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MANUAL DO
PROCESSO DE ENFERMAGEM
E sua aplicao na
CLINICA PEDITRICA
UFMT/HUJM
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FACULDADE DE ENFERMAGEM
Prof. Dr Edir Leite Mand
DIRETOR CLINICO
Prof. Dr. Arlan de Azevedo Ferreira
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
Prof. Dr. Annelita Oliveira Reinners
DIRETOR ADMINISTRATIVO
Adm. Jonas da Cruz Borges Assunpo
DIRETOR INSTRUMENTAO E INFORMTICA
Pedagoda Maria Lcia Paim
GERENTE DE ENFERMAGEM
Prof Dra. Aldenan Lima Ribeiro Corr da Costa
AUTORIZAMOS A REPRODUO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU
ELETRNICO, PARA FIMS DE ESTUDO E PESQUISA DESDE QUE A SEJA CITADA A FONTE
FICHA CATALOGRFICA
Bottosso, Rosa Maria et al.
Manual do processo de enfermagem e sua aplicao na clinica peditrica.
Rosa Maria Bottosso, Francisca Mercedes, Rosa Lcia Rocha Ribeiro,
Mara Regina Ribeiro Souza Paio. Universidade Federal de Mato Grosso.
Hospital Universitrio Jlio Mller. Cuiab, Mato Grosso, 2006. (Colees
Assistncia de Enfermagem Hospitalar)
1.Enfermagem
2.Assistncia
3.Teoria
4. Metodologia
1984 1 edio: elaborado por Prof Mara Regina Souza Paio e Prof Marly Javosrki
1998 2 edio: atualizado por Enf Francisca Mercedes Teixeira, Enf Valdelice da Silva Ormond e colaboradores.
2005 3 edio: atualizado por Prof Mara Regina Souza Paio e colaboradores.
2006 4 edico: rev., atual., ampliado por Prof Rosa M. Bottosso, Enf Francisca M Teixeira e colaboradores.
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
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ORGANIZADORAS
Rosa Maria Bottosso
Enfermeira. Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM. Especialista em Gesto Hospitalar,
Professora, Mestre da Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Mato Grosso
Francisca Mercedes
Enfermeira. Membro do Comit Fnix da Gerncia de Enfermagem
Hospital Universitrio Jlio Muller
Irani Aredes
Enfermeira. Chefe do Servio de Enfermagem Materno Infantil
Gerncia de Enfermagem.Hospital Universitrio Julio Muller
Rosa Lcia Ribeiro
Enfermeira. Assessora da Gerncia de Enfermagem do HUJM.
Professora, Doutora da Faculdade de Enfermagem
Universidade Federal de Mato Grosso
Mara Ribeiro Paio
Enfermeira. Professora, Doutoranda Faculdade de Enfermagem
Universidade Federal de Mato Grosso
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SUMRIO
APRESENTAO...............................................................................................................................................................
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APRESENTAO
Este MANUAL produto do trabalho iniciado em agosto de 2005 pela enfermagem do Hospital Universitrio
Jlio Mller que, assumindo a responsabilidade de reestruturar o seu modelo do processo de enfermagem, constituiu o
Comit Fnix da Assistncia de Enfermagem com a finalidade de construir, de modo participativo, uma proposta que
se adequasse aos requisitos tcnicos, cientficos e tico-legais do trabalho de enfermagem, bem como s
necessidades, demandas e condies humanas para a sua realizao no campo prtico.
Como terceira verso apresentada equipe de enfermagem do hospital desde o incio dos trabalhos do
Comit, este material representa a documentao da proposta que est sendo implantada como pr-teste nos setores
at fevereiro de 2007, antes de ser encaminhado para editorao e publicao.
Portanto, esperamos que todos LEIAM, PRATIQUEM e documentem, no verso das folhas, os pontos
favorveis, os desfavorveis e as sugestes para o Comit efetivar a participao de todos e para que o nosso
Processo de Enfermagem se aproxime do ideal. Sugerimos que documentem as contribuies nominalmente, pois as
pessoas sero mencionadas como colaboradores na publicao.
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O trabalho para a reestruturao foi realizado em quatro fases: a primeira destinada ao estudo por
parte dos membros do Comit em relao aos conceitos-chaves sobre processo de enfermagem,
sistematizao da assistncia, metodologia assistencial, teorias de enfermagem, marco conceitual e as
diferentes linguagens propostas na Taxonomia da NANDA (Associao Norte Americana dos Diagnsticos
em Enfermagem), verso beta do CIPESC (Classificao Internacional das Prticas Enfermagem em Sade
Coletiva), Taxonomias das intervenes da NIC (Classificao das Intervenes em Enfermagem) e da
Taxonomia da NOC (Classificao dos Resultados em Enfermagem). A segunda aconteceu com a
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
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formatao da primeira verso deste manual que foi entregue para a equipe de enfermagem das unidades de
internao e ambulatrios para leitura e registro de suas sugestes. A terceira fase ocorreu, novamente, com
a consulta a toda equipe para a definio dos impressos a serem usados. A quarta fase culminou com a
verso final do manual e a implantao nos setores.
O grupo optou pelo ttulo do manual como
esclarecimento das diferenas entre os termos processo, sistematizao e metodologia. A palavra processo
representa a articulao entre todos os elementos necessrios para a organizao da assistncia, ou seja, o objeto e a
finalidade do seu trabalho definidos; a adequao do mtodo (instrumento) para relacionar-se com este objeto e a base
de sustentao terico-conceitual; o dimensionamento da fora de trabalho (equipe de enfermagem) bem como as
condies (recursos e espao) necessrios para a realizao do cuidado (Leorpardi, 1999).
Sistematizar, segundo Aurlio (2004), significa organizar; correlacionar elementos em uma ordem com
concatenao lgica. Na enfermagem a sistematizao das aes e dos mtodos contribui para a organizao do
processo, visando alcanar resultados.
Mtodo representa o modo de agir e dirigir a ao da enfermagem no caminho escolhido para o
desenvolvimento da interveno. Ele serve para instrumentalizar a ao.
Assim, o modelo de processo de enfermagem que apresentamos aqui, considera todos os elementos, mtodos
e forma para operacionalizao em cada rea assistencial. Diante destas consideraes e, compromissados com a
necessidade de re-definio das prticas assistenciais, de ensino e de pesquisa na enfermagem desenvolvidas na
instituio, a equipe de enfermagem elaborou este manual com objetivos de:
Oferecer subsdios para o ensino e a prtica dos alunos de enfermagem de cursos de nvel mdio e
superior em atividades curriculares na instituio.
Contribuir com o processo de produo de novos conhecimentos bem como a realizao de pesquisa
no campo da enfermagem assistencial.
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MISSO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem de qualidade, promovendo a sade e
a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VISO DO HUJM
Ser referencia regional na assistncia e
na construo de conhecimentos
VISO DA ENFERMAGEM
Ser referncia na assistncia e na construo de
conhecimentos
VALORES DO HUJM
A vida uma ddiva e em face de isto,
tudo o que fazemos e desenvolvemos no
HUJM norteado pelo conhecimento,
qualidade e tica.
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas
as suas dimenses.
Portanto, as aes de enfermagem so planejadas e
desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos,
sustentados em princpios ticos e legais da profisso com
vistas promoo da humanizao e
qualidade do cuidado
NEGCIO DO HUJM
Assistncia integrada ao ensino e a
pesquisa em sade.
NEGCIO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem
integrada ao ensino e pesquisa com qualidade
No planejamento, a misso (motivo, razo) da existncia do hospital e da enfermagem devem servir de bases para
a construo de objetivos, metas, polticas, procedimentos e normas na organizao (Marquis; Huston, 1999).
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Desenvolver o trabalho assistencial articulado, pensado e planejado com as demais reas de apoio da
enfermagem e do hospital como um todo.
Aplicar mtodos para avaliao da qualidade da assistncia de enfermagem do ponto de vista do cliente e
famlia.
Buscar e avaliar os benefcios dos programas e das polticas pblicas de sade para a promoo da qualidade
na assistncia a criana e famlia.
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Monitorar e avaliar a qualidade dos materiais e notificar a Gerencia de Risco aqueles que apresentarem
problemas.
Levantar e ajustar as necessidades de materiais para a assistncia no setor de forma a atender s exigncias
preconizadas em Portarias Ministeriais.
Avaliar as demandas de materiais a partir do perfil dos diagnsticos de enfermagem mais freqentes.
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Estimular a equipe a pensar sua prtica, oferecendo meios para estudo e reflexo, visando transform-la.
O desenvolvimento de pessoas deve considerar o seu potencial e a sua capacitao para atuar como sujeitos
multiplicadores de aes impactantes nos contextos da assistncia de enfermagem, induzindo os
trabalhadores de enfermagem a recriarem e reorganizarem os processos de trabalho para a institucionalizao
de novas prticas de cuidado.
Aes propostas para efetivar a poltica de educao permanente em enfermagem:
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
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A equipe de enfermagem do hospital considera cliente - o ser humano - ser individual com caractersticas sociais,
econmicas, culturais, polticas e religiosas prprias do contexto de onde ele se insere; cidado dotado de direitos
e deveres que devem ser consideradas no processo de cuidar.
Nosso cliente, usurio do servio, saudvel ou doente que em um determinado perodo de sua vida e por diversos
fatores, necessita de cuidado de enfermagem. Ele por ser pertencente a uma famlia representada pelos
membros ligados ou no por laos sangneos e/ou afetivos com importantes papel teraputico, portanto, foco das
aes de enfermagem durante a internao e/ou no atendimento ambulatorial.
