FACULTAD

DE CIENCIAS MEDICAS Y BIOLOGICAS DR IGNACIO I

Incidental Findings on Brain MRI in the General Population

Verano

Incidental
Findings on Brain MRI in the
General Population

ISAIAS PEREZ NEGRETE

Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr Ignacio Chvez

UNIVERSIDAD MICHOACANA DE SAN NICOLAS DE HIDALGO

13


ARTICULO DE INTERES MEDICO

Incidental Findings on Brain MRI in the General

Population

Isaias Prez Negrete* UMSNH

Summary
In the last decades, the broad use of Brain Magnetic Resonance Imaging (MRI) has
brought a huge amount of new knowledge regarding to many medical branches,
perhaps one of the most favored, that related with neurosciences, both in the
research fields as well as in the clinical practice. Despite the fact that this study is
not as routinely asked as a brain CT because of economic reasons, it is still one of
the most powerful diagnostic tools in which a clinician would rely on. Thus, there
have been reported a certain amount of brain MRI findings that were not
suspected prior to the study and might confuse the physician about its clinical
significance. This report is intended to deal with such incidental findings, to
aknowledge its prevalence in the general population and to recognize what to do
in such cases.

Key Words: MRI, prevalence of incidental findings

Antecedentes
En las ltimas dcadas, el amplio uso de la Resonancia Magntica Nuclear (RMN)
ha trado una impresionante cantidad de nuevos conocimientos referentes a
muchas ramas mdicas, tal vez una de las ms favorecidas, aquellas relacionadas
con las neurociencias, tanto en el campo de la investigacin como en la prctica
clnica. A pesar del hecho de que este estudio no sea tan rutinariamente solicitado
como lo es la Tomografa Computarizada del cerebro, debido principalmente a
razones econmicas, sigue siendo una las herramientas diagnsticas ms
poderosas en la cual pueda confiar un mdico. As, han sido reportados una
considerable cantidad de hallazgos de RMN del cerebro, que no fueron
sospechadas a priori al solicitar un estudio, y los cuales pueden confundir al
mdico solicitante sobre su importancia clnica. Este reporte tiene por inters
tratar tales hallazgos incidentales, reconocer su prevalencia en la poblacin
general y saber qu hacer en esos casos.

Palabras clave: RMN, prevalencia de hallazgos incidentales

Introduccin
Un breve repaso de la naturaleza de la Resonancia Magntica Nuclear.
La resonancia magntica es una compleja interaccin entre los protones de
hidrgeno existentes en los tejidos biolgicos, un campo magntico esttico (el
magneto) y la energa en forma de ondas de radiofrecuencia (Rf) metidas por
bobinas colocadas en las cercanas de el rea corporal de inters.

*Alumno de la Facultad de Ciencias Mdicas y Biolgicas Dr Ignacio Chvez. UMSNH

II

La localizacin espacial es lograda por gradientes magnticos que rodean al

magneto principal, el cual a su vez emite pequeos cambios en el campo
magntico, a travs del volumen de la imagen. El estado de energa de los protones
de hidrgeno es transitoriamente excitado por la radiofrecuencia, la cual es
administrada a una frecuencia especfica por el campo de fuerza del magneto. El
subsecuente retorno al estado de equilibrio de energa (relajacin) de los protones
resulta en una liberacin de energa de los pulsos de radiofrecuencia (el eco), la
cual es detectada por las bobinas que entregaron los pulsos de radiofrecuencia. El
eco es transformado por una ecuacin matemtica llamada anlisis de Fourier a
una informacin que es usada para formar una imagen de resonancia magntica.

