstico y aplicar la reseccin tcnicamente posible.
Investigaciones de laboratorio. En este epgrafe refiere algunos exmenes que
pueden hacer sospechar y en ocasiones complementar el diagnstico de un tumor de
rganos abdominales. Entre estos lo ms sencillo un hemograma, una hemoglobina baja
no bien aclarada su etiologa puede ser la traduccin sistmica de una neoplasia maligna del tracto digestivo (colon y estmago).
1412
Prueba de tolerancia a la glucosa. Por va oral (PTG 6 h). Cifras bajas persistentes en tumores pancreticos (insulinomas).
Prueba de infusin de calcio. Puede detectar la presencia de tumores productores de insulina; despus de la infusin de calcio que produce insulinemia marcada y
cada de la glicemia.
En pacientes con hipercortisolismo con aumento de 17 cetosteroides-urinarios pueden corresponder a carcinomas suprarrenales. La dosificacin del ACTH despus de
supresin con dexametasona puede aclarar la condicin autnoma de la funcin
suprarrenal en hiperplasias o tumores de la glndula.
Diagnstico particular de los tumores abdominales
Para precisar el diagnstico de los tumores abdominales se considerar el abdomen
topogrficamente dividido en 4 cuadrantes y una zona central comn correspondiente a
la regin umbilical epigastrio e hipogastrio (Fig. 8.190).
Fig. 8.190. Cuadrantes del abdomen que muestra la proyeccin de los rganos por cuadrantes.
En cuanto a su localizacin, se ubicarn en la pared abdominal anterior, intraabdominales y retroperitoneales; y es en los 4 cuadrantes donde harn la aparicin los
tumores de la pared y a travs de esta se proyectarn los intraabdominales, y en ocasiones los quistes y tumores retroperitoneales.
Tumores de la pared abdominal. Debe tenerse siempre presente que mediante
una maniobra de esfuerzo (incorporacin sin apoyo de un paciente acostado) puede
diferenciarse un tumor de la pared abdominal de los localizados intraabdominal, ya que
al contraerse los msculos harn desaparecer a la palpacin el tumor abdominal y al
contrario, si es de la pared, permanecer palpable.
1413
En la pared pueden sealarse las hernias externas frecuentes en los cuadrantes

inferiores y zona central, abscesos, quistes del uraco, del cordn espermtico, ectopias
testiculares, otros tumores como quistes sebceos, lipomas, quistes desmoides y
granulomas, pueden tambin estar presentes.
Las hernias. Dominan como afeccin de la pared abdominal, se identifican por sus
zonas de aparicin en cuadrantes inferiores y regin umbilical, as como en la lnea media
donde existen zonas de debilidad embrionaria, tambin en la pared aparecen la variedad
de hernias incisionales en zonas de heridas quirrgicas o traumatismos (Fig. 8.191).
La identificacin de estos abultamientos herniarios se basa en el examen de pie y
en el aumento de la presin abdominal al esfuerzo (tos o contraccin del abdomen) y
que pueden desaparecer al acostarse y el relajar los muslos abdominales.
Fig. 8.191. Localizacin de las

hernias de la pared abdominal.
Su caracterstica de tumor blando, redondeado o algo alargado, acompaado de

borborigmos, con reduccin manual completa o parcial, muchas veces timpnico, puede
facilitar su identificacin. Debe tenerse en cuenta que en situacin de dolor intenso en el
tumor herniario, las maniobras y caractersticas del examen fsico cambian totalmente.
Despus de reducida la hernia se ha de revisar el anillo por donde sale su contenido
mediante la introduccin de un dedo que deprime hacia la cavidad la bolsa herniaria.
Durante la percusin se ha de reconocer el sonido mate correspondiente al epipln
(epiplocele) del sonido timpnico de las asas intestinales (enterocele).
Es importante sealar que la hernia en su inicio son ms dolorosas por ser ms
estrecho el anillo, que con el tiempo sufrir dilatacin y la entrada y salida de su contenido
es menos traumtica. Esto tumores herniarios en sus complicaciones (atascamiento y
estrangulacin) se hacen dolorosas acompaadas de nuseas y vmitos y se observa
dolor constante cuando hay compromiso vascular y dao de la pared intestinal.
Quistes del uraco. La persistencia al nacimiento del uraco (conducto que une la
vescula alantoides con la vejiga) puede facilitar que en este se organice una formacin
qustica, producto de exudados de su revestimiento interno, llamada quiste del uraco.
La ubicacin en la lnea media infraumbilical algo alargada puede ayudar a su diagnstico y se completa su identificacin con la inyeccin de contraste intraqustico.
Quiste del cordn y del conducto de Nuck. Durante el descenso del testculo a
partir del 3er. mes de vida embrionaria y su alojamiento en la bolsa escrotal en el 9no.
mes, es acompaado por una prolongacin peritoneal, que en su porcin distal envuelve
1414
el testculo y forman la vaginal; este conducto se oblitera despus del nacimiento. Cuando
este conducto no se oblitera en toda su extensin puede dar origen a zonas dilatadas
revertidas de endotelio y contenido lquido que constituyen el quiste del cordn. En la
mujer, esta prolongacin peritoneal se desplaza con el ligamento redondo y su fallo de
obliteracin dar origen a los quites del conducto de Nuck. Estas formaciones qusticas
hay que tenerlas en cuenta durante el diagnstico de las hernias inguinales y son sus
formas de aparicin, renitente a la palpacin y su poca modificacin con los esfuerzos,
elementos para el diagnstico diferencial.
Flemones, abscesos y otros tumores de la pared. Los abscesos y flemones de la
pared pueden considerarse como, primitivos de las estructuras de la pared abdominal,
o secundarios a la bsqueda de salida de las colecciones de procesos spticos de los
rganos abdominales. Entre los primeros se sealarn los fornculos y ms raros el
ntrax, con sus caractersticas propias, abscesos de los quistes del uraco y granulomas
umbilicales por cuerpos extraos (uso de talco y falta de aseo personal), abscesos fros
a partir de osteomelitis tuberculosas de ltimas costillas pueden presentarse, pero no
son frecuentes.
Los hematomas de la vaina del recto infectados posteriormente se presentan despus
de traumatismos o esfuerzos fsicos, sobre todo en diabticos. De forma secundaria los
abscesos renales, del apndice y vescula, pueden adherirse a la pared y formar abscesos;
adems los divertculos y neoplasias del colon pueden adherirse y perforarse en la pared y
provocan abscesos importantes y fstulas cutneas con expulsin del contenido fecal y
fragmentos tumorales en ocasiones.
Tumores de los rganos del cuadrante superior derecho
Tumores del hgado. Diferentes procesos pueden provocar aumento de la glndula heptica y predominan entre estos: la cirrosis y los tumores malignos (metastticos);
junto a estos, aunque menos frecuentes se sealan: adenomas, cnceres primitivos
(hepatoma y colangio carcinomas), quistes parasitarios o no, hemangiomas y abscesos
pigenos o amebianos.
Por su importancia se referirn a los tumores malignos primitivos y secundarios o metastticos. En ambos el deterioro progresivo del paciente es evidente (Figs. 8.192 y 8.193).
Fig. 8.192. Tumor heptico en lbulo derecho.
Fig. 8.193. Metstasis en la superficie de ambos lbulos hepticos.
1415
En los tumores primitivos existe un aumento apreciable del rgano, casi siempre el
lbulo derecho, que rebasa el reborde costal de forma irregular y que se moviliza con la
respiracin. Se acompaa la ascitis y puede haber fiebre y esplenomegalia que en
ocasiones adopta la forma de tumor nico o multinodular.
Los cnceres secundarios (metastticos) pueden corresponder a neoplasias malignas de varias estructuras del organismo, pero lo ms frecuente es que correspondan a vsceras del tracto digestivo (estmago y colon). Generalmente presentan en
su etapa inicial un aumento discreto del rgano pueden estar acompaado de ctero,
ascitis y fiebre.
Como se seal en ambas formas de cncer heptico el deterioro es progresivo y
los pacientes fallecen en estados de caquexia carcinomatosa final.
La poliquimioterapia y la ligadura de la arteria heptica pueden en ocasiones prolongar la vida de algunos pacientes.
En el diagnstico etiolgico del tumor heptico maligno primitivo obliga a tener
presente todas las hepatomegalias, desde las cirrosis hipertrficas, quistes, abscesos y
variados tumores congnitos del rgano.
Para ello y a partir de los cuadros clnicos diferentes de cada lesin, las investigaciones actuales pueden definir el diagnstico, entre estos el US, TAC junto con gammagrafa
con tecnecio 99 M, la biopsia por puncin, laparoscopia, son de gran valor y contribuyen
adems estos procederes a establecer el plan teraputico en cada paciente.
Tumores de vescula biliar. El ms importante es el carcinoma vesicular, que se
origina acompaado casi siempre de litiasis. Sus sntomas iniciales son similares a las
afecciones biliares y predominan los trastornos digestivos e intolerancias alimenticias,
su asociacin a litiasis vesicular constituye una razn ms para la indicacin quirrgica
en esta afeccin. Al crecer la lesin tumoral vesicular, infiltra la cara inferior del hgado
y realiza metstasis al rgano y metstasis ganglionares al hilio heptico y pueden por
compresin del coldoco, producir ctero (Fig. 8.194).
A la palpacin puede encontrarse la zona emplastronada y tumoral que generalmente es atribuida a la evolucin de la litiasis biliar. Aunque con frecuencia la precisin
diagnstica se realiza durante la intervencin quirrgica, investigaciones como el US, la
TAC y la laparoscopia, pueden ayudar a orientar el diagnstico.
Cncer del ngulo heptico del colon. Tumor oculto del colon, poco palpable por
su profundidad; puede hacerse evidente a la palpacin al ocurrir procesos inflamatorios
o infiltracin tumoral que adhieran el epipln o asas delgadas. Siempre puede
sospecharse en las alteraciones del hbito intestinal, similar a otras localizaciones en el colon, pero con mayor posibilidad si se acompaa de crisis de
diarreas y anemia; la distensin del ciego y los clicos hablan de obstruccin
parcial de la luz por crecimiento avanzado del tumor. El colon por enema y la
colonoscopia deben indicarse con rapidez para obtener un diagnstico precoz
en estas lesiones.
Fig. 8.194. Tumor en el fondo de la vescula biliar.
1416
Tumores de los rganos del cuadrante superior izquierdo. Existen 3 lesiones

fundamentales en este cuadrante: tumores del estmago, bazo y ngulo esplnico del colon.
Tumores del estmago. El cncer gstrico es el tumor ms importante del rgano,
tanto por su frecuencia como su agresividad que pone en peligro la vida del paciente. Su
aparicin como masa palpable en epigastrio o hipocondrio izquierdo o ganglios en cuello
(ganglio de Troissier) constituye una etapa tarda de la lesin. De ah que las alteraciones
del hbito alimentario, dispepsias, repugnancia a carne y grasas, adelgazamiento
discreto en pacientes adultos, debe producir sospecha de esta afeccin y el mdico
est obligado a indicar: endoscopia del
tracto digestivo superior o estudio radiolgico baritado del esfago, estmago y duodeno. Solo el diagnstico precoz permite
curaciones. La imagen radiolgica con rigideces e irregularidades de la pared gstrica, a nivel de ploro y antro son tpicas,
se presentan a veces en forma de linitis
plstica con marcada rigidez de ambas
paredes gstricas (Fig. 8.195).
El sarcoma o leiomiosarcoma no es tan
frecuente; presenta una lesin ms extenFig. 8.195. Tumor en curvatura mayor del essa a nivel del fundus de contornos ms
tmago.
lisos y redondeados sin alteracin de la
mucosa salvo cuando se acompaa de
ulceraciones.
Un grupo importante de tumores benignos como son: plipos, fibromas, adenomas,
schwanomas y leiomiomas, son detectados en los estudios radiolgicos o endoscpicos y las resecciones gstricas parciales
son curativas. Algunas de estas lesiones benignas dan imagen de compresin externa
sobre el estmago o el colon, ms significativa que la alteracin endoluminal.
Tumores del bazo. Los quistes y tumores del bazo son raros; los ms frecuentes, esplenomegalias, acompaan a
procesos sistmicos que repercuten en el
rgano (Fig. 8.196).
Fig. 8.196. Quiste del bazo.
Los bazos voluminosos y duros en pacientes con antecedentes de paludismo sin otra alteracin pueden producir sospechas
de esplenomegalia paldica. La enfermedad de Hodgkin con sus adenopatas y clulas
de Stemberg precisar el diagnstico; las esplenomegalias sin ascitis en pacientes
plidos, adinmicos, crisis de disnea, hace sospechar las leucemias mieloides. La
esplenomegalia discreta con numerosas adenopatas, la leucemia linfoide. Las gruesas
1417
esplenomegalias junto a hepatomegalia hablan de las cirrosis que se acompaan de

ascitis, ctericia, circulacin venosa abdominal evidente, leucopenia y vrices
esofgicas; donde se palpan bordes hepticos duros o redondeados segn la variedad
de cirrosis.
Aunque la palpacin y percusin puede definir la tumoracin esplnica, hay que
tener en cuenta los quistes y tumores del rin (hidronefrosis) y leiomiomas gstricos
de gran volumen y son importantes para estos diagnsticos diferenciales el US, la TAC,
la RMN o laparoscopia, as como colon por enema y urograma descendente, arteriografa
y puncin diagnstica en ocasiones.
Tumores de los rganos del cuadrante inferior derecho. Predominan en esta
localizacin los tumores del ciego y apndice; porcin baja del colon ascendente e leon
terminal (Fig. 8.197). Este cuadrante puede ser ocupado por ptosis renales e hidronefrosis
del rin derecho, as como las formas tumorales de la enteritis regional a forma ileal y
grupos de adenopatas de esta entidad y de otros procesos sistmicos (Fig. 8.198).
Fig. 8.197. Tumor apendicular y en parte media

del colon ascendente.
Fig. 8.198. Tumores del rin.
Tumores del anejo derecho (trompa y ovario). Pueden proyectarse en la

regin. Los tumores originados en los segmentos del tracto digestivo no es fcil su
definicin clnica, por lo que se ratifica que la anemia discreta y cambios del hbito
intestinal (diarreas) obliga a indicar la colonoscopia y el colon por enema. Los tumores apendiculares son casi siempre hallazgos quirrgicos, solo el plastrn apendicular,
cuando su etapa de apendicitis aguda no est bien definida, produce dudas diagnsticas,
y son las investigaciones ya sealadas y la laparoscopias de ayuda para precisar el
diagnstico.
1418
La invaginacin en su variante leo-ileal o leo-clica, aunque no son frecuentes en

el adulto, plantean situaciones diagnsticas difciles. El carcter fantasma de la lesin
(aparece y desaparece) diarreas sanguinolentas, forma alargada del tumor, pueden
ayudar al diagnstico, pero son: el colon por enema, colonoscopia y trnsito intestinal,
las investigaciones importantes en estos pacientes.
El diagnstico de la actinomicosis (cecoapendicular) no es fcil de precisar y pueden hacerse despus de la intervencin sobre el apndice. La aparicin de fstulas o
abscesos espontneos en la pared obligan a pensar en la afeccin.
Las diverticulitis del ciego casi siempre se atribuyen a procesos apendiculares,
aunque el cuadro clnico no sea tpico y se precisan en la intervencin quirrgica. Como
en otras tumoraciones del abdomen, el US es la primera investigacin que se realiza y
tambin puede usarse la TAC y la laparoscopia para precisar el diagnstico.
Tumores de los rganos del cuadrante inferior izquierdo. Son las tumoraciones
malignas las ms importantes lesiones tumorales que interesan la porcin del colon
descendente, correspondiente y an ms frecuentes en la zona del sigmoides, y ocupan el segundo lugar en orden de aparicin con relacin a los tumores del recto. Estos
tumores del colon descendente y sigmoides son por lo general palpables y a veces
mviles; la palpacin del tumor debe considerarse una etapa avanzada de la lesin. Se
insiste en los sntomas mnimos o precoces de la afeccin, representados por las alteraciones del hbito intestinal, crisis de diarreas, flemas y enterorragias discretas, que en
pacientes de alto riesgo (ms de 40 aos) deben inducir al mdico a la bsqueda de las
neoplasias en primer lugar, independientemente del diagnstico de otras afecciones que
puedan presentar estos sntomas; por lo que la rectosigmoidoscopia, colonoscopia y al
colon por enema ha de tenerse presente en las investigaciones de estos pacientes.
Diverticulitis y plastrn diverticular. Las diverticulitis, aunque pueden aparecer
en todo el colon, son ms frecuentes en el sigmoides pueden evolucionar hacia tumores
inflamatorios (diverticulitis) dolorosos, acompaados de fiebre, leucocitosis o hacia formas ms organizadas (plastrn del sigmoides) que simula el cncer del colon sigmoides.
Las lesiones tumorales del colon en este cuadrante producen retencin parcial de
heces y gases al inicio con distensin del marco clico y ciego, clicos abdominales
frecuentes y evolucin hacia la oclusin intestinal.
Los procesos tumorales del rin y de rganos plvicos de la mujer (tero y anejos)
junto con tumores de estructuras retroperitoneales, pueden diferenciarse con las investigaciones sealadas para el colon, se aaden el US, la TAC y el urograma.
Tumores de los rganos que ocupan la zona central del abdomen. Junto con
los tumores propios de esta zona deben incluirse los tumores ya sealados de cualquier
cuadrante que en su crecimiento invaden y se proyectan en mayor o menor extensin
en el epigastrio, regin umbilical e hipogastrio.
Las lesiones de esta zona central corresponden al duodeno, pncreas, mesenterio,
epipln, intestino delgado, colon transverso, tero con sus anexos, vejiga, aorta y tejidos
retroperitoneales. Estas 4 ltimas localizaciones, aunque no son propiamente abdominales, cuando adquieren gran volumen ocupan parte importante del abdomen con desplazamiento de asas intestinales provocan cuidadosos diagnsticos diferenciales.
1419
Tumores del duodeno. Poco frecuentes, en su mayora no palpables constituyen a

veces hallazgos quirrgicos. Sus sntomas iniciales corresponden al grado de obstruccin de la luz del rgano, clicos discretos y a veces vmitos.
El ms caracterstico corresponde, al tumor de la papila de Vater, que invade
precozmente las terminaciones del coldoco y el Wirsung con las alteraciones de las
funciones biliar y pancretica. Las manifestaciones disppticas, crisis de diarreas,
esteatorrea, clicos, ms evidentes cuando aparece la distencin vesicular (sndrome
de Couvoisier-Terrier) y en ocasiones fiebre, escalofros por colangitis y subctero.
La CPRE facilita el diagnstico y se completa con la toma de biopsia de la
lesin o recogida del contenido duodenal para estudio citolgico; ante las dificultades de diagnsticos se impone la exploracin quirrgica.
Tumores de pncreas. Ya descritos en el texto solo se referiran a los adenomas
ulcerognicos (sndrome de Zollinger Ellison), insulinomas quistes y pseudoquistes y
cncer pancretico se le aaden las neoplasias endocrinas mltiples (MEN1).
Aparte de las manifestaciones clnicas de cada afeccin, que pueden diferenciarlas, son las investigaciones las que precisan el diagnstico, el US, la TAC, la RMN, la
arteriografa, tecnecio 99M y la CPRE.
Quistes de los mesos y epipln. No son frecuentes y su manifestacin fundamental es el tamao que los hace palpables. Puede ser de naturaleza linftica, dermoides
e hidatdicos. Son mviles desplazndose en sentido transversal aunque los del mesocolon
transverso lo hacen en sentido vertical. En su diagnstico tiene valor el US traduciendo
imgenes ecolcidas o complejas (Fig. 8.199).
Fig. 8.199. Quiste mesentrico.
Formaciones tumorales del intestino delgado. Estas poco frecuentes lesiones

son las siguientes: duplicidad intestinal, tumores benignos (fibroma, lipomas, leiomiomas
y plipos) y malignas (carcinoma y carcinoide sarcoma) y otras de diverso origen como
la invaginacin, las hernias internas, tuberculosis hipertrfica, paquetes de scaris y las
enteritis a forma tumoral. Aunque algunas de estas afecciones tienen sus cuadros
clnicos acompaantes, la mayora son hallazgos quirrgicos.
1420
Duplicidad intestinal. Tumoracin de origen congnito, raro en adultos y ms

frecuente en nios, aparece como un tumor alargado o cilndrico que a partir del mesenterio prximo a un asa o formando parte de su pared.
Plipos. Lesiones benignas y malignas: generalmente pequeas, no palpables y
sirven de gua en ocasiones para las invaginaciones intestinales y pueden por s solas
producir oclusin intestinal.
Invaginacin intestinal. Penetracin de un asa en su luz en continuidad que provocan obstrucciones parciales o totales, se acompaa de clicos, nuseas y vmitos y
en ocasiones enterorragia. Su palpacin alargada (morcilla) y su carcter de tumor
fantasma, ya que puede regresar espontneamente, ayudan al diagnstico.
Hernias internas. La incarceracin de asas en las fosillas abdominales (ileocecal,
duodenal y duodenoyeyunal) pueden originar masas papables de algn volumen que
acarrean dificultades diagnsticas. Tuberculosis hipertrfica y enteritis regionales. Ambas
cursan con lesiones de la pared intestinal acompandose de adenopatas, con preferencia en la regin ileocecal; los clicos abdominales, diarreas, flemas y enterorragia
pueden estar presentes por crisis sobre todo en la enteritis que pueden despus complicarse con fstulas.
Junto con el cuadro clnico acompaante que puede orientar el diagnstico de estas
afecciones es el US, la laparoscopia y el trnsito intestinal investigaciones importantes
para definir diagnstico.
Cncer colon transverso. No es frecuente, pero su aparicin puede estar precedida o acompaada de los trastornos intestinales descritos (diarreas o clicos) y deber
el mdico estar alerta para indicar las investigaciones para el estudio del colon
(colonoscopia y colon por enema).
Tumores de origen pelviano. Su emergencia de la escavacin plvica y su palpacin vaginal y/o rectal definir los tumores del aparato genital femenino y tumores vesicales,
se completan su estudio con el US. La presencia de ascitis hace sospechar la posibilidad
maligna de estos tumores.
Quistes de ovario. Independientemente de su naturaleza, estos pueden adquirir
dimensiones exageradas ocupan el abdomen inferior y rechazan los rganos plvicos.
Los quistes de menos de 5 cm y sin
manifestaciones clnicas importantes se
evolucionan clnicamente antes de una
decisin quirrgica (Fig. 8.200).
Presentan un pedculo muy definido y su pared y contenido varan segn
naturaleza del proceso: pared delgada a
veces transparente en los serosos y
mucoides con un contenido lmpido y
acuoso en los serosos y ms espeso en
los mucoides; engrosados y acartonados
en los dermoides con su contenido de
pelos sueltos y otros elementos
embrionarios, son caractersticas los
endometriomas (quistes de chocolate)
Fig. 8.200. Quiste del ovario.
con su contenido hemtico bien ligado.
1421
Orientan el diagnstico la sensacin de pesantez abdominal y en los de gran tamao

los signos de compresin, tenesmo vesical, constipacin, dilataciones venosas y edemas.
Al tacto puede delimitarse su relacin con el cuerpo uterino aunque con cierta
frecuencia se adhiere al tero y forman cuerpo con este es ms evidente en los quistes
intraligamentarios.
Entre los tumores slidos, el fibroma y el tumor de Krkenberg son los de mayor
significacin por su relacin con los tumores abdominales; otros tumores como el tumor
de Brenner, teratoma casi siempre son pequeos y se mantienen en la pelvis.
El fibroma ovrico puede alcanzar gran volumen y cuando se acompaa de hidrotrax
constituye el sndrome de Meig.
El tumor de Krkenberg constituye la siembra metastsica casi siempre bilateral de
tumores del tracto digestivo superior en particular del estmago.
El examen ginecolgico bimanual y el tacto rectal junto a la laparoscopia, el US, el
examen citolgico del lquido asctico pueden precisar el diagnstico.
Fibromioma uterino. Es el tumor ms frecuente del tero, adquiere a veces dimensiones que alcanzan la regin umbilical y ocupan la pelvis. Esta condicin y la de aparecer
con frecuencia en la edad reproductiva hace que se tenga en cuenta su diagnstico
diferencial con el embarazo y la posible frecuencia de ambos (fibroma y embarazo).
Las hemorragias uterinas, su superficie irregular con grandes nodulaciones duras
acompaados de anemia precisa el diagnstico de fibroma y su posible indicacin quirrgica; en ocasiones su posicin central, superficie lisa de consistencia blanda an
acompaado de trastornos menstruales, puede y debe hacer pensar en el embarazo y
es aqu donde las caractersticas palpatorias del cuello uterino, que se puede presentar
blando y otras manifestaciones sistmicas del embarazo junto con el US (saco y sombra fetal), pruebas de embarazo, permiten el diagnstico positivo o no aclaran el origen
de la tumoracin uterina.
Hematocolpo y hematmetra. La imperforacin del himen provoca la acumulacin de secreciones en vagina, que se hacen mayor al aparecer la menstruacin en la
pubertad, se acumulan en la pelvis y provocan tensin y dolor a las pacientes. Su
diagnstico es fcil al comprobarse la imperforacin y la puncin extraer el lquido
sanguinolento acumulado.
Cuando existe obstruccin del cuello uterino (miomas, sinequias posdesgarro o ciruga de cuello uterino) ocurre el hematmetra acompaado de clicos uterinos, aumento del tero y ausencia de menstruacin. En ambas el US y el examen fsico son
definitorios para el diagnstico.
Es posible que una vejiga distendida simule un tumor abdominal, pero es importante
aplicar el axioma de que el diagnstico de un tumor suprapbico debe estar precedido
del vaciamiento vesical.
Tumores retroperitoniales. Derivados de los tejidos y rganos del retroperitoneo,
pueden aparecer una gran variedad de quistes y tumores que juntos con los que se
originan en el rin y cpsula suprarrenal que se manifiestan por sntomas clnicos
bastante definidos, pueden aparecer otros no tan definidos cuyo diagnstico con frecuencia se precisa con la intervencin. Entre estos se encuentran los derivados de
ganglios, nervios y tejidos linftico, de vaso y tejido conectivo, adiposo y muscular.
Tambin aqu se desarrollan quistes seroso, parasitario, dermoide y teratomas.
1422
Tumores renales. Estas comprenden los quistes serosos, hidronefrosis, rin

poliqustico y las anomalas (rin en herradura y ectopia renal) adems de algunas
neoplasias (hipernefroma y tumor de Wilms).
En general las manifestaciones de estos procesos son similares por presentar
polaquiuria y en ocasiones hematuria; por su localizacin rechazan urteres y rganos
intraabdominales, y son cubiertos por el timpanismo del colon, lo que permite diferenciar de los tumores hepticos y del bazo, el dolor lumbar es frecuente y la palpacin de
la superficie lisa y en ocasiones renitentes, orienta hacia el quiste renal, en cambio las
formas abollonadas hacia las hidronefrosis.
El peloteo y contacto lumbar pueden ser caractersticos. El US, el TAC, el urograma,
la aortografa, la puncin y la toma de biopsia permite completar los diagnsticos.
Quistes serosos. Se observa al US como imagen ecolcida redondeada; a la
aortografa, se precisan paredes poco vascularizadas con desplazamiento excntrico
de los vasos.
Hidronefrosis. Al US, zonas de saculacin ecolcida correspondientes a clices
dilatados y pelvis distendida.
Tumores de Wilms. Paciente con hematuria total. Desarrollo rpido y voluminoso
de aparicin en nios pequeos.
Rin poliqustico. Se precisar por la bilateralidad del proceso acompaado de
signo de nefritis crnica e insuficiencia renal, imagen pielogrfica tpica de pelvis estrecha y clices primarios y alargados. Mltiples imgenes ecolucentes de diferentes
tamaos (Fig. 8.201).
Anomalas renales (rin en herradura y ectopia renal). Se presentan como
tumores irregulares duros y fijos que se precisarn por la urografa y aortografa donde
aparece el origen anmalo de las arterias
renales.
Tumores de las cpsulas suprarrenales. Derivan de la corteza o de la porcin medular. Pueden ser benignos o malignos, funcionantes o no.
Tumores corticales funcionantes.
Dan lugar a los sndromes adrenogenital
y adrenocortical.
Adrenogenital. Proceso masculinizante
pocas veces feminizante, se desarrollan en
la mujer joven hasta la menopausia. Las
pacientes presentan hirsutismo marcado
con calvicie parcial, reduccin de las mamas, desarrollo muscular importante y conformacin muscular masculina. Escasa
menstruacin y voz grave, acompaada de
hipertensin y aumento de los cetosteroides
Fig. 8.201. Rin poliqustico.
urinarios.
1423
El adrenocortical (sndrome de Cushing). Se asocia con cierto grado de virilismo,

obesidad de tronco, cuello, jiba de bfalo y facies de luna. Los miembros delgados con
disminucin de la masa muscular, estras rojizas en la pared abdominal, presenta tambin hirsutismo, hipertensin, hiperglicemia y glucosuria resistente a la insulina; adems, neuritis y pueden presentar psicosis depresiva. Los 17 cetosteroides y los 11
oxiesteroides pueden ser normales.
En 30 % estas lesiones corresponden a adenomas casi siempre unilaterales.
El carcinoma de la suprarrenal. Es agresivo y provocan con frecuencia necrosis
de la glndula y crisis de hiperpirexia. Puede presentarse como tumor palpable bajo el
reborde costal con mayor aumento de los cetosteroides que en los adenomas. Determina metstasis temprana heptica, pulmn, celebro, en ocasiones se acompaa de trastornos digestivos, prdida de peso y dolor lumbar.
Tumores de mdula suprarrenal. Existen 2 variedades, el simptico blastoma y el
feocromocitoma. El primero formado por clulas embrionarias del sistema simptico es
propio de nios o jvenes; puede alcanzar en poco tiempo gran tamao y comnmente
hace metstasis seas, aspecto que contribuye al diagnstico diferencial.
El feocromocitoma. Est constituido por clulas cromafines, produce excesivas
cantidades de adrenalina y noradrenalina, lo que produce las hipertensiones de carcter
paroxstico, sensacin de ansiedad, precordialgias, palpitaciones, a esto se le suma cefaleas, nuseas, vmitos y frialdad de las extremidades.
Estos tumores pueden originarse fuera de la mdula suprarrenal en el tejido cromafn
aberrante en regin retroperitoneal, en abdomen, trax y otras regiones.
Generalmente son pequeos y no fciles de precisar y debutan con las crisis de
hipertensin paroxsticas que deben hacerlos sospechar.
El diagnstico puede confirmarse mediante pruebas farmacolgicas como es la
cada inmediata de la presin por el uso de la regitina; el estudio de las catecolaminas
urinarias ayuda al diagnstico.
Tambin puede utilizarse con un buen margen de diagnstico la tiramina por su
accin presora en estos pacientes sin efectos colaterales desagradables.
Actualmente se usan los mtodos qumicos para medir adrenalina y noradrenalina,
aisladas por estudios especficos o en total expresadas en equivalentes de noradrenalina,
metanefrina y VMA.
Tumores de los ganglios retroperitoneales. Comprenden los linfomas (linfosarcoma, retculo sarcomas y enfermedad de Hodgkin) y adenopatas metastsicas.
Linfomas. Deben tenerse presentes, aunque esta no es la localizacin ms frecuente de estas lesiones: la anemia y la fiebre acompaan al proceso.
En su desarrollo invaden las cpsulas de ganglios, pueden extenderse a los ganglios
mesentricos, agruparse y producir compresiones oclusivas.
Las leucocitosis con linfocitosis, absoluta o relativa, anemia y fiebre; la toma
ganglionar mediastnica har aparecer disnea, tos y disfagia.
Las grandes masas ganglionares traducirn a la palpacin tumoraciones firmes
multilobuladas.
Adenopatas metastsicas y tuberculosas. Aparecen como diseminacin de procesos plvicos y perin (seminoma del testculo) o de procesos como la leucemia,
linfomas de Hodgkins, linfosarcomas, retculo sarcomas y tuberculosis ganglionar.
1424
Los medulogramas, biopsias ganglionares, rayos X de trax ayudan a descifrar el

diagnstico.
Quistes serosos, parasitarios, dermoides, teratomas retroperitoneales. No son
frecuentes y la diferenciacin a veces no es fcil basndose en rayos X, US, TAC,
reacciones drmicas y en ocasiones el abordaje quirrgico y biopsia.
Lipoma retroperitoneal. No son frecuentes y la mayora se originan en el tejido
adiposo que acompaa al rin (grasa pararrenal de Gerota) aunque puede aparecer
en otros lugares. En su crecimiento pueden insinuarse entre las hojas del mesenterio y
formar tumores intraabdominales, pueden invadir la pelvis y seguir los conductos
inguinales. En su estructura es frecuente encontrar reas liposarcomatosas por lo que
no es de considerar como un lipoma puro.
El estudio por US ofrece imgenes ecodensas con diferentes configuraciones y su
extirpacin completa no es fcil.
Aneurisma de la aorta abdominal. Constituye el 16 % de los aneurismas de este
vaso apareciendo por lesiones de la pared de tipo arterioesclerticas o sifilticas.
A la palpacin se encuentra una tumefaccin alargada, dura y fija en epigastrio o
regin umbilical siguiendo el trayecto de la aorta abdominal. Son caracterstico los
latidos, soplos y en ocasiones thrill; la trombosis del saco aneurismtico hace desaparecer estos signos. La disminucin de los pulsos y presin arterial en miembros inferiores es la regla (Fig. 8.202).
Casi siempre se acompaan de dolor en epigastrio y regin lumbar, por lo que en el
anciano con estos sntomas debe sospecharse la afeccin.
El dolor puede adquirir intensidad y se hace intermitente, terebrante con irradiacin
debida a compresin de los plexos lumbar y solar.
El diagnstico sospechado, se confirma con TAC helicoidal, US, doppler contrastado y aortografa.
La presencia de un tumor retroperitoneal casi siempre produce duda diagnstica, por
lo que en su estudio se aplican numerosos procederes, que iniciados por el US continuarn con la TAC, la RMN, la aortografa, el doppler contrastado y la puncin bipsica.
Fig. 8.202. Aneurisma de la aorta

prximo a la bifurcacin ilaca.
1425
PREGUNTAS
1. Seale qu proceso debe definirse en el diagnstico de los tumores suprapbicos en la mujer?
2. Cul es la principal enfermedad a descartar en el paciente adulto con hemorragia rectal?
3. Cul es la primera investigacin que se indica ante la sospecha de una tumoracin
abdominal?
4. Qu investigaciones son importantes para precisar un aneurisma de la aorta abdominal?
5. Qu proceso debe sospecharse cuando se palpan tumores mltiples en el abdomen?
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QUISTES Y TUMORES DEL PNCREAS

Dr. Ignacio A. Morales Daz
Los tumores y quistes pancreticos pueden pasar inadvertidos durante un tiempo

importante, debido a la posicin del rgano al ubicarse oculto por el estmago, colon
transverso, ligamento gastroclico y gastroheptico, su diagnstico y tratamiento es por
consiguiente, generalmente tardo (Fig. 8.203).
Fig. 8.203. Relacin del pncreas con rganos vecinos. Se observa la situacin profunda del pncreas en el
abdomen superior, por detrs del estmago, como se muestra en esta figura donde es necesario hacer una
incisin en el epipln gastroclico para tener acceso a la cara anterior de este.
1427
Clasificacin:
1. Neoplasias de clulas exocrinas:
a) Clulas parenquimatosas y acinosas:
- Benignas: adenomas de clulas acinosas.
- Malignas: adenocarcinoma de clulas acinosas.
b) Clulas de los conductos:
- Benignas: adenomas slidos y cistoadenomas.
- Malignas: adenocarcinoma slido (el ms frecuente).
c) Clulas metaplsicas:
- Carcinoma de clulas escamosas.
- Cistoadenocarcinoma.
d) Tumores que no ejercen efecto hormonal.
2. Neoplasias de clulas endocrinas (infrecuentes):
a) Tumores secretores de hormonas:
- Asociado a hipoglicemia (insulinoma).
- Asociado a hipersecrecin gstrica (gastrinoma: sndrome de Zollinger-Ellison).
- Asociado a diarrea acuosa, productores de hormonas pptidas intestinales
(vasoactivas).
- Asociada a diabetes y erupciones cutneas (glucagonomas).
3. Neoplasias de los tejidos de sostn (muy raros):
a) Benignos (lipomas, fibromas, hemangiomas y linfangiomas).
b) Malignos (tumores de tipo sarcomatoso).
4. Quistes:
a) Congnitos:
- Quistes nicos o mltiples solamente del pncreas.
- Quistes simples asociados a formaciones qusticas en otros rganos (enfermedad de Lindau).
- Enfermedad fibroqustica (mucoviscidosis).
- Quistes dermoides.
b) Adquiridos:
- Quistes de retencin (dilatacin qustica de un conducto pancretico).
- Quistes parasitarios.
- Quistes neoplsicos:
Benignos: cistoadenoma.
Malignos: cistoadenocarcinoma y sarcoma.
Pseudoquistes
Conducta inicial ante los tumores y quistes del pncreas. En consulta externa y consultorios del Mdico de la Familia, la sospecha de tumor o quiste pancretico
puede tenerse ante paciente con masas tumorales del abdomen superior (epigastrio),
de evolucin lenta, poco movible, con antecedentes de trastornos abdominales o portadores de ctero progresivo y acompaado de sntomas digestivos o dolor discreto en
hipocondrio derecho. Las manifestaciones de hipoglicemia en ayunas, trastornos de
conducta, prdida de conciencia repentina, no deben pasar inadvertidas.
1428
El diagnstico puede resultar difcil por lo que a los pacientes con estas manifestaciones clnicas deben orientarse las investigaciones para el diagnstico del tumor
pancretico y en los consultorios del Mdico de la Familia su remisin a los centros
especializados.
Adenocarcinoma
Frecuencia. En hallazgos de autopsias, se considera una frecuencia que oscila de
1,76 a 2 %. Bell seala una incidencia que oscila entre 0,98 a 1,57 % en pacientes
mayores de 40 aos (Fig. 8.204).
Fig. 8.204. Cncer del pncreas que infiltra los conductos biliar y pancretico
Etiologa
No se conoce la causa del cncer pancretico, aunque hay 2 enfermedades que se
relacionan con esta afeccin, la pancreatitis crnica y la diabetes mellitus. Con relacin
a la pancreatitis crnica, se han observado reas de fibrosis y de esteatonecrosis asociadas al carcinoma. Otros autores la relacionan con las calcificaciones y litiasis
pancreticas; la hiperplasia de los conductos pancreticos asociada a la diabetes, ha
sido invocada como causa del carcinoma, aunque la destruccin hstica que produce la
afeccin hace aparecer generalmente un estado diabtico, no existe an un criterio
definido en cuanto a la etiologa del cncer pancretico.
Anatoma patolgica
Casi todos los carcinomas pancreticos son macizos como corresponde a la estructura hstica de un rgano slido, siendo rara la presencia de pseudoquistes secundarios
a rupturas de conductos.
El cistoadenocarcinoma no es considerado una entidad especfica, y se pueden
hallar varios quistes intrapancreticos en dependencia de la configuracin qustica que
adopte el tumor. Warren seala que el cistoadeno-carcinoma muestra un grado biolgico menor de malignidad, que presentan las lesiones con estructuras qusticas un crecimiento menos lento que los adenocarcinomas slidos ordinarios.
Microscpicamente se considera que 81 % de estos tumores se originan en las
clulas de los conductos, 13 % en clulas acinosas y 6 % es indeterminado.
1429
Cuadro clnico
Aunque los sntomas de este tumor pueden variar de acuerdo con su localizacin en
la cabeza, cuerpo y cola del pncreas, an tiene vigencia atribuir a esta afeccin la
trada de dolor, prdida de peso e ictericia, y es esta ltima predominante en los tumores
de la cabeza del pncreas (70 %), sobre los tumores de cola y cuerpo (20 y 10 %).
El cuadro clnico puede iniciarse por crisis pancreticas, dolores abdominales (abdomen superior y en ocasiones en regin dorsal), pueden presentarse fenmenos
trombticos perifricos. Crisis diarreicas y manifestaciones ulcerosas se han observado en estos pacientes y a veces manifestaciones de un sndrome carcinoide, cuando se
trata de tumores de su porcin endocrina.
Se debe resaltar que los tumores de cuerpo y cola pueden pasar inadvertidos con
sntomas mnimos y solo cuando alcanzan un mayor tamao se revelan por desplazamiento y compresiones sobre los rganos vecinos.
Datos de laboratorio. El estudio de las enzimas pancreticas generalmente elevadas, la lipasa en el suero y la amilasa en orina, ocurren en etapas avanzadas de la
enfermedad. Mejores resultados se obtienen al precisar la elevacin de las isoamilasas
pancreticas que poseen un punto isoelctrico de 7,0, ya que as se diferencian de las
amilasas originadas en otros rganos que poseen un punto isoelctrico de 6 6,4.
Se ha utilizado con resultados variables el anlisis citolgico del aspirado duodenal,
despus de estimulacin con secretina o pancreocimina.
En los pacientes ictricos se comprueba la ictericia francamente obstructiva y la
fosfatasa alcalina elevada.
Los estudios radiolgicos simples pueden evidenciar masas de tejidos anormales en
el abdomen superior, mientras que el estudio contrastado de estmago y duodeno revela compresiones y desplazamientos del estmago y marco duodenal.
La CPTH, laparoscpica, o retrgrada por va endoscpica (CPRE), permiten
precisar el diagnstico al comprobar la estenosis del coldoco por compresin o infiltracin por el tumor pancretico.
La angiografa pancretica selectiva, puede brindar ayuda, al demostrar la obstruccin o desplazamiento de las arterias.
El US permite precisar las tumoraciones en cabeza y cuerpo, aunque no es til en
los pacientes obesos.
La TAC con uso de contraste permite definir con mejor precisin las lesiones
tumorales y su repercusin sobre los conductos biliopancreticos.
La RMN puede ser utilizada pero no aventaja a la TAC.
La gammagrafa con tecnecio 99-M. Puede poner en evidencia el tumor pancretico
y sus metstasis, sobre todo las hepticas.
Diagnstico
El cuadro clnico, dolor, prdida de peso, ictericia, la presencia de una masa palpable en abdomen superior poco movible, hacen sospechar el tumor pancretico pudiendo
confirmarse con las investigaciones radiolgicas, US, TAC con uso de contraste y US
intraabdominal.
Diagnstico diferencial. Con tumores gstricos de cuerpo y antro, colon transverso
y tumores del mpula de Vater y de regin periampular.
1430
Tratamiento
Pancreatoduodenectoma. Reseccin del pncreas y duodeno total o parcial,

complementada con derivaciones gastroyeyunales y biblioyeyunales, seguida del uso
de medicamentos sustitutivos de las secreciones exoendocrinas del pncreas.
En tumores no extirpables se practica una colecistoyeyunostoma paliativa,
anatomosando una de las primeras asas yeyunales a la vescula, complementada con
una gastroyeyunostoma para prevenir o tratar las consecuencias de la estenosis tumoral
del duodeno y de una anastomosis entre el conducto de Wirsung y un asa yeyunal
cuando el tumor obstruye dicho conducto, lo cual ocasiona intensos dolores en barra
transversal, irradiados a la espalda.
Pancreatectoma distal. Cuando el tumor asienta en el cuerpo o cola del pncreas
se realiza la exresis de la porcin distal de este rgano y se conserva la cabeza.
Complicaciones
Dehiscencias de suturas, fstulas pancreticas y diabetes.

Tumores de las clulas insulares del pncreas o nesidioblastomas. Tumor poco
frecuente y se considera que solo 20 % son hormonalmente activos. Cuando no son
funcionales su presencia se manifiesta por la compresin de los rganos vecinos debido
a su crecimiento, el cual es ms notable y rpido cuando son malignos.
Insulinomas
Etiologa. Estn constituidos por grupos celulares originados en las clulas beta de
los islotes de Langerhans, siendo productores de insulina, por lo que sus sntomas se
relacionan fundamentalmente con la hipoglicemia que provocan, sin que se hayan sealado factores predisponentes de esta afeccin (Fig. 8.205).
Fig. 8.205. Localizaciones mas frecuentes de los tumores insulares del pncreas.
Frecuencia. Son los tumores insulares ms frecuentes y pueden aparecer a cualquier

edad. Aproximadamente 80 % son solitarios y benignos y 40 % tienen menos de 1 cm de
dimetro, lo que dificulta extraordinariamente su diagnstico, an durante la operacin.
Anatoma patolgica. Se considera que ms de 15 % de estos tumores se comportan como carcinomas, los cuales se acompaan de metstasis en muchas ocasiones, sobre todo en el hgado, aunque pueden presentarse mltiples focos ectpicos en el
propio pncreas, sin que esto represente malignidad.
1431
Es difcil descubrir las lesiones y el tamao de la lesin no determina en cuanto a los

sntomas; lesiones 2,5 mm o menos pueden producir grandes sntomas.
Las lesiones asientan con ms frecuencia en el cuerpo y cola al igual que los
islotes normales.
Las clulas neoplsicas se asemejan a las clulas de los islotes de Langerhans.
Cuadro clnico. La clsica trada de Whipple es caracterstica, la que consiste en:
1. Hipoglicemia espontnea en ayunas con sntomas psiquitricos y vasomotores.
2. Niveles repetidos de glucosa en sangre inferiores a 50 mg . 100 mL.
3. Mejora de los sntomas con la administracin de glucosa oral o parenteral.
Los sntomas no aparecen en todos los pacientes dependiendo esto de los niveles
de hipoglicemia: puede ocurrir la muerte en la crisis de hipoglicemia.
Diagnstico. El cuadro clnico con la trada de Whipple hace el diagnstico y en
ocasiones predominan los trastornos psiquitricos: inconsciencia, debilidad emocional,
desorientacin, amnesia, lo que obliga al mdico a descartar esta afeccin ante la presencia de estos sntomas, para evitar que sea tratado solamente por ellos, como ha
ocurrido en muchas ocasiones, en que estos pacientes fueron ingresados errneamente
en los servicios de psiquiatra.
Para precisar el diagnstico se han utilizado pruebas de tolerancia a la glucosa con
resultados imprecisos.
Se considera el ayuno completo y prolongado para provocar la aparicin del cuadro
clnico tpico de insulinoma como el mejor mtodo diagnstico.
El US y la TAC con uso de contraste y la TAC helicoidal pueden orientar en la
localizacin de las lesiones.
Tratamiento. Comprobada la afeccin se impone la exploracin quirrgica y la
pancreatectoma de la zona portadora del tumor. Para su localizacin, ya que en muchas
ocasiones su pequeo volumen no hace posible su palpacin, es muy til el US
transoperatorio. Con un diagnstico preoperatorio seguro algunos cirujanos han recomendado la reseccin del cuerpo y cola a ciegas, aunque sus resultados no son favorables en muchas ocasiones, pues estos tumores pueden asentar en la cabeza del pncreas.
Complicaciones:
1. Fstulas pancreticas.
2. Recidiva de las crisis de hipoglicemia por fracaso de la tcnica quirrgica empleada.
Tumores insulares asociados con hipersecrecin gstrica

Gastrinoma. Sndrome de Zollienger-Ellison
Concepto. La enfermedad est constituida por la presencia de lceras de localizacin atpica gastroduodenoyeyunal, hipersecrecin gstrica e hiperacidez y el hallazgo
de un tumor insular de las clulas no , no productoras de insulina, que producen gastrina,
la cual es responsable de la hipersecrecin cida del estmago.
Frecuencia. Se considera que alrededor de 1 por 100 de los pacientes portadores
de lceras rebeldes al tratamiento pueden ser portadores del sndrome.
Fisiopatologa. Los estudios por radioinmunoensayo permiten encontrar elevacin de la gastrina en estos pacientes, siendo esta hormona la responsable del estmulo
1432
de la secrecin gstrica y del aumento de la masa de clulas parietales del estmago

en comparacin con los pacientes normales.
Anatoma patolgica. Ms de 50 % de los tumores de los islotes son malignos,
aunque en ocasiones no es fcil diferenciarlos; a veces se presentan focos mltiples.
Algunos autores refieren que el tumor ulcergeno pancretico se incluye en los
sndromes de adenomatosis endocrina mltiple (MEN).
Cuadro clnico. Las manifestaciones del sndrome estn dadas por la presencia
de lceras ppticas, recidivantes en ocasiones y en localizaciones atpicas gastroduodenoyeyunales, complicadas con sangramiento y abdomen agudo por perforacin.
El paciente presenta dolores abdominales difusos; crisis diarreicas ocasionales y se
presenta con manifestaciones tpicas de una personalidad ulcerosa.
Exmenes complementarios. Son similares a los necesarios en los dems tumores
del pncreas, a saber:
1. Gastrinemia por radioinmunoensayo.
2. Eliminacin basal de cido (BAO) y eliminacin mxima de cido (MAO).
3. Estudio radiolgico contrastado gastroduodenoyeyunal.
4. Ultrasonografa percutnea y transoperatoria del pncreas.
5. TAC y helicoidal computadorizada.
6. RMN del pncreas.
Diagnstico. El sndrome debe sospecharse siempre en los pacientes portadores de:
1. lceras duodenales crnicas, recidivantes y con elevada hipersecrecin e
hiperacidez.
2. lceras de la boca anastomtica en los operados de gastrectoma por lcera.
3. Diarreas inexplicables.
4. lceras ppticas con otras anomalas endocrinas.
5. lceras ppticas y tumores poco comunes de localizacin rara.
6. lcera yeyunal primaria.
Para precisar el diagnstico el estudio de la secrecin gstrica en ayunas es importante.
La secrecin basal (BAO) seguida por estimulacin aumentada con histamina de 1 h
(MAO) son pruebas de confianza establecindose una relacin BAO-MAO mayor de
0,6 meq.
La recoleccin de la secrecin de jugo gstrico en 12 h por la noche con cifras de
ms de 1 000 mL y elevadas cifras de clorhidria y gastrina pueden definir el diagnstico. Es definitiva la comprobacin de tasas elevadas de gastrina srica.
Tratamiento. El tratamiento mdico con anticidos y anticolinrgicos puede controlar temporalmente la afeccin.
Solo la gastrectoma total o la extirpacin del gastrinoma resuelven la ditesis ulcerosa
y sus complicaciones:
Con frecuencia los tumores no son localizados an con el uso del US transoperatorio
intraabdominal y la nica opcin es la gastrectoma total para eliminar el rgano efector.
Complicaciones:
1. Deshicencia de suturas.
2. Fstulas pancreticas.
1433
Quistes pancreticos
Los quistes verdaderos o de retencin son generalmente pequeos y presentan
pared epitelial propia dentro del parnquima pancretico. Existen variedades
neoplsicas cistoadenomas y cistoadenocarcinomas de difcil diferenciacin. A veces las neoplasias tienen espacios qusticos separados por estroma al ocurrir necrosis
intratumoral.
Etiologa. Las alteraciones genticas qusticas generalmente no se limitan al pncreas
(enfermedad de Lindau). No se precisa bien el mecanismo de produccin de estos
quistes verdaderos, ya que la teora obstructiva no ha sido demostrada, se seala que la
ligadura del conducto lleva a fibrosis y atrofia acinosa en lugar de dar lugar a la formacin de quistes.
Seudoquistes
No tienen verdaderas paredes y aunque estos varan de tamao y de situacin
todas son de estructuras anlogas, formados por parte de los tejidos y rganos contiguos que rodean el pncreas en lugar de hallarse contenidos en la glndula.
Sus paredes estn constituidas por las vsceras adyacentes, son el resultado de la
acumulacin de lquido de un proceso inflamatorio, necrtico o hemorrgico del
pncreas y suelen ser solitarios; no hay cubierta epitelial, lo que los distingue de los
quistes verdaderos.
Etiologa. Casi siempre son consecutivos a traumatismos del abdomen superior
con afectacin del pncreas o a crisis de pancreatitis aguda.
Cuadro clnico. Los quistes y seudoquistes presentan sntomas poco definidos, sensacin de llenura pospandrial, dolor por encima del ombligo, flatulencia,
nuseas y vmitos por compresin del
estmago o del duodeno cuando crecen
mucho, en ocasiones presentan ctero
obstructivo, cuando la compresin afecta al conducto biliar.
Exmenes complementarios. Los
valores de la amilasa srica son normales.
Radiografa simple de abdomen.
Masa tumoral en abdomen superior con
desplazamiento y compresin de los rganos vecinos.
Estudio baritado de estmago, duodeno y colon. Estmago desplazado hacia arriba y colon hacia abajo, estmago
Fig. 8.206. Desplazamiento y estenosis del codo
y colon desplazados hacia delante, arco
superior del duodeno por el crecimiento de un
duodenal ensanchado empujado hacia
adenoma qustico de la cabeza del pncreas (foto
arriba y a la derecha (Fig. 8.206).
cortesa del profesor Dr. Hernn Prez Oramas).
1434
US. Pancretico.
TAC. Helicoidal y con uso de contraste.
Arteriografa. Tronco celaco.
Diagnstico. El quiste pancretico puede sospecharse en cualquier masa tumoral
del abdomen superior poco movible y de evolucin progresiva. Los cistoadenomas
son lesiones benignas con tendencia a sufrir transformacin maligna, es difcil distinguirlos de los cistoadenocarcinomas, ambos tienen crecimiento lento. Los sntomas
en general son imprecisos.
El antecedente traumtico del abdomen superior o despus de intervenciones sobre el
pncreas puede orientar el diagnstico de seudoquiste pancretico, as como despus de
pancreatitis agudas, el cual se confirma por el US del abdomen superior (Figs. 8.207 y 8.208).
Tratamiento. Todos los quistes neoplsicos deben extirparse, incluso el
cistoadenoma por su naturaleza premaligna y por el riesgo de compresin sobre las
estructuras vecinas y si no es posible su extirpacin puede realizarse drenaje interno,
aunque este tratamiento es solo paliativo (Figs. 8.209 y 8.210).
Fig. 8.207. Elevacin del colon y de los mesos

por un seudoquiste del cuerpo del pncreas.
Fig. 8.208. Imagen de un pseudoquiste del pncreas

en un US del abdomen superior (cortesa del Departamento de Radiologa del Instituto de
Gastroenterologa).
Fig. 8.209. Exresis de la porcin distal del

pncreas por va laparoscpica.
Fig. 8.210. Quiste verdadero de la cola del pncreas

(ya evacuado), extirpado junto con el bazo (cortesa del propfeor Dr. Hernn Prez Oramas).
1435
En el seudoquiste puede realizarse el drenaje externo o marsupializacin (fijando el

borde de una incisin hecha al quiste a la pared abdominal, lo que deja una fstula
externa. El mejor proceder lo constituye el drenaje interno que comunica la cavidad del
quiste con el estmago, duodeno o yeyuno:
1. Cistogastrostoma o cistoduodenostoma endoscpica (Fig. 8.211).
2. Cistoyeyunostomas (Fig. 8.212).
Fig. 8.211. Cistogastrostoma. Comunicacin del

estomago con la cavidad del quiste a travs de la
pared posterior gstrica. En la figura se observa la
realizacin de la puncin transgstrica del quiste para
confirmar su localizacin y facilitar la tcnica.
Fig. 8.212. A. Cistoyeyunostoma en Y de

Roux . B. Con anastomosis de Brown.
Complicaciones. Dehiscencia de suturas, fstulas pancreticas, peritonitis y hemorragias.