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A sade e a doena vistas como estado resultante de um processo, uma expresso do relacionamento do ser
humano com o meio em que vive. O estado de sade do cliente e famlia so influenciados pelo ambiente, pela
cultura, pelo contexto scial, econmico, poltico e religioso.
A enfermagem uma profisso construda por diversos saberes que visam auxiliar cliente e famlia no processo de
promoo, recuperao, manuteno e reabilitao da sade e at mesmo a morte digna.
Nesta perspectiva, o cuidado de enfermagem definido como conjunto de aes teraputicas baseados em
saberes tcnico-cientficos que consideram os aspectos sociais, econmicos, culturais, polticos e religiosos; so
organizados de forma pensada e planejada para o alcance dos resultados desejveis no tratamento do cliente com
a participao da famlia.
O trabalho da equipe de enfermagem, definido como trabalho que exigem preparo tcnico-cientfico,
conhecimento, competncias e habilidades para desenvolver as aes de forma planejadas e compartilhada com o
cliente, famlia e demais membros da equipe de sade. Cada integrante do grupo essencial, nico e coresponsvel pelo estabelecimento do vnculo teraputico, desenvolvido de forma pensada e planejada, respeitando
os princpios ticos e legais da profisso.
Assim, o ambiente hospitalar representado por todos os espaos fsico e das relaes destinados ao atendimento
assistencial do cliente e famlia, adequados para proporcionar a ateno acolhedora, assistncia segura, com
qualidade, resolutiva e humanizada (1).
AMBIENTE HOSPITALAR
acolhedor, seguro, humanizado
EQUIPE DE
ENFERMAGEM
sade
cuidado de enfermagem
CLIENTE
E FAMLIA
(acompanhante)
doena
TRABALHO EM EQUIPE
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(1) A definio de ambincia serviu de base para elaborao deste conceito. Ela se refere ao tratamento dado ao
espao fsico entendido como espao social, profissional e de relaes inter-pessoais que deve proporcionar ateno
acolhedora, resolutiva e humana (BRASIL, 2006, p.9).
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Neste contexto, importante que o profissional desenvolva competncias para lidar com o objeto de trabalho
ao qual se prope atuar, a fim de transform-lo atravs do saber e do fazer. As cinco etapas (mtodos assistenciais)
para a operacionalizao do processo de enfermagem so: a investigao, o diagnstico, o planejamento, a
implementao e avaliao (ALFARO-LeFEVRE, 2000; IYER et al,1995; CARPENITO, 2003)
Quando nos reportamos investigao ou coleta de dados sobre a situao, as condies de vida e sade do
cliente (atuais e do passado) e famlia, estamos nos referindo ao Histrico de Enfermagem levantado atravs da
entrevista. O Exame Fsico tambm representa uma parte da investigao e pode ser realizado na admisso, no
cotidiano da internao e na consulta de enfermagem. O mtodo cfalo-caudal ou por sistemas podem ser aplicados
como direcionador do o exame fsico, contudo, em qualquer um deles, faz-se necessrio habilidades para realizar as
tcnicas da inspeo, ausculta, palpao, percusso. A entrevista e o exame fsico se complementam e esclarecem
uma ao outro (ALFARO-leFEVRE, 2000, p.65).
A investigao ou coleta de dados focalizada so representado pelas informaes (subjetivas e objetivas) colhidas para fins
de investigar uma determinada situao como, por exemplo, investigar uma queixa de dor.
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Dados subjetivos
Dados objetivos
So dados afirmados pelo cliente/famlia o que a pessoa So dados observados pelo profissional enfermagem sinais vitais,
afirma ter/estar sentido: hbitos de alimentao, eliminao, peso, resultados exames, leses na pele e mucosa, deambulao,
sono, sexualidade, exerccio, lazer e outros referidos pelo
movimentao, alimentao observada, eliminao verificada e
cliente durante a anamnese.
outros. As tcnicas do exame fsico inspeo, ausculta, palpao e
percusso contribui para esta coleta.
Ex: sinto meu corao disparado hoje
EX: pulso radial 150 bpm, regular e forte.
Nessa etapa, utilizamos os instrumentos padronizados para coleta de dados do Histrico de Enfermagem e
Evoluo. O impresso da Anotaes de Enfermagem tambm representa um banco de dados objetivos e subjetivos,
fundamental para a avaliao do plano teraputico.
DEFINIO
A base de dados da pessoa contm evidncias de sinais e sintomas ou de caractersticas
definidoras do diagnstico
Ex: comunicao prejudicada relacionada barreira da lngua evidenciado pela incapacidade da
falar e compreender o portugus
DE RISCOS OU POTENCIAIS A base dos dados contm evidncias de fatores relacionadas (de risco) com os diagnsticos, mas,
sem evidncia de caractersticas definidoras.
Ex: Risco para integridade da pele prejudicada relacionada a confinamento no leito.
POSSVEIS
SINDROMES
BEM-ESTAR
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Definio das metas a serem alcanadas (resultados esperados) para cada DE.
enfermagem, cabendo-lhe: privativamente (...) realizar a prescrio da assistncia de enfermagem. Neste manual,
adotamos o termo PLANO DE CUIDADOS como sinnimo de prescrio.
Plano de cuidados de enfermagem uma proposta construda pelo enfermeiro com base na avaliao dos
dados, onde descreve as intervenes de enfermagem que devero ser realizadas ao cliente e famlia, com a finalidade
de alcanar resultados. Ele deve ser feito com base na priorizao dos problemas levantados na etapa da investigao.
Na unidade de internao ele tem validade por 24 horas podendo ser revisados e complementados durante este
perodo. Nos ambulatrios, sua validade vai depender do agendamento da prxima consulta de enfermagem (se
individual) ou reunio com o grupo (se for plano coletivo).
Metas ou resultados esperados devem estar bem definidos em relao aos diagnsticos de enfermagem e
direcionar a tomada de deciso do enfermeiro na escolha da melhor interveno.
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Intervenes independentes: so aquelas definidas pela enfermeira, desenvolvidas com autonomia pela
equipe de enfermagem.
Intervenes interdependentes: so aquelas que precisam de avaliao de outros membro da equipe de sade
(nutricionista, assistente social, psiclogo, fisioterapeuta) e que a equipe de enfermagem a realiza aps
avaliao e recomendao.
Representa a ao; a execuo do Plano de Cuidados de Enfermagem com objetivo de alcanar os resultados
(IYER et al, 1993). Nesta etapa cada membro da equipe de enfermagem (enfermeiro e tcnico de enfermagem) deve
pensar e planejar seu trabalho de forma organizada seguindo os passos abaixo relacionados:
1. Ler os Plano de Cuidados de Enfermagem e Prescrio Mdica, levantar os cuidados a serem feitos em seu
perodo de trabalho.
2. Identificar as prioridades: quais os problemas que exigem ateno imediata?
3. Pensar e analisar os conhecimentos e habilidades exigidas para cada ao.
4. Planejar as aes necessrias para a realizao do cuidado: qual deve ser iniciada.
5.
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MISSO DA ENFERMAGEM
Prestar assistncia de enfermagem de qualidade,
promovendo a sade e a vida dos clientes/usurios e seus familiares
VALORES DA ENFERMAGEM
A vida do nosso cliente e famlia deve ser respeitada em todas as suas dimenses, portanto, as aes de enfermagem so
planejadas e desenvolvidas com base em saberes tcnico, cientficos, sustentadas em princpios ticos e legais da
profisso, visando promover a humanizao e a qualidade na assistncia e no trabalho
DIAGNSTICOS
Mapa dos Problemas de Enfermagem
AVALIAO
Evoluo de enfermagem
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IMPLEMENTAO
ao, execuo do plano,
momento de nova coleta de dados
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PLANO DE CUIDADOS
Metas e Intervenes
Caractersticas
Para crianas com necessidades de cuidados mnimos, intermedirios e semiintensivo sem significar gravidade. Deste, um destinado ao atendimento de
crianas em estado crtico e se agravar, dever ser transferida para UTI de outro
hospital.
Nmero de Leitos(1)
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Sala de procedimentos
01
01
01
01
Parque infantil
01
01
Com uma TV, vdeo, mesa para as crianas fazerem suas refeies
Expurgo
01
01
01
Posto de Enfermagem
Sala de recreao
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Estrutura e Recursos
Carrinho de Emergncia
N
01
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Caractersticas
Para atendimento de PCR. No possui desfibrilador.
Diversos equipamentos esto disponveis para o cuidado: bomba de infuso
venosa, oxmetro de pulso, multiparmetro, nebulizador, macronebulizador, Hood,
etc.
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INCIO
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Porta de Entrada
AMBULATRIO/HU
ENCAMINHAMENTO
ADMISSO NA UNIDADE
CASO CIRRGICO
CASO CLNICO
As cirurgias que necessitarem de atendimento
de UTI precisam ser regularizadas na CR antes
de irem para o centro cirrgico.
No Centro Cirrgico a equipe de enfermagem
possui impressos prprios que fazem parte da
sistematizao da assistncia.
Centro Cirrgico
Unidade RPA
ENFERMARIA
ALTA
Transferncia
(interna/externa)
Mdica
(2)
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Pronturio um documento nico constitudo por um conjunto de informaes, sinais e imagens registradas,
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situaes sobre a sade do paciente e a assistncia a ele prestada, de
carter legal, sigiloso e cientfico, que possibilita a comunicao entre os membros da equipe multiprofissional e a
continuidade da assistncia prestada ao indivduo (CFM, Resoluo n 1638/2002 apud POSSARI, 2005, p.17).
As aes realizadas pela equipe de enfermagem na assistncia devem ser documentadas no pronturio de
forma a respeitar as normas tcnica-cientfica, da lngua portuguesa e atentar para as questes tico e legal. O
pronturio um documento legal,portanto ele no pode conter rasuras.
