INSPECCIN PREVENTIVA DE SEGURIDAD

1. Trabajo:
3. Fecha :
6. Contratista:

4. Hora:
7. Nombre

2. Ubicacin:
5. Usuario:
8. Cargo

EQUIPOS DE PROTECCIN PERSONAL (EPP)

Observaciones

Ropa de trabajo (tela drill o algodn, no sintticos) (*)

Chalecos naranja reflectivo (no usar en trabajos generen chispas calientes) (*)
Lentes de seguridad (**)
Casco de Seguridad (**) / Casco dielctrico (trabajos elctricos)
Botas de seguridad punta de acero (**) / botas dielctricas (trabajos elctricos)
Guantes de badana (manipuleo de objetos livianos), cuero (carpintera metlica), jebe (trabajos con
qumicos en general o cemento), dielctricos (trabajos elctricos)
Respiradores (presencia de polvo, vapores orgnicos, CO, etc.)
Proteccin auditiva (trabajos o ambientes ruidosos)
Mandiles de cuero (trabajos que generen chispas calientes)
Caretas (trabajos generan chispas calientes / elctricos con tensin)
Barbiquejo (trabajos en altura)
Arns integral de Seguridad (trabajos en altura)
Otros:

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

Observaciones

Escaleras simples (no rajadas, con zapatas)

Escaleras de tijera (no rajadas, bisagras en buen estado, separador cadena)
Escaleras extensibles (no rajadas, con zapatas)
Andamios (crucetas, tablones, barandas, tacos, garruchas, rodapis)
Plataformas o elevadores (barandas, tacos, etc.)
Taladros (brocas, cable vulcanizado, toma industrial)
Amoladoras (guarda de seguridad, cable vulcanizado, toma industrial, disco no rajados)
Equipo de soldadura (cilindros, vlvulas, mangueras, conexiones)
Extensiones elctricas (vulcanizadas, tomas industriales)
Extintor tipo ABC (obligatorio trabajos en caliente)
Herramientas Manuales (alicates, martillos, desarmadores, etc.)
Sealizacin perimetral ( conos, mallas, cachacos, cintas) (*)
Carteles de seguridad (uso de EPP, hombres trabajando, cada de objetos, solo personal
autorizado, prohibido el paso, etc. ) (*)
Tablero elctrico de obra
Otros:

DOCUMENTACIN QUE DEBE TENER EL CONTRATISTA

Observaciones

Copia de la constancia del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo -SCTR (*)

Permiso de Ejecucin de Trabajo -PET (*)
Anlisis de Seguridad en el Trabajo -AST (*)
Permiso Escrito de Trabajo de Alto Riesgo -PETAR (EHS-P-40) (***)
Certificados de trabajo del personal competente para las actividades que realizan (***)
Certificados de la maquinaria a emplear (***)
Otros:

CONDICIONES SEGURAS DEL LUGAR DE TRABAJO

Observaciones

Orden en el lugar de trabajo (zonas definidas para materiales, herramientas)

Limpieza en el lugar de trabajo (ausencia de polvo, residuos)
Sealizacin de la zona de trabajo (perimetral y carteles de seguridad)
Almacenamiento de materiales y equipos
Iluminacin del ambiente de trabajo
Almacenamiento de materiales peligrosos (Cilindros a presin, entre otros)
Contenedores para residuos peligrosos, recuperables y no recuperables
Instalaciones elctricas temporales
Otros:

ACTOS SEGUROS EN EL LUGAR DE TRABAJO

Observaciones

Uso de herramientas de mano

Uso de equipos de proteccin personal
Aplicacin de bloqueo y etiquetado
Trabajos de alto riesgo: Altura ( ) , Elctricos ( ) , Caliente ( ), Izaje y Gras ( ), Excavaciones y
Zanjas ( ) , Espacio confinado ( )
Otros:
NOTA 1: Si la observacin es de nivel de riesgo alto que involucra la seguridad de la persona(s) se proceder a detener el trabajo de acuerdo al EHS-P-23 o EHS-P-42
NOTA 2: La empresa inspeccionada es autnoma e independiente en cuanto a la evaluacin e implementacin de su propio sistema de seguridad y salud, de acuerdo a sus necesidades y en base a las normas sobre la materia. En
tal sentido, la inspeccin que LAP realiza es de carcter preventivo, en el marco de sus obligaciones legales, por lo que no reemplaza ninguna obligacin que sea propia de la empresa inspeccionada.
(*) Obligatorio en todo momento
(**) Obligatorio caso indique el AST

Nombre:

Nombre:

(***) Obligatorio para trabajos de alto riesgo

Cargo:

Cargo:

Contratista:

Empresa: LAP

Firma *:

Firma:

EHS-P-23-FA
Revisin 04
Fecha de aprobacin: 10/01/14

* La empresa inspeccionada firma el presente documento, en seal de

conformidad respecto a la veracidad de la informacin registrada por LAP,
incluyendo las observaciones, condiciones inseguras y actos inseguros que
hubiera podido detectarse.