Tratamiento con tcnicas endoscpicas. En los ltimos aos la mayor parte de
estas tcnicas se han practicado por tcnicas endoscpicas, por va intraluminal o
laparoscpica, aunque todava no han sido las opciones prioritarias, sobre todo para las
neoplasias malignas. Se menciona aquellas que ms se han utilizado hasta el momento.
Va intraluminal:
1. Drenaje de la va biliar principal para aliviar la ictericia, mediante la realizacin
de esfinterotoma y colocacin de una prtesis intracoledociana o un drenaje
nasobiliar.
2. Cistogastrostoma por va transgstrica, mediante una gastroscopia.
3. Va laparoscpica: por esta va se han realizado cistogastrostoma, cistoyeyunostoma y resecciones de diversa magnitud del pncreas en todo tipo de tumores,
aunque su empleo no se ha generalizado (Fig. 8.213).
1436
Fig. 8.213. Abordaje transgstrico laparoscpico de un

seudoquiste del pncreas.
PREGUNTAS
1. Seale la diferencia histolgica entre un quiste verdadero y el pseudoquiste pancretico.
2. Enumere 2 investigaciones que permitan precisar la litiasis pancretica.
3. Precise cul tumor pancretico produce con ms frecuencia crisis de hipoglicemia?
4. Diga el mecanismo por el cual se presenta el ctero obstructivo en los carcinomas de la
cabeza del pncreas.
5. Cul es el tumor pancretico responsable de hipersecrecin cida gstrica y la aparicin
de lceras gastroduodenales mltiples y recurrentes?
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ABSCESOS HEPTICOS
Dr. Carlos M. Cruz Hernndez
El absceso heptico es un persistente y formidable problema diagnstico y teraputico, pero han ocurridos progresos significativos en las 2 ltimas dcadas, que han
influenciado en su incidencia, etiologa, diagnstico y tratamiento.
Han ocurrido cambios en la etiologa de los abscesos hepticos, que se han reflejado en el mejoramiento del cuadro de salud y en el reconocimiento de las condiciones
del paciente, a menudo en pacientes inmunodeprimidos.
Los abscesos hepticos pueden ser pigenos (bacterianos) y amibianos, los cuales
son los ms comunes y sern objeto de estudios individuales, a pesar de que ambos
presentan muchos aspectos clnicos y de diagnstico similares. Los hongos
citomegalovirus y otros organismos tambin causan abscesos hepticos, predominantemente en huspedes inmunodeprimidos, pero son menos comunes y por lo general
causan una enfermedad heptica difusa.
La equinococosis casi siempre tiene una presentacin clnica diferente a los abscesos pigeno y amibiano, aunque tenga una infeccin bacteriana aadida.
Historia. El absceso heptico, es conocido desde la ms remota antigedad. El
clebre Hipcrates (460-370 a.n.e.) observ un paciente con diarreas que muri a
causa de un tumor flegmonoso del hgado y especul que el pronstico se relacionaba
con el tipo de fluido dentro de la lesin. Galeno (131-201 a.n.e.) crea que las alteraciones intestinales y el absceso heptico tenan el mismo origen.
Koch en 1886, en Egipto, estudi 5 casos de disentera, 2 de ellas complicadas con
absceso heptico. Esteban Kartulis en 1887, demostr la presencia de amebas en un
grupo de enfermos que padecan de lo que entonces se conoca como absceso heptico tropical.
En el principio del siglo XIX Bright sugiri que la ameba poda contribuir en la
formacin del absceso heptico.
Fitz y Dielafoy enfatizaron la importancia del origen intraabdominal de la infeccin
(bacteriana), en la patogenia del absceso heptico. Oschner y De Bakey disertaron
sobre el absceso heptico amibiano y pigeno en 1938 y 1943.
Este ltimo revis una larga experiencia personal y de la literatura mundial y enfatiz
la similitud en la presentacin clnica entre estos 2 tipos de abscesos.
1438
ABSCESO HEPTICO AMIBIANO

Introduccin. El absceso heptico amibiano es la infeccin de origen parasitario
causado por la Entamoeba histolytica, la cual al invadir el parnquima glandular da
lugar a la formacin de una o ms cavidades bien delimitadas donde el tejido de este
rgano es remplazado por un material necrtico, de color amarillo claro y consistencia
variable, ms frecuentemente cremoso. Por lo general, la zona necrtica est rodeada
por un anillo de tejido heptico congestivo. Es producido por la necrosis local de las
clulas hepticas sometidas a la accin de un fermento proteoltico segregado por el
trofozoito del parsito en contacto con ellas.
Los abscesos amibianos del hgado se localizan preferentemente en el lbulo derecho de esta vscera. Suelen ser nicos, con mayor frecuencia que mltiples y su tamao, es muy variable y fluctan entre pocos milmetros y 20 cm o ms.
El absceso heptico amibiano es la ms frecuente de las lesiones extraintestinales
de la amebiasis invasiva. Desde este puede haber diseminacin a sitios extrahepticos,
por ruptura (peritoneo, estmago, duodeno, vas biliares, colon, pleura, pulmn, pericardio
y mediastino), por continuidad a la pared abdominal y piel, y por va hemtica al cerebro
(Fig. 8.214).
La migracin sangunea del trofozoIto de la Entamoeba histolytica desde la
submucosa intestinal a localizaciones extrahepticas, sin producir afectacin del hgado, es muy rara.
Fig. 8.214. Vas de diseminacin de los abscesos hepticos: A. Vista frontal. B. Vista lateral.
1439
Epidemiologa. Cerca de 10 % de la poblacin mundial se encuentra infectada

por Entamoeba histolytica. Hay mayor prevalencia en las zonas tropicales y en
reas con condiciones sanitarias deficientes. En los pases en donde ms casos se
reportan son Mxico y la India.
Las actuales tendencias migratorias han hecho que el absceso heptico amibiano,
hasta hace poco un monopolio de los pases del Tercer Mundo, sea ahora una entidad
relativamente frecuente en los pases desarrollados.
El absceso heptico amibiano aparece en menos de 1 % de los pacientes con
amebiasis intestinal y es ms frecuente en el sexo masculino, en una proporcin de 10:1
con respecto al femenino, por razones que se desconocen.
Se considera que el caso ms antiguo de absceso heptico amibiano publicado en
Cuba fue en 1875 por el Dr. Diez Estern, que preconiz el tratamiento mediante el
aspirador de Dielafoy. Hasta 1946 haba referencia de 141 casos de abscesos heptico
amibiano y entre 1946 y 1973 se publicaron en Cuba 102 casos con una mortalidad en
la primera serie de 76,3 % y en la segunda de 9,8 %. Despus del advenimiento del
metronidazol, la mortalidad en los pacientes afectados de abscesos hepticos amibianos
es casi nula.
Cuadro clnico. Con frecuencia existe el antecedente de la amibiasis intestinal o
diarrea y solo en una tercera parte se encuentra Entamoeba histolytica en las heces
en el momento del diagnstico. Estas diarreas liquidas, que pueden ser de tipo disentrico,
estn presentes en aproximadamente en 90 y 30 % de los nios y adultos, respectivamente, que padecen de absceso heptico amibiano.
La sintomatologa puede aparecer en forma aguda, con menos de 10 das de
sintomatologa y subaguda, con ms de 2 semanas de evolucin sintomtica. La respuesta al tratamiento impuesto es similar tanto en la forma aguda como en la subaguda.
Los sntomas ms importantes son el dolor en el cuadrante superior derecho, de
aparicin brusca e intensidad variable, siempre presente, que puede irradiarse al hombro y regiones escapular y subescapular del mismo lado, el que aumenta con la respiracin y la tos.
En ocasiones de absceso del lbulo izquierdo del hgado, los pacientes aquejan dolor
en epigastrio, que puede irradiarse a las regiones retroesternal y precordial y ms raramente al hombro izquierdo.
La fiebre es otro sntoma presente y suele acompaarse de escalofros, alcanza
cifras entre 38 y 40 0C fundamentalmente durante la tarde y la noche.
Otros sntomas, no siempre presentes, contribuyen a completar el cuadro clnico.
Estos son: malestar general, anorexia, astenia, adinamia, nuseas, vmitos y diarreas y
en ocasiones tos seca e irritante.
La inspeccin puede evidenciar una zona edematosa o una elevacin localizada de
la caja torcica sugestiva de un absceso heptico subyacente. A la palpacin, se encuentra una hepatomegalia dolorosa. La percusin suele ser dolorosa y la auscultacin,
en el caso de los abscesos en la parte superior del lbulo derecho, puede encontrar
indicios de compresin de la base pulmonar derecha con disminucin del murmullo
vesicular en dicha base o signos de derrame pleural.
1440
Los ruidos cardacos son normales, excepto taquicardia, a menos que exista compromiso cardaco.
La presencia de ictericia, que suele ocurrir en menos de 10 % de los pacientes, es
ms frecuente en los casos de mayor gravedad y debe conducir a la sospecha de
abscesos hepticos mltiples. Puede existir distensin abdominal con irritacin peritoneal.
El absceso puede sobreinfectarse, aumentar considerablemente su tamao y romperse hacia estructuras vecinas. Si la rotura se produce hacia el diafragma y la cavidad
pleural ocasiona empiemas y fstulas, si lo hace hacia el pericardio provoca pericarditis
y si es hacia el peritoneo causa peritonitis con una alta mortalidad (Fig. 8.215).
Fig. 8.215. Radiografa simple de un absceso heptico amibiano, perforado y

tabicado en el espacio supramesoclico.
Puede haber leucocitosis con desviacin a la izquierda, anemia, ya que alrededor de

50 % de los pacientes tienen un hematcrito menor de 35 %. Las pruebas hepticas pueden
estar alteradas. Por ejemplo, el tiempo de protrombina descendido, la fosfatasa alcalina y la
bilirrubina elevadas, aunque estas alteraciones son ms frecuentes en el absceso pigeno.
Tambin son tiles las tcnicas Elisa y de la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR) que facilita la identificacin del ADN de la entamoeba histolytica patgena.
Las tcnicas de imagen como la ecografa, la TAC y la RMN, se caracterizan por
su alta confiabilidad diagnstica y permiten localizar y delimitar el absceso con bastante
precisin (Figs. 8.216, 8.217 y 8.218). De estos, el primer examen que se debe realizar
es la ecografa, debido a su relativa sencillez, su menor costo, inocuidad, carcter no
invasivo y alta sensibilidad diagnstica en breve tiempo.
1441
Fig. 8.216. Ultrasonografa del hipocondrio derecho donde se observa la gran zona ecolcida del
lbulo derecho del hgado, correspondiente a un
absceso amibiano.
Fig. 8.217. Ultrasonografa del mismo paciente de la

figura anterior, que se utiliz para guiar el trocar
para realizar una puncin diagnstica y teraputica.
Fig. 8.218. Tomografa axial computadorizada en un paciente con un absceso heptico amibiano, que
muestra una imagen redondeada mixta (ecodensa y ecolcida) en el lbulo izquierdo del hgado, que
correspondi al absceso.
La RMN es considerada la prueba ms sensible para evidenciar lesiones hepticas; sin embargo no permite diferenciar entre un absceso amibiano y otro pigeno. Sus
desventajas son la disponibilidad aun limitada en determinados centros hospitalarios y
su alto costo. La radiografa de trax es anormal en 50 % de los pacientes por reaccin
inflamatoria en el lbulo inferior derecho del pulmn, pudiendo observarse: atelectasia
basal derecha, elevacin del hemidiafragma derecho, derrame pleural derecho y adems gas en la cavidad del absceso.
Entre los estudios isotpicos se encuentran las exploraciones con tecnecio 99 las
cuales son capaces de detectar 85 % de las lesiones mayores de 2 cm de dimetro.
1442
Diagnstico diferencial. Debe hacerse el diagnstico diferencial con el absceso heptico pigeno, la piocolecistitis, el absceso subfrnico, el quiste hidatdico
infectado y la hepatitis viral. Tambin deben excluirse las enfermedades pulmonares
como neumona, derrame pleural, tromboembolismo pulmonar y enfermedades malignas como el carcinoma hepatocelular y linfoma o enfermedad metastsica del
hgado.
Tratamiento. El tratamiento del absceso heptico amibiano incluye medicamentos
amebicidas. El medicamento de eleccin es el metronidazol, cuyo mecanismo de accin parece estar relacionado con una interferencia de esta droga en la sntesis de
cidos nucleicos de los trofozoitos de la Entoameba histolytica, el que resuelve 90 % de
los abscesos hepticos amibianos no complicados.
El metronidazol se debe administrar en la dosis de 500 a 700 mg por v.o.,/8 h por 7
a 10 das, o por va i.v. 500 mg/6 h durante 5 a 10 das. En nios se debe emplear a
razn de 30 mg/kg/da.
La mejora clnica se evidencia luego de 3 das de tratamiento. Los efectos secundarios del uso del metronidazol incluyen sabor metlico, nuseas, vmitos, diarreas,
anorexia y dolor en epigastrio. No se debe administrar a mujeres en el primer trimestre
de embarazo, por posible efecto teratgeno, ni a mujeres que estn lactando.
Si luego de 5 das de tratamiento el paciente no ha respondido o no tolera el tratamiento con metronidazol se debe administrar furoato de diloxamida, en dosis de 500
mg/3 veces al da, por 10 das. Este medicamento acta a nivel luminal.
La aspiracin percutnea debe considerarse en pacientes que presenten:
1. Alto riesgo de ruptura, es decir cavidad de 5 cm de dimetro o ms.
2. Absceso del lbulo izquierdo, por su mayor mortalidad y posibilidad de ruptura
hacia el peritoneo o el pericardio.
3. Falla al tratamiento mdico en 5 a 7 das.
La aspiracin percutnea debe realizarse con aguja guiada por ecografa o TAC
(Fig. 8.219).
El drenaje quirrgico solo es necesario en caso de ruptura a la cavidad peritoneal.
Pronstico. En la mayora de los casos se registra una mejora clnica rpida luego
del inicio del tratamiento: desaparicin de la fiebre, dolor, anorexia, disminucin de la
hepatomegalia y retorno del recuento de leucocitos a lmites normales.
Factores de mal pronstico:
1. Abscesos mltiples.
2. Volumen de la cavidad > 500 mL.
3. Elevacin del hemidiafragma derecho o derrame pleural en la radiografa de trax.
4. Encefalopata.
5. Bilirrubina < 3,5 mg/dL.
6. Hemoglobina igual o menor a 8g/dL.
7. Diabetes mellitus.
1443
Fig. 8.219. Distintos puntos para realizar una puncin, diagnstica y teraputica, en un absceso heptico,
segn la localizacin en que se encuentre: A. Va anterior. B. Va posterior y va lateral.
Factores de riesgo. Los factores de riesgo del absceso heptico amibiano son,
entre otros, la desnutricin, el alcoholismo, la edad avanzada, el embarazo, el uso de
esteroides, la coexistencia de una enfermedad maligna, as como la inmunosupresin.
Los viajes recientes a una regin tropical son otro factor de riesgo.
En los EE.UU., los hombres homosexuales y las personas que viven en instituciones son grupos conocidos de alto riesgo.
ABSCESO HEPTICO PIGENO

Introduccin. El absceso heptico pigeno no representa una enfermedad especfica sino ms bien el destino final de muchos procesos patolgicos.
El absceso heptico pigeno es una enfermedad que sigue siendo un reto mdico, ya
que su curso clnico suele ser grave, el diagnstico, en ocasiones, es tardo y la mortalidad
es elevada, de 15 a 25 %. En las ltimas dcadas, han existido diversos avances, como la
introduccin de los antibiticos y el desarrollo de tcnicas imagenolgicas (ecografa y
1444
TAC) que han mejorado la eficacia diagnstica y posibilitado el drenaje percutneo de los
abscesos.
Los abscesos hepticos pigenos suelen localizarse perfectamente, sobre todo en
el lbulo derecho, como consecuencia de un mayor flujo sanguneo,
Las lesiones pueden ser nicas o mltiples, y esto determinado en parte por el
mecanismo etiopatognico. Actualmente los abscesos nicos son predominantes. El
tamao de los abscesos pigenos es variable, pero la mayora de las revisiones reflejan
un dimetro mximo que oscila entre 5 y 10 cm, aunque se han descrito lesiones de
hasta 25 cm de dimetro.
Epidemiologa. Constituyen tres cuartas partes de los abscesos hepticos en los
pases desarrollados. A pesar de los diferentes avances tcnicos, la incidencia de los
abscesos hepticos pigenos ha sido siempre baja, y ha permanecido constante a lo
largo de todo el siglo XX, variando desde 0,29 a 1,47 % en diversas series y hasta el
0,016 % de los ingresos hospitalarios. No obstante, en los ltimos aos se observa un
leve, pero progresivo incremento en su diagnstico.
En cuanto a la distribucin de estos abscesos segn la edad, se aprecia que la
mayor frecuencia corresponde a la 5ta. y 6ta. dcadas de la vida.
En general, se admite que los abscesos hepticos pigenos afectan con mayor
frecuencia al sexo masculino. Los abscesos hepticos amibianos, en reas donde la
ameba es endmica, predominan sobre los pigenos, mientras que estos tienen mayor
prevalencia en los pases desarrollados, en donde aquellos constituyen menos de 20 %.
No obstante, en ciertas zonas y debido a fenmenos de migracin, podra alterarse este
patrn en el futuro.
Patogenia. Desde el punto de vista patognico, los grmenes pueden invadir al
hgado a travs de diferentes vas, que pueden ser:
Biliar. Las vas biliares extrahepticas causan la infeccin por obstruccin y colangitis,
que puede ser debido a clculos, cncer, parsitos u otra, con lo cual las bacterias se
multiplican por el xtasis y aumento de la presin en las vas biliares.
Portal. Los abscesos de origen portal suelen ser secundarios a la infeccin de
un rgano cuyo drenaje venoso se realiza en el sistema portal, como puede ocurrir
en el transcurso de una apendicitis, una divertculitis, una pancreatitis o una colitis
ulcerativa idioptica y se asocia con pileflebitis (tromboflebitis supurativa aguda
de la portal.
Por contigidad. Los abscesos se producen como consecuencia de una infeccin
de vecindad que, por contigidad, afecta al parnquima heptico, como puede ser
colecistitis aguda, empiema vesicular, lceras ppticas perforadas, abscesos subfrnicos,
y otros abscesos abdominales contiguos.
Arteria heptica. Una bacteriemia sistmica, a travs de la arteria heptica, puede dar lugar a la formacin de abscesos hepticos. Las causas ms comunes son
tromboflebitis perifricas supuradas, endocarditis, infecciones pulmonares, urinarias,
osteoarticulares, u otras.
Traumatismos. La infeccin es consecuencia de un trauma penetrante del hgado e incluso de un trauma contundente, ya que un hematoma intraheptico sirve de
medio de cultivo para las bacterias. Es la causa de absceso heptico pigeno en 4 a
15 % de los casos.
1445
Criptogentico. En una proporcin variable de pacientes con absceso heptico

pigeno, la patogenia es desconocida, ya que en dichos enfermos no se recoge ningn antecedente patolgico, ni se evidencia ningn foco infeccioso en los estudios
diagnsticos, intervencin quirrgica o necropsia.
Los abscesos pueden ser nicos o mltiples; generalmente los mltiples se asocian ms con un origen biliar y los nicos con un origen portal.
Etiologa. La infeccin es polimicrobiana y se presenta entre 26 y 64 % de los
abscesos hepticos y es ms frecuente en los abscesos solitarios que en los mltiples. Se ha observado tambin que los abscesos causados por Klebsiella pneumoniae
y por Streptococcus milleri tienen una mayor tendencia a ser de tipo monomicrobiano.
En la era preantibitica, los cocos grampositivos eran ms frecuentes que los
bacilos gramnegativos. En las series actuales predominan los gramnegativos. Los
microorganismos aislados con mayor frecuencia suelen ser Escherichia coli y
Klebsiella, seguidos de otras enterobacterias como pseudomonas, Proteus spp (spp
es una sigla de las bacterias), etctera.
Aparte de los aerobios gramnegativos, los anaerobios y los estreptococos han
adquirido especial relevancia ltimamente. En la actualidad la frecuencia de aislamiento de grmenes anaerobios oscila entre 24 y 67 % y los organismos ms identificados son Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Streptococus y Clostridium.
Entre los estreptococos ms habituales en los abscesos hepticos piognos se encuentra el Streptococcus milleri.
Cuadro clnico. La triada clsica de fiebre, ictericia y dolor, ampliamente descrita en la bibliografa y casi siempre asociada a colangitis o pileflebitis, se observa
cada vez menos en las series actuales, y es ms comn una forma subclnica y
poco expresiva, con fiebre, malestar general, anorexia, vmitos, adelgazamiento,
etc. Esta presentacin clnica se observa sobre todo en pacientes ancianos. La
hepatomegalia o la masa dolorosa palpable se presentan entre 38 y 60 %. La ictericia se observa en pacientes con enfermedad biliar o en aquellos gravemente enfermos entre 17 y 31 %.
El absceso nico es ms difcil de identificar y por lo general es idioptico, mientras que en los abscesos mltiples la causa se identifica con mayor facilidad. Tambin se puede manifestar como una fiebre de origen desconocido en algunos pacientes libres de hepatomegalia o dolor abdominal. El absceso heptico pigeno puede
generar diversas complicaciones, como la bacteriemia y el shock sptico, la rotura
del abscesos hacia la cavidad peritoneal o a la cavidad pleural o en el pericardio y las
lesiones spticas metastsicas, las cuales son observadas, sobre todo, en infecciones
por Klebsiella pneumoniae en pacientes diabticos.
Dada la inespecifidad clnica ser necesario la realizacin de diversos estudios
que faciliten el diagnstico lo ms precozmente posible.
En el estudio hematolgico encontramos una leucocitosis con o sin desviacin a
la izquierda en tres cuartas partes de los pacientes. Entre 40 y 69 % de los casos
puede existir anemia. La prolongacin del tiempo de protombina tambin se observa
1446
en la tercera parte de los enfermos. Las pruebas de funcin heptica son generalmente anormales, pero su normalidad no excluye el diagnstico de absceso heptico
pigeno.
La transaminansa presenta un incremento moderado en 38 a 71 % de los pacientes, mientras que la fosfatasa alcalina se encuentra elevada en 43 a 84 %. Se puede
observar hiperbilirrubinemia en menos de 50% de los casos. Tambin puede observarse una elevacin de la LDH y la GGT. Puede haber hipoalbuminemia.
Otros medios de diagnstico. La radiografa simple del abdomen es, en general, de poca ayuda diagnstica. Puede mostrar hepatomegalia con niveles hidroaereos
en la cavidad del absceso, patente en 10 a 33 % de los casos, se relaciona con
frecuencia con infecciones por klebsiella en pacientes diabticos y con procesos
supurativos por anaerobios. El hemidiafragma derecho se encuentra elevado, puede
existir consolidacin pulmonar, atelectasias basales y derrame pleural.
La ecografa y la TAC son las pilares sobre las que se fundamenta el diagnstico
de esta enfermedad. El mtodo imagenolgico preferido es la ecografa que es una
tcnica inocua, barata, rpida y con alta sensibilidad diagnostica que oscila entre 80 y
96 % y que se puede utilizar para aspirar el abscesos e identificar el agente etiolgico
y es especialmente til en pacientes con contraindicaciones para el uso de medios
de contraste i.v. y en pacientes en los que se sospeche enfermedad de la va biliar.
Las limitaciones tcnicas son el difcil acceso a los segmentos posteriores, la identificacin de abscesos microscpicos mltiples y la existencia de infiltracin grasa.
La TAC es til para identificar otras patologas intraabdominales, tiene una mayor
sensibilidad (95 a 100 %), y es el mtodo preferido para pacientes en el posoperatorio
que tienen la herida quirrgica abierta y para la realizacin de drenajes.
Las ventajas de la TAC sobre la ecografa son que se pueden detectar colecciones de hasta 0,5 cm de dimetro y la posibilidad de explorar correctamente la zona
heptica psterosuperior. Adems, puede aportar informacin acerca de la existencia de otra enfermedad abdominal asociada con el absceso.
La puncin-aspiracin diagnstica del absceso, guiada por ecografa o por TAC,
es de gran valor, ya que con esta tcnica se pueden obtener muestras de pus para
identificar el microorganismo causal, paso esencial en el diagnstico de certeza y
adems, puede servir como drenaje teraputico. La aspiracin diagnstica est indicada en todos los casos con diagnstico presuntivo de abscesos hepticos pigenos o
con un diagnstico incierto, as como para la diferenciacin de los abscesos pigenos
o amibianos.
Pronstico. El diagnstico temprano con tratamiento antibitico apropiado y drenaje ha reducido la mortalidad. Los factores de mal pronstico incluyen shock, coagulacin intravascular diseminada, estados de inmunodeficiencia, hipoalbuminemia
severa, diabetes, malignidad y drenaje quirrgico inefectivo. Anteriormente la mortalidad por absceso pigeno era de 24,77 % y en abscesos que no eran drenados hasta
de 100 %. Las ltimas series muestran tasas de sobrevida de 88 a 100 % debido a la
combinacin de drenaje perctaneo, antibioterapia y a la capacidad de realizar un
1447
diagnstico ms temprano gracias a la ayuda imagenolgica. La causa ms frecuente de fallecimiento en este tipo de enfermos suele ser la sepsis y el fallo
multiorgnico.
Factores de riesgo. Entre los factores de riesgo se encuentran la edad avanzada,
la malignidad asociada, diabetes, origen biliar, perodo sintomtico largo, shock sptico,
distrs respiratorio, derrame pleural, formacin de gas, abscesos mltiples, afeccin
bilobar, rotura, fosfatasa alcalina elevada, hiperbilirrubinemia, urea y creatinina elevadas, hipoalbuminemia, hemocultivos positivos y otras.
Tratamiento. El tratamiento de los abscesos hepticos pigenos puede realizarse
mediante antibiticoterapia aislada, drenaje percutneo o drenaje quirrgico, ambos
complementados con antimicrobianos. Las vas clsicas para el drenaje quirrgico del
absceso, que cada vez se requiere con menos frecuencia por los avances en la teraputica antibitica y el empleo de los tratamientos por puncin aspirativa, con y sin
drenaje percutneo, son la va subcostal anterior de Clairmont y la va posterior de
Oschner y De Bakey, por el lecho de la XII costilla, segn sea la ubicacin del absceso
(Figs. 8.220 y 8.221).
Fig. 8.220. Drenaje de un absceso heptico por la va anterior subcostal de

Clairmont.
Fig. 8.221. Drenaje de un absceso heptico por la va

posterior de Oschner y De Bakey, a travs del lecho de la
XII costilla.
La antibiticoterapia aislada ha sido utilizada de forma selectiva, en pacientes

clnicamente estables con abscesos solitarios pequeos o mltiples. Debe iniciarse
tempranamente, tan pronto se sospeche el diagnstico. El tratamiento antimicrobiano
debe ser de amplio espectro, y cubren tanto a las enterobacterias como a los anaerobios.
Se pueden usar cefalosporinas de segunda o tercera generacin solas o asociadas
1448
con anaerobicidas (metronidazol o clindamizina), aminoglucosidos, ms anaerobicidas,

etc. Este rgimen se debe modificar luego del resultado de los cultivos y antibiogramas.
El tratamiento contina por 2 4 semanas y dependen del nmero de abscesos,
de la mejora clnica y del potencial txico de los medicamentos seleccionados. Los
antibiticos como nico tratamiento son efectivos en una minora de pacientes. La
mayora requiere adems drenaje por catter o aspiracin percutnea, guiada por
ecografa o TAC. El drenaje se debe realizar despus de 1 2 das de antibiticoterapia
i.v., durante las cuales se evala la respuesta del paciente y se identifican las posibles
causas.
El drenaje por catter consigue elevados porcentajes de resolucin del absceso,
que oscilan entre 69 y 90 %.
PREGUNTAS
1. En la patogenia del absceso heptico pigeno. Mencione 5 vas de diseminacin de los
grmenes hacia el hgado.
2. Cul es el medicamento especfico que se utiliza de preferencia en el tratamiento del
absceso heptico amibiano?
3. En el tratamiento mdico del absceso heptico pigeno Cules son los 2 medicamentos
ms utilizados?
4. Cul es el tratamiento del absceso heptico pigeno?
5. Cules son los grmenes ms frecuentemente hallados en los abscesos hepticos
pigenos?
6. Cul es la triada diagnstica ms frecuente en el paciente con un absceso heptico?
7. Mencione los factores de mal pronstico en los pacientes con absceso heptico amibiano.
BIBLIOGRAFA
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titulo de Especialista de I Grado en Radiologa, 1987.
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1450
HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS

CARACTERSTICAS GENERALES DE LAS HERNIAS
ABDOMINALES EXTERNAS
Dr. Jorge F. Abraham Arap
Dr. Orestes N. Mederos Curbelo
Concepto
Se denomina hernia abdominal externa a la
protrusin anormal de uno o ms de los rganos que contiene dicha cavidad o de una parte
de ellos, a travs de orificios congnitos o adquiridos de las capas msculo fascio-aponeurticas de la pared abdominoplvica y puede
llegar a perder la capacidad de reintegrarlos a
su lugar habitual.
Las hernias internas no cumplen estos requisitos, pero desde el punto de vista clnico, se
comportan como ellas.
Las hernias pueden surgir en cualquier lugar
del cuerpo desde el cerebro, pulmn, msculo, y
otras localizaciones, pero son ms frecuentes en
el rea abdominal (Fig. 9.1).
Etimolgicamente, la palabra hernia deriva
de la voz griega epovs, que significa vstago o
brote, o simplemente proyeccin herniaria. Los
antiguos usaban la palabra latina kele, que significa tumefaccin y la combinaban con el trmino que designa la regin, o con el nombre del
rgano contenido en la hernia, por ejemplo
enterocele para la hernia intestinal, onfalocele a
la hernia umbilical, cistocele a la hernia vesical
y as sucesivamente.
Fig. 9.1. En esta figura se pueden encontrar

todas las variedades de hernias que pueden
existir en la cavidad abdominoplvica:
1. Hernia epigstrica. 2. Hernia umbilical.
3. Hernia inguinal indirecta. 4. Hernia de la
lnea alba, inflaumbilical. 5. Hernia inguinal
directa. 6. Hernia crural. 7. Hernia obturatrz. 8. Hernias perineales. 9. Cistocele.
10. Enterocele. 11. Hernia hiatal. 12. Hernia lumbar lateral superior. 13. Hernia lumbar lateral inferior (dibujo realizado por el
Dr. Jess Casas).
Desarrollo embriolgico de la cavidad abdominal

La cavidad abdominal se origina a partir de una serie de transformaciones que son
debidas a varios procesos morfogenticos fundamentales:
1. El plegamiento embrionario y la diferenciacin de los miotomas desde la regin
torcica a la sacra.
2. La formacin del aparato respiratorio y el corazn.
3. El desarrollo del intestino medio.
4. El descenso del testculo.
Cada uno de estos eventos del desarrollo no solamente determina que las cavidades corporales tengan una estructura propia, en relacin con la funcin de los rganos
que contienen, sino que, adems, guarden un orden en su interior. La presencia de
algunos de estos rganos fuera de sus lugares definitivos durante el desarrollo embrionario dan lugar a defectos que, en general, se denominan hernias, adquiriendo su nomenclatura segn el lugar por donde protruye anormalmente el rgano abdominal, por
ejemplo: hernia diafragmtica, hernia inguinal, hernia umbilical y otras. Cuando estas
hernias tienen su origen a partir de defectos del desarrollo embriolgico se le denominan hernias congnitas y cuando son producto de situaciones no relacionadas con este
desarrollo se denominan adquiridas.
No es objetivo de este tema dedicar una descripcin muy detallada a la morfognesis
de las cavidades corporales, al lector que sienta particular motivacin por estos aspectos del desarrollo embriolgico se sugiere que revise los textos de Embriologa Humana de Larsen y de Lagman, donde encontrarn una serie de ilustraciones con sus
correlatos clnicos que explican muy bien tan complejo evento, pero no es posible dejar
de explicar de forma muy general como se desarrolla la cavidad abdominal y su relacin con la patogenia de las hernias abdominales.
El plegamiento embrionario y su importancia en la morfognesis

de la cavidad abdominal
El plegamiento del embrin se inicia a fines de la 3ra. semana como consecuencia del
rpido desarrollo de las somitas y del tubo neural y ocurre en 2 sentidos de forma simultnea: en sentido cefalocaudal (causado por el desarrollo acelerado de las vesculas cerebrales) y en sentido lateral por el progreso y diferenciacin de las somitas (fundamentalmente de los miotomas).
El plegamiento del embrin repercute en el desarrollo de la cavidad abdominal de
forma directa, debido a que con este el celoma intraembrionario formar una cavidad en
la cual quedan contenidos todos los rganos del trax y el abdomen. En un inicio estas
cavidades no estn separadas, pero muy pronto, con el desarrollo del diafragma, a partir
del mesodermo del septum transverso y del descenso del divertculo respiratorio y del
corazn, los canales pleuroperitoneales se van obliterando, hasta que finalmente quedan
separadas las cavidades torcicas de la pericrdica y todas ellas, a su vez, de la cavidad
abdominal.
Cuando la musculatura del diafragma no se forma adecuadamente o cuando los
miotomas de la regin torcica no se desarrollan normalmente, pueden aparecer defectos
1452
que sean incompatibles con la vida, como es el caso de la pentaloga de Cantrell (fisura
esternal, ectopia cardaca, hernia diafragmtica, onfalocele y tetraloga de Fallot).
A veces no se desarrolla una porcin de las fibras musculares del diafragma y este
defecto puede no tener repercusin por aos, como ocurre en las hernias paraesternales,
o las pleuroperitoneales de Bochdalek. Otro tipo de hernia diafragmtica es la hernia
esofgica, la cual no tiene su causa en los defectos de la pared o del desarrollo del
diafragma sino en un alargamiento insuficiente del esfago durante el proceso embrionario de su elongacin.
Otro de los aspectos fundamentales en la morfognesis de la cavidad abdominal y
que se relaciona con la patogenia de las hernias abdominales es el desarrollo del intestino medio.
Al inicio de la 4ta. semana del desarrollo embrionario el saco vitelino se encuentra
fuera del cuerpo del embrin y, como consecuencia de su plegamiento, la mayor parte
de este saco se incorpora al cuerpo del embrin, cuyo proceso origina el intestino
medio. Debe notarse que durante la incorporacin del saco vitelino se llevan a cabo
otros procesos de gran importancia, no solo para el desarrollo de la cavidad abdominal,
sino para el propio desarrollo del intestino; pues en la medida que se incorpora el saco
vitelino a la cavidad abdominal, se lleva a cabo una rpida elongacin de las asas
intestinales, originndose el asa intestinal primitiva. Esta elongacin va seguida de un
proceso de rotacin en sentido contrario a las manecillas del reloj, con una amplitud de
270, rotacin que se realiza sobre el eje constituido por la arteria mesentrica superior.
En estos momentos la cavidad abdominal es pequea y est ocupada por 2 rganos: el
hgado y el mesonefros; este hecho determina que las asas en rpida elongacin salgan
al exterior de forma ordenada, situndose en el celoma extraembrionario del cordn
umbilical y estas se van a encontrar rodeadas por el amnios. Al proceso de salida de las
asas intestinales al exterior se le denomina hernia umbilical fisiolgica, el cual, como su
nombre indica, constituye un proceso normal del desarrollo humano.
Cuando el hgado deja de tener un papel protagnico en la funcin hematopoytica
embrionaria y el mesonefros involuciona, la cavidad abdominal adquiere una mayor capacidad, momento en que se inicia el regreso a la cavidad abdominal de las asas herniadas
fisiolgicamente. Este evento, considerado como un evento crtico en el desarrollo de la
cavidad abdominal, se denomina retorno del asa intestinal primitiva y durante este contina el proceso de rotacin y se determina el orden de las asas intestinales en la cavidad
abdominal, y la relacin de las asas intestinales con el peritoneo, aspecto de vital importancia para la ciruga del abdomen. Como consecuencia del desarrollo anormal del intestino medio, se pueden observar en el nio recin nacido 2 situaciones similares, pero con
caractersticas clnicas propias: el onfalocele, que ocurre como consecuencia de que el
asa intestinal primitiva no regresa a la cavidad abdominal, ocupando un saco herniario
rodeado por amnios y piel. Esta anormalidad suele acompaarse de un defecto de la
pared abdominal por alteraciones en la diferenciacin de los hipmeros de los somitas
lumbares, lo cual causa un defecto en la musculatura, fundamentalmente del recto anterior del abdomen. Cuando el defecto es muy grande puede verse expuesta al exterior la
vejiga urinaria (extrofia vesical).
El otro defecto que ocurre como consecuencia del desarrollo anormal del intestino
medio es la hernia umbilical congnita, en la que, a diferencia del onfalocele, se lleva a
cabo el proceso de reingreso del asa intestinal primitiva a la cavidad abdominal, pero
1453
como consecuencia de la presin abdominal, acompaada de la debilidad de la pared

abdominal, vuelve a salir al exterior.
El otro evento importante en el desarrollo de la cavidad abdominal es el descenso
del testculo, el que se relaciona de forma significativa con la morfognesis del conducto inguinal, lo cual se expone en detalle en el tema de hernias de la ingle.
Anatoma de la pared anterior del abdomen
Msculos de la regin anterolateral del abdomen. Clsicamente, se dividen
en 2 grupos: msculos largos y anchos.
Los largos, son el recto anterior del abdomen y el piramidal y los anchos son, de
fuera hacia adentro, el oblicuo externo o mayor, oblicuo interno o menor y transverso
(Fig. 9.2). Todos estos msculos se sitan simtricamente a ambos lados de la lnea
media sagital del abdomen.
Fig. 9.2. Msculos de la regin anterolateral del abdomen. A. Msculo oblicuo externo o mayor del
abdomen. B. Msculo oblicuo interno o menor del abdomen. C. Msculo transverso del abdomen (modificado de Snell R. S., Clinical Anatomy for Medical Students. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
1993:138.).
1454
Msculo recto mayor del abdomen. Msculo doble, largo y aplanado, formado
por fibras verticales, situado a cada lado de la lnea media en la parte anterior del
abdomen y cubierto por una vaina aponeurtica (vaina del recto) que le forman las
aponeurosis de los tres msculos anchos. Se insertan por abajo en la snfisis del pubis y
los ligamentos que cubren esta. Por arriba se inserta en los cartlagos de quinta, sexta
y sptima costillas. Est separado del msculo del lado opuesto, por un espacio
aponeurtico estrecho, denominado lnea alba o blanca (Fig. 9.3).
Msculo piramidal del abdomen. Es inconstante, par y de forma piramidal y se
encuentra por delante y por dentro de la parte inferior de la cara anterior de los msculos rectos (Fig. 9.3). Carece de inters prctico.
Fig. 9.3. Se muestran: Msculo recto anterior izquierdo y la hoja anterior de su vaina. Msculo piramidal.
Orificio superficial del conducto inguinal y sus pilares externo e interno (modificado de Rouviere, H.,
Anatoma humana descriptiva y topogrfica, Tomo II. Ed. Baillo-Bailliere, Madrid. 1926:64).
Msculo oblicuo mayor. Es el ms superficial de los msculos anchos. Tiene su

insercin superior en la cara externa de las 8 ltimas costillas. Las fibras ms posteriores se dirigen hacia abajo y se insertan en la mitad anterior de la cresta ilaca; las fibras
medias y superiores se dirigen hacia abajo y adelante, y terminan en una ancha
aponeurosis de insercin, entre la espina ilaca anterior y superior y la espina del pubis,
que constituye el arco crural o arco femoral, tambin denominado de Falopio y de
Poupart. Adems de la arcada crural, la aponeurosis del oblicuo mayor aporta la pared
anterior del conducto inguinal y los pilares del anillo inguinal superficial, as como el
ligamento de Gimbernat al anillo crural y contribuye tambin a formar la hoja superficial de la vaina del recto (Figs. 9.2 y 9.3).
Msculo oblicuo menor del abdomen. Est situado por debajo del oblicuo mayor. Tiene su origen lateralmente en el tercio o dos tercios externos de la arcada
1455
crural, continuando hacia la cresta ilaca y la aponeurosis lumbar. Las fibras mediales
se insertan en los cartlagos costales de las ltimas seis costillas, la lnea blanca y el
pubis, terminando en el borde externo del msculo recto, para contribuir a la formacin de su vaina y adems sus fibras pueden contribuir a la formacin del tendn
conjunto. De sus fibras musculares y fascias, se forman el msculo cremster y la
fascia cremasteriana externa (Fig. 9.2).
Msculo transverso del abdomen. Est por debajo del oblicuo menor. Sus fibras se originan en los seis cartlagos costales inferiores, la fascia lumbodorsal, los
tres cuartos anteriores de la cresta ilaca y el tercio externo de la arcada crural. La
mayor parte de sus fibras, tienen una direccin horizontal y terminan delante en una
aponeurosis ancha que se inserta en la lnea blanca y en la snfisis del pubis, contribuyendo tambin a formar la vaina del recto. Cuando sus fibras se unen a las del
oblicuo menor, para insertarse juntos, forman el tendn conjunto.
Fascia intraabdominal o transversa. Considerada hasta hace poco la capa ms
importante para la reparacin de las hernias. Esta bolsa aponeurtica contiene las vsceras abdominales y las separa de los planos seos y musculares. Sus distintas porciones reciben su nombre segn la estructura con que se relacionen, por ejemplo: si guarda relacin con el msculo transverso y su aponeurosis, se llama fascia transversalis,
se aclara, que no es lo mismo, desde el punto de vista anatmico, fascia transversalis
y fascia del transverso, las 2 son estructuras independientes, aunque tengan relaciones,
fascia pectnea, fascia del msculo recto y as sucesivamente. Esta fascia se engruesa
o condensa en puntos de insercin de grupos musculares o puntos de fijacin de otras
aponeurosis, dando lugar a anlogos que tienen mucha importancia como:
1. Ligamento aponeurtico transversalis o de Hesselbach.
2. Cintilla iliopubiana.
3. Cintilla pectnea o arco iliopectneo.
4. Ligamento de Cooper.
5. Vaina de los vasos femorales.
6. Arco aponeurtico del transverso del abdomen.
Las inserciones msculo-aponeurticas de la pared anterior del abdomen dan origen
a 3 puntos importantes de referencia desde el punto de vista clnico y quirrgico: lnea alba,
lnea semilunar y lnea semicircular, tambin denominada arcuata o arco de Douglas (Fig. 9.4).
Lnea alba. Se encuentra en la lnea media entre los 2 msculos rectos y est
formada por la fusin de las aponeurosis del oblicuo mayor, oblicuo menor y transverso
abdominal (Fig. 9.4). Se deben resaltar las diferencias que existen en esta lnea si se
toma como referencia la lnea semicircular de Douglas (Fig. 9.4) que se encuentra
situada transversalmente en la unin del cuarto inferior con los tres cuartos superiores
de la cara posterior de la vaina del recto. La lnea arcuata, o arco de Douglas, marca un
cambio en las relaciones anatmicas de las vainas aponeurticas de los msculos rectos. Por arriba de esta lnea los msculos rectos estn cubiertos por una vaina, denominada vaina del recto, que se divide en una hoja anterior y otra posterior. La primera est
formada por la aponeurosis del msculo oblicuo mayor y por debajo de esta, la hoja
anterior de las 2 en que se divide la aponeurosis del oblicuo menor. La vaina posterior
se forma por la hoja posterior de la aponeurosis del oblicuo menor y, por detrs de esta,
la aponeurosis del msculo transverso. Por debajo de la lnea arcuata todas las hojas
1456
aponeurticas pasan por delante del recto anterior, de manera que no hay hoja
aponeurtica posterior, sino solamente la fascia transversalis (Fig. 9.5).
Fig. 9.4. Inserciones msculo-aponeurticas de la pared anterior del abdomen: 1. Lnea alba. 2. Lnea
semilunar. 3. Lnea semicircular, tambin conocida como arco de Douglas (modificado de Snell R. S.,
Clinical anatomy for medical students. Ed. Lippincott-Williams & Wilkins, Philadelphia. 1993:140).
Fig. 9.5. Diferencias en la formacin de la vaina del recto por arriba y por debajo del arco de Douglas:
A. Por arriba del arco de Douglas. B. Por debajo del arco de Douglas: todas las hojas aponeurticas de
los msculos oblicuo mayor, menor y transverso integran la hoja anterior de la vaina del recto y por
detrs solo se encuentran la fascia transversalis, la grasa subperitoneal y el peritoneo (modificado de
Snell R. S. Clinical anatomy for medical students. Ed. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia.
1993:142.).
1457
Lnea semilunar, denominada lnea de Spiegel o de Spigelio. Se define como

la lnea curva que seala la transicin de msculo a aponeurosis en el msculo transverso
del abdomen. Es una lnea lateral convexa entre el arco de la novena costilla y la espina
del pubis en el plano de la lnea medioclavicular. La parte aponeurtica localizada entre
la lnea semilunar y el borde externo del msculo recto recibe el nombre de aponeurosis
o zona de Spiegel (Fig. 9.5).
Arterias de la pared abdominal anterior. Comprende ramas superficiales y
profundas. Las 3 ramas superficiales de la arteria femoral irrigan la porcin
infraumbilical, siguiendo un trayecto ascendente en el tejido celular subcutneo y se
distribuyen desde la parte lateral a la medial, en la forma siguiente: arteria ilaca circunfleja
superficial, epigstrica superficial, y pudenda externa superficial. La arteria epigstrica
superficial se anastomosa con la contralateral y todas estas arterias se anastomosan
con las arterias profundas.
Las arterias profundas se encuentran entre el oblicuo menor y el transverso del
abdomen y son, la dcima y la oncena arterias intercostales superiores, la rama anterior
de la arteria subcostal, las ramas anteriores de las 4 arterias lumbares y la arteria ilaca
circunfleja profunda.
La irrigacin de la vaina del recto proviene de las arterias epigstricas superiores,
ramas de las mamarias internas y de las inferiores, ramas de las ilacas internas, que se
anastomosan entre ellas.
Venas de la pared abdominal anterior. La sangre venosa de la pared abdominal drena en su parte superior por las venas torcicas laterales en las venas
axilares y en su parte inferior por las venas epigstrica superficial y safena en las
venas femorales. Adems, existe un grupo de finas venas periumbilicales que drenan
la sangre de la porcin central de la pared abdominal hacia la vena porta a travs
de las venas del ligamento redondo del hgado, las que constituyen una va muy
importante de anastomosis entre el sistema portal y el sistema venoso perifrico,
ya que toda la red de venas superficiales de la pared abdominal se anastomosan
entre s.
Inervacin de la pared abdominal anterior. Los msculos rectos y anchos del
abdomen estn inervados por las ramas anteriores del sptimo al undcimo nervios
intercostales y por el nervio subcostal torcico duodcimo, en adicin al primer nervio lumbar. Adems, de estos nervios proceden ramas perforantes que inervan los
tegumentos que los cubren, siguiendo la distribucin de las somitas correspondientes.
El nervio subcostal inerva el msculo piramidal. El primer nervio lumbar forma los
nervios abdominogenital mayor y menor, tambin llamados iliohipogstrico e ilioinguinal,
respectivamente.
Algunas consideraciones fisiolgicas de la cavidad abdominal de importancia en la patogenia
herniaria
La principal funcin de la pared del abdomen es contener y proteger las vsceras

que se encuentran en dicha cavidad. Desde el punto de vista fisiolgico, si se toma el
ombligo como punto de referencia, la pared anterior del abdomen se puede delimitar
1458
en 2 zonas funcionales importantes: la porcin superior o supraumbilical, mvil, es

denominada la zona respiratoria de esta cavidad y en ella repercuten los procesos
patolgicos digestivos o respiratorios. La porcin inferior es bien fija y fuerte, es la
llamada zona intestinal o zona de soporte intestinal y contiene las vsceras intestinales. Las presiones que se ejercen sobre la pared anterior del abdomen son presiones
positivas, que se miden en centmetros de agua. En decbito supino la presin
intraabdominal es de 8 cm de agua, tanto en el hemiabdomen superior como en el
inferior, pero, por solo estar el paciente de pie, las presiones en el hemiabdomen
inferior alcanzan 35 cm de agua y durante la defecacin, la miccin, o el parto,
pueden llegar hasta 150 a 180 cm de agua, mientras que en el hemiabdomen superior
siguen siendo de 8 cm. Estas presiones inciden en todos los puntos de la pared abdominal de forma homognea, cumpliendo las leyes de la hidrulica y lesionan sus
puntos dbiles, congnitos o adquiridos, ya sea por incisiones quirrgicas o traumas
accidentales.
Prevalencia. Por mltiples razones se hace difcil determinar la prevalencia de
las hernias abdominales externas, por lo que las cifras varan entre autores y pases.
En Cuba, en un estudio realizado en consultorios de Mdicos de la Familia se ha
comunicado 15 %. Jos A. Copo, encontr en un estudio similar 5 %, cifra esta que
es la dada a nivel mundial. En EE.UU. es de 10 %. En un estudio multicntrico
realizado en Europa, la hernia inguinal, como era de esperar, ocup el primer lugar,
con 70 % entre todas las hernias, seguida por las incisionales, con 12 %, las crurales
9 %, umbilicales 7 y 2 % para las hernias poco frecuentes, como la obturatriz y la
hernia de Littr. En lo referente al sexo, 75 % afect al masculino, mientras que 25 %
la padeci el femenino. Solo en la hernia inguinal las proporciones estn a favor del
sexo masculino, ya que en la hernia crural es aproximadamente de 2 a 1 a favor de
las mujeres, al igual que la incisional y en la umbilical la proporcin es de 1,7 a 1 a
favor del sexo femenino. Lo antes expuesto reafirma el consenso que existe a nivel
nacional y al parecer tambin a nivel mundial de que la enfermedad herniaria es la
primera causa de intervenciones quirrgicas en los servicios de ciruga general, tanto
de adultos como de nios.
En los extremos de la vida aumenta la incidencia de las hernias abdominales
externas y en su transcurso, se pueden hacer evidentes o contraer la enfermedad 25
% de los hombres y 2 % de las mujeres. Para otros autores la posibilidad es de una
cada treinta personas. Para la hernia inguinal esto es vlido y adems puede aparecer en cualquier edad, siendo el lado derecho el ms afectado, para las tres cuartas
partes de ellas, contra un tercio en el lado izquierdo. Las hernias umbilicales se comportan de forma bimodal, en la infancia aparecen las hernias umbilicales directas y
de los 40 a 60 aos las paraumbilicales. Las incisionales estn en relacin con las
edades en que aparecen ms frecuentemente las afecciones que requieren una intervencin quirrgica.
Etiologa
En el origen de las hernias abdominales externas inciden factores congnitos y
adquiridos. Entre los primeros se destacan los trastornos hereditarios y embriolgicos.
1459
Es un hecho conocido la existencia de varios miembros de una familia con procesos

herniarios y la coincidencia de ms de una hernia en un mismo enfermo.
Estudios nacionales e internacionales demuestran la disminucin de hidroxiprolina,
principal aminocido de la sustancia colgena, en los tejidos aponeurticos de enfermos
con hernias inguinales y la inhibicin de la sntesis de la hidroxiprolina y de la fibra
colgena en las aponeurosis de la vaina del recto de pacientes con hernias inguinales e
incisionales.
Otro elemento actual, con base gentica tambin, es el hbito de fumar y la
hernia abdominal, donde se demuestra su mayor frecuencia en fumadores, varones
homocigticos SS y ZZ, sealndose la mayor actividad elastoltica por la disminucin de alfa-1 antitripsina en el suero de los enfermos fumadores con hernia inguinal
directa.
Entre los factores embriolgicos, la falta de obliteracin del conducto peritoneo
vaginal es la causa principal de la hernia inguinal indirecta, mientras que los trastornos del cordn umbilical y del conducto onfalomesentrico producen un defecto
umbilical.
El nio prematuro y de bajo peso al nacer es otro factor de riesgo relevante. Otros
factores que propician la aparicin de hernias adquiridas son la desnutricin y el dficit de
vitaminas, que debilitan las aponeurosis y disminuyen las concentraciones de fibras
colgenas.
El decursar de los aos puede incidir en la aparicin de hernias adquiridas, debido a
la existencia de enfermedades que aumentan la presin intraabdominal, como son los
trastornos prostticos, la constipacin, el embarazo, la aparicin de ascitis, el aumento
o prdida de peso importante, la aparicin de tumores abdominales y las enfermedades
respiratorias crnicas.
Estos elementos, unidos a los factores permanentes ya planteados, embriolgicos
y genticos, explican porqu las hernias son ms frecuentes en las edades extremas
de la vida.
La actividad laboral se ha tratado de vincular con la aparicin o desarrollo de una
hernia, plantendose que la actividad muscular violenta puede aumentar la presin abdominal precipitando un asa hacia un orificio preformado, o rompiendo un punto dbil
de la pared. Lo anterior es negado por otros estudios, como el realizado en Cuba al
practicar pesquisas de enfermedad herniaria en atletas de alto rendimiento, constructores y maestros, siendo la incidencia en los primeros de 2 %, en el segundo grupo 4 % y
en los ltimos 8 %. Estos datos hacen ms polmico el problema, sobre todo si se
asocia al sedentarismo, pues si se tiene en cuenta que, como consecuencia del envejecimiento y de cambios neuroendocrinos, aparece una entidad denominada sarcopenia,
que trae consigo prdida de la masa muscular, permite coincidir con otros estudios que
llegan a la conclusin de que no existe relacin entre el esfuerzo fsico extremo y la
hernia, y s con el sedentarismo.
La obesidad excesiva es otro elemento a tener en cuenta, en particular en las
hernias incisionales y, as mismo, la prdida importante de peso se ha relacionado con
las hernias de Spiegel, las hernias internas y las obturatrices. Otros autores, entre los
que se incluye a Zimmerman, plantean que la grasa que se deposita en el anillo inguinal
1460
profundo es un elemento protector al paso de una vscera y al producirse una prdida

brusca de peso, esta grasa deja de cumplir la funcin, antes expuesta.
En el caso de las hernias incisionales depende del tipo de operacin y de laparotoma,
ya que las intervenciones quirrgicas urgentes son ms propensas a producirlas que
las electivas y en cuanto a los tipos de incisin, verticales o transversos, medias o
paramedias, siempre ser ms probable la aparicin de una hernia en las incisiones
verticales y medias.
Mientras mayor sea la incisin, tambin aumenta la posibilidad de que se genere
una debilidad y que se pueda producir una hernia.
Existen otros factores que favorecen la aparicin de las hernias, algunos que son
propios del enfermo, como son la edad, el sexo, la calidad de la pared abdominal (desnutricin, diabetes y enfermedad crnica) la obesidad, que afecta la tcnica y la cicatrizacin, la distensin abdominal posoperatoria prolongada y la tos. Otros factores dependen de la tcnica quirrgica, como son los hematomas, seromas, espacios libres y
en especial la infeccin, pues herida que se infecta aumenta la posibilidad de hernia
incisional. Por ltimo, existen factores derivados de los materiales utilizados en la reparacin que pueden ser rechazados, dando origen a granulomas que ponen en peligro la
reparacin. Otro factor de riesgo est en dependencia del calibre y la absorcin de las
suturas, pues los materiales absorbibles, ya sean a corto o largo plazo, y de menor
calibre, son los que ms favorecen el fracaso de la reparacin, independientemente de
la fuerza tensil que estos posean, ya que ninguno rebasa los 6 meses, tiempo en que las
heridas ganan fuerza tensil necesaria como resultado del proceso de la cicatrizacin,
para poder resistir las presiones positivas intraabdominales en la mayora de las personas. Por ello se recomiendan siempre para el cierre de las fascias y aponeurosis suturas
irreabsorbibles, preferentemente monofilamento, como el polipropileno.
Clasificacin y definiciones
Las hernias abdominales externas se clasifican de acuerdo con lo siguiente:

1. Localizacin: inguinales, umbilicales, crurales, epigstricas, hipogstricas, lumbares
y perineales. En el caso de la hernia inguinal, segn el lugar donde se prolapsa:
directa, indirecta y combinada, tambin denominadas en pantaln.
2. Causa: congnitas o adquiridas.
3. Reductibilidad: reductible o irreductible (incarcelada o incarcerada y estrangulada). Segn su reductibilidad la hernia puede ser reductible o irreductible. Cuando
es irreductible, puede ser en forma crnica cuando su contenido no pueda reintegrarse a la cavidad abdominal por adherencias intrasaculares, deslizaminiento,
prdida de derecho a domicilio, o aguda, cuando se presenta sbitamente, que se
denomina incarcerada cuando no existe compromiso vascular. La incarceracin
se usa tambin en Cuba como sinnimo de atascada u obstructiva, que es cuando
est incarcerada con intestino grueso que se encuentre ocupado por heces fecales
duras en el momento de hacerse irreductible, lo que produce trastornos en el
trnsito intestinal. Cuando se sobreaade compromiso vascular de los rganos
contenidos en la hernia es una hernia estrangulada.
4. Relacin con el peritoneo: preperitoneal, completa o deslizada.
1461
Tambin las hernias pueden denominarse segn el nombre del primero que las
describi: hernia de Spiegel (Fig. 9.6), Richter (Fig. 9.7), Littr (cuyo contenido es un
divertculo de Meckel), Maydl (Fig. 9.8), Petit (hernia lumbar que protruye por el tringulo del mismo nombre, en la regin lumbar), Grynfelt (hernia lumbar que protruye por
el cuadriltero homnimo) y otras.
Fig. 9.6. Corte esquemtico de la pared anterior del abdomen que muestra la protrusin de una hernia de Spiegel a
travs de la lnea semilunar: 1. Msculo recto anterior del
abdomen. 2. Msculos anchos del abdomen.
Fig. 9.7. Estrangulacin parcial del borde

antimesentrico de un asa de intestino
delgado, caracterstica de una hernia de
Richter.
La terminologa descrita en las hernias

abdominales solamente expresa una de sus
cualidades, debido a que una clasificacin
se superpone a la otra. As se tiene que, al
designar una hernia inguinal, se debe aclarar si
es directa o indirecta, reductible o irreductible
y si es irreductible, si est incarcerada de forma crnica o aguda, y en estas, si presenta
trastornos del transito intestinal o no, segn
contenga una vscera hueca, slida, o epipln,
y cuando se produzcan trastornos en la irrigacin se identifica como hernia estrangulada.
Patogenia
En la patogenia de las hernias abdominales externas, los elementos fundamentales son:
el estado de las estructuras anatmicas de la
pared abdominal, donde la aparicin de una
zona de debilidad u orificio congnito o adquirido, ser el factor predisponente, mientras
que los cambios que dan lugar a un aumento de la presin intraabdominal, son los que
actan como elemento agresor o factor determinante.
En la pared abdominal existen sitios de debilidad, representados por las zonas que
pierden continuidad por dar paso a los vasos y nervios, los conductos u orificios a travs
de los cuales se exteriorizan rganos, como el cordn umbilical y el canal inguinal y por
ltimo los espacios intersticiales como el tringulo de Petit y la lnea semilunar. Estos
Fig. 9.8. Esquema e una hernia de Maydl en
W, en la que la parte estrangulada est en el
exterior del abdomen, cuya vascularizacin
es constreida por las otras 2 ramas de la W.
1462
elementos de debilidad son favorecidos

evidentemente por los trastornos en la
concentracin de las fibras de colgeno,
que es un elemento particular en cada
paciente. Al conjugarse esta debilidad
con el aumento de la presin intraabdominal se propicia el paso del peritoneo parietal y los rganos a travs de
esta zona de debilidad.
La grasa que precede al peritoneo
parietal, que est en contacto con la zona
Fig. 9.9. Lipoma preherniario.
de debilidad, congnita o adquirida, se evagina en esta zona, debido a la presin

intraabdominal que la impulsa, formndose un pequeo embudo que progresa y se
denomina lipoma preherniario de Cloquet (Fig. 9.9). La zona estrechada anular de
transicin entre el peritoneo parietal y el saco se nombra cuello del saco herniario.
Partes de las hernias abdominales externas. Todas las hernias abdominales
externas se forman por 3 elementos: la zona herniaria o punto dbil (anillo), el saco
herniario o continente (del latn sacus, bolsa) y el contenido que puede estar constituido
por cualquier vscera o tejido intraabdominal (Fig. 9.10).
Fig. 9.10. Partes fundamentales de

una hernia abdominal externa tpica (modificada de Kirschner, M.
Operaciones para la cura radical
de las hernias. Tomo VI, Ed. Labor, Barcelona. 1946:2.).
1463
La zona herniaria es la zona de debilidad a travs de la cual se inicia el proceso, el cual

vara segn el tipo de hernia y su localizacin. En las hernias umbilicales, inguinales, directas
e indirectas y crurales esa zona tiene forma de anillo fibroso, delgado y poco extensible y en
las hernias citica y obturatriz est limitada por estructuras muy slidas constituidas por
huesos y ligamentos, lo que favorece la estrangulacin en todos estos casos.
En otras regiones, como el diafragma muscular del perin (hernia perineal), la puerta herniaria se constituye a travs de las partes blandas del msculo, por lo que la
estrangulacin es excepcional. En la lnea alba el orificio herniario puede ser mltiple,
coincidiendo con los espacios que dejan los haces fibrosos de la aponeurosis del abdomen por donde pasan pequeos vasos, nervios y tejido adiposo.
El saco herniario es la evaginacin en forma diverticular del peritoneo parietal a
travs del anillo herniario. Su forma es variable, alargada, piriforme, redondeada o en
reloj de arena; puede ser simple o lobulado, nico o doble, e incluso puede estar dividido
por tabiques incompletos en diversas celdas, como en la variedad incisional y umbilical.
La superficie externa est rodeada por tejido conectivo laxo, que tiene mayor grosor en las hernias ms antiguas. En algunas hernias el saco est cubierto o precedido
por abundante tejido adiposo (lipoma preherniario), que puede ocupar parte del espacio,
reduciendo la capacidad del saco, como se observa en algunas hernias crurales,
epigstricas y umbilicales.
El cuello del saco herniario se hace fibroso,
grueso e inextensible en las hernias antiguas, siendo capaz de producir la estrangulacin. Cuando
su dimetro se reduce a un angosto trayecto que
no permite el paso de las vsceras, es responsable de lo que se llama hernia deshabitada.
El contenido del saco, segn la localizacin, puede ser lquido peritoneal, como en
algunas hernias crurales, epipln, como en la
mayora de las umbilicales; e intestino delgado o grueso. En general puede estar ocupado
por cualquier vscera abdominal, excepto el
pncreas. Una hernia deslizada es aquella en
la cual una porcin del rgano herniado est
incompletamente cubierta por el peritoneo y
forma parte de la pared del saco, como ocurre con el colon o la vejiga (Fig. 9.11).
La permanencia de estructuras en el saco
produce inflamacin y condiciona
traumatismos que dan lugar a adherencias, las
que conducen a la irreductibilidad.
Fig. 9.11. Representacin esquemtica en

corte transversal de una hernia por deslizamiento, tambin denominada hernia de saco
incompleto: el peritoneo visceral no rodea
completamente al colon y este viene a formar parte de la porcin posterior del saco
(dibujo realizado por el Dr. Jess Casas).
1464
La evolucin natural de una hernia externa, con excepcin de las hernias umbilicales
congnitas, que pueden obliterarse espontneamente en los primeros aos de vida si su
dimetro es menor de 1,5 cm y algunas hernias inguinales indirectas, que en raras

ocasiones curan por el cierre espontneo del conducto peritoneo-vaginal, est dada
por el crecimiento continuado, con destruccin y debilitamiento de las estructuras de
sostn, teniendo la posibilidad objetiva de complicaciones graves derivadas de la
irreductibilidad aguda (atascamiento, obstruccin intestinal, estrangulacin y necrosis
intestinal). En el mejor de los casos, cuando no se produzca una complicacin como
las antes dichas, la hernia se hace cada da ms voluminosa, las vsceras abandonan
la cavidad abdominal para acomodarse, por as decirlo, en el saco herniario, llegando
a constituir una cavidad que contiene ms vsceras que la abdominal, haciendo imposible la reduccin de estas a su sitio natural, cuya complicacin se llama perdida de
derecho a domicilio (Fig. 9.12).
La irreductibilidad o incarceracin pueden persistir por tiempo, desarrollando
adherencias entre el saco y el contenido, que hacen la hernia en ocasiones dolorosa,
lo que disminuye la capacidad fsica del enfermo.
Puede dar lugar a oclusin intestinal aguda, crnica o intermitente, derivando de
esta caracterstica sus manifestaciones clnicas y la demanda de tratamiento quirrgico urgente.
La estrangulacin es la complicacin ms temida, en la cual ocurre la necrosis
del contenido por interrupcin de la circulacin venosa, linftica y por ltimo arterial,
lo que contribuye a una mayor morbimortalidad.
Las hernias no curan con tratamiento mdico, siendo la intervencin quirrgica la nica solucin, preferiblemente de forma electiva.
Las hernias abdominales en general no se pueden
prevenir, pero mantener una vida activa, evitando el
aumento excesivo de peso y ejercitar los msculos abdominales, as como eliminar el hbito de fumar, combatir la constipacin con regmenes higinico-dietticos
adecuados, tratar a tiempo la enfermedad obstructiva
prosttica y cualquier otra causa de aumento de la presin intraabdominal, ayudan a prevenir la aparicin de
las hernias adquiridas y a evitar sus temibles complicaciones. Sin embargo, la mejor prevencin de estas ser
siempre la intervencin quirrgica antes de que se presenten las complicaciones ms graves.
Los famosos bragueros no deben utilizarse, pues
no son tiles para tratar una hernia ni para prevenir
sus complicaciones, las que son favorecidas por debilitar los tejidos, al mismo tiempo que su uso es inFig. 9.12. Gran hernia inguinal
cmodo, lo que hace que el enfermo pierda calidad
que ha dado por consecuencia la
de vida.
prdida de derecho a domicilio.
Tratamiento
El nico tratamiento definitivo recomendable para

una hernia abdominal externa es el quirrgico.
Estos pacientes son tributarios

en el preoperatorio de neumoperitoneo, segn el mtodo de Goi
Moreno.
1465
La reparacin de un defecto herniario tiene los principios siguientes:

- Reponer los rganos a su lugar habitual.
- Eliminar el saco herniario.
- Cerrar la zona de debilidad u orificio herniario y reforzar el defecto establecido
con los propios tejidos del paciente, preferentemente (reparacin hstica y
herniorrafia) o con medios protsicos (hernioplastia), cuando sea necesario.
En los restantes temas de este captulo, cuando se trate cada una de las hernias
ms frecuentes en particular, se profundizar sobre el tratamiento quirrgico de cada
una de ellas.
PREGUNTAS
1. De los factores sealados, cules pueden incidir en la patogenia de la hernia incisional.
a) Obesidad.
b) Bronquitis crnica.
c) Hiperplasia prosttica.
d) Embarazo.
e) Hbito de fumar.
2. Cules son las partes constituyentes de una hernia abdominal externa?
3. La complicacin ms grave de la hernia abdominal externa es debido a su
teniendo entre las complicaciones de urgencia
,
y
.
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1466
HERNIAS DE LA REGIN INGUINOCRURAL. HERNIAS DE LA INGLE

Dr. Jess J. Casas Garca
Concepto
Se denominan hernias de la regin inguinocrural o hernias de la ingle a la protusin
anormal de rganos o tejidos intraabdominales a travs de las capas msculo fascioaponeurticas de la pared abdominal anterior, por debajo de las espinas ilacas
anterosuperiores, en la regin anatmica inguinocrural que salen por orificios congnitos o adquiridos y producen la incapacidad de conservar el contenido visceral de la
cavidad abdominoplvica en su lugar habitual.
Existen 3 tipos de hernias inguinal: la indirecta, la directa y la supravesical externa,
y emergen todas por encima de la arcada crural. Un cuarto tipo de hernia de la ingle,
sale por debajo de la arcada crural, a travs del anillo del mismo nombre y da lugar a las
hernias crurales.
Hernia inguinal indirecta. Esta hernia sale de la cavidad abdominoplvica a travs del anillo inguinal profundo y por fuera de los vasos epigstricos, por lo que tambin
es denominada oblicua externa y desciende por el canal inguinal junto a los elementos
del cordn espermtico, en el hombre o el ligamento redondo, en la mujer. Su inmensa
mayora se debe a la persistencia del conducto peritoneo vaginal, por lo que, en general,
son consideradas congnitas. Cuando el saco no llega al escroto, o a los labios mayores, pero entra a la pared abdominal a travs de cualquier plano de separacin entre los
msculos, se est en presencia de una hernia interparietal.
Hernia inguinal directa. Esta sale por la pared posterior, actualmente nombrada lmina o placa fascio-aponeurtica o fascio-tendinosa o lmina TF/TAA, que es
considerada la zona dbil de la regin inguinal, por el llamado tringulo de Hesselbach,
cuyos lmites son: por arriba los vasos epigstricos; por dentro, el borde externo del
msculo o tendn conjunto, o del msculo recto anterior del abdomen; por fuera, la
arcada crural. La hernia directa sale por dentro de los vasos epigstricos y sigue su
trayecto de detrs hacia delante por debajo del cordn espermtico y sin involucrar
al anillo inguinal profundo.
Hernia supravesical externa. Su sitio de salida est ubicado en la fosita inguinal
supravesical o interna y, una vez establecida, sigue el mismo trayecto de las hernias
directas.
Hernia crural o femoral. Su sitio de salida, se localiza a travs de estructuras
fascio-aponeurticas dbiles en el anillo femoral y su canal. Segn el trayecto herniario,
su relacin con la arteria y vena femoral y las estructuras que forman el anillo crural se
pueden dividir en tpicas o atpicas. En las tpicas el saco herniario protruye a travs del
mencionado anillo. Las atpicas desde la porcin interna a la externa, son: la hernia de
Laugier que se produce a travs del ligamento lacunar de Gimbernat. La hernia de
Calisen-Cloquet, que est en relacin con el msculo pectneo. La hernia prevascular
1467
de Teale que transcurre por delante de la vena femoral. La hernia retrovascular de

Serafn que se encuentra por detrs de la vena femoral y la hernia femoral externa de
Hesselbach, cuando se sita por fuera de la arteria femoral (Fig. 9.13).
Hernia inguinal indirecta por deslizamiento. Se dice que la hernia es deslizada,
cuando la parte posterior del saco est formada por una vscera herniada o parte de
esta. El rgano ms afectado es el colon, en el lado derecho involucra generalmente al
ciego, al ascendente y al apndice. En el lado izquierdo, al sigmoides y al descendente.
Tambin puede participar la vejiga y en la mujer los ovarios y las trompas uterinas.
En la hernia por deslizamiento el anillo inguinal profundo est muy dilatado por la
vscera que contiene, produciendo un cordn espermtico muy grueso. El saco se sita
en la parte anterointerna del cordn espermtico, como en una hernia indirecta y la
vscera en su descenso forma la pared posterior del saco.
Las hernias por deslizamiento pueden concomitar con una hernia directa y por lo general, se acompaan de debilidad en la pared posterior del conducto inguinal (Fig. 9.14).
Fig. 9.13. Se observan las hernias del anillo crural: 1. Hernia femoral externa de Hesselbach. 2. Hernia prevascular
de Teale. 3. Hernia femoral tpica. 4. Hernia femoral a
travs del ligamento lacunar de Laugier. 5. Hernia pectnea
de Callasen-Cloquet. 6. Hernia retrovascular de Serafn.
Fig. 9.14. Se muestra un deslizamiento del

ciego y colon derecho, que arrastra al peritoneo.
EMBRIOLOGA DE LA REGIN INGUINAL

Un evento importante en el desarrollo de la cavidad abdominal es el descenso del testculo, el cual se relaciona de forma significativa con la morfognesis del conducto inguinal.
Inicialmente el testculo se origina en la porcin retroperitoneal de la cavidad abdominal y a finales del segundo mes de vida intrauterina se encuentra muy relacionado con el
mesonefros a nivel de los segmentos torcicos inferiores y lumbares superiores. Su polo
inferior se encuentra unido fuertemente a una condensacin mesenquimatosa rica en
matriz extracelular, que es denominado Gubernaculum testi. A consecuencia del acortamiento del gubernaculum testi en el que se piensa que intervienen factores mecnicos
(aumento de la presin intraabdominal) y hormonales (secrecin de testosterona testicular
fetal y de gonadotropina corinica) el testculo es llevado progresivamente ms cerca del
1468
canal inguinal, el peritoneo reviste el gubernaculum, donde se originan el conducto peritoneo vaginal y como consecuencia el proceso vaginal, acompaado por las capas musculares y aponeurticas de la pared abdominal, se evagina dentro de la eminencia escrotal
formando el canal inguinal.
La comunicacin entre la cavidad celmica y el proceso vaginal en el saco escrotal
se cierra normalmente. Si esta va queda abierta, las asas intestinales pueden descender al interior de esta evaginacin del peritoneo en el escroto originando la hernia
inguinal indirecta o congnita (Fig. 9.15).
Fig. 9.15 A. Testculo en la cavidad abdominal precedido por el gubernaculum testi en su descenso.
B. Testculo en el canal inguinal, acortamiento del gubernaculum testi segn desciende. C. Testculo
situado en el escroto, proceso peritoneo vaginal en obliteracin por debajo del anillo inguinal profundo.
D. Testculo situado en el escroto con el proceso peritoneo vaginal completamente obliterado.
ANATOMA
Regin inguinoabdominal o regin del conducto inguinal. Es una regin
topogrfica de forma triangular, delimitada por:
1. Una lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis y que
determina el lado inferior que se corresponde con la arcada crural.
2. Por arriba, una lnea horizontal tangente a la espina ilaca anterosuperior y perpendicular al msculo recto mayor del abdomen.
3. Por dentro, el borde externo del recto mayor, en el espacio comprendido entre las
2 lneas precedentes.
1469
Este tringulo consta de los siguientes planos superficiales:

a) Fascia superficialis, que se adhiere por abajo al arco crural.
b) Capa celular subcutnea, que contiene las ramificaciones de las arterias subcutneas abdominales y circunfleja ilaca superficial, las venas correspondientes y
algunas ramitas procedentes de las ramas perforantes laterales y anteriores de
los nervios intercostales y abdominogenitales mayor y menor, este ltimo tambin llamado ilioinguinal.
Lo importante de este tringulo es que en l se encuentra un conducto, canal o
trayecto inguinal, como lo llaman diversos autores, que mide de 3 a 5 cm de longitud,
limitado por 2 orificios y 4 paredes (Fig. 9.16).
Fig. 9.16. Regin inguinal con un tringulo superpuesto para definir sus lmites. 1. Anillo inguinal profundo. 2. Anillo inguinal superficial. 3. Espina ilaca
anterosuperior. 4. Espina del pubis.
5. Borde externo del recto anterior del
abdomen. 6. Anillo inguinal superficial.
Las paredes son: anterior, posterior, superior e inferior. Otros autores consideran
paredes solamente a la anterior y la posterior y bordes al superior e inferior. A los
orificios o anillos, se denomina superficial al que comunica con las bolsas escrotales y
profundo al que comunica con la cavidad abdominal.
Pared anterior. La pared anterior, en su tercio externo, est formada por los
3 msculos anchos de la pared anterolateral del abdomen, mientras que en sus tercios
medio e interno solo est formada por la aponeurosis tendinosa de insercin del msculo oblicuo mayor, la cual forma el orificio inguinal superficial.
Orificio inguinal superficial. Est formado por la aponeurosis de insercin del oblicuo
mayor. Cuando esta se fija en el pubis se observan 2 haces tendinosos. Uno se inserta en la
espina del pubis y forma el pilar externo y el otro en la snfisis formando el pilar interno.
Estos 2 pilares son cerrados por arriba por las fibras arciformes y por detrs por el
pilar posterior o ligamento de Colles, procedente de la aponeurosis del oblicuo mayor
del lado opuesto. El orificio inguinal superficial mide de 25 a 28 mm de altura y de 10 a
12 mm de ancho y admite de ordinario el pulpejo del dedo ndice. Actualmente no se le
1470
da importancia clnica a la dilatacin de este anillo, ya que esta condicin necesariamente no est ligada a la hernia inguinal, hecho que fue probado por el autor principal
de este tema durante la diseccin de la regin en cadveres sin hernia. A este anillo
tambin se le denomina aponeurtico, si se consideran las estructuras que lo forman.
En las figuras 9.17, 9.18, 9.19 y 9.20 se muestran todas las estructuras msculofascio-aponeurticas en una secuencia donde se han separado los planos de la superficie a la profundidad.
Fig. 9.17.1. Arcada crural o ligamento inguinal.