Toda equipe de enfermagem: enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem, devem colocar o nmero do
COREN em suas anotaes conforme preconiza o Cdigo de tica Profissional, Captulo IV das
obrigatoriedades, Artigo 75: Apor o nmero de inscrio do Conselho Regional de Enfermagem em sua
assinatura, quando no exerccio profissional. Usar carimbo.
Anotaes de enfermagem devem ser feitas com letra legvel e atentar para as regras gramaticais da lngua
portuguesa e da norma tcnica cientfica.
Professores e alunos de enfermagem de curso mdio e superior devem assinar suas anotaes e colocar os
dados referente a escola, nmero da matricula e do curso e do COREN para o professor. Usar carimbo.
Plano de Cuidado de Enfermagem elaborado pelo aluno de graduao deve conter a assinatura e carimbo do
mesmo e do professor responsvel Usar carimbo.
Quando ocorrer erros ao escrever uma palavra ou frase, coloque-a entre parnteses, seguido pelo termo digo
precedido da palavra corrigida. O pronturio no pode ser rasurado. Nunca use corretivos, fitas adesivas ou
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riscar o texto. Rasurar anotaes tem implicaes frente ao Cdigo de tica em Enfermagem, Cdigo Penal
Brasileiro e Cdigo Civil Brasileiro.
Usar abreviaturas padronizadas e reconhecidas pelas normas tcnicas. Consultar a lista neste manual.
Checar todas os cuidados de enfermagem e da prescrio mdica usando a rubrica e, circular aqueles que
no forem realizados, justificando o motivo.
Enfermeiro, Tcnico e Auxiliar de Enfermagem devem cadastrar, junto a chefia imediata, a rubrica utilizada nas
anotaes juntamente com o nmero do COREN. Caso mude, dever atualizar.
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Definio: histrico de enfermagem representa um roteiro direcionado para a coleta de informaes sobre
a histria de vida do cliente e famlia e condio atual de sade. Ele agrega, tambm, dados identificados no
exame fsico e resultados de exames laboratoriais apresentados na internao. Varias maneiras podem ser usadas
para documentar esta ao, o que precisa ser esclarecido que ele faz parte da Etapa da Investigao.
Norma especfica :
A coleta dos dados histrico deve ser feita nas primeiras 48horas de admisso.
O enfermeiro deve seguir a distribuio do nmero de histricos a serem feitos conforme deciso, ou seja,
seguindo a proporo em relao ao total de leitos ocupados:
40% de manh
40% de tarde
20% a noite.
Quando houver mais de um enfermeiro no mesmo horrio, todos os histricos
devero ser feitos no perodo diurno.
Enfermeiro
Procedimento
Observao
MODELO DO IMPRESSO
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NOME:
D. Nasc.: /
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RG:
/
Idade:
Natural:
Procedncia:
Escolaridade: ( ) Pr-escolar ( )Fundamental ( )1 Grau ( )Analfabeto
PADRO COMUNICAAO E CONHECIMENTO
Posiao Criana Famlia:
irmo (quantos/idade)
ME
Nome:
Idade:
( )viva ( )falecida Profisso/ocupao:
Escolaridade:
PAI
Nome:
Idade:
( )vivo ( )falecido Profisso/Ocupao:
Escolaridade
Outro responsvel:
Informante:
HISTRIA / MOTIVO DA HOSPITALIZAAO
Estado Civil:
Estado Civil:
Gesta:
Para:
Chorou Nascer:
Aborto:
Estatura:
ANTECEDENTES FAMILIARES: (problemas sade famlia e grau parentesco: Tb, MH, DM, HA, DSTs, Alcoolismo)
PADRAO NUTRICIONAL METABLICO
Recebe (recebeu) leite materno: ( )sim At que idade:
( )no, por qu:
( )Lactente( descrever tipo leite, durao, freqncia das mamadas e se exclusivo. Se mamadeira: forma preparo tipo leite)
Alimentao:
Uso chs/automedicaao:
Alergias: ( )no ( )sim Qual:
PADRAO ELIMINAO
Numero de evacuaes/dia_________Consistncia_________________Cor das fezes __________________
Diurese : frequncia ______________ Volume__________________________ Cor __________________ Idade do controle
vesical: diurno ___________ noturno ________________ Controle anal _______________ Problemas identificados
_____________________________________________________
PADRO ATIVIDADE COGNITIVO-PERCEPTUAL (de acordo com idade : rolar, sentar, engatinhar , andar , correr , pular ,
fala, escolaridade ...):
PADRO SONO E REPOUSO (horas de sono noturno e diurno/ ritual para dormir/ o que atrapalha o sono)
PADRO SEXUALIDADE (menarca, ciclo menstrual, DUM, presena de corrimento, namoro/interesse Sexual, outras...)
PADRO PERCEPO FAMILIAR /AUTOPERCEPO/ VALORES/RELIGIO (percebe o problema de sade e o que mais
preocupa)
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PADRO CUIDADOS ( Quem cuida, como cuida, dificuldades. Se e como a criana se cuida)
SITUAO IMUNIZAO (Carto da Criana e verificar as vacinas que a criana j recebeu e as que faltam)
CONDIES MORADIA (tipo, n. peas, ventilao, gua , luz, esgoto, coleta lixo, transporte, espao brincar...)
Peso:
Estatura:
Aparncia geral:
PC:
PAb:
PT:
EXAME FSICO
T:
FC:
FR :
PA/manguito:
PELE
cor, temperatura, turgor, leses, edema escoriaes
CABEA
tamanho, formato, fontanelas, suturas cranianas e cabelos
OLHOS
aparncia, umidade, secrees, pupilas, acuidade
ORELHAS
formato, implantao, audio, secrees
NARIZ
higiene, batiment asa nasal, sondas
BOCA E FARINGE
mucosa, cor, umidade, leses; hiperemia, hipertrofia exsudato;
Dentes- estado de conservao, erupo
PESCOO
Gnglios, mobilidade
TORAX
formato, dificuldade respiratria, ausculta pulmonar e cardaca,
leso, presena de drenos
ABDOMEM
rudos intestinais, visceromegalias, hrnias,distenso,
GENITLIAS
Leses, hiperemia, higiene, secreo
MMSS E MMII
mobilidade, leses, rede venosa, edema
RESULTADOS DE EXAMES AO ADMITIR
Hemograma
Bioqumica
Hct
Hgb
Glicemia jejum:
Plaq.
Leuc.
Uria
Creat.
GENOGRAMA E ECOMAPA
ASSINATURA / N COREN
Genograma um esquema representando a estrutura da famlia. Ecomapa a representao uma viso geral da situao da
famlia , retrara as relaes importantes de educao, demonstra o fluxo ou a falta de recursos e as privaes ( Wright;
Leahey, 2002).
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atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e atualizar o Mapa dos Problemas de Enfermagem.
Por exemplo: DE: risco para traumatismo relacionado desorientao.
Seguir as regras para elaborao do diagnstico conforme sua classificao:
O Problema Colaborativo ou Complicao Potencial dever ser escrito usando as siglas CP:
Por exemplo: CP: risco para hemorragia (quando houver o risco de desenvolver o quadro)
CP: hemorragia (quando o quadro estiver instalado).
Diariamente dever ser avaliado a evoluo dos DE(s) e CP(s), contudo, a anotao no impresso poder ser feita a
cada dois dias conforme avaliao do enfermeiro.
Enfermeiro
Procedimento
Observao
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EXEMPLO
HOSPITAL UNVERSITRIO JLIO MULLER
Gerencia de Enfermagem
N.
01
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PROBLEMAS DE ENFERMAGEM
DE: Diagnstico Enfermagem
CP:Problema Colaborativo
P: procedimento
EVOLUO
cdigos
INCIO
Data
Iniciais
COREN
13/6/9
R.M.V
Coren
22.000
02
15/6/9
R.M.V
Coren
22.000
03
04
15/6/9
K.LM.
Coren
67.000
16/6/9
K.LM.
Coren
67.000
13/6
14/6
15/6
16/6
17/6
--
18/6
Avaliar os problemas diariamente, contudo, o registro da evoluo pode ser dois em dois dias.
32
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Todo o cliente internado dever ser avaliado diariamente pelo enfermeiro e junto famlia, estabelecer um
plano de cuidados.
obrigatrio a colocao da data, hora, assinatura e nmero do COREN em todas os planos. Usar carimbo.
Dever ser seguido por todos enfermeiros, a seqncia abaixo relacionada para a prescrio dos cuidados:
HIGIENE CORPORAL. S incluir cuidados quando houver algum problema que o justifique. Por exemplo:
DE: dficit de autocuidado: banho e higiene oral ou CP:insuficincia cardaca congestiva descompensada.
Se no houver problema que o justifique, passar para o prximo item.
CUIDADOS COM PROCEDIMENTOS. Neste item entra preparo para cirurgias, sondagens, curativos,
exames diagnsticos (punes, bipsias, endoscopias) e outros. S inclua cuidados quando necessrio.
CUIDADOS COM MEDICAMENTOS. Os cuidados com diluio de medicamentos e efeitos, devem ser
prescritos quando necessrio ou em casos de introduo de nova droga, caso contrrio, a equipe deve
estar capacitada para tal ao. Pode-se incluir, tambm neste item, cuidados para problemas
colaborativos decorrentes ao uso de drogas, como por exemplo, anticoagulante que aumenta o risco de
sangramento.
EDUCAO EM SADE. Incluir neste item, as orientaes realizadas famlia e acompanhantes alm
das especficas para o cliente.
33
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Abrir os horrios usando M - manh, T - tarde e N - noturno. Colocar hora exata somente quando
houver necessidade de realizao de uma ao com preciso.