La Resonancia magntica consiste as, en un mapa de distribucin de protones de
hidrgeno con intensidades de seal, dadas tanto por la densidad de los protones
de hidrgeno, como por las diferencias del tiempo de relajacin de los protones de
hidrgeno en las diferentes molculas. La tasa de retorno al equilibrio de los
protones alterados se llama tasa de relajacin. La tasa de relajacin vara entre
tejidos normales y patolgicos. La tasa de relajacin de un protn de hidrgeno en
un tejido es influenciada por interacciones locales con las molculas que la rodean
y sus vecinos atmicos. Dos tasas de relajacin, T1 y T2, influyen en la intensidad
de seal de la imagen. La tasa de relajacin de T1 es el tiempo en milisegundos
para que el 63% de los protones de hidrgeno regresen a su estado de equilibrio,
mientras que la tasa de relajacin de T2 es el tiempo para que el 63% de los
protones se vuelvan desfasados, debido a interacciones entre los protones
cercanos. La intensidad de seal entre varios tejidos y contrastes de imgenes
pueden ser modulados por alterar los parmetros de adquisicin tales como el
intervalo entre los pulsos de radiofrecuencia y el tiempo entre el pulso de
radiofrecuencia y la recepcin de la seal. Las llamadas imgenes ponderadas en
T1 son producidas al mantener el tiempo de radiofrecuencia y las ponderadas en
T2 son producidas por un mayor tiempo de emisin de radiofrecuencia y de
recepcin de seal. La grasa y las hemorragias subagudas tienen tasas de
relajacin de T1 cortas y una alta intensidad de seal en imgenes ponderadas en
T1. Las estructuras que estn mayormente compuestas por agua tales como el LCR
y el edema, tienen tasas de relajacin de T1 y T2 largas y una baja intensidad de
seal en imgenes ponderadas en T1 y una alta intensidad de seal en T2.

III

La sustancia gris contiene de 10-15% ms agua que la sustancia blanca, la cual da

mucha cuenta de mucho de su contraste en una RMN. Las imgenes ponderadas en
T2 son ms sensibles que las T1 para edema, infartos desmielinizantes y
hemorragia crnica, mientras que las ponderadas en T1 es ligeramente mas
sensible para hemorragia subaguda y estructuras que contengan grasa.

Existen muchas secuencias diferentes de pulsos de RM, y cada una puede ser
obtenida por diversos planos, tal como se ilustra en la tabla 347-5. La seleccin de
un adecuado protocolo que responda de manera satisfactoria a una interrogante
clnica depender de una historia clnica precisa y la indicacin para la realizacin
del estudio. Una secuencia de inversin de recuperacin de fluido atenuado
(FLAIR) es til al producir imgenes en T2, la intensidad de seal normalmente
alta para el LCR est suprimida. Las secuencias FLAIR son ms sensitivas que las
imgenes de eco espin para la deteccin de lesiones dentro o alrededor de
estructuras que contengan LCR. La imagenologa por eco gradiente es ms sensible
a la susceptibilidad magntica, como se ve con la sangre, el calcio y el aire y esta
indicada en pacientes con lesin cerebral traumtica. Cada plano obtenido
requiere una separacin de secuencia de 1 a 10 minutos. La imagenologa
volumtrica tridimensional tambin es posible con la RMN, resultando en un
volumen de datos que puede ser reformateado en cualquier orientacin en una
estacin de trabajo para resaltar ciertos detalles patolgicos.

Metodologa
La presente revisin se basa ampliamente en una gran serie de reportes
holandeses, los cuales fueron desarrollados en 2000 individuos (con edades
promedio de 63.3 aos, rango de 45.7 a 96.7) en una poblacin perteneciente a
Rotterdam, Holanda. En ellos se practic una RMN estructural del cerebro de alta
resolucin de acuerdo a un protocolo estandarizado. Dos revisores entrenados
registraron todas las anormalidades cerebrales, incluyendo infartos cerebrales
asintomticos. Dos radioneurlogos experimentados revisaron todos los hallazgos
incidentales encontrados. Todos los diagnsticos fueron presuncionales por
imagenologa puesto que en ningn caso existi confirmacin histopatolgica. El
protocolo fue idntico para todos los participantes e incluy una secuencia
tridimensional, una secuencia ponderada en T1, una secuencia FLAIR, y una
secuencia ponderada en T2 con eco gradiente (GRE). El espesor de los cortes fue
de 1.6 mm para las imgenes ponderadas en T1, las tridimensionales y las
ponderadas en T2 con GRE y de 2.5 mm en las secuencia FLAIR. Todas los cortes
fueron contiguos y no se administr medio de contraste.