2. Aponeurosis del msculo oblicuo mayor del
abdomen. 3. Anillo inguinal superficial. 4. Cordn inguinal.
Fig. 9.18.1. Aponeurosis del msculo oblicuo mayor seccionada y desplazada. 2. Msculo oblicuo menor del abdomen. 3. Ligamento de Colles
o pilar posterior del anillo inguinal superficial.
4. Msculo cremster.
Fig. 9.19. 1. Msculo oblicuo menor dividido y

rechazado. 2. Msculo transverso del abdomen.
3. Arco aponeurtico del msculo transverso del
abdomen. 4. Tendn conjunto. 5. Vasos femorales.
Fig. 9.20. 1. Msculo transverso del abdomen separado. 2. Fascia transversalis. 3. Anillo inguinal
profundo. 4. Cintilla iliopubiana.
1471
Pared inferior (tambin puede ser llamado borde inferior). Se corresponde

con la arcada crural. Est formada por la aponeurosis de insercin del oblicuo mayor,
que adopta la forma de un canal o hamaca, de concavidad hacia arriba. A partir de esta
estructura y dirigindose hacia el pubis una prolongacin de esta aponeurosis forma el
ligamento lacunar de Gimbernat. La arcada no est unida ntimamente a la fascia,
pudindose separar fcilmente de la misma con una pinza y tirar de ella hacia abajo y
afuera, quedando descubierta la cintilla iliopubiana que es una estructura netamente
fascial, a diferencia de la arcada crural que es aponeurtica. La cintilla puede quedar
completamente oculta por la arcada crural, detalle que resulta de inters desde el punto
de vista quirrgico.
Pared superior (o borde superior). Esta pared est formada en su porcin externa por los bordes carnosos de los msculos oblicuos mayor y menor, y en su porcin
interna por las fibras del oblicuo menor y el transverso, casi siempre con fibras carnosas que forman el msculo conjunto, cuando la estructura formada es tendinosa se est
en presencia del tendn conjunto, de utilidad por su fortaleza en la reparacin herniaria,
pero inconstante. Estos bordes forman el arco aponeurtico del oblicuo menor que no
es muy evidente y el arco aponeurtico del transverso (el arco del oblicuo menor es
muscular y el del transverso es de predominio fascio-aponeurtico), de gran utilidad en
las reparaciones herniarias. Descansando sobre el oblicuo menor, se observa el nervio
abdominogenital mayor en las figuras 9.18 y 9.19.
Pared posterior. La pared posterior dispone de un elemento constate que es la
fascia transversalis, la cual es reforzada por otras estructuras. Para su descripcin se
dividirn en tercio interno y 2 tercios externos.
Tercio interno. La fascia transversales es reforzada de la profundidad a la superficie por el ligamento de Henle, el tendn conjunto, cuando est presente y el ligamento
de Colles. Todas hacen muy fuerte este segmento.
Dos tercios externos. Esta porcin solo es reforzada, por la cintilla iliopubiana en
su porcin externa, y por debajo y por dentro del orificio inguinal profundo por el ligamento de Hesselbach. Tambin la refuerzan los vasos epigstricos.
La zona limitada, por el tendn conjunto (estructura que solo puede verse entre 5 y
11%) o el msculo conjunto o la vaina del recto, los vasos epigstricos y la arcada
crural, ha recibido clsicamente, el nombre genrico de tringulo de Hesselbach. Esta
parte es la ms dbil de la pared posterior, por lo que Rouviere le llama punto dbil y por
aqu protruyen las hernias inguinales directas (Fig. 9.20).
Al hablar de esta pared posterior se refiere a las estructuras que la forman, la
fascia transversalis y la aponeurosis del msculo transverso del abdomen. La unin
de ambas constituyen la denominada placa aponeurtica o fascio-tendinosa, o el ms
reciente trmino de lmina TF/TAA popularizado por E. Shouldice.
Placa fascio-aponeurtica o fascio-tendinosa o lmina TF/TAA. Como se
seal anteriormente es la unin de la fascia transversalis, con las 2 hojas faciales del
msculo transverso, dependiendo su fortaleza de la estructura ntima que adopta el
colgeno, apreciable con el microscopio electrnico. En cuanto a sus lmites, se considera sus dos tercios externos en relacin con la cintilla iliopubiana y el tercio interno
y su parte superior en relacin con el espacio que va del arco aponeurtico del
transverso a la cintilla ileopubiana, pasando por el seno piriforme de Madden, hasta
1472
llegar al ligamento de Cooper. Desde el punto de vista quirrgico estas estructuras

tienen gran importancia, por ser puntos de anclajes resistentes al usarlos como elementos de reparacin que respetan la fisiologa de la regin.
La estructura anteriormente detallada se corresponde exactamente con la denominada lmina TF/TAA, siglas que derivan de la aponeurosis del transverso del abdomen
o transversus abdominis aponeurosis (TAA) y de la fascia transversalis o
transversalis fascia (TF) (Fig. 9.21).
Fig. 9.21. Se observa la lmina TF/TAA

debilitada en la parte central, dando
lugar a una hernia inguinal directa.
Seno piriforme. Se debe destacar esta estructura de la pared posterior, situada en

la unin de sus tercios interno y medio de 0,5 a 1 cm de la arcada crural. Sirve de
referencia para disecar la cintilla iliopubiana, as como la vaina de los vasos femorales,
que se encuentran inmediatamente por encima del ligamento de Cooper, resultando
muy til como detalle de anatoma quirrgica, sobre todo, cuando se aplican las tcnicas de Madden y Mc Vay.
Anillo inguinal profundo. Estructura que tiene gran importancia y en la que deben poner sus ojos los cirujanos, con el mismo inters que en la placa fascio-aponeurtica.
Esta estructura fascial se encuentra a media distancia, entre la espina ilaca anterior y superior y la espina del pubis, a 2,5 cm por encima del arco crural. Al salir el
cordn por este anillo, da vuelta bruscamente hacia abajo y hacia adentro recorren el
conducto inguinal y se llevan consigo una prolongacin de la fascia, denominada fascia
infundibuliforme o fascia cremasteriana interna. El brusco cambio y la proyeccin tubular
de la aponeurosis, que se doblan hacia abajo y hacia adentro, constituyen un pliegue en
forma de capucha u onda, a nivel del borde inferointerno del anillo, que origina una
condensacin en forma de gancho de la fascia transversalis. Esta estructura recibe el
nombre de ligamento aponeurtico transversalis o ligamento de Hesselbach, segn los
clsicos. Este ligamento, forma el pilar interno del anillo inguinal profundo y su ntima
relacin con el transverso, hace que al contraerse el msculo este pilar interno se
aproxime a otra condensacin externa de la fascia alrededor del anillo, que es el pilar
externo y que al cerrarse como 2 potentes brazos alrededor del condn, desplazan el
orificio o anillo inguinal profundo hacia fuera y arriba (Fig. 9.22).
Estos pilares pueden disecarse, observndose que el externo es menos denso que
el interno y que presentan variaciones segn el grado de la hernia.
1473
Por todo lo expuesto, y teniendo en cuenta su constitucin, al anillo inguinal profundo se

le puede nombrar orificio o anillo fascial. Por encima, este anillo es dbil, pero muchas veces
no se observa, porque para visualizarlo bien, hay que desinsertar el msculo oblicuo menor
de la arcada, tirando del mun del cremster, previamente disecado y seccionado, hacia
arriba por un ayudante, mientras el cirujano con el mango o el filo del bistur o una comprensa
hmeda desinserta el msculo, deslizando su dedo suavemente hacia arriba y apoyndose
en la arcada crural. Esta maniobra fue ideada por el profesor Emilio Camayd Zogbe en la
dcada del 70, con ella logr reparar el anillo por encima del cordn espermtico, en pacientes con hernias donde esta estructura se encontraba marcadamente debilitada, lesin que no
es posible visualizar cuando simplemente se elonga el cordn (Fig. 9.22).
Fig. 9.22. Maniobra de Camayd: se

observa como es separado el msculo oblicuo menor quedando expuesta
la fascia transversalis por encima del
anillo inguinal profundo.
Cordn espermtico. Se forma a nivel del anillo profundo o fascial por la unin del
conducto deferente del testculo con la arteria y venas espermticas que pasan por el
anillo para descender hasta el testculo. En el varn normal, se suma el ligamento
vaginal, recuerdo embriolgico del conducto peritoneo vaginal. A nivel del anillo, las
venas del plexo pampiniforme se unen y forman la vena testicular, por donde pasa la
sangre que regresa del testculo y del cordn espermtico.
Al pasar el cordn por el anillo profundo, la fascia transversalis se refleja sobre l
formando la fascia cremasteriana interna o infundibuliforme.
El cordn sigue descendiendo cubierto por el cremster en direccin del anillo inguinal
superficial o aponeurtico: a partir de este punto lo cubre la fascia superficial del msculo oblicuo menor o fascia de Gallaudet, hasta su llegada al escroto.
Fositas inguinales. Para tener una idea completa de esta regin y por la importancia
que tiene en la actualidad la ciruga video laparoscpica, se observar ahora por su cara
posterior. La atencin que por encima del pubis y del arco crural, se distinguen 3 cordones
que hacen relieve por detrs del peritoneo, que desde adentro hacia afuera son:
1. El uraco: cordn fibroso impar y medio proveniente de la obliteracin del pedculo
de la alantoides, que se extiende desde el vrtice de la vejiga, por la lnea blanca,
hasta el ombligo.
2. Resto embrionario de la arteria umbilical: que se extiende de la cara lateral de la
vejiga, al ombligo.
3. La arteria epigstrica: que sigue el lado inferointerno del anillo u orificio inguinal
profundo.
1474
Estas 3 estructuras levantan en el peritoneo 3 pliegues, que determinan 3 depresiones denominadas fositas inguinales, las cuales son: externa, interna y vsico pubiana.
a) Fosita inguinal externa: se encuentra por fuera de la arteria epigstrica y en ella
se encuentra el anillo inguinal profundo, lugar por donde protruyen las hernias
indirectas.
b) Fosita inguinal interna: se encuentra entre la arteria epigstrica y la arteria umbilical
obliterada. se corresponde con el punto dbil, o el llamado tringulo de Hesselbach,
modernamente este segmento se corresponde con la denominada lmina TF/TAA
o placa fascio-aponeurtica y por aqu protruyen las hernias directas.
c) Fosita vsicopubiana o suprapubiana: est situada entre el cordn de la artera
umbilical obliterada y el uraco, corresponde al espacio comprendido entre el
ngulo y la espina del pubis y tiene relacin con el anillo inguinal superficial o
aponeurtico.
Su correlacin clnica es que la hernia que sale por la fosita externa se denomina
hernia indirecta u oblicua externa (A). Por la fosita interna protruye la hernia directa
(B) y por la fosita vsicopubiana la hernia oblicua interna o hernia supravesical interna
(C), mientras que la hernia crural emerge por el anillo del mismo nombre, por debajo de
la arcada de Poupart (D) (Fig. 9.23).
Fig. 9.23. Vista posterior de la ingle. A. Sitio donde se origina la hernia inguinal indirecta, anillo inguinal
profundo situado en la fosa lateral externa. B. Sitio donde se produce la hernia inguinal directa, tringulo de
Hesselbach o fosa Media. C. Sitio donde emerge la hernia supravesical por la fosa interna. D. Sitio donde
sale la hernia crural tpica. 1. Vasos epigstricos profundos. 2. Arterias umbilicales obliteradas. 3. Uraco.
4. Vejiga. 5. Vasos espermticos. 6. Conducto deferente. 7. Vasos femorales.
1475
Por ltimo, se har referencia a un viejo concepto revitalizado por la ciruga herniaria
moderna con el advenimiento de las prtesis en la ciruga convencional y video
laparoscpica.
Cuadriltero miopectineo de Fruchaud. Es el rea por donde aparecen todas las
hernias inguinocrurales. Los lmites de dicho orificio son: por arriba, por una lnea horizontal que pasa algo por debajo del borde inferior de ambas espinas ilacas
anterosuperiores. Por abajo lo limita una lnea paralela a la anterior, que pasa por la
base de ambas espinas del pubis y los lmites laterales estn constituidos por 2 lneas
verticales y perpendiculares a las precedentes, que pasan a 1 cm por dentro de la
espina ilaca anterosuperior y a 1 cm por fuera de la lnea media. El arco crural atraviesa oblicuamente este cuadriltero y lo divide en 2 partes o tringulos, la que queda por
debajo y afuera contiene el orificio crural, atravesado por los vasos femorales y por
encima y adentro, la regin inguinal con el orificio inguinal profundo y el tringulo de
Hesselbach.
Este cuadriltero, desde el punto de vista funcional, no entra en contradiccin con
el concepto de que la regin inguinal es un complejo diafragmtico msculo-fascioaponeurtico y es fcil comprender que el tringulo superior es la parte dinmica ocupada por este complejo y el triangulo inferior es la parte esttica donde se encuentra la
regin crural (Fig. 9.24 y 9.25).
Fig. 9.24. Cuadriltero miopectneo de Fruchaud

(vista anterior).
Fig. 9.25. Cuadriltero miopectneo de Fruchaud (vista posterior).
Regin crural. La estructura ms importante de esta regin, desde el punto de

vista clnico y quirrgico, es el anillo u orificio crural, para unos de forma cnica y para
otros triangular. Est formado, por 3 bordes y 3 ngulos.
Para una ms fcil comprensin se comenzar por describir las estructuras que lo
constituyen. La aponeurosis del oblicuo mayor al insertarse en la espina ilaca
1476
anterosuperior, la espina del pubis, la cresta pectnea y la superficie del mismo nombre,
forma la arcada crural, estructura que ha recibido diversas denominaciones (arcada
femoral; ligamento de Poupart; ligamento de Falopio o ligamento inguinal) y forma el
borde anterior de dicho anillo y su ngulo interno, obtuso y redondeado por el ligamento
lacunar de Gimbernat. Fibras de este, al unirse a las fibras aponeurticas de los msculos oblicuo menor, transverso del abdomen, pectneo y a veces tambin al ligamento de
Henle, llegan al periostio del leon, formando una banda tendinosa y firme cubierta en
su parte interna por fascia transversalis, denominada ligamento pectneo de Cooper
(esta formidable estructura ha sido durante mucho tiempo indispensable para anclar
tejidos vecinos o prtesis durante la reparacin herniaria), forma el borde posterior de
este anillo, mientras la cintilla iliopectnea forma el borde posteroexterno del anillo crural,
esta cintilla es una banda aponeurtica que va desde el arco iliopectneo hacia la rama
superior del pubis, formando parte de la capa msculo-fascio-aponeurtica profunda
junto al transverso del abdomen, su aponeurosis y la fascia transversalis para formar el
borde anterior de la vaina femoral, junto con la fascia transversalis. Se angula alrededor de la superficie medial de la vaina femoral para adherirse al ligamento pectneo,
pudiendo confundirse con el ligamento inguinal. La arteria y la vena femorales, pasan
por la parte externa del mencionado anillo, siendo la primera el elemento ms externo y
la vena el ms interno.
Entre la vena y el ngulo interno se encuentra un espacio libre, cerrado por la fascia
transversalis (lo que ya ha sido ampliamente descrito anteriormente), que despus de
recubrir la cara profunda de la arcada se dirige hacia abajo y atrs para insertarse en la
cresta pectnea y formar el septum crural. Esto permite afirmar que la vaina femoral es
un revestimiento cnico, formado por las estructuras fascio-aponeurticas que cubren
los vasos femorales a su paso por el conducto y que posee tres compartimentos: uno
externo ocupado por la arteria femoral, el medio por la vena femoral y el interno ocupado por tejido adiposo, llamado conducto crural, sitio de salida de la hernia crural. Aqu
se aloja el saco herniario y su contenido al salir de la cavidad abdominoplvica, es la
parte ms interna del canal crural, tambin denominada infundbulo o embudo crural,
con forma prismtica triangular, correspondindose la base con el agujero crural, su
pared anterior con la fascia cribiforme, la posterointerna con la aponeurosis pectnea y
la externa con la vena femoral y un pequeo tabique de tejido conjuntivo.
El infundbulo, cuando no est ocupado por una hernia, solo presenta linfticos,
ganglios y tejido conectivo y tambin es rico en vasos que emergen o desembocan en
los vasos femorales, como la vena safena interna, arterias y venas epigstricas superficiales, que se dirigen en sentido ceflico, los nervios pudendos externos, que corren
por la parte media y los vasos circunflejos ilacos superficiales, que lo hacen lateralmente, convirtindose en puntos peligrosos durante la diseccin.
Fisiologa de la regin inguinal
Durante mucho tiempo esta regin fue considerada esttica, pero actualmente se
ha reconocido su dinamismo, determinado por los diferentes msculos que intervienen
en su movilidad. Para una fcil comprensin se debe considerar el comportamiento de
los msculos durante la contraccin en 2 grupos: los que protegen las zonas dbiles de
la regin inguinal llamados agonistas y los que actan de forma contraria nombrados
antagonistas.
1477
Acciones agonistas:
1. El arco aponeurtico del transverso y el oblicuo menor al rectificarse durante la
contraccin muscular protegen al tringulo de Hesselbach, mientras sus fibras
buscan la arcada crural para adosarse a esta.
2. El anillo inguinal profundo, al contraerse el msculo oblicuo menor, es desplazado
hacia arriba y afuera, cerrndolo y situndolo detrs de los msculos anchos.
3. El cremster se proyecta como un tapn en el anillo inguinal profundo, protegindolo tambin.
4. La aponeurosis del oblicuo mayor al contraerse, tensa la arcada crural y su lmina, que forma la pared anterior del canal inguinal, tambin contribuye a contener
las vsceras y defender la regin inguinal de la presin positiva que incide sobre la
pared posterior y el anillo inguinal profundo durante el esfuerzo, llegando a alcanzar presiones positivas hasta de 150 cm de agua.
Accin antagonista. La vaina del recto anterior del abdomen, formada por los
msculos anchos de la pared anterolateral del abdomen, ofrece un punto de apoyo
durante la contraccin, al contraerse el recto en sentido cefalocaudal, contrario a los
msculos anchos que buscan la arcada, crea un conflicto de tensiones que tiene sus
mayores consecuencias despus de la reparacin herniaria (Figs. 9.26 y 9.27).
Fig. 9.26. An no se ha iniciado la contraccin muscular, las flechas indican la direccin de contraccin de estos.
Fig. 9.27. Al contraerse los msculos el anillo

inguinal profundo se desplaza hacia arriba y los
msculos anchos rectifican su arco protegiendo
a la lmina TF/TAA o pared posterior.
Patogenia
Como se aprecia, la regin inguinal es dinmica. Contrariamente a lo que se pensaba antes, existen factores defensivos que protegen la pared posterior del canal inguinal
o lmina TF/TAA, con lo que se logra soportar presiones hidrostticas positivas que
pueden llegar hasta los 150 cm de H2O durante la defecacin, la miccin o el parto.
Estas presiones puede mantenerse de forma crnica en pacientes constipados, con
afecciones prostticas o cirrticos, entre otras causas.
Los mecanismos fisiolgicos defensivos pueden fallar si existen lesiones nerviosas
en la zona, que afecten al nervio abdominogenital mayor o al ilioinguinal o las ramas que
1478
los forman, lo que ocurre con una frecuencia entre 3 y 5 % por incisiones abdominales
bajas, o la incisin de Mc Burney, empleada frecuentemente para realizar las
apendicectomas.
Las alteraciones estructurales y metablicas del colgeno de base gentica
(abiotrofia) repercuten negativamente en la lmina TF/TAA.
En varones jvenes fumadores, homocigticos SS y ZZ, los niveles bajos de alfa-1
antitripsina por la accin de la nicotina, hacen que esta anticolagenasa no pueda impedir la accin de las colagenasas y estas destruyan el colgeno del pulmn produciendo
enfisema y en la ingle hernias directas.
La prdida de la accin protectora de los msculos anchos de la regin inguinal
durante los esfuerzos que deja expuesta la lmina TF/TAA a la inclemencia de las
presiones positivas.
La disminucin de la masa muscular, que aunque exista un complejo diafragmtico
funcional, no es capaz de contener las presiones positivas.
Otros aspectos importantes a tener en cuenta en la patogenia de estas hernias son:
la obesidad que origina infiltracin grasa de la lmina TF/TAA. y la persistencia del
conducto peritoneo vaginal el cual constituye un hallazgo de necropsias en aproximadamente 10 %, lo que confirma la necesidad de que existan otros eventos para la aparicin de la hernia indirecta.
El aumento de las presiones positivas de la cavidad abdominal es otro elemento
importante a tener en cuenta. Los factores que ms frecuentemente se relacionan con
este son: la hiperplasia prosttica, la constipacin, los tumores de colon, principalmente
del lado izquierdo y la cirrosis heptica, entre otros. Todos provocan que el conducto
peritoneovaginal latente, se convierta en una hernia inguinal indirecta.
Papel del colgeno. En los ltimos tiempos se ha aadido un nuevo elemento en la
aparicin de las hernias en general y de la ingle en particular.
Se han comprobado de forma experimental las sospechas clnicas de que las heridas, en ausencia de ciertas sustancias como la vitamina C, no cicatrizan correctamente, cosa que les ocurra a los antiguos navegantes, que al no consumir alimentos frescos
en las largas travesas, la principal fuente de vitamina C, padecan de escorbuto y
adems de sangrar por las encas, sus antiguas heridas se abran.
Esta observacin clnica llev a un estudio del metabolismo del colgeno, componente principal de tendones, fascias, piel y otros elementos de sostn del organismo.
Esta molcula proteica de un peso de 360 000 pg, longitud de 2 800 angstroms y con un
ancho de 14 unidades, entre otros aminocidos, est compuesta en su estructura primaria por prolina, lisina, hidroxilisina e hidroxiprolina, pero estas ltimas, no se ingieren
como tal, sino que se hidroxilan en el organismo, para lo cual es necesario que se
encuentre presente una proliniltransferasa, para la prolina y una lisiniltransferasa, para
la lisina, necesitando un sistema oxireductor, que puede ser aportado por la vitamina C.
Basado en estos conocimientos y sabiendo que los aminocidos, como su nombre indica, estn formados por un grupo amino y otro cido, este fue marcado con un istopo
radioactivo, el carbono 14 de la prolina, comprobndose mediante rastreo en las heridas
de animales de experimentacin, que la sntesis de la molcula no era igual. Unos
convertan ms prolina en hidroxiprolina, (ms colgeno) y en otros predominaba la
excrecin (menos colgeno), mientras otros animales mantenan un equilibrio (ideal
1479
para la cicatriz) lo que demuestra que todos los animales no cicatrizan del mismo modo
sus heridas, las cuales de por vida se remodelan y estn expuestas al fracaso de esta
funcin si le faltan elementos vitales para ello.
Pero no solo se estudi la funcin, sino tambin la estructura del colgeno, asociando los desordenes en sus fibras de quienes padecen de hernias directas, lo cual puede
manifestarse en personas supuestamente sanas antes de cumplir entre los 35 y
40 aos, al hacerse evidente una anomala gentica denominada abiotrofia, en la cual
el cdigo gentico est presente al nacer y se hace evidente en el decursar de la vida,
como la enfermedad de Marfn. Estos aspectos confirman que las hernias de la ingle y
en especial las directas, son producto de una anomala congnita del metabolismo del
colgeno, en muchos casos (Fig. 9.28).
Fig. 9.28. Esta foto muestra la desorganizacin de las fibras colgenas en

un paciente de 35 aos.
Frecuencia
Resulta difcil determinarla, ya que las cifras varan entre autores y pases. En
Cuba, en un estudio realizado de prevaleca en consultorios de Mdicos de la Familia,
se obtuvo 15 %. Jos A. Copo, encontr en un estudio similar 5%, cifra esta ltima que
es la comunicada en la mayora de los trabajos de Cuba y extranjeros. En un estudio
multicntrico realizado en Europa, la hernia inguinal, como era de esperar, ocup el
primer lugar con 70 % (10 % menos que en EE.UU.) seguida por las incisionales con
12 %, las crurales, 9 %, umbilicales, 7 y 2 %, para las hernias poco frecuentes, como la
obturatriz, la hernia de Littr y otras. En lo referente al sexo, 75 %, afect al masculino,
mientras 25 %, la padecieron las mujeres. En la hernia inguinal las proporciones estn
a favor del sexo masculino, pues se encontr una proporcin de 9:1, ya que en la hernia
crural es aproximadamente de 2:1 a favor de las mujeres. Jos A. Copo encontr una
proporcin de 5:1 a favor de las mujeres. Lo antes expuesto reafirma el consenso que
existe a nivel nacional y al parecer tambin mundial, de que la enfermedad herniaria es
la primera causa de intervenciones quirrgicas en hospitales de adultos y peditricos en
los servicios de ciruga general.
En los extremos de la vida aumenta la incidencia de las hernias abdominales externas y en su transcurso entre 25 y 27 % de los hombres y 2 a 4 %, de las mujeres,
pueden contraer la enfermedad. Para otros autores la posibilidad es de una de cada
treinta personas. Para la hernia inguinal esto es vlido y adems puede aparecer en
cualquier edad, siendo el lado derecho el ms afectado (las tres cuartas partes) contra
un cuarto el lado izquierdo.
1480
Fisiopatologa
La regin inguinal o complejo diafragmtico msculo fascio-aponeurtico que en lo
adelante se designar como CDMFA puede ser competente o incompetente. Si es
competente nunca aparecer una hernia inguinal, pero si es incompetente es muy probable que surja esta enfermedad.
Esta afirmacin se basa en los conceptos anatmicos actuales, el metabolismo del
colgeno y la fisiologa de la regin inguinal, explicados anteriormente. Para que los mecanismos protectores se produzcan, es necesaria la integridad de los nervios que se corresponden con los msculos anchos o las ramas que los originan, pero el problema no
solo es mecnico, tambin la lmina TF/TAA, debe estar intacta, lo cual depende del
grado de desarrollo de msculos, fascias y aponeurosis que le da nombre a este complejo.
Complejo diafragmtico msculo fascio-aponeurtico de la regin inguinal incompetente.
Los factores que lo determinan son:
1. Distribucin anatmica de los msculos.
2. Factores que aumentan la presin intraabdominal: constipacin, hiperplasia
prosttica, tumores, embarazo y otros.
3. Alteraciones del colgeno.
4. Lesiones nerviosas producto de incisiones quirrgicas.
5. Infiltracin grasa de la lmina TF/TAA.
Basado en estos principios fisiopatolgicos se presenta una nueva clasificacin de
las hernias, teniendo en cuenta dnde fall el complejo diafragmtico msculo fascioaponeurtico y las peculiaridades clnicas del paciente, por lo que es una clasificacin
integral del enfermo y no solamente de la hernia.
Clasificacin fisiopatolgica de las hernias inguinocrurales
Las hernias inguinocrurales se clasifican en:

1. Tipo I: en este tipo el factor predominante es la presencia del conducto peritoneo
vaginal (CPV); la hernia comienza como indirecta y en su estadio final lesiona
mecnicamente la lmina TF/TAA, se comporta como una hernia combinada,
segn avanza hacia las bolsas escrotales, en sentido caudal, mientras que en sentido ceflico es capaz de lesionar la fascia del transverso y el propio msculo. Solo
se incluyen hernias primarias, que se dividen en 4 subtipos:
a) Tipo I a: persistencia del CPV sin dilatacin del anillo inguinal fascial ni lesin de
la lmina TF/TAA.
b) Tipo I b: persistencia del CPV, que dilata el anillo inguinal profundo en todas las
direcciones, desplazando, sin lesionar, la lmina TF/TAA. Los pacientes de 35 a
45 aos requieren un manejo casustico.
c) Tipo I c: persistencia del CPV con gran dilatacin del anillo inguinal profundo,
que debilita o lesiona la lmina TF/TAA (HII) tringulo inguinal escaleno, sin
deslizamiento de vsceras.
d) Tipo I d: similar al anterior pero con vsceras deslizadas.
2. Tipo II: hernia inguinal directa con insuficiencia msculo-fascio-aponeurtica, debido a alteraciones del colgeno y/o tringulo inguinal equiltero, que debilita o
lesiona la lmina TF/TAA.
1481
3. Tipo III: hernias crurales. Estas hernias ocupan el tringulo inferior del cuadriltero miopectneo de Fruchaud. Aunque es esttico desde el punto de vista mecnico, recibe los embates de las presiones positivas de la cavidad y el deterioro
metablico de las estructuras msculo-fascio-aponeurticas dadas por la edad.
Se clasifican en 3 tipos:
a) Tipo IIIa: hernia crural en cualquiera de sus variantes anatmicas.
b) Tipo IIIb: hernia crural recidivante, sin uso de prtesis (herniorrafia).
c) Tipo IIIc: hernia crural recidivante, con uso de prtesis.
4. Tipo IV: hernias recidivantes sin uso de prtesis previa. Se considera recidivante,
la hernia que aparece en el cuadriltero miopectneo de Fruchaud, despus de una
reparacin herniaria, aunque no sea en el mismo punto. Se dividen en 3 tipos:
a) Tipo IVa: hernia inguinal recidivante a travs del anillo inguinal profundo.
b) Tipo IVb: hernia inguinal recidivante por deficiencia de cualquier segmento de la
lmina TF/TAA.
c) Tipo IVc: hernia inguinal combinada por fallo del CDMFA, se incluyen las crurales
que aparecen como consecuencia de una reparacin inguinal.
5. Tipo V: hernias recidivantes con empleo de prtesis que se dividen en 3 tipos:
a) Tipo Va: hernias en que se coloc la prtesis prefascial por va inguinal.
b) Tipo Vb: hernias en que se coloc la prtesis preperitoneal por va inguinal o por
va posterior con ciruga convencional.
c) Tipo Vc: video laparoscpica.
6. Tipo VI: situaciones especiales. Estas entidades se separan del resto, por tener en
su etiologa y fisiopatologa rasgos distintivos que obligan a tratarlas casusticamente,
se clasifican en 5 tipos:
a) Tipo VIa: hernia indirecta, directa o combinada; debido a lesiones nerviosas
producidas por incisiones abdominales bajas o de Mc Burney.
b) Tipo VIb: alteraciones orgnicas o funcionales del SNC.
c) Tipo VIc: hernias inguinales con otras enfermedades quirrgicas no tumorales
asociadas.
d) Tipo VId: aumento desmesurado de la presin intraabdominal por tumores, cirrosis,
embarazo, constipacin, u otras causas.
d) Tipo VIe: abdomen herniario (ms de una hernia), que incluye hernias incisionales
asociadas, hernias inguinales bilaterales, hernias de Spigelio y otras.
Anatoma patolgica
Los aspectos tratados en la patogenia y fisiopatologa de las hernias de la ingle
llevan implcitos los cambios anatomopatolgicos, donde priman el metabolismo del
colgeno, la persistencia del conducto peritoneo vaginal, la infiltracin grasa de la lmina TF/TAA y la distribucin de los msculos de la regin segn el tipo de hernia, as
como su trofismo. En cuanto a los aspectos macroscpicos, ver los aspectos comunes
a todas las hernias abdominales externas (orificio o zona de debilidad de la pared abdominal, saco herniario y contenido de la hernia) en el tema de generalidades de las hernias.
Cuadro clnico de las hernias de la ingle
Los sntomas de las hernias de la ingle son variables y dependen de la edad, el sexo,
el tipo de hernia y la presencia o no de complicaciones. La hernia inguinal indirecta la
1482
mayora de las veces aparece en el nio, en el adulto joven y en el adulto mayor. La

hernia directa aparece en edades maduras y en la vejez, es rara en la mujer, en el nio
y en el varn joven. La hernia crural afecta con ms frecuencia a la mujer.
Circunstancialmente el primer sntoma de una hernia, con independencia de la edad
y el sexo, es la aparicin de un aumento de volumen o el dolor, simultnea o aisladamente, en la regin inguinal o crural en ocasin de realizar un esfuerzo. Cuando aparece el dolor aislado, se alivia con el reposo y su intensidad es variable, desde una simple
molestia, pasando por ardor, hasta un dolor que es capaz de producir impotencia funcional, como ocurre en los jugadores de balompi que se caen al patear la pelota, o una
epigastralgia, cuando contiene una vscera abdominoplvica. La forma larvada de aparicin de estas hernias obliga a descartar otras causas de dolor a las que se har
referencia en el diagnstico diferencial.
Raramente la primera manifestacin es la aparicin brusca o dolorosa del tumor
herniario que, a posteriori, se reduce con el reposo o puede quedar incarcerado, en
cuyo caso, la hernia debuta con una complicacin, que obliga a descartar, si es en un
adulto mayor, la presencia de una condicin patolgica que aumente la presin
intraabdominal.
Lo ms frecuente es que el paciente note una masa, dolorosa o no, que se reduce
espontnea o manualmente y en los das siguientes la protrusin y reduccin del tumor
herniario se convierte en un hecho ms de la vida del paciente, que por si mismo ha
hecho el diagnstico, generalmente correcto, de la enfermedad, a tal punto que, cuando
visita al mdico y este requiere saber el motivo de la consulta, le contesta: doctor, creo
que tengo una hernia (Figs. 9.29 y 9.30).
Fig. 9.29. Gran hernia inguinal con pene empalmado.
Fig. 9.30. Hernia inguinal directa bilateral. Vase

que no descienden hacia el escroto.
En los individuos obesos y en las mujeres, se hace ms difcil que el paciente se

percate de lo que sucede y solo un examen fsico cuidadosamente realizado, puede
lograr la identificacin de la hernia.
1483
La irreductibilidad, en las hernias inguinales indirectas y en las crurales, con o sin

trastornos del trnsito intestinal, con o sin compromiso vascular, se diagnostica fcilmente la mayora de las veces, cuando se tiene en cuenta el antecedente del padecimiento. Al tumor herniario doloroso se aaden el vmito, la distensin abdominal y el
shock, en los casos extremos diagnosticados tardamente por causa del paciente, que
por temor no acude al Mdico de la Familia, que no lo lleva a consultar o del propio
mdico que no supo interpretar los sntomas y signos que le ofreca el enfermo.
La hernia inguinal directa apenas provoca molestias. A veces la asimetra que produce llama la atencin del paciente. Muchas veces acompaado de los abultamientos de
Malgaigne (como parte del llamado abdomen herniario, donde puede existir ms de una
hernia), que denuncia una musculatura dbil que predispone a la hernia directa, raras
veces traspone el anillo inguinal superficial y no tiene tendencia a sufrir las complicaciones propias de la enfermedad herniaria. Cuando le refieran otras molestias, el mdico
tiene la obligacin de descartar la existencia de otras enfermedades asociadas, adems
de la hernia. La bilateralidad es mayor en las hernias directas de los adultos y en las
indirectas en los nios, lo que ha motivado, en otras escuelas quirrgicas, explorar, en este
ltimo grupo poblacional, ambas regiones durante la intervencin quirrgica.
Examen fsico
Se comienza mediante un examen fsico minucioso del abdomen, que incluya la
inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin, y los tactos rectal y vaginal, ya que
muchas veces la primera manifestacin, como epifenmeno de un tumor abdominal (ya
sea por un cncer de colon, un adenoma prosttico, una cirrosis heptica o en el mejor
de los casos un embarazo), puede ser la aparicin brusca de una hernia inguinal o crural
muy sintomtica. Muchos mdicos, en las primeras etapas del aprendizaje, han cometido este u otros errores, al no aplicar los principios bsicos de la clnica quirrgica, tan
valiosa, cuando se sabe utilizar adecuadamente.
Por ltimo, se deben examinar las regiones inguinal y crural, con el paciente de pie
y en decbito supino. En la primera posicin la hernia se hace evidente, a veces con
solo la inspeccin, por el aumento de volumen y deformidad de la regin inguinoabdominal.
El tumor herniario se hace evidente o se incrementa si se pide al paciente que
tosa fuertemente o realice algn esfuerzo. La maniobra de Valsalva es al parecer la
ms efectiva de todas, pero incluso se le puede ordenar (de estar el paciente en
condiciones fsicas de realizarlas) hacer cuclillas, si con las acciones anteriores no se
comprueba la hernia.
A solicitud del mdico, el paciente puede reducir manualmente la hernia cuando ello
es posible. Otras veces esta maniobra puede hacerse solo en decbito.
En el curso de la reduccin se produce un gorgoteo caracterstico que es percibido
por la mano y el odo, en particular en las hernias indirectas, o combinadas (tambin
denominadas en pantaln) y crurales, si el contenido herniario es intestino.
Situacin del tumor herniario. Si se considera como punto de referencia la lnea
imaginaria que va de la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis, denominada
tambin lnea de Malgaigne, ser fcil identificar si la hernia es inguinal o crural. Si
emerge por encima de esta es una hernia inguinal, si es por encima y en la proyeccin
del anillo inguinal profundo (mitad de esa lnea) es indirecta, si es por encima de la lnea
(en la unin de los tercios medio e interno) y por dentro, es una hernia inguinal directa,
1484
si protruye por ambos puntos es una hernia combinada doble o en pantaln. Si el tumor
protruye por debajo de la mencionada lnea y por dentro de los vasos femorales, en la
raz del muslo, se puede confirmar la presencia que se est en presencia de una hernia
crural. Se plantea presumir, porque falta confirmarlo durante la palpacin, que dar la
certeza de su existencia (Figs. 9.31 y 9.32).
Tamao y forma de la hernia. El saco de la hernia indirecta es alargado, ocupa el
conducto inguinal y traspone frecuentemente el anillo inguinal superficial, para descender al escroto o al labio mayor, en la mujer, de forma oblicua, dibujando el conducto
inguinal.
La hernia directa es oval en forma de cpula de base ancha. Raramente desciende
al escroto y se proyecta en sentido de atrs hacia delante.
La hernia crural tiene la misma forma que la inguinal directa, cambiando solo de
posicin en relacin con la arcada rural.
Fig. 9.31. Hernia inguinoescrotal.
Reductibilidad. Las hernias directas son

fcilmente reductibles y prcticamente desaparecen en el decbito supino.
Las indirectas se reducen con ms dificultad o no se reducen, aunque se hagan
maniobras manuales para lograrlo (Fig. 9.33).
Las hernias directas raramente se hacen
irreductibles o se estrangulan, sin embargo,
las indirectas y crurales sufren estas complicaciones con relativa frecuencia. La hernia
directa es rara en la mujer, en el nio y en el
varn joven.
No obstante lo antes expuesto, el examen
fsico de la regin inguinal, ya en su ltimo
paso que es la palpacin, permite confirmar
si existe la hernia y de qu tipo es.
Fig. 9.32 Hernia inguinal directa.
Fig. 9.33. Maniobra de reduccin realizada

por el propio paciente.
1485
La exploracin en decbito supino permite al mdico evaluar indirectamente la

situacin anatmica de la pared posterior del conducto inguinal, el anillo inguinal profundo y el anillo crural.
La maniobra consiste en invaginar la porcin superior del escroto con el dedo ndice
(derecho o izquierdo segn el lado de la hernia) para introducirlo a travs de los pilares,
generalmente separados, del anillo inguinal superficial o externo. Aqu la espina del
pubis es un formidable punto de referencia, que identifica el anillo inguinal superficial.
Este paso permite apreciar el dimetro del anillo inguinal superficial (que un anillo
dilatado solamente no presupone la existencia de una hernia inguinal), la situacin de la
pared posterior y el grado de dilatacin del anillo inguinal profundo. Si en ese momento
se hace toser o pujar al paciente, el dedo que explora percibe el impulso del contenido
herniario, de existir, cuando se proyecta contra l y se puede solo decir que se est en
presencia de una hernia inguinal. Si al realizar esta maniobra, el saco y su contenido
emergen por debajo de la arcada y por fuera del dedo, la hernia posiblemente, es crural
(Fig. 9.34).
Fig. 9.34. Exploracin digital del conducto inguinal: A. Hernias indirecta. B. Hernia directa. C. Hernia
crural, as como sus correspondientes relaciones con el dedo del examinador.
La exploracin se hace ms difcil en la mujer debido al pequeo dimetro del anillo

superficial. Si la paciente refiere haber notado un tumor reductible en la proyeccin del
conducto inguinal, puede ser detectada por el mdico a la palpacin en el momento de
hacerla toser. Otras veces aparece por el anillo inguinal dilatado y no comporta dificultades diagnsticas.
De un modo general y prctico, el diagnstico del tipo de hernia inguinal se hace
teniendo en cuenta lo siguiente: primero, buscar el anillo inguinal superficial guindose
por la espina del pubis. Se introduce el dedo en este tomando holgadamente la piel del
escroto, se indica al paciente que tosa, si un tumor golpea el dedo ya sea en la punta o
en la parte del pulpejo (esto es difcil de definir), se sabe que existe una hernia inguinal.
Se reduce la hernia y nuevamente se introduce el dedo en el anillo inguinal superficial y
esta vez, con la otra mano se ocluye el anillo inguinal profundo, que se encuentra en el
punto medio de una lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a la espina del pubis,
1486
la cual se corresponde con la arcada crural y 2,5 cm por encima de esta. Si ningn
tumor golpea el dedo introducido en el canal inguinal, la hernia es oblicua externa o
indirecta y si lo golpea es directa (Fig. 9.35).
Fig. 9.35 A. Se ha reducido la hernia inguinal indirecta, al ocluir con un dedo el anillo inguinal profundo el
dedo introducido en el conducto inguinal no se pone en contacto con la hernia, confirmndose el diagnstico. B. La emergencia de la hernia por la pared posterior o lmina TF/TAA evidencia la existencia de una
hernia directa.
Si protruye por debajo de la lnea que va de la espina ilaca anterosuperior a la

espina del pubis, es una hernia crural, lo cual se comprueba buscando el latido de la
arteria femoral con el dedo ndice, el dedo medio se corresponde con la vena del mismo
nombre y el dedo anular, ocluye el anillo crural que es golpeado por la masa que viene
de la cavidad abdominoplvica. Esto se confirma mediante la oclusin del anillo crural
con un dedo colocado sobre este, una vez reducida la hernia, cuando no se observa la
protrusin herniaria al pedirle al paciente que haga la maniobra de Valsalva. No obstante, a veces resulta difcil poder precisar si una hernia es crural o inguinal cuando se
trata de pacientes obesos, cuando se haya perdido la anatoma por ser hernias recidivantes
y si el paciente no coopera al interrogatorio o al examen fsico.
Una vez que se confirma la existencia de una hernia ya sea crural o inguinal, directa o indirecta, se describen los siguientes tipos:
1. Hernia incompleta. El saco permanece en el conducto inguinal.
2. Hernia completa. El saco franquea el orificio inguinal superficial, puede ser denominada inguinoabdominal.
3. Hernia escrotal. El saco desciende hasta el escroto, tambin puede ser denominada inguinoescrotal.
4. Hernia crural, pura o extendindose hasta el muslo.
Por ltimo, se debe recordar que si despus de hacer un buen interrogatorio y
practicar todas las maniobras antes descritas, no se encuentra la hernia, esto no
quiere decir que no exista y se orienta al enfermo de forma tal que no se sienta
abandonado, debindole indicar nuevas consultas de forma peridica, visitar a su
1487
Mdico de la Familia cuando aparezca el dolor o el tumor y acudir en el acto a un

cirujano. Para el cirujano, es imprescindible no operar una hernia referida, la que
debe ser siempre constatada por l.
No se puede pasar por alto una situacin especial que ha costado vidas. Cuando se
atiende una enferma, con un dolor abdominal de origen no precisado, se debe dejar al
descubierto, a la vez que se cuida su pudor cubrindola con sus ropas y la sbana, la
base del trax y el tercio superior de los muslos, lo que permite examinar el abdomen y
las regiones inguinocrurales correctamente. No hacer esto puede traer como consecuencia que no se haga el diagnstico a tiempo, con el riesgo de dejar pasar inadvertida
una estrangulacin herniaria.
Para completar el examen fsico debe hacerse la percusin y la auscultacin. En la
prctica diaria muchas veces se obvian estas maniobras, pero son tiles para el pronstico y la toma de decisin para la ciruga, sobre todo de urgencia, ya que no es lo mismo
que el contenido herniario sea timpnico (vscera hueca), que de necrosarse produzca
una peritonitis, a que sea mate como ocurre con el epipln. La auscultacin en los
estadios iniciales, permite escuchar ruidos hidroareos aumentados y en una fase avanzada, en fase de agotamiento, estn ausentes, por el leo adinmico secundario a los
trastornos metablicos que ocurren en el asa intestinal.
Hernias de la ingle en el nio

En el recin nacido, llama la atencin un aumento de volumen del escroto en el
varn y en el labio mayor de la hembra, durante el llanto o cualquier esfuerzo, que se
reduce total o parcialmente cuando estn tranquilos (Fig. 9.36).
Este fenmeno no parece provocar molestias en la criatura, sobre todo en los casos en que la reduccin es rpida y fcil sin
que se realice maniobra alguna. Cuando esto
no ocurre as y el nio llora inconsolablemente, y su llanto aumenta cuando el tumor
es manipulado, significa que se ha hecho
irreductible por incarceracin y posible compromiso vascular, con ms razn si se altera
visiblemente su estado general, vomita y no
expulsa heces fecales ni gases. Frente a esta
situacin debe solicitarse de inmediato la
consulta de un cirujano, ya que la solucin
es quirrgica y muy urgente.
Otra peculiaridad en el cuadro clnico de
la hernia en el nio es que la madre muchas
veces hace el diagnstico al referir que cuando el nio se levanta tiene las bolsas
escrotales normales y al baarlo (despus
de jugar, correr, saltar, toser o llorar) ella se
da cuenta que tiene aumentado de volumen Fig. 9.36. Nio con tpica hernia inguinoescrotal.
1488
el escroto del lado afecto, producto del paso del lquido peritoneal, epipln, o intestino, a
travs de un conducto peritoneovaginal permeable. En la nia el aumento se produce
en el labio mayor.
En el nio no se debe olvidar descartar, cuando el sntoma predominante sea el
dolor, la presencia de la enfermedad de Leg-Perthes-Calv y tambin estar alerta a la
aparicin de un sndrome escrotal agudo por torsin del testculo, con el peligro de
necrosis testicular.
La conducta a seguir es: hernia diagnosticada, hernia operada, independientemente
de la edad que tenga el nio, por el peligro de las complicaciones. La tcnica quirrgica
es muy sencilla, descrita por Potts, la cual consiste solo en la ligadura del saco formado
por el conducto peritoneovaginal.
Hernias de la ingle y embarazo

Es el embarazo un momento propicio para que se haga evidente una hernia de la
ingle, pues el crecimiento de este tumor fisiolgico puede hacer que una vscera o
tejido, o parte de ellos, penetre en un divertculo peritoneal preexistente, o a travs de
un anillo inguinal o crural, de dimetro anormal, que al aumentar la presin positiva
intraabdominal de forma desmesurada, fuerce la penetracin de alguna vscera o tejido
en este punto dbil y se produzca la hernia.
La dificultad diagnstica est dada por las complicaciones que pueden concomitar,
tales como: la trombosis de las venas del ligamento redondo, las vrices, la endometriosis
del canal inguinal o la presencia de quistes a tensin del conducto de Nuck, que pueden
simular una hernia inguinal incarcerada de forma aguda, o el dolor que se puede presentar en esta regin producida por la plexopata lumbosacra del primer trimestre de la
gestacin. Esto obliga a hacer el diagnstico de forma ms precisa, por la coincidencia
de 2 eventos importantes en la misma paciente y por los riesgos que presupone la
intervencin quirrgica para la madre y el hijo.
Conducta a seguir. Al parecer el consenso es observar la hernia durante el embarazo y solo tratarla si se complica. Si es necesario operar, la mayora de los obstetras y
cirujanos dedicados al tema prefieren la anestesia local, sin olvidar que esta ha producido muertes del feto, por anafilaxia. La anestesia regional puede tambin ser til,
cuidando de mantener una hidratacin adecuada, por la hipotensin que produce. Durante la reparacin se debe tener en cuenta el trimestre del embarazo en que se encuentra la paciente y como ser el parto, ya que las presiones positivas que se producen durante este pueden llegar a los 160 a 180 cm de H2O, presin hidrosttica que se
produce en todos los puntos de la pared abdominal. Si la paciente est en el primer
trimestre, es recomendable utilizar prtesis, aunque el mtodo convencional no es desacertado, por el aumento de presiones que se producir con el crecimiento del embarazo. Si est en el segundo trimestre seguirn creciendo el embarazo y las presiones, y
antes de los 6 meses, que es cuando las cicatrices adquieren fuerza tensil, aunque en
algunos se adquiere a partir de los 3 meses, es recomendable emplear tambin una
prtesis por si las suturas no garantizan la reparacin. En el ltimo trimestre, hay que
considerar si es multpara y cesareada anteriormente, se repara por mtodos convencionales si los tejidos tienen buena vitalidad. Si el parto es fisiolgico la prtesis es ms
segura que el mtodo convencional de reparacin de la hernia, aunque esto se basa en
la experiencia y no en las estadsticas, por no existir grandes series en la literatura.
1489
A las mujeres cesareadas muchas veces es recomendable operarlas en el mismo

acto operatorio, ya que un leo adinmico puede producir el atascamiento en el
posoperatorio; pero esto es opcional. Nunca se deben utilizar prtesis, por el peligro de
su contaminacin, siel liquido amnitico no estuviera estril. Adems, la flacidez de la
pared abdominal evita las tensiones en la lnea de sutura despus de hecha la cesrea.
Hernia inguinal en el adulto mayor