Cuidados de rotina referentes a admisso do adulto, idoso e acompanhante; alimentao e hidratao; sono e
repouso podero ser prescritos como Fazer cuidados de rotina para .... - conforme a padronizao do setor.
(Consulte a quarta parte deste manual).
Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer o Plano de Cuidados de Enfermagem
dirio a todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20%
noturno definida para o Histrico.
O prazo de validade do Plano de Cuidados de Enfermagem de 24h. Porm, num prazo menor, este poder
ser alterado e/ou implementado conforme avaliao das necessidades.
Quando o cliente for encaminhado para o Centro Cirrgico, este ter um Plano de Cuidados de Enfermagem
especfico para o perodo de Recuperao Anestsica.
Todas aes prescritas enfermeiro e medico, devero ser CHECADOS pelo profissional que a realizou usando
a seguinte regra:
LDM
34
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Procedimento
Observao
Secretrio da
unidade
Enfermeiro
ou o
acadmico do curso
de graduao em
enfermagem sob a
superviso do
professor
Enfermeiro da
Unidade de
Recuperao PsAnestsica
MODELO DO IMPRESSO
PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
Intervenes de Enfermagem
Horrio
Relatrio de Enfermagem
Quando houver necessidade de usar mais de um impresso para registrar o plano, poder recorrer ao impresso
avulso ou o impresso da Prescrio Diria padronizado no hospital e de uso multidisciplinar.
35
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
36
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
atribuio privativa e dever do enfermeiro fazer e registrar no pronturio a Evoluo de Enfermagem diria.
Dever ser dividir as responsabilidades entre os enfermeiros, de fazer a Evoluo de Enfermagem diria a
todos os clientes internados. Recomenda-se seguir a proporo de 40% manh, 40% tarde e 20% noturno
definida para o Histrico e Plano de Cuidados.
O prazo para de validade da evoluo dever ser de 24h para cliente internados em unidades, podendo ser
reduzido nos casos graves em que for necessrio uma reavaliao antes do estabelecimento de nova conduta.
A aplicao do instrumento para calcular grau de necessidades de cuidados preconizados no Sistema de
Classificao de Pacientes SCP dever ser realizado pelo enfermeiro no momento da coleta de dados para
a evoluo, sempre no mesmo horrio.
Enfermeiro
e
acadmico do
curso de
graduao em
enfermagem sob
superviso do
professor
Procedimento
Observao
37
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
RG:
Idade:
DATA
Dia internao:
Estado Geral:
Queixas criana:
Acompanhante:
Atividades:
Pele:
Cabea:
Nariz:
Trax:
Face:
Ouvido:
Olhos:
Cavidade Oral:
Abdome:
Genitlia:
MMII e MMSS:
Acesso venoso:
FC:
FR:
BH 24h: ( )no ( )sim
Uso de insulina: ( )no ( )sim
Eliminao vesical:
nus:
T.ax.
PA:
SO2%
Glicemia cutnea: ( )no ( )sim valores Maximo:
Mnimo:
Uso de glicose: ( )no ( )sim
diurese 24h:
ml (
ml/kl/h)
Eliminao intestinal:
Hidratao: ( )satisfatria ( )insatisfatria
Amamentao: ( )no ( )sim
Dieta oral: ( )zero ( )oral, aceitao total ( )oral, aceitao parcial
( )recusa
Dieta sonda: ( )SNG
Tolerncia:
ml/24h
( ) SNE
ml/24
Me:
ml
Monitor multiparmetro
Oxmetro de pulso
Bomba de infuso
Bomba de seringa
USO DE EQUIPAMENTOS
HOOD.........% Fl......l/ml
( ) c/tampa ( ) s/tampa
Respirador
( )VM........% FiO2 ( )CPAP Nasal .........% FiO2
Nebulizao
Nvoa
38
UFMT/HUJM
NOME
RG:
Idade:
cuidado
humanizado
DATA
ASSINATURA/COREN
atribuio do Tcnico e do Auxiliar de Enfermagem fazer, diariamente, as anotaes dos clientes sob sua
responsabilidades, no impresso de Anotaes de Cuidados de Enfermagem e as do Balano Hdrico.
Todas aes prescritas pelo enfermeiro e medico, devero ser CHECADAS pelo profissional que a realizou
aplicando a seguinte regra:
39
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
MODELO DO IMPRESSO
verificao dos sinais vitais conforme horrios definidos no plano de cuidados de enfermagem
Incluir as queixas ou mesmo o fechamento do turno na ultima coluna. Assinar e colocar COREN.
Exemplo: Sem queixas. KLM- COREN-MT 00.000
40
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Norma especfica:
dever do Tcnico e Auxiliar de enfermagem anotar todas as medicaes administradas, dietas oferecidas,
eliminaes e drenagens durante o turno de trabalho.
dever do Enfermeiro realizar o somatrio e calcular a variao entre ganhos e perdas. Inclui este dado na
Evoluo dos clientes sob sua responsabilidade, contribuindo assim com o processo de anlise e concluso
sobre o estado de sade e, sustentar as aes definidas no Plano de Cuidados de Enfermagem em relao .
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
41
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
]
3.8 ADMISSO
Definio: entrada do cliente e famlia/acompanhante na unidade de internao, por internao, incluindo s
transferncias externas ou por transferncias internas (BRASIL, 2002).
Norma especfica:
2.
3.
Motivo da internao
4.
Queixas principais.
5.
Condies gerais: estado geral, nvel de conscincia, presena de soro, curativos, sondas, etc.
6.
7.
8.
atribuio da Recepo e Portaria, orientar e encaminhar a famlia para a guarda de pertences no armrio do
hospital.
42
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Procedimento
Observao
Abre o pronturio
Comunica a enfermaria que vai haver internao.
Confirma a organizao do leito.
Encaminha o cliente e famlia acompanhante at a unidade
Recepo
Guarda da
portaria
Servio de
registro
Cliente e
Famlia
Tcnico
Enfermagem
e/ou
Auxiliar
Enfermagem
Prepara o leito
Recepciona o cliente e famlia/acompanhante
Confere o pronturio
Apresenta o cliente ao demais internado na enfermaria
Levanta os dados de admisso, confere com a cliente e famlia
o uso de pertences pessoais para higiene.
Explica as rotinas da unidade
Pesa e mede (se possvel)
Registra os dados no pronturio
Recomendamos anotar no
pronturio o uso de celular e
outros pertences que ficarem
junto ao cliente.
Explicar ao cliente e famlia
que o hospital no se
responsabiliza por perda ou
danos.
Enfermeiro
No permitido a admisso
com malas e bolsas.
O hospital no se
responsabiliza por celular e
demais pertences que
ficarem com o cliente na
enfermaria.
Secretrio
da unidade
ATENO:
Para evitar transtornos equipe, oriente o cliente e famlia quanto ao controle de materiais pessoais
como celular, culos, carteira com documentos, adornos, televiso, ventilador, rdio, prtese dentrias e
outros. Utilize o armrio disponvel na portaria ou estimule a famlia para levar embora. O hospital no se
responsabiliza por perda ou danos.
43
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Prteses de uso pessoal (dentria, ocular e outras) bem como aparelhos locomoo (muletas, cadeira
rodas), avalie as condies em que se encontra e anote no pronturio.
3.9. ALTA
Definio: ou sada do cliente por alta (curado, melhorado ou inalterado), evaso, desistncia do tratamento,
transferncia interna, transferncia externa ou bito (BRASIL, 2002).
Norma especfica:
atribuio da equipe de enfermagem: enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem registrar a alta do cliente
na unidade conforme o roteiro abaixo:
Data, horrio e tipo da alta: mdica, desistncia, transferncia (local), evaso ou bito.
Como saiu: Deambulando? Maca? Cadeira? Acompanhado? Por quem? Em que condies?
Assinatura e nmero do COREN: Use carimbo.
No caso da evaso, registrar a ocorrncia dos fatos, horrio da constatao e encaminhamentos realizados.
Quando houver necessidade de orientaes ps-alta, estas devero ser feita por escrito, pelo enfermeiro e
entregues ao responsvel pela criana.
Procedimento
Observao
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
Equipe de
Higienizao
44
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
ATENO:
Quando for necessrio entregar para o cliente e famlia orientaes por escrito, usar o impresso Receiturio Mdico
e colocando os dados abaixo:
Breve resumo do caso: dias de internao, motivo, tratamento e cuidados teraputicos de enfermagem,
exames realizado e outras informaes pertinentes.
Redigir de forma clara e objetiva as orientaes para o ps-alta: o que, por que, como fazer, quando e
outras que se fizerem necessrias.
Este impresso, aps carimbado pelo Registro, ser entregue ao cliente que apresentar ao porteiro
no momento da sua sada do hospital.
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
45
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Todo cliente transferido dever sair do hospital com resumo sobre os cuidados de enfermagem feito pelo
Enfermeiro da seguinte forma:
Resumo do caso: motivo da internao, quantos dias ficou na unidade, problemas de enfermagem
levantados e a teraputica adotada.
Agente
Mdico
Secretrio da
Unidade
Procedimento
Enfermeiro
Tcnico
enfermagem
Auxiliar
Observao
Recompor o pronturio na
capa original do hospital
Efetua os registros no
Elabora o resumo do caso para ser enviado a instituio pronturio e o resumo para
a ser transferida o cliente
ser entregue a instituio que
o receber.
Prepara o cliente e acompanhante para a transferncia.