IV

Resultados
El promedio de edad de la poblacin control fue de 63.3 aos (rango de 45.7 a
96.7), y 1049 de los sujetos (52.4%) eran mujeres. La tabla 1 muestra la
prevalencia de cada hallazgo incidental que fue registrado. Los infartos cerebrales
asintomticos estuvieron presentes en 145 personas (7.2%). Entre otros hallazgos
distintos a infartos cerebrales, los aneurismas (1.8%) fueron los que seguan en
frecuencia. Todos los aneurismas, a excepcin de 2 de ellos, se localizaron en la
circulacin anterior, y todos excepto tres eran menores de 7 mm de dimetro (el
ms pequeo fue de 2mm). Cuatro aneurismas tenan una localizacin
intracavernosa. Los tumores benignos tambin resultaron frecuentes (1.6%),
siendo los meningiomas los ms encontrados (0.9%). Los meningiomas tenan un
rango de entre 5 a 60 mm de dimetro, y su prevalencia fue de 1.1% en mujeres y
0.7% en hombres. El macroadenoma pituitario se encontr en seis personas
(0.3%). El schwannoma vestibular tuvo una prevalencia de 0.2%. Se encontr un
solo caso probable de tumor maligno (un glioma de bajo grado que no fue
confirmado por histopatologa) y un caso de metstasis cerebrales mltiples en
una persona que en retrospectiva coment tener antecedente de haber sido
tratado por cncer pulmonar.

El hallazgo que fue mdicamente ms
urgente fue un hematoma subdural
crnico en una persona por lo dems
asintomtica, que en retrospectiva
contaba con el antecedente de un TCE leve
4 semanas antes de hacerse la RMN
cerebral. Con excepcin de dos personas,
ninguno de los sujetos manifest ningn
sntoma sugestivo de patologa neuronal
orgnica. Uno de ellos, el que present el
schwannoma
vestibular,
refiri
antecedentes de prdida auditiva que
haba sido investigada 3 aos antes por
TAC la cual no revel ninguna
anormalidad. La otra persona, que tena
un lipoma intravestibular del lado derecho, haba tenido una prdida auditiva
ipsilateral de larga evolucin que nunca haba sido evaluada. Ninguno de los
hallazgos incidentales de los pacientes fue histopatolgicamente o
quirrgicamente confirmado, a excepcin de 2 personas en las que estaba indicado
el tratamiento quirrgico: la que tena un hematoma subdural crnico y la otra que
tena un aneurisma de 12 mm de la arteria cerebral media.

La tabla 2 da listado del total de los hallazgos incidentales encontrados en RMN en
todos los sujetos del estudio. Como uno puede fcilmente observar, las lesiones
ms comnmente encontradas son vasculares (representadas mayoritariamente
por infartos cerebrales asintomticos) y tumores (mayoritariamente
representados por hallazgos benignos)

Otros hallazgos que podramos resaltar son enfermedades serias tales como
tumores cerebrales malignos primarios (lo ms probable un glioblastoma)

aneurismas, metstasis a distancia, estenosis de grandes vasos y angiomas

cavernosos. Sin embargo su prevalencia es demasiado baja, incluso entre la
poblacin con factores de riesgo, como para considerar a la RMN como un mtodo
de cribado til desde el punto de vista costo-beneficio, y esta clase de hallazgos
deben de ser considerado como verdaderamente fortuitos.

Hay que recordarse que ninguno de estos hallazgos fue sometido a ningn estudio
histopatolgico y que el diagnstico realizado fue de presuncin en base a la
descripcin tpica de la imagen sugestiva de la enfermedad en cuestin.

La tabla 2 representa una distribucin numrica de los hallazgos incidentales de
acorde a la edad. La conclusin que se puede extraer de dicha estadstica
demuestra que los infartos cerebrales asintomticos tienden a ser directamente
proporcionales a la edad, en funcin del volumen de lesiones de sustancia blanca,
el cual tambin aumenta. Sin embargo no es posible encontrar el mismo patrn en
otro tipo de lesiones , tales como los meningiomas y aneurismas los cuales no
aumentan de manera significa a medida que el individuo envejece.