La poblacin cubana total excede ya los 11,2 millones de habitantes. Al cierre del
ao 2000 la poblacin cubana en trminos de envejecimiento alcanz 14,3 % de personas de 60 aos y ms (1,6 millones), lo cual evidencia el avance de este proceso en el
pas, que se ha intensificado en los ltimos 20 aos, en los cuales la cifra de adultos
mayores se ha incrementado en ms de medio milln.
La esperanza de vida a los 60 aos en Cuba ha aumentado sensiblemente. En 1950
esta era de 15,5 aos y en menos de 40 aos se elev a 20,5 aos; estos niveles de
esperanza de vida de la poblacin senescente son comparables con los ms altos del
mundo. En la actualidad la esperanza de vida de las personas que en Cuba cumplen
75 aos es de 10,20 aos, y los que arriban a 80 aos es de 7,6 aos para ambos sexos.
La mayor dificultad para establecer el diagnstico de la enfermedad y sus complicaciones en este grupo poblacional, est dada por el proceso de envejecimiento mismo,
que produce disminucin de las funciones y capacidades del organismo, que se traducen, entre otros, por:
1. Deterioro sensorial.
2. Problemas osteomioarticulares.
3. Deterioro cognitivo.
4. Prdida de elasticidad de los tejidos.
5. Prdida de masa muscular y disminucin de la talla.
Acortamiento del intestino y cambios en la ntima de todos los vasos del organismo,
por los cambios ateroesclerticos, que es capaz de daar toda la salud. Estas peculiaridades en los ancianos, debe tenerse muy presentes cuando se produce una
incarceracin aguda de una hernia, ya que por regla general muchos cirujanos consideran que despus de 6 h de producirse es que aparece la necrosis y la hernia se considera entonces estrangulada, pero en el anciano esto no es as y mientras, ms rpido se
resuelva la complicacin inicial, menos probabilidades de necrosis y por tanto de muerte tendr el paciente.
El deterioro cognitivo, ms la atipicidad del cuadro clnico, trae como consecuencia,
entre otros aspectos, que sea difcil la comunicacin y que el examen fsico se dificulte
por las posiciones viciosas que adoptan estos pacientes.
Otros factores que dificultan el diagnstico o empeoran el pronstico son: el miedo
a ser hospitalizados y operados, que hacen que acudan al hospital mucho tiempo despus de que aparezcan los primeros sntomas, que de por si, pueden ser enmascarados
por la mayor resistencia al dolor, muchas veces por estar tomando antiinflamatorios no
esteroideos y por la demora en aparecer fiebre y taquicardia.
Otras veces, la familia se entera que tienen una hernia cuando debutan con una
complicacin. He aqu la importancia de que el Mdico de la Familia juegue el papel a
1490
l asignado como promotor de salud, debiendo tener dispensarizados a todos sus pacientes y una vez que identifique un problema de salud, tomar las acciones pertinentes
para resolverlo. En el caso del anciano, las hernias deben ser operadas tan pronto se
diagnostiquen. El riesgo quirrgico en este grupo poblacional est dado por las enfermedades concomitantes, tales como, la hipertensin arterial, la diabetes, enfermedad
cerebro vascular, afecciones neurolgicas, uso indiscriminado de medicamentos y otras
causas, y no por la intervencin quirrgica propiamente, ya que una vez compensadas
estas afecciones se disminuyen las probabilidades de muerte durante el transoperatorio
y posoperatorio. Nunca se debe desanimar al paciente y sus familiares a que se practique la intervencin quirrgica, por considerarlo muy viejo, ya que la hernia cada da
que pasa crece ms y tiene mayores peligros de complicarse y el paciente cada da que
pasa es ms viejo.
La metodologa para hacer el diagnstico es igual que para los otros grupos
poblacionales: interrogatorio, examen fsico con sus clsicos pasos de inspeccin,
palpacin, percusin y auscultacin. No se deben dejar de practicar los tactos rectales
y vaginales, por el peligro de que concomiten tumores prostticos, ginecolgicos y del
colon.
El examen fsico general debe ser minucioso, para identificar y compensar las enfermedades usualmente ocultas o las enfermedades concomitantes, que son las que,
como se dijo anteriormente, son las principales responsables del riesgo quirrgico. Es
necesario buscar siempre enfermedades que aumenten las presiones intraabdominales
antes de operar al paciente, como el cncer del colon izquierdo, cirrosis heptica,
aneurismas de la aorta abdominal, adenomas prostticos, tumores ginecolgicos y cualquier otro tumor, por lo que hay que indicar rectosigmoidoscopia o colonoscopia, US
prosttico y del hgado, y vas biliares, pncreas, bazo y vasos sanguneos, en este
grupo poblacional, cuando estn indicados.
De existir las posibilidades, es recomendable realizar una evaluacin geritrica,
donde se identifiquen los factores de riesgo quirrgico, para estar en condiciones de
tomar la decisin de operar o no basados en la ecuacin de oro de la ciruga geritrica,
el riesgo/beneficio. Tambin se puede poner en prctica otro elemento tcnico de este
tipo de ciruga, una vez tomada la decisin, or una segunda opinin antes de la definitiva, si se dan estos pasos de forma juiciosa, la toma de decisin dar buenos resultados.
Para la reparacin de estas hernias se pueden utilizar las tcnicas convencionales
con buenos resultados si los tejidos tienen buena vitalidad. Deben evitarse los factores
que mantengan aumentadas las presiones intraabdominales, como los adenomas
prostticos sintomticos, que pueden ser resueltos en el mismo acto operatorio sin
incremento del riesgo quirrgico. Las prtesis en los ancianos son obligatorias en los
dementes o en los que padezcan enfermedades neurolgicas.
En lo referente a los exmenes complementarios se debe indicar los mnimos indispensables siguientes:
2. Grupo y factor Rh.
3. Coagulograma.
4. Glicemia.
1491
5. Creatinina.
6. Orina.
7. Rayos X de trax (en mayores de 40 aos).
8. Electrocardiograma (en mayores de 40 aos).
9. Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 aos) o por sospecha clnica.
10. US de prstata y de abdomen (en mayores de 40 aos) o por sospecha clnica.
11. HIV.
12. Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
13. Perfil heptico (opcional), o por sospecha clnica.
Como se ha planteado, es el interrogatorio el que permite realizar el 70 % del

diagnstico clnico y el otro 30 % se hace con el examen fsico, lo que permitir hacer
el diagnstico positivo.
Los aspectos a tener presentes en el diagnstico de una hernia de la ingle son: el
dolor, el tumor o la combinacin de ambos, pues para el diagnstico diferencial estos
mismos elementos se tienen que evaluar. Pero esto no es tan sencillo como parece,
porque de todos los pacientes que presentan dolor en la regin inguinal, tambin llamado inguinodinia, hasta 15 % no presentaban tal patologa y si un dolor inguinal, al que es
preciso realizar un diagnstico diferencial y un tratamiento oportuno. La prctica mdica con estos enfermos, obliga a ser pacientes y meticulosos a la hora de hacer el
diagnstico positivo y diferencial, por lo que es aconsejable agrupar las entidades
nosolgicas desde el punto de vista didctico para una fcil diferenciacin. Debe comenzarse por analizar las causas de dolor y/o tumor, por la piel y faneras, tejido celular
subcutneo, estructuras osteomioarticulares, vasculares, nerviosas y otras.
Piel y faneras
Herpes zoster. Causado por el virus de la varicela zoster, es una infeccin aguda
del sistema nervioso central que afecta sobre todo los ganglios de la raz dorsal, caracterizada por erupcin vesicular y por dolor neurlgico en la zona cutnea inervada por
los nervios sensitivos perifricos que parten del ganglio afectado. Pueden activarse a
partir de lesiones locales de enfermedades sistmicas que afecten las races de los
ganglios posteriores, en particular el linfoma de Hodgkin (que de existir adenopatas,
podra confundir ms) aparece a cualquier edad, pero es ms frecuente despus de los
50 aos, que es cuando aparecen la mayora de las hernias. La erupcin aparece a los
4 5 das, despus de comenzar los prdromos iniciales de malestar general, fiebre y
vmitos. Ya cuando aparecen las lesiones (que a partir del quinto da comienzan a
secarse y formar costras) comienza a aclararse el diagnstico, desgraciadamente para
el paciente puede quedar con una neuralgia pos herptica que puede durar semanas,
meses o aos. Si la enfermedad dura ms de 2 meses, sobre todo en ancianos, se debe
descartar la presencia de una neoplasia o una alteracin de la inmunidad.
Estructuras osteomioarticulares
Esguince inguinal. Es la lesin de los msculos de la regin o prximos a esta.
Afecta preferiblemente los msculos ricos en fibras tipo II responsables de la contraccin muscular rpida, tales como: aductor largo, psoas ilaco y en menor cuanta los
msculos del muslo.
1492
La causa est ligada a las sobrecargas fsicas, como los deportes en que el tren
inferior es predominante, como el ftbol, bisbol, patinaje, hipismo y los trabajos pesados, como constructores o estibadores.
El mecanismo de lesin puede ser directo (laceracin o contusin) o indirecto (excesivo estiramiento muscular) de forma aguda o crnica, por sobrecarga muscular y
tienen predileccin por la unin miotendinosa, siendo la lesin variable desde microscpica a rupturas completas de las fibras.
El cuadro clnico est ntimamente relacionado con su mecanismo de produccin,
puede aparecer el dolor inmediatamente despus de un esfuerzo violento, o puede estar
acompaado de contractura, equimosis, hematoma y deformidad del msculo. Otras
veces aparece tardamente despus del esfuerzo. En las formas crnicas el cuadro
puede ser vago y de aparicin tarda.
Debe realizarse un examen minucioso de los grupos musculares, producindose
dolor a la contraccin muscular cuando el examinador ofrece resistencia.
El US puede mostrar reas sonolucentes y/o discontinuidad de las fibras musculares
o tendinosas. La resonancia magntica nuclear muestra roturas o inflamacin muscular.
Como tratamiento mdico se emplean antiinflamatorios y fisioterapia. El quirrgico
consiste en la tenotoma.
Fracturas. Las fracturas del cuello del fmur o de la rama isquiopubiana, por
sobrecarga, pueden verse en deportistas, trabajadores y militares que realizan esfuerzos desmesurados. Puede no hacerse evidente de inmediato desde el punto de vista
radiolgico y s producir inguinodinia, aunque varias semanas despus se evidencia la
lesin radiolgicamente. La gammagrafa sea puede ser til en ese intervalo.
Algo parecido ocurre en las fracturas por arrancamiento de espinas ilacas, isquion o
trocnter menor en adolescentes, ligadas a la prctica de deportes, que tambin producen
dolor inguinal y como las anteriores inicialmente no brindan signos radiolgicos precoces.
La osteomielitis plvica: es otra entidad que, aunque infrecuente, puede verse en atletas.
Ostetis pbica. Entidad polmica, que por su definicin engloba trastornos de
naturaleza diferente. Se caracteriza por dolor inguinal intenso, en el pubis, que se agrava con los movimientos. Puede presentarse de forma aguda o crnica, lo padecen con
ms frecuencia atletas y mujeres multparas.
Osteoma osteoide del pubis. Es otra causa de dolor en esta regin, aunque poco
frecuente.
Quistes sinoviales y bursitis. Pueden asentar en cualquiera de las bolsas sinoviales
localizadas alrededor de la articulacin de la cadera. Su origen puede ser inflamatorio o
traumtico. Su presentacin puede ser con dolor y tumor inguinal irreductible, que simula una hernia.
La bursitis del psoas desarrollada en los segmentos L1 y L2 puede producir
inguinodinia y afectar la porcin superior del muslo. La adduccin en flexin del muslo
reproduce el dolor.
Hematomas. Los hematomas retroperitoneales que afectan el psoas son frecuentes
en pacientes afectos de enfermedades hematolgicas, en pacientes sometidos a
anticoagulacin y deportistas tras esfuerzos violentos. Tambin se pueden presentar abscesos de este msculo, como complicacin de peritonitis o secuelas de ellas, o producto
de afecciones como la tuberculosis o una simple afeccin respiratoria. Su presentacin
tpica se caracteriza por un dolor que sigue el recorrido del nervio femoral, pero tambin
1493
puede producir dolor en la regin inguinal. Aunque el US puede ayudar en el diagnstico

la TAC es ms til.
Enfermedades vasculares. Los aneurismas rotos o no de la arteria femoral, o de la
aorta, los pseudo aneurismas femorales o abscesos asociados a prtesis vasculares que
ocupan la regin inguinal pueden provocar dolor y aumento de volumen de la regin
inguinocrural que puede prestarse a confusin con una hernia complicada.
Otras causas de origen vascular son: la trombosis venosa superficial, la isquemia
arterial crnica con claudicacin de la cadera, la trombosis de las venas del cordn
espermtico, la flebitis del cayado de la safena interna, las adenopatas inguinales
inflamatorias y tumorales, que se describirn ms adelante.
Enfermedades nerviosas. La hernia discal lateral puede producir cuadros clnicos
en que duela la regin inguinal. Un examen fsico minucioso, acompaado de rayos X de
la columna lumbosacra y TAC, pueden hacer el diagnstico, pasando por la mielografia,
de ser necesario, cuando no es esclarecedora la resonancia magntica.
Neuralgia inguinal crnica no asociada a herniorrafia. Es una causa de
inguinodinia de difcil diagnstico y tratamiento, puede ser idioptica y otras veces el
resultado de un simple trauma que produzca fibrosis y por ende atrapamiento de los
nervios de la ingle. Los esquemas de tratamiento no ofrecen siempre los frutos deseados
y pueden oscilar desde los bloqueos nerviosos, hasta la rizotoma posterior, pasando por la
liberacin mediante ciruga de los nervios de la regin inguinal.
Enfermedades ginecolgicas. La endometriosis extrapelviana, cuando el tejido
que ocupa la regin es escaso e insuficiente para producir tumor pero suficiente para
producir dolor, por lo pequeo del canal inguinal, es otra causa de inguinodinia. Hay que
tener presente si el momento del dolor est relacionado con el ciclo menstrual y entonces
se har el diagnstico.
Plexopata lumbosacra del primer trimestre del embarazo, producto de la lordosis
fisiolgica forzada.
La trombosis posparto de las venas del ligamento redondo. Es otra causa de inguinodinia
ligada al embarazo.
Ahora se analizar el diagnstico diferencial cuando aparece el tumor, acompaado o no de dolor, de causas testiculares o
extratesticulares. Se har referencia a un
sndrome multifactorial, llamado escroto agudo, que, por su importancia, se describir a
continuacin.
Escroto agudo. Es un sndrome clnico caracterizado por dolor agudo e intenso
del contenido escrotal, acompaado a menudo de sntomas locales y generales. Ante
este cuadro es preciso establecer un diagnstico rpido y descartar las causas que
requieran un tratamiento quirrgico precoz,
dado que la viabilidad del testculo puede
estar en peligro, sobre todo cuando asienta
en nios (Fig. 9.37).
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Fig. 9.37. Sndrome de escroto agudo por orquiepididimitis.
Causas principales del escroto agudo. La torsin del cordn espermtico (torsin del testculo) es una afeccin rara que se observa ms comnmente en nios y
varones adolescentes. Si no se trata con prontitud, en un plazo de 3 a 4 h puede ocurrir
necrosis del testculo. La torsin testicular se produce por la rotacin del testculo sobre
el eje del cordn espermtico, produciendo estrangulamiento de la circulacin venosa
en principio y arterial despus, llevando finalmente a la necrosis hemorrgica e infarto
de la gnada. Se debe sospechar el diagnstico cuando el nio siente dolor intenso y
sbito en un testculo, seguido por tumefaccin de este rgano, enrojecimiento de la piel
del escroto, dolor abdominal bajo, nuseas y vmitos. Sin embargo, la torsin del cordn
puede acompaarse solo por moderado edema escrotal y poco o ningn dolor.
La exploracin suele revelar un testculo doloroso, hinchado, que se halla retrado
hacia arriba debido al acortamiento del cordn por el vlvulo. Los testculos que pueden
sufrir torsin permanecen horizontales cuando el paciente est de pie. Se reconoce esta
anomala en pacientes que, en el pasado, han sufrido de dolor testicular transitorio producido por la torsin con detorsin espontnea. El dolor puede aumentar levantando el
testculo sobre la snfisis (el dolor producido por epididimitis casi siempre se alivia con esta
maniobra) en el plazo de algunas horas despus del comienzo, puede aparecer leucocitosis.
En las etapas iniciales, el diagnstico se puede hacer si el epiddimo se palpa en una
posicin anormal (por ejemplo, anterior). Sin embargo, despus de algunas horas, toda
la gnada est hinchada de tal modo que por palpacin no es posible distinguir el epiddimo
del testculo.
Hidrocele. Depsito de lquido entre las 2 hojas de la serosa testicular, situado
alrededor del testculo. Puede ocurrir dentro del cordn espermtico cuando persiste
un segmento del conducto peritoneovaginal sin obliterar a ese nivel, en cuyo caso se
denomina hidrocele o quiste del cordn espermtico, que tambin requiere hacer el
diagnstico diferencial con una hernia inguinal. En la mujer es el hidrocele o quiste del
conducto de Nuck, que es el homlogo del conducto peritoneo vaginal en el hombre.
Un hidrocele puede desarrollarse rpidamente como consecuencia de un traumatismo local, radioterapia, epididimitis inespecfica aguda o tuberculosis u orquitis de
cualquier naturaleza. Tambin puede ser la complicacin de una neoplasia testicular. El
hidrocele crnico es ms comn. Por lo regular, su causa es desconocida y ocurre con
frecuencia en hombres mayores de 40 aos. El lquido se acumula alrededor del testculo y la masa crece gradualmente. Puede ser de consistencia blanda o muy tenso y el
lquido que contiene es claro y amarillento.
En el hidrocele no se palpa impulso al mandar a toser al enfermo, el tumor no es
reducible y cuando se percute es mate. Hay ausencia de sntomas digestivos y de dolor
en la regin inguinal; adems el hidrocele es translcido cuando se realiza la
transiluminacin. La maniobra de pinzar los elementos del cordn entre el ndice y el
pulgar a nivel del anillo inguinal superficial, en presencia de un tumor escrotal, es suficiente para hacer el diagnstico de que se est en presencia de un hidrocele y no de
una hernia, inguinoescrotal, en la que el contenido del saco no permite abarcar los
elementos del cordn.
El hidrocele comunicante de la infancia y la niez se origina por un conducto
peritoneovaginal permeable, que se contina con la cavidad peritoneal. Cuando su contenido es una vscera intraabdominal ya constituye una hernia inguinal indirecta y debe
1495
ser operada. La mayora de los hidroceles comunicantes de la infancia cierran de manera espontnea antes del primer ao de vida.
Varicocele. Se encuentra casi en 10 % de los varones jvenes y consiste en la
dilatacin del plexo venoso pampiniforme en el cordn espermtico. El lado que se
afecta ms a menudo es el izquierdo. Estas venas desembocan en la vena espermtica
interna, en la regin del anillo inguinal profundo. Dicha vena se sita por fuera del
conducto deferente en el anillo inguinal profundo, y en el lado izquierdo desemboca en
la vena renal, en tanto que en el lado derecho lo hace en la vena cava. Este hecho,
combinado con el efecto de la fuerza de gravedad, puede conducir ms frecuentemente a un drenaje deficiente del plexo pampiriforme izquierdo, ya que las venas se someten a elongacin y dilatacin gradual. La regin puede ser dolorosa, en particular en los
varones que no han procreado.
En ocasiones, se observa el desarrollo sbito de un varicocele en un varn de edad
avanzada como signo tardo de tumor renal, cuando las clulas han invadido la vena
renal y ocluyen, por tanto, a la vena espermtica.
La exploracin en posicin de pie de un varn con varicocele revela una masa de
venas dilatadas, tortuosas y situadas por detrs y encima del testculo, que puede extenderse hasta el anillo inguinal superficial y que a menudo es dolorosa, la que clsicamente ha sido comparada con la sensacin de un paquete de Vermes. El grado de
dilatacin puede aumentar mediante la maniobra de Valsalva. En decbito la distensin
venosa desaparece. Tambin puede existir atrofia testicular por alteracin en la circulacin (Fig. 9.38).
Estn muy disminuidas la concentracin y movilidad de los espermatozoides en el 65
al 75 % de los sujetos. Con frecuencia se observa esterilidad y puede contrarrestarse en
un porcentaje elevado mediante la correccin del varicocele. El mtodo quirrgico ms
til consiste en ligar las venas espermticas
internas en el anillo inguinal interno.
Torsin de los apndices del testculo y del epiddimo. Existen en los polos
superiores del testculo y del epiddimo pequeos apndices rudimentarios que pueden ser sesiles o pediculados. Los de esta
ltima variedad pueden presentar una torsin espontnea, la cual produce una reaccin inflamatoria seguida de necrosis
isqumica y absorcin. Este fenmeno suele afectar a los nios hasta los 16 aos y,
aunque rara, puede verse en adultos. Se
observa al inicio un sbito de dolor
testicular. Poco despus podr palparse una
masa pequea dolorosa a nivel del polo
superior del testculo o del epiddimo; este
signo es patognomnico, en particular si la
masa aparece azul cuando la piel del escroto se mantiene tensa sobre esta.
Fig. 9.38. Varicocele tpico.
1496
En la exploracin subsiguiente, el testculo completo est edematizado y doloroso.

Se har entonces el diagnstico diferencial entre la torsin de estos apndices y la del
cordn espermtico. Si la diferenciacin no es posible est indicada la exploracin
quirrgica inmediata, ya que el tiempo es un factor crtico en el tratamiento de la torsin
del cordn. Si se encuentra un apndice torcido, se deber extirpar.
Epididimitis aguda. La inflamacin intraescrotal ms prevalente es la epididimitis,
constituyendo el motivo ms frecuente de escroto agudo en pacientes mayores de
18 aos. El trmino orquiepididimitis (epiddimo y testculos inflamados) es ms correcto debido a las relaciones ntimas entre el testculo y el epiddimo por lo que la patologa
inflamatoria de una de las partes afecta en mayor o menor grado a la otra. La epididimitis
aguda es un sndrome clnico caracterizado por inflamacin, dolor y tumefaccin del
epiddimo de menos de 6 semanas de duracin, a diferencia de la crnica, que es
cuando tiene ms de 6 semanas de duracin.
Clnicamente se caracteriza por un aumento importante del volumen testicular, con
signos inflamatorios testiculares, e intenso dolor. El estado general se afecta, con fiebre
y nuseas y la elevacin del testculo (signo de Prehn) calma el dolor.
El cordn espermtico habitualmente es sensible a la palpacin y suele estar tumefacto, casi siempre suele existir un hidrocele reactivo.
Otras entidades con la que se debe diferenciar las hernias de la ingle son:
1. Espermatocele: quiste epididimario con semen como contenido habitual.
2. Traumatismos directos sobre los testculos.
3. Quiste del epiddimo.
4. Tumores malignos testiculares, primarios o metastsicos.
5. Trombosis venosa espermtica.
6. Infarto testicular idioptico (de causa desconocida).
Como causas extratesticulares:
a) Edema escrotal idioptico.
b) Paniculitis (infeccin de la piel y tejido celular subcutneo).
c) Picadura de insectos.
d) Gangrena de Fournier.
Las estructuras no dependientes del aparato reproductor son:
- Los lipomas: que se deben diferenciar siempre de las hernias crurales e
inguinales directas, son mviles, no se siente el impulso en el dedo que palpa al
toser y se puede separar, al examen, de los planos profundos y no se modifica
con el cambio de posiciones, ni con los esfuerzos.
- Adenitis: las hernias inguinales y crurales, deben diferenciarse de las adenitis y
sobre todo, se hace difcil el diagnstico diferencial con la hernia crural irreductible.
Solo el antecedente de un tumor que entraba y sala, permite hacer el diagnstico de hernia, pero muchas veces pueden concomitar ambas afecciones. Deben
revisarse los miembros inferiores en busca de lesiones micticas, heridas infectadas o lceras, que pueden ser la puerta de entrada de los grmenes. Nunca
olvidar las adenitis de origen tuberculoso, aunque no son usuales en Cuba, pero
s cuando el paciente haya realizado labor internacionalista.
1497
- Las vrices del cayado de la safena: se deben diferenciar de la hernia crural,

pero cuando es solamente tortuosa la vrice no hay dificultad para hacer el
diagnstico, aunque en ocasiones se producen ndulos varicosos duros por
trombosis, que son los que tienden a confundir. En esta afeccin y en todas las
que sea necesario hacer el diagnstico diferencial, un cuidadoso interrogatorio
permite hacer el diagnstico.
Evolucin
El tratamiento de esta afeccin tiene una sola opcin, la reparacin quirrgica por
cualquiera de los mtodos existentes. Muchas veces no se toma la decisin a tiempo
dejando pasar la niez y la juventud, momento ideal para tratar las hernias, ya que
garantiza una niez sin limitaciones. Cuando la hernia se hace ms grande, ms difcil
es su solucin y la posibilidad de recidiva es mayor. En la tercera edad aumentan las
enfermedades asociadas, que son las que incrementan el riesgo quirrgico. El desconocimiento de la expectativa de vida de estos pacientes hace que en ocasiones el mdico
no indique la intervencin, exponindolos a sufrir complicaciones que requieren operacin de urgencia. En el Hospital General Calixto Garca, la primera causa de muerte
en ancianos con oclusin intestinal fue la hernia inguinal, dejando atrs a los tumores,
las bridas y las adherencias.
Complicaciones de las hernias de la ingle
Complicaciones inflamatorias. Generalmente son producidas por maniobras que

realizan los pacientes para reducir la hernia, otras veces son originadas por un braguero
mal colocado o por una contusin directa sobre la regin. Estos procesos pueden dejar
como secuela adherencias, tanto entre el saco y el contenido, como de los rganos del
contenido entre s (asas y epipln).
Tambin las vsceras contenidas en el saco pueden presentar procesos agudos,
como una apendicitis, esto fue descrito en 1736 por Claudius Amyand, siendo conocida
como hernia de Amyand, y su incidencia es de un uno por ciento. Las adherencias
intrasaculares conducen a la irreductibilidad de la hernia.
Prdida de derecho a domicilio. Se crea esta situacin cuando una hernia ha
alcanzado gran volumen y las vsceras que contiene no pueden ser alojadas nuevamente en la cavidad abdominal.
Incarceracin o atascamiento. Es el aprisionamiento de las vsceras herniadas por
el agente constrictor (anillo fibrosos o inextensibles formados por el saco a nivel del cuello
o el anillo inguinal). Si el rgano incarcerado es el intestino, manteniendo intacta su irrigacin parietal, se establece una obstruccin completa, la que produce un cuadro agudo
cuyos sntomas fundamentales son el dolor en forma de clicos y la detencin del transito
intestinal, Lo antes expuesto ha sido interpretado durante mucho tiempo el medio como
atascamiento, que no es exacto si se refiere a su definicin en la literatura especializada
sobre el tema, en la cual significa que la hernia se hace irreducible con detencin del trnsito
de gases y heces fecales, sobre todo si las heces se endurecen en el interior de las asas
intestinales contenidas en el saco herniario. Este trmino ha sido impuesto por la prctica
quirrgica en la escuela cubana de ciruga, por lo que se afirma que atascamiento e
1498
incarceracin aguda son sinnimos, aunque este trmino no es el ms usado a nivel

mundial. Tambin se considera incarcerada la hernia irreducible que no produce un cuadro agudo, por lo que se puede hablar de incarceracin aguda y crnica.
La hernia incarcerada, muchas veces por las condiciones particulares del paciente
o el lugar donde se encuentre, lejos de centros donde se pueda practicar la ciruga, hace
recurrir al mdico a la taxis (reduccin manual forzada) de la hernia, lo cual resulta
extremadamente peligroso, por la potencialidad de producir una reduccin en masa,
que es la reduccin de una hernia estrangulada junto con el saco y sin liberar el anillo
constrictor del intestino. La forma de producirse es la siguiente: como resultado de la
manipulacin o taxis el saco se desprende del tejido celular subcutneo, el anillo de la
pared del abdomen se dilata y la hernia se desplaza a una posicin subperitoneal por
dentro del anillo abdominal interno, persistiendo el punto de constriccin en el cuello del
saco, con el riesgo de estrangulacin.
Estrangulacin. Es el estado que se produce cuando una hernia se ha hecho
bruscamente irreducible, acompandose de un fenmeno de compromiso circulatorio
parcial o total de la parte aprisionada de su contenido.
Se establece en 5 etapas:
1. Congestin y edema.
2. Infarto intestino mesentrico.
3. Necrosis y gangrena, a la que contribuyen los grmenes, que se hacen ms
patgenos.
4. Peritonitis sacular debido al paso del contenido sptico del intestino al saco herniario.
5. Absceso pioestercorceo.
Con frecuencia se afirma que la estrangulacin se produce despus de transcurridas 6 h. Este criterio no se comparte pues
la arteriosclerosis no solo afecta a los vasos del cerebro, sino a los de toda la economa. Por eso es fcil suponer que en los
ancianos se dispone de menos tiempo para
realizar la intervencin y evitar con esta la
alta mortalidad de entre 30 y 45 % que se
presenta cuando resulta necesario practicar una reseccin intestinal por haber ocurrido la necrosis (Fig. 9.39).
Fig. 9.39. Hernia inguinal estrangulada. El saco

sale a travs del anillo inguinal profundo.
Pronstico
La hernia inguinal mientras no se complica, no es un serio problema para el paciente.

Aunque un saco herniario por persistencia del conducto peritoneo vaginal puede
cerrarse espontneamente en el recin nacido, constituye un hecho excepcional. Lo
habitual es que la curacin de una hernia requiera una teraputica quirrgica y mientras
ms precoz se realice, mejor es el pronstico.
La morbilidad y la mortalidad quirrgica en la herniorrafia son casi despreciables.
Sirva este dato, en los ancianos, que si duda constituyen la parte ms vulnerable de la
1499
poblacin, las cifras de mortalidad en la ciruga electiva por hernia inguinal flucta entre
0,5 y 1 %, mientras que en la hernia estrangulada la mortalidad oscila entre 10 y 30 %.
En el nio no es frecuente la incarceracin y menos la estrangulacin. Las hernias
no operadas tienden a aumentar de volumen, sobre todo las indirectas, e incapacitan al
paciente, en mayor o menor grado, para el trabajo. Su volumen puede ser tal que llegan
a perder el derecho a domicilio.
El pronstico depende por tanto, de la edad, el tipo de hernia, la precocidad de la
teraputica quirrgica y de las complicaciones.
Prevencin
Aunque esta enfermedad tiene una vertiente gentica y muchas veces se nace con la
predisposicin a ella, llevando una vida sana, con buenos hbitos higinico-dietticos, con
dietas balanceadas que eviten el exceso de peso, la constipacin, con la prctica de
deportes o al menos evitando llevar una vida sedentaria que permita un desarrollo adecuado de la masa muscular, para que sea capaz de contener los aumentos de presiones de
la cavidad abdominal, es posible prevenir esta afeccin. Hay que recordar que anualmente se pierde un porcentaje significativo de masa muscular en sujetos con vida sedentaria.
Errneamente, se asocia el padecimiento de una hernia al esfuerzo fsico. En pesquisas realizadas a levantadores de pesas, constructores y maestros, los resultados
fueron los siguientes: el primer grupo, present menos de 2 %, el segundo, 4,3 % y el
ltimo, que era el grupo supuestamente sedentario, 8,5 %. Con relacin al hbito de
fumar, se ha credo durante mucho tiempo que los bronconeumpatas crnicos eran
propensos a padecer una hernia por un fenmeno puramente mecnico que produca
aumento de presiones abdominales por la tos. Actualmente se sabe que a esto se le
suma un problema gentico, pues en hombres jvenes homocigticos ZZ y SS, la nicotina disminuye los niveles de alfa-1-antitripsina, enzima que acta sobre la colagenasa,
que al destruir el colgeno del pulmn lo lleva a una EPOC y secundariamente a una
hernia inguinal directa.
Se ha comprobado como la obesidad aumenta no solo las presiones positivas de la
regin inguinal, sino que tambin el tejido adiposo infiltra los otros tejidos, disminuyendo
su fuerza tensil.
Se sabe que la abiotrofia puede aparecer alrededor de los 40 aos, pero no es lo
mimo hacer una herniorrafia en un paciente eutrfico, en que se distingan las estructuras anatmicas, que en un distrfico. Por lo que se ha visto se puede evitar la aparicin
de esta enfermedad y de sus recidivas.
Por ltimo, es necesario enfatizar el papel preventivo de las complicaciones de las
hernias inguinocrurales que tiene un tratamiento quirrgico precoz y correcto, lo cual
depende, en gran medida, del diagnstico precoz y de la orientacin adecuada a estos
pacientes por su Mdico de la Familia.
Tratamiento
Tratamiento preoperatorio. Esta intervencin quirrgica en si no conlleva gran

riesgo, pero no debe subestimarse, el riesgo quirrgico no est dado por la intervencin
en si, sino por las enfermedades asociadas, tales como diabetes mellitus e hipertensin
arterial entre otras, por lo que el chequeo debe ser casustico y no desesperarse en
realizar el tratamiento sin antes compensar al paciente.
1500
Resulta igualmente importante evitar el uso de aspirina para disminuir el riesgo de

sangramiento durante la operacin y en el posoperatorio. En pacientes con afecciones valvulares es recomendado el uso de antibiticos profilcticos. Deben suspenderse
los tratamientos con amitriptilina, amicodex y corticoides con suficiente tiempo antes
de la operacin por el riesgo anestsico que conllevan. Adems hay que verificar el
estado de la piel de la zona operatoria, por resultar particularmente proclive a lesiones micticas, bacterianas y otras.
En lo referente a las indicaciones preoperatorias, el empleo de sondas vesicales
es opcional, pues el paciente puede orinar antes de entrar al saln y el rasurado de la
zona debe realizarse poco antes de ir al saln o no realizarse. Algunos prescinden del
enema evacuante, todo en dependencia del tipo de intervencin. El empleo de
antibiticos profilcticos es til. Se sugiere una dosis de 1 g de cefazolina i.v. media
hora antes de la incisin.
Neumoperitoneo previo de Goi Moreno (neumoperitoneo progresivo). Ventajas. En las grandes hernias es ventajoso el empleo de neumoperitoneos seriados, para
aumentar la capacidad de la cavidad abdominal y evitar el compromiso respiratorio
despus de la operacin, por elevacin del diafragma, una vez reducida la hernia.
El neumoperitoneo produce restriccin respiratoria gradual, habilitando a los msculos accesorios de la respiracin. Da derecho de domicilio a las vsceras. Eleva el
diafragma progresivamente para que el paciente se adapte paulatinamente a cierto
grado de insuficiencia respiratoria, evitando que esto le ocurra bruscamente en el
acto operatorio. Da elasticidad y complacencia a la pared abdominal. Reintroduce
las vsceras en la cavidad abdominal, pues el aire que se introduce en el saco, tracciona
y divide las adherencias con las vsceras.
Se pueden introducir progresivamente hasta 20 L de aire en sesiones sucesivas,
ya que gran parte de este aire se reabsorbe o se pierde en los das sucesivos. El
neumoperitoneo se puede realizar hasta 3 veces a la semana en dependencia de las
caractersticas de la hernia y las peculiaridades del paciente.
Mtodo anestsico. Este se debe elegir en dependencia del paciente y el tipo de
tcnica que se vaya a practicar. La anestesia local es ideal para la ciruga ambulatoria.
Se puede aplicar en pacientes donde el riesgo quirrgico no rebase el ASA-III, aunque lo ideal es en el ASA-II y que el paciente no sea mayor de 75 aos. En este
grupo tambin se pueden emplear la acupuntura y la anestesia peridural.
Cuando se practique en ciruga de corta estada se utiliza la anestesia raqudea y
la general, que es la menos utilizada. Sin embargo, cuando se decide el tratamiento
video laparoscpico la anestesia general endotraqueal es obligatoria.
Tratamiento de las hernias de la ingle. El tratamiento con dispositivos que
impidan la salida de la cavidad abdominal o plvica del contenido de la hernia
(bragueros), casi siempre un fleje de acero semicircular con extremos almohadillados,
se utiliz durante mucho tiempo y an se utiliza, aplicado sobre la regin inguinal con
cierta presin, una vez reducida la hernia inguinal, lo que impide su salida. El braguero
provoca una fibrosis local por irritacin mecnica y mantenida, que excepcionalmente
obstruye las vas de salida. Cuando la obstruccin no es completa los tractus fibrosos
1501
se convierten en elementos incarcerantes y estrangulantes, adems debilita los tejidos

que se utilizarn para la reparacin herniaria, por todo lo cual debe evitarse su uso.
Eduardo Bassini, cirujano italiano de fines del siglo XIX, estableci las bases cientficas de la herniorrafia inguinal mediante la diseccin anatmica cuidadosa de la regin, la diseccin y ligadura alta del cuello del saco herniario y la reparacin de la pared
posterior y del anillo inguinal profundo o abdominal, valindose de las estructuras msculo fascio-aponeurticas que componen esa pared.
Henry Marcy, en Norteamrica, seal simultneamente la importancia de la restauracin anatmica y funcional del anillo profundo, para lo que se precisa el conocimiento adecuado de la anatoma y la fisiologa de la regin. A partir de entonces, las
bases de la herniorrafia adquirieron una jerarqua que se mantiene en la actualidad,
enriquecidas por los aportes de connotados anatomistas y cirujanos y por los avances
cientficos en el terreno de los materiales de suturas, prtesis y el advenimiento de la
ciruga videolaparoscpica.
La inocuidad del tratamiento quirrgico ha hecho que esta opcin haya desplazado
el uso del braguero y est indicado en todo tipo de hernia inguinocrural, tan pronto se
haga el diagnstico y el paciente est en condiciones de ser operado.
La hernia complicada requiere de un tratamiento quirrgico inmediato, cualquiera
que sea el estado general del paciente. La consecuencia de la espera puede ser la
muerte. En la hernia estrangulada se hace necesaria frecuentemente la reseccin intestinal, muchas veces amplia, del segmento necrosado.
En el nio la operacin se limita a la ligadura alta del saco y su reseccin distal
hasta donde sea posible, dado que es la nica alteracin que presenta habitualmente y
la tcnica ideada por Potts es suficiente para reparar el defecto de origen congnito.
Este paso se realiza a travs de un ojal abierto a lo largo de las fibras aponeurticas
del oblicuo mayor, sin abrir los pilares del anillo superficial. Cuando se hace la divulsin
de las fibras cremasterianas se encuentra el cordn dnde, hacia delante y adentro, se
detecta el saco herniario como una estructura blanconacarada muy tenue.
La diseccin cuidadosa del cuello en toda su periferia, permite su ligadura y seccin, sin lesionar los otros elementos. La indemnidad del anillo superficial evita una
posible atrofia testicular cuando el nio crece, por constriccin del cordn, puesto que
al ser abierto y suturado se produce una respuesta fibrosa inextensible de las fibras que
lo integran.
En las hernias indirectas, el cirujano dirige ms su atencin a la diseccin, ligadura
y reseccin alta del saco y la restauracin del anillo profundo y la pared posterior del
conducto inguinal, esta ltima a demanda, segn el deterioro producido por el saco
indirecto en su avance.
En las directas, el nfasis se hace mediante el reforzamiento de la pared posterior
(lmina TF/TAA) muy desgarrada y pobremente defendida por la ausencia de un complejo diafragmtico msculo fascio-aponeurtico competente.
En las hernias en pantaln, modernamente denominadas combinadas, o dobles, se
hace nfasis en la reparacin del anillo inguinal profundo y la lmina TF/TAA.
En las hernias crurales, el anillo crural debe ser reparado utilizando las firmes estructuras que lo forman, cuidando durante esta accin de no lesionar las estructuras
vasculares que contiene.
1502
Tcnicas quirrgicas convencionales
Segn la va que se utilice para abordar la ingle y permita reparar el defecto herniario
se tiene por la denominada va anterior, como ms usadas, las tcnicas de Bassini, Mc.Vay,
Shouldice y Madden. La va posterior, a travs de una incisin abdominal que puede
interesar todas sus capas y abordar los orificios herniarios para repararlos por mtodos
intraperitoneales, en la actualidad es una inadecuada opcin por sus malos resultados.
Otra variante de esta va posterior no incide la fascia transversalis y as repara el defecto
sin penetrar en la cavidad abdominal, cuando no es necesario, cuya tcnica ms utilizada
ha sido la de Cheattle-Henry y en la actualidad la de Nyhus con todas sus variantes, con
y sin prtesis y la de Stoppa. Esta va de abordaje es ventajosa cuando existen dudas de
la viabilidad del intestino contenido en el saco herniario, o cuando se realizan otros procederes quirrgicos pelvianos como prostatectoma, histerectoma, o cuando concomitan
hernias incisionales en el abdomen inferior, o en las hernias inguinales reproducidas, que
fueron operadas previamente por va anterior, que hacen de la va posterior una buena
opcin. De no ser as, la va inguinal es la ms recomendada.
Las hernias crurales adems de las antes expuestas se pueden abordar a travs de
la regin crural con incisiones que interesan la zona, ya sea de forma horizontal o
vertical, por la denominada va femoral. Las tcnicas ms utilizadas son la de Cadenat
y de Bassini, ambas utilizan la arcada crural y se diferencian por el sitio donde la fijan,
la primera al ligamento de Cooper y la segunda a la fascia pectnea.
Segn los materiales que se empleen para la reparacin los procedimientos quirrgicos pueden ser denominadas: herniorrafias o hernioplastias.
Existe en la actualidad la tendencia de llamar herniorrafia a las reparaciones en que
solo se emplean suturas y hernioplastias cuando se utilizan prtesis, ya sean biolgicas
o sintticas.
Por ltimo, hay que referirse a la video laparoscopia, donde siempre se utilizan
prtesis y las tcnicas se agrupan segn la va de abordaje que se emplee.
Son 3 los procedimientos laparoscpicos aplicables en la prctica actual, cuyas
siglas en ingls, son:
1. IPOM: colocacin de mallas sobre el defecto, por va intraperitoneal.
2. TAPP: procedimiento transabdominal con diseccin preperitoneal.
3. TEP: procedimiento totalmente extraperitoneal.
No es posible decir cul de estas tcnicas es la ideal? Como en la ciruga convencional existen discrepancias y se considera que cada mtodo tiene sus ventajas y desventajas y su indicacin segn las condiciones generales del paciente y de la hernia en
particular, as como el entrenamiento del cirujano.
Si se tiene en cuenta la literatura, la ms utilizada es la tcnica TAPP, aunque la
preferida en la actualidad es la TEP cuyas ventajas son:
- La no penetracin a la cavidad abdominal, lo cual reduce la posibilidad de
lesin visceral y la creacin de adherencias.
- Permite el uso de anestesia regional.
- Esta tcnica est contraindicada en pacientes con antecedentes de operaciones con diseccin retropbica extraperitoneal. Puede realizarse casusticamente
en pacientes con incisiones en la lnea media, Pfannenstiel o apendicetomas
no complicadas.
1503
La tcnica TAPP es ventajosa en las siguientes condiciones:

1. Cuando se realizan simultneamente otros procederes laparoscpicos intraabdominales como colecistectoma o fundoplicatura
2. Cuando se necesita convertir la tcnica TEP en casos de no poder desarrollar el
espacio preperitoneal para colocar la malla, ya sea por problemas tcnicos o
adherencias o colapso del espacio por la creacin de neumoperitoneo, al romperse accidentalmente el peritoneo.
3. Cuando hay duda sobre la presencia de hernia o de la bilateralidad de esta; ya que
con esta tcnica se han descrito hasta 25 % de hernias no diagnosticadas previamente. La tcnica TAPP en este sentido es un procedimiento diagnstico y teraputico efectivo y fcil, evitando disecciones innecesarias de los elementos del cordn.
La tcnica IPOM es de utilidad limitada y debe emplearse casusticamente, teniendo en cuenta las caractersticas del enfermo y segn la experiencia del cirujano. Su
futuro depende del desarrollo de nuevas prtesis que estn en fase experimental, que
sean compatibles con las vsceras de la cavidad abdominoplvica.
Breve resea sobre las prtesis
Los principios del uso de material protsico en las hernioplastias, es sustituir los
tejidos originales de la zona afectada para evitar la tensin exagerada que se produce
cuando el defecto herniario es muy grande y a la vez servir de matriz, para que el
organismo cree, mediante los fibroblastos, tejido colgeno til con fuerza tensil adecuada, que soporte las presiones positivas de la cavidad abdominal (Fig. 9.40).
Fig. 9.40. Prtesis preformada que consta de 2 lminas unidas por un conector.
La tensin de los tejidos producida por las suturas dificulta la irrigacin, disminuye
la oxigenacin y hace que la biosntesis de colgeno se altere e impida la hidroxilacin
de la lisina y la prolina a hidroxilisina e hidroxiprolina (aminocidos esenciales que
forman la molcula de colgeno y que no se ingieren de esta forma sino que es necesario su hidroxilacin) por dficit de lisiltransferasa y proliltransferasa. Adems esta tensin impiden la presencia de oxgeno molecular, nutrientes, oligoelementos y vitamina
C, formando cicatrices con dficit de colgeno que son fibrosas y dbiles, fcilmente
fracturables, en lugar de una estructura aponeurtica fuerte y elstica a la vez, donde
exista armona entre el colgeno y las fibras elsticas. Se debe recordar que cuando se
cubre el defecto herniario con tejidos del propio paciente, pero este queda pediculado,
no se considera prtesis.
1504
Posoperatorio. El xito de una intervencin quirrgica est en llevar al paciente lo

antes posible a una vida normal, por lo que en las intervenciones electivas, se debe
eliminar la hidratacin lo antes posible, restablecer la va oral 3 h despus con alimentos
ligeros, administrar analgsicos, parenteralmente en las primeras horas y despus continuar con analgsicos orales. Iniciar precozmente la deambulacin y estar atento a la
miccin, por existir el peligro de que el paciente presente un globo vesical, sobre todo si
existe alguna sepsis subclnica de prstata o vejiga que produzca el llamado sndrome
de disfuncin vesical, que ponga en peligro la reparacin herniaria.
Si se presentan complicaciones, los cuidados dependen de la complicacin y no de
la herniorrafia.
Complicaciones posoperatorias de las herniorrafias
Como cualquier otra intervencin quirrgica el riesgo quirrgico est en dependencia de las enfermedades asociadas y de la magnitud de la operacin, por lo que se
dividirn las complicaciones en generales y especificas. Las complicaciones generales
son las que pueden presentarse independientemente del tipo de intervencin, las ms
frecuentes y temibles son las cardiovasculares, donde los trastornos del ritmo, las
isquemias y las enfermedades tromboemblicas pueden cobrar vidas. Le siguen las
complicaciones respiratorias, que una vez que aparecen son ms mortales, ocupando
los primeros lugares las atelectasias y neumonas, cuando se emplea anestesia general
y las insuficiencias respiratorias que pueden aparecer cuando se reducen grandes hernias con prdida del derecho a domicilio, sin neumoperitoneo previo.
Complicaciones dependientes de la herniorrafia o especficas
Los tejidos quedan tensos despus de la reparacin herniaria (en lo que se basa la
predileccin por las tcnicas libres de tensin) y los hematomas, que pueden infectarse,
son complicaciones funestas para el futuro de la reparacin.
Complicaciones inmediatas
Hemorragia. No es una complicacin especfica de la herniorrafia, pero en esta
tiene una connotacin especial, 10 mL de sangre pueden llenar el conducto inguinal y
comprimir los nervios de la regin y a los elementos del cordn, provocando mucho
dolor. Adems, cuando la hemorragia es producida por el sangramiento de vasos profundos, puede ser extensa y decolar el territorio de la fascia de Scarpa y sus dependencias, pene y escroto, produciendo un aparatoso hematoma acompaado de equimosis,
que recibe el nombre de hematoma en Bikini.
Sepsis. Puede hacer fracasar la reparacin. Su profilaxis se logra administrando
antibiticos profilcticamente.
Equimosis. Cuando se emplea anestesia local como mtodo, pueden quedar en el
rea como consecuencia de la puncin de algn vaso sanguneo durante su realizacin.
Orquitis isqumica y atrofia testicular. Complicaciones propias de esta intervencin por cualquiera de sus vas o mtodos. Esta complicacin tiene una doble connotacin, la fsica y la psquica, pues aunque la literatura sobre el tema afirma que no pone
en peligro los niveles de testosterona, ni la fecundidad, ni la sexualidad, esto es relativo.
Se han reportado investigaciones que hablan de la disminucin de los niveles de
testosterona en las venas del lado operado, sin atrofia, despus de colocar una prtesis
que parietaliza los elementos del cordn, originando adems disminucin de la
1505
espermatognesis, por lo tanto, se debe evitar esto con disecciones cuidadosas de los
elementos del cordn. Aunque estas complicaciones se presentan ms en grandes hernias y en las recurrentes. Su forma de presentacin es como sigue: en la orquitis existe
edema, doloroso y sensible a la presin del cordn espermtico y del testculo, aumento
de la temperatura corporal entre 38 y 39 C, leucocitosis ms leve. Al evolucionar esta
complicacin la fiebre desaparece rpidamente, el dolor y la sensibilidad testicular desaparecen despus de varias semanas y el edema testicular y de los elementos del
cordn puede persistir entre 4 y 6 meses. Muchas veces se puede retraer el testculo
quedndose en el pubis.
Entumecimiento y parestesia. Esta complicacin, est limitada la mayora de las
veces a una pequea regin triangular inferior e interna, que se corresponde con la
incisin cutnea, otras veces se corresponde con el rea del nervio abdominogenital
menor. Habitualmente es temporal, pero puede persistir en ocasiones con cierto grado
de hiperestesia, parestesia o anestesia. No se ha comprobado ninguna relacin entre
estos fenmenos y la lesin de los nervios sensitivos donde tambin se incluye el
abdominogenital mayor (tambin motor), que tambin inerva la ingle, el pubis, la base
del pene, la porcin anteroexterna del escroto y el lado supero interno de la cadera.
Paresias. La lesin de la rama genital del nervio genitocrural, que inerva el msculo cremster, adems de tener un componente sensitivo en la parte externa del escroto,
puede inhibir el mecanismo de suspensin del testculo, as como el reflejo cremasteriano,
cuya lesin puede ocurrir en el momento en que se divide el cremster en la herniorrafia.
Paresia por lesin del nervio crural. Esto es muy raro en las herniorrafias primarias, pero G.E. Wantz tuvo conocimiento de un caso durante la reparacin de una
hernia recidivante que su lesin produjo paresia de los msculos extensores de la cadera. En la era de las prtesis se debe tener cuidado al implantarlas, y aunque el nervio
crural no es una verdadera estructura de la ingle, se encuentra sobre el msculo psoas
y es protegido por la aponeurosis ilaca al salir de la pelvis y entrar en la cadera, lateralmente al conducto crural. Tambin puede ser lesionado en las tcnicas video
laparoscpicas, tanto TAAP como TEP.
Inguinodinia. El dolor intenso en la regin inguinal, en el posoperatorio inmediato,
no es frecuente y cuando aparece el paciente lo asocia a recurrencia y puede serlo,
pero la mayora de las veces desaparece espontneamente sin mayores consecuencias. Las causas que con ms frecuencia la provocan son la distensin de los msculos
abdominales, pellizcamiento o atrapamiento nervioso, neuromas, periostitis de la espina
del pubis, periostitis de la superficie de insercin del ligamento de Cooper y tendinitis
del adductor, entre otras. Este dolor puede desaparecer ingiriendo analgsicos y con
fisioterapia, pero otras veces hay que acudir a la ciruga de los nervios atrapados.
Lesin del conducto deferente. Es una complicacin infrecuente, pero cuando
ocurre se debe realizar una anastomosis terminoterminal con sutura muy fina de
polipropileno bajo visin ampliada con una lupa.
Lesin visceral. En el curso de la herniorrafia se pueden lesionar las vsceras
contenidas en el saco herniario o en su vecindad. Entre las que ms frecuentemente les
ocurre se encuentran el intestino delgado o grueso, la vejiga o el urter. Esta complicacin es grave si no se detecta, de lo contrario se debe adecuar la tcnica quirrgica a
esta nueva situacin, para no poner en peligro la vida del paciente por complicaciones
1506
que pueden derivarse de esta. Se recomienda como tcnica para la hernia las herniorrafias
y nunca las hernioplastias con prtesis. Curar la lesin iatrognica, si ocurre en la
vejiga, suturarla a puntos interrumpidos de catgut cromado 0 00 en 2 planos, dejando
una sonda vesical o doble sonda, uretral y por talla vesical. Si la lesin es del urter se
emplea una sonda fina como frula y se realiza anastomosis terminoterminal. En el
intestino delgado se puede realizar sutura o anastomosis terminoterminal segn sea la
lesin y si es en el colon se puede realizar sutura terminoterminal si lo prepararon
previamente y, en caso contrario, como se recomienda en las grandes hernias, se puede
exteriorizar la lesin o suturarla y realizar una colostoma previa transitoria.
Cuando se operan las hernias crurales o se utilizan tcnicas que anclen los puntos
en el ligamento de Cooper, se pueden lesionar los vasos femorales, en cuyo caso la
simple compresin por 5 min muchas veces es suficiente si es solo una puntura a la
vena y en otras ocasiones un simple punto de sutura vascular resuelve el problema.
Nunca se debe clampear completamente la vena femoral, por el peligro de trombosis,
aunque si puede hacerse en la arteria femoral, cuando es necesario hacer una sutura o
anastomosis de esta.
Hernia inguinal recidivante

En los EE.UU. se realizan casi 700 000 reparaciones de hernias de la ingle. De
estas entre 50 000 y 100 000, son por hernia inguinal recidivante. Un estudio en este
pas realizado en 1983 por la corporacin Rand concluy que al menos el 10 % de todas
las reparaciones primarias de hernias fallarn y hay pocas evidencias de que los resultados en Europa sean algo mejores. Las evidencias apuntan a que existen subregistros
por distintos motivos, por lo que se hace difcil la vigilancia de los operados por un largo
perodo de tiempo.
De 40 a 50 % de las recidivas aparecen a los cinco o ms aos despus de la reparacin original, y 20 % se descubren a los 15 20 aos. Hace 60 aos, E. Stanton comunic
que las hernias indirectas recidivan 5 % en el primer ao y 1 % adicional cada ao
siguiente, mientras las hernias directas seguidas durante 5 aos muestran 25 % de recidivas
y en general cifras desalentadoras de 30 % de recidiva y esperaba por la tcnica ideal
para disminuir estas tasas. En la actualidad se observa que con los avances tecnolgicos
ms de medio siglo despus, se ha disminuido 20 % la recidiva.
En Cuba los porcentajes de recidivas son similares a los de los pases referidos
anteriormente.
Rehabilitacin. El que se opera tiene derecho a hacer su vida normal, el deportista, para seguir practicando su deporte favorito, e igualmente el constructor, el mecnico, el intelectual, el piloto, el estibador. Esto obliga al cirujano a elegir la tcnica
quirrgica en dependencia del fallo del CDMFA y adems, teniendo en cuenta las
peculiaridades de su paciente, en una hernia tipo I-b, que a un oficinista se aplica una
tcnica o de Marcy, si es a un levantador de pesas o estibador, se reparar el defecto
empleando una prtesis prefascial, como la de Lichtenstein o una tcnica preperitoneal
por va inguinal. Nunca se emplear una tcnica que necesite de incisiones accesorias en el abordaje, por el peligro de que se produzcan hernias incisionales, lo cual es
un ejemplo de que la rehabilitacin se logra desde el preoperatorio, por las decisiones
acertadas que tome el cirujano.
1507
Cuando el mtodo empleado sea una herniorrafia, el tiempo de rehabilitacin puede

ser de un mes. Cuando se emplea una prtesis o un mtodo video laparoscpico, es
suficiente 15 das.
Para acortar el tiempo de convalecencia son tiles los analgsicos y la fisioterapia.
En las hernias recidivantes se puede dar reposo por 45 das o los que requiera el paciente, ya que esta afeccin es una de las ms invalidantes, pues muchas veces ha sido
la causa de la jubilacin de algunos pacientes. Cuando esta afeccin produce impotencia e infertilidad masculina es necesario un tratamiento especializado por siclogos y
urlogos.
PREGUNTAS
1. Paciente de 75 aos de la raza blanca que acude al consultorio del Mdico de la Familia
con antecedentes de hernia inguinal izquierda que, desde hace un mes, constantemente
se le introduce en el escroto, producindole dolor. Coincidentemente se levanta muchas
veces a orinar sin ser diabtico y presenta constipacin, lo cual no le permite hacer su
vida habitual.
a) Marque la conducta a seguir:
A) Lo sigue tratando en el consultorio porque ya es viejo para operarse.
B) Lo enva al cirujano para valorar la operacin.
b) Con qu otros especialistas se deber consultar en este paciente, antes de la toma de
decisin de operar?
A) Internista o geriatra.
B) Urlogo.
C) Gastroenterlogo.
Fundamentar cada respuesta.

2. Paciente que acude a una posta de montaa en horas de la noche con una hernia inguinal
que se hecho irreductible hace 2 h. Presenta vmitos que en un inicio tenan restos de
alimentos y ya solo vomita un liquido verdoso. La ambulancia no regresa hasta dentro de
2 h. Seale la conducta a seguir:
A) Realizarle la reduccin o taxis.
B) Esperar la ambulancia.
C) Mientras se espera la ambulancia, ponerlo en posicin de Trendelenburg, inyectarle avafortan endovenoso y aplicar una bolsa de agua tibia en la ingle.
D) Comenzar hidratacin con solucin salina, polisal y emplear antibioticos, si se
tiene disponible plasma, tambin utilizarlo.
E) Mientras espera la ambulancia hacer, lo indicado en C y D.
3. En una embarazada que se le diagnostica una hernia de la ingle no complicada en el primer
trimestre del embarazo, elija la conducta a seguir:
A) Operar de inmediato.
B) Seguir una conducta expectante.
4. En la hernia inguinal recidivante en un paciente afecto de litiasis vesicular cul es la mejor
opcin para operar esta hernia?
A)Tcnicas quirrgicas convencionales por va posterior.
B) Tcnicas quirrgicas convencionales con prtesis por va posterior.
C) Tcnicas quirrgicas convencionales con o sin prtesis por va anterior.
D) Tcnicas quirrgicas videolaparoscpicas TEP.
E) Tcnicas quirrgicas videolaparoscpica TAAP.
1508
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1509
HERNIA UMBILICAL Y DEFECTOS CONGNITOS

DE LA LNEA MEDIA
Dr. Abigail Cruz Gmez
Concepto
Hernia umbilical
Se denomina hernia umbilical a un grupo de hernias donde el saco, ocupado por
vsceras o tejidos, hace su salida a travs del anillo umbilical. Esta puede aparecer
por un anillo no obliterado durante la vida intrauterina (embrionaria o fetal) o del
ombligo que, ya cerrado al nacimiento, se abre patolgicamente en la infancia o en la
adultez (Fig. 9.41).
Onfalocele
Es una protrusin del contenido
abdominal hacia la base del cordn
umbilical, cuyo defecto no tiene piel
superpuesta, pero tiene una doble capa
de membranas formada por el amnios
en el exterior y el peritoneo en el interior, que se comportan como un saco
que tiene como vrtice el cordn
Fig. 9.41. Hernia umbilical en el nio.
umbilical con los vasos umbilicales, que corren en su espesor. En el onfalocele existe
una falta de retorno del intestino medio a la cavidad abdominal alrededor del tercer mes
de vida embrionaria, en consecuencia los pliegues laterales no pueden unirse y formar
un anillo umbilical normal. Esto trae como consecuencia que la cavidad abdominal no
alcance una capacidad normal y que pueda estar incluido el hgado en el saco. Es
comn que concomite con otras anomalas congnitas (Fig. 9.42).
Fig. 9.42. Esquema de onfalocele, obsrvese la falta de

piel superpuesta y la doble capa de membranas formadas por el amnios en el exterior y por el peritoneo en el
interior, que se comportan como un saco, que tiene como
vrtice el cordn umbilical.
1510
Gastrosquisis. Es una anomala de la pared anterior del abdomen, generalmente ubicada a la derecha del ombligo, a travs de la
cual las vsceras pueden protruir para flotar
libremente en la cavidad amnitica, sin estar
protegidas por un saco (Fig. 9.43).
Embriologa
El conducto onfalomesentrico, originado
como consecuencia del plegamiento embrionario a inicios de la cuarta semana, constituye una prolongacin del saco vitelino, en el
que se pueden apreciar los vasos umbilicales,
que pasan por los bordes aponeurticos y los
Fig. 9.43. Gastrosquisis, obsrvese la anovasos alantoideos, que transcurren junto con
mala situada a la derecha del ombligo, con
el alantoides, como elementos que conforman
ausencia de saco herniario.
la anatoma del pliegue caudal. A finales de la
cuarta semana del desarrollo, las asas intestinales que conforman el asa intestinal
primitiva sale hacia el celoma extraembrionario formando parte del cordn umbilical
primitivo, junto con el desarrollo de los hipmeros, que originan el msculo recto
anterior del abdomen. A partir de la quinta semana de vida intrauterina los intestinos se desarrollan, a la vez que se hernian a travs del ombligo y despus vuelven
a reingresar a la cavidad abdominal, completndose todo esto en el embrin de 15
a 16 semanas. Al nacer, el cordn umbilical est compuesto por una vena umbilical,
2 arterias, el resto fibroso del conducto onfalomesentrico y una sustancia amorfa y
gelatinosa que constituye la denominada gelatina de Wharton. Las alteraciones, tanto
en el proceso de herniacin o de retorno de los derivados del intestino medio, como
los defectos en la diferenciacin en el desarrollo de los hipmeros y de la lnea primitiva pueden conllevar alteraciones del desarrollo, entre las que se encuentran ms
frecuentemente: la gastroquisis, la hernia umbilical congnita, el onfalocele y diversos grados de persistencia del conducto onfalomesentrico o del uraco, como los
quistes y fstulas vitelinas o de Meckel. De lo anterior explicado se puede inferir que
los defectos congnitos que conllevan a la hernia umbilical congnita tienen una
patogenia relacionada con 2 eventos morfogenticos crticos en el desarrollo humano: el plegamiento del embrin y el desarrollo del intestino medio.
La causas de estos defectos son mltiples y en ellas se han encontrado factores
tanto de ndole gentica como ambientales, sin haberse hallado ninguna causa
teratognica particular. Anomalas cromosmicas, como las trisomas 13, 18 y 21, el
sndrome de Klinefelter y la pentaloga de Cantrel han sido encontradas en algunos
casos de onfalocele. Es comn que el onfalocele se acompae de otras anomalas
neurolgicas, urinarias, cardacas, esquelticas y cromosmicas. En una serie presentada por Rickham y colaboradores 67 % presentaban anomalas asociadas. Los
nios con gastrosquisis presentaban todos mala rotacin intestinal. Tambin existe
una elevada coincidencia con la presencia de divertculo de Meckel y mayor frecuencia de atresia intestinal.
1511
Anatoma de la regin umbilical
El ombligo es una cicatriz deprimida, irregularmente circular de unos 10 mm de

dimetro, estrellada en su centro, con surcos donde se pueden acumular grasa, epitelio
de descamacin, polvo y suciedad, favoreciendo esto infecciones y dermatitis. Por
detrs de la piel se encuentra un orificio fibroso llamado anillo umbilical, cuando existe
una hernia, el que est cubierto por el peritoneo parietal.
De la cara posterior del ombligo parten 4 elevaciones lineales, una hacia arriba, que
corresponde a la vena umbilical, que se transforma en un cordn fibroso llamado ligamento redondo del hgado cuando ella se oblitera al nacimiento y otras tres que se
dirigen hacia abajo, que son: el resto fibroso del uraco en el centro y los de las arterias
umbilicales a los lados.
Los conceptos prevalecientes en las ltimas 3 dcadas sobre la anatoma de esta
regin se deben a Orda y Nathan, quienes en 1973 comunicaron que en la mayora de
las personas (74 %) el ligamento redondo del hgado pasaba sobre el borde superior del
anillo umbilical y lo atravesaba para adherirse a su borde inferior. En el resto (26 %),
este ligamento se bifurcaba, adhirindose al borde superior del anillo. Siendo, en estos
casos, el piso del anillo la fascia transversalis y el peritoneo. Por lo que concluyen que
el ligamento redondo y la fascia umbilical son las estructuras que protegen la regin
umbilical. Si las 2 estn ausentes, queda desprovista la zona de proteccin producindose las hernias umbilicales directas. Cuando la fascia umbilical cubre parcialmente el
anillo, el borde superior o el inferior forma un pliegue o fosa, a travs de la cual puede
aparecer una hernia denominada umbilical indirecta, la que puede descender hacia el
anillo desde un pliegue parcial superior o ascender desde uno inferior. De esta forma la
fascia, lejos de proteger al anillo, facilita la formacin de la hernia.
Cordn umbilical
La cubierta est formada por una capa de epitelio simple que cubre el cordn en
su unin con el cuerpo, el cual se contina con el amnios hacia la parte distal y hacia
la piel en la proximal. Por debajo de est cubierta el cordn contiene el estroma del
tejido conjuntivo embrionario; tambin llamado gelatina de wharton y las siguientes
estructuras: 2 arterias umbilicales, una vena umbilical y vestigios del conducto
alantoideo o uraco y algunos vasos linfticos. La ausencia de una arteria (arteria
umbilical nica) est presente en 2,8 por 1 000 fetos y se asocia sobre todo con
malformaciones renales.
Patogenia
El desarrollo de las hernias abdominales durante la vida prenatal se debe fundamentalmente a alteraciones de varios procesos morfogenticos desarrollados durante la vida
embrionaria y fetal. No siempre la hernia constituye un proceso patolgico, durante la
vida embrionaria y durante el proceso de formacin del intestino medio es normal que las
asas intestinales salgan al exterior, como consecuencia de una reducida capacidad de la
cavidad abdominal en desarrollo y se siten en la regin umbilical, formando parte del
anillo umbilical primitivo, por lo que a este tipo de hernia se le reconoce con el nombre de
hernia umbilical fisiolgica y no constituye una malformacin congnita.
1512
Otro de los factores que deben de tenerse en consideracin al momento de estudiar