Ajuda o cliente e acompanhante para a transferncia
Entrega os pertencer ao responsvel e registra no
pronturio
46
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Procedimento
enfermagem
Solicita o condutor
Condutor
Observao
Todo adulto, idoso encaminhado ao centro cirrgico tem o direito de ser acompanhada por um membro da
familiar at sala operatria e na unidade de recuperao ps-anestsica.
Solicitar ao cliente para retirada de prtese dentria (se tiver); esvaziar a bexiga, retirar roupas intimas,
adornos, relgio; retirar esmalte das unhas (se tiver), maquilagem e outros objetos que no devem ser
levados ao centro cirrgico. Registrar no pronturio.
O pronturio dever ser encaminhado junto ao cliente, incluindo os exames de imagem e outros no fixados no
mesmo (enviar as duas pastas: da prescrio e dos exames).
Nos casos em que o cliente estiver com prteses, adornos e/ou roupas intimas ainda na sala operatria,
retirar, colocar num saco plstico, identificar e enviar junto ao cliente para o RPA e aps, enfermaria.
Registrar no pronturio e comunicar a equipe.
47
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
da
Unidade
Condutor
Agente de
higienizao
Equipe Enfermagem
do Centro Cirrgico
Procedimento
Observao
48
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
3.12. BITO
Definio: aquele que ocorre aps o cliente ter dado entrada no hospital independente do fato dos
procedimentos administrativos relacionados internao j terem sido realizados ou no. bito institucional
aquele que ocorre em at 24 horas aps a internao hospitalar (BRASIL, 2002).
NORMA ESPECFICA
Todo bito dever ser comunicado ao Servio Social para os encaminhamentos que se fizerem
necessrios junto famlia.
Compete ao mdico preencher o atestado de bito e entregar para a famlia ou servio social.
Compete aos tcnicos e auxiliares de enfermagem preparar o corpo, reorganizar o ambiente e relacionar
os medicamentos, solues e materiais descartveis utilizado para serem reposto no carrinho de
emergncia.
Compete ao secretrio da unidade receber a relao (ou as embalagens) dos materiais utilizados e
providencia a reposio junto a farmcia e central de kits.
Toda equipe de enfermagem e de sade deve manter atitude de respeito e promover conforto aos
familiares
49
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Enfermeiro
Procedimento
Observao
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
Se no houver nenhum
familiar presente no
Prepara o corpo
momento,
Separa os pertences, identifica e entrega a famlia.
os pertencer devero ser
Solicita o condutor
entregues ao guarda da
Desmonta o leito
recepo que ir
Relaciona todos os medicamentos, solues e materiais descartveis
deposit-lo
no armrio do
utilizados para serem reposto no carrinho de emergncia.
hospital.
Condutor
Agente da
higienizao
Secretrio da
unidade
Assistente Social
50
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
A escola que pretende desenvolver estgio/prtica assistencial no hospital, dever encaminhar solicitao ao
SEPEnf que desencadear o processo (Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO ENFERMAGEM)
Aps firmar o acordo entre a escola e o hospital, o professor e o aluno de enfermagem podero adentrar as
reas solicitadas para estgio:
Aluno e professor devero apresentar-se unidade assistencial portando jaleco, portando identificao da
escola e o curso.
O aluno dever trazer seu material: caneta azul e vermelha, termmetro, estetoscpio e
esfigmomanmetro.
O aluno da graduao, poder elaborar o Plano de Cuidados de Enfermagem ao cliente, contudo, este
dever conter, alm da sua assinatura, a do professor responsvel devidamente identificado com o
nmero do COREN .
Todas as anotaes e cuidados realizados pelos alunos de nvel mdio e de graduao, dever ser
acompanhadas e avaliadas pelo professor responsvel.
Quando os horrios de estgio forem diferentes do horrio dos turnos, aluno e professor devero fazer a
finalizao do planto referente as suas atividades antes de passar o planto para a equipe de
enfermagem, devendo:
51
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Procedimento
Observao
Comit
Executivo
Enfermagem
Analisa os pedidos
A avaliao deve considerar a
Elabora uma minuta de Termo de Cooperao Tcnica entre vrios aspectos, inclusive a
a escola e o hospitalar
capacidade do setor em
Encaminha para o Comit Executivo de Enfermagem para receber alunos, o horrio, a
avaliao e deciso
definio dos papis entre
equipe de enfermagem e
escola
(alunos e professores)
Avalia e delibera sobre a proposta
Encaminha a minuta do TCP para aprovao na DA
Diretoria
Administrativa
Avalia e delibera
SEPEnf
SEPEnf
Se aprovado o TCT
SEMC, SEMI,
SECC/CO/CME/SE,
SEAMB, UTIA, UTIN
52
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Sigla
CT
Sigla
Medidas / administrao
siglas
Terapia / Procedimentos
Curva Trmica
m.
Metro
HO
Higiene Oral
SSVV
Sinais Vitais
cm.
Centmetro
BL
Banho no leito
Temperatura
cc.
Centmetros cbito
CVP
Presso Arterial
mm.
Milmetros Cbitos
IC
Inciso Cirrgica
Pulso
ml.
mililitros
ATB
Antibioticoterapia
Respirao
L.
litros
DVA
SO2
Saturao Percutnea de O2
kg.
Quilogramas
SVD
FR
Freqncia Respiratria
mg.
Miligramas
SNG
FC
Freqncia Cardaca
EV
Endovenoso
SNE
PCV
IM
Intramuscular
TOT
PAM
SC
Subcutnea
TRAQ.
PANI
ID
Intradrmico
MCC
Monitorizao Contnua
SL
Sublingual
PA
BH
Balano Hdrico
NPP
Traqueostomia
.
Sigla
Solues
Sigla
Siglas
SF
Soro Fisiolgico
CU
Cicatriz Umbilical
DUM
RL
Ringer Lactato
RN
Recm Nascido
TM
SG
Soro Glicosado
LC
Leucorria
PolivinilPirrolidona
IU
Involuo Uterina
UTCT
tero Contraido
UTHT
tero Hipotnico
LAC
PVPI
53
UFMT/HUJM
Sigla
Solues
Sigla
cuidado
humanizado
Siglas
LAM
C CC = centro cirrgico
CE corpo estranho
CO = centro obsttrico
CH = concentrado de hemcias
CV = cardioverso
CPRE = colangio pancreatomia retrgrada
endoscpica
N NTG = nitroglicerina
NaCl = cloreto de sdio
ndn = nada digno de nota
O O2 = oxignio
D DC = dbito cardaco
DLD = decbito lateral direito
DD = decbito dorsal
DP = dilise peritonial
E ECG = eletro cardiograma
EF = exame fsico
ETO = esterilizao por xido de etileno
F FA = fibrilao atrial
FIO2 = frao inspiratria de oxignio
G G+ = bactrias gram possitiva
G- = bactrias gram negativa
GCS = Escala de Coma de Glasgow
H h = horas
Hb = hemoglobina
Htc = hematcrito
HD = hemodilise
HTD = hemitrax direito
Q QT = quimioterapia
R RHA = rudos hidroareos
RFM = reflexos fotomotor
RN = recm nascido
RPA = recuperaro ps-anestsica
S s/n = se necessrio
SO2 % = saturao percutnea de oxignio
SIC = segundo informaes colhidas
s/q = sem queixas
T TVP = trombose venosa profunda
TU = tumor
54
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Z .....
Antes da passagem de planto, toda equipe dever fazer a finalizao do turno, ou seja:
Organizar os banheiros das enfermarias recolhendo as roupa usadas, vidros de diurese, comadres,
papagaios, banheira, e outros materiais usado na assistncia.
Organizar os pronturios, verificando as anotaes e checando as prescries mdicas e de
enfermagem
Checar se todos os cuidados de enfermagem foram anotados no impresso de Anotaes de
Enfermagem dietas, eliminaes e queixas.
Organizar a sala de procedimentos e posto de enfermagem.
Organizar o carrinho de emergncia e comunicar o secretrio da unidade para reposio.
Organizar o repouso da equipe, retirar os lenis da cama.
Organizar a rouparia e o loca usado para pequenos lanches.
Antes de passar o planto, dever do secretrio da unidade e da equipe de enfermagem registrar no livro
de protocolos o envio ao equipamento ao conserto ou emprestado a outro setor.
55
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Para otimizar o tempo gasto nas anotaes no impresso de Passagem de Planto, realizada pelo
enfermeiro, poder ser usado os cdigos abaixo relacionados:
DE = deambula ML = mudana decbito CR = cadeira de rodas
BL= banho leito HO = higiene oral AA= ajuda alimentar SNE = sonda nasoenteral SNG = Sonda nasogstrica
C = curativo DT= dreno trax DK= dreno keer DV = dreno vcuo DP = dreno penrose
VO = via oral EV = endovenosa IM = Intra-muscular SC = subcutnea PSCL = puno subclvia
DV = disseco venosa NPP/NPT = nutrio parenteral parcial/ total PVC = presso venosa central
TOT = tubo oro traqueal TRA = traqueostomia NE = nebulizao RE = respirador BI = bomba infuso
SO2 = oxmetro MC = monitor cardaco
SVD = sonda vesical demora SA = sonda vesical alvio VD = volume diurese
GlI = glicemia BH = balano hdrico AC = acompanhante ES = educao sade CT = curva trmica
dever do enfermeiro fazer o Relatrio do Planto no livro estabelecido pela chefia de servios de
enfermagem ao final do turno.
dever do aluno e professor de enfermagem, acompanharem a equipe de enfermagem na passagem de
planto ou, quando os horrios de estgio for menor do que o da enfermagem, a equipe de enfermagem
dever receber o planto antes.
56
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
atribuio do enfermeiro assistencial, aplicar o SCP aos clientes sob sua responsabilidade.
A avaliao dever ser feita somente uma vez ao dia, sempre no mesmo horrio e pelo mesmo
profissional.