Discusin
En una poblacin general de individuos entre las edades de 45 a 97 aos el estudio
encontr una alta prevalencia de anormalidades cerebrales incidentales que son
clnicamente relevantes, incluyendo cambios vasculares patolgicos subclnicos.

La prevalencia de infartos cerebrales asintomticos y aumentaron con la edad,
mientras que otro tipo de lesiones como los meningiomas o los aneurismas no
mostraron un cambio estadsticamente significativo en funcin a dicha variable.
Una de los puntos ms slidos de este estudio es la gran muestra representativa de
sujetos de estudio mayores de 45 aos de edad. El protocolo de interpretacin de
la RMN cerebral fue uniforme en todos los sujetos y los examinadores de imagen
no estaban al tanto del historial clnico de ningn paciente, haciendo que cualquier
sesgo de este tipo sea improbable. Se usaron secuencias de resolucin de RMN de
alta tecnologa representando a las tcnicas de mapeo neurolgico que estn
usndose de manera de manera rutinaria en la investigacin cerebral.

Una limitacin potencial de este estudio holands radica en la aparente alta
homogeneidad tnica de la poblacin estudiada, la cual consisti en sujetos
holandeses, caucsicos y de clase media. Por ello los resultados obtenidos por este
estudio pueden no ser fcilmente extrapolables a otros grupos tnicos o
socioeconmicos, tales como la poblacin mexicana , la cual tiene una importante
VI

mezcla tnica, incluyendo a gente latina con herencia europea, individuos

indgenas sin ninguna relacin filogentica y pequeos porcentajes de individuos
con herencia afroamericana y asitica. Otro punto de vista negativo consiste en que
en nuestro medio la RMN cerebral no es tan desarrollada como otros mtodos de
imagen de sistema nervioso central, fundamentalmente por su alto costo y su poca
disponibilidad en hospitales.

Conclusiones
Los hallazgos incidentales en la RMN cerebral son hechos comunes en la prctica
clnica. Aunque su prevalencia no es especialmente alta, s vale la pena conocer
cules son los ms comunes y saber dirigir un adecuado abordaje diagnstico. El
presente artculo tiene como fin hacer que el entendimiento de los incidentalomas
cerebrales pueden ser entendidos por todos y que no son del dominio absoluto del
especialista neurlogo, neurocirujano, neurorradilogo o imagenlogo, sino que
son condiciones mdicas que tambin pueden repercutir en la consulta diaria del
mdico general y de otras reas mdicas.

A raz del siguiente trabajo se encuentra que los cambios patolgicos subclnicos
son comunes en la poblacin general, dentro de ellos los ms frecuentes son los
infartos cerebrales asintomticos, seguidos de aneurismas cerebrales y tumores
benignos primarios.

Sin embargo el uso de la RMN cerebral como tamizaje en la poblacin general para
encontrar dichas anormalidades dista mucho de viable, puesto que la relacin
costo beneficio es abrumadora y no se justificara. No obstante, vale la pena
recordar esta clase de manifestaciones incidentales cuando se realiza un estudio
de resonancia cerebral en un paciente por una causa justificable.

VII

Referencias/References

1. Meike W. Vernooij, M.D., M. Arfan Ikram, M.D, et al. Incidental Findings on Brain MRI in the
General Population. N Engl J Med 2007;357:1821-8.

2. Illes J, Kirschen MP, Edwards E, et al. Ethics: incidental findings in brain Imaging research.
Science 2006;311:783-4.

3. Illes J, Desmond JE, Huang LF, Raffin TA, Atlas SW. Ethical and practical considerations in
managing incidental findings in functional magnetic resonance imaging. Brain Cogn 2002;50:358-
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detected at brain checkup. Neurol Med Chir (Tokyo) 2001;41: 431-4.

5. Tsushima Y, Taketomi-Takahashi A, Endo K. Prevalence of abnormal findings on brain magnetic
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6. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. Neuroimaging in neurologic diseases. Pp
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7. http://emedicine.medscape.com/article/1155506-overview Magnetic Resonance Imaging in
Acute Stroke.

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