las hernias congnitas es el desarrollo de la pared muscular abdominal, fundamentalmente de la musculatura de la regin anterior y media, a partir del desarrollo de los
hipmeros, desde la regin torcica hasta la regin lumbosacra. Por ltimo y no menos
importante, es el desarrollo de los rganos que van a estar contenidos en la cavidad
abdominal y las relaciones que establecen estas con la pared abdominal durante el
desarrollo de los omentos mayor y menor.
Como se puede apreciar, son muchos los factores que inciden en el desarrollo de la
cavidad abdominal, de aqu que las hernias congnitas sean una de las alteraciones del
desarrollo ms frecuentes en el nio.
Existen varias clasificaciones de las hernias congnitas de acuerdo a los objetivos
con las que van a ser tratadas, se ha utilizado la etapa del desarrollo prenatal como
criterio de clasificacin, por el hecho que es ms fcil de relacionar dichas alteraciones
con esta etapa para entender su patogenia.
Clasificacin
Las hernias umbilicales pueden ser congnitas y adquiridas por lo que clsicamente
se dividen en 3 grupos:
1. Hernia congnita del cordn:
a) Embrionaria.
b) Fetal.
2. Hernia umbilical en el nio.
3. Hernia umbilical en el adulto.
En las 2 ltimas pueden verse emerger directamente por el ombligo y se denominarn hernias umbilicales directas, o puede emerger por su polo superior o inferior, dando
origen a las hernias umbilicales indirectas, supraumbilicales e infraumbilicales.
Hernias congnitas
Hernia umbilical embrionaria. Malformacin que se presenta en el embrin
antes de los tres meses a nivel del futuro ombligo, caracterizada por una falta de
desarrollo de las paredes ventrales (como
consecuencia del desarrollo anormal de
los hipmeros que forman el msculo
recto anterior del abdomen y los oblicuos
externos e internos), este proceso se asocia con los procesos de salida, rotacin y
reingreso a la cavidad abdominal de las
asas delgadas, que forman parte del intestino medio, con parte de las vsceras
fuera de la cavidad abdominal, contenidas en una bolsa semitransparente formada por las envolturas del cordn
(amnios) (Fig. 9.44).
Fig. 9.44. Hernia embrionaria.
1513
Hernia fetal. Es la hernia congnita que se produce despus del tercer mes, pasada la etapa embrionaria, cuando las paredes del abdomen han completado su desarrollo
(se relaciona con el fallo en el retorno de las asas intestinales, generalmente debido a
un defecto en la rotacin, acompaado o no de otros del desarrollo del intestino medio);
cuyo defecto est limitado al orificio umbilical, que se mantiene amplio y poco resistente, dejndose dilatar por el aumento de la presin abdominal, producida por las posiciones viciosas del feto y las tracciones sobre el cordn. Son de tamao pequeo, habitualmente pueden contener un asa delgada, que se reduce fcilmente si est libre de
adherencias. El cordn en cuyo interior penetra y se desarrolla el saco, aparece dilatado a nivel de su implantacin cutnea, observndose rodeado por una franja de piel de
2,5 cm de altura. El tratamiento de esta hernia, al igual que el de la embrionaria, es
quirrgico y debe realizarse con urgencia, para evitar la posible presentacin de complicaciones por apertura del saco, con produccin de infecciones que lleven a la peritonitis,
que en estos casos es fatal. Este defecto debe de diferenciarse del onfalocele, donde
las asas intestinales, al igual que en la hernia embrionaria, estn tapizadas por el amnios.
La patogenia del onfalocele es diferente porque son asas que nunca llevaron a cabo el
proceso del retorno a la cavidad abdominal.
Hernia umbilical en el nio. Aparece cuando la obliteracin del anillo que sigue
a la cada del cordn es incompleta o tarda apareciendo con ms frecuencia antes del
sexto mes de vida. Tienen la peculiaridad de poder curar entre el segundo y cuarto ao
de vida de forma espontnea, mientras 10 % persisten hasta la edad adulta. Es tpico
que la hernia sea en el ombligo, pero puede emerger supra o infra umbilical.
Hernia umbilical en el adulto. Puede deberse a una protrusin grande no tratada
que se present durante el perodo neonatal y que no cerr en forma espontnea. Se
exacerban a partir de los 25 aos por embarazos repetidos, obesidad o cirrosis. Estas
hernias no cierran espontneamente, aumentan con el tiempo de forma lenta y es posible que algunas conformaciones del anillo sean ms propensas a la formacin de estas.
Otros defectos que no son considerados verdaderas hernias umbilicales y que deben ser analizados como defectos de la pared abdominal anterior, son el onfalocele y la
gastrosquisis.
Onfalocele
Este trmino deriva del griego y tom nombre de la piedra central de la plaza del
mercado de la antigua Atenas, ciudad considerada por los griegos como el centro del
universo fue denominado omphalos. Este trmino fue aplicado por extensin por indicar el punto central del nio recin nacido y del cual salen las estructuras del cordn
umbilical. Los romanos llamaron a esta zona umbilicus.
Esta zona de la pared abdominal anterior es el lugar donde aparecen numerosas
anomalas congnitas que necesitan tratamiento quirrgico y que van desde grandes
defectos que hacen peligrar la vida como el onfalocele y la gastroquisis, hasta la simple
hernia umbilical.
Frecuencia
En esta como en todas las hernias es difcil dar cifras exactas por la variedad de estas
segn grupos poblacionales y pases, donde los registros estadsticos no son homogneos
1514
y todos los cirujanos no tienen los mismos conceptos sobre los tipos de hernia. Es evidente
su mayor frecuencia en los recin nacidos, con una disminucin en la poblacin peditrica
y un nuevo incremento entre los 40 y 60 aos.
Se estima que entre 10 y 20 % de los recin nacidos tienen hernia umbilical, con un
evidente predominio en la raza negra, que puede alcanzar hasta de 26 %.
En los adultos las cifras en el continente americano son alrededor de 14 % y en
Europa 7 %. La proporcin entre sexos es aproximadamente de 2:1 la proporcin de
mujeres sobre hombres.
La frecuencia en la gastrosquisis y el onfalocele es de 1:3 000 6 000 nacimientos vivos a nivel mundial, oscilando entre 70 y 75 % para el onfalocele y 25 a 30 %
para la gastrosquisis, con un predominio del sexo femenino sobre el masculino en
proporcin de 3:1.
Fisiopatologa
Hernia umbilical en el nio. Se produce cuando en condiciones normales, el
cordn umbilical se deseca y momifica hasta desprenderse tras la involucin de los
vasos umbilicales y de la gelatina de Wharton, sin que ocurra el cierre del defecto
abdominal. En este caso el peritoneo se abomba a travs de ese defecto en la lnea
media, seguido por un asa intestinal y cubierto nicamente por la piel.
Hernia umbilical y gentica. La hernia umbilical es ms frecuente en nios con
enfermedades de base gentica como el sndrome de Down, el hipotiroidismo congnito, la mucopolisacaridosis, y el sndrome de Wiediman-Beckwith.
Otros factores
En los adultos el ombligo es ocupado por una cicatriz que tiene que soportar presiones positivas de hasta 150 cm de presin hidrosttica, como en la EPOC, tumores
abdominales, cirrosis heptica y el sedentarismo. Estos factores, unidos a la traccin de
los msculos y el deterioro metablico y estructural del colgeno que forma el tejido
conjuntivo, crea las condiciones para la produccin de la hernia umbilical adquirida del
adulto. Llama la atencin que solo alrededor de 10 % de los adultos afectos de la
enfermedad la hayan padecido en la infancia.
La obesidad, el sexo femenino y la multiparidad, son factores que intervienen tambin en liopatogenia y fisiopatologa de esta hernia.
Anatoma patolgica
Aunque aparecen en distintos momentos de la vida, los cambios patolgicos que se

producen son esencialmente similares, pues en todas existe un defecto de la pared
anterior del abdomen, de forma especifica para cada una de ellas.
Hernias embrionarias. Se presentan en el embrin antes de los tres meses a nivel
del futuro ombligo, caracterizadas por una falta de desarrollo de la pared ventral, ms o
menos extensa, con parte de las vsceras fuera de la cavidad abdominal, contenidas en
una bolsa semitransparente formada por las envolturas del condn.
Hernia fetal. Se produce despus del tercer mes, pasada la etapa embrionaria,
cuando las paredes del abdomen han completado su desarrollo; el defecto est limitado
al orificio umbilical que se mantiene amplio y poco resistente, dejndose dilatar por el
aumento de la presin abdominal. Son de tamao pequeo y habitualmente pueden
1515
contener un asa delgada. El cordn, en cuyo interior penetra y se desarrolla el saco,

aparece dilatado a nivel de su implantacin cutnea, observndose rodeado por una
franja de piel de 2,5 cm de altura.
Hernia umbilical en el nio. Aparece cuando la obliteracin del anillo que sigue
a la cada del cordn es incompleta o tarda. Es tpico que la hernia sea en el ombligo,
pero puede emerger supraumbilical o infraumbilical y el anillo umbilical no est cubierto
por grasa.
Hernia umbilical en el adulto. Puede deberse a protrusiones grandes no tratadas,
que se presentaron durante el perodo neonatal y que no cerraron en forma espontnea.
Ms recientemente se ha encontrado que el ligamento redondo y la fascia umbilical son
las estructuras que protegen la regin umbilical. Si las 2 estn ausentes, queda desprovista la zona de proteccin producindose las hernias umbilicales directas y cuando la fascia
umbilical cubre parcialmente el anillo, el borde superior o el inferior forma un pliegue o
fosa, a travs de la cual puede aparecer una hernia denominada umbilical indirecta, la que
puede descender hacia el anillo desde un pliegue parcial superior o ascender desde uno
inferior y, de esta forma, la fascia, lejos de proteger al anillo, lo predispone a la hernia.
Onfalocele. Existe una protrusin del contenido abdominal hacia la base del cordn umbilical que se caracteriza por no tener piel superpuesta, pero hay una doble capa
de membranas formadas por el amnios en el exterior y por el peritoneo en el interior
que se comportan como un saco, el que tiene como vrtice el cordn umbilical con los
vasos umbilicales que corren en su espesor. En el onfalocele, existe una falta de retorno del intestino medio a la cavidad abdominal alrededor del tercer mes de vida
embrionaria, en consecuencia los pliegues laterales no pueden unirse y formar un anillo
intestinal normal, trayendo como consecuencia, que la cavidad abdominal no alcance
una capacidad normal, pudiendo estar incluido el hgado en el saco.
Gastrosquisis. Se observa una anomala de la pared anterior del abdomen, generalmente ubicada a la derecha del ombligo y a travs de la que las vsceras pueden
protruir sin estar protegidas por un saco.
Cuadro clnico
Como en todas las hernias se llega al diagnstico por el sntoma dolor o el signo
tumor. En los pacientes delgados es fcil observar o palpar el tumor, pero en los obesos,
que padecen ms frecuentemente esta enfermedad, muchas veces se dificulta su visualizacin y palpacin. La indirecta es ms difcil de diagnosticar, e incluso se puede
confundir con la hernias epigstrica, que toma este nombre cuando se palpa ms all de
2,5 cm del borde superior del anillo umbilical. En el interrogatorio se debe precisar si es
muy sintomtica o no, porque hay hernias que tienen grasa preperitoneal o epipln,
pudiendo ocurrir 2 cosas: se incarceran y los pacientes nunca refieren dolor, pero s se
observan y por esto se hace el diagnstico y, cuando no ocupan completamente el anillo
herniario y este las pellizca, las estructuras antes mencionadas producen dolor, pero no
se ve el tumor y dificultan el diagnstico.
Otro aspecto que hay que tener en cuenta en el interrogatorio es la coincidencia de
la hernia umbilical y la litiasis vesicular, sobre todo en mujeres multparas y obesas y
hacer ms engorroso el diagnstico, sobre todo cuando en las crisis, se producen vmitos que tienden a que el intestino o el epipln tienda a ocupar el anillo umbilical permeable
1516
por el aumento de las presiones positivas y tambin la existencia de restos de un conducto onfalomesentrico que va del borde antimesentrico del intestino al ombligo,
pudiendo ser en forma de cuerda (es decir, que ya se haya obliterado), en cuyo caso
produce dolores clicos referidos en esa zona, difciles de diagnosticar y que otras
veces puede estar permeable e ir acompaado de fstulas del mencionado conducto,
produciendo una onfalitis crnica, o la aparicin de contenido intestinal.
Por todo esto es recomendable que en pacientes portadores de litiasis vesicular
femeninas y multparas se examine siempre bien la regin umbilical, al igual que en
pacientes con ombligos hmedos u onfalitis a repeticin debe pensarse en la posible
persistencia del conducto onfalomesentrico. Asimismo, en los nios a los cuales se
har referencia, hacer hincapi en las consultas de neonatologa en las anomalas congnitas que pueden asociarse a las hernias.
Examen fsico
Los signos patognomnicos que se puedan obtener mediante la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin, complementarn el diagnstico.
Inspeccin. Cuando se valora un paciente que consulta por tumor o dolor en la
regin umbilical o periumbilical, hacer un anlisis integral de este, describiendo si su abdomen es deprimido, globuloso o plano. La posicin del ombligo, que ocupa la parte central
del abdomen, es importante, ya que si es normal queda casi equidistante, entre la punta del
apndice xifoides y el borde superior de la snfisis del pubis. Diversas afecciones pueden
desplazarlo al concomitar con una hernia umbilical, por ejemplo, el embarazo desplaza el
ombligo hacia arriba, mientras que la ascitis, lo desplaza hacia abajo, signo de Tanyol, por
la forma que adquiere el abdomen que recuerda el de un batracio. Estas entidades pueden concomitar con hernias umbilicales, por lo que se ha referido especficamente a ellas.
La hernia umbilical congnita hace prominencia a travs del centro de la cicacatriz umbilical.
En la hernia paraumbilical la mitad del fondo del saco queda cubierta por el ombligo y el
resto por la piel del abdomen, cuando el paciente se encuentra en decbito supino y se
observa una prominencia en el anillo herniario, se debe pensar que est ocupado por un
lipoma preherniario o por el epipln incarcerado. Esto ocurre igualmente en la directa o
paraumbilical de la infancia, cuando se hace prominente durante el llanto del nio, o en las
adquiridas del adulto, pues en el anciano, debe pensarse que puede ser una metstasis, lo
cual se confirmar durante la palpacin. En el onfalocele se observa el contenido abdominal cubierto por una membrana transparente a travs de la que se pueden ver las vsceras, como si estuvieran colocadas en un pecera. En la gastrosquisis no hay saco y las asas
se encuentran descubiertas.
Palpacin. Antes de palpar el ombligo se debe palpar el abdomen en busca de
tumores benignos o malignos, haciendo nfasis en el hgado que puede ser cirrtico,
buscar la presencia de metstasis en el ombligo de un tumor intraabdominal o signos de
un embarazo concomitante con la hernia umbilical, ya que la conducta a seguir en
presencia de estas enfermedades asociadas es distinta. En la hernia umbilical congnita, a nivel del cuello del saco se puede palpar un collar de tejido fibroso que se contina
con la lnea alba.
El tamao de la hernia vara desde un fallo pequeo del cierre del anillo umbilical,
dejando un pequeo defecto que casi no admite la punta del dedo meique, hasta la
protrusin de un pequeo saco, o una abertura lo suficientemente grande que admite
1517
2 3 dedos. En la hernia paraumbilical no existe el collar de tejido fibroso. Es importante definir si se trata de una hernia congnita o paraumbilical, ya que esta ltima no
es tributaria de tratamiento conservador en los nios. Durante la palpacin se puede
sentir el gorgoteo del intestino al introducirlo a la cavidad abdominal. Cuando se
pellizca el borde antimesentrico en la hernia de Richter, la palpacin es exquisitamente dolorosa en el vrtice del ombligo, pero cuesta trabajo, precisar el tumor
irreductible.
Percusin y auscultacin. Sirven para ayudar a diagnosticar las complicaciones
o las enfermedades asociadas.
La percusin puede ser mate, cuando contiene epipln y el timpanismo puede estar
aumentado cuando la hernia es grande y contiene una vscera hueca llena de aire. Si
est ocupada por heces fecales por encontrarse atascada, es mate. A la auscultacin
pueden orse ruidos hidroareos aumentados cuando contiene intestino que lucha, o
ruidos hidroareos normales, cuando por la magnitud de la hernia existe una incarceracin
crnica, o puede existir ausencia de estos, cuando contiene, epipln o grasa.
No se deben olvidar los tactos vaginal y rectal en estos pacientes, por la posibilidad
de que concomiten con tumores de la esfera genital o del colon.
Otros aspectos tiles para hacer el diagnstico clnico y mejorar el pronstico
Algunas veces, el onfalocele o la hernia umbilical pequea pueden no ser reconocidos de inmediato. Con frecuencia, contienen el leon o el conducto onfalomesentrico
y en esos casos, el tallo umbilical engrosado puede ser comprometido cuando se liga
el cordn. Para prevenir este dao iatrognico, en todo nio que presenta una base
umbilical ensanchada se debe pinzar y ligar el cordn umbilical en un punto bien
alejado del ombligo.
En los lactantes con onfaloceles deben descartarse siempre las malformaciones
asociadas que pueden ocurrir entre 35 y 70 %, en particular cardacas y cromosmicas.
Peculiaridades de la hernia umbilical en el nio
Esta enfermedad es un defecto comn de la pared abdominal de los lactantes y
nios, predominando en los de raza negra. Las hernias grandes pueden ser encontradas
en pacientes con hipotiroidismo, en afectos del sndrome de Aarskog, sndrome de
Freeman-Sheldon, sndrome de Marfan, en la osteognesis imperfecta de Hunter-Hurler
o por el sndrome de Ehler-Danlos o de Down. Estas posibilidades deben ser tenidas en
cuenta por el neonatlogo en el cunero o durante las consultas de puericultura por el
Mdico de la Familia o el pediatra.
Conducta a seguir. Cuando se asocia a los sndromes antes expuestos deben ser
tenidos en cuenta en el momento de decidir el tratamiento. Desde el punto de vista del
tamao de la hernia lo importante no es el volumen que alcance sino el dimetro del
defecto fascial o anillo herniario. Walker ha mostrado que 85 % de las hernias
umbilicales se cierran antes de los 6 aos de edad y que se corresponden en general
con las que sus anillos eran pequeos que miden menos de 1,5 cm de dimetro. Las
mayores de 1,5 cm de dimetro raramente cierran de forma espontnea. Los mtodos
conservadores con cintas compresivas traen ms problemas que beneficio, como la de
producir erosiones cutneas y se deben dejar como ltima opcin temporal en pacientes
1518
con alto riesgo en ese momento y que amenacen con el atascamiento, que por otro lado
solo afecta a 5 % de este grupo poblacional, siendo el epipln la estructura habitualmente atrapada, aunque siempre debe pensarse en la conducta quirrgica, antes de
que aparezca la complicacin, como solucin definitiva al problema.
La tcnica ideada por Mayo es la ms difundida en el medio, aunque en los ltimos
tiempos incisiones transumbilicales con cierre simple se han impuesto por los buenos
resultados obtenidos.
Peculiaridades de la hernia umbilical en el anciano
En la practica mdica se puede ver como en el anciano, ms que en otros grupos
poblacionales, pueden concomitar las hernias mltiples de la lnea media, la diastasis de
los rectos se hace ms evidente y muchas veces lo que parece una hernia incarcerada,
no es ms que una metstasis de un tumor intraabdominal, que aparece como una
tarjeta de presentacin en los estadios finales, cuando ya existe una carcinosis peritoneal,
aunque esto puede comportarse as tambin en otros grupos poblacionales, sobre todo
en el cncer de ovario.
Complicaciones
En los ancianos, contrariamente al nio y la embarazada, el peligro de las complicaciones se hace mayor, debido a la laxitud de las estructuras fasciales producto del proceso
de envejecimiento, as como la prdida de peso que se produce, lo que trae como consecuencia la disminucin de grasa de los mesos hacindolos ms movibles y facilitando su
desplazamiento desde zonas alejadas. Tambin se puede hacer mayor el anillo herniario
al desaparecer la grasa preperitoneal que lo tapiza. Esta prdida de peso muchas veces
acentuada por el apetito selectivo que se produce, o buscando alimentos ms fciles de
confeccionar, si viven solos y otras veces fciles de ingerir por el estado de su dentadura
y de digerir por la asociacin con dispepsias, a lo que se suma, la disminucin de la
motilidad intestinal, que los lleva a trastornos de la defecacin, que producen fecalotas, los
que favorecen el atascamiento de estas hernias, lo cual no es comn en el nio y la
embarazada, donde el epipln es la vscera ms atrapada. Igualmente, en los ancianos se
puede pasar al estrangulamiento en breve espacio de tiempo, por las caractersticas de
los vasos sanguneos y los tejidos que irrigan, donde la isquemia aparecer antes de las
clsicas 6 h. Debe recordarse que la mortalidad por hernia operada de forma electiva, su
probabilidad se multiplica por 10 20 si se practica de urgencia.
Peculiaridades de la hernia umbilical en la embarazada
La conducta a seguir es similar a la que se aconseja en las hernias de la ingle y la
incisional (ver los temas de hernias de la ingle). El peligro de complicaciones disminuye
en probabilidad segn avanza el embarazo y el tero sobrepasa el ombligo cuando no
existan vsceras incarceradas.
Siempre es bueno, descartar en el puerperio, si aparece un dolor intenso y el saco
herniario aparentemente no ha sufrido modificaciones, la posibilidad de que una adherencia del epipln al mismo sirva de pivote a este y se produzca una torsin del epipln.
Peculiaridades de la hernia umbilical en el cirrtico
Predisponen a la hernia umbilical, en estos enfermos, el aumento de la presin
intraabdominal, unida a la recanalizacin de la vena umbilical por hipertensin portal y
1519
el deterioro del tejido conjuntivo, las que traen como consecuencia el ensanchamiento
del orificio umbilical y la aparicin de una hernia adquirida.
Chapman y colaboradores comunicaron que 24 % de los afectos de ascitis padecan
de hernia umbilical contra 10 % de los que no la presentaban, cifra esta similar a la de los
adultos no cirrticos, que oscila entre 10 y 14 %. Por lo tanto la toma de decisin para
operar a estos pacientes con cirrosis no descompensada es la misma que en los no cirrticos
situacin que no es igual en los cirrticos descompensados con ascitis, la cual debe ser
compensada antes de proceder a la operacin. La ascitis de difcil control asociada con
hernia umbilical, ensombrece su pronstico, ya que oscilan entre 25 y 57 % los que
requirieron una intervencin de urgencia, pudiendo alcanzar 76 % de recidiva.
Complicacin temible en este grupo es la ulceracin de la piel que recubre las
hernias de los cirrticos con ascitis, siendo el prdromo de la rotura de la hernia y el
drenaje espontneo del lquido asctico, cuya mortalidad es de 30 % pudiendo producir
peritonitis, si no se establece un tratamiento adecuado y enrgico. En los pacientes en
que la rotura herniaria ha sido inevitable, es obligatorio la preparacin para la ciruga,
donde es imprescindible, el empleo adecuado de antibiticos, cura local del rea afecta,
soporte nutricional y control de la ascitis. Lo antes expuesto, obliga a orientar a estos
enfermos en etapas tempranas de su enfermedad a que sean operados de forma electiva y no cuando aparecen las complicaciones.
En lo referente a los complementarios se deben indicar los exmenes mnimos

indispensables siguientes:
3. Coagulograma.
4. Glicemia.
5. Creatinina.
6. Examen parcial de orina.
7. Serologa.
8. HIV.
9. Antgenos de superficie (opcional) sospecha clnica.
10. Perfil heptico (opcional) sospecha clnica.
11. Rayos x de trax (en mayores de 40 aos).
12. ECG (en mayores de 40 aos).
13. Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 aos) o sospecha clnica.
14. US de prstata y de abdomen (en mayores de 40 aos) o sospecha clnica.
En ocasiones es difcil el diagnstico diferencial de un tumor en el ombligo, porque

tiene una cicatriz que puede adoptar formas mltiples, a lo que se le suma, ser el lugar
ms cercano del contenido abdominal a la pared, que lo protege, por las estructuras
vasculares, linfticas, nerviosas y fascio-aponeurticas que entran en contacto directo
con la piel, por ser una zona capaz de segregar o acumular sustancias proclives a la
sepsis. Si esto se asocia a la desagradable sensacin que produce la palpacin profunda en este lugar y a la pequeez del rea, la que se hace ms pequea cuando el
1520
paciente es obeso, o cuando aumenta el contenido abdominal, ya sea por un tumor,

embarazo o lquido asctico, entre otros.
Las hernias indirectas deben diferenciarse, si es supraumbilical, con las hernias
epigstricas, que protruyen a partir de 2,5 cm por encima del ombligo. Estas hernias
pueden ser mltiples y concomitar con otras anomalas de la lnea media como la diastasis
de los msculos rectos.
Una vez definido esto se estudiarn algunas afecciones que asientan en el ombligo
tomando el aspecto de un tumor obligando a diferenciarlo con una hernia umbilical.
Onfalocele. Se observa el contenido abdominal cubierto por una membrana transparente a travs de la cual se observan las vsceras como si estuvieran colocadas en
una pecera.
Gastrosquisis. No hay saco y las asas se encuentran descubiertas.
Ombligo cutneo. Aparece cuando la epitelizacin asciende por el cordn y
motiva que la cicatriz del ombligo quede como un pequeo mun, sin contenido
intestinal ni abdominal. Su retraccin espontnea con el tiempo es habitual, quedando
una cicatriz umbilical normal. A la palpacin nunca podr tener la sensacin de gorgoteo que producen las asas intestinales al regresar a la cavidad o la consistencia que
estas producen.
Infeccin del cordn o cicatriz umbilical: la infeccin umbilical puede presentar
diferentes estados de gravedad:
1. Onfalitis catarla: es la forma ms benigna y cursa con un exudado seroso o
sanguinolento que suele presentarse pasados los 8-10 das de vida, sin reaccin
inflamatoria en la base.
2. Granuloma umbilical: pequea tumoracin de color rojo vivo situada entre los
pliegues del ombligo y con un exudado seroso o sanguinolento.
3. Onfalitis supurada: es un grado ms intenso y cursa con secrecin purulenta e
infiltracin de la pared abdominal prxima.
4. Onfalitis necrtica: se trata de situaciones muy graves y excepcionales en la
actualidad. En la onfalitis necrtica se presenta una lcera por la accin de grmenes muy virulentos, como los anaerobios. El flemn umbilical cursa con un
absceso en la pared abdominal.
5. Flemn umbilical: se trata de infecciones bacterianas, especialmente por
estafilococos y grmenes entricos. El diagnstico es eminentemente clnico. Para
conocer el agente etiolgico puede practicarse un frotis y cultivo de la secrecin
umbilical con antibiograma.
Esta exploracin complementaria es obligada en caso de onfalitis supurada, as
como la prctica de hemograma completo, protena C reactiva y cultivos antes de
instaurar antibioticoterapia por va sistmica.
Fstula umbilical. El retraso en la cicatrizacin umbilical con existencia de un
ombligo hmedo, maloliente o sangrante har pensar tambin en la persistencia del
uraco (salida de orina por el ombligo, con reaccin cida) y en la persistencia del
conducto onfalomesentrico (salida por el ombligo de contenido intestinal de aspecto
ms o menos fecaloideo y reaccin alcalina). En ambos procesos, la inyeccin de
contraste en la fstula mostrar su trayecto y los diferenciar.
1521
Clculo umbilical. De color negro generalmente, compuesto de un epitelio sucio y

descamado, se ve generalmente en los adultos mayores. Asintomtico durante aos,
debuta, inflamndose y provoca la alarma por la salida de una secrecin teida de
sangre.
Adenoma umbilical. Es bastante tpico, se caracteriza por una masa pediculada de
color frambuesa, que puede confundirse con el tejido de granulacin, que produce una
protuberancia parecida pero algo ms plida, que puede desaparecer con aplicaciones
de nitrato de plata, lo que no ocurre con el adenoma.
Endometrioma del ombligo. Debe sospecharse cuando en una mujer en edad
reproductiva aparezca un tumor que simula una hernia o un adenoma umbilical, que se
hace ms evidente, peridicamente, en relacin con el perodo menstrual.
Carcinoma umbilical secundario o metastsico. El carcinoma intraabdominal
avanzado, especialmente, en el carcinoma del estmago, colon, hgado, o ginecolgico,
puede aparecer un ndulo de pequeo o mediano tamao, de consistencia ptrea.
Por ltimo, con respecto a los cambios de coloracin que se producen en el ombligo, cuando un paciente que padezca una hernia umbilical, presente una hemorragia por
embarazo ectpico roto o por ruptura esplnica, que este tome un color azulado, signo
de Cullen y haga pensar que la hernia se encuentre estrangulada. Algo similar puede
ocurrir con los afectos de pancreatitis aguda, que toma un tinte amarillo, signo de Johnston.
Evolucin
En la infancia. El tratamiento ser expectante, ya que dimetros por debajo de

1,5 cm del anillo herniario pueden curar sin necesidad de ciruga, en un tiempo que
puede oscilar entre 2 y 4 aos y otros esperan hasta la edad escolar por la baja incidencia de complicaciones. Pasado este tiempo se debe practicar el tratamiento quirrgico.
En el adulto. El tratamiento tiene una sola opcin para las hernias umbilicales que
es el quirrgico por cualquiera de los mtodos existentes, pero sabiendo esto muchas
veces no se toma la decisin a tiempo, dejan pasar la niez, que es el momento ideal de
tratar la hernia, para pasar una niez y juventud sin limitaciones, pues mientras la hernia
se hace ms grande la solucin es ms difcil, la probabilidad de recidiva es mayor y
cuando se llega a la tercera edad aumentan las enfermedades asociadas, aparecen
entonces las complicaciones de la enfermedad, se estrangula y se tiene que operar de
urgencia, aumentando la mortalidad y la morbilidad.
El tratamiento de la gastrosquisis y el onfalocele depende de la magnitud de la anomala y su compatibilidad con la vida, en dependencia de las otras anomalas asociadas.
En el cirrtico no se debe perder la oportunidad cuando el paciente este compensando de su enfermedad de base, ya que la operacin no empeora el pronstico de la
enfermedad.
Complicaciones
En esta hernia se prefiere dividir las complicaciones en generales y especficas, por

las peculiaridades que tiene esta zona topogrfica desde el punto de vista embriolgico
y anatmico.
Generales. La hernia umbilical puede presentar las mismas complicaciones que
presentan todas las hernias, que fueron descritas en los temas anteriores, por lo que
solo se mencionarn.
1522
Procesos inflamatorios tanto del saco como su contenido. Son producto de los
aditamentos utilizados para tratar de curar la hernia, que crean procesos inflamatorios
entre la vscera, que habitualmente es el epipln y el saco herniario, motivando
adherencias que conducen a la irreductibilidad crnica.
Incarceracin. Es la hernia, junto con la crural, ms propensa a esta complicacin,
que se produce por el aprisionamiento de las vsceras herniadas por el agente constrictor, pero no es fcil que llegue a la prdida de domicilio. Cuando el rgano atrapado es
el epipln, las consecuencias no son mayores, otras veces contiene al colon, que al ser
ocupado por heces fecales que se endurecen por la lenta progresin, se produce un
verdadero atascamiento, que, si no se resuelve en un lapso de tiempo breve, puede
producir fenmenos circulatorios y dar lugar a la estrangulacin.
Complicaciones especficas. Las hernias umbilicales complicadas son frecuentes
en los pacientes cirrticos, sobre todo en la cirrosis descompensada con ascitis de larga
evolucin. Existe no solo el riesgo de incarceracin con estrangulacin intestinal, sino
tambin la posibilidad de ulceracin y necrosis cutnea que termina en un drenaje
asctico al exterior de la cavidad abdominal, con el consiguiente riesgo de infeccin
bacteriana.
La alta mortalidad por incarceracin (3 a 14 %) y rotura espontnea (30 %), en el
contexto de un proceso benigno, debe plantear la necesidad de buscar soluciones para
un paciente con deterioro heptico, que ofrezca buenos resultados a largo plazo.
El factor quiz ms relacionado con el xito quirrgico es la estabilizacin de la
cirrosis de base para realizar la operacin electivamente, pues, en caso contrario, se
producir un aumento de las complicaciones y mortalidad cuando se realiza una intervencin quirrgica de urgencia en un paciente descompensado. La recidiva tambin
fue ms frecuente en el paciente intervenido con carcter urgente. Por esta razn el
Mdico General Integral debe hacer promocin de salud con estos pacientes orientndolos a que sean operados electivamente una vez compensada su hepatopata de base.
Los pacientes con onfalocele y gastrosquisis, como los portadores de hernias congnitas, deben ser intervenidos, lo antes posible, por el peligro de necrosis del saco
herniario con la consabida y peligrosa infeccin, que puede producir una peritonitis.
Pronstico
Se plante que los anillos menores de 1,5 cm pueden cerrar entre los 2 y 4 aos,
pero los mayores a este dimetro raramente cierran sin tratamiento quirrgico.
Aparte de estos casos todos los pacientes deben ser operados de forma electiva,
una vez preparados, cuando sea necesario. En los adultos se deben tener en cuenta las
consecuencias del aumento de presiones intraabdominales, ya sea por enfermedades
asociadas, como los tumores malignos y benignos de ovario, prstata, colon, cirrosis
heptica, como la obesidad, sedentarismo o embarazo, ya que el cierre del anillo depende de un proceso cicatrizal y estos fenmenos pueden influir negativamente de forma
mecnica o metablica, produciendo una hernia en la edad adulta.
En lo referente a la hernia umbilical congnita, ya sea embrionaria o fetal, el pronstico es favorable, mientras que el onfalocele y la gastroquisis est en dependencia de la
magnitud del defecto y de las anomalas congnitas que las acompaen. En estos pacientes, cuando el diagnstico se realiz prenatalmente, se deben crear las condiciones para
ser atendidos inmediatamente al nacer antes de que aparezcan las complicaciones.
1523
Tratamiento
Es quirrgico, pero comprende las etapas preoperatoria, los mtodos anestsicos y

la tcnica quirrgica.
Preoperatorio. Esta intervencin quirrgica en si no conlleva gran riesgo en el nio,
pero no debe subestimarse, pues el riesgo quirrgico no est dado por la intervencin en
s, sino por las enfermedades asociadas, tales como diabetes mellitus, hipertensin arterial
entre otras, por lo que el chequeo debe ser casustico y no desesperarse en realizarla sin
que este compensado el paciente, sobre todo a los afectos de cirrosis heptica. En estos
se debe indicar US abdominal para descartar tumores asociados a la cirrosis, como el
hepatoma y constatar si existe ascitis, no detectada clnicamente. El perfil heptico debe
indicarse en los cirrticos para aplicar el ndice pronstico de riesgo heptico de Child.
En el perodo preoperatorio debe suspenderse la administracin de aspirina, por el
riesgo de sangramiento transoperatorio y posoperatorio, otros anticoagulantes,
amitriptilina, amicodex y corticoides, por el riego anestsico que conlleva y siempre
verificar el estado de la piel de la zona por ser proclive a lesiones micticas y bacterianas.
En lo referente a las indicaciones preoperatorias el empleo de sondas vesicales es
opcional, si el paciente puede orinar antes de entrar al saln, el rasurado de la zona,
puede ser a pocas horas de ir al saln o no realizarlo. Algunos prescinden del enema
evacuante, todo en dependencia de la intervencin. El empleo de antibitico profilctico es til. Una dosis de un gramo cefazolina intravenosa, media hora antes de la incisin, es generalmente suficiente. En las grandes hernias es ventajoso el empleo de
neumoperitoneo (ver neumoperitoneo en el tema de hernia inguinal).
Mtodo anestsico. El mtodo anestsico se debe elegir en dependencia del paciente a operar, ya que siempre debe definirse el riesgo quirrgico segn la clasificacin
de la ASA en 5 grupos que estn dados por las enfermedades sistmicas concomitantes
de carcter clnico que padece el candidato a ciruga, que en este grupo de defectos de la
lnea media pueden ir desde la simple hernia umbilical en un nio o joven sano hasta un
cirrtico con ascitis rebelde. El onfalocele y la gastrosquisis, con los sndromes que los
pueden acompaar, pueden hacer ms difcil, la eleccin del mtodo anestsico.
La anestesia local es ideal para la ciruga electiva ambulatoria, cuando se puede
aplicar en pacientes cuyo riesgo quirrgico no rebase el ASA-III, aunque lo ideal es
ASAII y que no tenga ms de 75 aos de edad y acepte el mtodo, estando en plenitud
de sus facultades mentales y no padezca obesidad morbosa. En este grupo tambin se
puede emplear la sedacin como complemento, as como la acupuntura, gracias a la
experiencia acumulada en Cuba con este mtodo, que es muy seguro para el paciente
y econmico. La anestesia peridural, es una buena opcin cuando las condiciones del
paciente invaliden los mtodos antes expuestos.
Cuando se practique en ciruga de corta estada, por caractersticas especficas del
enfermo, a los mtodos anteriores se puede agregar la anestesia tipo raqudea y la
general, por ejemplo, operados de columna con grandes hernias, hernias recidivantes o
acompaadas de otros defectos de la lnea media, as como dementes.
La anestesia general endotraqueal, en todas sus variantes, es obligatoria en hernias
complicadas, operadas de urgencia, siempre que se sospeche necrosis intestinal, en la
ciruga video laparoscpica, en hernias recidivantes con anomalas mltiples de la lnea
media o patologas quirrgicas concomitantes, como la litiasis vesicular. Y en el nio,
independientemente de la magnitud de la intervencin y del riesgo quirrgico, desde la
simple hernia umbilical hasta el onfalocele y gastroquisis.
1524
Tratamiento quirrgico
Reparacin de la hernia umbilical. La finalidad de la reparacin es corregir un
defecto anatmico que ocasiona la salida por el anillo umbilical del contenido abdominal, ya sean tejidos o vsceras.
Los pasos clsicos comprenden:
1. Incisin.
2. Tratamiento del saco herniario y su contenido.
3. Reparacin del defecto herniario.
Incisin. La ms utilizada es la arciforme infraumbilical, que tambin puede ser
supraumbilical, aunque en la actualidad se practica la transumbilical, de forma vertical
o transversal, con buenos resultados, venciendo el mito de la sepsis, que podra aparecer como complicacin de esta. Las incisiones paramedias derecha e izquierda son
otras opciones. En las grandes hernias, en ocasiones se reseca el ombligo.
Tratamiento del saco herniario y su contenido. Se diseca el saco herniario separndolo de la piel del ombligo, el cual puede ligarse en su base y resecar su remanente, o
tambin puede invaginarse, siempre que no est ocupado por el epipln o asas intestinales incarceradas. El orificio peritoneal siempre debe cerrarse, solo o junto con la
aponeurosis.
Reparacin del defecto herniario. La reparacin del orificio herniario se consigue
fundamentalmente de 3 formas:
Cierre de la aponeurosis del orificio herniario. De forma simple en sentido
transversal, que tericamente, produce menos tensin en la lnea de sutura o de forma
vertical dando puntos de borde a borde de forma interrumpida o continua con sutura no
absorbible. Este es el procedimiento habitual para la reparacin de hernias pequeas
sin otras anomalas de la pared, ni enfermedades quirrgicas concomitantes.
Reforzamiento del defecto herniario con colgajos fascio-aponeurticos. Se
han descrito varias tcnicas basadas en este principio, tales como la de Rajasinham o
la modificacin de Stone a la tcnica de Mayo. Sin embargo, la tcnica ms empleada y con mejores resultados ha sido la de Mayo, que aunque se puede practicar en
todas las hernias umbilicales, es ideal en las grandes y en las recidivantes. Esta
consiste, a grandes rasgos, una vez practicada la incisin ms ventajosa para el paciente y tratado el saco con su contenido, en prolongar el defecto herniario en sentido
horizontal hasta los bordes de los msculos rectos anteriores del abdomen, incidiendo
sus vainas aponeurticas, de forma tal que se convierta el defecto herniario de redondeado en elptico y creando un colgajo superior y otro inferior, los que se separan
del peritoneo y se superponen con una hilera de puntos de colchonero y luego otra
que sutura el borde libre del colgajo superior a la cara anterior del colgajo inferior,
siempre con sutura irreabsorbible. El cierre del tejido celular subcutneo y de la piel
es similar en todas las tcnicas.
Tcnicas que emplean prtesis mediante ciruga convencional o video
laparoscpica
Hernioplastia convencional. Las prtesis en las hernias umbilicales se pueden colocar de diversas formas (preperitoneal, retrofascial, prefascial o ms de una prtesis,
que son las denominadas reparaciones en sandwich), al igual que en las hernias
incisionales, en dependencia de la magnitud del defecto herniario y su relacin con las
1525
estructuras anatmicas que forman la pared anterior del abdomen. De todas estas
tcnicas, la que ms complicaciones presenta, incluyendo las recidivas, es la que fija la
prtesis en los bordes aponeurticos retrados de las grandes hernias, cubriendo el
peritoneo, sin otro plano de sustentacin.
Ciruga video laparoscpica. Es mirada con escepticismo para el tratamiento de la
enfermedad herniaria en general y de la umbilical en particular. No obstante, aparecen
cada vez ms comunicaciones de cirujanos que han utilizado el mtodo con buenos
resultados, sobre todo en pacientes con enfermedades asociadas como la cirrosis heptica. Estos resultados mejorarn en el futuro, con el desarrollo de nuevos equipos y la
experiencia que acumularn quienes la practican.
Onfalocele y gastrosquisis. El xito en el tratamiento de estos pacientes, radica en
el diagnstico precoz intratero, mediante los US que se le realizan a la madre, lo que
permite planificar la conducta a seguir en las unidades asistenciales idneas. El parto
debe ser mediante el empleo de una operacin de cesrea, para evitar que se rompa la
envoltura del onfalocele, que produce una mayor morbimortalidad. Una vez ocurrido el
nacimiento, se tratara en una unidad de terapia intensiva de neonatologa, por considerarse una urgencia medicoquirrgica. El xito de la intervencin quirrgica, depende de
los cuidados preoperatorios realizados. Estos cuidados generales consistirn en colocar
al nio en incubadora con un manejo que impida la contaminacin de las asas intestinales, con las heces fecales y la orina del nio, lo cual se logra con compresas hmedas,
extremando los cuidados, mientras se tratan de detectar otras anomalas congnitas
que acompaen a la entidad. Los avances de la medicina en especialidades como la
anestesia, ciruga, nutricin parenteral, la hidratacin, y el manejo hidroelectroltico y
cido-base, han posibilitado ofrecerles mejor pronstico a estos recin nacidos. La
conducta puede depender del estado general del recin nacido y el defecto de la pared
cuando son pequeos con cubiertas intactas se puede optar por un manejo conservador, extremando los cuidados de la lesin aplicando mercromina o iodopovidona hasta
que desarrolle una mayor capacidad de su cavidad abdominal. Una vez resueltas las
complicaciones infecciosas, metablicas y las inherentes a la prematuridad, puede realizarse una reparacin primaria de la fascia y de la piel. Aunque con este mtodo han
sido reportados casos de intoxicacin por el empleo de mercurio y se ha descrito
hipotiroidismo por usar yodo.
Tcnicas quirrgicas. Las tcnicas quirrgicas ms utilizadas son las siguientes:
1. Cierre primario.
2. Cierre con colgajo cutneo.
3. Cierre por etapas.
Cierre primario. Watkins, en l943, practic por primera vez la reparacin integral de
la pared abdominal con cierre primario de la fascia, para los defectos menores, mediante la diseccin de la piel y el tejido celular subcutneo, identificando los planos aponeurtico
y muscular de la pared anterior del abdomen y procediendo a la reparacin de estos,
preferentemente en 2planos, con sutura irreabsorbible, finalizando con el cierre del
tejido celular subcutneo y la piel, con el logro de una reduccin de la mortalidad a
menos del 25 %. Desde esta fecha esta ha sido la tcnica preferida.
Cierre con colgajo cutneo. Esta tcnica, se practica en 2 tiempos. Primero, se
utiliza la piel como cubierta protectora, sin reparacin del defecto aponeurtico, lo que
1526
se logra separando la piel y el tejido celular subcutneo de la capa fascio-aponeurtica

de la pared anterolateral del abdomen. A continuacin se realiza el cierre de la piel y el
tejido celular subcutneo, para proteger y contener los rganos eviscerados, lo que
permite, pasado un tiempo prudencial relativamente corto, que aumente la capacidad
de la cavidad abdominal, para, en un segundo tiempo, introducir las vsceras en la
cavidad abdominal y hacer el cierre del defecto aponeurtico y del tejido celular subcutneo y la piel.
Cierre por etapas. Se practica en portadores de defectos mayores, en quienes no
se pueden realizar las tcnicas anteriores, ya que el aumento de la presin intraabdominal
de forma brusca comprometera la ventilacin, comprimira la cava inferior, con edema
de los miembros inferiores y algunas veces anuria, produciendo un sndrome
compartimental. Para dotar al paciente de una pared anterior del abdomen competente,
deben planificarse varias etapas, comenzando por la colocacin de una prtesis (siendo
ideal la PTFE) que cubra todo el defecto, anclndola circularmente, con puntos interrumpidos, en la aponeurosis previamente disecada. En los das siguientes se van introduciendo en el abdomen, bajo estrictas medidas de asepsia y antisepsia, con maniobras
gentiles, las asas intestinales y los rganos eviscerados, sin que sea necesario siempre
anestesiar al paciente. Estas maniobras, practicadas de forma progresiva, aumentan
paulatinamente las presiones positivas de la cavidad abdominal, logrando incrementar
su capacidad hasta resolver el conflicto entre continente y contenido, y lograr el cierre
del defecto, finalizndose con la sutura del tejido celular subcutneo y la piel.
Una de las tcnicas ms practicadas es la reduccin visceral en varios tiempos con
prtesis en silo, ideada por Shuster, que puede ser realizada tanto en el onfalocele como
la gastrosquisis, con 2 pequeos detalles tcnicos, que los diferencia, en el onfalocele,
es invertir el amnios dentro del abdomen para evitar adherencias con las asas intestinales y en la gastrosquisis, de ser necesario, se puede ampliar el defecto en sentido
ceflico y complementarla con una gastrostoma.
Las complicaciones posoperatorias, se dividen en generales y especificas, las primeras no se tratarn, por ser similares para todas las intervenciones quirrgicas (ver
tema de complicaciones posoperatorias).
Las complicaciones especficas que con ms frecuencia se observa en la hernia
umbilical, son los seromas y la sepsis de la herida, complicaciones muy ntimamente
relacionadas, por lo propenso a la sepsis, que es el ombligo y los linfticos y la grasa,
que lo constituye o circunscribe. Estas complicaciones, pueden derivar a la complicacin ms temible en la ciruga herniaria, la recidiva.
Recidiva. La hernia umbilical, como todas las hernias, no deja de estar expuesta al
flagelo de la recidiva herniaria, su incidencia dependen del momento en que se traten.
En el nio, la recidiva por hernia umbilical es mnima, no ocurriendo lo mismo en los
portadores de onfalocele o gastrosquisis. La hernia umbilical del adulto, depende de la
experiencia del cirujano, lo que hace que pueda oscilar entre 1 y 30 %, aunque los
trabajos ms recientes en que se emplean prtesis dan cifras entre 1 y 5 %.
En un estudio realizado en el Hospital General Calixto Garca, la recidiva fue de
10 %, operadas por todas las categoras de cirujanos.
1527
Anlisis obligado de forma independiente merece el paciente cirrtico con ascitis de

difcil control, asociada con hernia umbilical, cuyo ndice de recurrencia oscila entre 25 y
57 %, pudiendo alcanzar 76 % entre los que requirieron una intervencin de urgencia.
Rehabilitacin. La rehabilitacin est en dependencia de la relacin con la intervencin y en la etapa de la vida en que se practique. En el recin nacido afecto de
onfalocele o gastrosquisis, deben ser atendidos en unidades de cuidados intensivos
donde se realiz el preoperatorio por la necesidad de mantenerse en incubadoras.
La hernia umbilical en el nio se opera antes de que acuda a la escuela, o en poca
de vacaciones, de no ser as, puede reincorporarse a las clases a los quince das aproximadamente si no han surgido complicaciones que lo impidan y al mes el nio puede
proseguir su vida de forma normal.
En el adulto, se siguen los mismos principios de toda hernia, reincorporndose al
trabajo al mes siguiente. En el caso de los cirrticos se debe tener en cuenta, la compensacin de su hepatopata.
PREGUNTAS
1. Si a la consulta de puericultura asiste un nio portador de una hernia umbilical gigante,
diga si usted debe identificar otras afecciones congnitas. Fundamente su respuesta.
2. Los nios portadores de hernia umbilical congnita deben ser intervenidos inmediatamente o esperar un tiempo prudencial? Fundamente su respuesta.
3. Considera usted como Mdico General Integral, que es til para sus pacientes, el empleo
de fajas. Fundamente su respuesta.
4. Diga los conceptos de hernia umbilical, onfalocele y gastrosquisis?
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1528
HERNIAS EPIGSTRICAS O DE LA LNEA ALBA

Definicin
Son las hernias que se producen en la porcin supraumbilical de la lnea alba, desde
el apndice xifoides hasta 2 2,5 cm por encima del borde superior del ombligo, a
travs de los orificios de los vasos y nervios perforantes de esa regin, pues por debajo
de estos lmites ya se consideran hernias umbilicales superiores.
Anatoma
La lnea alba es una depresin lineal que cruza verticalmente la pared anterior del
abdomen, desde el apndice xifoides hasta la snfisis del pubis. Est constituida por el
entrecruzamiento, en la lnea media del abdomen, de las aponeurosis de los msculos
anchos del abdomen de cada lado, despus de envolver a cada uno de los msculos
rectos anteriores.
La lnea alba est interrumpida, en su punto medio, por el ombligo, el cual la divide
en 2 porciones, superior e inferior, casi de igual longitud. La porcin superior es de
naturaleza aponeurtica, de un grosor de 2 a 3 mm y una anchura de 5 a 6 mm en su
parte alta, la que aumenta de manera progresiva, hasta alcanzar 20 a 22 mm a nivel del
ombligo. En su recorrido presenta una serie de orificios pequeos, que dan paso a
vasos y nervios perforantes y diminutas columnas de grasa, que unen el tejido adiposo
subcutneo con el preperitoneal. Es a travs de estos intersticios redondos u ovalados
que se constituyen las denominadas hernias epigstricas.
La porcin inferior o infraumbilical de la lnea alba es muy estrecha y forma una
cinta muy fina, que presenta solamente algunos orificios pequeos y escasos, por lo que
las hernias de la lnea blanca a ese nivel son excepcionales.
Etiologa
Las hernias epigstricas son poco frecuentes, ya que constituyen de 0,4 a 3,6 % del
total de las hernias. Son ms frecuentes en el hombre, con una relacin de 3:1 con
respecto a las mujeres y entre los 30 y 60 aos.
Los factores que favorecen su desarrollo son de tipo congnito y constitucional,
tales como la diastasis de los msculos rectos anteriores del abdomen, la obesidad y la
amplitud anormal de los orificios vasculonerviosos de la lnea alba, todos los cuales
constituyen los factores predisponentes, pero es tambin de gran importancia el factor
determinante, representado por el aumento de la presin abdominal, lo que se evidencia
cuando se observa la mayor frecuencia con que estas hernias se desarrollan en individuos de complexin robusta, que ejecutan grandes esfuerzos corporales.
Patogenia
La teora ms aceptada atribuye el desarrollo de las hernias epigstricas a la protrusin
de la grasa preperitoneal a travs de los orificios vasculonerviosos de la lnea blanca,
debido al aumento de la presin intraabdominal. El fragmento de grasa que se introduce
de inicio en estos orificios hace de cua, la que dilata el orificio y permite el paso de un
1529
volumen creciente de esta hacia el tejido celular subcutneo, la cual arrastra al peritoneo hasta formar con este, progresivamente, una formacin sacular, primero solo
peritoneal, la que puede llegar a admitir en su interior parte de algn rgano o tejido
intraperitoneal, con lo que queda constituida la verdadera hernia epigstrica.
Anatoma patolgica
Las hernias epigstricas se pueden presentar de las tres formas siguientes:
1. La constituida solamente por un pelotn de grasa preperitoneal, denominada hernia adiposa, que es la ms frecuente.
2. La constituida por un pequeo saco peritoneal deshabitado.
3. La hernia epigstrica completa, que contiene por lo general un fragmento de
epipln, el cual se adhiere muy temprano al saco y queda incarcerado, debido a la
estrechez del orificio y a las presiones que soporta, aunque excepcionalmente
puede alcanzar mayor volumen y albergar un segmento del estmago, colon o
intestino delgado (Fig. 9.45).
Habitualmente existe ms de una hernia y alcanzan hasta 20 % las hernias epigstricas mltiples, de acuerdo con el nmero de orificios que
ofrecen condiciones favorables para su desarrollo,
sobre todo en la mitad inferior de la lnea
xifoumbilical, donde la lnea alba se hace ms ancha y los orificios son ms numerosos. El tamao
de estas hernias vara desde un dimetro de 0,5 cm
hasta el de 1 cm o poco ms, pero puede llegar a
alcanzar ms de 5 cm de dimetro en su cuello,
todo ello en relacin con las caractersticas de los
orificios herniarios, que por lo general son pequeos y de bordes firmes y resistentes, pero que pueden llegar a alcanzar el dimetro referido.
El saco est constituido por el peritoneo
parietal, rodeado por abundante tejido adiposo
preperitoneal y fuertemente adherido a l.
Fig. 9.45. En la parte superior se observa
una hernia epigstrica de la variedad
adiposa, sin saco peritoneal y en la parte
inferior se observa una hernia epigstrica
con saco peritoneal.
Sntomas
Cuando la hernia epigstrica es de la variedad

adiposa puede ser asintomtica, en cuyo caso la
sintomatologa se reduce a la presencia de un pequeo tumor fijo, situado ligeramente a un lado de
la lnea media supraumbilical, por lo general hacia
la izquierda, envuelto por la grasa subcutnea, que lo oculta, el cual es descubierto, casi
siempre de manera accidental, por el propio paciente, o por el mdico que lo examina.
Sin embargo, cuando la hernia se encuentra habitada por el epipln, aparecen sntomas reflejos muy molestos, como dolor irradiado al precordio, espalda, epigastralgia,
nuseas y vmitos, debidos a las tracciones ejercidas sobre dicho epipln. Estos sntomas se pueden reproducir por los esfuerzos o la compresin realizada sobre la hernia.
1530
Existen igualmente dolores locales producidos por la compresin que ejerce el tumor herniario sobre los filetes nerviosos que acompaan a los vasos perforantes.
A veces esta sintomatologa no es debida a la hernia epigstrica, sino a otra enfermedad asociada, de tipo gstrico, biliar o pancretica, lo que se demuestra porque no
desaparece al ser operada la hernia. Por esta razn, el mdico debe tener en cuenta
esta posibilidad, para excluir estas afecciones en su proceso de diagnstico.
Diagnstico
No ofrece dificultades cuando, en un paciente que presenta dolor en la lnea media

supraumbilical, existe una pequea tumoracin redondeada, con las caractersticas sealadas. Este diagnstico se confirma si dicho tumor se reduce al ser comprimido
ligeramente y si, con esta maniobra desaparece el dolor, despus de lo cual se puede
palpar, en el fondo de la regin, el orificio herniario redondo y de bordes firmes. Tambin apoyar el diagnstico la provocacin de dolores irradiados y de sntomas reflejos,
por la presin ejercida sobre el tumor.
El diagnstico diferencial debe hacerse siempre con una lcera gastroduodenal,
una colecistopata litisica y una pancreatitis, las que presentan muchas veces una
sintomatologa similar. Sin embargo, se debe tener en cuenta que la comprobacin de
una hernia epigstrica en un paciente, no excluye la posibilidad de su coexistencia con
cualquiera de estas afecciones.
Pronstico
Es favorable cuando la hernia es operada, pues no tiene tendencia a recurrir, sobre

todo cuando es pequea. Su pronstico se hace desfavorable cuando se dejan evolucionar sin tratamiento, sobre todo si son grandes y se presentan complicaciones, especialmente la estrangulacin.
La recidiva est relacionada con el tamao de la hernia y el mal estado de los
tejidos y aponeurosis a travs de los cuales protruye y puede llegar a una recurrrencia
de 10 %.
Tratamiento
El nico tratamiento es el quirrgico, el cual constituye el mejor medio de prevenir

las complicaciones.
En las hernias adiposas consiste solo en la exresis de la bola de grasa que la
constituye, seguida de la obliteracin del orificio herniario con puntos separados de
material irreabsorvible fino.
En la hernia con saco se proceder a la diseccin, apertura y reseccin de este,
con ligadura o sutura de su cuello. Si la hernia tiene contenido, se restituir este a la
cavidad abdominal antes de proceder al tratamiento del saco. Si el orificio herniario
es mayor de 1 cm la reparacin de la pared es mejor hacerla despus de ampliar
ligeramente a cada lado dicho orificio, en sentido transversal, para producir 2 hojas
aponeurticas y proceder despus a suturar ambas en forma superpuesta, la superior
sobre la inferior, en forma similar a como se hace en la tcnica de Mayo en la
herniorrafia umbilical (Fig. 9.46).
1531
Fig. 9.46. Tratamiento quirrgico de una

hernia epigstrica por el mtodo de superposicin de colgajos, similar a la tcnica de Mayo en la herniorrafia umbilical.
PREGUNTAS
1. Diga cules son los 3 tipos de hernias epigstricas que existen?
2. Especifique el tratamiento de las hernias epigstricas de tipo adiposo.
BIBLIOGRAFA
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5. Torroella Mata E. y colaboradores. Ciruga, Ed. Pueblo y Educacin, La Habana, 1976:62-4.
HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS POCO

FRECUENTES
Las hernias abdominales externas incluidas en este acpite, a pesar de su poca

frecuencia, deben ser conocidas por el Mdico de la Familia para estar en condiciones
de establecer su diagnstico de sospecha y realizar las interconsultas pertinentes, con
la finalidad de evitar las serias complicaciones que pueden dar lugar, las cuales son
similares a las provocadas por las dems hernias referidas hasta ahora, si no se confirma su naturaleza y se impone el tratamiento quirrgico oportuna.
Las principales hernias incluidas en este tema son las siguientes:
1. Hernia de Spiegel o de Espigelio.
2. Hernias lumbares:
a)Del espacio de Grynfelt.
b)Del tringulo de Petit.
3. Hernias isquiticas.
4. Hernia obturatriz.
5. Hernias perineales.
1532
HERNIA DE SPIEGEL
Denominada tambin hernia de la lnea semilunar, es la que se produce a nivel del
borde externo del msculo recto anterior del abdomen, a travs de una zona de debilidad u orificio en la lnea semilunar, especialmente en su porcin inferior.
Para repasar los detalles anatmicos de la lnea semilunar y comprender mejor la
formacin de las hernias de Spiegel, debe verse la parte dedicada a la anatoma de la
pared del abdomen en el tema Caractersticas generales de las hernias abdominales
externas.
Los puntos dbiles a travs de los cuales protruyen estas hernias son particularmente dos:
1. La parte carnosa del msculo oblicuo menor del abdomen, que, en su parte inferior e inmediatamente antes de dar origen a su aponeurosis, que entra a construir
la vaina del msculo recto anterior del abdomen, se divide en gruesos haces musculares, que dejan intersticios msculo aponeurtico cargados de grasa.
2. Inmediatamente por debajo del arco de Douglas y junto a la lnea semilunar, donde
la ausencia de aponeurosis en la cara posterior del msculo recto, crea una zona
de debilidad de la pared del abdomen (Fig. 9.47).
Fig. 9.47. Esquema de un corte transversal de la

pared abdominal, que muestra una hernia de
Spiegel: 1. Msculo recto anterior del abdomen.
2. Msculos anchos del abdomen.
Esta hernia se desarrolla por lo general entre los 35 y 40 aos, por igual en ambos
sexos, aunque algunos consideran que es ms frecuente en el femenino. Como factores favorecedores se encuentran la debilidad de los msculos abdominales, los
partos, los esfuerzos, la tos crnica y cualquier causa que aumente la presin
intraabdominal.
Habitualmente son hernias poco voluminosas, cuyo saco aparece cubierto por la
grasa preperitoneal. Su contenido es en su mayora epipln, intestino delgado y colon.
Al crecer el saco puede extenderse por debajo de la aponeurosis del oblicuo mayor, y
dan lugar a una hernia intersticial, o perforar esta aponeurosis para hacerse subcutnea. El anillo herniario raramente tiene ms de 2 cm de dimetro. Puede ser bilateral y
aparecer junto con otras hernias de la pared abdominal.
La sintomatologa es pobre cuando la hernia es pequea, ya que el paciente no experimenta molestias. Cuando es grande, sobre todo si est habitada, aparecen sntomas
reflejos, causados por las tracciones y compresiones de su contenido, los cuales son
exacerbados por los esfuerzos y aliviados por la relajacin de los msculos abdominales.
La palpacin no muestra la hernia si es pequea o deshabitada, o de tipo intersticial.
Sin embargo, puede hacerse evidente con el esfuerzo (maniobra de Valsalva), el cual
permite la observacin de la deformidad correspondiente en la pared abdominal y su
palpacin. Igualmente, la presin sobre la zona herniaria puede provocar dolor.
1533
Su diagnstico diferencial ms importante y difcil es con la hernia inguinal, sobre

todo la directa. Las maniobras especficas que se seala para el diagnstico de las
hernias inguinales en el tema correspondiente, sern muy tiles para realizar esta diferenciacin.
El pronstico es favorable si se establece el tratamiento quirrgico apropiado con la
precocidad requerida, aunque raras veces se estrangulan, debido a la laxitud de los
bordes de su anillo.
El tratamiento quirrgico, el nico indicado, consiste en el cumplimiento de los principios teraputicos correspondientes a cualquier hernia abdominal externa: Diseccin,
apertura y exresis del saco herniario, tratamiento de su contenido y cierre del anillo
herniario y su reforzamiento con las estructuras aponeurticas vecinas.
HERNIAS LUMBARES
Son de dos tipos fundamentales, que se producen a travs de zonas de debilidad de
la pared lumbar, en el espacio comprendido entre la XII costilla y la cresta ilaca.
Hernia del espacio de Grynfelt

Es la mayor y ms frecuente de las hernias lumbares. Se produce en la parte ms
alta de la regin lumbar y su forma puede ser cuadrangular o triangular, de acuerdo con
el nmero y disposicin de los bordes musculares que lo limitan. Segn Testut sus
lmites son:
1. Por delante y arriba, el borde inferior de la XII costilla.
2. Por arriba y detrs, por el msculo serrato menor inferior.
3. Por debajo y delante, por el msculo oblicuo menor.
4. Por detrs, por el borde de los msculos espinales o por el msculo cuadrado
lumbar, segn la amplitud de este msculo (Fig. 9.48).
Fig. 9.48. Se observa la hernia lumbar que emerge por el tringulo de Petit, en su parte derecha y otra, a la
izquierda que hace protrusin por el espacio de Grynfelt.
1534
De esta forma constituye un cuadriltero, pero cuando la XII costilla es muy

corta, o los msculo serrato y oblicuo menor la cubren, ella no forma parte de los
lmites del espacio, el cual queda reducido a un tringulo, por lo que es preferible
denominar a esta zona espacio de Grynfelt, para que no se obligue a precisar su
forma. El fondo de este espacio est constituido por la fascia lumbodorsal, cruzada
por el nervio abdominogenital mayor y los vasos lumbares y est cubierto por los
msculos dorsal ancho y oblicuo mayor.
Hernia del tringulo de Petit