O grau de dependncia obtido da avaliao dever ser registrada no impresso de Passagem de Planto
atribuio do enfermeiro administrativo realizar o levantamento e estatstica dos grau de dependncia
identificados pelo enfermeiro assistencial ao aplicar o SCP.
O SCP faz parte dos dados que definem os indicadores assistenciais.
Secretrio de
Unidade
Secretrio de
servio
Procedimento
Observao
Usar o momento da
Todo os dias, no mesmo horrio e para os clientes sob sua
avaliao diria para fazer
responsabilidade aplica o SCP
a evoluo de
Registra o grau obtido no impresso de Passagem de
enfermagem.
Planto.
57
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Procedimento
Enfermeiro
administrativo
Observao
NVEL DE
CONSCINCIA
E COMUNICAO
da criana
OXIGENAO
ALIMENTAO
Slida/lquida
7
8
10
11
ELIMINAES
Urina e fezes
CUIDADOS
CUIDADOS
MNIMOS
INTERMEDIRIOS
1ponto
2 pontos
Comunicativa, Consciente: orientado no
tempo e espao. Fala e compreende a
Comunicativa; Consciente:
lngua portuguesa.
necessidade mediao para comunicao
Criana at 1 ano responde a estmulos
(intrprete); portador de doena mental
(Sindrome Dawn)
Respirao espontnea com saturao Necessidade de complemento de O2; uso
dentro normalidade
de nebulizao; macro
At dois ano: leite materno e uso
complemento
Aps dois ano: necessita de
Mais de dois ano: come e bebe sem acompanhamento para comer e beber. Uso
auxlio
de dieta especial por via oral.
CUIDADOS
SEMI-INTENSIVO
3 pontos
CUIDADOS
INTENSIVO
4 pontos
Consciente: desorientao;
confuso mental; agitao
Inconsciente
Portador de traqueostomia
exigindo cuidados especiais.
Precisa de ajuda para urinar e evacuar. Uso Portador de estoma (colostomia, Portador de estoma e/ou sonda
de fraldas.
iliostomia)
vesical e/ou uso de fraldas e
Precisa de controle de eliminaes:diurese Uso de fraldas e/ou Sonda Vesical com distrbio hidroeletroltico
e/ou fezes
Demora. Precisa de controle do
necessitando de BH
volume diurese
Mais de trs medicaes por via Mais de quatro medicaes por
TERAPUTICAS
Medicao sintomtica e/ou por Via Oral. Com uma ou duas medicao via EV e/ou EV, IM, SC incluindo ou no a VO. diferentes vias (EV, IM, SC) com
Drogas sem controle pr e ps
IM alm da VO. Uso de soroterapia sem Uso de soroterapia com eletrlitos.
ou sem VO.
administrao
eletrlitos.
Drogas com necessidade de
Uso de drogas vasoativas com
Drogas sem controle pr, trans e pscontrole pr-ps administrao. necessidades de monitoramento
administrao.
Uso de NPP/NPT e/ou
pr e ps administrao
hemoderivados
Apresenta limitaes nos MMSS e Ausncia total de movimentos.
MOTILIDADE
Sem limitaes.
Necessidade de estmulos
Limitao parcial nos MMSS ou MMII. No MMII. Necessita de ajuda para
movimento do corpo
precisa de ajuda para movimentar-se movimentar: vestir-se, sentar-se e corporais prevenir leses pele e
comer e prevenir leses pele e
mucosa
mucosa.
Necessita de ajuda de outra
LOCOMOO
Deambultante
Necessita de ajuda
pessoa e de equipamento para
Incapaz de deambular
Ou criana de colo
para deambular
deambular (cadeira)
acamado
At um ano: me realiza os auto cuidados
HIGIENIZAO
sem necessidade de orientaes e/ou
At um ano: acompanhante necessita de
Precisa ajuda de pessoa e de
Incapaz de realizar seus auto
Corporal/oral/ntima
superviso.
orientao para realizar os cuidados da equipamentos para realizao dos cuidados: banho no leito; higiene
Capaz de realizar seus auto-cuidados:
criana.
auto-cuidados no leito e/ou no
oral; .
banhar-se , escovar dentes, pentear-se; Necessita de ajuda de pessoa para realizar banheiro: cadeira para banho
limpar-se, lavar mos
auto-cuidados.
Sem alteraes de pele e mucosa.
Com alteraes pele e mucosa Grau I
Alteraes pele e mucosas Grau
INTEGRIDADE
Sem fatores de riscos
(superficial).
Com alteraes pele e mucosa
IV.
PELE E MUCOSAS
Inciso cirrgica sem dreno.
Grau II e III. Inciso cirrgicas
Mais de um sistema de dreno:
Com escabiose e/ou pediculose.
complicadas. Uso de um sistema
penrouse, tubular, trax)
Com presena de fatores de riscos para
de dreno.
ulcera de decbito
Norma para a faixa etria
Ansioso ou aptico ou chorosa.
Agitado, agressivo, ou apatico. Agitado, agressivo e/ou aptico
COMPORTAMENTO Sem doena gentica associada. Calmo e Portador de doena gentica (Sindrome
Acompanhante necessita de
com uso de medicao
Estado emocional da
participativo
Dwon) necessite de estmulo e orientao e
orientao.
controlada.
criana
superviso.
At um ano: acompanhante compreende
At um ano: acompanhante apresenta
At um ano: acompanhante no
Acompanhante, criana e
EDUCAO EM SADE
as orientaes e as realiza sem
dificuldade para compreender e precisa de
compreende e precisa ser
adolescente so incapazes de
Criana e do
necessidade de superviso.
superviso.
constantemente orientado e
compreender.
acompanhante
Criana maior compreende as orientaes Criana maior e adolescente apresenta
supervisonado.
Necessidade de convocao de
mas necessita de ajuda.
dificuldade para compreender e precisa de Criana maior e adolescente no
outro elemento da famlia.
Adolescente: compreende e no necessita
ajuda e superviso.
compreende e precisa ser
de ajuda.
constantemente acompanhado.
Exige somente os materiais mnimos para
58
UFMT/HUJM
TECNOLOGIA DE
APOIO PARA O
CUIDADO
12
cuidado
humanizado
PROCESSO
assistenciais na
enfermagem
RESULTADOS
da assistncia de
enfermagem
59
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
proviso de recursos materiais e humanos para o desenvolvimento da assistncia e a busca de novas tecnologias para
o cuidado com qualidade.
Consultar o MANUAL ADMINISTRATIVO DA ENFERMAGEM e conhecer os outros indicadores que j so
levantado e monitorados pela enfermagem e os que ainda esto em construo.
60
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Cirurgia Plstica
:: Proctologia
:: Ortopedia Geral
:: Dor Crnica
:: Otorrinolaringologia
:: Oftalmologia
:: Cirurgia Peditrica
Clnica Peditrica
:: Pediatria Geral
:: Pronto Atendimento Infantil
:: DIP Infantil
:: Nefrologia Infantil
:: Desvio de Crescimento
:: Infeco de Repetio
:: Asma Alrgica
:: Gastroenterologia Infantil
:: Neonatologia
:: Neorologia Infantil
:: Oncologia Peditrica
:: Endocrinologia
:: Hematologia
:: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho)
Clnica Ginecolgica/ Obsttrica
:: Triagem Obsttrica
:: Ginecologia Geral
:: Ginecologia Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr natal Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr- Natal Normal
:: Pr Natal de Auto risco
:: Pr Natal Infanto Juvenil
:: Orientao e Amamentao
:: Climatrio
:: Ano- Ovulao
SERVIO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE ::
Oftalmologia
:: Oncologia
:: Tratamento de AIDS
:: Vdeolaparoscopia
:: Esterilizao
:: UTI Especializada
:: Gestante de Auto Risco
:: Gastroplastia
:: Suporte Nutricional (EMTN)
:: Lipodistrofia
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
TELEFONE
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Os padres de cuidados devero ser prescritos pelo enfermeiro, aps a investigao, somente para os casos em
que exigir assistncia de rotina.
Os tcnicos e auxiliares de enfermagem devero ser treinados e preparados para desenvolverem as rotinas
preconizadas (intervenes) sem a necessidade de estarem descrita no Plano de cuidados.
Para facilitar o trabalho da equipe de enfermagem o Manual do Processo de Enfermagem dever ficar disponvel
na unidade nas 24h/dia/ano. Os interessados em reproduzir este manual, entrar em contato com a chefia de
servio ou a gerncia
atribuio do Chefe do Servio, encaminhar a equipe para capacitao e, para fins de garantir a qualidade das
aes e a legalidade do processo, alguns critrios devero ser seguidos:
Capacitao de toda equipe (enfermeiro, tcnico e auxiliar de enfermagem) para o uso dos padres.