Se forma en una zona de debilidad de la pared, que se encuentra en la parte inferior
de esta regin, limitado por abajo por la cresta ilaca y a los lados, por el borde posterior
del oblicuo mayor, por delante y por el borde anterior del dorsal ancho, por detrs. Sus
dimensiones son variables, de acuerdo con la constitucin de los sujetos y este espacio
puede estar ausente por la aproximacin de los bordes de los msculos que lo limitan en
23 % de ellos. El fondo de este tringulo est formado por los msculos oblicuo menor
y transverso.
Caractersticas generales de las hernias lumbares
Son poco frecuentes y pueden ser congnitas, debidas a anomalas musculares de
la regin lumbar, en cuyo caso pueden ser dobles, o adquiridas, debidas a la debilidad y atrofia muscular relacionadas con la edad y los esfuerzos requeridos por el
parto, la tos, la constipacin y la enfermedad urinaria obstructiva baja, las que
unidas a los trabajos que requieren de grandes esfuerzos fsicos, favorecen su
aparicin y desarrollo.
El orificio herniario corresponde a la zona de debilidad existente en cualquiera
de estos espacios, ms frecuentemente en el tringulo de Petit. El saco, cuando la
hernia es voluminosa es superficial y el orificio herniario es de bordes laxos y anillo
amplio, por lo que la estrangulacin es rara. Su contenido est por lo general formado por asas delgadas y epipln y, en algunas ocasiones el colon o el rin, en
cuyo ltimo caso carecen de saco peritoneal, dada las situacin retroperitoneal de
este rgano.
Clnicamente se manifiestan con dolor en la regin lumbar y sntomas digestivos
reflejos, como dispepsia, nuseas y constipacin. Al examen fsico aparecen como un
abultamiento semiesfrico en la regin lumbar, el cual transmite los impulsos de la tos y
es casi siempre reductible, con un caracterstico ruido hidroareo, cuando contienen
intestino. Una vez reducidas, estas hernias permiten palpar con facilidad los lmites,
dimensiones y dems caractersticas del orificio herniario.
Cuando son reductibles el diagnstico es fcil, pero si no lo son y la percusin es
mate, deber hacerse el diagnstico diferencial con un lipoma, una hernia del rin o un
absceso del psoas.
Como en todas las hernias, el tratamiento es quirrgico. En las hernias del espacio
de Grynfelt es ms difcil, debido a su amplitud y las caractersticas de los elementos
anatmicos que la limitan. El profesor cubano Jos A. Presno Albarrn describi una
1535
tcnica que es muy favorable para la reparacin del defecto lumbar en estas hernias.
Ella consiste en la construccin de 2 planos superpuestos: Uno profundo, formado
por la unin del msculo oblicuo menor a los msculos espinales que comprenden su
parte ms superior, adems, el msculo serrato posteroinferior, el ligamento de Henle
y el periostio de la XII costilla y un segundo plano, ms superficial, formado por un
colgajo de la aponeurosis del msculo transverso, que se une a los msculos espinales.
La reparacin de la hernia del tringulo de Petit es ms simple, pues basta con la
aproximacin por sutura de los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor, cuando es
pequea, pero requerir recurrir a plastias musculares y aponeurticas, cuando son
grandes.
El tratamiento del saco y de su contenido es similar a lo expresado en las dems
hernias tratadas.
HERNIAS ISQUITICAS
Denominadas tambin hernias citica y gltea y protruyen por los agujeros citicos
mayor y menor, que son consecuencia de la limitacin del amplio espacio que est
limitado, a cada lado de la pared posterior de la pelvis sea, por los ligamentos
sacrociticos mayor y menor, que se insertan en el sacro, la espina ilaca y el isquion.
Por estos orificios salen de la pelvis distintos rganos y se desarrollan las hernias
isquiticas.
Por el agujero citico mayor pasan los rganos siguientes:
1. El msculo piramidal, que se inserta en la cara anterior del sacro, hasta el trocnter
mayor, en el que termina por un corto tendn.
2. Las arterias y nervios glteos superiores, que contornean el borde superior del
piramidal.
3. Las arterias isquitica y pudenda interna y los nervios pudendo interno y citico
mayor, que salen por el borde inferior de dicho msculo.
El orificio citico menor solamente da paso al tendn del msculo obturador interno
y a algunos vasos y nervios.
Son las hernias menos frecuentes de todas las abdominales externas. El 20 % de
los pacientes reportados por Watson eran de tipo congnito, aparecen en ambos sexos
por igual, por lo general en personas de edad avanzada. Al igual que en las dems
hernias, entre los factores etiolgicos tienen importancia las alteraciones de la sntesis
del colgeno y todas las causas que aumentan la presin intraabdominal.
El saco herniario generalmente es pequeo, aunque puede alcanzar un tamao
considerable en algunos pacientes. En su mayora protruye a travs del orificio citico
mayor, por el borde superior del msculo piramidal, en unin de los vasos y nervios
glteos superiores, o tambin por el borde inferior de este msculo, acompaado de los
vasos pudendos, de los nervios y vasos glteos y del nervio citico mayor. Con menor
frecuencia, el saco emerge por el agujero citico menor y, en ambos casos, est cubierto por el msculo glteo mayor (Fig. 9.49).
1536
Fig. 9.49. Se muestran los 3 tipos de hernias isquiticas ms frecuentes: por el orificio citico mayor:
suprapiramidal, infrapiramidal y por el orificio citico menor: espinotuberosa.
Cuando el saco se desarrolla suficientemente puede rebasar el borde inferior del

glteo mayor y observarse en la superficie, debajo de la piel y del tejido celular subcutneo. El saco puede contener intestino delgado, colon, ovario, trompa y vejiga.
La sintomatologa se limita a alguna sensibilidad a la presin sobre los agujeros
citicos y dolor espontneo irradiado a lo largo del nervio citico mayor. Cuando la
hernia es palpable se aprecia una tumoracin blanda en la regin gltea, que aumenta
de volumen con la maniobra de Valsalva, timpnica a la percusin cuando contiene
asas intestinales y se reduce en este caso con un ruido hidroareo caracterstico.
El diagnstico es difcil cuando la hernia es pequea y asintomtica, pero alcanza
mayor volumen, el dolor local y el irradiado a lo largo del nervio citico, permiten hacer el
diagnstico. Debe realizarse el diagnstico diferencial con las hernias perineales y los
lipomas, fibromas y abscesos de la regin. Cuando se estrangula, la hernia se hace
irreductible, dura, firme y dolorosa a la palpacin y se acompaa de los sntomas propios
de la obstruccin intestinal y de la peritonitis, de acuerdo con el tiempo de evolucin.
Su pronstico es grave, debido a la frecuencia con que se estrangula, por la firmeza
de los bordes de los orificios por los que pasan sus sacos. A veces se presenta esta
complicacin sin saberse la existencia de la hernia, lo que hace ms difcil la identificacin de su causa.
El tratamiento es quirrgico y debe realizarse con el mximo de premura para
evitar el riesgo de estrangulacin. La operacin puede realizarse por va gltea o abdominal, la cual es obligatoria si existe estrangulacin. Para obliterar el anillo herniario son
necesarias mallas protsicas, si no se puede lograr con los msculos y aponeurosis del
propio paciente.
1537
HERNIA OBTURATRIZ
Denominada tambin subpubiana, es la que protruye a travs del agujero obturador, el
cual est situado en el hueso ilaco, por debajo de la rama horizontal del pubis. El agujero
obturador est cerrado por una membrana fibrosa, que se inserta a todo su alrededor,
excepto en su parte superior, donde se forma el conducto obturador, por el que salen de la
pelvis menor los vasos y nervios obturadores. La membrana obturatriz est cubierta en
sus 2caras por los msculos obturadores interno y externo, respectivamente. Sobre este
ltimo, se apoya el msculo pectneo, que desciende al muslo para insertarse en el fmur.
La hernia obturatriz emerge precisamente por el conducto obturador.
Esta hernia es poco frecuente y predomina en el sexo femenino en proporcin de 6
a 1, debido a las condiciones anatmicas y fisiolgicas propias de este sexo, las cuales
favorecen su desarrollo, tales como: tener una pelvis ms ancha oblicua, un agujero
obturador de mayor amplitud, los embarazos y el parto. Tambin se ha invocado la
prdida de peso entre los factores etiolgicos. Aparece con mayor frecuencia en las
personas de edad avanzada.
La hernia es habitualmente pequea, sale de la pelvis, sigue el canal obturador,
junto con los vasos y nervio homnimos y puede hacerlo tambin pasando entre las
fibras superiores y medias del msculo obturador externo. El saco pasa por debajo del
msculo pectneo y puede contener asas intestinales, trompa, ovario y vejiga (Fig. 9.50).
Fig. 9.50. Se observa una hernia obturatriz emergiendo por debajo del msculo pectneo.
Son asintomticas y difciles de observar cuando son pequeas y deshabitadas,

pero cuando aumentan de volumen pueden ser vistas y palpadas en la parte ms elevada de la cara anterointerna del muslo, por debajo del msculo pectneo y del anillo
crural. Puede ser comprobada por el tacto vaginal o rectal como una tumoracin blanda, a travs de las paredes laterales de estos rganos.
1538
Cuando est bien desarrollada presenta en la mitad de los casos, como sntoma
caracterstico, un dolor intenso en la cara interna del muslo, irradiado hasta la rodilla,
como consecuencia de la compresin del saco sobre el nervio obturador, conocido
como el signo de Howship-Romberg. Este signo tiene gran valor diagnstico cuando
ocurre en un paciente con un sndrome de obstruccin intestinal, debido a la estrangulacin de una hernia obturatriz, pues este dolor desaparece cuando la hernia est vaca
y se exacerba con la estrangulacin herniaria. A veces, pueden presentarse parestesias
en forma de hormigueo o entumecimiento, debidas a la misma causa.
Por otra parte, pueden existir sntomas disppticos de origen reflejo, debidos al
tironeamiento y compresin de las vsceras contenidas en el saco herniario y trastornos
urinarios, si la vejiga forma parte del contenido del saco.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la hernia crural, que se sita ms prxima a la arcada crural y con una adenopata regional y el absceso del psoas.
El pronstico de esta afeccin es grave por la frecuente estrangulacin y necrosis
de los rganos que contiene, por lo que es necesario imponer el tratamiento quirrgico
tan pronto como sea diagnosticada.
El tratamiento quirrgico puede realizarse por va femoral o retropbica, o por va
abdominal, la cual es obligatoria si hay estrangulacin, ya que es la nica que facilita el
tratamiento de los rganos estrangulados. La reparacin del anillo herniario es difcil y
muchas veces requiere el empleo de mallas protsicas.
HERNIAS PERINEALES
Son las que se producen a travs de los intersticios msculo aponeurticos del suelo
de la pelvis, que est constituido especialmente por los msculos elevadores del ano y
coccgeos, junto con la aponeurosis perineal.
El msculo elevador del ano es delgado y ancho, fijado por arriba en la cara interna
de la pelvis menor, desde el pubis, por fuera de la snfisis, hasta el isquion, formando con
el del lado opuesto un cono alargado, de base superior, cuyas paredes se dirigen hacia
abajo, a la lnea media, para terminar insertndose en el ncleo del perin y en el rafe
ano-coccgeo. En su porcin anterior estos msculos estn separados y dejan un espacio que ocupan la prstata, en el hombre, la vagina en la mujer y la uretra, por delante
y el recto, por detrs, en ambos, mientras que en su lmite posterior entran en contacto
con los msculos coccgeos, a cuyo nivel existe una zona de debilidad.
El msculo coccgeo, situado a continuacin del elevador del ano, se extiende desde el
borde del cccix y parte inferior del sacro hasta la espina citica y el ligamento sacrocitico
menor y contribuye con el elevador del ano a cerrar por detrs la pelvis menor.
Estas hernias se producen en un punto dbil en el msculo elevador del ano, o en el
intersticio que separa este msculo del coccgeo y segn se localice por delante o por
detrs del msculo transverso del perin se denominarn anteriores o posteriores, respectivamente. Las hernias anteriores se desarrollan exclusivamente en la mujer y pueden descender hasta el labio mayor, en el cual ocupan su mitad posterior. Las hernias
posteriores pueden observarse en ambos sexos, pero predominan en la mujer (Fig.
9.51). Ambos tipos de hernias tienen un saco amplio, que puede contener epipln, asas
intestinales o vejiga, las anteriores.
1539
Fig. 9.51. Hernias perineales, la

anterior se puede observar separada de la posterior, por el msculo transverso del perin.
Tambin estas hernias son muy poco frecuentes y se desarrollan entre los 40 y
60 aos, preferentemente en la mujer, favorecidas por la mayor amplitud de la
pelvis y los partos repetidos en ellas, con una proporcin de 5 a 1, con respecto al
hombre. Otros factores predisponentes son la obesidad y los esfuerzos mantenidos
y se ha observada en algunas ocasiones despus de la amputacin abdominoperineal
del recto.
La sintomatologa es escasa y depende de su tamao y de los rganos que contienen. Cuando incluye la vejiga se manifiestan sntomas urinarios (disuria, ardor a la
miccin y polaquiuria) y son raros los trastornos disppticos ocasionados por las tracciones y compresin del epipln y las asas intestinales. Generalmente solo aparece una
masa blanda, que transmite los impulsos de la tos y que se deja reducir con facilidad,
puede sentirse un gorgoteo cuando el rgano reducido es el intestino. Su percusin ser
timpnica o mate segn las caractersticas de su contenido. En las hernias anteriores se
puede observar una tumoracin que ocupa la parte posterior del labio mayor, mientras
que en las posteriores puede hacer prominencia por debajo del borde posterior del
glteo mayor. La estrangulacin es rara debido a la laxitud de los msculos que constituyen los orificios herniarios.
El diagnstico es fcil en general, pero su variedad anterior debe distinguirse de una
hernia inguinal, la cual es en su mayora ms alta. Cuando no es reductible deber
diferenciarse de los quistes, lipomas y otros tumores superficiales, los cuales no se
extienden hacia la profundidad, como ocurre con estas hernias.
El pronstico es favorable y el tratamiento, que es siempre quirrgico, puede realizarse por va perineal o abdominal, la cual es obligatoria cuando existe una estrangulacin, a fin de poder tratar adecuadamente las lesiones isqumicas de su contenido.
1540
PREGUNTAS
1. Enumere las hernias abdominales externas poco frecuentes.
2. Diga el concepto de hernia de Spiegel.
3. Refiera los lmites de las hernias lumbares de Grynfelt y de Petit.
4. Por qu son muy graves las hernias isquiticas y obturatriz?
5. Por qu el pronstico de las hernias perineales es favorable?
BIBLIOGRAFA
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HERNIA INCISIONAL
Dr. Jorge Abraham Arap
CONCEPTO
La hernia incisional es la protrusin anormal del peritoneo a travs de la cicatriz
patolgica de una herida quirrgica o traumtica, que interesa los planos msculo fascioaponeurticos, la cual puede contener o no una vscera abdominal. Segn el tiempo de
evolucin puede ser: reciente o antigua. Y segn su etiologa: poslaparotoma (que son
las hernias incisionales propiamente dichas) y postraumticas. En la literatura mdica
pueden aparecer como sinnimos los siguientes trminos: eventracin o hernia
posoperatoria, hernia postraumtica, hernia cicatrizal, laparocele y ventrocele, lo que
no siempre es correcto.
Diferencia entre evisceracin y hernia incisional o eventracin

Para evitar confusiones se mencionan la gran diferencia entre evisceracin y hernia incisional. La evisceracin se produce en el perodo posoperatorio inmediato, hay
1541
ausencia de cubierta peritoneal, por lo que las asas intestinales no estn contenidas en
un saco peritoneal y se encuentran solo cubiertas por el tejido celular subcutneo y la
piel, que se corresponden con la herida quirrgica. La hernia incisional, por el contrario,
se origina muy tarde, despus de ocurrir un proceso de cicatrizacin patolgico y tiene
una cubierta o saco peritoneal.
Patogenia
Esta hernia, al igual que las otras, no depende de una sola causa y siempre se encuentra asociada a mltiples factores predisponentes, entre los que se destacan los siguientes:
1. Factores predisponentes dependientes del paciente :
a)Obesidad.
b)Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC).
c)Tabaquismo.
d)Alteraciones estructurales o metablicas del colgeno.
e)Alteraciones del factor XIII de la coagulacin.
f) Diabetes mellitus.
g)Neoplasias.
h)Desnutricin (hipoproteinemia y escorbuto).
i) Anemia.
j) Caquexia.
k)Ancianidad.
l) Cirrosis heptica con ascitis.
m) Tratamiento mantenido con corticoides.
n)Alteraciones de la inmunidad.
o)Sepsis.
2. Factores predisponentes dependientes de la intervencin quirrgica:
a)Mala eleccin de la incisin.
b)Mala eleccin de las suturas.
c)Errores tcnicos en el cierre y apertura de las heridas quirrgicas.
d)Anestesia tormentosa.
e)Sepsis.
f) leo paraltico.
g)Dilatacin gstrica.
h)Estados de excitacin psicomotora en el posoperatorio inmediato.
i) Infeccin de la herida.
j) Dehiscencia de las suturas de los planos profundos de la herida quirrgica.
k)Hematoma o seroma posoperatorio (que predispone a la sepsis).
l) Pared abdominal debilitada (debido a trauma, operaciones previas, radiaciones y
otras causas).
Frecuencia
Antes del surgimiento de las suturas ms modernas, se reportaban tasas que oscilaban entre 10 y 30 % de hernias incisionales; pero en las 2 ltimas dcadas estas cifras
han descendido hasta alcanzar entre 0,5 y 11 %. No obstante, existen variaciones
segn los grupos poblacionales en diferentes pases.
1542
Muchos autores consideran que existe la expectativa de que 1 % de todas las

incisiones abdominales desarrollarn una hernia incisional.
Fisiopatologa
Se pueden mencionar muchos mecanismos de accin en la aparicin de una
hernia incisional, pero el centro del problema siempre gira alrededor de la cicatrizacin y de los factores que intervienen de forma positiva o negativa en esta. Si se
estudia la cicatrizacin de una laparotoma, esta se produce de la misma forma que
en cualquier herida.
Las heridas se remodelan constantemente durante toda la vida. Este hecho ha
sido muy probado gracias a los estudios realizados en la dcada de 1980 con carbono marcado en la molcula de prolina. La prolina es un aminocido esencial que
forma parte de la estructura de la fibra colgena. Recuerde la importancia de esta
protena como componente fundamental del tejido conectivo.
Los estudios realizados con animales de experimentacin aportaron grandes
evidencias con relacin a los niveles de sntesis de la prolina y su depsito en las
heridas. En un grupo de animales se demostr que era mayor la sntesis, en otros,
predomin la excrecin y un tercer grupo, evidenci un equilibrio entre la sntesis y
la excrecin de este aminocido. En todos los casos se demostr el remodelamiento
constante de las heridas, caracterizado inicialmente por el relleno de la herida con
tejido conectivo, que adquiere con posterioridad la fuerza tensil necesaria, aproximadamente a los 6 meses de suturada.
Desde el punto de vista mecnico, las heridas tampoco permanecen en reposo.
Estn siempre sometidas a los movimientos que produce la respiracin y la contraccin de los msculos de la pared abdominal. Debe recordarse que el reposo de
la herida facilita la cicatrizacin.
Como la gran mayora de las hernias incisionales asientan en heridas quirrgicas
estas tendrn que resistir las presiones y movimientos de la pared generados por el
leo paraltico, los vmitos y la tos, que pueden surgir en el perodo posoperatorio.
Despus estarn sometidas a los aumentos de la presin intraabdominal en caso de
constipacin, esfuerzo miccional y las labores de la vida cotidiana.
Cuando la herida quirrgica ha sido realizada en la lnea alba, desde el punto de
vista anatmico resultar dbil, al existir solamente una capa de tejido aponeurtico
sometida a fuerzas tensiles divergentes.
Otros factores dependientes tambin del enfermo, influyen de manera negativa
en la cicatrizacin. La obesidad, la desnutricin, la sepsis de la herida, la diabetes
mellitus (microangiopata), la EPOC y el tabaquismo, las neoplasias y la cirrosis con
ascitis, el uso prolongado de corticoides, la abiotrofia, la sarcopenia y el embarazo.
Existen otros factores que dependen del cirujano, el anestesilogo y el resto
de los asistentes, quienes solo disponen de un recurso teraputico, dadas las dificultades reseadas: aplicar todos sus conocimientos en beneficio de una correcta cicatrizacin lineal y armnica de la laparotoma suturada. Deben realizar una
tcnica quirrgica depurada, con suturas monofilamento, irreabsorbibles, de calibre
1543
y fuerza tensil adecuadas. Anudar de manera correcta, realizar una hemostasia

impecable, teniendo en cuenta que un hematoma infectado tiene ms posibilidades de
hacer fracasar la cicatrizacin, sobre todo si se infecta. Para realizar todo lo anterior es
necesario el trabajo de un anestesilogo de primera calidad, pues una anestesia tormentosa es un factor de riesgo para la aparicin de una hernia.
Clasificacin
Se clasifican de la manera siguiente:

1. Segn su etiologa, las hernias incisionales pueden clasificarse en:
a) Poslaparotoma.
b) Postraumtica.
2. Segn su localizacin:
a) De la pared anterior:
- Con relacin al ombligo:
Supraumbilical.
Infraumbilical.
Supraumbilical e infraumbilical.
- Con relacin a la lnea media:
Media.
Paramedia.
Pararectal.
Transversa.
Mixta.
Debe aclararse si las incisiones son derechas o izquierdas, por ejemplo: incisin
paramedia derecha, expresando si es supra o infraumbilical, lo que resulta vlido
para todas las incisiones (Fig. 9.52).
b) Con relacin a los cuadrantes abdominales:
- De los cuadrantes superiores, derechos o izquierdos.
- De los cuadrantes inferiores, derechos o izquierdos.
c) De la pared posterior:
- Regin lumbar:
Lumbotomas.
Traumticas.
3. Segn el nmero de loculaciones pueden ser:
a) Uniloculares.
b) Multiloculares.
4. Segn el tamao o dimetro de su anillo pueden ser:
a) Pequeas, miden menos de 5 cm.
b) Medianas, de 5 hasta 10 cm.
c) Grandes, sobrepasan los 10 cm
5. Segn su reductibilidad pueden ser:
a) Reductibles.
b) Irreductibles (Fig. 9.53).
1544
Fig. 9.52. Gran hernia incisional de la lnea

media supraumbilical.
Fig. 9.53. Hernia incisional gigante infraumbilical,

irreductible, por prdida del derecho a domicilio.
Anatoma patolgica
Habitualmente la hernia incisional es amplia y abarca por lo general toda la extensin
de la herida; en ocasiones, sin embargo, solo est constituida por una parte limitada de la
incisin y entonces es de pequeo volumen. La pared abdominal sobre la hernia suele ser
delgada y estar adherida al saco herniario a nivel de la cicatriz y estar reducida dicha
pared al epitelio y al tejido fibroso, que engloba tambin al peritoneo por adherencias. Los
planos musculares sobre el tumor herniario son delgados, atrficos o ausentes. El saco
por lo comn es de paredes delgadas y cuando es voluminoso no existe por lo general
cuello y se comunica su cavidad con la abdominal a
travs de una abertura holgada. A veces, sin embargo, sobre todo cuando la hernia est limitada a
una porcin de la herida, la comunicacin entre
ambas cavidades es estrecha y constituye un verdadero cuello. Esta disposicin favorece las complicaciones (adherencias, irreductibilidad,
incarceramiento y estrangulacin).
Con frecuencia el saco se presenta dividido por
tabiques y bridas que forman divertculos, a nivel
de los cuales puede producirse tambin la estrangulacin (Fig. 9.54). El contenido de la hernia est
formado comnmente por el epipln, asas delgadas
y colon, los que por lo general estn adheridos a la
Fig. 9.54. Hernia incisional multiloculada,
pared del saco.
con mltiples tabiques y bridas.
1545
Cuadro clnico
Con frecuencia las hernias incisionales en sus inicios son asintomticas y pueden
ser descubiertas de forma accidental en un examen fsico de rutina. Los sntomas
aparecen cuando las asas intestinales se introducen en el saco herniario y el anillo
constrictor les dificulta el regreso a la cavidad o las atrapa al producirse alguna contractura
de los grupos musculares vecinos. Habitualmente, la hernia reductible no produce sntomas importantes salvo el dolor que coincide con los grandes esfuerzos, la defecacin
y la miccin forzada. En general, al reducirse el contenido herniario (de forma espontnea o manual) el dolor cede. El mayor problema diagnstico de este estadio clnico, se
produce en los pacientes obesos, cuando el saco y su contenido rebasa pocos centmetros el anillo constrictor, dificultando la palpacin.
Su diagnstico es fcil cuando est presente lo denominado: triada de la hernia
incisional, caracterizada por dolor, cicatriz y tumor referido o palpable, que puede ser
reductible o no. Si esta triada est presente es suficiente para hacer el diagnstico.
Cuando falta uno de estos factores el diagnstico se hace ms difcil, pero no imposible.
Para facilitarlo, se puede pedir al paciente que haga la maniobra de Valsalva (toser y
pujar) con lo cual se puede sentir la protrusin o el choque del contenido de la hernia
contra los dedos que examinan. Aquellas hernias no reductibles pueden ser en particular sensibles, en especial cuando existe compromiso vascular, en cuya situacin se
observan, adems, cambios de la coloracin de la piel, los que aparecen tardamente.
Diagnstico
No es difcil realizar el diagnstico de las hernias incisionales. Los antecedentes de
intervencin quirrgica en la mayora de los casos y de traumatismo en los menos,
resultan de particular importancia. La presencia de una tumoracin en el sitio de la
incisin facilita el diagnstico en los casos no complicados. Debe tenerse en cuenta que
no siempre el contenido herniario se reduce, en estos casos la condicin de incarceracin
o estrangulacin se diagnosticar por la sintomatologa caracterstica de cada caso, que
es comn a todas la hernias en iguales circunstancias.
Deben indicarse los exmenes mnimos indispensables y otros que permitan planificar la intervencin quirrgica, para resolver simultneamente otras enfermedades
coexistentes, cuyo tratamiento requiera de una laparotoma, como la litiasis vesicular,
adenoma prosttico, fibroma uterino y otras.
Se indicarn los exmenes siguientes:
3. Coagulograma.
4. Glicemia.
5. Creatinina.
6. Orina.
7. Serologa.
8. HIV.
9. Antgenos de superficie (opcional), si hay sospecha clnica.
10. Perfil heptico (opcional), si hay sospecha clnica.
1546
11. Rayos X de trax (en mayores de 40 aos).

12. ECG (en mayores de 40 aos).
13. Rectosigmoidoscopia (en mayores de 40 aos) o si hay sospecha clnica.
14. US de prstata y de abdomen (en mayores de 40 aos), si hay sospecha clnica de
enfermedad abdominal quirrgica.
15. Pruebas funcionales respiratorias, en las hernias con prdida de derecho a domicilio, o en hernias que ocupen el hemiabdomen superior, o en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar crnica.
El aspecto ms importante a tener en cuenta, es si la hernia se ha hecho sintomtica,

por un conflicto continente-contenido determinado por el crecimiento de un tumor en la
cavidad abdominal que compita con sus huspedes habituales, o por el aumento desmesurado de las presiones positivas que producen los tumores, la constipacin, el sndrome obstructivo urinario bajo y las enfermedades respiratorias obstructivas crnicas.
Una vez descartada la presencia de un tumor abdominal, ya sea de la esfera digestiva, ginecolgica, urolgica y el aneurisma de la aorta en los ancianos, se darn los pasos
clsicos para descartar las siguientes patologas que asientan en las partes blandas:
1. Quistes sebceos: aunque sean gigantes, siempre tendrn un punto de contacto
con la piel, que ha sido denominado por los clsicos punctum.
2. Lipomas: pueden ser subcutneos, subaponeurticos y tambin situarse por debajo de los planos musculares; la ruptura de la aponeurosis permitir al lipoma, tener
una parte por debajo de esta y otra por encima y es denominado entonces lipoma
en reloj de arena. Esta disposicin anatmica puede confundirse con la hernia
incisional, sobre todo si aparece en la zona fibrosa que se encuentra debajo de la
herida quirrgica o el rea que sufri un trauma. El lipoma subcutneo, habitualmente situado delante de la aponeurosis, puede hacerse evidente cuando se toma
entre el ndice y el pulgar de una mano, mientras con los dedos de la otra mano se
comprueba que no se contina hacia el interior de la cavidad abdominal. Otro
signo, conocido como del deslizamiento, es de gran valor, si se presiona el extremo
del tumor y este resbala debajo del dedo. Sin embargo, los lipomas situados debajo
del msculo a menudo son difciles de diagnosticar, porque la aponeurosis impide
demostrar el signo del deslizamiento. Por regla general el lipoma es indoloro, sin
embargo, a veces existen lipomas subcutneos mltiples alguno de los cuales resulta doloroso o por lo menos sensible a la palpacin y constituyen lo que se
denomina lipomatosis dolorosa o enfermedad de Dercum.
3. Hemangiomas y linfangiomas: al comprimir una tumoracin de origen vascular
esta disminuye de tamao e incluso puede desaparecer y se llena lentamente al
dejar de presionar.
4. Tumores musculares: solo se hacen evidentes en la contraccin. Cuando el msculo est relajado son mviles y se fijan cuando este se contrae.
5. Fibrosarcoma: puede adoptar variadas formas en el tejido subcutneo, la
aponeurosis o en el msculo. Es de consistencia firme o dura, irreductible, crece
muy lento y es tpico que recidive si no es extirpado ampliamente.
1547
6. Tumor desmoide: es raro, pero puede verse y se localiza en la pared abdominal en

relacin con cicatrices, a menudo en su mitad inferior y generalmente en mujeres
multparas de edad media.
Gran resultado ha dado, realizar la prueba de Carnett para descartar los tumores
que ocupan la pared abdominal. Se le ordena al paciente que extienda ambas
piernas y mantenga las rodillas extendidas y que levante los pies desde el nivel de
la cama. Este procedimiento, pone tensos los msculos de la pared abdominal. Si
la tumoracin es intraperitoneal desaparece y si est situada en la pared, persiste
o se hace ms evidente.
7. Procesos inflamatorios: pueden asentar en la pared anterolateral del abdomen y
los caracteriza la existencia de los signos propios de la inflamacin.
8. Traumatismos: Como los desgarros de las fibras del recto anterior del abdomen,
con o sin lesin de la arteria epigstrica, durante un brote de tos o un gran esfuerzo; en estos casos se produce un tumor doloroso a la presin, fundamentalmente
entre la lnea arcuata y el pubis.
9. Endometriosis: suele ser una enfermedad intraperitoneal donde predominan la
afeccin plvica y en concreto la ovrica. Las formas extraperitoneales son mucho menos frecuentes y pueden asentar en diversas localizaciones, como heridas
de laparotoma, episiotoma y existen formas espontneas de la pared abdominal.
El diagnstico diferencial del endometrioma de la pared abdominal incluye la hernia inguinal, la eventracin, el hematoma, el granuloma, el absceso y el tumor,
segn si existe herida quirrgica o se trata de una forma espontnea. Desde el
punto de vista clnico, las pacientes con endometriosis de la herida quirrgica
suelen manifestar dolor en esta, con presencia de una masa palpable de tamao
variable. El dolor suele ser cclico, pues guarda relacin con la fase secretora del
perodo menstrual, y en ocasiones, puede empeorar con la tos y los esfuerzos
fsicos, remedar una eventracin. La existencia de una masa dolorosa lleva errneamente muchas veces al diagnstico preoperatorio de una hernia incisional
incarcerada. Cualquier tumoracin que asiente en una antigua cicatriz, y no solo
de cesrea, especialmente en una mujer en edad frtil, debe hacer sospechar el
diagnstico de endometrioma, con independencia del tiempo transcurrido desde la
intervencin. De hecho, el endometrioma de la herida quirrgica suele presentarse especialmente en incisiones que se realizaron para efectuar procedimientos
sobre el tero o las trompas de falopio.
Evolucin
Las hernias incisionales, al igual que el resto de las hernias de la pared abdominal,
siempre requieren de tratamiento quirrgico. No tratarlas a su debido tiempo hace ms
laboriosa, difcil y peligrosa la intervencin. Estas hernias pueden crecer hasta perder
el derecho a domicilio, pero tambin pueden sufrir complicaciones ms graves como el
atascamiento o la estrangulacin y requieren entonces de una operacin de urgencia
que pone en peligro la vida del paciente, pues en este tipo de ciruga la mortalidad se
multiplica por diez.
La demora en el tratamiento quirrgico tambin implica que el paciente cada da sea
ms viejo y la hernia ms grande lo que aumenta el riesgo de padecer enfermedades
crnicas asociadas como las cardiopatas, la obesidad, la diabetes mellitus y otras, que
agravan el pronstico del enfermo sometido tanto a la ciruga electiva como de urgencia.
1548
Complicaciones
En las hernias incisionales, el mayor peligro de complicacin depende del grado de

libertad que posea el contenido herniario de regresar a su cavidad original de forma
espontnea o mediante reduccin manual. Esto ha hecho que sean denominados
reductibles e irreductibles.
Las hernias reductibles son las que el contenido del saco puede ser devuelto a la
cavidad abdominal sin interferencias y no constituyen una complicacin.
Las hernias irreductibles, pueden dividirse en: irreductibles simples e irreductibles
complicadas. En la literatura internacional definen como hernias incarceradas crnicas
a las irreductibles simples y como hernias agudas, a las irreductibles complicadas.
Hernia irreductible simple o incarceracin crnica. Es aquella en la que su
contenido no puede ser reintegrado a la cavidad abdominal, pero no existen trastornos
del trnsito intestinal, o de la vascularizacin del contenido herniario. Se produce por las
adherencias que se forman entre las vsceras y el saco al deslustrarse el peritoneo
parietal y visceral por la pertinaz entrada y slida de las asas intestinales al saco herniario.
Prdida del derecho a domicilio. Es una complicacin crnica pero con funestas
consecuencias si no se toman las medidas adecuadas. Se produce por el paso paulatino
de las vsceras de la gran cavidad abdominal al saco herniario y hacen que adquiera
dimensiones desmesuradas, que impiden su reintroduccin a la cavidad abdominal, que
ha perdido su capacidad de contener las vsceras herniadas.
Hernia irreductible aguda o incarceracin aguda. Cuando la vscera contenida en el saco no puede ser reintegrada a la cavidad abdominal, el paciente presenta
un cuadro de emergencia mdica, con sufrimiento del contenido herniario que debe
resolverse de forma inmediata para que no peligre su vida. Si existe demora en el
diagnstico y por tanto en la intervencin quirrgica, puede detenerse el trnsito
intestinal y producirse una oclusin intestinal mecnica. Si no existe detencin del
trnsito y persiste el tumor, puede sospecharse que el elemento retenido es el epipln. En ambos casos se denomina atascamiento. Si el cuadro progresa sin la accin
del mdico, puede producirse compromiso de la vascularizacin y necrosis de las
vsceras contenidas en el saco herniario, que son atrapadas por el anillo constrictor,
se les denomina entonces estrangulacin.
Resultan importantes las etapas que caracterizan la estrangulacin: primero ocurre
congestin y edema, seguido de reas de isquemia que llevan al infarto
intestinomesentrico y favorecen la necrosis y la gangrena, que a su vez es agravada
por los grmenes que aumentan su virulencia. Surge por ltimo una peritonitis sacular
por el paso del contenido sptico de las asas intestinales hacia la cavidad del saco
herniario, lo que da lugar a un absceso pioestercorceo tpico.
En ocasiones no es todo el lumen intestinal el encancerado, sino solo una porcin del
borde antimesentrico, cuya condicin se conoce con el nombre de hernia de Richter.
Aqu no hay una obstruccin intestinal completa (aunque hay dolor continuo, que puede
ser clico); pero puede ocurrir gangrena y perforacin con las complicaciones previamente mencionadas.
Pronstico
Depende de si la intervencin se practica de forma electiva o urgente, de la magnitud

de la hernia, si es pequea o gigante, de las enfermedades asociadas que padezca el
paciente, as como de la competencia del equipo quirrgico. Las grandes hernias incisionales
1549
asintomticas evolucionan sin comprometer la vida del enfermo; nicamente pueden actuar psicolgicamente desde el punto de vista esttico, o bien constituir un padecimiento
invalidante por las molestias que ocasionan al ejecutar ciertas labores. Por el contrario,
las hernias pequeas, de anillo estrecho y rgido, deben ser consideradas como peligrosas,
por las complicaciones que suelen acompaarlas. El final es la prdida de derecho a
domicilio, o la intervencin de urgencia por atascamiento o estrangulacin.
Profilaxis
El mejor tratamiento de esta entidad es su profilaxis, evitar el surgimiento de los
factores predisponentes dependientes del paciente, que aparecen en el acpite que se
refiere a la patogenia. Cuando se presenten estos factores, se deben encaminar los
esfuerzos hacia el logro de su compensacin antes de una intervencin quirrgica electiva. Se conoce que no puede ser as en las urgentes, por eso se insiste en que los
pacientes deben ser operados electivamente, y es ah donde deben jugar su papel los
Mdicos de la Familia, importante eslabn de la red asistencial, que deben hacer promocin de salud, para que los pacientes con afecciones que requieran tratamiento
quirrgico, como la litiasis vesicular, las enfermedades de colon, hernias abdominales
externas y otras sean operados de manera electiva.
Los factores dependientes de la tcnica quirrgica y anestsica, han sido desarrollados en el acpite de tratamiento y fisiopatologa y deben ser tenidos tambin en
cuenta para prevenir las complicaciones posoperatorias y las recurrencias.
Profilaxis en el preoperatorio mediato
Se tiene tiempo para compensar, en el preoperatorio mediato, los factores de riesgo
que hagan peligrar la vida del candidato a la ciruga electiva.
Obesidad. Es imprescindible hacer bajar de peso a todo candidato a la ciruga
electiva, sobre todo a estos pacientes. Operarlos as es exponerlos a la recidiva. La
obesidad adems de hacer ms difcil la intervencin quirrgica, aumenta las presiones
positivas y favorece la aparicin de hematomas, seromas y sepsis, factores que ponen
en peligro la reparacin herniaria. Se ha demostrado adems, que las poblaciones de
macrfagos son menores en la grasa, hacindolos propensos a la sepsis.
Enfermedades cardiovasculares. No se debe indicar la intervencin sin haber
pasado como mnimo 6 meses de un infarto del miocardio, si la hernia es muy sintomtica,
puede realizarse a los 3 meses, pero con el doble de peligro de reinfartarse. Los
hipertensos deben estar compensados. Los afectos de enfermedades respiratorias ligadas al hbito de fumar deben dejar de hacerlo 1 mes antes, y determinarse el riesgo
respiratorio mediante espirometras que lo pronostiquen. El tromboembolismo pulmonar,
puede prevenirse cuando se trata previamente las vrices en los miembros inferiores.
Diabetes mellitus. Los enfermos diabticos sern sometidos a un estricto rgimen
higinico-diettico y medicamentoso, deben mantener sus cifras de glicemia en 10 mmol/dL
como mximo, pero se debe aspirar a operarlos con cifras dentro de la normalidad. Las
cifras de hemoglobina deben estar por encima de 10 g/L y el coagulograma normal.
Desde el punto de vista psquico. El paciente debe estar convencido de la necesidad de que lo operen, estar totalmente identificado con su cirujano y ganar su confianza.
Trastornos nutricionales. Deben estar totalmente compensados. Las protenas
totales y fraccionadas han de ser normales.
Medicamentos. No debe tomar aspirina entre 7 y 10 das antes de la intervencin,
por el peligro de hemorragia, no tomar amitriptilina y amicodex antes de la operacin,
1550
por su poder potencializador de los agentes anestsicos por ser un antidepresivo tricclico.
Debe suspenderse entre 10 y 15 das antes. Los pacientes que padecen de afecciones
valvulares, que estn obligados a la profilaxis antibitica y al uso de anticoagulantes,
deben ponerse en contacto con el cardilogo para prescribir y acordar la fecha de
suspensin y comienzo del anticoagulante.
Estado de la piel. Verificar el estado de la piel de la zona afectada, por ser proclive
a lesiones micticas y bacterianas. Tener en cuenta que la sepsis puede hacer fracasar la
reparacin herniaria. En estos pacientes, por desgracia, las lesiones son producto de un
vientre pndulo, o lesiones trficas de difcil solucin, por lo que excepcionalmente es
obligatorio a operarlas. En estos casos se tiene que aislar cuidadosamente la zona y tratar
de incluirla en los tejidos desechados. En ocasiones la piel se adhiere directa al saco y
queda totalmente desvitalizada durante la reparacin, por lo que es necesario una
remodelacin de la pared que incluya una dermolipectoma funcional o por necesidad.
En las grandes hernias. Es ventajoso el empleo de neumoperitoneo o
Inyeccin de aire en la cavidad abdominal, de manera progresiva, en el perodo
preoperatorio.
Neumoperitoneo previo de Goi Moreno (neumoperitoneo progresivo).
Este mtodo ofrece mltiples ventajas para el paciente:

1. Produce restriccin respiratoria gradual y habilitan los msculos accesorios de la
respiracin.
2. Da derecho de domicilio a las vsceras.
3. Eleva el diafragma progresivamente para que el paciente se adapte a cierto grado
de insuficiencia respiratoria y evita que esto le ocurra de manera brusca en el acto
operatorio y en el posoperatorio inmediato.
4. Da elasticidad y complacencia a la pared abdominal.
5. Reintroduce las vsceras en la cavidad abdominal, pues el aire se distribuye en el
saco y tracciona y divide las adherencias con las vsceras.
Si se tiene en cuenta el biotipo del paciente, pueden aplicarse sesiones sucesivas e
introducir entre 10 y 20 L de aire. Si bien normalmente gran parte de este aire se
reabsorbe o se pierde en los das sucesivos, los flancos se hacen depresibles. Las
sesiones se pueden realizar hasta tres veces a la semana en dependencia de las caractersticas de la hernia y las peculiaridades del paciente, que har definir su frecuencia.
Profilaxis en el preoperatorio inmediato. Se realizar con el cumplimiento de las
indicaciones clsicas: rasurar el abdomen antes de ir al saln de operaciones, reposo
gstrico en dependencia de la magnitud de la hernia, sedacin y enemas evacuantes. Si
es diabtico, hacer glicemia en la maana antes de ir al quirfano y si es hipertenso, no
dejar de tomar ese da los antihipertensivos.
Profilaxis en el transoperatorio. No debe realizarse la incisin ni los mtodos
anestsicos regionales sin antes administrar 1g de cefazolina, 30 min antes de la incisin
quirrgica, para que al realizar esta, haya alcanzado los mayores niveles en sangre.
Debe practicarse la profilaxis del tromboembolismo pulmonar con el uso de medias o vendaje elstico (medida mecnica) en las extremidades inferiores varicosas.
Hay que cumplir estrictamente los principios bsicos de asepsia y antisepsia
Mtodo anestsico. Una vez aprobados en la consulta de riesgo quirrgico y si es
necesario en la consulta de anestesia. En el preoperatorio, se debe sedar la noche antes
1551
(ver Anestesia), y, ya en el quirfano, se debe aplicar el mtodo anestsico ms conveniente para cada paciente; puede aplicarse la anestesia general endotraqueal o mtodos regionales, como la anestesia raqudea o peridural.
Tratamiento quirrgico. En la actualidad, cuando se refiera sobre tratamiento
quirrgico de las hernias incisionales, la primera divisin que se realiza, es colocar a la
ciruga clsica en primer lugar seguida de la ciruga video laparoscpica. En la ciruga
clsica, con el uso de la nomenclatura empleada en el captulo de hernia inguinal, se
denominar herniorrafias, a las reparaciones que se realizan con suturas y los tejidos
del paciente y hernioplastias a las reparaciones en que se emplea prtesis de cualquier
tipo, ya sean reabsorbibles, irreabsorbibles o la combinacin de ambas.
En las hernias incisionales la tendencia actual es emplear prtesis. No obstante,
debe recordarse, que existen complicaciones especficas de estas como la sepsis, las
fstulas externas e internas, los plastrones, la migracin y el rechazo, entre otras.
Segn la clasificacin por su tamao, que las agrupa en pequeas, medianas y
grandes. Se cree til en las pequeas y medianas, aplicar la tcnica ms adecuada al
enfermo segn el estado de los tejidos y con el conocimiento de la causa que ha producido la hernia; se hace referencia a la herniorrafia en todas sus variantes cuando se
realizan la apertura y cierre simple. Si no estn cerca de estructuras seas (snfisis del
pubis, costillas o externos) se pueden tratar mediante las tcnicas que reparen el defecto con el empleo de los tejidos propios del enfermo, o con varias lneas de suturas como
en la tcnica de Cattell o con el traslado de tejidos a posiciones no anatmicas como los
clsicos traslapados, pero siempre con la aplicacin de los principios de Maingot: accesibilidad, extensibilidad y seguridad.
Adems, tiene que cuidarse la inervacin y la vascularizacin de los msculos de la
zona operatoria.
Es importante elegir de manera adecuada la incisin, ya que una mala incisin puede
llevar a una difcil operacin con prdida excesiva de tiempo, que puede hacer aumentar
el riesgo quirrgico con el consabido aumento de complicaciones. La incisin debe realizarse por planos, en forma de pirmide invertida, con la identificacin de tejidos sanos
para la reconstruccin de la pared. Manipular gentilmente los tejidos y realizar hemostasia
minuciosa. Cierre de la pared por planos anatmicos, sobre todo de las fascias y aponeurosis
con el empleo de sutura monofilamento irreabsorbible. En estas hernias, y preferentemente en los siguientes casos: obesos, seniles, afectos de neoplasias, o que padezcan
enfermedades caquectizantes, tambin se pueden emplear prtesis en la reparacin.
En las grandes hernias, o cuando existe prdida de derecho a domicilio, el empleo
de prtesis para practicar las hernioplastias, ha ganado adeptos en los ltimos aos.
Las prtesis pueden ser orgnicas e inorgnicas. Las orgnicas, denominadas tambin
prtesis biolgicas o bioprtesis, se emplean poco en la actualidad. A manera de ejemplo, puede mencionarse que, cuando se emplea dermis del propio paciente se est
haciendo un injerto autgeno, con el inconveniente de que pueden aparecer quistes de
inclusin y neoplasias del corion a largo plazo. Es tambin un autoinjerto cuando se
utiliza fascia del mismo paciente. Homoinjerto cuando se emplea duramadre humana
liofilizada y cuando se utilizan tiras de fascia de bovinos se realiza un heteroinjerto.
Prtesis biosintticas
Teniendo en cuenta si son absorbibles por el organismo o no, existen dos grupos
fundamentales. Las absorbibles y las no absorbibles.
1552
Las absorbibles a pesar de los avances tecnolgicos en la fabricacin de las mismas donde han aparecido nuevos materiales monofilamento, multifilamento o trenzado,
en todos, en un mayor o menor grado, existe un dficit de tejido fibroso incorporado a
su estructura. De estas, se mencionarn materiales tales como: el poliglactin 910, cuyo
nombre comercial es vicryl, el polidioxanone (PDS), el polmero del cido glyclico
(dexon), as como el poliglecaprone 25 copolimer (monocryl).
Como ejemplo de lo anteriormente sealado se encuentran las mallas de poliglactin
910, donde la adicin de tejido fibroso es insuficiente antes de su hidrlisis, de forma tal
que la fuerza tensil a las 12 semanas es menor que a las tres semanas.
Estos materiales hay que usarlos de forma temporal y no permanente, sobre todo
para envolver vsceras macizas lesionadas y en los casos que no se puede evitar el
contacto de las mallas porosas permanentes con las vsceras de la cavidad. Se usa el
Vicryl como sustituto de la hoja posterior de la aponeurosis de los rectos y peritoneo,
pero siempre est latente el peligro de adherencias a largo plazo.
Las no absorbibles han eliminado la necesidad de autoinjertos del paciente o los
homoinjertos o heteroinjertos. Solo se referirn los ms utilizados.
Polipropileno, la era de este polmero comenz en 1958, cuando Usher inform los
resultados obtenidos con el uso de polipropileno tejido en las reparaciones herniarias,
poco tiempo despus fue modificado para convertirse en una malla reticulada.
Actualmente gozan de la predileccin de los cirujanos 4 tipos distintos, siendo sus
nombres comerciales: Marlex, que es un tejido macroporoso, monofilamento, prolene,
que est formada por tejido macroporoso de doble filamento. Surgipro, que es una
malla reticulada de mltiples filamentos y trelax natural Mesh, que es una malla
reticulada monofilamento. Pero ninguna est exenta, en mayor o menor grado, de crear
adherencias cuando entra en contacto directo con las vsceras de la cavidad abdominal,
con las consecuencias negativas que esto implica.
A principios de los 70 apareci una nueva forma de politetrafluoroetileno, PTFE-E
bajo la marca Gore-Tex, cuyo material est compuesto por unos ndulos de PTFE
slido conectado por fibrillas del mismo material. Este material produce menos adherencia que las anteriores.
Gore tex Micro Mesh tiene una superficie con macroporos e irregular, con el propsito de aumentar la fijacin de los tejidos. Gore tex Dual Mesh es parecida a PTFEE, que es un parche de tejido blando en la parte interna, con una estructura densa en la
cara lisa (de no crecimiento), que impide la formacin de adherencias. El crecimiento
del colgeno ocurre entre los espacios intersticiales de la estructura microprica, dando
como resultado una estructura estable.
Mersilene, esta malla de polister producida por Ethicon, est constituida por una
fibra macroporosa de mltiples filamentos reticulados, que sigue siendo la preferida de
los cirujanos franceses.
Dacron polister, la malla de Dacron (Mersilene, Lars) consiste en tiras tejidas de
Dacron polister que tienen una excelente tolerancia hstica, bajo tensin se dobla y la
disminuye, es ligera y suave, flexible y elstica en todas sus direcciones, como el
polipropileno su superficie spera protege la migracin de fibroblastos y tiene gran
tolerancia a las infecciones, siendo una malla macroporos.
Por ltimo, ha aparecido un nuevo tipo de prtesis bilaminal, que es plana en la cara
que queda hacia la cavidad, para evitar adherencias y porosa hacia la aponeurosis para
que los fibroblastos creen una capa de tejido fuerte, capaz de contener las vsceras y
1553
soportar las presiones positivas. Ejemplo de esta prtesis es la malla bilaminal de Aprietes. En estos pacientes en la recuperacin del posoperatorio se le debe aplicar faja si se
le realizo una dermolipectoma por necesidad o funcional, para no dejar espacios muertos
y evitar los seromas, de no tener fajas se le debe poner un esculteto. Deben tomarse las
medidas pertinentes que eviten los vmitos, la distensin abdominal y la tos en el
posoperatorio.
Ciruga video laparoscpica
La ciruga laparoscpica puede representar una opcin alternativa con algunas ventajas tericas sobre la ciruga convencional, tales como:
1. Evita la ciruga sobre la zona lesionada al colocar los trocares a distancia.
2. Mejora la visin completa del defecto y de su contenido, quiz disminuyendo la
posibilidad de lesiones viscerales.
3. Minimiza el riesgo de contaminacin al trabajar a distancia y bajo control visual, lo
que podra suponer un menor riesgo de infecciones, de necesidad de drenajes y de
recidivas.
4. Facilita la realizacin de una plastia sin tensin al trabajar con unos mrgenes
mayores.
5. Evita la necesidad de grandes incisiones, lo que puede disminuir la morbilidad, el
dolor posoperatorio y el tiempo de ingreso hospitalario, pudindose incluir dicha
tcnica en los programas de ciruga mayor ambulatoria.
La dilatacin aguda del estomago, el leo posoperatorio, la bronconeumona, la intranquilidad, favorecen la recidiva de estas hernias al forzar y desgarrar las suturas por los
vmitos repetidos, la tos pertinaz, el hipo y los movimientos desordenados propios a estas
complicaciones, por lo que es imprescindible, la utilizacin de sonda de Levine, y aspirar
cada 4 h el contenido gstrico y dejarlas abiertas en los intervalos a un frasco colector que
permita la evacuacin del jugo gstrico. Una variante, es utilizar procinticos, como la
metoclopramida, asociada a inhibidores de la bomba de protones o inhibidores H2, que
impidan el acumulo de secrecin gstrica. Asociado a esto se debe mantener un balance
hidromineral estricto, que supla las necesidades hidroelectrolticas del perodo posoperatorio,
debindose emplear soluciones cristaloides a las que se le aada potasio, lo que, unido a la
movilizacin precoz, permita la aparicin temprana de los ruidos hidroareos, ayudando a
prevenir las bridas y adherencias tan frecuentes en estos pacientes.
Otras complicaciones son los seromas, hematomas, sepsis, que si aparecen,
pueden hacer peligrar la vida y la reparacin de la hernia. Como complicaciones
cardiorrespiratorias, adems del distrs respiratorio, no se puede olvidar, la atelectasia
y el tromboembolismo pulmonar, como principales complicaciones.
Por ltimo, vale la pena dedicarle unos prrafos a la ms temible y mortal complicacin que puede ocurrir en la reparacin de una hernia incisional.
Hipertensin intraabdominal
La pared abdominal, en combinacin con la bomba diafragmtica, participa en la

mecnica ventilatoria, en la circulacin de retorno y en la esttica del tronco. La prdida de sustancia parietal y la protrusin de las vsceras provocan una disminucin de la
presin abdominal, con un descenso y atona progresiva del diafragma.
1554
Cuando el contenido de la eventracin pierde su derecho a domicilio, la cavidad

abdominal, parcialmente desocupada, ve reducido su volumen. En esta situacin los
trastornos respiratorios pueden estar enmascarados, en particular en los obesos. El
peligro se producir en el momento de la intervencin; la reintegracin quirrgica de las
vsceras a la cavidad abdominal, posible bajo la accin de los agentes anestsicos,
rechazar el diafragma y provocar, tras el despertar, cuando el tono de los msculos
abdominales recupera su normalidad, un distrs respiratorio progresivo por aumento de
la presin intraabdominal. Dicho distrs respiratorio posoperatorio es la primera causa
de mortalidad en el tratamiento de las grandes eventraciones. Este aumento de la presin intraabdominal se ve agravado por el cierre de una pared abdominal tumefacta e
inelstica bajo tensin, con o sin malla.
Por otro lado, en estos enfermos la ventilacin mecnica con una capacidad pulmonar
disminuida se traduce en un aumento de la presin intratorcica, a lo que hay que
aadir un aumento de la volemia extracelular por la reposicin hdrica, que contribuye
al aumento de la presin abdominal.
Es aconsejable el registro de la presin intraabdominal (presin vesical intraluminal)
durante el preoperatorio y posoperatorio de una eventracin gigante y analizar las alteraciones fisiopatolgicas que provoca la hipertensin intraabdominal, as como su importancia en el desarrollo del sndrome compartimental abdominal y el fallo multiorgnico.
En aquellos pacientes con presin abdominal superior a 25 cm de H2O que presentan signos clnicos de deterioro debe practicarse una descompresin abdominal.
La duda se plantea en los pacientes con aumentos moderados de la presin abdominal que son compensados por un aporte de fluidos y terapia ventilatoria adecuada, as
como un control de la hipotermia y correccin de los defectos de la coagulacin.
La incidencia de hipertensin intraabdominal (presin abdominal superior a 12-15 cm
de H2O) vara segn la causa subyacente, pero parece estar alrededor de 30% en una
unidad de cuidados intensivos (UTI) quirrgica, y es superior si los pacientes proceden
de urgencias quirrgicas.
Los cierres forzados de la cavidad abdominal deben evitarse en pacientes con
eventracin gigante.
Recidiva herniaria. Oscila entre 20 y 46 %. La mayora de los autores coinciden
en que en la mayor parte de las hernias incisionales aparecen las recidivas al primer
ao de operados, pero no pueden definir el tiempo de las tardas, por ser corto el tiempo
de seguimiento en la mayora de los trabajos realizados al efecto. En un estudio
prospectivo de Mudge y Hughes con 337 pacientes seguidos por 10 aos demostraron
que de los 62 pacientes en que se produjeron recidivas herniarias, 56 % las presentaron
despus del primer ao del perodo posoperatorio y 35 % despus de 5 aos.
Rehabilitacin. Tiene que ser individual, pues todos los pacientes no requieren las
mismas medidas a tomar, las que dependen del tipo de intervencin quirrgica practicada, por la complejidad de la hernia, las enfermedades asociadas, de las caractersticas
del propio enfermo y del trabajo que realiza. Para poner un ejemplo: un oficinista,
operado de una hernia pequea, puede incorporarse a su vida cotidiana entre siete y
diez das despus de operado, pero un paciente, con una hernia gigante, que necesit
una prtesis, con riesgos de tromboembolismo pulmonar, que requiri una
dermolipectoma, por necesidad o funcional, que ha presentado seromas, sepsis o dolor
rebelde y que realiza un trabajo que requiera de grandes esfuerzos fsicos, necesitar
1555
posiblemente, un perodo de recuperacin entre 1 mes y 2 meses.

En muchas veces es obligatorio a indicar fisioterapia posoperatoria, mediante US, a
los que se les aplic una prtesis.
PREGUNTAS
1. Enumere los principales factores de riesgo, dependientes del paciente, que pueden producir una hernia incisional, en un paciente al que se practica una laparotoma.
2. Diga las complicaciones de las hernias incisionales.
3. Diga la diferencia entre evisceracin y hernia incisional.
4. En quines y por qu, es ventajoso aplicar el neumoperitoneo de Goi Moreno?
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1556
PROCTOLOGA
HEMORROIDES
Dr. Jos R. Rodrguez Rodrguez
Las hemorroides constituyen una afeccin humana conocida desde la ms remota

antigedad. As lo atestiguan las referencias que a ellas se hacen en incontables textos
y documentos desde lahistoria antigua hasta la actualidad.
Al mismo tiempo, las hemorroides tienen una gran incidencia, al extremo de ser uno
de los padecimientos ms frecuentes del hombre, sobre todo desde el punto de vista del
tratamiento quirrgico. Por ello, resulta indiscutible la importancia que tiene para el
mdico general el conocimiento de todo lo relacionado con estas que tiene en infinidad
de ocasiones, al llevar a cabo el interrogatorio de un paciente o realizar el examen
fsico, se ver en la necesidad de hacer el diagnstico positivo o diferencial.
Esto le permitir manejar esta enfermedad que, aparte las molestias que producen,
puede enmascarar a otros procesos de la regin, con frecuencia gravsimos.
Concepto
De acuerdo con los conceptos clsicos, se definen las hemorroides como dilataciones varicosas de las venas de los plexos hemorroidales. En la actualidad, algunos investigadores consideran las hemorroides como un elemento complejo, parte normal de la
anatoma humana, que por diversos factores o situaciones sufren alteracin o degeneracin y producen los sntomas que caracterizan a la enfermedad.
Las hemorroides dan lugar a la salida de sangre, de ah su nombre, y al prolapso. Se
localizan en la porcin inferior del recto, canal anal, y mrgenes del ano. Son de tamao
variable, entre 0,5 y 2 cm, segn el momento evolutivo o condiciones patolgicas, y de
color rojo o violceo.
Recuento anatomofisiolgico. Antes de continuar el estudio de las hemorroides,
conviene hacer un recuento anatomofisiolgico de la regin.
Plexos hemorroidales. Los plexos hemorroidales son:
1. Plexo hemorroidal superior, interno o submucoso.
2. Plexo hemorroidal inferior o externo.
El plexo hemorroidal superior, interno o submucoso se forma a expensas de sacos
venosos situados inmediatamente por encima de la lnea anorrectal. Estos sacos venosos se
concentran sobre todo en las zonas anteroderecha y posteroderecha de la circunferencia
anal y a su izquierda, formando venas que recogiendo la sangre de la submucosa, asciende
hasta la mitad del recto, donde se renen despus de perforar la tnica muscular, para
constituir la vena hemorroidal superior. Esta se contina ms arriba con la vena mesentrica
inferior que llega a la porta, por intermedio de la vena esplnica. El plexo hemorroidal
inferior est constituido por venillas que se encuentran por debajo de la lnea anorrectal y
otras que circulan el canal anal.
Este plexo da origen a 2 venas importantes: la hemorroidal inferior que procede de
la regin anal y que desemboca en la vena pudenda y la hemorroidal media que procede del plexo que rodea el canal y desemboca en la vena hipogstrica.
Entre los plexos hemorroidales superior e inferior existen anastomosis. Las hemorroides internas pertenecen al territorio de la vena hemorroidal superior y las hemorroides externas al de la vena hemorroidal inferior (Fig. 10.1).
Fig. 10.1. Plexos hemorroidales internos o superiores y externos o inferiores, que son asiento de los
respectivos tipos de hemorroides.
La lnea pectnea separa de cierto modo el territorio de las venas hemorroidales

superiores o internas, que pertenece a la circulacin porta y el de las hemorroidales
inferiores o externas, que pertenece a la circulacin de la cava (Fig. 10.2).
Inervacin. La inervacin del recto se hace a expensas de la porcin visceral del
sistema nervioso (simptico y parasimptico), tanto aferente como eferente.
1558
El ano y la zona perianal reciben la

inervacin de la porcin somtica (cerebro espinal).
Se comprende as que la mucosa rectal
sea insensible para el dolor, en tanto el ano y
la regin perianal son hipersensibles.
La lnea pectnea representa un punto de
separacin entre ambos sistemas; el visceral
por encima y el somtico por debajo.
La funcin del recto consiste en la expulsin de las masas fecales formadas en el colon descendente y sigmoides. El recto es caFig. 10.2. En este corte sagital del ano se
paz de absorber lquido, pero no tiene funcin
observan los plexos venosos hemorroidales:
digestiva. Las clulas caliciformes de la mu1. El superior o interno. 2. El inferior o extercosa rectal, producen mucus que lubrica el
no. 3. Separados por la lnea pectnea.
paso de las heces y ayuda a la defecacin.
Habitualmente, en condiciones normales, el recto est vaco, excepto en los momentos previos a la defecacin, en que se produce el reflejo de la defecacin.
Etiologa
En la etiologa de las hemorroides intervienen diversos factores, unos predisponentes
y otros determinantes.
Entre los factores predisponentes se puede considerar en primer lugar las causas
anatmicas. As se tiene que la posicin erecta del hombre y la ausencia de vlvulas en
las venas hemorroidales superiores parecen jugar un importante papel en la gnesis de
esta patologa, debido al aumento de la presin hidrosttica en la vena hemorroidal.
Esto se ha comprobado mediante mediciones de esta presin en pacientes en posicin
horizontal o sentados. Lo mismo puede afirmarse de la presencia de los conductos de
las glndulas anales.
Los esfuerzos violentos o repetidos y la senilidad, producen alteraciones de los
tejidos que predisponen a la aparicin de las hemorroides. Entre las causas determinantes se puede considerar diferentes procesos patolgicos que dificultan la circulacin de
retorno en la regin, produciendo en esta un xtasis de la sangre venosa.
La constipacin como causa frecuente, los tumores tanto intrnsecos como de rganos vecinos y el embarazo contribuyen a la formacin de hemorroides. Lo mismo
puede decirse de las afecciones cardacas, pulmonares o hepticas que producen xtasis en la circulacin porta.
La dieta poco adecuada, carente de elementos ricos en fibra y la ingestin frecuente de bebidas alcohlicas intervienen en el desarrollo de esta patologa. Algunas sustancias irritantes, sean alimenticias o medicamentosas, y las diarreas frecuentes intervienen tambin como factores determinantes.
Por ltimo, se consideraba la infeccin como un factor etiolgico principal, aunque
en la actualidad se cree que es ms bien un hecho coadyuvante de las alteraciones que
se producen por los otros factores mencionados.
1559
Clasificacin de las hemorroides
Las hemorroides pueden clasificarse, segn su lugar de origen, en internas y externas.

Las hemorroides internas estn situadas en la porcin inferior del recto, inmediatamente por encima de la lnea pectnea. Estn cubiertas por mucosa, se sitan frecuentemente en posicin anterior y posterior derecha y lateral izquierda, lo que coincide con
las terminaciones de la arteria hemorroidal superior y con frecuencia toman toda la
circunferencia del canal (Figs. 10.1 y 10.2).
Las externas estn situadas por debajo de la lnea pectnea, en el canal anal y la
regin perianal, y estn cubiertas por el epitelio de transicin o por la piel perianal
(Figs. 10.1 y 10.2). Cuando coexisten los 2 tipos se les llama hemorroides mixtas.
Las hemorroides internas pueden hacerse externas cuando se prolapsan. De acuerdo
con su grado evolutivo pueden ser:
1. Hemorroides Grado I: cuando dan escasa sintomatologa. No se prolapsan. Sangrado escaso.
2. Hemorroides Grado II: producen mayor sangrado. Se prolapsan al momento de la
defecacin, pero se reducen espontneamente.
3. Hemorroides Grado III: el prolapso no se reduce de manera espontnea sino que
hay que reducirlo manualmente o es irreducible.
Frecuencia
Las hemorroides constituyen uno de los padecimientos ms frecuentes del ser
humano.
Sin duda es la patologa ms frecuentemente encontrada en una consulta de
Coloproctologa. Algunos piensan que la cifra de incidencia alcanza 80 % de los pacientes vistos. Lo cierto es que mltiples veces pueden observarse hemorroides en
enfermos que concurren por otras causas.
Sin embargo, la frecuencia de hemorroides en la poblacin en general es difcil de
precisar, puesto que existen pacientes portadores, cuya sintomatologa, por lo leve, no les
hace concurrir a la consulta mdica, o bien, por falso pudor, no consultan con el mdico.
Por experiencia adquirida y las cifras de otros pases, se considera que la frecuencia en Cuba no difiere de la encontrada en la literatura mundial. Aparecen con
mayor frecuencia en el hombre que en la mujer. En cuanto a la raza, no hay diferencia ostensible.
Generalmente, las hemorroides comienzan a dar sntomas despus de los 20 aos,
y esta sintomatologa aumenta su frecuencia hasta la quinta dcada. Aunque pueden
observarse procesos hemorroidales en nios, constituyen una rareza. En el anciano, la
frecuencia de las hemorroides es menor, y por lo general la sintomatologa se relaciona
con el prolapso.
Fisiopatologa
En el individuo sano, la expulsin de las heces fecales a travs del ano se produce
como un hecho normal de la fisiologa humana, mediante el conocido mecanismo de la
defecacin. El tejido hemorroidal toma parte en este mecanismo al retraerse y dejar
libre el canal anal, que en estado normal contribuye a mantener continente.
Con las continuas defecaciones, si se realizan esfuerzos mantenidos, se produce
dao de la mucosa que las cubre, con el consabido sangrado.
1560
Al mismo tiempo, el mecanismo de sostn de las llamadas almohadillas anales se

deteriora, por diversos factores sealados, y aquellas son arrastradas fuera del canal
anal, constituyendo las hemorroides prolapsadas con sus diferentes grados.
Anatoma patolgica
Las hemorroides aparecen como sacos globulosos. Las internas estn cubiertas
por mucosa, y es su coloracin rojiza. Se disponen por encima de la lnea pectnea
ocupando los principales paquetes los cuadrantes anteroderecho e izquierdo y
posteroderecho e izquierdo.
Histolgicamente existe una gran dilatacin venosa, estando las paredes de estos
vasos atrofiadas y fibrticas.
Se presenta una infiltracin de clulas redondas, mononucleares, y clulas
plasmticas. Se pueden ver, esparcidos, trombos de diversos tamaos, superficiales o
profundos. El tejido fibroconjuntivo contribuye a aumentar el tamao del paquete.
Cuadro clnico
El cuadro clnico de la enfermedad hemorroidal se debe considerar, segn se trate de
hemorroides internas o externas, pues la sintomatologa vara grandemente de unas a
otras, cuando se manifiestan aisladamente. Asimismo, el conjunto de sntomas y signos,
ser mucho ms florido cuando la afeccin tome ambos plexos hemorroidales.
Hemorroides internas. El ms frecuente signo y que en la mayora de los casos
es el que hace que el enfermo consulte al mdico es el sangrado. Generalmente, se
relaciona con la defecacin, con frecuencia al final de esta. La sangre es de color rojo
rutilante. Puede ser de color rojo oscuro e incluso de forma de cogulos, cuando la
sangre se acumula en el recto, pero no es lo frecuente.
La intensidad del sangrado es variable en los distintos pacientes que oscilan ir desde
simples manchas en la ropa interior o en el papel higinico hasta un sangrado abundante.
El paciente refiere un goteo al final de la defecacin y a veces un pequeo chorro
de sangre. Si es mantenido, este sangrado puede llevar al enfermo a una anemia
hipocrmica, que afecta sensiblemente su estado general.
Prolapso hemorroidal. Es tambin un signo frecuente que produce severas molestias al paciente. Al principio se presenta al realizar el enfermo el esfuerzo para defecar,
reducindose espontneamente (Fig. 10.3). Por lo general el primer paquete que se prolapsa
es el derecho anterior.
Con los continuos prolapsos, el esfnter va perdiendo tonicidad, relajndose tambin
los medios de fijacin de los paquetes hemorroidales, que se elongan y se hacen mayores, a causa de lo cual la reduccin del prolapso no se produce de manera espontnea
y es necesario realizarlo manualmente. En estadios avanzados de la enfermedad, las
hemorroides prolapsadas se mantienen fuera e irreductibles.
Dolor. Generalmente, las hemorroides internas son indoloras si no estn complicadas. El paciente puede tener sensacin de lleno o peso rectal. A veces de evacuacin
incompleta o falsos deseos de defecar.
Secrecin. El paciente refiere con frecuencia que tiene secrecin mucosa, en forma de almidn, que le mancha la ropa interior. Esta secrecin est constituida por el
mucus propio de la mucosa prolapsada, quizs aumentado por la irritacin producida
por los continuos prolapsos y en ocasiones se hace muco sanguinolenta al mezclarse
con pequeos sangrados, produciendo grandes molestias y preocupacin al paciente.
1561
Prurito anal. La secrecin referida antes, irrita y macera la piel

perianal, produciendo prurito, que en
ocasiones es intenso.
Sntomas reflejos. Las hemorroides pueden ocasionar alteraciones en
la economa a veces situadas en puntos lejanos a su localizacin.
La constipacin. Se considera
como uno de los factores etiolgicos
de las hemorroides puede ser causada por estos, sobre todo cuando alcanzan gran desarrollo.
Es frecuente la presencia de trastornos a la miccin y dolores en la
columna lumbosacra.
A menudo el paciente presenta
irritabilidad del carcter debido al continuo sufrimiento que le ocasiona la
Fig. 10.3. Prolapso hemorroidal.
afeccin, exacerbado en cada defecacin y a las limitaciones que en su
vida socio laboral le produce.
Hemorroides externas. Las hemorroides externas generalmente producen solo
las molestias mecnicas de una masa tumoral en esta localizacin y que, como es
natural, guardan relacin con su tamao. Adems, tienen la caracterstica de que dificultan la higiene de la regin (Fig. 10.4).
Son excepcin las hemorroides trombtica, o trombo hemorroidal. En estas el paciente se queja de la aparicin brusca de un tumor liso, redondeado, de consistencia
dura, que le produce dolor agudo y aumenta hasta hacerse intolerable (Fig. 10.5).
Este dolor es causado por la tensin que la sangre extravasada produce sobre las terminaciones sensitivas de los nervios de la regin
perianal. Se alivia con el tratamiento
impuesto o al disminuir la tensin al
paso del tiempo, por la organizacin
y retraccin del cogulo.
A menudo esta tensin ocasiona la ulceracin de la piel que
recubre el trombo, con lo cual se produce un sangrado moderado, siendo
en esta ocasin la sangre de color
oscuro.
Fig. 10.4. Hemorroide externa.
1562
Fig. 10.5. Hemorroide externa trombosada.
Caractersticas particulares en
el nio, en la gestante y en el
anciano
Las hemorroides pueden presentarse en cualquier edad, pero su incidencia mayor ocurre en la poca
de mayor actividad del hombre es
decir, entre los 20 y 60 aos de edad.
En el anciano son menos frecuentes. En estos casos el sntoma ms
importante es el prolapso, que con
frecuencia es irreversible. En el nio
las hemorroides sintomticas son
muy raras, en cambio, en la gestante
es frecuentsimo que se presenten las hemorroides, debido a las condiciones fisiolgicas especiales que se producen. Sobre todo al momento del parto y en das subsiguientes se presentan crisis hemorroidales que afectan sobre todo el plexo hemorroidal inferior, con presencia de trombosis, edema marcado y gran dolor. Tanto las hemorroides
que se presentan durante el embarazo, como estas crisis del parto, generalmente ceden
con tratamiento medicamentoso y no se aconseja ningn tipo de accin quirrgica sobre ellas en este perodo.
Diagnstico
Diagnstico positivo
Hemorroides externas. El diagnstico positivo de las hemorroides externas se
hace por los datos obtenidos al interrogatorio del paciente y la simple inspeccin de la
regin perianal.
En ocasiones aparecen como repliegues engrosados de la piel perianal de diferente
desarrollo y de aspecto bizarro indoloros. La anamnesis revela historia de procesos
agudos anteriores, que han afectado el plexo hemorroidal inferior.
Otras veces aparecen como abollonaduras de la piel perianal o del conducto anal,
debajo de la cual estn las venas dilatadas, que le dan un color azul violceo a la zona
afectada. Son de comienzo insidioso, con poca sintomatologa y representan un signo
bastante seguro de la presencia de hemorroides internas.
Las hemorroides trombosadas son de aparicin brusca. El paciente nota un tumor
pequeo, redondeado, doloroso, que a la inspeccin aparece de color violceo, con
edema ms o menos marcado en la regin perianal o tomando el canal anal. Si est
ulcerado, habr historia de sangrado moderado constituido por sangre oscura. La
ulceracin ocurre despus de varios das de evolucin.
Hemorroides internas. Las hemorroides internas sern sospechadas por sangrado rectal, con las caractersticas antes expuestas, o por el prolapso. El paciente
tambin puede referir sensacin de peso rectal o secrecin anal.
Al examen fsico se observar un ano que puede ser normal o la presencia de
prolapso mucohemorroidal, que aparece como una masa de color rojizo de dimensiones variables, cubierta por mucosa sana o en ocasiones algo erosionada o de aspecto
1563
fibroso, debido a las continuas exteriorizaciones. El tacto rectal, necesario para descartar otras patologas, ofrece pocos detalles sobre las hemorroides.
El diagnstico definitivo necesitar de la endoscopia, en la cual las hemorroides
internas aparecen como saculaciones globulosas, de color rojo o rosado ms intenso
que la mucosa rectal, por la que estn cubiertas. Estn situadas inmediatamente por
encima de la lnea pectnea, tomando una parte o toda la circunferencia anal.
El diagnstico diferencial de las hemorroides hay que hacerlo prcticamente con
todas las afecciones del anorrecto, con las cuales en innumerables oportunidades
concomitan; se consideran las ms frecuentes las siguientes:
Prolapso mucoso. Puede apreciarse a la inspeccin un tumor cubierto por mucosa
sana, que cuando es completa adopta una forma redondeada, con pliegues de la mucosa dispuestos en forma radiada.
Procidencia del recto. En este caso la tumoracin que prolapsa es de mucho
mayor tamao, con pliegues de la mucosa dispuestos de forma concntrica.
Plipos: Puede aparecer como una tumoracin procidente, redondeada, cubierta
por mucosa sana. A la rectoscopia aparece con los caracteres descritos, puede ser
pediculado o ssil y generalmente se inserta ms alto que las hemorroides.
Papila hipertrofiada. Las papilas anales, formaciones normales situadas en la
lnea pectnea a veces se hipertrofian y crecen desmesuradamente. En estas condiciones pueden prolapsarse. Aparecen como un tumor redondeado, de color semejante a la
piel del ano, por la cual estn cubiertas. Si la hipertrofia es moderada, aparecen a la
endoscopia como mamelones de forma piramidal, de color rosado blanquecino, fijos en
la lnea pectnea.
Cncer del anorrecto. Puede aparecer como una ulceracin crateriforme del borde anal, de bordes elevados, de consistencia dura y que da la sensacin de fijeza e
infiltracin. En otras ocasiones se presenta un tumor mamelonante, con frecuencia
ulcerado, de consistencia dura, situado en el recto, en o por encima de la lnea pectnea.
La toma del estado general, astenia, prdida de peso, etc., y la biopsia aclararn el
diagnstico.
Hemorroides centinela. Puede confundirse fcilmente con una hemorroides externa de tipo cutnea. La historia del dolor y la presencia de una fisura por encima de
ella, harn el diagnstico.
Condiloma acuminado. Estn constituidos por masas de aspecto vegetante, de
color gris o gris rosado, con secrecin saniosa y mal olor caracterstico, situadas alrededor del ano.
Tumor velloso. Sea procidente o visto por el endoscopio tiene el aspecto de un
tumor mamelonante de color rojo, superficie aterciopelada y muchas veces cubierto
por secrecin mucosa transparente, hialina, de la cual el paciente realiza frecuentes
descargas.
Evolucin
Al referirse a la sintomatologa de las hemorroides y de su clasificacin se observa como pueden seguir un curso de agravamiento. En esto interviene sin duda el factor
tiempo, actuando sobre los tejidos del paciente, que van degenerando. Adems, la
1564
ocurrencia de cuadros de agudizacin y complicaciones, si bien en casos excepcionales pueden producir la mejora y hasta la curacin de las hemorroides, generalmente contribuye a empeorar el cuadro clnico.
En las personas con hemorroides de larga evolucin, el prolapso no solamente se
hace mayor, sino que puede convertirse en irreductible. Lo mismo ocurre con el sangrado, que obliga al paciente a mantenerse dentro de limitantes que le impone la enfermedad, soporta una afeccin crnica con fases de agudizacin, complicaciones y empeoramiento constantes, que lo limitan en muchos aspectos de su vida social.
Complicaciones
Sangrado y anemia. En raras ocasiones el sangrado hemorroidal puede ser copioso y repetido, llevando al paciente a una anemia aguda, que requiere un tratamiento
enrgico de estas. La forma ms frecuente de presentarse esta complicacin consiste
en las pequeas hemorragias frecuentes y repetidas, siendo entonces la anemia de tipo
hipocrmico.
Prurito anal. Como consecuencia de la secrecin hemorroidal, puede producirse
la maceracin de la piel perianal, instalndose entonces un prurito intenso, que frecuentemente lleva al paciente a estados de alteracin squica.
Prolapso rectal. La continua salida de las hemorroides o su prolapso permanente,
as como la relajacin de los elementos de sostn de la mucosa del canal, parecen
contribuir a la prdida del tono de los esfnteres anales, producindose en mltiples
casos, como consecuencia de esto, el prolapso de la mucosa rectal.
Abscesos y fstulas. Estos procesos no son infrecuentes como complicacin de las
hemorroides, sobre todo en fases de agudizacin de estas, acompaadas de infeccin.
Fibromas y carcinomas. Se han encontrado numerosos casos con tumores benignos o malignos desarrollados sobre un paquete hemorroidal. En ocasiones esto puede
constituir un hallazgo al realizar el examen histolgico de la pieza quirrgica.
Trombosis. Se acompaa de dolor intenso, que aumenta segn se desarrolle el
cuadro clnico. Los paquetes hemorroidales aparecen tensos o ingurgitados, pudiendo
comprobarse la presencia de los trombos en estos. El prolapso, cuando se produce,
complica extraordinariamente el cuadro, aumentando la intensidad del dolor y existe
componente externo.
Fluxin hemorroidal. Tambin denominado brote hemorroidal agudo, es la complicacin que ms sufrimiento provoca al paciente. Se caracteriza por el marcado edema que se presenta, sobre todo en la regin del plexo hemorroidal inferior, adems de
trombosis, con frecuencia prolapso, e infeccin. El edema marcado puede producir la
estrangulacin de las hemorroides prolapsadas y si no se acta a tiempo, la necrosis y
hasta el desprendimiento de estas. En estas ocasiones puede considerarse una complicacin grave. Hay retencin de orina y heces fecales y la fiebre puede estar presente.
Pronstico
El pronstico de las hemorroides es favorable, cuando se las trata adecuadamente,

y deben curar en la inmensa mayora de los casos.
Solo el temor de algunos pacientes a someterse al tratamiento, que en infinidad de
casos es incruento, puede hacerles sufrir por largo tiempo esta afeccin y verse expuesto a sus complicaciones.
1565
Prevencin
La prevencin de las hemorroides o de sus complicaciones consiste en mantener
una dieta sana, libre de comidas demasiado condimentadas o irritantes. El abuso en la
ingestin de bebidas alcohlicas tiene gran influjo en la aparicin de hemorroides. Debe
mantenerse una buena higiene local, que evitar infecciones.
El establecimiento de un buen hbito para defecar contribuir a mantener el estado
de salud en la regin.
El uso de la fibra diettica ayudar a las personas constipadas a lograr este objetivo, para lo cual no deben usarse los purgantes drsticos.
No deben prescribirse medicamentos indiscriminadamente, sin realizar un examen
adecuado y llegar al diagnstico positivo.
Tratamiento
El abordar el tratamiento de las hemorroides, se debe tener en cuenta la conducta

inicial, que muchas veces debe ser asumida por el mdico general y no por el especialista.
Ante un paciente que refiera cualquiera de los sntomas enumerados en los epgrafes precedentes, se deber realizar por lo menos la inspeccin de la regin anal y, de
ser posible, el tacto rectal. Ello contribuir a la mejor atencin al paciente y a evitar
errores que pueden causar molestias adicionales y demora en el tratamiento efectivo.
Si la sintomatologa que presenta el enfermo es moderada y el examen fsico no
muestra una enfermedad desarrollada, se le prescribir al paciente un tratamiento higinico-diettico adecuado, similar al tratar la prevencin.
Cuando exista sangrado y se sospeche que este ha sido copioso, se le indicarn
exmenes de laboratorio para descartar anemia. En todos los casos se recomendar al
paciente la consulta con el especialista.
Ante un paciente con hemorroides trombtica se prescribirn analgsicos y sedantes,
de acuerdo con la intensidad del dolor que presente el enfermo. Se indicar reposo, el cual
realizar el paciente en cama, adoptando la posicin que mayor alivio le produzca.
Los baos de asiento con agua tibia son muy tiles y contribuyen al alivio del paciente. Si es necesario se indicar algn laxante suave. Los antiinflamatorios y
flebotnicos son tiles. El tratamiento higinico-diettico es imprescindible.
De ser necesario el tratamiento quirrgico, este ser realizado por el especialista en
coloproctologa o un cirujano.
El tratamiento de la fluxin hemorroidal requiere atencin cuidadosa. La primera
medida ser abstenerse de realizar cualquier maniobra sobre el proceso. La reduccin
manual de las hemorroides prolapsadas, si existieran, puede hacer ms dao que bien.
La aplicacin de compresas tibias ayudar a la reduccin, con el paciente en decbito prono o lateral. Los sedantes y analgsicos son imprescindibles, as como el reposo
en cama.
De existir infeccin o necrosis, deben usarse antibiticos. Los antiinflamatorios y
flebotnicos pueden indicarse. Por ltimo, el tratamiento higinico-diettico y la normalizacin del hbito intestinal normal sern establecidos.
Recordar que este proceso en mltiples ocasiones es consecutivo a una crisis de diarreas.
El tratamiento de las crisis hemorroidales en la embarazada o en el posparto comprende las mismas medidas que estos procesos anteriores, con los cuidados propios y
las precauciones que se deben tomar en estos casos.
1566
Tratamiento definitivo. El tratamiento de las hemorroides se puede dividir, de

una manera general, en quirrgico y no quirrgico.
Hemorroides externas. El tratamiento consiste, prcticamente, en mantener una
adecuada higiene de la regin perianal, evitando en lo posible la presencia de residuos
fecales, que pueden producir irritacin y prurito.
Si existiera congestin de las venas perianales pueden indicarse baos de asiento
con agua tibia y la ingestin de algn flebotnico.
La higiene en el comer y beber, evitando en lo posible la ingestin de comidas muy
condimentadas y de bebidas alcohlicas, ayudar al alivio del paciente.
El tratamiento quirrgico de las hemorroides externas debe reservarse para aquellos casos en que el desarrollo de las hemorroides haya alcanzado un grado tal que
produzcan molestias en razn de su tamao, o en los casos en que dichas hemorroides
se relacionen con las internas y estas deban ser operadas (Fig. 10.6).
Fig. 10.6. Pasos fundamentales de la tcnica de la hemorroidectoma.
El tratamiento de las hemorroides trombtica ser considerado en otro captulo.

Deben indicarse al paciente analgsicos y reposos importante en estos pacientes, en la
posicin en que sienta ms alivio.
Puede y debe evacuarse el trombo, si no existe edema de la regin, en cuyo caso
debe proscribirse la accin quirrgica.
La simple incisin de la piel sobre el trombo, en sentido radial con respecto al ano,
propiciar la extraccin de aquel y el alivio del paciente.
1567
La anestesia local es suficiente para esta operacin. La herida as producida cierra

perfectamente si se mantiene una estricta higiene local.
De no existir dolor, es innecesario el tratamiento quirrgico.
Si al momento de la consulta del paciente la piel que cubre el trombo est ulcerada,
puede realizarse la extraccin de este, bien sea por expresin o tratamiento quirrgico.
En todos los casos, los baos de asiento o las compresas con agua tibia, aliviarn al
paciente.
Hemorroides internas. En realidad, cuando se habla de hemorroides y su tratamiento se refiere a las hemorroides internas, si no se aclara otra cosa.
El tratamiento no quirrgico de las hemorroides internas puede ser:
Tratamiento higinico-diettico. Reservado, como tratamiento nico, para aquellos casos en los cuales la sintomatologa no produzca demasiadas molestias al paciente, generalmente para hemorroides grado I.
Tratamiento medicamentoso. Se emplear en aquellos pacientes a los cuales el
mdico piensa, pueda serle evitada una intervencin quirrgica, a pesar de tener
sintomatologa algo ms florida. Se indicar todas las medidas del tratamiento anterior al
cual se aadir el uso de flebotnicos, laxantes suaves y pomadas rectales. Actualmente
se indica la fibra (salvado de trigo) en la dieta, para lograr un hbito defecatorio normal.
Los baos de asiento tibios y los antiinflamatorios son tiles en muchos de estos
casos, que generalmente son pacientes con hemorroides Grado I II.
Tratamiento esclerosante. Consiste en la inyeccin de una sustancia esclerosante
en la submucosa, en el interior del paquete hemorroidal.
Su indicacin principal es en aquellos pacientes con hemorroides pequeas, cuyo
principal sntoma es el sangrado. En estos casos puede esperarse un xito total del
tratamiento sin sufrimiento alguno para el paciente.
En ocasiones se indica en pacientes con prolapso y sangrado a fin de mejorar su
estado, o en aquellos pacientes que por presentar alguna enfermedad sistmica, no sea
aconsejable la intervencin quirrgica.
Tratamiento quirrgico. Es el mtodo teraputico ms universal, ya que puede
ser empleado en todas las hemorroides.
Existen infinidad de mtodos y tcnicas quirrgicas, de las cuales se expondrn las
ms conocidas:
1. Reseccin circular y plastia de la mucosa: consiste en la reseccin circular de la
mucosa contentiva de las hemorroides y la ulterior plastia de la mucosa sana.
En Cuba se utiliza dentro de estas tcnicas, la reseccin total con plastia a puntos
sueltos del profesor Oscar Garca, con muy buen xito.
2. Diseccin y ligadura de las hemorroides por paquetes individualizados: consiste en la
diseccin y ligadura de los paquetes hemorroidales, con o sin pinzamiento de estos.
3. Crioterapia hemorroidal: consiste en la eliminacin de las hemorroides por su
congelacin gracias a la produccin de muy bajas temperaturas por la expansin
de un gas altamente comprimido, logrndose temperaturas hasta de 196 C.
4. Ligadura elstica: consiste en la aplicacin de un anillo o banda elstica en la base
de los paquetes hemorroidales por encima de la lnea pectnea (Fig. 10.7).
1568
Fig. 10.7. Pasos de la ligadura de un paquete hemorroidal.
En los ltimos tiempos se est realizando el tratamiento de la criociruga y la ligadura por banda elstica combinados. La anestesia ptima en el tratamiento de las hemorroides es la espinal (Saddle Block). En la ligadura por bandas de goma bastar con
anestesia local, y en algunos casos con sedacin del paciente.
Tratamiento posoperatorio. El posoperatorio inmediato requiere el uso de
analgsicos como primera medida. Despus de las 6 h de operado el paciente podr
ingerir dieta lquida o blanda.
El reposo en cama en las primeras 18 h de la operacin no requiere posicin especial, salvo la indicada por el anestesista.
Al siguiente da por la maana se retirarn las gasas del recto. El paciente podr
deambular e ingerir la dieta libre y se le indicarn laxantes suaves y baos de asiento.
El tratamiento mediato en el posoperatorio consiste en la curacin dos veces por
semana en consulta externa hasta la curacin total lo cual debe ocurrir alrededor de las
cuatro semanas.
Las complicaciones inmediatas ms frecuentes en la ciruga de las hemorroides son:

a) Sangrado: generalmente ocurre al da siguiente al retirar las gasas y se
cohbe con compresin, de lo contrario, sutura del o los vasos sangrantes
bajo anestesia.
b) Retencin urinaria: se realizarn las maniobras usuales para lograr que el paciente orine, de lo contrario, sonda vesical.
c) Cefalea: est en relacin con la hipotensin en el espacio peridural debida al
empleo de la anestesia raqudea, por lo que de inmediato se deben utilizar
analgsicos por va oral, buena hidratacin y reposo en posicin horizontal, acompaada de la consulta con el anestesilogo.
1569
Puede presentarse la infeccin de la herida quirrgica y, ms raramente la presencia de un absceso, que ser evacuado quirrgicamente, bajo anestesia. La antibioterapia
ser indicada.
Complicaciones tardas:
1. Estenosis: producto de la fibrosis cicatricial. Puede resolverse con dilataciones,
pero no se recomienda realizar por mucho tiempo. El tratamiento quirrgico, muy
sencillo, resuelve el problema.
La incontinencia puede ser producto de mala tcnica operatoria. A veces la fibrosis
cicatricial puede provocarla.
En la incontinencia moderada una dieta adecuada debe mejorarla, de lo contrario,
el tratamiento quirrgico muy bien valorado, es la eleccin.
2. Sangrado: aunque no es frecuente se presenta ocasionalmente. Ser tratado de
acuerdo con su intensidad.
PREGUNTAS
1. Ante un paciente que concurre por tener inflamacin y dolor agudo que se presentaron
despus de una crisis de diarreas y en el cual, al examen fsico se constata gran edema de
todo el borde anal qu medidas iniciales tomara usted?
2. El paciente concurre por sangrados repetidos al defecar, en moderada cantidad, sangre
roja, no tiene dolor, pero est algo constipado habitualmente. Qu conducta sigue? Qu
indicaciones le hace?
3. Paciente con dolor a la defecacin, que persiste largo rato despus y sangrado escaso.
Qu diagnstico positivo y diferencial se plantea? Qu exmenes le realiza?
4. Qu tratamiento es el adecuado para un paciente que presenta prolapso por el ano y
sangrado, desde hace tiempo? Se hace el diagnstico de hemorroides?
5. Ante un paciente con hemorroides sangrantes crnicas, cuyo estado de salud es precario,
debido a una enfermedad sistmica, no aconsejndose el tratamiento quirrgico. Qu
medidas o tratamiento paliativo indicara usted?
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FISURA ANAL
Dr. Luis E. Villasana Rolds
Definicin
La fisura anal es una lesin dolorosa, de forma triangular, con su base externa,
situada por debajo de la lnea dentada del conducto anal, la cual puede tener carcter agudo o crnico (Fig. 10.8 y 10.9).
Fig. 10.8. Dibujo que muestra el aspecto de la fisura anal cuando se separan los bordes del ano.
Fig. 10.9 Seccin longitudinal del ano donde se

esquematiza una fisura anal con sus 3 componentes fundamentales: la fisura, la papila hipertrfica
y el pliegue centinela.
1571
Etiologa
El aumento del tono del esfnter interno se considera la causa fundamental en la
formacin de la fisura.
Un estado de tensin nerviosa mantenido, que aumente el tono del esfnter interno,
en pacientes constipados, pueden ser los elementos que desencadenen el proceso.
La angulacin que presenta la pared posterior del recto con la del canal anal y la
disposicin de las fibras del esfnter externo en la comisura posterior del ano, se
mencionan como causas anatmicas predisponentes de la enfermedad.
Ciertas enfermedades y la ciruga pueden predisponer, tambin a la enfermedad.
Las enfermedades inflamatorias del colon, como la enfermedad de Crohn y la colitis
ulcerativa idioptica, favorecen la aparicin de esta lesin en el ano. En pacientes
operados de hemorroides y fstulas anorrectal, pueden quedar fibrosis como secuela de
la intervencin, disminuyendo la elasticidad de los esfnteres y dar lugar a una fisura.
Como causa desencadenante, la constipacin es la ms probable pues est presente en
ms de 90 % de los casos tratados.
Frecuencia
La fisura anal constituye la segunda causa de consulta al proctlogo, despus de la
enfermedad hemorroidal.
Esta es una lesin que se presenta en la persona adulta, es menos frecuente en el
nio y el anciano, posiblemente por la laxitud de los tejidos en estas edades.
En la mujer embarazada es frecuente, provocada por la constipacin. Su localizacin es ms frecuente (90 %) en la comisura posterior del ano; aunque se puede presentar en la anterior y lateral. La fisura de comisura anterior es ms frecuente en la
mujer que en el hombre. Las localizadas en los bordes laterales pueden ser mltiples y
son generalmente de origen traumtico.
Fisiopatologa
El paso de un bolo fecal duro a travs del canal anal, puede provocar un desgarro del
epitelio que lo recubre, en sus puntos ms dbiles: la comisura posterior, anterior o ambas.
Esta lesin puede cicatrizar o evolucionar hacia la cronicidad en dependencia de la tonicidad
del esfnter interno. En el caso de presentar el esfnter interno un aumento de su tono
muscular, esta lesin mantendr unido sus bordes provocando el estacionamiento de las
secreciones evitando su cicatrizacin, lo cual la llevar hacia la cronicidad.
El espasmo mantenido del esfnter interno se considera causa y efecto de la fisura,
pues al mantener el espasmo provoca constipacin y a la vez ms dolor en el momento de
la defecacin; inhibe al paciente a realizar la evacuacin en el momento que aparece el
deseo y lo hace ms constipado por el temor al dolor que le provocara la defecacin.
Anatoma patolgica
La fisura anal aguda est representada por una lesin lineal o triangular que asienta
en el conducto anal por debajo de la lnea dentada. Esta lesin, cuando no cicatriza,
sufre un engrosamiento de sus bordes y un aumento del pliegue cutneo, vecino a la
lesin. Este pliegue aumenta de tamao, por el edema que provoca en el mismo la
obstruccin linftica, motivada por la lesin. Pasado el tiempo se hace fibroso, quedando como secuela un pliegue voluminoso y endurecido, al cual se ha dado en llamar
hemorroides centinela.
1572
En el mbito de la lnea dentada se presenta inflamacin y edema, lo cual da lugar

a una hipertrofia de la papila anal situada a ese nivel.
La base de la fisura, que no es ms que el borde inferior del esfnter interno, sufre
una fibrosis, provocando aumento del espasmo del msculo causante del dolor.
Cuadro clnico
Sntomas. El sntoma que caracteriza a esta lesin es el dolor, que se inicia con la
defecacin y se mantiene por espacio de minutos u horas. Los pacientes lo describen
como sensacin de ardor o quemadura en la zona. El sangrado puede estar presente o
no. Cuando existe, aparece en el momento de defecar, se nota en el papel higinico y es
de color rojo brillante. En ocasiones, puede haber secrecin y prurito anal. La constipacin se agudiza por temor al dolor. Las lesiones de tipo traumticas con localizacin
lateral pueden ser extremadamente dolorosas. Se pueden presentar sntomas reflejos
de disuria, retencin de orina o tenesmo vesical.
Signos. A la simple inspeccin de la regin se puede observar la fisura con su
forma triangular y base externa. En ocasiones, debido a la hipertona del esfnter y al
capuchn de la hemorroide centinela, no se hace tan evidente la fisura y para lograrlo
es necesario abrir el ano para poder observarla debajo del pliegue centinela.
La palpacin de la zona perianal, comprobar el espasmo del esfnter interno. El
tacto rectal debe ser realizado con la mayor gentileza, al introducir el dedo en el conducto anal, haciendo mayor presin hacia la zona contraria a la lesin. Al explorar el
recto se precisar la presencia o no de la hipertrofia de una papila anal y se descartar
la presencia de alguna lesin tumoral. Por medio del tacto puede tambin ser diagnosticado con frecuencia algn trayecto fistuloso, que partiendo de la fisura, se exterioriza
a 1 2 cm del borde anal.
En el caso que haya sido difcil la exploracin a consecuencia del espasmo del
esfnter, por medio de la anoscopia, se puede precisar mejor la lesin y descartar la
presencia de hemorroides, papilas hipertrficas y criptas inflamadas. La rectoscopia
puede ofrecer una visin ms amplia del estado de la mucosa a mayor altura, pudindose diagnosticar la presencia de lesiones en la mucosa del recto.
El diagnstico diferencial debe ser establecido en primer lugar con las afecciones
dolorosas de la margen del ano. La caracterstica cclica del dolor de la fisura, que comienza en el momento de la defecacin, elimina la posibilidad de otras lesiones como la
trombosis hemorroidal o abscesos de la regin, sin embargo existen fisuras que obedecen
en su etiologa a enfermedades de base que deben ser diagnosticadas para lograr un
correcto diagnstico diferencial. En primer lugar, se deben descartar las enfermedades
inflamatorias del colon y del recto como: la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerativa
idioptica y la colitis amibiana. Estas enfermedades provocan una fisura que tienen como
caracterstica ser ms anchas y de mayor tamao, de bordes inflamados, edematosos y
no fibroso. El diagnstico se realizar por la clnica, estudios endoscpicos, radiogrficos
e histolgicos. En segundo lugar, enfermedades sistmicas con lesiones especficas en la
regin anal como la sfilis, la lcera tuberculosa y las leucemias. La fisura sifiltica o
chancro, se observa en pederastas pasivos. Esta lesin se asocia con adenopata inguinal
y presenta en ocasiones las caractersticas de ser bilateral. El diagnstico es realizado por
1573
medio de la tcnica del campo oscuro, con la que se pueden observar las espiroquetas en
los casos positivos. La serologa tambin es un medio til para confirmar el diagnstico.
La lcera tuberculosa es una manifestacin secundaria de la enfermedad. La lesin anal
estar dada por una lcera de forma redondeada u oval con bordes irregulares y socavados, que en ocasiones puede presentar secrecin purulenta y por debajo de la lesin
depsito de tejido fibroso. El diagnstico se realiza por biopsia.
Las leucemias provocan lceras fagedmicas de gran extensin que no tienden a la
regresin.
El prurito anal ocasiona lesiones lineales localizadas en cualquier porcin del orificio anal (ver prurito anal). En ocasiones son mltiples y con una disposicin radial con
relacin a la margen del ano.
No menos importantes, son las lesiones tumorales del ano y del recto. El carcinoma
epidermoide del canal anal en su inicio comienza con una lesin que puede confundirse
con una fisura anal. El diagnstico se sospechar por presentar una lesin de bordes
muy engrosados y al tacto se comprobar infiltracin de los tejidos vecinos provocando
dolor intenso mantenido.
Por ltimo, las fisuras provocadas por traumas.
La fisura anal aguda y de poco tiempo de evolucin puede cicatrizar con tratamiento medicamentoso adecuado o evolucionar hacia la cronicidad. A punto de partida de
una fisura, se puede formar un absceso que despus de drenado dejar como secuela
una fstula.
El absceso es la complicacin ms frecuente de esta lesin.
Pronstico
El tratamiento adecuado proporciona la cura definitiva de la lesin.
Prevencin
Como ya se expres, la causa desencadenante de esta lesin es la constipacin en
la gran mayora de los pacientes; por tanto, para prevenir la lesin debe ser corregido
este defecto de la evacuacin por medio de un diagnstico y tratamiento adecuado. La
constipacin puede deberse a un transito intestinal lento o por algn mecanismo
obstructivo con el que hay que realizar el diagnstico diferencial, despus de descartada esta ltima causa, se debe comenzar el tratamiento con una dieta rica en residuos.
El hbito de defecar diariamente a una misma hora, contribuye a recuperar el reflejo perdido de la defecacin. Defecar diariamente a la misma hora, ha mejorado y
curado a pacientes con constipacin. Adems, deben ser evitados los alimentos y las
bebidas constipantes frecuentes en nuestro medio como: el t, chocolate, vino tinto,
pltano verde, guayaba, malanga y otros.
Tratamiento
Tratamiento medicamentoso. En la fisura anal aguda, de poco tiempo de evolucin y motivo de consulta en el cuerpo de guardia, el tratamiento ir dirigido a aliviar el
dolor. Esto se logra disminuyendo la tensin del esfnter interno, administrando a los
pacientes relajantes de la fibra muscular lisa, baos de asientos o fomentos tibios,
1574
analgsicos, pomadas y supositorios anestsicos. Los tranquilizantes contribuyen a

coadyuvar al tratamiento anterior. En este momento el tratamiento de la constipacin
es fundamental.
Tratamiento quirrgico. Este tratamiento se reservar para los pacientes con
fisura anal crnica, con hipertrofia papilar y/o hemorroides centinela; tambin para
aquellos que no hayan curado con el tratamiento medicamentoso.
Se le indicarn al paciente los exmenes de laboratorio necesarios para toda intervencin quirrgica; si este fuere mayor de 40 aos, estudio radiogrfico de trax, chequeo cardiovascular y preanestsico. El mtodo anestsico podr ser local o espinal,
segn la preferencia del cirujano.
La tcnica quirrgica estar dirigida a eliminar la tensin del esfnter interno, como
elemento fisiopatolgico fundamental en el desarrollo de la lesin.
Actualmente, las tcnicas ms usadas son: la exresis de la lesin con esfinterotoma
en la comisura posterior del ano con plastia de la mucosa a puntos separados, por va
abierta o la esfinterotoma lateral del esfnter interno con exresis de la fisura, por va
cerrada (Fig. 10.10).
Fig. 10.10. Esfinterotoma del esfnter interno por va cerrada: A. En este esquema se observa la introduccin de la hoja de un bistur triangular en el plano interesfintrico bajo el control de un dedo enguantado
introducido en el ano. B. Se muestra la seccin de la mitad o el tercio inferior del esfnter interno para
realizar la esfinterotoma.
La esfinterotoma proporciona disminucin de la tensin del esfnter interno logrando aliviar el dolor y acelerar la cicatrizacin de la lesin. En los casos de recidiva deben
descartarse las enfermedades inflamatorias del colon
PREGUNTAS
1. Cul es la causa de dolor intenso en el ano en un paciente con fisura anal?
2. Cules son los elementos anatomopatolgicos que distinguen a la fisura anal crnica?
3. Cmo realiza el diagnstico diferencial de la fisura anal con un carcinoma del ano?
4. Qu posibilidades diagnsticas usted se planteara en un paciente con dolor anal, sangrado rectal y diarreas?
5. Cul es el fundamento fisiopatolgico del tratamiento de la fisura anal?
1575
BIBLIOGRAFA
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PRURITO ANAL
Dr. Jos R. Rodrguez Rodrguez
Concepto
El prurito anal es una desagradable sensacin cutnea que provoca el deseo de
rascarse, a veces incontenible. Es un sntoma complejo que puede aparecer como
nica manifestacin patolgica del enfermo o estar asociado a algn proceso anorrectal
o general, con implicaciones mdicas o quirrgicas y que tiene tendencia a la recidiva.
En efecto, el prurito anal puede ser la manifestacin de alguna de muchas enfermedades o considerarse idioptico y se basa en una alteracin de la piel perianal debida a
la irritacin de las terminaciones nerviosas regionales.
Recuento anatomofisiolgico
El ano y regin perianal poseen una abundante inervacin, lo cual explica su gran
sensibilidad y la extraordinaria reaccin ante cualquier proceso irritante que acta sobre esta zona. Adems, la funcin fisiolgica del ano, de ser el conducto por el cual se
produce la defecacin, es otro factor importante en la aparicin del prurito, como consecuencia de cualquier alteracin en aquella.
Los nervios de esta regin estn constituidos por ramas procedentes de los
nervios dorsales de la segunda a cuarta races sacras y del primer segmento
coccgeo.
El nervio hemorroidal inferior se distribuye por la zona posterior lateral de la
regin perianal, en tanto el nervio perineal, rama del pudendo interno, inerva las
partes laterales de dicha zona. Las ramas escrotales posteriores de este nervio
inervan la piel del perineo anterior y del escroto. El nervio cutneo femoral posterior da ramas al perineo. Los nervios coccgeos, originados en el plexo coccgeo, se
distribuyen por la piel de la regin del cccix.
1576
Etiologa
El prurito anal tiene sus causas en mltiples afecciones, locales o generales, de las
cuales constituyen una molestsima manifestacin.
No obstante, existe un elevado nmero de pacientes en los cuales no puede demostrarse la causa que lo origina, por lo que se considera como prurito idioptico.
Algunos autores consideran que la cifra de estos pacientes rebasa 50 % de los
afectados.
Prurito secundario
Segn la experiencia, se cree que la causa principal en innumerables casos de
prurito anal est constituida por la falta de una adecuada higiene.
Adems, cualquier elemento que cause o contribuya a mantener la humedad en la
regin, constituye un factor coadyuvante a la aparicin del prurito.
Se considera por algunos autores que hasta 25 % de los casos de prurito son originados por afecciones proctolgicas.
Las afecciones proctolgicas ms comunes son: fisura anal, hemorroides, fstulas,
senos que drenan, lceras, prolapso mucoso, papilitis, criptitis, apndices cutneos,
neoplasias, en las cuales el prurito anal es un sntoma importante; incontinencia anal,
que al permitir el rezumamiento procedente del recto es causa indirecta.
Se piensa que 20 % de los pacientes afectos presentan alguna afeccin dermatolgica.
Se mencionan aquellas que presentan lesiones caractersticas en otras partes del
cuerpo, tales como: psoriasis, dermatitis seborreica, eczema atpico y las causadas por
alergia y las dermatitis por contacto provenientes de anestsicos locales, antihistamnicos
y otros medicamentos de uso local, as como el papel sanitario. Tambin las causadas
por infecciones e intertrigo en las que intervienen el calor, la humedad y la friccin:
moniliasis, dermatofitosis o de origen bacteriano. Adems aquellas que tienen por causa los parsitos como: sarna y pediculosis, asociado a lesiones no comunes, como la
enfermedad de Paget extramamaria y los comedones gigantes.
Por ltimo, aproximadamente 10 % de los pacientes tiene prurito como resultado de
una enfermedad general visceral, tales como: entero virus, teraputica antibitica oral,
diabetes (generalmente moniliasis), enfermedad heptica, linfoma y policitemia vera.
Prurito idioptico
Como se mencion anteriormente, ms de la mitad de los pacientes con prurito anal
se clasifican en este grupo. Estas cifras no son fcilmente demostrables, pues solo
representan, en realidad, aquellos casos en que no fue posible la demostracin del
elemento etiolgico, pero no puede decirse con absoluta certeza que no exista.
Para la explicacin del origen de este prurito esencial se han expuesto teoras diversas relacionadas con la accin de las heces fecales, alrgicas, psicgenas, etctera.
No hay dudas que la personalidad del enfermo interviene en gran medida en la aparicin, intensidad y permanencia del prurito. Pero no puede establecerse un tipo preciso de
personalidad, donde ocurre en pacientes con o sin algn trastorno de esta o de neurosis.
Son pacientes que mantienen una atencin extremada sobre la regin anal, que
confunden u ocultan la sintomatologa asociada y an las funciones fisiolgicas, expresando su malestar solamente a travs de su fijacin anal.
1577
Frecuencia
Si se tiene cuenta las numerosas afecciones en las que el prurito anal constituye
uno de los sntomas ms relevantes, se comprender la alta incidencia de este, que si
bien por lo general no es un peligro para la vida del paciente, en muchas ocasiones
adquiere gravedad por las alteraciones que en la vida psicosocial produce.
Su frecuencia es mayor en hombres que en mujeres donde se dan cifras de hasta 1-4.
Aunque no con tanta frecuencia como en la edad adulta activa, se ve en nios y
ancianos.
Fisiopatologa
La regin anal goza de predileccin por el prurito, junto con el rea genital, el
conducto auditivo, prpados y fosas nasales.
El prurito, dondequiera que se manifieste, lo hace debido a la estimulacin de las
fibras terminales de los nervios sensitivos, lo cual puede ocurrir unas veces directamente a causa de la accin de los productos metablicos de la piel enferma o daada,
o por agentes qumicos circulantes.
La conciencia de este estmulo requiere un umbral de intensidad que puede ser
bloqueado o reforzado.
Si el paciente se encuentra en un medio que facilite su atencin en el sntoma, este
se ver reforzado y el prurito aumentar. Tal es el caso del prurito nocturno.
Por el contrario, la accin de otros estmulos, sobre todo si estos actan con energa
sobre el paciente, puede obstruir en gran medida la sensacin de prurito. Por esta
causa se observa que este es menos intenso cuando las actividades diarias del paciente
distraen su atencin.
Anatoma patolgica
En los casos agudos, la piel perianal aparece enrojecida y a veces hmeda. Los
pliegues radiales aparecen edematosos con frecuencia.
En los casos avanzados la piel se ve engrosada y da la sensacin de cuero, a
menudo de color blancuzco, plida. Los pliegues anales estn hipertrofiados, edematosos,
con excoriaciones entre ellos. Con frecuencia existen zonas denudadas con secrecin
saniosa. Otras veces se puede apreciar la piel agrietada. Pueden verse con frecuencia
signos de rascado.
Histolgicamente puede apreciarse dilatacin de los vasos superficiales y de los
linfticos, con infiltracin peri vascular. En la periferia de la zona hay pigmentacin
intensa. Hay edema intercelular e intracelular. Las glndulas sebceas presentan signos de atrofia. En los cortes puede apreciarse hiperqueratosis y fibrosis.
Cuadro clnico
La picazn es el sntoma principal y predominante. Se presenta generalmente en el
ano, a veces internamente, otras en su parte externa o en la regin perianal, puede
tambin extenderse al perin, base del escroto o grandes labios.
En la mayora de los pacientes se presenta crnicamente, pero puede hacerlo por
accesos o episodios. Puede ser constante o paroxstico, con perodos de remisin.
A veces su intensidad es tal, que no deja un momento de reposo al paciente, al que
produce un irresistible deseo de rascarse. En estos casos el paciente se ve muchas
1578
veces inhabilitado para realizar sus actividades sociales, con lo que pueden producirse
alteraciones de su personalidad.
Con mucha frecuencia el prurito se exacerba impidiendo el sueo del paciente.
Al examen fsico de la regin pueden encontrarse algunas de las causas mencionadas en la etiologa, que no se repetir.
Aunque no son raros los casos en que la regin anal aparezca normal, lo comn
es que existan alteraciones de la piel, tales como su engrosamiento, aumento del
grosor de los pliegues anales, grietas, variaciones en la pigmentacin y signos de
rascado, hasta llegar a la liquenificacin, en los casos crnicos (Fig. 10.11).
Debe realizarse el tacto rectal y la rectoscopia, a fin de
detectar cualquier lesin proctolgica que acte como agente etiolgico.
Diagnstico
La anamnesis del paciente

y el examen de la regin deben traer el diagnstico de la
afeccin sin mayores dificultades, si se basa en los sntomas
descritos hasta este momento.
Un cuidadoso examen general
del paciente aportar elementos a fin de encontrar las causas del prurito. El raspado de
las mrgenes del ano, para estudio tanto micolgico como Fig. 10.11. Aspecto engrosado y liquenificado de la piel perianal
parasitolgico puede dar luz en un paciente con prurito anal de larga fecha.
sobre este punto.
En fin, en ciertos pacientes, la consulta con Psiquiatra puede ser aclaratoria y as
tambin con Endocrinologa y Dermatologa.
El diagnstico diferencial del prurito anal debe basarse ante todo en dilucidar si
existe una enfermedad demostrable como causa o no, de existir esta, se debe llegar a
su diagnstico positivo, para instituir el tratamiento consecuente.
El resto de los pacientes, que como se expres siempre ser alto, se clasificara
como prurito idioptico, y como tal ser tratado.
Evolucin
La evolucin del prurito anal es trpida, dependiendo en gran parte el xito de los
tratamientos de la disposicin del paciente a cooperar con el mdico en la correcta y
constante aplicacin de estos . De lo contrario, la afeccin tendr constantes recadas
o se har crnica.
1579
Complicaciones
El prurito anal puede extenderse a las regiones vecinas: perin, escroto, vulva, o
hacia la regin sacrococcgea. La piel perianal puede presentar lesiones de rascado y
en ocasiones infectarse. Como consecuencia de la constante picazn puede presentarse sntomas reflejos y alteraciones nerviosas, que dan lugar a un gran decaimiento
fsico del paciente con cambios importantes en su psiquis.
Pronstico
El pronstico de esta afeccin, en lo referente a su curacin es reservado. Aunque

un nmero elevado de pacientes mejora o se cura con las medidas higinicas elementales o tratamientos muy simples, existen otros con prurito rebelde a los tratamientos,
en los que inclusive ser necesario recurrir al tratamiento quirrgico.
Prevencin
La prevencin del prurito puede lograrse con el uso de medidas higinicas adecuadas, tales como el lavado y secado de la regin, sobre todo despus de la defecacin, el
uso de talcos secantes en aquellas personas que suden copiosamente, el mantenimiento
de una dieta sana y el poco consumo de bebidas alcohlicas, caf y condimentos.
El tratamiento de las afecciones que pueden producirlo y la curacin de estas evitar su aparicin en incontables pacientes.
Tratamiento
Es indudable que, existiendo un importante nmero de pacientes en los cuales el

prurito es consecuencia de una u otra enfermedad, se hace necesario su diagnstico
exacto, siendo entonces su tratamiento y eliminacin la conducta ideal para el tratamiento del prurito. El lavado de la regin anal, sobre todo despus de la defecacin es
imprescindible. Se debe usar un jabn neutro y despus secar cuidadosamente la regin. El uso de un talco secante es conveniente.
A los autores les ha dado excelentes resultados el uso de la siguiente frmula:
Subnitrato de bismuto
30 g
cido brico
3g
Fenol
1g
Almidn de maz
70 g
R/uso externo
Se impondr un rgimen alimenticio en el que sean eliminados los alimentos muy
condimentados o aquellos que por alguna razn resulten txicos para el paciente. Este
debe cooperar con el mdico mediante una atenta vigilancia, para descubrir qu productos le producen alteraciones, independientemente de cualquier investigacin que a
tal efecto se realice. Las bebidas alcohlicas deben ser eliminadas.
El hbito defecatorio debe ser normalizado. Para corregir la constipacin se aconseja aadir a la dieta fibra (salvado de trigo) y en los casos con diarreas se investigar
la causa de estas para imponer su tratamiento.
Se considera que estas son las primeras medidas a tomar en un paciente con prurito
anal, sin olvidar que debe existir una total comprensin del mdico con respecto a la
importancia que para aquel tiene su padecimiento. Con estas medidas, relativamente
fciles de aplicar, se resolver un gran nmero de casos con este molesto padecimiento.
1580
En aquellos pacientes en que existan lesiones agudas o crnicas de la piel, se debe

mejorar estas, para lo cual se suspendern cualquier tratamiento anterior basado en
medicaciones tpicas.
Se usarn compresas frescas con agua de manzanilla o solucin de Burow, o si se
prefiere baos de asiento.
Despus se secar cuidadosamente y se aplicar una crema (no pomada grasa), de
hidrocortisona a 1 %, o triamcinolona a 0,1 %. El tratamiento con corticosteroides puede
usarse tambin por va oral, durante breves das y despus suspender paulatinamente.
El uso de sedantes es til en muchos pacientes. Ya se ha mencionado la importancia que puede tener en el tratamiento de ciertos pacientes, la cooperacin del psiquiatra
o el psiclogo, en algunos casos imprescindibles.
Cuando los tratamientos mdicos enumerados no resultan efectivos, es necesario recurrir a otros mtodos ms radicales a fin de lograr la curacin. Durante aos se han usado
diversos procedimientos, muchos de los cuales apenas estn vigentes en la actualidad.
Se refiere a las inyecciones de agentes anestsicos y alcohol en la piel de la regin
perianal, que en ocasiones resultan demasiado cruentos, ocasionando necrosis drmicas
(Fig. 10.12).
Se ha usado roengenoterapia y vacunoterapia, con mayor o menor xito.
Fig. 10.12. Inyeccin de soluciones anestsicas en el tejido celular subcutneo rodeando al ano, que se ha
empleado para tratar el prurito anal, que no debe infiltrar la piel ni el msculo. Se distiende el ano con los
dedos para ocultar los pliegues del ano.
Tratamiento quirrgico. Se debe mencionar en primer lugar el tratamiento quirrgico de las afecciones proctolgicas, que en la mayora de los casos en que se
diagnostique una de estas afecciones, ser el tratamiento de eleccin, con resultados
buenos en la mayora de los pacientes.
1581
En pacientes con prurito idioptico rebelde se utilizan diversas tcnicas quirrgicas: seccin perifrica de los nervios sensitivos t tcnica de Ball. Consiste en la
interrupcin de los filamentos nerviosos sensitivos subyacentes a la piel pruriginosa.
Tcnica. Anestesiado el paciente se realiza una incisin elptica a cada lado del
ano. Se levantan as, por diseccin obtusa, dos colgajos, que se retraen hacia el ano. De
este modo quedan cortados todos los nervios sensitivos correspondientes.
Se vuelven a aplicar los colgajos y se les sutura con puntos de catgut. Se realizan
las curaciones adecuadas en los das subsiguientes.
Existen otras tcnicas, entre ellas la incisin en hoja de trbol, que en definitiva
tienden a la eliminacin de las fibras sensitivas terminales.
El xito de estas operaciones es bueno, pero no puede calificarse de absoluto, razn
por lo que su uso es limitado.
PREGUNTAS
1. Ante un paciente que concurre a consulta por presentar prurito anal moderado, adems
rectorragia, generalmente con la defecacin y en ocasiones prolapso. Cul es el diagnstico de sospecha? Qu examen indicara?
2. Paciente con prurito anal intenso. Al realizar el examen fsico de la regin anal y perianal,
estas aparecen enrojecidas y algo engrosadas. Qu exmenes indicara?
3. Paciente con prurito anal de larga duracin, en que no se ha obtenido resultado con las
medidas higinico-dietticas y medicamentosas. A qu otra u otras especialidades lo
remitira? Por qu?
4. Ante un paciente con prurito anal intenso en el que al examen fsico se constatan lesiones
agudas de la piel perianal. Qu actitud asumira?
5. Paciente con prurito anal y dolor al defecar, en el que al examen fsico regional del ano se
le diagnostica una fisura anal. Qu tratamiento indicara? Con quin consultara?
BIBLIOGRAFA
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1582
ABSCESOS FISTULOSOS ANORRECTALES

Dr. Luis Villasana Rolds
Definicin
Los abscesos de la regin anorrectal son semejantes a los que aparecen en otras
partes del cuerpo humano; pero con una caracterstica que los define como abscesos
fistulosos por dejar como secuela, en un altsimo porcentaje, un trayecto fistuloso. Son
mas frecuentes en el adulto joven, ms en el hombre que en la mujer, poco frecuente en
el nio y en la mujer embarazada.
Recuento anatmico y clasificacin