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
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UFMT/HUJM
Repetir este processo toda vez que o Manual for revisado, atualizado e/ou ampliado.
cuidado
humanizado
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cuidado
humanizado
Cirurgia Plstica
:: Proctologia
:: Ortopedia Geral
:: Dor Crnica
:: Otorrinolaringologia
:: Oftalmologia
:: Cirurgia Peditrica
Clnica Peditrica
:: Pediatria Geral
:: Pronto Atendimento Infantil
:: DIP Infantil
:: Nefrologia Infantil
:: Desvio de Crescimento
:: Infeco de Repetio
:: Asma Alrgica
:: Gastroenterologia Infantil
:: Neonatologia
:: Neorologia Infantil
:: Oncologia Peditrica
:: Endocrinologia
:: Hematologia
:: Triagem Neonatal (teste do pezinho- teste do olhinho)
Clnica Ginecolgica/ Obsttrica
:: Triagem Obsttrica
:: Ginecologia Geral
:: Ginecologia Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr natal Infanto Juvenil
:: Oncologia Ginecolgica
:: Pr- Natal Normal
:: Pr Natal de Auto risco
:: Pr Natal Infanto Juvenil
:: Orientao e Amamentao
:: Climatrio
:: Ano- Ovulao
SERVIO ESPECIALIZADOS DE ALTA COMPLEXIDADE ::
Oftalmologia
:: Oncologia
:: Tratamento de AIDS
:: Vdeolaparoscopia
:: Esterilizao
:: UTI Especializada
:: Gestante de Auto Risco
:: Gastroplastia
:: Suporte Nutricional (EMTN)
:: Lipodistrofia
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cuidado
humanizado
Procedimento
Enfermeiro
Tcnico
Enfermagem
e
Auxiliar
Enfermagem
Observao
O MANUAL DO PROCESSO
DE ENFERMAGEM
o referencial para o
treinamento.
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
INTERVENES DE ENFERMAGEM
Proporcionar a criana e acompanhante, oportunidades para tomar decises sobre o seu atendimento.
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
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cuidado
humanizado
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Tamanho Cateter
Aspirao, F
5
5 ou 6
6 ou 8
8
8
8 ou 10
10
10
10 ou 12
12
12
12 ou 14
14
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cuidado
humanizado
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
PONTUAO
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
4
3
2
1
Os pacientes
devem somar mais
de 7 pontos antes
de receberem alta
da unidade de
recuperao
ps-anestsica .
72
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
CARACTERSTICAS
Ansioso e agitado ou instvel, ou ambos.
Cooperativo, orientado e tranqilo.
Respondendo apenas s ordens
Dormindo, porm responde a estmulos fsicos ou auditivos.
Dormindo, porm responde mal a estmulos fsicos ou auditivos.
Ausncia de respostas.
Na
(mEq.L -1)
K
(mEq.L -1)
Cl
(mEq.L -1)
Osm
(mOsm.L-1)
Glicose
(g.L -1)
Lactato
(mEq.L-1)
Soro Fisiolgico
154
154
309
Soro glicosaso
50
Soro glico-fisiolgico
77
77
327
50
Ringer
147
156
309
28
Ringer lactato
130
109
273
250
.
++
Ca
Produto
Na
Cl
Albunina
130 - 160
130 - 160
<1
Hisocel
134 - 156
151 - 175
4,7 - 5,5
11,6 - 12,6
700 GRAMAS/MS
600 GRAMAS/MS
500 GRAMAS/MS
400 GRAMAS/MS
SEGUNDO ANO
1 TRIMESTRE
2 TRIMESTRE
200 GRAMAS/MS
180 GRAMAS/MS
73
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
PRIMEIRA DENTIO
DENTIO
02 incisivos centrais inferiores
02 incisivos centrais superiores
02 incisivos laterais superiores
02 incisivos laterais inferiores
04 primeiros molares
04 caninos
04 segundo molares
SEGUNDA DENTIO
DENTIO
04 primeiros molares
04 incisivos centrais
04 incisivos laterais
04 primeiros molares (pr)
04 caninos
04 segundos pr-molares
04 terceiros pr-molares
50 cm
25 cm
10 cm
10 cm
Cerca 6 cm
VOLUME URINRIO
Primeiros dias
Durante o primeiro ano
12 meses
Pr-escolar
Escolar
30 a 60ml/dia
75 ml/kg
600 ml/dia
600 a 800 ml/dia
800 a 1.200 ml/dia
DE 30 A 60ml/dia
De 100 a 300 ml/dia
De 500 a 600 ml/dia
De 600 a 1.000 ml/dia
De 800 a 1.400 ml/dia
P=(nx2)+9
Onde: n = idade em anos
(Csar Perneta, 1990)
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
P = [( n -3 ) X 6] + 95
Onde: n = idade em anos
+/- 15
PA Diastlica : PA Sistlica + 10 / 2 + / - 10
Onde: n = idade em anos
75
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
DETERMINAO
Contagem de
hemcia
5.000 10.000/mm3
Contagem de
leuccitos
Eosinfilo
Basfilo
Linfcito
Moncito
Contagem de
plaquetas
SIGNIFICADO CLNICO
Aumenta em casos graves de diarria e desidratao,
policitemia, intoxicaes aguda, fibrose pulmonar.
14%
0 0,5 %
20 30 %
2 6%
100.000 400.000/ mm3
Fostatase alcalina
leucocitria
Escore de 40 100
Hematcrito
hct
Homem = 42 50%
Mulher = 40 48%
Hemoglobina
Homem = 13 18 g/dl
Hg
Mulher = 12 15 g/dl
Volume corpuscular
mdio
80 94 (.m3)
VCM
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
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UFMT/HUJM
Concentrao de
hemoglobina corpuscular
mdia CHCM
cuidado
humanizado
33 38%
Hemoglobina corpuscular
mdia HCM
27 32%
Tempo de coagulao
1 9 min.
Tempo de protombina
9,5 12 s
1,0
INR (ndice
) utilizado para padronizar o tempo de
protombina e a terapia de anticoagulante;
INR
Velocidade de
hemossedimentao
VHS
Amilase
Bilirrubina
77
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
1 PONTO
Completamente Limitado : no
Percepo
responde a estimulo doloroso
Sensorial:
(no geme, no se esquiva ou
Habilidade de
agarra-se), devido a diminuio
responder
do nvel de conscincia ou
significativamente sedao, ou devido a limitao
presso relacionada da habilidade de sentir dor na
com o desconforto.
maior parte da superfcie
corporal.
Constantemente mida: a pele
Umidade:
mantida mida/molhada quase
Grau ao qual a pele constantemente por suor, urina,
est exposta
etc. a umidade percebida cada
umidade.
vez que o paciente
movimentado ou posicionado
2 PONTOS
Muito Limitado: responde
somente a estmulos
dolorosos, No consegue
comunicar o desconforto a
no ser por gemidos ou
inquietao, ou tem um
problema sensorial que
limita a habilidade de sentir
dor ou desconforto em
mais da metade do corpo.
Muito mida: a pele est
muitas vezes, mas nem
sempre mida/molhada. A
roupa de cama precisa ser
trocada pelo menos uma
vez durante o planto.
3 PONTOS
Levemente Limitado: responde
aos comandos verbais, porm
nem sempre consegue
comunicar o desconforto ou a
necessidade de ser mudado
de posio. Ou tem algum
problema sensorial que limita
a sua capacidade de sentir
dou ou desconforto em uma
ou duas extremidades.
Ocasionalmente mida: a pele
est ocasionalmente durante o
dia mida/molhada,
necessitando de uma troca de
roupa de cama uma vez por
dia aproximadamente.
Restrito cadeira: a
Caminha Ocasionalmente:
habilidade de caminhar
caminha ocasionalmente
est severamente limitada
Atividade Fsica:
durante o dia, porm por
Acamado: mantm-se sempre no
ou inexistente. No
Grau de atividade
distncias bem curtas, com ou
leito.
agenta o prprio peso
fsica.
sem assistncia. Passa a
e/ou precisa ser ajudado
maior parte do tempo na cama
para sentar-se na cadeira
ou cadeira
ou cadeira de roda
4 PONTOS
Nenhuma Limitao:
responde aos
comandos verbais. No
tem problemas
sensoriais que
poderiam limitar a
capacidade de sentir
ou verbalizar dor ou
desconforto.
Raramente mida: a
pele geralmente est
seca, a roupa de cama
s trocada nos
horrios de rotina.
Caminha
Freqentemente:
caminha fora do quarto
pelo menos duas vezes
por dia e dentro do
quarto pelo menos a
cada duas hora durante
as horas que est
acordado.
78
UFMT/HUJM
Frico e
Cisalhamento
Provavelmente
Inadequado: raramente faz
uma refeio completa e
geralmente come somente
metade de qualquer
alimento oferecido. A
ingesto de protena inclui
somente 3 pores de
carne ou derivados de
leite. De vez em quando
toma um suplemento
alimentar. Ou recebe
menos do que a
quantidade ideal de dieta
lquida ou alimentao por
sonda.
Potencial para Problema:
movimenta-se livremente
ou necessita uma
assistncia mnima.
Durante o movimento a
pele provavelmente
esfrega-se em alguma
extenso contra os lenis,
cadeiras, ou restries ou
outros equipamentos. A
maior parte do tempo
mantm relativamente uma
boa posio na cadeira ou
na cama, porm de vez em
quando escorrega para
baixo.
cuidado
humanizado
Excelente: come a
maior parte de cada
refeio. Nunca recusa
a alimentao. Come
geralmente um total de
4 ou mais pores de
carne e derivados do
leite. De vez em
quando come entre as
refeies. No
necessita de
suplemento alimentar.
Total de Pontos
Os clientes que obtiverem escore igual ou maior que 16 pontos, so considerados de pequeno risco para o
desenvolvimento de lcera de presso; escore entre 11 e 16, indicam risco moderado; e abaixo de 11 pontos, indicam
alto risco pois os mesmos demonstram que houve uma diminuio funcional orgnica significativa que facilita o
surgimento de lcera de decbito (MENEGUIN, 1998).
79
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
A
Adaptao prejudicada
Adaptativa intracraniana diminuda, capacidade
Alrgica ao ltex , resposta, risco de,
Alimentao do lactente,
padro ineficaz de,
Amamentao
eficaz
ineficaz
interrompida
Ansiedade
relacionada morte
Aspirao, de risco
Atividade,
intolerncia
risco de
Auto conceito
melhorado,
disposio para,
Autocuidado
para alimentao, dficit no,
para banho/higiene, dficit no,
para higiene ntima. Dficit,
para vestir-se/ arrumar-se, dficit no,
Auto-estima
crnica, baixa,
situacional, baixa,
situacional, risco de baixa,
Automultilao,
risco de,
C
Campo de energia pertubado,
Comportamento infantil
desorganizado,
desorganizado, risco de,
organizado aumentado, disposio para,
Comunicao
aumentada, disposio para,
verbal prejudicada,
Confuso
aguda,
crnica,
Conhecimento
aumentado,
disposio para,
deficiente,
Constipao,
percebida,
risco de,
Controle
aumentado do regime teraputico,
disposio para,
familiar ineficaz
comunitrio ineficaz,
Crescimento
desproporcional, risco de,
Crescimento e no desenvolvimento, atraso no,
D
Deambulao prejudicada,
Dbito cardaco diminudo,
Deciso, de conflito,
Deglutio prejudicada,
Dentio prejudicada,
Desenvolvimento, risco de atraso no,
Desesperana,
Desobedincia,
Desobstruo de vias areas, ineficaz,
Desuso, risco de sndrome do,
Diarria,
Disreflexia autonmica,
risco de,
Dor
aguda,
crnica,
E
Eliminao urinria
prejudicada,
80
UFMT/HUJM
melhorada,
disposio para,
Enfrentamento
aumentado,
disposio para,
comunitrio aumentado, disposio para,
comunitrio ineficaz,
defensivo,
familiar aumentado, disposio para,
familiar comprometido,
familiar incapacitado,
ineficaz,
Envenenamento, risco, de
Equilbrio de lquidos
aumentado,
disposio para,
Espiritual,
angstia,
risco de,
disposio para bem-estar,
Estilo de vida sedentrio,
Estresse por mudana sndrome do,
risco de sndrome do,
F
Fadiga,
Familiares, processos
disfuncionais: alcoolismo,
interrompidos,
melhorados, disposio para,
H
Hiportemia,
Hiportemia,
I
Identidade pessoal, distrbios da,
Imagem corporal, distrbio na,
Impotncia, sentimento de,
risco de,
Incotinncia
intestinal,
urinria de esforo,
urinria de urgncia,
urinria de urgncia, risco de,
urinria funcional,
urinria reflexa,
urinria total,
Infeco, de risco de,
Insuficincia para melhorar, do adulto,
Integridade da pele
prejudicada,
prejudicada, risco de,
Integridade tissular prejudicada,
Interao social prejudicada,
sndrome da,
cuidado
humanizado
Isolamento social,
L
Lar prejudicada, manuteno do,
Leso
risco de,
preparatria de posicionamento, risco de,
M
Medo,
Memria prejudicada,
Mobilidade com cadeira de rodas
prejudicada,
fsica prejudicada,
no leito prejudicada,
Morte sbita de criana, risco de sndrome da,
Mucosa oral prejudicada,
N
Nusea,
Negao ineficaz,
Negligncia unilateral,
Neurovascular perifrica, risco de sndrome da,
Nutrio desequilibrada:
mais do que as necessidades corporais,
corporais, risco de,
menos do que as necessidades corporais,
melhorada, disposio para,
P
Papel
conflito no desempenho,
pai/me,
desempenho, ineficaz,
tenso, cuidador,
risco de tenso, cuidador,
Paternidade ou maternidade
melhorada, disposio para,
prejudicada,
prejudicada, risco de,
Pensamento perturbado, processos do,
Percepo sensorial perturbada,
Perfuso tissular ineficaz,
Pesar, sentimento de
antecipado,
disfuncional,
disfuncional, risco de,
Ps-trauma sndorme,
risco de sndorme,
Proteo ineficaz,
Q
Quedas, risco de
81
UFMT/HUJM
S
Sade, comportamento de busca de,
Sade, manuteno ineficaz da,
Sexual, disfuno,
Sexualidade ineficazes, padres de,
Solido, risco de,
Sono
melhorado, disposio para,
Sono pertubado, padro de
Sono, privao de,
Sufocao, rsico de
Suicdio, risco de
T
Temperatura corporal, risco de desequilibrio na,
cuidado
humanizado
Termorregulao ineficaz,
Transferncia prejudicada, capacidade,
Trauma
risco de,
risco de sndrome ps,
Trauma de estupro
Sndrome do ,
Sndorme do, reao silenciosa,
Tristeza crnica,
Troca de gases prejudicada,
V
Ventilao espontnea prejudicada,
Ventilatrio, resposta disfuncional ao desmame, Vnculo pais/filho
prejudicado, risco de ,
Violncia
direcionada a outros, riscos de ,
Violncia direcionada a si mesmo.
Risco de
Volume de liquido
deficiente,
deficiente risco de,
desequilbrio, risco de,
excessivo,
82
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
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UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
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84
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
85
UFMT/HUJM
cuidado
humanizado
Diagnstico de Enfermagem: O Enfermeiro aps ter analisado os dados colhidos no histrico e exame fsico, identificar os
problemas de enfermagem, as necessidades bsicas afetadas e grau de dependncia, fazendo julgamento clnico sobre as
respostas do indivduos, da famlia e comunidade, aos problemas, processos de vida vigentes ou potenciais.
Prescrio de Enfermagem: o conjunto de medidas decididas pelo Enfermeiro, que direciona e coordena a assistncia de
Enfermagem ao paciente de forma individualizada e contnua, objetivando a preveno, promoo, proteo, recuperao e
manuteno da sade.
Evoluo de Enfermagem: o registro feito pelo Enfermeiro aps a avaliao do estado geral do paciente. Desse registro constam
os problemas novos identificados, um resumo sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem abordados
nas 24 horas subseqentes.
Artigo 2 - A implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - deve ocorrer em toda instituio da sade,
pblica e privada.
Artigo 3 - A Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE - dever ser registrada formalmente no pronturio do
paciente/cliente/usurio, devendo ser composta por:
-Histrico de enfermagem
-Exame Fsico
-Diagnstico de Enfermagem
-Prescrio da Assistncia de Enfermagem
-Evoluo da Assistncia de Enfermagem
-Relatrio de Enfermagem
Pargrafo nico: Nos casos de Assistncia Domiciliar - HOME CARE - este pronturio dever permanecer junto ao
paciente/cliente/usurio assistido, objetivando otimizar o andamento do processo, bem como atender o disposto no Cdigo de
Defesa do Consumidor.
Artigo 4 - Os CORENS, em suas respectivas jurisdies, devero promover encontros, seminrios, eventos, para subsidiar tcnica
e cientificamente os profissionais de Enfermagem, na implementao da Sistematizao da Assistncia de Enfermagem - SAE;
Artigo 5 - de responsabilidade dos CORENS, em suas respectivas jurisdies, zelar pelo cumprimento desta norma.
Artigo 6 - Os casos omissos, sero resolvidos pelo COFEN.
Artigo 7 - A presente resoluo entra em vigor na data de sua publicao, revogando disposies em contrrio.
Rio de Janeiro, 27 de agosto de 2002.
GILBERTO LINHARES TEIXEIRA
COREN-RJ N 2.380
PRESIDENTE
CARMEM DE ALMEIDA DA SILVA
COREN-SP N 2.254
PRIMEIRA SECRETRIA
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cuidado
humanizado
Definio: precaues padro so todas as aes utilizadas com o objetivo de prevenir, eliminar e/ou minimizar os riscos
de exposio s infeces causadas por agentes biolgicos. Todos os profissionais da sade, apoio e alunos esto expostos aos
riscos de contaminao.
Medidas de precauo padro
Qualquer pessoa pode ser um portador assintomtico de doena infecto contagiosa, portanto, adote os cuidado de
precauo padro sem discriminao.
Lave as mos antes e depois de: ir ao banheiro; comer; usar luvas; realizar cuidados; etc.
Pense na pessoa que recolher o LIXO da unidade. Ela corre risco de acidentar-se com material perfuro cortante jogado
inadivertidamente? (ex: agulhas e lmina de bsturi).
Coloque as caixas de instrumental usada no expurgo de forma organizada: despreze as gases usadas no lixo e os
campos no hamper. Cuidado de no desprezar pinas junto com a roupa. Pense na pessoa que trabalha na lavanderia e
o risco que ela corre.
Os culos de proteo devem ser lavados e desinfectados antes de serem guardados garantindo assim a segurana da
prxima pessoa que for usar.
Use luvas sempre que houver risco de contato com lqidos corpreos (puncionar veia, banho de leito, aspirao oral,
higiene oral, etc.).
No submeta-se a longas jornada de trabalho pois voc fica mais sujeito a acidentes.
Manual do Processo de Enfermagem. 4 edio, revisada, atualizada, ampliada/2006.
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cuidado
humanizado
Procure o Servio de Sade Ocupacional (SSO) e faa seu esquema de vacinao contra hepatite.
Pegue no SSO do hospital, a mscara N95, especfica para risco de contaminao pelo agente da Tuberculose.
Oriente os clientes e familiares (acompanhante) quanto a permanncia no hospital e os cuidados voltados para controle
de infeco.
Participe dos cursos e treinamentos oferecidos pelo SEPEnf e demais eventos cientficos. Estude.
Participe das aes promovidas pela CIPA comisso interna de preveno de acidentes.
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cuidado
humanizado
1975
1979
31
27
Pedro
Irene
1992 - 1992
1996
2000
10
2003
3
Henrique
Larissa
Ricardo
Sndrome
Nef rtica
Raissa
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cuidado
humanizado
Fonte: WRIGHT; L.M; LEAHEY, M. Enfermeiras e famlias: um guia para avaliao e interveno na famlia. 3 ed. So Paulo: Roca, 2002.
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