Para una mejor comprensin de esta afeccin se debe hacer un recordatorio anatmico de la regin anorrectal. Dos regiones anatmicas en el anorrecto son las que
contribuyen a la formacin de estos abscesos: el conducto anal y los espacios
perianorrectales. En el conducto anal existen unas estructuras de forma semilunar
llamadas criptas, en donde desembocan y drenan su contenido las glndulas anales;
situadas en el espesor del esfnter interno (Fig. 10.13).
Fig. 10.13. Anatoma del conducto anal.
En la regin perianal y rectal existen espacios anatmicos que por su localizacin,

por encima o por debajo del msculo elevador del ano, reciben los nombres de
supraelevadores o infraelevadores que a su vez darn nombre a los abscesos y fstulas
localizados en estos espacios (Fig. 10.14).
Espacio pelvirrectal. Situado por encima del msculo elevador y por debajo del
peritoneo. Por delante limitado por la vejiga, prstata y vescula seminales en el hombre
y por el tero y ligamentos anchos en la mujer. Por detrs con los ligamentos laterales
del recto.
1583
Fig. 10.14. Principales localizaciones de los abscesos perianales.
Espacio retrorrectal. Situado

por encima del msculo elevador y
limitado por delante con el recto y
por detrs por el hueso sacro.
Fosa isquioanorrectal. Situada por debajo del msculo elevador
y limitada por dentro por el esfnter
interno y el msculo elevador. Por
fuera, en el msculo obturador interno y por debajo, en la piel.
Espacio submucoso. Constituido por la mucosa del recto y su
plano muscular: el esfnter interno.
Espacio posanal. Situado en la
porcin posterior del ano. Pone en
comunicacin los dos espacios
perianales.
Juega un papel importante en la
formacin de los abscesos fistulosos
en herradura (Fig. 10.15).
1584
Fig. 10.15. Fstula en herradura en la comisura posterior.
Etiologa y frecuencia
La presencia de las criptas anales, as como la abundancia de tejido graso perianal
y perirrectal, favorece la formacin de estos abscesos de origen piogeno. Hay autores
que consideran que el 90 % de los casos responden a este origen. La experiencia de los
autores coincide con esta afirmacin.
Existen entidades especficas que contribuyen tambin a su formacin. Tales como:
la colitis ulcerativa idioptica, la enfermedad de Crohn, la tuberculosis intestinal, el
linfogranuloma venreo, las neoplasias, los traumas y otros.
Existe una afeccin que se instala con frecuencia en pacientes diabticos o en
alguna de las enfermedades antes mencionada que agrava el curso de un absceso
anorrectal, esta es la llamada gangrena de Fournier.
Con menos frecuencia las leucosis son causa, tambin, de abscesos en esta
zona. Estos abscesos son ms frecuentes en el paciente adulto. Las fstulas en los
nios son generalmente de origen congnito. En las pacientes embarazadas es poco
frecuente.
Fisiopatogenia
La infeccin de las glndulas anales es la causa ms frecuente de la formacin
de abscesos fistulosos anorrectales. La infeccin es producida con frecuencia por
estafilococos, estreptococos y Escherichia coli y anaerobios. En el caso de la
gangrena de Fournier no existe un agente
especfico y nico, la flora suele ser mixta
aeroanaerbica.
La infeccin penetra a travs de las criptas y conductos anales hasta las glndulas en
donde se origina el absceso. En un episodio
de diarreas, suele suceder que las heces lquidas penetren a travs de las criptas y conductos anales y causan una adenitis supurativa
obstructiva, dando lugar a la infeccin glandular. La constipacin o el trauma pueden, a
punto de partida de esta infeccin, formar el
absceso en el espacio interesfintrico y provocar su diseminacin por varias vas hacia
los espacios perianales y rectales. Esta diseminacin puede extenderse ms all de los
espacios perianales y rectales y agravar el
proceso (Fig. 10.16).
Cuando el drenaje se produce por la accin quirrgica o espontnea, se produce una
comunicacin entre el orificio de entrada de
la infeccin y el de salida, unidos por un trayecto fibroso, al que se denomina con el nomFig. 10.16. Drenaje espontneo de absbre de fstula.
ceso interesfintrico perianal.
1585
Anatoma patolgica
La entrada de los organismos patgenos en los tejidos adyacentes del recto y del
ano, provoca un proceso inflamatorio con destruccin de clulas por la accin de las
enzimas, dan lugar a la formacin de una cavidad que contiene pus. Este pus buscar
salida hacia el exterior; pero si la infeccin persiste, el absceso aumentar de tamao y
producir sntomas caractersticos de acuerdo con su localizacin.
Cuadro clnico
Los abscesos de esta regin no difieren, en cuanto a su sintomatologa, de los
situados en otras partes del organismo, pero tienen ciertas caractersticas especiales de
acuerdo con su localizacin. Esta sintomatologa ser mucho ms evidente mientras
ms cercana a la piel sea su localizacin.
Absceso perianal. Son muy dolorosos, el dolor aumenta con los movimientos,
puede haber fiebre moderada, retencin de heces y orina.
Los signos ms evidentes, adems del dolor, son el aumento de volumen del borde
anal, rubor y calor. En ocasiones, cuando el absceso es incipiente, se precisa de la
exploracin cuidadosa de todo el surco interesfintrico para localizar un punto intensamente doloroso que se puede corresponder, al tacto rectal con un ligero abombamiento
de la pared del conducto anal doloroso tambin y con una zona de fluctuacin.
Absceso isquioanorrectal. Son menos dolorosos que los anteriores en su fase
inicial, pero a medida que evolucionan, se acenta la toma del estado general y el dolor
se hace ms intenso. En esta fase el paciente presenta los sntomas de la intoxicacin:
fiebre alta, retencin de orina y heces.
En la exploracin fsica en su fase inicial,
puede no observarse alteracin de la margen
del ano; aunque s un dolor intenso en algn
punto del espacio interesfintrico y conducto
anal. Si en los primeros das de su evolucin
no se hace el diagnstico, aparece enrojecimiento de alguna zona de la regin perianal
con signo de celulitis. Este signo puede ser
bilateral, debido a la diseminacin de la infeccin a travs del espacio posanal a la fosa
isquiorrectal contra lateral, dando lugar al llamado absceso en herradura.
La fluctuacin se evidencia tardamente en su evolucin, por lo que no debe esperarse a este estadio para el tratamiento
quirrgico (Fig. 10.17).
Los sntomas iniciales son muy pocos
manifiestos: febrcula, malestar a la defecacin y a la miccin. Pueden existir signos de irritacin peritoneal y ser confundido el diagnstico con el de una apendicitis
aguda, cuando asienta del lado derecho.
Fig. 10.17. Drenaje de un absceso isquiorrectal.
1586
El tacto rectal, puede detectar un abombamiento de la pared rectal por encima del
anillo anorrectal y una masa fluctuante.
Absceso retrorrectal. Este absceso tambin evoluciona dando escasos sntomas
en su inicio. El dolor se hace ms presente cuando su crecimiento se acerca a la lnea
peptne, o borde anal. Al tacto rectal se localiza una masa renitente cubierta por mucosa en la pared posterior del recto.
Absceso submucoso. Se localiza en este espacio, provocando un abombamiento de
la mucosa, dolor localizado en el interior del ano y sensacin de falso deseo de defecar.
Fstulas. En los casos en que el absceso deja como secuela una fstula, esta puede
ser clasificada como:
1. Fstula ciega, aquellas que no presentan orificio externo, drenando su contenido a
travs del orificio primario del conducto anal.
2. Fstula completa o simple, las que presentan orificio interno y externo.
3. Fstula en herradura, las de trayectos bilaterales con su orificio primario en la
comisura posterior o anterior, con varios orificios externos en los cuadrantes correspondientes.
4. Fstula compleja, las que presentan varios trayectos fistulosos y su orificio primario se encuentra por encima de la lnea peptnea. En este grupo pueden incluirse
las fstulas en herradura.
5. Fstula complicada con invasin a otros rganos vecinos como: las Recto vaginales,
recto uretrales, las que derivan de las enfermedades inflamatorias del colon como la
colitis ulcerativa idioptica, enfermedad de
Crohn y la tuberculosis intestinal entre
otras. Los procesos neoplsicos del conducto anal o recto, cuando se abscesa,
drenan al exterior y crean una fstula externa (ver Fig. 10.14).
Por su relacin con el esfnter se clasifican en extraesfinterianas, transesfinterianas
e interesfinterianas (Fig. 10.18).
Despus de realizado el diagnstico

presuntivo por el cuadro clnico, se debe indicar: hemograma completo, glicemia y coagulo
grama. Con frecuencia estos abscesos se presentan en pacientes diabticos y con menor frecuencia en pacientes con leucosis, en ambos
casos puede ser el inicio de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico positivo se efecta por la

historia clnica referida a la regin y los sntomas y signos analizados en cada localizacin.
Fig. 10.18. Tipos de fstulas de acuerdo con su

relacin con el esfnter.
1587
El diagnstico diferencial debe ser realizado con las lesiones del ano que producen
dolor: la trombosis hemorroidal, que presenta un aumento de volumen en la regin
perianal, provocado por un hematoma subdrmico de color violceo; los tumores malignos, que se caracterizan por su consistencia ptrea; los senos y fstulas pilonidal que
presentan orificios puntiformes caractersticos en la lnea media de la regin
sacrococcgea y la hidrosadenitis supurativa, lesin superficial de la dermis que se
extiende por fuera de las mrgenes del ano en forma de placa con orificios segregantes.
Evolucin
La coleccin purulenta del absceso buscar salida espontneamente. Unas veces

lo har a travs de la piel perianal y otras lo har a travs de la cripta que le dio origen.
En el primer caso dejar una fstula completa y en el segundo una fstula ciega o sinus,
sin orificio externo.
La evolucin de un absceso anorrectal, en pacientes diabticos y con gangrena de
Fournier puede ser de consecuencias fatales; si no se realiza el diagnstico y el tratamiento temprano. La evolucin rpida de la sepsis en estos pacientes invadiendo en
cuestin de horas los tejidos y rganos vecinos, llevan al paciente a un estado de shock
irreversible y a la muerte. Estn reportadas muertes por estas causas.
Las fstulas, como secuelas de los abscesos, son clasificadas al igual que los abscesos segn su localizacin en el espacio perianorrectal que ocupe.
Las ms frecuentes son las perianales e isquiorrectales. Menos frecuentes, las
submucosas y las pelvirrectales.
Las fstulas en herradura, ocasionadas por los abscesos del mismo nombre dan
lugar a dos orificios externos localizados a la derecha y a la izquierda del ano.
Estas fstulas por su complejidad tcnica para ser curadas, son con frecuencia
causas de recidivas.
Complicaciones
La complicacin ms temida es la sepsis generalizada, en los abscesos no diagnosticados en sus primeros estadios. En los abscesos profundos como los isquiorrectales y
las pelvisrrectales, esta complicacin se hace ms peligrosa; al igual que cuando el
paciente presenta una enfermedad de base que favorezca la diseminacin, como por
ejemplo: diabetes, leucosis, SIDA y otros.
Se toma muestra para cultivo y antibiograma.
En los casos de gangrena de Fournier adems del drenaje quirrgico amplio se
utiliza antibiticos de amplio espectro por tiempo prolongado. Se sugiere utilizar
cefalosporina de ultima generacin combinada con metronidazol.
Fstulas. Las fstulas sern tratadas de acuerdo con su etiologa. En los casos que
estas sean consecuencia de una enfermedad de base, deben ser atendidas de acuerdo
con sus normas de tratamiento; al igual que las fstulas que invadan rganos vecinos.
En el caso de las fstulas de origen criptoglandular se trata por medio de una
fistulectoma o fistulotoma de acuerdo con la preferencia del cirujano.
En el primer caso se elimina completamente el trayecto fistuloso y en el segundo se
realiza una incisin por encima del trayecto, dejndolo abierto en toda su extensin,
para su cicatrizacin por segunda intencin.
1588
Pronstico
El pronstico est ntimamente relacionado con la etiologa del absceso. Los abscesos y fstulas que derivan de enfermedades inflamatorias o neoplsicas, su pronstico
est en dependencia del pronstico de la enfermedad de origen. El absceso anorrectal
o fstula de origen pigeno, no deben dejar secuelas y curar despus de un drenaje o
tratamiento adecuados de la fstula. Los abscesos complicados por la gangrena de
Fournier son graves, con un alto ndice de mortalidad. Se reportan tambin muertes en
pacientes diabticos por demora en el tratamiento.
En los casos que quede una fstula como secuela, esta debe ser intervenida en un
segundo tiempo quirrgico.
Prevencin
La mejor prevencin es mantener un hbito para defecar diario y evitar los estados
de constipacin o diarreas. Cualquiera de estas dos situaciones puede traumatizar las
criptas del conducto anal y provocar la entrada de la sepsis. Para evitar esto se hace
necesario un hbito higinico-diettico que contribuya a la formacin de un bolo fecal
normal. Todo trastorno digestivo que modifique el contenido normal del intestino contribuir a la formacin de abscesos en esta regin.
Tratamiento
El tratamiento de estos abscesos siempre es quirrgico y la tcnica est determinada por la localizacin de la lesin.
Para evitar la secuela de las fstulas el cirujano debe localizar el orificio interno del
absceso y realizar un drenaje amplio al estilo de la fistulotoma, con los cuidados propios
de esta tcnica para evitar dao de los esfnteres que pueden dejar como secuela, no
solo la fstula, sino tambin, una incontinencia anal. Siempre se utiliza antibitico y
terapia en el posoperatorio, teniendo en cuenta que el Escherichia coli es el germen
ms frecuente.
Absceso perianal. La anestesia utilizada depender de la posibilidad de utilizar o
no la anestesia espinal. En los abscesos superficiales estos pueden ser drenados en el
consultorio con anestesia local.
En estos casos siempre queda como secuela una fstula. En el caso que se pueda
administrar anestesia espinal, que permite una buena relajacin de esfnteres y a su vez
una adecuada exploracin, se puede realizar un drenaje amplio tipo fistulotoma con
localizacin del orificio interno y de esta forma evitar una segunda intervencin.
Absceso isquioanorrectal. Se utiliza siempre la anestesia espinal baja. La incisin ser amplia en forma de cruz (X), resecando los bordes de la piel. Se debrida toda
la cavidad con el dedo para eliminar los residuos de colecciones purulentas que pueden
quedar retenidas por trabculas de fibrina.
Se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma. Se lava la cavidad y se deja
abierta la herida rellenada con vendaje y crema antibitica. Se administra antibitico de
acuerdo con el antibiograma en caso necesario.
Absceso pelvirrectal. Se utiliza en estos casos la anestesia espinal o general. La
incisin se realiza lateral al recto y por fuera de los esfnteres. Se introduce previamente el dedo ndice para que sirva de gua a una pinza recta que se introduce a travs de
1589
la incisin de la piel hasta el espacio pelvirrectal, perforando el msculo elevador. Esto

facilita el drenaje del pus, dejando en el espacio pelvirrectal un dren de goma.
PREGUNTAS
1 Por qu el concepto de absceso fistuloso?
2. Cmo se clasifican los abscesos y las fstulas anorrectales?
3. Qu regin anatmica debe ser explorada cuidadosamente para realizar el diagnstico
temprano de un absceso anorrectal?
4. Con cuales lesiones se debe hacer el diagnstico diferencial?
5. Cmo debe ser el tratamiento de un absceso anorrectal?
BIBLIOGRAFA
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1590
CAPTULO VIII. ENFERMEDADES QUIRRGICAS

DEL ABDOMEN
Abdomen agudo
1.
a) El diagnstico probable es una crisis abdominal de intoxicacin por saturnismo
(plomo-Pb).
b) En la cara y en las encas del enfermo debe buscarse los signos del saturnismo.
c) Se har por intermitencia de los dolores, los signos en las encas y el dato del manejo
de productos con plomo.
2.
a) Ruptura esplnica.
b) Puede apreciarse fracturas de las ltimas costillas, discreto derrame pleural y una
sombra densa en la regin hipocondra izquierda.
c) Se realiza una puncin abdominal y se extrae sangre no coagulable. Tambin el US
abdominal puede hacer el diagnstico.
d) Debe realizarse la esplenectoma
3.
a) Una pancreatitis aguda de origen alcohlico.
b) En la de trax un discreto derrame en la cavidad pleural izquierda. En la de abdomen la
llamada asa centinela, cerca de la localizacin del pncreas, adems puede tener
calcificaciones en la regin pancretica.
c) Se le indicar una amilasa en sangre y otra en la orina; si est la primera alta, si el ataque
es reciente y si es tardo estar la de la orina alta.
d) Al comienzo debe instaurarse un tratamiento mdico, si se complicara se le intervendr
quirrgicamente.
4.
a) Debe presentar una invaginacin intestinal.
b) Se le debe realizar un colon por enema para detectar la invaginacin en el colon.
5.
a) El diagnstico sindrmico es de un sndrome oclusivo mecnico del intestino.
b) La enfermedad productora del sndrome es la hernia inguinal estrangulada o atascada.
1591
Apendicitis aguda
1. Las causas fundamentales de la apendicitis aguda son: obstruccin de la luz por cuerpos
extraos, hiperplasia de mucosa y ndulos linfoides, parsitos y fecalitos.
2. La cronologa de Murphy es la siguiente:
- Dolor generalmente epigstrico o umbilical.
- Nuseas o vmitos.
- Dolor a la presin en fosa ilaca derecha.
- Fiebre.
- Leucocitosis.
3. Los anlisis complementarios son:
- Hemograma completo (leucograma con diferencial).
- Radiologa simple del abdomen.
- US de apndice y ciego.
- Laparoscopia diagnstica.
4. Las 4 afecciones del abdomen agudo a tener en cuenta son:
- Adenitis mesentrica.
- Afecciones ginecolgicas inflamatorias agudas.
- Ulcus perforado.
- Colecistitis aguda.
5. Una vez que se diagnstica el plastrn apendicular se debe instituir un tratamiento mdico:
- Antibitico terapia parenteral (cefalosporina).
- Antibiticoterapia oral (neomicina).
- Dieta ligera.
- Reposo relativo.
- Seguimiento clnico:
Palpacin diaria para ver evolucin.

Pulso.
Temperatura.
- Seguimiento complementario:
Hemograma con leucograma.

Eritrosedimentacin. Si evoluciona bien, a los 60 90 das se opera y se
extirpa el apndice y si evoluciona mal, debe ir a la obscedacin, entonces se
har incisin y drenaje del absceso y extirpacin de los restos del apndice.
Diagnstico y conducta a seguir ante un dolor abdominal agudo

1. Historia clnica y examen fsico cuidadoso: rayos X de abdomen simple de pie buscando
neumoperitoneo, amilasa en sangre para descartar pancreatitis. Hemoglobina, hematcrito
y leucograma con diferencial. Con estas medidas se puede diagnosticar si el paciente
tiene una pancreatitis aguda o un ulcus perforado.
2. Primero se considera que con la edad de ambos nios, el que tiene posibilidades de tener
una apendicitis aguda es el nio B y ese ser el que se ingresar para seguir su evolucin.
3. Al hospital donde funciona un equipo de ultrasonografa, que es ms efectivo que una
TAC para el diagnstico de clculos vesiculares.
4. Por orden de preferencia se debe plantear:
a. Embarazo ectpico roto.
b. Torsin de un quiste de ovario. Es fundamental conocer si en el legrado que le hicieron,
de verdad haba un embarazo intrauterino, ya que de ser as, pasa a primer lugar la
torsin del quiste del ovario.
1592
5. Se sospecha que ese paciente puede presentar una oclusin intestinal mecnica por
adherencias posoperatorias. Se le indica una radiografa de abdomen, de pie y acostado;
para visualizar los niveles hidroareos y la distensin abdominal, ionograma, hemoglobina y leucograma con diferencial. Si ese fuera el diagnstico, se hidrata el paciente y se
prepara con todas las medidas preoperatorios y se interviene para liberar las asas intestinales de la obstruccin.
Hernia hiatal
1. El esfago distal se encuentra normalmente fijo en el hiato diafragmtico por la membrana
frenoesofgica. La hernia hiatal aparece cuando por laxitud o por defecto de dicha membrana, una vscera abdominal pasa hacia el trax, hecho favorecido por ser la presin
dentro de esta ltima cavidad menor que la atmosfrica, mientras que la presin
intraabdominal est por encima de la misma.
2. Las hernias hiatales pueden ser congnitas (excepcionales) o adquiridas, se distinguen
los siguientes tipos:
Tipo I (deslizante): la membrana frenoesofgica permanece intacta, pero laxa, permitiendo
que el esfago distal y el cardias se hernien a travs del hiato. La unin gastroesofgica,
por lo tanto, se localiza por encima del diafragma.
Tipo II (paraesofgica): existe un defecto focal en la membrana frenoesofgica, anterior y
lateral al esfago, permitiendo la protrusin del peritoneo lateralmente al esfago a
travs del hiato. La unin gastroesofgica permanece anclada en el abdomen mientras que la curvatura gstrica mayor aparece en el trax.
Tipo III (mixta): combinacin de los tipos I y II. Se caracteriza por la herniacin tanto de
la unin gastroesofgica como de la curvatura mayor del estmago.
Tipo IV: aparece cuando otros rganos en lugar o adems del estmago, se hernian a
travs del hiato. De forma caracterstica estas hernias son grandes y contienen parte
del colon o del bazo, adems del estmago, dentro del trax.
3. Como para cualquier afeccin, el diagnstico de la hernia hiatal se basa en los antecedentes, el cuadro clnico y los exmenes complementarios.
La hernia hiatal deslizante es 7 veces ms frecuente que la paraesofgica.
Las hernias hiatales son ms comunes en mujeres que en hombres, especialmente las
paraesofgicas, cuya proporcin es de 4 a 1.
Muchos pacientes con hernia hiatal son asintomticos o padecen sntomas muy leves.
En un elevado nmero de sujetos con hernia hiatal de cualquier tipo, pero sobre todo en
la deslizante, se producen manifestaciones clnicas debidas al reflujo gastroesofgico.
Las ms frecuentes son: regurgitaciones y pirosis.
Si se producen complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofgico pueden
observarse disfagia, odinofagia, hematemesis y melena.
Tambin pueden presentarse sntomas no relacionados con el dao esofgico, a saber:
molestias bucofarngeas, sntomas respiratorios asmatiformes, ronquera y dolor precordial.
En la hernia hiatal paraesofgica suele haber una frecuencia mayor de disfagia y plenitud
posprandial. A menudo se asocian manifestaciones respiratorias, tales como disnea por la
compresin mecnica y neumonas recidivantes a causa de la aspiracin.
Entre los exmenes complementarios, una radiografa simple de trax con el paciente de
pie, puede mostrar un nivel hidroareo por detrs de la silueta cardaca, que corresponde
en general a una hernia hiatal paraesofgica con estmago intratorcico.
La precisin de los estudios gastrointestinales altos con bario para detectar una hernia
hiatal es muy elevada.
1593
La esofagoscopia con fibra ptica es muy til para el diagnstico y clasificacin de la

hernia hiatal, gracias a la posibilidad de retroflexionar el endoscopio. Tambin, la endoscopia
permite conocer el estado de la mucosa esofagogstrica y mostrar la existencia de distintas lesiones, fundamentalmente la esofagitis por reflujo y sus complicaciones y permite la
realizacin .de una citologa o biopsia de estas lesiones.
Otras investigaciones indicadas en el manejo de estos pacientes, cuando se complican
con enfermedad por reflujo gastroesofgico son:
a) Manometra esofgica.
b) Phmetra esofgica.
c) Pruebas de funcionalidad duodenogstrica.
d) Pruebas respiratorias.
e) Pruebas cardacas.
4. La hernia hiatal deslizante se define principalmente por su frecuente asociacin con
reflujo gastroesofgico sintomtico, que a su vez, puede evolucionar hacia las siguientes
complicaciones:
a) Dolor intratable.
b) lcera pptica esofgica.
c) Perforacin o penetracin de lcera esofgica.
d) Hemorragias aguda y crnica (anemia).
e) Trastornos de la motilidad del esfago.
f) Anillos de Schatzki.
g) Estenosis esofgica.
h) Acortamiento esofgico.
i) Esfago de Barrett.
j) Trastornos respiratorios por aspiracin.
5. Las principales complicaciones de la hernia hiatal paraesofgica son:
a) Incarceracin aguda.
b) Estrangulacin.
c) Necrosis.
d) Perforacin.
e) Mediastinitis.
f) Vlvulo con obstruccin.
g) Hemorragias aguda y crnica (anemia).
6. Se refiere en primer trmino al tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofgico,
por ser el trastorno ms comn que provoca esta afeccin.
El tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico es necesario en
menos de 5 % de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso del tratamiento mdico o
la aparicin de complicaciones, por lo que debe priorizarse de entrada el tratamiento
mdico, que consiste en:
a) Medidas higinico-dietticas.
b) Tratamiento medicamentoso:
- Alcalinizantes.
- Citoprotectores.
- Procinticos.
- Anticidos (antisecretores): antagonistas de los receptores H2 histaminrgicos e
inhibidores de la bomba de protones.
Los inhibidores de la bomba de protones brindan alivio de los sntomas y mejora de la
esofagitis con mayor rapidez que los antagonistas de los receptores H2 histaminrgicos.
Ambos agentes han destacado la importancia del cido en la gnesis de los sntomas y
1594
del dao de la mucosa esofgica y han sido muy eficaces para tratar la enfermedad por
reflujo gastroesofgico.
La experiencia ha demostrado que la utilidad de los procinticos es inferior a la de los
antisecretores. Es ms, la combinacin de un procintico y un antagonista de los receptores H2 histaminrgicos, no supera la eficacia de los inhibidores de la bomba de protones
aisladamente.
lcera pptica gstrica y duodenal

1.
- Gastroquimograma.
- Prueba de la dosis mxima de histamina (Gastro Kay).
- Estudio radiolgico contrastado del esfago, estmago y duodeno, preferentemente
con doble contraste.
- Fibroendoscopia del esfago, estmago y duodeno.
2. El tratamiento mdico de la lcera pptica tiene 3 pilares fundamentales: psicoteraputico,
el higinico-diettico y el medicamentoso; los que van dirigidos a acciones muy importantes, que el mdico debe manejar bien:
- Reducir la produccin de cido y pepsina
- Neutralizar el cido producido
- Ayudar a la barrera mucosa en su defensa (citoproteccin)
- En especial para la gstrica evitar el reflujo duodenal.
- Eliminar y si no es posible hacerlo, reducir al mximo, los factores agravantes, o
causales.
Se basa en:
- Psicoterapia.
- Rgimen higinico-diettico.
- Tratamiento medicamentoso: anticidos, inhibidores de la secrecin clorhidropptica,
citoprotectores, procinticos (solo para la lcera gstrica) y psicofrmacos (ms
especficos de la lcera duodenal).
- Tratamiento para el Helicobacter pilory, tanto en la lcera gstrica como en la duodenal.
3. Las complicaciones bien definidas en sus particularidades clnicas son:
- Perforacin libre.
- Sangramiento.
- Estenosis ploro-duodenal (sndrome pilrico).
Las complicaciones con particularidades clnicas no bien definidas que son:
- Perforacin cubierta (lcera penetrante).
- lcera rebelde o resistente al tratamiento.
4. El tratamiento quirrgico de las lceras gstrica y duodenal debe basar en la patogenia y
fisiopatologa de cada una y en la presencia de complicaciones y, por lo tanto, difiere en
cada caso.
a) lcera duodenal:
Se trata de una enfermedad cortico-visceral, cuya va eferente es el vago y en especfico el que inerva la zona cido secretora gstrica (fundus y cuerpo), lo lgico es
plantear la seccin quirrgica solamente de los nervios de esta zona.
Se aprecia la evolucin histrica y lgica de las distintas variantes de la vagotoma:
- Vagotoma troncular con drenaje.
- Vagotoma selectiva con drenaje.
- Vagotoma superselectiva.
Ninguna de las tcnicas de vagotoma es aplicable a la lcera gstrica.
1595
b) lcera gstrica:
Deben realizarse las tcnicas de reseccin, distales para las lceras gstricas de esa
localizacin (las ms frecuentes), ya que las lceras subcardiales o del fundus (muy
raras) necesitan de resecciones proximales.
Estas resecciones se aplican, adems, en los casos de lceras duodenales en las que
por algn motivo no se puede realizar una VSS (es aconsejable en estos casos combinarlas con una vagotoma selectiva), o en las recidivas ulcerosas de pacientes operados previamente con una tcnica de vagotoma.
5.
- Sndrome del vaciamiento rpido (Dumping).
- Retardo de evacuacin.
- Diarreas.
- Disfagia.
- Gastritis de reflujo duodenal.
- Recidivas.
Tumores del estmago

1.
- Es el nico tumor benigno del estmago capaz de producir una hemorragia digestiva
alta copiosa o profusa.
- Puede producir una hemorragia digestiva alta copiosa o profusa (ambas respuestas
son aceptadas).
Es (o se considera) una lesin premaligna.
2. b, c, e, g.
3. Antecedentes de ser portador de una de las enfermedades consideradas como
precancerosas: plipos o adenomas gstricos, la gastritis atrfica, la gastritis hipertrfica
y la aclorhidria. La edad: personas mayores de 40 a 50 aos.
4. c).
5. Por que al estar en contacto ms estrecho y permanente con la poblacin de su rea, tiene
la posibilidad de descubrir los sntomas iniciales de la enfermedad.
Diagnstico y conducta a seguir ante un sndrome de obstruccin

pilrica
1.
- La lcera pptica gastroduodenal.
- El cncer gstrico de la regin antropilrica.
2. Falso a, b, c, d.
Verdadero e.
3. b.
4. b.
Litiasis biliar
1.
a) Si la enferma se negara a operarse, queda el recurso de usar algunos mtodos modernos no quirrgicos que pueden eliminar los clculos como por ejemplo.
- cidos quenoxiclico o ursodesoxiclico.
Para usar estos medicamentos debe determinarse si los clculos son radiotransparentes y la
vescula es funcional. Para investigar esto, es necesario hacerle una colecistografa oral.
1596
- Tambin puede tratarse con litotricia extracorprea. Tambin en esta eventualidad es

necesario determinar los mismos requisitos que en la conducta anterior.
b) Las complicaciones que pueden ocurrirle si no se trata la litiasis son: colecistitis
aguda, impacto del cstico, litiasis coledociana, ictericia obstructiva, etctera.
2.
a) Se le indicara en primer lugar un ultrasonido de vas biliares, para determinar la presencia de litiasis, de no tener el ultrasonido, le indicara una colangiografa endovenosa.
Estas dos investigaciones permitiran diagnosticar la posible complicacin de la litiasis, en este caso una colecistitis aguda, impacto del cstico. Tambin le pudiera practicar una laparoscopia.
b) Por el tiempo de evolucin una vez hecho el diagnstico, el tratamiento es quirrgico.
Como la paciente no tiene ninguna otra enfermedad se le puede practicar una
colecistectoma o de haber algn riesgo una colecistostoma con extraccin de los
clculos.
3.
a) Le practicara una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica, que probablemente corroborara el diagnstico ya hecho.
b) Con el mtodo sealado ms arriba, aprovechara y le realizara una esfinterotoma y le
extraera la litiasis.
De no tener estos mtodos al alcance hay que intervenir de nuevo al paciente para
extraerle el clculo del coldoco.
Existen otros mtodos como son el uso de disolventes de clculos por el tubo en T (Butilter) o extraccin del clculo por el trayecto del tubo en T con pinzas especiales o por
coledoscopia.
4. La colecistoquinina.
5. En todas las circunstancias, ya que ninguna de estas contraindica la intervencin y los
riesgos de no operarse superan a los de la intervencin quirrgica.
Diagnstico y conducta a seguir ante una ictericia

1.
a) La ictericia, ya que al haber un ctero no se elimina el contraste yodado.
b) El sndrome pilrico, ya que no permite que se visualice la vescula, pues al no pasar
las tabletas al intestino, el colorante no se observa.
2. Se le indicara un US de hgado, vas biliares y pncreas.
Si se observara en el US una dilatacin de las vas biliares intrahepticas, se le realizara
ms tarde una colangiografa percutnea transheptica, para ver el lugar del obstculo. Si
no se encontrara, se le indicara posteriormente una colangiografa retrgrada endoscpica
para ver el origen del ctero.
En el US pudiera verse tambin la existencia de litiasis de las vas biliares.
3.
c) Neoplasia de cabeza de pncreas. Signo de Courvoisier-Terrier. Este se explicara por el
obstculo a nivel del coldoco retropancretico y la dilatacin de una vescula no
patolgica.
4.
e) Bilirrubina, para cuantificar el nivel del pigmento y su tipo (directa o indirecta).
f) Fosfatasa alcalina. Enzima que se eleva fundamentalmente en los cteros obstructivos.
5.
g) En este caso se empleara una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica con
esfinterotoma, para extraer el clculo, que sera el mtodo ms seguro.
1597
Diagnstico u conducta a seguir ante un sndrome

de hipertensin portal
1. La hipertensin portal es un sndrome de etiologa variada, caracterizado por vrices
esofgicas, esplenomegalia (con o sin hiperesplenismo), circulacin abdominal colateral,
hemorroides, ascitis y encefalopata. La presin portal normal es de 7 a 8 mm Hg. Existe
hipertensin portal cuando la presin excede los 10 mm Hg.
2. La escleroterapia es en la actualidad el tratamiento de eleccin para el control del
sangramiento agudo por vrices esofgicas.
3. En la mayora de los casos se logra la hemostasia insuflando el baln gstrico (una vez
dentro de este rgano) con 250 mL de agua, 20 mL de contraste iodado y unas gotas de
azul de metileno, hecho lo cual se cierra hermticamente su extremidad y se tira de la
sonda hacia afuera, hasta que se sienta la detencin del globo en el cardias. Se establece
entonces la traccin con un peso de 0,5 kg o colocando en la emergencia de la sonda del
orificio nasal un anillo hecho, enrollando varias veces una tira de esparadrapo.
En algunas ocasiones el paciente contina sangrando, y es necesario realizar la insuflacin del baln esofgico, lo cual se hace con aire y a una presin entre 30 y 40 mm Hg.
Debe anotarse la fecha y hora en que esto ocurri.
4. El enfoque quirrgico definitivo para la hipertensin portal y la hemorragia de las vrices
es el transplante heptico. Lgicamente, la indicacin de este proceder es cuando la
hipertensin portal es de causa heptica (recordar que hay casos de hipertensin portal
de causa infraheptica y supraheptica).
El beneficio de este tratamiento es que no solamente se descomprimen las vrices y se
controla la hemorragia, sino que tambin se restablece la masa heptica funcional.
La desventaja es que se requiere de inmunosupresin a largo plazo, con su morbilidad
asociada. Sin embargo, la tasa de supervivencia lograda en este subgrupo de pacientes,
es significativamente mejor que con otras formas de tratamiento.
Pancreatitis aguda
1.
a) Se debe plantear que esta paciente presenta adems shock. Las posibilidades
diagnsticas son afecciones que puedan dar un cuadro de abdomen agudo, pero el
cuadro clnico y los antecedentes de la ingestin copiosa de alimentos y alcohol,
hacen plantear como diagnstico positivo en primer lugar una pancreatitis aguda con
shock. Se puede plantear tambin la lcera perforada o el infarto agudo del miocardio,
recordando que los de cara inferior presentan dolor en epigastrio. Estas dos ltimas
afecciones se pueden presentar tambin con shock. Otro posible diagnstico es la
apendicitis aguda, pero este cuadro no es tan tpico.
b) Como exmenes de laboratorio se deben indicar un hemograma con hematcrito y
conteo de leucocitos diferencial, para conocer si es un cuadro con presencia de infeccin y saber el grado de hemoconcentracin por la deshidratacin. Por esto mismo se
debe indicar un monograma. Especfico para el diagnstico de certeza se deben hacer
amilasa o lipasa en sangre, auque se supone que en este estadio la amilasa debe estar
alta, y ms especfico sera hacer una determinacin de isoamilasa. Ms exacto es el
radio de aclaramiento amilasa/creatinina. Tambin se debe hacer calcio y glicemia que
se supone estn bajos.
Otros exmenes ms certeros son los imagenolgicos como el US que aunque a veces no
logra observar el pncreas puede dar signos indirectos. La TAC es el examen que puede
dar la certeza diagnstica y si se hace TAC dinmica con contraste endovenoso, se puede
1598
tener el diagnstico de la presencia de necrosis y su por ciento. Se debe hacer tambin

una radiografa de abdomen que da pocos signos y una de trax para descartar la presencia de neumoperitoneo. Para descartar un infarto agudo del miocardio, se debe hacer un
electrocardiograma y una TGO.
2.
a) La etiologa probable es una litiasis biliar, dando una pancreatitis aguda biliar
b) Al diagnstico de sospecha se llega por la clnica y por exmenes de diagnstico. La
clnica da el cuadro clnico y los antecedentes, adems de ciertos ndices como los de
Blamey y Glasgow y de los exmenes el ms certero para este diagnstico es el US.
c) Por ser una pancreatitis aguda biliar que est en las 80 h del comienzo del cuadro, se
puede realizar una CPRE con papilotoma, con lo que no todos estn de acuerdo, pero
por tener una ictericia, la indicacin es obligada. Por esos mismos motivos, la CPRE se
poda haber hecho tan prematura como a las 24 h. Si no hubiese tenido ictericia y
probable colangitis como este caso, la CPRE no estaba indicada, pues se seala que
este procedimiento puede causar infeccin.
d) Para saber el pronstico se debe guiar por los ndices de Ranson, que se puede
completar, pues se tomaron los datos al inicio y ya han pasado las 48 h para recoger los
otros. Si tiene ms de tres signos es grave y el otro ndice que es el Apache II, que si
est por encima de 15 es grave. Otro ndice es el que proporciona la TAC, que es el de
Balthazar.
3.
a) Debe de haber sido remitida de inmediato a una Sala de terapia intensiva.
b) En la primera semana el tratamiento de la pancreatitis aguda es mdico, que no vara
aunque a esta paciente se le haya practicado una CPRE. Consiste en lo siguiente:
control y administracin de lquidos y electrlitos para as tambin tratar el shock que
aqu es hipovolmico. Tratar el dolor con analgsicos o meperidina. No siempre es
necesario llegar a los bloqueos. Nutrir al paciente con alimentacin enteral para lo que
se debe pasar una sonda nasoyeyunal, aunque al principio se puede apoyar esta
nutricin con la va parenteral si al principio no se tolera bien. Se debe valorar incluso
una yeyunostoma con fines alimentarios. Aunque no est totalmente probado, parece que el uso del antibitico profilctico o temprano evita la infeccin del tejido
necrtico o por lo menos la evolucin es mejor, por lo que se debe usar un antibitico
que penetre en el pncreas como las quinolonas que se debe usar con metronidazol
por los anaerobios o imipenen. Otros medicamentos usados no han mostrado eficacia.
El tratamiento quirrgico en esta primera semana solo tiene justificacin ante una
duda diagnstica.
c) En estos momentos en que est terminando la primera semana, interesa conocer si est
presente una necrosis del pncreas y si fuese as, saber si est infectada. Si al inicio al
realizar los estudios imagenolgicos no se pudo conocer, ahora es necesario para
saber si se realiza la TAC dinmica a fin de obtener ese diagnstico. Algunos se
orientan por el test de Ranson y otros, pero la ms actual es usar la protena C reactiva
cuantitativa y si est en cifras por encima de 150 mg/L, realizar la investigacin, y otros
si est por encima, la usan para decidir intervencin, pues consideran que hay una
necrosis infectada. Para saber si est infectada, el mtodo es la puncin guiada por US
o TAC para obtener material para cultivo. La infeccin de la necrosis condiciona un
tratamiento quirrgico.
4.
a) La nica investigacin que pudo haber no sido concluyente es la puncin diagnstica
para conocer si hay infeccin, pues el diagnstico de necrosis es por TAC, que debe
ser certero posiblemente presenta una necrosis pancretica infectada
1599
b) Aunque se plantea que solo los casos de necrosis infectada tienen indicacin quirrgica,
muchos ante un paciente que se sepa que tiene una necrosis, aunque no se haya
demostrado la infeccin, si presenta SIRS y manifestaciones de MODS, los operan. La
operacin que se puede realizar por ciruga convencional o laparoscpica, consiste en la
necrosectoma pancretica y un mtodo de drenaje que puede ser por empaquetamiento
o por el mtodo de relaparotoma programada o por demanda o la colocacin de drenajes
en la transcavidad de los epiplones para lavados postoperatorios.
5.
a) Con la sensacin palpatoria del abdomen y asintomtico el diagnstico debe ser el de
un pseudoquiste pancretico.
b) Los exmenes comprobatorios son imagenolgicos con US, TAC, RMN o US
endoscpico que es el que ms detalles ofrece sobre todo para el diagnstico diferencial con verdaderos quistes pancreticos a veces malignos.
c) Comprobado que se trata de un pseudoquiste, hay autores que por su tamao tratan
de hacer distintas maniobras como una CPRE para saber si tiene conexin con la va
pancretica principal y hacer una papilotoma para buscar su drenaje, o si no existe
esta comunicacin, realizar un drenaje percutneo guiado por US o TAC, o hacer por
va endoscpica intraluminal una derivacin al estmago o duodeno si el quiste abomba en estas estructuras o por va quirrgica convencional o laparoscpica hacer una
derivacin interna hacia el yeyuno. Otros autores piensan que si es asintomtico no
se debe hacer nada y se debe tomar una conducta expectante.
6.
a) Las posibilidades diagnsticas son las de un pseudoquiste infectado o un absceso
pancretico.
b) Los procedimientos diagnsticos so iguales a los expresados en la pregunta anterior
y el tratamiento en ambos casos es el drenaje percutneo guiado por US o TAC. Se
pueden emplear antibiticos.
c) La secuela que puede dejar el tratamiento de drenaje percutneo de un pseudoquiste
del pncreas es una fstula pancretica externa, que se puede diagnosticar por una
fistulografa o por CPRE. Las fstulas internas que quedan despus de una pancreatitis
aguda solo pueden ser diagnosticadas por CPRE. El tratamiento consiste en realizar
una papilotoma por CPRE si no se haba realizado y usar somatostatina u octreotide,
aunque la efectividad de estos es de solo 40 %, en cuyo caso son tributarias de
tratamiento quirrgico.
7.
a) Debe mantener por meses una alimentacin escasa en grasas, no a 100 % sin grasa
porque es difcil comerla y abstinencia total de alcohol. Se pueden indicar analgsicos
que deben ser utilizados con precaucin.
b) El dolor mantenido, as como no incrementar el apetito y el peso deben hacer pensar en
recurrencia.
Diagnstico y conducta a seguir ante un sangramiento digestivo

1. Las causas principales de sangramiento digestivo alto son:
- Ulcus gastroduodenal.
- Gastritis erosiva medicamentosa.
- Vrices esofgicas.
- Hernia hiatal con reflujo.
- Neoplasia de estmago.
1600
2. Las principales etiologas del sangramiento digestivo bajo son:

- Fisura y hemorroides.
- Diverticulitis del colon.
- Poliposis mltiple del colon.
- Neoplasia del colon y recto.
- Colitis ulcerativa crnica.
3. Los fundamentales exmenes complementarios para llegar al diagnstico de certeza del
sangramiento digestivo son:
- Endoscopia: en todas sus variantes las que exploran el tracto digestivo proximal
como los distales: esfago-gastroduodenoscopia, recto-sigmoido-colonoscopia.
- Imagenologa: estudio baritado del tracto digestivo: proximal y distal: de relleno y en
capa delgada.
- Angiografas: del tronco celaco y mesentrica.
- Istopos radioactivos: hemates marcados.
- Ultrasonido endoscpico.
4. El tratamiento del sangramiento por ulcus duodenal es:
- Evacuacin del estmago de sangre y cogulos.
- Tratar la hipovolemia: soluciones electrolticas expansores del plasma, sangre.
- Disminucin de la acidez:
Anticidos: hidrxido de aluminio.

Leche.
Bloqueadores H2: cimetidina, ranitidina, famotidina.
Inversores de la bomba de proton: omeprazol.
Protectores de la mucosa gastroduodenal: sucralfato, subnitrato de
bismuto.
Electrocoagulacin de ulcus.
5. El fundamento del uso de la sonda de baln es su accin mecnica, comprimiendo la
mucosa esofgica y por ende su plexo venoso submucoso y se realiza la hemostasia.
Cncer del colon y recto

1.
- Que el colon derecho depende en su desarrollo embriolgico del intestino medio, al
igual que el intestino delgado, mientras que el colon izquierdo depende del intestino
posterior.
- Que la circulacin arterial y venosa de la mitad derecha del colon depende de los
vasos mesentricos superiores, al igual que la del intestino delgado.
- Que su fisiologa es predominantemente absortiva, a diferencia de la de la mitad
izquierda del colon.
- Que en el colon derecho predominan los tumores de tipo coloide, mientras que en el
colon izquierdo predominan los de tipo escirroso.
- Que, por todas estas razones, los tumores del colon derecho se manifiestan
clnicamente por trastornos disppticos y diarreas, mientras que los del colon izquierdo dan lugar predominantemente a constipacin y obstruccin
intestinal.
2. Reciben el nombre de cnceres sincrnicos los tumores mltiples que estn presentes en
el momento del diagnstico, lo cual ocurre en las ? partes de las ocasiones. Por el contrario, son metacrnicos los que aparecen una vez extirpado el tumor inicial, lo que se
presenta en el 1/3 restante.
1601
3.
- Edad: mayor de 40 aos (99 % de los pacientes), mayor de 60 aos (85 % de los
pacientes).
- Enfermedades asociadas:
Adenomas colorrectales.
Antecedentes de carcinoma colorrectal.
Enfermedades inflamatorias crnicas del colon y recto.
Antecedentes de cncer de mama, tero, litiasis vesicular, o de
ureterosigmoidostoma.
- Tratamiento previo con radioterapia por cncer ginecolgico.
- Antecedentes patolgicos familiares: poliposis del colon y cncer digestivo.
4.
Se debe investigar y concederle la mayor importancia a los siguientes:
- Cambios en el hbito intestinal, tanto en forma de diarreas, como de constipacin,
sobre todo si son mantenidos. La diarrea es ms frecuente en loa tumores del colon
derecho, mientras que la constipacin predomina en los tumores del colon izquierdo,
como ya se seal. Las heces fecales se hacen acintadas cuando hay cierto grado de
estenosis de la luz colorrectal por el tumor.
- Sntomas disppticos generales, cuando no existe una causa evidente gastroduodenal
o biliar, pues pueden ser la primera expresin de un cncer del colon, especialmente
de su parte derecha.
- Anemia, sobre todo si no hay causa aparente, puede ser la expresin de prdidas
microscpicas de sangre procedentes de un tumor maligno colorrectal, pero fundamentalmente de la parte derecha del colon.
- Sntomas generales (astenia, anorexia y adelgazamiento), acompaan a los tumores
malignos, aunque constituyen generalmente sntomas que aparecen tardamente.
- Clicos abdominales intermitentes, que pueden ser la expresin inicial de trastornos
a la evacuacin del colon por obstruccin parcial de su luz por el tumor.
- Acintamiento de las heces fecales, que es tambin la manifestacin de una estrechez
de la luz del rgano por el crecimiento del tumor.
- Sangramiento rectal, por lo general expresado en forma de enterorragia, la cual es un
sntoma de alarma al que se le debe conceder la mxima importancia. En efecto, no es rara
la coincidencia de un pequeo sangramiento rectal debido a un cncer, con la presencia
de hemorroides externas, que tambin pueden sangrar, o con una amebiasis, con diarreas
mucosanguinolentas y no se debe confundir en la elaboracin del diagnstico de estos
pacientes, atribuyndole la causa del sangramiento a estas ltimas afecciones, dejando
olvidado el cncer, con el riesgo que ello representa para la vida del paciente. Se debe
siempre, en presencia de una enterorragia, eliminar exhaustivamente la posibilidad de un
cncer colorrectal, aunque el paciente presente unas hemorroides o cualquier otra enfermedad benigna capaz de provocar este sangramiento.
- Tenesmo o dolor rectal, es tambin un sntoma tardo dependiente del crecimiento
del tumor en el recto y de la compresin de nervios de la regin.
5. Los mtodos y resultados de este seguimiento son:
Mtodos:
- Interrogatorio y examen fsico completo.
- Sangre oculta en las heces fecales.
- Exmenes de laboratorio, incluyendo pruebas hepticas.
- Investigacin del antgeno CEA.
1602
- Sigmoidoscopia o colonoscopia.
- Radiografa simple del trax.
- Ultrasonografa abdominal.
- Enema baritado del colon (doble contraste).
- TAC.
- RMN.
- Operacin de segunda mirada.
Se realizan las consultas de seguimiento con los mtodos clnico, de laboratorio y con la
radiografa simple de trax y la ultrasonografa abdominal cada 6 meses los 2 primeros aos
y despus anualmente, los estudios endoscpicos anuales durante los 3 primeros aos, a
los 5 aos y despus se contina cada 5 aos y los dems exmenes segn sean los
hallazgos con las investigaciones anteriores, se han obtenido los resultados siguientes:
- Deteccin de mayor nmero de recurrencias
- Realizacin de un nmero mayor de laparotomas de segunda mirada.
- Un nmero mayor de pacientes se benefici de una segunda operacin con intento
curativo.
- Deteccin de un nmero mayor de tumores metacrnicos.
Colitis ulcerativa idioptica

1.
- Presenta diarreas, de frecuencia y abundancia variables, con clicos, tenesmo y
expulsin de sangre, generalmente en cantidad pequea o moderada.
- Las lesiones toman especialmente la mucosa, comenzando generalmente en el recto
y progresando en sentido proximal hasta alcanzar el ciego, sin reas intermedias de
mucosa normal.
- Solamente se cura definitivamente cuando se elimina toda la mucosa del recto y del
colon quirrgicamente.
2.
- Degeneracin maligna.
- Megacolon txico.
- Perforacin del colon.
- Obstruccin inflamatoria o neoplsica del colon.
3.
- Rectosigmoidoscopia.
- Colonoscopia.
- Laparoscopia.
4.
- Enfermedad de Crohn (la ms difcil en el diagnstico diferencial).
- Colitis amebiana.
- Disentera bacilar.
- Poliposis congnita del colon.
5.
- Intratabilidad o resistencia al tratamiento mdico.
- Intolerancia a la sintomatologa o a los medicamentos.
- Displasia y cncer.
- Colitis txica.
- Manifestaciones extraintestinales.
1603
Enteritis regional. Enfermedad de Crohn

1. Esta enfermedad afecta cualquier parte del tracto digestivo desde la boca hasta la regin
anal, pero se localiza en un nmero elevado de pacientes en el leon terminal.
2. El proceso se inicia en la submucosa y luego afecta todas las capas del intestino enfermo.
3. La apendicitis aguda y la obstruccin intestinal, entre otras.
4. Son en nmero de 2 a 5, sin pujos ni tenesmos, sin sangre, moco o pus y siempre van
precedidas por dolor a tipo clicos.
5. La radiologa contrastada que muestra el signo de la cuerda de Kantor.
6. Se indica en los fracasos del tratamiento mdico, en la intolerancia a este, en la estenosis
parcial o completa, en las fstulas, hemorragia, perforacin libre, displasia y cncer, en la
colitis txica y en las manifestaciones extraintestinales.
Enfermedad diverticular del colon

1. La diverticulosis es la presencia de mltiples divertculos en un segmento del colon, mientras que la diverticulitis es la inflamacin de uno o varios divertculos. Cuando el proceso
inflamatorio se extiende a los tejidos vecinos se denomina peridiverticulitis.
2. Es evidente la relacin que existe desde el punto de vista epidemiolgico en la asociacin de
la enfermedad diverticular del colon con la ingestin de dietas bajas en fibras y la funcin
alterada de este rgano. En individuos africanos, que rutinariamente ingieren una dieta alta
en fibras y en los que esta enfermedad es prcticamente desconocida, el peso de las heces
y el trnsito de estas (tiempo que media entre la ingestin del alimento y su excrecin), es de
400 g y 24 a 36 h, mientras que en individuos de pases industrializados, en los que la dieta
es pobre en fibras, el peso de las heces es de aproximadamente 100 g, y el trnsito se
prolonga 72 h o ms, lo cual favorece la formacin de divertculos del colon.
3. Debe subrayarse que existe un grave peligro en atribuir determinados sntomas abdominales a los divertculos sin haber excluido antes otras posibilidades causales de los mismos.
Existe el peligro de no estudiar a un enfermo que se conoce como portador de una enfemedad
diverticular, ya que en el colon portador de divertculos puede desarrollarse un carcinoma;
por consiguiente, cualquier cambio en los sntomas de un enfermo, o la aparicin de uno
nuevo requiere una investigacin cuidadosa para excluir la presencia de un tumor.
4. Son las siguientes:
- Inflamacin (diverticulitis).
- Perforacin.
- Peritonitis difusa.
- Plastrn.
- Fstulas.
- Obstruccin intestinal.
- Sangramiento.
Enfermedades quirrgicas del bazo

1. Indudablemente el paciente sufri de la ruptura de un hematoma subcapsular del bazo
precipitado por el gran esfuerzo fsico realizado.
El Mdico de la Familia despus de tomar las medidas antishock iniciales, debe conducirlo urgente y personalmente al hospital ms cercano.
2. Est haciendo un cuadro de sepsis siderante posesplenectoma.
El Mdico de la Familia debe conducirlo de inmediato a una unidad de cuidados intensivos.
3.
a) Se ha producido una hemorragia interna por ruptura traumtica del bazo.
b) Tomar inmediatas medidas antishock y trasladar personalmente al nio al hospital ms
prximo.
1604
Diagnstico y conducta ante los tumores abdominales

1. El embarazo.
2. Cncer del recto o del colon.
3. US abdominal.
4. US y Doppler a color.
5. Carcinosis peritoneal.
Quistes y tumores del pncreas

1. El verdadero posee cpsula epitelial propia, en el pseudoquiste la cpsula se forma por
reaccin fibrosa de los tejidos vecinos.
2. Radiografa simple posteroanterior del abdomen, US pancretico y CPRE.
3. Insulinoma.
4. Compresin extrnseca o infiltracin del hepatocoldoco.
5. Gastrinoma (sndrome de Zollinger Ellison).
Abscesos hepticos
1.
- Biliar.
- Portal.
- Contigidad.
- Arteria heptica.
- Trauma.
2. Metronidazol.
3. Cefalosporina y metronidazol.
4. Antibioticoterapia y drenaje del absceso por catter o aspiracin.
5. Enterobacterias y anaerobios.
6. Dolor en hipocondrio derecho, fiebre y hepatomegalia dolorosa.
7.
- Mltiples abscesos.
- Volumen de la cavidad >500 mL.
- Elevacin del hemidiafragma derecho.
- Derrame pleural en los rayos X de trax.
- Encefalopata.
- Bilirrubina >3,5 mg/dL
- Hemoglobina < 8 g/dL
- Diabetes mellitus.
CAPTULO IX. HERNIAS ABDOMINALES EXTERNAS

Caractersticas generales de las hernias abdominales
externas
1.
a-b-c-d-e
2. Todas las hernias abdominales externas se forman por 3 elementos: la zona herniaria o
punto dbil (anillo), el saco herniario o continente (del latn sacus, bolsa) y el contenido
que puede estar constituido por cualquier vscera o tejido intraabdominal.
3. La complicacin de la hernia abdominal externa se debe a su irreductibilidad y entre las
complicaciones de urgencia estn: incarceracin, obstruccin intestinal y estrangulacin.
1605
Hernias de la regin inguinocrural. Hernias de la ingle

1.
a) Lo remite al cirujano para su valoracin.
b) Todos, fundamentacin:
- Realizar evaluacin preoperatorio para definir el riesgo quirrgico, dado por las
enfermedades asociadas y no practicar la operacin hasta que este compensado.
- El urlogo debe descartar la existencia de una hiperplasia prosttica benigna o
maligna, que debe ser resuelta primero por el peligro de recidiva, por mantener el
aumento de las presiones positivas. Otra posibilidad es realizar las dos intervenciones al unsono.
- El 10 % de los pacientes portadores de neoplasia de colon izquierdo pueden estar
asociadas con hernia inguinal, debido a la constipacin que las acompaa y tambin
para descartar una cirrosis heptica, que aumenta las presiones intraabdominales.
2. Mientras espera la ambulancia hacer lo indicado en C y D.
3. Seguir una conducta expectante.
4. Tcnicas quirrgicas videolaparoscpicas TAAP.
Hernia umbilical y defectos congnitos de la lnea media

1. Fundamento: las hernias grandes pueden ser encontradas en pacientes con hipotiroidismo,
en afectos del sndrome de Aarskog, sndrome de Freeman-Sheldon, el de Marfn, en la
osteognesis imperfecta de Hunter-Hurler, o el sndrome de Ehler-Danlos o de Down.
2. En la infancia el tratamiento ser expectante, ya que dimetros por debajo de 1,5 cm del
anillo herniario pueden curar sin necesidad de ciruga, en un tiempo que puede oscilar
entre 2 y 4 aos, pasado este tiempo, se debe practicar el tratamiento quirrgica
3. No, ya que las fajas pueden ser fuente de complicaciones, como las infecciones por las
ulceraciones que pueden producir, adems de mezclarse con orina, sudor y otros elementos contaminantes.
4. Hernia umbilical: se denomina al grupo de hernias, donde el saco caracterstico, ocupado
por vsceras o tejidos, hace procidencia por el anillo umbilical. Ella puede aparecer a
travs de un anillo no obliterado durante la vida intrauterina ya sea en la etapa embrionaria
o fetal, o del ombligo, ya cerrado al nacimiento, que se abre patolgicamente en la infancia
o en la adultez.
Onfalocele: es una protrusin del contenido abdominal hacia la base del cordn umbilical,
cuyo defecto no tiene piel superpuesta, sino una doble capa de membranas formadas por el
amnios en el exterior y por el peritoneo en el interior, que se comportan como un saco, que
tiene como vrtice el cordn umbilical con los vasos umbilicales que corren en su espesor.
Gastrosquisis: es una anomala de la pared anterior del abdomen, generalmente ubicada a
la derecha del ombligo y a travs de la que las vsceras pueden protruir para flotar
libremente en la cavidad amnitica, sin estar protegidas por un saco.
Hernia epigstrica o de la lnea alba

1. Las hernias epigstricas se pueden presentar de las 3 formas siguientes:
- La constituida solamente por un pelotn de grasa preperitoneal, llamada hernia
adiposa, que es la ms frecuente.
- La constituida por un pequeo saco peritoneal deshabitado.
- La hernia epigstrica completa, que contiene generalmente un fragmento de epipln,
el cual se adhiere tempranamente al saco y queda incarcerado, debido a la estrechez
del orificio y a las presiones que soporta, aunque excepcionalmente puede alcanzar
mayor volumen y albergar un segmento del estmago, colon o intestino delgado.
1606
2. El nico tratamiento es el quirrgico, el cual constituye el mejor medio de prevenir las

complicaciones.
En las hernias adiposas consiste solamente en la exresis de la bola de grasa que la
constituye, seguida de la obliteracin del orificio herniario con puntos separados de
material irreabsorbible fino.
Hernias abdominales externas poco frecuentes

1. Son las siguientes:
- Hernia de Spiegel o de Espigelio.
- Hernias lumbares:
Del espacio de Grynfelt.

Del tringulo de Petit.
- Hernias isquiticas.
- Hernia obturatriz.
- Hernias perineales.
2. Es la que se produce a nivel del borde externo del msculo recto anterior del abdomen, a
travs de una zona de debilidad u orificio en la lnea semilunar, especialmente en su
porcin inferior, a nivel del arco de Douglas.
3. Lmites de la hernia de Grynfelt:
- Por delante y arriba, el borde inferior de la XII costilla.
- Por arriba y detrs, por el msculo serrato menor inferior.
- Por debajo y delante, por el msculo oblicuo menor.
- Por detrs, por el borde de los msculos espinales o por el msculo cuadrado lumbar,
segn la amplitud de este msculo. El fondo de este espacio est constituido por la
fascia lumbodorsal, cruzada por el nervio abdominogenital mayor y los vasos lumbares
y est cubierto por los msculos dorsal ancho y oblicuo mayor.
- La hernia del tringulo de Petit est limitada por abajo por la cresta ilaca y a los lados,
por el borde posterior del oblicuo mayor, por delante y por el borde anterior del
dorsal ancho, por detrs.
4. Su pronstico es grave, debido a la frecuencia con que se estrangulan, debido a la firmeza
de los bordes de los orificios por los que pasan sus sacos y porque a veces se presenta
esta complicacin sin saberse la existencia de la hernia, lo que hace ms difcil la identificacin de su causa.
5. El pronstico es favorable porque la estrangulacin es rara, debido a la laxitud de los
msculos que constituyen los orificios herniarios.
Hernia incisional
1. Los principales factores de riesgo dependientes del enfermo son:
- La obesidad.
- Las enfermedades obstructivas crnicas respiratorias.
- El tabaquismo.
- Las alteraciones metablicas del colgeno.
- Las alteraciones del factor XIII de la coagulacin.
- La diabetes mellitus.
- Las neoplasias.
- La desnutricin.
- La anemia.
1607
2. Las principales complicaciones son:

- Surgimiento de hernias irreductibles simples o crnicas, tambin conocidas como
incarceradas crnicas. En estas hernias no existe alteracin del trnsito intestinal ni
compromiso vascular.
- Prdida del derecho a domicilio: complicacin grave que impide el retorno de las
vsceras contenidas en el saco herniario a la cavidad abdominal en grandes hernias
irreductibles crnicas.
- Hernia atascada: cuando existe detencin del trnsito intestinal.
- Hernia estrangulada: se presenta cuando el contenido herniario sufre necrosis por
isquemia.
3. La gran diferencia es que en la evisceracin hay ausencia de peritoneo y se produce en el
perodo posoperatorio inmediato. En estos casos las asas intestinales no estn en un
saco peritoneal, sino que estn solamente contenidas por la piel que se corresponde con
la herida quirrgica, mientras que en la hernia incisional si existe el saco peritoneal y
adems no se origina tan precozmente.
4. En las grandes hernias es ventajoso el empleo de neumoperitoneo
porque produce restriccin respiratoria gradual, habilitando a los msculos accesorios
de la respiracin, da derecho de domicilio a las vsceras, eleva el diafragma progresivamente para que el paciente se adapte a cierto grado de insuficiencia respiratoria y que
esto no le ocurra bruscamente en el acto operatorio y en el posoperatorio inmediato; da
elasticidad y complacencia a la pared abdominal; reintroduce las vsceras en la cavidad
abdominal, pues el aire que penetra en el saco tracciona y divide las adherencias con las
vsceras.
CAPTULO X. PROCTOLOGA
Hemorroides
1. Ante todo, no tratar de reducir el proceso por medio de maniobras bruscas de manipulacin, pues esto agravara ms la inflamacin. Indicar reposo, analgsicos, antiinflamatorios,
baos de asiento tibios para relajar la musculatura de los esfnteres. Se pueden aadir
flebotnicos.
2. Examen fsico completo y en especial: inspeccin de la regin anal, tacto rectal, anoscopia,
rectosigmoidoscopia: en caso que estos exmenes sean negativos, indicar colon por
enema y/o colonoscopia.
3. El diagnstico positivo sera de una fisura anal y su diagnstico diferencial se realiza
fundamentalmente con el cncer del ano, enfermedades inflamatorias del colon: Crohn,
colitis ulcerativa idioptica, colitis amebiana, fisura sifiltica o chancro y lcera tuberculosa
(ver fisura anal).
4. Cuando ya hay prolapso, el tratamiento adecuado es el quirrgico.
5. En primer lugar, regularizar el hbito defecatorio, evitando la constipacin y crisis de
diarreas, por medio de la dieta rica en residuos.
Administrar vitamina C con rutina, a la dosis de 500 mg diarios de C y de rutina.
Realizar tratamiento esclerosante en caso de que no cesara el sangramiento.
Fisura anal
1. El dolor anal, en pacientes con fisura, es causado por el espasmo del esfnter interno.
2. La hemorroide centinela, la lcera y la hipertrofia papilar
1608
3. El diagnstico diferencial se basar fundamentalmente en el examen fsico. La inspeccin

de la regin, en caso de carcinoma, deja ver lesin ulcerada de bordes vertidos y el tacto
rectal notar la presencia de infiltracin de los tejidos vecinos, en contraposicin a la
consistencia laxa y no infiltrante de la lesin de la fisura. Este se confirmar por medio de
la biopsia.
4. Si existe dolor anal en el momento de la defecacin asociado a sangrado, se debe pensar
en una lesin anal, la cual puede explicar los dos sntomas. En este caso puede plantearse
como posibilidades diagnsticas: la fisura anal, las hemorroides o el carcinoma anal.
En el caso que se trate de una fisura anal asociada a un sndrome diarreico debe descartarse la presencia de una colitis, ya sea por: enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa
idioptica o recto colitis amibiana y adems, la presencia de lesiones tumorales del recto
o del colon: plipos o neoplasias malignas. Esto se realiza por medio del estudio
endoscpico, radiogrfico y biopsias.
5. Eliminar la tensin del esfnter interno del ano para lograr la cicatrizacin de la lesin.
Prurito anal
1. El diagnstico presuntivo es de hemorroides. Se le indicar examen fsico de la regin anal
por medio de la inspeccin, el tacto rectal y la endoscopia.
2. Indicara exmenes de heces fecales, raspado de la piel de la margen del ano (parasitolgico
y micolgico). Se impone, adems, el examen fsico proctolgico.
3. Debe remitirse a dermatologa, endocrinologa y psiquiatra para identificar afeccin
dermatolgica, diabetes o afeccin psquica.
4. Aliviar de inmediato al paciente, con las medidas sobre el tratamiento planteadas en el
texto.
5. El recomendado en el tema de fisura anal y consultar con el proctlogo.
Abscesos fistulosos anorrectales

1. Porque en la mayora de los casos estos abscesos dejan como secuela una fstula.
2. Los abscesos se clasifican segn el espacio anatmico que ocupen: pelvi rectal, retro
rectal, submucoso, isquiorrectal y perianal. Las fstulas se clasifican en: ciegas, completas, complejas y complicadas.
3. El espacio comprendido entre el esfnter interno y el externo, denominado espacio
interesfintrico.
4. Con las lesiones dolorosas del ano: fisura anal, trombosis hemorroidal cuerpo extrao,
enfermedad pilonidal, tumor maligno, hidrosadenitis supurativa.
5. Ante todo debe hacerse un diagnstico y un tratamiento temprano. En el caso de un
absceso perianal superficial puede ser drenado con anestesia local en el consultorio. El
resto de los abscesos debe ser remitido para hospitalizacin y tratamiento adecuado.
1609

Cirugia Completo Tomo III

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Tomo III

Garca Gutirrez, Alejandro.

Edicin: Lic. Lzara Cruz Valds

Alejandro Garca Gutirrez,

Editorial Ciencias Mdicas

Calixto Cardevilla Azoy ()

Roberto Cuan Corrales

Eloy Fras Mndez

Marta Larrea Fabra

Jos L. Moreno del Toro

Ren Rocabruna Pedroso

Marco Tach Jalak

Captulo IX. Hernias abdominales externas/ 1451

Captulo X. Proctologa/ 1557

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